UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASILlivros01.livrosgratis.com.br/cp131551.pdf · Agradeço de maneira especial ao Prof. Dr. Fernando Branco Barletta, pela forma tão carinhosa com que

UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

NÍVEL: MESTRADO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ENDODONTIA

ANÁLISE COMPARATIVA HISTOPATOLÓGICA DA UTILIZAÇÃO DO

OTOSPORIN® E DA PASTA DE PRÓPOLIS COMO MEDICAÇÃO

INTRACANAL APÓS PULPECTOMIA EM DENTES DE CÃES

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CANOAS - RS

2005

Livros Grátis

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ANÁLISE COMPARATIVA HISTOPATOLÓGICA DA UTILIZAÇÃO DO

OTOSPORIN® E DA PASTA DE PRÓPOLIS COMO MEDICAÇÃO

INTRACANAL APÓS PULPECTOMIA EM DENTES DE CÃES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil como requisito final para obtenção do título de mestre em Endodontia

Orientador: Prof. Dr. Fernando Branco Barletta

Canoas – RS

2005

��EDICATÓRIA

Dedico esta dissertação à colega, amiga,

companheira e conselheira Michelle Tillmann

Biz. Você está presente em cada linha deste

trabalho, me ajudando a pensar, construir e

concluir tudo o que aqui está e conduziu-o

como se fosse seu. Você é inspiração para

muitos!

��GRADECIMENTO ��SPECIAL

Agradeço de maneira especial ao Prof.

Dr. Fernando Branco Barletta, pela forma tão

carinhosa com que me acolheu e orientou, me

transmitindo conhecimento e, principalmente,

mostrando como as pessoas têm valor.

Obrigada por acreditar tanto em mim.

��GRADECIMENTOS ��SPECIAIS

Aos meus pais, Ivo e Nadi, os fios condutores da minha vida. Símbolos de amor, ética e honradez, valores que norteiam toda a minha formação.

Ao meu querido Rodrigo, companheiro e incentivador insubstituível de todos os momentos. Meu mundo não pode ser imaginado sem você. Obrigada por me tornar uma pessoa melhor a cada dia com tantos ensinamentos de amor e por acreditar em mim mais do que eu mesma.

Aos meus irmãos, Fabrício, Emanuela e “Flávia” elementos constituintes do meu coração.

Aos meus sogros, Célio e Carmen, constantes fontes de estímulo e de admiração.

A Deus e a Jesus Cristo, pela constante presença e por me mostrar que é com fé que se alcançam os sonhos.

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��GRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. José Antônio Poli de Figueiredo, por ter aberto tantas portas em minha vida profissional e por me ensinar a adorar mais ainda o que faço. Você é um exemplo de sabedoria e dedicação.

Ao Prof. Dr. Elias Pandonor Motcy de Oliveira e ao Prof. Dr. Fernando Branco Barletta, pelos valiosos ensinamentos de didática e ensino.

À amiga Anelise Viapiana Masiero, por compartilhar a construção de tanto conhecimento e por estar tão próxima e disponível, não medindo esforços para me auxiliar (sempre).

Aos amigos Simone e André, pelos bons momentos que vocês me proporcionam e pela amizade que me faz crescer.

Aos colegas de mestrado, Max e Charles, e à Patrícia Kopper pela companhia fiel nas viagens, na busca do saber, nos dias de sofrimento e de comemoração e nos ensinamentos que precisavam ser divididos.

À Claudia e Gláucia, mais que colegas, amigas. Nossa amizade certamente tornou muito mais agradável minha estada aqui.

Aos colegas Ana, Andréia, Dani, Daniel, Carô, Marilin e Nicole, pelos momentos compartilhados nestes dois anos.

Ao Prof. Dr. Marcus Vinícius Reis Só, pelo carinho, incentivo, contribuições, e principalmente, por ter me mostrado o lado mais belo da Endodontia.

7

Às pessoas imprescindíveis neste trabalho, José Roberto Vanni e Álvaro Dellabona, pelo empenho em ser útil desde o momento em que abriram as portas de sua casa, a UPF.

À médica veterinária Carla Antoniazzi, por transformar este trabalho agradável e tranqüilo através de tamanha competência nos procedimentos de anestesia.

Ao médico veterinário Sérgio Porto, pela responsabilidade com que cuidou dos cães durante todo o experimento.

Aos bioquímicos Niraldo e Amarílis, pela confiança em trabalhar junto nesta descoberta.

Ao Laboratório de Histologia da Ulbra representado nas pessoas de Roselaine da Silva, Clarence Beatriz Belleza Sacramento e Nelson Casagrande Júnior, pela disponibilidade de recursos necessários à realização deste trabalho e pela ajuda essencial nos procedimentos de confecção das lâminas.

Aos estatísticos Mário Wagner e Anelise Viapiana Masiero pelo ajuda e contribuição na compreensão dos resultados deste trabalho.

A todos que de alguma forma estiveram comigo na construção deste trabalho.

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RESUMO

Definição do problema: Frente aos efeitos colaterais gerados pela permanência da medicação intracanal corticosteróide-antibiótico por um tempo superior a 5 dias, buscam-se novas substâncias que não prejudiquem o processo de reparo do coto pulpo-periodontal após pulpectomia. Foi objetivo deste estudo avaliar in vivo a resposta tecidual frente à utilização de pasta de própolis à 1% e Otosporin® como medicação intracanal em dentes de cães submetidos à pulpectomia. Metodologia: Foram utilizados 72 dentes incisivos de cães que, após a realização do preparo biomecânico, foram preenchidos com as medicações intracanal, Otosporin® e Pasta de própolis. As medicações foram mantidas no interior do canal radicular pelos períodos de 7, 14 ou 28 dias. Após todos os processamentos laboratoriais, obtiveram-se as lâminas histológicas, que foram coradas com Hematoxilina de Harris e eosina e, posteriormente, levadas ao microscópio óptico em aumentos de 100, 200 e 400 vezes e analisadas por um examinador Sênior, cegado em quanto aos materiais utilizados. As lâminas foram classificadas através de escores de acordo com os eventos inflamatórios encontrados. Resultados: Após submetidos ao teste estatístico da Análise da Variância Fatorial, Mann Whitney e Tukey os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre as reações teciduais causadas pelas duas substâncias testadas, em diferentes tempos experimentais, sendo que a pasta de própolis mostrou menor reação tecidual quando em contato com o tecido periapical. Conclusão: O uso da pasta de própolis como medicação intracanal em casos de pulpectomia está associada a uma resposta inflamatória menos exuberante quando comparado ao uso do Otosporin®, quando analisados os eventos celulares. Palavras-chave: própolis, histocompatibilidade, pulpectomia.

ABSTRACT

Problem Definition: Face at the collateral effect generated by the permanence of the intracanal corticosteroid-antibiotic medication for a superior time the 5 days, new substances are searched in order does not the damage the process of repair of pulp stumt later on the pulpectomy. The aim of this study was to evaluate in vivo the tissue response face at the use of propolis past to 1% and Otosporin® as intracanal medication in teeth of dogs submitted to the pulpectomy. Methodology: 72 incisive teeth of dogs had been used which, after the accomplishment of the biomechanic preparation, had been filled with intracanal medications, Otosporin® and propolis past. The medications had been kept in the interior of the root canal for the periods of 7, 14 or 28 days. The histological sections were stained with Harris haematoxylin and eosina. The analysis was made by an optical microscope at magnifications of 100x, 200x and 400x, being analysed by an expert examiner blinded about the materials.The sections were classified as the scores of inflammatory events. Results: After submitted to the statistical test of the Analysis of the Factorial Variance, Mann Whitney and Tukey the results had showed significant statistical differences between the tissue reactions caused by two tested substances, in different experimental times, being that the past of Propolis showed a minor tissue reaction when in contact with the tissue periapical. Conclusion: The use of the Propolis past as intracanal medication in pulpectomy cases is associated with less exuberant an inflammatory reply when compared with the use of the Otosporin®, when analyzed the cellular events.

Key words: propolis, histocompatibility, pulpectomy.

