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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DISPOSITIVOS DE MONITORAMENTO NÃO CRÍTICOS:
ALIADOS OU INIMIGOS?
CONSTRUINDO UM PROTOCOLO DE LIMPEZA/DESINFECÇÃO
PARA A ENFERMAGEM
Autora: Roberta Pereira Spala Neves
Orientador(a):Profa. Dr
a. Fátima Helena do Espírito Santo
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos
Niterói- RJ, Julho de 2014
Dispositivos de monitoramento não críticos: aliados ou
inimigos?
Construindo um protocolo de limpeza/desinfecção para
a enfermagem
Autora: Roberta Pereira Spala Neves
Orientadoa: Prof. Dr.Fátima Helena do Espirito Santo
Dissertação apresentada à Banca Examinadora do
Curso de Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora de
Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense,
como parte dos requisitos para a obtenção do Título
de Mestre.
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para
os grupos humanos
Niterói- RJ, Julho de 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Dispositivos de monitoramento: aliados ou inimigos?
Construindo um protocolo de limpeza/desinfecção para enfermagem
Linha de Pesquisa O cuidado de enfermagem para os grupos humanos
Autora: Roberta Pereira Spala Neves
Orientadora: Profª Drª Fátima Helena do Espírito Santo
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________
Prof. Drª Fátima Helena do Espírito Santo (EEAAC/UFF) – Presidente
_____________________________________________________________
Profª Drª Cecília Maria Izidoro Pinto (EEAN/UFRJ) – 1ª examinadora
_____________________________________________________________
Profª Drª Marcia Valeria Rosa de Lima (EEAAC/UFF) – 2ª examinadora
____________________________________________________________
Profª Drª Margareth Maria Santiago do Rego (EEAN/UFRJ) – Suplente
____________________________________________________________
Profª Drª Euzeli da Silva Brandão (EEAAC/UFF) - Suplente
N 518 Neves, Roberta Pereira Spala.
Dispositivos de monitoramento não críticos : aliados ou
inimigos? Construindo um protocolo de limpeza / desinfecção
para a enfermagem / Roberta Pereira Spala Neves. – Niterói:
[s.n.], 2014. 231 f.
Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial) - Universidade Federal Fluminense, 2014.
Orientador: Profª. Fátima Helena do Espírito Santo.
1. Infecção hospitalar. 2. Termômetros. 3.
Esfigmomanômetros. 4. Oximetria. 5. Eletrocardiografia 6.
Enfermagem. I. Título.
CDD 616.9
DEDICATÓRIA
A construção desta dissertação foi marcada por profundas mudanças em minha
vida, deixei de ser apenas filha para também me tornar mãe, pensei muitas vezes em
desistir, na verdade eu desisti, mas voltei atrás com ajuda de pessoas que me seguraram
pela mão e me disseram que era possível.
Estava tão envolvida com a magia de me tornar mãe que não tinha espaço para mais
nada, apenas para mim e para ela.
Foram nove meses de muita ansiedade e expectativas e então ela chegou, nesse
momento o mundo parou, só pensava em oferecê-la a melhor parte de mim. Era um amor
tão profundo e tão visceral que me preenchia a alma, pela primeira vez o amor era palpável
e estava ali diante dos meus olhos.
Junto com ela também conheci o lado difícil da maternidade, apesar de todo amor
este também é um momento marcado por dor, uma dor que nos faz crescer é verdade, mas
que nos paralisa muitas vezes, a dor da dúvida, do medo, das incertezas, da insegurança e a
dor física mesmo.
Ufa, nunca vivenciei uma rotina tão cansativa, não existe pausa para o cafezinho,
não temos férias e nem folga, somos mães em tempo integral, são tantos a fazeres que
realmente não acreditava ser possível conciliar com qualquer outra coisa e isso incluía o
mestrado.
Ao meu redor, sem que eu percebesse, foi se formando uma rede de apoio para me
sustentar e me manter de pé nessa jornada, essa rede foi formada por três pessoas e um só
nome Fátima. As Fátimas da minha vida: Fátima mãe, Fátima tia e Fátima orientadora.
Não podia deixar de falar também do meu marido que há 14 anos divide sua vida
comigo, ele é parte fundamental deste processo, ele me faz rir nos momentos de angústia,
ele acredita em mim e vibra com as minhas conquistas, com certeza sem ele meu caminho
ficaria muito mais difícil e sem graça.
Por tudo isso, dedico a vocês esse trabalho: minha filha Manuela, meu marido Luiz
Fernando, minha mãe, minha tia e minha orientadora.
AGRADECIMENTOS
À Deus,
Te agradeço por toda força que vem de ti e pela tua presença tão viva e real na minha vida.
Senhor, eu sei que Tu me sondas
Sei também que me conheces
Se me assento ou me levanto,
Conheces meus pensamentos...
Deus, Tu me cercaste em volta,
Tuas mãos em mim repousam,
Tal ciência é grandiosa, Não alcanço de tão alta!
Senhor, eu sei que Tu me sondas!
Senhor, eu sei que Tu me amas!
(Eliana Ribeiro)
À minha adorada filha Manuela: obrigada por cada sorriso lindo, por todos os
ensinamentos, por me tornar uma pessoa melhor me fazendo refletir atitudes nunca antes
pensadas, enfim obrigada por existir na minha vida e me fazer tão feliz.
Ela une todas as coisas
Como eu poderia explicar
Um doce mistério de rio
Com a transparência de um mar.
Talvez ela saiba de cor
Tudo que eu preciso sentir
Pedra preciosa de olhar
Ela só precisa existir
Pra me completar...
(Jorge Versilo)
Ao meu marido: Por estar ao meu lado em todos os momentos, por dividir sua vida
comigo, pela linda filha, pela admiração que demonstra e me faz forte, por todo amor e
companheirismo nessa longa jornada. Que esta união dure para sempre
À minha mãe Fátima e a minha tia Fátima: a vocês devo cada fruto dessa conquista.
Obrigada por estarem ao meu lado, por entenderem esse momento, obrigada por
cuidarem da minha Manuela com tanto amor e dedicação me dando a tranquilidade que
precisava para caminhar até aqui.
Ao meu pai José Luis e ao meu irmão Diego: vocês também foram importantes
nesse processo, obrigada pelos ensinamentos, pela torcida, pela preocupação, por amarem
tanto a Manuela e ajudarem a cuidar dela quando mais precisei.
Aos meus avós: por torcerem e rezarem por mim, por também ajudarem a cuidar da
Manu com tanto amor.
À minha orientadora: Agradeço por todo carinho, respeito, pelas palavras de
estimulo e incentivo e principalmente por acreditar no meu potencial. Mesmo quando a
certeza de que não era mais possível continuar já tinha se instalado no meu coração, você
me trouxe de volta me fazendo acreditar que eu conseguiria. Tive muita sorte de ter você
como orientadora, sem você esse momento não seria possível. Muito obrigada!!!
CRÉDITOS
Revisão de português: Fátima Terezinha Spala
Revisão de Inglês: Diego Pereira Spala
RESUMO
O estudo aborda os processos de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos (termômetros, esfigmomanômetro, cabos de eletrocardiograma
e oxímetro) considerando a sua participação na transmissão das infecções relacionadas à
assistência à saúde. Estes equipamentos têm sido apontados como uma das principais
fontes de infecção por bactérias multirresistentes causadoras de surtos infecciosos em
ambiente hospitalar portanto, exigem padronização da limpeza e desinfecção, mediante um
protocolo que norteie o processo de trabalho. Este estudo teve como objetivos: elaborar um
protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não
críticos, com base nas boas práticas e evidências na literatura, e validar este protocolo com
avaliação de experts em infecção hospitalar. Trata-se de estudo descritivo e exploratório,
que no seu desenvolvimento seguiu as seguintes etapas: revisão integrativa da literatura,
elaboração do protocolo de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos e validação do protocolo por experts em infecção hospitalar. A
elaboração do protocolo ocorreu a partir das boas práticas identificadas nos estudos
selecionados na revisão integrativa, livros, teses, dissertações e documentos de órgãos
nacionais e internacionais sobre a temática. Para validação do protocolo foram
selecionados cinco experts em infecção hospitalar, de acordo com os critérios de seleção
sugeridos no estudo. Após avaliação de cada recomendação do protocolo proposto, em um
questionário, foi calculado o grau de concordância entre eles por média ponderada. A partir
da análise dos registros dos experts e, considerando o grau de concordância das respostas,
foi elaborado o protocolo final. Assim, respondendo aos objetivos do estudo, inicialmente
tem-se o protocolo construído a luz do conhecimento científico que foi chancelado por um
grupo de experts gerando o protocolo final. Este protocolo é portanto, o produto desta
pesquisa e com ele pretende-se padronizar os processos de limpeza e desinfecção destes
dispositivos, visando preencher as lacunas do conhecimento teórico/prático identificadas
sobre a temática e reduzir os riscos de transmissão de infecção por estes artigos. Este
protocolo será proposto à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da Secretaria
Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, a fim de implementá-lo nas unidades de pronto
atendimento 24 horas (UPAs 24hs) testando sua aplicabilidade e futuramente sua eficácia.
Descritores: Termômetros, esfigmomanômetros, eletrocardiografia, oximetria, infecção
hospitalar, enfermagem.
ABSTRACT
The study discusses the procedures of cleaning and disinfection of the main non-critical
monitoring devices (thermometers, sphygmomanometer, electrocardiography wires and
oximeters wires) considering their participation in the transmission of infections related
with health care. These equipments have been identified as the major source of infection
by multiresistant bacteria that causes hospital infections, therefore, require standardization
of cleaning and disinfection, by using a protocol that guides the work process. This study
aims to: develops a protocol for cleaning / disinfection of the main non-critical monitoring
devices, based on best practices and evidence in the literature, and validate this protocol
with assessment of experts in hospital infections. It is descriptive and exploratory study,
which involved the following steps: integrative literature review, development of the
protocol for cleaning and disinfection of the main devices of non-critical monitoring and a
validation of this protocol by the experts of hospital infection. The protocol development
is based on best practices identified in the studies selected in integrative review, books,
thesis, dissertations and national and international documents on the subject. To validate
the protocol, five experts in hospital infection were selected according to the selection
criteria suggested in the study. After evaluating each recommendation of the proposed
protocol, in a questionnaire, the degree of agreement was calculated by weighted average.
From the analysis of the observations of experts and considering the degree of agreement
of answers, a final protocol was developed. So, to answer the aim of this work, first of all,
a protocol was developed with scientific knowledge and afterward judged by some experts,
which leads to a final protocol. Therefore this final protocol is the result of this study and it
is intended to standardize the process of cleaning and disinfection of these devices, fill
gaps in theoretical/practical knowledge on the subject and reduce the risk of infection
transmission by these objects. These protocol will be proposed to the of Hospital Infection
Control Committee at the State Department Health of Rio de Janeiro, to implement it in
emergency care unit (called “UPAs 24 hs”) testing its applicability and future
effectiveness.
Descriptors: Thermometers, sphygmomanometers, electrocardiography , oximetry , cross
infection, nursing.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
O Problema de Pesquisa .......................................................................................... 17
Justificativa .............................................................................................................. 20
Relevância ............................................................................................................... 20
Questão Norteadora ................................................................................................. 21
Objetivos ................................................................................................................. 21
CAPÍTULO I: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Política Nacional de Segurança do Paciente ........................................................... 22
Infecções Relacionadas à Assistencia à Saúde (IRAS) ........................................... 24
A Enfermagem como pioneira no controle das Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde .................................................................................................
28
Dispositivos de saúde não críticos como fontes de infecção cruzada ..................... 30
O que a literatura traz sobre os processos de limpeza e desinfecção para os
artigos não críticos ...................................................................................................
33
CAPÍTULO II: METODOLOGIA
Tipo de estudo ......................................................................................................... 54
Etapas do estudo
Primeira Etapa: Revisão integrativa da literatura: buscando as boas práticas ........ 55
Segunda Etapa: Construindo o Protocolo ...................................... ......................... 60
Terceira Etapa: Validação do Protocolo por Experts na área de Infecção
Hospitalar ...............................................................................................................
60
Aspectos éticos ....................................................................................................... 65
CÁPITULO III: RESULTADOS E DISCUSSÃO
Construção do Protocolo ......................................................................................... 66
Validação do Protocolo pelos experts na área de Infecção Hospitalar ................... 126
Apresentação do Protocolo antes a após a avaliação dos experts ........................... 151
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 183
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 185
APENDICES
Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................. 196
Apêndice B – Questionário para os experts ............................................................ 197
ANEXO
Anexo A – Aprovação do Comitê de Ética de Pesquisa ......................................... 228
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Principais Produtos saneantes para superfícies, sua indicação e
modo de usar
53
Quadro 2: Critérios de seleção de experts sugeridos por Fehring (1994) na
área de diagnóstico de enfermagem
61
Quadro 3: Critérios de seleção de experts na área de infecção hospitalar,
adaptação do modelo sugerido por Fehring
62
Quadro 4: Categorização do 1 º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and thermometers
69
Quadro 5: Categorização do 2 º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection andthermometers
70
Quadro 6: Categorização do 3 º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and thermometers
71
Quadro 7: Categorização do 4º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and thermometers
73
Quadro 8: Categorização do 5º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and thermometers
75
Quadro 9: Categorização do 6º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and thermometers
77
Quadro 10: Categorização do 1º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and sphygmomanometer
91
Quadro 11: Categorização do 2º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
92
descritores: cross infection and sphygmomanometer
Quadro 12: Categorização do 3º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and sphygmomanometer
94
Quadro 13: Categorização do artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and oximetry
104
Quadro 14: Categorização do 1º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: electrocardiography and cross infection
108
Quadro 15: Categorização do 2º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and electrocardiography
109
Quadro 16: Categorização do 3º artigo selecionado na revisão integrativa,
encontrado na base de dados on line, utilizando a associação dos
descritores: cross infection and electrocardiography
111
Quadro 17: Apresentação de alguns Equipamentos de Proteção Individual
e suas finalidades
122
Quadro 18: Relação dos produtos recomendados no protocolo e os EPI
indicados
125
Quadro 19: Perfil e pontuação de cada expert selecionado 127
Quadro 20: Grau de concordância e observações obtidas a partir da
avaliação dos experts sobre cada recomendação do protocolo
128
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Figura Tabela
Tabela 1 - Resultados do estudo que compara a eficiência do álcool etílico
a 80% e álcool gel como desinfetantes
81
Figura 1 - Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados
on line com associação dos descritores: cross infection and thermometers
57
Figura 2 - Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados
on line com associação dos descritores: cross infection and
sphygmomanometers
57
Figura 3 - Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados
on line com associação dos descritores: cross infection and oximetry
58
Figura 4 - Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados
on line com associação dos descritores: cross infection and
electrocardiography
58
Figura 5 - Boas práticas identificadas nos estudos selecionados com
associação dos descritores: cross infection and thermometers
88
Figura 6 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção dos
termômetros axilares – antes da avalidação dos experts
89
Figura 7 - Boas práticas identificadas nos estudos selecionados com
associação dos descritores: cross infection and sphygmomanometer
100
Figura 8 - Diagrama que representa o processo de limpeza e desinfecção
dos esfigmomanômetros - antes da avaliação dos experts
101
Figura 9 - Boas práticas identificadas nos estudos selecionados com
associação dos descritores cross infection and electrocardiography
116
Figura 10 - Diagrama dos processos de limpeza e desinfecção dos cabos
de ECG, oxímetros e termômetros axilares eletrônicos (utilizando alcool
etílico a 70%) – antes da avaliação dos experts
117
Figura 11 - Diagrama dos processos de limpeza e desinfecção dos cabos
de ECG, oxímetros e termômetros axilares eletrônicos (utilizando
aquaternário de amônia) – antes da avaliação dos experts
118
Figura 12 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção dos 137
termômetros axilares – após avaliação dos experts
Figura 13 - Esfigmomanometro de coluna de mercúrio 138
Figura 14 - Esfigmomanômetro digital 138
Figura 15 - Esfigmomanômetro aneroide 139
Figura 16 – Braçadeira do esfigmomanômetro 139
Figura 17 – Manguito do esfigmomanômetro 140
Figura 18 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção das
braçadeiras de nylon do esfigmomanômetro– após avaliação dos experts
142
Figura 19- Diagrama dos processos de limpeza e desinfecção das
braçadeiras de pano do esfigmomanômetro (utilizando quaternário de
amônia) – após avaliação dos experts
143
Figura 20 - Diagrama dos processos de limpeza e desinfecção das
braçadeiras de pano do esfigmomanômetro (utilizando lavagem térmica) –
após avaliação dos experts
145
Figura 21 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção dos cabos de
ECG, oxímetro e termômetros axilares eletrônicos – após avaliação dos
experts
149
LISTA DE SIGLAS
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
BVS: Biblioteca Virtual em Saúde
CAAE: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CDC: Center for Disease Control and Prevention
CFU: Colony-forming Unit
CME: Central de Material Estéril
CVC: Cateter Venoso Central
DNA: Ácido desoxirribonucleico
EA: Evento Adverso
ECG: Eletrocardiograma
EPA: Environmental Protection Agency
EPI: Equipamento de Proteção Individual
FDA: Food and Drug Administration
H-GISA: Staphylococcus aureus com resistência heterogênea/intermediária a
glicopeptídeos
HIV: Vírus da Imunodeficiencia Humana
IBECS: Indice Bibliográfico Español de Ciencias de La Salud
IPCS: Infecção Primária da Corrente Sanguínea
IRAS: Infecção relacionada à assistência à saúde
ISC: Infecção no sítio cirúrgico
ITU: Infecção do Trato Urinário
LILACS: Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde
MISP: Metas Internacionais de segurança do pacdiente
MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina
MS: Ministério da Saúde
MSSA: Staphylococcus aureus sensível a meticilina
NNIS: National Nosocomial Infections Surveillance
OMS: Organização Mundial de Saúde
OSHA: Occupational Safety and Health Administration
PA: Pressão Arterial
PAV: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PNSP: Programa Nacional de Segurança do Paciente
PVPI: Iodopovidona
RDC: Resolução da diretoria Colegiada
RN: Recém Nascido
RNA: Ácido Ribonucleico
SCIELO: Scientific Eletronic Library Online
SPO2: Saturação Periférica de Oxigênio
SUS: Sistema Único de Saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFF: Universidade Federal Fluminense
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VRE: Enterococcus resistente a vancomicina
WHA: World Health Assembly
Introdução
Este estudo discute os processos de limpeza e desinfecção dos principais
dispositivos de monitoramento não críticos, considerando a sua participação na
transmissão das infecções relacionadas à assistência à saúde.
Os equipamentos ditos como principais dispositivos de monitoramento não
críticos são os termômetros, esfigmomanômetros, cabos de eletrocardiograma (ECG) e
oxímetro. Esses dispositivos de monitoramento foram intitulados como “principais” a
partir da experiência profissional da pesquisadora, como enfermeira intensivista, que
observou a participação fundamental destes equipamentos durante o monitoramento de
pacientes de forma não invasiva.
A partir desta prática profissional, constatou-se a necessidade de um olhar mais
atento para a limpeza e desinfecção destes dispositivos, considerando, a possibilidade dos
mesmos serem potenciais veículos de infecção cruzada, uma vez que, se observa a alta
rotatividade de uso em diferentes pacientes, somado ao descuido dos profissionais e
instituições quanto à limpeza e desinfecção destes equipamentos.
Ao realizar a busca na literatura, identificaram-se lacunas no conhecimento
científico sobre a temática, pois foram encontrados poucos estudos que discutissem a
limpeza e desinfecção dos dispositivos de saúde não críticos e nenhum documento nacional
ou internacional que padronizasse este processo de trabalho.
A negligência em relação à limpeza e desinfecção destes dispositivos pode-se
justificar por se enquadrarem na classificação de Spaulding, de 1968, como artigos não
críticos, o que significa que, apenas, entram em contato com a pele íntegra, representando
baixo risco de transmissão de infecção(1)
.
Apesar do baixo risco, alguns estudos tem apontado os dispositivos de
monitoramento não críticos como uma das principais fontes de infecção por bactérias
multirresistentes causadoras de surtos em ambiente hospitalar, principalmente em unidades
de terapia intensiva, adulto ou neonatal:
Parer S, Lotthé A, Chardon P, Poncet R., Jean-Pierre H e Jumas-Bilak E, em
2012, publicaram na Infection control and hospital epidemiology um artigo que identifica
os sensores de oxímetro como principal reservatório causador do surto de Staphylococcus
18
aureus, com resistência heterogênea a glicopeptídeos, em uma unidade de terapia
intensiva(2)
.
Dijk YV, Bik EM, Hochstenbach-Vernooji S, Vlist GJVD, Savelkoul PHM, Kaan
JÁ et AL, em 2002, apontam os termômetros como uma das fontes causadoras de surto de
Enterobacter cloacae em uma unidade neonatal, sugerindo assim a modificação do método
de desinfecção deste dispositivo(3)
.
Albert NM, Hancock K, Murray T, Kasrafa M, Runner JC, Fowler SB at AL, em
2010, descrevem que após a cultura de 320 cabos de ECG limpos, foi constatado
crescimento bacteriano em 201 cabos, destes, foram identificadas 9 espécies de risco, 5
espécies com risco potencial e 10 sem risco ou com risco raro(4)
.
Bactérias patogênicas também foram detectadas nos esfigmomanômetros por
Walker N, Gupta R, Cheesbrough J em estudo publicado em 2006 na Journal Hospital
Infection. Neste estudo realizou-se a cultura de 24 manguitos de pressão não invasiva,
sendo detectado crescimento de microorganismo viável em todos os manguitos. Em 11
foram isolados organismos patogênicos: MSSA (Staphylococcus aureos sensível a
meticilina), MRSA (Stphylococcus aureos resistente a meticilina) e Clostridium difficile
(C. difficile)(5)
.
Algumas bactérias como Staphylococcus aureus resistente à Meticilina e
Enterococos resistente à Vancomicina, são capazes de sobreviver dias, ou até semanas nas
superfícies de ambientes de serviços de saúde(6)
.
Assim, é imprescindível o
aperfeiçoamento da limpeza e desinfecção destes dispositivos para eliminar esta via de
contaminação(7)
.
O ambiente em serviços de saúde tem sido foco de especial atenção para
minimizar a disseminação de micro-organismos, pois pode atuar como fonte de
recuperação de bactérias multirresistentes causadoras das infecções relacionadas à
assistência a saúde (IRAS)(7)
.
As IRAS podem ser divididas em evitáveis e não evitáveis. As não evitáveis são
aquelas que ocorrem a despeito de todas as precauções adotadas, como se pode constatar
em pacientes imunologicamente comprometidos, originárias a partir da sua microbiota
(endógena). Já as infecções evitáveis são aquelas em que se pode interferir na cadeia de
transmissão dos micro-organismos, por meio de medidas reconhecidamente eficazes como
19
a lavagem das mãos, o processamento dos artigos e superfícies e a observação de medidas
de assepsia(8)
.
As infecções transmitidas por objetos inanimados são infecções evitáveis, uma
vez que, realizando a limpeza e desinfecção adequada das superfícies consegue-se reduzir,
cerca de 99%, o número de microrganismos, ao passo que se for realizada apenas a
limpeza a redução cai para 80%(7)
.
Desta forma, pode-se afirmar que a limpeza e desinfecção dos objetos inanimados
é uma medida de controle fundamental das IRAS, interferindo, diretamente, em uma das
cadeias de transmissão dos microrganismos. No entanto, para ser realizada efetivamente, é
preciso que a equipe de saúde esteja sensível ao problema, a fim de aderir às medidas de
controle implementadas.
Para sensibilizar a equipe de saúde, é necessário conhecer as vias de transmissão,
dados epidemiológicos das IRAS e conceitos atuais sobre a temática, a fim de que se possa
entender a dimensão do problema, a importância da sua participação na prevenção e
controle de infecção, se comprometendo de forma ética, técnica e social.
Quanto às vias de transmissão, a infecção pode ser transmitida por contato ou via
aérea. A transmissão por via aérea pode ocorrer a partir de suspensão de microorganismos
no ar, quando inalados por um hospedeiro suscetível dentro do mesmo ambiente ou uma
longa distância do paciente fonte(1,9)
.
A transmissão por contato pode acontecer de forma direta ou indireta. No contato
direto, ocorre o contato físico entre a fonte ou reservatório e o paciente. No contato
indireto a fonte ou reservatório não tem relação imediata com o paciente, necessitando de
um intermediário(1,9)
.
Quanto aos novos nomes e conceitos em relação à temática, sabe-se que o termo
infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) vem, aos poucos, tomando o lugar do
termo infecção hospitalar, no entanto, o conceito ainda não mudou. Este novo nome reflete
melhor a causa do seu desenvolvimento e não limita a sua ocorrência ao ambiente
hospitalar(10,11)
.
A Infecção Hospitalar é aquela adquirida no ambiente hospitalar que poderá se
manifestar clinicamente, durante a internação, ou após a alta, quando relacionada aos
procedimentos hospitalares e a própria internação(12)
. Ela atinge o mundo todo e representa
20
uma das principais causas de morte em pacientes hospitalizados. No Brasil a taxa média de
infecção hospitalar é de cerca 15%, ao passo que nos EUA e na Europa é de 10%(13)
.
Segundo o Center for Disease Control and Prevention (CDC), as infecções mais
comuns relacionadas aos cuidados de saúde são, em sequencia: Infecção no trato urinário,
infecção no trato respiratório, infecção no sítio cirúrgico e infecção de corrente
sanguínea(14-17)
.
Muitos dados e informações discutidas ao longo deste estudo são baseados no
CDC, desta forma, é necessário que se entenda a importância desta organização para a
saúde pública mundial. Criada em 1 de julho de 1946, na cidade de Atlanta, Georgia
(EUA), em um período de pós guerra, esta organização se mantém na vanguarda dos
esforços de saúde pública para prevenir e controlar as doenças infecciosas e crônicas,
perigos no local de trabalho, dificuldades e ameaças ambientais para saúde. Hoje é líder
global em saúde pública, reconhecida mundialmente pela realização de pesquisas e
investigações e, também, por sua abordagem orientada para a ação(18)
.
No Brasil, o órgão de maior importância para controle das IRAS é a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que, em 1999, pela Portaria 1241 do
Ministério da Saúde, passou a coordenar as ações de controle de infecção hospitalar em
âmbito nacional(19)
.
A luz dessas considerações, a realização deste estudo se justifica frente às lacunas
no conhecimento científico sobre a temática, e a falta de padronização da limpeza e
desinfecção dos dispositivos em questão, constatada na prática profissional e também na
literatura, uma vez que, não foram encontradas publicações que orientem esta prática, e nos
serviços de saúde observa-se que este é um processo de trabalho realizado pelos
profissionais sem diretrizes institucionais.
Somando-se a estes fatores, todos os estudos identificados sobre a temática
apontam estes dispositivos como possíveis reservatórios de microorganismos patogênicos,
necessitando rever os procedimentos de limpeza e desinfecção dos mesmos. Assim, o
estudo propõe a construção de um protocolo de limpeza/desinfecção dos principais
dispositivos de monitoramento não críticos, baseado nas boas práticas e conhecimentos
encontrados na literatura, seguida de validação por experts em infecção hospitalar. No que
se refere às boas práticas, são concebidas como um “conjunto de procedimentos
21
necessários para garantir a qualidade sanitária dos produtos e dos serviços em um processo
de trabalho” (11:18).
Propor medidas eficazes para limpeza e desinfecção de equipamentos de
monitoramento não críticos, como prevenção e controle de infecções, não garante que os
pacientes, de um modo geral, estejam totalmente protegidos.(20)
Porém, a padronização e a
sistematização do processo de limpeza e desinfecção destes dispositivos poderão
minimizar os riscos relacionados ao seu uso, contribuindo, com a redução dos índices de
IRAS, das taxas de mortalidade e morbidade entre os pacientes internados, do tempo de
internação e gastos hospitalares com este evento adverso.
Nesse sentido, para nortear o estudo elaborou-se a seguinte questão de pesquisa:
Na perspectiva dos experts e baseado nas evidências científicas encontradas na
literatura, como deve ser realizada a limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos, a fim de reduzir seu potencial como veículo de infecção
cruzada?
Objetivos
- Elaborar um protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos (esfigmomanômetros, termômetros e cabos de ECG e
oxímetro) com base nas boas práticas e conhecimentos advindos da literatura;
- Validar o protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos mediante avaliação de experts na área de infecção hospitalar.
CAPITULO I: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Política Nacional de Segurança do Paciente
Na busca pela qualidade da assistência a saúde e melhoria dos serviços nas
instituições hospitalares, em 1952, foi criada, nos Estados Unidos da América (EUA), uma
comissão cujo propósito era padronizar e modificar os processos de trabalho, observando
potenciais riscos para saúde da população. Esta Comissão Conjunta de Acreditação dos
Hospitais (Joint Commission on Acrediation of Hospital), contou com a participação de
associações profissionais e de hospitais dos EUA e Canadá(21)
.
No entanto, no Brasil os processos de acreditação nos hospitais surgem em 1990,
como uma estratégia da melhoria da qualidade e, em 1994, o Ministério da Saúde (MS)
estabeleceu o Programa Nacional Brasileiro de Qualidade e Produtividade e a Comissão
Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde. A avaliação e a certificação dos serviços
de saúde foram consideradas estratégicas e prioritárias pelo Ministério da Saúde, nos anos
de 1997 e 1998, entretanto, o número de serviços de saúde acreditados até hoje ainda é
incipiente(21)
.
Em 1999, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos publicou um documento
intitulado “Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”, que se referia a
segurança como uma dimensão da qualidade, desencadeando reflexões sobre como realizar
uma assistência a saúde livre de danos. Assim, a partir de então, governos e organizações
internacionais e nacionais se mobilizaram para apoiar estratégias que diminuíssem as
falhas no cuidado à saúde(21)
.
Neste mesmo ano, no Brasil, foi constituída a Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), que tem se ocupado, fortemente, da melhoria da assistência nos
ambientes de saúde, com o intuito de garantir um serviço de saúde seguro e de
qualidade(10,21)
.
Em maio de 2002, a 55ª Assembleia Mundial da Saúde adotou a resolução 55.18,
da World Health Assembly (WHA): “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, que
solicitava urgência em dispor maior atenção ao problema da segurança do paciente. Para
isso, a comunidade científica foi mobilizada a fim de conhecer os principais pontos críticos
na assistência à saúde. Surge então, em 2004, na 57ª Assembleia Mundial de Saúde, a
23
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, a fim de liderar no âmbito internacional os
programas de segurança do paciente(21)
.
Esta aliança, em parceria com a Joint Comission International, vem incentivando a
adoção das metas Internacionais de Segurança do paciente (MISP), como uma estratégia
para orientar as boas práticas aumentando a segurança do paciente. Assim, seis metas são
direcionadas para prevenir: 1- situações de erros de identificação de pacientes, 2- falhas de
comunicação, 3 - erros de medicação, 4 – erros em procedimentos cirúrgicos, 5- infecções
associadas ao cuidado e 6 - quedas dos pacientes(21)
.
Ela também lança Desafios Globais para a Segurança do Paciente, os quais
orientam a identificação das ações que ajudem a evitar os riscos para os pacientes. Em
2005-2006, o primeiro desafio foram as IRAS, com o tema “Uma Assistência Limpa é uma
Assistência Segura”. Já no período de 2007-2008, o desafio foi promover a segurança dos
pacientes na cirurgia, com o tema “Cirurgias seguras salvam vidas” (21)
.
No país, um marco importante na atenção à saúde foi à instituição do Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), pela Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013 - do
Ministério da Saúde, cujo objetivo é prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos
relacionados à assistência nos serviços de saúde, contribuindo para a qualificação do
cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. As IRAs são
apontadas como uma das áreas de atuação do PNSP e estão entre os eventos adversos (EA)
mais comuns(22-24)
.
Chamamos de EA em serviços de saúde uma lesão ou dano não intencional causado
ao paciente pela intervenção assistencial e não pela doença de base, podendo acarretar um
prejuízo temporário ou permanente e até mesmo causar a morte do usuário do serviço de
saúde(11,21)
. Podem ser divididos em infecciosos, onde estão incluídas as IRAS, e não
infecciosos. A ocorrência dos EA tem importante papel no Sistema Único de Saúde (SUS),
pois provocam aumento da morbidade, mortalidade, impactando no tempo de tratamento e
nos custos assistenciais(11)
.
O Instituto de medicina dos EUA, em 1999, indicou que entre 44.000 e 98.000
pacientes morriam a cada ano nos hospitais, em virtude dos danos decorrentes da prestação
de cuidados à saúde. Entre 2007 e 2009, realizou-se um estudo Ibero-Americano de
eventos adversos na atenção, em cinco países da América Latina, que mostrou que 10,5 %
24
dos pacientes hospitalizados sofrem algum tipo de EA e, destes, 58,9% poderiam ter sido
evitados(21)
.
As taxas de eventos adversos têm sido utilizadas como indicador de qualidade nos
serviços de saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é necessário investir
sobre alguns tipos mais conhecidos de eventos adversos que, normalmente, ocorrem em
cirurgia, anestesia, administração de medicamentos, infusão de sangue e hemoderivados,
além de EA relacionados com produtos para a saúde e das IRAS(21)
.
Visto que as IRAS foram identificadas pela Aliança Mundial como o primeiro
desafio global para segurança do paciente, além de estarem contempladas na meta
internacional de segurança do paciente número 5 (cinco) e, em âmbito nacional, serem uma
das áreas de atenção do PNSP, pode-se afirmar que elas representam uma das
preocupações internacionais e nacionais quanto à qualidade da assistência e segurança do
paciente.
Infecções Relacionadas à Assistente de Saúde (IRAS)
A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece o fenômeno das IRAS como um
problema de saúde pública e apoia as ações que visam à redução do risco para ocorrência
deste evento adverso(10)
. A preocupação das autoridades com as infecções hospitalares é
antiga. Na década de 1960, surgiu a primeira Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH); em 1988 foi instituída, no âmbito do Ministério da Saúde, o Programa Nacional
de Controle de infecção hospitalar; através das Portarias 196 e 930, que foram publicadas
em 1983 e 1992, respectivamente, visando normatizar ações de prevenção e controle das
infecções hospitalares no país. Hoje, as legislações e normativas que determinam as
diretrizes gerais para prevenção e controle de infecções são: a Lei nº 9.431/97, a Portaria nº
2.616/98 e a RDC 48/2000, publicadas pelo MS(10)
.
A partir de 2001, a ANVISA iniciou um projeto de diagnóstico do controle de
IRAS no Brasil e, desde 2008, vem produzindo manuais que abordam diferentes questões
das principais síndromes infecciosas relacionadas à assistência à saúde, trazendo
definições, indicadores, medidas e estratégias de prevenção(10,25)
.
Como já mencionado, as principais IRAS são as infecções do trato urinário,
respiratório, sítio cirúrgico e corrente sanguínea. Desta maneira a ANVISA publica em
25
2010 um manual com os indicadores nacionais de infecção relacionadqs à assistência à
saúde voltados para estes sítios de infecção(25)
.
Este manual define os indicadores nacionais de infecção que serão monitorados
pelos estabelecimentos de saúde brasileiros, são eles: indicadores de infecções primárias de
corrente sanguínea (IPCS), de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), de
infecção no sítio cirúrgico (ISC) e de infecção do trato urinário (ITU)(25)
.
As IRAS são eventos adversos, ainda persistentes nos serviços de saúde, que
elevam consideravelmente os custos no cuidado do paciente e, além de aumentar o tempo
de internação em torno de 5 a 10 dias, aumenta também a morbidade e a mortalidade nas
instituições hospitalares, com importante impacto no Sistema Único de Saúde (SUS)(22,26)
.
Elas representam um risco substancial à segurança dos pacientes e, é importante
perceber que a colonização dos dispositivos de saúde, abordados neste estudo, pode
colaborar de forma significativa para ocorrência das IRAS, visto que muitos
microorganismos detectados nestes dispositivos são responsáveis pela ocorrência das
infecções.
Os microorganismos detectados nos principais dispositivos de monitoramento não
críticos, segundo estudos selecionados na revisão integrativa da literatura realizada nesta
pesquisa, foram: Staphylococcus aureus (resistentes ou sensíveis a meticilina), seguidos
por Enterococcus spp. (resistentes ou não a vancomicina) e Acinetobacter spp.
De acordo com a literatura, o Sthaphylococcus aureus é o principal microorganismo
causador das IRAS, sendo responsável por 20 a 30% das ISC, apontado também como o
principal causador de IPCS; e para a ITU e infecção respiratória ele é referido como um
dos principais agentes infecciosos. O Enterococcus spp. e o Acinetobacter, também são
identificados na literatura como agentes causadores das principais IRAS(7,13,22,27)
. Desta
forma há necessidade de se estabelecer um processo de limpeza/desinfecção rigoroso e
eficaz nos serviços de saúde.
As ITU são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos, e é o tipo
mais comum de infecção associada aos cuidados de saúde. Ela envolve qualquer parte do
sistema urinário, incluindo uretra, bexiga, ureteres e rins(22,27)
. É estimado que 17 % a 69%
das ITU podem ser prevenidas com medidas de controle, isso significa que até 380.000
casos de infecções e 9000 mortes relacionadas a esta infecção, poderiam ser prevenidas,
26
anualmente(1)
.
Cada episódio de ITU alcança em média 675 dólares de sobrecarga
financeira até um adicional de 2.800 dólares nos casos que envolvem bacteremia(22)
.
Quanto à infecção respiratória, a cada ano, nos EUA, ocorre entre 5 a 10 episódios
de pneumonia relacionada à assistência a saúde por 1.000 admissões. Estas infecções são
responsáveis por 15% das IRAS e, aproximadamente, 25% de todas as infecções
adquiridas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)(22)
.
A taxa de letalidade por pneumonia hospitalar é de 20% a 33%, podendo atingir até
60%, de acordo com alguns estudos, refletindo, em grande parte, a severidade da doença de
base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do
agente etiológico envolvido(16,22)
.
Além dos altos índices de mortalidade, o impacto desta infecção traduz-se no
prolongado tempo de hospitalização (em torno de 12 dias), e no aumento de custos, em
torno de 40.000 dólares por episódio(28)
.
Em relação à ISC os dados nacionais e internacionais convergem quanto à
ocupação de terceira posição entre as principais infecções relacionadas à assistência à
saúde, sendo responsáveis por 14% a 16% das IRAS no Brasil e EUA, em análises
realizadas em 1999(15,29)
.
O Ministério da Saúde realizou, em 1999, um estudo nacional que apontou uma
taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos analisados. Durante 1986-1996,
nos EUA, os dados da CDC/ National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
apontaram a ISC como a mais comum entre os pacientes cirúrgicos, sendo responsável por
38% de todas as infecções que acometem estes pacientes, esses dados também revelaram
que 77% das mortes entre os pacientes com ISC estavam relacionadas à infecção, a maioria
infecção grave envolvendo espaços e órgãos(15,29)
.
De acordo com o último guideline sobre ISC, publicado pelo CDC em 1999, cerca
de 27 milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados a cada ano. Este evento adverso
aumenta em, aproximadamente, 7,3 dias o tempo de internação e representa um custo
adicional de 3.152 dólares(15)
.
Antes de meados do século XIX, os pacientes cirúrgicos comumente desenvolviam
no pós-operatório a chamada “febre irritativa”, seguido por drenagem purulenta de suas
incisões, consequentemente, levando-os a sepse grave e a morte. Sabe-se, entretanto, que
27
depois de introduzidos os princípios da assepsia, a morbidade infecciosa pós-operatória
diminuiu substancialmente(1,15)
.
As IPCS, apesar de não serem as infecções mais comuns, ficando atrás da ITU,
Infecção respiratória e ISC, estão associadas a altos índices de mortalidade, maior tempo
de internação e maiores gastos adicionais(22)
. A mortalidade entre os pacientes com IPCS
varia de acordo com a existência de fatores de risco. A permanência na UTI é um exemplo
de fator de risco que pode influenciar nos índices de mortalidade, podendo atingir 69% de
mortalidade por IPCS entre os pacientes com esta infecção e internados na UTI. O custo
deste evento adverso, também, é variável, algumas estimativas Norte-Americanas apontam
para gasto extra de 50.000 dólares por episódio(22)
.
Nota-se uma preocupação quanto à ocorrência desta infecção, pois no primeiro
momento de implantação do Sistema Nacional de Notificação de Indicadores de Infecções
Relacionadas à Assistência a Saúde, foi definida como prioridade a notificação dos
indicadores de IPCS, porém, progressivamente, os outros indicadores também serão
objetivos da vigilância nacional(25)
.
Desde 2010, tornou-se obrigatório para alguns estabelecimentos de saúde, no
âmbito nacional, a notificação dos indicadores de IPCS em pacientes em uso do CVC
(cateter venoso central) em UTI. Desta forma, no ano de 2010, 690 hospitais no Brasil
notificaram a ocorrência de 18.370 IPCS, sendo que 59,3% ocorreram em UTI adulto,
8,3% em UTI pediátrica e 32,4% em UTI neonatal(21,28)
.
