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UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E
MUCURI
Programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional
Tamiris Campos Duarte
NÍVEIS DE SARCOPENIA E FORÇA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA EM
IDOSAS COMUNITÁRIAS
Diamantina
2018
Tamiris Campos Duarte
NÍVEIS DE SARCOPENIA E FORÇA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA EM
IDOSAS COMUNITÁRIAS
Dissertação apresentada ao programa de Pós-
Graduação em Reabilitação e Desempenho
Funcional da Universidade Federal dos Vales do
Jequitinhonha e Mucuri, como requisito para
obtenção do título de Mestre.
Orientador: Profª. Dra. Adriana Netto Parentoni
Coorientadoras: Profª Drª. Lygia Paccini Lustosa
Profª. Dra. Vanessa Amaral Mendonça
Diamantina
2018
Dedico este trabalho aos meus pais, meu alicerce e porto seguro, que sempre estiveram
ao meu lado, fizeram e, ainda fazem, o melhor que podem para eu ter todas as condições
necessárias para a minha formação profissional.
“As nuvens mudam sempre de posição, mas são sempre nuvens no céu. Assim
devemos ser todo dia, mutantes, porém leais com o que pensamos e sonhamos; lembre-se,
tudo se desmancha no ar, menos os pensamentos.” (Paulo Bebeki)
AGRADECIMENTOS
À Deus, que me abençoou com mais esta oportunidade, Ele que está acima de todas as
coisas deste mundo, concebendo sempre os nossos desejos e vontades, mesmo quando de forma
oculta.
Aos meus pais, Marcelo e Léa e à minha irmã Thayná, pela confiança, amor, cuidado e
sabedoria. Por NUNCA me deixarem desistir dos meus sonhos e objetivos, mesmo com tantas
adversidades.
Ao meu marido, Paulo, pela paciência e por compreender as minhas ausências.
Ao meu filho, Gael, por me dar forças para querer ser e buscar sempre o melhor para a
nossa família.
À minha querida orientadora, DESORIENTADORA, Adriana Netto Parentoni, pelo
privilégio de sua orientação, por me manter firme nessa jornada e expandir minha visão sobre
a ciência.
Aos laboratórios, LAFIEX, LIM e GEROLAB pelo espaço, oportunidade, confiança e
incentivo.
Aos professores Lygia Paccini Lustosa, Vanessa Amaral Mendonça, Ana Cristina
Rodrigues Lacerda, Mariana Aguiar de Matos e Ronaldo Luis Thomasini pelo apoio,
profissionalismo e contribuição neste trabalho.
Aos colegas de laboratório (Leonardo, Franciane e Rávyla) pelo trabalho duro realizado
durante as buscas de voluntárias e nas coletas.
À todos os amigos e colegas do PPGReab e dos outros programas de pós graduação da
UFVJM pelo conhecimento compartilhado e pelos momentos vividos.
Às minhas meninas, queridas voluntárias sem as quais nada teria sido possível.
Às meninas do Studio, Lunia, Adriana, Vanessa e Gláucia, por segurarem as pontas
quando eu não pude estar presente.
Aos colegas de trabalho da Santa Casa de Caridade que sempre foram solícitos quando
eu precisei de alguma troca ou folga para o andamento da pesquisa.
Aos Vanderson & Olivia, pelos serviços prestados e pela estrutura do laboratório da
Santa Casa de Caridade.
Obrigada também à FAPEMIG pelo apoio e financiamento à nossa pesquisa.
Muito obrigada a todos, sem vocês este trabalho não teria sido concluído!
RESUMO
Introdução: A sarcopenia é uma síndrome geriátrica caracterizada pela perda da massa
muscular, diminuição da força muscular e funcionalidade, contribuindo para desfechos
adversos na saude do idoso. Falta consenso quanto aos seus critérios diagnósticos.. A redução
da força muscular encontrada em idosos pode não estar limitada à musculatura apendicular,
podendo coexistir um declínio da força da musculatura respiratória (FMR) e, este último, pode
comprometer a função pulmonar, já que a FMR apresenta um elevado valor prognóstico,
embora pouco explorada na sarcopenia. Objetivos: Avaliar e categorizar idosas comunitárias
quanto aos níveis de sarcopenia e verificar a sua associação com alterações da FMR respiratória
avaliada através das medidas de força das musculaturas ins e expiratórias (MIP e MEP).
Metodologia: Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, observacional do tipo transversal,
Participaram mulheres idosas com 65 anos ou mais, sem distinção de raça e/ou classe social. A
Sarcopenia foi diagnosticada por meio do Índice de Massa Muscular Esquelética (SMI) dado
pela Massa Muscular Apendicular Esquelética/Altura2 (ASM/h2), obtido pelo DXA,
considerando-se como ponto de corte SMI<5,77kg/m2, e também pelo desempenho nos testes
de força de preensão palmar (FPP<15) e Short Physical Performance Battery (SPPB≤8). Deste
modo foi possível classificar e distribuir as idosas em 4 grupos: NS – Não Sarcopênicas, PS –
Pré-Sarcopênicas, SA – Sarcopênicas e SG – Sarcopênicas-Graves. Para a avaliação da FMR,
tanto a MIP quanto a MEP foram avaliadas por meio do manovacuômetro analógico. Realizou-
se análise descritiva (média±desvio padrão) para a caracterização da amostra; testou-se a
normalidade via Shapiro-Wilk, para as comparações realizou-se ANOVA com post hoc de
Tukey ou Kruskal-Walis e, utilizou-se o teste Man-Whitney, considerando-se significativo o
valor de p≤0,05. O Odds Ratio foi usado para verificar a razão de chances da idosa apresentar
declínio da FMR. A correlação dos dados foi feita com os testes de Pearson ou Spearman.
Resultados: Após a avaliação das participantes e obedecidos os critérios de exclusão, foram
incluídas 156 idosas com média de 74,32±7,24 anos, sendo que as mais velhas estavam no SG
(80,88±6,01 anos) e todos os grupos se diferiram entre si. A prevalência global de sarcopenia
foi de 16,7% (n=26); NS 73,70% (n=115); 9,60% (n=15) PS; 11,55% (n=18) SA e 5,15% (n=8)
SG. As idosas do grupo SG apresentavam 15,6 vezes mais chances de declínio respiratório na
MIP se comparadas às do NS. Já na MEP o simples fato de ser sarcopênica aumentou em
17,91vezes as chances de se ter comprometimento respiratório. A medida da FPP se
correlacionou positivamente com SMI (p<0,0001, r2=0,46); com a MIP (p<0,0001, r2=0,36) e
com a MEP (p<0,0001, r2=0,43). Conclusão: Idosas comunitárias sarcopênicas graves eram as
mais velhas, apresentavam menor IMC, piores desempenhos nos testes de FPP, SPPB, MIP e
MEP. A correlação positiva observada entre a FPP e o SMI e a FMR (MIP e MEP), sugere que
a medida da FPP poderia ser usada na prática clínica tanto para o rastreio de sarcopenia, quanto
para a detecção do declínio da FMR.
Palavras-chaves: Sarcopenia, envelhecimento, pressão inspiratória máxima e pressão
expiratória máxima
ABSTRACT
Introduction: Sarcopenia is a geriatric syndrome characterized by loss of muscle mass,
decreasing muscle strength and functionality, contributing to adverse health outcomes in the
elderly. There is a lack of consensus regarding their diagnostic criteria, but it is used laboratories
exams such as measuring muscle mass through Dual Energy X-ray Absorption (DXA), beyond
as clinics avaliations, among them, measures of muscular strength, such as Hand Grip Strength
(HGS) and performance avaliations, such as the Short Physical Performance Battery (SPPB).
A reduction in muscle strength found in the elderly may not be limited to the appendicular
muscles, and a decline in respiratory muscle strength (FMR) may coexist, and the latter may
compromise lung function, since an FMR has a high prognostic value, although rarely explored
in sarcopenia. Objectives: To assess and categorize community-dwelling elders regarding
sarcopenia levels and to verify their association with changes in respiratory FMR assessed by
the ins and expiratory muscle strength measurements (MIP and MEP). Methodology: This is
an exploratory, descriptive, observational cross-sectional study. Elderly women aged 65 years
and over, without distinction of race and / or social class, participated. Sarcopenia was
diagnosed by means of the Skeletal Muscle Mass Index (SMI) given by the Skeletal
Appendicular Muscle Mass / Height2 (ASM / h2), obtained by the DXA, considering as an SMI
cut-off point <5.77kg / m2, and also performance in palmar grip strength tests (FPP <15) and
Short Physical Performance Battery (SPPB≤8). In this way it was possible to classify and
distribute the elderly in 4 groups: NS - Non Sarcopenic, PS - Pre - Sarcopenic, SA - Sarcopenic
and SG - Sarcopenic - Graves. For the evaluation of the FMR, both the IPM and the MEP were
evaluated by means of the analog manovacuometer. A descriptive analysis (mean ± standard
deviation) was performed to characterize the sample; normality was tested via Shapiro-Wilk,
ANOVA with post hoc of Tukey or Kruskal-Walis was used for the comparisons, and the Man-
Whitney test was used, the value of p≤0.05 being considered significant. The Odds Ratio was
used to verify the odds ratio of the elderly woman presenting FMR decline. The correlation of
the data was made with the Pearson or Spearman tests. Results: After the evaluation of the
participants and obeying the exclusion criteria, 156 elderly women with a mean of 74.32 ± 7.24
years were included, the oldest being in the SG (80.88 ± 6.01 years) and all the groups differed
from each other. The overall prevalence of sarcopenia was 16.7% (n = 26); NS 73.70% (n =
115); 9.60% (n = 15) PS; 11.55% (n = 18) SA and 5.15% (n = 8) SG. The elderly of the SG
group presented 15.6 times more chances of respiratory decline in the MIP when compared to
the NS. In MEP, the simple fact of being sarcopenic increased in 17.91 times the chances of
having respiratory compromise. The PPF measurement correlated positively with SMI (p
<0.0001, r2 = 0.46); with MIP (p <0.0001, r2 = 0.36) and with MEP (p <0.0001, r2 = 0.43).
Conclusion: Severe sarcopenic community elderly were the oldest, presented lower BMI,
worse performance in the PPF, SPPB, MIP and MEP tests. The positive correlation observed
between FPP and SMI and FMR (MIP and MEP) suggests that FPP measurement could be used
in clinical practice both for screening for sarcopenia and for detecting FMR decline.
