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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CSS
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CAMILA ATAIDE REBOUÇAS
XENOENXERTO VERSUS ENXERTO AUTÓGENO EM CIRURGIA DE
LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
NATAL/RN
2015
CAMILA ATAIDE REBOUÇAS
XENOENXERTO VERSUS ENXERTO AUTÓGENO EM CIRURGIA DE
LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao
curso de graduação de Odontologia da UFRN
como parte integrante dos requisitos para
obtenção de grau de cirurgião-dentista.
Orientadora: Profª Drª Caroline Dantas Vilar
Wanderley
NATAL/RN
2015
CAMILA ATAIDE REBOUÇAS
XENOENXERTO VERSOS ENXERTO AUTÓGENO EM CIRURGIA DE
LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de graduação de
Odontologia da UFRN como parte integrante dos requisitos para obtenção de
grau de cirurgião-dentista.
Aprovado em: ____/____/____
__________________________________________
Profª Drª Caroline Dantas Vilar Wanderley
Departamento de Engenharia Biomédica –UFRN
Orientadora
________________________________________
Profº Drº Sérgio Adriane Bezerra de Moura
Departamento de Morfologia –UFRN
Membro
________________________________________
Profº Drº Euler Marciel Dantas
Departamento de Odontologia – UFRN
Membro
1.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.............................................................................................
6
2 METODOLOGIA......................................................................................... 9
3 RESULTADOS.............................................................................................. 11
4 DISCUSSÃO.................................................................................................. 19
5 CONCLUSÃO............................................................................................... 23
6 REFERÊNCIAS............................................................................................ 23
7 ANEXOS......................................................................................................... 26
4
XENOENXERTO VERSUS ENXERTO AUTÓGENO EM CIRURGIA DE
LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Camila Ataide Rebouças
Estudante do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte.
Caroline Dantas Vilar Wanderley
Professora do Departamento de Engenharia Biomédica da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte.
RESUMO
Uma estrutura óssea suficiente é necessária para a instalação de um implante em local
desejado. Em perdas de altura e espessura óssea na região posterior de maxila, a cirurgia de
elevação de seio maxilar é a técnica de eleição. Este procedimento consiste na colocação de
enxerto entre a membrana sinusal e o assoalho do seio maxilar, visando à recuperação da
quantidade de osso tornando possível a instalação do implante. Os enxertos podem ter
origem autógena, heterógena ou xenógena. O enxerto autógeno é conhecido como padrão
ouro, porém, ele pode apresentar algumas desvantagens como quantidades limitadas de osso
em alguns casos, custo elevado e áreas de morbidades no paciente. Por isso, novos estudos
estão sendo desenvolvidos com o intuito de achar substitutos para o autógeno. Uma dessas
novas alternativas é o enxerto xenógeno, na qual o BioOss® é um tipo de xenoenxerto de
origem bovina. O objetivo do trabalho foi comparar, através de uma revisão sistemática, o
enxerto autógeno e o xenoenxerto (BioOss®), identificando as principais vantagens e
desvantagens, avaliando índice de sucesso, a capacidade de reabsorção, tempo para
instalação do implante e a taxa de sobrevivência dos implantes instalados tanto no enxerto
autógeno quanto no xenoenxerto, e/ou na combinação de ambos. Estratégias de buscas
utilizando palavras e descritores foram feitas e aplicadas em quatro bases de pesquisa, no
primeiro momento, os artigos foram selecionados por título, resumo e critérios de inclusão
e exclusão. No segundo momento, os artigos foram pontuados por dois avaliadores após sua
leitura completa. Dessa forma, 18 artigos forma selecionados para o seguinte estudo.
Conclui-se que os três tipos de enxertos estudados nessa revisão sistemática, sendo eles o
enxerto autógeno, o BioOss®, e a combinação entre ambos, são efetivos em cirurgias de
levantamento de seio maxilar. O tempo necessário para a instalação do implante na maioria
dos casos foi de 6 meses e a velocidade de reabsorção foi maior no enxerto autógeno do que
no BioOss® e na combinação entre os dois. Além disso, a taxa de sobrevivências dos
implantes instalados foi bastante elevada, sendo na maioria dos casos superior a 90%.
Palavras- chave: Enxerto ósseo, Implante dentário, Elevação de seio maxilar, BioOss®.
5
XENOGRAFT VERSUS AUTOGENOUS BONE GRAFT IN MAXILLARY SINUS
AUGMENTATION SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW
ABSTRACT A sufficient bone structure is required for the installation of an implant in the desired
location. Losses of height and bone thickness in the posterior maxilla, the maxillary sinus
lift surgery is the preferred technique. This procedure involves placing graft between the
sinus membrane and the floor of the maxillary sinus, aiming at recovering the amount of
bone making it possible to implant placement. The grafts can be autogenous origin,
heterogenous or xenogenous. The autogenous graft is known as the gold standard, but it can
present some disadvantages such as limited amounts of bone in some cases, high cost and
morbidity areas of the patient. Therefore, further studies are being developed in order to find
substitutes for autogenous. One such alternative is the new xenogeneic grafts in which the
BioOss® is a type of xenograft bovine origin. The objective was to compare, through a
systematic review, the autograft and xenograft (BioOss®), identifying the main advantages
and disadvantages, evaluating success rate, resorption capacity, time to implant installation
and the rate of survival of implants placed in both the autograft and in xenograft, and / or a
combination of both. Search strategies using words and descriptors were made and applied
in four research bases in the first time, the articles were selected by title, abstract and
inclusion and exclusion criteria. In the second phase, the items were scored by two raters
after his complete reading. Thus, shaped articles 18 selected for the following study. It is
concluded that the three types of grafts studied in this systematic review, and they autograft,
the BioOss®, and the combination of both, are effective in maxillary sinus lift surgery. The
time required for installing the implant in most cases was 6 months and the resorption rate
is greater than the autogenous BioOss® and the combination of the two. Furthermore, the
survival rate of the implants installed was fairly high, and in most cases greater than 90%.
Keywords: Bone Transplantation, Dental Implantation, Sinus floor augmentation, BioOss®.
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XENOENXERTO VERSUS ENXERTO AUTÓGENO EM CIRURGIA DE
LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
INTRODUÇÃO
Os implantes dentários apresentam-se como uma alternativa bastante utilizada nas
reabilitações orais. O aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, aprimoramento dos
biomateriais e desenvolvimento de técnicas de regeneração tecidual consolidaram o sucesso
dos tratamentos com esses dispositivos.
A condição necessária para a instalação de implantes orais é a presença de uma
quantidade suficiente de estrutura óssea na área. Porém, nem sempre é encontrada. A região
desdentada, com decorrer do tempo, sofre reabsorção óssea causando perda de quantidade
óssea local, em altura e largura (ANCHETA, 2007; HOWTHORNE, 2010).
Na região posterior da maxila, a reabsorção óssea ocorre tanto em decorrência a uma
antiga perda dentária, como também por causa de algum trauma ou doença na região. Outro
fator preponderante nesse processo é a pneumatização do seio maxilar, fenômeno esse que
provoca a expansão do seio maxilar em direção ao rebordo alveolar (Figura 1). Este causa
redução da altura e espessura óssea, deixando a área debilitada e ainda mais próxima do seio
maxilar, dificultando, assim, a instalação de implantes orais sem reconstrução óssea através
de enxerto (OLIVEIRA JUNIOR et al. 2011).
Figura 1 – Pneumatização do seio maxilar
Fonte: www.soimplantedentario.com.br
Para solucionar tal situação, a técnica cirúrgica de levantamento do seio maxilar é
uma opção viável com uso constante. Esta foi primeiramente introduzida por TATUM em
1975. O procedimento cirúrgico consiste na colocação de um enxerto ósseo entre o assoalho
do seio maxilar e a membrana sinusal, objetivando aumento na dimensão vertical da maxila,
e, consequentemente, reestabelecimento da altura óssea (SICCA, 2005).
A técnica de levantamento do seio maxilar pode ser realizada de duas formas. A
técnica mais utilizada é a Caldwell-Luc modificada, consiste na elevação da membrana
sinusal através de um acesso lateral. Mas também existe outra técnica, na qual o acesso é
realizado através do sítio preparado para o implante, sendo esta menos invasiva que a
Caldwell-Luc modificada e utiliza os osteótomo de Summers. Ambas as técnicas foram
introduzidas por TATUM em 1986, mas a segunda foi publicada e tornou-se popular através
de SUMMERS em 1994 (TOLEDO-FILHO et al. 2005; SANTORO; LEHMAN, 2012).
