UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO UNIVASF ... · EDUARDA LETÍCIA CARNEIRO CARVALHO ESTUDO SOBRE A ASSISTÊNCIA INTERDISCIPLINAR EM UM SERVIÇO DO INTERIOR DO NORDESTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO – UNIVASF

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS – PPGCSB

EDUARDA LETÍCIA CARNEIRO CARVALHO

ESTUDO SOBRE A ASSISTÊNCIA INTERDISCIPLINAR EM UM SERVIÇO

DO INTERIOR DO NORDESTE

PETROLINA – PE

2016




Trabalho apresentado à Universidade Federal do Vale do São Francisco – UNIVASF, Campus Petrolina, como requisito parcial da obtenção do título de Mestre em Ciências com ênfase na linha de pesquisa Sáude, Sociedade e Meio Ambiente.

Orientador: Profa Dra Neide Mariko Tanaka

Co-orientadora: Profa Dra Márcia Bento

Moreira

PETROLINA

2016

Ficha catalográfica elaborada pelo Sistema Integrado de Bibliotecas da UNIVASF.

Bibliotecária: Luciana Souza Oliveira CRB5/1731

Carvalho, Eduarda Letícia Carneiro

C331e

Estudo sobre a assistência interdisciplinar em um espaço de nefrologia do interior do Nordeste / Eduarda Letícia Carneiro Carvalho. -- Petrolina, 2016.

115 f.: il.; 29 cm. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde e Biológicas) -

Universidade Federal do Vale do São Francisco, Campus Petrolina, Petrolina, PE, 2016.

Orientadora: Profa. Dra. Neide Mariko Tanaka. Co-orientadora: Profa. Dra. Márcia Bento Moreira.

1. Rins - Doenças. 2. Equipe Interdisciplinar de Saúde. 3. Terapia Renal. I. Título. II. Universidade Federal do Vale do São Francisco.

CDD 616.6107

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO – UNIVASF

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS DA SAÚDE E BIOLÓGICAS – PPGCSB

FOLHA DE APROVAÇÃO




Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências, pela Universidade Federal do Vale do São Francisco - UNIVASF.

Aprovada em: ____ de _____________ de ______

Banca Examinadora

___________________________________________________________________________ Prof

a. Dr

a. Neide Mariko Tanaka

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO - UNIVASF ___________________________________________________________________________

Prof. Dr. José Carlos de Moura UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO - UNIVASF

___________________________________________________________________________ Prof. Dr. Delcídes Marques

UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO - UNIVASF

Aos meus pais, Suetone Carneiro e Lenilda de Carvalho que sempre estão ao meu lado em todos os momentos da minha vida. Aos meus irmãos que por onde quer que eu vá, estão torcendo por mim. As minhas grandes mestres, Neide Mariko e Márcia Bento que me incentivaram por todo esse período. Por fim, dedico este trabalho em especial aos pacientes e profissionais que foram os grandes atores deste estudo.

AGRADECIMENTOS

Eis me aqui, concluindo mais uma etapa profissional e pessoal na minha vida! O desafio foi lançado e a meta alcançada, sempre dizem que o caminho não é fácil. Realmente não é, mas o que seria do sabor da vitória sem os atropelos durante o percurso?! Sem os momentos de (in)certezas que acobertam toda a travessia. O bom disso tudo é que encontramos pelo caminho pessoas que nos ajudam e confortam para que o peso e a leveza desses momentos sejam sempre compartilhados!

Agradeço primeiramente a Deus por ter me proporcionado realizar este sonho, pela força que me concedeu em momentos de angústias. No alívio e paz sentida em cada etapa concluída no qual me dava ânimo e alegria para seguir em frente;

Aos meus pais, Suetone e Lenilda, que são as principais pessoas que acompanham minha evolução de perto. Neles, vejo meu porto seguro onde posso desembarcar meu coração e descansar em seus braços carinhosos! Agradeço imensamente pelas palavras de apoio e otimismo! Sem vocês eu nada seria!!!

Aos meus cinco irmãos, que de forma direta ou indiretamente me ajudaram na construção deste trabalho. O carinho de vocês é inexplicável!

Aos meus sobrinhos, que nos dias mais difíceis demonstravam seu amor por mim e tudo isso bastaria...

As minhas grandes Mestres, Neide Mariko e Márcia Bento que sempre estiveram comigo por todo esse tempo. Aprendi muito com vocês, levarei para minha vida pessoal e profissional a mesma garra e força dessas duas mulheres no qual pude presenciar durante nossa convivência! Foi uma honra e enorme satisfação em tê-las comigo!

Ao curso de Pós-Graduação Ciências da Saúde e Biológicas pelo espaço de aprendizado!

Aos meus colegas de classe, por toda experiência trocada durante o tempo em que estivemos juntos!

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo apoio financeiro;

A Clínica Nefrológica de Caruaru SOS rim-Caruaru, que me recebeu de braços abertos para que eu pudesse concretizar este sonho;

Ao meu primo, Carlos Henrique (Tito) que foi um grande colaborador neste trabalho, sua ajuda e apoio foram muito importantes nesta construção;

Aos profissionais da clínica que disponibilizaram seu tempo na colaboração deste estudo;

Também agradeço à banca examinadora por aceitar o convite e abrilhantar ainda mais este trabalho que foi feito com bastante carinho e dedicação;

E, em especial, agradeço a todos os pacientes que mesmo em seu momento de fragilidade se dispuseram a construir este trabalho, a participação deles foi de grande relevância e com eles tive a oportunidade de crescer como ser humano, a colocar-se no lugar do outro e compreender melhor o indivíduo em meio às dificuldades.

POEMINHA DO CONTRA

Todos estes que aí estão

Atravancando meu caminho,

Eles passarão.

Eu PASSARINHO!

Mário Quintana

RESUMO

A Doença Renal Crônica corresponde ao estado quando o rim apresenta algum dano anatômico ou funcional independente do diagnóstico e apresente uma Taxa de Filtração Glomerular (TFG) <60 ml/min/1,73m2 durante um intervalo de tempo igual ou superior a três meses. O objetivo desta pesquisa foi abordar a assistência interdisciplinar nos cuidados prestados aos pacientes dialíticos, suas principais necessidades para tratamento eficaz e melhoria da qualidade de vida. Foram entrevistados pacientes em tratamento por hemodiálise em Clínica Nefrológica no município de Caruaru-Pe. Para o cálculo da amostra admitiu-se erro máximo de 5,5%, com 95% de confiança, considerando o tamanho da população de 426 pacientes. Sessenta e quatro profissionais trabalham na clínica: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, assistente social, psicóloga e nutricionistas. Foram excluídos indivíduos em tratamento renal inferior a 3 meses; pacientes com deficiência mental; menores de idade; pacientes em tratamento conservador para Insuficiência Renal Crônica (IRC) e diálise peritoneal; pacientes sem IRC em estágio terminal, o que totalizou 165 pacientes participantes do estudo. Profissionais com menos de três meses em serviço na clínica foram excluídos, totalizando 26 profissionais participantes. Utilizou-se metodologia exploratória, descritiva, não analítica de cunho quantitativo utilizando médias, porcentagens, correlação e qualitativo mediante a análise do discurso de Bardin. Conclui-se que a equipe profissional possui uma rotina de trabalho fragmentada e consciente que uma assistência de qualidade seja uma das principais necessidades ao tratamento dialítico. Entretanto os pacientes dão outras prioridades a sua Terapia Renal Substitutiva, percebe-se falha no processo que compromete a continuidade e eficácia do tratamento.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica. Assistência Interdisciplinar. Terapia Renal

ABSTRACT

Chronic Kidney Disease (CKD) is known when the kidney has some anatomical or functional damage, independent from the diagnosis and present a glomerular filtration rate (GFR) <60 ml / min / 1.73m2 during a time interval equal to or greater three months. This disease has become quite worrisome to health services through its global expansion damaging the quality of life of peoples as well as high costs for the health sector, therefore the need for screening, early detection and monitoring at all levels of care. CKD influences to changes in the routine of patients submitted to renal therapies in many ways, including, emotional fragility, physical and economic. An interdisciplinary care provided to them it is of fundamental importance. This research aimed to address the interdisciplinary assistance in caring for dialysis patients as well as their main needs and challenges of this to obtain a more effective treatment for improving the quality of life of these individuals. The survey was conducted in a reference Nephrological clinic in Caruaru-Pernambuco municipality in which were interviewed the patients being treated by hemodialysis and who agreed to participate. To calculate the sample size was admitted a maximum error of 5.5% with 95% confidence, considering the size of the population equal to 426 patients. The professionals working at the clinic were 6 doctors, 4 nurses, 50 nursing technicians, one social worker, one psychologist, two nutritionists, totaling 64 professionals. People in renal treatment less than three months; patients with mental disabilities; minors; patients under conservative treatment for Chronic Kidney Disease (CKD) and peritoneal dialysis; patients without end-stage CRF, were excluded, resulting in 165 study participating. Professionals with less than three months in service at the clinic were excluded, resulting in 26 study participating. The research consisted of an exploratory-descriptive study with a qualitative approach, qualitative content analysis based on Bardin. As a result, users were mostly men, mean age 48 years-old, married with incomplete primary education with the main diseases base hypertension and diabetes. In this same group was divided into categories for subjective analysis possible impact of the interdisciplinary care in the eyes of users. The professionals most consisted of nursing technician and in general all have a link with the company over three years in which many claim good relationship to colleagues. In this study group was also separated into categories for further analysis: the possible impact of interdisciplinary care in the view of professionals. It is concluded that the studied professional team has a very fragmented work routine, however, adds that quality care is one of the main requirements to dialysis. However patients give other priorities for its Renal Replacement Therapy, is perceived flaw in the process that compromises the continuity and effectiveness of treatment.

Keywords: Chronic Kidney Disease. Interdisciplinary Care. Renal Therapy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Procedimento de Hemodiálise ……………………………………….…….... 25

Figura 2 – Procedimento de Hemodiálise com Fístula Arteriovenosa …………….… 26

Figura 3 – Procedimento de Hemodiálise com Cateter Duplo Lúmen ……………..... 26

Figura 4 – Procedimento Diálise Peritoneal …………………………………………..... 27

Figura 5 – Procedimento Diálise Peritoneal – DPAC ………………………………….. 28

Figura 6 – Procedimento Diálise Peritoneal – DPCC ………………………………….. 28

Figura 7 – Transplante Renal …………………………………………………………….. 29

Figura 8 – Compreensão Sobre a Assistência Interdisciplinar …………………....…. 65

Figura 9 – Dificuldades para Inserção da Assistência Interdisciplinar ……………..... 68

Figura 10 – Modelo de Assistência ao Paciente Renal Crônico ……………………... 72

Figura 11 – Formação de Profissionais com Base Principal no Saber Interdisciplinar....................................................................................

74

Figura 12 – Repercussão da Assistência Interdisciplinar na Visão dos Profissionais………………………………………………………….....

86

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Total Estimado de Pacientes em Tratamento Dialítico por Ano ………... 20

Gráfico 2 – Porcentagem de Pacientes em diálise Conforme o Tipo de Diálise e a fonte Pagadora ……………………………………………………………..... 21

Gráfico 3 – Diagnósticos de Base dos Pacientes em Diálise ……………………….... 21

Gráfico 4 – Percepção das Necessidades Prioritárias para Ambos os Sujeitos ….... 75

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Estágios da Doença Renal Crônica ............................................................ 23

Tabela 2 - Sexo e Idade................................................................................................ 47

Tabela 3 - Estado Civil.................................................................................................. 48

Tabela 4 - Escolaridade................................................................................................ 48

Tabela 5 - Atividade de trabalho remunerada............................................................... 49

Tabela 6 - Recebimento de benefícios governamentais.............................................. 50

Tabela 7 - Cidade onde realiza o tratamento................................................................ 51

Tabela 8 - Doenças de base......................................................................................... 52

Tabela 9 - Número de hospitalizações no último ano................................................... 53

Tabela 10 - Via de acesso para o tratamento............................................................... 54

Tabela 11- Via de acesso e tempo de diagnóstico e tratamento.................................. 54

Tabela 12 - Coeficientes de correlação........................................................................ 54

Tabela 13 - Ajuda da equipe na escolha do tratamento............................................... 55

Tabela 14 - Intercorrências durante a diálise................................................................ 55

Tabela 15 - Orientações da equipe de apoio................................................................ 57

Tabela 16 - Relação de proximidade entre paciente e equipe..................................... 58

Tabela 17 - Possibilidade de uma assistência mais integral........................................ 58

Tabela 18 - Suficiência no número de profissionais..................................................... 59

Tabela 19 - Dificuldade de encaminhamento para outros serviços.............................. 59

Tabela 20 - Perfil dos profissionais............................................................................... 61

Tabela 21 - Periodicidade, necessidades, assistências e acesso................................ 62

Tabela 22 - Articulação, integração e comunicação..................................................... 73

Tabela 23 - Percepção das necessidades prioritárias para ambos os sujeitos............ 75

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APS - Atenção Primária a Saúde

CDL - Cateter Duplo Lúmen

DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DRC - Doença Renal Crônica

DP - Dialise Peritoneal

ESF - Estratégia Saúde da Família

HD - Hemodiálise

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS - Ministério da Saúde

NFOT - Novas Formas de Organização do Trabalho

SUS - Sistema Único de Saúde

SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia

TFG - Taxa de Filtração Glomerular

TRS - Terapia Renal Substitutiva

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMÁRIO

1. Introdução ............................................................................................................ 16

2. Revisão da Literatura .......................................................................................... 19

2.1. Panorama das Doenças Crônicas não Transmissíveis com Ênfase na DRC e sua Epidemiologia ................................................................................. 19

2.1.1 Conceito, classificação dos estágios e fatores de risco da DRC ............... 22

2.1.2 Modalidade da Terapia Renal Substitutiva: tipos de tratamento renal ...... 24

3 Interdisciplinaridade: Fundamentação Teórica ................................................. 30

3.1 Interdisciplinaridade no campo da saúde ...................................................... 32

3.2 Interdisciplinaridade no contexto da DRC ...................................................... 33

3.2.1 Equipe de enfermagem (Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem)........... 34

3.2.2 Equipe médica............................................................................................ 35

3.2.3 Profissional de Psicologia ......................................................................... 35

3.2.4 Profissional da Nutrição ............................................................................. 36

3.2.5 Profissional Assistente Social .................................................................... 36

3.3 Desafios da Prática Interdisciplinar X Importância do Trabalho interdisciplinar ................................................................................................ 37

4. Objetivos .............................................................................................................. 39

4.1 Objetivo Geral ................................................................................................... 39

4.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 39

5 Materiais e Métodos ............................................................................................. 40

5.1 Delineamento do Estudo .................................................................................. 40

5.2 Local do Estudo ................................................................................................ 41

5.3 Tamanho da Amostra......................................................................................... 41

5.4 Critérios de inclusão e exclusão...................................................................... 42

5.5 Aspectos éticos ................................................................................................. 43

5.6 Análise dos riscos e benefícios da pesquisa ................................................. 43

5.7 Procedimentos Gerais ...................................................................................... 44

5.7.1 Os pacientes .............................................................................................. 44

5.7.2 Os profissionais ......................................................................................... 44

5.7.3 Variáveis analisadas .................................................................................. 45

5.7.4 Análise estatística ...................................................................................... 45

6 Resultados e Discussão……................................................................................ 46

6.1 Tabela dos usuários...........................................................................................

6.1.1 Dados sociodemográficos, econômico e clinico dos pacientes renais crônico..................................................................................................................

47

6.1.2 Aspectos sobre a relação profissional-usuário........................................... 56

6.2 Tabela dos profissionais................................................................................... 60

6.2.1 Distribuição e rotina dos profissionais envolvidos no tratamento............... 60

6.3 Tabelas Cruzadas .............................................................................................. 74

6.4 Análise qualitativa.............................................................................................. 79

6.4.1 Possíveis repercussões da assistência interdisciplinar na visão dos usuários.....................................................................................................

79

6.4.2 A assistência interdisciplinar contribui na questão emocional com aproximação dos sujeitos através do diálogo...........................................

80

6.4.3 Cuidado integral como eixo de partida na repercussão de um melhor entendimento sobre o processo saúde/doença e melhoria na autoestima ................................................................................................

81

6.4.4 Religiosidade…………………………………………………………………..... 82

6.4.5 Máquina de hemodiálise como centro do tratamento ................................ 83

6.5. Possíveis repercussões a assistência interdisciplinar na visão dos profissionais .................................................................................................... 85

7. Limitação do Estudo ........................................................................................... 87

8. Considerações Finais ......................................................................................... 88

Referências .............................................................................................................. 90

Apêndices ................................................................................................................ 102

Apêndice I – Carta de Anuência ................................................................................ 103

Apêndice II – Questionários para Profissionais ........................................................ 104

Apêndice III – Questionários para Usuários............................................................... 106

Anexos ...................................................................................................................... 109

Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................... 110

Anexo II – Termo de Concessão .............................................................................. 113

Anexo III – Aprovação do Comitê de Ética ................................................................ 114

16

1 INTRODUÇÃO

No ano de 2008, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, realizou

uma pesquisa onde foi verificado que os brasileiros terão uma vida média de 81,29 anos

até 2050 se equiparando com a China e Japão (82,20 e 82,60 anos respectivamente)

(IBGE, 2008). O acompanhamento da tendência de envelhecimento populacional deve ser

visto com bons olhos, pois significa que a expectativa de vida das pessoas vem

melhorando cada vez mais nas últimas décadas em decorrência de avanços em vários

setores (econômico, industrial) principalmente na medicina (ARAÚJO, 2012).

Em contraponto, pessoas com idade avançada estão mais predispostas a

desenvolver alguns danos à saúde que podem estar relacionados a esta faixa etária. Um

exemplo disso é a Doença Renal Crônica (DRC) que possui como uma de suas etiologias

a perda da função renal com o passar dos anos (TONELLI; RIELLA, 2014). Essa

enfermidade tornou-se bastante preocupante para os serviços de saúde mediante sua

expansão global prejudicando a qualidade de vida desses indivíduos além de altos custos

para o setor da saúde, por isso há necessidade de rastreamento, detecção precoce e

acompanhamento em todos os níveis de atendimento (PENA et al., 2012).

Entende-se por DRC quando o rim apresenta algum dano anatômico ou funcional

independente do diagnóstico e quando apresente uma Taxa de Filtração Glomerular

(TFG) <60 ml/min/1,73m2 durante um intervalo de tempo igual ou superior a três meses

(K/DOQI, 2002). Essa definição corrobora para um consenso na padronização da

terminologia entre os profissionais de saúde que estão à frente dos cuidados aos

pacientes renais crônicos (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). Tendo como principal público-

alvo hipertensos, diabéticos, pacientes com problemas cardiovascular, fator genético para

nefropatias (RIBEIRO et al., 2008).

Nos últimos anos houve um aumento expressivo do número de pessoas que

desenvolvem DRC em vários locais do mundo; nos Estados Unidos, por exemplo, a

prevalência dessa doença nos estágios de 1 a 4 corresponde a 13% da população adulta

(ARULKUMARAN; ANNEAR; SINGER, 2013). Já no Brasil, o total estimado de pacientes

em tratamento dialítico no ano de 2013 correspondeu a 100.397 pacientes, esses dados

são fornecidos através do censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

afirmando ainda que 15 milhões de brasileiros desconhecem que são acometidos em

algum grau de lesão renal chegando a óbito antes mesmo de começar qualquer

17

modalidade de tratamento, seja ele convencional ou parte da Terapia Renal Substitutiva

(TRS) (SBN, 2013).

A DRC contribui para mudanças na rotina dos pacientes submetidos às terapias

renais em vários aspectos, dentre eles, fragilidade emocional, física e econômica. Uma

assistência interdisciplinar prestada a eles é de fundamental importância desde os

cuidados não invasivos, como é o caso do tratamento conservador, até os invasivos

chamados de TRS que correspondem à hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante

renal. O manejo de todas essas modalidades atua de forma direta e indireta na qualidade

de vida de todos os envolvidos neste processo seja ele o paciente, familiar ou profissional

(SILVA et al., 2008; ALVARES et al., 2013).

Devido a seu aspecto de cronicidade, a falência renal se insere em um panorama

amplo, contextualizado, integral e dinâmico não se restringindo apenas nas alternativas

terapêuticas que o tratamento fornece para os pacientes. No que concerne aos princípios

do Sistema Único de Saúde (SUS), a integralidade vem como um fator forte de

mudanças, contudo, ainda há uma grande resistência por parte dos profissionais em

trabalhar nesse leque. Apesar de se perceber mudanças na qualidade de vida desses

indivíduos, poucos estudos são explorados para o contexto interdisciplinar principalmente

ligado a nefrologia tornando essa temática bastante pertinente no campo da investigação

e discussão (FUJII; OLIVEIRA, 2011).

Então o termo interdisciplinaridade surgiu há algumas décadas na Europa, porém

ganhou forças e espaço para debates sobre a temática em meados do século XX. Aqui no

Brasil, Hilton Japiassu foi um dos maiores difundidores da cultura interdisciplinar no qual

na época fez uma crítica à extrema superespecialização de cientistas afirmando que o

conhecimento fragmentado era doente e que para o reestabelecimento dessa “doença”

estava na interdisciplinaridade uma vez que ela extrapola fronteiras disciplinares tornando

a ciência mais totalitária e abrangente no que concerne a consolidação do saber (AIRES,

2011).

