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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO COM ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ODONTOLOGIA
RAFAELA ALBUQUERQUE MELO
EFEITO DE TERAPIAS CONSERVADORAS NA DEPRESSÃO E DOR EM
PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO
NATAL/RN
2017
RAFAELA ALBUQUERQUE MELO
EFEITO DE TERAPIAS CONSERVADORAS NA DEPRESSÃO E DOR EM
PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO
NATAL/RN
2017
Dissertação apresentada ao programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como um dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva com concentração em
Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto
Seabra Barbosa
RAFAELA ALBUQUERQUE MELO
EFEITO DE TERAPIAS CONSERVADORAS NA DEPRESSÃO E DOR EM
PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: ENSAIO
CLÍNICO RANDOMIZADO
Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, com área de
concentração em Odontologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como
parte integrante dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em / / .
___________________________________________________
Profa. Dra. Fabíola Pessôa Pereira Leite
Universidade Federal de Juiz de Fora
___________________________________________________
Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
___________________________________________________
Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientador
NATAL/RN
2017
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família que sempre me incentivou em todas as
minhas escolhas, especialmente à minha mãe e à minha irmã que nunca mediram esforços
para que eu buscasse meus sonhos e ao meu pai pelo seu amor que ultrapassa as barreiras
da vida. Também dedico à minha cachorrinha que é a minha companheira de todas as
horas e esteve sempre presente em todos os momentos de crescimento pessoal e
profissional.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom da vida e por me permitir a cada dia poder acordar
com saúde e lutar pelos meus objetivos, bem como por colocar pessoas maravilhosas ao
meu redor;
À minha mãe Irianne e à minha irmã Mariana por serem a minha maior fortaleza
e por todo o apoio não somente no mestrado, mas na vida e por sempre torcerem por mim;
Ao meu pai Rafael (in memoriam) por ter me mostrado o caminho dos estudos
para ser alguém na vida, sempre guiado pelos princípios da ética e honestidade;
Aos professores Érika Almeida e Eduardo Seabra por toda paciência e
sabedoria na condução o CIADE, bem como por me inspirarem a buscar sempre o
conhecimento, bem como por todos os esclarecimentos e ajuda no atendimento dos
pacientes e na realização dessa pesquisa;
Ao meu orientado, professor Gustavo Seabra, por exercer com maestria seu dom
de professor, por todo conhecimento transmitido, sempre muito convicto de seus
posicionamentos. A sua paciência e dedicação ao que faz motiva qualquer aluno a querer
sempre aprender. Levarei comigo esse exemplo de professor e de um ser humano íntegro;
À Camila, por toda ajuda desde o aprendizado nos RDCs, na confecção do banco
de dados, na análise estatística da pesquisa e por sempre ser disponível para ajudar no que
fosse preciso para que tudo desse certo, mesmo tendo muitas atividades a fazer, sendo
sempre muito prestativa;
Às meninas do mestrado, Fernanda, Andressa, Renata, Evellynn e Gerlayne
por toda a amizade e por estarem sempre presentes, seja compartilhando as angustias, seja
comemorando as conquistas, além de serem grandes companheiras nessa árdua e
gratificante jornada; e às meninas do CIADE, Micaella, Ana Louise e Myla por toda a
amizade e ajuda nos atendimentos, nas triagens e na condução da pesquisa, sempre muito
solidárias com todos;
A seu Edson¸ Cristina e Neide, por toda a ajuda e paciência durante os
atendimentos nas clínicas e ao final delas;
Aos pacientes que participaram da pesquisa, sem os quais nada disso seria
possível. Serei eternamente grata a cada um que confiou na pesquisa e contribuiu com a
sua realização;
“A sabedoria não nos é
dada. É preciso descobri-la por nós mesmos,
depois de uma viagem que ninguém nos pode
poupar ou fazer por nós. ”
Marcel Proust
RESUMO
Introdução: A Disfunção Temporomandibular (DTM) é uma condição de etiologia
multifatorial que afeta o sistema estomatognático, possuindo dentre os fatores
contribuintes ao seu desenvolvimento, aspectos biopsicossociais. Assim, a sua conduta
terapêutica inicial deve ser multidisciplinar, com tratamentos conservadores e reversíveis.
Objetivo: Avaliar o efeito da placa oclusal (PO), aconselhamento (AC) e placa com
aconselhamento (PAC) sobre dor e sintomas de depressão em pacientes com DTM após
30 dias de terapia. Métodos: Sesssenta pacientes diagnosticados com DTM por meio do
RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) foram
alocados em três grupos de tratamento (21 no PAC, 22 no PO e 17 no AC). Os
participantes responderam aos questionários BDI (Inventário da depressão de Beck) e
HADS (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão) com relação à depressão e à Escala
Visual Analógica (EVA) quanto à dor e foram novamente submetidos ao RDC/TMD após
a terapia, com 30 (trinta) dias de tratamento. Os dados obtidos foram analisados por meio
do programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) 22.0 com o teste Split Plot
ANOVA, com nível de confiança de 95%. Resultados: Houve uma redução significativa
nos parâmetros depressivos pelo BDI (p=0,002) e HADS (p=0,008) e também da
sintomatologia dolorosa (p=0,001) após 30 dias de tratamento em todos os grupos
analisados. Todavia, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos
de tratamento nos parâmetros depressivos, seja pelo BDI (p=0,315) ou HADS (p=0,843)
e na dor (p=0,267), mostrando que nenhum grupo terapêutico foi superior em relação aos
demais na redução dos parâmetros analisados. Conclusão: Dentro das limitações do
estudo, pode-se concluir que, em curto prazo, os tratamentos de placa oclusal e
aconselhamento, individualmente ou em associação, foram efetivos na redução da
sintomatologia dolorosa e dos aspectos depressivos. Todavia, nenhum grupo terapêutico
foi superior ao outro na redução dos parâmetros observados.
Palavras-chaves: Transtornos da Articulação Temporomandibular; Depressão; Dor.
ABSTRACT
Introduction: Temporomandibular Dysfunction (TMD) is a condition of multifactorial
etiology that affects the stomatognathic system, possessing, among the factors
contributing to its development, biopsychosocial aspects. Thus, their initial therapeutic
management should be multidisciplinary, with conservative and reversible treatments.
Objective: To evaluate the effect of occlusal plaque (PO), counseling (CA) and plaque
with counseling (PAC) on pain and depression symptoms in patients with TMD after 30
days of therapy. Methods: Sixty patients diagnosed with TMD through RDC / TMD
(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) were allocated into
three treatment groups (21 in PAC, 22 in OP and 17 in CA). Participants responded to the
BDI (Beck Depression Inventory) and HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
questionnaires regarding depression and the Visual Analogue Scale (VAS) for pain and
were re-submitted to RDC / TMD after therapy, With 30 (thirty) days of treatment. The
data were analyzed using SPSS (Statistical Package for the Social Science) 22.0 with the
Split Plot ANOVA test, with a confidence level of 95%. Results: There was a significant
reduction in the depressive parameters by BDI (p = 0.002) and HADS (p = 0.008) and
also pain symptoms (p = 0.001) after 30 days of treatment in all groups analyzed.
However, there was no statistically significant difference between the treatment groups
in the depressive parameters, either by BDI (p = 0,315) or HADS (p = 0.843) and pain (p
= 0.267), showing that no therapeutic group was superior to In the reduction of the
analyzed parameters. Conclusion: Within the limitations of the study, it can be concluded
that, in a short time, occlusal plaque treatments and counseling, individually or in
combination, were effective in reducing pain symptoms and depressive aspects. However,
no therapeutic group was superior to the other in reducing the observed parameters.
Keywords: Temporomandibular Joint Disorders; Depression; Pain.