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA

AGRADECIMENTO ESPECIAL

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

AGRADECIMENTOS

EPÍGRAFE

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS .......................................................................................... 1

LISTA DE GRÁFICOS........................................................................................ 2

LISTA DE FIGURAS .......................................................................................... 3

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS......................................... 4 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 6 2 ANÁLISE DA LITERATURA......................................................................... 10

2.1 A ENDODONTIA.................................................................................... 10 2.1.1 Pulpectomia .................................................................................. 12 2.1.2 Tratamento endodôntico em sessão única ................................... 14 2.1.3 Medicação intracanal .................................................................... 15 2.1.4 Associação corticosteróide-antibiótico .......................................... 17

2.2 A PRÓPOLIS ......................................................................................... 25 2.2.1 Fatos Históricos da Própolis ......................................................... 26 2.2.2 Estudos sobre a Própolis .............................................................. 27 2.2.3 A Própolis na Odontologia ............................................................ 31 2.2.4 A Própolis na Endodontia ............................................................. 35

3 OBJETIVOS ................................................................................................. 40

3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................ 41 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................. 41

4 METODOLOGIA........................................................................................... 42

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.................................................................. 43

4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA............................................. 43

4.3 OBTENÇÃO DA PASTA DE PRÓPOLIS ............................................... 44

4.4 AQUISIÇÃO E ADEQUAÇÃO ALIMENTAR DOS CÃES ....................... 44

4.5 AMOSTRAGEM ..................................................................................... 45

4.6 DELINEAMENTO................................................................................... 45 4.6.1 Procedimentos Clínicos ................................................................ 45 4.6.2 Eutanásia e Perfusão dos Cães ................................................... 53 4.6.3 Remoção da Maxila e da Mandíbula............................................. 54 4.6.4 Seqüência da Técnica Histológica................................................ 55

4.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ....................................................... 57

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................ 59 5 RESULTADOS............................................................................................. 61 6 DISCUSSÃO ................................................................................................ 71 7 CONCLUSÕES ............................................................................................ 89 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 91 ANEXOS ........................................................................................................ 101

LISTA DE TABELAS Tabela 4.1. Composição das substâncias utilizadas no experimento .............. 50

Tabela 4.2. Distribuição dos grupos experimentais ........................................ 52

Tabela 5.1. Distribuição das lâminas por tempo e material ............................. 61

Tabela 5.2. Escores atribuídos aos grupos C+ e C- ........................................ 62

Tabela 5.3. Distribuição dos aspectos relacionados com à inflamação entre os materiais testados e os tempos experimentais ................ 63

LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 5.1: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de neutrófilos por material e tempo...................................................... 65

Gráfico 5.2: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de linfócitos e plasmócitos por material e tempo.................................. 65

Gráfico 5.3: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de macrófagos e gigantócitos por material e tempo............................. 65

Gráfico 5.4: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de abcesso por material e tempo ......................................................... 65

LISTA DE FIGURAS

Figura 5.1: Fotomicrografia mostrando ápice com aspecto de normalidade – Coloração HE, aumento aproximado de 100X ........................ 66 Figura 5.2: Fotomicrografia mostrando detalhes da imagem anterior com reação limitada ao ápice do canal radicular, com poucas células inflamatórias e ligamento periodontal intacto (seta) – Coloração HE – aumento aproximado de 200X ............................................ 67 Figura 5.3: Fotomicrografia demostrando reação inflamatória próximo ao material em contato com o tecido periapical (setas) – Coloração HE – aumento aproximado de 200X ............................................... 67 Figura 5.4: Fotomicrografia anterior, em maior aumento, aproximadamente 400X, demonstrando a presença de linfócitos (L�), neutrófilos (N�) e plasmócitos (P�) ............................................................................................. 68 Figura 5.5: Fotomicrografia mostrando reação inflamatória intensa com pequeno abcesso (seta) – Coloração HE – aumento aproximado de 100X ........................................................................................ 68 Figura 5.6: Fotomicrografia mostrando infiltrado de neutrófilos próximo à área de abcesso – Coloração HE – aumento aproximado de 400X ........................................................................................ 69 Figura 5.7: Fotomicrografia mostrando infiltrado linfoplasmocitário e neutrofílico (setas) e alguns macrófagos (M) – Coloração HE – aumento aproximado de 400X ......................................................................... 69

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS # - calibre do instrumento endodôntico

% - por cento

® - marca registrada

ATM – articulação têmporo-mandibular

CRT – comprimento real de trabalho

EDTA – ácido etilenodiamínotetracético

HE – Hematoxilina-eosina

ICI – incisivo central inferior

ICS – incisivo central superior

ILI – incisivo lateral inferior

ILS – incisivo lateral superior

IMI – incisivo medial inferior (intermédio)

IMS – incisivo medial inferior (intermédio)

ISO – International Organization of Standardization

OMS – Organização Mundial de Saúde

pH – potencial hidrogeniônico

ULBRA – Universidade Luterana do Brasil

UNIPLAC – Universidade do Planalto Catarinense

UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina

UPF – Universidade de Passo Fundo

X – vezes

mg/g – miligramas por grama

Prof – professor

Dr – doutor

a.C. – antes de Cristo

µg/mL – microgramas por mililitro

mg/Kg – miligramas por quilograma

ml/Kg – mililtro por quilograma

RS – Rio Grande do Sul

SC – Santa Catarina

MG – Minas Gerais

SP – São Paulo

RJ – Rio de Janeiro

atm – atmosfera

°C – graus Celsius

mm – milímetros

g – gramas

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1 INTRODUÇÃO

O sucesso da terapia endodôntica é favorecido por muitos fatores. Em

polpa viva, o fator preponderante é o controle do processo inflamatório do

remanescente de tecido pulpo-periapical que culminará com o reparo desta

região. Entretanto, diversos estudos sobre as condições apresentadas pela

região periapical após a pulpectomia demonstram que este tecido apresenta-se

com inflamação crônica associado clinicamente a quadros álgicos

(ANTONIAZZI et al., 1981; HOLLAND et al., 1981; MOSKOW et al., 1984;

FACHIN et al., 1993). Outros pesquisadores (SMITH et al., 1976, CHANCE et

al., 1988), também averiguaram a presença de colônias bacterianas nesta

região, considerada asséptica, em conseqüência de infiltração pelo selamento

coronal ou contaminação no trans-operatório.

Estas situações levam a discussões sobre a possibilidade de conclusão

da terapia endodôntica em uma única sessão, ou a aplicação de uma

medicação intracanal que pudesse controlar estes fatores indesejáveis. Apesar

do uso, muitas vezes incontestável, do hidróxido de cálcio como medicação

intracanal, sabe-se que em alguns casos a escolha desta medicação acaba

sendo direcionada para a associação corticosteróide-antibiótico.

Mesmo apresentando muitas propriedades desejadas para uma medição

intracanal, a associação cortcosteróide-antibiótico possui efeitos colaterais que

podem desfavorecer a terapia endodôntica. Soares e Goldberg (2001) relatam

1 INTRODUÇÃO

8

como efeito indesejado dessa associação, a redução da atividade metabólica

celular e o retardo do reparo tecidual. Weine (1998) afirma que seu uso

prolongado, embora diminua a intensidade das células inflamatórias, interfere

na fagocitose e na síntese protéica, podendo dessa maneira impedir ou

retardar o reparo.

Sendo assim, recomenda-se que o uso da associação de antibiótico e

corticosteróide não ultrapasse sete dias, pois, após este período, os produtos

da decomposição dessa substância começam a se tornar nocivos para o

remanescente tecidual, o coto pulpo-periodontal.

Entretanto, observa-se que na prática clínica diária, muitas vezes não se

consegue o retorno do paciente em menos de sete dias para conclusão do

tratamento endodôntico, ficando essa medicação por um período superior ao

desejado em contato com o coto pulpo-periodontal, diminuindo os benefícios da

medicação.

Por esta exposição de desvantagens e limitações do uso de

corticosteróide-antibiótico, buscam-se outros medicamentos que possam vir a

integrar ou até mesmo substituir essa associação. O ideal seria dispor de

algum fármaco que apresentasse todas as características de uma adequada

medicação intracanal para casos de pulpectomia, algumas vezes com o

preparo biomecânico incompleto, porém sanando os problemas apresentados

pelas medicações utilizadas atualmente.

Neste sentido, apesar dos recentes avanços em modelos de drogas, a

química sintética e a biotecnologia promoverem desenvolvimento de novas e

potentes medicações. Os produtos naturais como plantas e minerais continuam

sendo a maior fonte para obtenção de medicamentos para os mais diversos

fins, sendo que alguns agentes medicinais comumente usados para o

tratamento de várias condições patológicas, têm sua origem na medicina

popular (PEREIRA et al., 2002).