Contudo, apesar da interdisciplinaridade não ser um debate de um neologismo

contemporâneo, há uma falta de clareza, consolidação e consenso entre os estudiosos

em relação ao seu conceito base. Deve-se também deixar claro que o saber

interdisciplinar não anula o mérito das disciplinas, elas funcionam na organização do

18

alicerce para a construção e fusão de novos conhecimentos no qual os saberes

convergem num diálogo pacífico e diversificado (MARTINO; BOAVENTURA, 2013).

A assistência à saúde prestada perante uma equipe interdisciplinar se configura no

cenário pautado na coletividade no qual os conhecimentos deleitam-se em um espaço

horizontal e em constante sinergia, o modelo integral faz com que os profissionais

trabalhem de maneira mais aberta e diversificada (MIRANDA; RIVERA; ARTMANN,

2012). Portanto, o modelo de trabalho compartimentalizado, fragmentado, em blocos

tornou-se cada vez mais ineficaz para suprir as barreiras das ações e serviços que geram

promoção da saúde em todos os seus aspectos (MENOSSI et al., 2005).

Então promover saúde busca melhoria das condições de saúde dos indivíduos em

seu bem-estar físico, social, emocional, familiar e cultural. No caso da DRC, que hoje é

considerada um problema de saúde pública afetando diretamente a qualidade de vida dos

pacientes acometidos por esta enfermidade, essa promoção deve ser organizada dentro

do atendimento interdisciplinar na qual compreende o ser humano em toda sua totalidade

e singularidade visando o retardamento da progressão da doença bem como prevenindo

agravos em decorrência dela (CARVALHO; SANTOS, 2009).

A DRC traz grandes desafios para equipe de saúde, um deles e o mais comum é a

dificuldade na adesão ao tratamento, em seus estágios iniciais a doença na grande

maioria das vezes é silenciosa, ela “pega” o indivíduo de maneira repentina mudando

completamente sua rotina no qual o doente não está preparado para tal situação. Então,

não só a articulação, integralização e comunicação entre os profissionais, mas também, a

ligação entre os profissionais e usuários do serviço é de grande valia para atenuar esses

tipos de dificuldades (NASCIMENTO; PRIMAZZI; ABDULKADER, 2013).

O presente estudo buscou abordar a assistência interdisciplinar nos cuidados

prestados aos pacientes dialíticos, bem como suas principais necessidades e desafios

desta para obtenção de um tratamento mais eficaz para melhoria da qualidade de vida

desses indivíduos, sendo de altíssima relevância destacar os principais aspectos para o

direcionamento de uma assistência mais integrativa e cuidadosa para que essas pessoas

possam ter uma rotina mais agradável dentro de suas limitações.

19

2. REVISÃO DA LITERATURA

Inicialmente foi fundamentado o cenário das Doenças Crônicas Não Transmissíveis

(DCNT) enfatizando a DRC que é o tema ímpar desta pesquisa. Em seguida, optou-se por

trazer dados epidemiológicos, aspectos conceituais (classificação, estratificação e fatores

de risco) com apresentação da variedade de TRS disponíveis atualmente. Em segundo

plano, foi abordada a dinâmica do fenômeno da interdisciplinaridade elencando, para

melhor compreensão, suas características gerais e contextualizando para área da saúde

em especial no campo da nefrologia, bem como seus desafios e importância de uma

prática assistencial mais integrativa.

2.1 Panorama das Doenças Crônicas não transmissíveis com Ênfase na DRC

e sua Epidemiologia

Nos últimos anos houve uma queda bastante significativa na taxa de fecundidade,

aumento da qualidade de vida, maior acesso aos serviços de saúde trazendo como

consequência a mudança no perfil populacional, tal mudança, refletiu de forma expressiva

no curso das doenças. O que vemos hoje é a prevalência das DCNT como um dos

maiores problemas de saúde pública a nível global, elas serão responsáveis por 15% da

mortalidade em todo mundo entre os anos de 2010 e 2020 atingindo um patamar de 44

milhões de óbitos (ROCHA-BRISCHILIARI et al., 2014).

No Brasil, no ano de 2007 houve uma taxa de 72% no número de óbitos por DCNT,

dentre elas destacaram as doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas,

diabetes, câncer e outras inclusive doenças renais. Com esses dados pode-se dizer que

há uma grande necessidade de mudanças no manejo dessas morbidades, desvinculando

o foco de cuidados na doença para centralizar no indivíduo, treinar profissionais para uma

Atenção Primária a Saúde (APS) mais ampla e integradora para redução de danos na

saúde da população acometida por essas enfermidades (SCHMIDT et al., 2011;

MAESENEER et al., 2011).

Conhecer a incidência e prevalência dessas doenças é primordial para construção

de políticas públicas a fim de realizar planejamentos e estratégias no controle dessas

enfermidades. Porém, quando se trata da DRC, esses dados se tornam mais difíceis, pois

20

no Brasil, ainda não tem um sistema de dados que compile dados reais quantitativos de

indivíduos em TRS sem contar com os elevados índices de subnotificação, apesar disso,

o crescimento de pacientes crônicos vem crescendo de forma progressiva gerando um

problema de saúde pública em todo mundo (LUCIANO et al., 2012; SIVIERO; MACHADO;

RODRIGUES, 2013).

A falta de solidez na validade desses dados pode ser verificada no censo realizado

pela SBN no ano de 2013, das 658 unidades renais cadastradas e ativas, apenas 334

(50,8%) responderam ao formulário, esse cenário ratifica a falha de dados concretos da

real situação da DRC no Brasil (Gráfico 1). Esse mesmo levantamento, apontou que o

total presumido de pacientes em tratamento dialítico foi mais de 100 mil pessoas

utilizando a hemodiálise e a diálise peritoneal (89,7% e 10,3% respectivamente) no qual a

hipertensão arterial e a diabetes mellitus foram os diagnósticos de base para o

desenvolvimento e progressão doença (SBN, 2013) (Gráfico 2).

Gráfico 1 – Total estimado de pacientes em tratamento dialítico por ano

Fonte: Censo SBN (2013).

21

Gráfico 2 – Porcentagem de pacientes em diálise conforme o tipo de diálise e a fonte pagadora


Gráfico 3 – Diagnósticos de base dos pacientes em diálise


Como pode ser visto no Gráfico 3, a cada ano que se passa os números vem

crescendo cada vez mais o que torna uma grande preocupação para a saúde pública

22

brasileira quando se trata no manejo da DRC por sua etiologia multicausal e complexa. É

primordial que os profissionais de saúde reconheçam seus estágios iniciais para uma

detecção e acompanhamento precoce para que esse indivíduo possua maior sobrevida

bem como uma qualidade de vida estável (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

2.1.1 Conceito, classificação dos estágios e fatores de risco da DRC

Os rins trabalham de forma magnífica para manutenção do equilíbrio do organismo,

sendo um órgão multifuncional ele é capaz de exercer inúmeras funções, por exemplo,

regulagem de água e eletrólitos (sódio, potássio, fósforo e cálcio) para o controle da

pressão arterial, excreção de toxinas através da urina, produção de eritropoetina, dentre

outras atividades. Quando ele para de funcionar prejudica a qualidade de vida dos

indivíduos podendo desenvolver uma insuficiência renal aguda ou crônica (CRUZ;

CUNHA; SOUZA, 2014).

No ano de 2002 um grupo de profissionais especialistas em nefrologia,

epidemiologia, medicina laboratorial, nutrição, serviço social, gerontologia e saúde da

família, elaboraram diretrizes para um melhor consenso na definição da DRC e a

classificação de seus estágios possibilitando uma comunicação uniforme não apenas para

os profissionais da saúde, mas também, para os pacientes, familiares, inclusive

pesquisadores para melhor ampliação na detecção precoce da doença, linha de cuidados,

tratamento e desfecho da mesma (K/DOQI, 2002).

Então com base na diretriz supracitada, todo indivíduo que apresente lesão renal

de caráter anatômico ou estrutural com ou sem redução na TFG com evidência de

anormalidade histopatológicas ou de marcadores de lesão renal (inclusão de alterações

em amostras sanguíneas, urinárias ou por imagem) bem como por perda de função renal

(TFG < 60 mL/min/1,73m2) independente do fator causal por um período ≥ 3 meses é

diagnosticado a DRC. Além da definição, o documento recomendou que a DRC fosse

classificada em estágios de acordo com a TGF conforme a Tabela 1.

23

Tabela 1: Estágios da Doença Renal Crônica Estágio Descrição TFG (mL/min/1,73m2)

1 Lesão renal com TFG normal ou aumentada

> 90

2 Lesão renal com leve diminuição da TGF

60 – 89

3 Diminuição moderada da

TFG 30 – 59

4 Diminuição grave da TFG 15 – 29

5 Insuficiência renal < 15 Fonte: National Kidney Foundation (2002).

Em 2013, a Kidney Disease Improving Global Outcomes publicou um guia

atualizado para a definição, classificação e estratificação da DRC que permaneceu quase

inalterada a publicação citada anteriormente, as mudanças significativas foram medir a

TFG juntamente com a variação da creatinina e a albuminúria, esta que tende a aumentar

com a gravidade da doença, neste documento acrescentaram também algumas

recomendações a fim de melhorar o funcionamento quando se refere à gestão e

gerenciamento das complicações provenientes da DRC (K/DOQ, 2013).

No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) formulou um conjunto de diretrizes com

apoio das instituições como SBN, Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia e

Associação Brasileira de Centros de Diálise e Transplante com base nos documentos já

mencionados para orientar profissionais sobre os cuidados com indivíduos sob risco ou

diagnosticados com DRC abrangendo desde medidas de prevenção e progressão até

manejo clínico com intuito de identificar grupos e fatores de risco, vulnerabilidades e

complicações decorrentes da doença (BRASIL, 2014).

Por se tratar de uma doença assintomática, lenta e irreversível, é imprescindível

saber identificar os fatores de risco que podem influenciar de forma direta na progressão

da DRC, dentre as comorbidades mais importantes são a hipertensão arterial e diabetes

mellitus não controlados seguido de idade avançada, histórico familiar, sexo masculino,

raça negra, tabagismo, obesidade, dislipidemia, glomerulonefrite crônica, pielonefrite,

obstrução do trato urinário, uso de medicações nefrotóxicas (LOUVISON et al., 2011;

TREPICHIO et al., 2013).

O rastreamento da hipertensão arterial e diabetes mellitus na atenção primária são

ações prioritárias que possibilitam identificar o impacto que essa problemática causa no

indivíduo, na sociedade e no sistema de saúde, nisso percebe-se a importância desta

24

rede no controle, prevenção e diagnóstico precoce da DRC. O Ministério da Saúde (MS)

aponta que indivíduos com níveis pressóricos e glicêmicos acima dos valores

considerados normais (26% e 18% dos indivíduos, respectivamente) estão em algum tipo

de TRS (TRAVAGIM et al., 2010).

Além dos fatores de risco que ajudam a afetar a qualidade de vida desses

indivíduos, mudanças físicas, alterações psíquicas, emocionais, sociais e econômicas,

também possuem um grande impacto na vida de uma pessoa com insuficiência renal

crônica, que na maioria das vezes, a doença os limita de certas atividades antes feitas

com muita naturalidade e vitalidade. Então se percebe que não é somente o estado de

adoecimento, é um conjunto de fatores que podem influenciar na adesão ao tratamento

cooperando para uma maior ou menor morbimortalidade (SILVEIRA et al., 2010).

2.1.2 Modalidades da Terapia Renal Substitutiva: Tipos de Tratamento Renal

O tratamento conservador, conhecido também como pré-dialítico, está na

modalidade não invasiva e requer uma série de cuidados de prevenção, capacitação,

formação e integração entre os serviços de atenção primária juntamente com as

especialidades na finalidade de retardar ou evitar a evolução da DRC. Esse trabalho deve

ser realizado por uma equipe interdisciplinar haja vista que essa casuística possui

etiologia multifatorial e complexa, necessitando assim de profissionais capazes de

formular ações integrativas para assistir a esse indivíduo em todas as suas necessidades

(PEIXOTO et al., 2013; ROSO et al., 2013).

Alguns pacientes com DRC nos estágios iniciais permanecem por um determinado

período com suas funções renais normais, o tratamento pré-dialítico tem a intenção de

monitorar a doença renal em relação a sua reversibilidade ou não, contribuindo na

prevenção de agravos mantendo uma condição clínica estável do estado de saúde do

indivíduo por meio de intervenções medicamentosas, disciplina alimentar, realização dos

exames laboratoriais e de imagem e informações deste e de outros tipos de tratamento

tanto para o paciente quanto para sua família (CANHESTRO et al., 2010).

A cronicidade da doença renal, leva o indivíduo a depender do tratamento dialítico

invasivo para sobreviver. As terapias disponíveis são a hemodiálise (HD), diálise

peritoneal (DP) e o transplante renal, modalidades estas, que nos últimos anos também

25

alcançaram avanços tecnológicos no objetivo de ofertar uma maior sobrevida para esses

pacientes. O maior financiador de todos os tipos de tratamento dialítico disponíveis no

Brasil fica a cargo do Sistema Único de Saúde (SUS) através dos convênios realizados

com os centros de diálise (SESSO et al., 2011; ALVARES et al., 2013).

Entre os tratamentos atualmente disponibilizados, a HD é a mais utilizada (89,7%)

(Fig. 1). O sangue passa por um processo de filtração extracorpórea por um acesso

vascular através da fístula arteriovenosa (junção de uma veia e uma artéria obtida por

uma pequena cirurgia) (Fig. 2) ou pelo cateter (Fig. 3) esse sangue sai do paciente passa

pelo dialisador, que é uma membrana semipermeável que faz o papel do rim, sendo

banhado por uma solução aquosa chamada dialisato para retirada de substâncias tóxicas

como uréia, potássio, sódio e inclusive água. Ao término deste ciclo, o sangue retorna

purificado para o indivíduo (BRASIL, 2010; SBN, 2013).

Figura 1 – Procedimento de hemodiálise

Fonte: Google imagens. Site: https://depacienteparapaciente.wordpress.com/2011/03/12/98/

26

Figura 2 – Procedimento de Hemodiálise com fistulo arteriovenosa

Fonte: Google imagens. Site: http://www.brasilrenal.com.br/tag/hemodialise/

Figura 3 - Procedimento de Hemodiálise com cateter duplo lúmen

Fonte: Google imagens. Site: http://www.mdsaude.com/2008/10/pacientes-na-uti.html

Por ser um tratamento contínuo, a HD é realizada pelo menos três vezes por

semana e com duração de 4 horas por cada sessão totalizando 48 horas mensais, a

dependência de uma máquina para realizar as funções renais é um processo doloroso

27

que muito afeta no cotidiano desse indivíduo e com isso dificultando a adesão da terapia,

como por exemplo, frequência e tempo destinado às sessões de HD, dor ou desconforto

da punção da fístula arteriovenosa, fatores financeiros, limitação de lazer, não trabalhar,

são alguns motivos relatados por eles (TERRA et al., 2010; MADEIRO et al., 2010).

Além das dificuldades encontradas, durante as sessões de HD, alguns pacientes

passam corriqueiramente por algumas intercorrências como hipotensão arterial,

hipertensão arterial, cefaleia, dor torácica e lombar, náuseas, vômitos, bradicardia, cólica

intestinal, febre, calafrios, contrações musculares e crises convulsivas. Os profissionais

devem estar capacitados para perceber de imediato tais complicações intradialíticas para

intervir o mais depressa possível evitando mais complicações ou até mesmo a morte do

indivíduo (BELTRAME et al., 2011; SANSHO; TAVARES; LAGO, 2013).

Outro tipo de tratamento é a DP que utiliza como membrana dializadora o peritônio.

Por gravidade, a solução de diálise é infundida na cavidade abdominal do paciente

através de um cateter, esta modalidade proporciona a difusão de moléculas, ultrafiltração

e absorção simultaneamente. Os tipos mais utilizados são a Diálise Peritoneal

Ambulatorial Contínua (DPAC) (Fig. 4 e 5), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) e a

Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (DPCC) (Fig. 6). O que varia é o tempo e a forma que

pode ser manual ou automatizada que o líquido será infundido e drenado através do

cateter instalado na região abdominal (TORREÃO, SOUZA, AGUIAR, 2009).

Figura 4 – Procedimento de Diálise Peritoneal

Fonte: Google imagens. Site: http://saudeexperts.com.br/dialise-peritoneal/

28

Fase de infusão Fase de drenagem

Figura 5 - Procedimento de Diálise Peritoneal – DPAC Fonte: Próprio autor

Máquina de diálise peritoneal automatizada

Figura 6: Procedimento de Diálise Peritoneal DPCC

Fonte: Próprio autor

29

A DP mostra ter seu papel bastante significativo no tratamento de pacientes renais

crônicos, infelizmente o que se percebe é a baixa adesão neste tipo de modalidade em

todo mundo. No Brasil, a explicação para esta problemática inclui fator econômico devido

ao retorno financeiro desta modalidade ser inferior ao da HD, pode citar também a falha

no treinamento dos médicos nefrologistas e incentivo aos residentes de conduzirem um

programa de DP tendo como principal motivo a falta de experiência para implantação do

cateter. (ABENSUR, 2014).

Por fim, o transplante renal (Fig. 7) consiste em um procedimento cirúrgico onde o

indivíduo renal crônico passa por uma avaliação clínica e laboratorial para a verificação da

compatibilidade sanguínea e tecidual que deve ser semelhante ao do doador vivo ou

falecido para receber o rim sadio no intuito de reestabelecer suas funções normais. Muitas

vezes, esta modalidade é o único meio de manutenção da vida e em decorrência da

grande lista de espera o paciente chega a óbito por não ter tempo hábil de receber o

órgão do doador (MENDONÇA et al., 2014).

Figura 7 – Transplante renal

Fonte: Google imagens. Site:

http://www.apurologia.pt/publico/frameset.htm?http://www.apurologia.pt/publico/transplante_renal.htm

Infelizmente, encontramos uma grande lacuna no que diz respeito a estudos que

relatem o custo-efetividade destas terapias em relação a distribuição financeira dos

30

recursos dispensados para o tratamento dos pacientes renais crônicos pelo governo.

Motivos pelo qual isto ocorre, decorre através da inexistência de um sistema capaz de

compilar dados para evidenciar de forma resoluta a situação brasileira para este contexto

e padronização das condutas operacionais dificultando uma avaliação econômica para

distribuição orçamentária mais equânime (SANSHO; DAIN, 2008).

No que tange os aspectos vinculados ao acolhimento desses pacientes nos

serviços de diálise, vários estudos apontam o profissional enfermeiro como principal

agente para o cumprimento desta atividade por considerar que esta prática é inerente a

eles. Porém, independente da TRS realizada, a assistência prestada deve ser qualificada,

integralizada e interdisciplinar para que este indivíduo sinta-se acolhido por toda a equipe,

gerando assim, confiança, cuidado e carinho entre ambas as partes (FURTADO et al.,

2010; CAVALCANTE et al., 2013).

3. INTERDISCIPLINARIDADE: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A ciência necessita da logística organizacional que o modelo disciplinar oferece,

além disso, exige que haja um diálogo, interação e interconexão entre elas para a

construção do saber, esse fenômeno é conhecido pelo termo interdisciplinaridade que

surgiu no final dos anos 60 na Europa, mais precisamente na França e Itália, em

decorrência da insatisfação dos estudantes e professores em relação ao modelo

fragmentado na estrutura educacional. A presença desta proposta aqui no Brasil foi dos

autores Hilton Japiassu e Ivani Fazenda, eles são responsáveis pela produção de vários

estudos tornando-os referência sobre esta temática (WOLFFENBÜTTEL; BRUM; HOPPE,

2013).

Além da crise universitária, nos meados dos anos 70, os questionamentos sobre o

saber interdisciplinar se faziam presentes no campo da produção. Apesar de se ter alguns

registros históricos sobre o termo interdisciplinaridade, as pesquisas efetivamente

ganharam forças no evento conhecido como Seminário Sobre Pluridisciplinaridade e

Interdisciplinaridade nas Universidades que teve apoio da Organização para Cooperação

e Desenvolvimento Econômico (OCDE) com parceria do Centro para Pesquisa e Inovação

do Ensino (CERI). A partir de então, houve outros eventos com o propósito de elucidar

31

cada vez mais o consenso epistemológico do termo interdisciplinar (MANGINI; MIOTO,

2009).

Até os dias de hoje ainda não se firmou um consenso sobre o conceito de

interdisciplinaridade entre os diversos estudiosos, em termos mais genéricos o saber

interdisciplinar abrange um novo olhar para o aperfeiçoamento do conhecimento científico

possibilitando a fusão e cooperação entre as ciências tornando-as cada vez mais

recíprocas, que duas ou mais especialidades interajam entre si em uma boa comunicação

e dinamismo repassando conceitos, epistemiologia, metodologia na intenção de quebrar a

formação individual/unitária abrindo espaço para a completude (CARVALHO, 2009;

NOGUEIRA; MEGID NETO, 2013).

