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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE
SAÚDE
ANÁLISE MULTIMODAL DE FALHAS E EFEITOS PARA A SEGURANÇA NA
PREPARAÇÃO E DISPENSAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICOS
PRISCILA CUMBA DE ABREU COSTA
NATAL/RN
2016
II
Catalogação da Publicação na Fonte
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Sistema de Bibliotecas Biblioteca Central Zila Mamede / Setor de
Informação e Referência
Costa, Priscila Cumba de Abreu.
Análise multimodal de falhas e efeitos para a segurança na preparação e dispensação de quimioterápicos /
Priscila Cumba de Abreu Costa. - 2016.
39 f. : il.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde,
Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Natal, RN, 2016.
1. Segurança do paciente - Dissertação 2. Análise modal – Dissertação. 3. Falhas e efeitos - Dissertação. 4.
Erros de medicação - Dissertação. 5. Quimioterapia - Dissertação. I. Nunes, Vilani Medeiros de Araújo. II.
Título.
RN/UF/BCZM CDU 614.253.83
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE
SAÚDE
ANÁLISE MULTIMODAL DE FALHAS E EFEITOS PARA A SEGURANÇA NA
PREPARAÇÃO E DISPENSAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICOS
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional
Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, do Centro
de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, como requisito para obtenção do título
de Mestre em Gestão da Qualidade em Serviços de
Saúde.
Priscila Cumba de Abreu Costa
Orientador: Prof. Dra. Vilani Medeiros de Araújo Nunes
NATAL/RN
2016
IV
ANÁLISE MULTIMODAL DE FALHAS E EFEITOS PARA A SEGURANÇA NA
PREPARAÇÃO E DISPENSAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICOS
BANCA EXAMINADORA
Presidente da Banca: Professora Dra. Vilani Medeiros de A. Nunes – Departamento de Saúde
Coletiva/UFRN
Professora Dra. Susane de Fátima Ferreira de Castro – Vigilância Sanitária do Estado do Piauí
- PI
Professora Dra.Grasiela Piuvezam – Departamento de Saúde Coletiva/UFRN
Professor Dr. Zenewton André da Silva Gama – Departamento de Saúde Coletiva/UFRN
NATAL/RN
2016
V
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Washington e
Jeni, pelo amor incondicional. Ao meu amado
esposo Alex por todo incentivo, força е
principalmente pelo apoio e ajuda para a
concretização deste sonho. Aos queridos filhos
Daniel e Sophia pela paciência e compreensão nas
horas em que estive ausente.
VI
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS que iluminou meus passos nesta
caminhada.
Aos meus pais Washington e Jeni, por sonharem meus sonhos e por
todo esforço que fizeram para que eu me tornasse o qeu sou hoje. Obrigada
pelo incentivo e por sempre me ajudarem nas tomadas de decisões.
Ao meu esposo Alex que por vezes assumiu o papel de pai e mãe para
que eu pudesse concretizar este sonho. Agradeço a Deus por ter unido
nossos caminhos.
A minha querida orientadora, Professora Vilani, pela disposição em
compartilhar seu conhecimento e por todas as palavras de incentivo e
conforto.
Meus agradecimentos a todos os amigos, companheiros dе trabalho е
irmãos em Cristo pois vocês fazem parte dа minha formação diária.
Aprendo com vocês constantemente. Em especial à amiga Kalyany, pois
nos momentos de fraqueza e cansaço sempre me incentivou a continuar a
caminhada. Você não imagina como suas palavras me ajudaram. À minha
amiga e “chefa” Illa, por seu carinho e suas doces palavras; pelo brilho nos
olhos ao falar sobre artigos, pesquisas, vida acadêmica... Você me inspira. E
ao amigo de jornada Júnior, com quem tanto aprendi sobre qualidade. Foi
ótimo ter sua companhia. Seu bom humor constante me alegra
imensamente.
A Liga Contra o Câncer, por me oportunizar mais esta experiência e
estar sempre de portas abertas ao ensino.
Finalmente, agradeço a todos que de alguma maneira contribuíram
para realização deste trabalho.
VII
EPÍGRAFE
“Viver é acalentar sonhos e esperanças,
fazendo da fé a nossa inspiração maior.
É buscar nas pequenas coisas,
um grande motivo para ser feliz.”
(Mário Quintana)
VIII
SUMÁRIO
Dedicatória................................................................................................................................. V
Agradecimentos ...................................................................................................................... VII
Epígrafe .................................................................................................................................. VII
Lista de Quadros ....................................................................................................................... IX
Lista de Abreviaturas ................................................................................................................. X
Resumo ................................................................................................................................... XII
Abstract ................................................................................................................................. XIIII
Apresentação ...................................................................................................................... XIIIV
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 1
2. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 5
2.1. Geral ............................................................................................................................. 5
2.2. Específicos ................................................................................................................... 5
3. METODOLOGIA ............................................................................................................. 6
3.1. Contexto e desenho do estudo ..................................................................................... 6
3.2. Definição do processo a ser avaliado Intervenção ....................................................... 6
3.3. Constituição da equipe e capacitação para aplicação da ferramenta ........................... 7
3.4. Descrição gráfica do processo do medicamento .......................................................... 7
3.5. Identificação e análise de riscos ................................................................................... 8
3.6. Planejamento de intervenções e indicadores................................................................ 9
4. RESULTADOS ................................................................................................................ 10
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 15
6. CONCLUSÕES ............................................................................................................... 17
ANEXOS ................................................................................................................................. 18
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 22
IX
Lista de Quadros
Quadro 1 – Constituição da equipe..................................................................................7
Quadro 2 - Descrição do subprocesso preparo/dispensação de medicação....................8
Quadro 3 – Modos de falha avaliados segundo pontuação de risco...............................10
Quadro 4 – Modos de falha segundo Matriz de Priorização.........................................11
Quadro 5 - Causas potenciais dos modos de falha........................................................12
Quadro 6 – Quadro resumo do AMFE – Modo de falha Cálculo errado de dose de
medicação intratecal....................................................................................................... 12
Quadro 7 – Quadro resumo do AMFE- Modo de falha Trocar a Janela de saída de
medicação .......................................................................................................................13
X
Lista de Abreviaturas
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AMFE – Análise Multimodal de Falhas e Efeitos
EA – Evento adverso
EUA – Estados Unidos da América
FMEA - Failure Mode and Effects Analysis
HFMEA - Healthcare Failure Mode and Effects Analysis
IOM - Institute of Medicine
ISMP Brasil – Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos
JCI – Joint Commission International
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
NPS – Núcleo de Segurança do Pacinte
NPSA – National Patient Safety Agency
OMS – Organização Mundial da Saúde
POP – Procedimento Operacional Padrão
PPQualiSaúde/UFRN - Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da
Qualidade em Serviços de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
RDC – Resolução da Diretoria Colegiada
VA - Veteran Affair National Center for Pattient Safety
XI
RESUMO
INTRODUÇÃO
Quimioterápicos são medicamentos de alto risco que exigem iniciativas para evitar
falhas no cuidado que ocasionem danos desnecessários aos pacientes.