Considerando que as IRAS são EA e, que a maioria pode ser evitada, grande parte
dessas infecções são preveníveis. Nos últimos anos, inúmeros estudos relataram o declínio
das taxas de IRAS quando seguidas às recomendações de boas práticas(7)
.
A causa de um EA não pode ser vinculada simplesmente às ações individualizadas
dos profissionais envolvidos diretamente com o paciente, mas sim ao próprio sistema
social e institucional. Desta forma a barreira de precaução do erro não deve estar voltada
para o comportamento humano “perfeito”, uma vez que, a maioria dos danos provocados
aos pacientes ocorre com profissionais atenciosos e competentes, sendo necessário, investir
nos erros latentes existente nas instituições hospitalares e, não concentrar as investigações
e punições sobre um indivíduo(11)
.
EA é o incidente que atingiu o paciente e resultou em dano ou lesão, uma vez que,
se entende como incidente situações onde ocorrem erros ou falhas, podendo ou não
28
provocar danos aos pacientes(21)
. O erro é definido como uma falha em executar um plano
de ação como pretendido, os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada ou por falhar
em fazer a coisa certa. Por definição, os erros são não intencionais, enquanto que violações
são atos intencionais, embora, raramente maliciosos(11)
.
Como em qualquer outra instituição complexa, um dos fatores inerentes ao
ambiente hospitalar é o erro humano e uma das maneiras de evitá-lo é buscar estratégias
que visam reduzir os riscos, como por exemplo: listas de verificação, diretrizes, protocolos,
orientações e lembretes(21)
.
Os protocolos representam um dos métodos de modificação do comportamento de
profissionais de saúde mais amplamente utilizados. São instruções desenvolvidas com o
objetivo de auxiliar as decisões dos profissionais e pacientes sobre os cuidados de saúde
adequados e que têm potencial de grande impacto na segurança do paciente, pois podem
facilitar a disseminação de práticas eficazes na redução de erros(21)
.
Na enfermagem o protocolo surge pela necessidade de padronização das
informações, sistematização do cuidado, promoção da segurança do paciente, melhoria da
qualidade na assistência, entre outras necessidades. Assim, o protocolo de enfermagem é
definido como um documento que visa sistematizar, normatizar e guiar o cuidado,
fortalecendo a estrutura científica da enfermagem, a partir do respaldo em evidências
científicas(30)
.
Observada à participação da equipe de enfermagem na desinfecção dos objetos
inanimados utilizados a beira do leito, na maioria das instituições de saúde; verificado a
falta de padronização para realização deste procedimento e, a necessidade de uma
estratégia para minimizar o risco de infecção cruzada, tendo como fonte potencial de
contaminação os principais dispositivos de monitoramento não críticos, optou-se pela
construção de um protocolo como instrumento para auxiliar na sistematização deste
processo de trabalho em instituições de saúde.
A Enfermagem como pioneira no controle das Infecções Relacionadas à Assistência a
Saúde
A constatação de que os resultados do cuidado na condição de saúde do paciente
estão associados aos processos de trabalho, condições do local de atendimento, entre outros
fatores contextuais, não é recente. Em 1855, Florence Nightingale propôs mudanças
29
organizacionais e na higiene dos hospitais, com base em dados de mortalidade das tropas
britânicas, mudanças estas que resultaram em expressiva redução no número de óbitos dos
pacientes internados(21)
.
Florence Nightingale nasceu em 1820, na Inglaterra, em uma família abastada. Em
1845 tentou ser voluntária no Hospital de Salisbury, porém, enfrentou a resistência da
família, já que os hospitais eram considerados locais onde nenhuma “moça de família”
deveria ficar. Em 1851 venceu a resistência da família e realizou seu estágio em
Kaiserswerth, na Alemanha, onde se destacou como aluna(1)
.
Em 1853 foi convidada para a direção de um pequeno hospital particular, chamado
Estabelecimento para Damas de Companhia Durante a Enfermidade. Na guerra da
Criméia, foi convocada entre 38 enfermeiras, a grande maioria religiosas, que atuavam em
hospitais da Inglaterra(1)
.
Os lazaretos, locais onde eram atendidos os soldados britânicos feridos na guerra,
apresentavam condições de atendimento desfavoráveis, sem conforto, sem higiene, sem
alimentação adequada. As enfermarias estavam infestadas de ratos, camundongos, bichos
daninhos, os cadáveres ficavam nas enfermarias por vários dias sem serem recolhidos. Em
quartos escuros e abafados, cheios de feridos espalhados pelo chão, ao lado de membros
extraídos em estado de putrefação, os cirurgiões operavam sobre mesas de cirurgias, que
eram tábuas imundas pregadas sobre cavaletes, além disso, em parte alguma se tinha
água(1)
.
Florence foi chamada, pelo Ministro da Guerra, para organizar e transformar a
assistência aos enfermos nos Lazaretos. Inicialmente, foi recebida com ironia, porém, seu
trabalho foi reconhecido mais tarde. Ao se deparar com o caos, Florence Nightingale
começou pela higienização do local, pediu a compra de escovões para a limpeza de pratos
e talheres, cortou os cabelos dos enfermos, providenciou toalhas, lençóis e até camisas para
os pacientes. A seguir se preocupou, além da higiene, com a nutrição destes homens,
instalou duas cozinhas, contratou cozinheiros para elaborar um cardápio adequado aos
doentes. Estabeleceu uma lavanderia nas proximidades do hospital, desentupiu o sistema
de esgoto e estendeu água quente às enfermarias. Também não se esqueceu do lazer, como
parte da restauração dos enfermos, para isto, criou centro de jogos, leitura e recreação,
recebendo críticas, pois estaria “estragando os brutos” (1)
.
30
Desta forma, pode-se afirmar que Florence Nightingale foi uma percussora na
prevenção de infecções hospitalares, pois, mesmo sem saber exatamente o que causava a
morte entre os pacientes, sem conhecer a existência de bactérias, mas, mediante
observação criteriosa, notou que medidas de higiene poderiam reduzir o risco de
adoecimento dos enfermos. Observou que em locais onde a higiene era precária, a
mortalidade era maior entre os enfermos e sadios, provou que os quartéis eram ambientes
anti-higiênicos, pois a mortalidade entre os jovens recrutas era superior à população em
geral(1)
.
A experiência da precursora da enfermagem moderna rendeu alguns livros, dentre
eles os mais famosos foram Notas sobre a Enfermagem e Notas sobre Hospitais. No
primeiro livro citado, Florence descreve como deve ser o ambiente hospitalar, como devem
ser realizadas as ações de enfermagem, sempre enfocando o bem estar do paciente quanto à
alimentação adequada, conforto em todos os aspectos, incluído emissão de ruídos, mas, seu
maior foco era a higiene do ambiente, destacando a necessidade da limpeza do quarto com
panos úmidos, a importância da troca dos lençóis e roupas dos pacientes, limpeza dos
utensílios. Também afirmava que as paredes pintadas com óleo eram melhores, pois
podiam ser lavadas, reprovava a presença de tapete nos quartos dos pacientes, sendo este
considerado fonte de infecção(31)
.
Em meados do século XIX, Nightingale já mencionava a importância da lavagem
das mãos pelas enfermeiras, do banho para os pacientes, sendo esta uma obrigação da
enfermagem, proporcionando alívio e conforto ao paciente(31)
.
Para Nightingale, “a
verdadeira enfermagem ignora a infecção, exceto para preveni-la” A assistência criteriosa e
humana ao doente é a melhor salvaguarda contra infecções” (31:41)
.
Ao considerar que os recursos humanos constituem o principal patrimônio das
instituições prestadoras de assistência à saúde, destaca-se o papel da enfermagem na
implementação das medidas que conduzem à prática de prevenção de infecção(32)
.
Dispositivos de saúde não críticos como fontes de infecção cruzada
No ambiente hospitalar, existem inúmeros dispositivos utilizados pelos
profissionais de saúde para realização de procedimentos diagnósticos e terapeuticos, que
vão desde simples abaixadores de lingua de madeira, até equipamentos complexos e
31
sofisticados(33)
. A maioria dos autores chamam estes objetos de “dispositivos médicos”, no
entanto, optou-se, nessa pesquisa, em chamá-los de “dispositivos de saúde”, uma vez que,
podem ser utilizados por qualquer profissional de saúde, refletindo melhor a realidade e
desvinculando o uso destes dispositivos a figura única e exclusiva do médico.
Os dispositivos podem ser aplicados às superfícies do corpo, ou serem inseridos
através da pele ou oríficos, e atingir tecidos mais profundos,orgãos e espaços(33)
. É preciso
saber classificar cada dispositivo quanto a sua exposição e as superfícies corporais para,
então, definir qual tipo de desinfecção é mais adequada a ele. Para isso, utiliza-se a
classificação de Spaulding (1968), na qual os equipamentos de saúde são divididos em três
categorias(1,34,35)
:
Itens Críticos: são objetos que entram em contato com tecidos estéreis e sistema
vascular, ou seja, são produtos utilizados em procedimentos invasivos com penetração de
pele, tecidos subepiteliais e sistema vascular, incluindo, todos os produtos de saúde que
estejam diretamente conectados com esses sistemas. Este artigo confere alto risco de
infecção, se estiverem contaminados com microorganismos. Os itens desta categoria
devem ser estéreis. Exemplos destes itens são: instrumentos cirúrgicos, cateteres cardíacos
e urinários, cateteres intravenosos, materiais de implante, ultrassom utilizados em
cavidades corporais estéreis(1,34,35)
.
Itens semi-críticos: são artigos que entram em contato com mucosas ou pele não
íntegra (porém, restrito às camadas da pele). Estes dispositivos médicos devem estar livres
de todos os microorganismos, no entanto, um pequeno número de esporos bacterianos é
permitido, requer desinfecção de médio ou alto nível, ou esterilização. Nesta categoria,
temos equipamentos de fisioterapia respiratória, alguns endoscópios, lâminas de
laringoscópio, sondas nasogástricas, endoscópio(1,34)
.
Itens não-críticos: artigos que entram em contato com a pele íntegra e os que não
entram em contato direto com o paciente. Pele intacta atua como uma barreira efetiva para
a maioria dos microorganismos, portanto, não é necessária a esterilidade destes itens. Estes
artigos requerem limpeza e desinfecção de baixo ou médio nível, dependendo do uso que
se destinam, ou do último uso realizado(1,34)
.
Esse esquema de classificação tem sido utilizado como guia na escolha de métodos
de desinfecção dos dispositivos de saúde. Porém, a aplicação na prática traz muitas
dúvidas, pois a classificação é simplista. Como exemplo, temos a sonda vesical que, apesar
32
de ser considerada um artigo semi-crítico, é utilizada exclusivamente estéril, outro
exemplo, são os equipamentos de endoscopia digestiva que, a princípio, seriam
considerados artigos semi-críticos, no entanto, são grandes os riscos de trauma durante o
procedimento, desta forma, este artigo entra em contato direto com o sistema vascular, o
que caracteriza o artigo crítico(1,34,36)
.
O mesmo pode acontecer com os dispositivos de monitoramento não críticos, uma
vez que, são considerados artigos não críticos, pois entram em contato com a pele intacta
do paciente, no entanto, quando estão sendo utilizados em pacientes portadores de uma
grande lesão, cujo o dispositivo entra em contato com essa pele não íntegra, eles devem ser
considerados como artigos semi-críticos. Logo, é preciso classificar os dispositivos de
forma adequada, analisando qual a exposição a que está sendo submetido, para então,
definir o tipo desinfecção que será realizada.
Nestes estudo, os dispositivos serão considerados artigos não-críticos e baseado
nesta classificação é que será proposto o protocolo, no entanto se faz necessário a
realização de outras pesquisas que orientem de forma específica a desinfecção destes
equipamentos, considerando algumas situações específicas, como no caso dos dispositivos
utilizados em portadores de grandes lesões.
Estes e outros dispositivos de saúde reutilizáveis tornaram-se mais sofisticados
com o passar dos anos, devido aos avanços no diagnóstico e medicina terapêutica. Eles
foram ganhando formas e desenhos mais sofisticados, com superfícies variadas e
reentrâncias, o que tornou o processo de desinfecção mais difícil e questionável(37)
.
Os fabricantes de dispositivos de saúde reutilizáveis, devem fornecer instruções
sobre como reprocessar seus dispositivos entre o uso dos pacientes. O reprocessamento
envolve várias etapas, incluindo a limpeza, desinfecção e esterilização. A contaminação de
uma variedade de dispositivos e instrumentos reutilizáveis ão causas de preocupação com a
segurança do paciente, devido ao risco de contaminação cruzada(33)
.
O ambiente hospitalar é um importante reservatório de patógenos
multirresistentes, as superfícies ambientais representam risco de transmissão de infecção,
pois, os pacientes podem ser contaminados diretamente por um objeto inanimado
colonizado, ou através das mãos dos profissionais que manuseiam estas superfícies e
depois entram em contato com os pacientes(6)
.
33
Em revisão integrativa da literatura realizada para este estudo, foram indicados os
dipositivos não críticos como potenciais reservatórios de microorganismos patogênicos,
podendo transmitir diretamente a infecção ao paciente.
Nesse sentido, a manutenção do ambiente biologicamente seguro é primordial na
prevenção das IRAS. A limpeza e a desinfecção de superfícies são elementos que
convergem para a sensação de bem-estar e segurança dos pacientes e profissionais,
corroborando, também, para o controle das infecções, por garantir um ambiente com
superfícies limpas, reduzindo-se, ao máximo, o número de microorganismos(6,38)
.
Conhecendo a possibilidade das superfícies ambientais contaminadas terem um
papel de destaque na cadeia de transmissão dos micro-organismos, o rigor nos
procedimentos de limpeza e desinfecção é necessário para minimizar a incidência de
colonização e/ou infecção(38)
.
O que traz a literatura sobre os processos de limpeza e desinfecção para os artigos
não críticos?
Para definir a melhor forma de limpar e desinfetar os principais dispositivos de
monitoramento não críticos, é necessário conhecer todo o processo de limpeza e
desinfecção, perpassando pelas técnicas de limpeza, conhecendo os produtos utilizados na
limpeza e desinfecção, enxague e secagem. A limpeza de um dispositivo é o primeiro
passo no reprocessamento de qualquer dispositivo depois de ter sido usado em um
paciente(33)
.
Limpeza prévia
Antes da limpeza propriamente dita, deve-se realizar o que alguns autores chamam
de limpeza prévia, que consiste na remoção de sujidades visíveis(35)
.
O CDC recomenda remover resíduos orgânicos visíveis e sais inôrganicos.
Também recomenda limpar os dispositivos médicos, logo que possível após o uso, pois, as
sujidades ressecam sobre os instrumentos, tornando o processo de remoção mais difícil e o
processo de desinfecção ou esterilização menos eficaz. Estas recomendações se enquadram
pela CDC na Categoria IB, que significa que é fortemente recomendado e apoiado por
34
alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos, e por uma forte fundamentação
teórica(34)
.
Toda área com matéria orgânica, independente da área hospitalar, deve ser
rapidamente limpa e desinfetada, pois a presença de sujidades, principalmente matéria
orgânica de origem humana, pode servir como substrato para proliferação de
microorganismo. Podendo permanecer vivo por dias e, até, semanas na presença de matéria
orgânica(6)
.
As superfícies hospitalares e os dispositivos médicos que, apenas, entram em
contato com a pele íntegra do paciente, são considerados itens não críticos, logo, podem
passar por processos semelhantes de limpeza e desinfecção, respeitando as características
de cada equipamento. Desta forma, muitas recomendações da ANVISA, que constam no
manual publicado em 2010(6)
, alusivas a desinfecção das superfícies do ambiente
hospitalar, foram utilizadas como referência para embasar as orientações do protocolo
construído nesse estudo.
Limpeza
Limpeza é a remoção de sujidades e detritos depositados em superfícies
inanimadas, reduzindo, em até 80%, a população microbiana, utilizando-se meios
mecânicos (fricção), físicos (temperatura) ou químicos (saneantes) em um determinado
período de tempo(6,36)
.
Ao limpar superfícies de serviços de saúde, pretende-se proporcionar aos usuários
um ambiente com menor carga de contaminação possível, contribuindo na redução da
possibilidade de transmissão de patógenos oriundos de fontes inanimadas, por meio das
boas práticas de limpeza e desinfecção de superfícies(6)
.
A limpeza completa dos artigos é necessária antes da desinfecção e esterilização,
pois, os materiais orgânicos e inorgânicos se permanecerem sobre as superfícies, podem
proteger os microorganismos, agindo como uma barreira física. Isso enfatiza a importância
de realizar uma limpeza meticulosa nos dispositivos médicos antes de qualquer
procedimento de esterilização ou desinfecção(34)
.
Os micro-organismos podem ser protegidos de desinfetantes pela produção de
massas espessas de células e materiais extracelulares, ou biofilmes. Os biofilmes são
35
comunidades microbianas, que são rigidamente ligados à superfícies e, não podem ser
removidos facilmente. Bactérias em biofilmes são até 1000 vezes mais resistentes aos
agentes antimicrobianos que são as mesmas bactérias em suspensão. Embora, os novos
métodos de descontaminação estejam sendo investigados para a remoção de biofilmes,
cloros podem, efetivamente, inativar as bactérias do biofilme. Sua presença pode ter sérias
implicações para pacientes imunocomprometidos e pacientes que tenham longa
permanência de dispositivos médicos(34)
.
Em contraste com alguns itens críticos e semicríticos, os itens reutilizáveis não
críticos podem ser desinfetados no setor de saúde onde são utilizados, de acordo com o
procedimento operacional padronizado pela Central de Material Estéril (CME) da
instituição(34,35)
.
Independentemente da área a ser higienizada, é fundamental fazer a remoção
mecânica das sujidades de forma adequada, com panos sempre limpos para não espalhar a
sujidade, ao invés de limpar(6)
.
Vários investigadores têm reconhecido a contaminação microbiana nos panos de
limpeza e do potencial de disseminação de tal contaminação. Eles demonstraram que a
limpeza de superfícies com panos contaminados podem contaminar as mãos, equipamentos
e outras superfícies. Estes dados foram publicados para serem utilizados na construção de
políticas eficazes para a descontaminação e manutenção de panos de limpeza
reutilizáveis(34)
. Quando utilizado panos de limpeza reutilizáveis, eles devem ser
desinfetados, regularmente, para evitar a contaminação da superfície durante a limpeza,
com posterior transferência de microorganismos a partir dessas superfícies(34)
.
O CDC recomenda (categoria IB) realizar limpeza meticulosa dos itens de
assistência ao paciente com água e detergente, ou com água e produtos de limpeza
enzimática antes de procedimentos de desinfecção ou esterilização(34)
.
Técnicas de limpeza:
A escolha das técnicas de limpeza e desinfecção está diretamente relacionada ao
tipo de superfície a ser higienizada, a quantidade e o tipo de matéria orgânica presente(6)
.
As técnicas de limpeza podem ser divididos em duas categorias: manuais ou mecânicas.
Cada categoria tem suas vantagens e limitações que devem ser consideradas(33)
.
36
As técnicas de limpeza manual são altamente dependentes de indivíduos que
executam a limpeza, o fracasso desses indivíduos para seguir os procedimentos, podem
reduzir a eficácia da limpeza, no entanto, é uma técnica validada e de fácil execução, sem
custo adicional. Instruções contendo o passo-a-passo da técnica, poderão ajudar
imensamente na redução das variações de utilização da técnica(33)
.
Com a limpeza manual, os dois componentes essenciais são a fricção e o fluido.
Fricção é um método antigo e confiável, porém, não deve ser realizada com acessórios
abrasivos e que liberem partículas(34,35)
. Fluidos (isto é, fluidos sob pressão) são usados
para remover sujidades e detritos de canais internos, após escovar e quando o desenho não
permite a passagem de uma escova através de um canal. Os equipamentos devem ser
desmontados tanto quanto possível para permitir o contato adequado com a solução
detergente(34)
.
Métodos de limpeza mecânica são vantajosos porque são realizados por máquinas
e, portanto, são reprodutíveis. Limpeza mecânica também é preferida porque os
dispositivos podem ser expostos a temperaturas da água mais elevadas do que na limpeza
manual. Do ponto de vista do profissional que realiza a desinfecção, os métodos de
limpeza mecânica minimizam a exposição aos microorganismos nocivos e produtos
químicos, fornecem níveis reprodutíveis de limpeza eficazes e aumentam a produtividade.
Por outro lado, existe o risco de que, no caso de alguma avaria de um sistema mecânico,
um processo de limpeza inadequado poderia não ser detectada por um período de tempo(33)
.
Para a limpeza de um artigo são utilizados produtos saneantes, como sabões e
detergentes. Em locais onde há presença de matéria orgânica, torna-se necessária à
utilização de outra categoria de produtos saneantes, que são os chamados desinfetantes(6)
.
Na aquisição de saneantes, deverá existir um sistema de garantia de qualidade, que
atenda aos requisitos básicos exigidos pela legislação em vigor. A Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) 40, e a RDC nº. 14, publicadas pelo Ministério da Saúde, tratam da
notificação e do registro de produtos saneantes respectivamente(6)
.
Quando necessária a utilização do produto saneante, deve-se levar em consideração
a área em que será utilizado o determinado princípio ativo, infraestrutura, recursos
humanos e materiais disponíveis, além do custo do produto no mercado(6)
.
Somente são permitidas como princípios ativos destes produtos, substâncias
aprovadas pela Environmental Protection Agency (EPA), Food and Drug Administration
37
(FDA) ou Comunidade Européia. Em caso de substâncias que não atendam a esta
condição, a sua aprovação fica a critério da Autoridade Sanitária do país(39)
.
A CCIH é responsável por escolher, conjuntamente com o serviço de limpeza e
desinfecção de superfícies de saúde e o setor de compras, os produtos saneantes que serão
utilizados na instituição(6)
.
O sabão é utilizado para lavagem e limpeza doméstica, formado por uma reação
natural por saponificação de um álcalis (hidróxido de sódio ou potássio) e uma gordura
vegetal ou animal, que podem estar associados, ou não, a outros tensoativos(6)
.
O detergente possui efetivo poder de limpeza, principalmente, pela presença do
surfactante na sua composição. É um produto destinado à limpeza de superfícies e tecidos,
através da diminuição da tensão superficial(6)
. O surfactante modifica as propriedades da
água, diminuindo a tensão superficial facilitando a sua penetração nas superfícies,
dispersando e emulsificando a sujidade. O detergente tem a função de remover tanto
sujeiras hidrossolúveis, quanto aquelas não solúveis em água(6)
.
Os detergentes são divididos em enzimáticos e não enzimáticos. Os detergentes
enzimáticos são substâncias químicas a base de enzimas, que podem incluir um ou mais
tipos de enzimas para otimizar a eficácia da limpeza. Os detergentes não enzimáticos,
utilizam uma variedade de agentes químicos para auxiliar a limpeza, contendo agentes
umectantes e emulsionantes que suspendem as sujidades, que são amplamente utilizados
para a limpeza dos dispositivos de saúde(33)
. Conhecendo melhor as características destes
produtos e analisando as superfícies a serem higienizadas, poderá ser feita a melhor
escolha para o uso do detergente.
Alguns fatores influenciam na escolha do detergente como o tipo e quantidade de
resíduos a serem removidos, natureza da superfície a ser limpa, qualidade da água, método
de aplicação do agente de limpeza e rentabilidade do produto por litro(40)
.
Os detergentes enzimáticos são produtos cuja formulação contém, além de um
tensoativo, pelo menos uma enzima e demais componentes complementares da
formulação, inclusive, de enzimas de outras subclasses, tendo como finalidade remover a
sujidade clínica e evitar a formação de compostos insolúveis na superfície desses
dispositivos(41)
.
Quatro tipos diferentes de enzimas são utilizadas em detergentes enzimáticos, e
cada um é específico para um determinado tipo de sujidade orgânica. As proteases
38
quebram proteínas, lipases quebram os lipídios, amilases quebram o amido, e celulases
quebram carboidratos. Detergentes enzimáticos contém, pelo menos, um destes quatro
tipos de enzimas na sua formulação, e alguns tem dois, três, ou todos os quatro tipos.
Muitas sujidades encontradas em artigos de saúde são constituídas por proteínas, lípidos e
hidratos de carbono, que podem encapsular outros componentes da sujidade impedindo a
sua remoção da superfície do dispositivo. As enzimas quebram ou "digerem" essas grandes
moléculas orgânicas, facilitando a sua remoção(33)
.
Os detergentes enzimáticos para limpeza de dispositivos de saúde não podem
conter enzimas que comprometam a saúde da população ou substâncias comprovadamente
carcinogênicas, mutagênicas e teratogênicas conforme a RDC 55/2012(42)
.
Quando o dispositivo não pode ser exposto a produtos alcalinos ou ácidos, devido
sua ação corrosiva, o uso de detergentes enzimáticos pode ser uma opção. As enzimas
atuam de forma específica sobre cada tipo de sujidade. Os detergentes enzimáticos são
adequados para sujidades a base de gordura, proteína e hidrato de carbono. Os compostos
multienzimáticos requerem cuidados para manutenção da estabilidade(40)
.
A enzima mais comum na formulação de detergente é a protease, esta enzima tem
por característica hidrolisar proteínas em peptídeos menores, facilitando sua dispersão. O
segundo grupo de enzimas mais utilizado é a amilase, esta hidrolisa óleos e gorduras que
são de difícil remoção com o uso, apenas, dos surfactantes(40)
deve ser especificado no
rótulo do produto(33)
.
Dentre os detergentes não enzimáticos temos: detergentes neutros, detergentes alcalinos,
detergentes ácidos(41)
.
Os detergentes neutros são, normalmente, de uso geral. Estes detergentes não atuam
por ação química, ao contrário dos demais. A sua ação resulta da combinação da ação
tensoativa com a ação manual de fricção. Por serem suaves são considerados seguros para
utilização em superfícies pintadas e corrosivas. No entanto, precisam de maior tempo de
contato com o produto e ação mecânica mais cuidadosa(40)
.
Os detergentes alcalinos são eficazes na remoção de matéria orgânica, porém, não
são adequados para resíduos minerais. Os agentes alcalinos são divididos em fortes e
fracos. Entres os produtos desta categoria temos o hidróxido de sódio (soda cáustica), o
amoníaco e o hipoclorito de sódio (lixívia). A limpeza alcalina deve ser utilizada para
superfícies sujas com resíduos orgânicos, como sangue por exemplo. Os detergentes
39
alcalinos ou clorados são mais eficazes que os neutros, porém, são produtos mais
agressivos, permitindo libertar, facilmente, sujidades a base de proteínas, ou que se
encontrem mais aderidas a superfície. Devem ser utilizados, também, em superfícies de
difícil limpeza, devido a sua forma e reentrâncias, porém, pela sua corrosividade não
podem ser utilizados em todos os tipos de materiais(41)
.
Os detergentes ácidos são mais efetivos na remoção de depósitos minerais, estes
são divididos em ácidos inorgânicos e ácidos orgânicos. Os ácidos inorgânicos são agentes
corrosivos, mas, são empregados para remover incrustações resultantes da dureza da água e
pela precipitação de partículas em função da ação do calor. Os ácidos orgânicos são
bacteriostáticos, podendo ser associados com outras substâncias. O detergente ácido é
caracterizado por uma concentração ao redor de 0,5%, com pH entre 2,5 ou menor, e tem
ação corrosiva. A sua aplicação deve ser realizada por pessoal especializado e com
medidas de segurança adequadas(30,41)
.
Alguns dados demonstram que limpadores enzimáticos são mais eficazes do que
detergentes neutros na remoção de microorganismos das superfícies, porém, estudos mais
recentes não encontraram nenhuma diferença na eficiência de limpeza entre limpadores
enzimáticos e os com base alcalina. Outro estudo não encontrou nenhuma diferença
significativa entre os limpadores enzimáticos e não enzimáticos, em termos de eficácia
quanto a limpeza microbiana(34)
.
Os detergentes desinfetantes combinam ação dos agentes de limpeza com
desinfetantes químicos. A atividade de limpeza remove fisicamente o microorganismo, ao
passo que, a atividade desinfetante reduz o nível de microorganismo viável(33)
.
Os detergentes desinfetantes podem ser classificados como enzimáticos e não
enzimáticos, ou seja, se pelo menos uma enzima estiver na sua composição são
considerados enzimáticos, caso contrário, são entendidos como não enzimáticos(33)
.
O tempo de exposição ao detergente desinfetante, que deve ser submetido a um
dispositivo, deve ser especificado no rótulo do produto(33)
para se obter uma ação
microbicida. O uso do detergente desinfetante é vantajoso, a medida que, é necessária a
utilização de um único produto para alcançar a limpeza e desinfecção, tornando o processo,
mais simples e de fácil realização(34)
.
Analisando cada tipo de detergente, conforme descrito acima, e levando em
consideração as superfícies dos dispositivos estudados nesta pesquisa, a melhor escolha
40
para limpeza dos dispositivos estudados nesta pesquisa seria o detergente neutro,
enzimático ou detergente desinfetante, excluindo-se, os detergentes alcalinos e ácidos pelo
potencial corrosivo.
Além disso, os dispositivos em questão são itens não críticos, cujo contato é com
pele intacta, não havendo, necessidade, de expor estes materiais a detergentes mais
agressivos.
Quanto a técnica de limpeza, orienta-se a realização de uma limpeza manual por
fricção, sendo mais rigorosa e demorada quando o detergente de escolha for o neutro, e
uma limpeza mais rápida quando for utilizado o detergente enzimático, pois, como já foi
mencionado, o detergente neutro não tem ação química, apenas ação tensoativa,
necessitando, assim, de uma boa limpeza manual.
Enxague
Para o enxágue após a limpeza, a água deve ser potável e corrente(43)
. O enxágue
adequado é necessário para remover todos os vestígios de enzimas, detergentes e solo
residual.
Ressalta-se a importância do enxague para a remoção de resíduos de detergente,
pois, pode ocorrer a inativação do desinfetante pelo detergente quando não são compatíveis
quimicamente, além de outras consequências mais graves, quando se trata de equipamentos
críticos, pois, já foram registrados casos de aracnoidite e paraplegia após anestesia
peridural, atribuída a utilização de agulhas com traços destes produtos(1)
.
Depois do processo de limpeza e enxague, os dispositivos devem ser inspecionados
para garantir que foi realizada uma limpeza eficiente afim de passar para etapa seguinte(33)
.
Secagem
A secagem vem como uma etapa seguinte a limpeza/enxague. É importante que se
remova toda a umidade das superfícies, promovendo uma redução do potencial
microbiano(36)
. Os dispositivos após o enxague devem, então, serem secos para remover a
água residual. As gotas de água restantes em um dispositivo podem fornecer condições
favoráveis para a sobrevivência microbiana, inibem o óxido de etileno e outros processos
41
de esterilização, dilui líquidos desinfetantes químicos e/ou esterilizantes. Equipamentos
que irão passar pela desinfecção química imediatamente após a limpeza, não precisam ser
totalmente secos, mas deve submeter-se a remoção de água bruta para evitar a diluição do
desinfetante(33)
. A secagem poderá ser com um pano limpo e seco, secadora de ar quente,
estufa ou ar comprimido medicinal(43)
.
Desinfecção
Desinfecção é o processo de destruição de todos os microorganismos na forma
vegetativa, presentes em superfícies inertes, mediante aplicação de agentes físicos ou
químicos. A destruição de algumas bactérias na forma esporulada pode ocorrer, mas, não
se tem o controle e a garantia deste resultado(1)
.
A desinfecção pode ser realizada por agentes físicos ou químicos. Os agentes
físicos líquidos utilizados são, água em ebulição e máquinas automáticas de água quente
(60 a 90ºC) (43)
. Os agentes químicos líquidos são os desinfetantes comumente utilizados
nas unidades de saúde.
Os agentes físicos líquidos não serão discutidos, pois, a limpeza dos equipamentos
em questão neste estudo é realizada no próprio setor onde eles são utilizados, desta forma,
não se utiliza maquinas para se conseguir esta desinfecção, e a água em ebulição é um tipo
de desinfecção mais comumente utilizado nos domicílios, e não a nível hospitalar, além
disso, não se sabe quais os níveis de desinfecção poderemos atingir com esses métodos.
As superfícies dos dispositivos de saúde, podem ser contaminados com agentes
infecciosos e contribuir para a propagação de infecções associadas aos cuidados de saúde.
Por esta razão, essas superfícies devem ser desinfetadas, sendo necessária, aplicação de
técnicas que ofereçam uma desinfecção de baixo ou médio nível(34)
.
Pode-se realizar a desinfecção química em três níveis: alto, médio ou baixo. Os
agentes desinfetantes também são divididos baseado em seus níveis de ação da seguinte
forma(1)
:
A desinfecção de alto nível é indicada para itens semi-críticos, como lâminas de
laringoscópio, equipamentos de terapia respiratória, endoscopia de fibra ótica flexível. Sua
ação inclui a eliminação de alguns esporos bacterianos, todas as bactérias vegetativas,
42
todos os vírus, fungos e o bacilo da tuberculose. Os agentes mais comumente utilizados são
o glutaraldeido e o ácido peracético(1)
.
Desinfecção de médio nível é indicada para os artigos não críticos e superfícies de
saúde. Não é esperada ação alguma sobre os esporos, tem ação média sobre os vírus não
lipídicos, mas, elimina a maioria dos fungos, atua sobre as bactérias vegetativas e tem ação
tuberculicida. Seus agentes mais comuns são: Cloro, iodóforos, fenólicos e alcoóis(1)
.
Desinfecção de baixo nível não há ação sobre os esporos e sobre o bacilo da
tuberculose. Podendo ter, ou não, ação sobre os vírus não lipídicos, tem atividade relativa
sobre os fungos, mas, é capaz de eliminar a maioria das bactérias em forma vegetativa.
Compostos com quaternário de amônia são exemplos de desinfetantes de baixo nível(1)
.
CDC (2008) e o Ministério da Saúde apontam os seguintes agentes desinfetantes
para alcançar uma desinfecção de baixo e médio nível: álcool etílico ou isopropílico 70-
90%, hipoclorito de sódio, solução fenólica, solução iodófora e quaternário de amônia (este
indicado apenas como agente desinfetante de baixo nível) (34,43)
.
Assim sendo, será detalhado a seguir, as características de cada um desses produtos
que promovem desinfecção de médio ou baixo nível, pois, são as mais indicadas para os
dispositivos de saúde não críticos, considerando a utilização destes para construção do
protocolo de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não
críticos.
Álcool
O Álcool é um desinfetante amplamente utilizado no ambiente hospitalar, neste
espaço, utiliza-se o álcool etílico e isopropílico, sendo que o álcool etílico tem
propriedades germicidas superiores às do isopropílico. Estes produtos são bactericidas (ao
invés de bacteriostático) contra formas vegetativas de bactérias, também são tuberculicida,
fungicida e virucida (atuam em vírus envelopados), mas, não destróem esporos e não tem
ação sobre vírus não-envelopados (ex: vírus da hepatite A e rinovírus). Desta forma,
caracteriza-se como desinfetante, mas não esterilizante(1,6,34,44)
.
Mecanismo de ação: A explicação mais viável para a ação antimicrobiana do álcool
é a desnaturação de proteínas que compõem a parede celular do microorganismo e
remoção de lipídios, inclusive, do envelope de alguns vírus(34,44)
. Esta hipótese do
43
mecanismo de desnaturação das proteínas, é sustentada pela observação de que o álcool
etílico absoluto é menos bactericida do que mistura de álcool e água, porque as proteínas
são desnaturadas mais rapidamente na presença de água. Em outras palavras, o
microorganismo deve estar hidratado para potencializar a ação microbicida do álcool(1,34)
.
Concentração e tempo de exposição: A sua atividade cai drasticamente quando
diluído de concentração abaixo de 50%, e a concentração bactericida ótima é de 60% -
90%. A atividade bactericida das várias concentrações de álcool etílico (etanol) contra uma
variedade de microorganismos em períodos de exposição que variam entre 10 segundos e 1
hora, foram testadas chegando aos seguintes resultados apresentados pelo CDC(34)
:
Álcool etílico em concentração que variam de 30 a 100% (v/v), com tempo de
exposição de 10 segundos foram capazes de destruir Pseudomonas aeruginosa(34); Com
concentrações de 40 a 100%, e tempo de exposição de 10 segundos, eliminou-se Serratia
marcescens, Escherichia coli e Salmonella typhosa(34). Staphylococcus aureus e
Streptococcus pyogenes gram-positivos foram um pouco mais resistente, sendo mortos em
10 segundos por concentrações de álcool etílico de 60% - 95%(34)
. O álcool isopropílico
(isopropanolol) foi ligeiramente mais bactericida do que o álcool etílico para a Escherichia
coli e Staphylococcus aureus(34)
. O álcool etílico a 70 %, é apontado em alguns estudos
como a concentração mais eficaz, pois nesta concentração a evaporação é mais lenta, o que
amplia a desordem bioquímica que o álcool etílico provoca na célula microbiana,
aumentando o poder bactericida deste agente químico em contato com os
microorganismos(1)
.
O álcool etílico, em concentrações de 60% a 80%, é um agente anti-viral potente,
inativa todos os vírus lipofilicos (por exemplo, herpes e vírus da influenza) e muitos vírus
hidrofílicos (adenovírus, enterovírus, rinovírus, rotavírus), mas, não tem ação sobre o vírus
da hepatite A. O álcool isopropílico não é ativo contra os enterovírus não lipídicos, mas, é
totalmente ativo contra os vírus lipídicos(34)
.
O CDC refere alguns estudos que apontam para capacidade de álcool etílico e
isopropílico na inativação do vírus da hepatite B e o vírus do herpes, além da ação do
álcool etílico para se inativar o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o rotavírus,
ecovirus, e astrovírus(34)
.
Indicação: O álcool é classificado como desinfetante de nível médio, indicado para
artigos e superfícies, como por exemplo: termômetros, diafragmas e olivas dos
44
estetoscópios, bandejas de medicação, ampolas e frascos de medicamentos, fibra óptica de
endoscópios, ventiladores e mobiliários em geral(1,6,34,44)
. Apesar das evidências, apontando
o tempo de exposição de 10 segundos como eficaz para muitos microorganismos, a
orientação encontrada no uso deste produto é uma exposição mínima de 10 minutos por
imersão, ou fricção com três aplicações, até completar o tempo de ação(1,43)
.
Vantagens: tem boa ação germicida, fácil aplicação, baixo custo e pouca
toxicidade(1,34)
.
Desvantagens: rápida evaporação tornando o tempo de exposição prolongado difícil
de alcançar, a menos que, os itens sejam imersos; inabilidade em penetrar em matéria
proteica; por ser é inflamável, deve ser armazenado em locais frescos e bem ventilados;
além de, danificar alguns materiais como borracha, acrílico, plástico e equipamentos de
fibra óptica, pela possibilidade de danos ao cimento de lentes(1,6,34,44)
.
Cloro e compostos de cloro
O cloro é conhecido há vários séculos, mas somente em 1881 foi reconhecido pela
American Public Health Association como bactericida, passando então a ser utilizado em
ambiente hospitalar.1 O cloro não é um elemento livre na natureza, ele vem sempre ligado
a outro elemento como sódio, potássio, cálcio e magnésio. Hipocloritos são os mais
utilizados, estão disponíveis como líquido (por exemplo, hipoclorito de sódio), ou sólidos
(por exemplo, hipoclorito de cálcio). Os produtos de cloro mais prevalentes nos Estados
Unidos são soluções aquosas de hipoclorito de sódio 5,25% - 6,15%, normalmente,
chamado de lixívia doméstica(1,34)
.
Mecanismo de ação: O mecanismo exato pelo qual o cloro livre destrói os
microorganismos não foi elucidado. A Inativação por cloro pode resultar de uma série de
fatores: a oxidação de enzimas sulfidrilo e aminoácidos; cloração do anel de aminoácidos;
perda de conteúdo intracelular; diminuição da absorção de nutrientes; inibição da síntese
de proteínas; diminuição do consumo de oxigênio; oxidação de componentes respiratórias;
diminuição da produção de adenosina trifosfato; quebras no DNA e síntese de DNA
deprimido. O mecanismo microbicida do cloro pode envolver uma combinação destes
fatores(1,34)
.
45
Fatores que afetam a ação do cloro:
- PH: O aumento do pH leva a diminuição da ação biocida, pelo aumento da formação de
íons(1)
.
- Concentração: O aumento da concentração de cloro livre corresponde ao aumento da
atividade biocida. De maneira geral, um aumento de quatro vezes na concentração de cloro
reduz, pela metade, o tempo de exposição(1)
.
- Temperatura: há estudos que comprovam a relação entre a temperatura elevada,
potencializando a ação biocida dos compostos clorados(1)
.