Keywords: sarcopenia, elderly, inspiratory muscle strength, expiratory muscle strength
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Fluxograma do recrutamento, exclusão, classificação e formação dos grupos de
idosas não sarcopênicas, pré-sarcopênicas, sarcopênicas e sarcopênicas-graves ................... 36
FIGURA 2 – Correlações entre a força de preensão palmar e o índice de massa muscular e
força da musculatura respiratória (pressões inspiratória e expiratória máximas) ................... 40
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Características clínicas, antropométricas e medidas de massa magra e
performance nos testes funcionais e respiratórios das idosas não sarcopênicas, pré sarcopênicas,
sarcopênicas e sarcopênicas graves .......................................................................................... 38
TABELA 2 – Comparações entre o grupo de idosas não sarcopênicas e os três níveis de
sarcopenia quanto à chance de apresentar pior performance nas medidas das Pressões
Inspiratória e Expiratória Máximas ........................................................................................ 39
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ASM – Massa Muscular Apendicular
BIA – Bioimpedância
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CI – Intervalo de Confiança
CP – Circunferência de Panturrilha
DP – Desvio Padrão
DXA – Absormetria Radiológica de Dupla Energia
EWGSOP – European Working Group on Sarcopenia in Older People
FMR – Força da Musculatura Respiratória
FNIH – Foundation for the National Institute of Health
FPP – Força de Preensão Palmar
IMC – Índice de Massa Muscular
LAFIEX – Laboratório de Fisiologia do Exercício
LIM – Laboratório de Inflamação e Metabolismo
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
MEP– Pressão Expiratória Máxima
MIP – Pressão Inspiratória Máxima
NF-κB - Factor Nuclear Kappa B
NS – Não sarcopênica
OR – Odds Ratio
PEF – Pico de Fluxo Expiratório
PS – Pré-sarcopênica
SA – Sarcopênica
SG – Sarcopênica grave
SMI – Índice de Massa Muscular
SPPB –Short Physcial Performance Battery
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG – Timed, Up and Go
UBS – Unidade Básica de Saúde
UFVJM – Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
VM – Velocidade de Marcha
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 19
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 28
2.1 Objetivo geral .................................................................................................................... 28
2.2 Objetivos específicos ......................................................................................................... 28
3 HIPÓTESE ........................................................................................................................... 29
4 MÉTODOS ........................................................................................................................... 30
4.1 Delineamento do estudo ................................................................................................... 30
4.2 Amostra ............................................................................................................................. 30
4.3 Descrição dos procedimentos ........................................................................................... 31
4.4 Instrumentos ..................................................................................................................... 32
4.4.1 Questionário sócio demográfico e dados clínicos de saúde ............................................ 32
4.4.2 Avaliação do estado cognitivo ......................................................................................... 32
4.4.3 Avaliação da composição corporal .................................................................................. 32
4.4.4 Avaliação do risco de sarcopenia do ponto de vista clínico ............................................ 33
4.4.5 Determinando os níveis de sarcopenia ............................................................................ 34
4.4.6 Avaliação da força da musculatura respiratória .............................................................. 34
4.4.7 Análise estatística ............................................................................................................ 35
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 36
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 41
7 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 48
APÊNDICE 1 .......................................................................................................................... 55
APÊNDICE 2 .......................................................................................................................... 59
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (UFVJM) ........ 63
ANEXO 2 ................................................................................................................................. 69
19
1 INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento populacional vem ocorrendo em vários países, embora
em ritmo e momentos diferenciados. Até a década de 1950, a estrutura etária do Brasil se
assemelhava tipicamente com uma pirâmide clássica, com base alargada, representando as
crianças e os jovens e com um cume estreito, retratando a existência de poucos idosos, ou seja,
indivíduos com sessenta anos ou mais de idade. Neste período, evidenciava-se uma elevada
taxa de fecundidade e também um elevado índice de mortalidade (EVARTTI et al., 2015).
Atualmente verifica-se uma inversão deste padrão (IBGE, 2013).
De acordo com a Organização das Nações Unidas (2013) o aumento percentual no
número de pessoas com 60 anos ou mais, é acompanhado pela queda no número de jovens com
menos de 15 anos. A projeção para o ano de 2050, é que o número de idosos no planeta excederá
o de jovens, pela primeira vez na história da humanidade, totalizando mais de 66 milhões de
indivíduos com mais de 60 anos (IBGE, 2013).
Outro fenômeno demográfico observado entre os idosos é a chamada “feminilização da
velhice”, que se traduz pelo maior número de mulheres nesse grupo etário (VERAS, 2009). A
razão de sexos para a população com mais de 60 anos de idade é de aproximadamente 100
mulheres para 80 homens e tais diferenças numéricas devem-se principalmente às diferentes
taxas de mortalidade entre os sexos (EVARTTI et al., 2015; OMS, 2005; GARRIDO &
MENEZES, 2002; CARVALHO & GRACIA, 2003; PRADO & SAYD, 2004). O
envelhecimento é um processo dinâmico e inerente a todo ser humano, sendo, o prolongamento
da vida, um desejo de toda a sociedade (VERAS, 2009). O processo de envelhecimento é
complexo e envolve várias alterações e adaptações, tanto neurológicas, estruturais, físicas e
químicas, o que vai conferir a cada sujeito características específicas ao longo deste processo
(MEIRELES et al., 2010).
O envelhecimento pode ser associado e caracterizadopor
alteraçõesquecomprometemváriosórgãose sistemas, podendo levar o idoso aodeclínio de suas
funções (BRITTO et al., 2009). No escopo destas alterações estão as manifestações físicas,
psicológicas, sociais, dentre as quais destacam-se a diminuição das capacidades funcional, de
trabalho e da resistência muscular; além do aparecimento da solidão; da perda dos papéis
sociais; bem como, os prejuízos psicológicos, motores e afetivos. Todos estes fatores impactam
negativamente a vida do idoso (NETO, 2002). Tais condições aumentam, ainda, a
susceptibilidade a desfechos adversos de saúde, como o surgimento de morbidades, maior
dependência, quedas, hospitalização e mortalidade (BANDEEN-ROCHE et al., 2006).
20
Durante o processo de envelhecimento observa-se ainda, uma maior incidência de
doenças crônicas, destacando-se aquelas do sistema respiratório, visto que este sistema
apresenta uma diminuição significativa da sua reserva funcional o que altera sobremaneira o
funcionamento pulmonar (FERNANDES & NETO, 2002). Além disso, no envelhecimento há
diminuição da elasticidade e aumento da complacência pulmonar e diminuição da força da
musculatura respiratória, reduzindo, assim, a capacidade vital (quantidade máxima de ar que
pode ser expirada após uma inspiração máxima) e aumentando o volume residual (volume de
ar que permanece no pulmão após expiração máxima) (BRITTO et al., 2005; OLIVEIRA et
al., 2013). Além disto, os alvéolos tornam-se mais rasos e finos, ficando mais propensos a se
colabarem. A própria caixa torácica torna-se mais inelástica levando à chamada desvantagem
diafragmática; o que implica em limitação do fluxo aéreo (definido por uma diminuição da
relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada),
podendo associar-se com o aumento no volume residual e na capacidade residual funcional
(PEGORARI et al., 2012). Essas alterações são ainda acompanhadas por uma maior produção
de secreção, resultando em acúmulo de líquido na base pulmonar, propiciando o surgimento da
pneumonia.
A pneumonia é uma das principais causas de morte na população idosa (ELLIOTT et.
al., 2016). Ela é uma condição inflamatória do tecido pulmonar, que tem uma gama variada de
agentes patógenos tais como: bactérias, vírus, fungos e protozoários (PESSOA, 2000;
THOMPSON et al., 2002).
O comprometimento respiratório implica não só em grandes gastos com a saúde, mas
também, impacta direta e negativamente tanto na funcionalidade quanto na qualidade de vidada
população idosa. Os idosos são os indivíduos mais propensos à adquirirem infecções mais
graves, uma vez que, além das alterações do sistema imune da senescência, eles normalmente
são portadores de outras condições de saúde que comprometem ainda mais as defesas do
organismo. Tais fatores em conjunto justificariam o fato desta população apresentar uma alta
taxa de mortalidade (PESSOA, 2000; ELLIOTT et al., 2016).
Outro sistema muito afetado pelo processo de envelhecimento é o músculo esquelético.
Uma das alterações normalmente encontradas nos indivíduos idosos é a sarcopenia, cuja
gravidade aumenta com o avançar da idade. Ela foi, descrita inicialmente por Rosenberg (1989),
como um declínio involuntário da massa muscular esquelética. Nas últimas décadas, vários
autores vêm propondo novos consensos e definições a seu respeito. A literatura atual sugere
que, além da perda de massa muscular, há também uma diminuição da força e da funcionalidade
do indivíduo (EVANS, 1995; ROUBENOFF et al., 2001). Em 2010, CRUZ-JENTOFT et al.,
21
propuseram no consenso europeu, que “a sarcopenia é uma síndrome geriátrica caracterizada
por perda de massa muscular e da função (força e/ou performance física), sem a necessidade
de doença prévia para o seu aparecimento, embora o processo possa ser acelerado em
decorrência de algumas doenças crônicas.”
Múltiplos fatores parecem estar envolvidos para o surgimento da sarcopenia, dentre
eles, é possível destacar desnutrição, sedentarismo, desenvolvimento de doenças crônico-
degenerativas, os efeitos adversos de algumas medicações, fatores hormonais, incluindo
testosterona, estrógeno, hormônio do crescimento, fator de crescimento semelhante à insulina
do tipo 1 e corticoesteróides (WANG & BAI, 2012; CHOI, 2013). Alterações nestes hormônios
levam à uma desregulação nos processos anabólicos e catabólicos, que diminuem a massa e
força musculares (CHOI, 2016).
Além disso, a sarcopenia é caracterizada também, por inflamação crônica de baixo grau,
denominada “inflamaging” (FRANCESCHI et al., 2000), definida pelo aumento de mediadores
pro-inflamatórios e estresse oxidativo (COELHO et al., 2010; MENG & YU, 2010;
FRANCESCHI & CAMPISI, 2014). Espécies reativas de oxigênio modulam a expressão de
diversas vias de transcrição, como por exemplo a via Factor Nuclear kappa B (NF-κB), que
está envolvida com caminhos proteolíticos e aumento das citocinas inflamatórias (MENG &
YU, 2010). Altas concentrações de fator de necrose tumoral α (TNF-α) prejudicam a síntese
proteica e, elevados níveis de interleucina 6 (IL-6) e proteína C reativa (PCR) estão envolvidos
com uma redução da força muscular. (PADDON-JONES et al., 2008; SAYER et al., 2008;
THOMPSON, 2007; TEIXEIRA et al., 2012; CHOI, 2016; DALLE et al., 2017).
Chama atenção ainda, o fato de que o músculo envelhecido é caracterizado por uma
infiltração de lipídeos, seja por deposição diretamente destes nos miócitos ou por uma
diferenciação das células satélites em adipócitos. Tais alterações caracterizam a obesidade
sarcopênica (SHEFER et al., 2006; ZAMBONI et al., 2008), atuando de forma sinérgica,
aumentando os níveis de mediadores inflamatórios e reduzindo níveis de testosterona e
hormônio do crescimento; contribuindo também para o quadro de inflamação crônica (DALLE
et al., 2017).
Neste contexto, o desenvolvimento da sarcopenia pode levar o indivíduo a apresentar
distúrbios de mobilidade, aumento do risco de quedas e fraturas, redução da capacidade de
realizar suas atividades de vida diária, maior dependência e incapacidades, com consequente
diminuição da qualidade de vida; tornando o idoso frágil e com maior risco de morte
(CAWTHON et al., 2007; LAURENTANI et al., 2003; ROLLAND et al., 2008).
22
De forma geral, a sarcopenia pode ser avaliada tanto do ponto de vista clínico quanto
laboratorial. Clinicamente, o método que tem sido mais utilizado para esta detecção é o uso de
um algorítimo proposto pelo The European Working Group on Sarcopenia in Older People
(EWGSOP). Segundo esta proposta inicialmente aplica-se o teste de velocidade de marcha
(VM), caso os indivíduos apresentem velocidade maior que 0,8m/s eles devem ser submetidos
ao teste de Força de Preensão Palmar (FPP). A medida da FPP é obtida por meio de um
dinamômetro palmar, e valores de preensão menores que 30 kgf para homens e 20 kgf para
mulheres são sugestivos de risco para a sarcopenia, portanto, quando se tem simultaneamente
VM > 0,8m/s e FPP ≤ 20 kg/f por exemplo, em mulheres, há risco de sarcopenia, mas se a FPP
estiver dentro da normalidade este risco é descartado (CRUZ-JENTOFT et al., 2010).
Assim, uma vez que seja detectado o risco de sarcopenia, para que a mesma seja
confirmada é necessária a realização da medida da massa muscular do indivíduo. Quando há
VM ≤ 0,8m/s é preciso que se faça a medida da massa muscular. Para esta finalidade existem
vários equipamentos que podem ser utilizados conforme descreveremos à frente. Se a
performance do indivíduo no teste de VM e se seu resultado de massa muscular for abaixo da
esperada para o gênero, tem-se então um quadro de sarcopenia, mas, se a massa muscular estiver
normal, a presença de sarcopenia será descartada (BAUMGARTNER, 1998; CRUZ-JENTOFT
et al., 2010; LERA et al., 2017).
Outra forma de avaliar o risco da sarcopenia é por meio da utilização de outros testes
funcionais (CRUZ-JENTOFT et al., 2010) como o Timed, Up and Go (TUG), o teste de subir
degraus, teste de caminhada de seis minutos e o Short Physical Performance Battery (SPPB).