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Figura 2- Técnica de Caldwell-Luc modificada
Fonte: www.cancione.net
Figura 3- Técnica de Summers
Fonte: www.cancione.net
Os enxertos que podem ser utilizados em cirurgias de levantamento de seio maxilar
são classificados em: enxerto autógeno ou auto-enxerto, no qual o osso utilizado é removido
e fixado no mesmo indivíduo; o enxerto alógeno, homógeno ou homoenxerto que é obtido e
aplicado em indivíduos da mesma espécie, mas genes distintos, como por exemplo, osso
fresco e liofilizado; o xenoenxerto, xenógeno, heterólogo ou heteroenxerto correspondente
a enxertos realizados em indivíduos de espécies diferentes, tal qual o osso bovino, e
aloplástico que refere a materiais sintéticos, como biocerâmica ou hidroxiapatita
(HOWTHORNE, 2010; ANCHETA,2007).
O enxerto autógeno corresponde ao enxerto com maior eficiência, devido à sua
capacidade osteogênica, osteoindutora e ostecondutora (padrão ouro), além de ter
propriedades biomecânicas. Este possui pouca probabilidade de causar alguma reação
imunológica ou rejeição ao organismo. Porém, apresenta também algumas desvantagens,
como quando é removido de uma região intra oral, tornando-se necessária segunda área
cirúrgica (área doadora), além da quantidade de osso presente na mesma ser limitado.
Ademais, quando é necessário uma maior quantidade de osso, o enxerto é removido de áreas
doadoras em regiões extra orais, gerando um maior custo, causando maior morbidade e a
cirurgia deve ser feita em ambiente hospitalar (SICCA, 2005).
8
Em virtude dessas complicações supracitadas, pesquisas estão sendo desenvolvidas
com o intuito de achar novas alternativas de materiais para substituir o enxerto autógeno,
principalmente, em cirurgias de levantamento de seio maxilar, sendo uma delas, o
xenoenxerto (SICCA, 2005).
Entre os enxertos xenógenos, encontram-se disponíveis comercialmente os enxertos
bovinos. Ele é capaz de estimular o processo de osteocondução, formando estrutura óssea a
partir da atividade das células osteoblásticas. Além de apresentar boa biocompatibilidade e
não proporcionar reações imunológicas indesejáveis (CORREIA; ALVES, 2002; ARAÚJO
et al; 2009; SANTORO; LEHMAN, 2012). Comercialmente, existem várias marcas de
enxerto xenógeno, dentre elas temos, o BioOss® (osso bovino mineral desproteinizado)
(MELO, 2012; CAMPOS; ROSA, 2012).
O BioOss® corresponde a uma matriz óssea bovina mineral originada depois da
retirada de componentes orgânicos do osso bovino medular. É semelhante ao osso humano
no que diz respeito à sua superfície interna, porosidade, tamanho do cristal e composição
química. A grande área de superfície interna similar ao osso humano facilita a absorção de
proteínas endógenas e fatores de crescimento. Por apresentar uma boa propriedade
osteocondutora, permitindo a neoformação de capilares e de tecido perivascular gerando
uma boa vascularização, além de estimular a migração de células oriundas do leito receptor,
facilitando também a integração no osso receptor, ele é um dos xenoenxertos de origem
bovina mais usados em cirurgias de levantamento de seio maxilar. Diversos casos mostram
a sua eficácia sendo usado tanto isoladamente, quanto em conjunto com o osso autógeno
(SANTORO; LEHMAN, 2012; FERREIRA et al. 2007).
Dessa forma, outra alternativa para aumentar a eficiência dos enxertos é a
combinação do enxerto autógeno com o BioOss®. Substitutos ósseos combinados com osso
autógeno fornecem uma alternativa viável para o osso autógeno que é o mais usado para
reconstruir deficiências ósseas do seio maxilar, sendo assim, possível suportar implantes
dentários instalados tanto por meio do autoenxerto, ou BioOss® usados isoladamente, como
em combinação.
Portanto, é importante a revisão sistemática de estudos sobre os enxertos autógenos
e xenógenos, usados separadamente ou em conjunto. Com o intuito, comparar as três opções
a partir da avaliação de suas vantagens e desvantagens, índice de sucesso, capacidade de
reabsorção, tempo para instalação dos implantes e a taxa de sobrevivência dos implantes
tanto no enxerto autógeno quanto no BioOss® usados tanto separadamente como em
combinação. Dessa forma, obtém-se subsídios, para uma avaliação do desempenho clínico
e científico desses biomateriais em cirurgia de levantamento de seio maxilar, bem como,
para a correta escolha do material.
9
METODOLOGIA
O presente estudo corresponde a uma Revisão sistemática da Literatura comparando o
enxerto autógeno e o xenoenxerto (BioOss®) em cirurgia de levantamento de seio maxilar.
Para identificação dos estudos incluídos nesta revisão, foi desenvolvida estratégias de
busca para cada base de dados consultada. Tais estratégias foram desenvolvidas para as
seguintes bases: MEDLINE, PubMed, COCHRANE e Science Direct. Uma combinação de
palavras-chave e descritores foram usadas na estratégia de pesquisa na tentativa de
identificar todos os estudos relevantes. As palavras–chave selecionadas foram Autogenous
bone graft, Xenograft, Maxillary sinus augmentation, Bio-oss, Sinus Floor Augmentation,
Autogenous Bone, Bovine Bone, dental implantation. Dessa forma, a estratégia utilizou uma
combinação de descritores e palavras de acordo com a tabela 1.
Tabela 1: Estratégias de Busca
Base Científica Pesquisa
MEDLINE 1. (Autogenous bone graft) AND (Xenograft) AND (Maxillary sinus
augmentation)
2. (Autogenous bone graft) AND (dental implantation) AND (Xenograft)
3. (Autogenous bone graft) AND (Bio-oss)
4. (Sinus Floor Augmentation) AND (Autogenous Bone) AND (Bovine Bone)
PubMed 1. (Autogenous bone graft) AND (Xenograft) AND (Maxillary sinus
augmentation)
2. (Autogenous bone graft) AND (dental implantation) AND (Xenograft)
3. (Autogenous bone graft) AND (Bio-oss)
4. (Sinus Floor Augmentation) AND (Autogenous Bone) AND (Bovine Bone)
Science Direct 1. (Autogenous bone graft) AND (Xenograft) AND (Maxillary sinus
augmentation)
2. (Autogenous bone graft) AND (dental implantation) AND (Xenograft)
3. (Autogenous bone graft) AND (Bio-oss)
4. (Sinus Floor Augmentation) AND (Autogenous Bone) AND (Bovine Bone)
COCHRANE 1. (Autogenous bone graft) AND (Xenograft) AND (Maxillary sinus
augmentation)
2. (Autogenous bone graft) AND (dental implantation) AND (Xenograft)
3. (Autogenous bone graft) AND (Bio-oss)
4. (Sinus Floor Augmentation) AND (Autogenous Bone) AND (Bovine Bone)
10 Os critérios de inclusão envolveram estudos clínicos randomizados realizados em
humanos e revisões sistemáticas dos últimos 15 anos, sendo publicados em língua inglesa.
Foram excluídos relatos de caso, livros e resumos em anais de congresso. Os estudos
selecionados apresentaram pacientes com reabsorção na região de maxila posterior e com
falta de dentes, necessitando de levantamento de seio maxilar com enxerto autógeno ou
xenoenxerto (BioOss®) ou utilizando a combinação de ambos, antes ou durante os
procedimentos de colocação de implantes dentários em fase única ou tardia.
Primeiramente, foi feita a busca dos estudos utilizando as estratégias de busca e foram
removidos os artigos repetidos. Em seguida, os títulos e resumos foram lidos atribuindo os
critérios de inclusão e exclusão. Com os artigos que foram selecionados, foi realizada uma
leitura completa e estes foram analisados por dois avaliadores de forma independente, e
quando houve desacordo entre os avaliadores, um terceiro foi requisitado para desempatar.
A análise dos dados dos artigos foi feita a partir do checklist do CONSORT para estudos
clínicos randomizados, e do PRISMA para revisões sistemáticas. Cada checklist apresenta
recomendações sobre o que deve estar incluso em cada parte do artigo, ou seja, no título,
resumo, introdução, metodologia, resultados e discussão dos artigos. Dessa forma, cada
artigo estudado foi pontuado quando obedeceu algum critério do checklist. Por fim, os
artigos mais pontuados foram selecionados para a revisão sistemática.
Depois de selecionados os estudos, foi feito um fluxograma mostrando todo esse
processo, desde as buscas realizadas nas bases, até a escolha dos artigos aplicados na revisão
sistemática (Figura 4).
Figura 4 – Fluxograma
11
RESULTADOS
Quatro bases de pesquisa foram selecionadas para realizar a estratégia de busca do
presente estudo, dentre elas temos MEDLINE, PubMed, COCHRANE e Science Direct.