OBJETIVO
Realizar uma Análise Multimodal de Falhas e Efeitos (AMFE) para identificar
prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de
medicamentos quimioterápicos em uma instituição hospitalar.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo realizado em uma unidade ambulatorial de um centro
de referência em oncologia, filantrópico, da cidade de Natal – RN. Para a aplicação da
ferramenta foi composta uma equipe multidisciplinar formada por um mediador, quatro
farmacêuticos, dois enfermeiros especialista na área e um técnico de enfermagem
envolvidos no processo. As etapas de preparo e dispensação de quimioterápicos foram
descritas graficamente por meio de um fluxograma simples. Em seguida foram listadas
as possíveis falhas de cada subprocesso utilizando o método Brainstorming. Cada falha
foi avaliada utilizando-se a matriz de pontuação do risco. De acordo com a pontuação
obtida foi utilizado uma árvore de decisão para detectar quais falhas necessitavam de
intervenções. À partir dos resultados obtidos foram propostas intervenções e indicadores
de monitoramento.
RESULTADOS
Foram identificados 17 modos de falha nas etapas de preparo e dispensação de
medicamentos quimioterápicos. Dentre os 17 modos de falha, dois foram identificados
como alto risco. O modo de falha 1- Trocar a Janela de Saída do Medicamento, teve
como causas potenciais: falta de atenção, falta de sinalização na janela e falta de
conhecimento do processo. O modo de falha 2- Cálculo errado da dose de medicamento
intratecal, teve como causas potenciais: calculadora com defeito, mudança na
apresentação do medicamento e sobrecarga de trabalho. Foram propostas as seguintes
intervenções: estipular limites de medicações a serem manipuladas por vez, sinalizar as
janelas interna e externamente, contendo instruções de trabalho e realizar dupla
checagem do cálculo do medicamento intratecal e registro em impresso próprio.
CONCLUSÃO
XII
A ferramenta AMFE demonstrou ser um método válido para melhorar a segurança do
paciente, pois permite uma analise prospectiva no processo do medicamento
quimioterápico na fase de preparo e dispensação, com o objetivo de identificar falhas
potenciais e suas causas associadas, e formular estratégias para a correção de tais
vulnerabilidades.
PALAVRAS CHAVE: Análise Modal de Falhas e Efeitos, Segurança do Paciente,
Erros de Medicação, Quimioterapia.
XIII
ABSTRACT
INTRODUCTION
Chemotherapeutic drugs are medicines that require high-risk initiatives to prevent
failures in care that cause unnecessary damage to patients.
OBJECTIVE
Perform a Multimodal Analysis of failures and effects (AMFE) to prospectively identify
the risks related to the phase of the preparation and dispensing of chemotherapeutic
drugs in a hospital.
METHOD
This is a descriptive study performed in an outpatient unit of a reference center in
Oncology, philanthropist, from the city of Natal-RN. For the application of the tool is
composed of a multidisciplinary team consisting of a mediator, four pharmacists, two
nurses expert in the field and a nursing technician involved in the process. The steps for
preparing and dispensing chemotherapeutic drugs were described graphically by means
of a simple flowchart. Then were listed the possible failures of each subprocess using
the Brainstorming method. Each failure was assessed using the array of risk score.
According to the score obtained was used a decision tree to detect which flaws needed
interventions. From the results obtained were proposed interventions and monitoring
indicators.
RESULTS
17 failure modes were identified in steps of preparation and dispensation of
chemotherapeutic drugs. Among the 17 failure modes, two have been identified as high
risk. The failure mode "to change the output window of the Medicine" potential causes:
lack of attention, lack of signs in the window and lack of knowledge of the process. The
failure mode "wrong Calculation of the dose of intrathecal drug" had as potential
causes: defective calculator, change in presentation of the medicinal product and work
overload. The following interventions have been proposed: stipulate limits of meds to
be handled at a time, the Windows flag internally and externally, containing work
instructions and perform the check calculation of double medicine intrathecal and
record in own printed.
CONCLUSION
XIV
The AMFE tool proved to be a valid method to improve patient safety, as it allows a
prospective analysis in the process of chemotherapy medication preparation and
dispensing phase, with the objective of identifying potential failures and their associated
causes, and formulate strategies for fixing such vulnerabilities.
KEY WORDS: Failure Mode and Effects Analysis, Patient Safety, Medication Errors,
Drug Therapy.
XV
APRESENTAÇÃO
O trabalho de conclusão do mestrado possibilitou um projeto prático visando
melhorias na assistência e no cuidado aos pacientes, com enfoque na qualidade e
segurança na dispensação e preparo do medicamento quimioterápico.
A estrutura do presente Trabalho de Conclusão de Mestrado segue um modelo
próprio de disposição, recomendado e proposto pelo Programa de Pós-Graduação
Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (PPQualiSaúde/UFRN). O trabalho de Conclusão de
Mestrado encontra-se no formato de um artigo científico que segue as normas do
periódico escolhido para a sua submissão. Assim, as referências bibliográficas
encontram-se dispostas de acordo com as normas do periódico Epidemiologia e
Serviços de Saúde.
A primeira seção, Introdução apresenta brevemente o objeto da pesquisa, bem
como o objetivo desta investigação no formato de artigo científico.