Este último, avalia a função de membros inferiores mediante uma bateria de testes que
contemplam o equilíbrio estático, a velocidade da marcha e o teste de sentar e levantar de uma
cadeira por cinco vezes consecutivas. No SPPB o escore total varia de 0 (pior desempenho) a
12 pontos (melhor desempenho) (GURALNIK & WINOGRAD, 1994). O ponto de corte para
sarcopenia preconizado no SPPB é ≤ 8 (CRUZ-JENTOFT et al., 2010; FIELDING et al., 2011).
O SPPB tem a vantagem de poder ser utilizado tanto na prática clínica quanto para fins de
pesquisa.
Em laboratório, a sarcopenia pode ser avaliada por meio da análise da composição
corporal dos indivíduos, que pode ser realizada por meio da Bioimpedância Elétrica e também
por exames de imagem, sendo que, três técnicas têm sido mais descritas para esta finalidade: a
Tomografia Computadorizada, a Ressonância Nuclear Magnética e a Absortometria
Radiológica de Dupla Energia (DXA). A Tomografia e a Ressonância são excelentes em
distinguir os tecidos gordurosos de outros tecidos moles, sendo considerados padrões ouro para
23
estimar a massa muscular (CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Entretanto, o alto custo destas,
principalmente a Ressonância e os riscos à exposição radiológica de elevado grau no caso da
Tomografia Computadorizada, têm limitado a utilização destes recursos tanto nas pesquisas
quanto na prática clínica. Neste sentido, o DXA surge como medida alternativa para a análise
da composição corporal no que diz respeito às massas muscular magra e gorda, uma vez que o
corpo do indivíduo será exposto a níveis muito baixos de radiação, além deste equipamento ter
menor custo em relação aos demais (CRUZ-JENTOFT et al., 2010; COOPER et al., 2013).
Utilizando-se em conjunto a avaliação clínica e a laboratorial, o EWGSOP classificou
os indivíduos idosos como sendo indivíduos normais, ou Não-Sarcopênicos (NS); Pré-
Sarcopênicos (PS - quando há diminuição apenas da massa muscular); Sarcopênicos (SA -
quando há diminuição da massa muscular e também da força muscular ou da performance
funcional) e Sarcopênicos-Graves (SG - quando há diminuição da massa muscular, da força
muscular e da performance funcional) (CRUZ-JENTOFT et al., 2010).
Para o cálculo da massa muscular realiza-se inicialmente a medida a Massa Muscular
Apendicular (ASM) que retrata a medida da massa magra da musculatura apendicular, ou seja,
dos braços e pernas e, em seguida, realiza-se o cálculo do Índice de Massa Muscular (SMI) que
é a divisão da ASM pelo quadrado da altura do indivíduo (ASM/h2).
Para a definição de baixos SMI tem-se utilizado corriqueiramente o ponto de corte
definido por Baumgartner et. al., (1998), que também é sugerido de forma arredondada pelo
EWGSOP, como sendo: 5,50 kg/m2 para as mulheres e 7,26 kg/m2 para homens (CRUZ-
JENTOFT et al., 2010; LOCQUET et al., 2017).
Nos últimos 7 anos, vários autores têm tentado definir o melhor ponto de corte e a
melhor forma de mensurar a massa muscular dos indivíduos considerando-se não só as
heterogeneidades étnicas (LERA et al.,2015; CAWTHON et. al., 2014; BARBOSA-SILVA et
al., 2016; CHANG et. al., 2017), mas também, a praticidade e custo de instrumentos voltados
para este tipo de mensuração. Soma-se a isto, a existência de poucos estudos relativos às taxas
de prevalência de sarcopenia em várias localidades, especialmente no Brasil (BARBOSA-
SILVA et al., 2016; DIZ et al., 2017). O que se sabe é que fatores culturais e econômicos estão
diretamente associados não só à ocorrência de sarcopenia, mas também, com a sua gravidade
(MORLEY et al., 2014; BARBOSA-SILVA et al., 2016; VELAZQUEZ-ALVA et al.,2017;
LERA et al., 2017; LOCQUET et. al.,2017).
Um estudo brasileiro realizado na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, estimou a
prevalência da sarcopenia e os seus níveis por intermédio do DXA e também da circunferência
de panturrilha (CP). Como ponto de corte no DXA utilizaram SMI<5,62 kg/m2 (para mulheres)
24
e 7,77 kg/m2(para homens). Estes valores foram determinados como sendo - 1 DP (desvio
padrão) dos valores de SMI obtidos para a população de adultos jovens da mesma área
(VICTORA & BARROS, 2006). Estes autores encontraram uma prevalência de sarcopenia de
13,9% sendo, 76% das idosas consideradas não sarcopênicas, 10,1% pré-sarcopênicas, 8,8%
sarcopênicas e 5,1% sarcopênicas graves. Eles constataram que valores da CP abaixo de 33 cm
foram suficientes para categorizar a diminuição da massa muscular (BARBOSA-SILVA et al.,
2016).
Uma revisão sistemática e meta-análise conduzida por Diz et al. (2017) sobre a
prevalência de sarcopenia na população brasileira em geral, incluiu 31 estudos com número
amostral total de 9.416 idosos (60 anos ou mais) e encontrou uma prevalência de sarcopenia de
17%. Esta prevalência caiu para 16% quando baseada na massa muscular e na função
simultaneamente. Quando os autores separaram a amostra por gênero, eles observaram que, nas
mulheres, a prevalência de sarcopenia foi de 20% e nos homens de 12%. É importante ressaltar
que dos 31 estudos avaliados, somente 11 utilizaram a metodologia do EWGSOP e que estas
11 publicações podem ser consideradas como mais recentes, pois ocorreram entre os anos de
2012 e 2015.
Um estudo chileno realizado por Lera et. al. (2015) propôs valores preditivos e validou
pontos de corte para a determinação da sarcopenia nesta população. Contudo, neste momento
eles não utilizaram o DXA para medida da massa muscular justificando que o DXA é um
aparelho de custo elevado e difícil para ser usado na atenção primária. Eles estimaram a SMI
de forma indireta utilizando-se da fórmula: IMMAE (Índice de Massa Muscular Esquelética)
(kg) = 0,107 (peso em kg) + 0,251 (altura até joelho em cm) + 0,197 (circunferência da
panturrilha em cm) + 0,047 (dinamometria em kg) – 0,034 (circunferência do quadril em cm)
+ 3,417 (sexo – homem) – 0,020 (idade em anos) – 7,646. Este estudo determinou como pontos
de corte para os homens de 7,45 kg/m2 e para as mulheres de 5,88 kg/m2. Tais valores
apresentaram elevada sensibilidade e especificidade quando comparados com os valores
obtidos pelo DXA via SMI (homens 7,19 kg/m2 e mulheres 5,77kg/m2).
Recentemente, este mesmo grupo chileno, utilizando estes valores de ponto de corte
(obtidos pelo DXA descritos acima), mostrou que a prevalência de sarcopenia aumenta com o
avançar da idade. Quando eles realizaram a estratificação da sarcopenia em níveis conforme
proposto pelo EWGSOP com algumas modificações, em uma amostra de 687 mulheres acima
de 60 anos, eles verificaram que 74,7% delas foram consideradas não-sarcopênicas, 6,4% pré-
sarcopênicas, 17,3% sarcopênicas e, somente 1,6%, apresentavam sarcopenia grave. Nos
25
homens encontraram 73,9% não sarcopênicos, 6,6% pré-sarcopênicos, 16% sarcopênicos e
3,4% sarcopênicos graves (LERA et al., 2017).
Ainda na América Latina, também recentemente, Velazquez-Alva et al. (2017)
compararam a prevalência de sarcopenia em 137 idosas mexicanas com idade maior de 65 anos,
usando as medidas do SMI e da CP. Eles utilizaram como pontos de corte os valores
preconizados pelo EWGSOP de SMI para mulheres < 5,5 kg/m2, CP <31 cm, FPP < 20 kg e
VM < 0,8 m/s. A taxa de prevalência encontrada a partir do SMI foi de 14,6% e com a CP de
11%; os autores inferiram que a utilização apenas da medida da CP levou a uma subestimação
da prevalência da sarcopenia.
Por outro lado, na Bélgica, Locquet et. al. (2017), utilizando os valores de ponto de corte
para baixo SMI (obtidos no DXA) determinados por Baumgartner et. al. (1998) e adotados pelo
EWGSOP para mulheres (< 5,5 kg/m2) e também a baixa força muscular medida pela FPP (<
20 kg) e baixa performance física medida pelo SPPB (≤ 8 pontos), verificaram que 20,6% das
idosas estudadas foram diagnosticadas com sarcopênicas. Contudo, é importante ressaltar que
eles não realizaram a estratificação em níveis de sarcopenia. Os autores verificaram ainda, que
as mulheres sarcopênicas apresentaram pior performance do teste Timed, Up and Go (TUG) e
menor peso corporal e índice de massa corporal (IMC).
Outro grupo, da Foundation for the National Institute of Health (FNIH, 2014), concluiu
que a massa muscular associou-se fracamente ou mesmo, não se associou tanto com a função
quanto com a incapacidade. Contudo, verificaram que uma baixa massa muscular estava
fortemente associada à redução da força muscular. Sugeriram que, para a determinação de
massa muscular seja utilizada a medida da massa muscular apendicular ajustada pelo IMC
(sendo DXA: ALM/IMC com pontos de corte para homens < 0,789 e para as mulheres < 0,512
e em relação à FPP ponto de corte de 26 kg para homens e 15 kg para mulheres). Mas um ponto
crucial neste trabalho é que estes autores também não realizaram a estratificação dos níveis de
sarcopenia e não levaram em consideração as alterações da funcionalidade para o seu
diagnóstico (STUDENSKI et al., 2014).
É importante ressaltar que a sarcopenia não está restrita somente à musculatura
apendicular, ela envolve redução da massa muscular de forma global, sendo plausível concluir
que afete a musculatura respiratória, levando à redução da função pulmonar e baixa
performance física, com consequente diminuição da capacidade funcional do indivíduo
(SUMMERHILL et al., 2007; CEBRIÀ et al., 2013) O EWGSOP (2010) cita que a medida do
Pico de Fluxo Expiratório (PEF) poderia ser utilizada para a caracterização de sarcopenia;
26
entretanto eles não a recomendaram como medida isolada para esta finalidade, portanto seria
interessante realizar a medida inspiratória e de funcionalidade
Jeon et al.(2015) investigaram a associação da função pulmonar com a massa muscular
em uma população de idosos comunitários coreanos e verificaram que, uma baixa função
pulmonar estava associada a uma baixa massa muscular. Achados similares também foram
encontrados anteriormente por Lim et al. (2011), que verificaram que homens com menor
percentual de massa magra na região do troco e no nível médio da coxa, apresentavam menor
função pulmonar.
Estudo realizado por nosso grupo, cujo objetivo era o de comparar a FMR em 106 idosas
comunitárias, classificadas como não frágeis (n=32), pré-frágeis (n=42) e frágeis (n=32) e
correlacionar FMR com a FPP, identificou uma correlação inversa entre FMR com o nível de
fragilidade e, positiva, com a FPP. A síndrome de fragilidade é caracterizada pela tríade:
desregulação do sistema imunológico, neuroendócrino e sarcopenia; onde a sarcopenia é a
dimensão física desta síndrome (FRIED et al., 2001; ESPINOZA & FRIED, 2007;
PARENTONI et al., 2013).
Segundo Summerhill et al. (2007), a diminuição da força da musculatura respiratória
poderia acarretar em uma diminuição da função pulmonar e, consequentemente, afetar a força
da musculatura dos membros inferiores, levando o indivíduo a desenvolver incapacidades.
Além disso, sabe-se que, em idosos, a FMR está relacionada com a diminuição da mobilidade
geral (BUCHMAN et al., 2009).