1 INTRODUÇÃO

9

Observando-se o interesse médico-odontológico pela substância

própolis e ponderando as suas propriedades sobre os tecidos vivos, iniciou-se

uma série de pensamentos sobre a possibilidade de utilização como medicação

intracanal.

O uso de própolis na Endodontia pode vir a servir de vasto campo de

investigação, onde o comportamento biológico é pressuposto primordial.

A excelente resposta tecidual, a capacidade antiinflamatória,

antimicrobiana, cicatrizante e estimuladora do crescimento celular da própolis

quando utilizada sobre os tecidos humanos, conduz a sua indicação como

medicação intracanal, em casos de pulpectomia.

Entretanto, apesar de bem estudada em outros campos da ciência, o

interesse recente da própolis na Odontologia é a maior limitação para o seu

emprego. Na Endodontia, é necessário observar suas propriedades físicas,

como penetração, adesividade, facilidade de remoção, etc. Tudo isso faz

sentido se biologicamente seu comportamento for superior ou comparável aos

produtos já existentes no mercado.

Frente ao exposto delimita-se o problema de pesquisa em: a utilização

da solução de própolis como medicação intracanal apresentará uma resposta

inflamatória menos exuberante quando comparada ao uso de uma associação

corticosteróide-antibiótico em tempos experimentais de 7, 14 e 28 dias?

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2 ANÁLISE DA LITERATURA

2.1 A ENDODONTIA

A Endodontia é a especialidade da Odontologia que se destina à

prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das enfermidades que envolvem o

tecido pulpar e suas repercussões sobre os tecidos periapicais, procurando,

desta forma, manter ao máximo o elemento dental em estado fisiológico e

funcional (SOARES e GOLDBERG, 2001).

Das várias ações da especialidade, destaca-se o tratamento do canal

radicular, o qual pode ser necessário mesmo em casos onde a polpa dental se

encontra vital, porém com alterações em conseqüência de um processo

inflamatório, o que torna necessário a sua completa remoção, sendo este ato

cirúrgico chamado de pulpectomia.

Durante muito tempo, na Humanidade, os procedimentos dentários,

apesar de empiricamente, objetivavam apenas o alívio da dor, possivelmente

de origem pulpar. Estes simples procedimentos envolviam a abertura da

cavidade pulpar, mesmo que de forma bruta e grosseira, como quando os

dentes eram quebrados com pedras para promover o alívio álgico. Os primeiros

relatos de tratamentos para pulpites datam do século I, onde a polpa dental era

extirpada para aliviar a sintomatologia dolorosa (RING, 1998).


12

2.1.1 Pulpectomia

De acordo com Estrela e Figueiredo (1999), a reação da polpa dentária

frente a agentes agressores pode ser manifestada pela inflamação, que

possivelmente acarretará alterações vasculares fundamentais, como

vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Estas alterações podem

levar a um quadro patológico irreversível, no qual a remoção radical do tecido

pulpar se tornará imprescindível para a cura e o reparo do dente envolvido;

este procedimento endodôntico é chamado de pulpectomia.

A terapia endodôntica possui fases técnicas que, além de igualmente

importantes, são interdependentes. E para que se alcance o sucesso, todas as

fases devem ser respeitadas. Na pulpectomia, um princípio presente é a

manutenção da integridade do remanescente pulpo-periodontal apical. Embora

Bombana et al. (1974) salientarem que não existe um procedimento

endodôntico, mesmo que corretamente conduzido, seja incapaz de evitar

injúrias aos tecidos da região periapical, é necessário levar em consideração

que a intervenção endodôntica deverá causar o menor dano possível aos

tecidos viáveis, assim como evitar a contaminação.

Antoniazzi et al. (1981) afirmam que quando a polpa dental é removida,

impõe-se ao coto pulpo-periodontal e periodonto apical um somatório de

manifestações inflamatórias subseqüentes ao preparo desta região, que

poderão estar aumentadas em decorrência do quadro patológico anterior. E,

apesar do ato cirúrgico e dos produtos químicos utilizados na terapia

endodôntica estarem em constante modificação, com o intuito de alcançar uma

melhor eficácia e menor ação irritativa, é consenso a existência de um pós-

operatório com alguma sintomatologia dolorosa.

Esta sintomatologia ocorre, pois após a exérese pulpar há a instalação

de uma inflamação apical aguda, onde o edema e os produtos da inflamação

preenchem rapidamente o ligamento periodontal. Por este ligamento estar

confinado entre duas estruturas duras - o dente e a lâmina dura -, ele perde a


13

habilidade de se expandir, resultando em uma área de compressão e dor

(CHANCE et al., 1988).

Moskow et al. (1984) e Fachin et al. (1993) salientam que após a

pulpectomia, a dor pode surgir como uma seqüela indesejável decorrente da

extirpação da polpa. No entanto, a sintomatologia dolorosa é provocada, mais

freqüentemente, por manobras técnicas agressivas como sobreinstrumentação

radicular, extravasamento de medicação ou raspas de dentina através do

ápice, ou até mesmo pela presença de hemorragia ou trauma oclusal, que

podem agravar a reação apical.

Nota-se que este fenômeno álgico normalmente está presente quando a

integridade dos tecidos periapicais é violada. Aliás, sempre que o limite de

tolerância fisiológica das células é excedido, surge uma reação inflamatória que

pode resultar em dor.

A resposta inflamatória é um mecanismo de defesa normal, essencial

para a cura e o reparo, tendo como principal objetivo proteger os tecidos para

que se estabeleça a normalidade tecidual. Entretanto, se esta resposta estiver

exacerbada poderá ser lesiva, pois ela pode ocasionar a completa cessação de

toda atividade celular com a morte da célula, dificultando o reparo e levando a

uma sintomatologia dolorosa fora do normal (BOMBANA et al., 1974).

Souza et al. (1995) complementam que um dos objetivos a ser atingido

após o tratamento endodôntico é a obtenção do selamento completo dos

forames apicais, pela deposição de tecido duro, e que este tipo de reparo ideal

está diretamente relacionado com a manutenção da integridade do coto pulpo-

periodontal e dos tecidos periapicais. E ainda, que esta preservação ocorre

quando se aplica uma técnica endodôntica atraumática e asséptica.


14

2.1.2 Tratamento endodôntico em sessão única

A preocupação em manter a cadeia asséptica faz com que os

profissionais concluam o tratamento endodôntico em uma única sessão.

Neste particular, Cohen e Burns (2000) relatam que, além da

conservação da cadeia asséptica, o tratamento endodôntico em sessão única é

um tratamento mais rápido e barato. Em casos de dentes anteriores, permite o

uso do espaço do canal para retenção de pinos e confecção de coroa

provisória, minimiza o medo e a ansiedade de pacientes apreensivos e elimina

o problema do paciente não concluir o tratamento.

Nos últimos anos, o tratamento endodôntico em sessão única tem obtido

aceitação crescente entre os endodontistas, sendo considerado o melhor para

a maioria dos casos. Alguns autores chegam a afirmar que existem poucos

tratamentos endodônticos que não possam ser realizados em um único

momento.

Há, contudo, situações clínicas especiais em que esse procedimento

não é possível diante da complexidade do caso, de falta de tempo ou da

própria condição do paciente (VIER et al., 1999).

Por sua vez, Cohen e Burns (2000) relatam que uma sessão única longa

pode ser cansativa e desagradável para o paciente, especialmente aqueles que

apresentam disfunção de ATM ou outras condições físico/mentais que levem o

paciente a ter dificuldade em manter a boca aberta pelo tempo suficiente para

realizar o tratamento completo.

O tratamento em sessão única pode não ser possível quando o

profissional não tem experiência ou habilidade adequada para isso ou quando

os pacientes apresentam dentes com canais radiculares extremamente finos,

calcificados ou múltiplos, que poderiam levar a um estresse excessivo para o

paciente e para o profissional se tratados em um único momento.


15

Além disso, em alguns casos pode ser difícil controlar a hemorragia

proveniente da secção do tecido pulpo-periodontal presente no ápice radicular,

impossibilitando a obturação do canal radicular naquela sessão.