Primeiramente, as buscas foram realizadas utilizando estratégias de buscas que apresentaram
palavras e descritores associados a levantamento do seio maxilar, enxerto autógeno, enxerto
xenógeno, BioOss®, Implante dental, substitutos ósseos, enxerto ósseo e seio maxilar, com
o intuito de conseguir o máximo de artigos relacionados a cirurgia de levantamento do seio
maxilar com enxerto autógeno, BioOss® e/ou a combinação entre ambos os enxertos. Na
primeira busca usando apenas as estratégias foram encontrados 2.502 artigos, após esse
momento foram lidos os títulos e resumos, e utilizados os critérios de inclusão e exclusão.
Dessa forma, os artigos que não estavam relacionados com o assunto, que não estavam
disponíveis, e não se encaixavam nos critérios de inclusão foram excluídos, chegando a um
total de 26 artigos selecionados para análise de texto completo.
Após leitura de todos os artigos, 8 artigos ainda foram excluídos, pois não receberam
pontuação suficientemente elevada em comparação com os outros artigos que foram
selecionados, de acordo com os checklists realizados pelos dois pesquisadores. Assim, 18
artigos foram escolhidos para a realização deste presente estudo, onde todos abordavam a
utilização do enxerto autógeno e/ou do BioOss®, e/ou a combinação de ambos em cirurgias
de levantamento de seio maxilar.
Tabela 2: Artigos
TIPO DO ENXERTO ESTUDADO NO
ARTIGO
QUANTIDADE DE ARTIGOS
ENCONTRADOS
BioOss® + enxerto autógeno 3
BioOss® + enxerto autógeno/ enxerto
autógeno
3
BioOss® 7
BioOss® + enxerto autógeno/ enxerto
autógeno/ BioOss®
4
Enxerto autógeno/ BioOss® 1
TOTAL DE ARTIGOS 18
CAPACIDADE DE REABSORÇÃO
Todos os enxertos usados nesses estudos foram realizados com sucesso. 14 dos artigos
encontrados abordaram a capacidade de reabsorção dos enxertos estudados, sendo possível
observar que o enxerto autógeno apresentou uma reabsorção mais rápida que o BioOss® e
a combinação entre ambos, apesar de cada estudo ter avaliado a capacidade de reabsorção
em tempos distintos.
O estudo de Handschel et al. 2011, teve como objetivo avaliar em nível histomorfológico,
os materiais usados em cirurgia de levantamento de seio maxilar, através de uma meta-
análise da literatura disponível. As buscas na literatura foram realizadas na Biblioteca
Nacional de Medicina. A pesquisa abrangeu todos artigos em Inglês e Alemão em um
12 período de 1995 até 2006. Para analisar a quantidade de osso o "Volume Total de osso"
(TBV) foi avaliado. Foi observado que os valores de TBV estavam elevados após a
instalação do implante no enxerto autógeno até o período de 9 meses. Os níveis de TBV
variaram entre os tipos de enxerto BioOss®, Autógeno e a combinação entre ambos, só até
9 meses, a partir desse período não havia mais diferenças estatisticamente significativas que
possíveis de serem detectadas entre os vários materiais de enxerto. De um ponto de vista
clínico, a utilização de osso autógeno é vantajoso se é desejada uma reabilitação protética
em um prazo de 9 meses. Em outros casos, a utilização de osso bovino desproteinizado
inorgânico em combinação com o osso autógeno parece ser uma boa escolha.
De acordo com John et al. 2004, em seu estudo, foram recolhidas amostras de biópsia
entre 3 e 8 meses após a cirurgia, e a regeneração óssea foi avaliada histologicamente e
histomorfometricamente. Em todos os pacientes, a quantidade de osso novo aumentou
significativamente durante o tempo de observação. Não houve diferença estatisticamente
significante na quantidade de neoformação óssea entre o grupo de BioOss® com o tempo.
Nos quatro pacientes tratados com osso autógeno sozinho, uma maior quantidade de osso
recém-formado foi encontrado. No entanto, nestes casos, o volume de área preenchida foi
menor do que nos outros dois grupos, pois o osso autógeno reabsorveu mais rápido. Os dados
mostraram nova formação óssea no BioOss®, mas não existiu qualquer diferença na
quantidade de formação óssea entre os procedimentos realizados com o substituto ósseo
sozinho ou com a mistura do substituto e osso autógeno.
O estudo radiográfico de Hieu et al. 2010, comparou e avaliou as mudanças em altura
dos materiais de enxerto após a realização de elevação do seio maxilar. Também avaliou a
diferença entre dois materiais ósseos xenógenos quando usados para o procedimento de
levantamento de seio maxilar. Vinte e um pacientes foram recrutados para este estudo e
foram submetidos a um procedimento de elevação do seio. Todos os locais foram tratados
com osso bovino (Bio-Oss®) ou osso bovino (OCS-B®). Um total de 69 implantes foram
colocados igualmente, 6 a 8 meses após a elevação do seio. Todos os locais foram avaliados
clinicamente e radiograficamente logo após a cirurgia de implante, 7-12 meses, 13-24 meses
e 25 meses. Alterações no comprimento do implante e no comprimento do osso com o tempo
mostrou uma tendência de diminuição estatisticamente significativa. Não houve alteração
significativa no grupo de BioOss®. Os resultados mostraram que houve redução óssea
significativa em comparação com os dados logo após a colocação, mas após 7 a 12 meses,
13 a 24 meses, e 25 meses, as taxas de redução óssea entre cada período não variaram tanto,
mostrando que a reabsorção do BioOss® ocorreu de forma lenta.
Ferreira et al. 2009 fez uma avaliação clínica, histológica e radiográfica quanto ao uso
de osso bovino inorgânico (BioOss®) associada a uma membrana de colágeno após cirurgia
de levantamento de seio maxilar. Noventa e dois pacientes necessitaram de enxertos de seio
bilaterais e 222 necessitaram de procedimentos unilaterais. Em sete casos, uma biópsia foi
colhida para análise histomorfométrica. A análise histomorfométrica revelou a formação de
novo osso, associado às partículas de BioOss® em um período de 11,2 meses.
A revisão sistemática realizada por Rickert et al. 2011 aborda a criação de uma fração
óssea suficiente para permitir a colocação do implante após cirurgia de levantamento de seio
maxilar. Fração óssea e taxa de sobrevivência de implantes foram avaliados para determinar
se o material de enxertia ou fator de crescimento aplicado afeta a fração óssea. As elevações
do seio maxilar com osso autógeno foram comparadas com osso autógeno combinado com
fatores de crescimento ou substitutos ósseos, ou unicamente com substitutos ósseos. 12 de
13 1124 cumpriram todos os critérios de inclusão. A Metanálise comparou a fração óssea após
a aplicação do osso autógeno; ósseo autólogo com fatores de crescimento (plasma rico em
plaquetas); ou osso autógeno e substitutos ósseos (BioOss®, de vidro bioativo, osso de porco
corticoesponjoso) não revelando diferenças significativas na formação óssea após 5 meses.
Uma fração óssea significativamente mais elevada foi encontrada no grupo do osso autógeno
em comparação com o uso exclusivo de β-fosfato tricálcico. Substitutos ósseos combinados
com osso autógeno fornecem uma alternativa viável para o osso autógeno como material de
enxertia exclusivo para reconstruir deficiências ósseas do seio maxilar e ser capaz de
suportar implantes dentários após 5 meses.
Outro estudo importante que abordou a capacidade de reabsorção do enxerto foi o de
Peng et al. 2013, na qual o objetivo foi avaliar a mudança de volume ósseo e os efeitos
clínicos da colocação do implante dental em locais com elevação do assoalho do seio maxilar
usando enxerto ósseo autógeno e a combinação entre o BioOss® e o osso autógeno. Neste
artigo, os dados de análise foram coletados de 64 implantes dentários que foram colocados
em 24 pacientes apresentando pouco volume ósseo na área posterior maxilar de junho de
2004 a abril de 2011, no Departamento de Cirurgia Oral e maxilofacial, Hospital
Universitário de Inha. Radiografias panorâmicas foram tomadas antes da cirurgia, após a
cirurgia, seis meses após a cirurgia, e no momento do final do seguimento. A influência dos
fatores sobre a taxa de reabsorção óssea do material enxertado foi avaliada de acordo com
as características do paciente (idade e sexo), materiais de enxerto, tamanho do implante,
região de colocação do implante, infecção local, complicação cirúrgica, e altura do osso
alveolar residual. A taxa de reabsorção do enxerto ósseo de pacientes do sexo masculino no
final do seguimento foi significativamente maior do que a taxa de pacientes do sexo
feminino. O único local enxertado com osso autógeno foi significativamente mais
reabsorvido do que o osso autógeno combinado com BioOss®.