Um estudo recente, em idosos saudáveis realizado na Coreia, objetivou avaliar a massa
muscular esquelética (SMI - medida por bioimpedância), força muscular (FPP) e performance
física (SPPB) em relação à força da musculatura respiratória (MIP e MEP). Verificou-se que
MIP e MEP se correlacionaram positivamente com a massa muscular esqueléticae FPP; e que
o SPPB correlaciounou-se com MEP.Após análise de regressão mútipla; a MIP correlacionou-
se com o SMI e a FPP, enquanto a MEP correlacionou-se apenas com a FPP. Desta forma, os
autores sugeriram que a musculatura respiratória, especialmente a musculatura inspiratória,
estaria significamente relacionada à força muscular dos membros superiores e inferiores, bem
como com a medida de massa muscular (SHIN et al., 2017).
Mesmo deixando clara a importância do impacto da sarcopenia e da perda da capacidade
pulmonar na funcionalidade de idosos, ainda são poucos os estudos realizados com a população
de idosos brasileiros, que abordaram estes dois aspectos (BARBOSA-SILVA et al., 2016;
FALSARELLA et al., 2014). Há uma carência, relativa aos estudos que tenham verificado
mesmo que, de forma isolada, os níveis de sarcopenia, as condições clínicas, funcionais e a
27
FMR de idosos. Não encontramos na literatura, até o momento, nenhum estudo em idosas
brasileiras que avaliasse tais parâmetros simultaneamente.
Portanto, considerando que a sarcopenia seja um importante fator de risco para
incapacidade, diminuição de mobilidade e maior dependência, sua compreensão e a avaliação
do seu impacto na função respiratória são de suma importância para nortearem avaliações,
diagnóstico e tratamentos mais apropriados para esta população; uma vez que a literatura tem
sugerido que a sarcopenia seja passível tanto de prevenção quanto de reversão (ADES et al.,
1996; MIYACHI et al., 2011; KEMMLER & VON-STENGEL, 2012; DALY et al.,2013).
Mesmo assim, ainda não há um consenso sobre seu diagnóstico, os fatores envolvidos e seus
respectivos mecanismos de ação.
28
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar a prevalência e categorizar em níveis a presença de sarcopenia em idosas
comunitárias e verificar as associações com a força da musculatura respiratória.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar e comparar a Força da Musculatura Respiratória (FMR), no que diz respeito aos
valores de Pressão Inspiratória Máxima (MIP) e Pressão Expiratória Máxima (MEP)
em idosas comunitárias com ou sem sarcopenia e seus diferentes níveis (pré-sarcopenia,
sarcopenia e sarcopenia grave);
Determinar qual é a razão de chances para quem tiver sarcopenia (nos três níveis) ter
declínio da FMR.
Correlacionar a FMR com a FPP e o SMI.
29
3 HIPÓTESE
Existe diferença entre a força da musculatura respiratória entre os níveis de sarcopenia?
O comprometimento desta musculatura está associado com a gravidade da sarcopenia? Espera-
se que, quanto maior for o nível de sarcopenia apresentado, maior seja o comprometimento da
força da musculatura respiratória.
30
4 MÉTODOS
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, observacional do tipo transversal, que
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal dos Vales do
Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) sob o número de parecer: 1.461.306 (ANEXO 1).
As coletas foram realizadas por profissionais previamente treinados de modo a
assegurar o mascaramento dos pesquisadores quanto aos resultados obtidos nos testes (testes
funcionais realizados por um pesquisador e DXA por outro pesquisador sem conhecimento dos
resultados obtidos nas respectivas avaliações). Todas as etapas e coletas que serão descritas a
seguir ocorreram durante o período da manhã, no Laboratório de Fisiologia do Exercício
(LAFIEX) da UFVJM.
4.2 Amostra
Embora se trate de estudo exploratório, foi realizado cálculo amostral a partir dos
valores da Pressão Inspiratória Máxima (MIP) e da Pressão Expiratória Máxima (MEP) de um
estudo prévio (PARENTONI et al., 2013). Como o tamanho de efeito (2) para a MIP foi menor
do que para a MEP (2=0,38 e 0,51, respectivamente), o cálculo amostral foi baseado na
primeira variável, considerando um poder de 0,90 e alfa de 5%. Neste sentido, chegou-se a um
tamanho de amostra total de 124 idosas que deveriam ser divididas em 4 grupos, quais sejam:
grupo 1, Não Sarcopênicas (NS); grupo 2, Pré-Sarcopênicas (PS); grupo 3, Sarcopênicas (SA)
e grupo 4, Sarcopênicas-Graves (SG).
Desta forma, foram incluídas no estudo apenas as mulheres idosas comunitárias, com
idade igual ou superior a 65 anos, devido à maior incidência de sarcopeniaa partir desta faixa
etária (DOHERTY, 2003), sem distinção de raça ou classe social e que se dispusessem a
participar da pesquisa. Elas deveriam ser capazes de deambular de forma independente, sem
utilização de dispositivo auxiliar de marcha.
Foram excluídas da amostra, idosas que não assinaram o termo de consentimento livre
esclarecido (TCLE – APÊNDICE 1), aquelas que apresentaram escore incompatível com
escolaridade no Mini Exame do Estado Mental (MEEM – ANEXO 2),uma vez que escores
inferiores são indicativos de comprometimento cognitivo; aquelas, portadoras de sequelas
neurológicas; as que foram hospitalizadas há menos de três meses; que apresentaram fraturas
31
nos membros inferiores ou superiores há menos de seis meses; que possuíam quadros
musculoesqueléticos agudizados que interferissem nas avaliações dos testes funcionais; que
apresentassem doenças respiratórias ou cardiovasculares descompensadas; as que não
conseguissem executar as manobras de medidas respiratórias; as que apresentassem doença
inflamatória na fase aguda; doenças metabólicas; as portadoras de doenças da tireoide;
neoplasia em atividade nos últimos cinco anos; em cuidados paliativos; que estivessem fazendo
uso de medicamentos anti-inflamatórios ou drogas que atuem no sistema imunológico; que
estivessem em uso do medicamento digoxina, devido à sua influência positiva na força
respiratória (SIAFAKAS et al., 2000); idosas que praticavam atividade física de forma regular
(três vezes ou mais por semana) bem como as idosas com dificuldades visual e/ou auditiva
graves.
Não foram incluídos os homens a fim de se evitar as diferenças hormonais entre os
gêneros e, pelo fato destes apresentarem normalmente, maior estatura, massa muscular e
velocidade de marcha do que as mulheres (VERAS, 2009; EVARTTI et al., 2015).
4.3 Descrição dos procedimentos
As idosas foram recrutadas por meio de telefonemas, convites verbais e anúncios em
locais públicos e de assistência (foram realizadas visitas domiciliares e convites em todas as
Unidades Básicas de Saúde de Diamantina - UBS - e também em consultório Gerontológico).
Uma listagem de idosas cadastradas em cada uma das UBS foi solicitada e foram então
realizadas visitas domiciliares no intuito de convidá-las a participar do estudo. Nestas visitas,
aquelas que se dispusessem a participar assinavam o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, respondiam ao MEEM e, na sequência, aplicava-se o questionário sócio
demográfico e coletavam-se os dados clínicos de saúde em forma de entrevista.
O examinador lia cada pergunta de forma pausada e as repetia quantas vezes fossem
necessárias para o entendimento. As respostas de cada voluntária foram anotadas.
Após checar se a idosa estava realmente apta para a participação do estudo (pelos
critérios de inclusão e exclusão) foi então agendada a visita ao LAFIEX para a coleta dos dados.
Nesta visita, as idosas inicialmente realizavam as medidas antropométricas (peso e altura) e em
seguida a medida de massa muscular no DXA, em jejum. Imediatamente após o DXA era
ofertado um lanche padronizado para todas as voluntárias. Durante o lanche realizava-se sorteio
para a aleatorização da ordem de realização dos seguintes testes físicos e funcionais: FPP, SPPB
32
e FMR; conforme a linha do tempo abaixo e cujo o detalhamentos dos procedimentos faremos
a seguir.
4.4 Instrumentos
4.4.1 Questionário sócio demográfico e dados clínicos de saúde
Foi desenvolvido um questionário especificamente para o estudo, constando de
perguntas sobre a condição social e clínica das voluntárias. Além disto, neste instrumento, as
idosas foram questionadas quanto à presença de doenças cardíacas, metabólicas, neurológicas
e crônico-degenerativas; neoplasias em atividade, cirurgias anteriores e medicação em uso
contínuo ou esporádico (APÊNDICE 2).
4.4.2 Avaliação do estado cognitivo
O escore obtido no MEEM incompatível com a escolaridade da participante foi critério
de exclusão. O MEEM é a escala mais utilizada para rastreamento do comprometimento
cognitivo (BERTOLUCCI et al., 1994; BRUCKI et al., 2003). Apresenta alta sensibilidade e
especificidade para a detecção de comprometimento cognitivo e de quadros sugestivos de
demência. Este instrumento apresenta questões que avaliam cinco dimensões: concentração,
linguagem/práxis, orientação, memória e atenção. Apresenta um escore máximo de 30 pontos
cujos pontos de corte são dependentes da escolaridade do indivíduo, sendo: 13 para analfabetos,
18 para aqueles com até oito anos de escolaridade e 26 para aqueles indivíduos com
escolaridade maior que oito anos (BERTOLUCCI et al., 1994).
4.4.3 Avaliação da composição corporal
As voluntárias tiveram o peso e a estatura mensurados por meiode uma balança
analógica (Welmy, modelo 110, precisão de 0.1 kg) com estadiômetro acoplado (precisão de
0,5 cm). O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado por meio da divisão da massa corporal
(kg) pelo quadrado da estatura (m) e adotando-se a classificação de Lipschitz (1994), própria
para a população de idosos, deste modo, a idosa foi classificada como tendo baixo peso, quando
33
seu IMC foi menor que 22kg/m2; eutrófica, quando o IMC estivesse entre 22 e 27kg/m2; com
obesidade, quando o IMC estivesse acima de 27kg/m2.
Em seguida, realizou-se a avaliação da composição corporal por meio do DXA (Lunar
Radiation Corporation, Madison, Wisconsin, USA, modelo DPX). Para esta análise, as
voluntárias foram posicionadas na área de escaneamento do equipamento, de modo que a linha
sagital demarcada nessa área passasse sob o centro de alguns pontos anatômicos como crânio,
coluna vertebral, pélvis e pernas. As voluntárias estavam trajando roupas leves, sem o uso de
qualquer objeto de metal que pudesse interferir nas medidas de interesse. Para posicionamento
ideal, faixas de velcro foram utilizadas para unir as pernas na região do joelho e também no
ante-pé. Deste modo foram coletados os dados relativos às massas muscular magra e gorda.
Posteriormente, calculou-se a medida da massa magra apendicular (ALM) que é
definida como a soma da massa muscular dos membros superiores e inferiores. Logo em
seguida dividiu-se a ALM pela altura ao quadrado (ALM/h2) para, deste modo, determinar-se
o Índice de Massa Muscular (SMI) defendido por Baumgartner et al.(1998) e sugerido também
por Cruz Jentoft et al. (2010), ou seja, SMI = ALM/h2. Deste modo o SMI foi expresso em
kg/m2.Os valores da massa muscular total também foram derivados diretamente dos valores do
DXA em quilogramas, assim como aqueles relativos à massa gorda.
No presente estudo utilizou-se nas idosas comunitárias, como ponto de corte para a
detecção da sarcopenia via SMI, o valor referencial de 5,77 kg/m2conforme proposto por LERA
et al., 2015e LERA et al., 2017.
4.4.4 Avaliação do risco de sarcopenia do ponto de vista clínico
Para avaliar o risco de sarcopenia do ponto de vista funcional, dois testes foram
realizados, a medida da força de preensão palmar (FPP), e o SPPB.