A seção seguinte intitulada Metodologia tem como tarefa sistematizar os
procedimentos metodológicos percorridos para a execução do trabalho.
Na sequência, a seção Resultados apresenta os resultados relevantes encontrados
através do desenvolvimento do trabalho.
A Discussão do artigo apresenta um diálogo entre os resultados do presente
trabalho encontrado no serviço de saúde e a literatura científica. E as Conclusões
encerram o artigo científico destacando os principais resultados e apontando para novas
investigações.
1
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos os serviços de saúde aumentaram sua preocupação com os
erros relacionados à assistência em saúde. Várias iniciativas surgiram relacionadas à
segurança do paciente, porém o marco principal ocorreu em 1999 com a divulgação do
relatório To err is Human: building a safer health system, pelo Institute of Medicine
(IOM) dos Estados Unidos da América (EUA). De acordo com o IOM foram estimados
que erros associados à assistência à saúde causavam aproximadamente 44.000 a 98.000
mortes a cada ano nos hospitais americanos1,2
. Tal relatório trouxe à tona a quantidade
de erros e eventos adversos (EA) que ocorrem nos serviços de saúde. De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS) tais eventos ocasionam vários danos aos
pacientes aumentando a permanência hospitalar e, até mesmo, resultando em morte
prematura3.
Em outubro de 2004 foi lançada formalmente a Aliança Mundial para Segurança
do Paciente (World Alliance for Patient Safety) com o objetivo de organizar os
conceitos e definições sobre segurança do paciente e propor medidas para reduzir os
riscos e os eventos adversos relacionados aos cuidados em saúde4. Em 2006 a Joint
Commission International (JCI), em parceria com a OMS, estabeleceu seis metas
internacionais de segurança do paciente: identificar os pacientes corretamente, melhorar
a comunicação efetiva (prescrições e resultados de exames diagnósticos), melhorar a
segurança para medicamentos de risco, eliminar cirurgias em membros ou pacientes
errados, reduzir o risco de adquirir infecções e reduzir o risco de lesões decorrentes de
quedas5. No Brasil a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) lançou a
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) de número 63 de 2011, que dispõe sobre os
Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde, com
estratégias e ações voltadas para a segurança do paciente(6)
. No ano de 2013 a Portaria
GM/MS nº 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todo território
nacional. A RDC/Anvisa nº 36/2013 normatiza e obriga a criação dos Núcleos de
Segurança do Paciente(7,8)
. Segundo a OMS segurança significa “redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”9. A segurança
no uso de medicamentos visa redução de erros no processo de medicação que se divide
em várias etapas com alto risco de falha.
2
O erro de medicação é definido como qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente pode levar ao uso inadequado de medicamento. O erro pode estar
relacionado à prática profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos,
problemas de comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes,
preparação e dispensação (sendo estes o foco do presente estudo), distribuição,
administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos10
. Especialistas
afirmam que tais eventos são diversos, porém subnotificados11
. Um estudo conduzido
na Espanha demonstrou que cerca de 38% dos eventos adversos ocorridos em centros de
saúde, está relacionado com a medicação12
.
Os erros têm sido relatados em diversos países, inclusive a respeito de
medicação antineoplásica13,14
. Pesquisadores realizaram revisão nos registros de
pacientes com câncer adultos (1262) e pediátricos (117) em consultas ambulatoriais em
três clínicas dos Estados Unidos. Foram encontrados 90 erros dentre as 11908
prescrições de antineoplásicos em adultos, em que 55 tinham potencial para causar dano
ao paciente. Dentre as prescrições pediátricas foram identificados 22 erros de
medicação13
. Segundo outro estudo de 2007 realizado pela National Patient Safety
Agency (NPSA) no Reino Unido, os antineoplásicos estão entre os cinco grupos de
medicamentos com maior numero de erro, acarretando dano grave ao paciente ou
desfecho fatal15
.
De acordo com o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos
(ISMP) os medicamentos potencialmente perigosos são aqueles que apresentam maior
risco de provocar danos significativos em decorrência de falha no processo de
utilização. Os erros decorrentes de sua utilização podem ocasionar lesões permanentes
ou até a morte16
. Os medicamentos antineoplásicos apresentam baixo índice terapêutico,
isto é, o valor da dose tóxica é muito próxima do valor da dose eficaz, possuindo alto
potencial para causar eventos adversos. O tratamento com quimioterápicos envolve o
uso simultâneo de vários medicamentos adjuvantes com o intuito de obter efeito
terapêutico sinérgico com menor toxicidade possível16,13
. Os medicamentos
antineoplásicas são considerados potencialmente perigosos necessitando desta forma de
alta vigilância em todas as fases de sua utilização.
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO
identificou cinco componentes ou processos do sistema de medicação, quais sejam: 1-
3
seleção e obtenção do medicamento; 2- prescrição; 3- preparo e dispensação; 4-
administração de medicamentos e 5- acompanhamento do paciente em relação aos
efeitos do medicamento17
. Em todas as etapas do processo da medição há riscos de
falhas ou erros, portanto deve ser alvo de atenção e cuidado. A literatura destaca muitos
erros na fase de prescrição e administração18,19
porém na fase de preparo e dispensação
há pouca ênfase. O ISMP recomenda a aplicação de ferramenta de gerenciamento de
risco como Failure Mode and Effects (FMEA), Análise de Causa Raiz para minimizar
falhas em todo processo da medicação20
.
A crescente cultura pela busca da qualidade e a ênfase dada à segurança do
paciente, traz muitos métodos para gerenciamento de risco estão sendo implementados
na área da saúde, com um enfoque centrado no paciente. Estes métodos estão sendo
utilizados para melhorar o planejamento de processos, identificando prospectivamente
possíveis falhas com potencial de causar danos21
. Segundo a NPSA o gerenciamento de
riscos é definido como “avaliação, análise e gerenciamento dos riscos potenciais. É um
meio de conhecer as circunstâncias (perigos) que podem levar a um futuro dano e
minimização da sua probabilidade de ocorrência (frequência) e consequências
(severidade)”22
.