-Presença de matéria orgânica: A matéria orgânica consome o cloro livre, diminuindo
sua ação bactericida, especialmente, quando a concentração de cloro livre é baixa. Desta
forma, existe uma grande diferença entre a concentração do cloro para desinfecção de
superfícies préviamente limpas e desinfecção de superfícies com matéria orgânica(1)
.
- Outros fatores: há relatos da diminuição da ação biocida quando em contato com
compostos de amônia e liberação de gases tóxicos, porém, há elevação do poder
bacteriostático na presença de iodo e bromo(1,34)
.
Formas de apresentação:
Hipoclorito, sob forma liquida ou pó: há diversas combinações com cálcio, lítio,
sódio, potássio. É um agente desinfetante de amplo espectro, barato, não tóxico dentro de
suas especificações. Amplamente utilizado como saneante em hospitais, escolas, prédios
de acesso público, no controle bacteriano de restaurantes, tratamento de água, dejetos e
resíduos de esgoto. Tem ação bactericida, virucida, fungicida, tuberculicida e esporicida,
dependendo da concentração de uso(1,34)
.
Concentrações e tempo de exposição: A concentração recomendada em ambiente
hospitalar para desinfecção de médio nível de artigos ou superfícies é de 0,02 a 1 %, com
um tempo de exposição que pode variar de 10 minutos a 60 minutos, dependendo do tipo
de superfície a ser desinfetada(6,43)
.
Vantagens: atividade microbiana de amplo espectro, não deixam resíduos tóxicos,
baixo custo, ação rápida para remover sujidades secas, fixas e biofilmes em superfícies,
tem baixa incidência de toxicidade grave(6,34)
.
Desvantagem: corrosividade de metais em concentrações elevadas (>500ppm ou
0,05%), descoloração dos tecidos, também, pode produzir irritação ocular, orofaríngea,
esofágica e queimar mucosa gástrica quando utilizados na concentração da água sanitária
46
(5,25 – 6,15% ou 52.500ppm – 61.500 ppm), instável (afetado pela luz solar, temperatura
>25ºC e pH ácido), inativo em presença de matéria orgânica; odor desagradável(6,34)
.
Indicação: desinfecção de superfícies fixas, superfícies em unidades de diálise,
hemodiálise, banco de sangue, laboratórios, lactários, cozinhas, depósitos de água,
bebedouros, material de inaloterapia e oxigenoterapia não-metálicos(6,34)
.
Outros compostos de cloro: usados em cuidados de saúde e tem seu uso autorizado
pela EPA, assim como o hiplocorito, são: o dióxido de cloro, dicloroisocianurato de sódio
e cloramina-T(34)
.
O dióxido de cloro é usado para descontaminar água, sem resultar em subprodutos
ofensivos a natureza. Na Europa, comercializa-se uma solução desinfetante a base de
dióxido de cloro a 1.100 ppm (0,1%), com o nome Tristel® . Ela é usada em equipamentos
para limpeza e desinfecção de artigos, mas, tem seu uso limitado devido a sua ação,
principalmente, sobre os componente metálicos dos endoscópios(1)
.
Os outros dois compostos citados no guideline for desinfection and sterilization in
healthcare facilities (CDC), como composto de cloro alternativos, utilizados nos
estabelecimentos de saúde, são: compostos orgânicos (dicloroisocianurato de sódio e
cloramina T). O seu uso está, a cada dia, sendo mais testado em lavanderias, indústrias
alimentícias e para tratamento de água e esgotos. Vários derivados do cloro parecem ter
ação mais efetiva que o hipoclorito, porém, há a necessidade de mais estudos para surgirem
novos produtos no mercado(1,34)
.
Iodóforos
Soluções a base de iodo têm sido muito utilizada como anti-sépticos. O iodo é,
geralmente, usado em associação com outro agente químico. Um iodoforo é uma
combinação de iodo e um agente solubilizante, ou agente de suporte. O complexo
resultante, fornece um reservatório de liberação prolongada de iodo, e libera pequenas
quantidades de iodo livre quando em solução. O iodóforo mais conhecido é a
iodopovidona(1,34)
.
A iodopovidona trata-se de um complexo de iodo com polividona, que é um
polímero solubilizante e carreador de iodo. Soluções de iodopovidona desempenham um
efeito germicida sobre bactérias gram-positivas e gram-negativas, fungos, vírus,
47
protozoários e esporos. A liberação gradativa do iodo por estas soluções, faz com que o
produto tenha uma ação prolongada e evita os efeitos irritantes causados pela solução de
iodo puro(45)
.
Este produto e outros iodóforos, mantém a eficácia germicida do iodo, mas, ao
contrário de iodo, geralmente, não irritam a pele e mucosas; tem boa estabilidade do
complexo, não apresentam perda do iodo; podem ser utilizados em bandagens, sem
ocasionar queimaduras; tem ação germicida prolongada; ação rápida, mesmo em presença
de matéria orgânica, como sangue e pus; forma filme que isola e protege a área tratada(45)
.
Comercialmente chamado de PVPI, a iodopovidona, tem sua apresentação a 10%,
possuindo 1% de iodo livre, recomendada para uso externo, limpeza de infecções cutâneas,
ferimentos, queimaduras, curativos no pós-operatório, em ulceras de decúbito, também
utilizado para demarcar campo cirúrgico(45)
.
A iodopovidona, em sua forma tópica, quando usada por tempo prolongado e em
grandes áreas, pode causar hipotireoidismo em recém-nascidos, pode ocorrer
hipersensibilidade ao iodo resultando em erupções cutâneas(45)
.
Os iodóforos devem ser diluídos de acordo com as instruções do fabricante para
alcançar a atividade antimicrobiana, a razão pela qual o iodo diluído demonstra ação
bactericida mais rápida, ainda, é pouco clara(34)
.
Mecanismo de ação: O iodo pode penetrar a parede celular dos microrganismos,
rapidamente, e os efeitos letais resultam da alteração da estrutura e da síntese de proteínas
e de ácido nucleico. Apresentam ação bactericida, micobactericida e virucida, também,
podem matar fungos e esporos, mas, para isso, exigem um tempo de contato maior(34)
.
Indicação: Além de seu uso como anti-séptico, iodóforos podem ser usados para a
desinfecção de frascos de cultura de sangue e equipamentos médicos, tais como, tanques
de hidroterapia, termômetros, endoscópios, estetoscópios, otoscópios, bancadas e metais
resistentes a oxidação, laringoscópio, macas, camas, colchões, mesas de exames,
equipamentos metálicos da cozinha, lactátio, bebedouros, áreas de alimentação(1,34,43)
. No
entanto, os iodóforos anti-sépticos não são adequados para o uso como desinfetantes de
superfícies duras, devido a diferença de concentração, pois, o iodóforo utilizado como anti-
sépticos contêm menos iodo livre(34)
.
A formulação de iodóforo como desinfetante pode ser de alcool iodado (0,5 a 1%
de iodo livre em alcool etílico a 77% ) ou iodóforo na concentração de 30 a 50 mg/l de
48
iodo livre(1,43)
. O iodóforo não é uma solução de escolha para limpeza/desinfecção dos
dispositivos de saúde, pois, as soluções comercializadas no Brasil destinam-se à anti-
sepsia, não devendo ser, utilizado, como desinfetantes(43)
.
Desvantagem: Na utilização dos iodóforos com desinfetantes, é contra-indicado
utilizá-lo em metais que não são resistente a oxidação, tal como cromo, ferro, alumínio e
materiais que possam absorver o iodo e ficarem manchados, como o plástico(43)
.
Fenólicos
Os fenólicos são conhecidos desde 1860 como germicidas e, desde 1960 há
incentivos na indústria química para obtenção de formulações que sejam menos tóxicas.
Nos ultimos trinta anos, o trabalho concentrou-se em numerosos derivados de fenol e suas
propriedades antimicrobianas. Dois derivados fenólicos são encontrados como
constituintes de desinfetantes hospitalares: orto-fenilfenol e orto-benzil-para-clorofenol. As
propriedades antimicrobianas desses compostos e muitos outros derivados fenólicos, são
muito melhores do que do próprio fenol(1,34)
.
Mecanismo de ação: Em concentrações elevadas, atuam penentrando no
protoplasma celular, rompendo a parede das células e precipitando as proteínas celulares.
Em baixas concentrações, inativam o sistema enzimático das células microbianas,
interferindo no metabolismo da parede celular. Quanto à eficácia antimicrobiana, eles se
mostraram bactericida, micobactericida, fungicida, virucida e tuberculicida. Não é
esporicida(1,6,34)
.
Concentração e tempo de exposição: para alcançar desinfecção de nível médio e
baixo, o tempo de exposição é de 10 (dez) minutos para superfícies. Para artigos, o tempo
de exposição é de 30 (trinta) minutos. Quanto à concentração, é utilizada a indicada pelo
fabricante(1,43)
.
Desvantagem: Por penetrarem em materiais porosos e ter ação residual, não são
indicados para artigos que entrem em contato com vias respiratórias e alimentos, objetos
de borracha, látex e acrílico. Em contato com a pele, pode irritar o tecido e causar
despigmentaçã, por isso, é necessária a utilização de avental impermeável, luvas de
borracha, óculos protetores e máscara. Além disso, compostos fenólicos não podem ser
usados em berçários, para desinfecção de berços e incubadoras, pois, há algumas
49
evidências que mostram a relação do uso de fenólicos, como desinfetantes deste
equipamentos, com a ocorrência de hiperbilirrubnemia em recém-nascidos, mesmo
quando, o composto foi preparado de acordo com a orientação do fabricante(34,43)
.
Indicação: Muitos germicidas fenólicos são registrados na EPA como desinfetantes,
para uso em superfícies ambientais e dispositivos médicos. Porém, estão caindo em desuso,
devido a sua toxicidade(6,34)
. Desta forma, também, não será indicado neste protocolo.
Para desinfetar as superfícies e objetos, é necessário friccionar as superfícies com
uma escova e deixar em contato com o produto, imergindo, se for possível, e logo após a
fricção, iniciar a contagem para o tempo de exposição. Após, retirar o produto e lavar em
água corrente, ou com um pano úmido (no caso de superfícies) e secar a superfície(43)
.
Se fenólicos são usados para limpeza de berços e incubadoras, nunca utilizá-lo
como desinfetante se o leito estiver ocupado, utilizar apenas na limpeza terminal e depois,
as superfícies devem ser lavadas com água e secas antes de reutilização de berços e
incubadoras(34)
.
Quaternário de amônio
O composto quaternário de amônio é amplamente utilizado como desinfetante de
baixo nível. São bons agentes de limpeza, mas, a alta dureza da água e alguns materiais,
como algodão e gaze por exemplo, podem, torná-lo menos microbicida por causa de
precipitados insolúveis e devido o algodão e a gaze absorverem os ingredientes ativos,
respectivamente(1,34)
.
Alguns dos nomes químicos de compostos de quaternário de amônia, utilizados nos
cuidados de saúde, são: o cloreto de alquil dimetil benzil amônio, cloreto de alquil didecil
dimetil amônio, e cloreto de dialquil dimetil amnio. Os compostos de quaternário de
amônio mais recentes (ou seja, a quarta geração), referido como de cadeia dupla, ou
dialquil quaternários (por exemplo didecil dimetil amônio brometo e brometo de amônio
dioctil dimetil), supostamente, permanecem ativos em águas duras(1,34)
.
Modo de ação: A ação deste composto se dá pela inativação das enzimas produtoras
de energia, a desnaturação das proteínas celulares, e a ruptura de membrana celular(20)
.
Tem ação fungicida, bactericida e virucida (contra vírus lipofilico ou encapsulado), não são
esporicida e nem tuberculicida(6)
.
50
Tempo de exposição: o tempo de exposição é de 10 minutos, na concentração
indicada pelo fabricante(1,43)
.
Desvantagem: pode ser inativo em presença de matéria orgânica(6)
.
Indicação: normalmente utilizados em saneamento ambiental de superfícies não
críticas, também, podem ser utilizados para desinfecção de equipamentos médicos que
entram em contato com a pele intacta (por exemplo: medidores de pressão arterial).
Importante lembrar, que tem baixa toxicidade(1,34)
. Para utilizar este produto é preciso
aplicá-lo sobre o equipamento e/ou superfície e realizar a friccção, mantendo, o tempo de
exposição indicado(43)
.
Compostos de quaternário de amônio (assim como álcool 70%, compostos
fenólicos, e compostos de cloro 80 ppm), são eficazes para remover e / ou inativar
contaminantes (por exemplo: Staphylococcus aureus multirresistente, Enterococcus
resistente à vancomicina, Pseudomonas aeruginosas), a partir de teclados de computador,
com 5 segundos de tempo de aplicação, sem prejuízo funcional, ou alteração visível nos
teclados, depois de 300 aplicações dos desinfetantes(34)
.
Como eliminar C. difficile dos dispositivos de monitoramento não críticos?
Especial atenção deve ser dada a eliminação deste microorganismo dos objetos
inanimados, pois o C. difficile produz esporos que não são eliminados com uso de
desinfetantes de baixo e médio nível, desta forma, necessitam ser utilizados desinfetantes
capazes de eliminar os esporos, mesmo, quando encontrados em artigos não-críticos.
Alguns investigadores têm recomendado o uso de soluções de hipoclorito a 1.600
ppm de cloro disponível, para a rotina de desinfecção do ambiente de quartos de doentes
com diarreia por C. difficile, ou em unidades com altas taxas de C. difficile, pois, amostras
de fezes de pacientes contaminados por este patógeno, contém esporos. Como não há
produtos registrados pela EPA específicos para inativação destes esporos, a utilização de
hipoclorito diluído deve ser considerada em unidades com altas taxas de C. difficile. O
hipoclorito de sódio, em uma diluição de 5000 ppm, pode inativar 10 6
de esporos deste
microorganismo em menos de 10 minutos(34)
.
Dispositivos médicos contaminados, tais como: colonoscópios e termômetros,
podem ser veículos para a transmissão de C. difficiles. Por esse motivo, os investigadores
51
têm estudado desinfetantes utilizados comumente, e tempos de exposição para avaliar se as
atuais práticas podem colocar os pacientes em risco. Os dados demonstram que os
glutaraldeído a 2% e ácido peracético, matam esporos de C. difficile de forma confiável
utilizando tempos de exposição de 5-20 minutos(34)
.
Como já foi visto, de forma detalhada, a ação, benefícios e desvantagens do
hipoclorito de sódio, é necessário, conhecer um pouco melhor o glutaraldeido e o ácido
peracético, a fim de definir, os produtos que poderão ser utilizados em cada dispositivo não
crítico referido neste protocolo.
Glutaraldeído
O glutaraldeído é um desinfetante de alto nível e esterilizante químico. As soluções
aquosas de glutaraldeído são ácidas e, geralmente, nesse estado não são esporicida.
Apenas, quando a solução é "ativada" (tornada alcalina) por utilização de agentes
alcalinizantes (para pH 7,5-8,5) se torna esporicida(34)
.
O uso de soluções a base de glutaraldeído em estabelecimentos de saúde, é
generalizada por causa de suas vantagens, incluindo, excelentes propriedades biocidas; a
atividade na presença de matéria orgânica; e ação não corrosiva para aparelhos de
endoscopia, termômetros, borracha, plástico ou equipamento(34)
.
Mecanismo de ação: a atividade biocida ocorre, a partir da alquilação de grupos
sulfidrilo, hidroxilo, carboxilo e amino, o que altera o RNA, DNA, e a síntese de proteínas
dos microorganismos(1,34)
.
A inativação de microorganismos por glutaraldeido foi amplamente investigada.
Vários investigadores mostraram que, soluções aquosas de glutaraldeido maior que 2% ,
mantendo um pH de 7,5 a 8,5 (através do tampão de bicarbonato de sódio), matou,
efetivamente, bactérias vegetativas em menos de 2 minutos; M. Tuberculosis, fungos e
vírus em menos de 10 minutos, e esporos de Bacillus e Clostridium spp. em 3 horas. Os
esporos de C. difficile são ,mais rapidamente, mortos por glutaraldeido a 2% do que os
outros esporos(34)
.
Indicação: o glutaraldeído é usado, mais comumente, como um desinfetante de alto
nível para equipamentos médicos, como endoscópios, tubos de espirometria, dialisadores,
52
transdutores, anestesia, aparelhos de terapia respiratória, hemodiálise. Este produto não é
corrosivo para metais e não danifica instrumentos de borracha, plásticos ou lentes(34)
.
Desvantagem: não deve ser utilizado para limpeza de superfícies não críticas, pelo
seu teor tóxico e fator econômico(1,34)
. É um produto potencialmente carcinogênico,
devendo ter uma exposição reduzida, sendo este um fator importante que limita o uso
deste produto(1)
.
Os profissionais de saúde podem ser expostos a níveis elevados de vapor de
glutaraldeído quando o equipamento é processado em salas mal ventiladas, quando
ocorrem vazamentos, quando soluções de glutaraldeído são ativadas ou alteradas, ou,
quando banhos de imersão abertos são usados. A exposição aguda ou crônica pode resultar
em epistaxe, dermatite, irritação das mucosas (olhos, nariz, boca), asma, rinite e outros
sintomas pulmonares(34)
. Desta forma, é importante utilizar os equipamentos de proteção
individual, como óculos, máscara e luvas de cano longo de material impermeável ao
glutaraldeido. As luvas de latex não são adequadas(1)
.
Essas soluções devem ser manipuladas em ambiente ventilado e devem e ser
mantidas em recipientes de vidro ou plástico com tampa. As soluções não devem atingir
temperaturas acima de 25 ºC, para não perderem sua validade. O aspecto da solução quanto
a presença de depósitos, coloração e pH, devem ser observados e, se alguma alteração for
identificada, o produto deve ser descartado, caso contrário, deve-se respeitar o prazo de
validade estipulado pelos fabricantes(43)
.
Materiais muito porosos como os de látex, podem reter glutaraldeido, então é
importante realizar um bom enxague(43)
. O enxague do material pode ser realizado com
água corrente potável, a secagem com compressa, toalha macia ou ar comprimido(1)
.
Ácido peracético
O ácido peracético é caracterizado por uma ação rápida contra todos os
microorganismos. Tem como principal vantagem, o fato dos produtos de sua
decomposição não serem tóxicos (ácido acético, água, oxigênio, peróxido de
hidrogênio)(1,34)
. Tem atividade bactericida, fungicida, virucida e, em baixas concentrações,
ação esporicida. Em concentrações de até 100 ppm, inativa fungos e bactérias em cinco
minutos, na ausência de matéria orgânica. Para inativar vírus a concentração vai de 12 –
53
2.250 ppm. Esporos bacterianos são inativados com uma concentração de 500-10.000 ppm
(0,05 – 1 %), em até 20 minutos(1,34)
.
Mecanismo de ação: pouco se sabe acerca do mecanismo de acção de ácido
peracético, mas, acredita-se que funcionam de forma semelhante a outros agentes
oxidantes, isto é, que desnatura as proteínas, com perda da permeabilidade da membrana
celular, e oxida os radicais sulfidril e sulfur das proteinas, enzimas, e outros
metabólitos(1,6,34)
.
Indicação: é um desinfetante para superfícies fixas. Como desinfetante para
superfícies, é utilizado em uma concentração de 0,5%, aplicado por fricção ou imersão, e
depois deve ser realizado o enxague e secagem. Pode ser utilizado em associação ao
peróxido de hidrogênio, porém, há controvérsias quanto a esse uso, alguns fabricantes de
equipamentos médicos não endossam uso da associação destes produtos e não se
responsabilizam pelos danos causados ao dispositivo(6,34)
.
Desvantagem: o ácido peracético pode corroer cobre, latão, bronze, aço liso, e ferro
galvanizado, mas estes efeitos podem ser reduzidos por meio de aditivos e modificações de
pH(48)
. Também pode causar irritação nos olhos e no trato respiratório
(6).
A seguir, apresenta-se um quadro com um resumo dos principais produtos
saneantes para superfícies, sua indicação e modo de usar:
Quadro1: Principais produtos saneantes para superfícies, sua indicação e modo de usar.
Produto Indicação Modo de usar
Água e sabão ou
detergente
Limpeza para remoção de
sujidade
Friccionar o sabão ou detergente sobre a
superfície,
Enxaguar e secar
Álcool a 70%
Desinfecção de
equipamentos e Superfícies
Fricções sobre a superfície a ser
Desinfetada
Compostos liberadores de
cloro ativo
Desinfecção de superfícies
não metálicas
Após a limpeza, imersão ou fricção.
Enxaguar e secar
Quaternário de amônia
Desinfecção de
equipamentos e
superfícies
Após a limpeza, imersão ou fricção.
Enxaguar e secar
Ácido peracético
Desinfecção de
equipamentos e
superfícies
Após a limpeza, imersão ou fricção.
Enxaguar e secar
Modificado da fonte: ANVISA (2010)(6)
Capitulo II: Metodologia
Tipo de estudo
Estudo descritivo, exploratório, cuja análise de dados tem uma abordagem quanti-
qualitativa. O estudo descritivo se caracteriza pela necessidade de explorar uma situação
não conhecida, da qual se tem necessidade de maiores informações, o exploratório
permitirá ao investigador, aumentar sua experiência em torno de um determinado
problema. Consiste, em explorar tipicamente a primeira aproximação de um tema e visa
criar maior familiaridade em relação a um fato(46)
.
A análise do estudo se caracteriza como quanti-qualitativa, uma vez que, as
respostas dos experts serão analisadas, mediante recursos estatísticos e considerando as
observações e sugestões propostas por eles.
Este é um estudo com ênfase nos princípios da prática, baseada em evidências
(PBE), no qual os problemas encontrados na prática são discutidos, à luz dos
conhecimentos científicos disponíveis na literatura, devolvendo para a prática profissional
uma proposta de solução do problema encontrado(47)
.
O termo “baseado em evidências” é recente, descrito inicialmente pela medicina
como “medicina baseada em evidência”, na qual a evidência da pesquisa clínica deveria
ser promovida acima da intuição, da experiência clínica e da fisiopatologia. Mais tarde, o
termo foi aplicado a muitos outros aspectos da prática da saúde e áreas afins. Desta forma,
tem-se hoje, também, a enfermagem baseada em evidências(47)
.
A “enfermagem baseada em evidências”, pode ser definida como a aplicação de
informações válidas, relevantes, com base em pesquisas e na tomada de decisão do
enfermeiro(48)
.
Na área de saúde, existe limitação à informação de boa qualidade, que suporte as
práticas usadas no dia à dia do enfermeiro, por mais que muitos procedimentos sejam
reconhecidos como padrão, nem sempre, essas informações foram confirmadas por
pesquisas clínicas bem desenhadas(48)
.
55
A fim de alcançar os objetivos desta pesquisa, o estudo foi desenvolvido nas
seguintes etapas: revisão integrativa da literatura, elaboração do protocolo de limpeza e
desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos e validação do
protocolo pelos experts em infecção hospitalar.
Etapas do estudo
Primeira Etapa: Revisão integrativa da literatura: buscando as boas práticas
A revisão integrativa é um dos métodos de revisão de literatura que permite a
busca, avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis sobre o tema investigado, de
forma sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do
tema investigado(49)
.
Desta forma, é um método de pesquisa muito utilizado na PBE, pois, permite
identificar as melhores e mais recentes evidências científicas e incorporá-las a prática
clínica para resolução de problemas(49)
.
Para realizar a revisão integrativa da literatura é necessário cumprir cada fase a
seguir: I. Identificação do tema, II. Estabelecimento de critérios de inclusão e
exclusão/busca na literatura, III. Categorização dos estudos, IV. Análise crítica, V.
Discussão dos resultados, VI. Síntese do conhecimento(49,50)
.
I. Identificação do tema: a escolha e identificação do tema foram elucidadas com
maiores detalhes na introdução desta pesquisa.
II. Estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão/busca na literatura: a busca na
literatura foi realizada nas principais bases de dados on line, PUBMED e BVS que dão
acesso às bases LILACS, IBECS, MEDLINE e SCIELO, além, das buscas em manuais,
livros, dissertações, artigos e legislações acerca da temática.
Foram definidos como critérios de inclusão: todas as produções científicas
indexadas nas bases de dados citadas anteriormente, nos idiomas inglês, espanhol e
português, publicadas nos últimos 16 anos. Foram excluídas, produções científicas nas
formas de: estudos tipo carta, editorial, opiniões, normativas e resoluções e aquelas que
não apresentavam relação com a temática.
56
O período de busca nas bases de dados compreendeu os meses de julho a setembro
de 2013, com associação dos seguintes descritores em inglês: oximetry and cross infection,
electrocardiography and cross infection, sphygmomanometers and cross infection,
thermometers and cross infection.
Inicialmente, buscou-se descritores que representassem os dispositivos de
monitoramento em geral, no entanto, não foram encontrados tais descritores nas bases de
dados, desta forma, optou-se, por realizar a busca a partir de cada descritor que representa
o respectivo dispositivo, assim, foram utilizados os seguintes descritores: oximetry,
electrocardiography, sphygmomanometers, thermometers.
Logo, para encontrar estudos que abordem a temática em questão, inicialmente,
foram associados cada um destes descritores com o termo disinfection, uma vez que, a
intenção seria identificar estudos que discutissem a questão da desinfecção dos artigos não
críticos abordados nestes estudos, porém, obteve-se poucos resultados. Dentre os artigos
encontrados, apenas, um tinha em seus objetivos a discussão do processo de desinfecção,
todos os demais, tinham como propósito a investigação da participação destes dispositivos
na transmissão das IRAS e/ou, a definição do grau de colonização destes dispositivos de
saúde e/ou, a identificação das fontes causadoras de surtos no ambiente hospitalar.
De tal modo, para ampliar os resultados, optou-se por modificar o termo
disinfection por cross infection, então, as associações dos termos que representam os
dispositivos foram feitas com o termo cross infection, onde se obteve um número maior de
estudos, incluindo nesses, os que já tinham sido identificados na busca anterior, admitindo-
se todos os estudos que abordassem esses dispositivos como potenciais fontes de
microorganismos patogênicos.
Utilizando a associação dos termos cross infection and thermometers, obteve-se 49
artigos, destes, apenas 16 tinham relação com à temática. Porém, 7 foram publicados há
mais de 16 anos e 3 não foram encontrados na íntegra. Assim, ao final foram selecionados
6 estudos.
57
Figura 1 – Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados on line utilizando a associação
dos descritores: cross infection and thermometers
A associação dos descritores cross infection and sphygmomanometers, resultou em
14 artigos, porém, após a leitura dos resumos, apenas, 9 tinham relação com a temática,
sendo que, 5 tinham sua publicação há mais de 16 anos, dos 4 restantes, 1 não foi
encontrado, permanecendo 3 estudos selecionados.
Figura 2 – Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados on line com associação dos
descritores: cross infection and sphygmomanometers
Base de dados: BVS e PUBMED
Descritores: cross infection and
sphygmomanometers
Resultados: 14 estudos
Estudos excluídos
11
Estudos incluídos
3
Não há relação com a
temática:
5
Fora do recorte
temporal:
5
Não estão disponíveis
na integra on line:
1
Base de dados: BVS e PUBMED
Descritores: cross infection and thermometers
Resultados: 49 estudos
Estudos excluídos
43
Estudos incluídos
6
Não há relação com a
temática: 33
Fora do recorte
temporal:
7
Não estão disponíveis
na integra on line:
3
58
Para a associação dos termos cross infection and oximetry obteve-se 19 artigos.
Destes, 2 tinham relação com a temática, sendo que, um deles tinha sido publicado há
mais de 16 anos. Assim, apenas 1 artigo foi selecionado ao final, para compor o estudo.
Figura 3 – Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados on line com associação dos
descritores: cross infection and oximetry
Em relação a associação dos termos cross infection and electrocardiography,
encontrou-se 170 artigos, porém, apenas 6 tinham relação com o tema, desses, 3 tinham
publicação há mais de 16 anos, obtendo-se, por fim, 3 artigos.
Figura 4 – Diagrama da seleção dos artigos encontrados na base de dados on line com associação dos
descritores: cross infection and electrocardiography
Base de dados: BVS e PUBMED
Descritores: cross infection and
oximetry Resultados: 19 estudos
Estudos excluídos
18
Estudos incluídos
1
Não há relação com a
temática:
17
Fora do recorte
temporal:
1
Não estão disponíveis na
integra on line:
0
Base de dados: BVS e PUBMED
Descritores: cross infection and
electrocardiography Resultados:
170 estudos
Estudos excluídos
167
Estudos incluídos
3
Não há relação com a
temática: 164
Fora do recorte
temporal: 3
Não estão disponíveis na
integra on line: 0
59
Ao todo foram encontrados 252 (duzentos e cinquenta e dois) artigos e, aplicando-
se os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados, apenas, 13 (treze) que
compõem esta revisão.
III. Categorização dos estudos:
O objetivo desta etapa é organizar e sumarizar as informações de maneira concisa,
formando um banco de dados de fácil acesso e manejo. Geralmente, as informações
extraídas dos estudos, a fim de categorizá-los e facilitar as próximas etapas, são: objetivos,
desenho do estudo, principais resultados e conclusões(49)
.
Esta e as próximas fases da revisão integrativa correspondem, propriamente, aos
resultados da revisão. Uma vez que, os resultados desta revisão vão contribuir diretamente
com construção do protocolo, que é o produto desta pesquisa, esta e as próximas fases,
estão estadeadas no próximo capítulo, que consiste na apresentação dos resultados deste
estudo.
IV. Análise crítica:
Esta fase equivale à análise de dados de uma pesquisa convencional, os estudos
são analisados, detalhadamente, de forma crítica, buscando, explicações para os dados
conflitantes nos diferentes estudos. A competência clínica do revisor, contribui na
avaliação crítica dos estudos, e auxilia na tomada de decisão para a utilização dos
resultados na prática clínica. A conclusão desta etapa, pode gerar mudanças nas
recomendações utilizadas na prática(49)
.
V. Discussão dos resultados:
A partir da categorização dos estudos e análise crítica, o revisor compara os
dados, evidenciados nos estudos, ao conhecimento teórico, além, de apontar possíveis
lacunas do conhecimento que o permitem sugerir futuras e pertinentes pesquisas,
direcionadas para a melhoria da assistência à saúde(49,50)
.
Observa-se, claramente, na apresentação dos resultados que o autor utiliza dados
provenientes da revisão integrativa, comparando-os com os conhecimentos científicos, a
fim de gerar as recomendações que irão constituir o protocolo de limpeza/desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento não críticos.
60
VI. Síntese do conhecimento
Nesta etapa, apresentam-se os principais resultados dos estudos que foram
selecionados, é a síntese das evidências disponíveis na literatura sobre a temática
escolhida. É uma etapa de extrema importância, já que, produz impacto devido ao acúmulo
do conhecimento existente sobre a temática pesquisada(49,50)
.
A síntese do conhecimento adquirido na revisão integrativa está apresentada nos
resultados, como boas práticas extraídas dos artigos selecionados nesta revisão.
Segunda etapa da pesquisa: Construindo o protocolo
Para definir as recomendações, e assim construir o protocolo proposto, foram
utilizadas as boas práticas identificadas na revisão integrativa e o conhecimento adquirido
na revisão de literatura em livros, dissertações, teses, manuais, documentos nacionais e
internacionais. Desta forma, esses achados foram integrados, gerando, as recomendações
que deram origem ao protocolo.
Terceira etapa da pesquisa: Validação do Protocolo por experts na área de infecção
hospitalar
Esta ultima etapa, consistiu na validação do protocolo, construído à luz do
conhecimento científico, e das boas práticas encontradas na revisão integrativa,
considerando, a avaliação dos experts na área de infecção hospitalar. Para isso, foi
necessário definir os critérios de seleção dos experts, construir um questionário baseado no
protocolo proposto para que cada expert pudesse avaliar as recomendações descritas,
realizar a busca pelos experts e, por fim, analisar as respostas gerando o protocolo final.
Critérios de seleção de experts
Um profissional pode ser considerado um perito ou expert em determinado assunto
e, portanto, participar de estudos de validação na qualidade de juiz, desde que, seja
especialista na área em que o pesquisador se propõe a investigar(51)
. Quanto mais títulos,
61
quanto mais pesquisas realizadas, e/ou quanto maior for a experiência clínica do
profissional em uma determinada área, mais expert ele será(51)
.
Na literatura observa-se que, além do termo expert, também, são utilizados outros
termos, como: peritos, expertos, especialistas. Estes termos, referem-se a um profissional
que tem experiência e conhecimento em uma área, podendo, assumir o papel de juiz
sobre determinados assuntos, em seu campo de atuação. Porém, a seleção deste
profissional é uma questão que gera controvérsias na literatura, pois, não há um consenso
sobre os critérios que tornam alguém expert em determinada área(52)
.
Uma vez que não foram encontrados modelos de seleção de expert na área de
infecção hospitalar, foi utilizada uma adaptação do modelo sugerido por Fehring em 1994,
que utiliza critérios para seleção de expert na área de diagnóstico de enfermagem(45)
.
Este, atribuiu uma pontuação para cada titulação, publicação e experiência do
profissional, conforme apresentado no quadro abaixo, e indicou que para ser considerado
expert, o profissional deve obter, no mínimo, cinco pontos(53)
.
Quadro 2: Critérios de seleção de experts sugeridos por Fehring (1994) na área de diagnóstico de
enfermagem
Titulação de Mestre em Enfermagem 4
Titulação de Mestre em Enfermagem com dissertação direcionada a conteúdo
relevante ao diagnóstico de enfermagem em estudo
1
Publicação de artigo sobre diagnóstico de enfermagem em periódicos de
Referência
2
Artigo publicado sobre diagnósticos de enfermagem e com conteúdo
relevante à área em foco
2
Doutorado versando sobre diagnóstico de enfermagem 2
Experiência clínica de pelo menos 1 ano na área do diagnóstico em estudo 1
Certificado de prática clínica relevante à área do diagnóstico em estudo 2
Fonte: Classification of Nursing Diagnosis: proceeding of the tenth conference of North American Nursing
Diagnoses Association (1994) (53)
Adaptando o modelo sugerido por Fehring (1994) e mantendo a pontuação mínima
de cinco pontos para considerar o profissional expert em infecção hospitalar, os critérios e
pontuações utilizados neste estudo são apresentados no quadro a seguir.
62
Quadro 3: Critérios de seleção de experts na área de infecção hospitalar: adaptação do modelo sugerido
por Fehring
Doutorado com tese defendida na área de Infecção
Hospitalar;
4
Mestrado com dissertação defendida na área de
Infecção Hospitalar;
3
Pós-graduação lato sensu em infecção hospitalar; 1
Produção cientifica sobre infecção hospitalar nos
últimos 10 anos
1 ponto para cada produção científica
Experiência de pelo menos 1 ano na CCIH nos
últimos 10 anos. A cada ano o profissional
receberá 1 ponto.
1 ponto a cada ano
Neves RPS. Critério de seleção de experts na área de infecção hospitalar
Nesta adaptação, foram mantidas as titulação de doutorado e mestrado e, acrescida
a especialização lato sensu, no entanto, só é considerada a pontuação se, estes títulos
forem na área de infecção hospitalar, garantindo, maior rigor aos critérios de seleção para
área do conhecimento em questão. Também foram consideradas para pontuação, as
produções científicas na área de infecção hospitalar nos últimos 10 anos, sendo que, cada
produção vai atribuir ao profissional um ponto a mais. Desta forma, garante que o
profissional se mantém atualizado e produzindo conhecimentos na área de interesse.
Por fim, foi atribuída uma pontuação para cada ano de experiência do profissional
na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, conferindo, assim, um grande valor ao
conhecimento prático. Além do conhecimento teórico, este profissional conhece bem as
dificuldades e entraves da prática assistencial, podendo, assim, fazer uma análise crítica
sobre a real possibilidade de realizar as recomendações propostas.
Questionário para os experts
Um questionário (apêndice B) baseado no protocolo foi construído, para que os
experts pudessem avaliar cada recomendação. Nele, o autor descreve as recomendações
justificadas pelas boas práticas e/ou pelos achados na literatura. Os experts avaliaram cada
recomendação, utilizando uma escala do tipo Likert, e quando não consideravam a
recomendação totalmente adequada, puderam fazer uma observação, apontando o motivo
de sua discordância e, até, sugerindo uma nova recomendação.
63
A escala de Likert recebeu este nome em homenagem ao seu criador Rensis Likert,
que a propôs em 1932. É uma escala não-comparativa, que pode ser utilizada para avaliar
produtos/serviços, onde, o entrevistado assinala um único item, de acordo com seu grau de
concordância(54)
. A escala original de Likert centra-se em cinco pontos de suporte, os
respondentes precisam marcar uma das cinco alternativas que vão, desde a “discordo
totalmente”, a “concordo totalmente”. Muitos estudos tem utilizado esta escala, com
números de pontos de suportes diversos, neste caso, não se configura escala de Likert, e
sim, escala do tipo Likert(54,55)
.
Na escala de Likert existe um ponto neutro, que dá a opção a quem responde a
pesquisa se colocar em uma posição neutra, onde nem concorda e nem discorda. Alguns
autores afirmam que, a existência desta opção deixam os participantes mais confortáveis
em responder as questões, é possível, que estes não tenham uma opinião, ou experiência e
que a resposta neutra, seria, a mais indicada. No entanto, este ponto neutro pode gerar
indiferença do respondente, destoando da sua verdadeira opinião(55)
.
Desta forma, foi escolhida para esta pesquisa uma escala do tipo Likert, com quatro
pontos de suporte: 1) Inadequado; 2) Menor parte adequado; 3) Maior parte adequado; 4)
Totalmente adequado. Uma vez que, os experts têm conhecimento e experiência em
infecção hospitalar e, assim, reúnem condições de assumir respostas positivas ou negativas,
sendo dispensável um ponto neutro.
Contudo, Fehring (1987) sugere a utilização de uma escala com 5 suportes para
obtenção das respostas dos experts, em relação as caracteristicas definidoras para
determinado diagnóstico de enfermagem, e atribui os seguintes pesos para cada item, onde
1 representa uma resposta totalmente negativa, e 5 uma resposta totalmente positiva: 1 = 0;
2 = 0,25; 3 = 0,50, 4 = 0,75; e 5 = 1(56)
.
Considerando que a análise dos dados, também, seguiria a recomendação de
Fehring, a partir do calculo da média ponderada, era preciso padronizar a pontuação das
escalas, uma vez que, a escala sugerida por Fehring (1987) e a escala escolhida para este
estudo, possuem números de suportes distintos.
Para comparar escalas do tipo Likert, com suportes de apoio diferentes, é necessário
padronizar a pontuação das escalas, para isso, mantem-se a mesma pontuação máxima e
mínima para todas elas, independente, do número de níveis(55)
.
64
Desta forma, para utilizar uma escala de 4 níveis de suporte, porém, seguindo a
pontuação sugerida por Fehring (1987) na sua escala de 5 níveis, manteve-se a pontuação
mínima para o item totalmente negativo (pontuação=0), e manteve-se a pontuação máxima
para o item totalmente positivo (pontuação = 1).
Assim sendo, obteve-se a seguinte pontuação para cada nível de suporte:
1) Inadequado = 0 pontos;
2) Menor parte adequado = 0.33;
3) Maior parte adequado = 0.67;
4) Totalmente adequado = 1 ponto
A busca e contato com experts
Para a busca dos profissionais, foi utilizada a técnica bola-de-neve. Essa técnica é
uma forma de amostra não probabilística, muito utilizada em pesquisas sociais, onde os
participantes iniciais indicam novos participantes e, assim, sucessivamente, até que seja
alcançado o ponto de saturação, ou seja, quando novos participantes passam a repetir os
conteúdos já obtidos, sem acrescentar novas informações(57)
. Esta técnica é utilizada para
alcançar grupos específicos, onde o primeiro participante é chamado de “semente”, e os
demais indicados são chamados de “filhos” ou “frutos” (57)
.
Desta forma, inicialmente, foi identificado na prática assistencial do autor, um
profissional que estava dentro dos seus critérios de seleção de experts na área de infecção
hospitalar, este foi convidado a participar da pesquisa e, após o aceite, foram solicitadas
indicações de profissionais com o mesmo perfil e, assim, foi feito com todos os demais
participantes, até se obter a saturação dos dados.
O contato com estes profissionais se deu via correio eletrônico, primeiro era
encaminhado o convite para sua participação como expert e o termo de consentimento livre
e o esclarecido (TCLE – apêndice A). Logo, este profissional deveria responder o e-mail, e
caso desejasse participar, o TCLE deveria estar assinado, através de uma assinatura digital.
Em seguida, o questionário era enviado e solicitado, que o profissional retornasse com as
respostas em um prazo de 7 dias. Todo esse processo, que compreendeu a busca e contato
com os experts, até o recebimento dos questionários respondidos, se deu no período de
maio de 2014 a julho de 2014.