Por se tratar de um componente extensivo e que até hoje de difícil clareza

epistemológica, o eixo da interdisciplinaridade reluz um saber amplo e complexo

requerendo cuidados na sua compreensão e utilização. Formular um conceito consistente

não é uma tarefa simples, muitas vezes, o axioma interdisciplinar sofre oscilação teórico-

epistemológica-metodológica devido suas ramificações e similaridades as definições

multi/pluri e transdisciplinar que se relacionam a ela. Em decorrência das inúmeras

concepções, o saber interdisciplinar tem como essência ser um fenômeno de enredo que

abrange a interdependência entre os saberes em todas suas dimensões (SILVA, J.,

2013).

É importante a compreensão dos conceitos sobre multidisciplinaridade

(pluridisciplinaridade) no qual trabalha com a idéia de unir as disciplinas na intenção de

formular conhecimentos, porém, neste espaço não existe uma interconexão entre os

saberes uma vez que neste ambiente simplesmente há justaposição de idéias em meio a

uma problemática, cada área tem seu papel individualizado, engessado, único. Já o

conhecimento sobre a transdisciplinaridade transcende todos os limites das disciplinas e

metodologias exigindo maior aprofundamento nas interações e com isso, abre portas para

entrada de outros saberes (BICALHO; OLIVEIRA, 2011; ROQUETE et al., 2012).

Entender a interdisciplinaridade possibilita deleitar-se em aspectos que

potencializam as relações sociais dos sujeitos no âmbito de suas características integrais

e multifacetadas. Aqui o diálogo requer uma comunicação pacífica e aberta

estabelecendo pontes de comunicação recíprocas e enriquecedoras na perspectiva de

troca de conhecimentos para ampliação do saber outrora individual para o coletivo, o

32

compartilhamento de experiências é uma condição implícita neste retrato que oportuniza o

duelo dos saberes (GONTIJO; PAULA, 2011; SILVA; CARMO; SILVA, 2014).

3.1 Interdisciplinaridade no campo da saúde

A falha muitas vezes encontrada na interação e integração dos profissionais de

trabalharem de forma conjunta são frutos de uma formação guiada pela disciplinaridade,

mudanças na estrutura da formação desses indivíduos incentivando-os para prática

interprofissional (interdisciplinar) baseada no trabalho em equipe, corroboram para uma

assistência mais integrativa e contextualizada no que tange as ações e serviços de saúde

do ser humano por quebrar os paradigmas do cuidado fragmentado e hiperespecializado

que ainda persiste na instrução educacional dos profissionais de saúde nos dias atuais

(PEDUZZI et al., 2013).

O cenário de saúde contemporâneo é complexo e desafiador que exige uma

mobilização do setor educacional, isso implica dizer que cada vez mais se busca

profissionais com perfil mais aguçado para o olhar crítico, criativo, dinâmico e com

habilidades de relacionamento grupal capazes de se articularem em qualquer situação. A

mudança deve começar na área acadêmica conscientizando os graduandos a exercer no

âmbito da atenção à saúde, um trabalho em equipe interdisciplinar instruídos a romper

com os paradigmas de uma assistência centrada na doença para um cuidado mais

holístico (GATTÁS; FUREGATO, 2007; LINHARES et al., 2014).

Então, o que deve ocorrer é a quebra do saber fragmentado e individualizado na

tentativa de um trabalho mais amplo e equânime no que tange a relação profissional-

profissional e profissional-usuário já que os fatores determinantes e condicionantes na

assistência prestada à saúde dos indivíduos conversam com elementos de cunho social,

econômico, político e ambiental beneficiando tanto o individual quanto o coletivo com

realizações de ações que integralize o amparo clínico e atividades preventivas não

deixando de fora a participação da população para consciência de seu próprio cuidado

(LEI 8.080/90).

O cuidado do outro requer priorizar uma linha de cuidados que devem ser

realinhados, todo o processo saúde/doença no que cabe a fazer atividades de promoção,

prevenção, tratamento e reabilitação deve ser repensado em paralelo com o cultivo da

33

cultura interdisciplinar produzindo saberes circulares sem levar ao equívoco que

justaposições de especialidades são de fato suficientes para responder um trabalho

sistematizado. Superar e resgatar um cuidado mais conjunto desprendendo-se de

discursos fechados e estagnados é o que objetiva o trabalho interdisciplinar (MENDES;

LEWGOY; SILVEIRA, 2008).

3.2 Interdisciplinaridade no contexto da DRC

Existe uma característica ímpar na DRC por se tratar de uma enfermidade de dois

extremos, o primeiro, se trata da especificidade inerente à problemática, segundo, pela

complexidade de cuidados que um paciente exige quando o seu sistema renal entra em

decadência. Portanto, nada mais plausível do que treinar o olhar do profissional para uma

visão panorâmica de cuidados. É preciso dar um passo a mais para alcançar a otimização

do tratamento, então uma assistência interdisciplinar é incomensuravelmente importante a

esses indivíduos (COUTINHO; TAVARES, 2011).

Todavia, a importância da assistência interdisciplinar não está fixada apenas com a

cronicidade da doença, sabe-se que a DRC afeta a qualidade de vida desses indivíduos e

que acompanhá-los desde os estágios iniciais compreendido período pré-dialítico, pode

influenciar de forma positiva como maior preparo para aceitação do tratamento que

consequentemente obtém melhora no estado geral de saúde como condições clínicas,

laboratoriais resultando em menores números de hospitalizações e aumento na sobrevida

(SANTOS et al. 2008).

Todo esse acompanhamento é regulamentado por meio da Portaria n° 1168/GM

em 5 de junho de 2004 que institui a Política Nacional da Atenção ao Portador de Doença

Renal, nela é definida estratégias de assistência integral para promoção, prevenção,

tratamento e reabilitação em ações articuladas entre os vários níveis de atenção à saúde

(atenção básica, média e alta complexidade) pela esfera pública sem excluir as

responsabilidades da sociedade. Um ponto relevante que cabe ressaltar é a capacitação

e educação permanente para equipe de saúde (BRASIL, 2004).

Passados 10 anos, surge a Portaria n° 389 que reitera o que foi estabelecido na de

2004 e ainda, define critérios de organização na linha de cuidados ao paciente renal

crônico. Podemos destacar um ponto importante neste texto é que se vê além das

34

necessidades de saúde os direitos preservados que estes indivíduos têm em seu aspecto

étnico-racial, cultural, social e religioso dignificando o significado holístico que cada ser

humano habita e que perpassa os anseios meramente de saúde a todo seu complexo de

vida, cabendo aqui, estabelecer parcerias para a promoção do cuidado compartilhado na

inclusão da Atenção Básica destacando medidas de prevenção da DRC até

encaminhamento imediato ao setor mais especializado (PORTARIA n° 389/2014).

Existe três pilares que contemplam a otimização do tratamento ao paciente renal

crônico, eles são: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato ao serviço de nefrologia

e planejamentos e ações que possam manter o funcionamento do rim tais como controle

da pressão arterial, diabetes, obesidade, tabagismo, idade, sexo, histórico familiar uma

vez que esses fatores influenciam de forma direta na progressão da DRC. Como é visto

vários elementos estão dispostos a influenciar negativamente na vida útil da função renal

necessitando assim de uma abordagem interdisciplinar que seja infundida e praticada por

todos os profissionais envolvidos no processo de cuidar (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

O paciente renal crônico necessita de cuidados intensos e contínuos, vários

profissionais devem estar aptos a desenvolverem em conjunto diversas atividades que

vão desde acolhimento a este indivíduo no serviço até o final do seu tratamento. Em

seguida, um breve relato da importância das atribuições que a equipe de apoio deverá

prestar, decerto, cada profissional tem suas competências éticas, cabíveis a sua profissão

sendo que a ciência em si, permite a harmonia do trabalho em conjunto.

3.2.1 Equipe de enfermagem (Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem)

O paciente renal crônico passa por uma série de mudanças significativas afetando

diretamente a sua qualidade de vida, devido a sua rotina de trabalho e o cuidado como

seu alicerce profissional, a equipe de enfermagem acaba passando maior tempo com

esses indivíduos e que além de repassar cuidados técnicos é construído um elo de

amizade e confiança entre profissional-usuário-família. Na hemodiálise não seria

diferente, esses cuidadores tem um papel de promoção da saúde, proporcionar

segurança e proteção à saúde em um contexto geral (FRAZÃO et al., 2014).

A equipe de enfermagem deve estar solicita para atuar numa assistência de caráter

humanizado, estimulando os seus pacientes a aderirem melhor ao seu tratamento,

35

identificar as necessidades desses indivíduos através da consulta e diagnóstico de

enfermagem, estimular o autocuidado mediante as limitações de cada um, prevenir as

complicações renais através de orientações, monitorização hidroeletrolítica, apoio a

família. Enfim, um leque de cuidados que vai aquém da assistência clínica (MEDEIROS;

MEDEIROS, 2013).

3.2.2 Equipe médica

A interação médico-paciente já vem sendo estudada há muito tempo, um dos

maiores pesquisadores na área é o psicanalista Balint, a sua época, apesar de muito

distante dos dias de hoje, ele já se preocupava na forma em que este profissional deveria

olhar para o indivíduo, enxergá-lo em sua forma biopsicossocial, ou seja, em toda sua

plenitude estabelecendo laços estreitos edificando suas relações de segurança mútua e

trabalho coletivo. É nítido que os avanços tecnológicos tiveram um grande papel na

efetivação da assistência prestada, porém, a comunicação, a escuta, o cuidado devem

sempre estar associados e presentes neste contexto (CAMPOS; TURATO, 2003;

CAPRARA; RODRIGUES, 2004; BRANDT, 2009).

A cronicidade característica da DRC leva a uma fragilização física, emocional,

psicológica e financeira que reduz de forma significativa a qualidade de vida desse

indivíduo, a hemodiálise é um tipo de tratamento que afeta muito a rotina do paciente que

deve ser compreendido em todas suas singularidades. Neste contexto, a sensibilidade da

escuta de ambas as partes (médico-paciente) ajuda na construção do vínculo de amizade

entre esses atores proporcionando uma assistência de qualidade tanto na assistência

clínica quanto subjetiva (ARAÚJO et al., 2011; GUEDES; GUEDES, 2012).

3.2.3 Profissional de Psicologia

Na DRC, além do dano físico, existem feridas invisíveis aos olhos humanos que

muitas vezes sobressaem através de gestos, palavras e até mesmo choro. Fato este, que

possui inúmeros motivos para florescerem no ambiente psicológico que afeta tanto os

pacientes como seus familiares, então, o apoio psicológico é imprescindível e

36

indissociável no tratamento desses sujeitos. Hábitos, costumes, relacionamentos,

crenças, rotinas são modificadas bruscamente e que na maioria das vezes, sem

entendimento. Com isso gera revolta, aflições, anseios, medo do futuro, incerteza da vida

e a certeza cada vez mais presente da morte (FREITAS; COSMO, 2010).

Por qualquer que seja o motivo do indivíduo desenvolver a DRC e

consequentemente depender de uma máquina para prosseguir a vida, na maioria dos

casos sempre haverá sentimentos de culpa, agressividade e até mesmo depressão. Por

isso, o acompanhamento psicológico é de grande relevância na tentativa de colaborar

com o paciente a enfrentar essa nova fase de vida bem como ajudar a entender e aceitar

o tratamento para que ele tenha uma melhor qualidade de vida (NASCIMENTO, 2013).

3.2.4 Profissional da Nutrição

A avaliação e controle nutricional do paciente hemodialítico e o sucesso da terapia

renal devem estar em perfeita sintonia, ambos são totalmente dependentes um do outro.

Ocorrido falhas nessa relação, o indivíduo se submete a vários distúrbios orgânicos,

dentre eles, a desnutrição que é a de maior prevalência com fatores multicausais e

considerada mau prognóstico no quadro clínico. Então o nutricionista possui um papel

bastante representativo na vida e rotina diária no serviço de nefrologia devendo atuar na

parte clínica e preventiva através da educação nutricional para melhoria da qualidade de

vida dessas pessoas (PINTO et al., 2009; OLIVEIRA et al., 2012; SANTOS et al., 2013).

3.2.5 Profissional Assistente Social

A literatura mostra uma escassez de estudos da atuação do serviço social no

campo da nefrologia especificando o papel que este profissional deve exercer perante os

cuidados ao paciente renal. No entanto, existe um documento mediante preceitos do

código de ética da profissão, que regulariza as práticas de rotina de trabalho deste

indivíduo no âmbito da atuação no setor saúde independente da área de atução, um

ponto relevante se refere às mudanças que ocorreram nos últimos 30 anos e que hoje o

percurso corre em águas que contemplam a pluralidade, ou seja, a atuação vai além das

37

questões sociais colocando em xeque diversos outros fatores (econômicos, políticos,

culturais) e que este agente deve atuar com base em ações interdisciplinares (CHUPEL;

MIOTO, 2010).

3.3 Desafios da prática interdisciplinar X Importância do trabalho interdisciplinar

A arte de cuidar na perspectiva interdisciplinar ainda é pouco difundida e por vezes

incompreendida gerando distorções em seu uso. Trabalhar em conjunto não despreza os

saberes nem muito menos responsabilidades que cada profissão tem a contribuir, cada

um com seu papel e expertise ajuda a compor uma rede de conhecimentos colocando a

ciência em uma bancada horizontal quebrando hierarquias com reforma nos princípios

cooperativos garantindo assim acesso e comunicação participativa de todos os agentes

(LINO et al., 2012).

Na DRC o indivíduo inevitavelmente passa por uma espécie de metamorfose em

seu estilo de vida social, familiar, econômico, emocional, ambiental em decorrência de

sua nova condição de saúde imposta pela doença, o profissional deve ter uma visão

macro em relação a todas essas mudanças, esta postura ainda é um desafio para muitos

trabalhadores na área da nefrologia. Então, percebe-se a necessidade e importância de

uma rede de cuidados humanizada, integralizadora, transversal e intersetorial que abra as

portas para o diálogo interdisciplinar entre gestores, trabalhadores e usuários (FUJII;

OLIVEIRA, 2011; BRASIL, 2013).

É necessário que esteja claro que deva existir uma ponte onde a travessia dos

conhecimentos seja realizada de forma efetiva e sólida para que o trabalho interdisciplinar

ocorra, caso este fenômeno não suceda, a estrutura fragmentar, unitária e

compartimentalizada volta a ser utilizada, pois, o sujeito não pode ser desprendido de sua

doença nem muito menos se condensa a ela. Para cuidar do outro, o profissional precisa

desprender-se de si diariamente e buscar compreensão de valores, crenças, desejos,

costumes do outro em seu processo de cuidar e agir para garantir o bem-estar (DUARTE,

2012).

A proposta de intersetorialização aspira a compreensão de todos os atores que

compõe o setor saúde a necessidade de extrapolação de seu campo em prol de uma

promoção de saúde mais densa proporcionando um melhor fluxo na teia que compõe os

38

determinantes sociais que influenciam diretamente na qualidade de vida dos indivíduos.

As ações devem ser compartilhadas entre os setores e trazer os sujeitos para uma prática

heterogênea que remete ao cuidado interdisciplinar, porém, são posturas ainda tímidas

tornando sua implantação e implementação desafiadora apesar do conhecimento sobre a

importância de sua operacionalização (AZEVEDO; PELICIONI; WESTPHAL, 2012).

O trabalho realizado a esses indivíduos deve ser diferenciado buscando reduzir ao

máximo o desconforto da vida limitada que a DRC traz e por isso é de suma importância

prover uma assistência interdisciplinar, além disso, inseri-los na dinâmica de seu processo

de cuidados através da escuta de suas opiniões, anseios e medos perante sua nova

condição de saúde torna-se um grande avanço na estrutura de amparo que muitas vezes

é suficiente para a equipe e insuficiente para quem usufrui do serviço prestado, ou seja,

os usuários (PIETROVSKI; DALL’AGNOL, 2006).

39

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral

Abordar a assistência interdisciplinar nos cuidados prestados aos pacientes

dialíticos, bem como suas principais necessidades e desafios desta para obtenção de um

tratamento mais eficaz para melhoria da qualidade de vida desses indivíduos.

4.2 Objetivos Específicos

Descrever as características dos sujeitos da pesquisa;

Descrever o olhar que cada sujeito tem em relação às necessidades no decorrer

do tratamento dialítico;

Identificar o tipo de atendimento que os profissionais têm em relação ao

tratamento que ofertam aos usuários do serviço;

Averiguar a compreensão dos sujeitos da pesquisa sobre a assistência

interdisciplinar na área da nefrologia;

Fornecer uma devolutiva para referida clínica apresentando os resultados da

pesquisa oportunizando um espaço para discussão sobre o tema em questão.

40

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 Delineamento do estudo

O estudo apresenta uma abordagem exploratória, descritiva, não analítica de

cunho quantitativo e qualitativo (mista). A pesquisa exploratória objetiva explorar

determinado assunto para que suas informações sejam divulgadas em maior escala

(ZANELLA, 2012, p. 77) já os estudos descritivos ultrapassam o simples método de

correlacionar as variáveis a serem analisadas podendo observar a natureza dessa relação

que juntamente com o estudo exploratório oportuniza identificar uma nova visão para a

atuação da prática de um determinado fenômeno (GIL, 2008).

O trabalho mediante desenho quantitativo sinaliza um grau de objetivação

caracteriza por meio de números que propõe certa exatidão na resposta formulada as

perguntas ou hipóteses inicias da pesquisa descobrindo a causa e efeito de determinados

fenômenos e com isso podendo formular estratégias intervencionistas adiante (SOUSA;

DRIESSNACK; MENDES, 2007). A abordagem qualitativa requer a interpretação dos

acontecimentos, ele é subjetiva aquilo que se investiga e ajuda a compreender os

problemas com maior profundidade, aplicando esse tipo de estudo na área da saúde,

coopera a compreender como o curso das doenças influencia na vida dos indivíduos

inseridos nesse contexto (TURATO, 2005).

Muitos estudos na atualidade utilizam as duas abordagens (quantitativa e

qualitativa) para compor seu arbouço metodológico, os dois métodos permitem ao

pesquisador analisar de maneira mais ampliada o fenômeno a ser investigado. Essa fusão

explora com mais vigor o instrumento da coleta de dados, uma não exclui a outra, elas se

interagem auxiliando com maior nitidez os resultados do objeto do estudo no qual um

quantifica, ou seja, sumariza dados enquanto a outra tem o papel de identificar aquilo que

não pode ser numerado como é o caso dos sentimentos, emoções, medos provenientes

dos sujeitos pesquisados (GOLDENBERG, 2004).

Os dados obtidos através das falas dos sujeitos foram analisados

metodologicamente conforme a Análise de Conteúdo de Bardin que visa sistematizar e

categorizar as informações por meio de palavras ou expressões que estão frequentes nos

discursos dos participantes da pesquisa buscando compreender a subjetividade exposta

em cada linguagem e expressões (CAREGNATO; MUTTI, 2006).

41

5.2 Local do estudo

A pesquisa foi realizada na Clínica Nefrológica de Caruaru SOS-Rim situada na

cidade de Caruaru Pernambuco que atendeu até o momento da realização da pesquisa

426 pacientes devidamente cadastrados em seu sistema Nefrodata. A unidade possui

tratamento de hemodiálise e diálise peritoneal correspondendo a 400 e 26 indivíduos,

respectivamente. Apesar da instituição ser de natureza privada, mais de 80% do seu

serviço corresponde pela esfera pública financiada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e

um pouco mais de 10% são pacientes de convênio (ANEXOS I e II).

A SOS-Rim concentra seus atendimentos a indivíduos adultos portadores de

falência renal crônica em estágio terminal a nível ambulatorial bem como provenientes de

hospitais da região que necessitam da TRS. Como na maioria dos serviços para o

tratamento da DRC, a hemodiálise é a modalidade de TRS de maior prevalência, seguido

da diálise peritoneal (SESSO et al., 2011). O atendimento a esses pacientes, na referida

clínica, é realizado de segunda a sábado das 06 às 20 horas com atendimento também

de urgências e emergências no período da noite e aos domingos e feriados. O programa

é dividido em turnos, cada paciente comparece ao tratamento em média 3 vezes por

semana com duração de cada sessão de diálise variando de 3 a 4 horas de acordo com

condições clínicas e prescrição médica.

A clínica é referência na cidade de Caruaru e toda macrorregião, possui uma

equipe capacitada com 3 enfermeiras, 50 técnicos de enfermagem, 5 médicos, 1

assistente social, 1 psicóloga e 1 nutricionista além de receber acadêmicos e residentes

de todas as especialidades exceto da área médica.

5.3 Tamanho da Amostra

O tamanho da amostra foi calculado, N=426, sendo N1=400 (hemodiálise) e N2=26

(Diálise Peritoneal) considerando a fórmula para estimar a proporção de uma variável de

uma população finita no processo de amostragem simples ao acaso (MARTINS, 2011),

conforme abaixo:

p̂

42

, em que

estimativa da verdadeira proporção de um dos níveis da variável escolhida.

erro amostral expresso em decimais. O erro amostral é a máxima diferença que o

pesquisador admite suportar entre e .

N= é o tamanho da população escolhida

é o valor que representa o nível de confiança determinado pelo pesquisador.