Nesta ordem de idéias, Moraes et al. (1986) afirmam que com o

tratamento endodôntico de polpas expostas ou com dor espontânea em uma

única sessão, corre-se o risco de inocular microorganismos e restos pulpares

nos tecidos periapicais, provocando uma pericementite ou comprometendo o

reparo desta região.

Nestas circunstâncias de necessidade ou opção de realização da terapia

endodôntica em mais de uma sessão, faz-se necessário à aplicação de um

medicamento intracanal de uso temporário, entre uma e outra sessão.

2.1.3 Medicação intracanal

A utilização de medicamentos no interior do canal radicular teve início

quando, por volta de 1697, se descobriu à presença de bactérias no íntimo

deste canal. Desde então deu-se início a aplicação de diversas substâncias

com diferentes objetivos (ESTRELA e FIGUEIREDO, 1999).

Em pulpectomia, é de imperial importância que o medicamento

intracanal tenha ação antiinflamatória, não seja irritante e que preserve a

vitalidade do coto pulpo-periodontal (MORAES et al., 1986).

Neste sentido, Leonardo e Silva (1998) citam duas substâncias como

opção para medicação intracanal no caso de pulpectomia: o hidróxido de cálcio

e a associação corticosteróide-antibiótico.

Atualmente, o hidróxido de cálcio é a medicação mais empregada na

Endodontia, sua consagração foi observada a partir de provas das pesquisas e


16

do tempo. Desde que foi introduzido na Endodontia por Hermann em 1930, o

hidróxido de cálcio tem sido a substância de escolha para medicação intracanal

por apresentar excelentes propriedades biológicas, além da propriedade física

de preenchimento do canal radicular. Sua ação reparadora e bactericida é

atribuída ao seu alto pH de aproximadamente 12 e da sua ação sobre a

membrana celular das bactérias (SARDI et al.,1995).

Entretanto, segundo Safavi e Nichols (1994), seu alto pH o torna

potencialmente tóxico com tendência a dissolver os tecidos moles, o que pode

conduzir a uma inflamação crônica pela necrose de células vivas.

Em sua vez, Holland et al. (1981) esclarecem que a principal

desvantagem da utilização do hidróxido de cálcio como medicação intracanal

após pulpectomia, é o fato deste possuir efeitos adversos na presença de

coágulos sanguíneos, debris ou reação inflamatória intensa, podendo

desfavorecer o processo de cura pela persistência da reação inflamatória.

Além das desvantagens apresentadas, deve-se salientar que a

colocação desta medicação, quando o canal radicular ainda não está

completamente dilatado, pode ser dificultada, muitas vezes não preenchendo

adequadamente o canal, principalmente na região apical.

Cohen e Burns (2000) salientam que outra desvantagem da utilização do

hidróxido de cálcio nestes casos é o fato de que sua ação só se inicia após 7

dias dentro do canal radicular, sendo necessário a sua permanência por um

período médio de 14 dias. Os autores comentam que esta situação, por

inviabilizar a conclusão do tratamento em poucos dias, poderia conduzir a

perda do selamento coronal, contaminação do canal radicular e

comprometimento do processo de reparo.


17

2.1.4 Associação corticosteróide-antibiótico

A primeira utilização de hormônios corticais na área médica foi relatada

em 1949, quando se empregou sua poderosa ação antiinflamatória no

tratamento de artrites. Na Odontologia, o primeiro pesquisador a utilizá-la foi

Strean em 1952, e especificamente na Endodontia, dois anos mais tarde

Wolfsohn empregou o acetato de hidrocortisona na prevenção da pericementite

secundária à pulpectomia (VARELLA et al., 1965).

O emprego de corticosteróides na Endodontia como medicação

intracanal é devido à sua potente ação antiinflamatória. Especificamente em

pulpectomia, seu uso busca promover a atenuação da intensidade da reação

inflamatória, provocada pelo ato cirúrgico e pelo uso de substâncias irrigadoras

durante a terapia endodôntica, favorecendo a prevenção da dor pós-operatória

e o reparo dos tecidos periapicais (CHANCE et al., 1988).

Seu efeito antiinflamatório está diretamente relacionado com a

capacidade de inibir a síntese protéica, bloquear o metabolismo do ácido

araquidônico, diminuir a permeabilidade vascular e a produção de cininas,

levando à diminuição da formação de edema, e ainda, inibir a formação de

tecido de granulação, através do retardo da proliferação de capilares, de

fibroblastos e da síntese de colágeno (LUYK et al., 1985; LEONARDO e SILVA,

1998).

Fachin et al. (1993) defendem o uso de corticóides em afecções

endodônticas como pulpotomia e pulpectomia e salientam que, em uso tópico

ou em doses terapêuticas por tempo curto, os corticóides são eficazes e não

determinam efeitos sistêmicos adversos.

Na verdade, estes medicamentos não curam, mas propiciam ao

organismo precioso tempo para mobilizar suas defesas, favorecendo as

reações de reparo. E o que se espera deste medicamento é tão somente

controlar a inflamação, a fim de que não atinja níveis excessivos capazes de


18

resultar em lesões definitivas ou dor pós-operatória exacerbada (VARELLA et

al., 1965).

Por outro lado, cumpre alertar sobre os inconvenientes de uma atuação

mais prolongada do medicamento, o que inibiria as reações indispensáveis à

cura. Isso poderia ocorrer uma vez que a reação inflamatória é um processo

fisiológico essencial para que ocorra o reparo (CHANCE et al., 1988). Sendo

assim, é contra indicada a repetição do curativo e mesmo sua permanência na

cavidade pulpar do dente por mais de 72 horas.

Soares e Goldberg (2001) sugerem o uso da associação corticosteróide-

antibiótico para casos de pulpectomia que possam ser concluídos em menos

de cinco dias. Relatam que após esse período, os produtos da decomposição

desta substância começam a se tornar nocivos para o remanescente tecidual, o

coto pulpo-periodontal.

Um dos pré-requisitos de uma substância utilizada como medicação

intracanal é o de não ser irritante. Tal situação é relevante, pois neste momento

busca-se exatamente a diminuição do processo inflamatório e, se aplicada uma

substância irritante, isso não seria conseguido.

Este raciocínio levou Rothier (1982) a questionar o efeito citotóxico de

algumas substâncias de uso endodôntico. E após utilizá-las no tecido

conjuntivo subcutâneo de ratos, por até 60 dias, observou que as associações

medicamentosas de corticosteróide e antibiótico - Decadron® e Otosporin® -

apresentaram uma adequada biocompatibilidade demonstrada pelo baixo

índice de agressividade ao tecido subcutâneo de animais de prova.

Preocupados com a reação inflamatória causada por alguns fármacos de

uso endodôntico, Bombana et al. (1974) utilizaram o teste do “olho de coelho”

para avaliar a capacidade lesiva do creme Endo-PTC, neutralizado pelo líquido

de Dakin com irrigação e aspiração final Tergentol/Furacin (Grupo 1), e destes

seguidos pela aplicação de medicação corticosteróide-antibiótico (Grupo 2).


19

Observaram que os dois grupos apresentaram boa tolerância dos tecidos do

olho de coelho aos fármacos usados; entretanto, quando utilizada a associação

corticosteróide-antibiótico, a reação inflamatória presente foi ainda menor.

Os achados acima descritos se confirmam no trabalho de Pascon et al.

(1978) que observaram sobre o tecido conjuntivo do dorso de ratos o

comportamento cicatricial através da avaliação morfológica e histoquímica dos

mesmos medicamentos citados anteriormente. Os autores utilizaram como

grupo controle uma incisão sobre o dorso do rato, sem a aplicação das

medicações e, para o grupo experimental, a seqüência de irrigação sobre outra

incisão no mesmo rato e observaram que as feridas tiveram comportamento

semelhante. Com isso, comprovaram a efetividade da associação

corticosteróide-antibiótico em reduzir o desenvolvimento de um quadro

inflamatório após o uso de soluções irrigadoras.

Logo após o início da utilização dos corticóides na Endodontia

começaram a surgir os primeiros estudos comprovando a sua real efetividade

clínica no controle da dor pós-operatória; estes trabalhos são realizados até

hoje com a finalidade de testar a utilização de novos tipos de corticosteróides.