65
Análise das respostas
Como já descrito anteriormente, para analisar o grau de concordância entre os
experts foi calculada a média ponderada das respostas, de acordo com a pontuação de cada
item da escala do tipo Likert.
Ferhing (1987), sugere o cálculo da média ponderada para se obter o grau de
concordância entre os experts(48)
. Desta forma, ainda, seguindo as indicações de Fehring e
reconhecendo que são aplicáveis a este estudo, foi calculada a média ponderada e foi
definido que as recomendações que apresentassem um grau de concordância maior que
0,8, não precisariam sofrer alterações, assim, seriam mantidas no protocolo. As que
alcançassem uma média ponderada maior que 0,5, e menor ou igual 0,8, poderiam, ou não,
sofrer alterações, considerando a análise das observações. Porém, as recomendações que
obtivessem resultado média menor ou igual 0,5 seriam, necessariamente, revisadas ou
descartadas.
Após análise das respostas, foi obtido o protocolo final, que poderá contribuir com
a diminuição da colonização dos principais equipamentos de monitoramento não críticos,
afim de prevenir as IRAS transmitidas a partir destes reservatórios.
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Antônio Pedro/ Universidade Federal Fluminense (UFF), sob o número CAAE
22206213.8 0000.5243 (Anexo A).
Os experts foram esclarecidos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos e
procedimentos, através da solicitação da assinatura do TCLE, conforme determinação da
Resolução 466/12/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
CÁPITULO III: RESULTADOS E DISCUSSÃO
Construção do protocolo
Inicialmente, serão apresentados os resultados da revisão integrativa da literatura,
realizada na base de dados BVS e PUBMED que, juntamente com o conhecimento
adquirido na revisão de literatura através de livros, manuais, guidelines, dissertações e
teses deram origem as recomendações do protocolo proposto. Nos quadros que se seguem,
apresenta-se a categorização dos estudos onde foi organizada a informação, formando um
banco de dados de fácil acesso. As informações extraídas dos estudos foram: ano, autor,
local da realização do estudo, objetivo, desenho do estudo, principais resultados e
conclusão.
A partir da leitura minuciosa de cada estudo, foi feita a análise crítica que permitiu
a discussão dos resultados, onde o autor compara os dados evidenciados nos estudos com o
conhecimento teórico para gerar as recomendações do protocolo. Concomitante as
recomendações, será apresentada a síntese do conteúdo que são as boas práticas,
identificadas nos estudos para a limpeza e desinfecção dos dispositivos não críticos
estudados nesta pesquisa.
É importante lembrar, que foi encontrado, apenas, um estudo que tinha como um
dos seus objetivos a discussão do processo de desinfecção de um dos dispositivos de saúde
estudados nesta pesquisa, pois, como já descrito na metodologia, a maioria dos estudos não
traz como foco principal o processo de desinfecção. Assim sendo, após a leitura cuidadosa
de todos os estudos, foram identificadas algumas ações consideradas boas práticas, pois,
determinadas pesquisas trazem a descrição do processo de desinfecção realizado em suas
unidades, apontando sua eficiência ou não, outras, discutem a frequência da desinfecção
destes equipamentos e, apenas, um artigo testou e comparou dois processos de desinfecção
de termômetros eletrônicos in vitro.
Resultado da revisão integrativa com a associação dos seguintes descritores:
Cross infection and thermometers
Dos 6 (seis) artigos selecionados, 1 investiga a possibilidade do termômetro
timpânico ser uma fonte potencial de infecção; 2 investigam a causa do surto de infecção
67
por Enterococcus Cloacae em Unidades Neonatais, e encontram nos termômetros
retais potenciais reservatórios do microorganismo. Ao longo destes estudos, os autore
modificam e/ou reforçam algumas medidas de controle de infecção já existentes,
destacando, a alteração da técnica de desinfecção dos termômetros, além do uso de capas
descartáveis, obtendo-se, assim, bons resultados.
O quarto artigo tem o objetivo de reduzir a incidência de infecção hospitalar por
Enterococcus resistente à Vancomicina (VRE) através de novas intervenções, dentre elas, o
aprimoramento da descontaminação do ambiente, com especial ênfase, aos objetos
inanimados e substituição dos termômetros retais e orais por termômetros timpânicos.
O quinto artigo sugere a substituição dos termômetros retais por termômetros
descartáveis, e traz à tona a discussão da relação custo-benefício desta substituição.
Por fim, encontrou-se um artigo que se propunha investigar os possíveis fatores de
risco para contaminação por Acinetobacter baummanii, e a relação dos objetos inanimados
na disseminação desta infecção. Detectou-se a presença deste patógeno nos objetos
inanimados e, conclui-se, que existe um risco de transmissão direta de infecção, pois,
também, foram colhidas amostras das mãos e luvas dos profissionais, sendo encontrado um
percentual muito baixo de contaminação. Desta maneira, estes objetos foram considerados
potenciais fontes de infecção para Acinetobacter baummanii e, entre os objetos analisado
estavam: aparelhos de pressão arterial e termômetros axilares. Confirmando, assim, a
necessidade de rever a desinfecção destes dispositivos, a fim de diminuir o risco de
infecção cruzada.
Quanto ao local de publicação, esta revisão mostra que nenhum dos artigos
selecionados era nacional, 1 (um) artigo tem publicação na Inglaterra, e este fala sobre os
termômetros timpânicos; 2 (dois) artigos são da Holanda, que discorrem sobre os
termômetros retais; 2 (dois) são dos Estados Unidos, que trazem para discussão os
termômetros timpânicos, orais, retais e, até, termômetros descartáveis, e por fim, um artigo
da Espanha que é o único que menciona o termômetro axilar.
Assim sendo, observa-se que a utilização dos termômetros axilares não é a
realidade de outros países, logo, os estudos sobre os termômetros axilares foram muito
escassos, notando-se a necessidade de realizar mais estudos nacionais e voltados para este
dispositivo.
68
Porém, mesmo que os termômetros orais, timpânicos e retais sejam dispositivos
semi-críticos, estes estudos foram considerados nesta revisão, uma vez que, a desinfecção
sugerida para os termômetros semi-crítico, poderia ser utilizada nos termômetros axilares
(não-críticos), conferindo a estes, inclusive, uma técnica mais segura.
A categorização, análise crítica, discussão e síntese do conteúdo de cada estudo
serão apresentadas, detalhadamente, a seguir:
69
Categorização dos estudos:
Quadro 4: Categorização do 1 º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
thermometers
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2005
Farnell
S.
Inglaterra Investigar se
os
termômetros
timpânicos
são uma
fonte de
infecção em
cuidados
críticos
- No período de março a abril de
2002, foram colhidos swabs de 4
termômetros timpânicos em três
lugares diferentes: (alça, abaixo do
auscultador e na base), os swabs
foram colhidos antes e após a
limpeza dos termômetros. OBS: os
termômetros eram limpos com
detergent wipes (tecidos embebido
em solução saneante, utilizados
normalmente para higiene corporal)
e depois secos.
- Antes de serem colhidas as
amostras, era feita uma inspeção
visual.
- Na maioria das inspeções (n
= 12), as superfícies dos
termômetros timpânicos
parecia limpo. Três inspeções
revelaram manchas de fluidos
secos e sujidades em um,
outro termômetro. Em sete
inspeções foram visualizadas
cerume na lente do
termômetro;
- Nenhum dos swabs antes,
ou após a limpeza, foram
positivos.
- Os resultados deste estudo não
suportam a hipótese de que, os
termômetros timpânicos são
reservatórios de bactérias patogênicas
em cuidados intensivos, mas, um risco
potencial não pode ser descartado,
devido ao pequeno tamanho na
amostra, e pela possibilidade de ter
ocorrido falha na coleta das amostras;
- Apesar de não terem sido detectados
microorganismos na superfície dos
termômetros, foram identificadas
sujidades, o que sugere, que a limpeza
não está sendo realizada de forma eficaz,
chamando a atenção para realizar a
limpeza dos termômetros de forma
meticulosa e observando se as sujidades
foram descartadas, através da inspeção.
Fonte: Nurs Times (2005) (58)
70
Quadro 5 : Categorização do 2 º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
thermometers
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2002 Dijk YV,
Bik EM,
Hochstenbac
h-Vernooij
S, Vlist
GJVD,
Savelkoul
PHM, Kaan
JÁ et al
Holanda Investigar a
fonte de
infecção e
controlar o
surto por
Enterococcus
coclae em
uma unidade
neonatal.
- Para investigar possíveis
causas do surto, foi feito
rastreamento semanal de
todas as crianças, através do
swab orofaríngeo e retal.
- Também foi realizado
swab de superfícies
ambientais e objetos
inanimados.
- Quanto ao controle da
infecção, foram revistas
algumas medidas e os
profissionais foram
estimulados a usá-las.
OBS: Muitas crianças
passavam pela unidade de
terapia intensiva neonatal
para serem estabilizados,
antes de serem
encaminhadas para unidade
neonatal.
- Observou-se que dois RN que vieram da
UTI neonatal de referência desenvolveram
sepse por E. cloacae.
- Quanto as amostras ambientais: foi
identificado E. cloacae em uma amostra do
lavatório e em dois termômetros retais.
- As medidas de controle de infecção
estavam sendo tomadas e houve mudança na
desinfecção dos termômetros: O
procedimento mudou de uma limpeza rápida
com álcool etílico a 70%, para imersão em
álcool etílico a 70% por 10 minutos, no
entanto, os microorganismos ainda foram
isolados nos termômetros. Desta forma,
todos os termômetros foram substituídos por
novos, e as capas descartáveis passaram a
ser usadas, além disso, o produto utilizado
para higienizar os pacientes passou a ser de
uso individual, com essas medidas o número
de novos casos passou a cair lentamente.
- Apesar de uma intensa pesquisa
ambiental, E. cloacae só foi
encontrado em um lavatório e em
dois termômetros. Destes, os
termômetros estavam colonizadas
com a mesma cepa do surto. Isto
sugere, fortemente, que os
termômetros foram veiculos de
transmissão desta infecção.
- A limpeza rápida com álcool
etílico a 70 % parecia ineficaz, no
entanto, mesmo modificando o
procedimento de desinfecção para
imersão em álcool etílico a 70% por
10 minutos, o surto continuou,
indicando que tal desinfecção fosse
inadequada.
- Após a introdução de capas
descartáveis para os termômetros
retais erradicou-se o surto;
Fonte: J. Hosp. Infect (2002) (3)
71
Quadro 6 : Categorização do 3 º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
thermometers
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
1999 Van den
Berg RWA,
Claahsen
HL, Niessen
M,
Muytjens
HL, Liem
K, Voss A.
Holanda - Investigar qual a
fonte de infecção
para E. Clocae na
UTI neonatal.
- Testar qual o
melhor método
de desinfecção
dos termômetros
retais.
-Um surto provocado por Enterococcos
Cloacae, ocorreu entre os recém
nascidos em uma Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal.
- Foi definido o limite máximo de
número de casos que pudessem ocorrer,
quando este limite fosse ultrapassado,
indicaria um provável surto;
- Após identificada a ocorrência do surto,
foram tomadas as seguintes medidas, na
tentativa de controlá-lo: reforço na
limpeza das mãos; desinfecção de fontes
ambientais; redução do consumo de
antibiótico; isolamento dos pacientes
colonizados/infectados.
- Foram colhidas cultura das fórmulas
infantis e do ambiente.
- Mesmo após as medidas de controle de
infecção. A propagação do
microorganismo em questão não foi
interrompida, então a importância da
antissepsia das mãos foi enfatizada, em
- Ao superar o limite
máximo, definido de
número de casos de
infecção/colonização por
E. cloacae, foi identificado
o surto em dezembro de
1997, pois, a incidência de
E. cloacae aumentou de
4,1 por 1000 admissões
para 286 por 1000
admissões;
- Com a implementação
das medidas iniciais
padrão de controle de
infecção, foi observado
uma queda da incidência
de casos, dando uma falsa
sensação de segurança;
- Os termômetros foram
considerados, neste
estudo, como a verdadeira
fonte de infecção;
- As medidas de precaução
padrão não foram suficientes
para erradicar o surto.
- Os termômetros desinfetados
agiram como veículo para
transmissão de E. cloacae, este
surto foi devido a multifatores
aleatórios, incluindo, o uso
inadequado de desinfetantes e
de procedimentos de
desinfecção.
- Encontrar a fonte de infecção
e investigar a melhor forma de
desinfetar o termômetro foram
ações, fundamentais, para
acabar com o surto.
- O álcool gel é utilizado como
antisséptico, mas, não é eficaz
como desinfetante de
superfícies.
- A aplicação de desinfetante,
mesmo que, este seja um
72
conjunto com o isolamento dos
pacientes, também, intensas amostras
microbiológicas foram retiradas do meio
ambiente, incluindo, todos os
dispositivos de diagnóstico e médicos
que poderiam estar em contato com o
trato urinário e gastrointestinal.
- Após a descoberta da fonte de infecção,
foram realizadas experiências
observacionais, in vitro, para analisar os
processos de desinfecção da fonte.
- Os termômetros foram embebidos em
vaselina e contaminados com 105 CFU
de Enterococcos Cloacae, depois, foi
realizada a limpeza com álcool gel e
álcool etílico a 80 %, de três maneiras:
limpando apressadamente; limpando
com cuidado por 10 segundos e
imergindo por 5 minutos em solução.
Assim; foi comparada a eficácia do
produto e a forma de aplicação.
- Ao comparar os dois
desinfetante utilizados
nesta unidade e a forma de
aplicação, observou-se
melhores resultados com o
álcool etílico a 80%,
aplicado de forma
cuidadosa por 10 segundos
ou submerso por 5
minutos.
produto eficaz, de forma rápida
não é suficiente para se obter
bons resultados na desinfecção
das superfícies. É importante
aplicá-lo de forma cuidadosa,
ou submergindo o dispositivo;
- O emprego de termômetros
eletrônicos no tratamento
padrão de pacientes da UTI
neonatal é aceitável, se for
utilizado desinfetantes eficazes
e procedimentos adequados.
Fonte: J. Hosp. Infect (1999) (59)
73
Quadro 7 : Categorização do 4º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores cross infection and
thermometers
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
1998 Brooks S,
Khan A,
Stoica D,
Griffith J,
Friedeman L,
Mukherji R,
Hameed R,
Schupf N
Estados
Unidos
Reduzir a
incidência de
infecção
hospitalar por
VRE através
de algumas
intervenções.
- Estudo de intervenção, com
comparação das taxas de incidência,
antes e depois da intervenção.
Obs:Desde 1991 tem –se observado
aumento gradual da incidência da
infecção por Enterococcos resistente a
vancomicina (VRE), relacionado a um
coincidente aumento da incidência de
Clostridium difficile (C. difficile),
associado a diarreia.
- Intervenções precoces, que visam a
redução de ambas infecções por VRE
e C. Difficile, consistiu em reforçar a
precaução padrão e isolar os
pacientes infectados por VRE e
restringir o uso de antibióticos.
- Em Julho de 1992, implementou-se a
Occupational safety and Health
Administration (OSHA).Todos os
profissionais foram treinados em
precaução universal e proteção de
barreira (com especial enfase para o
Apesar das intervenções precoces
terem sido implementadas, a
incidência de VRE continuava
crescendo.
- Também nos meses após a
implementação do OSHA, a
incidencia de VRE e C. difficile
continuava crescendo.
- A eficacia das três estratégias
proposta pela equipe
multidisciplinar, está resumida
abaixo com comparação mensal
da média de incidência de VRE,
no periodo pré-intervenção e 5
meses e 9 meses após o início das
intervenções:
*Introdução do termometro
timpânico nas enfermarias M2;
redução dos casos de VRE de
61,8 % no 5º mês e de 47,8 %
no 9º mês pós intervenção;
*Limpeza instituida nas
- A adoção dos termômetros
timpânicos foi a estratégia da
equipe multidisciplinar que
obteve maior êxito, pois,
elimina o risco da infecção
cruzada via retal, durante a
mensuração da temperatura;
- A segunda estratégia melhor
sucedida foi o reforço da
limpeza das superfícies e
objetos inanimados, na qual
obteve-se quedas dos índices de
infecção por VRE no 5º e no 9º
mês após a intervenção, porém,
em relação ao C. difficile houve
aumento na incidência de
infecção no 9º mês após a
intervenção, podendo atribuir
esse achado a presença de
esporos, produzidos por este
microorganismo que não se
consegue eliminar com
74
uso de luvas).
- Uma equipe multidisciplinar de
melhoria de qualidade, também, foi
formada para estudar o problema e
propos três medidas de intervenção nos
postos de enfermagem, onde a
contaminação por VRE era maior:
Posto M4 - aprimoramento de
descontaminação do ambiente (duas
limpezas extras por turno), com
especial enfase em objetos
inanimados.
Posto B2 - reeducação intensa sobre
políticas de controle de infecção e
precaução.
Posto M2 eliminou todos os
termômetros retais e orais e foi
introduzido o termometro timpânico
para aferir a temperatura.
Em abril de 1994, os termômetros
timpânicos foram instituidos em todo o
hospital.
enfermarias M4: reducação da
incidência do VRE no 5º e 9º mês
pós intervenção de 34,4% e
26,3% respectivamente.
* Em contraste ao reforço da
educação e treinamento de
controle de infecção, resultou em
modesta redução de 6,9% de
infecção por VRE no 5º mês pós-
intervenção, enquanto, que no 9º
mês, aumentou 31,7%.
- Resultados similares foram
observados em relação a infecção
por C. Difficile.
A instituição de termômetros
timpânicos foi realizada,
gradualmente, em março de 1994,
e completada em abril do mesmo
ano, resultando em queda
acentuada da infecção por VRE e
C. Difficile, que continuou por,
aproximadamente, 6 meses.
desinfecção de médio nível,
necessitando de desinfetante
específico.
- Foi observado que o
termômetro de uso único
descartável seria benéfico na
prevenção de infecção cruzada,
apenas, se a bacteria não fosse
transmitida via mãos ou luvas
dos profissionais.
- A redução significativa em
relação ao risco das duas
infecções (VRE e C. Difficile),
associadas ao uso do
termômetro timpânico, deve
refletir o papel da transmissão
retal (e possivelmente oral), que
leva a colonização do instestino
e, subsequentemente, a infecção
por este patógeno.
Fonte: Infect Control Hosp Epidemiol (1998) (60)
75
Quadro 8 : Categorização do 5º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line , com associação dos descritores: cross infection and
thermometers
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
1998 Jernigan JÁ,
Siegman-
Igra Y,
Guerrant
RC, Farr
BM
Estados
Unidos
Investigar se o
uso de
termômetros
descartáveis,
poderia resultar
na diminuição
das taxas de
diarreia por
Clostridium
difficile (C.
difficile) e outras
infecções
hospitalares.
Analisar o custo
benefício do uso
dos termômetros
descartáveis,
comparados aos
termômetros
eletrônicos.
- Foi realizado um estudo
randomizado, cruzado em um hospital
universitário.
-Baseado nos dados dos anos que
precederam ao estudo, 20 enfermarias
com taxas altas de incidência de C.
difficile, foram selecionadas para o
estudo.
- As enfermarias foram estratificadas,
de acordo com as taxas e randomizados
dentro destas estratificações em dois
grupos.
- O grupo 1 utilizou, exclusivamente,
os termômetros eletrônicos nos 6
primeiros meses de estudo, o grupo 2
utilizou termômetros descartáveis de
uso único. Após 6 meses, as atribuições
foram invertidas.
- As taxas de C. difficile associado a
diarreia e as taxas da infecções
hospitalares, em geral, foram
- A taxa de C. difficile
associado a diarreia foi
significativamente, menor
nas unidades que utilizaram
os termômetros descartáveis.
- O risco relativo para o total
de infecções nosocomiais,
enquanto, os termômetros
descartáveis estavam sendo
utilizados, foi similar para
ambos os grupos.
- Aproximadamente 95
infecções por C. difficile
são esperadas usando o
termômetro eletrônico e 42
seria a expectativa,
utilizando o termômetro
descartável por ano. Em
outras palavras, 53
infecções por C. difficile
seria impedida por ano, pelo
- O resultado do estudo sugere, que
o uso de termômetros eletrônicos
estavam associados ao aumento de
risco para diarreia associada a C.
difficile.
- Não houve diminuição das taxas
de infecção hospitalar em geral, nas
unidades que utilizaram
termômetros descartáveis.
- Os termômetros descartáveis de
uso único são caros, e excedem o
custo dos termômetros eletrônicos.
As taxas de infecção observadas
neste estudo, com o uso do
termômetro descartável durante 3
anos, teriam uma expectativa de
custo adicional de $5.926 por
prevenção de C. difficile,
comparado com o uso do
termômetro eletrônico. A estimativa
de média de custo com a infecção
76
acompanhadas prospectivamente ao
longo do estudo.
- Para análise dos custos dos
termômetros descartáveis, comparados
aos termômetros eletrônicos, foram
utilizados os seguintes dados:
-O preço dos termômetros e das capas
de termômetros.
-O tempo para mensurar a temperatura.
- O custo para manutenção do
termômetro eletrônico.
-A média salarial de um funcionário do
hospital.
- Foram também consideradas as
seguintes informações: a temperatura
do paciente é mensurada 3 vezes por
dia, o uso do termômetro eletrônico
requerem 1 termômetro para cada 10
camas do hospital, cada profissional de
saúde obteve uma média de 12
temperaturas mensuradas em 8 horas
de trabalho.
uso de termômetros
descartáveis no hospital
onde foi realizado o estudo.
- Calculou-se os gastos com
o termômetro eletrônico e
com os termômetros
descartáveis, baseado nos
índices de infecção por c.
difficile, observado no
cenário em questão e
obteve-se o seguinte
resultado:
Ao longo de um período de
3 anos, seria esperado
prevenir 159 infecções, a
um custo extra de
U$942.289, comparado com
o uso de termômetros
eletrônicos, ou U$5.926 por
prevenção de infecção por
C. difficile.
por C. difficile, gira em torno de
2.000 a 6.000 dólares. Se estas
estimativas e o valor monetário
atribuído ao excesso de trabalho
estão corretos, a substituição dos
termômetros eletrônicos por
termômetros descartáveis não deve
ter um bom custo-benefício, dada as
taxas de infecção observadas no
hospital onde foi realizado o estudo.
- Os benefícios do controle de
infecção, demonstrado no uso do
termômetro descartável, podem ser
obtidos por outras medidas mais
baratas. Uma prática de desinfecção
mais rígida, tal como a limpeza do
termômetro eletrônico com um
desinfetante que remova o C.
difficile, pode diminuir a taxa de
infecção nosocomial por C.
difficile, mas, não há dados
disponíveis sobre a efetividade de
tais medidas.
Fonte: Infect Control Hosp Epidemiol (1998) (61)
77
Quadro 9: Categorização do 6º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
thermometers
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2002 Martínez-
Pellús A,
Gómes JR,
Sanchez
FJ,
Córdoba
ES,
Lozano
JAF
Espanha - Conhecer a
incidência da
colonização por
Acinetobacter
bamannii entre os
pacientes da UTI.
- Investigar os
fatores de risco.
- Investigar se
existe relação
entre a
colonização dos
pacientes e a
colonização dos
objetos
inanimados.
- Este estudo foi realizado
no CTI de um hospital de
nível terciário.
- Foram escolhidos dois
meses (novembro 1997 e
julho 1998) para colher as
amostras.
- Foram colhidas amostras
da axila, reto, faringe,
traqueia em pacientes
intubados e feridas.
- As amostras foram
colhidas na internação e
semanalmente.
- Todos os pacientes, que
tinham sua internação
prevista para mais de dois
dias, foram incluídos no
estudo.
- Desta forma, foram
incluídos no estudo 69
pacientes no primeiro
- Dos (69) pacientes do primeiro período, 26
(38%) apresentaram isolamento positivo e 8
(17%) no segundo período (48).
- A comparação entre os grupos colonizados e
não colonizados, mostrou uma idade,
significativamente, menor entre os
colonizados, com predomínio de patologias
médicas como motivos de internação (e não
cirurgias ou traumatismo), maior tempo de
internação em UTI e maior mortalidade.
- Os locais de isolamento mais comuns foram
broncoaspirado simples com 44%, faringe
(34%), reto (34%) e pele (com 28%).
- Em 92% dos casos de colonização, esta se
estabeleceu em 9 dias de internação, sendo a
colonização cutânea, a mais precoce e a mais
tardia a retal.
- As amostras ambientais foram 312, sendo
que 71 (23%) foram positivas.
- 80% das amostras ambientais tinham a cepa
com as mesmas características de 93% das
cepas isoladas nos pacientes colonizados e
- Infecções por A. baumannii
são geralmente descritas em
forma de surtos que, embora,
apresente alguma dificuldade
para erradicação, geralmente,
são controlados em
relativamente pouco tempo.
- Devido ao baixo índice de
colonização entre os
profissionais, parece mais
provável que ocorra um
mecanismo de via de contato
direto com uso de material
clínico (termômetro, manguito
de pressão, respiradores, etc.)
em um ambiente densamente
colonizado;
- As amostras positivas para
Acinetobacter spp. na pele dos
pacientes, foram atribuídas ao
uso dos termômetros
colonizados, devido, a
78
período e 48 pacientes no
segundo.
Os pacientes que
receberam alta da UTI
foram acompanhados até a
alta definitiva, mantendo o
mesmo procedimento, e os
que foram para casa, ainda,
com isolado positivo,
receberam visita com 4-6
semanas depois, para
determinar a persistência
da colonização.
Foram seguidos critérios
rigorosos para determinar,
se o paciente estava com
infecção.
- Foram colhidas amostras
ambientais, das mãos e
luvas dos profissionais
também.
100% dos pacientes infectados.
- Cerca de 70% das amostras ambientais
positivas eram provenientes de locais, ou
objetos próximos ao paciente.
- Em um ranking dos objetos e superfícies
mais colonizados por Acinetobacter, o
termômetro axilar se encontra na 3ª posição,
com 35% deles contaminado e o manguito de
pressão não invasiva, está na 6ª posição com
33% deles contaminados.
-Dos 34 pacientes colonizados, 10 (29%)
desenvolveram alguma infecção (9% de
incidência global).
-A mortalidade global entre os pacientes com
infecção foi de 71%.
- A ventilação mecânica, o número de dias de
ventilação mecânica e o uso de antibióticos
foram fatores de risco extrínsecos mais
relevantes, estando estes associados ao maior
número de pacientes colonizados.
- Neste estudo, apenas, 5 % das mãos ou luvas
dos profissionais tiveram crescimento desta
bactéria.
localização de seu uso
corresponder ao local onde
foram colhidas as amostras da
pele.
- Quanto ao perfil de risco
intrínseco, que se descreve em
relação a colonização ou
infecção por Acinetobacter
spp, não se pode chegar a uma
conclusão nos pacientes deste
estudo, já que, eram mais
jovens e não apresentavam
diferenças, nem nas
patologias, e nem no estado
imunitário;
- Dos fatores de risco
extrínsecos, está a ventilação
mecânica e o uso de
antibióticos, assim como,
outros estudos referem.
Fonte: Enferm Infecc Microbiol Clin (2002) (62)
79
Análise crítica, discussão e síntese do conteúdo
No estudo realizado na Inglaterra, com 4 termômetros timpânicos compartilhados
por 16 pacientes em uma unidade de terapia intensiva, foram feitas 4 inspeções e colhidas
amostras da superfície dos termômetros durante 1 mês. Cada inspeção e amostra foi
realizada 1 vez por semana, em cada termômetro, após terem sido limpos com lenços
embebidos com soluções saneantes (detergent wipes – normalmente utilizados para higiene
corporal), totalizando 16 inspeções e coletas(58)
.
Nenhuma amostra foi positiva para microorganismo patogênico, porém, em 4
inspeções foram detectadas sujidades, mesmo após ser realizada a limpeza, conforme
protocolo da unidade(58)
. Desta forma, este estudo não suporta a hipótese de que os
termômetros são potenciais fontes de infecção, mas, foi destacada pelo autor, a
possibilidade do uso de técnica inadequada para coleta da amostra e também a natureza
pequena do estudo, assim sendo, o risco deste dispositivo ser uma fonte, ou veículo de
infecção não pode ser excluída por este estudo(58)
.
Uma evidência importante observada foi o fato de que, em algumas inspeções, os
termômetros estavam visivelmente sujos, ressaltando aqui, a importância de realizar uma
limpeza adequada e meticulosa(58)
.O autor sugere que os profissionais devam realizar a
limpeza/desinfecção entre os procedimentos e entre o uso, em cada paciente, de forma
meticulosa e ao final, deva ser feita a inspeção do equipamento, garantido que ele esteja
livre de sujidades. Quando possível, estes equipamentos devem ser separados e reservados
para os pacientes colonizados/ infectados(58)
.
Assim sendo, identifica-se como uma boa prática, e será recomendado no protocolo
construído neste estudo que:
- Qualquer dispositivo de saúde deva ser inspecionado durante, ou após a
limpeza/desinfecção dos mesmos, assegurando que a superfície esteja livre de
sujidades.
Nos dois estudos realizados na Holanda, os termômetros retais foram identificados
como potenciais fontes de infecção por Enterococcus Cloacae (E. Cloacae) em Unidades
neonatais, sendo uma delas de cuidados intensivos(3,59)
.
80
Nos dois estudos, ao identificar surtos de E. Cloacae, inicialmente, foram
instituídas medidas de controle de infecção como: reforço na orientação dos funcionários
quanto a lavagem das mãos; desinfecção de fontes ambientais, de forma mais atenta
utilizando álcool etílico a 70% ou hipoclorito a 300 ppm; rastreio bacteriano entre os
pacientes na admissão e pelo menos 1 vez por semana (ou mais); isolamento de todas as
crianças infectadas e/ou colonizadas; na unidade de cuidados intensivos foram
interrompidas as admissões até que o surto fosse controlado; além da realização de culturas
das amostras colhidas a partir dos ambientes ( fórmulas infantis, dispositivos de saúde que
entram em contato com o trato gatrointestinal e urinário, pia, lavatório, incubadoras,
termômetros, ventiladores, lenços embebido com saneantes utilizados para higiene
corporal)(3,59)
.
As cepas de E. Cloacae encontradas nos termômetros eram as mesmas cepas
identificadas nos surtos, logo, conclui-se que os termômetros fossem potenciais fontes de
infecção nestas unidades. Assim sendo, os métodos de limpeza deste dispositivo foram
revistos e alterados, a fim de contribuir com a interrupção do surto, evitando, também,
novos surtos(3,51)
. Em um dos estudos mencionados, a desinfecção do termômetro mudou
de uma limpeza rápida, com álcool etílico a 70%, para uma imersão de 10 minutos, em
álcool etílico a 70 %. No entanto, apesar do tempo de desinfecção prolongado,
microorganismos gram-negativos, ainda, foram isolados a partir dos termômetros, uma vez
que, se identificou a dificuldade de limpar e desinfetar algumas partes dos termômetros,
devido as reentrâncias, então, todos os termômetros foram substituídos e capas
descartáveis passaram a ser usadas, após essas medidas, o número de casos colonizados
e/ou infectados por E. Cloacae começou a cair, lentamente(3)
.
Em estudo realizado na unidade de terapia intensiva neonatal, após a descoberta da
contaminação dos termômetros considerados desinfetados e prontos para uso, foram
realizadas experiências observacionais, in vitro, para avaliar o melhor método de limpeza e
desinfecção destes dispositivos(59)
.
Nesta unidade utilizava-se álcool etílico a 80%, ou álcool gel na desinfecção de
algumas superfícies e instrumentos (tais como termômetro). Em adição ao fato do álcool
gel não ser recomendado para limpeza de superfícies, os profissionais de saúde realizavam
a limpeza de forma apressada, assim, apenas limpavam a ponta dos termômetros uma só
vez(59)
.
81
No experimento in vitro, os termômetros anteriormente contaminados com E.
Cloacae, foram limpos com álcool gel e álcool etílico a 80%, aplicados de três formas
diferentes: de forma rápida; de forma cuidadosa, sendo realizada por fricção com múltiplos
lenços por 10 segundos e submersos nas soluções por 5 minutos. Desta forma, obteve-se os
melhores resultados com a solução de álcool a 80%, aplicado de forma cuidadosa, ou
quando submergido na solução por 5 minutos(59)
.
Tabela 1: Resultados do estudo que compara a eficiência do álcool etílico a 80% e álcool gel como
desinfetantes
Porcentagem dos termômetros que permanecem contaminados
após aplicado o respectivo produto
Forma de aplicar o produto Alcool etílico 80% Alcool gel
Rápida 10% 40%
Cuidadosa por 10 segundos 0 20%
Imersão por 5 minutos 0 10%
Fonte: J.hosp.infect (1999) (59)
Ainda, de acordo com estes dois últimos estudos, nota-se que os dois convergem
quanto a aplicação rápida do álcool etílico, pois, em ambos obteve-se resultados ineficazes.
Porém, observa-se uma divergência nos resultados quanto à aplicação do álcool
etílico por imersão. Um dos estudos aponta, que a imersão em álcool etílico a 80 % por 5
minutos foi suficiente para livrar o termômetro retal de bactérias patogênica, porém, o
outro estudo aponta que, mesmo após a imersão do termômetro em álcool etílico a 70% por
10 minutos, foram encontrados microorganismos patogênicos no dispositivo.
Este fato poderia ser atribuído às diferentes concentrações do álcool etílico,
obtendo- se melhores resultados no estudo que utilizou o álcool etílico a 80%. No entanto,
a literatura aponta para uma eficácia maior do álcool etílico a 70%, sendo considerada a
concentração mais eficaz, descartando, portanto, essa hipótese. Desta forma, pode-se
atribuir este fato a falha na limpeza dos termômetros que, ainda, se mantinham com
amostras positivas para bactérias patogênicas, mesmo depois de serem submersos em
álcool etílico a 70 %, uma vez que, o autor menciona a dificuldade de realizar a limpeza na
superfície deste dispositivo, e a literatura traz que na presença de sujidades não ocorre
desinfecção eficaz.
82
Quanto à aplicação cuidadosa do álcool etílico, com fricção da solução por 10
segundo em toda superfície do dispositivo, foi apenas testada em um dos estudos, obtendo-
se bons resultados(59)
.
Assim sendo, analisando estes dois últimos estudos identifica-se como boa prática:
- O álcool etílico é o desinfetante de escolha para os termômetros.
- O álcool etílico deve ser aplicado de forma cuidadosa, através de fricção por 10
segundo no mínimo.
- O álcool gel deve ser utilizado apenas para antissepsia.
- A imersão do termômetro no álcool etílico deve ser utilizada como procedimento
complementar no processo de desinfecção, uma vez que é fundamental retirar toda a
sujidades presente na superfície através da fricção.
Diversos outros estudos apontam para eficácia do álcool etílico a 70%, com um
tempo de exposição de 10 segundos através da fricção, alcançando a desinfecção de
baixo/médio nível(34)
.
No entanto, o Ministério da Saúde e o CDC, ainda, mantêm a orientação de que a
melhor forma de aplicação do álcool etílico seria por fricção, ou imersão por um tempo de
exposição de 10 minutos(34,43)
.
Observando estes estudos e analisando tudo que já foi pesquisado sobre o uso do
álcool, será recomendado no protocolo, que para a limpeza/desinfecção dos termômetros
seja utilizado o álcool etílico a 70 %, pois, é a porcentagem, normalmente, utilizada no
Brasil e identificada como mais eficaz.
Levando-se em consideração o número de profissionais de enfermagem nas
unidades de saúde e a elevada demanda por estes profissionais, a orientação de realizar
fricção com álcool a 70% por 10 minutos, pode se tornar inviável, logo, qualquer
orientação que não seja voltada para a realidade dos profissionais, corre grande risco de
não ser cumprida.
Desta maneira, observando o que está descrito na literatura e o que traz os estudos
identificados na revisão integrativa, será recomendado no protocolo que, a limpeza/
desinfecção dos termômetros axilares deva ser realizada através da aplicação do
álcool etílico a 70%, por fricção durante 10 segundos, podendo, ou não completar a
desinfecção submergindo em solução alcoólica por 10 minutos e a secagem deve
acontecer naturalmente, colocando-o em superfície limpa.
83
O quarto estudo selecionados foi realizado e publicado nos Estados Unidos, e neste,
observou-se um coincidente aumento de infecção por Enterococcus resistente à
vancomicina (VRE), em pacientes adultos internados em uma unidade de terapia intensiva,
que receberam a vancomicina oral para tratar C. difficile associado à diarreia(60)
.
No intuito de diminuir os índices de infecção por VRE, muitas medidas de controle
de infecção foram estabelecidas. Inicialmente, foram implementadas as medidas padrões
para controle de transmissão de patógenos, depois as medidas estabelecidas pela
Occupational Safety & Health Administration (OSHA)(60)
. OSHA é um órgão do governo
Federal, que faz parte do Departamento de Trabalho dos EUA que regula a segurança e a
saúde nos locais de trabalho(63)
.
Uma equipe multidisciplinar de melhoria de qualidade, também foi formada para
estudar melhor o problema e criar estratégias para reduzir essas infecções. Desta maneira,
três intervenções foram determinadas e cada uma delas foi aplicada em enfermarias
diferentes(60)
.
A primeira enfermaria recebeu um programa de aprimoramento de
descontaminação do ambiente, sugerindo duas limpezas por turno, com especial ênfase aos
objetos inanimados, por serem propensos a contaminação por VRE. A segunda enfermaria,
recebeu uma reeducação intensa sobre políticas de controle de infecção e precaução. Na
terceira enfermaria, eliminaram-se todos os termômetros retais, orais e foi introduzido o
termômetro timpânico(60)
.
Apesar da introdução das medidas padrões, e das medidas implementadas pela
OSHA, a incidência de infecção por VRE continuava crescendo. Quanto às estratégias da
equipe multidisciplinar, a que obteve maior êxito foi a troca dos termômetros retais e orais
por termômetros timpânicos, tendo redução nos casos de VRE e C. difficile(60)
.
Após serem identificados bons resultados na enfermaria que substituiu o
termômetro retal e oral por termômetro timpânico, esta mesma intervenção foi feita em
todo o hospital, observando queda acentuada das infecções, isso reflete o papel da
transmissão retal e oral desta bactéria, que, primeiramente, coloniza o trato gastrointestinal
e depois causa a infecção(60)
. Também revela a participação efetiva dos dispositivos
médicos reutilizáveis na transmissão de IRAS, apontando o termômetro como o principal
reservatório deste patógeno.
84
A segunda estratégia melhor sucedida foi o reforço da limpeza das superfícies e
objetos inanimados, na qual se obteve queda dos índices de infecção por VRE no 5º e 9º
mês após a intervenção, porém, em relação ao C. difficile houve aumento na incidência de
infecção no 9º mês após a intervenção(60)
.
Baseado neste estudo, pode-se afirmar que reforçando as práticas de limpeza das
superfícies e objetos inanimados, e aumentando a frequência desta prática, obtêm-se bons
resultados na diminuição da incidência de IRAS, justificando, assim, mais uma vez a
necessidade de realizar desinfecção dos objetos inanimados, de forma adequada e
regularmente. Porém, este estudo não traz as técnicas e produtos utilizados na higiene dos
equipamentos.
Desta forma, identifica-se como boa prática: A limpeza e desinfecção dos objetos
inanimados deve ser realizada de maneira regular e adequada.
Por ser um procedimento simples que deve ser efetivado regularmente, e seguindo a
sugestão do autor do primeiro estudo, será recomendado no protocolo que a desinfecção
dos termômetros deva ser realizada a cada procedimento, mesmo quando utilizado em um
único paciente.
A ineficiência na queda do aparecimento de novas infecções por C. difficile, mesmo
após a intensificação da limpeza, pode estar relacionada à presença de esporos, pois,
apenas os desinfetantes considerados de alto nível e alguns de médio nível são capazes de
remover os esporos. Uma vez que, não foi relatado o procedimento de limpeza e
desinfecção destes objetos inanimados, não se pode avaliar, de fato, a razão do insucesso
desta estratégia relacionada a este patógeno.
Como boa prática identifica-se: É necessário que se utilize desinfetantes que
promovam desinfecção capaz de destruir esporos bacterianos em objetos que
estiveram ou estejam, em contato com pacientes colonizados/infectados por C. difficile
O quinto estudo, também realizado nos Estados Unidos, compara o custo benefício
da utilização de termômetros descartáveis, ao invés de termômetros eletrônicos orais ou
retais.
Os termômetros descartáveis estão sendo comercializados com a promessa de
prevenção de infecção, assim sendo, com o objetivo de testar esta hipótese, foi realizado
um estudo randomizado crossover, onde dois grupos foram selecionados, o primeiro grupo
utilizou, apenas, termômetros eletrônicos e o segundo grupo utilizou termômetros
85
descartáveis por 6 (seis) meses, depois deste período, os termômetros foram trocados,
quem estava utilizando os termômetros descartáveis passaria a utilizar os eletrônicos e
vice-versa(61)
.