Para o cálculo do tamanho de amostra foi admitido um erro máximo de 5,5%, com

95% de confiança, considerando o tamanho da população igual a 426 pacientes e a

estimativa do percentual de parâmetros de qualidade de vida avaliados pelo SF-36,

avaliados por Santos et al., (2008) foi de 62,50%. Esse percentual foi observado na

avaliação da qualidade de vida, em que foi utilizado a escala Medical Outcomes Study

Questionaire 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36), traduzida e validada por

icconelli5. Por meio do SF-36, avaliam-se os aspectos: capacidade funcional, aspectos

físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e

saúde mental. Com base nesses parâmetros, o tamanho de amostra para o grupo de

hemodiálise é de 165 pacientes, e para o grupo de Diálise Peritoneal o tamanho da

amostra é de 11 pacientes, totalizando 176 pacientes.

Em relação à equipe técnica optou por analisar as informações a partir de um

censo (todos foram avaliados), uma vez que trata-se de uma população, estatisticamente

pequena e o tamanho da amostra, se calculado, seria muito próximo do tamanho da

população. Os profissionais que trabalham na referida clínica são: 6 médicos, 4

enfermeiros, 50 técnicos de enfermagem, 1 assistente social, 1 psicóloga, 2 nutricionistas

totalizando 64 participantes.

5.4 Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão serão: 1. Pacientes com insuficiência renal crônica; 2.

Pacientes que estejam nas modalidades de tratamento em hemodiálise; 3. Ambos os

sexos; 4. Na faixa etária acima de 18 anos para todos os sujeitos; 5. Saber ler e escrever

bem como aqueles sem grau de instrução; e 6. Todos os profissionais que compõem a

clínica estejam ligados diretamente ao tratamento. Critérios de exclusão: 1. Indivíduos em

2

2

2 2

2

ˆ ˆ. .(1 ).

ˆ ˆ.( 1) . .(1 )

z p p N

ne N z p p

p̂

e

p̂

2

z

43

tratamento renal inferior a 3 meses (este critério foi estabelecido com base na diretriz

sobre DRC pela Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) de 2002, que

estabeleceu avaliação, classificação e estratificação de risco afirmando que a instalação

da DRC é definida pela presença de comprometimento renal ou o seu nível reduzido

durante 3 meses ou mais independente do diagnóstico); 2. Pacientes com deficiência

mental; 3. Menores de Idade; 4. Pacientes em tratamento conservador para IRC e diálise

peritoneal; 5. Pacientes que não apresentem IRC em estágio terminal; e 6. Profissionais

com menos de três meses em serviço na clínica.

5.5 Aspectos Éticos

Foi solicitado a chefia do serviço mencionado, a autorização para a coleta de

dados, após esse tramite, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Deontologia em

Pesquisa (CEDEP) da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF) para

apreciação. Após aprovação do CEDEP (ANEXO III) todos os participantes foram

informados dos procedimentos a serem adotados na pesquisa e convidados a assinar um

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO I) em acordo a resolução

466/12 do Conselho Nacional de Saúde antes de serem incluídos na pesquisa.

5.6 Análise dos riscos e benefícios da pesquisa

Sendo de fundamental importância para a contextualização ética na pesquisa, o

responsável pelo estudo deve conhecer na íntegra a Resolução 466/2012 citada acima,

tal normativa diz que toda pesquisa com seres humanos oferece risco seja ele de tipo e

intensidade variada. Esclarece também que deve haver uma ponderação desses riscos

cabendo ao pesquisador se comprometer com o máximo de benefícios e o mínimo de

danos e riscos.

Como não se trata de uma pesquisa com técnicas de procedimentos invasivos,

esta pesquisa oferece o mínimo possível de riscos, podendo acontecer de caráter moral,

intelectual, social, cultural ou espiritual dos participantes, cabendo aos mesmos com sua

total autonomia de interromper a sua participação no estudo a qualquer momento.

Podemos destacar os inúmeros benefícios tais como retorno social tanto para o próprio

indivíduo envolvido na pesquisa como para a sociedade em geral e comunidade

44

acadêmica, pois se trata de um tema bastante relevante e ainda que possui muitas

lacunas a serem discutidas.

5.7 Procedimentos Gerais

5.7.1 Os pacientes

Antes da realização da aplicação do questionário (APÊNDICE III), foi esclarecido

para a enfermeira do plantão como seria realizada a pesquisa com os pacientes, em

seguida foi aguardado todos os pacientes serem conectados na máquina de HD bem

como a realização da rotina diária dos profissionais para estabilização e conforto dos

sujeitos para prosseguimento de seu tratamento. Passado esse momento, a pesquisadora

escolheu os pacientes mais estáveis clinicamente e foram convidados a responder

espontaneamente ao questionário que está em anexo ao projeto explicando-os a forma

que deveria transcorrer a pesquisa e solicitando a assinatura do TCLE deixando-os

cientes dos termos estabelecidos naquele documento (ANEXO I). Como muitos possuem

a fístula arteriovenosa no braço que escrevem ou possuem cateter duplo lúmen na veia

jugular ou subclávia dificultando a posição para anotarem a resposta devido à máquina

ficar alarmando, a responsável do estudo optou por falar cada questão marcando as

questões fechadas e gravando as abertas para que posteriormente fossem repassadas

para o instrumento de coleta.

Para tanto, o paciente somente foi abordado após o consentimento do enfermeiro

da sala. Pois este profissional é responsável por visitar cada indivíduo na sua respectiva

máquina para verificar se o seu peso seco está devidamente correto, fluxo da máquina,

conversar com o paciente, verificar no seu prontuário se ele está em uso de antibiótico ou

outras medicações, dentre outras atividades. É sabido que algumas intercorrências

durante a diálise podem ocorrer, tais como, câimbras, hipotensão, náuseas, vômitos,

cefaleia. Após toda rotina do serviço realizada e com o paciente estável a pesquisadora

iniciou a aplicação do seu instrumento de coleta durante a seção de diálise.

5.7.2 Os profissionais

Em decorrência das inúmeras atividades realizadas durante o plantão, a

pesquisadora optou por abordar o profissional convidando-o para realização da pesquisa

bem como explicando o TCLE (ANEXO I) detalhando todos os passos do estudo. Depois

45

de aceitar a proposta, foi entregue o questionário para que fosse respondido fora do

horário do trabalho colocando-se à disposição para qualquer dúvida. (APÊNDICE II).

5.7.3 Variáveis analisadas

Foram analisadas as seguintes variáveis para todos os sujeitos do presente estudo:

caracterização dos sujeitos, tratamento de escolha, emocional, limitações, percepções

sobre o processo saúde-doença-paciente-cuidador, entendimento, implicações,

atribuições, práticas do saber interdisciplinar, características sociodemográficas e

econômicas.

5.7.4 Análise Estatística

Após realizada a tabulação dos dados da pesquisa obtidos via aplicação dos

questionários para os usuários (APÊNDICE III) e para os profissionais de saúde

envolvidos no tratamento dos doentes renais (APÊNDICE II), foram utilizadas estatísticas

descritivas (médias, porcentagens, correlação) com o intuito de sumarizar as principais

informações levantadas na pesquisa.

46

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A pesquisa tratou da questão da assistência interdisciplinar dos pacientes renais

crônicos, procurando identificar e relacionar as percepções dos pacientes em relação às

próprias necessidades bem como a visão dos profissionais para o mesmo

questionamento. Para tanto, foram aplicados dois questionários distintos, um para os

pacientes renais (APÊNDICE III) e outro para os profissionais de saúde envolvidos no

tratamento (APÊNDICE II). Os resultados estão dispostos via construções de tabelas e

gráficos dos dados obtidos através dos questionários de forma a possibilitar uma análise

estatística descritiva posterior.

Com o intuito de auxiliar a apresentação dos resultados, a discussão foi

segmentada em blocos. Primeiramente, serão discorridas as características

sociodemográficas, econômicas e clínicas bem como aspectos sobre a relação

profissional-usuário. Posteriormente, o debate surge através dos achados referentes aos

profissionais. Desta forma, há uma melhor compreensão da peculiaridade de ambos os

sujeitos.

Em uma terceira parte, será exposto o ponto focal da discussão no qual se discutiu

as principais necessidades da DRC bem como sobre o entendimento mediante

assistência interdisciplinar, esses dois questionamentos foram alinhados de forma igual e

proposital no instrumento de coleta de dados (APÊNDICES II E III) na intenção de

visualizar os pontos discordantes ou não na perspectiva de cada participante.

Em seguida, na obtenção de uma análise mais profunda, a discussão procedeu em

abordagem qualitativa na busca de compreender a subjetividade da problemática em

questão sobre as possíveis repercussões da assistência interdisciplinar ao paciente renal

na visão de ambos os sujeitos finalizando assim a interpretação de todos os dados.

6.1 Tabelas dos usuários

As tabelas numeradas de 2 até 7 informam os dados dos pacientes renais

entrevistados, enquanto as tabelas de 8 até 19 apresentam as respostas dadas pelos

pacientes conforme questionário aplicado (APÊNDICE III).

47

6.1.1 Dados sociodemográfico, econômico e clínico dos pacientes renais crônico

Tabela 2 - Sexo e Idade

Com base nas informações apresentadas nas Tabelas de 2 a 8 é possível traçar

um panorama dos doentes renais pesquisados. A maioria dos enfermos é do sexo

masculino (63,03%) (Tabela 2). A prevalência do sexo masculino identificada é similar

com resultados encontrados em outros trabalhos. Uma pesquisa delineando o perfil

clínico-epidemiológico de pacientes renais crônicos fazendo uso da terapia hemodialítica

no estado da Paraíba corrobora com nossos achados assim como outros estudos

nacionais e internacionais realizados nos últimos anos (MASCARELHAS et al., 2010;

BIAVO et al., 2012; OLIVEIRA JÚNIOR; FORMIGA; ALEXANDRE, 2014;

ARULKUMARAN; ANNEAR; SINGER, 2013).

Podemos explicar este fato devido à baixa (ou falta de) adesão dos homens na

procura dos serviços de saúde principalmente no que tange ao setor primário onde

prioriza ações de prevenção contra agravos à saúde (GOMES et al., 2011). Não basta

apenas existir programas que cubram essa outra fração que compõe a variável de

gênero, é necessário incluí-los de forma equânime e efetiva para que essas políticas

sejam realmente eficazes com resultados positivos em toda sua extensão, não deixando

de fora desse palco serviço qualificado juntamente com profissionais capacitados.

No que tange analisar a variável idade, um estudo realizado no interior de São

Paulo (RIBEIRO et al., 2008) foi similar ao que foi encontrado na pesquisa (acima de 40

anos), percebe-se que diferenças regionais podem não ser fator preditivo para

desenvolvimento da DRC, porém um estudo internacional revela que a cronicidade da

doença é típica de pessoas mais idosas na faixa etária superior a 70 anos (LEVEY et al.,

2010), sabe-se que a efetividade da TFG decai com o avanço da idade que se torna um

potencial fator de risco não modificável para ocorrência de falência do sistema renal

(TONELLI; RIELLA, 2014). De certo, são necessários estudos mais concisos que

Feminino Masculino Total

Quantidade 61 104 165

Porcentagem 36,97% 63,03% 100,00%

Idade média 46,10 49,39 48,18

Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

48

verifiquem esta predisposição, contudo, este fator deve ser analisado concomitantemente

com outras comorbidades e não apenas por esta variável isolada.

Tabela 3 - Estado Civil

Casado Divorciado Solteiro Viúvo Total

89 8 54 14 165 53,94% 4,85% 32,73% 8,48% 100,00% Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

No que concerne ao estado civil, uma parcela significativa da população estudada

é casada (Tabela 3) assim como em outros estudos (FRAZÃO; RAMOS; LIRA, 2011;

LOPES et al., 2014), na maioria dos casos, o cônjuge torna-se o cuidador principal dando

todo apoio e incentivo em seu tratamento. Entretanto, esses indivíduos também merecem

atenção em decorrência da sobrecarga de trabalho que muitos adquirem por exercer esta

função afetando o cotidiano e a qualidade de vida dessas pessoas (BRITO, 2009). Então,

a assistência prestada ao renal crônico não se limita apenas a ele, mas, se estende a

todo o conjunto ao qual ele está inserido, não pode deixar de fora um ator importante

deste processo de cuidado que faz toda a diferença na vida do paciente hemodialítico.

Tabela 4 - Escolaridade Analfabeto Semi-

analfabeto Fundamental incompleto

Fundamental completo

Médio incompleto

Médio completo

Superior incompleto

Superior completo

Total

41 6 74 4 8 25 4 3 165 24,85% 3,64% 44,85% 2,42% 4,85% 15,15% 2,42% 1,82% 100,00%


Existe uma fragilidade densa presente na educação brasileira que reflete de forma

direta em outros setores perpassando pontes pedagógicas do ensino. O quantitativo de

pacientes com baixa escolaridade neste estudo foi bastante expressivo (Tabela 4) o que

reafirma esse cenário em nosso país, esse déficit intelectual é encontrado também em

outros trabalhos dessa conjuntura (VALCANTI et al., 2012; SILVA et al., 2015). Pacientes

com nível de instrução inferior são propensos a não compreender de fato seu estado de

saúde bem como absorver orientações repassadas dos profissionais para a continuação

do cuidado extra-hospitalar, uma das consequências é a baixa adesão ao tratamento

agravando ainda mais sua condição fisiológica.

Porém, um estudo recente avalia a capacidade de cognição de pacientes com

DRC de acordo com suas características demográficas e clínicas apontando uma

49

afirmativa bastante relevante, o autor afirma que ainda não há um instrumento que avalie

o letramento e grau de escolaridade em especial relacionada à saúde para averiguar essa

relação instrução-cuidados com a saúde (SILVA, S., et al., 2014). Parece óbvio essa

associação, entretanto devemos levar em consideração a vivência de mundo que cada

ser humano tem, ou seja, dar valor a saberes populares e empíricos carregados de

culturas e estilo de vida.

Nos próximos parágrafos, os fatores econômicos sobre atividade remunerada,

recebimento de benefício governamental dialogam com a variável que identifica se o

paciente realiza ou não seu tratamento no local onde reside, pois, apesar da grande

maioria não exercer atividade remunerada (92,12%) (Tabela 5), existe suporte financeiro

por parte do poder público, uma vez que aproximadamente 90% dos pacientes recebem

benefícios governamentais (Tabela 6). Outro ponto que chama a atenção é o fato de

66,67% dos entrevistados não morarem na mesma cidade onde realizam o tratamento.

Essa característica pode dificultar o tratamento podendo trazer problemas de acesso ao

sistema de saúde, além de encarecê-lo.

Tabela 5 - Atividade de trabalho remunerada

Sim Não Total

13 152 165 7,88% 92,12% 100,00%


Sabe-se que a renda familiar influência bastante na dinâmica cotidiana de todos,

este estudo demonstrou um percentual elevado de indivíduos que não exercem mais

atividade remunerada, esse achado pactua com o que a literatura científica (SOUSA;

SARMENTO; ALCHIERI, 2011), na maioria das vezes, o provedor geralmente é o homem,

que em muitos casos, centra na figura principal do lar. Como o tratamento da DRC gera

intensas limitações físicas e emocionais, requer tempo para ir até o serviço quase que

todos os pacientes deixam seus trabalhos/ocupações desencadeando na maioria dos

casos revolta, tristeza, conformismo, depressão e por vezes falta de interesse até pela

própria vida (COUTINHO et al., 2010). Em uma análise mais profunda, pode-se perceber

melhor essas questões subjetivas na fala desses dois participantes quando relatam:

Nada demais, vivo aqui só de passagem, não faço mais nada do que fazia antes, me tranco em casa e o único divertimento é a televisão. Já deu

50

vontade de morrer, só que pensei na minha mãe. Não existe vida tranquila aqui. USUÁRIO 11

Isso já está bom. Já me revoltei, gritei, berrei e não fiquei bom. Enquanto Deus quiser fico nessa. Choro às vezes. Vida tranquila só com saúde. USUÁRIO 27

Tabela 6 - Recebimento de benefícios governamentais

Sim Não Total

147 18 165 89,09% 10,91% 100,00%


Vendo-se na obrigação quase que imediata de abdicar de suas tarefas e ofícios

geradores de renda para sua família, o paciente renal crônico geralmente recorre a

incentivo financeiro governamental para contribuir de alguma maneira em suas despesas.

O que foi encontrado nesta pesquisa não fugiu a regra, praticamente todos eles recebem

este apoio do governo, esse enredo é similar em outros trabalhos (FURTADO; LIMA,

2006). Toda essa situação é muito difícil para esses indivíduos, muitas vezes o que eles

recebem não dá para cobrir suas despesas e com isso muitos vivem em condições

precárias necessitando de ajuda das outras pessoas para sobreviver.

Analisando de um ponto de vista emocional, o mercado de trabalho chega a ser por

vezes, cruel, de certo alguns indivíduos possuem suas limitações e incapacidades, mas

outros estão aptos a ter alguma atividade laboral, então se existe inclusão de pessoas

com deficiência física em todas as esferas, porque não incluir esta parcela da população?

Qual de fato, é o papel da inclusão social? São questionamentos que merecem reflexão,

pacientes com DRC são seres humanos existentes em uma sociedade que como todos

também são dotados de anseios, dificuldades, contribuições e como tal não devem ser

deixado de lado nem estigmatizados como incapazes de algo ou de alguma coisa,

oportunidade é um direito de todo e qualquer cidadão.

51

Tabela 7 - Cidade onde realiza o tratamento

Mora Não mora Total

55 110 165 33,33% 66,67% 100,00%


Um outro aspecto interessante encontrado neste estudo é que muitos dos sujeitos

que realizam a hemodiálise não moram no município da referida clínica tendo que

deslocar-se de sua cidade para realização da terapia substitutiva (Tabela 7), este fato se

reafirma em um estudo que buscou avaliar a adesão desse indivíduo ao seu tratamento

(MADEIRO et al., 2010), mediante este achado, considera-se indispensável a

necessidade de um transporte para que o mesmo chegue até o local do serviço, essa

distância física e a necessidade de um veículo que muitas vezes deve ser gratuito em

decorrência de fatores econômicos discutidos anteriormente, pode gerar uma dificuldade

de acesso ao sistema de saúde deste paciente e até mesmo encarecê-lo.

Além desta pauta, outro fator a considerar é o estado das estradas brasileiras nas

quais geralmente são precárias, desta forma, este indivíduo já chega ao ambiente de

tratamento muitas vezes cansado podendo desencadear um estresse gerando uma

hipertensão arterial prejudicando assim a eficácia da diálise. Percebe-se que a saúde se

entrelaça a uma série de fatores formando uma espécie de teia que mesmo entrelaçada

precisa-se de uma fluidez constante e quando um ponto dá um nó os outros ficam

estagnados ou mudam de sentindo, muitas vezes entrando em colapso esta ligação.

52

Tabela 8 - Doenças de base

Total Percentual(1)

Hipertensão Arterial 126 76,36% Diabetes Mellitus 44 26,67% Cardiopatia 10 6,06% Hipotensão 5 3,03% Lúpus 5 3,03% Rins policísticos 4 2,42% Deficiente visual 3 1,82% Transtorno Glomerular 3 1,82% Hepatite C 2 1,21% Glomerulonefrite 2 1,21% Cálculo renal 1 0,61% Acidente 1 0,61% Acidente vascular encefálico 1 0,61% Osteopatia 1 0,61% Glaucoma 1 0,61% Osteoporose 1 0,61% Artrite 1 0,61% Hepatite B 1 0,61% Câncer de colo de útero 1 0,61% Doença de Chagas 1 0,61% Labirintite 1 0,61% Esclerose glomerular 1 0,61% Trauma por arma de fogo 1 0,61% Não sabe 12 7,27% Nota: (1) A soma das porcentagens é maior que 100% pois um

mesmo usuário pode possuir mais que uma doença de base.Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

Na abordagem dos aspectos clínicos, os resultados dessa pesquisa mostraram que

as doenças de base para o desenvolvimento e progressão da DRC foram hipertensão

seguido de diabetes mellitus (Tabela 8), o que se pode observar é que são problemas de

saúde pública de atenção primária no qual trazem prejuízos à saúde do indivíduo

atingindo níveis mais altos de atenção requerendo maiores cuidados, isto pode ser notado

claramente pois um pouco mais de 50% dos sujeitos pesquisados foram internados 2

vezes ou mais no último ano. Portanto, uma reestruturação das políticas voltadas em

medidas preventivas e promotoras de bem-estar podem colaborar na redução de agravos

a saúde.

Como mencionado, a hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus são as

doenças de base mais representativas neste estudo assim como em outros publicados

nos últimos anos (COUTINHO; TAVARES, 2011; MONTEIRO et al., 2013; SBN, 2013;

RIBEIRO et al., 2015; PINHO; SILVA; PIERIN, 2015). Com etiologia multifatorial e

geralmente silenciosa, ambas as patologias são de grande impacto e problema de saúde

53

pública em todo país com número crescente de indivíduos caracterizando uma epidemia

de casos com resultados devastadores na qualidade de vida desta população além de ser

principais fatores de risco para DRC (MACHADO; CAMPOS, 2014, ALMEIDA et al., 2015;

PETERMANN et al., 2015).