Dentre os métodos de gerenciamento de riscos utilizados encontra-se a Análise
Multimodal de Falhas e Efeitos (AMFE) ou Failure Mode and Effect Analysis (FMEA).
Esta ferramenta foi desenvolvida pelo Exército dos Estados Unidos, por volta de 1949,
com o objetivo de prevenir falhas e seu potencial impacto nos equipamentos, no pessoal
e nas missões em geral21
. Desde então passou por diversas atualizações, sendo
amplamente utilizada em diversos setores tais como aeroespacial, automobilístico dentre
outros. O HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis) é uma forma
simplificada e adaptada da AMFE aos serviços de saúde. Possibilita a identificação, de
forma proativa, de vulnerabilidades em um sistema de cuidados assistenciais em saúde.
Baseia-se no conceito de que um risco não está relacionado somente com a
probabilidade de que uma falha ocorra, mas com a gravidade de suas consequências21,23
.
Após a identificação e análise dos modos de falha, seus efeitos e causas, são
estabelecidas prioridades de intervenções e recomendações com o intuito de identificar
as mudanças necessárias para eliminar ou diminuir os riscos de eventuais falhas. É
realizada a análise de um processo do início ao fim a partir de um grupo de especialistas
4
na área avaliada. De acordo com a JCI a AMFE é composta por oito tapas: 1- identificar
as situações perigosas e montar uma equipe; 2- definir o processo a ser analisado
descrevendo graficamente; 3- aplicar chuva de ideias buscando identificar modos de
falhas e realizar análise dos riscos; 4- priorizar os modos de falhas; 5- identificar causas
potenciais dos modos de falha; 6- redesenhar o processo 7- analisar e testar o novo
processo; 8- elaborar intervenções e indicadores24
. O presente trabalho seguiu o modelo
de AMFE proposto pelo mestrado Qualisaúde que se divide nas seguintes etapas: 1-
identificar situações potencialmente perigosas; 2- constituir equipe para análise; 3-
definir o processo a ser analisado e descrevê-lo graficamente; 4- realizar a análise dos
riscos; 5- elaborar as intervenções e os indicadores e 6- reconhecer os responsáveis pela
sua implementação21
.
Atualmente há poucos estudos com descrições estruturadas de AMFE ou
HFMEA no Brasil, particularmente na análise e prevenção de riscos associados a
medicamentos quimioterápicos. Portanto o seguinte estudo justifica a necessidade de
aplicação do HFMEA como avaliação prospectiva dos modos de falhas e seus efeitos,
nas atividades de dispensação e preparação dos medicamentos quimioterápicos,
corroborando para uma melhora na qualidade e segurança do paciente.
O presente estudo descreve a realização de uma Análise Multimodal de Falhas e
Efeitos (AMFE) para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do
preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos em uma instituição hospitalar.
5
2. OBJETIVOS
2.1. GERAL
Realizar uma Análise Multimodal de Falhas e Efeitos (AMFE) para identificar
prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de
medicamentos quimioterápicos em uma instituição hospitalar.
2.2. ESPECÍFICOS
Identificar os potenciais modos de falhas no processo de trabalho do
preparo e dispensação da quimioterapia;
Descrever as causas potenciais dos modos de falhas mais relevantes;
Elaborar medidas de redução e enfrentamento dos riscos identificados.
6
3. METODOLOGIA
3.1. Contexto e desenho do estudo
Trata-se de um estudo descritivo, realizado em uma unidade ambulatorial de um
centro de referência em oncologia, filantrópico, da cidade de Natal – RN. Consiste em
uma unidade de diagnóstico e tratamento do câncer que sedia setores de radioterapia,
quimioterapia e medicina nuclear, além de consultórios de diversas especialidades. Com
quatro unidades integradas, localizadas nas cidades de Natal e Caicó oferece assistência
médica, diagnóstico e tratamento especializado. Cada unidade possui uma farmácia
específica. Além disso, a instituição estende sua preocupação a outras esferas da atenção
oncológica, como a prevenção, o acompanhamento, a reabilitação e os cuidados
paliativos. No ano de 2015 foi instituído oficialmente o Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP).
Este estudo descreve a aplicação de uma ferramenta de gerenciamento de risco
AMFE na fase de preparo e dispensação de quimioterápicos pelo serviço de farmácia da
unidade aonde são realizadas sessões de quimioterapia ambulatorial. O serviço de
farmácia da referida unidade realiza em média 3000 preparações de quimioterápico
parenteral/mês ou aproximadamente 125 preparações/dia, 1700 hormônioterapias, além
de entrega de quimioterápico oral.
3.2. Definição do processo a ser avaliado
O processo a ser avaliado deve ser selecionado com base em algum cuidado em
saúde que tenha alto risco ou alta vulnerabilidade25
. Desta forma o processo avaliativo
ocorreu através da análise dos eventos sentinelas listado pela JCI26
associado à
avaliação das atividades com maior probabilidade de dano ao paciente no serviço de
oncologia. Considerando o grande volume de quimioterápicos manipulados (125
preparações/dia) e administrados no hospital de referência, definiu-se o erro de
medicação como proposta para aplicação da AMFE. O erro de medição é definido como
sendo qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso
inadequado de medicamento quando o medicamento se encontra sob o controle de
profissionais de saúde, de paciente ou do consumidor, podendo ou não provocar dano ao
paciente9.
7
3.3. Constituição da equipe e capacitação para aplicação da ferramenta
Para a aplicação da ferramenta foi composta uma equipe multidisciplinar,
composta por colaboradores envolvidos diretamente no processo de preparo e
dispensação de medicamento quimioterápico. Constituíram a equipe quatro
farmacêuticos com experiência na área variando de três a doze anos, dois enfermeiros
especialistas com tempo de experiência entre cinco e vinte e três anos, um técnico de
enfermagem com quatro anos de experiência e a pesquisadora como mediadora, que
possui doze anos de experiência na área de enfermagem oncológica (Quadro 1).
Posteriormente a equipe foi apresentada a todas as etapas que constituem a aplicação da
AMFE e seus objetivos através de folder explicativo.