Neste estudo, observou-se que as taxas de diarreia associada ao C. difficile teve
uma queda importante, porém, não teve impacto nas demais infecções hospitalares. Isso
poderia estar relacionado ao fato do C. difficile ter a capacidade de permanecer vivo em
objetos inanimados(61)
, além de refletir a dificuldade em realizar a desinfecção dos
dispositivos contaminados por este patógeno.
Embora uma significante diminuição das taxas de diarreia associada a C. difificile
tenham sido documentadas com o uso dos termômetros descartáveis, esta infecção
representa, apenas, 3,4 % de todas as infecções nosocomiais, além disso, não existiu, neste
estudo, mortalidade relacionada a esta infecção(61)
.
Desta forma, analisando os gastos dos termômetros eletrônico e descartáveis,
incluindo nesta análise as horas de trabalho da equipe de enfermagem, custo para tratar a
infecção e o baixo índice de infecção por C. difficile, conclui-se que a substituição não
seria vantajosa para a instituição onde foi realizada a pesquisa(61)
.
O autor sugere que os benefícios de controle de infecção no uso de termômetros
descartáveis podem ser obtidos por outras medidas mais baratas, como uma prática de
desinfecção mais rígida, tal como, a utilização de um desinfetante que remova o C.
difficile(61).
Confirmando a boa prática já identificada em outro estudo: É necessário que se
utilize desinfetantes que promovam desinfecção capaz de destruir esporos bacterianos
em objetos que estiveram ou estejam, em contato com pacientes
colonizados/infectados por C. difficile.
Como visto na revisão de literatura, o CDC recomenda que para eliminar os esporos
do C. difficile, deva ser utilizado hipoclorito de sódio, em uma diluição de 5000 ppm por
10 minutos, glutaraldeido a 2 %, ou ácido peracético 0,05 a 1%, com tempo de exposição
que variam de 5 a 20 minutos. No entanto, o glutaraldeido tem seu uso limitado devido ao
seu potencial carcinogênico, teor tóxico e por ser dispendioso. Desta forma, por se tratar de
equipamentos não críticos, que tem baixo risco de infecção, optou-se por utilizar produtos
menos tóxicos como hipoclorito de sódio e ácido peracético. Assim, segue mais uma
recomendação(1,6,34)
.
86
Somando-se a essa informação, a Anvisa (2010) traz que o ácido peracético como
desinfetante para superfície é utilizado em uma concentração de 0,5% por meio de técnicas
de fricção, ou imersão e depois deve ser retirado da superfície dos objetos através do
enxague e em seguida realizar a secagem(6)
.
Desta forma, na perspectiva de facilitar o processo de limpeza e desinfecção,
considera-se a utilização do ácido peracético 0,5 %, pois é a concentração, normalmente,
utilizada para as superfícies e está dentro do intervalo de confiança de concentração deste
produto, conforme recomendado pelo CDC para eliminar os esporos.
O hipoclorito de sódio é recomendado pelo Ministério da Saúde a uma
concentração de 1 % por 10 minutos, para desinfecção de superfícies(43)
. Desta forma, por
ser uma orientação do MS e por estar acima da indicação mínima para destruição de
esporos sugerida pelo CDC, optou-se por utilizar o hipoclorito de sódio a 1%.
Assim sendo, será recomendado no protocolo que termômetros axilares utilizados
em pacientes colonizados/infectados por C. difficile deverão ser desinfetado com
hipoclorito de sódio a 1% por 10 minutos, ou ácido peracético a 0,5% por 20 minutos.
O único artigo encontrado, com publicação há menos de 16 anos, que aponta o
termômetro axilar como potencial fonte e/ou veículo de IRAS, foi publicado na Espanha,
em 2002.
Este estudo teve como objetivo investigar os fatores de risco associados à
colonização por Acinetobacter baumannii, e averiguar a relação entre a colonização dos
pacientes e a colonização dos objetos inanimados. Para isso, foram colhidas amostras da
axila, reto, faringe, traqueia e ferida dos pacientes internados, além, de amostras das mãos
e luvas dos profissionais e do ambiente que estava inserido o paciente. As amostras
ambientais incluíam: superfícies úmidas, piso, termômetro axilar, superfície dos
ventiladores mecânicos, filtro do ventilador mecânico, mesas, camas, bolsas de ambu(62)
.
Os locais de isolamento mais comuns foram: traqueia (44%), seguido de faringe e
reto (34% ambos) e pele (28%). Outra informação importante que foi revelada no estudo, é
que a colonização cutânea foi a mais precoce, sendo a mais tardia no reto(62)
. Desta forma,
é importante lembrar, que a amostra da pele foi colhida na axila, local onde mede-se a
temperatura axilar, assim sendo, entra em contato direto com o termômetro, podendo,
rapidamente, tornar este dispositivo colonizado, ou ser colonizado por ele.
87
Quanto às amostras ambientais, 35% dos termômetros e 33 % dos manguitos de
pressão arterial estavam colonizados por Acinetobacter baumannii. 80 % das amostras das
superfícies ambientais e objetos inanimados tinham a cepa com as mesmas características
das encontradas em 93 % dos pacientes colonizados, e 100% dos pacientes infectados. A
mortalidade entre os pacientes infectados foi de 71%(62)
.
O Acinetobacter baumannii se mostrou, neste estudo, como característico da flora
exógena, embora, existam algumas referências de isolamento deste microorganismo na
pele do sujeito sadio. Em, apenas, 8% dos pacientes foi detectado este microorganismo na
admissão, esta porcentagem representa 2 pacientes, onde um vinha de outro hospital e
outro estava com pneumonia, associada a ventilação mecânica pelo mesmo
microorganismo(62)
.
As amostras positivas para Acinetobacter spp. na pele dos pacientes, foram
atribuídas ao uso dos termômetros colonizados, devido a localização de seu uso
corresponder ao local onde foram colhidas as amostras da pele(54)
. Porém, os manguitos de
pressão arterial, também, podem ser outro dispositivo que atua como fonte desta infecção,
uma vez que, também, foram detectados cepas deste patógeno neste dispositivo e ele,
também, se localiza próximo à axila.
Outro achado muito importante neste estudo, que converge com as informações de
outro artigo mencionado anteriormente, e confirma a participação destes dispositivos de
saúde não críticos diretamente na ocorrência das IRAS, é o fato de serem encontrados
baixos índices de colonização em mãos e luvas dos profissionais de saúde(62)
.
Embora, este estudo aponte os termômetros e aparelhos de PA (pressão arterial)
como fontes de infecção, ele não traz em nenhum momento questões relacionadas à
limpeza e desinfecção.
88
Assim sendo, as boas práticas identificadas nestes estudos estão descritas no quadro a
seguir:
Figura 5: Boas práticas identificadas nos estudos selecionados quando com associação dos descritores cross
infection and thermometers
Na realidade brasileira, utilizam-se nas unidades de saúde os termômetros axilares
de mercúrio e/ou os axilares eletrônicos, entretanto, as recomendações descritas abaixo se
referem, apenas, aos termômetros axilares de mercúrio. A higiene dos termômetros
eletrônicos vai seguir as mesmas orientações dos cabos de eletrocardiograma e oxímetros
de pulso que serão descritas mais adiante.
Considerando todos os achados, recomenda-se que a limpeza e desinfecção dos
termômetros axilares de mercúrio devam acontecer da seguinte forma:
Qualquer dispositivo de saúde deve ser inspecionado durante ou após a
limpeza/desinfecção dos mesmos, assegurando que a superfície esteja livre de sujidades.
O álcool etílico é o desinfetante de escolha para os termômetros.
O álcool etílico deve ser aplicado, de forma cuidadosa, através de fricção por 10 segundo
no mínimo.
O álcool gel deve ser utilizado apenas para antissepsia.
A imersão do termômetro no álcool etílico deve ser utilizada como procedimento
complementar no processo de desinfecção, uma vez que, é fundamental retirar todas as sujidades
presentes na superfície através da fricção.
A limpeza e desinfecção dos objetos inanimados deve ser realizada, de maneira regular e
adequada;
É necessário que se utilize desinfetantes que promovam desinfecção, capaz de destruir
esporos bacterianos em objetos que estiveram ou estejam em contato com pacientes
colonizados/infectados por C. difficile.
89
Fígura 6 – Diagrama do processo de limpeza e desinfecção dos termômetros axilares – antes da avaliação
dos experts
Observações
- Frequência da limpeza:
O termômetro axilar deve ser limpo e desinfetado a cada procedimento, mesmo que
este equipamento esteja sendo utilizado em apenas um paciente (devido ao risco de
reinfectar o mesmo paciente).
- Em caso de termômetros usados em pacientes colonizados e/ou infectados por C.
difficile:
90
Realizar todo procedimento conforme descrito para limpeza/desinfecção dos
termômetros axilares, no entanto, ao invés de imergir este dispositivo em álcool etílico a
70%, ele será imerso em solução de hipoclorito de sódio a 1%, por 10 minutos, ou em
solução a base de ácido peracético 0,5 %, por 20 minutos, sendo, neste caso, um
procedimento obrigatório. Após o tempo de exposição, indicado para cada produto de
escolha, o dispositivo deve ser enxaguado com água corrente, abundantemente, depois,
processar a secagem com tecido limpo e seco (gaze, algodão ou qualquer tecido limpo e
seco) e armazenado em superfície limpa.
OBS: A solução de hipoclorito, ou ácido peracético, deve ser descartada a cada uso.
OBS: Não foi indicado o uso da solução de glutaraldeio, devido a alta toxicidade do
produto, além, de ser muito dispendioso.
OBS: É importante deixar claro que, entende-se que por se tratar de um termômetro axilar,
as chances dele estar contaminado por C. difficile são menores que os termômetros retais,
como visto nos estudos mencionados, porém, ainda que menores, elas existem, desta
maneira, é necessário que se tenha descrita de que forma será realizada a desinfecção, caso
este equipamento esteja sendo utilizado por pacientes colonizados/infectados.
Resultado da revisão integrativa com associação dos seguintes descritores
Cross infection and sphygmomanometer
Ao realizar a busca na base de dados on line – BVS e PEBMED, utilizando a
associação dos descritores Cross infection and sphygmomanometer, e aplicando os
critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados apenas três estudos, cada um deles
publicado em países diferentes, desta forma, obteve-se publicação da Argentina, França e
Inglaterra.
Os três estudos tinham objetivos parecidos, em geral, se propunham a investigar o
grau de colonização deste dispositivo e sua participação como veículo de transmissão de
bactérias patogênica. A categorização, análise crítica, discussão e síntese do conteúdo de
cada estudo selecionado, utilizando estes descritores, serão apresentadas detalhadamente a
seguir:
91
Categorização dos estudos:
Quadro 10: Categorização do 1º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
sphygmomanometer
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2004 Villamil
AS,
Rodríguez
C, Badia
MB,
Moral
LSL,
Zilberman
JM,
Salinas
RL,
Gregoretti
MA,
Blanco
SL, Vidal
LA
Argentina Descobrir se
o manguito de
pressão
arterial pode
ser um
reservatório
de bactéria
patogênica.
Foram colhidas amostras
da parte interna (que fica
em contato direto com o
braço do cliente) e
externa de 11
manguitos, provenientes
de setores de internação
e consultórios externos,
após terem passado pelo
processo de limpeza e
desinfecção e estarem
prontos para uso.
(Atenção: nesta pesquisa
o autor não traz como é
realizado o processo de
limpeza e desinfecção
deste dispositivo)
-Foram encontradas bactérias
características da pele e ambiente, além,
de microorganismos potencialmente
patogênicos: 12 Staphylococcus
coagulase negativo (sendo 4 resistentes
a meticilina); 6 Staphylococcus aureus
(sendo 2 resistentes a meticilina), 3
Acinetobnacter (1 multiresistente), 1
Corynebacterium spp, 1 Streptococcus
viridians, 1 Micrococcus spp e 3 Bacilos
gram negativos.
- A parte interna dos manguitos
apresenta o dobro da contaminação que
o lado oposto.
- Os manguitos utilizados nos
consultórios foram trocados por novos 4
semanas antes da coletas das amostras,
apresentando baixo grau de
contaminação.
- Os manguitos são potenciais
reservatórios de bactéria patogênica,
podendo funcionar como veículo de
infecção cruzada.
- A lavagem, substituição dos manguitos
ou uso dos manguitos descartáveis, são
ferramentas uteis para reduzir o risco de
transmissão de infecção por esta via;
- O autor sugere que a limpeza dos
manguitos utilizados nos consultórios
deve ser realizada uma vez por mês,
pois, foi encontrado, neste estudo, baixo
grau de contaminação entre os
manguitos substituídos há um mês, e
utilizados nos consultórios externos,
considerando, assim, este um bom
intervalo de confiança para a limpeza
deste equipamento.
Fonte: Rev Agent Cardiol (2004) (64)
92
Quadro 11: Categorização do 2º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos decritores: cross infection and
sphygmomanometer
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais Resultados Conclusão
2006 Walker N,
Gupta R,
Cheesbrough J
França Investigar o
papel do
manguito na
disseminaçã
o de
infecções
bacterianas
em
hospitais.
- Foram colhidas amostras
do lado interno e externo
de cada um dos 203
manguitos utilizados em
18 unidades de internação.
Os manguitos foram
divididos em:
- Cuffs on nurses’
troyllers - Individual
- Stored
- Wall model
-Clean: manguitos
submetidos ao processo de
limpeza.
OBS: A definição do
procedimento de limpeza
dos manguitos de pressão
arterial estava disponível
em apenas 2 unidade. O
procedimento era o
seguinte: o manguito era
- 30 bactérias patogênicas foram
isoladas em 27 manguitos. Isso quer
dizer que, 13 % dos manguitos eram
reservatórios de bactérias patogênicas.
- Nenhum dos 18 manguitos limpos
tiveram o nível de contaminação igual,
ou maior que 100 cfu/25cm2.
- A parte interna dos manguitos
apresentou maior taxa de
contaminação.
- Comparando-se as unidades que
foram colhidas, as amostras dos
manguitos que apresentaram maior
número de manguitos altamente
contaminados foi na unidade de
terapia intensiva.
- Na sala de cirurgia não foi
encontrado nenhum manguito
altamente contaminado, e entre os
manguitos anormalmente
contaminados os menores índices
- Os dados dessa pesquisa indicam
extensiva contaminação dos manguitos
de pressão arterial, independente do
tipo de unidade hospitalar, com
exceção, dos que permaneceram em
sala de cirurgia ou unidades
pediátricas.
- A maioria dos manguitos altamente
contaminados foi observado no CTI,
possivelmente, por que estes manguitos
foram mantidos por um longo período
no braço dos pacientes, sem uma
limpeza regular, assim, conclui-se que
para os pacientes do CTI a limpeza dos
manguitos, após, a alta é insuficiente,
uma vez que, existe a possibilidade do
próprio paciente se reinfectar. Desta
forma, o autor sugere que a limpeza
deste equipamento seja realizada varias
vezes ao dia.
- Uma surpreendente alta taxa de
93
limpo e desinfetado por
imersão em detergente
desinfetante a base de
quaternário de amônia
(nome comercial
surfanios-anios) após a
ultima cirurgia programada
do dia.
O manguito era
considerado
anormalmente
contaminado, quando o
número de unidades de
colônia por placa era
igual, ou maior que 100
cfu/25cm2,
e menor que
300 cfu/25cm2 e, também,
será considerado
altamente contaminado
quando o número era igual
ou maior que 300
cfu/25cm2
.
foram encontrados em unidades
pediátricas e na sala de cirurgia.
- Quanto ao uso do dispositivo, o que
apresentou maior número de
manguitos altamente contaminado,
foi o manguito nomeado como
“individual” (utilizado em CTI por
um único paciente, ou por paciente
que esteja em isolamento de contato).
- Ainda quanto ao uso do dispositivo,
encontramos entre os manguitos
denominados Cuffs on nurses’
troyllers (manguitos utilizados em
diversos pacientes e armazenados no
carrinho da enfermeira), um grande
número anormalmente
contaminados.
- Durante o período estudado (3meses),
pode-se relacionar a IRA ocorrida em 5
pacientes ao uso deste dispositivo.
Pois, foi isolada a mesma cepa
encontrada nestes pacientes, nos seu
respectivos manguitos.
contaminação e colonização por
bactérias patogênica foi observada
entre os manguitos que ficam no
carrinho das enfermeiras e são
utilizados por diversos pacientes,
favorecendo, potencialmente, a
disseminação de patógenos. Desta
forma, o autor sugere que esta prática
seja revisada, ou pelo menos que estes
manguitos sejam regularmente limpos.
- Uma vez que, são encontrados baixos
índices de contaminação e colonização
entre os manguitos utilizados na sala
cirúrgica, parece suficiente a limpeza
após a última cirurgia do dia.
- O autor sugere a limpeza deste
equipamento com uso de detergente
desinfetante (a base de quaternário de
amônia), baseado em um de seus
resultados.
Fonte: J Hosp Infect (2006) (5)
94
Quadro 12: Categorização do 3º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
sphygmomanometer
Fonte: Infect Control Hosp Epidemiol(2006) (65)
Ano Autor Local Objetivo Desenho do
estudo
Principais resultados Conclusão
2006 Gialluly C,
Morange V,
Gialluly E,
Loulergue J,
Van der Mee
N, Quentin R.
Inglaterra Avaliar o
nível de
contaminação
dos
manguitos
utilizados nas
clínicas
médicas e
cirúrgicas.
Foram colhidas
amostras da
superfície interna
de 24 manguitos
de
esfigmomanômetr
o, utilizados na
clínica médica e
cirúrgica de um
hospital na
Inglaterra.
- Em todos os manguitos foram
encontrados microorganismos
viáveis, predominantemente,
gram positivas compatível com
a flora bacteriana da pele e do
ambiente.
- Foram encontradas bactérias,
potencialmente, patogênicas em
14 dos 24 manguitos, isso
corresponde a,
aproximadamente, 58% dos
manguitos.
- Os agentes patogênicos são
Staphylococcus aureus,
sensível a Meticilina,
Staphylococcus Aureus,
resistente a Meticilina e
Clostridium difficile.
- O autor afirma que a real importância desta via
de transmissão permanece obscura, no entanto, o
estudo sugere, que esta seja uma perspectiva
realista.
- O autor destaca a limpeza dos equipamentos e
uso de dispositivos descartáveis, como medidas
importantes no controle de infecção.
- No caso dos manguitos colonizados por
Clostridium difficile, o autor traz a necessidade
de utilizar desinfetante capazes de eliminar esses
esporos.
- O uso de dispositivos descartáveis para proteger
os manguitos, são apontados pelo autor como
uma opção mais viável, considerando, a falta de
tempo para realizar a descontaminação adequada
entre o uso dos diversos pacientes, porém, esta
estratégia não recebe apoio das instituições
devido ao alto custo;
95
Análise crítica, discussão e síntese do conteúdo:
No primeiro estudo, foi feito a cultura de 11 manguitos proveniente das seguintes
unidades: consultórios externos de cardiologia, hipertensão e obstetrícia, hemodinâmica ou
enfermarias de ginecologia, cardiologia, clinica médica e unidade coronariana(64)
.
Em todos os cultivos realizados, detectou-se crescimento bacteriano e, dentre eles,
foram encontrados micoorganismos patogênicos, confirmando a hipótese da pesquisa, pois,
diante deste resultado, os manguitos podem ser considerados potenciais reservatórios de
microorganismos, que podem causar infecção nos paciente hospitalizados(64)
.
No total foram efetuados 27 isolamentos: 12 Staphylococcus coagulase negativo (4
eram resistente a meticilina), 6 Sthaphylococcus aureus (2 resistentes a meticilina), 3
Acinetobacter spp (1 multirresistente), 1 Corynebacterium spp, 1 Streptococcus ciridans,
1Micrococcus spp, e 3 bacilos gram negativos não fermentadores (diferentes de
Pseudômonas aeruginosa e Acinetobacter spp) (64)
.
As bactérias patogênicas encontradas foram: Staphylococcus aureus resistente a
meticilina, Staphylococcus coagulase negativo resistente a meticilina e Acinetobacter spp
multirresistente. Essas bactérias concordaram com algumas bactérias causadoras de
infecção no hospital onde foi realizado o estudo(64)
.
O autor afirma que a lavagem, substituição dos manguitos e uso de manguitos
descartáveis (prática usual em alguns países), podem ser utilizados para diminuir os riscos
de transmissão de infecção por esta via. No entanto, ele também, alega que a literatura não
traz, até o presente momento, normas claras sobre a frequência que se deve lavar e trocar
os aparelhos de pressão arterial(64)
.
Assim sendo, ele sugere lavar o dispositivo após a alta do paciente e, no caso de uso
em consultórios, realizar lavagem mensal, uma vez que, em seu estudo os manguitos
utilizados em atendimento ambulatorial, que haviam sido trocados por um novo
equipamento há um mês, apresentaram crescimento bacteriano escasso(64)
.
Sendo assim, identifica-se como boa prática e também como recomendação do
protocolo que: Manguito de pressão arterial utilizado em atendimento ambulatorial
deva ser lavado, minimamente, uma vez por mês.
O segundo estudo selecionado nesta revisão foi realizado na França, é um estudo
que analisa o grau de contaminação de 203 esfigmomanômetros de 18 unidades
96
hospitalares, sendo elas: 5 clínicas cirúrgicas, 7 unidades de clinicas médicas, 2 CTI, 2
unidades pediátricas, 1 unidade de emergência e 1 sala cirúrgica, além, de discutir a
participação deste dispositivo de monitoramento como fonte e/ ou veículo de IRAS(65)
.
Extensiva contaminação foi observada nos manguitos de pressão arterial não
invasivo, maiores níveis de contaminação foram encontrados no CTI, possivelmente,
porque os manguitos são mantidos no braço dos pacientes por um longo período
continuamente, sem serem substituídos e lavados. Também foi observada uma
surpreendente alta taxa de contaminação nos manguitos mantidos nos carrinhos das
enfermeiras e usados por diversos pacientes(65)
.
A maioria das bactérias encontradas nos manguitos, correspondia às bactérias
saprófitas da pele, porém, 30 bactérias patogênicas foram isoladas em 27 manguitos. Cepas
de Staphylococcus aureus foram encontradas em 20 dos 27 manguitos, sendo, 9 cepas
resistentes a meticilina(65)
.
As bactérias patogênicas encontradas neste estudo foram: Staphylococcus aureus,
sensível a meticilina, staphylococcus aureus, resistente a meticilina, Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeroginosas, Serratia marcescenes, Escherichia coli(65).
Durante o período estudado, foram detectadas em pacientes infectados, as cepas
com as mesmas características das cepas encontradas nos manguitos, revelando, mais uma
vez, que este dispositivo pode ser um potencial transmissor de infecção e que é preciso
ficar atento à limpeza e desinfecção deste equipamento(65)
.
O procedimento de limpeza dos manguitos de pressão arterial estava disponível em
apenas 2 unidades (CTI e sala cirúrgica), sendo realizado da seguinte forma: após a última
cirurgia programada do dia e na alta dos pacientes, o manguito era imerso em uma solução
de detergente desinfetante, a base de quaternário de amônia. Os 18 manguitos que
passaram por este procedimento de limpeza/desinfecção, antes de serem colhidas às
amostras, tiveram suas culturas com nível de contaminação baixo, desta forma, pode-se
considerar este, um procedimento seguro para desinfecção deste equipamento(65)
.
A boa prática identificada neste estudo é a seguinte: A limpeza/desinfecção dos
manguitos de esfigmomanômetro deve ser realizada com detergente desinfetante a
base de quaternário de amônia.
Ressalvando o que foi descrito na literatura, sobre a importância de realizar uma
limpeza meticulosa antes da desinfecção, livrando o dispositivo de sujidades, para que esta
97
não funcione como barreira de proteção para os microorganismos e considerando a boa
prática destacada no último estudo mencionado, seguirá como recomendação no protocolo
que: os manguitos do esfigmomanômetro serão limpos e desinfetados através da
fricção e, posteriormente, por imersão do dispositivo em solução detergente
desinfetante a base de quaternário de amônia.
No entanto, é necessário discutir a periodicidade destas limpezas, notou-se, que os
manguitos das salas cirúrgicas tiveram baixa contaminação, considerando, que o intervalo
de 24 horas possa ser um bom intervalo para limpeza dos manguitos entre estes pacientes,
porém, a orientação de limpeza do manguito após a alta do paciente no CTI, não parece ser
suficiente, uma vez que, foram encontrados os mais altos índices de contaminação.
Desta forma, identifica-se a seguinte boa prática que também será uma
recomendação do protocolo: Os manguitos de esfigmomanômetro utilizados em centro
cirúrgico devem ser limpos e desinfetados, minimamente, após a última cirurgia do
dia.
O autor deste estudo aponta para necessidade do desenvolvimento de
procedimentos de desinfecção mais rigorosos e periódicos para os manguitos de pressão
arterial, pois, a permanência dos agentes patogênicos pode levar a reinfecção. Sugere,
ainda, que os manguitos utilizados no CTI sejam limpos, a cada mudança de equipe(65)
.
Alguns pacientes permanecem muito tempo internados, principalmente, no CTI,
desta forma, precisa haver uma regularidade de limpeza destes equipamentos de
monitoramento não críticos, pois, a proliferação bacteriana acontece de forma muito
rápida, e existe a possibilidade do paciente ser recontaminado com o próprio
microorganismo que, em outro momento, já havia lhe causado infecção.
Logo, temos a seguinte boa prática: Os manguitos de esfigmomanômetro
utilizados em CTI, mesmo que sejam utilizados por um único paciente, devem ser
desinfetados com regularidade e não, apenas, após a alta do paciente.
Uma vez que não foi encontrada na literatura uma orientação quanto à frequência
da limpeza/desinfecção dos manguitos de pressão não invasivos, utilizados em CTI, será
admitida a sugestão do autor deste estudo, desta forma, será recomendado no protocolo que
a limpeza e desinfecção dos manguitos de esfigmomanômetro deverão ser feitas a
cada mudança de equipe, ou seja, duas vezes por dia.
98
A terceira publicação selecionada nesta revisão trata-se de um estudo realizado na
Inglaterra, para o qual foram colhidas amostras de 24 manguitos das clínicas médica e
cirúrgica. O resultado deste estudo converge para os resultados dos demais, confirmando a
hipótese dos manguitos de pressão não invasiva atuarem como veículos de infecção
cruzada, ou até mesmo, se tornarem fontes de infecção, pois, em todos os manguitos
cresceram bactérias viáveis, sendo, as predominantes, as da flora bacteriana da pele(5)
.
Os microorganismos potencialmente patogênicos que foram encontrados, são:
Staphylococcus aureus sensível a meticilina, Staphylococcus aureus resistente a meticilina
e Clostridium difficile(5).
Para evitar a disseminação destes microorganismos, o autor deste estudo chama
atenção para a lavagem das mãos como medida importante, mas, também, destaca a
necessidade e relevância de realizar a desinfecção destes equipamentos, ou a utilização de
dispositivos descartáveis(5)
.
A educação da equipe quanto aos procedimentos de desinfecção, programas que
incentivem a desinfecção regular dos manguitos, ou o uso de manguitos descartáveis
podem ter bons resultado, porém, o uso dos manguitos descartáveis é limitado devido ao
seu alto custo(5)
.
A contaminação por C. difficile, também, foi encontrada neste dispositivo, assim
como, nos termômetros. Neste estudo, foi observada uma relação entre os pacientes
contaminados por este patógeno e a contaminação dos seus manguitos(18)
. Desta forma, é
necessária uma orientação, específica, nos casos em que os manguitos estiverem sendo
utilizados nos pacientes colonizados/infectados por este patógeno, uma vez que,
desinfetantes de baixo e médio nível não eliminam os esporos.
Mais uma vez, detecta-se a seguinte boa prática, já identificada nos estudo sobre os
termômetros, associados a infecção hospitalar: É necessário que se utilize desinfetantes
que promovam desinfecção capaz de destruir esporos bacterianos em objetos que
estiveram ou estejam em contato com pacientes colonizados/infectados por C. difficile.
Desta forma, como já foi visto anteriormente, encontrou-se na literatura alguns
desinfetantes químicos capazes de livrar os objetos dos esporos produzidos pelo C.
difficile, são eles: ácido peracético, hipoclorito de sódio ou glutaraldeido. Porém, levando
em consideração o que já foi descrito sobre cada produto, optou-se como recomendação
que a desinfecção dos manguitos que entraram em contato com pacientes infectado e
99
ou colonizados por C. difficile, seja feita através da imersão do dispositivo em solução
de ácido peracético 0,5%, por 10 min. Uma vez que, o glutaraldeido foi descartado por
causa de seu teor tóxico e questões econômicas, e o hipoclorito de sódio, também, não é
uma opção, pela possibilidade de descolorir o tecido do manguito.
A recomendação quanto à concentração e o tempo de exposição ao ácido
peracético, segue as mesma justificativas já apresentadas quando optou-se em utilizá-lo nos
termômetros axilares.
Analisando estas pesquisas, alguns achados chamam atenção pela paridade dos
resultados, como por exemplo: o grau de contaminação maior da parte interna do manguito
(parte que fica em contato com o braço do paciente), quando comparado a parte externa
(parte que fica para fora e que tem mais contato com as mãos dos profissionais de saúde),
além disso, foi observado uma incidência de colonização muito baixa nas mãos ou luvas
dos profissionais, demonstrando, que estes dispositivos podem ter participação direta na
transmissão destas infecções.
Também foi observado em todos os estudos, que houve crescimento de bactérias
patogênicas, sugerindo, que o uso deste dispositivo, sem a realização de uma limpeza e
desinfecção adequada, fosse um risco para os pacientes. Dentre os microorganismos
encontrados, merecem destaque o Staphylococcus aureus, resistente ou sensível a
meticilina que aparece nos três estudos, seguido do Acinetobacter spp que aparece em dois
estudos.
A inexistência de uma padronização no procedimento de limpeza/desinfecção deste
dispositivo, também, é um fator referido pelos autores como de grande importância para a
ocorrência de infecção hospitalar por esta via de contaminação.
100
Assim sendo, as boas práticas identificadas nestes estudos estão descritas no quadro
a seguir:
Fígura 7 - Boas práticas identificadas nos estudos selecionados com associação dos descritores corss
infection and sphygmomanometer
Desta forma, baseada nos conhecimentos e boas práticas provenientes da literatura
encontrada, recomenda-se que a limpeza e desinfecção deste dispositivo seja realizada da
seguinte forma:
Manguito de pressão arterial utilizado em atendimento ambulatorial deve ser lavado, no mínimo,
uma vez por mês.
A limpeza/desinfecção dos manguitos de esfigmomanômetro deve ser realizada com detergente
desinfetante a base de quaternário de amônio.
O manguito de esfigmomanômetro utilizado em centro cirúrgico deve ser limpo e desinfetado,
minimamente, após a última cirurgia do dia.
Os manguitos de esfigmomanômetro utilizados em CTI, mesmo que sejam utilizados por um
único paciente, devem ser desinfetados com regularidade e não, apenas, após a alta do paciente.
É necessário que se utilize desinfetantes que promovam desinfecção capaz de destruir esporos
bacterianos em objetos que estiveram ou estejam em contato com pacientes colonizados/infectados por C.
difficile
101
Figura 8 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção dos esfigmomanômetros - antes da avaliação dos
experts
Observações:
- Frequência da limpeza dos esfigmomanômetros:
Manguito utilizados em CTI (mesmo que de uso único): realizar a limpeza do
dispositivo, se estiver visivelmente sujo, a cada mudança de turno e após a alta do
paciente.
Manguitos de uso coletivo em enfermarias: realizar a limpeza do dispositivo, se
estiver visivelmente sujo, a cada mudança de turno, após o contato com pacientes
colonizados/infectados por bactérias multirresistentes.
OBS: Optou-se por manter a mesma frequência de limpeza/desinfecção para os manguitos
utilizados em CTI e enfermarias, uma vez que, em ambos os casos, foram encontradas altas
taxas de contaminação, com o mesmo perfil, pois, são utilizados em pacientes internados,
102
diferindo, apenas, quanto a sua forma de uso (coletivo ou individual). Porém, foi
necessário acrescentar a orientação que se faça a limpeza/desinfecção deste dispositivo,
após o uso em pacientes infectados e ou colonizados por bactérias multirresistentes, no
caso dos manguitos de uso coletivo.
Manguitos utilizados em sala cirúrgica: realizar a limpeza, quando visivelmente
sujo, após o contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias
multirresistentes e após a ultima cirurgia do dia.
Manguitos utilizados no ambulatório: realizar a limpeza, se visivelmente sujo, uma
vez por mês e após contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias
multirresistentes.
- Em caso de esfigmomanômetros utilizados em pacientes colonizados e/ou infectados
por C. difficile:
Realizar todos os procedimentos descritos para limpeza/desinfecção deste
dispositivo, no entanto, ao invés de imergir o dispositivo em detergente desinfetante à base
de quaternário de amônia, este deve ser substituído por ácido peracético a 0,5 %, por 20
minutos. Após o tempo de exposição, deve ser enxaguado com água corrente,
abundantemente, depois processar a secagem.
OBS: A solução de ácido peracético deve ser descartada.
103
Resultado da revisão integrativa com a associação dos seguintes descritores
Cross infection and oximetry
Apenas um artigo foi encontrado, levando em consideração os critérios de inclusão
e exclusão na busca por boas práticas quanto a limpeza/desinfecção dos oximetros de
pulso, na base de dados on line-BVS.
Este artigo foi publicado em 2012, na França, e tinha como objetivo investigar a
causa de um surto de Staphylococcus aureus no CTI de um hospital universitário e,
surpreendentemente, encontra no sensor de oximetro o principal reservatório deste
microorganismo.
A seguir é apresentada a categorização deste estudo para facilitar a compreensão do
mesmo, e em seguida a análise crítica, discussão e síntese do conhecimento.
104
Categorização do estudo:
Quadro 13: Categorização do artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and oximery
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2012 Parer S,
Lotthé A,
Chardon P,
Poncet R,
Jean-Pierre
H, Jumas-
Bilak E.
França Investigar a
causa e
controlar o
surto de
Staphylococcus
aureus, com
resistência
intermediária e
hetereogênea a
glicopeptídeo
(h-GISA) em
um hospital
universitário.
- O surto por Saphylococcus
aureus com resistência
intermediária e heterogênea a
glicopeptídeo, ocorreu em 20 leitos
de UTI em um hospital
universitário terciário.
- Para detecção dos casos
colonizados/infectados, são
colhidos swabs nasais, orais e
retais dos pacientes na admissão e
semanalmente.
- Medidas de controle de infecção
são implementadas quando
detectado colonização/infecção por
bactérias multirresistentes.
- Foi realizada investigação entre
os profissionais de saúde.
- Investigação ambiental foi
realizada, inicialmente, por
repetidas amostragem de
superfícies e equipamentos
- O laboratório de microbiologia deu
um alerta em 30 de junho de 2007,
quando três pacientes receberam
diagnóstico de infecções provocadas
por MRSA resistentes à gentamicina e
rifampicina.
- Apesar de todas as medidas de
limpeza e precaução, 12 pacientes
tornaram-se colonizados e/ou
infectados por h-gisa.
- Apenas 6, dos 12 pacientes,
apresentaram h-GISA na amostra nasal.
- Apenas um paciente apresentou cepa
epidêmica, pela primeira vez, a partir
de uma amostra de rastreio.
- Para os demais pacientes a estirpe
isolou-se, a partir de uma amostra
clínica, antes, ou em simultâneo, com
detecção do transporte pelas narinas.
- Nenhum dos pacientes
colonizados/infectados tinham recebido
- Uma vez que, em nenhum
dos pacientes havia sido
detectado a cepa epidêmica
na admissão, e o tempo
entre a admissão e a
detecção da cepa de h-gisa é
extenso (23 dias), conclui-
se, que a contaminação
ocorre dentro da unidade.
- Como não foi detectado
nas amostras colhidas, entre
os profissionais de saúde
cepa epidêmica, descartou-
se a possibilidade destes
serem os responsáveis pela
transmissão do
microorganismo causador
do surto.
- O sensor de SpO2 é um
reservatório em potencial
para armazenar h-gisa.
105
médicos nos quartos dos pacientes,
antes da admissão,e nas unidades
em que os
pacientescolonizados/infectado por
h-gisa tinham se hospedado.
- Triagem ambiental direcionada
(169 amostras) de 12 quartos
vagos e limpos, a fim de proteger
o ambiente para pacientes recém-
admitidos. OBS: O sensor de
borracha reutilizáveis do oxímetro
fica, geralmente, localizada no
primeiro dedo do paciente. O
procedimento padrão do hospital
requer limpeza diária com um
detergente desinfetante, de acordo
com as recomendações do
fabricante.
terapia glycopeptide antes de adquirir
h-GISA.
- O intervalo médio entre a admissão e
a detecção de h-GISA foi de 23,6 dias.
- Doze profissionais de saúde (10,8%)
tinham amostras positivas para
Staphylococcos, no entanto, sensivel a
vancomicina, gentamicina, e
rifampicina.
- Em 10 de outubro, uma cultura do
revestimento interno de um Sensor de
borracha SpO2 foi considerado
positivo para h-GISA.
- Em 12 de Outubro e 18 de Outubro,
foram coletadas as amostras de todos
sensores de SpO2 do CTI, onde foi
encontrada cultura positiva para h-
GISA.
- O surto foi controlado com uma
combinação de medidas, incluindo, a
erradição do reservatório.
- A contaminação persistente
de sensores de SpO2 mostrou
que a limpeza exaustiva é
difícil de atingir,
especialmente, em UTI com
dispositivos médicos
complexos.
- Embora a fonte de
infecção dos primeiros
casos permanece
inexplicado, parece que
reservatórios ambientais
perpetuam a epidemia, e
neste caso foi o sensor de
SPO2;
Fonte: Infect Control Hosp Epidemiol (2012) (2)
106
Análise crítica, discussão e síntese do conteúdo:
Apenas um artigo foi selecionado nesta revisão, cujos objetivos consistem em
investigar a causa e controlar um surto por Staphylococcus aureus, para isso, foram
colhidas amostras da narina, reto e trato respiratório superior dos pacientes. Amostras
ambientais de equipamentos e dispositivos médicos, também, foram coletadas, quando os
quartos estavam desocupados e limpos, obtendo-se, os resultados após 36-48 horas. Desta
forma, novas admissões só eram permitidas depois de todos os resultados negativos, e no
caso de rastreio positivo, o quarto era limpo novamente(2)
.
Outras medidas para controlar o surto, também, foram implementadas como a
precaução de contato através de capotes e luvas ao entrar nos quartos, desinfecção das
mãos ao sair dos quartos e durante o atendimento, isolamento dos pacientes
colonizados/infectados, intensificação da limpeza de todas as superfícies e equipamentos
(duas vezes por dia) (2)
.
A investigação ambiental foi realizada por repetidas amostragens das superfícies
dos quartos e equipamentos até que, se detectou na borracha interna do sensor do oxímetro,
resultados positivo para Staphylococcus aureus com resistencia heterogênea a
glicopeptídeo, então, uma triagem ambiental direcionada foi realizada, onde se detectou,
em todos os sensores de oxímetro do CTI, a presença deste patógeno, sugerindo, que este
seja um conveniente reservatório para a bactéria em questão(2)
.
O procedimento padrão nesta unidade para limpeza dos oxímetros requer limpeza
diária com solução detergente desinfetante, porém, observam-se amostras positivas em
sensores considerados pela equipe prontos para uso. Mostrando que a limpeza exaustiva é
difícil conseguir, principalmente, em dispositivos médicos complexos(2)
.
É interessante apontar, mais uma vez, para ausência de cepas epidêmicas detectadas
entre os profissionais(15)
, o que converge com os demais estudos e mostra o papel direto
dos dispositivos na transmissão das IRAS. Neste estudo não foi identificada nenhuma ação
como boa prática, apenas, destaca-se a existência de um procedimento padrão para limpeza
deste dispositivo, porém, mesmo após a limpeza/desinfecção, foram detectados bactérias
patogênicas no dispositivo em questão. No entanto, não é possível avaliar a eficácia do
procedimento, pois, em nenhum momento, foi questionado neste estudo se os profissionais
conheciam e realizavam a limpeza/desinfecção, conforme padronização do hospital.
107
Resultado da revisão integrativa com a associação dos seguintes descritores:
Cross infection and electrocardiography
Na busca por boas práticas quanto à limpeza e desinfecção dos cabos de ECG, na
base de dados BVS, foram selecionados apenas três artigos.
Os dois primeiros investigam a relação dos cabos de ECG reutilizáveis com a
infecção hospitalar, sendo que, um deles ainda traz uma discussão quanto ao custo-
benefício do uso de cabos descartáveis. O terceiro artigo, investiga as possíveis fontes de
infecção causadoras de um surto por VRE em uma UTI para queimados.