Avaliou-se a FPP através do dinamômetro Jamar® por meio de uma contração
isométrica aplicada sobre suas alças, estando o indivíduo sentado, com ombro em neutro,
cotovelo a 90 graus de flexão e punho em neutro. A medida é expressa em quilograma/força
(kg/f). Foram realizadas três medidas da FPP da mão dominante e a média dessas medidas foi
utilizada para análise. Um intervalo de aproximadamente um minuto foi dado entre cada uma
das medidas. A mão dominante foi considerada como sendo aquela que a voluntária utilizava
para assinar seu nome (FIGUEIREDO et al., 2007) e em casos de idosas não alfabetizadas foi
oferecida uma caneta para a idosa pegar e a mão que a mesma utilizou foi considerada a
34
dominante. Para os quadros sugestivos de sarcopenia foi adotado o ponto de corte de FPP<15
kg/f (LERA et al., 2017).
O SPPB é um teste de desempenho funcional, que foi desenvolvido em 1994 por
Guralnik et al. Ele avalia a função de membros inferiores considerando o equilíbrio, a marcha,
a força e a resistência, sendo utilizado para rastreamento de idosos em risco de desenvolver
incapacidades futuras (GURALNIK et al., 2000). Nakano et al., (2007) validaram a versão para
português-Brasil e avaliaram as propriedades psicométricas do instrumento. Ele é composto
pelos testes de: equilíbrio estático em pé; velocidade de marcha em passo habitual; força
muscular dos membros inferiores estimada pelo teste de sentar e levantar de uma cadeira sem
braços. Para cada teste pontua-se a performance obtida com notas de 0 (pior desempenho) a 4
(melhor desempenho) e calcula-se o escore final que pode ser de 12 pontos, deste modo, aqueles
indivíduos que obtiverem nota de 0 a 3 – tiveram um desempenho ruim ou possuem
incapacidade; de 4 a 6 – têm baixo desempenho; nota de 7 a 9 têm desempenho moderado; de
10 a 12 têm bom desempenho. Para o diagnóstico de quadros sugestivos de sarcopenia o ponto
de corte adotado foi de SPPB ≤ 8 pontos (CRUZ-JENTOFTet al., 2010).
Para a realização dos testes funcionais propostos acima, também foi utilizado como
descanso e tempo de recuperação aproximadamente 1 minuto entre cada um.
4.4.5 Determinando os níveis de sarcopenia
A classificação da sarcopenia em níveis (pré-sarcopenia, sarcopenia e sarcopenia grave),
conforme massa muscular, força e a função física, foi determinada conforme classificação
proposta pelo EWGSOP (CRUZ-JENTOFT et al., 2010), porém os pontos de corte de SMI e
da FPP que utilizamos foram aqueles propostos por Lera et al., 2015; 2017. Deste modo, as
idosas foram classificadas como tendo pré-sarcopenia quando apresentavam apenas uma baixa
massa muscular (medida pelo SMI < 5,77 kg/m2); sarcopenia quando tinham uma baixa massa
muscular e baixa força muscular (medida pela FPP<15 kg/f) ou baixa performance física
(medida pelo SPPB < 8) e para serem classificadas como sarcopênicas-graves as idosas
deveriam apresentar além de uma baixa massa muscular (SMI), baixa força muscular (FPP) e
baixa performance física (SPPB).
4.4.6 Avaliação da força da musculatura respiratória
35
A metodologia de avaliação da força da musculatura respiratória adotada neste trabalho
foi a mesma previamente descrita em estudo deste grupo (PARENTONI et al., 2013).
A força da musculatura respiratória foi avaliada medindo-se a MIP e a MEP por meio
do manovacuômetro (modelo MV-150/300, Ger-Ar Comércio e Equipamentos Ltda®). Para
isso, as voluntárias foram posicionadas sentadas, com os pés apoiados no chão, coluna ereta,
sem apoio para os membros superiores e usando um clipe nasal. As manobras foram repetidas
no máximo cinco vezes, com a coleta de três manobras aceitáveis e os esforços respiratórios
máximos sustentados por, no mínimo, dois segundos. Medidas aceitáveis foram aquelas sem
vazamentos de ar e que obtiveram uma variação ≤ 10% do maior valor encontrado. A ordem de
coleta das medidas da MIP e da MEP foi realizada de forma aleatória e a maior medida foi
selecionada para análise (SOUZA, 2002; PARENTONI et al.,2013).
A MIP foi mensurada a partir do volume residual e a MEP a partir da capacidade
pulmonar total. Entre cada uma das medidas foi respeitado um intervalo mínimo de um minuto
para recuperação das voluntárias (SOUZA, 2002; PARENTONI et al.,2013).
4.4.7 Análise estatística
A análise estatística foi realizada no pacote estatístico Graph Pad Prism (Versão 5.0para
Windows (Graph Pad Software, San Diego, USA) sendo que, em todas as análises foi
considerado um nível de significância de 5%.
Para a caracterização da amostra em relação às variáveis sócio-clínica-demográficas, foi
realizada análise descritiva, utilizando-se como referência as medidas de tendência central,
média e os desvios padrões. Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o Teste
Shapiro-Wilk. Quando os dados eram normais, as comparações entre os grupos de idosas (não
sarcopênicas, consideradas controles versus cada nível de sarcopenia) foi realizada utilizando-
se ANOVA com post hoc de Tukey, mas quando os dados não eram normais, foi realizado o
teste Kruskal Walis e, para a determinação do valor de p o teste Mann-Whitney.
Para determinar a razão de chances da pessoa idosa com e sem sarcopenia apresentar
declínio da força da musculatura respiratória foi realizado o teste Odds Ratio.
Para realizar as correlações entre a FPP, o SMI e os valores da FMR, foram utilizadas a
Correlação de Pearson quando os dados foram considerados normais e a Correlação de
Spearman quando os dados eram não normais.
36
5 RESULTADOS
A Figura 1 apresenta o fluxograma com todas as visitas domiciliares realizadas
levando-se em consideração todas as idosas, inclusive aquelas que, por preencherem algum dos
critérios de exclusão tiveram que ser excluídas da amostra. Nota-se que o número total de idosas
visitadas foi de 411. Devido aos fatores apontados no fluxograma foram avaliadas na íntegra
156 idosas. Após as avaliações no DXA e a realização dos testes de medida da FPP e de
funcionalidade por meio do SPPB foi possível alocá-las nos 4 grupos propostos, considerando-
se o número de participantes e sua porcentagem na amostra da seguinte forma: Não-
Sarcopênicas - NS (n=115 – 73,70%); Pré-Sarcopênicas - PS (n=15 – 9,60%); Sarcopênicas -
SA (n=18 – 11,55%) e Sarcopênicas-Graves - SG (n=8 – 5,15%). Sendo que, a prevalência total
de idosas sarcopênicas na amostra foi de 16,7%.
FIGURA 01: Fluxograma do recrutamento, exclusão, classificação e formação dos
grupos de idosas não sarcopênicas, pré-sarcopênicas, sarcopênicas e sarcopênicas-graves
NS – Não-sarcopênicas, PS – Pré-sarcopênicas, SA – Sarcopênicas e SG – Sarcopênicas-graves
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica, MEEM – Mini Exame do Estado Mental
Na Tabela 1 encontram-se as comparações das características clínicas de cada um dos
grupos: Não-Sarcopênicas (NS); Pré-Sarcopênicas (PS), Sarcopênicas (SA) e Sarcopênicas-
Graves (SG). Observa-se que, no SG as idosas eram significativamente mais velhas do que as
do NS (p=0,0078).
37
As idosas que pertenciam a algum grupo com redução de massa muscular, ou seja, pré-
sarcopênicas (PS), sarcopênicas (SA) ou sarcopências graves (SG) apresentaram
significativamente menor peso corporal, menores massas totais magra e gorda, ALM
(p<0,0001) e SMI (p<0,0001) em relação ao grupo de idosas não sarcopênicas (NS). Chama a
atenção que as idosas do grupo NS apresentaram maior IMC do que as demais e foram
classificadas como obesas, mas não houve diferenças significativas entre os grupos PS, SA e
SG no que diz respeito ao peso corporal, massas totais magra e gorda, ALM, SMI e IMC.
Em relação à FPP, verificou-se que o grupo de idosas SA e SG apresentaram
significativamente menor força de preensão em relação ao grupo NS (p=0,0034 e p<0,0001,
respectivamente). O grupo SG teve menor força quando comparado ao PS (p<0,0001),
sugerindo que, quando maior o nível de sarcopenia, menor a FPP.
No que diz respeito à performance das idosas no SPPB, observou-se que, as idosas do
SA apresentaram pior desempenho no SPPB se comparadas às do NS (p=0,0028) e PS
(p<0,0001). O SPPB também foi pior nas idosas do grupo SG se comparadas às do PS
(p<0,0001). Ou seja, quanto maior foi o nível de sarcopenia, pior foi o desempenho no SPPB.
Em relação às medidas da FMR, nota-se que as idosas dos grupos SA e SG apresentaram
valores significativamente menores de MIP em relação àquelas do grupo NS (p=0,0022 e
p=0,0003, respectivamente). A MIP também foi significativamente menor no grupo SG se
comparada ao grupo PS (p=0,0016). Já, em relação à MEP verificou-se que as idosas dos grupos
SA e SG também apresentaram valores significativamente menores quando comparadas às
dogrupo NS (p=0,0004 e p=0,0018, respectivamente). Portanto é possível inferir que, com o
agravamento da sarcopenia, ocorre também, uma piora da FMR.
38
TABELA 01 – Características clínicas, antropométricas e medidas de massa magra e
performance nos testes funcionais e respiratórios das idosas não-sarcopênicas, pré-
sarcopênicas, sarcopênicas e sarcopênicas-graves
NS
n=115 (73,70%)
PS
n=15 (9,60%)
SA
n=18 (11,55%)
SG
n=8 (5,15%)
Idade (anos) 73,75 ± 7,18 73,67 ± 6,94 75,61 ± 7,29 80,88 ± 6,01*
MEEM 24,27 ± 3,26 25,14 ± 2,77 22,35 ± 3,60 22,29 ± 3,04
Peso (kg) 64,63 ± 9,97 50,01 ± 7,09* 53,13 ± 6,64* 49,34 ± 6,76*
Altura (m) 1,50 ± 0,05 1,50 ± 0,08 1,52 ± 0,07 1,49 ± 0,03
IMC (kg/m2) 28,77 ± 4,19 22,16 ± 1,09* 22,92 ± 2,49* 22,23 ± 2,92*
Classificação de IMC Obesas Eutróficas Eutróficas Eutróficas
Massa magra total (kg) 36,0 ± 3,78 29,34 ± 4,92* 30,84 ± 3,27* 28,64 ± 2,95*
Massa gorda total (kg) 26,26 ± 6,84 17,90 ± 3,24* 20,17 ± 4,41* 18,46 ± 4,91*
ALM (kg) 15,67 ± 2,05 12,21 ± 1,56* 12,52 ± 1,53* 11,21 ± 1,22*
SMI (kg/h2) 6,99 ± 0,77 5,41 ± 0,25* 5,38 ± 0,39* 5,04 ± 0,52*
FPP (kg/f) 21,24 ± 5,67 20,91 ± 4,17 18,00 3,36* 11,96 ± 3,69*#
SPPB 8,44 ± 2,15 9,73 ± 0,80 6,78 ± 2,07*# 6,38 ± 2,20#
MIP -77,89 ± 37,76 -68,33 ± 23,50 -50,00 26,16* -35,63 ± 14,99*#
MEP 74,51 ± 32,18 65,00 ± 32,46 47,35 ± 18,72* 36,88 ± 24,92*
MEEM (escore no Mini exame do estado mental); IMC (Índice de Massa Corporal); ALM (Massa Muscular Apendicular); SMI (Índice de
Massa Muscular); FPP (Força de Preensão Palmar); SPPB (Short Physical Performance Balance); MIP (Pressão Inspiratória Máxima); MEP
(Pressão Expiratória Máxima).* Diferença significativa entre o grupo NS em relação aos demais. # Diferença significativa entre o grupo PS
em relação aos demais.