FUNÇÃO QUANTIDADE EXPERIÊNICIA
Farmacêutico 4 3 à 12 anos
Enfermeiro 2 5 a 23 anos
Técnico de Enfermagem 1 4 anos
Mediador 1 12 anos
Quadro 1 – Constituição da Equipe. Natal, 2016 Fonte: Autoria própria
3.4. Descrição gráfica do processo do medicamento
O processo do medicamento se inicia pela avaliação médica do paciente, bem
como resultados de exames laboratoriais para então avaliar possível liberação ou não da
medicação quimioterápica. Em seguida o médico realiza a prescrição digital pelo
computador e a imprime anexando a cópia ao prontuário do paciente. O paciente é
encaminhado para o setor de administração de quimioterapia juntamente com seu
prontuário, onde é cadastrado o atendimento, digitada a dose e confeccionada a etiqueta
do medicamento. Dentro do processo do medicamento foi selecionado o subprocesso
“Preparação/dispensação” do medicamento.
O fluxograma do subprocesso de preparação da medicação foi definido baseado
no conhecimento da equipe envolvida e elaborado na primeira reunião. Tal
conhecimento foi de suma importância, pois facilitou a identificação de modos de falha
em cada uma das etapas do preparo e dispensação de medicação que envolve tanto
profissionais da farmácia quanto da enfermagem conforme Quadro 2.
8
Quadro 2 – Descrição do subprocesso preparo/dispensação de medicação. Natal, 2106. Fonte: Autoria própria
3.5. Identificação e análise dos riscos
Foram realizadas quatro reuniões com duração aproximada de uma hora e meia
cada reunião. Algumas reuniões foram remarcadas devido impossibilidade de reunir a
equipe completa. Na primeira reunião foi explicado em que consistia a ferramenta
AMFE, bem como os instrumentos auxiliares para sua aplicação. Foram fixadas regras
para casos de divergências nos resultados das análises de risco, sendo estabelecido o
consenso para as tomadas de decisões. Todos os participantes tiveram voz ativa nas
reuniões. Após definição do processo a ser analisado e o subprocesso escolhido foram
identificados os possíveis modos de falha para cada uma das etapas utilizando-se o
método brainstorming. Os modos de falha citados foram agrupados em uma tabela e em
seguida, para cada modo de falha foi aplicada a Matriz de Pontuação de Risco como
forma de determinar a severidade do risco X probabilidade de ocorrência (ANEXO 1).
O resultado da Matriz de Pontuação de Risco se dá pela multiplicação da
probabilidade de ocorrência da falha (Frequente, Ocasional, Pouco comum, Remota)
com a gravidade de suas consequências (Catastrófico, Importante, Moderado, Menor).
Modos de falhas com valores > 8 são falhas com risco de ocorrência onde devem ser
identificadas as causas potenciais. Com intuito de diminuir a subjetividade de cada
critério quanto a gravidade do efeito e probabilidade de ocorrência, utilizou-se a
classificação proposta pelo Veteran Affair National Center for Pattient Safety (VA)(21)
(ANEXOS 2 e 3)
9
Para os modos de falha que obtiveram pontuação >8 aplicou-se a Árvore de
Decisão para HFMEA (ANEXO 4) , que considera dois critérios adicionais: gravidade
(se a falha é fundamental para o processo) e possibilidade de detecção (se seu
aparecimento é óbvio e pode ser modificado a tempo). Após aplicação da Árvore de
Decisão foi possível determinar quais modos de falha deveriam prosseguir para a etapa
seguinte.
3.6. Planejamento de intervenções e indicadores
A partir dos resultados obtidos foi elaborada e encaminhada ao responsável
técnico pela farmácia uma proposta com ações de melhoria para prevenção de riscos.
10
4. RESULTADOS
Foram identificados 17 modos de falha na fase de preparação e dispensação de
medicação conforme Quadro 3.
Quadro 3 – Modos de falha avaliados segundo pontuação de risco. Natal, 2016. Fonte: Autoria própria.
Dentre os 17 modos de falha, três obtiveram valor > 8 e foram, portanto,
analisados com a árvore de decisão para HFMEA: Trocar a janela de saída de
medicação já preparada, Cálculo errado da dose de medicação intratecal e
Aspirar volume errado de medicação na hora do preparo. O modo de falha “Aspirar
o volume errado de medicação na hora do preparo” teve indicação de ser interrompido
pela Árvore de Decisão, pois pode ser detectado no momento em que ocorre. Com isso
tivemos dois modos de falha potencial que seguiram para a etapa seguinte do HFMEA,
para propor medidas e ações de melhorias, de acordo com o Quadro 4.
11
Quadro 4 – Modos de falha segundo Matriz de Priorização. Natal, 2016
Fonte: Autoria própria.
Diversas causas potenciais foram identificadas junto à equipe, permitindo
visualizar possíveis falhas antes não percebidas. Quanto às causas potenciais do modo
de falha relacionados à Troca da janela de saída de medicação já preparada
podemos descrever como possíveis causas falta de atenção, falta de sinalização da
janela e falta de conhecimento do processo por parte dos profissionais. Se tal falha
ocorresse poderia ocasionar uma nova administração de medicação em um soro já
preparado acarretando sobredose de medicação, trazendo riscos para o paciente
dependendo da medicação em questão.