A categorização de cada estudo selecionado, utilizando estes descritores, serão
apresentadas, detalhadamente, a seguir e, logo após, será apresentada a análise, discussão e
síntese do conhecimento:
108
Categorização dos estudos:
Quadro 14: Categorização do 1º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores : cross infection and
electrocardiography
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2011 Brown
DQ
Estados
Unidos
Discutir a
relação dos
fios de ECG
reutilizáveis
com a
infecção
hospitalar, e
comparar os
cabos
reutilizáveis e
descartáveis
na prevenção
de infecção
hospitalar.
Revisão de literatura
sobre a relação dos
cabos de ECG na
ocorrência de infecção
hospitalar.
- Este artigo traz os resultados de muitos estudos
que apontam os cabos de ECG reutilizáveis como
reservatórios de microorganismos patogênicos, e
apontam para o uso dos cabos descartáveis como
uma solução muito vantajosa para controle de
infecção.
- Os estudos mostram uma queda significativa
nos índices de infecção relacionados ao uso deste
dispositivo descartável.
- Este mesmo artigo, aponta alguns entraves no
processo de limpeza/desinfecção deste
dispositivo, onde os protocolos hospitalares não
delineiam os responsáveis pela desinfecção deste
equipamento, além, da dificuldade da limpeza
devido à complexidade das superfícies.
- O autor afirma que os fabricantes deste dispositivo
restringem a limpeza, apenas, a fricção com panos
embebidos em solução desinfetante, pois, não é
possível realizar imersão ou pulverização e, também,
não menciona a esterilização ou uso de autoclave.
- É inquestionável o benefício
do uso de cabos de ECG
descartáveis.
- Apesar dos altos gastos que
significa a troca da utilização
dos cabos reutilizáveis pelos
cabos descartáveis, o autor
afirma que, os serviços de
saúde que utilizam os cabos
descartáveis em seu pacote de
controle de infecção, estão anos
luz a frente dos demais, uma
vez que, este é um dispositivo
de difícil limpeza e
desinfecção, pois, tem
superfícies complexas e seu
material restringe as técnicas de
limpeza e desinfecção.
Fonte: Crit Care Nurse (2011) (37)
109
Quadro 15: Categorização do 2º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
electrocardiography
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2010 Albert NM,
Hancock K,
Murray T,
Kasrafa M,
Runner JC,
Fowler SB
et al
Estado
Unidos
- Analisar o
crescimento
bacteriano e fúngico
nos cabos de ECG
reutilizáveis e
limpos.
- Determinar
se o crescimento
microbiano está
associado
com o hospital como
um todo. ou com as
unidades
hospitalares em
particular.
-Foi colhido amostra
da superfície de 320
cabos de ECG. Em
quatro setores de
quatro hospitais
diferentes. Os setores
foram: sala de cirurgia,
emergência, telemetria
e CTI.
- Para cada swab foi
investigada a presença
de bactérias e fungos.
-Em cada setor foi
colhido 20 swabs,
assim. 80 swabs foram
colhidos por hospital,
totalizando 320 swab.
OBS: Todos os
hospitais tinham
política de limpeza dos
- Embora os cabos já tivessem
sido limpos e considerados
prontos para uso, alguns
estavam visivelmente sujos,
com “sangue seco”.
- Dos 320 cabos, 201
apresentaram crescimento
bacteriano, isso representa
62,8%.
- 24 espécies de bactérias
foram identificadas, sendo 9
consideradas bactérias de
risco para saúde humana, 5
com risco potencial e 10 sem
risco ou risco raro.
- Dentre os hospitais, o maior
hospital urbano teve menor
crescimento de espécies de
risco e menos espécies por
cabo que os outros três
- Embora 43,8 % das bactérias encontradas
são consideradas de risco raro, ou sem risco
por ser improvável de causar infecção
humana, 11,1% das espécies foram
classificadas como de risco para saúde
humana, e 45,1 % das bactérias
apresentavam risco potencial.
- É importante rever os processos de
limpeza e desinfecção deste dispositivo,
uma vez que, foram encontradas sujidades e
detectadas bactérias com risco, ou
potencialmente de riscos, nestes
equipamentos considerados prontos para o
uso.
- O autor, também, afirma que é preciso
realizar a limpeza deste equipamento de
forma regular, uma vez que, a longa
permanência deste dispositivo em um
mesmo paciente, pode anular a limpeza.
Para esta afirmativa, se baseia nos
110
cabos escrita. Porém o
procedimento não está
descrito no estudo.
hospitais;
- Os cabos de ECG da sala de
cirurgia, foram 75% menos
propensos a ter quaisquer
espécies de bactérias
presentes, em comparação
com fios da emergência, e
60% menos propensos a ter
quaisquer espécies de
bactérias presentes, em
comparação com cabos da
área de telemetria.
- Os cabos da área da sala de
cirurgia apresentam 86%
menos bactérias consideradas
de risco, do que os cabos da
área de telemetria. E os cabos
do CTI, tem 14,4 vezes menos
bactérias de risco em seu cabos de
ECG, quando comparado aos os
cabos da sala de telemetria.
resultados dos equipamentos utilizados na
sala de cirurgia que apresentaram os
menores índices de colonização, atribuindo
este fato, a limpeza dos cabos que é
realizada de forma intermitente, pois, é um
setor de alta rotatividade, onde a limpeza é
realizada diversas vezes ao dia.
- A variação do crescimento bacteriano
entre os hospitais é um achado que o autor
atribui aos cuidados dos profissionais.
- A diferença do crescimento bacteriano,
também, foi associado com o ambiente de
saúde.
- O autor diz, baseado no seu estudo, que os
cabos de ECG podem se tornar fonte de
infecção, ou um mediador para a infecção
cruzada.
Fonte: Am J Crit Care (2010) (4)
111
Quadro 16: Categorização do 3º artigo selecionado na revisão integrativa, encontrado na base de dados on line, com associação dos descritores: cross infection and
electrocardiography
Ano Autor Local Objetivo Desenho do estudo Principais resultados Conclusão
2000 Falk OS,
Winnike J,
Woodmansee
C, Desai M,
Mayhall G.
Estados Unidos -Investigar e
controlar um surto de
colonização e
infecção causada por
enterococos,
resistentes à
vancomicina (VRE),
em uma unidade de
terapia intensiva para
queimados.
-Para investigar a causa do
surto de VRE em um CTI
para queimados, foram
colhidas amostras de swab
retal dos pacientes, obtidas
na admissão e depois
semanalmente.
– Também foram colhidas
amostras das superfícies das
feridas (queimaduras).
- Amostras de superfícies
ambientais, dispositivos
médicos, e superfícies das
mãos e roupas dos
profissionais de saúde,
também, foram coletadas.
- Para controlar o surto,
medidas de controle foram
implementadas, dentre elas,
destacam-se as seguintes:
* Todos os pacientes deste
setor foram colocados em
- Foram identificados vinte e
um casos de VRE entre 6 de
junho de 1996 e 14 de julho
1997. A idade dos pacientes
variou de 19 a 77 anos (média
de 44 anos e mediana de 41
anos), 19 eram homens.
- Entre 11 de junho de 1996 e
3 de Fevereiro de 1997, 338
(11,9%) de 2.844 culturas
ambientais, foram positivas
para VRE;
- Dentre os dispositivos onde
foi isolado o VRE estavam os
cabos de ECG (26%) e os
cabos de oxímetro (14%).
- Cultura da mão e roupa dos
profissionais foram coletadas
em janeiro, fevereiro e março
de 1997, sendo que. 44
culturas foram negativas
referente as amostras obtidas
- Parece provável que o
VRE tenha sido transmitido
entre pacientes, através das
superfícies inanimadas.
Durante o surto, observa-se
contaminação ambiental
generalizada nos quartos dos
pacientes. Instrumentos
utilizados em pacientes, tais
como ECG, e oxímetros de
pulso com frequência, foram
contaminados por VRE.
-A chave do sucesso da
estratégia de
descontaminação, foram:
*Atribuição de um
responsável pela limpeza
permanente do setor.
*Formação do pessoal da
limpeza para limpar e
desinfetar todas as
superfícies em quartos dos
112
precaução de contato
inversa.
* O pessoal da limpeza
assumiu a limpeza das
superfícies e artigos.
* Intensificou-se a
frequência da limpeza, sendo
realizada a cada mudança de
turno.
OBS: a limpeza dos
dispositivos de saúde e das
superfícies era realizada com
desinfetante a base de
quaternário de amônia.
das mãos dos profissionais e
as culturas das roupas de 9
profissionais foram negativos
para VRE.
- Com a implementação das
medidas de controle obteve-se
a erradicação do surto por
VRE. O autor reconhece que
as precauções de barreira e
lavagem das mãos foram
importantes, mas atribui este
sucesso a identificação e
remoção de VRE das
superfícies ambientais.
pacientes, mesmo
equipamento médico, que
ordinariamente seria feita
apenas pela equipe de
enfermagem.
* Uso de checklists para
orientar a limpeza e
desinfecção de superfícies
ambientais.
*Intensificação da limpeza
dos quartos, realizada a
cada mudança de turno.
Fonte: Infect Control Hosp Epidemiol (2000) (66)
113
Análise crítica, discussão e síntese do conteúdo:
A autora do primeiro estudo defende a ideia de substituir os cabos de ECG
reutilizáveis por cabos descartáveis. No seu artigo, aponta inúmeras pesquisas que indicam
os cabos de ECG como reservatórios de microorganismos patogênicos(37)
.
Refere um estudo realizado em 2003, onde foi relatado, pela primeira vez, a
descoberta dos cabos de ECG como transportadores de bactérias multirresistentes, também,
traz referências de um estudo multicêntrico, realizado em 2009, que indica os cabos de
ECG como potencial fontes de infecção(37)
.
Estudos comparando as taxas de infecção hospitalar, antes e após, o uso de cabos de
ECG descartáveis, apontam considerável queda na incidência das infecções. Um estudo
realizado na Florida relatou 70% de queda nas infecções hospitalares por MRSA, VRE e
Acinetobacter, e 30% para C. difficle, nos três primeiros meses de uso de cabos
descartáveis. Outro estudo, realizado em Virginia teve queda de 40% de infecções nos
sítios cirúrgicos, quando o hospital adotou o uso dos dispositivos descartáveis em uma
unidade cirúrgica(37)
.
Sendo assim, são inquestionáveis os benefícios do uso dos cabos de ECG
descartáveis, porém, é necessário analisar custo/benefício, pois, os cabos descartáveis tem
alto custo, mas, esta é uma análise difícil e complexa. No entanto, o autor afirma que os
serviços de saúde que utilizam os cabos descartáveis em seu pacote de controle de
infecção, estão anos luz a frente dos demais(37)
.
O uso de cabos de ECG descartáveis ainda não é uma realidade no Brasil, desta
forma, é importante realizar os procedimentos de limpeza/desinfecção da maneira mais
adequada possível, a fim de evitar a colonização destes dispositivos.
Este mesmo artigo, identifica alguns entraves no processo de limpeza/desinfecção
destes dispositivos, onde os protocolos hospitalares não delineiam os responsáveis pela
limpeza destes equipamentos, além, da dificuldade de limpeza devido à complexidade das
superfícies. Traz, também, informações importantes quanto às especificações para limpeza
dos cabos, onde as opções de técnica de limpeza se restringem a fricção com panos
embebidos em solução desinfetante, pois, os fabricantes do dispositivo proíbem imersão,
pulverização e não menciona a esterilização ou uso de autoclave(37)
.
114
Desta forma, identifica-se a primeira boa prática para limpeza e desinfecção deste
dispositivo: Os cabos de ECG devem ser limpos através da fricção com panos
embebidos em solução desinfetante.
O Segundo estudo selecionado sobre os cabos de ECG investiga o grau de
contaminação dos cabos de ECG reutilizáveis e limpos. O pesquisador colhe amostras dos
cabos de ECG, prontos para uso, em 4 setores (sala de cirurgia, emergência, telemetria e
CTI) de 4 hospitais diferentes(4)
.
É importante destacar, que todos os hospitais tinham uma política de limpeza dos
cabos escrita e, embora, todos os cabos tivessem sido previamente limpos, muitos estavam
visivelmente sujos, inclusive, com presença de sangue(17)
. Este fato, remete a ideia de que,
talvez, estas políticas de limpeza não estejam sendo seguidas pelos profissionais,
necessitando de treinamento para os funcionários responsáveis por este procedimento.
Dos 320 cabos que foram colhidas as amostras, 201 apresentaram crescimento
bacteriano, sendo identificadas 226 culturas positivas. Das 24 espécies identificadas, 9
foram consideradas de risco, 5 com risco potencial e 10 sem risco, ou risco raro(4)
.
Bactérias encontradas com resistência a antibiótico, divididas por seu grau de risco.
O maior hospital do estudo teve menos crescimento bacteriano de espécies de risco
e menos espécies por cabos que os demais hospitais, isso foi atribuído aos cuidados dos
profissionais de saúde com a lavagem das mãos, cuidado na desinfecção do ambientes e
dispositivos que entram em contato com pacientes, dentre eles, a desinfecção dos cabos
reutilizáveis(4)
. Pequenas diferenças estatísticas foram encontradas, quando comparado os
ambientes de trabalho, no entanto, houve menos crescimento bacteriano nos dispositivos
das salas cirúrgicas e CTI, quando comparado à emergência e ao setor de telemetria(4)
.
Por fim, a pesquisa destaca, também, que a longa permanência do paciente no
ambiente hospitalar pode anular a técnica de limpeza, se os cabos não forem limpos de
forma intermitente com um germicida, enquanto estão sendo utilizados pelos pacientes(17)
.
Confirmando a importância de determinar um intervalo de confiança entre as limpezas, não
se pode admitir realizar a limpeza, apenas, entre o uso dos pacientes, é necessário
intervalos regulares e seguros, proporcionando um equipamento livre de colonização
bacteriana.
115
Assim, mais uma boa prática se destaca: É necessário que os cabos de ECG
sejam limpos/desinfetados em intervalos regulares e não, apenas, após a alta do
paciente.
O terceiro estudo identifica alguns objetos inanimados como reservatórios de
microorganismos patogênicos, dentre eles os cabos de ECG e oxímetro de pulso, e aponta
as medidas de controle que, erradicaram, o surto de VRE entre os pacientes internados em
uma unidade de terapia intensiva para pacientes queimados(66)
.
Parece provável que o VRE tenha sido transmitido diretamente, ou indiretamente
por superfícies inanimadas, pois, durante o surto, constatou-se contaminação ambiental
generalizada nos quartos dos pacientes. Equipamentos tais como ECG, estetoscópios, e
oxímetros de pulso, com frequência, estavam colonizados por VRE(66)
.
Desta forma, todos os pacientes do CTI foram colocados em precaução inversa,
todos os profissionais de saúde antes de entrar no quarto utilizavam luvas e capotes, a
limpeza das mãos, ao sair do quarto, era realizada com gluconato de clorexidina a 4%,
funcionários da limpeza foram treinados quanto a limpeza das superfícies e equipamentos,
a equipe de limpeza assumiu a responsabilidade pela limpeza dos equipamentos, além, da
superfície ambiental, intensificou-se a limpeza passando a ser realizada a cada mudança de
turno, ou seja, duas vezes por dia, além disso, um funcionário da limpeza permaneceu
exclusivo para CTI em tempo intergral(66)
.
Embora, as precauções de barreira e lavagem das mãos tenham sido importantes na
erradicação do VRE, a medida de controle mais importante foi à identificação e remoção
de VRE das superfícies ambientais. O autor destacou os seguintes itens como fatores
chaves do sucesso na estratégia de desinfecção: atribuição de um responsável exclusivo
para limpeza permanente da unidade; aumento da frequência da limpeza dos quartos e
equipamentos (a cada mudança de turno); formação do pessoal da limpeza para limpar e
desinfetar todas as superfícies (mesmo os equipamentos médico que normalmente seriam
limpos pela equipe de enfermagem), utilização de checklist para orientar a limpeza e
desinfecção de superfícies ambientais(66)
.
Foi identificado como boa prática referente à limpeza e desinfecção dos cabos de
ECG a seguinte: Os cabos de ECG devem ser limpos e desinfetados, pelo menos, duas
vezes ao dia (a cada mudança de turno).
116
Dois produtos a base de quaternário de amônio foram utilizados para desinfetar
superfícies ambientais e equipamentos nesta pesquisa, e concorreram para a erradicação do
surto(66)
. Tem-se, então, a identificação de mais uma boa prática: Produtos a base de
quaternário de amônia podem ser utilizados para desinfecção dos cabos de ECG.
Por fim, foram identificadas nestes estudos as boas práticas que se seguem:
Fígura 9: Boas práticas identificadas nos estudos selecionados com associação dos descritores cross
infection and electrocardiography
Os cabos de ECG e oxímetros são dispositivos semelhantes, quando se trata dos
materiais que os compõem, desta forma, os processos de limpeza e desinfecção serão os
mesmos para ambos. Os termômetros eletrônicos axilares, também, podem passar pelo
mesmo processo definido para estes equipamentos.
A ANVISA orienta que a limpeza e desinfecção de alguns artigos eletrônicos,
como telefone, por exemplo, seja realizada com alcool etílico a 70%.6 No entanto, o CDC
recomenda o uso de desinfetante a base de quaternário de amônia(34)
.
Seguindo essas orientações, somada as boas práticas encontradas para limpeza dos
termômetros eletrônicos e aparelhos de ECG, surge a seguinte recomendação para a
limpeza/desinfecção destes dispositivos: Os cabos de ECG, oxímetros e termômetros
eletrônicos poderão ser limpos e desinfetados por desinfetante a base de quaternário
de amônia, ou álcool etílico a 70%. O tempo de friccção com o alcool a 70%, segue as
mesma referencia utilizadas para os termômetros axilares.
Considerando o impedimento deste dispositivo permanecer imerso por 30 minutos
em solução a base de quaternário de amônia, conforme recomendado na literatura, optou-se
por seguir uma recomendação do CDC, quanto a desinfecção de alguns dispositivos
eletrônicos, como teclados de computador.
Os cabos de ECG devem ser limpos através da fricção com panos embebidos em solução
desinfetante.
É necessário que os cabos de ECG sejam limpos/desinfetados em intervalos regulares e
não, apenas, após a alta do paciente.
Os cabos de ECG devem ser limpos e desinfetados, pelo menos, duas vezes ao dia (a
cada mudança de turno).
Produtos a base de quaternário de amônia podem ser utilizados para desinfecção dos
cabos de ECG.
117
O CDC orienta que seja realizada a fricção por 5 segundos, com saneantes a base de
quaternário de amônia em teclados de computador, sem prejuízo funcional, mesmo, depois
de 300 aplicações(34)
.
Para limpeza e desinfecção dos cabos de ECG, cabos de oximetros e cabos de
termômetros axilares eletrônicos, recomenda-se as seguintes etapas representadas no
diagramas a seguir:
Figura 10 - Diagrama que representam um dos processos de limpeza e desinfecção dos cabos de ECG, oxímetros e termômetros axilares eletrônicos (utilizando alcool etílico a 70%) – antes da avaliação dos
experts
118
Figura 11 - Diagrama que representam um dos processos de limpeza e desinfecção dos cabos de ECG,
oxímetros e termômetros axilares eletrônicos (utilizando aquaternário de amônia) – antes da avaliação dos
experts
- Frequência da limpeza:
Estes equipamentos devem ser limpos sempre que, visivelmente sujos, a cada troca
de turno, e após a alta do paciente.
OBS 1: A frequência aqui determinada, também, segue as boas práticas encontradas na
revisão integrativa.
Após recomendações quanto à padronização da limpeza e desinfecção dos
termômetros axilares, esfigmomanômetros, cabos de ECG e oxímetros, algumas questões
merecem destaque, para aperfeiçoamento do processo de trabalho, são elas:
119
Quem é o responsável por este processo de trabalho?
Analisando os achados, nota-se a necessidade de existir uma equipe treinada para
realizar o processo de limpeza e desinfecção dos dispositivos de saúde.
Foi observado em alguns estudos, que mesmo em locais onde há um procedimento
padrão descrito para limpeza/desinfecção destes dispositivos, muitas vezes, encontram-se
sujidades observadas a olho nu, o que demonstra que os procedimentos não estão sendo
realizados da maneira adequada, pois, mesmo que o processo de desinfecção fosse falho, a
limpeza deveria ser suficiente para retirada das sujidades.
Também se detectou, analisando os artigos selecionados na revisão integrativa, que,
ainda que, exista um procedimento padronização para limpeza e desinfecção destes
equipamentos, não há uma determinação de quem é o responsável por esta função, o que
dificulta, também, a operacionalização do processo. Uma vez que, ninguém se sente
responsável por esta função, também, não há um público específico para receber o
treinamento, a fim de desempenhá-la de forma adequada, entendendo a importância deste
processo de trabalho.
A distribuição das tarefas da limpeza na área próxima ao paciente, depende da
rotina e procedimentos da instituição. Em alguns serviços de saúde, a equipe de
enfermagem é responsável pela limpeza e desinfecção dos equipamentos utilizados a beira
leito, como respiradores, monitores, incubadoras, dentre outros e os profissionais da
limpeza são responsáveis pela desinfecção das superfícies ambientais; em outras
instituições, cabe ao profissional da limpeza realizar a limpeza/desinfecção tanto das
superfícies ambientais, como dos artigos não críticos utilizados a beira do leito, tornando,
assim, imprescindível a capacitação específica desse profissional para essas atividades(6)
.
Segundo a RDC 15/2012, a central de material estéril, ou a empresa processadora
que presta serviço para unidade de saúde, devem possuir um profissional responsável, de
nível superior, para a coordenação de todas as atividades relacionadas ao processamento de
produtos para a saúde, de acordo com competências profissionais definidas em legislação
específica(35)
.
A Portaria 2616/98 – MS, que dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de um
programa de controle de infecção hospitalar em todo o país, atribui à Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) a elaboração, implementação e supervisão de
120
normas e rotinas técnico operacionais, visando a prevenção e controle das infecções,
também, é de sua responsabilidade cooperar com o setor de treinamento ou,
responsabilizar-se pelo treinamento no que diz respeito ao controle de infecção
hospitalar(12)
.
Na literatura, não foi encontrada uma determinação de qual é o profissional
responsável por estes procedimentos, porém, é fundamental que as instituições discutam
esta questão, determinem qual é o profissional mais adequado e invistam em treinamentos
específicos. Após a leitura da RDC 15 e portaria 2696, entende-se que a CCIH e a CME
são co-responsáveis por este processo de trabalho, cabendo, a elas a determinação e
treinamento deste profissional, dando voz, também, aos setores que trabalham diretamente
com estes equipamentos.
Infraestrutura
A infraestrutura é outra questão importante na realização deste protocolo, uma vez
que, a limpeza e desinfecção destes equipamentos não necessitam ser realizadas,
exclusivamente, dentro da CME, podendo ser realizada dentro dos próprios setores onde
são utilizados(35)
. Desta forma, é necessária a existência de uma sala exclusiva para este
fim e que atenda, minimamente, as determinações que se seguem, segundo a Resolução da
Diretoria Colegiada 15 da Anvisa(35)
:
-Deve possuir uma barreira técnica entre o setor sujo e o setor limpo, ou seja, deve
existir um local para entrada de produto sujo, que não deve ser o mesmo espaço por onde
sairá os produtos limpos.
- A sala de desinfecção deve conter bancada, com uma cuba para limpeza e uma
cuba para enxágue com profundidade e dimensionamento que permitam a imersão
completa do produto, ou equipamento, mantendo distanciamento, mínimo, entre as cubas
de forma a não permitir a transferência acidental de líquidos.
- O sistema de climatização deve garantir uma vazão, mínima, de ar total de 18
m3/h/m
2, manter um diferencial de pressão negativo entre os ambientes adjacentes, com
pressão diferencial mínima de 2,5 Pa, prover exaustão forçada de todo ar da sala com
descarga para o exterior da edificação. O ar de reposição pode ser proveniente dos
ambientes vizinhos.
121
- Deve possuir um local para armazenamento de produtos para a saúde, que deve
ser exclusivo para este fim e de acesso restrito, as prateleiras onde ficarão armazenados
deve ser constituída de material que permita a limpeza úmida, e o uso de produtos
saneantes.
Lavagem das mãos
Em muitos estudos, observa-se a preocupação de verificar se a lavagem das mãos
está sendo realizada de forma adequada pelos profissionais, para isso, amostras das mãos e
luvas dos profissionais são coletadas, a fim de conhecer a participação desta via de
contaminação na ocorrência de infecção cruzada.
No entanto, o que se observou, é um índice de contaminação baixo nas mãos e
luvas dos profissionais, isso pode sugerir uma possível mudança no comportamento dos
profissionais, estando, estes mais conscientes e preocupados quanto à importância da
higiene correta das mãos.
Porém, esta informação não pode ser generalizada, pois deveria existir um número
muito maior de estudos por país, para afirmar que, realmente, existe uma mudança
significativa de comportamento entre os profissionais, além de não refletir a realidade
brasileira, uma vez que, na seleção não há pesquisas nacionais.
A lavagem das mãos, ainda, continua sendo uma importante medida de controle de
infecção. É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir as
infecções relacionadas à assistência à saúde(67)
.
As mãos dos profissionais podem ser higienizadas utilizando-se: água e sabão
(associado ou não a antisséptico) e preparação alcoólica para as mãos. Recentemente, o uso
de preparação alcoólica para as mãos tem sido estimulado nos serviços de saúde, pois, o
álcool reduz a carga microbiana das mãos. A utilização de preparação alcoólica apropriada
para as mãos (sob as formas gel, solução e outras) pode substituir a higienização com água
e sabão, quando as mãos não estiverem visivelmente sujas(67)
.
Uso de EPI:
Para manipulação dos produtos saneantes e dispositivos de saúde, que podem entrar
em contato com matéria orgânica, se faz necessário o uso dos Equipamentos de Proteção
Individual (EPI). O EPI é todo dispositivo de uso individual utilizado pelo trabalhador,
122
destinado a prevenir riscos que podem ameaçar a segurança e a saúde do trabalhador. Esses
equipamentos só poderão ser postos à venda, ou utilizados após a Certificação de
Aprovação, expedido pelo órgão nacional competente em matéria de segurança e saúde no
trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego(68)
.
Os profissionais que manipulam os dispositivos de monitoramente não críticos e
realizam a limpeza/desinfecção dos mesmos estão submetidos a risco biológico e a risco
químico, necessitando, do uso de EPI para cada situação.
O risco biológico é a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos.
São agentes biológicos os microrganismos, os parasitas; as toxinas e os príons encontrados
em sangue, fluidos corpóreos, meios de culturas e espécimes clínicos(6)
.
O risco químico depende da reatividade do produto e, portanto, não é possível
estabelecer uma regra geral que garanta a segurança no manuseio de todas as substâncias
químicas. Desta forma, necessita estabelecer EPI específicos para cada produto(6)
.
O quadro abaixo mostra vários tipos de EPI e suas finalidades, a partir deste
quadro, serão definidos os EPI necessários para cada produto sugerido neste protocolo.
Quadro 17 – Apresentação de alguns Equipamentos de Proteção Individual e suas finalidades
Avental/Capote
Protege contra o contato com sangue e outros fluidos
orgânicos, e contra umidade gerada pelo aerossol e
respingos, provenientes do atendimento ao paciente
e dos procedimentos de limpeza e desinfecção de
artigos e superfícies, e de acidente térmico,
mecânico e químico. Recomenda-se o de mangas
longas, descartável. O impermeável deve ser usado
nos procedimentos de limpeza e desinfecção de
artigos e superfícies, sendo que, para o profissional
de limpeza, protege a roupa contra umidade. O
avental plumbífero protege profissionais e pacientes
de exposição radiológica.
Máscara
Deve cobrir boca e nariz, permitindo respiração
normal sem irritar a pele. Deve ser descartável, com
tripla camada de proteção, sendo trocada no final de
cada período de trabalho, ou se ficar umedecida, ou
quando observar-se contaminação. No atendimento à
pacientes com tuberculose ativa e no manuseio de
123
produtos químicos, utilizar máscaras especiais, com
eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de
até 0,3m
Gorro
É barreira mecânica contra a contaminação por
secreções e aerossóis, além de impedir a queda de
cabelo nas áreas de procedimento. Preferencialmente
descartável, trocado a cada turno de trabalho.
Protetores oculares
Utilizado nos procedimentos de limpeza e
desinfecção de artigos e superfícies, bem como, no
atendimento aos pacientes, quando houver risco de
contaminação por secreções, aerossóis e produtos
químicos. Protege os olhos do impacto de partículas
volantes, de luminosidade intensa, de radiação
ultravioleta e de respingos de produtos químicos e
material biológico. Deve ser confortável, ter boa
vedação, ser transparente, permitir lavagem com
água e sabão líquido e desinfecção, quando indicada.
Recomendado ao paciente quando houver
possibilidade de acidente físico, químico ou
biológico. O protetor ocular pode ser substituído
pelo protetor facial, fabricado em policarbonato.
Luvas
Indispensáveis para proteger o profissional em suas
atividades de contato direto, ou indireto com matéria
orgânica (sangue, secreções, tecidos). Devem ser de
boa qualidade e usadas em todos os procedimentos.
São barreiras físicas contra a contaminação cruzada
e dos profissionais da saúde, reduzindo,
severamente, os riscos ocupacionais. Protegem as
mãos contra agentes abrasivos, escoriantes,
cortantes, perfurantes, químicos, biológicos,
térmicos e elétricos. Destacam-se 5 tipos.
1º tipo: Luvas de procedimento: Normalmente de látex; indicadas para proteção
profissional durante procedimentos clínicos de
rotina, em situações onde não haja risco de
contaminação para o paciente. Não são estéreis.
Devem ser descartadas a cada atendimento. As de
vinil são recomendadas aos profissionais alérgicos
ao látex.
124
22ºº ttiippoo:: lluuvvaass cciirrúúrrggiiccaass::
São estéreis e indicadas para procedimentos
cirúrgicos, curativos, suturas, ordenhas e outros
procedimentos invasivos. Devem ser descartadas a
cada atendimento.
33ºº ttiippoo:: lluuvvaass ggrroossssaass ddee PPVVCC oouu ddee bboorrrraacchhaa::
Utilizadas nos procedimentos de limpeza e
desinfecção de artigos e superfícies. Ideal para o
processamento de instrumental contaminado.
Oferece maior proteção nos períodos de longo
contato com produtos químicos. São indispensáveis
para proteger o profissional de limpeza em suas
atividades e de qualquer contato direto, ou indireto
com material orgânico (sangue, secreções, excretas,
tecidos). Devem ser impermeáveis, resistentes, de
cor clara, antiderrapantes e de cano longo. As luvas
de borracha são mais flexíveis que as de PVC.
44ºº ttiippoo:: lluuvvaass ddee pplláássttiiccoo:: Usadas como sobre luvas para manuseio de artigos
fora do campo de trabalho.
55ºº ttiippoo:: lluuvvaass aannttiittéérrmmiiccaass:: Usadas na Central de Material Esterilizado (CME),
protegem de acidentes no manuseio de embalagens
aquecidas, durante o processo de esterilização.
Calçados
Para proteção dos pés contra acidentes com
eletricidade e contra agentes químicos, térmicos,
cortantes, escoriantes, além, de proteger da umidade
quando da execução de ações que utilizem água.
Devem ser fechados e com solado antiderrapante. Os
calçados de proteção utilizados pelos profissionais
de limpeza são utilizados para proteger os pés em
locais úmidos, ou com quantidade significativa de
material infectante, devem ser de PVC,
impermeáveis, resistentes, de cor clara, com cano ¾
e solado antiderrapante. A Norma Regulamentadora
32 (NR32) do Ministério do Trabalho, de
29/09/2005, que trata da segurança e saúde no
trabalho em serviços de saúde, veda o uso de
calçados abertos para todos os profissionais de
serviços de saúde.
Modificado da fonte: Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2007) (68)
125
Assim sendo, define-se que para manusear os equipamentos de monitoramento não
críticos referidos neste estudo, apenas, o uso da luva de procedimento se faz necessário.
Abaixo segue um quadro com os produtos que serão recomendados no protocolo e
os EPI que devem ser utilizados quando cada um deles for manuseado.
Quadro 18: Relação dos produtos recomendados no protocolo e os EPI indicados
Álcool Etílico 70%
Luvas de procedimento ou borracha
Hipoclorito de Sódio a 1%
Avental impermeável + luva de borracha + Óculos +
máscara cirúrgica + calçado fechado
Soluções a base de quaternário de amônio
Máscara de filtro químico + avental impermeável +
Óculos + luva de borracha + calçado fechado
Ácido Peracético
Máscara de filtro químico + avental impermeável +
óculos + luva de borracha + calçado fechado
Modificado da fonte: Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (2007) (68)
Todas as recomendações descritas estão apresentadas em formato de protocolo mais
adiante. É importante salientar que, a falta de protocolos universais que padronizem as
técnicas, produtos e, principalmente, a frequência da limpeza destes equipamentos é
apontada pelos estudos, como a principal causa destes dispositivos se tornarem potenciais
fontes de IRAS.
Validação do protocolo pelos experts
Respondendo ao segundo objetivo desta pesquisa e garantindo maior confiabilidade
ao protocolo proposto, foi feita a validação através da avaliação de cada recomendação
pelos experts na área de infecção hospitalar. O convite para cada expert se deu através de
contato por correio eletrônico. Inicialmente, foi feito o convite para um profissional que
cumpria os requisitos para ser considerado expert em infecção hospitalar, de acordo com os
critérios sugeridos nesta pesquisa. A partir deste profissional, outros foram indicados e
126
estes, também, foram convidados a participar da pesquisa na qualidade de expert, porém,
nem todos aceitaram.
Foi observada grande dificuldade em fazer contato por e-mail, sem uma
comunicação prévia, muitas vezes, o e-mail não era acessado, pois, era direcionado para a
caixa de spam, ou o próprio profissional não abria por não conhecer o remetente. Desta
forma, foi preciso solicitar ao expert que informasse ao novo profissional sobre sua
indicação.
A técnica bola-de-neve não determina o número de sujeitos da pesquisa, novos
participantes são convidados até que se obtenha saturação dos dados, ou seja, até que os
profissionais comecem a repetir as informações.
Foi encontrada muita dificuldade para que os participantes respondessem ao
questionário, muitos retornavam o e-mail dizendo que aceitavam participar da pesquisa,
mas, não enviaram o questionário respondido. Os profissionais que não aceitaram
participar da pesquisa se justificavam devido à falta de tempo para responder o
questionário.
Desta forma, a análise das respostas foi feita a partir da avaliação de 5 (cinco)
experts, os quais convergem suas opiniões, na maioria dos itens. Assim, qualquer
alteração, ou descarte das recomendações, serão discutidos à luz do conhecimento
científico, considerando, as referências já utilizadas para construir o protocolo, as novas
referências apontadas por estes profissionais e suas observações, a fim de gerar o protocolo
final.
Para manter o sigilo quanto à identidade do expert, cada um recebeu um número de
identificação em algarismo romano que vai de I a V. Apresenta-se no quadro a seguir, o
perfil e a pontuação de cada expert, de acordo com os critérios de seleção, lembrando que,
para ser considerado expert o profissional deveria alcançar no mínimo 5 pontos:
Quadro 19: Perfil e pontuação de cada expert selecionado
Identificação do
expert
I
II
III
IV
V
Graduação Medicina Enfermagem Enfermagem Enfermagem Enfermagem
Especialização em
CCIH – Lato senso
(1 ponto)
Sim
Sim
Sim
Não
Não
127
Doutorado na área de
Infecção Hospitalar
(4 pontos)
Não
Não
Não
Não
Não
Mestrado na área de
infecção hospitalar (3
pontos)
Não
Não
Sim
Não
Não
Produção científica
nos últimos 10 anos
(1 ponto para cada
produção)
5
produções
0
Produções
0
Produções
2
Produções
4
produções
Trabalha em CCIH
(1 ponto para cada
ano trabalhado)
6 anos
5 anos
3 anos
4 anos
8 anos
Total de pontos 12 pontos 6 pontos 7 pontos 6 pontos 12 pontos
No próximo quadro, será apontada cada recomendação avaliada pelo expert e a
média ponderada alcançada, além, das observações realizadas por cada um.
Vale ressaltar, que as observações não são obrigatórias, porém, o pesquisador
solicitou e esclareceu a importância da justificativa do expert ao discordar da
recomendação, uma vez que, seria essa justificativa que apontaria o caminho para construir
uma nova recomendação, no entanto, alguns preferiram não justificar.
Para avaliar cada recomendação, o expert utilizou uma escala do tipo Likert,
utilizando os seguintes níveis de suporte: inadequado (0 pontos), menor parte adequada
(0,33 pontos), maior parte adequada (0,67 pontos), ou totalmente adequado (1 ponto). Para
cada nível foi atribuída uma pontuação, a fim de ser calculado o grau de concordância das
respostas através da média ponderada.
Os itens que obtiverem uma média ponderada menor ou igual que 0,8 foram
revisados e sofreram alterações, de acordo com a avaliação do pesquisador, os que
apresentaram média igual ou inferior a 0,5 foram alterados, ou descartados.
Quadro 20: Grau de concordância e observações obtidas a partir da avaliação dos experts sobre cada recomendação do protocolo
Nº da
recomendação
Recomendação
Média
Ponderada
Observações realizadas pelos Expert
Orientação geral
Lavar as mão, sempre, antes e -
128
1 depois de qualquer
procedimento.
1
2
Após a limpeza/ desinfecção
dos equipamentos deve ser
realizada inspeção.
0,8
Expert III: A limpeza dos artigos
deve ser sucedida pela inspeção.
Só após certificar-se que o artigo
está livre de sujidades, deve ser
realizada a desinfecção, pois, a
matéria orgânica inativa os
desinfetantes.
Daí, a importância de orientar sobre
uma limpeza criteriosa nos artigos,
antes de qualquer procedimento de
esterilização ou desinfecção.
Recomendação para limpeza/desinfecção dos termômetros axilares de mercúrio
3
Quando o dispositivo estiver
sujo visivelmente: Deverá ser
limpo com água e detergente
neutro, realizado a fricção do
saneante no dispositivo,
através de uma gaze o
qualquer tecido não abrasivo.
1
-
4
Após a limpeza realizar o
enxague
1 -
5
Após o enxague realizar a
secagem.
1 -
6
Realizar fricção com álcool
etílico a 70 %, por 10
segundos, utilizando diversas
gases e algodão embebido na
solução alcoólica.
0,93
Expert II completou a
recomendação: deve ser feita fricção
com álcool a 70%, no sentido
unidirecional, por três vezes.
7
Procedimento não obrigatório:
se for possível, manter o
equipamento submerso por 10
minutos em álcool etílico a
0,53
Expert II: o álcool 70% é volátil e
de rápida evaporação na
temperatura ambiente, recomendado
a aplicação por meio de fricção.
Expert III: O efeito antimicrobiano
do álcool, que se dá pela
129
70%, e por fim, descartar essa
solução.
desnaturação de proteínas e a
dissolução de gorduras, necessita da
ação mecânica (fricção).
8
Deixar secar naturalmente
0,86
OBS: Apesar de um dos experts não
ter concordado, totalmente com a
recomendação, ele não justificou a
sua discordância.
Quanto a frequência da limpeza/desinfecção do termômetro axilar de mercúrio
9
O termômetro axilar deve ser
limpo e desinfetado a cada
procedimento realizado.
1
-
Recomendação para limpeza/desinfecção de manguitos de esfigmomanômetros
10
O dispositivo deve ser limpo
com um detergente
desinfetante a base de
quaternário de amônia.
0,53
Expert II:
- Em relação ao esfigmomanômetro,
caso seja de tecido, desconectar o
tecido juntamente com a mangueira
e realizar a limpeza, onde será
realizada a separação do tecido para
lavagem do mesmo. Realizar três
fricções com álcool a 70% no
restante do aparelho, em sentido
unidirecional, durante 30 segundos.
- Sugiro especificar o material, se é
nylon ou tecido, ou pode ser
utilizado em qualquer material?
- O quaternário de amônio como
desinfetante somente, é inativado na
presença de matéria orgânica.
- Sugiro, uma melhor especificação
nesse produto que é um detergente
desinfetante.
OBS: Os produtos que realizam
limpeza e desinfecção, não possuem
necessidade de realizar limpeza
prévia.
Expert III:
O quaternário de amônia está
indicado para superfícies e
130
equipamentos em áreas de
alimentação.
Expert V:
Esfigmomanomêtros são revestidos
por material sintético, de pouca
absorção de umidade e fácil
secagem, permitindo desinfecção
com álcool a 70%.
O quaternário deveria ser
enxaguado, se aplicado.
11
Primeiro será feita a limpeza
do equipamento através da
fricção com o detergente
desinfetante a base de
quaternário de amônia.
0,80
Expert III:
- O quaternário de amônia é
indicado para desinfecção de
superfícies.