LISTA DE ABREVIAÇÃO
AC- Aconselhamento
ATM – Articulação Temporomandibular
ASA – Articulador Semi-Ajustável
BDI- Inventário da Depressão de Beck
DTM – Disfunção Temporomandibular
ECCRC – Ensaio clínico controlado randomizado cego
EVA- Escala Visual Analógica
HADS- Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
PAC – Placa com aconselhamento
PO – Placa oclusal
RC – Relação Cêntrica
RDC/TMV- Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................... 11
2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................... 13
2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.......................................... 13
2.2 DTM E DEPRESSÃO........................................................................... 14
2.3 CRITÉRIO DE DIGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DTM............. 15
2.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO................... 16
2.4.1 Inventário da Depressão de Beck....................................................... 16
2.4.2 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.................................... 17
2.5 MODALIDADES TERAPÊUTICAS.................................................... 18
2.5.1 Placa Oclusal........................................................................................ 18
2.5.2 Aconselhamento................................................................................... 19
3 OBJETIVO E HIPÓTESES................................................................ 21
3.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................. 21
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS................................................................... 21
3.3 HIPÓTESES ESPERADAS................................................................... 21
4 METODOLOGIA................................................................................ 22
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................ 22
4.2 TIPO DE ESTUDO................................................................................ 22
4.3 POPULAÇÃO........................................................................................ 22
4.4 AMOSTRA............................................................................................ 22
4.4.1 Critérios de seleção da amostra.......................................................... 24
4.4.1.1 Critérios de inclusão............................................................................... 24
4.4.1.2 Critérios de exclusão.............................................................................. 24
4.4.2 Cálculo amostral.................................................................................. 24
4.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS....................................... 22
4.5.1 Critério Diagnóstico em Pesquisa para DTM.................................... 25
4.5.2 Inventário da depressão de Beck........................................................ 25
4.5.3 Escala Hospitalar de ansiedade e depressão...................................... 25
4.5.4 Escala Visual Analógica....................................................................... 26
4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO............................................................. 26
4.6.1 Placa Oclusal........................................................................................ 26
4.6.2 Aconselhamento................................................................................... 27
4.6.3 Placa e aconselhamento....................................................................... 27
4.7 ANÁLISE DOS DADOS....................................................................... 28
4.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS................................................................. 28
5 RESULTADOS..................................................................................... 31
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA................................................ 31
5.2 AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO X TIPO DE TRATAMENTO......... 31
5.2.1 Inventário da depressão de Beck........................................................ 31
5.2.2 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.................................... 33
5.3 AVALIAÇÃO DA DOR X TIPO DE TRATAMENTO....................... 35
6 DISCUSSÃO......................................................................................... 37
7 CONCLUSÃO...................................................................................... 41
REFERÊNCIAS................................................................................... 42
ANEXOS............................................................................................... 47
ANEXO I – PARECER CEP-HOUL............................................. 47
ANEXO II – TCLE........................................................................ 54
ANEXO III – RDC/TMD.............................................................. 58
ANEXO IV – BDI.......................................................................... 60
ANEXO V – HADS....................................................................... 62
ANEXO VI – EVA........................................................................ 63
ANEXO VII – CARTILHA DE ACONSELHAMENTO............. 64
11
1 INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM) é uma condição que acomete o sistema
estomatognático, afetando os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular
(ATM) e estruturas associadas (SCRIVANI, 2008; RENER-SITAR, 2016). Atinge cerca
de duas vezes mais o sexo feminino e normalmente acomete indivíduos entre 20 e 40 anos
de idade (LIU, 2013; GAUER, 2015). É considerada uma das principais causas de dor de
origem não dentária na região orofacial (CONTI, 2012) e estima-se que 20% da
população seja afetada, mas apenas 10% a 20% deles procuram tratamento
(MEDLICOTT e HARRIS, 2006).
A DTM representa um importante problema de saúde pública (RENER-SITAR,
2016) e possui etiologia multifatorial, podendo ser desencadeada por fatores biológicos,
ambientais, sociais, emocionais e cognitivos (RESENDE, 2013; GAUER, 2015). Além
disso, requer uma compreensão biopsicossocial, tendo em vista a interferência que
promove na qualidade de vida dos pacientes afetados (CONTI, 2012). Assim, há,
possivelmente, uma interação mútua entre a dor e a depressão e, por isso, os sintomas da
depressão devem ser considerados no diagnóstico, prevenção e tratamento da DTM
(BERGER, 2015).
Possui sinais e sintomas clínicos como dor na cabeça e na face, ruídos articulares
e limitação de movimentos dos maxilares (CONTI, 2012; GAUER, 2015; RENER-
SITAR, 2016). Normalmente, apresenta-se por meio de dor miofascial, desarranjos
articulares e osteoartrite (GAUER, 2015). Inclui também zumbidos, dores de cabeça e no
pescoço, podendo ser de sintomatologia leve e autolimitante ou desenvolver-se de
maneira crônica e persistente com envolvimento comportamental e psicossocial, havendo
necessidade de uma abordagem interdisciplinar (SCRIVANI, 2008).
O método de diagnóstico considerado padrão-ouro é realizado por meio do
Critério Diagnóstico de Pesquisa para as Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD)
que categoriza o tipo de DTM presente no indivíduo (FREIRE, 2014). É importante
também considerar a história e o exame físico do paciente e complementarmente a
utilização de exames de imagem (LIU, 2013). Deve ser feito o diagnóstico diferencial
com outras doenças, entre as quais cáries dentárias, sinusite maxilar, ulcerações bucais e
traumas (GAUER, 2015).
12
O tratamento com relação à DTM pode variar dependendo do diagnóstico e da
severidade da disfunção. Mas, independentemente do caso deve haver uma conduta
multidisciplinar com dentistas especialistas em DTM, cirurgiões, fisioterapeutas,
médicos, psicólogos e psiquiatras, quando for necessário. A progressão do tratamento
deve ocorrer apenas quando houver falhas nas modalidades mais conservadoras. A
conduta para a DTM envolve uma série terapias conservadoras, como as placas oclusais,
a terapia física, aconselhamento e farmacoterapia, e tratamentos permanentes por meio
da reabilitação oral e cirurgia (PORTERO, 2009).
A placa oclusal é normalmente considerada como a primeira escolha na conduta
da DTM por ser uma modalidade reversível, conservadora, de baixo custo e de fácil
confecção (NISHMOR, 2014). É amplamente utilizada no tratamento de pacientes com
instabilidade oclusal que apresentam DTM (LIMA, 2016). Pode ser utilizada para várias
alterações da Articulação Temporomandibular (ATM), dor miofascial, bruxismo e
desequilíbrio oclusal (CANDIRLI, 2016).
As intervenções cognitivo-comportamentais mostram-se como uma opção eficaz
para a DTM e apresentam bom custo-benefício (STOWE, 2007). O enfoque de
autocuidado abrange uma educação extensiva sobre a patologia e a garantia de seu curso
benigno (FREITAS, 2013). Assim, o aconselhamento é considerado como uma
modalidade importante no controle dos sintomas comuns a todos os casos de DTM e
busca uma aproximação entre o profissional e o paciente, levando a um retorno positivo
decorrente da confiança estabelecida (CUNHA, 2006).
Tendo em vista que os estudos buscam analisar a dor e os aspectos depressivos
em pacientes com DTM, mas dificilmente avaliam a eficiência dos diferentes tratamentos
na sua conduta, torna-se essencial a compreensão de como as terapias de placa oclusal e
de aconselhamento, seja individualmente ou em associação, interferem na Disfunção
Temporomandibular (DTM) quanto aos aspectos depressivos e à sintomatologia dolorosa
a fim de entender melhor o efeito dos diferentes tratamentos nessa patologia.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A ATM é uma estrutura formada pela fossa mandibular do osso temporal e côndilo
mandibular que possui os músculos mastigatórios como os responsáveis pelos seus
movimentos (CONTI, 2012; RESENDE, 2013; GAUER, 2015). Pode ser acometida por
doenças inflamatórias, traumáticas e infecciosas, sendo a Disfunção Temporomandibular
(DTM) o distúrbio mais comum que atinge a ATM e o aparelho mastigatório
(SCRIVANI, 2008).
A DTM é uma condição que acomete o sistema estomatognático, afetando os
músculos mastigatórios, principalmente o masséter, temporal e pterigoideos, a ATM e
estruturas associadas (SCRIVANI, 2008; PRIEBE, 2015; RENER-SITAR, 2016). Essa
disfunção é um processo complexo e multifatorial que possui fatores iniciadores,
predisponentes e perpetuantes responsáveis pela diminuição do limiar fisiológico e
estrutural do paciente (RESENDE, 2013).
É um distúrbio que acomete cerca de duas vezes mais o sexo feminino do que o
masculino e normalmente atinge indivíduos entre 20 e 40 anos de idade (LIU, 2013;
GAUER, 2015). É considerada uma das principais causas de dor de origem não dentária
na região orofacial (CONTI, 2012) e estima-se que 20% da população seja afetada, mas
apenas 10% a 20% deles procuram tratamento (MEDLICOTT e HARRIS, 2006). Alguns
estudos apontam que cerca de 50% a 75% das pessoas em cada população apresentam
pelo menos um sinal de DTM durante a vida (LAJNERT, 2010).
É considerada, após a dor lombar crônica, como a condição de dor
musculoesquelética mais prevalente e representa um importante problema de saúde
pública (RENER-SITAR, 2016). Possui etiologia multifatorial, podendo ser
desencadeada por fatores biológicos, ambientais, sociais, emocionais e cognitivos
(RESENDE, 2013; GAUER, 2015). A quantidade de pacientes com DTM vem
aumentando de forma contínua, possivelmente em decorrência do estresse psicológico
existente (PRIEBE, 2015).