Uma pesquisa bastante interessante realizada com pessoas cadastradas no

Programa HIPERDIA cujo sistema detecta, rastreia, monitora e acompanha hipertensos e

diabéticos no SUS associada à Estratégia Saúde da Família (ESF), observou o

conhecimento desses indivíduos sobre a DRC, os resultados foram preocupantes pois,

63,6% desconhecem a doença, 72,2% não tem a consciência que está inserido no grupo

de fator de risco e 47,3% sabem que tem maiores chances para o desenvolvimento e

progressão da falência renal (FARIA; TEIXEIRA; NUNES, 2014).

Então, estes resultados contribuem significativamente com os achados deste

estudo em decorrência do grande percentual encontrado de hipertensos e diabéticos no

programa hemodialítico em decorrência da função renal prejudicada. A problemática vem

sendo estudada e encontrada, o que falta são medidas mais efetivas para esse grupo de

risco que muitas vezes não possuem o conhecimento da real situação no qual estão

inseridos. O papel da atenção primária é primordial para o bom funcionamento em níveis

de cuidados à saúde mais especializados, muitas vezes, a falta de informação desses

indivíduos causa danos e complicações geralmente irreparáveis não só na vida deles,

mas também, para sua família.

Tabela 9 - Número de hospitalizações no último ano

Hospitalizações(1) Quantidade Percentual

0 0 0% 1 52 45%

≥ 2 64 55% Nota: (1) Hospitalizações no último ano. Fonte: Cálculos próprios com

dados da pesquisa.

O número de hospitalizações presente nesta pesquisa (Tabela 9) não corresponde

com o estudo que propôs identificar os fatores de risco que se associam a qualidade de

vida na população idosa em HD, pois a grande maioria da sua amostra estudada não foi

internada (BRAGA et al., 2011). Porém, independente de qualquer faixa etária, um

elevado número de internações condiz com a fragilidade de saúde que o indivíduo se

encontra e na DRC essa fragilidade se aflora cada vez mais em decorrência de uma série

54

de fatores (físicos, emocionais, familiar) por isso é de grande importância uma assistência

integral capaz de identificar as vulnerabilidades decorrentes da história de vida de cada

renal crônico a fim melhorar as condições desses pacientes.

Tabela 10 – Via de acesso para o tratamento

Catéter Fístula Total

42 123 165 25,45% 74,55% 100,00%


Tabela 11 - Via de acesso e tempo de diagnóstico e tratamento

Equipamento Tempo de diagnóstico Tempo de tratamento

Cateter 42 19,4 15,3 Fístula 123 42,3 36,9 Nota: (1) Tempo medido em meses. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

Tabela 12 - Coeficientes de correlação

Correlação entre: rô teste t(1) p-valor

cateter & tempo tratamento -0,300147 -4,0172 0,0001 fístula & tempo tratamento 0,300147 4,0172 0,0001 cateter & tempo diagnóstico -0,267062 -3,5164 0,0006 fístula & tempo diagnóstico 0,267062 3,5164 0,0006 Nota: (1) De acordo com a hipótese nula de não correlação; (2) Estatísticas calculadas via programa Gretl. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

A maior parte dos entrevistados utiliza a fístula arteriovenosa (FAV) como via de

acesso principal para HD (Tabela 10) em relação ao catéter duplo lúmen (CDL), há uma

correlação direta deste resultado quando se relacionou o tempo de diagnóstico e início de

tratamento (Tabela 11), pois, quanto menor o tempo de diagnóstico maior uso de catéter e

vice-versa (Tabela 12) estes resultados corroboram com outros estudos (RIBEIRO et al.,

2008; ALMEIDA et al., 2013; CAVALCANTE et al., 2015).

Muitos iniciam a TRS em caráter de urgência não tendo condições para aguardar a

confecção da fístula que deveria ser confeccionada na fase pré diálise até a sua

maturação (NEVES JÚNIOR et al., 2013). Por isso a importância de uma detecção

precoce de indivíduos propensos a desenvolverem a DRC para que uma linha de

cuidados seja traçada principalmente no que diz respeito aos tipos de tratamentos irá

55

oportunizar cada vez mais a livre escolha por parte do paciente juntamente com os

profissionais como será discutido a seguir.

Tabela 13 - Ajuda da equipe na escolha do tratamento

Sim Não Total

12 153 165 7,27% 92,73% 100,00%


Uma grande parcela dos sujeitos não teve opção de escolha em relação ao início

da modalidade de tratamento dialítico (Tabela 13), este achado é preocupante, pois,

estudos nacionais e internacionais corroboram com a problemática (PEIXOTO et al.,

2013; FINKELSTEIN et al., 2008) afirmando que muitas vezes a falha decorre do

profissional nefrologista que não envolve o paciente neste processo de decisão

encaminhando-os diretamente para serviço de hemodiálise.

Outra explicação para tal fato, deriva do diagnóstico tardio no qual muitas vezes

não é questão de escolha, e sim, o pouco tempo para iniciar a TRS evitando maiores

danos na vida desses indivíduos (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). Então, percebe-se uma

necessidade de interligar a comunicação na rede de serviços de saúde no que condiz a

educação continuada entre equipe técnica e usuários do sistema, bem como ações que

levem informações a toda sociedade.

Tabela 14 - Intercorrências durante a diálise

Total Percentual(1)

Hipertensão 107 64,85% Câimbra 99 60,00% Fraqueza 82 49,70% Cefaleia 74 44,85% Calafrio 68 41,21% Infecção no cateter 57 34,55% Hipotensão 55 33,33% Coceira 51 30,91% Falta de ar 31 18,79% Pele seca 26 15,76% Náuseas 23 13,94% Convulsão 6 3,64% Nota: (1) A soma das porcentagens é maior que 100% pois um mesmo usuário pode possuir mais que uma doença de base.Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

56

Foram várias intercorrências intradialíticas encontradas neste trabalho, as de

grande destaque foram hipertensão arterial, câimbras, fraqueza, cefaleia, calafrio,

infecção do cateter, hipotensão e outros (Tabela 14). Esses resultados também foram

encontrados em trabalhos recentes (BELTRAME et al., 2011; SANSHO; TAVARES;

LAGO, 2013; OLIVEIRA et al., 2013, PEREIRA et al., 2014). A hipertensão arterial é uma

condição clínica que afeta a maioria dos casos de falência renal crônica e, além disso,

pode gerar também complicações como eventos cardiovasculares com elevado número

de mortalidade, concomitante a ela pode surgir à cefaleia (PERES et al., 2009; TERRA et

al., 2010; NASCIMENTO; COUTINHO; SILVA, 2012; MARTELLI, 2013).

Já em relação à hipotensão, na maioria das vezes decorre pelo acúmulo de líquido

adquiridos no intervalo de uma sessão de diálise e outra (espaço interdialítico),

geralmente após a queda na pressão arterial pode ocorrer episódios de câimbras

musculares surgindo usualmente na segunda hora de tratamento. A utilização em bolus

de soro fisiológico 0,9% reverte o quadro em ambos os casos (TERRA et al., 2010;

ARAÚJO; SANTO, 2012; SANTANA; FONTENELLE; MAGALHÃES, 2013).

Ainda discutindo as principais intercorrências na terapia hemodialítica, o calafrio foi

bastante significativo, este fato pode estar relacionado ao número expressivo de infecções

de cateter na amostra estudada assim como no estudo de revisão integrativa que relata

as complicações dos pacientes durante a sessão de hemodiálise (OLIVEIRA et al., 2013).

Apresentando uma defesa imunológica diminuída, o renal crônico tem uma maior

propensão de ocorrências infecciosas principalmente àqueles que possuem como via de

acesso para tratamento o CDL (NASCIMENTO; MARQUES, 2005). Como medidas de

prevenção para redução desses eventos, técnicas assépticas desde a implantação do

catéter até o manuseio no momento do curativo são práticas primordiais para o bem-estar

e qualidade de vida dos pacientes.

6.1.2 Aspectos sobre a relação profissional-usuário

57

Tabela 15 - Orientações da equipe de apoio

Total Percentual(1)

Recebe apoio 155 93,94%

Enfermeiro 141 85,45% Técnico de enfermagem 132 80,00% Médico 81 49,09% Nutricionista 60 36,36% Assistente social 49 29,70% Psicóloga 45 27,27%

Não recebe apoio 10 6,06% Nota: (1) A soma das porcentagens é maior que 100% pois um mesmo usuário pode receber apoio de mais de um profissional. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

A equipe de enfermagem (técnico e enfermeiro) são os sujeitos da pesquisa que

mais foram presentes quando se buscou identificar da equipe de apoio àqueles que mais

realizam orientações (Tabela 15). Na literatura há um vasto leque de estudos que

demonstram a figura desses atores como centro principal no cuidado ao indivíduo renal

crônico (SANTANA et al., 2012; MEDEIROS; MEDEIROS, 2013; SILVA, M., et al., 2013),

porém o processo saúde/doença desses pacientes é bastante complexo e peculiar que

implica em um trabalho interdisciplinar utilizando a comunicação como mais uma

ferramenta aberta, harmoniosa e eficaz na assistência ofertada (OLIVEIRA; SOARES,

2014). Este achado é um ponto que deve ser visto com mais cuidado, pois, os pacientes

sentem a necessidade e a falta dos outros profissionais para a continuação de seu

tratamento, isto pode ser visto melhor na fala dos usuários a seguir:

São as que mais vêm (enfermeiro e técnico de enfermagem), ficam perto da gente, as outras já não vem tanto. USUÁRIO 18

Nada, acompanha a gente não, eu acho isso errado, né?! USUÁRIO 57

A gente tem que ir atrás, eles que tem que vim, se não fosse as enfermeiras, sei lá [...] olhe, é complicado! Mais fazer o que? Era bom acompanhar a gente porque a gente sofri. USUÁRIO 93

Faz tempo que conversei com elas (nutricionista e psicóloga), tempo mesmo, sinto falta porque tenho dúvidas com algumas coisas. USUÁRIO 113

58

Tabela 16 - Relação de proximidade entre paciente e equipe

Total Percentual(1)

Existe 161 98,17%

Enfermeiro 157 95,15% Técnico de enfermagem 153 92,73% Médico 101 61,21% Nutricionista 97 58,79% Assistente social 95 57,58% Psicóloga 95 57,58%

Não existe 3 1,83% Nota: (1) A soma das porcentagens é maior que 100% pois um mesmo usuário pode ter uma relação de proximidade com mais de um profissional. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

Em consequência disto, há maior relação de proximidade destes profissionais com

os usuários do serviço, tal fato se confirma nos resultados encontrados na Tabela 16 que

mostra o reflexo da análise anterior. No entanto a convivência com os outros profissionais

também é bastante positiva. A prática interdisciplinar de um modo geral continua sendo

nos dias de hoje ainda bastante desafiadora, com inserção no ambiente de trabalho de

forma lenta que deixa a desejar muitas vezes a qualidade da assistência prestada

(ARAÚJO, 2009).

Tabela 17 - Possibilidade de uma assistência mais integral

Existe Não existe Total

158 6 164 96,34% 3,66% 100,00%


Contudo, ações integrativas devem fazer parte da assistência nas mais diversas

áreas do setor saúde para que este indivíduo entenda melhor sobre sua doença bem

como os cuidados que o mesmo deve ter consigo mesmo. Quando foi perguntado sobre

a compreensão do paciente em relação ao cuidado interdisciplinar, muitos não souberam

responder e outros expressaram um conceito frágil que caracteriza a assistência

multidisciplinar, observado nos seguintes discursos:

Não sei responder. USUÁRIO 1

Cuidar de mim, eu acho que deve ser isso. Assim, a nutricionista passa aí a enfermeira pergunta se a gente tá bem, se segue a alimentação e se a gente passa mal o médico chega junto. USUÁRIO 12

59

O pessoal da enfermagem cuida melhor, deveria ser todos. Acho que deve ser isso. USUÁRIO 24

Eu não tenho compreensão pra isso não, acho que porque eu não sou letrado. USUÁRIO 38

Tabela 18 - Suficiência do número de profissionais

Sim Não Total

144 21 165 87,27% 12,73% 100,00%


Em contraponto desta análise, a grande maioria (96,34%) acredita na possibilidade

do cuidado integral, afirmando ser suficiente o número de profissionais presentes na

clínica (Tabelas 17 e 18), mesmo sem um conceito formado, é nítido o anseio destes

indivíduos para um cuidado mais efetivo, integrador, dinâmico. Na literatura é escassa

sobre essa temática, alguns estudos retratam a visão ou vivência da doença renal crônica

em um contexto que não engloba a prática interdisciplinar como melhoria na qualidade de

vida desses indivíduos (COUTINHO; TAVARES, 2011; RUDNICKI, 2014), contudo, se faz

necessário que mais estudos retratem sobre esta correlação e divulgue os conhecimentos

desta prática não só no meio acadêmico, mas também, para a sociedade em geral.

Tabela 19 - Dificuldade no encaminhamento para outros serviços

Existe Não existe Total

106 59 165 64,24% 35,76% 100,00%


Quando se investigou sobre as dificuldades de atendimento para outras

especialidades, grande parte dos sujeitos relataram haver impasses para conseguir

atendimento fora do seu serviço de origem (Tabela 19). Este ponto é complexo e de

grande relevância sua discussão, pois, para que seja garantido o acesso aos serviços de

saúde para toda população, deve colocar em pauta também aspectos econômicos,

culturais, sociais, políticos, geográficos de cada região. Essa heterogeneidade

multifacetada requer melhor fluidez na intersetorialização afim da universalização dos

60

direitos à saúde plena (ASSIS; JESUS, 2012). O que se percebe é a violação desses

direitos garantidos em lei no qual pouco se respeita, este fato pode ser observado nas

falas abaixo:

Vixe! Lotado demais os hospitais, nunca vi tanta gente doente (risos), as vezes os médico nem quer atender tanta gente!. USUÁRIO 55

Fila grande pra atender, aí tem dia que a gente volta sem ser atendida. USUÁRIO 56

Consegui vaga, a gente tem quase que morrer pra ser atendido” USUÁRIO 25

Transporte pra ir, sou sozinho, resolvo tudo e as vezes fico fraco e tenho medo de ir só, a pessoa chega lá, fila do tamanho do mundo, passa fome e tudo. USUÁRIO 86

Todos os cidadãos devem conhecer os direitos e deveres do SUS pertinentes a

cada ator da sociedade e reivindicar aquilo que não está a contento. Uma das soluções

seria a divulgação sobre o funcionamento dos serviços de saúde nas mídias sociais que

nos dias de hoje está de fácil acesso a grande parcela da população bem como instituir

na grade escolar matérias que abranjam o tema para que desde cedo ensinem crianças e

adolescentes a serem formadores de opiniões e detentores de conhecimentos.

6.2 Tabelas dos profissionais

6.2.1 Distribuição e rotina dos profissionais envolvidos no serviço

Antes de ser discutido o perfil dos profissionais, deve ser colocada em

consideração a grande dificuldade encontrada para aplicar os questionários a esses

sujeitos da pesquisa, muitos se recusaram a participar, outros não responderam o

instrumento de coleta por inteiro e outros se esqueceram de entregar não tendo como

esperar em decorrência da falta de viabilidade de tempo, esses impasses na grande

maioria foram com funcionários mais antigos do serviço além daqueles que estavam de

férias ou de licença.

61

Tabela 20 - Perfil dos profissionais

Função Quantidade(1) Tempo médio de serviço(2) Trabalha fora

Técnico de Enfermagem 19 3,65 21,1% Médico 2 5,00 100,0% Enfermeiro 2 4,50 0,0% Assistente social 1 8,00 100,0% Nutricionista 1 8,00 100,0% Psicólogo 1 9,00 100,0% Notas: (1) Foram incluídos apenas os profissionais que informaram o tempo de trabalho e se exercem atividades em outros locais; (2) Tempo médio medido em anos. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

A equipe de apoio estudada contempla uma equipe multidisciplinar na qual

exercem responsabilidades isoladas de cada setor com atendimento individualizado e

fragmentado para cada paciente. A clínica é formada por médicos, enfermeiros, técnicos

de enfermagem, assistente social, nutricionista e psicólogo de acordo com a legislação

vigente e a maioria dos serviços de diálise contempla essa formação de profissionais

(PORTARIA 389/2014) (Tabela 20).

Um estudo retratou a interdisciplinaridade no trabalho grupal rotativo em nefrologia

e mostrou uma maior aproximação da equipe com os pacientes e consequentemente uma

desmistificação de medos e anseios dos mesmos em relação à sua saúde como um todo

(NASCIMENTO; PRIMAZZI; ABDULKADER, 2013). Então, percebe-se o quão é

importante uma assistência integral não apenas para os pacientes, mas também, para os

próprios profissionais uma vez que proporciona maior interação entre todos os sujeitos.

A atuação de uma equipe interdisciplinar não move benefícios apenas em aspectos

emocionais e/ou psicológicos, mas também, em condições clínicas e laboratoriais como

mostrou um estudo de caso-controle no qual alguns sujeitos obtiveram acompanhamento

interdisciplinar e outro tradicional em que ambos foram avaliados no período do

tratamento conservador, verificou que os pacientes com uma abordagem integral

alcançaram melhores escores em vários parâmetros (SANTOS et al., 2008).

Mais estudos são necessários para que possa estabelecer comparações de grupos

diferentes iniciando desde a fase pré-dialítica até em seus estágios mais avançados,

assim podemos analisar melhor o comportamento desses indivíduos em todos os seus

aspectos mediante a realidade de ser um doente renal crônico. Talvez o desafio maior

62

esteja em decorrência disto, pois, onde não há informação a viabilidade de mudanças

torna-se cada vez mais complicada.

A legislação que rege os direitos dos pacientes renais crônicos, estipula uma linha

de cuidados que devem compreender uma assistência mais humanizada desde a atenção

primária com objetivo de atuar na prevenção da DRC e suas complicações bem como

diagnóstico precoce e encaminhamento imediato ao setor mais especializado para dar

continuidade ao tratamento, este cenário condiz com o cuidado compartilhado

multidisciplinar (PORTARIA 389/2014). Porém, sabe-se da necessidade de um melhor

acompanhamento desses indivíduos em todas as suas fases decorrente da complexidade

da doença como já mencionado anteriormente.

Uma equipe mais envolvida, comunicativa e madura é capaz de fortalecer laços

mais fortes com seus pacientes por terem a oportunidade de conhecê-los melhor

partilhando experiências no intuito de captar este indivíduo para que o mesmo conheça

mais seu tratamento garantindo assim auto-cuidado satisfatório. Algumas estratégias

como debates na sala de espera, cartão para acompanhamento do paciente são ações

possíveis para realização além de ser de baixo custo. Pequenas atitudes podem

influenciar de forma direta e significativa a vida dessas pessoas em seu processo

saúde/doença (COSTA E SILVA et al., 2008).

Tabela 21 - Periodicidade, necessidades, assistências e acesso

Sim Não

Número Percentual Número Percentual Periodicidade de reuniões 9 30,00% 17 56,67% Necessidades dos pacientes 9 30,00% 19 63,33% Implantação da assistência interdisciplinar 28 93,33% 1 3,33% Dificuld. de inserção da assist. interdisciplinar 10 33,33% 17 56,67% Acesso ao acomp. de outras especialidades 19 63,33% 8 26,67% Notas: Os percentuais não somam 100% pois alguns participantes da pesquisa não responderam as perguntas. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

A Tabela 21 reúne informações sobre a rotina do local da pesquisa assim como a

possibilidade da implantação e dificuldades de inserção da prática interdisciplinar no

campo da nefrologia. Devido à cronicidade da doença, uma série de ações devem ser

desenvolvidas para que se possa ser realizado planejamentos de acordo com as

necessidades do serviço envolvendo toda a equipe de apoio para um bom funcionamento

do serviço e qualidade do cuidado objetivando assim assistir o paciente em todas as suas

63

esferas. No estudo em questão este fator se torna preocupante, pois, grande parte dos

sujeitos afirmaram não haver periodicidade de reuniões com os profissionais para traçar

uma linha de cuidados para os pacientes hemodialíticos da referida clínica. Este fato se

mostra nítido na passagem dos diálogos de alguns participantes:

Não elaboramos planejamentos, observamos durante o momento sobre a principal necessidade do paciente. BROMÉLIA

No setor de hemodiálise, quase não existe planejamento, pois segue-se uma rotina. GERÂNIO

Não há planejamentos para isso, cada profissional de sua forma tenta ajudar os pacientes. GIRASSOL

Desconheço essas medidas de planejamento! HIBISCO

Ações voltadas para medidas de planejamento são de grande contribuição no que

diz respeito ao cuidado do paciente uma vez que estimula uma aprendizagem grupal no

qual quebra o elo da prática tradicional sendo capazes de conhecer com mais

profundidade a subjetividade que concentra na vida saudável e o processo trágico de

adoecimento crônico (MATOS; PIRES, 2009), o acolhimento coletivo, integrador e

dinâmico é um elemento que proporciona um diferencial para ajudar ao indivíduo

ingressar no seu tratamento com mais calma, tranquilidade e acima de tudo informado

com o que ele irá enfrentar (CAVALCANTE FILHO et al., 2009) esta postura deve ser

incentivada desde a extensão universitária no intuito de formar profissionais mais

capacitados e humanizados que tratem a vida do seu próximo com mais respeito e

dedicação (HENNINGTON, 2005).