Em 1965, Varella et al. expuseram suas experiências relativas à

profilaxia das seqüelas pós-pulpectomia, mediante curativo de demora com

prednisolona associada à antibiótico. O experimento foi constituído de dois

grupos, onde no grupo 1, após pulpectomia, aplicou-se um penso de algodão

embebido em eugenol e no grupo 2 procedeu-se ao preenchimento do canal

radicular com a associação corticosteróide-antibiótico. Após 48 horas, os

pacientes foram questionados sobre a ocorrência de dor, conceituando-a

através de um pós-operatório ótimo, satisfatório ou mau. Os resultados

demonstraram que dos 22 pacientes do grupo 1, 10 apresentaram um pós-

operatório mau, 11 apresentaram um pós-operatório satisfatório e apenas um

apresentou um pós-operatório ótimo. Já para o grupo 2, todos os 31 pacientes

questionados apresentaram um pós-operatório ótimo. Além de comprovar a

efetividade da associação corticosteróide-antibiótico, estes resultados


20

acabaram por estimular a sua utilização e o desenvolvimento de novas

pesquisas.

Também utilizando metodologia in vivo através de perguntas subjetivas,

Antoniazzi et al. (1981) testaram a eficácia da associação dexametasona,

paramonoclorofenol e polietilenoglicol em controlar a dor pós-operatória, e

observaram que, dos 53 pacientes submetidos à pulpectomia e aplicação do

fármaco, 51 pacientes tiveram um pós-operatório ótimo (sem dor), 2 um pós-

operatório bom (com dor leve) e nenhum paciente relatou dor moderada ou

acentuada.

Com o mesmo objetivo dos estudos anteriores e utilizando metodologia

semelhante, Moskow et al. (1984) em um estudo duplo cego comprovaram a

efetividade clínica da solução corticosteróide Decadron® quando comparada a

um placebo (soro fisiológico). Os autores realizaram observações clínicas em

50 pacientes com perguntas subjetivas nos tempos pós-operatórios de 24, 48 e

72 horas após a intervenção endodôntica, e observaram uma diminuição da dor

maior nos casos do uso do corticosteróide comparados ao grupo controle nos

três tempos experimentais.

Moraes et al. (1986) utilizaram a mesma metodologia para avaliar a

efetividade da associação corticosteróide-antibiótico no pós-operatório de

dentes submetidos à pulpectomia e constataram que dos 53 pacientes

analisados, 48 (90,6%) apresentaram uma condição pós-operatória ótima e 5

(9,4%) apresentaram uma condição boa, sendo ainda que nenhum paciente

deste grupo apresentou uma condição má.

À sua vez, Chance et al. (1987) compararam a capacidade de reduzir a

dor pós-extirpação pulpar do acetato de prednisolona à 2,5% em comparação à

solução salina de estéril em 300 pacientes e observaram uma diferença

estatisticamente maior da efetividade da substância testada (63%) em

comparação com a substância controle (41,6%). Baseados nestes achados, os

autores recomendam a utilização dos corticosteróides após a manipulação do


21

tecido pulpar.

Utilizando metodologia in vivo, Fachin et al. (1993) voltaram a analisar,

através de perguntas subjetivas feitas a 13 pacientes, a sintomatologia

dolorosa apresentada após pulpectomia e utilização de solução aquosa

Betametasona (Celestone® – Schering) como medicação intracanal. Os autores

observaram que dos 13 casos submetidos ao estudo com a referida

medicação, apenas um apresentou sintomatologia dolorosa pós-operatória,

indicando este medicamento como uma alternativa a ser utilizada nos casos de

impossibilidade de conclusão da terapia endodôntica em um único momento.

No que tange à rapidez do decréscimo da dor pós-operatória quando da

utilização da associação coricosteróide-antibiótico como medicação intracanal,

Negm (2001) avaliou esta questão quando a sintomatologia se apresentava

após a extirpação pulpar ou após a instrumentação do canal radicular.

Inicialmente, o autor observou que de 988 pacientes submetidos à pulpectomia,

480 apresentaram alguma sintomatologia dolorosa durante a terapia

endodôntica. No momento em que o paciente apresentou dor, foi instituída a

terapia medicamentosa intracanal corticosteróide-antibiótico ou placebo, e

observado o decréscimo da dor durante o período de 24 horas. Relativo ao

decréscimo da dor pós-extirpação pulpar, o autor observou a efetividade clínica

da associação medicamentosa, pois já na primeira hora após a medicação do

canal o decréscimo da dor se apresentou em 85,7% dos casos, e após 24

horas, em 96,4% dos pacientes tratados não apresentavam qualquer tipo de

sintomatologia. Para os casos em que se utilizou placebo, apenas 12 horas

após a sua aplicação iniciou-se o alívio da dor, sendo 5,6% dos casos e após

24 horas somente 22,2% dos pacientes não apresentavam mais

sintomatologia. Relativo ao decréscimo da dor apresentado após a

instrumentação do canal radicular, quando utilizada a medicação intracanal

corticosteróide-antibiótico, na primeira hora após a sua aplicação em 86,5%

dos casos a sintomatologia foi suprimida, e ao final de 24 horas, a efetividade

se mostrou em 93,2% dos casos. Quando utilizado o placebo no lugar do

medicamento, apenas após 12 horas de aplicação a dor teve diminuição (2,5%)


22

e após 24 horas, apenas 18% dos pacientes não apresentavam dor.

Assim como há uma constante preocupação com a resposta clínica do

uso dos corticosteróides como medicação intracanal, há muito tempo

levantaram-se vários questionamentos em relação a sua real influência nos

tecidos periapicais. Será que realmente esta medicação interfere

favoravelmente no processo de reparo? Qual sua real ação sobre o tecido

inflamado? Qual o seu mecanismo de ação neste local?

Estas e outras indagações levaram Smith et al. (1976) a observar in vivo

a resposta dos tecidos periapicais de dentes de cães submetidos à pulpectomia

e aplicação posterior do corticosteróide à base de hidrocortisona em

comparação com a não utilização de qualquer medicamento. Ao exame

microscópico se observou que, quando a hidrocortisona foi utilizada como

medicação intracanal, houve nos tempos experimentais de 7, 14 e 45 dias, uma

menor presença de tecido inflamatório do que quando nenhuma medicação foi

utilizada. A atividade osteoclástica foi menor nos ápices medicados, entretanto

a atividade fibroblástica e osteoclástica não foi erradicada pelo uso do

medicamento. Neste mesmo estudo, os autores observaram a presença de

bactérias em todos os ápices radiculares pulpectomizados e constataram que a

hidrocortisona não foi capaz de controlar a atividade bacteriana presente.

Tal situação é relevante uma vez que uma eventual contaminação

bacteriana pode ocorrer durante o procedimento endodôntico ou em

decorrência de infiltração através da restauração provisória. Por isso se o

corticóide estiver associado a um antibiótico, pode-se controlar o crescimento

de microrganismos na região onde as defesas teciduais estão reduzidas por

função do corticosteróide (WEINE, 1998).

Neste sentido, algumas associações foram sugerias já com comprovada

eficácia sobre outros tecidos. Entre elas estão o Otosporin®, o Maxitrol®, o

Benflogin® e o Rifocort®. Além destas associações, foi sugerido também o uso

do corticosteróide juntamente com a clorexidina, pois além de apresentar um


23

bom efeito antimicrobiano, tem um bom comportamento tecidual, não

sensibiliza o paciente e não produz formas resistentes de microrganismos.

Entretanto, Souza et al. (1981), comparando o comportamento do coto

pulpo-periodontal e dos tecidos periapicais frente à aplicação da associação

corticosteróide-antibiótico (Otosporin®) e a associação corticosteróide/clorexidina

(Dexatopic® e T9-74®), observaram que a associação com antibiótico

demonstrou uma reação inflamatória muito mais leve que a associação com

clorexidina.

Neste mesmo ano, Holland et al. observaram o efeito de três

associações de corticosteróide-antibiótico (Otosporin®, Panotil® e Otossynalar®)

sobre os tecidos periapicais de dentes de cães submetidos a

sobreinstrumentação utilizando como controle a aplicação de soro fisiológico.

Os dados finais mostraram que as três medicações estudadas tiveram bons

resultados quando comparadas à substância controle. E ainda, que o

Otosporin® apresentou resultados superiores às outras duas substâncias,

determinando uma menor inflamação e melhor reparo das áreas lesadas.

Também buscando comparar diferentes corticosteróides, Kuga et al.