Hallman et al. 2005, apresentou um estudo com o intuito de avaliar o resultado de 30
aumentos do assoalho do seio maxilar em 3 anos com uma mistura de autógeno e osso bovino
desproteinizado - BioOss®. Um total de 108 implantes dentários foram colocados após 6
meses de cicatrização do enxerto. Exames clínicos e radiográficos dos seios maxilares e dos
implantes, incluindo tomografia computadorizada foram realizados. A perda média de osso
marginal foi de 1,3 a 1,1 milímetro após 3 anos. Concluiu-se que o enxerto do seio maxilar
com uma mistura de osso autógeno e osso bovino desproteinizado é um processo viável.
Kim et al. 2009, avaliou a reabsorção do enxerto ósseo e perda óssea marginal ao redor
dos implantes quando aloenxerto e xenoenxerto foram usados. A cirurgia de levantamento
de seio maxilar utilizando enxerto ósseo foi realizada em 28 pacientes no período de
setembro de 2003 a janeiro de 2006. No grupo I, um total de 49 implantes foram colocados
em 23 áreas do seio maxilar de 16 pacientes, no local em que usou BioOss® com uma
quantidade mínima de osso autógeno. No grupo II, 24 implantes foram colocados em 13
áreas do seio maxilar de 12 pacientes em conjunto com enxerto ósseo usando uma
quantidade mínima de osso autógeno e quantidades iguais de enxerto alógeno
(Regenaform®) e BioOss®. A altura média do osso alveolar remanescente antes da cirurgia,
imediatamente após a cirurgia, e um ano depois da cirurgia foi de 4,9 mm, de 19,0
milímetros, e 17,2 mm, respectivamente, no grupo I. No grupo II, a altura média do restante
de osso alveolar foi de 4,0 mm, de 19,2 milímetros e 17,8 milímetros, antes da cirurgia,
imediatamente após a cirurgia, e um ano após a cirurgia, respectivamente. A taxa de sucesso
do enxerto foi de 93,9% para o grupo I e 83,3% para o grupo II.
14
Hatano et al. 2004 avaliou as alterações a longo prazo na altura do seio maxilar após a
sua elevação e colocação simultânea de implantes. Um total de 191 pacientes que se
submeteram a elevação do seio maxilar foram radiograficamente acompanhados por cerca
de 10 anos. Uma mistura 2:1 de osso autógeno e xenoenxerto bovino (BioOss®) foi utilizada
como o material de enxerto. A Altura do osso após o aumento do seio maxilar foi medida
utilizando 294 imagens panorâmicas imediatamente após o aumento e até 108 meses,
posteriormente. Mudanças na altura foram calculadas em relação ao comprimento do
implante e a altura do seio original. Os pacientes foram divididos em três grupos com base
na altura do seio maxilar enxertado em relação ao ápice do implante: Grupo I, em que o
assoalho da cavidade enxertado era acima do ápice do implante; Grupo II, em que o ápice
do implante foi nivelado com o assoalho da cavidade enxertada; e Grupo III, em que o
assoalho da cavidade enxertada era inferior ao ápice do implante. Após o aumento, o
assoalho do seio enxertado foi consistentemente localizado acima do ápice do implante.
Depois de 2-3 anos, o assoalho do seio enxertado estava no nível ou ligeiramente abaixo do
ápice do implante. Esta relação foi mantida a longo prazo. Altura do seio maxilar diminuiu
significativamente e se aproximou a altura do seio original. A proporção de pacientes
classificados como pertencentes ao grupo III atingiu em 3 anos em diante, mostrando que o
enxerto reabsorveu bastante mas de forma lenta.
Para o grupo do BioOss®, 57 procedimentos de aumento de assoalho do seio maxilar
foram realizados em 39 pacientes, com o posicionamento de 154 implantes. Geralmente, a
reabsorção óssea apical e marginal do grupo de osso bovino, foi menor do que a do grupo
autógeno (SBORDONE et al 2011).
Outro estudo indicou que o tipo de enxerto não parece estar associado com o sucesso do
procedimento, as suas complicações, ou a sobrevivência do implante. Em relação a
capacidade de reabsorção, muitos artigos abordaram a capacidade do autoenxerto de
reabsorver de forma mais rápida que o BioOss® (NKENKE; STELZLE; 2009).
A eficácia do BioOss® como um material de enxerto para elevação do seio maxilar foi
estudada em 15 pacientes. Um total de 20 procedimentos de aumento dos seios foi realizado,
e seis meses mais tarde, 57 implantes foram colocados nas cavidades aumentadas. Formação
de novo osso foi confirmada em biópsias realizadas em 3 pacientes (osso novo: 21,08% após
6 meses, 27,55% depois de 12 meses; BioOss®: 39,17% após 6 meses, 27,01% após 12
meses). Este estudo confirma as boas propriedades de osteocondução do BioOss®
(VALENTINI et al. 2000). O mesmo ocorre neste estudo que analisou catorze pares de
biópsias ósseas de 10 pacientes após 6 e 12 meses. Os espécimes das biópsias foram
examinados histologicamente e histomorfométricamente. O osso que foi formado depois do
aumento do seio com BioOss® aumentou e amadureceu ao longo do tempo até 12 meses
após a enxertia (LEE et al. 2006).
Traini et al.2007, também fez uma avaliação histológica realizada em cinco diferentes
seções da amostra, comparando medidas histomorfométricas para osso recém-formado,
espaços medulares, partículas de biomateriais remanescentes, e número de osteócitos. A
investigação foi realizada por meio de microscopia eletrônica de varredura e microscopia de
luz polarizada circularmente. Observou-se uma quantidade média de osso recém-formado
de 46,0% e remanescentes de BioOss® de 16,0% em um período de 9 anos.
A tabela 3 simplifica o que mostramos nesse item.
15
Tabela 3: Reabsorção dos enxertos
ARTIGO TIPO DE
ENXERTO
SE HOUVE
REABSORÇÃO
SITUAÇÃO DA
REABSORÇÃO
TEMPO DE
AVALIAÇÃO DA
REABSORÇÃO
HANDSCHEL et
al.2009
BioOss®/ Auto/
BioOss®+ Auto
Sim Auto reabsorve
mais rápido que o
BioOss® e a
combinação deles.
9 meses
HIEU et al.2010 BioOss® Sim Reabsorção lenta. Avaliado em períodos
(7 a 12 meses; 13 a 24
meses; 25 meses)
HALLMAN et al.2004 BioOss®+ Auto Sim Reabsorção lenta Avaliado após 3 anos.
FERREIRA et al. 2009 BioOss® Sim Reabsorção lenta 11,2 meses
RICKERT et al.2011 BioOss®/ Auto/
BioOss®+ Auto
Sim Auto reabsorve
mais rápido que o
BioOss® e a
combinação deles.
_
PENG et al 2013 Auto/ BioOss®+
Auto
Sim Auto reabsorve
mais rápido que a
combinação entre
os enxertos.
6 meses a 2,7 anos
KIM et al. 2009 BioOss®+ Auto Sim Reabsorção lenta 1 ano a 20,8 meses
SBORDONE et al.
2011
BioOss®/ Auto Sim Reabsorção lenta 2 anos
HATANO et al. 2004 BioOss®+ Auto Sim Reabsorção lenta 2 a 3 anos
NKENKE ,
STELZLE.2009
BioOss®/ Auto/
BioOss®+ Auto
Sim Auto reabsorve
mais rápido que o
BioOss® e a
combinação deles
-
JOHN et al. 2004 BioOss®/ Auto/
BioOss®+ Auto
Sim Auto reabsorve
mais rápido que o
BioOss® e a
combinação deles
3 a 8 meses
VALENTINI et al.
2002
BioOss® Sim Reabsorção lenta 6 e 12 anos
LEE et al. 2006 BioOss® Sim Reabsorção lenta 2 meses
TRAINI et al.2007 BioOss® Sim Reabsorção lenta 9 anos
TAXA DE SOBREVIVÊNCIA DOS IMPLANTES E TEMPO NECESSÁRIO PARA
A INSTALAÇÃO DO IMPLANTE
Com relação aos implantes instalados após o enxerto, estes foram colocados de duas
formas, ou simultaneamente ao enxerto (1 fase) ou após um tempo específico para a
instalação do implante (2 fases). Esse tempo variou de acordo com cada tipo de estudo,
sendo o tempo médio de 6 meses bastante relatado entre os eles.