O que pode ser notado é que todo o manejo perante os pacientes é visto de forma

bastante fragmentada e individualizada no qual existe certa dificuldade de comunicação

entre os profissionais, pois, mesmo que a equipe de apoio tenha característica

multidisciplinar, o diálogo entre esses atores é uma valiosa ferramenta no cuidado a

saúde, conhecer o histórico de cada paciente bem como suas necessidades faz com que

esses trabalhadores possam se planejar melhor para que o sucesso do tratamento seja

alcançado. Este estudo aponta uma necessidade de estreitar a relação dos profissionais e

usuários com acolhimento coletivo respeitando as necessidades de cada indivíduo.

Por falar em necessidades, não pode ser visto apenas olhar para o aspecto da

assistência prestada, toda a demanda estrutural do serviço deve ser levada em

64

consideração, então quando buscou identificar a opinião dos profissionais em relação a

isto grande parte afirmou não ser suficiente para atender o bem-estar dos pacientes. Uma

série de fatores são vinculados à terapia dialítica, não basta ter tecnologia de ponta sem

haver o mínimo de estrutura capaz de acomodá-los, fazendo com que sua terapia renal se

torne prazerosa e aconchegante. Até os próprios pacientes são capazes de observar tal

fato como está nítido na fala destes participantes:

Limpeza da sala, as cadeiras sujas, limpeza mesmo. Mais parece que clínica cheira tudo igual, né?! (risos). USUÁRIO 22

Precisa melhorar a refeição, porque cortaram, antes tinha mais não tem mais, o governo cortou a verba e eles cortaram muita coisa. USUÁRIO 31

O que a gente espera é uma alimentação melhor, antes era melhor, mais hoje em dia é muito fraco, Ah! e outra coisa, a gente passa 4 horas aqui, nessa cadeira e a única coisa pra passar o tempo é o diabo dessa televisão deveria ter outra coisa aqui na sala pra interter!. USUÁRIO 44

Acho que deveria ter máquina melhor, cadeiras, poderia ser melhor e alimentação eu já falei. Também questão de estrutura daqui, ter cor mais alegre, sei lá... daria uma alegria quando chegasse aqui. USUÁRIO 48

Então cabe aqui ressaltar não só a importância da equipe de saúde ao tratamento

dialítico, mas também, os profissionais que de forma indireta podem fazer contribuições

positivas na melhoria da qualidade do processo de tratamento desses indivíduos como,

por exemplo, os profissionais da limpeza, da refeição, da manutenção de equipamentos e

afins. Na literatura não possui estudos com todo esse apanhado de informações capazes

de confrontar com mais veemência os achados desta pesquisa, portanto este trabalho se

torna ponto de partida para mais discussões sobre esta temática que a cada dia vem

ganhando espaço no cenário hospitalar principalmente na nefrologia.

Apesar dos pontos discutidos anteriormente não serem tão positivos há um

otimismo por parte dos funcionários, pois, grande parte atesta que é possível implantar

uma assistência interdisciplinar na área da nefrologia. Todavia, numa análise mais

profunda e subjetiva, quando foram questionados sobre seu entendimento em relação à

prática integral alguns não manifestaram seus conhecimentos, outros responderam

brevemente de forma correta além daqueles que destacaram o conceito multidisciplinar e

idéia de união para tal prestação de cuidado. Entretanto, teve profissionais que não

65

responderam a contento do que lhe foi perguntado como mostra o quadro da Fig. 8 a

seguir:

CATEGORIAS EXEMPLO DE RESPOSTAS DOS PROFISSIONAIS

Profissionais que apontam a assistência interdisciplinar conforme os princípios de interação entre as áreas

- “Uma interação disciplinar, uma melhora e um aperfeiçoamento no atendimento. Cuidando dos aspectos físico, social e emocional desses pacientes” ASTROMÉLIA

- “Interação entre vários profissionais no intuito de promover o bem-estar do paciente” CENTÁUREA

- “Compreendendo uma ação que promova o cuidado para o paciente não só visando o tratamento/cura da doença, mas o cuidado integral, compreendendo aspectos bio, psico e sociais” CHUVA DE PRATA

- “Uma assistência humanizada e que todos profissionais interajam entre si, para melhoria da qualidade de vida do paciente renal crônico” BROMÉLIA

Profissionais que colocam o conceito da prática interdisciplinar no seio da multidisciplinaridade

- “Aquela que envolve várias profissões para a melhora de vida do cliente” DEDRON

- “As áreas envolvidas (enfermagem, medicina, nutrição, psicologia e serviço social) trabalhando juntos em prol do paciente” EREMURUS

- “Uma assistência com qualidade, onde os profissionais devem ser treinados e preparados para assistência padronizada” ESTATICIA

- “Um conjunto de profissionais que possam prestar assistências necessárias a esses pacientes. Até mesmo porque é mais que necessário” GIRASSOL

- “É um conjunto com vários profissionais de saúde. Para fazer orientação” FLOX

- “É um conjunto de médicos, cada um na sua área, nutrição, psicologia, nefrologista e outros” IXIA

66

Profissionais que tem a visão de interdisciplinaridade como união da equipe

- “É a união da prestação de serviço entre as diferentes funções de toda equipe” GERÂNIO

- “União entre a equipe” MARGARIDA

- “A união de vários profissionais em concordância para a melhoria do paciente. Ex.: nutricionista, técnico de enfermagem, enfermeira, médico, todos buscam um objetivo” TULIPA

Profissionais que apontam conceitos totalmente distorcidos sobre assistência interdisciplinar

- “Orientação, palestras mensal ou semanal. Mostrar as orientações necessárias que o paciente deve ter sobre seu tratamento incentivando sua melhora” LILAC

- “É junção de um ramo e outro” LIATRIS

- “Atividades diferenciadas” FLOR DE ANIS

Figura 8 – Compreensão sobre assistência interdisciplinar

Fonte: O próprio autor

O que pode ser analisado é que apesar da possibilidade de implantação da

assistência interdisciplinar ser bastante positiva, há uma falha na compreensão conceitual

do termo interdisciplinar no qual consiste num diálogo de respeito entre diversos saberes

capazes de reproduzir novos conhecimentos na ampliação de resultados, não se

condensa na mesmice de meros saberes agrupados entre si sem nenhuma finalidade de

coletividade e parceria.

A distorção da palavra interdisciplinaridade bem como suas ramificações (multi,

trans, pluridisciplinaridade) é bastante usual no qual todos esses vocábulos são utilizados

para o mesmo fim. Além disso, não existe consenso conceitual/técnico que a defina,

porém, a proposta é ampla e democrática uma vez que a importância dos conhecimentos

está em igual valor (POMBO, 2005). Tal fato demonstra a necessidade de uma nova

forma de cuidar, contudo pouco conhecimento sobre a mesma.

As pesquisas no ambiente da nefrologia voltadas para o âmbito interdisciplinar

ainda são muito tímidas em toda sua conjuntura, abordando desde a fase pré-dialítica até

seus estágios finais. Esse estudo não tem por finalidade chegar ao fim da discussão, pelo

contrário, traz dados para abertura e levantamento da problematização para que mais

67

estudos sejam realizados a fim de que possa haver um aparato científico mais sólido

capaz de proporcionar conhecimentos e base para mais debates.

Logo, é cabível relatar que a postura destes profissionais perante esses

questionamentos possa ser justificada em decorrência da falta e/ou pouca informação que

os mesmos têm em relação à temática envolvida. Todavia, trocar e receber experiências,

desafios, medos, ações está incluso no próprio modo de ser do agente em questão,

conhecer o profissional se torna muito importante na avaliação da assistência ofertada.

Então se deve pensar em como esse cenário poderia mudar de configuração, uma

proposta seria que a inserção da assistência interdisciplinar fosse exercitada desde a

extensão universitária, formando profissionais construtores de opiniões bem como

capazes de receberem e transferirem informações para que quando chegassem ao

mercado de trabalho já estivessem aptos para tal desafio, pois, a exemplo do campo da

saúde, o próprio seio hospitalar é um ambiente extremamente multifacetado e pluralizado

onde muitos indivíduos atuam para integridade e bem-estar do paciente no qual o mesmo

em sua total fragilidade busca apoio para recuperação da sua integridade física, psíquica

e social que os cerca.

Um estudo recente mostra a assistência interdisciplinar em dois grupos de

indivíduos que apesar de não serem pacientes dialíticos é relevante confrontar nesta

discussão, seus dados mostraram que Novas Formas de Organização do Trabalho

(NFOT) em saúde como a comunicação, respeito e acolhimento no circuito de troca de

conhecimentos horizontalizando as relações de todos os envolvidos no processo

saúde/doença além de colocar o usuário como mais um colaborador para a melhoria dos

serviços prestados é de fundamental importância para um cuidado mais humanizado

(MATOS; PIRES; SOUSA, 2010).

Mediante esse contexto tão complexo, muitos dos sujeitos certificaram não existir

dificuldade na inserção da assistência interdisciplinar, no entanto, algumas falas

apontaram certos empecilhos, como é visto a seguir:

Existe sim, mal organização, estrutura, funcionamento e falha dos profissionais. HELICÔNIA

Basta querer ampliar essa assistência, para os pacientes seria ótimo, pois a vida que eles vivem é de muito sofrimento, angústia. GIRASSOL

68

Não tem dificuldades porque a equipe já é formada, só falta que cada um conscientiza e faça o seu trabalho com os pacientes e seus treinamentos diários. IXIA

A dificuldade é o profissional que cria! GERÂNIO

Depende de cada profissional. MARGARIDA

Em menor escala, alguns profissionais apontaram diversas dificuldades para

inserção da prática interdisciplinar no qual pode ser melhor analisado dividido em

categorias como mostra o quadro da Fig. 9:

CATEGORIAS EXEMPLO DE RESPOSTAS DOS PROFISSIONAIS

A própria doença como foco de dificuldade e o que ela causa da vida do indivíduo

- “A disponibilidade do mesmo e até mesmo as condições físicas que a doença proporciona” FLOR DE ANIS - “O não aceitamento da doença e do tratamento, o preconceito da sociedade” COPO-DE-LEITE

Deficiência do sistema de saúde principalmente na demanda de profissionais habilitados

- “Super lotação, horários de diálise e dos transportes” ANEMONA - “O contexto da prática de saúde, enquanto política pública gera o trato fragmentado dos seus “pacientes” (usuários) e a própria dinâmica de trabalho não gera condições propícias a esse cuidado integral [...]” CHUVA DE PRATA - “As empresas não investem nesse tipo de assistência, pois embora aja dificuldades esse tipo de serviço é importante para paciente renal” LILAC

- “Dificuldade nas consultas interdisciplinares pelo curto período de tempo na clínica fora da sala de HD. Dificuldade de transporte” CENTÁUREA

- “Ter psicólogos, terapeutas, médicos, nutricionistas em mais quantidade” DEDRON

Dificuldade de trabalho em grupo e falta de iniciativa

- “Na verdade existe uma equipe multidisciplinar mas nem todos exercem sua função em prol do paciente por isso fica um pouco difícil manter essa assistência” LÍRIO - “As dificuldades estão mais relacionadas com as pessoas e suas dificuldades de trabalhar em grupo” LISIANTO

Figura 9 – Dificuldades para inserção da assistência interdisciplinar


69

Percebe-se uma inquietude semelhante daqueles que responderam haver

dificuldades para inserção da assistência interdisciplinar ao paciente dialítico aos que

responderam negativamente a essa pergunta no qual os mesmos relataram alguns

desafios. São vários os fatores desencadeantes que atrapalham a prática interdisciplinar,

seja ela de cunho organizacional ou até mesmo do esforço de cada profissional perante

sua conduta na rotina diária de suas atividades bem como infraestrutura para tal

assistência.

Na Tabela 21 vimos também que há uma grande barreira dos pacientes diante a

necessidade do acesso a outras especialidades o que compromete ainda mais o fluxo de

acompanhamento desses indivíduos que por causa do comprometimento renal, muitos

outros problemas podem surgir. Ou seja, não se tem uma rede de serviços organizada e

capacitada para atender os anseios dessa parcela da população.

Um estudo que visou analisar na perspectiva de dificuldades do processo

interdisciplinar ao paciente renal tanto do olhar do profissional quanto do usuário,

demonstrou os mesmos aspectos encontrados nesta pesquisa que foram deficiências na

rede de serviços, demora no acesso a exames diagnósticos e a consultas com médicos

especialistas e reduzido número de profissionais nas equipes de apoio (nutricionista,

psicólogo, assistente social) (FUJII; OLIVEIRA, 2011). Portanto, a problemática atinge

vários centros de diálise o que dificulta o acesso universal e igualitário dos serviços de

saúde bem como a integralidade dos sistemas no qual o fluxo é desordenado, incompleto

e ineficaz para responder as necessidades da população por ela atendida.

Infelizmente, a qualidade da rede de atenção à saúde no Brasil é bastante precária

desde a atenção básica até os serviços especializados no que tange principalmente as

doenças crônicas que crescem cada vez mais. Mesmo com a melhoria nos atendimentos

e crescimento nas tecnologias de ponta as falhas nesse setor são constantes em

decorrência de seus fluxos desordenados e burocráticos o que dificulta ainda mais o

processo do acesso e garantia de apoio à vida desses indivíduos. Aspectos sociais,

econômicos, políticos e demográficos estão por trás da acessibilidade dando-lhe uma

roupagem multifatorial e complexa, cabendo aqui, pactuações intersetoriais visando o

cumprimento do bem-estar de cada usuário na sua integralidade (MENDES, 2010; ASSIS;

JESUS, 2012).

70

Apesar desses percalços na rede de serviços de saúde tanto no acesso quanto ao

tratamento integral, uma pesquisa com uma equipe interdisciplinar com trabalho no

âmbito da prevenção e promoção da saúde de pacientes com DRC em um centro de

diálise mostrou resultados bastante positivos como uma maior probabilidade de adesão

ao tratamento com respostas benéficas na melhoria da qualidade de vida desses

indivíduos uma vez que estes profissionais buscam interagir com cada um deles

buscando conhecê-los em toda sua integridade (CARVALHO; SANTOS, 2009). Esse

estudo mostra que inserir assistência interdisciplinar no campo da nefrologia é possível de

ser instituído e que não só os pacientes, mas também, os profissionais são beneficiados

com este tipo de cuidado.

Porém, os dados desta pesquisa mostram que o serviço de hemodiálise

pesquisado não realiza acompanhamento interdisciplinar e que seus profissionais muitas

vezes desconhecem sobre este tipo de conduta ou não a praticam por diversos motivos,

tais como falta de estrutura ou de interesse dos próprios atores em questão. Foi visto

também que os próprios pacientes acreditam na possibilidade do trabalho mais integral

apesar de muitos também desconhecerem este tipo de assistência. O que se percebe é

um grande anseio por parte de ambos os grupos em um trabalho melhor, mais

humanizado, integrador e eficaz mesmo desconhecendo por vezes o significado da raiz

dessas palavras. Todo ser humano visa o melhor para si, independentemente de qual

situação.

Outra problemática que os profissionais referiram e que pode afetar diretamente na

dificuldade de inserção da assistência interdisciplinar ao paciente renal na clínica

estudada são os obstáculos encontrados que a equipe de apoio tem quando há uma

necessidade de encaminhar os pacientes para outras especialidades. Como já discutido

anteriormente, o indivíduo com falência renal requer uma série de cuidados para garantir

sua integridade física, social e de saúde para que possa ter uma qualidade de vida

satisfatória visando propor uma vida mais saudável dentro de suas limitações. Os

problemas mais citados que os profissionais pronunciaram foram:

- Dificuldades de marcação de consultas;

- Falta de especialistas (por exemplo, vascular, cardiologista) e clínicas de diálise;

- Caos no serviço público;

71

- Falta de transporte, o que dificulta o acesso aos serviços;

- Demora nos atendimentos e resultados de exames;

- Falta de conhecimento dos próprios usuários em relação a seus direitos

estabelecidos na legislação do SUS;

- Capacitação dos profissionais perante o manejo com paciente renal crônico.

Dentre os pontos citados, percebe-se uma situação precária em toda rede de

saúde capaz de ofertar serviço de qualidade a esses indivíduos. Cabe aqui salientar que a

prestação de cuidados para todo e qualquer ser humano que necessite de atendimento

extravasa o campo da saúde, pode-se afirmar isso quando se fala em relação a transporte

e até mesmo falta de conhecimento sobre os direitos que cada cidadão possui, podemos

relacionar este fato perante o baixo nível socioeconômico bem como intelectual que a

maioria dessas pessoas possui. São questões complexas, arcaicas e crônicas que o país

vivência há décadas o que condiz que um emaranhado de pontos que devem ser revistos

e discutidos para melhor compreensão na formulação de novas políticas públicas ou

reestruturação das mesmas.

O mesmo questionamento foi feito para os pacientes e como já visto anteriormente,

estes focaram mais na questão da superlotação e vaga. Comparando a visão de cada

sujeito da pesquisa, vemos que os profissionais se adentram mais na questão da própria

organização do serviço com um todo, apontando várias falhas operacionais e os usuários

enxergam aspectos mais superficiais numa conjuntura que por vezes não tem noção

concreta da verdadeira realidade que os cercam e que tanto os prejudicam.

Portanto, as DCNT (no qual inclui a DRC) estão cada vez mais se tornando um

grave problema de saúde pública, sabe-se que ações intersetoriais no elo das medidas de

prevenção e controle aos agravos e fatores de risco na promoção de uma vida mais

saudável são bastante eficazes quando se trabalhado de forma conjunta mediante a

colaboração de outros setores para garantir acesso igualitário aos serviços de saúde

(MALTA et al., 2014).

Esta pesquisa é de grande contribuição para este serviço e outros que assim se

interessarem, seus dados é o reflexo de como a assistência anda sendo prestada e com

isso possibilitará em mudanças para melhoria na qualidade do trabalho para assistir o

72

paciente renal em toda sua conjuntura. Através de outros estudos, foi visto que é possível

e que não é uma realidade muito distante ou utópica para ser alcançada, é necessário

esforços por parte do serviço aliado com apoio governamental com ajuda de incentivos

financeiros na busca de ampliar os cuidados em saúde. A Fig. 10 representa uma amostra

de como poderia ser o atendimento ao paciente renal crônico buscando interagir todos os

níveis de atenção à saúde.

Figura 10- Modelo de assistência ao paciente renal crônico


Auxiliar no rastreamento, acompanhamento, tratamento e diagnóstico precoce da DRC bem como suas comorbidades associada ou não a doença renal

Ações intersetoriais

Integralização do cuidado

Paciente renal em tratamento

dialítico

Acesso aos serviços de saúde

Atenção Básica

Serviço Especializado em

Nefrologia

Acompanhamento com outras

especialidades

Todos esses serviços com acesso universal, equânime no intuito de promover acolhimento ao paciente em toda sua esfera social, cultural, crenças e valores bem como seu processo saúde/doença

73

Tabela 22 - Articulação, integração e comunicação

Total Percentual

Boa 17 56,67% Regular 12 40,00% Péssima 0 0,00% Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

Apesar de todos os problemas supracitados, foi verificado que toda a equipe

considera a integração e comunicação entre os profissionais sendo regular e na sua

grande maioria como boa (Tabela 22). No entanto, há uma carência muito grande na

qualidade, harmonia e fluidez dessa interlocução que necessita ser mais integrada,

incorporada a todos os grupos sem que ajam fragmentos ou distinções para tomada de

decisões no único objetivo comum que é a assistência de qualidade ao paciente.

Situações observadas nas falas que seguem abaixo:

Normalmente a comunicação é entre enfermeiro e médico, muitas vezes outras áreas não possui boa comunicação e articulação. BROMÉLIA

Poderia haver reuniões de planejamento mais frequentes. EREMURUS

Tentamos fazer o melhor, só que existe aquelas pessoas que não fazem seu trabalho como é pra ser feito tipo, trabalho é equipe e se a equipe não combinar nada funciona. IXIA

Boa, mas poderia ser melhorada, não do ponto de vista da comunicação, visto que é existente, mas da qualidade da comunicação, tornando-a mais efetiva. CHUVA DE PRATA

Os participantes deixam claro o diálogo existente, porém, as informações na

maioria das situações não são compartilhadas entre toda a equipe de apoio causando

muitas vezes um desconforto entre os mesmos uma vez que pode prejudicar no processo

de trabalho. Investir na formação de profissionais numa perspectiva mais integradora

pode ser uma das ferramentas mais sólidas para construção de indivíduos abertos para o

diálogo, a implantação do saber conduzido pela pluralidade no âmbito da saúde acopla-se

a vários ângulos (Fig. 11) e que o modelo atual deve ser repensado no intuito de edificar

cada vez mais as ciências (ARAÚJO; MIRANDA; BRASIL, 2007).

74

Figura 11- Formação de profissionais como base principal o saber interdisciplinar

Fonte: Próprio autor

6.3 Tabelas cruzadas

Nesta sessão será abordada a percepção das necessidades prioritárias para que

possa ocorrer efetivação do tratamento hemodialítico na visão de ambos os sujeitos da

pesquisa, sabe-se que tais necessidades intrínsecas de cada ser humano variam de

acordo com a visão de mundo, meio e condições de vida em que vivem, colocar-se no

lugar do outro e julgar o que seria ideal ou não para ele é uma tarefa bastante desafiadora

principalmente para aqueles que estão inseridos em um contexto de total fragilidade.