Na Tabela 2 encontram-se os dados das razões de chances (OR) de determinado grupo
ter pior performance na MIP e na MEP. Chama a atenção o fato das idosas do grupo SG
apresentarem 15,60 vezes mais chances de terem comprometimento da força inspiratória (MIP)
se comparadas àquelas do grupo NS. Já na MEP, o simples fato da idosa ser sarcopênica
aumentou em 17,91 vezes a chance dela ter comprometimento respiratório.
39
TABELA 2 – Comparações entre o grupo de idosas não sarcopênicas e os três níveis de
sarcopenia quanto à chance de apresentar pior performance nas medidas das Pressões
Inspiratória e Expiratória Máximas
MIP
OR (95%) CI
Valor de p
MEP
OR (95%) CI
Valor de p
NS x PS 1,83 (0,5896-5,701) p=0,410 1,204 (0,4095-3,54) p=0,789
NS x SA 4,583 (1,258-16,70) p=0,019* 17,91 (2,305-139,2) p=0,0002*
NS x SG 15,60 (0,8789-276,7) p=0,008* 7,375 (0,8786-61,9) p=0,062
NS – não-sarcopênico; PS – pré-sarcopênico; SA – sarcopênico; SG – sarcopênico grave; MIP – pressão inspiratória máxima; MEP – pressão expiratória máxima; OR – oddsratio; CI – intervalo de confiança.
Na Figura 2, letras A, B e C encontram-se, respectivamente as correlações entre a FPP
e as variáveis SMI, MIP e MEP independentes dos grupos. Observa-se que houve correlações
positivas entre a FPP e o SMI (p<0,0001, r2=0,46); entre FPP e a MIP (p<0,0001, r2=0,36) e
também, entre FPP e a MEP (p<0,0001, r2=0,43).
40
FIGURA 2 – Correlações entre a força de preensão palmar e o índice de massa muscular e força
da musculatura respiratória (pressões inspiratória e expiratória máximas) independentes dos
grupos
41
6 DISCUSSÃO
Até o presente momento, que seja do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que
avaliou a prevalência e categorizou os níveis de sarcopenia (pré-sarcopênia, sarcopênia e
sarcopênia-grave) em idosas comunitárias, além de verificar as associações da MIP e da MEP
com a FPP e o SMI; apresentando ainda, qual foi a razão de chances das idosas sarcopênicas
apresentarem declínio da força respiratória.
Com relação a amostra do presente estudo ser apenas de mulheres, optamos por esta
inclusão devido ao fenômeno de feminilização da velhice, pois é mais prevalente o gênero
feminino entre os idosos. Além disso, a escolha de abordarmos apenas este grupo foi para não
termos vieses em relação às diferenças hormonais de sexo e também devido ao fato dos homens
apresentarem proporcionalmente maior massa muscular quando comparados às mulheres
(VERAS, 2009; EVARTTI et al., 2015).
Há consenso na literatura quanto às alterações da composição corporal que ocorrem com
o envelhecimento, tais como: a diminuição hídrica, aumento do tecido adiposo e diminuição do
tecido muscular (FORBES & REINA, 1970; FRONTERA et al., 1991, ROSENBERG, 1997),
que também são afetadas pela diferença dos sexos. A sarcopenia, inicialmente descrita por
Resenberg, como perda da massa muscular, mais recentemente, foi definida como a perda de
massa muscular, força e função associando-se com incapacidade, morbidade e mortalidade
(PATEL et al., 2013; SAYER et al., 2013; CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Esta compreensão
aponta para a importância do seu diagnóstico, classificação e tratamento. Isto é reforçado pelo
fato de ainda não ter consenso quanto à seus níveis, diagnóstico ou mesmo tratamento efetivo,
o que torna imprescindível o estudo desta condição.
No presente estudo, a prevalência total de idosas sarcopênicas foi de 16,7%. Sabe-se
que a prevalência de sarcopenia no mundo é variável, por exemplo, no Taiwan vai de 4,1% a
16,6%; na Bélgica está entre 9,5% a 18%; na Finlândia é de 0,9%(a mais baixa de todos os
países); na Coreia 49,3%; no Reino Unido 7,9% nas mulheres e nos Estados Unidos é de 13,3%.
Também é sabido que a prevalência de sarcopenia é maior em países em desenvolvimento,
como é o caso do Brasil, onde atinge 16% (LEE et al., 2013; BEAUDART et al., 2014;
VELASQUEZ-ALVEZ et al., 2015; LERA et al., 2017; DIZ et al., 2017).
Pagotto & Silveira (2014) revisaram os critérios diagnósticos de sarcopenia -no intuito
de verificar a prevalência de acordo com cada método diagnóstico utilizado e concluíram que,
a prevalência de sarcopenia em idosas utilizando o DXA foi de 0,1% a 33,9% demonstrando
uma enorme variabilidade.
42
Lourenço et al. (2015) afirmaram que até aquela data, nenhum estudo de derivação ou
de validação foi reportado no desenvolvimento do algoritmo de rastreio proposto pelo
EWGSOP. Os autores fizeram uma análise de 3260 idosos comunitários residentes nos países
Brasil, México e Espanha. Em todos eles utilizou-se o algorítimo para a detecção de quadros
sugestivos de sarcopenia. A prevalência da sarcopenia quer por diminuição da velocidade de
marcha, quer por diminuição da força de preensão palmar abaixo do ponto de corte proposto
pelo consenso, na amostra total (incluído os três países) foi de 83,4%. Contudo houve grande
diferença na prevalência de quadros sugestivos de sarcopenia em cada país, pois ela foi de
75,5%no Brasil 75,5%, 67,8% no México e de 94,4% na Espanha.
Estes mesmos autores citados acima, após avaliarem a massa muscular, observaram que
a proporção de prevalência de sarcopenia caiu para 34,2%. Desta forma, os autores concluíram
que o algoritmo proposto pelo EWGSOP seria limitado para triagem de sarcopenia em idosos.
Este fato demonstra portanto, que a simples utilização do algoritmo gera a identificação de um
número muito maior de indivíduos com risco de sarcopenia, que, na verdade, não têm a doença,
quando avaliados pela a medida da sua massa muscular (padrão ouro), demonstrando, assim, a
ineficiência do uso do algoritmo no rastreio de sarcopenia em diferentes populações. Além
disso, os pesquisadores sugerem a necessidade de adequação dos pontos de corte dos testes de
modo a reduzir o número de pessoas selecionadas para a avaliação da massa muscular,
melhorando assim a eficácia do uso do algoritmo (LOURENÇO et al., 2015).
No presente estudo os pontos de corte adotados para determinação de sarcopenia foram
SMI< 5,77 kg/m2 e FPP <15 kg/f, conforme trabalho reralizado por LERA et al. (2017), no
Chile, pois esperava-se que esta população teria características mais similares às dos
Brasileiros. Este grupo verificou que, das 687 idosas avaliadas, 74,7% eram NS; 6,4% PS;
17,3% SA e, apenas 1,6% SG. Estes dados de prevalência da sarcopenia diferem-se daqueles
obtidos por nós, quais sejam: 73,7% NS, 9,6% PS, 11,55% SA e 5,15% SG, uma vez que
tivemos menos SA e um número maior de idosas SG.
Um ponto importante que talvez possa explicar estas diferenças entre os dados de
prevalência de sarcopenia encontrados por Lera et al. (2017) e os nossos, seja o fato de que em
nosso estudo utilizamos o SPPB para a avaliação da performance funcional e não somente a
velocidade de marcha como eles fizeram. Optamos por utilizar o SPPB pelo fato dele ser mais
completo, pois, além da velocidade de marcha, ele também engloba as medidas de equilíbrio e
de força de membros inferiores através do teste de assentar e levantar da cadeira (GURALNIK
et al., 1994; NAKANO et al., 2007; CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Além disso, o SPPB tem a
vantagem de poder ser utilizado tanto na prática clínica quanto para fins de pesquisa
43
(GURALNIK et al., 2000; CRUZ-JENTOFT et al., 2010). O SPPB tem sido amplamente
utilizado como teste funcional no screening de sarcopenia (GURALNIK et al., 2000; CRUZ-
JENTOFT et al., 2010). E foi justamente a performance ruim no SPPB que fez com que
tivéssemos uma maior prevalência de idosas sarcopênicas graves. Por esta razão, sugerimos,
inclusive, que o SPPB seja utilizado na avaliação funcional para rastreio de sarcopenia.
Por outro lado, nossos resultados são similares aos de outros estudos, como, por
exemplo, aqueles obtidos no grupo de Barbosa-Silva et al., (2016) que classificaram os idosos
de ambos os sexos (acima de 60 anos) quanto ao nível de sarcopeniana cidade de Pelotas (RS)
– Brasil. Os resultados obtidos apenas nas mulheres foram os seguintes: 76% consideradas NS,
10,1% PS, 8,8% SA e 5,1% SG, com uma prevalência total de sarcopenia de 13,9%. Porém,
eles utilizaram como pontos de corte SMI<5,62 kg/m2 e FPP<20Kg/f.
Velazquez-Alva et al., (2017) encontraram uma prevalência de sarcopenia de 14,6% em
um total de 137 idosas, mas eles não estratificaram os níveis de sarcopenia e utilizaram como
ponto de corte um SMI<5,5Kg/m2 e a FPP<20 Kg/f, também diferentes daqueles que adotamos,
sem contar que, trabalharam com idosos mais novos. Contudo, a mesma metodologia utilizada
por Velazquez-Alva et al., (2017) foi também empregada por Locquet et al (2017), porém, este
último grupo, observou uma prevalênciade sarcopenia bem superior, da ordem de 20,6%,
demonstrando, claramente, que outros fatores interferem no diagnóstico e estadiamento da
sarcopenia, não estando a prevalência da mesma restrita apenas à etnia ou aos critérios
diagnósticos, sofrendo influência cultural, econômica e social, dentre outras (LERA et al.,
2017; VELAZQUEZ-ALVA et al., 2017; LOCQUETet al.,2017).
Outro fator importante a ser considerado na prevalência de sarcopenia que obtivemos é
que optamos por avaliar somente idosas comunitárias independentes, excluindo, portanto,
aquelas restritas aos seus domicilios e também as institucionalizadas. Provavelmente, se
tivéssemos avaliado todas estas idosas, a prevalência de sarcopenia e o número de idosas em
cada um dos grupos seria diferente.
Verificamos que as idosas mais velhas estavam no grupo de SG, o que está de acordo
com a literatura, uma vez que a sarcopenia está intimamente relacionada com o avançar da
idade (BARBOSA-SILVA et al., 2016; LERA et al., 2017). O simples fato das idosas
apresentarem algum nível de sarcopenia, demonstrou que estas eram mais magras e tinham
menor IMC do que as não sarcopênicas. Alguns autores sugeriram que ocorra redução de massa
muscular em uma ordem de 10 a 16% entre os 20 e 65 anos, sendo esta mais acentuada ainda
após os 65 anos (MATSUDO et al., 2000; BOFF et al., 2008; PATEL et al., 2013). Justamente
por esta razão, optamos por avaliar idosas a partir desta faixa etária (65 anos). Com o avançar
44
da idade ocorre também, o declínio de cerca de 20 a 50% da área relativa às fibras do tipo II
(FRONTERA et al., 1991). A diminuição destas fibras reduz a potência e aumenta a lentidão
motora, sendo as mulheres as mais acometidas (SAYER et al., 2013; BOFF et al., 2008). Tais
perdas predispõem estes indivíduos a desfechos clínicos desfavoráveis de saúde tais como: à
ocorrência de quedas, hospitalização e morte.
Idosas que apresentam algum nível de sarcopenia tiveram menor peso corporal, menores
valores de massa muscular magra, ALM, SMI e IMC quando comparadas àquelas não
sarcopênicas, e ainda, o grupo de idosas NS foi composto por idosas que apresentaram maior
massa gorda, sendo, inclusive, classificadas como obesas. Resultados semelhantes foram
encontrados tanto na Bélgica, onde o grupo de idosas sarcopênicas apresentou menor peso
corporal e menor IMC (LOCQUET et al., 2017), quanto no México, onde aquelas idosas que
tinham algum nível de sarcopenia possuíam menor IMC e massa gorda (VELAZQUEZ-ALVA
et al., 2017).