As taxas de sobrevivência dos implantes, em todos os estudos avaliados, foram bem
elevadas. Tawil et al. 2001 realizou um estudo na qual, vinte e nove pacientes que mostraram
o volume ósseo reduzido na região posterior da maxila tiveram 61 implantes instalados em
30 seios maxilares elevados. Seios enxertados com BioOss® e cobertos com uma membrana
de colágeno (Bio-Gide®) receberam 29 implantes, enquanto áreas enxertadas mas
descobertas, receberam 32 implantes. Um procedimento imediato foi seguido para colocar
41 implantes e um procedimento em fases após 6 a 23 meses foi utilizado por 20 implantes
Os pacientes foram acompanhados por uma média de 22,4 meses. A taxa de sobrevivência
16 dos implantes foi dependente do tempo necessário para a instalação do implante e da
presença de membrana. No caso de o procedimento imediato e em locais sem membrana,
quando altura óssea residual foi inferior a 5 mm, mais falhas ocorreram. Nenhuma falha
ocorreu nos locais sem membrana em que uma abordagem por etapas foi seguida. A taxa de
sobrevivência global foi de 78,1% para os locais sem membranas e 93,1% para os locais com
membrana.
Valentini et al, 2003 também estudou a aplicação do BioOss® em cirurgia de
levantamento de seio maxilar. Os pacientes incluídos neste estudo foram tratados com a
técnica de 1 fase ou de duas fases (após um período de 6 a 12 meses), de acordo com o
volume de osso residual. Isto determinou a possibilidade de estabilização primária e a
duração do tratamento, que foi de 9 ou 12 meses. A taxa de sobrevivência global do implante
foi de 94,5%. A taxa de sobrevivência do implante foi melhor nos seios enxertados com osso
bovino inorgânico sozinho do que com uma mistura de osso bovino inorgânico com osso
humano descalcificado liofilizado (96,8% versus 90%).
De acordo com Hallman et al. 2002, trinta seios maxilares em 20 pacientes consecutivos
com reabsorção severa foram aumentados com uma mistura de 80% de BioOss® e 20% de
osso autógeno. Após o tempo necessário para a instalação do implante de 6 meses, 108
implantes foram colocados e acompanhados com exames clínicos e radiográficos durante o
primeiro ano de carga. Medidas de alterações na altura, largura e comprimento do material
enxertado foram feitas com tomografias e radiografias panorâmicas tiradas 3 e 12 meses
após a enxertia e após 1 ano de carga ponte. Dez implantes em 6 pacientes foram perdidos
durante o estudo, apresentando uma taxa de sobrevivência de 90,7%. Todos os pacientes
receberam restaurações fixas, e a taxa de sobrevivência após a restauração fixa foi de 100%
após 1 ano de carregamento. Mas em um estudo realizado em 2005, na qual utilizou uma
mistura de autógeno e osso bovino desproteinizado - BioOss® para cirurgia de elevação de
seio maxilar. Após 3 anos de carregamento funcional com pontes fixas, 15 de 108 implantes
foram perdidos dando uma taxa de sobrevivência de 86%.
Um total de 1025 implantes foram colocados nos seios enxertados, sendo que 118
implantes foram colocados simultaneamente com o enxerto do seio (uma fase), e 907 os
implantes foram colocados em uma cirurgia subsequente (dois estágios), 6 a 12 meses após
a enxertia ter sido realizada. Entre 1025 implantes, 19 foram perdidos. Dessa forma, nossos
resultados indicaram que 1.025 implantes colocados em seios enxertados exclusivamente
com a BioOss® conduziu a uma taxa de sobrevivência excelente de 98,1% (FERREIRA et
al. 2009).
Um estudo avaliou a taxa de sobrevivência dos implantes instalados em seios maxilares
elevados com uma mistura de enxerto autógeno e BioOss®. Após a revisão bem sucedida
dos implantes e das próteses que falharam, durante o período de observação de 12 a 36 meses
após o tratamento protético, todas as próteses estavam mantidas em função normal,
indicando assim uma taxa de sobrevivência do implante de 100% (KIM et al. 2009).
Os trabalhos relacionados com mais de um tipo de enxerto também apresentaram uma
resposta positiva quanto a taxa de sobrevivência dos seus implantes. Estudo descritivo e
analítico retrospectivo a uma série de procedimentos de elevação do seio maxilar realizados
entre 1996 e 2007. A amostra foi composta de pacientes com atrofia severa da maxila
posterior que haviam sido reabilitados com implantes osseointegrados colocados em seios
maxilares enxertados. Após a realização de 177 procedimentos de elevação do seio maxilar,
17 em 119 pacientes consecutivos. Dos 272 implantes colocados nessas regiões que sofreram
elevação de seio maxilar, 19 foram perdidos. O período médio de acompanhamento foi de
60,7 meses. A taxa de sobrevivência global foi de 93% após 5 anos (CHO-LEE et al. 2010).
Rickert et al.2011 instalou implantes 5 a 6 meses após a cirurgia de levantamento do seio
maxilar com enxertos autógeno, ou com substitutos ósseos (BioOss®) usados sozinhos, ou
com a combinação entre ambos, todos alcançaram uma taxa de sobrevivência em 1 ano
bastante elevada. A taxa de sobrevivência do implante global a partir destes estudos foi de
97% para o grupo de controle tratado com osso autógeno sozinho e 98% para os vários
grupos de teste que apresentavam os substitutos ósseos. A sobrevivência do implante foi
definida como a percentagem de implantes colocados inicialmente que ainda estava presente
após o acompanhamento de um ano. Peng et al. 2013 apresentou uma taxa de sobrevivência
dos implantes também bem elevada correspondendo a 100%. Já nesse outro estudo, os
implantes instalados em 1 fase apresentaram menor taxa dos que foram instalados em 2 fases
após 5 a 7 meses depois da cirurgia de elevação do seio maxilar (JOHN et al. 2004).
Um total de 282 implantes dentários foram posicionados tanto de forma simultânea
quanto após 3 meses da cirurgia de levantamento de seio maxilar (2 fases). As taxas de foram
95,6% e 100% para enxerto autógeno e bovino, respectivamente, enquanto a taxa de
sobrevivências após um tempo de acompanhamento de 2 anos para os procedimentos
imediatos e tardios foram de 99,3% e 96,5% (SBORDONE et al. 2011).
O único estudo que comparou a taxa de sobrevivência de enxerto autógeno e BioOss®
em após cirurgias de levantamento de seio maxilar, sendo os valores das taxas bem elevados
para os implantes instalados em enxertos diferentes. A taxa de sobrevivência dos implantes
foi de 94,2%. Um total de 282 implantes dentários foram posicionados. As taxas foram
95,6% e 100% para enxerto autógeno e BioOss®, respectivamente, enquanto a taxa de
sobrevivência dos implantes após 2 anos de acompanhamento para os procedimentos
imediatos e tardios foram de 99,3% e 96,5% (HATANO et al. 2004).
A taxa de sobrevivência dos implantes instalados tanto de forma simultânea quanto em
duas fases (no período entre 2 a 10 meses depois da cirurgia no seio maxilar) foi alta em
torno de 90% após um ano, mas foi visto que essa taxa não era influenciada pelo número de
fases para instalação do implante e nem pelo tempo necessário para ele ser colocado
(NKENKE, STELZLE; 2009).
A Tabela 4 resume o que foi relatado neste tópico.
18
Tabela 4: Taxa de sobrevivência dos implantes e Tempo necessário para a instalação
do implante
ARTIGO TIPO DO
ENXERTO
SE INSTALOU
IMPLANTES
EM
QUANTA
S FASES
TEMPO
NECESSÁRIO
PARA A
INSTALAÇÃO
DO IMPLANTE
TEMPO DE
AVALIAÇÃO
DO
IMPLANTE
TAXA DE
SOBREVIVÊNCIA
DO IMPLANTES
HALLMAN
et al.2004
BioOss®+
Auto
Sim 2 fases 6 meses 3 anos Taxa total: 86%
FERREIRA
et al. 2009
BioOss® Sim 1 fases/ 2
fases
6 a 12 meses 3 anos Taxa total: 98,1%
(1 fase-97%; 2
fases- 98,3%)
CHO-LEE et
al. 2010
Auto/
BioOss®+
Auto
Sim 1 fases/ 2
fases
_
1 anos Taxa total: 93% ( 1
fase – 95,7%; 2
fases-90,4%; Em
Auto – 94%; em
BioOss®+ Auto –
93,5%)
VALENTIN
I et al. 2003
BioOss® Sim 1 fases/ 2
fases
6 meses 1,4 anos Taxa total: 96,8% (
1 fase – 92,6%; 2
fases 98%)
TAWIL et al
2001
BioOss® Sim 1 fases/ 2
fases
6 a 23 meses 22,4 meses Taxa total: 78,1%
RICKERT et
al.2011
BioOss®/
Auto/
BioOss®+
Auto
Sim 2 fases Auto+ BioOss®/
BioOss®/ Auto- 5
a 6 meses
1 ano Auto – 97%
BioOss®+ Auto –
98%
PENG et al
2013
Auto/
BioOss®+
Auto
Sim 1 fases/ 2
fases
4 a 12 meses 2,7 anos Taxa total: 100% (
o de 1 fase teve taxa
maior que o de 2
fases)
KIM et al.