Então, o processo de adoecimento crônico vai muito além de definições médicas

requerendo análises mais profundas como explicações sociais e antropológicas inseridas

no cenário de vida dos indivíduos que (con)vivem nestas condições abarcando assim toda

sua integralidade no qual essas informações auxiliam o profissional a entender o contexto

de vida que cada usuário de serviço vive (MONTAGNER; MONTAGNER, 2008).

FORMAÇÃO COMO BASE

INTERDISCIPLINAR

ADEQUAÇÃO DOS SERVIÇOS

DE SAÚDE

MUDANÇA NA ESTRUTURA ACADÊMICA

TRADICIONAL

RUPTURA DO

CUIDADO FRAGMENTADO

VISÃO HOLÍSTICA DO

INDIVÍDUO

75

Tabela 23 - Percepção das necessidades prioritárias para ambo os sujeitos

Usuários Profissionais

Total Percentual Total Percentual

Medicação 135 81,82% 19 11,52% Condição econômica 107 64,85% 15 9,09% Transporte 104 63,03% 15 9,09% Atendimento 99 60,00% 27 16,36% Sono 68 41,21% 17 10,30% Convivência 58 35,15% 18 10,91% Alimentação 53 32,12% 16 9,70% Atividades 37 22,42% 15 9,09% Conversar 29 17,58% 22 13,33% Viajar 27 16,36% 11 6,67% Nota: A soma das porcentagens é maior que 100% pois um mesmo usuário pode apontar mais de uma necessidade. Fonte: Cálculos próprios com dados da pesquisa.

Gráfico 4 - Percepção das necessidades prioritárias para ambos os sujeitos da pesquisa

Os dados da Tabela 23 (reproduzidos no Gráfico 4) mostram que a percepção em

relação às necessidades prioritárias que visam o alcance do bem-estar físico, social e de

saúde no processo de adoecimento para o alcance da qualidade de vida para aquele que

é submetido ao tratamento de hemodiálise na visão dos usuários e profissionais é

bastante diferente indo além de quesitos da própria condição de saúde, mas que implica

diretamente em sua enfermidade. Enquanto a grande maioria dos usuários apontam os

medicamentos como principal prioridade (81,82%), os profissionais identificam que o

atendimento de qualidade é a maior prioridade (16,36%).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

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al

Fonte: Elaboração própria com dados da pesquisa

usuários

profissionais

76

Os usuários, de forma mais peculiar, mostraram que garantia de medicação

gratuita, ter uma condição econômica mais favorável e o direito ao transporte seguro para

deslocar-se até ao serviço que o atende, são as necessidades de saúde mais prioritárias

para dar continuidade a seus tratamentos garantindo assim uma assistência de melhor

qualidade. Um ponto interessante é que as questões da própria condição de saúde como

ter uma boa alimentação, sono tranquilo bem, como um relacionamento mais próximo ao

profissional de saúde aparentam estar em segundo plano.

Mesmo livres para responderem abertamente sobre o que mais consideram de

bom senso terem em sua terapia dialítica para melhorar a qualidade de vida, as condições

de saúde continuaram ser um sub-tópico entrando em cena o conformismo em

decorrência da cronicidade da doença e por isso sem condições de exigir mais nada,

esperança de cura mediante o tratamento de HD e chegada de um rim para transplante

além da fé em Deus, desejo de morrer, revolta, desespero, estrutura física do serviço e

falta de suas atividades que antes exerciam com bastante vigor e hoje não podem mais.

Todos esses pontos são vistos nas falas a seguir:

Isso é suficiente, isso não tem cura! Vou morrer mesmo, exigir não posso, nem adianta! (suspiro) Mais dia, menos dia chega a morte. A pessoa só piora com essa merda de doença! USUÁRIO 19

Não necessito de mais nada. Reclamar pra que doutora? Nem posso, já tenho até demais. E se ficar lembrando do que eu fazia antes, da saúde que eu achava ter, eu entro em depressão e me mato! (risos). USUÁRIO 30

Ganhar um rim novo, é o que mais quero pra viver bem, eu sou novo, não merecia passar por isso. Mais se o rim novo não chegar eu vou me curar vindo ajeitar meu sangue aqui na máquina. USUÁRIO 4

Pedir a Deus que me tirasse daqui, não tem tratamento melhor. É Deus minha filha que pode ajudar e mais ninguém, ele vai me curar, a senhora vai ver. USUÁRIO 34

Nada mais. Vivo aqui só de passagem, não faço mais nada do que fazia antes, me tranco em casa e o único divertimento é a televisão. Já deu vontade de morrer, só que pensei na minha mãe! (choro) não existe vida tranquila aqui! (choro). USUÁRIO 11

Estrutura péssima, falta cadeira para os acompanhantes, profissional pra pegar a gente quando a gente chega. As cadeiras são desconfortáveis, deixam a desejar, alimentação que oferece aqui é péssima. Ah! e cadeira de rodas também, tem que melhorar! USUÁRIO 43

77

É uma turbulência de sentimentos e acontecimentos que esses indivíduos

vivenciam todos os dias, são discursos que fazem refletir até que ponto a falência renal

crônica pode mudar em sua vida, a complexidade das dificuldades de entender e até

mesmo aceitar tal enfermidade. São pessoas que estão com sistema emocional a flor da

pele, no qual é evidenciado em cada suspiro, choro ou até mesmo na tristeza disfarçada

no sorriso.

Todos os pontos levantados por eles apontam negligência ao cuidado integral,

equânime e universal no que tange todos os aspectos de vida do ser humano, desde suas

necessidades básicas até fatores mais complexos. Sabe-se que grande parte dos

pacientes com DRC sofrem de problemas psicológicos e esse fator tende a aumentar com

o passar da doença promovendo uma série de prejuízos à qualidade de vida desses

pacientes (COSTA et al., 2014).

Um estudo recente buscou analisar como indivíduo com DRC enxerga a doença

bem como o tratamento de hemodiálise, foram verificados pontos positivos (tratamento

como manutenção da vida) e negativos (dependência da máquina de hemodiálise e suas

limitações) para seu enfrentamento. A aprendizagem para habituar-se a nova condição de

vida não é uma tarefa muito fácil, mudanças no estilo de vida são necessárias e que

muitas vezes não são compreendidas no qual cada um absorve de forma diferente

(SILVA, C., et al., 2014). O sistema de saúde como um todo deve conhecer melhor todos

esses comportamentos buscando garantir um apoio interdisciplinar e dinâmico na luz que

visa maior aproximação do paciente a seu tratamento e sua nova condição de vida que o

cerca.

Revisão sistemática de literatura analisou a produção científica internacional sobre

a percepção de indivíduos com DRC afirmou que ainda é limitado o número de pesquisas

que tratam esta temática evidenciando a importância da psicologia no campo da

nefrologia para ajudar toda equipe de apoio a assimilar melhor os aspectos subjetivos de

cada paciente buscando compreendê-lo em todo seu universo, destaca também a

ausência de clareza nos resultados desses estudos além da não integralização dos

saberes fazendo com que o atendimento para os indivíduos seja de forma disciplinar

sugerindo ser um fator negativo na qualidade da assistência prestada a esses indivíduos

(CASTRO; GROSS, 2013).

78

Então, quando se buscou na literatura brasileira sobre a mesma temática foi

verificada também uma escassez de trabalhos frente a essas questões. Alguns estudos

objetivam descrever e analisar a percepção do indivíduo perante seu tratamento como um

todo de maneira superficial (TEIXEIRA; SOUZA; SILVA, 2012), outros buscam

compreender a experiência de ser um indivíduo com insuficiência renal (MATTOS;

MARUYAMA, 2010) bem como a forma que o indivíduo se enxerga diante da fístula em

seu corpo (KOEPE; ARAÚJO, 2008).

Todos os estudos citados acima apresentam uma abordagem da temática

arranjados de maneira disciplinar no que tange a problemática analisada. Porém não se

evidenciou estudos como esta pesquisa que visou conhecer as necessidades potenciais

que o hemodialítico acredita ter para que se tenha tratamento adequado, isto dificulta o

confronto dos resultados, com isso, percebe-se a carência de mais aprofundamento da

temática e evidências científicas para tal fato.

Não só a importância de conhecer a percepção das necessidades dos usuários do

serviço, mas também, buscar identificar a dos profissionais que prestam serviço é de total

relevância, neste trabalho foi apurado que tais percepções diante de um bom tratamento

foram discordantes entre os sujeitos pesquisados. Um fator que possa explicar este

acontecimento se deve ao fato de que a equipe de apoio possui um melhor conhecimento

em relação à enfermidade e saiba com maior precisão os fatores que possam contribuir

para uma assistência de qualidade aos indivíduos dialíticos. Na literatura não se tem

trabalhos com essa riqueza de detalhes para que se possa comparar os resultados

tornando essa pesquisa precursora de mais discussões e aprofundamentos para debates

científicos na área.

Considerando que os profissionais possuem mais conhecimento técnico e que, por

esse motivo, são capazes de fazer uma avaliação mais acertada sobre a questão, esse

resultado pode ser uma indicação de que os usuários poderiam ser melhor informados

pelas equipes de atendimento em relação ao processo de tratamento da doença. Ou seja,

talvez a crença por parte dos usuários de que a utilização de medicamentos é a maior

prioridade do tratamento seja resultado da falta de informação e muitas vezes

conformismo em decorrência de sua nova condição de saúde. Assim como os usuários, a

equipe de apoio também teve a oportunidade de mencionar itens que foram considerados

79

necessários para uma assistência de qualidade além dos pontos sugeridos, dentre os

mais destacados estão dispostos a seguir:

- Humanização da assistência;

- Capacitação e acessibilidade dos profissionais;

- Limpeza do local do tratamento bem como das máquinas e outros

instrumentos de trabalho;

- Compreensão do tratamento por parte dos usuários para quebra de

paradigmas e preconceitos da sociedade em geral;

- Seguir as orientações dos profissionais principalmente pelo psicólogo

(prioritário);

- Direito ao acesso a todos os serviços de saúde com qualidade.

O último ponto citado foi mencionado por grande parte dos profissionais que é uma

preocupação vivenciada todos os dias por esses agentes. As desigualdades no âmbito do

setor saúde são multifatoriais (políticos, sociais, econômicos, dentre outros) e todas essas

disparidades vêm sendo analisadas por quatro aspectos: disponibilidade geográfica dos

serviços de saúde, poder de pagamento (financiamento), informação e aceitabilidade;

percebe-se então que o acesso a esses serviços extravasa o campo da saúde e engloba

uma conjuntura que anseia por parcerias intersetoriais (SANCHEZ; CICONELLI, 2012).

6.4. Análise qualitativa

Em meio a todos os pontos citados, este último tópico de análise dos resultados,

vislumbra discutir as possíveis repercussões da assistência interdisciplinar buscando

confrontar opiniões de ambos os sujeitos da pesquisa bem como o que mais poderia ser

feito para melhoria do seu tratamento.

6.4.1. Possíveis repercussões da assistência interdisciplinar na visão dos usuários

Como já discutido anteriormente, a maioria dos pacientes não responderam a

contento sobre o que vem a ser uma assistência integral e isso pode ser explicado pela

80

ausência de conhecimento sobre tal tema. Esta sessão aborda as possíveis repercussões

da assistência interdisciplinar na visão dos usuários e foi dividido em subcategorias: A

assistência interdisciplinar contribui na questão emocional com aproximação entre os

sujeitos através do diálogo; Cuidado integral como eixo de partida na repercussão de um

melhor entendimento sobre o processo saúde/doença e melhoria na autoestima;

Religiosidade; Máquina de hemodiálise como centro do tratamento. Vale ressaltar que

grande maioria dos usuários não souberam responder a este tópico.

6.4.2 A assistência interdisciplinar contribui na questão emocional com aproximação dos sujeitos através do diálogo

Todo ser humano que se encontra em situação de fragilidade é natural que perca

um pouco da sua vitalidade, no caso da doença renal quando ela se torna crônica, é muito

difícil para os pacientes aceitarem essa nova realidade que a enfermidade a impõe.

Contudo, os profissionais devem estar mais atentos aos sinais de fraqueza, falta de

ânimo, desinteresse pela própria vida. Aprender a ouvir mais as queixas, as angústias e

questionamentos deve ser uma tarefa posta em prática e que com certeza produzirá

muitos benefícios assim como mostra nos trechos a seguir:

Ajudaria na questão dos nossos sentimentos e com isso ajudaria na saúde do corpo. Uma boa conversa sempre é melhor, se todos se unissem faria um bem danado!. USUÁRIO 36

O trabalho em equipe traria muita coisa boa! Mais o pessoal chegar na gente e ter uma conversa amiga e de conforto faz bem para o coração. Não é só chegar e questionar porque a gente chegou pesado, reclamar e ir embora [...] (suspiro). USUÁRIO 27

Um estudo recente de revisão integrativa analisou a vivência dos serviços de saúde

a respeito da relação profissionais-usuários e um dos seus tópicos ressalta a importância

da comunicação nas práticas de cuidado como elo de ligação da primazia a caminho da

assistência mais integral, humanizada e pautada na compreensão das necessidades

oriundas de cada indivíduo tornando-o singular e participativo em seu processo de

cuidado para que ele se sinta mais acolhido por toda a equipe de apoio (SCHIMITH et al.,

2012). Muitas vezes a falta de informação deixa o indivíduo a mercê de sua própria

doença e mais vulnerável às consequências negativas que podem ocorrer, podemos

perceber isso na próxima subcategoria descrita adiante.

81

6.4.3 Cuidado integral como eixo de partida na repercussão de um melhor entendimento sobre o processo saúde/doença e melhoria na autoestima

Lidar com uma enfermidade crônica que na maioria das vezes a descoberta é

repentina não é uma tarefa fácil, cada vez mais as DCNT estão ganhando espaço na vida

das pessoas e os profissionais devem estar preparados para tal fato. O termo

empoderamento contempla o significado de tornar o paciente mais capacitado, tendo

como base a educação continuada para compreender melhor sua nova condição de vida.

O indivíduo capaz de conciliar as informações repassadas pelos profissionais que o

assiste contribui de forma mais significativa na progressão do seu tratamento gerando

resultados positivos tais como confiança na equipe e autoestima (TADDEO et al., 2012)

tais efeitos estão nítidos na representação textual que prossegue:

Acho que o benefício maior é começar a entender como funciona o tratamento porque a gente começa a aceitar, porque doutora o primeiro passo pra ficar bem é aceitar, ainda hoje ando como cego em tiroteio aqui (risos). USUÁRIO 164

[...] Mais eu sinto falta de um apoio maior, esse que a senhora tá falando aí, poderia ajudar melhor a eu entender o tratamento, como funciona, me acho um pouco perdida aqui. Se tivesse essa explicação melhoraria mais até a saúde psicológica. USUÁRIO 24

[...] Ajudaria a gente a se tratar melhor, o que comer ou não, ficar mais alegre, satisfeito, levanta a autoestima, o ânimo e ficar mais disposto. Porque aí eles (médico, enfermeiro, nutricionista) ficaria mais no nosso pé, né?! USUÁRIO 93

Se fosse uma assistência integral, assim completa, o povo fazendo seu serviço, ajudaria a gente se cuidar melhor, até na autoestima da gente. USUÁRIO 69

Essas duas subcategorias mostram quão se torna expressivo a presença do

psicólogo na área da nefrologia e isto se torna claro através das falas dos sujeitos. Esse

profissional atua no auxílio de entender o indivíduo além da sua doença, ele adentra na

subjetividade em si tentando compreender muitas ações que estão implícitas oriundas do

“eu” de cada paciente e com isso auxilia os demais profissionais a compreender o sujeito

que se encontra em momentos de conflitos e revoltas internas para que dessa maneira

todos consigam apoiá-lo em toda sua integralidade assegurando uma assistência de

qualidade (BARROS; CRUZ; SILVA, 2015; FREITAS; COSMO, 2010).

82

Na fala do usuário 93 imbrica que uma assistência interdisciplinar promoveria um

atendimento de melhor qualidade por lhe ajudar na escolha da sua alimentação e a como

se cuidar com maior zelo tanto físico como emocional. Quando os pacientes são

acompanhados por uma equipe interdisciplinar é nítido uma adesão maior ao tratamento

além de se perceber uma afinidade entre os usuários e profissionais fortalecendo uma

confiança mútua e avanços em seus aspectos clínicos e uma qualidade de vida mais

satisfatória dentro de seus limites gerando assim promoção da saúde e prevenção de

agravos (CARVALHO; SANTOS, 2009). Esse estudo tem a intenção de cada vez mais

incentivar o cuidado integral ao paciente renal crônico capaz de atender todas as suas

necessidades.

A assistência interdisciplinar proporciona maior integração dos serviços de saúde e

deve ser vinculada a ações intersetoriais para completude dos atendimentos e serviços

com atividades realizadas em todos os níveis de atenção a saúde (prevenção de doenças

e agravos, promoção da saúde, recuperação e reabilitação). Para que isso ocorra várias

mudanças sociais, políticas e econômicas precisam ocorrer, o curso das doenças nos

dias de hoje é completamente diferente bem como os anseios e necessidades da

população que merece ser assistida da melhor forma possível (MONTENEGRO; PENNA;

BRITO, 2010).

6.4.4 Religiosidade

Nessa subcategoria foram elencados os pacientes que colocam sua fé como fonte

de cura, salvação e único meio de sair do tratamento algum dia. Não acreditam ou não

querem acreditar que a assistência interdisciplinar possa influenciar de forma significativa

em sua qualidade de vida. A seguir é transcrito alguns relatos:

Não há tratamento melhor que a salvação de Deus, completo mesmo é Deus! Ele nos permite ficar bem tanto o físico, mental e espiritual. Só acredito nEle e sei que Ele vai me dar a cura pra sair daqui. A senhora vai presenciar isso algum dia, a senhora vai ver! Glória a Deus! USUÁRIO 37

Só Deus mesmo que eu quero e preciso. Nada mais [...] Eu quero sair daqui, meu rim funciona um pouco, urino um pouco, quanto tô em casa fico melhor, sabe?! Então Deus traz a saúde física e mental, nada além disso! Nada! Não tem dotô nada que tire daqui se não for Deus. USUÁRIO 34

83

Retratando a religião numa discussão mais genérica, nos últimos anos esse tema

vem sendo pesquisado com mais frequência e ganhando espaço no mundo acadêmico no

qual mostra que a religiosidade/espiritualidade contempla como forte aliada no

enfrentamento de doenças, porém esse assunto é pouco explorado na formação

profissional (FREITAS, 2014). A tríade religiosidade-espiritualidade-qualidade de vida foi

explorada em um estudo de metanálise no qual foi verificada uma correlação bastante

otimista entre esses fenômenos, sendo que mais estudos devem ser realizados com

intuito de propagar mais conhecimentos para que os profissionais saibam gerenciar com

mais aptidão a subjetividade desse paradigma (MELO et al., 2015).

No campo da nefrologia, também há estudos que correlacionam a religiosidade

com a qualidade de vida de pacientes com comprometimento renal e foi constatado que

nos domínios sobre relações sociais, psicológico, nível de independência e ambiental

apresentaram escores satisfatório ficando de fora apenas o fator físico. Percebe-se que a

espiritualidade é sinônimo de paz, plenitude e fortaleza para esses indivíduos

independente da crença que os seguem, portanto, toda a equipe de saúde deve levar em

consideração esse fator que se torna grande aliado em sua rotina de trabalho e

continuidade do tratamento (NEPOMUCENO et al., 2014).

Porém, há uma divergência em relação aos achados deste estudo em comparação

aos que foram citados, pois, os pacientes relatam que apenas Deus pode retirá-los deste

sofrimento deixando subjetivo um viés de pensamento que para se ter qualidade de vida

necessita estar fora do tratamento da HD. Contudo, esta é uma análise um pouco

superficial no qual uma investigação mais profunda com esses pacientes deverá ser feita

podendo ser utilizado os instrumentos de coleta de dados das pesquisas supracitadas

para se ter um apanhado de informações mais condizentes para tal fato, esta lacuna

ficará aberta para pesquisas futuras.

6.4.5. Máquina de hemodiálise como centro do tratamento

Nessa subcategoria foram identificados pacientes que fundamentam a sua saúde

ou o seu progresso mediante o bom funcionamento da máquina de hemodiálise

responsabilizando-a em todo seu processo de tratamento e colocando a doença como

universo central, como se o sujeito (paciente) pudesse se deslocar do objeto (doença) no

qual a máquina faz o seu serviço e ele volta revigorado, além disso, eles colocam a HD

84

como uma espécie de prisão que semanalmente deve ser cumprida. Logo abaixo os

discursos que apontam essa problemática:

Se não fosse essa máquina eu estaria morto, então é tudo que eu tenho, não depende desse ou de outro tipo de tratamento, se não tem máquina boa, pra tirar as taxas, não tem vida! USUÁRIO 131

Esse tipo de tratamento pode até fazer que a gente melhore mais uma coisinha, mais não adianta, se a máquina não dialisar a gente bem a gente morre! USUÁRIO 116

[...] A máquina é quem conduz a gente e não tratamento integral. Se tem tratamento integral e não tem máquina para dialisar não tem nada... então... é como se a gente tivesse preso a isso aqui, sabe?! Que tem que cumprir a pena, tipo, ou vem ou morre. USUÁRIO 86

Acho que não mudaria muito o tratamento em equipe, mais integral porque eu acho que depende muito disso aqui oh! Da máquina! E outra, isso aqui o caba fica prisioneiro, prisão perpétua (risos). USUÁRIO 85

Esses sujeitos tornam o trabalho muito mais difícil e desafiador para equipe como

um todo no ponto em que eles criam uma visão distorcida da problemática na qual

vivenciam diariamente e muitas vezes deixam de fora o próprio profissional bem como

sua família na participação do seu cuidado e continuidade de seu tratamento dificultando

ainda mais na melhora do seu quadro terapêutico. Geralmente são indivíduos que

chegam com grande ganho de carga hídrica entre as sessões dialíticas, exames

laboratoriais descompensados, possui outras comorbidades associadas e um leque de

outras complicações que necessitam de uma assistência mais completa e rigorosa.