A DTM Possui sinais e sintomas clínicos como dor orofacial, ruídos articulares e
limitação de movimentos dos maxilares (CONTI, 2012; GAUER, 2015; RODRIGUES,
14
2015; RENER-SITAR, 2016). Os pacientes com DTM geralmente apresentam sinais e
sintomas que se sobrepõem (RENER-SITAR, 2016) e normalmente possuem fatores
associados como dor de cabeça, fibromialgia e doenças psiquiátricas e se apresentam,
geralmente, por meio de dor miofascial, desarranjos articulares, osteoartrite e distúrbios
autoimunes (GAUER,2015).
Os sinais e sintomas incluem também zumbidos, dores de cabeça e no pescoço,
podendo ser de sintomatologia leve e autolimitante ou desenvolver-se de maneira crônica
e persistente com envolvimento comportamental e psicossocial, havendo necessidade de
uma abordagem interdisciplinar (SCRIVANI, 2008). Apesar da variedade de sintomas, a
dor é o sintoma mais frequentemente observado (TOSATO, 2016). Os ruídos articulares,
como estalido e crepitação, podem acometer pacientes com a disfunção, mas também
indivíduos assintomáticos (GAUER, 2015).
O diagnóstico pode ser feito por meio do Critério Diagnóstico de Pesquisa para as
Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD) que categoriza o tipo de DTM presente
no paciente (FREIRE, 2014). É importante também considerar a história e o exame físico
do indivíduo e complementarmente a utilização de exames de imagem (LIU, 2013). O
tratamento envolve uma série terapias conservadoras, como as placas oclusais, terapia
física, aconselhamento e farmacoterapia, e tratamentos permanentes por meio da
reabilitação oral e cirurgia (PORTERO, 2009).
2.2 DTM E DEPRESSÃO
Presume-se que os fatores emocionais, como depressão e ansiedade,
desempenham um papel importante na DTM (OLIVEIRA, 2015). Sendo assim, é
necessária uma compreensão biopsicossocial, tendo em vista também a interferência que
a DTM promove na qualidade de vida dos pacientes afetados (CONTI, 2012).
O limiar doloroso do indivíduo é alterado pelo estresse, ansiedade e depressão que
exacerbam a frequência, intensidade e duração de hábitos parafuncionais os quais
promovem hiperatividade muscular, sobrecarga na articulação e uma maior morbidade
do paciente, interferindo negativamente na saúde e qualidade de vida dos indivíduos
(RESENDE, 2013).
15
Predisposição, iniciação e perpetuação da DTM, assim como a percepção da dor
podem estar relacionados a fatores psicológicos (GRILLO, 2015). Esses fatores podem
favorecer a etiologia da DTM, principalmente de sintomas que possam se relacionar a
situações de estresse emocional que possam provocar uma excitabilidade dos músculos
da cabeça e pescoço (RODRIGUES, 2015). Assim, os pacientes com DTM que sofrem
de depressão e ansiedade apresentam um risco aumentado de sentir dor articular e
muscular (FURQUIM, 2015).
A sintomatologia dolorosa causada pela DTM também faz os pacientes mais
predispostos a desenvolver distúrbios afetivos, como a depressão (NUNES, 2014).
Inclusive, as condições psicológicas podem ser consideradas como justificativa por
alguns pacientes não conseguirem respostas ao tratamento convencional (LAJNERT,
2010). Por isso, é de fundamental importância o estudo de fatores psicológicos, como a
depressão, bem como da sintomatologia dolorosa nos pacientes com DTM.
2.3 CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR (RDC/TMD)
Desde a sua publicação em 1992, o Critério de Diagnóstico em Pesquisa para
Disfunção Temporomandibular (RDC/TMD) foi o protocolo de diagnóstico mais
utilizado para a pesquisa de DTM em todo o mundo (DWORKIN, 2010; SCHIFFMAN,
2014). Diferenças anteriores entre os protocolos clínicos usados para diagnóstico de DTM
foram, possivelmente, responsáveis pela variação dos resultados obtidos, mas com a
introdução do RDC/TMD esperou-se uma maior consistência pelo uso de um instrumento
padronizado (MANFREDINI, 2011).
Esse critério de diagnóstico surgiu pela necessidade de se ter pesquisas clínicas
com um método padronizado para exame, diagnóstico e classificação e que permitisse a
replicação da pesquisa sobre as formas mais frequentes de distúrbios
temporomandibulares (CHAVES, 2008; DWORKIN, 2010). Os principais requisitos para
o RDC/TMD foram baseados em evidências, devendo ter revisões e avaliações de forma
continuada a fim de possui confiabilidade, validade e utilidade clínica (DWORKIN,
2010).
16
O RDC/TMD possui dois eixos, o Eixo I que consiste em uma avaliação física por
meio de dados confiáveis e critérios diagnósticos bem operacionalizados e o Eixo II que
contempla uma avaliação dos aspectos psicossociais (CHAVES, 2008; SCHIFFMAN,
2014). É considerada uma das classificações diagnósticas mais utilizada e com níveis de
confiabilidade aceitáveis que possui tradução em 18 (dezoito) idiomas, entre eles o
português (CHAVES, 2008).
De acordo com o eixo I, o diagnóstico é segmentado em 3 (três) grupos, sendo que
o grupo I engloba diagnósticos musculares, como a dor miofascial e a dor miofascial com
limitação de abertura; o grupo II associa-se aos deslocamentos de disco, como o
deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução e com limitação
de abertura e o deslocamento de disco sem redução e sem limitação de abertura; e o grupo
III relaciona-se a artralgia, osteoartrite e osteoartrose. Esse sistema não tem hierarquia e
possibilita mais de um diagnóstico para cada pessoa (CHAVES, 2008).
2.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO
2.4.1 Inventário da Depressão de Beck (BDI)
O Inventário da Depressão de Beck (BDI) foi introduzido por Aaron Beck em
1972 para rastreio rápido da depressão (ESKELINEN e OLLONEN, 2011). É um
questionário de autoavaliação de sintomas depressivos que tem passado por revisões
posteriores para uma maior adequação (OLIVEIRA, 2012). Possivelmente, é a medida de
autoavaliação da depressão mais usada não somente na pesquisa, como também na clínica
(GORESTEIN, 1998) e tem sido utilizado em todo o mundo (OLIVEIRA, 2012).
Esse questionário é usado para avaliar a gravidade da depressão em populações
normais e psiquiátricas e foi desenvolvido após observações clínicas dos sintomas que
acometem mais frequentemente pacientes deprimidos e menos frequentemente pacientes
não deprimidos. Existe também uma versão mais curta do BDI, disponível para uso
primário, com sete itens autorrelatados, sendo cada um referente a um sintoma depressivo
nas duas semanas anteriores (JACKSON-KOKU, 2016).
Apesar de ter sido criado inicialmente para ser feito por entrevistadores treinados,
esse questionário é comumente autoadministrado. Consiste em vinte e um itens, em que
a intensidade de cada um varia de zero à três, sendo o zero se referindo à ausência de
17
sintomas e o três aos sintomas mais graves. Após o somatório, a pontuação pode chegar
à sessenta e três, sendo os valores mais altos os referentes a uma maior gravidade dos
sintomas (JACKSON-KOKU, 2016).Os itens do BDI abordam sintomas referentes a
tristeza, pessimismo, sensação de culpa, de fracasso e de punição, falta de satisfação,
auto-depreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de choro, inibição para o
trabalho, distúrbio do sono, fadiga, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da
imagem corporal, perda de apetite e de peso e diminuição de libido
(GORENSTEIN,1998).
O BDI foi traduzido para vários idiomas (JACKSON-KOKU, 2016) e estudos
confirmaram a validade da versão em português desse questionário (GORENSTEIN,
1998). As propriedades psicométricas desse instrumento têm sido bastante estudadas nos
indivíduos com dor crônica (POOLE, 2009), mostrando-se com uma boa validade na
detecção da depressão nos indivíduos que possuem dor crônica (LEE, 2008).
2.4.2 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) foi criada em 1983 por
Zigmond e Snaith para identificar possíveis casos de ansiedade e/ou depressão (FARO,
2015). Foi desenvolvida para disponibilizar um instrumento prático a fim de identificar e
quantificar essas duas formas mais frequentes de alterações psicológicas. No início era
utilizada em pacientes de hospitais psiquiátricos clínicos e posteriormente foi ampliada
para pacientes não hospitalizados, com ou sem alguma doença (BJELLAND, 2002;
SNAITH, 2003; FALAVIGNA, 2012).
Esse questionário tem sido considerado conveniente na autoavaliação da
ansiedade e depressão e apresenta boa sensibilidade e especificidade (MYKLETUN,
2001). O HADS é um instrumento confiável e tem se mostrado como uma medida válida
para a análise desses parâmetros psicológicos (ZIGMOND, 1983). Entretanto, alguns
cuidados devem ser observados, como a necessidade do paciente ser alfabetizado e capaz
de ler adequadamente o questionário, pois alguns analfabetos sentem-se envergonhados
e respondem as questões de maneira aleatória (SNAITH, 2003).