- O esfigmomanômetro deverá ser
submetido à lavagem térmica.
12
Após a fricção o dispositivo
deverá ser enxaguado
abundantemente.
0,80
Expert III:
- O quaternário de amônia é
indicado para desinfecção de
superfícies.
- O esfigmomanômetro deverá ser
submetido à lavagem térmica.
13
Deverá ser retirada a água
bruta com uma secagem
superficial.
0,80
Expert III:
- O esfigmomanômetro deverá ser
submetido à lavagem térmica, do
qual retornará, totalmente seco.
14
Manter o dispositivo
submerso em detergente
desinfetante a base de
quaternário de amônia pelo
tempo de exposição
determinado pelo fabricante.
0,80
Expert III:
- O esfigmomanômetro deverá ser
submetido à lavagem térmica.
Ao término do tempo de Expert III:
131
15 exposição, o dispositivo
deverá ser enxaguado
abundantemente.
0,80 - O esfigmomanômetro deverá ser
submetido à lavagem térmica.
16
Depois deverá realizar a
secagem completa
naturalmente ou com a ajuda
de ar comprimido ou/e panos
secos.
0,80
Expert III:
- O esfigmomanômetro deverá ser
submetido à lavagem térmica, da
qual retornará, totalmente seco.
Frequência de limpeza dos manguitos de esfigmomanômetro (relacionado ao local de uso)
17
Manguito utilizado em CTI:
realizar a limpeza do
dispositivo, se estiver
visivelmente sujo, a cada
mudança de turno e após a
alta do paciente.
0,86
Expert II:
- Conforme o manual de
Investigação e Controle de bactérias
multirresistentes de 2007, os
equipamentos de UTI (estetoscópio,
termômetro, torniquetes,
nebulizadores, umidificadores,
circuito de respirador e outros),
devem ser desinfetados com álcool
70%, antes e após o uso.
- Pela impossibilidade de
desinfecção do manguito do
aparelho de pressão, não deve entrar
em contato com a pele do paciente,
devendo, ser protegido por um
tecido limpo e fino.
- Todos os itens, potencialmente,
contaminados devem ser
descontaminados diariamente ou
desprezados.
18
Manguitos utilizados em
enfermaria de forma
intermitente (uso coletivo):
realizar a limpeza do
dispositivo, se estiver
visivelmente sujo, a cada
mudança de turno e após o
contato com pacientes
0,60
Expert II:
- Sugiro limpeza e desinfecção entre
um paciente e outro, e evitar o
contato na pele do paciente.
Expert V:
- Desinfecção deve ser realizada
entre o uso dos pacientes.
132
colonizados/infectados por
bactérias multirresistentes.
19
Manguitos utilizados em sala
cirúrgica:
Realizar a limpeza, quando
visivelmente sujo, após o
contato com pacientes
colonizados/infectados por
bactérias multirresistentes e
após a ultima cirurgia do dia.
0,66
Expert II:
- Deverá ser realizada limpeza e
desinfecção entre um paciente e
outro, após cada cirurgia.
Expert V:
- Desinfecção deve ser realizada
entre o uso dos pacientes.
20
Manguitos utilizados em
ambulatório: realizar a
limpeza, se visivelmente sujo,
uma vez por mês e após
contato com pacientes
colonizados/infectados por
bactérias multirresistentes.
0,60
Expert II:
- No ambulatório, caso o médico
não saiba se o paciente é portador
de um germe multirresistente,
poderá ser um veículo de
transmissão. Sugiro, limpeza e
desinfecção entre um paciente e
outro e evitar o contato na pele do
paciente.
Expert V:
- Desinfecção deve ser realizada
entre o uso dos pacientes.
Recomendação para limpeza e desinfecção dos termômetros e esfigmomanômetro em contato com
paciente colonizado/infectado por C. difficile
21
Termômetro: Ao invés de
imergir este dispositivo em
Álcool etílico a 70% (vide
recomendação para limpeza e
desinfecção dos termômetros),
ele será imerso em solução de
Hipoclorito de Sódio a 1%,
por 10 minutos, ou em
solução a base de Ácido
Peracético 0,5%, por 20
0.80
Expert I:
Apenas considero a dificuldade
técnica de diagnosticar esta
infecção/colonização no nosso meio
por ser um anaeróbio.
C difficile é um problema de saúde
pública nos Estados Unidos, no
entanto, no Brasil, a casuística,
ainda, é baixa.
Expert V:
133
minutos, sendo, neste caso,
um procedimento obrigatório,
realizado a cada troca de
turno.
Sugere para termômetros de
mercúrio: álcool a 70 %, entre
pacientes, uso individual para
pacientes com C. dificille, neste
caso, lavar com água e detergente e
imersão em hipoclorito. No entanto,
destaca que seu uso não é mais
indicado devido a contaminação do
ambiente pelo mercúrio.
Os estabelecimentos de saúde já
utilizam termômetros digitais que
sofrem limpeza e desinfecção por
aplicação de álcool ou hipoclorito,
mas, não resistem ao processo de
imersão sendo danificados.
22
Manguito de
esfigmomanômetro:
Realizar todos os
procedimentos descritos para
limpeza/desinfecção do
dispositivo, no entanto, ao
invés de imergir o dispositivo
em detergente desinfetante a
base de quaternário de
amônia, este deve ser
substituído por produto à base
de Ácido Peracético a 0,5 %,
por 20 minutos.
0,86
-
23
Após o contato com estes
produtos, os dispositivos
devem ser enxaguados
abundantemente e secos.
0,93
-
Recomendação para limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oximetro e termômetros eletrônicos.
Os cabos devem ser
desinfetados por fricção, com
Álcool Etílico a 70%, durante
10 segundos, no mínimo,
-
134
24
utilizando diversas gazes, ou
algodão embebido em álcool.
Se, possível, completar 10
minutos no tempo de
exposição.
1
25
Aguardar, secar naturalmente
e armazenar em ambiente
limpo e seco.
1
-
Ou
26
Os cabos devem ser
desinfetados por fricção, com
solução a base de quaternário
de amônia, durante 5
segundos no, mínimo, ou
conforme orientação do
fabricante quanto ao tempo de
exposição, utilizando diversas
gazes ou algodão embebidos
na solução.
0,73
Expert III:
O quaternário de amônia é indicado
para desinfecção de superfícies.
27
Passar um pano limpo e
úmido (embebido em água)
para retirada do excesso do
produto. O pano não deve
estar encharcado para não
danificar o equipamento
eletrônico.
0,80
Expert III:
O quaternário de amônia é indicado
para desinfecção de superfícies.
Frequência da limpeza dos cabos de ECG, oximetros e termômetros eletrônicos
28
Estes equipamentos devem ser
limpos e desinfetados, sempre
que visivelmente sujos, a cada
troca de turno e após a alta do
1
-
135
paciente.
Após calcular a média ponderada e realizada leitura atenta de cada observação e
sugestão feita pelos experts, será apresentada uma análise detalhada de cada
recomendação, para gerar o protocolo final.
Recomendações gerais
A recomendação de número 1, obteve um grau de concordância igual a 1, desta
forma, se mantém a mesma para o protocolo final.
A segunda recomendação sofrerá uma pequena alteração, conforme sugestão de um
dos experts, desta forma, a inspeção deverá ser realizada após a limpeza, e não, após a
desinfecção, conforme recomendado anteriormente, assim sendo, segue a nova
recomendação:
Recomendação número 2: após a limpeza, os dispositivos devem ser inspecionados para
então serem desinfetados.
Recomendações para limpeza/desinfecção dos termômetros axilares de mercúrio:
As recomendações de número 3,4 e 5, obtiveram média igual a 1, desta forma,
mantém-se as mesmas.
Com uma média ponderada de 0,93, a recomendação número 6 não precisaria sofrer
alteração, porém, um dos experts trouxe uma contribuição que tornou a recomendação
mais completa, e que o pesquisador entendeu a importância de fazer esta pequena
alteração. Ele traz a orientação da fricção com álcool a 70 % ser feita de forma
unidirecional, e por no, mínimo, três vezes. Sendo assim, segue a nova recomendação.
Recomendação número 6: realizar fricção com álcool etílico a 70 %, no sentido
unidirecional, três vezes no mínimo, durante 10 segundos, utilizando diversas gases e
algodão embebidos na solução alcoólica.
O procedimento de número 7 alcançou um grau e concordância de 0,53, ele trata da
seguinte recomendação: Se possível, manter o termômetro submerso por 10 minutos em
álcool etílico a 70%, e, por fim, descartar essa solução.
Olhando para a média ponderada, este item não precisa ser descartado, apenas
alterado, de acordo com as observações dos experts. No entanto, eles justificam sua
136
discordância, afirmando que a imersão em álcool etílico não terá efeito para desinfetar o
dispositivo sem a fricção, pois, o álcool é volátil e necessita da ação mecânica para
promover a desinfecção. Desta forma, como a fricção com o álcool etílico a 70 %, já foi
sugerida, anteriormente, esta recomendação será descartada.
A recomendação número 8 não sofrerá alteração, uma vez que, sua média
ponderada é igual a 0,86 e não há justificativas dos experts que possam ser consideradas
para qualquer alteração.
Quanto à frequências da limpeza/desinfecção do termômetro axilar de mercúrio a
recomendação segue a mesma.
Assim sendo, para facilitar o entendimento e melhor visualização das alterações
realizadas, segue as recomendações finais, referente à limpeza e desinfecção dos
termômetros axilares de mercúrio, em formato de diagrama:
137
Figura 12 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção dos termômetros axilares – após a avaliação dos
experts
Recomendação para limpeza/desinfecção da braçadeira do esfigmomanômetro
As recomendações de número 10 a 16, estão todas relacionadas à limpeza e
desinfecção dos manguitos de pressão não invasiva, todos os itens obtiveram um grau de
concordância igual, ou menor que 0,80. Assim sendo, serão consideradas as sugestões e
observações dos experts, a fim de produzir novas recomendações e até outras formas de
realizar esta limpeza/desinfecção.Inicialmente, um dos experts chama atenção para
desconectar as partes do esfigmomanômetro antes de realizar a limpeza e desinfecção, uma
vez que, cada parte é composta por um material diferente. Desta forma, é importante
conhecer cada uma dessas partes.
138
O esfigmomanômetro mecânico pode ser dividido em: esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio, digital e aneróide. Cada um deles contém suas particularidades e
diferem em algumas partes, mas, todos eles contêm: uma bolsa pneumática de borracha
(manguito) envolvida por uma capa de tecido inelástico (braçadeira), o manguito é
conectado ao manômetro (no caso do dispositivo aneróide ou digital), ou a régua de
mercúrio (no caso do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio) por um tubo de borracha
e, também, é conectado a pera por outro tubo de borracha. A pera é utilizada para inflar o
manguito e através do manômetro, ou régua de mercúrio se obtém o resultado, após a
aferição(69)
.
Figura 13: Esfigmomanômetro de coluna de mercúrio
Fonte: Silvia (2008) (69)
Figura 14: Esfigmomanômetro digital
Fonte: Silvia (2008) (69)
139
Fígura 15: Esfigmomanômetro aneroide
Fonte: Silvia (2008) (69)
Observando as partes do esfigmomanômetro, identifica-se um equívoco cometido
nesta pesquisa e que, normalmente, os profissionais de saúde, também, cometem: a
utilização o termo manguito para se referir a toda parte que envolve o braço do paciente no
momento de aferir a pressão, porém, este tecido que envolve o braço do paciente recebe o
nome de braçadeira, o manguito, propriamente dito, fica costurado, ou encaixado dentro da
braçadeira. Assim sendo, o termo manguito será substituído por braçadeira no protocolo
final, entendendo que são partes sempre interligadas.
Fígura 16 – Braçadeira do esfigmomanômetro
Fonte: Silvia (2008) (69)
140
Figura 17 – Manguito do esfigmomanômetro
Fonte: Silvia (2008) (69)
No caso dos manguitos conectados aos monitores multiparâmetros, normalmente,
utilizados no CTI, o manguito é conectado ao monitor, também, através de dois tubos de
borracha, um será utilizado para inflar o manguito e o outro para verificar a pressão. Desta
forma, é importante desconectar o manguito das demais partes do esfigmomanômetro e,
realizar a desinfecção destas partes através da fricção com álcool etílico a 70 %, por no
mínimo 3 vezes, em sentido unidirecional, durante 10 segundos, utilizando diversas gases
ou algodão embebidos nesta solução.
Assim, emergem as seguintes recomendações:
- Antes de iniciar a limpeza e desinfecção das braçadeiras, os manguitos devem ser
desconectados das demais partes.
- Retirando o manguito de dentro da braçadeira e, caso seja observado sujidade no
manguito, este deverá ser limpo com água e detergente neutro, protegendo as entradas dos
tubos de borracha que dão acesso a parte interna dos manguitos, em seguida, deverão ser
enxaguados e secos.
- Após a limpeza, ou na ausência de sujidades, ele deverá ser desinfetado com álcool
etílico a 70%, através da fricção, por no mínimo três vezes, em sentido unidirecional,
durante 10 segundos, utilizando diversas gases ou algodão embebidos nesta solução
alcoólica.
Os experts, também, sugeriram que fosse especificado qual é o tipo de material da
braçadeira, pois, existem braçadeiras de pano e de nylon e, para cada material terá uma
orientação específica. Desta forma, no protocolo as orientações serão diferenciadas para as
braçadeiras, de acordo com o seu material.
141
Para as braçadeiras de nylon, um dos experts orienta que a desinfecção seja
realizada por fricção com álcool etílico a 70%, porém, como já descrito anteriormente, na
presença de matéria orgânica os desinfetante perdem sua eficácia, desta forma, antes da
desinfecção com álcool etílico a 70%, na presença de qualquer sujidade, deve ser realizada
a limpeza prévia.
Uma das referências citadas por um dos experts, como fundamentação das suas
observações e sugestões, traz uma orientação específica para limpeza e desinfecção das
braçadeiras de esfigmomanômetro, como não encontrada em nenhuma outra referência. O
autor da referência em questão, também, divide as braçadeiras de acordo com o seu
material e, orienta que para os manguitos de nylon deva ser realizada a limpeza com água e
sabão, na presença de matéria orgânica e para desinfecção deve ser aplicado o álcool
etílico a 70 % por fricção(70).
Desta forma, se a braçadeira for de nylon recomenda-se:
- Retirar o manguito de dentro da braçadeira, quando possível.
OBS: Se não for possível retirar o manguito, proteger as entradas dos tubos de
borracha que conectam o manguito a outras partes do dispositivo.
- A limpeza é realizada através da fricção com água e detergente neutro.
- Após a fricção deve ser enxaguado abundantemente.
- Fazer a inspeção para conferencia de que não há mais sujidades.
- Secar a braçadeira com a ajuda de panos limpos e secos, ou ar comprimido.
- Realizar a desinfecção através da fricção com álcool etílico a 70%, por, no
mínimo, três vezes em sentido unidirecional, durante 10 segundos.
- Deixar secar naturalmente.
142
Braçadeira de nylon:
Figura 18 - Diagrama do processo de limpeza e desinfecção das braçadeiras de nylon do
esfigmomanômetro– após a avaliação dos experts
Para a limpeza e desinfecção da braçadeira de pano serão apresentadas duas opções,
a primeira com a utilização de detergente desinfetante, a base quaternário de amônia,
conforme orientação prévia. O uso deste produto foi contestado por um dos experts,
alegando que este produto é, normalmente, utilizado para desinfecção de superfícies e
equipamentos da área de alimentação, no entanto, foram encontrados referências e estudos
que mostram bons resultados deste produto como desinfetante para as braçadeiras de
143
esfigmomanômetro. Assim sendo, as recomendações, já descritas, se mantêm, porém, antes
do procedimento, propriamente dito, deve-se:
- Retirar o manguito de dentro da braçaceira, quando possível.
- Se não for possível retirar o manguito, proteger as entradas dos tubos de borracha
que dão acesso à parte interna dos manguitos.
Assim sendo, segue o diagrama referente à primeira opção de procedimento para
limpeza e desinfecção das braçadeiras de pano:
Figura 19- Diagrama dos processos de limpeza e desinfecção das braçadeiras de pano do esfigmomanômetro
(utilizando quaternário de amônia) – após a avaliação dos experts
A segunda opção que surge entre as sugestões dos experts para limpeza/desinfecção
das braçadeiras de pano é a lavagem térmica. A lavagem térmica ocorre através de
144
máquinas automáticas, com água quente (60 a 90º). Elas limpam, através de lavagem com
água morna, possivelmente, com um detergente, e depois desinfetam através da água
quente. Com o uso desta máquina, a limpeza manual é eliminada, menos itens descartáveis
são necessários e menos germicidas quimicos são usados(34,43)
.
No entanto, o uso da lavagem térmica como uma opção para limpar e desinfetar as
braçadeira do esfigmomanômetro apresenta algumas limitações, pois, é necessário que a
unidade de saúde possua este equipamento, para então, realizar a lavagem térmica. A
sergunda limitação está no próprio dispositivo de saúde, pois, o manguito não suporta a
lavagem térmica. Desta forma, se for utilizado o modelo de esfigmomanômetro onde a
braçadeira está costurada e não permite o acesso ao manguito, este processo não pode ser
realizado.
Assim sendo, havendo à disposição máquinas automáticas com água quente e,
quando se tratar de esfigmomanômetro que possibilita a separação do manguito e da
braçadeira, poderá utilizar as seguintes recomendações:
- Separa a braçadeira do manguito.
- A braçadeira será encaminha para a Central de Material Estéril (CME) para ser
submetida a lavagem térmica.
- Ao retornar para sua unidade de origem, a braçadeira estará limpa, desinfetada e
seca. Pronta para uso.
- Após retornar para sua unidade de origem, deverá ser guardada em local limpo e
seco.
Este procedimento, também, será apresentado sob a forma de digrama para facilitar
a compreensão:
145
Figura 20 - Diagrama dos processos de limpeza e desinfecção das braçadeiras de pano do
esfigmomanômetro (utilizando lavagem térmica) – após a avaliação dos experts
Frequência da limpeza e desinfecção das braçadeiras do esfigmomanômetros:
A frequência da limpeza e desinfecção das braçadeiras foi definida de acordo com o
local e o tipo de uso deste dispositivo, porém, com as observações dos experts
acrescentaram-se algumas recomendações, levando em consideração, também, o material
que é composto a braçadeira.
Um dos experts sugere que a desinfecção com álcool etílico a 70%, nas braçadeiras
deva acontecer, a cada uso, entre pacientes distintos, porém, apenas a braçadeira de nylon
permite este procedimento, sendo assim, segue a nova recomendação quando se tratar de
braçadeiras de nylon;
- No caso das braçadeiras de nylon: a desinfecção por fricção com álcool etílico a
70%, por no mínimo três vezes em sentido unidirecional, durante 10 segundos, deve ser
146
realizada entre o uso dos pacientes, porém, quando se tratar de limpeza e desinfecção,
seguem as recomendações relacionadas ao local de uso deste dispositivo.
Observado o grau de concordância entre os experts referente à recomendação
número 17, que trata-se da frequência de limpeza e desinfecção das braçadeiras utilizadas
em CTI, a recomendação será mantida a mesma, sendo acrescentado, apenas, um cuidado
quanto ao uso deste dispositivo, a fim de diminuir o seu potencial como reservatório de
bactérias patogênicas.
Um dos expert sugere, baseado no Manual de Investigação e Controle de bactérias
multirresistentes de 2007(71)
, que um tecido limpo e fino seja utilizado entre a pele do
paciente e o manguito, evitando, o contato direto, visto a dificuldade em realizar a limpeza
e desinfecção deste dispositivo. Vale lembrar que, este cuidado foi sugerido referente aos
esfigmomanômetro utilizados no CTI, pelo risco de bactérias multirresistente, porém, neste
protocolo ele será estendido a todos os locais do ambiente de saúde. Assim, seguem as
novas recomendações:
Recomendação 17
Braçadeiras utilizadas em CTI: realizar a limpeza e desinfecção do dispositivo, se
estiver visivelmente sujo, a cada mudança de turno, e após a alta do paciente. Ao utilizar a
braçadeira, diminuir o contato entre a pele do paciente e o dispositivo de saúde através de
um pano limpo e fino.
A recomendação 18 obteve um grau de concordância de 0,6. Desta forma, e
seguindo as observações dos experts, segue a nova recomendação.
Recomendação 18
Braçadeiras utilizadas em enfermarias de forma intermitente (uso coletivo): realizar
a limpeza do dispositivo, se estiver visivelmente sujo, a cada mudança de turno, após o
contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias multirresistentes. Dar
preferência às braçadeiras de nylon e, nesse caso, realizar a desinfecção com álcool etílico
a 70%, entre o uso em pacientes distintos. Também, deve ser utilizado um pano limpo e
fino para diminuir o contato entre a pele do paciente e a braçadeira.
A próxima recomendação proposta segue a frequência de limpeza observada em um
dos estudos, selecionados na revisão integrativa, que afirma que a rotina de limpeza e
147
desinfecção dos esfigmomanômetros, após, a última cirurgia do dia, para os dispositivos
utilizados em centro cirúrgico, confere uma baixa colonização por bactérias patogênicas.
No entanto, um dos experts sugere que a limpeza e desinfecção das braçadeiras seja
realizada a cada cirurgia.
Assim sendo, analisando todos os achados, as observações dos experts e
considerando as questões práticas, uma vez que, a limpeza e desinfecção deste dispositivo
é um procedimento demorado, necessitando que a unidade de saúde disponha de um
grande número de braçadeiras de esfigmomanômetro, o que normalmente não é a
realidade, seguem as novas recomendações:
Recomendação 19
Braçadeiras utilizados em sala de cirurgia: realizar a limpeza e desinfecção, se
visivelmente sujo, após o contato com pacientes infectados e, ou colonizados por bactérias
multirresistentes e, após a última cirurgia do dia. Dar preferência as braçadeiras de nylon,
pela possibilidade de desinfecção com álcool etílico a 70%, entre o uso em cada paciente.
Utilizar um pano limpo e seco entre a pele e a braçadeira, evitando o contato direto entre a
braçadeira e a pele do paciente.
Quanto às braçadeiras utilizadas em ambulatório, os experts sugerem que a
limpeza e desinfecção seja realizada entre um paciente e outro, porém, a rotatividade de
uso deste dispositivo no ambulatório é muito grande, impossibilitando, seguir esta
sugestão. Desta forma, a fim de gerar uma recomendação que responda as necessidades
identificadas pelos experts, porém, sem perder de vista as dificuldades práticas, surge esta
nova recomendação.
Recomendação número 20
Braçadeiras utilizadas em ambulatórios: realizar a limpeza, se visivelmente sujo,
uma vez por mês e, após o contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias
multirresistente. Dar preferência às braçadeiras de nylon, pela possibilidade de desinfecção
com álcool etílico a 70%, entre o uso de cada paciente. Utilizar um pano limpo e seco entre
a pele e a braçadeira, evitando o contato direto entre a braçadeira e a pele do paciente.
148
Recomendação para limpeza e desinfecção dos termômetros e esfigmomnômetros em
contato com pacientes colonizados/infectados por C. difficile:
A recomendação de número 21, trata-se da limpeza e desinfecção dos termômetros
que estiveram em contato com pacientes infectados e ou colonizados por C. difficile.
Calculando a média ponderada, observa-se um grau de concordância de 0.80, desta forma,
esta recomendação poderá, ou não, sofrer alteração, sendo importante analisar as
observações levantadas pelos experts.
A expert I traz uma consideração sobre a dificuldade técnica do Brasil em
diagnosticar a infecção por C. difficile, por ser uma bactéria anaeróbia. O expert V aponta
para os riscos em utilizar termômetros de mercúrio, devido a contaminação no ambiente
pelo mercúrio, assim, estes termômetros vêm sendo substituídos por termômetros
eletrônicos.
No entanto, o que se vê, ainda, nos hospitais do Brasil é a utilização maciça deste
dispositivo. Desta forma, uma vez que, o procedimento em si não sofreu críticas a
recomendação 21 se mantém.
As recomendações 22 e 23, também, não sofrem alterações por alcançarem médias
ponderadas, respectivamente, iguais a 0,86 e 0,93.
Recomendação para limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e termômetros
eletrônicos.
Como já relatado anteriormente, para estes dispositivos sugere-se que a limpeza e
desinfecção possam ser realizadas com dois produtos distintos: álcool etílico a 70% e
quaternário de amônia.
O grau de concordância entre os experts, referente às recomendações 24 e 25, que
dizem respeito ao procedimento de desinfecção destes dispositivos utilizando álcool etílico
a 70%, obtiveram média igual a 1, desta forma, não sofrem alteração.
No entanto, uma das referências apontadas por um dos experts, que trata de um
protocolo operacional padrão do serviço de atendimento médico de urgência (SAMU), de
Franca – São Paulo(72)
, traz como informação que, para a limpeza dos cabos de oxímetro,
149
conforme recomendação do fabricante pode-se utilizar panos embebidos em sabão e água e
para retirada do sabão, deveria ser passado um pano embebido, apenas, em água.
Assim sendo, entendendo a necessidade de realizar a limpeza antes da desinfecção,
acrescenta-se as seguintes recomendações:
- Para limpeza dos cabos de ECG, oxímetro e termômetros eletrônicos, deve ser
utilizado um pano com água e detergente neutro passar em toda a superfície do dispositivo.
- Depois retirar todo o detergente com pano úmido embebido em água.
- Após a limpeza o dispositivo deverá ser seco com pano seco e limpo.
Abaixo segue o diagrama do procedimento completo de limpeza e desinfecção dos
cabos de ECG, oxímetro e termômetros eletrônicos, que fará parte do protocolo final:
150
Figura 21 - Diagrama que representa o processo de limpeza e desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e
termômetros axilares eletrônicos – após a avaliação dos experts
Referente à utilização do quaternário de amônia como desinfetante de escolha para
estes dispositivos, houve um grau de concordância de 0,73. Porém, a maioria dos experts
preferiu não justificar, desta forma, tal recomendação foi analisada com cuidado, revendo
todos os estudos selecionados e as referências encontradas sobre o uso deste produto.
Assim sendo, optou-se por manter, apenas, a opção de desinfecção com álcool
etílico a 70%, uma vez que, este desinfetante é mais eficaz comparado ao quaternário de
amônia, além, de ser um produto de fácil acesso, baixo custo, e não haver qualquer
limitação quanto ao seu uso que justifique a necessidade de existir outra opção para
desinfetar estes dispositivos.
Frequência da limpeza dos cabos de ECG, oxímetro e termômetros eletrônicos:
A limpeza e desinfecção destes equipamentos não sofre qualquer alteração quanto a
sua frequência, desta forma, será realizada sempre que os dispositivos estiverem
visivelmente sujos, a cada troca de turno, e após a alta do paciente. Porém, observando
tudo que foi apontado pelos experts quanto à desinfecção das braçadeiras de
esfigmomanômetro, acrescenta-se a desinfecção com álcool etílico a 70%, sem limpeza
prévia, a cada uso entre pacientes distintos.
Após terem sido apresentadas todas as alterações ocorridas nas recomendações
inicialmente propostas, a partir da avaliação dos experts, o protocolo final será apresentado
no próximo subcapítulo. Assim, tem-se o produto desta pesquisa que é o protocolo de
limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos, validado
pelos experts e que tem como propósito, padronizar este processo de trabalho, diminuindo
os riscos de transmissão de infecção por meio dos dispositivos de saúde em questão.
151
Apresentação do Protocolo antes a após a avaliação dos experts
Todas as recomendações e procedimentos descritos anteriormente neste capítulo,
sobre a limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos,
serão apresentadas em formato de protocolo, uma vez que, se pretende padronizar e
sistematizar este processo de trabalho.
O protocolo é um instrumento que contribui com a modificação do comportamento
dos profissionais de saúde. Inicialmente, esperava-se que os profissionais seriam
estimulados à aderir, facilmente, às boas práticas, apenas pelo acesso as melhores
evidências científicas, no entanto, a disseminação do conhecimento não tem sido suficiente
para modificar o comportamento dos profissionais de saúde(21)
.
Este instrumento auxilia no enfrentamento de diversos problemas assistenciais e na
gestão dos serviços de saúde, tem como foco a padronização de condutas. De forma mais
sintética, são rotinas elaboradas, a partir do conhecimento científico atual, respaldado em
evidências científicas, por profissionais experientes e especialistas em uma área e que
servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos dos trabalhadores nos serviços de
saúde(73)
.
O protocolo traz a sequência dos passos a serem seguidos para executar uma tarefa,
e podem ser elaborados sob a forma de texto e diagramas, que vão facilitar a compreensão
do processo de trabalho por parte dos profissionais(73)
. Desta forma, para elaboração do
protocolo de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não
críticos, foi utilizado um modelo de instrumento normativo, construído pela Assessoria de
Qualidade da Secretaria Estadual de Saúde, no ano de 2000(74)
.
Respondendo aos objetivos desta pesquisa, serão apresentados a seguir, o protocolo
de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos, antes
e, após, a validação pelos experts.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
oxímetro e cabos de eletrocardiograma
Protocolo nº: Versão:
01
Elaborado em :
abril de 2014
Última revisão:
abril de 2014
Página: 1/13
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Protocolo de limpeza/desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento
não crítico: Termômetro,
esfigmomanômetro, cabos de
eletrocardiograna e oxímetro.
(Antes da validação pelos experts)
Elaborado por:
Roberta Pereira Spala Neves
Revisado por: Aprovado por:
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
oxímetro e cabos de eletrocardiograma
Protocolo nº: Versão:
01
Elaborado em:
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Última revisão:
abril de 2014
Página: 2/13
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Sumário
Objetivo ------------------------------------------------------------------------------------------------3
Definições ----------------------------------------------------------------------------------------------3
Procedimentos ----------------------------------------------------------------------------------------4
Limpeza/desinfecção dos termômetros -------------------------------------------------------------4
Diagrama– Procedimento de limpeza e desinfecção dos termômetros -----------------------5
Limpeza/desinfecção dos manguitos de esfigmomanômetros ----------------------------------6
Diagrama–Procedimento de limpeza/desinfecção dos manguitos ------------------------------7
Limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e termômetros eletrônicos -------------- 8
Diagrama- Procedimento de limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e
termômetros eletrônicos. ------------------------------------------------------------------------------10
Referência ---------------------------------------------------------------------------------------------11
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
oxímetro e cabos de eletrocardiograma
Protocolo nº: Versão:
01
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Objetivo: padronização da limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos, a fim de reduzir os riscos destes dispositivos se tornarem
reservatórios de microorganismos patogênicos, oferecendo um ambiente de saúde mais
seguro.
Definições:
Itens não críticos: artigos que entram em contato com a pele íntegra e os que não entram
em contato com o paciente. Este artigo requer uma limpeza e desinfecção de baixo e médio
nível.
Limpeza: remoção de sujidades e detritos depositados em superfícies inanimadas,
reduzindo, em até 80%, a população microbiana.
Desinfecção: é o processo de destruição de todos os microorganismos na forma vegetativa,
presente em superfícies inertes, mediante aplicação de agentes físicos ou químicos. A
destruição das bactérias na forma esporulada, pode ocorrer, mas, não se tem controle e a
garantia deste resultado.
Desinfecção de médio nível: é indicada para artigos não críticos e superfícies de saúde.
Não é esperada ação alguma sobre esporos, tem ação média sobre vírus não lipídicos, mas,
elimina a maioria dos fungos, atua sobre as bactérias vegetativas e tem ação tuberculicida.
Seus agentes mais comuns são: cloro, iodóforo, fenólico e alcoóis.
Desinfecção de baixo nível: não há ação sobre esporos e sobre o bacilo da tuberculose,
pode ter, ou não, ação sobre os vírus não lipídicos, tem atividade relativa sobre os fungos,
mas, é capaz de eliminar a maioria das bactérias em forma vegetativa. O composto de
quaternário de amônio é um desinfetante de baixo nível.
Dispositivos de saúde: qualquer objeto utilizado no ambiente hospitalar, aplicado em
atividades diagnósticas, ou terapêuticas. Os dispositivos podem entrar em contato com as
superfícies do corpo, ou serem inseridos através da pele, ou orifício do corpo e atingir
tecidos mais profundos, órgãos e espaços.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
oxímetro e cabos de eletrocardiograma
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Procedimentos:
Limpeza/desinfecção do termômetro (axilar de mercúrio):
1 – Higienizar as mãos com água e sabão.
2 – Quando o dispositivo estiver com sujidade visível, deverá ser limpo com água e
detergente neutro.
3 – Após a limpeza, o dispositivo deverá ser enxaguado e seco com tecido (gaze, algodão
ou qualquer outro tecido) limpo e seco.
4 – Para desinfecção, realizar a fricção com álcool etílico a 70% por 10 segundos,
utilizando diversas gazes ou algodão embebidos com a solução.
5 – Se possível for, de acordo com a demanda da unidade em questão, completar o
procedimento com imersão do dispositivo em álcool etílico a 70%, por 10 minutos,
desprezando o conteúdo após o procedimento.
6 – Realizar a inspeção do dispositivo.
7 – Deixar o dispositivo secar naturalmente.
8 – Armazená-lo em superfície limpa e seca.
9 – Higienizar as mãos com água e sabão.
Frequência da limpeza: o termômetro deve ser desinfetado a cada procedimento,
mesmo que, este equipamento esteja sendo utilizado em um único paciente.
O que muda para desinfecção destes dispositivo após contato com paciente
colonizado e/ou infectado por Clostridium difficile:
- Realizar todos os procedimentos descritos para limpeza/desinfecção deste dispositivo,
no entanto, ao invés de imergir o dispositivo em álcool etílico a 70%, este deve ser
substituído por produto à base de ácido peracético a 0,5%, por 20 minutos, ou
hipoclorito de sódio a 1%, por 10 minutos, sendo, neste caso, um procedimento
obrigatório, que deve ser realizado a cada troca de turno. Após o tempo de exposição,
deve ser enxaguado com água corrente, abundantemente, depois processar a secagem
com tecido limpo e seco e armazená-lo conforme já descrito.
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monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
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EPI indicado:
- Para manusear os equipamentos não críticos sujos: luvas de procedimento.
- Para manusear o álcool etílico: luvas de procedimento ou borracha.
- Para manusear soluções a base de ácido peracético: máscara de filtro químico,
avental impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
- Para manusear hipoclorito de sódio a 1 %: Máscara cirúrgica, avental impermeável,
óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção do termômetro axilar:
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Limpeza/desinfecção dos manguitos do esfigmomanômetro:
1 – Higienizar as mãos com água e sabão.
2 – Desconectar o manômetro.
3 – Aplicar um detergente desinfetante à base de quaternário de amônio e realizar a fricção
do produto.
4 – Enxaguar o produto, a fim de retirar todo o detergente aplicado e a sujidade eliminada
com a fricção.
5 – Imergir o equipamento, no mesmo detergente desinfetante pelo tempo de exposição
indicado pelo fabricante.
6 – Após o término de tempo de exposição, o dispositivo deverá ser enxaguado
abundantemente, a fim de retirar todo o produto.
7 – Após o enxague, deverá ser seco naturalmente ou com ajuda de ar comprido e/ou
tecidos secos.
8 – Concomitante ao enxague e secagem, o profissional deve realizar a inspeção do
equipamento.
9 – Após secagem completa, o dispositivo deverá ser armazenado em local limpo e seco.
10 – Higienizar as mãos com água e sabão.
Frequência: o intervalo para realização deste procedimento está relacionado ao local de
uso do dispositivo:
- Manguito utilizado em CTI: realizar a limpeza do dispositivo, se estiver visivelmente
sujo, a cada mudança de turno, e após a alta do paciente;
- Manguitos utilizados em enfermarias de forma intermitente (uso coletivo): realizar a
limpeza e desinfecção do dispositivo, se estiver visivelmente sujo, a cada mudança de
turno, após o contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias multirresistentes.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
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- Manguitos utilizados em sala cirúrgica: realizar a limpeza, quando visivelmente sujo,
após o contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias multirresistentes, e após
a última cirurgia do dia.
- Manguitos utilizados no ambulatório: realizar a limpeza, se visivelmente sujo, uma vez
por mês, e após contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias
multirresistentes.
Particularidade quanto à desinfecção deste dispositivo após contato com paciente
colonizado e/ou infectado por Clostridium difficile:
Realizar todos os procedimentos descritos para limpeza/desinfecção deste
dispositivo, no entanto, ao invés de imergir o dispositivo em detergente desinfetante a
base de quaternário de amônio, imergir em produto à base de Ácido Peracético a 0,5%,
por 20 minutos. Após o tempo de exposição, deve ser enxaguado com água corrente,
abundantemente, depois processar a secagem, conforme orientado neste protocolo.
EPI indicado:
- Para manusear os equipamentos não críticos sujos: luvas de procedimento.
- Para manuseara soluções a base de ácido peracético: máscara de filtro químico,
avental impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
- Para manuseara soluções a base de quaternário de amônio: máscara de filtro químico,
avental impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
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- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção dos manguitos de
esfigmomanômetro:
Limpeza/desinfecção dos cabos de eletrocardiograma, oxímetro e termômetro
eletrônico:
OBS: Para este equipamento, poderá ser realizado o procedimento utilizando dois produtos
desinfetantes distintos: álcool etílico a 70%, ou solução à base de quaternário de amônio.
Procedimentos para limpeza e desinfecção destes dispositivos quando o produto de
escolha é o álcool etílico a 70%:
1 – higienizar as mãos com água e sabão.
2 – realizar fricção com álcool a 70% durante 10 segundos, utilizando diversas gazes ou
algodão embebidos em álcool. Se possível, completar o tempo de exposição para 10
minutos;
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
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3 – Fazer a inspeção do equipamento.
4 – Aguarde secar naturalmente.
5 – Armazene em local limpo e seco.
6 – Higienizar as mãos com água e sabão.
Procedimentos para desinfecção destes dispositivos quando o desinfetante de
escolha é à base de quaternário de amônio:
1 – higienizar as mãos com água e sabão.
2 – realizar a fricção com solução à base de quaternário de amônio por no mínimo 5
segundos, ou de acordo com a orientação do fabricante, utilizando diversas gazes ou
algodão embebidos na solução. Concomitante, realizar a inspeção.
3 – retirar o produto desinfetante com um pano úmido (embebido em água). O pano não
pode estar encharcado para não danificar o equipamento eletrônico. Concomitante realizar
a inspeção.
4 – usar um pano seco e limpo para secar o equipamento.
5 – armazenar em ambiente limpo e seco.
6 – higienizar as mãos com água e sabão.
Frequência da limpeza: estes equipamentos devem ser limpos, sempre que
visivelmente sujos, a cada troca de turno, e após a alta do paciente.
EPI indicado:
- para manusear os equipamentos não críticos sujos: luvas de procedimento.
- para manusear o álcool etílico: luvas de procedimento ou borracha.
- para manuseara soluções a base de quaternário de amônio: máscara de filtro químico,
avental impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
OBS: Estes procedimentos para limpeza e desinfecção dos cabos de ECG e do oxímetro,
também, poderão ser aplicado nos termômetros axilares eletrônicos.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
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- Diagrama dos procedimentos de limpeza e desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro
e termômetros eletrônicos:
Diagrama I:
Diagrama II:
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Referências:
Albert NM, Hancock K, Murray T, Kasrafa M, Runner JC, Fowler SB et al. Cleaned,
ready-to-use, reusable electrocardiographic lead wires as a source of pathogenic
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101(19):82. Available from: http://www.nursingtimes.net/are-tympanic-thermometers-a-
source-of-cross-infection/203901.article
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
oxímetro e cabos de eletrocardiograma
Protocolo nº: Versão:
01
Elaborado em :
abril de 2014
Última revisão:
abril de 2014
Página: 12/13
163
Fernandes AT. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu;
2000.
Gialluly C, Morange V, Gialluly E, Loulergue J, Van der Mee N, Quentin R. Blood
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Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: Esfigmomanômetro, termômetro,
oxímetro e cabos de eletrocardiograma
Protocolo nº: Versão:
01
Elaborado em :
abril de 2014
Última revisão:
abril de 2014
Página: 13/13
164
Villamil AS, Rodríguez C, Badia MB, Moral LSL, Zilberman JM, Salinas RL et al. Los
manguitos del esfigmomanómetro son reservorio de bactérias potencialmente patógenas.
Rev. argent. Cardiol. [Internet]. 2004 [acesso em 2013 ago 02]; 72:9-13. Disponível em:
http://www.sac.org.ar/web/es/revista-argentina-de-cardiologia
Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, Assessoria de Qualidade.
Normas para elaboração, controle e revisão de instrumentos normativos. Rio de Janeiro:
SEDESC; 2008. 15p.
165
Protocolo após a avaliação dos experts:
Inicialmente, à luz do conhecimento e evidências científicas, elaborou-se uma
proposta de como realizar a limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos, no entanto, era necessário ouvir os profissionais que
vivenciam essa problemática, considerando os conhecimentos práticos que muitas vezes
não estão descritos na literatura, e que precisam ser valorizados para que os procedimentos
proposto sejam viáveis.