Entretanto, exitem evidencias que demonstram que o envelhecimento é caracterizado
por mudanças na composição corporal, que incluem o aumento da massa gorda e redução da
massa muscular esquelética sendo que, Baumgartner (2000) descreveu a coexistencia de
sarcopenia e obesidade medidas por meio do DXA como sendo obesidade sarcopênica.Um
estudo coreano sugere a associação da sarcopenia com a gordura viceral para a ocorrência de
obesidade sarcopênica, mas vale ressaltar que esta avaliação de gordurta visceral foi feita
exclusivamente por meio da tomografia computadorizada e não via DXA (KIM et al., 2010) o
que dificulta a comparação deste estudo com o nosso.
Nossos resultados demostraram ainda, que as idosas dos grupos SA e SG apresentaram
piores resultados tanto nas medidas de MIP quanto de MEP se comparadas às do grupo NS.
Apenas as idosas do grupo SG tiverem significativamente piores resultados de MIP quando
comparadas às do grupo PS.
É importante mencionar que, não somente as alterações da força da musculatura
respiratória podem ter influenciado nas medidas respiratórias, mas é necessário considerar
também, o próprio envelhecimento fisiológico do pulmão, no que se refere principalmente, à
diminuição da elasticidade pulmonar, com consequente aumento da complacência e redução da
capacidade vital (BRITTO et al., 2005; PEGORARI et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2013)e às
doenças respiratórias (ELLIOTT et. al., 2016) associadas com esta faixa etária. Tais resultados
sugerem, ainda, que a hipótese inicial do estudo de que, quanto maior o nível de sarcopenia,
maior o comprometimento da musculatura respiratória, foi confirmada.
45
A sarcopenia é uma alteração clínica que não está restrita à musculatura apendicular,
sendo um acometimento da musculatura esquelética global; neste sentido é possível verificá-la
na musculatura respiratória (RO et al., 2015). No presente estudo, quanto maior o nível de
sarcopenia, mais acentuado foi o declínio da MIP, sendo este 15,60 vezes mais provável no
grupo SG do que no NS. Estes dados demonstram que, a razão de chances de comprometimento
respiratório aumenta tanto com o avançar da idade, quanto com a progressão dos níveis de
sarcopenia, sugerindo a necessidade de avaliação e tratamento não só da sarcopenia em si, mas
que é imperativo avaliar e tratar também, a função respiratória de idosas sarcopênicas.
É importante ressaltar que a medida da força da musculatura respiratória é difícil de ser
executada em idosas, pois nelas há necessidade de se ter cognição preservada para o
entendimento do procedimento a ser adotado, além de requerer atenção e concentração.
Também vale salientar que, somente pessoas bem treinadas conseguem avaliar MIP e MEP em
idosas de forma confiável e segura.
Está estabelecido na literatura que na sarcopenia há compromentimento importante da
força muscular, sendo que uma das formas de avaliação é através da medida da força de
preensão palmar. Esta medida é um teste simples, de rápida execução, prático e barato
(GERALDES et al., 2008; ACHE-DIAS et al., 2010; ). A literatura também demonstra que há
associação entre a FPP com a incapacidade, fragilidade e o tempo de hospitalização.Sabe-se
ainda, que a medida da FPP é melhor preditora de desfechos clínicos, se comparada à medida
isolada de massa muscular (COOPER et al., 2013; MIJNARENDS et al., 2013; PARENTONI
et al., 2013).
Um estudo, cujo objetivo foi investigar a correlação entre a FPP e o desempenho de
flexores e extensores de joelho pelo dinamômetro isocinético em idosas comunitárias,
demonstrou que, não houve correlação entre a FPP e a força avaliada via isocinético, por esta
razão, estes autores sugeriram que houvesse maior cautela ao generalizar a FPP como um
preditora de força muscular global em idosas comunitárias (FELICIO et al., 2013).
Neste trabalho, a FPP correlacionou-se positivamente com a MIP e a MEP. Este mesmo
comportamento foi encontrado por Ro et al., (2015) em relação à MIP, entretanto, a população
estudada por eles era de adultos jovens. Mesmo assim, eles sugerem que a MIP apresentaria
maior acurácia, quando se trata da pessoa com sarcopenia, provavelmente devido à maior
quantidade de músculos inspiratórios. Nossos resultados também estão em acordo com aqueles
obstidos num estudo recente, conduzido na Coreia; que avaliou 65 idosos de ambos os sexos e
encontrou uma correlação positiva da FMR com as variáveis SMI, FPP, VM e SPPB (SHIN et
al., 2017).
46
Embora a FPP seja um dos critérios diagnósticos para a sarcopenia, ainda não há
consenso na literatura de quais valores de ponto de corte devem ser utilizados para cada
população (CRUZ JENTOFT et al., 2010; BARBOSA-SILVA et al., 2016; VELAZQUEZ-
ALVA et al., 2017; LERA et al., 2017; LOCQUET et al., 2017; CHANG et al., 2017).No
entanto, os resultados do presente estudo nos permitem inferir que seria viável utilizar-se da
medida da FPP na prática clínica, para rastrear não só a sarcopenia, mas também o declínio da
força respiratória.
Podemos destacar como pontos fortes do nosso estudo o fato dele ter sido exploratório,
ou seja, pelo que sabemos, não havia dados referentes à sarcopenia associada á medida da FMR
sobre esta população. Ele foi de corte transversal e teve como método de análise de massa
muscular, o DXA, tido como padrão ouro para esta medida.
Examinadores distintos e mascarados quanto aos resultados relizaram os testes
funcionais e o DXA e os testes foram aleatorizados para sua realização evitando-se, desta forma
possíveis viéses de avaliação. Destaca-se ainda, o rigor nas análises de critérios de inclusão e
exclusão da amostra. Consideramos que este estudo também foi representativo da população
local, uma vez que as idosas com mais de 65 anos cadastradas em todas as unidades básicas de
saúde (UBS) da cidade de Diamantina foram visitadas.
Como limitações deste estudo podemos destacar que: Mesmo realizando visitas em
todas as UBS o número de idosas que se recusaram a participar ou que foram excluídas foi
grande. Soma-se a isto a variação significativa do número de participantes alocadas em cada
um dos 4 grupos após as avaliações, especialmente no SG. É preciso ter cautela na interpretação
dos nossos resultados deste estudo pois os mesmos não são passíveis de generalização, já que
foi realizado numa cidade do interior de Minas Gerais.
47
7 CONCLUSÃO
No presente estudo a prevalência de sarcopenia na amostra total foi de 16,7%. Idosas da
comunidade com sarcopenia grave apresentaram menor peso corporal, IMC e piores
desempenhos nos testes funcionais aplicados e na força muscular respiratória. A correlação
positiva observada entre FPP, SMI e os valores de MIP e MEP sugere que a mensuração da
FPP poderia ser usada na prática clínica para rastrear tanto a sarcopenia quanto a diminuição
da FMR.
O achado de que a sarcopenia compromete consideravelmente a função respiratória das
idosas abre novas perspectivas de estudos que investiguem instrumentos diagnósticos, melhores
tratamentos e abordagens que contemplem não só a sarcopenia mas também a função
respiratória destes idosos.
48
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55
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa que será desenvolvida nos
laboratórios da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) chamada:
COMPARAÇÃO ENTRE OS NÍVEIS DE SARCOPENIA, FORÇA DA MUSCULATURA
RESPIRATÓRIA E CITOCINAS INFLAMATÓRIAS EM IDOSAS COMUNITÁRIAS
RESIDENTES EM DIAMANTINA. Esta pesquisa é da aluna Tamiris Campos Duarte para a
dissertação de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho
Funcional, da UFVJM sob orientação da Profª. Dra. Adriana Netto Parentoni.
Você está sendo convidada, pois é idosa, e com o envelhecimento podem ocorrer
mudanças em seu organismo tais como a perda de quantidade de músculo, da força deste
músculo e também da densidade dos ossos. Sua participação no estudo é muito importante, pois
vai contribuir para diagnosticar pessoas que estejam perdendo musculatura e pode ajudar no
tratamento daquelas que tenham esta perda.
Este estudo tem o objetivo de avaliar e correlacionar os níveis de sarcopenia (perda de
músculo) em pessoas em diferentes estágios (não sarcopênicas, pré-sarcopênicas, sarcopênicas
e sarcopênicas graves), a força da musculatura respiratória (força dos músculos que você usa
para respirar) e citocinas inflamatórias (componentes encontrados no sangue que dizem se há
ou não inflamação) em idosas comunitárias residentes em diamantina.
A sua participação não é obrigatória sendo que, a qualquer momento da pesquisa, você
poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo para sua
relação com o pesquisador, com a UFVJM ou com a Unidade de Saúde em que você está
cadastrada.
Caso você decida aceitar o convite, no primeiro encontro você será submetida aos
seguintes procedimentos: responderá a um questionário sobre o seu estado geral de saúde,
incluindo estilo de vida, histórico de quedas,presença de determinadas doenças e medicações
em uso esporádico ou controlados; fará uma avaliação simples do seu estado cognitivo (para
ver sua memória)através de um teste chamado Mini Exame do Estado Mental, que consiste em
perguntas sobre dia, hora local, entre outros.Será pesada e medida em uma balança e passará
por um exame chamado DXA, através do qual, será possível ter com precisão medidas
referentes à distribuição da massa magra (quantidade de músculos) e gorda (quantidade de
gordura) presente no seu corpo. Para realizar este exame você vai deitar numa espécie de maca
56
que tem um braço na parte superior que irá passar ao longo do seu corpo desde a cabeça até os
pés. Este aparelho vai emitir doses muito baixas de raios x que você não vai perceber e que não
causará nenhum incômodo. Em um segundo encontro, será feita uma coleta de sangue do seu
braço, por uma pessoa treinada para isso. Esse sangue será armazenado, em condições
adequadas, para ser analisado depois para a dosagem de alguns fatores inflamatórios. Todo o
material utilizado na coleta será descartável e todas as medidas de segurança para utilização de
material perfurante serão adotadas. Você ainda fará uma medida de força da sua musculatura
respiratória enchendo e esvaziando o seu peito de ar num aparelho. Neste mesmo dia, você
ainda passará por testes funcionais que são o teste de velocidade de marcha, no qual você deverá
caminhar em velocidade normal por uma distância de 8 metros; teste de preensão palmar, onde
será medida a sua força de aperto de sua mão; fará o teste TUG que consiste em levantar de
uma cadeira andar três metros retornar e assentar novamente, além do teste SPPB onde serão
testados o seu equilíbrio, o andar e o tempo que você gasta para assentar e levantar cinco vezes
em uma cadeira.
Todos os testes serão realizados em uma sala separada, com a presença somente dos
pesquisadores. Você deverá vir com uma roupa de fazer ginástica, que seja confortável para
você, assim como deverá usar um sapato confortável e que tenha o hábito de usar no seu dia a
dia. A sua identidade não será revelada em momento algum. Para garantir isso, será utilizado
um número em sua ficha, onde só os pesquisadores terão acesso. No entanto, os resultados
finais da pesquisa serão publicados em revistas e congressos científicos da área, sem mencionar
seu nome, somente o efeito observado após a realização desta pesquisa.
Os riscos da pesquisa são mínimos, uma vez que toda a metodologia e testes utilizados
são adequados para a população idosa, entretanto, haverá a supervisão direta de um profissional
qualificado da área, durante todas as coletas. Mesmo assim, há sempre o risco do participante
sentir cansado após caminhar 8 metros e apresentar rouxidão na região da coleta de sangue,
embora tais ocorrências sejam raras. No entanto, para que não haja risco de constrangimento, o
questionário será realizado de forma individual, na presença de apenas um examinador. Os
testes serão realizados em ambiente adequado apenas com os pesquisadores envolvidos
previamente treinados. A coleta de sangue será realizada em ambiente separado, por
profissional qualificado e com o uso de material totalmente descartável. No caso de haver
qualquer sintoma durante os testes, os mesmos serão interrompidos imediatamente e, se
necessário, será acionado o serviço de emergência 192 (SAMU) ou 193 (Corpo de Bombeiros)
e a voluntária será encaminhada para o serviço de urgência.