O HADS é um questionário traduzido e validado para o português (FALAVIGNA,
2012) e possui 14 (quatorze) questões, sendo 7 (sete) relacionadas à ansiedade e 7 (sete)
18
à depressão. Cada questão possui 4 (quatro) opções de respostas que variam de 0 (zero) a
3 (três) pontos, sendo a pontuação máxima de 21 (vinte e um) pontos para cada aspecto
analisado (FARO, 2015). Uma pontuação total igual ou maior do que 8 (oito) em qualquer
uma das escalas sugere a presença de transtorno depressivo ou de ansiedade
(FALAVIGNA, 2012).
2.5 MODALIDADES TERAPÊUTICAS
2.5.1 Placa Oclusal
Desde 1901 a placa oclusal tem sido utilizada para tratamento da Disfunção
Temporomandibular (DTM). Esse dispositivo também é denominado placa de mordida,
placa noturna, placa de bruxismo, placa miorrelaxante ou placa estabilizadora de
Michigan (NISHMOR, 2014). É utilizado para várias alterações da Articulação
Temporomandibular (ATM), dor miofascial, bruxismo e desequilíbrio oclusal
(CANDIRLI, 2016).
A placa oclusal é amplamente utilizada no tratamento de pacientes com
instabilidade oclusal que apresentam DTM (LIMA, 2016). Entre os seus benefícios, estão
a indução temporária de um posicionamento articular mais estável, a promoção de uma
oclusão funcional adequada que favorece ao melhor funcionamento muscular, proteção
dos dentes e estruturas de suporte de forças excessivas (PORTERO, 2009) e alívio da
sintomatologia dolorosa (NISHMOR, 2014).
Esse dispositivo é frequentemente considerado como a primeira escolha na
conduta da DTM por ser uma modalidade reversível, conservadora, de baixo custo e de
fácil confecção (NISHMOR, 2014). É tido como uma superfície artificial removível que
pode ser utilizada para diagnóstico ou tratamento, interferindo na relação da mandíbula
com a maxila (ALQUTAIBI, 2015).
As placas funcionam como desprogramadores da mandíbula a fim de restabelecer
as condições maxilomandibulares ideais, aliviando a dor e restaurando a função. Apesar
disso, alguns pesquisadores acreditam que sua ação pode ser decorrente de seu efeito
placebo na conduta de alguns casos de DTM (ALQUTAIBI, 2015). O conhecimento do
Cirurgião-Dentista dos distúrbios da ATM, duração do tratamento, tipo de placa e ajuste
oclusal pode interferir no sucesso do tratamento (CANDIRLI, 2016).
19
É considerada um aparelho removível, sendo produzida a partir de resina acrílica,
e pode ser confeccionada na arcada superior ou na inferior, devendo cobrir a oclusal e
incisal dos dentes, devendo permitir contatos simultâneos, bilaterais e estáveis.
Confeccionada com o auxílio de um articulador, o modelo de gesso superior deve ser
montado com auxílio do arco facial e o modelo inferior com um registro em cera 7. O
ajuste da placa deve remover os contatos prematuros mais fortes, devendo permanecer
adaptada, estável e com retenção na posição de relação cêntrica (RC) (NISHMOR, 2014).
2.5.2 Aconselhamento
O aconselhamento é um tratamento que consiste na explicação da etiologia, da
situação atual e de novos hábitos do paciente e tem sido relatado nas pesquisas como
tendo resultados positivos no controle da sintomatologia dolorosa, seja isoladamente ou
em conjunto com outras terapias (MARTINS, 2016). Essa forma terapêutica tem se
mostrado eficaz na diminuição da gravidade dos sintomas e na ansiedade dos indivíduos
e não deve se limitar a declarações gerais, mas ser focada para os aspectos específicos
dos pacientes (NAYAK, 2016).
De qualquer forma, o aconselhamento não necessita de um conhecimento
aprofundado do domínio psicológico e estratégias de tratamento, como psicoterapias, e
por isso pode ser realizado por qualquer profiissional da saúde (FREITAS, 2013). Pode
ser conduzida por profissionais que tenham conhecimento da prevenção e eliminação dos
fatores responsáveis pela etiologia da DTM (DUTRA, 2016). Então, esse enfoque de
autocuidado engloba uma educação extensiva sobre a patologia e a garantia de seu curso
benigno (FREITAS, 2013).
As intervenções cognitivo-comportamentais representam uma opção eficaz para a
DTM e de bom custo-benefício, principalmente quando realizadas na fase aguda da
disfunção (STOWE, 2007). O aconselhamento é considerado como uma modalidade
importante no controle dos sintomas comuns a todos os casos de DTM e busca uma
aproximação entre o profissional e o paciente, levando a um retorno positivo decorrente
da confiança estabelecida (CUNHA, 2006).
Consiste na explicação da patologia da dor e disfunção no indivíduo em particular,
dos cofatores relacionados, das características e flutuações dos sintomas, na
conscientização do paciente quanto as suas responsabilidades no tratamento, na avaliação
dos objetivos e prognóstico do paciente (NAYAK, 2016). Além disso, tem sido abordado
20
aspectos relacionados à mudança de comportamento, postura do sono, orientações sobre
alimentação, diminuição de hábitos orais nocivos e de movimentos mandibulares
excessivos (DUTRA, 2016).
21
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito das terapias com placa oclusal, aconselhamento e da associação
entre ambas sobre a dor e depressão em pacientes com DTM.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar os resultados obtidos entre os grupos de tratamento e entre os tempos
analisados quanto aos aspectos depressivos;
• Comparar os resultados obtidos entre os grupos de tratamento e entre os tempos
analisados quanto à sintomatologia dolorosa.
3.3 HIPÓTESES ESPERADAS
H1 – A dor e a depressão serão reduzidas após a terapia com placa oclusal em pacientes
com DTM;
H2 – A dor e a depressão serão reduzidas após a terapia com aconselhamento em pacientes
com DTM;
H3 – O tratamento com a placa oclusal associada ao aconselhamento será mais efetivo
sobre dor e a depressão em pacientes com DTM que a utilização dos tratamentos isolados.
22
4 METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este trabalho faz parte de um amplo estudo submetido à apreciação do comitê de
ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), com
parecer de número 1.442.401 (ANEXO I). Além disso, todos os participantes da pesquisa
assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido, que possui informações
referentes à pesquisa (ANEXO II).
4.2 TIPO DE ESTUDO
Este estudo consistiu em um ensaio clínico controlado randomizado cego
(ECCRC) cadastrado na plataforma REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos),
cuja amostra foi obtida por conveniência.
4.3 POPULAÇÃO
O estudo foi realizado no CIADE (Centro Integrado de Atendimento a Portadores
de Disfunção do Aparelho Estomatognático) do Departamento de Odontologia (DOD) da
Universidade Federal do Rio Grade do Norte (UFRN), no período compreendido entre
março de 2016 e junho de 2017.
4.4 AMOSTRA
Inicialmente foram triados 230 (duzentos e trinta) pacientes, dos quais 155 (cento
e cinquenta e cinco) foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão ou se
enquadrarem em algum critério de exclusão da pesquisa. Dos pacientes que preencheram
os critérios, 14 (catorze) desistiram de participar da pesquisa e 1 (um) veio a óbito. Assim,
60 (sessenta) pacientes permaneceram nos grupos de tratamento, sendo 21 (vinte e um)
tratados por meio da placa associada ao aconselhamento, 17 (dezessete) tratados apenas
com aconselhamento e 22 (vinte e dois) apenas com placa oclusal (Fluxograma 1).
23
Os pacientes foram diagnosticados com DTM por meio do eixo I do RDC/TMD
(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, ANEXO III), e foram
avaliados quanto aos aspectos depressivos e sintomatologia dolorosa antes de iniciar a
terapia (Baseline) e com 1 (um) mês de tratamento.
Fluxograma 1. Quantidade de pacientes triados, excluídos e alocados nos grupos.
Legenda: PO (Placa Oclusal); AC (Aconselhamento).
Pacientes
triados (n= 230)
PO + AC
(n= 25)
PO
(n=25)
AC
(n= 25)
PO + AC
(n= 21)
AC
(n= 17)
PO
(n= 22)
155 pacientes foram excluídos por não se
enquadrarem nos critérios da pesquisa
14 desistências e
1 óbito n=4 n=3 n=8
24
4.4.1 Critérios de seleção da amostra
4.4.1.1 Critérios de inclusão
o Pacientes com diagnóstico positivo de DTM obtido por meio do eixo I do
RDC/TMD;
o Aqueles que fizeram último tratamento para DTM com intervalo mínimo de 3
(três) meses;
o Indivíduos com relato de dor na região orofacial nos últimos 3 (três) meses.