(1992) propuseram-se a avaliar clinicamente a sintomatologia dolorosa pós-

operatória, tendo como variante o medicamento de origem esteroidal e não-

esteroidal. Foi observado que após 24 horas da intervenção endodôntica, a

porcentagem de casos assintomáticos foi de 75% para a medicação

Blenfagin®, 87,5% para o Otosporin® e 100% para o Maxitrol®. Os autores

sugerem o uso do Otosporin® e do Maxitrol® por apresentarem uma ação

antiinflamatória desejada, e salientam que a diferença de resultados se deve

possivelmente ao fato da dexametasona, presente no Maxitrol®, ser

aproximadamente dezenove vezes mais potente que a hidrocortisona, a qual

esta presente no Otosporin®.

Entretando, para que a medicação aplicada sobre o coto pulpo-

periodontal tenha seu papel efetivo, é fundamental que ela não apresente um


24

poder antiinflamatório muito grande, pois essa ação exagerada poderia inibir

em excesso o processo inflamatório, essencial para a cura, desfavorecendo a

cicatrização.

Utilizando metodologia em cães, Souza et al. (1995) observaram a

reação tecidual quando se emprega como medicação intracanal a associação

corticosteróide-antibiótico previamente à obturação do canal radicular com

cones de guta percha e cimento à base de óxido de zinco e eugenol. Os

autores observaram que a curto prazo, o processo inflamatório foi um pouco

menos expressivo quando utilizada esta medicação prévia e que a médio prazo

não houve diferença de resultados quando utilizada a medicação, ou quando

realizada a obturação do canal radicular na mesma sessão em que foi

realizado o preparo do canal radicular.

Com objetivo de confirmar o tempo recomendado para a permanência

do corticosteróide-antibiótico dentro do canal radicular, Leonardo et al. (1996)

avaliaram em dentes de cães, o efeito do Otosporin® utilizado como medicação

intracanal nos períodos de 7, 15 e 30 dias após pulpectomia. Os autores

observaram, após análise microscópica, que no período de 7 dias, o tecido

conjuntivo das ramificações do delta apical, encontravam-se íntegros e o

ligamento periodontal apresentava estrutura discretamente desorganizada. Nos

períodos de 15 e 30 dias, houve um aumento do diâmetro dos canais do delta

apical que mostrava em seu interior reduzida população celular. O espaço

periodontal possuía espessura moderada, poucos fibroblastos, fibras colágenas

em arranjo irregular e com discreta presença de células inflamatórias. Além

disso, ao tempo experimental de 30 dias, observou-se a presença de

reabsorção óssea e cementária. Os autores recomendam que o tempo máximo

de permanência da associação é de 7 dias.

Apesar da utilização da medicação intracanal há muito tempo ter saído

do empirismo e hoje haver certa segurança em relação ao seu emprego, ainda

não se tem disponível uma substância ideal para ser utilizada em casos de

pulpectomia que não possa ser concluída em uma única sessão.


25

Uma das preocupações da Endodontia atual é buscar um medicamento

que reúna propriedades antiinflamatórias, antimicrobianas e indutora de tecido

mineralizado, de tal forma que a inter-relação destas propriedades proporcione

ao medicamento, além das ações citadas, um efeito benéfico sobre os tecidos

da região periapical, favorecendo o processo de reparo tecidual (LEONARDO

et al., 1996).

Simões et al. (2000) comentam que os produtos naturais possuem maior

diversidade molecular, ou seja, inúmeras substâncias terapêuticas e possuem

similaridade ao metabolismo dos mamíferos, podendo potencializar o efeito de

uma substância natural.

Entre as substâncias que atualmente estão despertando interesse para o

uso em Endodontia está a própolis, uma substância de origem natural, que

como outras substâncias naturais, vem sendo amplamente utilizada pela

população e que a cada dia vem despertando interesse de pesquisadores e

empresas.

2.2 A PRÓPOLIS

A própolis é uma mistura complexa, formada por materiais resinosos,

gomosos e balsâmicos, coletada pelas abelhas Apis mellifera de diversas

partes de plantas como brotos, flores, folhas, cascas, ramos e também de

exsudatos resinosos, sendo transportada para dentro da colméia e modificada

pelas abelhas através da adição de secreções próprias (enzimas e saliva),

pólen e cera (AZEVEDO et al., 1986; BERNARDO et al., 1990; PEREIRA et al.,

2002).

A própolis apresenta consistência que varia de dura a mole, dependendo

da origem e temperatura ambiente. A sua coloração é muito diversa,

dependendo também da origem vegetal, variando do amarelo claro, passando


26

por tons esverdeados até marrom escuro ou preto. Possui odor característico,

que pode variar de uma amostra para outra, porém apresenta-se geralmente

agradável, em alguns casos lembrando a origem vegetal, com odor adocicado,

ou ainda, com odor de cera. Alguns solventes, tais como: éter, etanol,

amoníaco, acetona e tolueno permitem a dissolução de muitos constituintes da

própolis. A parte insolúvel é constituída de matéria orgânica, tecidos vegetais,

grãos de pólen e outros. Os constituintes solúveis da própolis, obtidos

utilizando solventes orgânicos, dividem-se em materiais cerosos, bálsamos,

óleos essenciais e compostos fenólicos. Seu sabor é amargo, forte, picante e

desagradável (BREYER, 1982; MELLO, 1989; BONE, 1994).

O nome própolis, etimologicamente deriva do grego em que pro significa

“em frente de, em defesa de”, e polis “cidade, vila”, caracterizando assim, que o

material se encontra basicamente na entrada da colméia, protegendo-a. Nela

as abelhas utilizam a própolis para seu próprio benefício, com finalidade de

vedar frestas e orifícios, para redução de entrada de vento, frio e

principalmente dos inimigos naturais, além de ser utilizada para embalsamar

pequenos animais mortos pelas abelhas, que não puderam ser retirados,

evitando assim sua putrefação. A própolis também é utilizada como material de

construção no interior da colméia, soldando favos, recobrindo todas as suas

superfícies para que não fiquem ásperas e esterilizando o meio interno contra

vírus e bactérias para a postura dos ovos (BREYER, 1982; AZEVEDO et al.,

1986; MELLO, 1989; PROST, 1989).

2.2.1 Fatos Históricos da Própolis

Na humanidade, seu emprego já era descrito pelos Assírios, Gregos,

Romanos, Incas e Egípcios. No antigo Egito (1700 a.C.), a “cera negra”, como

era conhecida a própolis, era utilizada como um dos materiais para

embalsamar os mortos e para desinfetar ambientes sagrados. Em especial os

Incas a utilizaram nas cirurgias de trepanação para curar febres e infecções.


27

Os Gregos, entre os quais Hipócrates, a adotaram como cicatrizante interno e

externo. Plínio, historiador romano, refere-se à própolis como medicamento

capaz de reduzir inchaços e aliviar a dor (BERNARDO et al., 1990).

Na Idade Média, quando os bebês nasciam, as parteiras esfregavam

própolis em seus umbigos, com o objetivo de desinfetar e favorecer a

cicatrização. No século XVIII, alguns livros de medicina indicavam a própolis

como remédio para tuberculose e nessa época, uma pomada de própolis,

azeite de oliva e mel era recomendada para recuperar dentes cariados

(HERNANDEZ, 1996).

Na África do Sul, ao final do século XIX durante a guerra Anglo-Boer, a

própolis foi utilizada com vaselina na confecção de pomadas aplicadas em

ferimentos de guerra, devido às suas propriedades cicatrizantes. Já na

segunda guerra mundial, foi empregada com sucesso em várias clínicas

cirúrgicas soviéticas (HERNANDEZ, 1996).

Na antiga URSS, a própolis mereceu especial atenção na medicina

humana e veterinária, com aplicações inclusive no tratamento da tuberculose,

observando-se a regressão dos problemas pulmonares e a recuperação do

apetite (LOIRICH, 1986; BERNARDO et al., 1990; WOISKY et al., 1994).

2.2.2 Estudos sobre a Própolis

Apesar do seu amplo emprego na área médica por tantos séculos,

apenas em 1908 surgiu o primeiro trabalho científico sobre suas propriedades

químicas e composição indexado no Chemical Abstracts, e ainda mais tarde,

em 1968, surgiu o resumo da primeira patente utilizando a própolis (PEREIRA

et al., 2002). Hoje sabe-se que ela é basicamente constituída de 50 a 55% de

resina, bálsamos e substâncias aromáticas, 30 a 40% de cera de abelha, 5 a

10% de óleos essenciais ou voláteis, 5% de grãos de pólen e 5% de materiais


28

orgânicos e inorgânicos diversos (AZEVEDO et al., 1986).