2009
BioOss®+
Auto
Sim 1 fases/ 2
fases
4 a 7 meses 3 ano Taxa total: 100%
JOHN et al
2004
BioOss®/
Auto/
BioOss®+
Auto
Sim 1 fases/ 2
fases
5 a 7 meses 18 meses 1 fase – 93%
2 fases – 100%
SBORDON
E et al. 2011
BioOss®/
Auto
Sim 1 fases/ 2
fases
3 meses 2 anos BioOss®- 100%
Auto- 95,6%
1 fase – 99,3%
2 fases – 96,5%
HATANO
ET AL. 2004
BioOss®+
Auto
Sim 1 fases
_
2 anos Taxa total: 94,2%
NKENKE ,
STELZLE.2
009
BioOss®/
Auto/
BioOss®+
Auto
Sim 1 fases/ 2
fases
2 a 10 meses 1 ano Mais de 90%
HALLMAN
et al. 2002
BioOss®+
Auto
Sim 2 fases 6 meses 1 ano 90,7%
19
DISCUSSÃO
A instalação bem sucedida de implantes dentários na maxila posterior pode ser
comprometida pela falta de dimensão vertical adequada de osso alveolar entre a crista
alveolar e o assoalho do seio maxilar. A proximidade do seio maxilar à crista alveolar pode
ser aumentada através da pneumatização do seio maxilar e reabsorção do rebordo alveolar
após a extração do dente, trauma ou doença. Dessa forma, a elevação do seio maxilar tem
provado ser muito eficaz em aumentar o volume e altura óssea em área de maxila posterior.
Enxertos autógenos obtidos a partir do próprio paciente, apresentam ótimos resultados
quando utilizado em cirurgias de elevação do seio maxilar, sendo conhecido como padrão
ouro, apresentando propriedades de osteogênese, osteoindução e osteocondução. No entanto,
quando a área receptora precisa de uma quantidade maior de osso, na qual os locais doadores
na região intra oral não são capazes de fornecer, é necessária uma cirurgia adicional para que
seja removido osso de um local doador extra oral, apresentando assim, um risco adicional
para a morbidade, podendo gerar reclamações pelo paciente por causar um maior
desconforto após a cirurgia, além do custo ser maior (HANDSCHEL et al. 2011;
HALLMAN et al. 2004).
Dessa forma, vários materiais de enxerto ósseo têm sido utilizados como alternativas ou
suplementos, tais como, osso bovino desproteinizado inorgânico (BioOss®), entre outros.
No entanto, todos esses materiais apresentam apenas propriedades osteocondutoras. Assim,
é importante avaliar os substitutos ósseos como BioOss® tanto sendo utilizado sozinho
quanto em combinação com o enxerto autógeno com o intuito de agregar a capacidade
osteoindutora do autoenxerto a sua propriedade osteocondutora (CHO-LEE et al. 2010).
De acordo com John et al. 2004, Grânulos de osso natural foram incorporados e
interligados por um arcabouço originado pelo BioOss®, de osso recém formado, mostrando,
assim, alta osteocondutividade. Resultados semelhantes foram obtidos em vários outros
estudos experimentais e clínicos. Em um estudo realizado com macacos, um índice foi
calculado para osteocondutividade do BioOss®, através da análise do contato direto entre o
osso e o enxerto. Os autores concluíram que este osso substituto é altamente osteocondutor.
A utilização de osso bovino (BioOss®) em combinação com osso autógeno traz muitas
vantagens. Em primeiro lugar, ele permite que o volume do enxerto seja pelo menos
duplicado, evitando a necessidade de colher grandes quantidades de osso autógeno. Em
segundo lugar, as propriedades osteocondutoras do osso bovino servem como uma ponte que
é essencial para a remodelação óssea. Terceiro, o osso bovino é um carbonato apatita
deficiente em cálcio com um tamanho de cristal de cerca de 10 nm, por conseguinte, a área
da superfície de cada partícula de enxerto é consideravelmente maior, tornando a sua
reabsorção consideravelmente mais lenta (RICKERT et al, 2011).
CAPACIDADE DE REABSORÇÃO
De acordo com a capacidade de reabsorção de cada enxerto foi visto que em quase todos
os estudos o enxerto autógeno apresentou reabsorção mais rápida que o BioOss® e a
combinação entre ambos (HANDSCHEL et al.2009; HIEU et al.2010; HALLMAN et
al.2005; FERREIRA et al. 2009; RICKERT et al.2011; PENG et al. 2013; KIM et al. 2009;
SBORDONE et al. 2011; HATANO et al. 2004; NKENKE; STELZLE.2009; JOHN et al.
2004; VALENTINI et al. 2002; LEE et al. 2006; TRAINI et al.2007).
20
De acordo com Handschel et al. 2011, o volume total do osso encontrado após enxerto
autógeno em um período de nove meses é bem maior que os volumes encontrados após
enxerto com o BioOss® sozinho e também quando o enxerto foi realizado a partir da mistura
dos dois tipos de enxerto. Após os nove meses o volume total de osso aumentou no grupo
que usou BioOss® e a mistura, sendo o volume da mistura ainda maior do que o volume
obtido pelo grupo que usou autoenxerto. Assim, pode ser concluído que o enxerto autógeno
é mais rapidamente reabsorvido do que o BioOss® e a mistura, já que a quantidade de osso
presente nesse grupo nos primeiros nove meses é maior, isso quer dizer que o enxerto está
sendo mais rapidamente reabsorvido e subtituido por osso nesse período.
No estudo de Hieu et al. 2010, a altura óssea foi medida logo após a elevação do seio
com BioOss® e outro tipo de enxerto de origem bovina OCS-B® usados separadamente,
depois em um período de 7 a 12 meses, 13 a 14 meses e após 25 meses, só houve diferença
significativa no momento da colocação do enxerto, nos outros períodos não houve grande
diferença, mostrando que o BioOss® reabsorve de forma lenta, ao longo do tempo.
Ferreira et al. 2009 avaliou o volume ósseo em seu estudo realizando sete biópsias em
seios maxilares que sofreram levantamento utilizando apenas o BioOss®, que em um
período de 11,2 meses apenas 38% de osso foi formado. A análise histológica de todas as
biópsias mostrou osso recentemente formado em torno das partículas BioOss®, e o contato
entre elas era muito próximo. Propriedades osteocondutoras foram documentadas pelo
contato próximo entre o material e o osso recém formado. Além disso, não havia células
inflamatórias observadas nas áreas enxertadas.
De acordo com Ricket et al. 2001, em seu estudo o osso autógeno serviu como grupo de
controle. Foi demonstrado que a fração do osso formada medida em uma área enxertada com
osso autógeno foi comparável a fração formada em uma área enxertada com uma mistura de
osso autógeno e substitutos ósseos, por um período de cicatrização razoavelmente longo de
pelo menos 5 meses. Uma fração de osso comparável também se encontra presente em áreas
enxertadas com osso autógeno sozinho após períodos de cicatrização mais curtos de 3 a 4
meses, permitindo, assim, a colocação do implante anteriormente em tais locais. Mostrando,
dessa forma que ele reabsorve mais rapidamente, pois forma osso mais rápido sozinho e em
um menor período de tempo.
De acordo com o estudo de Peng et al. 2013, pelo menos 14 (48,3%) casos utilizando
enxerto ósseo autógeno, e 15 (51,7%) casos usando osso autógeno em combinação com
BioOss®. A taxa de reabsorção do enxerto ósseo no grupo com enxerto ósseo autógeno
sozinho foi de 23,1% e 32,1% em 6 meses após a cirurgia e no final do seguimento,
respectivamente. A taxa de reabsorção do enxerto ósseo no grupo com enxerto autógeno
combinado com BioOss® foi de 18,9% e 28,6% em 6 meses após a cirurgia e no final do
seguimento, respectivamente. A velocidade de reabsorção óssea do enxerto autógeno foi
significativamente mais elevada do que no osso autógeno com BioOss®. Este mesmo estudo
observou que a taxa de reabsorção do enxerto ósseo do seio maxilar no grupo etário de 41 a
50 anos de idade foi de 23,0% e 32,7% em 6 meses após a cirurgia e no final do seguimento,
respectivamente; estes foram maiores do que as taxas de outras faixas etárias. A taxa de
reabsorção do enxerto ósseo do seio maxilar do grupo de pacientes do sexo masculino foi de
21,7% e 31,1% em 6 meses após a cirurgia e no final do seguimento, respectivamente; estes
foram mais elevadas do que a taxa de reabsorção do grupo de pacientes do sexo feminino.