4.4.1.2 Critérios de exclusão
o Indivíduos com comprometimento da capacidade cognitiva, que se mostrem
incapazes de entender as perguntas dos questionários;
o Os que apresentem história de trauma na cabeça que se relacione com a etiologia
da dor orofacial e que possa confundir o diagnóstico de DTM;
o Aqueles com cefaleias ou desordens intracranianas;
o Indivíduos que fizeram uso de medicações nos 3 últimos meses que interfiram
na qualidade do sono como relaxantes musculares, anticonvulsivantes,
antidepressivos e ansiolíticos;
o Pacientes que usem medicação para tratamento de DTM ou dores musculares;
o Aqueles que possuam outras causas de dor orofacial como cárie, doenças
periodontais, neuropatias e fibromialgia.
4.4.2 Cálculo Amostral
Foi realizado o cálculo amostral inverso por meio do programa OpenEpi (versão
3.0), com intervalo de confiança de 95%, observando-se que o poder da amostra
analisada chegou a 86,12% para a variável dor. Além disso, observou-se que amostra
tem o poder de detectar a diferença mínima entre os grupos de 1,82; 3,05 e 2,37 com
relação à dor, ao BDI e ao HADS, respectivamente.
25
4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Foram utilizados 4 (quatro) instrumentos de coleta de dados, sendo dois
relacionados à depressão, o BDI (Inventário da Depressão de Beck) e o HADS (Escala
Hospitalar de Ansiedade e Depressão), um associado à escala de dor, EVA (Escala Visual
Analógica), e um de diagnóstico da DTM, o RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders).
Os voluntários responderam as questões de próprio punho quando alfabetizados
ou com auxílio do examinador após a leitura de cada item sem que houvesse interferência
nas respostas. Os examinador que realizou o exame de diagnóstico não sabia qual o grupo
de tratamento pertencia o paciente, pois realizou apenas o RDC/TMD, sendo outro
pesquisador responsável pelo tratamento do paciente.
4.5.1 Critério Diagnóstico em Pesquisa para DTM
Esse estudo utilizou o Eixo I do RDC/TMD (ANEXO III) que forneceu
diagnóstico quanto à presença ou ausência de DTM e quanto ao grupo diagnóstico da
disfunção, podendo ser classificado no grupo I (relaciona-se à DTM muscular), grupo II
(relaciona-se à DTM articular tipo deslocamento de disco) e grupo III (outras condições,
tais quais artralgia, osteoartrite e osteoartrose). Esse exame contemplou palpações
musculares e articulares, análise da amplitude de movimento e ausculta articular, além
das perguntas sobre sintomatologia dolorosa. Foi utilizada a versão do formulário
traduzido para o português e publicada por Pereira et al (2004).
4.5.2 Inventário da Depressão de Beck (BDI)
O BDI (ANEXO IV) é formado por 21 afirmações com 4 opções de resposta,
sobre a maneira como o paciente tem se sentido na última semana. O escore final foi
obtido através da soma dos números dos itens selecionados pelos pacientes. O escore final
pode variar de 0 a 63, em que o nível mínimo de depressão corresponde aos escores de 0
a 11, o nível leve de 12 a 19, nível moderado de 20 a 35 e nível grave de 36 a 63.
4.5.3 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
O HADS (ANEXO V) é um questionário formado por 14 itens (7 de ansiedade
e 7 de depressão) com quatro opções de resposta, em que o paciente respondeu como
ele tem se sentido durante a última semana. O resultado final se deu a partir da
somatória dos resultados para as questões sobre ansiedade e depressão separadamente.
26
O paciente foi classificado em normal (0-7), depressão/ansiedade leve (8-10),
depressão/ansiedade moderada (11-14), depressão/ansiedade severa (10-21).
4.5.4 Escala Visual Analógica (EVA)
Para a avaliação da intensidade da sintomatologia dolorosa foi utilizada a
Escala visual analógica (EVA) (ANEXO VI), instrumento em que o paciente assinala
a intensidade de sua dor naquele momento. Consiste em uma linha graduada de 0 a 10,
sendo 0 significando ausência total de dor enquanto 10 evidencia o nível de dor máxima
suportável pelo paciente.
4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO
4.6.1 Placa oclusal
As placas oclusais foram de acordo com a técnica descrita por Okeson (2013).
Inicialmente foi realizada a moldagem dos arcos superior e inferior com hidrocolóide
irreversível (Alginato, Hydrogum; Zhermack) e moldeiras de estoque (Tecnodent
Indústria e Comércio). Em seguida, os modelos foram confeccionados em gesso especial
tipo IV (Durone, Dentsply Indústria e Comércio LTDA) após desinfecção do molde com
hipoclorito de sódio 1% (Asfer Indústria química LTDA).
A obtenção da relação espacial da posição da maxila em relação à base do crânio
foi feita com o arco facial para a montagem do modelo superior em articulador semi-
ajustável (ASA) da Mondial 4000 S (Bio-Art Equipamentos Odontológicos). As relações
maxilo-mandibulares foram obtidas em relação cêntrica (RC) por meio do “jig de Lúcia”,
confeccionado em resina acrílica vermelha duralay, englobando os incisivos centrais nas
superfícies vestibular, palatina e parte do palato e pela cera nº 7 (Asfer Indústria Química
LTDA). Dessa forma, o modelo inferior foi montado com pino incisal em zero, mantendo-
se o paralelismo entre os ramos superior e inferior do articulador.
As placas oclusais foram fabricadas pelo mesmo laboratório, utilizando-se resina
acrílica termopolimerizável (Clássico Artigos Odontológicos Clássico LTDA) e cobriram
completamente a oclusal e incisal dos dentes. Além disso, as placas possuíam espessura
aproximada de 2 mm de altura, com superfície plana, lisa e polida, seguindo-se a curva
da oclusão.
27
Na consulta para a instalação da placa foram observados a dimensão vertical do
paciente, adaptação, estabilidade e aspectos fonéticos com a utilização da placa.
Posteriormente, foram realizados os ajustes oclusais necessários com papel carbono
(AccuFilm II, Parkell) e pontas para peça reta, maxicut e minicut de carboneto de
tungstênio (PM – Labordental), a fim de se conseguir contatos oclusais bilaterais,
simultâneos e de mesma intensidade nos dentes posteriores durante o fechamento
mandibular, e desoclusão dos dentes posteriores durante a guia anterior e canino nos
movimentos de protrusão e lateralidade, respectivamente.
Ao fim, o paciente recebeu orientações sobre o uso, cuidados de higienização e
acondicionamento da placa. O primeiro retorno aconteceu 15 (quinze) dias após a
instalação, a fim de verificar a adaptação da placa e fazer os ajustes, caso necessários.
4.6.2 Aconselhamento
O aconselhamento dos grupos selecionados foi realizado por meio da orientação
verbal e escrita feita pelos pesquisadores diretamente aos pacientes, assim como da
entrega de uma cartilha contendo orientações necessárias para evitar a sobrecarga
muscular e articular, permitir o relaxamento do paciente e melhorar sua qualidade de vida
(ANEXO VII).
As orientações foram relacionadas à modificação da dieta, abertura de boca,
relaxamento dos músculos mastigatórios, postura, sono e atividade física. Houve um
controle 15 (quinze) dias após as orientações serem dadas, a fim de averiguar o seu
cumprimento, bem como de reforçar tópicos importantes.
4.6.3 Placa e aconselhamento
Os pacientes tratados com placa associada ao aconselhamento se submeteram às
mesmas etapas descritas ao grupo tratado com placa oclusal individualmente,
combinado com as mesmas orientações recebidas pelo grupo tratado com
aconselhamento. Houve reforço do aconselhamento e ajuste da placa com 15 (quinze)
dias contados da instalação do dispositivo e das orientações dadas.
28
4.7 ANÁLISE DOS DADOS
A análise estatística foi realizada por meio do programa Statistical Package for
the Social Science (SPSS) 22.0. Inicialmente, foi realizada a análise descritiva dos
dados com valores absolutos, frequências, medidas de tendência central e
variabilidade. Foi utilizado o Split Plot ANOVA com nível de confiança de 95% para
a análise entre grupos e entre os tempos analisados.
4.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS
Na Tabela 1 estão descritas as variáveis estudadas de acordo com o tipo, a classificação,
a descrição e a categoria utilizadas.
Tabela 1. Descrição das variáveis utilizadas.