MODOS DE FALHAS MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO TOTAL
GRAVIDADE PROBALIDADE
TROCA DE MEDICAMENTO Catastrófico Remota 4
CONTAGEM ERRADA DA QUANTIDADE DE FRASCOS Importante Remota 3
TROCA DE KITS/BANDEJAS PRÉ-ORGANIZADAS Menor Remota 1
QUEBRA DO FRASCO DE MEDICAÇÃO Menor Remota 1
DISPENSAR MEDICAMENTO VENCIDO Importante Remota 3
CONFERÊNCIA DA MEDICAÇÃO DE FORMA INADEQUADA Importante Pouco comum 6
MONTAGEM DO EQUIPO/SORO DE FORMA ERRADA (NÃO UTILIZAR EQUIPO FREE QDO NECESSÁRIO), OU UTILIZAR SORO ERRADO
Importante Pouco comum 6
TROCAR ROTULAGEM DO SORO Importante Pouco comum 3
CÁLCULO INADEQUADO DO VOLUME DO SORO Moderado Pouco comum 4
QUEBRA DO EQUIPO DE SORO Moderado Pouco comum 4
NÃO DESINFECÇÃO DA MEDICAÇÃO E DO FRASCO DE SORO Moderado Remota 2
ASPIRAR VOLUME ERRADO DE MEDICAÇÃO Catastrófico Pouco comum 8
TROCAR SERINGA DE ASPIRAÇÃO CAUSANDO CONTAMINAÇÃO CRUZADA
Importante Remota 3
CÁLCULO DE DOSE DE MEDICAÇAO INTRA-TECAL ERRADA Catastrófico Pouco comum 8
UTILIZAR DILUENTE ERRADO Importante Remota 3
UTILIZAR MEDICAMENTO SEM ESTABILIDADE Catastrófico Remoto 4
TROCAR A JANELA DE SAÍDA DA MEDICAÇÃO PELA JANELA DE ENTRADA
Catastrófico Pouco comum 8
12
Quadro 5 – Causas potenciais dos modos de falha. Natal, 2016. Fonte: Autoria própria.
Em relação ao modo de falha Cálculo errado da dose de medicação intra-
tecal, Se tal erro ocorrer pode ocasionar danos graves ao paciente, por vezes fatais. As
possíveis causas potenciais para esta falha seriam a calculadora com defeito, mudança
na apresentação da medicação ou sobrecarga de trabalho, segundo Quadro 5.
À partir da identificação dos possíveis modos de falha relacionados à Troca da
janela de saída de medicação pela janela de entrada, definiu-se como intervenção
relacionada à falta de atenção, estipular um limite de medicações a serem manipuladas
por vez e como indicador a verificação de diária de medicações manipuladas por hora.
Quanto à falta de sinalização nas janelas, as mesmas serão sinalizadas (tanto na parte
interna como na parte externa) contendo instruções de trabalho. Em relação à falta de
conhecimento do processo serão oferecidos treinamentos sistemáticos com base nos
protocolos já existentes no setor e como forma de monitoramento será avaliada a
quantidade de colaboradores treinados anualmente.
O modo de falha Cálculo errado da dose de medicação intratecal, o qual
possui potencial de dano severo e tem como causas potenciais calculadora com defeito
(que facilmente pode ser identificada), mudança na apresentação da medicação
(ocorre devido falta de medicamento padronizado pelo distribuidor) foram aceitas. A
falha sobrecarga de trabalho teve como sugestão de intervenção a dupla checagem às
cegas, com calculadoras distintas do cálculo da dose de medicação e registro em
impresso próprio. Como forma de monitoramento foi proposto avaliar a quantidade de
medicação intratecal liberada versus a quantidade de realização de dupla checagem.
MODOS DE FALHA CAUSAS POTENCIAIS
CÁLCULO DE DOSE DE MEDICAÇÃO
INTRA-TECAL ERRADA
Calculadora com defeito
Mudança na apresentação da
medicação
Sobrecarga de trabalho
TROCAR A JANELA DE SAÍDA DA
MEDICAÇÃO PELA JANELA DE
ENTRADA
Falta de atenção
Falta de sinalização
Falta de conhecimento do processo
13
Quadro 6 – Quadro resumo do AMFE – Modo de falha Cálculo errado de dose de medicação intratecal. Natal, 2016.
Preparação e dispensação de quimioterápico
Resumo do Passo 4: Análise do risco Passo 5: Identificar ações e indicadores de resultado
Modo de falha:
(Avaliar o
modo de falha
antes de
determinar as
causas)
Causas
Potenciais
Pontuação Análise de decisão
Tipo de
ação
(Controlar,
Aceitar,
Eliminar)
Ações ou
razões para
parar
Indicadores de
resultado
Pess
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CÁLCULO
ERRADO DA
DOSE DE
MEDICAÇÃO
INTRA-
TECAL
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Calculadora
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Mudança na
apresentação
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Sobrecarga
de trabalho
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N
N
S
Controlar
Dupla checagem do
cálculo da dose, às
cegas, em
calculadoras
distintas e registro
em impresso
específico.
Quantidade
de intra-
tecal
liberada X
realização
de dupla
checagem
Responsável
técnica pela
farmácia
----
14
Quadro 7 – Quadro resumo do AMFE- Modo de falha Trocar a Janela de saída de medicação. Natal, 2016.
Preparação e dispensação de quimioterápico
Resumo do Passo 4: Análise do risco Passo 5: Identificar ações e indicadores de resultado
Modo de falha:
(Avaliar o modo
de falha antes de
determinar as
causas)
Causas Potenciais
Pontuação Análise de decisão
Tipo de ação
(Controlar,
Aceitar,
Eliminar)
Ações ou
razões para
parar
Indicadores de
resultado
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TROCAR A
JANELA DE SAÍDA DA
MEDICAÇÃO
PELA JANELA DE ENTRADA
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Falta de atenção
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N
N
S
Controlar
Estipular um
limite de
medicações a serem
manipuladas
por vez
Verificação
diária do
número de
medicações por
hora.
Responsável
técnica da farmácia
---
Falta de
sinalização
Cat
astr
ófi
co
Po
uco
Co
mu
m
8
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N
N
S
Eliminar
Sinalizar as
janelas(tanto na parte
interna, como
externa contendo uma
instrução de
trabalho)
Manutenção de
ambientes
sinalizados
Responsável técnica da
farmácia
---
Falta de
conhecimento do
processo Cat
ast.
Po
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mu
m
8
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N
N
S
Controlar
Realizar treinamentos e
POP.
Número de
treinamentos
anuais
Responsável
técnica da
farmácia
---
15
5. DISCUSSÃO
A aplicação da ferramenta AMFE na unidade de farmácia possibilitou identificar
os possíveis modos de falhas que até então eram imperceptíveis, demonstrando algumas
vulnerabilidades potenciais no processo de preparo e dispensação do medicamento
quimioterápico.
Segundo revisão integrativa os principais fatores de risco identificados para
ocorrência de erros relacionados ao preparo de medicamentos está associado a fatores
psicológicos, como sobrecarga de trabalho; a fatores relacionados ao ambiente de
trabalho e ao déficit de atualização em educação em saúde27
.