21
Hallman et al. 2005, utilizou uma combinação de enxerto autógeno e BioOss® em seu
estudo realizando o acompanhamento da altura óssea no momento da enxertia, e nos
períodos de 1 ano e 2 anos mostrando que sua reabsorção foi bastante lenta fazendo diferença
apenas no momento da cirurgia, onde a quantidade de osso era maior pois o enxerto tinha
acabado de ser enxertado. Tanto Kim et al. 2009 quanto Hatano et al. 2004, utilizaram
também apenas a combinação de enxerto autógeno e BioOss®, e estes mesmo sendo
avaliados em períodos diferentes, ambas as reabsorções ocorreram de forma lenta.
A formação de osso novo usando substitutos ósseos mostrou-se dependente do tempo.
Traini et al.2007 encontrou 46,0% de vital osso em uma biópsia feita após 9 anos de um seio
enxertado com 100% BioOss®. Valentini et al.2000 e Lee et al.2006 também encontraram
quantidades de osso vital de 27,55% e 26,6%, respectivamente, nos seios enxertados com a
BioOss® após 12 meses. O BioOss® residual de 8% encontrado no estudo de Ferreira (sete
biópsias) a 11,2 meses é bastante baixo em comparação com Valentini et al.2000 (27,01%
em três biópsias) e Lee et al.2006 (28,7% em 14 biópsias) a 12 meses. Mesmo em uma
biópsia feita após 9 anos, Traini et al.2007 encontrou 16% de BioOss® residual. A
reabsorção das partículas BioOss® foi documentada como um processo muito lento.
TEMPO NECESSÁRIO PARA A INSTALAÇÃO DO IMPLANTE
O tempo necessário para a instalação do implante, na maioria dos casos, variou em torno
de 6 meses para a instalação de um implante. (HALLMAN et al.2005; FERREIRA et al.
2009; RICKERT et al.2011; VALENTINI et al. 2003; TAWIL et al. 2001; PENG et al.
2013; KIM et al. 2009; JOHN et al. 2004).
Nkenke e Stelzle, 2009 constataram que ao usar enxerto autógeno sozinho, o período
instalação pode ser reduzido para uma média de 3 meses, sendo um tempo menor do que
quando se usa um substituto ósseo que necessita de no mínimo 5 meses como tempo para
que seja possível a instalação do implante. Além disso, pode ser necessário abranger o tempo
para a instalação do implante dependendo do tipo de enxerto usado.
O tempo médio de cicatrização para o grupo na qual o BioOss® foi utilizado, passou a
ser prolongada a uma média de 8,5 meses, porque o osso recém-formado estava muito
imaturo após 6 meses para fornecer estabilidade primária suficiente para a colocação do
implante. (HALLMAN et al, 2002)
TAXA DE SOBREVIVÊNCIA DOS IMPLANTES
Após instalação do implante, o importante é saber a sua taxa de sobrevivência tanto em
áreas enxertadas com osso autógeno, com BioOss® ou com a combinação de ambos. O modo
de instalação do implante também influência na sua taxa de sobrevivência (se foi colocado
simultâneo ao enxerto ou em duas fases) (PENG et al. 2013; JOHN et al; 2004; SBORDONE
et al.2011; VALENTINI et al. 2003; FERREIRA et al. 2009; CHO LEE et al. 2010).
As taxas de sobrevivência dos implantes, em todos os enxertos avaliados, foram bastante
elevadas, sendo sempre superior a 90%. Estes estudos avaliaram a taxa de sobrevivência
dos implantes instalados em BioOss®. Valentini et al. 2003 teve em seu estudo uma taxa
total de 96,8% (sendo a taxa dos implantes instalados em 1 fase de 92,6%; e os instalados
com 2 fases foi 98%). Tawil et al. 2001 apresentou uma taxa menor comparada aos outros
22 (Taxa total: 78,1%) e Ferreira et al 2009, apresentou uma taxa total de 98,1% (sendo 97%
em 1 fase e 98,3% em duas fases).
A taxa de sobrevivência dos implantes também foi avaliada em estudos que utilizaram
apenas a mistura entre os enxertos autógeno e BioOss®. Sendo eles, Hallman et al.2005 que
apresentou uma Taxa total de 86%, e Hallman et al. 2002 com uma taxa de 90,7 antes de
serem colocados as restaurações fixas e com uma taxa de 100% após as coroas. O que
influenciou entre esses dois estudos foi o tempo de acompanhamento que variou de 1 ano a
3 anos sendo, 1 ano no estudo realizado em 2002 e 3 anos no de 2004. Kim et al. 2009
também presentou uma Taxa total correspondendo a 100%. Hatano et al. 2004 teve uma
taxa total de 94,2%.
Além disso, as taxas também foram comparadas em estudos que usaram mais de um tipo
de enxerto como Cho-lee et al. 2010 com uma taxa total de 93% (taxa de sobrevivência de
implantes instalados em 1 fase: 95,7%; 2 fases: 90,4%; Taxas dos implantes instalados
apenas em enxerto autógeno – 94% e taxas dos implantes instalados em BioOss®+ Autógeno
– 93,5%). Rickert et al.2011 mostrou que a taxa nos implantes instalados em enxerto
autógeno foi de 97% e dos instalados na mistura entre o autoenxerto e o BioOss® foi de
98%. Peng et al. 2013 teve uma taxa total de 100%. John et al 2004 teve as taxas mostradas
a partir das fases de instalação dos implantes, sendo a taxa dos que instalados em 1 fase
correspondente a 93% e os instalados em duas fases apresentaram taxas de 100%. Por último,
Sbordone et al. 2011, teve a taxa no valor de 100% para os implantes instalados em BioOss®
e para colocados em autógeno a taxa foi de 95,6%, quanto foram aplicados em 1 fase, o valor
correspondeu a 99,3% e em 2 fases foi de 96,5%. Dessa forma, pode se ver que a taxa de
sobrevivência dos implantes é bastante elevada para os três tipos de enxerto estudados.
Nesse estudo Peng et al. 2013, observou que a instalação de implantes em uma fase
e em duas fases mostraram diferenças significativas na reabsorção óssea marginal, com
menos reabsorção óssea observada nas regiões onde os implantes simultâneos foram
instalados. Dessa forma, a taxa de sobrevivência dos implantes foi maior no procedimento
de 1 fase.
Mas de acordo com Nkenke e Stelzle, 2009, em 10 estudos, foram incluídos grupos
com aumento do assoalho do seio e colocação do implante simultâneo e grupos com uma
abordagem por etapas. Nestes estudos, a decisão sobre a utilização de uma ou outra técnica
baseou-se na altura da crista óssea residual. Em oito estudos, uma abordagem faseada foi
usada, ao passo que em quatro estudos, instalou o implante de forma simultânea ao enxerto.
Não houve diferenças detectáveis para as taxas de sobrevivência de implantes para os
diferentes materiais de enxerto que foram associados a implantes instalados em 1 fase ou em
2 fases.
O tempo de necessário para a instalação de um implante em 2 fases variou de 2 a 10
meses. A duração dos períodos de cura não pareceu influenciar a sobrevivência do implante
na dependência do material de enxerto utilizado (NKENKE e STELZLE, 2009).
A taxa de sobrevivência do implante não foi influenciada pelo uso do autoenxerto
sozinho ou do Substituto ósseo. Quando foram utilizadas combinações de diferentes
materiais de enxerto, a taxa de sobrevivência do implante após um ano de acompanhamento
ultrapassou 90% para a maioria dos estudos. No entanto, os dados de sobrevivência não
foram especificados para os diferentes materiais de enxerto (NKENKE e STELZLE, 2009).
23
Dessa forma, pode ser analisado que a taxa de sobrevivência dos implantes pode ou
não ser influenciada pelas fases de instalação dos mesmos, mas também pelo tempo
necessário para que possa ser realizada a instalação do implante e pela quantidade de
reabsorção óssea na região em que o implante foi instalado.