Variável Tipo Classificação Descrição Categoria
Sexo Independente Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Características
estruturais e
funcionais do
indivíduo
Masculino ou
feminino
Idade Independente Quantitativa
discreta
Tempo de
vida decorrido
desde o
nascimento
até certa data
Números
inteiros
contados em
anos
Situação
profissional
(Ocupação)
Independente Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Circunstância
de estado
profissional
Estudante;
Empregado;
Estudante e
empregado;
Desempregado;
Do lar;
aposentado;
outros
29
Fumante Independente Categórica
nominal
mutuamente
exclusiva
Pessoa que
fuma
Sim ou Não
Nível de
depressão –
BDI
Dependente Categórica
ordinal
Nível de
distúrbio
mental
depressivo
Mínimo (0-11);
Leve (12-19);
Moderado (20-
35); Grave (36-
63)
Nível de
depressão-
HADS
Dependente Categórica
ordinal
Nível de
distúrbio
mental
depressivo
Normal (0-7);
Leve (8-10);
Moderada (11-
14); Severa (15-
21)
Sintomatologia
dolorosa
Dependente Quantitativa
discreta
Experiência
sensitiva
desagradável
Escala numérica
com variação de
0 (zero) a 10
(dez)
Grupo
Diagnóstico de
DTM
Dependente Categórica
nominal
exaustiva
Research
Diagnostic
Criteria for
Temporo-
mandibular
Disorders
Grupo I; Grupo
II, Grupo III
Grupo I/DTM
muscular
Dependente Categórica
nominal
exaustiva
DTM
muscular
Presença de Dor
miofascial; Dor
miofascial com
limitação de
abertura; sem
diagnóstico
30
Grupo II/
DTM articular
(disco)
Dependente Categórica
nominal
exaustiva
DTM articular Deslocamento
do Disco com
Redução; Sem
Redução e sem
limitação de
abertura; Sem
Redução e com
limitação de
abertura; Sem
Diagnóstico
Grupo III/
DTM articular
(degenerativa)
Dependente Categórica
nominal
exaustiva
DTM articular
(degenerativa)
Artralgia;
Osteoartrite;
Osteoartrose
31
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A faixa etária dos participantes da pesquisa variou de 18 (dezoito) a 61 (sessenta
e um) anos de idade, com a média de 29,53 (±10,55). Do total de pacientes, houve uma
predominância do sexo feminino em 78,3% (n=47) da amostra com relação ao sexo
masculino. Além disso, 100% (n=60) dos pacientes não eram fumantes.Com relação à
ocupação, cerca de 33,9% (n=20) dos participantes estavam empregados, 28,8% (n=17)
eram apenas estudantes, 18,6% (n=11) eram estudantes e empregados simultaneamente,
10,2% (n=6) estavam desempregados, 8,5% (n=5) dos participantes eram “do lar” e 1
(um) paciente não respondeu.
Com relação ao diagnóstico e tipo de DTM, antes de iniciar as terapias havia uma
predominância de diagnóstico positivo simultaneamente para os três grupos do
RDC/TMD (GI, GII e GIII) em 45% (n=27) da amostra. Após 1 (um) mês de tratamento,
este número caiu para 24,1% (n=14). Também se observou que 8,6% (n=5) dos
participantes não apresentaram qualquer diagnóstico para a DTM após 1 (um) mês de
terapia (Tabela 2).
Tabela 2. Disposição dos diagnósticos de DTM de acordo com os diferentes tempos analisados.
Tempo
Diagnósticos da DTM pelo RDC/TMD
Total GI GII GIII G I e
II
G I e
III
G II e
III
G I, II
e III
Sem
diagnóstico
Baseline
6,7%
(n=4)
5,0%
(n=3)
0%
(n=0)
13,3%
(n=8)
28,3%
(n=17)
1,7%
(n=1)
45%
(n=27)
0%
(n=0)
100%
(n=60)
30 dias
6,9%
(n=4)
12,1%
(n=7)
6,9%
(n=4)
15,5%
(n=9)
17,2%
(n=10)
8,6%
(n=5)
24,1%
(n=14)
8,6%
(n=5)
100%
(n=58) Legenda: G= grupo de diagnóstico obtido pelo RDC/TMD.
5.2 AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO X TIPO DE TRATAMENTO
5.2.1 Inventário da Depressão de Beck (BDI)
Com relação ao período inicial (baseline), observou-se que a média dos valores
do BDI estavam bem próximos entre os participantes do grupo PAC (9,00 ±6,24), os do
grupo PO (8,09 ±5,37) e os do grupo AC (9,00 ±6,68), estando todos no nível mínimo de
depressão (Tabela 3). Após 30 dias de terapia, observou-se que todas as médias
32
diminuíram para todos os grupos, PAC (6,28 ± 6,83), PO (6,31 ± 5,36) e AC (8,29 ±
5,70). Essa diferença das médias entre o baseline e o período de 1 mês foi estatisticamente
significativa (p=0,002). Assim, houve uma redução nos valores indicativos de depressão
com 30 (trinta) dias de tratamento nos três grupos, sendo 16,2% dessa diminuição
atribuída ao próprio tempo de tratamento (eta=0,162) (Tabela 3). Ao analisar os grupos
no período baseline e com 30 (trinta) dias de tratamento, observa-se uma redução nos
valores de depressão de cada grupo. Sendo que não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos ao longo do tempo (p=0,315). Assim, ao comparar os
diferentes grupos nos dois períodos analisados, observa-se que não houve diferença
considerável entre os grupos na melhoria da depressão. Essa comparação pode ser
visualizada no gráfico 1.
Tabela 3. Comparação dos valores de depressão obtidos pelo Inventário de depressão de Beck
(BDI) entre os grupos e em relação a diferentes tempos.
Fonte: a Autora, 2017 (Natal/RN).
Tempo Grupo de
tratamento
n Média Desvio
Padrão
Entre grupos Ao longo do tempo
p Eta
parcial
quadrado
p Eta
parcial
quadrado
Baseline
Placa +
Aconselhamento
21 9,00 6,24
Placa 22 8,09 5,37
Aconselhamento 17 9,00 6,68
Total 60 8,67 5,98
0,315
0,040
0,002
0,162
30 dias
Placa +
Aconselhamento
21 6,28 6,83
Placa 22 6,31 5,36
Aconselhamento 17 8,29 5,70
Total 60 6,86 5,97
33
Gráfico 1. Perfis médios de respostas ao tratamento segundo BDI (Natal/RN).
5.2.2 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
Com relação ao baseline, novamente observou-se que a média dos valores do
HADS estavam bem próximos entre os participantes do grupo PAC (6,57 ±3,48), do
grupo PO (6,53 ±4,35) e do grupo AC (6,47 ±3,42). Após 30 (trinta) dias da terapia,
observou-se que as médias diminuíram para todos os grupos, PAC (5,57 ±2,63), o grupo
PO (5,05 ±4,00) e o grupo AC (5,53 ±3,13). Essa redução das médias entre o baseline e
o período de 30 dias foi estatisticamente significativa (p=0,008), com tamanho de efeito
de 12,7% atribuído ao próprio tempo de tratamento (eta=0,127). Do total de pacientes, 5
(cinco) não responderem a esse questionário (Tabela 4).
Ao analisar os grupos no período baseline e com 30 (trinta) dias de tratamento,
observa-se uma redução nos valores de depressão de cada grupo. Sendo que não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos ao longo do tempo (p=0,843).
Essa comparação pode ser visualizada no gráfico 2, em que se observa as médias
marginais estimadas de cada grupo de tratamento nos dois tempos analisados.
34
Tabela 4. Comparação dos valores de depressão obtidos pela Escala Hospitalar de Ansiedade e
Depressão (HADS) entre os grupos e em relação a diferentes tempos.
Fonte: a autora, 2017 (Natal/RN).
Gráfico 2. Perfis médios de respostas ao tratamento segundo HADS (Natal/RN).
Tempo Grupo de
tratamento
n Média Desvio
Padrão
Entre grupos Ao longo do tempo
p Eta
parcial
quadrado
p Eta
parcial
quadrado
Baseline
Placa +
Aconselhamento
21 6,57 3,48
Placa 19 6,53 4,35
Aconselhamento 15 6,47 3,42
Total 55 6,53 3,72
0,843
0,007
0,008
0,127
30 dias
Placa +
Aconselhamento
21 5,57 2,63
Placa 19 5,05 4,00
Aconselhamento 15 5,53 3,13
Total 55 5,38 3,24
35
5.3 AVALIAÇÃO DA DOR X TIPO DE TRATAMENTO
Considerando-se os valores da escala de dor, com relação ao baseline, as médias
obtidas pela EVA apresentaram-se diferentes para o grupo PAC (4,19 ±2,97), o grupo PO
(3,62 ±3,20) e o grupo AC (5,15 ±2,85). Após 30 dias de terapia, observou-se redução
nas médias de todos os grupos: PAC (2,80 ±2,87), PO (1,75 ±1,43) e AC (4,76 ±3,16), e
essa redução foi estatisticamente significativa (p=0,001), sendo 20,1% dessa redução
explicada pelo tempo de tratamento (eta= 0,201) (Tabela 5).