No que se refere ao excesso de trabalho por parte dos profissionais de saúde, este
é um dos fatores de riscos mais citados como desencadeante de estresse e falta de
atenção, facilitando desta forma a ocorrência de erros28,29
. Outro estudo de também
apresenta como causa de falhas o acúmulo de trabalho30,31
. Os profissionais da área da
saúde se sujeitam à sobrecargas exaustivas, o que leva ao déficit de atenção e
possivelmente ao aumento da possibilidade de erros32
. Devido à quantidade de
medicamentos manipulados ser alta e observando que muitos profissionais possuem
jornadas de trabalho dupla, sugeriu-se um limite de medicações a serem manipuladas
por vez pelo farmacêutico.
Em relação às falhas relacionadas ao ambiente de trabalho, a Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC 45, expedida pela ANVISA, orienta que o ambiente de
preparo de medicação deve possuir boa iluminação e ventilação, e que o acesso deve ser
restrito aos profissionais diretamente envolvidos no processo para minimizar
distrações29,33
. A estrutura física da farmácia onde o estudo foi aplicado é adequada,
possui boa iluminação e barreiras físicas entre os setores, porém faltam algumas
sinalizações quanto aos processos que são realizados em cada local.
Quanto à educação continuada, esta visa levar o conhecimento dos protocolos já
existentes no setor, para o máximo de colaboradores envolvidos no processo do
medicamento quimioterápico, garantindo a qualidade da formação dos profissionais da
instituição. A educação em saúde é uma das ferramentas que busca a adesão da equipe
de forma participativa e dinâmica podendo ser realizada por meio de aulas, rodas de
conversa ou momentos do saber, prática já difundida na farmácia em questão. O
momento do saber é uma breve reunião, realizada no horário de trabalho, geralmente
uma vez por semana, onde é abordado um tema relevante, selecionado pelos próprios
funcionários do setor ou sugerido pelo responsável técnico.
16
Durante o desenvolvimento do presente estudo, percebeu-se que a análise
prospectiva de um processo circunscrito permite uma ampla avaliação de possíveis
modos de falha. O estudo contribuiu para demonstrar a necessidade de gestão de riscos
em instituições que priorizam a qualidade da assistência prestada, preocupação esta
emergente nosso contexto. No que se refere ao contexto local, este estudo foi de
fundamental importância para se identificar possíveis oportunidades de melhoria na
identificação, preparo e dispensação dos medicamentos quimioterápicos da instituição, à
partir da aplicação do instrumento AMFE. Tais contribuições minimizarão os riscos
atuais expostos aos pacientes, além de proporcionar aos colaboradores envolvidos no
processo do medicamento o conhecimento das possíveis falhas e estratégias de controle
visando contenção de riscos.
No entanto, algumas dificuldades foram identificadas. A primeira está
relacionada à dificuldade de reunir a equipe completa para todas as reuniões que foram
propostas, devido disponibilidade de tempo dos próprios colaboradores. A quantidade
de reuniões pode ter restringido a possibilidade de explorar de forma exaustiva outros
modos de falhas não identificados. Outra dificuldade encontrada está relacionada ao
consenso dos participantes quanto à gravidade dos efeitos das falhas identificadas.
Mesmo disponibilizando o quadro explicativo quanto à gravidade das falhas, estas
variavam consideravelmente entre um colaborador e outro. Tal fato pode se dar pelo
tempo de experiência dos funcionários, ou as realidades de trabalho distintas. Segundo
estudo de Shebl34
, uma das falhas encontradas na AMFE refere-se à tendência de
superestimar a gravidade do efeito da falha, por se tratar de uma possibilidade
prospectiva. Porém foi possível perceber a subestimação de efeitos de falha, que ao final
da avaliação recebiam pontuação muito abaixo do “esperado” ao ser decido por
consenso.
Além disso, foram identificadas algumas limitações do estudo, tendo em vista
que o mesmo foi realizado em uma única farmácia, especializada em quimioterapia, que
possui características locais específicas. Portanto, os resultados obtidos podem não ser
comuns a outras farmácias especializadas em quimioterapia. O presente estudo propôs a
aplicação do AMFE para identificar modos de falhas prospectivos e sugerir
intervenções. A realização de um estudo posterior possibilitaria a avaliação da
efetividade das medidas tomadas.
17
6. CONCLUSÃO
O presente estudo teve como objetivo realizar uma Análise Multimodal de
Falhas e Efeitos para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do
preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos em uma instituição hospitalar.
Dentro do contexto proposto, foram identificados os possíveis modos de falha que se
relacionavam ao processo de preparo e dispensação dos quimioterápicos, além do que
possibilitou a definição das causas potenciais para a existência desses riscos.
Portanto, com a crescente e atual busca pela qualidade e segurança do paciente, a
AMFE deve ser considerada um método válido para melhorar o gerenciamento de risco,
pois permite uma analise prospectiva no processo do medicamento quimioterápico na
fase de preparo e dispensação, com o objetivo de identificar falhas potenciais e suas
causas associadas, e formular estratégias para a correção de tais vulnerabilidades. Além
disso, o envolvimento dos colaboradores no processo de segurança do paciente estimula
uma cultura de segurança institucional e uma gestão mais adequada do processo de
trabalho, consequentemente melhorando a qualidade da assistência prestada ao usuário
dos serviços de saúde.
18
ANEXOS
Matriz de Pontuação de Risco
19
Critérios para classificar a gravidade das falhas analisadas com HFMEA
20
Critérios para classificar a probabilidade de ocorrência das falhas em
HFMEA
21
Árvore de decisão para HFMEA.
Fonte: Adaptado de <http://www.patientsafety.gov/SafetyTopics/HFMEA/HFMEA_JQI.pdf>. Acesso em: 10
nov. 2012.
22
REFERÊNCIAS
1. National Patient Safety Foundation. Free From Harm: Accelerating Patient
Safety Improvement Fifteen Years After “To Err Is Human.” Boston, MA:
National Patient Safety Foundation; 2015.