CONCLUSÃO
Conclui-se que as opções de enxertia estudadas nessa revisão sistemática, sendo elas o
enxerto autógeno, o BioOss®, e a combinação entre ambos, são efetivas em cirurgias de
levantamento de seio maxilar. Tanto o enxerto autógeno, quanto o BioOss®, podem ser
usados de forma isolada para cirurgias de levantamento de seio maxilar, pois suas
propriedades são capazes de formar osso novo, mesmo que as suas reabsorções ocorram de
modo diferente, na qual o autoenxerto é mais rapidamente reabsorvido que o BioOss®,
dando lugar mais rapidamente ao osso recém formado. Além disso, se formos considerar a
necessidade de uma maior quantidade óssea para a cirurgia de enxertia óssea, o BioOss® ou
a combinação entre os enxertos é uma melhor escolha, pois se o enxerto autógeno for
utilizado uma segunda cirurgia extra oral será necessária, causando morbidade, desconforto
e maior custo para o paciente.
É importante observar também que ao se combinar, os enxertos se complementam, na
qual a propriedade osteocondutora do BioOss® se une a propriedade osteoindutora do
enxerto autógeno sendo assim, capazes de formar novo osso.
Apesar do tempo necessário para a instalação do implante entre eles variar em alguns
casos e da velocidade de reabsorção ser diferente entre os enxertos, todos são capazes de
suportar a instalação de implantes osseointegrados.
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mixture of deproteinized bovine bone and autogenous bone Clinical, radiographic and
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placement: A 5-year study on 15 patients. The International journal of periodontics &
restorative dentistry, v.20, p. 245-253. 2000.
30. Figura 1. Disponível em: <www.soimplantedentario.com.br>. Acesso em: 01/04/2015.
31. Figura 2 e 3. Disponível em:<www.cancione.net>. Acesso em: 01/04/2015.
26
ANEXOS
Normas da Revista Brasileira de Inovação Tecnológica em Saúde.
ESCREVA AQUI O TÍTULO DO TRABALHO, UTILIZANDO FONTE TIMES
NEW ROMAN, CORPO 12, ALINHADO AO CENTRO, MAIÚSCULA,
NEGRITO
2 linhas em branco
Nome do Autor Principal
Qualificação do Autor Principal em estilo normal, fonte Times New Roman, corpo 12,
alinhamento de parágrafo centralizado, que deverá abranger um resumo curricular que não
exceda a 5 (cinco) linhas. E-mail.
Nome do Autor 2
Qualificação do Autor 2 em estilo normal, fonte Times New Roman, corpo 12,
alinhamento de parágrafo centralizado, que deverá abranger um resumo curricular que não
exceda a 5 (cinco) linhas. E-mail.
Nome do Autor N
Qualificação do Autor N em estilo normal, fonte Times New Roman, corpo 12,
alinhamento de parágrafo centralizado, que deverá abranger um resumo curricular que não
exceda a 5 (cinco) linhas. E-mail.
1 linha em branco
2 linhas em branco
RESUMO
O resumo obrigatório do trabalho será precedido pelo subtítulo RESUMO, fonte Times New
Roman, corpo 12, maiúscula, negrito. O texto do resumo utilizará a fonte Times New
Roman, corpo 12, alinhamento de parágrafo justificado, sem recuos à direita ou à esquerda
e com espaçamento entre linhas SIMPLES. O resumo não excederá a 25 (vinte e cinco) linhas.
1 linha em branco
PALAVRAS-CHAVE: Poderão ser utilizadas até 5 (cinco) Palavras-chave separadas por
vírgulas. Utilize estilo normal, fonte Times New Roman, corpo 12, alinhamento de parágrafo
justificado, sem recuos à direita ou à esquerda e com espaçamento entre linhas SIMPLES. Faça
o possível para manter as Palavras-chave na primeira folha do trabalho.
2 linhas em branco
27
ESCREVA AQUI O TÍTULO DO TRABALHO (SEGUNDA LÍNGUA),
UTILIZANDO A MESMA FORMATAÇÃO DO TÍTULO ORIGINAL
1 linha em branco
RESUMO (segunda língua)
Mesma formatação do RESUMO original.
1 linha em branco
PALAVRAS-CHAVE (segunda língua): Mesma formatação das PALAVRAS-CHAVE
original.
2 linhas em branco
ESCREVA AQUI O TÍTULO DO TRABALHO, UTILIZANDO FONTE TIMES
NEW ROMAN, CORPO 12, ALINHADO AO CENTRO, MAIÚSCULA,
NEGRITO
2 linhas em branco
INTRODUÇÃO
Escreva a introdução de seu trabalho, utilizando estilo normal, fonte Times New Roman,
corpo 12, alinhamento de parágrafo justificado, sem recuos à direita ou à esquerda e com
espaçamento entre linhas SIMPLES, sem limite de linhas de texto, precedida pelo subtítulo
INTRODUÇÃO, fonte Times New Roman, corpo 12, maiúscula, negrito, sem espaçamento
de parágrafo.
2 linhas em branco
TEXTO
Todo o trabalho deverá ser formatado para um tamanho de página A4 (210 X 297 mm),
com espaçamento entre linhas SIMPLES, estilo normal, seguindo a orientação de retrato (a
orientação de paisagem não é permitida), limitado por margens superior de 2,5 cm,
inferior de 2,5 cm, esquerda de 3,0 cm e direita de 2,5 cm. Definir o cabeçalho e rodapé de
1,7 cm. O cabeçalho e rodapé serão inseridos pela equipe de produção durante a fase
de editoração.
1 linha em branco
28
O espaçamento entre parágrafos é de uma linha em branco, fonte Times New Roman, corpo 12.
O espaçamento entre o último parágrafo e um Título ou Subtítulo é de duas linhas em branco,
fonte Times New Roman, corpo 12. O espaçamento entre um Título ou Subtítulo e o parágrafo
subseqüente é de 6 pontos (depois).
A organização do texto e seu formato seguirão as presentes instruções:
O texto integral do trabalho, incluído Título, Nomes e Qualificação dos Autores, Resumo,
Palavras-chave, Subtítulos, Corpo do Trabalho, Tabelas e Referências Bibliográficas. O
espaçamento entre linhas deverá ser SIMPLES.
Para o corpo do trabalho, serão utilizados os seguintes formatos e alinhamentos:
SUBTÍTULOS - fonte Times New Roman, corpo 12, negrito, alinhado à esquerda.
Corpo do texto - fonte Times New Roman, corpo 12, justificado.
Tabelas - Deverão ser numeradas seqüencialmente, referidas no texto e devem
necessariamente estar inseridas no mesmo arquivo do texto do trabalho e não como
anexos ou arquivos a parte, centralizadas. Títulos de Tabela - Deverão ser incluídos na
linha imediatamente anterior à Tabela e centralizados. Utilizar fonte Times New Roman,
corpo 12, negrito. Exemplo:
Tabela 1: Parâmetros e Técnicas Analíticas Utilizadas.
PARÂMETROS TÉCNICA ANALÍTICA UNIDADE
PH Direto, Potenciométrico -------------
SST Standard Methods, Gravimétrico mg/L
SSV Standard Methods, Gravimétrico mg/L
DQO Standard Methods, Refluxo Aberto mg/L
Figuras/Fotografias - Podem ser incluídas livremente. Todas as figuras, gráficos,
ilustrações e fotografias deverão ser referenciadas como figuras e devem
necessariamente estar inseridas no mesmo arquivo do texto do trabalho,
29
centralizadas. Deverão também ser numeradas seqüencialmente e referidas no texto do
trabalho.
Título de Figura/Fotografia - Deverá ser incluído na linha imediatamente posterior a
Figura e centralizado. Utilizar fonte Times New Roman, corpo 12, negrito. Exemplo:
Figura 3 – Coração Artificial.
Fórmulas ou Equações - Utilizar fonte Times New Roman, corpo 12, em negrito e
alinhadas à esquerda. Deverão também ser numeradas seqüencialmente e referidas no texto
do trabalho. Exemplo:
NO3
NO2
NO N20 N2 equação (1)
Marcadores (Bullets) - Seu uso é permitido para dar ênfase e destaque a itens, tópicos e
subitens.
O texto deverá ser cuidadosamente verificado e submetido ao corretor ortográfico, no idioma
nativo, visando minimizar o trabalho de edição da equipe de produção. Os termos
normalmente grafados em itálico poderão ser tanto formatados em itálico quanto
sublinhados. Serão aceitos entrelinhamentos diferenciados para destacar parágrafos ou
itens com marcadores.
30
Ao final do texto deverão aparecer as REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, utilizando fonte
Times New Roman, corpo 12, alinhamento de parágrafo justificado e espaçamento de
parágrafo de 6 pontos (depois). No início de cada item bibliográfico deverá ser usado um
marcador de numeração crescente, com Posição do Número: esquerdo, Alinhado em: 0 cm e
distância de recuo de texto Recuar em: 0,6 cm. Exemplo:
2 linhas em branco
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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