Ao analisar os grupos no período baseline e com 30 (trinta) dias de tratamento,
observa-se uma redução nos parâmetros de dor de cada grupo. Sendo que não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos ao longo do tempo (p=0,267).
Assim, observa-se que não houve diferença significativa entre os grupos na melhoria da
dor, pois todos reduziram a dor, mas não houve nenhum grupo superior aos demais. Essa
comparação pode ser visualizada no gráfico 3, em que se observa as médias marginais
estimadas de cada grupo de tratamento nos dois tempos analisados.
Gráfico 3. Perfis médios de respostas ao tratamento de acordo com a escala visual
analógica (EVA) (Natal/RN).
36
Tabela 5. Comparação da sintomatologia dolorosa obtida pela Escala Visual Analógica
(EVA) entre os grupos e em relação a diferentes tempos.
Fonte: a Autora, 2017 (Natal/RN).
Tempo Grupo de
tratamento
n Média Desvio
Padrão
Entre grupos Ao longo do tempo
P Eta
parcial
quadrado
P Eta
parcial
quadrado
Baseline
Placa +
Aconselhamento
21 4,19 2,97
Placa 16 3,62 3,20
Aconselhamento 13 5,15 2,85
Total 50 4,26 3,01
0,267
0,055
0,001
0,201
30 dias
Placa +
Aconselhamento
21 2,80 2,87
Placa 16 1,75 1,43
Aconselhamento 13 4,76 3,16
Total 50 2,98 2,79
37
6 DISCUSSÃO
O presente trabalho buscou avaliar a dor e depressão em pacientes com DTM
tratados com placa oclusal e aconselhamento, individualmente e em associação, após 30
dias de tratamento, por meio da EVA e dos questionários HADS e BDI.
A maioria dos participantes era composta por mulheres, representando 78,3%
(n=47) da amostra, com média de idade de 29,53 (±10,55). Esses resultados estão
próximos aos achados de OLIVEIRA et al (2008) que observaram uma predominância
do sexo feminino em 93% da amostra, com uma idade média de 44,6 anos. Esses achados
reafirmam a predominância da DTM no sexo feminino e em adultos jovens, conforme
referido na literatura científica ( LIU, 2013; GAUER, 2015).
Com relação à ocupação, o presente estudo observou uma predominância de
pacientes empregados em 33,9% dos casos, seguido de 28,8% de estudantes e de 18,6%
sendo estudantes e empregados simultaneamente, ou seja, 81,3% dos participantes da
pesquisa possuíam alguma ocupação relacionada ao estudo e trabalho. Esses achados
corroboram o estudo de REITER et al (2015) que ao analisarem 207 pacientes com DTM,
encontraram uma predominância de indivíduos empregados em 63,4% dos casos. Isso
reforça a necessidade da realização de estudos que busquem uma maior compreensão
dessa relação entre a ocupação e DTM.
Duas das hipóteses esperadas do estudo eram que a dor e a depressão seriam
reduzidas após a terapia com placa oclusal (H1) e o aconselhamento (H2) em pacientes
com DTM. Estas hipóteses foram aceitas, tendo em vista que os resultados mostraram
uma redução significativa da dor (p=0,001) e dos parâmetros depressivos, com o BDI
(p=0,002) e com o HADS (p=0,008), tanto com os tratamentos de placa oclusal, quanto
de aconselhamento, individualmente ou em associação, após 30 dias do tratamento
Em relação à dor, DOEPEL et al (2011) também observaram uma redução na
intensidade e frequência da dor de cabeça e a dor miofascial no grupo tratado com placa
oclusal e no grupo tratado com o front platô após 10 (dez) semanas, após 6 (seis) meses
e após 12 (doze) meses de tratamento. Da mesma forma, NILSSON et al (2011) ao
investigarem a eficácia da placa oclusal em pacientes com dor decorrente da DTM
38
observaram que aos 6 (seis) meses, 72% dos pacientes relataram estar muito melhor, sem
os sintomas; sendo que aos 12 (doze) meses, 70% relataram melhora nos sintomas. No
presente estudo, apesar de não terem sido avaliados outros tempos, também observou-se
essa diminuição após o primeiro mês de tratamento.
O presente estudo observou que os tratamentos utilizados reduziram
significativamente os parâmetros depressivos, na análise com o BDI (p=0,002) e com o
HADS (p=0,008), com 30 dias de tratamento. Isso reforça a necessidade de se estudar os
aspectos depressivos em pacientes com dor, como observado no estudo de LEE et al
(2008) em que os pacientes que apresentavam depressão e dor crônica mostraram
menores resultados de tratamento e maiores deficiências físicas do que os pacientes que
não possuíam depressão.
De acordo com MILES et al (2001), mesmo que haja uma complexidade na
natureza da relação entre dor crônica e depressão, pode haver uma superposição entre os
sintomas depressivos e os problemas relacionados à dor. POOLE et al (2009) observaram
em seu estudo que dos 26 indivíduos deprimidos, 25 acharam que essa situação era
decorrente da sintomatologia dolorosa. Apesar dessa possível sobreposição entre esses
desconfortos, o estudo de LEE et al (2008) mostrou que o BDI tem boa validade para
detectar depressão em pacientes com dor crônica.
O presente estudo utilizou-se do BDI e HADS para avaliar os aspectos depressivos
dos pacientes com DTM. De acordo com GORESTEIN et al (1998), o BDI possui alta
consistência interna na versão em português, apresentando um padrão de resposta similar
ao conseguido com a versão original. Seus achados são favoráveis à validade da versão
em português do BDI em amostras clínicas e também em populações não-clínicas. O
HADS tem apresentado bons resultados para sensibilidade e especificidade
(HERRMANN 1997; BJELLAND et al 2002). Além disso, FALAVIGNA et al (2012)
compararam esse questionário ao BDI, considerado o padrão-ouro para triagem da
depressão, e observaram uma forte correlação entre eles, mostrando que o HADS é uma
boa opção para rastrear a depressão e sua gravidade durante o pré-operatório de cirurgia
de coluna vertebral. No presente estudo, os resultados mostraram-se semelhantes para
ambos os questionários.
TOLEDO et al (2008) avaliaram a presença e gravidade de DTM e o grau de
depressão por meio do índice Fonseca e o eixo II do RDC/TMD, respectivamente, e
39
puderam observar que a depressão pode ser considerada como um dos fatores
contribuintes para a DTM. SCHMIDT et al (2015) ao utilizarem-se diferentes
questionários (BDI, BAI, LIS-D e YSQ-S2), perceberam a presença de mais sintomas
relacionados à ansiedade e à depressão no grupo com DTM do que o que não tinha a
disfunção. MINGHELLI et al (2011) ao analisar 306 alunos utilizando-se do Questionário
Anamnésico de Fonseca e o HADS, observou uma associação significativa a DTM com
os níveis de ansiedade e depressão. Como visto na literatura, muitos estudos tentam
relacionar a DTM com sintomas depressivos, entretanto, poucos estudam o efeito das
diferentes terapias sobre tais sintomas. Desta forma, sugere-se mais estudos para avaliar
se as terapias para DTM influenciam nos sintomas depressivos dos pacientes.
Uma terceira hipótese esperada do estudo era que o tratamento com a placa oclusal
associada ao aconselhamento seria mais efetivo sobre dor e a depressão em pacientes com
DTM que a utilização dos tratamentos isolados. Porém, essa hipótese foi rejeitada, tendo
em vista que não houve diferença significativa entre os grupos com relação aos
parâmetros dolorosos (p=0,267), nem depressivos, seja com o BDI (p=0,315), seja com
o HADS (p=0,843).
Esses achados foram diferentes do estudo de MICHELOTTI et al (2012) que ao
comparar o efeito da educação com o da placa oclusal para o tratamento da dor miofascial,
observaram que a educação foi ligeiramente mais eficaz do que o dispositivo oclusal no
tratamento da dor miofascial. Entretanto. CONTI et al (2012) encontraram resultados
semelhantes ao presente estudo, ao analisar três grupos de tratamento, sendo o primeiro
submetido ao dispositivo oclusal associado ao aconselhamento, o segundo ao
aconselhamento associado à inibição nociceptiva trigeminal e o terceiro submetido
apenas ao aconselhamento. Ao término, os autores observaram melhora na sintomatologia
dolorosa para todos os grupos após um período de três meses.