No que tange à composição química da própolis Torres et al. (2000)

comentam que até o momento já foram identificados mais de 160 compostos

na própolis, sendo que mais de 50% representam componentes fenólicos,

dentre eles os flavonóides, que estão relacionados com suas principais

propriedades farmacológicas.

A flavina ou flavonóide é um pigmento amarelo, obtido de árvores e

plantas com variadas proporções de quercetina e quercitina. Entre as inúmeras

influências curativas dos flavonóides estão a de estabilizar os vasos

sanguíneos, combatendo a hemorragia; reduzir a circulação das vias

periféricas, agindo sobre as vias hemostáticas; potencializar as enzimas;

exercer capacidade antiinflamatória em tecidos, juntas ósseas, membranas e

mucosas e proteger a vitamina C contra oxidação (BREYER, 1982).

A propalina, extrato da própolis, tem origem das flavinas ou flavonóides.

Foi constatado que a propalina estimula a produção de anticorpos no

organismo, ativa a fagocitose e formação de proteínas no sangue, além de

estimular consideravelmente a regeneração tecidual (AZEVEDO et al., 1986).

Outros componentes importantes presentes na própolis são os ácidos,

álcoois, vitaminas e sais minerais.

Recentemente Koo e Park (1996) confirmaram a composição da própolis

e identificaram microelementos como alumínio, cálcio, estrôncio, ferro, cobre,

manganês, vitaminas B1, B2, B6, C e E, e compostos fenólicos isolados

pertencentes a três grupos: flavonóides, ácidos fenólicos e ésteres fenólicos.

De acordo com Borreli et al. (2002) é exatamente um éster fenólico, o

ester fenotil ácido caféico, o componente responsável pela ação

antiinflamatória da própolis.


29

Muitos estudos têm sido realizados para identificar qual a melhor

própolis em termos farmacológicos, entretanto poucos estudos têm alguma

concordância em relação à melhor procedência da substância.

Koo e Park (1996) constataram que vegetação densa e mata virgem alta

oferecem à própolis maior teor de flavonóides totais em mg/g do produto.

Entretanto, os próprios autores salientam que a análise quantitativa de

flavonóides não é suficiente para definir se uma amostra de própolis é melhor

que outra, pois o mais importante é analisar os diferentes tipos de flavonóides.

Baseados nisso, Park et al. (1997) e Park et al. (1998) identificaram na

própolis gaúcha, altas concentrações de pinocembrin e galangin, potentes

flavonóides e consideraram, em relação à capacidade antibacteriana, a própolis

obtida do Rio Grande do Sul como sendo a mais eficaz, seguida pela mineira.

Kujumgiev et al. (1999) comprovaram que a própolis que apresenta

maiores concentrações de flavonóides, ésteres fenólicos e ácidos aromáticos é

extraída das regiões da Bulgária, Mongólia, Albânia e Egito.

Enfim, é esta complexa composição que confere à própolis propriedades

farmacológicas de grande importância. Entretanto, a composição e a

concentração dos componentes da própolis dependem da ecoflora da região

em que a substância foi coletada.

A principal e mais pesquisada de suas propriedades é a ação

antrimicrobiana, demonstrada claramente nos estudos de Azevedo et al.

(1986), Bone (1994), Morales (1994) e Kujumgiev et al. (1999).

Além desse efeito, outras pesquisas revelam variadas propriedades da

própolis, como:

• potencialização dos efeitos de antibióticos (BERNARDO, et al, 1990;

KROL et al., 1993; MORALES, 1994);


30

• antiviral (MORALES, 1994; BONE, 1994; AMOROS et al., 1994;

MARCUCCI, 1995; KUJUMGIEV et al., 1999);

• antifúngica (DOBROWOLSKI, 1991; KUJUMGIEV et al., 1999);

• antiprotozoária (FEEBURG, 1986; SCHELLER, et al., 1990;

TORRES, et al., 1990; BONE, 1994);

• imunoestimulante (KIVALKINA, 1975; NEYCHEV, 1988;

GUTIERREZ, 1991; PÉRES, 1991);

• anestésica local (TSANKOFF, 1975; CHÉZERIES, 1984; BONE,

1994);

• antioxidante (MELLO, 1989; MORALES, 1994; BONE, 1994);

• ação sobre radicais livres (DEREVECI, 1976; BERNARD, 1990;

WALTHER, 1990);

• antiinflamatória, cicatrizante e estimulante do crescimento celular

(AZEVEDO et al., 1986; RAMIREZ, 1989; BERNARDO et al, 1990;

PONCE, 1991; BONE, 1994).

Apesar de relacionados os benefícios do uso da própolis, deve-se levar

em consideração os possíveis efeitos adversos envolvendo a própolis, como,

por exemplo, a dermatite de contato, provocada pelo uso tópico de própolis.

Em 1987, Hansen et al., descreveram o relato de 200 casos de dermatite

alérgica de contato à própolis. Nesta pesquisa, foi identificada como

responsável pela alergia a substância 1-1 dimetilalil ácido caféico. Esta

substância, que existe em diversas amostras de própolis, foi comprovada ser o

primeiro sensibilizador da própolis.

Quadros de alergia à própolis também foram observados por

Machacková (1988), Schuler e Frosch (1988) e Raton et al. (1990),

relacionando a alergia à presença de grãos de pólen na solução à base de

própolis. A dermatite de contato eczematosa alérgica em pacientes expostos a


31

medicamentos contendo própolis também foi verificada por Hay e Greig (1990).

Entretanto, estas propriedades alérgicas não têm sido relacionadas com

extratos aquosos e alcoólicos de própolis por não induzir à irritação do tecido e

não parecerem tóxicos (MANARA et al., 1999). Estes mesmos autores

salientam que nem sempre é possível estabelecer a relação entre a alergia e a

real causa de sua manifestação clínica. Portanto, estudos sobre as reais

causas de alergia à própolis são necessários, já que não se conhecem todos

os seus componentes, conseqüentemente, sua área de atuação também é

desconhecida, e sabe-se que pessoas alérgicas a outras substâncias e/ou

drogas estão mais propensas a ter alergia à própolis.

2.2.3 A Própolis na Odontologia

Devido a todas essas propriedades e outras não relatadas claramente

na literatura, esse produto natural vem despertando interesse na área da

saúde. Na Odontologia, vários estudos foram realizados para observar a

aplicação e o uso da própolis nas seguintes áreas: Cariologia, Anestesiologia,

Endodontia, Cirurgia Bucal, Periodontia e Patologia Bucal. Dentre eles, aqueles

que demonstraram que a própolis tem um relevante poder anestésico quando

testado em córnea de coelhos (PROKOPOVICH et al., 1956), ou ainda,

trabalhos como o de Magro Filho e Carvalho (1990), observaram que a

aplicação da solução hidroalcoólica de própolis, para irrigar o alvéolo após

extrações dentárias, acelerou a epitelização das feridas e proporcionou um

efeito antiinflamatório e analgésico.

Em uma revisão de estudos que analisavam diferentes substâncias

naturais utilizadas na Odontologia, Torres et al. (2000) observaram que a

propriedade da própolis mais pesquisada é a sua atividade antimicrobiana.

Dentro desta linha de pesquisa, Ikeno et al. (1991) e Gebara et al. (1996)


32

demonstraram a ação antimicrobiana do extrato de própolis sobre cepas de S.

mutans, S. sobrinus e S. cricetus, e sugeriram a possibilidade do emprego

desse agente no controle de microrganismos da placa bacteriana.

Por sua vez, Park et al. (1998) e Koo et al. (2000A) comprovaram a

atividade antimicrobiana da própolis contra o S. mutans e Actinomyces sp,

assim como a inibição de glicosil transferase, enzima responsável pela

formação da placa bacteriana. A aderência celular e a formação de glucano

insolúvel em água foram quase que completamente inibidos pelo extrato de

própolis na concentração final de 400µg/mL e 500µg/mL (PINHEIRO et al.,

2003).