Este instrumento passou pela avaliação dos experts, o que gerou algumas alterações
já discutidas ao longo do subcapítulo anterior, assim, obtém-se o produto desta pesquisa
que será apresentado a seguir:
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
Protocolo nº: Versão:
02
Elaborado em:
abril de 2014
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Protocolo de limpeza/desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento
não crítico: Termômetro,
esfigmomanômetro, cabos de
eletrocardiograna e oxímetro.
(Validado pelos experts)
Elaborado por:
Roberta Pereira Spala Neves
Revisado por: Aprovado por:
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
Protocolo nº: Versão:
02
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abril de 2014
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Sumário
Objetivo------------------------------------------------------------------------------------------------ 3
Definições---------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Procedimentos --------------------------------------------------------------------------------------- 4
Limpeza/desinfecção dos termômetros ------------------------------------------------------------ 4
Diagrama– Procedimento de limpeza e desinfecção dos termômetros ------------------------ 4
Limpeza/desinfecção das braçadeiras do esfigmomanômetro --------------------------------- 5
Diagrama–Procedimento de limpeza/desinfecção das braçadeirass de nylon --------------- 6
Diagrama–Procedimento de limpeza/desinfecção das braçadeirass de pano (1ª opção) ----8
Diagrama–Procedimento de limpeza/desinfecção das braçadeiras de pano (2ª opção) ---10
Limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e termômetros eletrônicos ------------12
Diagrama- Procedimento de limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e
termômetros eletrônicos. --------------------------------------------------------------------------- 13
Referências ---------------------------------------------------------------------------------------15
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
Protocolo nº: Versão:
02
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Objetivo: padronização da limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos, a fim de reduzir os riscos destes dispositivos se tornarem
reservatórios de microorganismos patogênicos, oferecendo um ambiente de saúde mais
seguro.
Definições:
Itens não críticos: artigos que entram em contato com a pele íntegra e os que não entram
em contato com o paciente. Este artigo requer uma limpeza e desinfecção de baixo e médio
nível.
Limpeza: remoção de sujidades e detritos depositados em superfícies inanimadas,
reduzindo em até 80% a população microbiana.
Desinfecção: é o processo de destruição de todos os microorganismos na forma vegetativa,
presente em superfícies inertes, mediante aplicação de agentes físicos ou químicos. A
destruição das bactérias na forma esporulada pode ocorrer, mas, não se tem controle e a
garantia deste resultado.
Desinfecção de médio nível: é indicada para artigos não críticos e superfícies de saúde.
Não é esperada ação alguma sobre esporos, tem ação média sobre vírus não lipídicos, mas,
elimina a maioria dos fungos, atua sobre as bactérias vegetativas e tem ação tuberculicida.
Seus agentes mais comuns são: Cloro, iodóforo, fenólico e alcoóis.
Desinfecção de baixo nível: não há ação sobre esporos e sobre o bacilo da tuberculose,
pode ter, ou não, ação sobre os vírus não lipídicos, tem atividade relativa sobre os fungos,
mas, é capaz de eliminar a maioria das bactérias em forma vegetativa. O composto de
quaternário de amônio é um desinfetante de baixo nível.
Dispositivos de saúde: qualquer objeto utilizado no ambiente hospitalar, aplicado em
atividades diagnósticas, ou terapêuticas. Os dispositivos podem entrar em contato com as
superfícies do corpo, ou serem inseridos através da pele, ou orifício do corpo e atingir
tecidos mais profundos, órgãos e espaços.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
Protocolo nº: Versão:
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Procedimentos:
Limpeza/desinfecção do termômetro (axilar de mercúrio):
1 – higienizar as mãos com água e sabão.
2 – quando o dispositivo estiver com sujidade visível, deverá ser limpo com água e
detergente neutro.
3 – após a limpeza, o dispositivo deverá ser enxaguado e seco com tecido (gaze, algodão ou
qualquer outro tecido) limpo e seco.
4 – realizar a inspeção do dispositivo.
5 – para desinfecção, realizar a fricção com álcool etílico a 70% por 10 segundos, utilizando
diversas gazes ou algodão embebidos com a solução.
7 – deixar o dispositivo secar naturalmente.
8 – armazená-lo em superfície limpa e seca.
9 – higienizar as mãos com água e sabão.
- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção do termômetro axilar:
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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Frequência da limpeza: O termômetro deve ser desinfetado a cada procedimento,
mesmo que, este equipamento esteja sendo utilizado em um único paciente.
O que muda para desinfecção destes dispositivo após contato com paciente colonizado
e/ou infectado por Clostridium difficile:
- Realizar todos os procedimentos descritos para limpeza/desinfecção deste dispositivo, no
entanto, após a fricção com álcool etílico a 70%, imergir em solução à base de ácido
peracético a 0,5%, por 20 minutos, ou hipoclorito de sódio a 1%, por 10 minutos, este
procedimento deve ser realizado a cada troca de turno. Após o tempo de exposição, deve
ser enxaguado com água corrente, abundantemente, depois processar a secagem com
tecido limpo e seco e armazená-lo.
EPI indicado:
- Para manusear os equipamentos não críticos sujos: luvas de procedimento.
- Para manusear o álcool etílico: luvas de procedimento ou borracha.
- Para manuseara soluções a base de ácido peracético: máscara de filtro químico, avental
impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
- Para manusear hipoclorito de sódio a 1%: Máscara cirúrgica, avental impermeável,
óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
Limpeza/desinfecção das braçadeiras do esfigmomanômetro:
OBS: Uma vez que existem braçadeiras de nylon e de pano, cada uma delas deverá passar
por um processo de limpeza e desinfecção compatível com seu material.
Braçadeira de nylon:
1– higienizar as mãos com água e sabão.
2– desconectar o manguito das demais partes do esfigmomanômetro.
3 – quando possível, retirar o manguito de dentro da braçadeira.
OBS: Se não for possível retirar o manguito de dentro da braçadeira, proteger as entradas
dos tubos de borracha que dão acesso à parte interna do manguito.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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4– realizar a limpeza através da fricção com água e detergente neutro.
5– enxague abundante com água corrente.
6– inspeção do dispositivo, observando se está livre de sujidades.
7– secar a braçadeira com a ajuda de pano seco e/ou ar comprimido.
8– realizar a desinfecção por fricção com álcool etílico a 70%, por no mínimo 3 vezes, em
sentido unidirecional, durante 10 segundo.
9– deixar secar naturalmente.
10 – higienizar as mãos com água e sabão.
- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção das braçadeiras de nylon do
esfigmomanômetro:
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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Braçadeira de pano:
Obs: Para as braçadeiras de pano serão apresentadas duas opções de procedimento. A
primeira opção utiliza-se detergente desinfetante a base de quaternário de amônia, e a
segunda opção lavagem térmica.
1ª Opção:
1 – Higienizar as mãos com água e sabão.
2 - Quando possível, retirar o manguito de dentro da braçadeira.
OBS: Se não for possível retirar o manguito de dentro da braçadeira, proteger as entradas
dos tubos de borracha que dão acesso à parte interna do manguito.
3 – Friccionar a braçadeira utilizando o detergente desinfetante de escolha à base de
quaternário de amônia.
4 – Enxaguar a braçadeira abundantemente.
5 – Inspeção do dispositivo, conferindo se está livre de sujidades.
6 - Após enxague, imergir o dispositivo no mesmo produto a base de quaternário de
amônia, pelo tempo determinado pelo fabricante.
7 – Enxague abundante.
8 – Deixar a braçadeira secar, naturalmente, e/ou com ajuda de pano seco e ar comprimido.
9 – Após a secagem completa, a braçadeira deverá ser armazenada em local limpo e seco.
10 – Higienizar as mãos com água e sabão.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção das braçadeiras de pano do
esfigmomanômetro (1ª opção):
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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2ª Opção:
OBS: Está opção de procedimento para limpeza e desinfecção das braçadeiras do
esfigmomanômetro é mais simples e de fácil execução, na perspectiva do responsável por
este processo de trabalho, no entanto, apresenta as seguintes limitações:
- Não será uma opção, quando na unidade de saúde o modelo do esfigmomanômetro
utilizado não permitir a retirada do manguito de dentro da braçadeira, uma vez que, o
manguito não suporta a lavagem térmica.
- A unidade de saúde precisa ter a máquina automática para realizar a lavagem térmica.
1 – Higienizar as mãos com água e sabão.
2 – Desconectar o manguito das demais partes do esfigmomanômetro.
3 – Retirar o manguito de dentro da braçadeira.
4 – A braçadeira será encaminhada para a Central de Material Estéril (CME) para ser
submetida à lavagem térmica.
5 – Ao retornar para sua unidade de origem, a braçadeira estará pronta para uso.
6 – Inspecionar o dispositivo.
7 – Em sua unidade de origem e deverá ser armazenada em local limpo e seco.
8 – Higienizar as mãos com água e sabão.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção das braçadeiras de pano do
esfigmomanômetro (2ª opção):
OBS1: Os manguitos e as demais partes do esfigmomanômetro, quando separadas da
braçadeira devem:
Ser limpos através de um pano embebido em água e detergente neutro, depois, retira-
se o detergente da superfície dos materiais com pano embebido em água, após a
limpeza deverão ser secos com panos secos e depois desinfetados.
A desinfecção ocorre através da fricção com álcool etílico a 70%, por três vezes, no
mínimo, em sentido unidirecional, durante 10 segundos.
OBS: Se não for observado sujidades, estes materiais devem ser apenas desinfetados
com álcool etílico a 70%.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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Frequência:
OBS: As braçadeiras de nylon e pano seguirão a mesma frequência de limpeza e
desinfecção. Entretanto, o nylon é um material sintético de pouca absorção e fácil secagem,
que permite a desinfecção (sem a limpeza prévia) através da fricção com álcool etílico a
70%. Desta forma, a frequência de desinfecção desta braçadeira, ocorrerá entre o uso em
pacientes distintos.
- Braçadeiras utilizadas em CTI: realizar a limpeza e desinfecção do dispositivo, se estiver
visivelmente sujo, a cada mudança de turno e após a alta do paciente. Ao utilizar o
manguito, diminuir o contato entre a pele do paciente e o dispositivo de saúde, através de
um pano limpo e fino.
- Braçadeiras utilizadas em enfermarias de forma intermitente (uso coletivo): realizar a
limpeza do dispositivo, se estiver visivelmente sujo, a cada mudança de turno, após o
contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias multirresistentes. Dar
preferência às braçadeiras de nylon e, nesse caso, realizar a desinfecção com álcool etílico
a 70%, entre o uso em pacientes distintos. Também, deve ser utilizado um pano limpo e
fino para diminuir o contato entre a pele do paciente e a braçadeira.
- Braçadeiras utilizadas em sala de cirurgia: realizar a limpeza e desinfecção, se
visivelmente sujo, após o contato com pacientes infectados e ou colonizados por bactérias
multirresistentes e, após a última cirurgia do dia. Dar preferência às braçadeiras de nylon,
pela possibilidade de desinfecção com álcool etílico a 70%, entre o uso em cada paciente.
Utilizar um pano limpo e seco entre a pele e o manguito, evitando o contato direto entre a
braçadeira e a pele do paciente.
- Braçadeiras utilizadas em ambulatórios: realizar a limpeza, se visivelmente sujo, uma vez
por mês e após o contato com pacientes colonizados/infectados por bactérias
multirresistente. Dar preferência às braçadeiras de nylon, pela possibilidade de desinfecção
com álcool etílico a 70%, entre o uso de cada paciente. Utilizar um pano limpo e seco entre
a pele e o manguito, evitando o contato direto entre a braçadeira e a pele do paciente.
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- Particularidade quanto à desinfecção deste dispositivo após contato com paciente
colonizado e/ou infectado por Clostridium difficile:
Realizar a limpeza da braçadeira com água e detergente neutro, enxaguar,
abundantemente, realizar a inspeção do dispositivo. Após, verificar se a braçadeira está
livre de sujidades, imergi-la em solução à base de Ácido Peracético a 0,5%, por 20
minutos. Após o tempo de exposição, deve ser enxaguado com água corrente,
abundantemente, depois, processar a secagem e armazená-la, conforme orientado neste
protocolo.
EPI indicado:
- Para manusear os equipamentos não críticos sujos: luvas de procedimento.
- Para manusear soluções à base de ácido peracético: máscara de filtro químico, avental
impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
- Para manuseara soluções a base de quaternário de amônio: máscara de filtro químico,
avental impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
Limpeza/desinfecção dos cabos de eletrocardiograma, oxímetro e termômetro
eletrônico:
1 – Higienizar as mãos com água e sabão.
2 – Limpar estes dispositivos com um pano embebido em água e detergente neutro. Este
pano não deve estar encharcado para não danificar os equipamentos.
3 – Retirar todo o detergente com um pano úmido embebido em água, este pano, também,
não deve estar encharcado.
4 – Inspeção do dispositivo.
5 – Secar os dispositivos com pano seco.
6 _ Para desinfecção, realizar fricção com álcool etílico a 70%, em sentido unidirecional,
por três vezes, no mínimo, durante 10 segundos, utilizando diversas gazes ou algodão
embebidos em álcool. Se possível, completar o tempo de exposição para 10 minutos.
7– Aguarde secar, naturalmente, e armazene em ambiente limpo e seco.
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8 – Higienizar as mãos com água e sabão.
- Diagrama do procedimento de limpeza e desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e
termômetros eletrônico:
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
Protocolo nº: Versão:
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Frequência da limpeza: Estes equipamentos devem ser limpos, sempre que
visivelmente sujos, a cada troca de turno e após a alta do paciente.
OBS: A desinfecção deve ser realizada entre o uso em pacientes distintos.
EPI indicado:
- Para manusear os equipamentos não críticos sujos: luvas de procedimento.
- Para manusear o álcool etílico: luvas de procedimento ou borracha.
- Para manuseara soluções a base de quaternário de amônio: máscara de filtro químico,
avental impermeável, óculos, luvas de borracha, calçado fechado.
OBSERVAÇÃO:
Conforme descrito ao longo deste protocolo, após a limpeza de todos os
dispositivos, recomenda-se, que seja feita a inspeção, a fim de detectar qualquer sujidade,
ainda, presente. Caso seja observada a presença de sujidade na superfície destes
dispositivos, estes não poderão ser desinfetados, até, que se remova toda e qualquer
matéria orgânica.
Protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não crítico: termômetro, esfigmomanômetro,
cabos de ECG e oxímetro.
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Referências:
Albert NM, Hancock K, Murray T, Kasrafa M, Runner JC, Fowler SB et al . Cleaned,
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Fernandes AT. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu;
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Protocolo nº: Versão:
02
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182
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo discutiu os processos de limpeza e desinfecção dos principais
dispositivos de monitoramento não críticos, e a participação destes como veículos de
infecção cruzada e, traz, ainda, uma proposta de solução para o problema de pesquisa
identificado na prática assistencial.
Constatou-se nos estudos selecionados na revisão integrativa, que os principais
dispositivos de monitoramento não críticos (termômetros, esfigmomanômetro, cabos de
ECG e oxímetro), podem representar uma ameaça à segurança dos pacientes, sendo uma
via de transmissão para as IRAS(21)
.
Desta forma, a fim de padronizar os processos de limpeza e desinfecção destes
dispositivos, preencher as lacunas do conhecimento teórico/prático identificadas sobre a
temática e, diminuir os riscos de transmissão de infecção por estes artigos não críticos, foi
proposto um protocolo de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de
monitoramento não críticos, baseado nas evidências científicas e nas boas práticas.
Este instrumento foi chancelado por um grupo de experts, que fizeram sugestões e
críticas que foram consideradas e confrontadas com o conhecimento científico,
ocasionando alterações pontuais no protocolo proposto, assim, obteve-se o protocolo
“final”, que é o produto desta pesquisa. Uma vez que, o autor da pesquisa atua,
profissionalmente, monitorando os processos de trabalho das Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) 24 horas do Estado do Rio de Janeiro, o protocolo de limpeza e
desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos será proposto à
comissão de controle de Infecção hospitalar da Secretaria Estadual de Saúde, a fim de,
implementá-lo nas UPAs 24 horas, testando sua aplicabilidade e futuramente sua eficácia.
Lembrando, que a construção deste instrumento visa orientar a prática baseada nos achados
na literatura, considerando, o conhecimento teórico e prático dos experts, no entanto, se faz
necessário, que estes procedimentos sejam testados quanto a sua eficácia.
Além dos dispositivos não críticos abordados nesta pesquisa, existem outros
equipamentos não invasivos no ambiente de saúde que merecem maior atenção, no que diz
respeito a sua participação na ocorrência das IRAS, uma vez que, muitos estudos apontam
estes artigos como veículos, ou até mesmo, fontes de bactéria patogênicas.
184
Dentre estes dispositivos, merecem destaque os colchões, brinquedos (utilizados
pelas crianças no ambiente de saúde), bombas infusoras, pranchas longas, lâminas e cabos
de laringoscopia. Nesse sentido, esta pesquisa, também, traz a necessidade da realização de
outros estudos, que se proponham a descrever e padronizar a prática de limpeza e
desinfecção dos demais dispositivos de saúde não críticos.
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Apêndice A
Termo de consentimento livre e esclarecido - Experts Dados de identificação
Título do Projeto: Dispositivos de monitoramento: aliados ou inimigos?
Processos de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos
Pesquisador Responsável: Roberta Pereira Spala Neves
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade Federal Fluminense
Telefones para contato: (21)88931305 – (21)25641305
Profissional Expert em infecção hospitalar: ______________________________________
Idade: _____________ anos R.G. ________________________
O Sr. (a) está sendo convidado(a), na qualidade de expert, a participar do projeto de pesquisa
Dispositivos de monitoramento: aliados ou inimigos? Processos de limpeza/desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento não críticos”, de responsabilidade da pesquisadora Roberta
Pereira Spala Neves, a fim de avaliar as recomendações de um protocolo de limpeza/desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento não críticos construído nesta pesquisa baseado nas boas
práticas identificadas na revisão integrativa e conhecimentos adquiridos na revisão de literatura em
livros, dissertações, teses, manuais, documentos nacionais e internacionais. Os objetivos da pesquisa são
identificar as boas práticas encontradas na literatura sobre limpeza/desinfecção dos principais
dispositivos de monitoramento não críticos são eles: esfigmomanômetro, cabos de eletrocardiograma,
cabos de oxímetro e termômetro; construir um protocolo de limpeza/desinfecção destes equipamentos e
validá-lo através da análise dos experts. Este estudo se justifica devido a falta de padronização nos
procedimentos de limpeza e desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos e da
escassez de estudos realizados que abordem este tema e se mostra relevante pela possibilidade de
contribuir com a redução dos índices infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS),
consequentemente diminuindo as taxas de mortalidade entre os pacientes internados, o tempo de
internação e os gastos hospitalares com este evento adverso. O protocolo de limpeza e desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento não críticos será avaliado pelo expert através de um
questionário construído baseado no protocolo proposto. Neste questionário estará descrito as
recomendações propostas pelo autor, seguido da boa prática encontrada e/ou achados na literatura. Cada
recomendação será avaliada pelo expert através da escala tipo Likert, podendo fazer observações em
cada item avaliado quando não considerar a recomendação totalmente adequada. O calculo do
percentual de concordância entre os expert será obtido pela média ponderal. Os resultados da pesquisa
serão tornados públicos em trabalhos e/ ou revistas científicas. A retirada do consentimento e permissão
de realização do estudo pode ser feita a qualquer momento, sem que isso traga prejuízos. Será mantido o
caráter confidencial de todas as informações relacionadas à privacidade da pessoa pela qual sou
responsável. Este documento será elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo representante legal do
sujeito da pesquisa e uma arquivada pelo pesquisador.
Eu, __________________________________________, RG nº _______________________, declaro
ter sido informado e concordo com a participação, como expert de forma voluntária, no projeto de
pesquisa acima descrito.
Niterói, _____ de ____________ de _______
_____________________________ __________________________________
Participante Roberta Pereira Spala Neves
(Responsável por obter o consentimento)
197
Apêndice B:
Questionário para os experts
Data de envio do questionário: ____/____/_____. Data de retorno com as respostas do questionário: _____/____/_____.
Questionário de avaliação das recomendações contidas no protocolo de limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não
críticos:
Identificação do expert:
Preenchimento pelo expert:
Nome:
Formação profissional:
Especialização lato sensu em infecção hospitalar? ( ) sim ( ) não
Mestrado na área de infecção hospitalar? ( ) sim ( ) não
Doutorado na área de infecção hospitalar? ( ) sim ( ) não
Autor de alguma produção científica na área de infecção hospitalar nos últimos 10 anos? ( ) sim ( ) não Quantas? ___________
Trabalha em CCIH? ( ) sim ( ) não Quanto tempo? _____________
Preenchimento pelo autor da pesquisa: pontuação do expert de acordo com os critérios de seleção sugeridos na pesquisa ( )
198
Elucidações importantes antes do preenchimento do questionário:
Objetivo do protocolo: padronização da limpeza/desinfecção dos principais dispositivos de monitoramento não críticos, a fim de reduzir
os riscos destes dispositivos se tornarem reservatórios de microorganismos patogênicos, oferecendo um ambiente de saúde mais seguro.
Os principais dispositivos de monitoramento não críticos: termômetro, manguitos de esfigmomanômetro, cabos de eletrocardiograma e
cabos de oxímetro. Estes dispositivos foram considerados, pelo pesquisador, como principais dispositivos de monitoramento não críticos,
a partir da observação de que estes dispositivos são os mais utilizados, quando se necessita monitorar um paciente de forma não invasiva.
Como foi criado o protocolo: uma vez que não foram encontradas na literatura recomendações específicas de limpeza/desinfecção dos
principais dispositivos de monitoramento não críticos, para construção deste protocolo foram utilizadas as boas práticas identificadas na
revisão integrativa e o conhecimento adquirido na revisão de literatura em livros, dissertações, teses, manuais, documentos nacionais e
internacionais. Desta forma esses achados foram integrados gerando as recomendações que se seguem.
O questionário e seu preenchimento: este questionário foi baseado no protocolo construído pelo autor da pesquisa. Nele, o autor traz a
recomendação e, em seguida, a boa prática e/ou o achado na literatura que a justifique. O expert vai avaliar cada recomendação,
utilizando a escala do tipo Likert. Quando o expert não considerar a recomendação, totalmente, adequada ele poderá fazer uma
observação apontando o motivo de sua discordância e, até, sugerir uma nova recomendação.
Observação1: se o expert identificar a necessidade de acesso as referências utilizadas pelo pesquisador que deram origem às
recomendações, essas podem ser solicitadas, a qualquer momento.
199
Observação 2: para os artigos não críticos, deve ser realizada a desinfecção de baixo e médio nível. Os produtos que promovem este nível
de desinfecção são: Cloro, Iodóforo, Fenólico, Álcool e Quaternário de Amônio.3,5
No entanto, os iodoforos foram descartados como
opção neste protocolo, pois, no Brasil os produtos iodóforos são comercializados em concentração indicada para anti-sepsia e não para
desinfecção de superfícies.9 Os fenólicos, também, foram descartados, pois a literatura traz que este produto está em desuso devido a alta
toxicidade.3,10
Assim sendo, o protocolo foi construído, levando em consideração, principalmente, as propriedades de cada desinfetante,
particularidades dos equipamentos em questão, demais conhecimentos encontrados na literatura sobre a temática e as boas práticas
identificadas na literatura.
Orientação geral
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
Lavar as mãos,
sempre, antes e
depois de qualquer
procedimento.
As mãos devem ser lavadas,
sempre, antes e após qualquer
procedimento relacionado à
assistência à saúde. É uma medida
de controle de infecção simples,
individual e menos dispendiosa.5
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
200
Após a limpeza/
desinfecção dos
equipamentos, deve
ser realizada
inspeção.
Após a
desinfecção, o
dispositivo deve
ser inspecionado
para verificar se
está livre de
sujidades. 6
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
Recomendação para limpeza/desinfecção para termômetros axilares de mercúrio
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
Se o dispositivo
estiver sujo
visivelmente:
deverá ser limpo
com água e
detergente neutro,
realizada a fricção
Antes da desinfecção e
esterilização, é necessária uma
limpeza completa dos artigos,
pois, os materiais orgânicos e
inorgânicos, se permanecerem
sobre as superfícies, podem
proteger os microorganismos,
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
201
do saneante no
dispositivo, através
de uma gaze, ou
qualquer tecido não
abrasivo.
agindo como uma barreira física.
Isso, enfatiza a importância de
realizar uma limpeza meticulosa
nos dispositivos médicos, antes de
qualquer procedimento de
esterilização, ou desinfecção.1
A Fricção é uma técnica de
limpeza simples, antiga e
confiável, porém, não deve ser
realizada com acessórios
abrasivos e que liberem partículas.
1, 7
Após a limpeza,
realizar o enxague
O enxague é importante para
remoção de resíduos de
detergente, pois, pode ocorrer a
inativação do desinfetante pelo
detergente, quando não são
compatíveis quimicamente.2
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
202
Após o enxague,
realizar a secagem.
Equipamentos que irão passar
pela desinfecção química,
imediatamente, após a limpeza,
não precisam ser totalmente secos,
mas, devem ser submetidos a
remoção de água bruta para evitar
a diluição do desinfetante.8
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
Realizar fricção
com álcool etílico a
70%. por 10
segundos,
utilizando diversas
gases e algodão
embebidos na
solução alcoólica.
Utilização do
álcool etílico a
80%, aplicado por
fricção. Durante
10 segundos ou
por imersão
durante 5 minutos
em termômetros.
é um
procedimento
eficaz para
limpeza deste
dispositivo. 9
- O álcool etílico a 70%, é a
concentração mais eficaz. 7, 8
-O Guideline for disinfection and
sterilization in healthcare
facilities, 2008 (CDC), aponta
vários estudos que relatam a
eficácia do uso do álcool etílico
por 10 segundo.1
Quanto à técnica de aplicação,
pode ser utilizada a fricção ou
imersão.1, 3
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
203
Procedimento não
obrigatório: se for
possível, manter o
equipamento
submerso por 10
minutos, em álcool
etílico a 70% e, por
fim, descartar essa
solução.
Quanto ao tempo de exposição do
álcool etílico: para desinfecção de
nível médio, ainda, é
recomendado em documentos do
Ministério da saúde e guidelines
do CDC, um tempo de exposição
de 10 minutos.1,3,10
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
Deixar secar
naturalmente
O álcool não precisa de enxague
devido a sua rápida evaporação. 1,
3, 4 ,10
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
204
Quanto a frequência da limpeza/desinfecção do termômetro axilar de mercúrio
Recomendação
.
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala tipo
Likert:
Observação do expert:
O termômetro
axilar deve ser
limpo e desinfetado
a cada
procedimento
realizado.
O termômetro
deve ser limpo e
desinfetado a
cada
procedimento,
mesmo que, este
equipamento
esteja sendo
utilizado em,
apenas, um
paciente.6
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
205
Recomendação para limpeza/desinfecção de manguitos de esfigmomanômetro
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
O dispositivo deve
ser limpo com um
detergente
desinfetante a base
de quaternário de
amônia.
- O uso do
detergente
desinfetante a base
de quaternário de
amônia, demonstra
eficácia na limpeza
dos manguitos de
esfigmomanômetro
, conferindo baixa
colonização após
imersão no
produto. (O
produto à base de
quaternário de
amônia, utilizado
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
206
neste estudo, que
mostrou-se eficaz
na limpeza deste
dispositivo foi o
Surfanios – ânion)
11
Primeiro será feita a
limpeza do
equipamento
através da fricção
com o detergente
desinfetante a base
de quaternário de
amônia.
- Antes da desinfecção e
esterilização, é necessária uma
limpeza completa dos artigos,
pois, os materiais orgânicos e
inorgânicos, se permanecerem
sobre as superfícies, podem
proteger os microorganismos,
agindo como uma barreira
física. Isso, enfatiza a
importância de realizar uma
limpeza meticulosa nos
dispositivos médicos, antes de
qualquer procedimento de
esterilização ou desinfecção.1
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
207
- A Fricção é uma técnica de
limpeza simples, antiga e
confiável, porém, não deve ser
realizada com acessórios
abrasivos e que liberem
partículas.1, 7
- O quaternário de amônia pode
ser aplicado por fricção ou
imersão.4
Após a fricção o
dispositivo deverá
ser enxaguado
abundantemente.
O enxague é importante para a
remoção de resíduos de
detergente.2
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
208
Deverá ser retirada
a água bruta com
uma secagem
superficial.
- Equipamentos que irão passar
pela desinfecção química,
imediatamente após a limpeza,
não precisam ser totalmente
secos, mas, devem submeterem-
se a remoção de água bruta,
para evitar a diluição do
desinfetante.8
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
Manter o
dispositivo
submerso em
detergente
desinfetante a base
de quaternário de
amônia pelo tempo
de exposição
determinado pelo
fabricante.
- A técnica de
imersão em
detergente
desinfetante a base
de quaternário de
amônio promove
uma desinfecção
eficaz. 11
- O quaternário de amônia pode
ser aplicado por fricção, ou
imersão.4
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
209
Ao término do
tempo de exposição,
o dispositivo deverá
ser enxaguado
abundantemente.
- Após a aplicação do
quaternário de amônia, o
dispositivo deve ser
enxaguado.4
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
Depois deverá
realizar a secagem
completa,
naturalmente , ou
com a ajuda de ar
comprimido, ou/e
panos secos.
- Os dispositivos, após o
enxague, devem, então, ser
secos para remover a água
residual. As gotas de água
restantes em um dispositivo
pode fornecer condições
favoráveis para a sobrevivência
microbiana.8
- A secagem poderá ser com um
pano limpo e seco, secadora de
ar quente, estufa ou ar
comprimido medicinal.3
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
210
Frequência de limpeza dos manguitos de esfigmomanômetro (relacionado ao local de uso)
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
Manguito utilizado
em CTI: realizar a
limpeza do
dispositivo, se
estiver visivelmente
sujo, a cada
mudança de turno e
após a alta do
paciente.
A limpeza/
desinfecção dos
manguitos
utilizados em CTI
e após a alta do
paciente, não é
suficiente para
manter baixos os
níveis de
colonização neste
dispositivo, pela
possibilidade do
paciente ser
reinfectado por
um
microrganismo,
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
211
que em outro
momento, já
havia lhe causado
infecção. Desta
forma, sugere-se
que realize,
também, a cada
mudança de turno
da equipe de
saúde.11
Manguitos
utilizados em
enfermaria de forma
intermitente (uso
coletivo): realizar a
limpeza do
dispositivo, se
estiver visivelmente
sujo, a cada
mudança de turno,
OBS: Como não
há orientação
específica para
este dispositivo
utilizado nas
enfermarias,
optou-se, por
utilizar a mesma
frequência que foi
determinada para
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
212
após o contato com
pacientes
colonizados/infecta
dos por bactérias
multirresistentes.
os manguitos
utilizados no CTI.
Porém, como não
é de uso único,
quando em
contato com
pacientes
infectados, ou
colonizados por
bactéria
multirresistente,
deve ser limpo e
desinfetado.
Manguitos
utilizados em sala
cirúrgica: realizar a
limpeza, quando
visivelmente sujo,
após o contato com
pacientes
A limpeza dos
manguitos no
centro cirúrgico,
após a ultima
cirurgia do dia se
mostra eficiente.
11
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
213
colonizados/infecta
dos por bactérias
multirresistentes e,
após a última
cirurgia do dia.
Manguitos
utilizados
ambulatório:
realizar a limpeza se
visivelmente sujo,
uma vez por mês e
após contato com
pacientes
colonizados/infecta
dos por bactérias
multirresistentes.
A limpeza
/desinfecção deste
dispositivo uma
vez por mês,
utilizado em
ambulatórios de
forma
intermitente,
aponta baixos
níveis de
colonização.12
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
214
Particularidades da desinfecção dos equipamentos utilizados em pacientes colonizados/infectados por clostridium difficile
OBS1: Foram encontrados estudos que apontam os termômetros (orais e retais) e o esfigmomanômetro como reservatórios de Clostridium
difficile.13, 14,15
Desta forma, é preciso que se descreva como será o procedimento de limpeza/desinfecção destes equipamentos, caso
estejam em contato com este microorganismos, uma vez que, este produz esporos que não são eliminados pela desinfecção de baixo e médio
nível utilizados para estes dispositivos não críticos.
Recomendação para limpeza e desinfecção dos termômetros e esfigmomanômetro em contato com paciente colonizado/infectado por C.
difficile
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
Termômetro: Ao invés
de imergir este
dispositivo em Álcool
Etílico a 70% (vide
recomendação para
limpeza e desinfecção
dos termômetros), ele
será imerso em solução
de Hipoclorito de
Sódio a 1%, por 10
- Para desinfecção dos dispositivos
médicos colonizados por C.
difficile, é necessário que se faça
uma desinfecção rígida, utilizando
um desinfetante que consiga
remover os esporos deste
microorganismo.1
- As soluções que podem ser
utilizadas e são eficientes contra os
esporos do C. difficille são:
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
215
minutos, ou em
solução a base de
Ácido Peracético
0,5%, por 20 minutos,
sendo, neste caso, um
procedimento
obrigatório, realizado a
cada troca de turno.
hipoclorito de sódio, em uma
diluição de 5000 ppm (0,5%), por 10
minutos; glutaraldeído a 2%, e ácido
peracético com tempo de exposição
de 5-20 minutos.1
- Não é indicado o uso da solução
de Glutaraldeido como desinfetante
de superfície, devido sua alta
toxicidade, além, de ser muito
dispendioso.1, 2
- Como desinfetantes de superfícies
o hipoclorito de sódio é utilizado a
1%, por 10 minutos.3
- Esporos bacterianos são inativados
com uma concentração de ácido
peracético de 500-10.000 ppm (0,05
– 1 %), em até 20 minutos.1, 2
- Como desinfetante de superfícies,
o ácido peracético é utilizado em
uma concentração de 0,5%, aplicado
216
por fricção, ou imersão e, depois,
deve ser realizado o enxague e
secagem.4
Manguito de
esfigmomanômetro:
realizar todos os
procedimentos
descritos para limpeza/
desinfecção do
dispositivo, no entanto,
ao invés de imergir o
dispositivo em
detergente desinfetante
a base de quaternário
de amônia, este deve
ser substituído por
produto à base de
Ácido Peracético a 0,5
%, por 20 minutos.
-Para desinfecção dos dispositivos
médicos colonizados por C.
difficile, é necessário que se faça
uma desinfecção rígida, utilizando
um desinfetante que consiga
remover os esporos deste
microorganismo.1
- As soluções que podem ser
utilizadas e, são eficientes contra os
esporos do C. difficille, são:
hipoclorito de sódio, em uma
diluição de 5000 ppm (0,5%), por 10
minutos; glutaraldeído a 2%, e ácido
peracético com tempo de exposição
de 5-20 minutos.1
- Não é indicado o uso da solução de
( ) Totalmente adequado;
( ) Maior parte adequado;
( ) Menor parte adequado;
( ) Inadequado.
217
Glutaraldeido como desinfetante de
superfície devido sua alta
toxicidade, além, de ser muito
dispendioso. 1,2
- Como desinfetantes de superfícies,
o hipoclorito de sódio é utilizado a
1%, por 10 minutos.3
- O hipoclorito de sódio a 1%, tem
como desvantagem a possibilidade
de descolorir os tecidos. 1, 4
(por isso
utilizado com os termômetros e descartado para
utilizar com os manguitos)
- Esporos bacterianos são inativados
com uma concentração de ácido
peracético de 500-10.000 ppm (0,05
– 1 %), em até 20 minutos.1, 2
- Como desinfetante de superfícies,
o ácido peracético é utilizado em
uma concentração de 0,5%, aplicado
por fricção, ou imersão e, depois,
218
deve ser realizado o enxague e
secagem.4
Após o contato com
estes produtos os
dispositivos devem ser
enxaguados,
abundantemente, e
secos.
- Após o contato com o hipoclorito
de sódio, ou ácido peracético, o
dispositivo deve ser enxaguado e
seco.4
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
OBS 3: Devido a dificuldade em realizar a desinfecção nos cabos de ECG, oximetro de pulso e termômetros eletrônicos, pois, são
equipamentos que não permitem imersão ou pulverização de produtos desinfetante, restringindo a técnica de limpeza/desinfecção, apenas, a
fricção com panos embebidos em solução desinfetante e, por não ter sido encontrada na literatura uma boa prática voltada para essa
necessidade, não foi possível construir recomendações específicas para a desinfecção dos produtos eletrônicos, em contato com pacientes
colonizados e/ou infectados por C. difficile. Muitos autores, defendem a necessidade de utilizar cabos eletrônicos descartáveis, pela
impossibilidade de desinfecção adequada.16
Uma vez que, o uso destes dispositivos descartáveis ainda não é a realidade no país, é
importante que se faça a desinfecção da forma mais segura e eficaz possível.
219
Recomendação para limpeza/desinfecção dos cabos de ECG, oxímetro e termômetros eletrônicos.
OBS: A limpeza deste dispositivo é recomendada de duas formas: uma utilizando o álcool etílico a 70 % e a outra solução desinfetante a base
de quaternário de amônia.1,3,4,9,17
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a
escala tipo Likert:
Observação do expert:
Os cabos devem ser
desinfetados por
fricção, com Álcool
Etílico a 70%,
durante 10
segundos, no
mínimo, utilizando
diversas gazes ou
algodão embebidos
em álcool. Se
possível, completar
10 minutos no
tempo de exposição.
Utilização do
álcool etílico a
80%, aplicado por
fricção, durante 10
segundos, ou por
imersão durante 5
minutos, é um
procedimento
eficaz para limpeza
dos termômetros
eletrônicos.9
-O álcool etílico a 70 % é
a concentração mais
eficaz. 7, 8
- O Guideline for
disinfection and
sterilization in healthcare
facilities, 2008 (CDC),
apontam vários estudos
que relatam a eficácia do
uso do álcool etílico por
10 segundos.1
- Quanto a técnica de
aplicação, pode ser
( ) Totalmente adequado;
( ) Maior parte adequado;
( ) Menor parte adequado;
( ) Inadequado.
220
utilizado a fricção ou
imersão.1, 3
- Quanto ao tempo de
exposição do álcool
etílico: para desinfecção
de nível médio é
recomendado um tempo
de exposição de 10
minutos.1,3,10
- A Anvisa (2010),
recomenda o uso de
álcool etílico a 70% para
aparelhos eletrônicos,
como telefone, por
exemplo.4
221
Aguardar secar
naturalmente e
armazenar em
ambiente limpo e
seco
O álcool não precisa de
enxague devido a sua
rápida evaporação.1,3,4,10
( ) Totalmente adequado;
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
222
OU
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
Os cabos devem ser
desinfetados por
fricção, com solução
a base de
quaternário de
amônia durante 5
segundos, no
mínimo, ou
conforme orientação
do fabricante quanto
ao tempo de
exposição,
utilizando diversas
gazes ou algodão
embebidos na
solução.
Produtos a base de
quaternário de
amônia são
utilizados para
desinfecção de
superfícies e
objetos inanimados,
com bons
resultados. 17
Compostos de
quaternário de amônio,
são eficazes para
limpeza de teclados de
computador, com 5
segundos de tempo de
aplicação, sem prejuízo
funcional, ou alteração
visível nos teclados
depois de 300
aplicações.1
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
223
Passar um pano limpo e
úmido (embebido em
água), para retirada do
excesso do produto. O
pano não deve estar
encharcado para não
danificar o equipamento
eletrônico.
Após aplicar o
quaternário de amônia,
este deve ser retirado
por enxague e, posterior
secagem.4 (como este
esquipamento não pode ser
enxaguado, o produto será
retirado com pano úmido)
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
224
Frequência da limpeza dos cabos de ECG, oximetros e termômetros eletrônicos
Recomendação
Boa prática
Achados na literatura
Avaliação de acordo com a escala
tipo Likert:
Observação do expert:
Estes equipamentos
devem ser limpos,
sempre que
visivelmente sujos, a
cada troca de turno e
após a alta do
paciente.
- A limpeza dos
objetos inanimados
a cada mudança de
turno foi eficaz,
juntamente, com
demais medidas de
controle de infecção
para diminuir os
níveis de
colonização nestes
objetos.17
( ) Totalmente adequado.
( ) Maior parte adequado.
( ) Menor parte adequado.
( ) Inadequado.
225
Referências:
1 – Rutala WA, Weber DJ, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for disinfection and sterilization in
healthcare facilities, 2008. Center for Disease Control and Prevention (CDC) [Intenet]. 2008 [cited 2013 May 06]; 1 -158. Available from:
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf
2 - Fernandes AT. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000.
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Anexo A- Aprovação do Comitê de Ética de Pesquisa
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