Semelhante ao presente trabalho, COSTA et al (2015) analisaram 60 pacientes
diagnosticados com Dor Miofascial pelo RDC/TMD, em que um grupo foi tratado apenas
com aconselhamento e o outro com aconselhamento associado à placa oclusal, para
avaliar o efeito da placa oclusal como um tratamento adicional nos aspectos psicológicos
em pacientes com Disfunção Temporomandibular. As avaliações foram feitas no
baseline, com dois e seis meses após o tratamento e os autores observaram que estratégias
minimamente invasivas podem fornecer uma melhora nos parâmetros psicológicos dos
pacientes com DTM, e que a utilização de placa oclusal parece acelerar esse efeito.
40
Os achados no presente trabalho também corroboram com o estudo de NIEMELÄ
et al (2012) que analisou 80 pacientes, sendo 39 no grupo tratado com dispositivo oclusal,
exercícios e aconselhamento e 41 no grupo tratado com aconselhamento e instruções para
exercícios dos músculos mastigatórios. Nesse estudo, foram avaliados os achados clínicos
para a DTM e a intensidade de dor pela EVA no início e após um mês de tratamento. Os
autores observaram que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos
nos parâmetros analisados, evidenciando que o tratamento com placa oclusal, associada
ao aconselhamento e exercícios musculares mastigatórios não tem benefício adicional do
que o tratamento com aconselhamento e instruções de exercícios sozinhos nesse curto
intervalo de tempo.
PFICER et al (2017) realizaram uma meta-análise sobre os efeitos a curto e longo
prazos da placa de estabilização oclusal em pacientes com DTM, por meio de ensaios
clínicos randomizados que comparassem a placa com outros tratamentos, entre os quais
fisioterapia, aconselhamento e ausência de terapia. Assim, observaram que em curto
prazo a placa mostrou efeito geral positivo na redução da dor (p = 0,01) e intensidade da
dor (p = 0,02). Os autores também observaram que cinco estudos com 290 participantes
analisaram o efeito da placa na depressão, mostrando que não houve diferença
significativa entre os grupos (p = 0.63), assim como observado no presente estudo.
O presente trabalho possui algumas limitações, como o curto tempo de análise do
tratamento (apesar de ser objetivo do estudo), tendo em vista que é importante um
acompanhamento a longo prazo a fim de avaliar se com um tempo maior, a diferença
entre as terapias seria significativamente perceptível. Além disso, apesar do cálculo da
amostra ter dado um poder acima de 80%, sugere-se novos estudos com amostras maiores
para uma melhor validação externa dos resultados. Dessa forma, faz-se importante a
realização de novos estudos que busquem analisar outras modalidades terapêuticas,
inclusive com um maior tempo de acompanhamento.
41
7 CONCLUSÃO
Dentro das limitações do estudo, pode-se concluir que a utilização de tratamentos
conservadores em curto prazo, como a placa oclusal e aconselhamento, aplicados
individualmente ou em associação, foram efetivos na redução da sintomatologia dolorosa
e dos aspectos depressivos. Todavia, nenhum grupo terapêutico foi superior ao outro na
redução dos parâmetros analisados.
42
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47
ANEXO I
PARECER CEP-HUOL
48
49
50
51
52
53
54
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Efeitos funcionais, psicossociais e
relacionados ao sono de diferentes terapias em DTM: ensaio clínico randomizado, que tem como
pesquisador responsável Erika Oliveira de Almeida.
Esta pesquisa pretende avaliar os efeitos funcionais, físicos, psicológicos e
relacionados ao sono e a qualidade de vida em pacientes diagnosticados com DTM quanto a
diferentes terapias: uso de placa oclusal, aconselhamento e fisioterapia e medicação.
O motivo que nos leva a fazer este estudo sobre disfunção temporomandibular (DTM) e
diferentes formas de tratamento é comparar as terapias com aconselhamento, placa interoclusal,
fisioterapia, placa interoclusal associada ao aconselhamento e fisioterapia associada ao
aconselhamento na eficácia no manejo da dor, melhoria dos fatores psicológicos, qualidade de
vida, redução dos distúrbios do sono e recuperação da função do paciente diagnosticado com
DTM. O aconselhamento e a fisioterapia são terapias de baixo custo, que podem ser utilizadas
amplamente pela sua possível eficácia no tratamento das DTM, podendo ser facilmente
conduzidas pelos dentistas e estudantes de odontologia, permitindo uma auto-gestão pelo
próprio paciente.
Caso você decida participar, você deverá responder a seis questionários para análise de
aspectos psicológicos, qualidade do sono e qualidade de vida: para a análise da ansiedade, será
utilizado o Índice de Ansiedade Traço-Estado (IDATE); o Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (PSQI); para a análise qualidade de vida (WHOQOL); para a análise da depressão, o
Inventário de Depressão de Beck (IDB); para avaliar a influência da saúde bucal na qualidade de
vida dos indivíduos (OHIP 14). Para o diagnóstico da DTM, você deverá se submeter a aplicação
55
do RDC-TMD. Para o tratamento da DTM, você deverá se submeter a modalidade de tratamento
em que for sorteado, podendo ser: Grupo AC: aconselhamento; Grupo MD: medicação; Grupo
FT: fisioterapia; Grupo PO: uso de placa oclusal; Grupo MD + AC: medicação associada com
aconselhamento; Grupo FT+ AC: uso de fisioterapia associada ao aconselhamento; Grupo PO +
AC: uso de placa oclusal associada com aconselhamento; Grupo BO: uso da toxina botulínica.
Esses questionários irão indicar sinais de que você apresenta uma pré-disposição à DTM, à
ansiedade, à depressão, e a classificação de sua qualidade de vida e a alterações no sono
isoladamente ou em conjunto e a presença de DTM já instalada. Os tratamentos propostos visam
a redução da dor, diminuam os distúrbios do sono, melhorem os fatores psicológicos, qualidade
de vida e reestabelecimento da função. Para responder os questionários O paciente não terá
gastos ao participar da pesquisa e precisará de, no máximo, 20 a 30 minutos para respondê-los
os questionários iniciais. Poderá haver a necessidades de gravação de voz e/ou imagem.
No primeiro contato com o paciente, será realizado um exame clínico completo,
composto pelo exame físico e a anamnese detalhada do paciente; seguido pelo preenchimento
dos índices citados acima. A partir do segundo contato com o paciente, serão iniciadas as
sessões de tratamento. Durante a realização dos questionários e tratamento da DTM a previsão
de riscos é mínima, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame
físico ou psicológico de rotina.
Pode acontecer um desconforto durante o exame físico realizado no RDC-TMD em
pacientes que apresentam DTM pois consiste em um exame de palpação com aplicação de força
nos músculos da mastigação e na articulação; durante alguns procedimentos para a realização
da placa oclusal; e na realização de exercícios fisioterápicos que serão minimizado a interrupção
da aplicação da força a partir do momento em que o paciente expressar as primeiras reações à
dor além de atendimento clínico com realização de procedimentos para tratamento da DTM. Você
terá como benefício à oportunidade de conhecer a DTM, uma disfunção tão pouco divulgada e
com poucos profissionais especialistas em sua cidade e receber o tratamento para o seu
problema.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá
direito a assistência gratuita no CIADE (Centro Integrado de Atendimento a portadores de
Disfunção do aparelho Estomatognático), no departamento de odontologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, cujo responsável será a Erika Oliveira de Almeida.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Erika
Oliveira de Almeida através do email [email protected].
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar.
56
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local
seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será
indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável Erika Oliveira de Almeida.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará
para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa
Efeitos funcionais, psico-sociais e relacionados ao sono de diferentes terapias em DTM: ensaio
clínico randomizado, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos
e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal, ____ de_________________de_______.
_____________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Impressão
datiloscópica do
participante
57
Como pesquisador responsável pelo estudo Efeitos funcionais, psico-sociais e
relacionados ao sono de diferentes terapias em DTM: ensaio clínico randomizado, declaro que
assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e
direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter
sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal, ____ de_________________de_______.
_____________________________________________________
Erika Oliveira de Almeida
58
ANEXO III
RDC/TMD (RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA FOR
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS)
59
60
ANEXO IV
INVENTÁRIO DA DEPRESSÃO DE BECK (BDI)
61
62
ANEXO V
ESCALA HOSPITALAR DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (HADS)
HADS
Paciente: ______________________________________________________________ Idade: _______________
Gênero: ( ) Masc. ( ) Fem. Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
Nível de escolaridade: ( ) sem escolaridade ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior ( ) Pós-graduação
Situação profissional: ( ) Estudante ( ) Empregado ( ) Desempregado ( ) Do lar
Se empregado, qual profissão:__________________________________________________________________
0 a 7 – Normal Total A:___________ (____________________)
8 a 10 – Leve Total D:___________ (____________________)
11 a 14 –Moderada
15 a 21 – Severa
63
ANEXO VI
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
64
ANEXO VII
CARTILHA DE ACONSELHAMENTO
65