57
Os benefícios da sua participação neste estudo serão o conhecimento das suas condições
clínicas, funcionais, musculoesqueléticas e dos seus índices inflamatórios; neste sentido, você
realizará de forma gratuita exames bastante complexos e importantes como, por exemplo, o
exame da análise da composição corporal (DXA), onde conhecerá a quantidade de músculo e
gordura do seu corpo. Além disso, você irá receber orientações caso houver alguma alteração
que exija encaminhamento para serviço especializado. Os dados da pesquisa irão auxiliar aos
profissionais da área da saúde, a diagnosticarem mais facilmente a sarcopenia, a realizarem
orientação quanto às atividades e intervenções específicas e do desempenho funcional em
idosas, assim como proporem políticas de saúde mais adequadas para este tipo de população.
A sua participação é voluntária e você tem o direito de se retirar do estudo quando
quiser, sem que receba qualquer penalização ouconstrangimento. A sua participação bem como
a de todas as partes envolvidas será inteiramente voluntária, não havendo remuneração para tal.
Não está previsto nenhum ressarcimento financeiro já que sua participação é inteiramente
voluntária, portanto, não haverá ressarcimento nem antes, nem durante e nem após a realização
desta pesquisa, salvo se houver comprovadamente eventuais danos decorrentes da pesquisa.
Em caso de dúvidas sobre a pesquisa e/ ou procedimentos a serem realizados, você
poderá entrar em contato com a pesquisadora principal no telefone abaixo. Se houver dúvidas
quanto às questões éticas desta pesquisa você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, no endereço
abaixo.
Comitê de Ética em Pesquisa: Coordenador Professor Doutor Disney Oliver Sivieri
Junior
(38) 3532-1240 ou 3532-1200 Ramal 1240
e-mail: [email protected]
Pesquisadora responsável: Professora Doutora Adriana Netto Parentoni
(38) 3532-1245
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE
Eu,______________________________________, de ____anos de idade, residente á
___________________________________________________________________, declaro
58
ter sido informada e estar devidamente esclarecida sobre os objetivos e intenções deste estudo,
sobre as técnicas (procedimentos) a que estarei sendo submetido, sobre os riscos e desconfortos
que poderão ocorrer. Recebi uma cópia deste termo e garantias de total sigilo e de obter
esclarecimentos sempre que desejar. Sei que minha participação está isenta de despesas.
Concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento
a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.
_________________________________________ Data ______________
Assinatura do sujeito de pesquisa
_________________________________________ Data ______________
Assinatura da testemunha
Pesquisador responsável
Eu, Adriana Netto Parentoni, responsável pelo projeto: COMPARAÇÃO ENTRE OS
NÍVEIS DE SARCOPENIA, FORÇA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA, E
CITOCINAS INFLAMATÓRIAS EM IDOSAS COMUNITÁRIAS RESIDENTES EM
DIAMANTINA; declaro que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de
pesquisa para realizar este estudo.
Assinatura___________________________________ Data ______________
59
APÊNDICE 2
Questionário sócio demográfico e dados clínicos de saúde
1) IDENTIFICAÇÃO
Nome: Identificação:
Data de nascimento: ____/____/_______ Idade:
Escolaridade:
Sexo:( )Feminino ( )Masculino
Endereço:
Telefone(s):
PSF: Ambulatório:
Data da avaliação __ / __/ ______
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: _________ kg
Altura: _________m
IMC:________Kg/m2
2) CONDIÇÕES DE SAÚDE IDENTIFICADAS:
Algum médico já disse que o a sratem algum dos seguintes problemas de saúde?
Hipertensão Arterial Sistêmica (pressão alta) ( 0 )Não ( 1 )Sim
Acidente Vascular Encefálico (derrame) ( 0 )Não ( 1 )Sim
Diabetes ( 0 )Não ( 1 )Sim
Parkinson ( 0 )Não ( 1 )Sim
Convulsão ( 0 )Não ( 1 )Sim
Depressão ( 0 )Não ( 1 )Sim
Vertigem/Tontura ( 0 )Não ( 1 )Sim
Perda de memória ( 0 )Não ( 1 )Sim
Incontinência ( 0 )Não ( 1 )Sim
Osteoporose ( 0 )Não ( 1 )Sim
Neoplasia ( 0 )Não ( 1 )Sim
Doenças da tireóide ( 0 )Não ( 1 )Sim
Sequelas neurológicas ( 0 )Não ( 1 )Sim
Doenças metabólicas ( 0 )Não ( 1 )Sim
Fraturas nos últimos 6 meses ( 0 )Não ( 1 )Sim
Osteossínteses ( 0 )Não ( 1 )Sim
Déficit visual ( 0 )Não ( 1 )Sim
Déficit auditivo ( 0 )Não ( 1 )Sim
Artrite ( 0 )Não ( 1 )Sim
Osteoartrose ( 0 )Não ( 1 )Sim
Total de condições relatadas:
3) MEDICAÇÃO:
Quais medicamentos a sra usa? (colocar nomes, dosagens, horários):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
60
A sraé capaz de tomar os medicamentos sozinha? (0) Não
(1) Sim
Quantos medicamentos a sra usa atualmente? Total:
Usa benzodiazepínico? (Clorazepam, Lorazepam, Diazepam) (0) Não
(1) Sim
Usa diurético? (Furosemida, Hidroclorotiazida) (0) Não
(1) Sim
Usa Antiarrítimicos? (Amiodarona) (0) Não
(1) Sim
Usa Psicotrópicos? (Amitriptilina, Biperideno, Carbamazepina,
Floxetina, Clorpromazina)
(0) Não
(1) Sim
4) HISTÓRICO DE QUEDAS:
Caiu nos últimos seis meses? (0) Não (1) Sim
Se sim, quantas vezes?
Foi acidental? Tropeçou? Objetos? Animais? (0) Não (1) Sim
EM RELAÇÃO À ULTIMA QUEDA:
Quando caiu, sentiu tonteira? (0) Não (1) Sim
Quando caiu, teve falseio nas pernas? Perdeu o jogo das
pernas?
(0) Não (1) Sim
Quando caiu, teve visão turva? Visão escureceu? (0) Não (1) Sim
Quando caiu, perdeu a consciência? (0) Não (1) Sim
A queda ocorreu dentro de casa? (0) Não (1) Sim
Que hora ocorreu a queda ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite
Teve lesão decorrente da queda? (0) Não (1) Sim
Qual?
Teve fratura decorrente da queda (0) Não
(1) Sim; (1)Punho (2)Quadril (3) Coluna: _______________ (4)
Outro_________________
Procurou o serviço médico devido a queda? (0) Não (1) Sim
Deixou de realizar alguma atividade do dia-a-dia por causa da queda? (0) Não
(1) Sim Qual?
Faz uso de bengala ou
andador?
(0) Não (1) Sim
Quem indicou o uso do
dispositivo de auxílio?
Recebeu treinamento para
usá-lo?
(0) Não (1) Sim. Por quem?
5) HÁBITOS DE VIDA
A sra fuma?
(0) Não, nunca fumou
(1) Já fumou, mas parou. Fumou por quanto tempo? _________________
(2) Fuma. Há quanto tempo fuma?
A sra consome bebidas alcoólicas? (1) Não, nunca bebeu.
(2) Já bebeu, mas hoje não consome bebida alcoólica.
(3) Uma vez por mês ou menos (bebe socialmente)
61
(4) Bebe duas a quatro vezes por mês
(5) Bebe duas a três vezes por semana
(6) Bebe quatro ou mais vezes por semana
A Sra. realiza alguma atividade física de forma regular? No mínimo 30 minutos
por ocasião.
(0) Não (1) Sim:
Qual e quantas vezes por semana? ________________________________________________
6) FORÇA DE PREENSÃO PALMAR(kgf):
a. 1ª tentativa____________ b. 2ª tentativa_____________ c. 3ª
tentativa_____________
d. Média final____________
7) VELOCIDADE DE MARCHA HABITUAL: Tempo gasto para percorrer 4m
(considerando 2m de aceleração e 2m de desaceleração?)
a. Tempo (s): 1ª tentativa____________ b. 2ª tentativa_____________ c. 3ª
tentativa_____________
d. VELOCIDADE MÉDIA (m/s):_______________
8) TIMED UP AND GO -TUG:
a. Tempo (s): 1ª tentativa____________
9) SPPB
SPPB Pts
Testes de
equilíbrio
PÉS LADO
A LADO
≥10
segundos = 1
ponto
˂ 10
segundos = não
realizar os
demais testes de
equilíbrio; ir
para VM.
SEMI
TANDEM
≥ 10
segundos = 1
ponto
˂ 10
segundos = ir
para teste de
velocidade de
marcha
62
TANDEM ≥ 10
segundos = 2
pontos
3-9
segundos=
1ponto
˂ 3 segundos= 0
pontos
Teste de
velocidade de
marcha
˂4,82 segundos = 4 pontos; 6,21-8,70 segundos = 2
pontos; ˃ 8,7 segundos = 1 ponto; incapaz= 0 pontos
Teste de
sentar e levantar
da cadeira
(sujeito
não deve apoiar
as costas no
encosto da
cadeira -5
repetições):
Pré-teste: sujeito deve tentar se levantar uma vez
da cadeira sem apoio dos braços. Caso não consiga aqui
se encerra o teste (Pontuação= 0)
Teste: ˂ 11,19 segundos = 4 pontos; 11,20 –
13,69 segundos = 3 pontos; 13,70 – 16,69 segundos = 2
pontos; ≥ 16,70 segundos = 1 ponto. Se o participante
não conseguiu se levantar as 5 vezes ou realizou o teste
em tempo superior a 60 segundos = 0 pontos
Pontuação total SPPB:
10) FORÇA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
1ª medida 2ª medida 3ª medida
PImáx _____________ ______________ _____________
PEmáx _____________ ______________ _____________
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ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA (UFVJM)
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ANEXO 2
AVALIAÇÃO DO ESTADO COGNITIVO (Mini-Exame do Estado Mental – MEEM):
Que dia é hoje? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que mês estamos? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que ano estamos? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que dia da semana estamos? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Que horas são agora aproximadamente? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que local nós estamos? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Que local é este aqui? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que cidade nós estamos? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Em que estado nós estamos? ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Vou dizer 3 palavras e o(a) senhor(a) irá repeti-las a seguir: 30.a- CARRO
30.b -VASO 30.c – TIJOLO
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Gostaria que o(a) senhor(a) me dissesse quanto é:
31.a - 100 – 7 _____
31.b -93 – 7 _____
31.c.86 – 7 _____
31.d.79 – 7 _____
32.e. 72 – 7 _____
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
O(a) senhor(a) consegue se lembrar das 3 palavras que lhe pedi que
repetisse agora há pouco? 24.a. CARRO 24.b. VASO 24.c. TIJOLO
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Mostre um relógio e peça ao entrevistado que diga o nome. ( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Mostre uma caneta e peça ao entrevistado que diga o nome.
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
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Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que repita depois de mim:
NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Agora pegue este papel com a mão direita. Dobre-o ao meio e coloque-
o no chão. Pega a folha com a
mão correta Dobra corretamente Coloca no chão
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Vou lhe mostrar uma folha onde está escrito uma frase. Gostaria que
fizesse o que está escrito: FECHE OS OLHOS Mostrar a filipeta ( 1 ) Certo
( 0 ) Errado Gostaria que o(a) senhor(a) escrevesse uma frase de sua escolha,
qualquer uma, não precisa ser grande. Registrar em folha
própria do
questionário
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o(a) senhor(a) copiasse,
tentando fazer o melhor possível. Registrar em folha
própria do
questionário
( 1 ) Certo ( 0 ) Errado
Escore Total:
Pontos de corte: 13 – analfabetos; 18 – 1 a 7 anos de estudo; 26 – 8 anos ou mais.
Bertolucci et al. 1994
FRASE
DESENHO