A experiência de adoecer relatada em um estudo de caso mostrou a medicina

centrada na pessoa para uma assistência integral e humanizada relatando que a relação

entre o profissional e paciente é um ponto importante para a satisfação e o discernimento

sobre o estado de saúde bem como a qualidade do cuidado prestado e que a cultura do

indivíduo, que se encontra doente, conta muito na percepção dele frente à problemática

no qual os profissionais devem respeitar essas diferenças, esta mesma pesquisa

reconhece a importância da assistência interdisciplinar uma vez que ela contribui na

expansão dos conhecimentos e a integração dos mesmos para uma rotina de trabalho

mais efetiva aceitando esse sujeito em todos os seus seguimentos (FERREIRA et al.,

2014).

É compreensível que uma grande porcentagem ou até mesmo todos os pacientes

em tratamento hemodialítico sintam-se nessa dependência da máquina de hemodiálise

85

como meio de sobrevivência e alívio dos sintomas decorrentes da falta de filtração renal

presente (ANTUNES et al., 2011), sentimentos de raiva, revolta, tristeza, aprisionamento

em relação ao tratamento também são comuns (NASCIMENTO, 2013; RUDNICKI, 2014).

É válido destacar mais uma vez a dimensão da importância da assistência

interdisciplinar ao paciente renal crônico, pois inúmeros aspectos comportamentais e

físicos estão envolvidos e cada vez mais os profissionais devem ter uma postura mais

aberta perante a prestação de cuidados e saber que não consegue fazer isso sozinho,

buscar novos conhecimentos e trocar experiências é a melhor forma de contemplar o

indivíduo com DRC em toda sua singularidade.

As possíveis repercussões da assistência interdisciplinar para os sujeitos em

questão foram vistas de vários ângulos, este fato decorre pelo conhecimento de cada um,

modo de vida, cultura, aceitação ou não da doença entre outras séries de fatores. O

resultado de tudo isso ajuda o profissional a identificar os benefícios de uma rotina de

trabalho mediante cuidados que contemplem holisticamente cada paciente. É interessante

a escuta do indivíduo e dessa forma incluir ele dentro do processo terapêutico no qual

deve ser ajustado mediante suas necessidades e anseios sem esquecer a realidade de

cada serviço, percebe-se então um cuidado singularizado, pluralizado e integral.

6.5 Possíveis Repercussões da Assistência Interdisciplinar na Visão dos Profissionais

Nessa categoria foi analisada a opinião dos profissionais em relação às possíveis

repercussões da assistência interdisciplinar, diferente da análise anterior, aqui foi disposta

nas temáticas que mais se sobressaíram nos discursos desses sujeitos como mostra na

Fig. 12:

86

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Figura 12 – Repercussão da assistência interdisciplinar na visão dos profissionais

Fonte: próprio autor

Como já verificado na Tabela 23, na análise subjetiva das principais necessidades

prioritárias em relação ao tratamento, os profissionais mais uma vez mostram uma

preocupação mais apurada da situação de saúde que esses pacientes vivenciam no qual

observam que uma melhor condição clínica valoriza cada vez mais o bem-estar de seus

pacientes e para que isso ocorra é necessária educação continuada com toda a equipe

para que a assistência seja de qualidade.

Infelizmente, na literatura há uma escassez de trabalhos que analisem esta

temática e nisso dificulta o confronto das idéias, mas por outro lado, esta pesquisa servirá

de apoio para que mais estudos sejam realizados. Sabe-se que a assistência

interdisciplinar busca inovar o conceito sobre cuidar do outro construindo uma nova

perspectiva de ações que quebram uma organização do trabalho formada em blocos

rudimentares para uma visão mais global do ser humano em todas suas fases.

Repercussões da assistência

interdisciplinar

Educação

continuada

Melhora nas condições

clínicas

87

7. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Uma das maiores limitações do estudo foi a pouca colaboração dos profissionais

ao enviarem de volta o instrumento de coleta, com isso a coleta de dados nesta

população talvez não foi totalmente satisfatória. Além disso, percebe-se uma escassez na

literatura nacional e internacional abordando a problemática em questão. Algumas

lacunas ainda estão abertas para que cada vez mais se possa mostrar a importância de

uma abordagem interdisciplinar aos pacientes renais crônicos à medida que esses

indivíduos necessitam de um cuidado mais dinâmico e amplo, desta forma, proporcionar

não apenas uma maior expectativa de vida, mas também, qualidade, segurança e

conforto aos que mais necessitam de atenção e respeito.

88

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos últimos anos, além dos serviços de saúde os inúmeros avanços tecnológicos

contribuíram na melhoria da qualidade da assistência prestada aos usuários do serviço

seja ele privado ou público. Apesar de todas essas mudanças, o setor saúde passa por

um grande desafio global que são as DCNT nas quais vem crescendo assustadoramente

acarretando danos físicos, emocionais, econômicos, sociais dentre outros agravos.

Dentre as DCNT, a DRC vem sendo motivo de bastante preocupação, por ser de

maneira lenta e silenciosa, a progressão surge e quando o dano vem a ser identificado

muitas vezes está em fase de irreversibilidade uma vez que o indivíduo necessita do

serviço de hemodiálise para continuidade da vida, muitas vezes em decorrência da

problemática ser bastante específica, muitos profissionais costumam ter um olhar

unidirecional para tal situação.

Porém, devido à cronicidade da doença, o paciente renal crônico necessita de

cuidados condensados ao universo de uma equipe interdisciplinar, ou seja, profissionais

que consigam identificar as necessidades inerentes a cada indivíduo compreendendo

todo seu contexto de vida que o cerca. De certo, o impacto da notícia muda de acordo

com cada ser inserido nesse novo contexto, pois, seu cotidiano muda completamente,

hora em decorrência da própria fragilidade física, hora pelas limitações que a doença

inevitavelmente impõe.

Novos hábitos alimentares, comportamentais, sociais, econômicos, conjugais

tendem a ser fatores que ao mesmo tempo em que ajuda o indivíduo a ingressar no

tratamento, pode ser também fator impeditivo para que o mesmo não colabore com a

adesão a sua TRS e desta forma dificultando assim a sua estabilidade clínica. Percebe-se

então que a DRC não se restringe apenas a um comprometimento renal, e sim, a toda

subjetividade acarretada em decorrência deste fenômeno.

Para que ocorra uma assistência de qualidade mediante olhar dinâmico, ativo,

complexo e profundo além de uma cooperação e colaboração de saberes e

conhecimentos entre toda equipe de saúde envolvida neste contexto, há uma

necessidade de que esses profissionais tenham conhecimento da importância do cuidado

interdisciplinar para que a partilha de experiências transcorra de maneira mais efetiva.

Nesta pesquisa observou que esses atores ainda não possuem uma idéia amadurecida

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do conceito base do saber integral e mediante esta postura trabalhem com um modelo

mais rudimentar e fragmentado no qual a rotina de trabalho de torne mais densa e pouco

participativa.

Ambos os sujeitos (usuários do serviço e profissionais de saúde) necessitam

compreender que a DRC é regida por questões extensas que podem afetar diretamente o

curso da doença e até mesmo sua estabilidade. A pesquisa em si não tem a intenção de

formar críticas, mas sim, de propagar informações geradoras de conhecimentos a fim de

suprir as necessidades e minimizar os anseios presentes no cotidiano dos atores

envolvidos neste contexto.

Pois, no caso dos participantes da pesquisa em questão, enxergam de forma

totalmente diferentes as necessidades provenientes do tratamento, enquanto os usuários

anseiam por ter seus medicamentos disponíveis os profissionais visam uma assistência

de melhor qualidade, então há uma falta de informação tanto no seu repasse quanto no

seu uso.

Diante do que foi encontrado, este estudo é de total relevância por abordar um

assunto que ainda é tímido na literatura e que precisa de mais estudos para que assim os

profissionais sejam detentores de informações mais precisas sobre a importância do

cuidado interdisciplinar apesar de suas dificuldades de inserção e mudanças no próprio

perfil do cuidador.

É possível abordar o paciente renal crônico em toda sua totalidade mediante

planejamentos entre profissionais, gestores e até mesmo incluir o próprio paciente no seu

processo de cuidar, facilitando assim a comunicação entre os envolvidos na finalidade

única e exclusiva que é a manutenção na vida em mais qualidade e dignidade na vida

desses seres humanos.

90

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102

APÊNDICES

103

Apêndice I Carta de Anuência

104

Apendice II

Questionário para os Profissionais

Registrado sob o nº 0004/141014 CEDEP/UNIVASF.

Dados referentes do profissional

Nome/código:_______________________________________________________

Função: ___________________________________________________________

Há quanto tempo presta serviço para referida clínica? _______________________

Trabalha em outro estabelecimento? () NÃO () SIM Onde?______________________________________________________________

Questionário

1- Dentre os itens citados, quais as necessidades prioritárias no seu ponto de vista para o alcance da saúde e bem-estar físico e social de seus pacientes? (Pode marcar mais de uma alternativa)

( ) Ser bem atendido pelos profissionais

( ) Receber as medicações gratuitamente

( ) Possuir uma boa convivência com todos os profissionais, familiares e amigos

( ) Conseguir transporte confortável e gratuito

( ) Ter uma alimentação saudável atrativa dentro das minhas limitações

( ) Realizar atividades diárias e sociais (por exemplo: cozinhar, cuidar da família, realizar atividades domésticas)

( ) Ter uma noite de sono tranquila sem necessidade de medicação

( ) Conversar com todos os profissionais em relação a seus aspectos físicos, psicológicos, alimentares tirando todas suas dúvidas e medos

( ) Ter condição econômica favorável para suas necessidades

( ) Poder viajar

O que mais você acha necessário para se ter uma vida tranquila e tratamento adequado para seus pacientes?

__________________________________________________________________

2- De que forma a equipe de apoio elabora planejamentos capazes de suprir as necessidades dos pacientes?

105

3- Em relação aos planejamentos supracitados, existe periodicidade de reuniões com toda a equipe de apoio? ( ) NÃO

( ) SIM, Qual o intervalo de tempo? _______________

4- A organização, o funcionamento e a estrutura do serviço prestado na clínica é suficiente para atender as necessidades dos pacientes? ( ) NÃO, o que mais pode ser feito além disso _______________________________________________________________

( ) SIM, por que? __________________________________________________

5- Como se dá a articulação, integração e comunicação entre todos os profissionais que prestam cuidados aos pacientes da referida clínica? JUSTIFIQUE ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA

6- Na sua opinião, quais ações terapêuticas realizadas por você que podem ajudar a melhor a qualidade de vida de seus pacientes?

7- No seu ponto de vista, é possível implantar uma assistência interdisciplinar na área da nefrologia? ( ) NÃO ( ) SIM

8- O que você entende sobre assistência interdisciplinar?

9- Na sua opinião, existe dificuldades de inserir uma assistência interdisciplinar nos cuidados com o paciente dialítico? ( ) NÃO ( ) SIM, Quais?

10- No seu ponto de vista, qual a repercussão que uma assistência interdisciplinar pode trazer para a saúde e bem-estar dos pacientes envolvidos neste contexto?

11- Existe dificuldade de o paciente ser encaminhado e ter acesso ao acompanhamento de outras especialidades?

( ) NÃO ( ) SIM, QUAIS?

106

Apêndice III

Questionários para os Usuários

Registrado sob o nº 0004/141014 CEDEP/UNIVASF.

Dados referentes do entrevistado

Nome/código: ____________________________________________________________

Idade: ________________ Sexo: ( ) F ( ) M

Estado civil: _____________________________ Escolaridade: _____________________

Realiza alguma atividade de trabalho remunerada? ( ) NÃO ( ) SIM Qual e onde?___________________________________________________________________

Recebe algum tipo de benefício do governo (Por exemplo: aposentadoria, pensão, auxílio doença)?

( ) NÃO ( ) SIM

Mora na cidade na qual realiza o tratamento?

( ) NÃO ( ) SIM

Roteiro da entrevista

1- Doenças de base*: __________________________________________________ 2- Número de hospitalizações no último ano*: _______________________________ 3- Faz uso de cateter ou FAV (localização)*:_________________________________ 4- SUS ou CONVÊNIO__________________________________________________ 5- Se faz uso de eritropoietina e/ou noripurum*: ______________________________

*dados preenchidos pela própria pesquisadora diretamente no prontuário do paciente

6- Desde quando você tem o diagnóstico de Doença Renal Crônica (DRC)? ___ anos

7- Qual o tratamento realizado no momento?

( ) HEMODIÁLISE ( ) DIÁLISE PERITONEAL Há quanto tempo? ______

8- Em relação à forma de tratamento, você teve ajuda da equipe de saúde para tal escolha? ( ) NÃO ( ) SIM

9- Dentre as principais intercorrências durante a diálise, quais delas citadas abaixo você já apresentou? ( ) Hipertensão arterial ( ) Hipotensão arterial ( ) Coceira

107

( ) Câimbra ( ) Dor de cabeça ( ) Fraqueza

( ) Fraqueza ( ) Infecções repetidas ( ) Anemia

( ) Convulsão ( ) Calafrio ( ) Náuseas

( ) Falta de ar ( ) Pele seca

10- Você recebe da equipe de apoio (enfermeiro, médico, técnico de enfermagem, nutricionista, psicólogo e assistente social) orientações para seguir durante as sessões de diálise e em seu domicílio?

( ) NÃO

( ) SIM, qual profissional: __________________________________

12- Dentre os itens citados, quais as necessidades prioritárias no seu ponto de vista para o alcance da sua saúde e bem-estar físico e social? (Pode marcar mais de uma alternativa)

( ) Ser bem atendido pelos profissionais

( ) Receber as medicações gratuitamente

( ) Possuir uma boa convivência com todos os profissionais, familiares e amigos

( ) Conseguir transporte confortável e gratuito

( ) Ter uma alimentação saudável atrativa dentro das minhas limitações

( ) Realizar atividades diárias e sociais (por exemplo: cozinhar, cuidar da família, realizar atividades domésticas)

( ) Ter uma noite de sono tranquila sem necessidade de medicação

( ) Conversar com todos os profissionais em relação a seus aspectos físicos, psicológicos, alimentares tirando todas suas dúvidas e medos

( ) Ter condição econômica favorável às minhas necessidades

( ) Poder viajar

O que mais você acha necessário para se ter uma vida tranquila e tratamento adequado?

__________________________________________________________________

11- Existe uma relação de proximidade entre você (paciente) e toda a equipe (enfermeiro, médico, técnico de enfermagem, nutricionista, psicólogo e assistente social) que lhe presta cuidados?

( ) NÃO, POR QUE?

( ) SIM, QUAIS?_______________________________________

108

12- No seu ponto de vista e sua experiência no convívio com os profissionais da clínica, a possibilidade de se inserir uma assistência de forma integral (de forma completa)? ( ) SIM ( ) NÃO

13- O que você compreende sobre cuidado integral (de forma completa)?.

14- Na sua opinião, existe dificuldades no trabalho da equipe para lhe atender de forma integral (de forma completa)?

15- Como o cuidado integral (de forma completa) poderia repercutir na sua vida em relação a sua saúde física, mental e emocional?

16- Na sua opinião, é suficiente o número de profissionais para atender todos os pacientes de maneira conjunta?

( ) SIM ( ) NÃO

17- Quando você é encaminhado para o acompanhamento de outras especialidades, existe dificuldade para ser atendido?

( ) NÃO ( ) SIM, QUAIS?

18- O que mais poderia ser feito para que seu tratamento fosse integral (de forma completa)?

109

ANEXOS

110

ANEXO I

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TÍTULO DA PESQUISA: “Estudo da repercussão da assistência interdisciplinar à pacientes dialíticos” Nome da Pesquisadora: Eduarda Letícia Carneiro de Carvalho. Nome da Orientadora: Neide Mariko Tanaka. Nome da Co-orientadora: Márcia Bento Moreira. 1. Natureza da pesquisa: O senhor (a) está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa que tem como finalidade estudar assistência interdisciplinar nos cuidados prestados aos pacientes dialíticos, bem como suas possíveis repercussões objetivando um tratamento mais eficaz e melhoria na qualidade de vida desses indivíduos. 2. Participantes da pesquisa: serão convidados a participar da pesquisa 176 pacientes tanto aqueles que fazem o tratamento de hemodiálise quanto os que fazem diálise peritoneal e 64 profissionais de saúde (4 Enfermeiros, 6 Médicos, 50 Técnicos de Enfermagem, 2 Nutricionistas, 1 Psicóloga, 1 Assistente Social) totalizando 240 pessoas na construção deste trabalho. 3. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo o senhor (a) permitirá que a pesquisadora contribua ainda mais para o manejo em relação aos cuidados com pacientes com doença renal crônica e são submetidos a terapia renal substitutiva. O senhor (a) tem total liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo moral ou financeiro para o senhor (a). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do telefone da pesquisadora do projeto e, se necessário através do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição que a pesquisadora está vinculada. 4. Aplicação do questionário: O paciente, assim como os profissionais do estabelecimento serão convidados a responder espontaneamente ao questionário que está em anexo ao projeto. Para tanto, o paciente somente será abordado após o consentimento do enfermeiro da sala, pois este profissional é responsável em visitar cada indivíduo na sua respectiva máquina para verificar se o seu peso seco está devidamente correto, fluxo da máquina, conversar com o paciente, olhar no seu prontuário se ele está em uso de antibiótico ou outras medicações, dentre outras atividades, é sabido que algumas intercorrências durante a diálise podem ocorrer, tais como, câimbras, hipotensão, náuseas, vômitos, cefaleia. Após toda rotina do serviço realizada e paciente estável a pesquisadora iniciará a aplicação do seu instrumento de coleta durante a seção de diálise, Já no caso dos profissionais será marcado um encontro de acordo com a sua disponibilidade e o questionário será respondido espontaneamente na presença do pesquisador principal. Serão utilizados questionários que melhor se adequem a cada sujeito e aos objetivos da pesquisa.

111

5. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não infringe as normas legais e éticas por não se tratar de uma pesquisa com técnicas de procedimentos invasivos, esta pesquisa oferece o mínimo possível de riscos, podendo acontecer de caráter moral, intelectual, social, cultural ou espiritual dos participantes, cabendo aos mesmos com sua total autonomia de interromper a sua participação no estudo a qualquer momento. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente a pesquisadora, a sua orientadora e co-orientadora terão conhecimento de sua identidade e nos comprometemos a mantê-la em sigilo ao publicar os resultados dessa pesquisa. 8. Benefícios: ao participar desta pesquisa o senhor (a) não terá nenhum benefício direto. Entretanto, esperamos que este estudo traga informações importantes sobre a repercussão que o cuidado interdisciplinar traz para a vida das pessoas que são submetidas as terapias renais substitutivas, de forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa melhorar cada vez mais a assistência prestada a esses pacientes, onde pesquisadora se compromete a divulgar os resultados obtidos, respeitando-se o sigilo das informações coletadas, conforme previsto no item anterior. 9. Pagamento: o senhor (a) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.

Considerando-se o desenho do estudo proposto, e o perfil dos sujeitos do estudo, não antevemos riscos ou desconfortos adicionais para os participantes. Consequentemente, não consideramos pertinente a previsão de assistência adicional, ressarcimento e/ou indenização para os participantes que consentirem.

A pesquisadora estará disponível para qualquer esclarecimento pelos participantes

em caso de dúvidas, incluindo as relativas ao processo de consentimento livre. Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para

participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem: confiro que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo. Registrado sob o nº 0004/141014 CEDEP/UNIVASF. Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito. Consentimento Livre e Esclarecido Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa

Nome do participante

112

Assinatura do participante

Assinatura da pesquisadora responsável

Assinatura do orientador Pesquisador: Eduarda Letícia Carneiro de Carvalho Fone: 87- 99451216 Orientador: Neide Mariko Tanaka Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa: Professor Alexandre H. Reis Vice-Coordenadora: Márcia Bento Moreira Telefone do Comitê: 87 21016896

E-mail [email protected] [email protected]

113

ANEXO II

Termo de Concessão

114

Anexo III Aprovação no Comitê de Ética

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO UNIVASF ... · EDUARDA LETÍCIA CARNEIRO CARVALHO ESTUDO SOBRE A ASSISTÊNCIA INTERDISCIPLINAR EM UM SERVIÇO DO INTERIOR DO NORDESTE