2. Kohn, LT. Corrigan, J.M. Donaldson, MS., ed. lit. - To err is human: building a
safer health system Washington, DC: National Academy Press, 2000.
3. World Health Organization. World alliance for patient safety. Summary of the
evidence on patient safety: Implications for research. The Research Priority
Setting Working Group of the World Alliance for Patient Safety. Geneva, 2008.
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o
Programa Nacional de Segurança do Paciente 2014. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nac
ional_seguranca.pdf
5. JC Joint Commission International.Patient Safety Goals Created. Joint
Commission Perspectives, 2006; 26(2):8.
6. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiadanº 63/2011. Brasília 2011; 14p.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529/2013. Brasília 2013; 4p. (NOVO 1)
8. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiada nº 36/2013. Brasília 2013; 5p. (NOVO 2)
9. Marco Conceptual de la Classificación Internacional para la Seguridad del
Paciente. Version 1.1. Informe Técnico. WHO. 2009. Disponível em :
http://www.who.int/patientsafety/implementatio/taxonomy/icps_technical_repor
t_es.pdf.
10. Anacleto, TA. Rosa, MB. Neiva, HM et al. Farmácia Hospitalar:
Farmacovigilância hospitalar como implantar. Pharm Bras 2010. Disponível em:
http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/encarte_farmaciahospitalar.
11. Fletcher C E. Modos de falha e efeitos análise. De forma interdisciplinar para
analisar e reduzir erros de medicação. J Nurs Administrador 1997 27 19-
26,26 [ PubMed ]
12. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Murillo J, et al. Incidence of
adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish National
Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health 2008: 62: 1022-9.
23
13. Livinalli A. Erros de Medicação em Oncologia. Revista Onco. 2012;2(10):22-
27.
14. García JLS, Pérez ML, González JG, et al. Sistema integrado de prevención de
errores en el proceso de utilización de medicamentos em oncología. Rev Cubana
Farm. 2007;41(2).
15. National Patient Safety Agency. National Reporting and Learning
Service.Safety in doses.Improvingthe use of medicines in the NHS.Learning
from National Reporting. 2009. Disponível em:
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=61625. Acesso em: 10 abri
2016.
16. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Medicamentos
potencialmente perigosos de uso hospitalar e ambulatorial – Listas Atualizadas
2015. Boletim ISMP Brasil. 2015; 4(3):1-8. Disponível em: http://www.ismp-
brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/12/V4N3.pdf. Acesso em: 30 mai. 2016.
17. Nadzan DM. A system approach to medication use. In: COUSINS, D.
M. Medication use: a system approach to reducing errors. Oakbrook Terrace:
1998. p. 5-18.
18. Santell JP, Protzel MM, Cousins D. Medication Errors in Oncology Practice. US
Pharmac. 2004;29:04.
19. Barber N, Rawlins M, Dean FB. Reducing prescribing error: competence,
control, and culture. Qual Saf Health Care. 2003;12(1):i29-i32.
20. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Antineoplásicos
parenterais: erros de medicação, riscos e práticas seguras na utilização. Boletim
ISMP Brasil. 2014; 3(3):1-4. Disponível em: http://www.ismp-
brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/07/V3N3.pdf Acesso em: 30 mai. 2016.
21. Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades.
Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6:
Seguridad del paciente. Unidad Temática 33. 1ª Ed. Universidad de Murcia
2008. ISBN: 978-84-8371-750-9. Depósito Legal MU-1488-2008.
22. National Patient Safety Agency. Risk assessment programme. Practice-based
commissioning: commissioning for patiet safety. Nov. 2006; 1-10. Disponível
em: http://www.npsa.nhs.uk/nrls/improvingpatientsafety/patient-safety-tools-
and-guidance/risk-assessment-guides . Acesso em: 12 fev. 2016
23. Lago P, Bizzarri G, Scalzotto F, Parpaiola A, Amigoni A, Putoto G, et al. Use of
FMEA analysis to reduce risk of errors in prescribing and administering drugs in
24
paediatric wards: a quality improvement report. BMJ Open 2012; 2:1-9.
doi:10.1136/bmjopen-2012-001249.
24. Joint Commission Resources Inc. Failure Mode and Effects Analysis in Health
Care: proactive risk reduction. 3nd edition. Oakbrook Terrace (IL): Joint
Commission Resources; 2010.
25. DeRosier, J, Stalhandske, E, Bagian, J.P., & Nudell, T (2002). Using Health
Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient
Safety's Prospective Risk Analysis System(PDF).The Joint Commission Journal
on Quality Improvement, Volume 27 Number 5:248-267, 2002.
26. The Joint Comission. Sumary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint
Commission. SE Statistics as of 2 feb. 2016. Disponível em:
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/2004-2015_SE_Stats_Summary.pdf
27. Camerini FG, Colcher AP, Moraes DS, et al. Fatores de risco para ocorrência de
erro no preparo de medicamentos endovenosos: uma revisão integrativa.
Cogitare Enferm. 2014 Abr/Jun; 19(2):392-8.
28. Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação
realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da
problemática. Enfermagem em Foco 2012;3(1): 16-21.
29. Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de
administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev. Latino-Am.
Enfermagem [Internet]. 2013 Feb [cited 2016 Aug 16] ; 21( spe ): 233-241.
30. Marini DC, Pinheiro JT, Rocha CS. Avaliação dos erros de diluição de
medicamentos de administração intravenosa em ambiente hospitalar para o
desenvolvimento de um guia de diluição e administração dos mesmos. Infarma -
Ciências Farmacêuticas [Online], 28.2 (2016): 81-89.
31. Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e
erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm. 2014; 27(2):100-7.
32. Robazzi MLCC, Mauro MYC, Secco IAO, et al. Alterações na saúde
decorrentes do excesso de trabalho entre trabalhadores da área de saúde. Rev.
enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2012 out/dez; 20(4):526-32.
33. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR).Resolução RDC n. 45 de 12 de
março de 2003. Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de
Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde.Brasília (DF):
MS; 2003.
25
34. Shebl NA, Franklin BD, Barber N. Failure mode and effects analysis outputs:
are they valid? BMC Health Services Research 2012, 12:150.