No mesmo ano, novamente Koo et al. (2000B) observaram, através do

método de difusão em ágar, que a própolis foi capaz de inibir significantemente

os seguintes microorganismos: candida albicans, staphylococcus aureus,

enterococcus faecalis, streptococcus sobrinus, streptococcus sanguis,

streptococcus cricetus, streptococcus mutans, actinomyces naeslundii,

porphyromonas gingivalis, porphyromonas endodontalis e provotella denticula,

mostrando a maior zona de inibição para o actinomyces spp.

Figueiredo et al. (1999) avaliaram os efeitos de um enxaguatório bucal a

base de própolis frente a 15 microorganismos e observaram à atividade

antimicrobiana in vitro quanto a todos os microorganismos indicadores. Em

consoância com o autor anterior, Koo et al. (2002) observaram que este tipo de

enxaguatório reduz o acúmulo de placa bacteriana e diminui em até 61,7% a

concentração de polissacarídeos na placa dental.

A atividade antimicrobina também foi estudada quando a própolis foi

associada a material restaurador como o ionômero de vidro. Quanto à

capacidade de inibir o S. Mutans, este cimento associado à própolis se

mostrou mais eficiente que o cimento desprovido da substância testada,

entretanto, com atividade antimicrobiana inferior ao cimento associado a

antibióticos (PINHEIRO et al. 2003).


33

Assim como há uma constante preocupação com o controle da placa

bacteriana, existem questionamentos com relação à real influência da própolis

sobre a cárie dental. Por causa desta preocupação, Koo et al. (1999)

pesquisaram e confirmaram o efeito cariostático do extrato de própolis extraído

da região do Rio Grande do Sul, sobre dentes de ratos, entretanto, os autores

alertam para extrapolação dos resultados, visto que as propriedades

farmacológicas desta substância variam de acordo com a região em que a

substância foi coletada, e que ainda não há um controle da estandardização da

própolis no mundo.

Em um estudo prévio, Ikeno et al. (1991) já haviam observado que a

adição da própolis na água de beber tem a capacidade de reduzir a cárie dental

em ratos inoculados com S. sobrinus em níveis entre 56,2 e 62,2%,

comparados com o grupo controle. Os autores explicam que esta ação se dá

possivelmente pela preseça de ácido cinânico, substância capaz de inibir a

atividade de glicosil tranferase, portegendo os ratos contra a cárie dental.

Na área da Periodontia, o efeito da própolis sobre a doença periodontal

foi observado em estudo efetuado por Martinez Silveira et al. (1988), que

demonstraram os efeitos antimicrobianos, cicatrizantes, anestésicos e de

incremento da resposta imune local em 72 pacientes com gengivite, que

utilizaram solução alcoólica de própolis para bochecho.

Em estudo posterior (1992), os mesmos autores concluíram que houve

uma melhora satisfatória no estado gengival de 60 pacientes que utilizaram

solução hidroalcóolica de própolis à 1,5%.

Somado aos resultados das pesquisas anteriores, Panzeri et al. (1999)

confirmaram que a utilização de um dentifrício contendo própolis à 3% foi mais

efetivo no controle do índice gengival do que aquele destituído do agente

terapêutico. Sendo assim, autores sugerem a utilização desta substância como

um agente preventivo ou terapêutico da doença periodontal. Esta afirmativa se

baseia nas conclusões do estudo que revelam condições ideais para o


34

emprego do produto com própolis como agente terapêutico: pH levemente

ácido, baixa abrasividade, teor de flúor em concentração ideal, e densidade,

comportameto de fluxo e viscosidade também adequados. Além disso, o

produto se mostrou eficiente contra os cocos gram-positivos, enterococcus

faecalis e bastonetes gran-negativos, com sugestiva liberação do princípio ativo

durante o uso.

Em contrapartida, Duarte e Kfuri (1999) observaram que a própolis a

0,84%, sob a forma de bochecho, utilizada 3 vezes ao dia após a higiene oral,

não foi capaz de alterar o índice de placa e de gengivite.

Buscando descobrir os feitos da própolis sobre a estomatite aftosa,

Matinez Silveira et al. (1988), Garcia e Garguera (1993) e Cabarrocas e Gomes

(1994) observaram a sua efetividade no tratamento desta patologia através da

diminuição da dor, pronta epitelização clínica e, em alguns casos, a cura

completa em 24 horas.

Acreditando que a própolis atua na regeneração dos tecidos, na camada

protetora das cicatrizes e no tecido de granulação, Silva et al. (2000)

concluíram que a própolis pode ser indicada no tratamento e reparação de

feridas abertas por segunda intenção em mucosa bucal, pois ela não provoca

reação antiinflamatória e induz a formação epitelial, bem como a neoformação

vascular e fibroblástica do tecido conjuntivo subjacente. Neste mesmo estudo

anterior, os autores observaram que a aplicação da própolis sobre a mucosa

proporcionou uma velocidade maior na concentração das células e, assim,

promoveu uma cicatrização mais rápida, pois aumentou os efeitos favoráveis

da inflamação, controlando os seus efeitos nocivos.

De forma semelhante Agostini et al. (1997) já haviam observado uma

correlação positiva entre o desenvolvimento do processo cicatricial e o uso da

própolis através da sua utilização na cicatrização da mucosa após extração

dental.


35

Assim como nos estudos supracitados, Quintana Diaz (1992) estudou

dois grupos de pacientes com alveolíte pós extração dental. Em um grupo

utilizou propalina 8% e no outro, o controle, Alvogyl®. O autor concluiu que a

propalian 8% mostrou uma boa eficácia na cura da alveolite e que os

resultados obtidos foram ligeiramente melhores que no grupo controle.

Nos estudos desenvolvidos por Magro Filho e Carvalho (1990), as

soluções de própolis aceleraram a regeneração epitelial após a avulsão

dentária, bem como a cicatrização de úlceras mucocutâneas.

De igual maneira, a hipersensibilidade dentinária foi relacionada com a

própolis. Os autores Mahmound et al. (1999) observaram que pacientes que

apresentavam hipersensibilidade dentinária e que utilizaram a solução de

própolis no seu tratamento, tiveram uma melhora significante do quadro álgico,

apresentando alto nível de satisfação em relação à utilização desse produto.

Esta assertiva foi possivelmente explicada no estudo de Geraldini et al. (2000),

que constataram a presença de uma camada de própolis aderida sobre a

dentina após preparo cavitário, obliterando a entrada dos túbulos dentinários.

2.2.4 A Própolis na Endodontia

Visto as inúmeras aplicações da própolis nas mais diversas áreas da

saúde, deu-se início a recentes pesquisas relacionando a própolis com a área

da Endodontia.

Em 1998, Bretz et al. obtiveram bons resultados após investigar o efeito

da aplicação de própolis e de hidróxido de cálcio sobre exposições pulpares.

Os autores verificaram que, em relação à resposta pulpar, não houve nenhuma

diferença significativa entre os dois materiais. Ambas as substâncias exibiram

reorganização normal do tecido pulpar exposto, sem aumento vascular e ainda,

foram igualmente eficazes na manutenção de níveis baixos de inflamação e de


36

formação de dentina reparadora.

Recordando uma das mais antigas aplicações da própolis, a de

mumificação, Matos (1989) deu início a experimentações empregando própolis

em diferentes concentrações em dentes de cães, para avaliar, a partir de qual

concentração a produto provocaria a mumificação pulpar. O autor salientou

nesta nota prévia do estudo que, caso se comprove esta propriedade da

própolis, seria possível reduzir o índice de exodontias, especialmente dos

primeiros molares permanentes de crianças da rede pública de ensino.

Diferentemente da utilização anterior, Arruda et al. (2004) realizaram um

estudo buscando verificar a superfície do canal radicular em relação à

coloração (análise macroscópica) e à presença de smear layer (análise em

microscopia eletrônica de varredura), após a utilização do extrato de própolis a

0,25% como irrigante do canal radicular em comparação com o hipoclorito de

sódio a 1%. Puderam concluir que não houve diferença de coloração entre o

controle e o fragmento submetido à irrigação para ambas as substâncias. Para

a análise da presença de smear layer, houve presença de smear layer em

ambas as soluções quando utilizadas isoladas. Quando associado ao EDTA a

17%, houve a remoção da smear layer sem haver diferença estistícamente

significante entre as soluções testadas. Porém, apesar de não haver diferença,

o extrato de própolis 0,25% permitiu a presença de smear plugs, o que pode

ser um fator de relevância clínica.

A capacidade da própolis de reparar um tecido injuriado também faz

valer a hipótese de aplicação endodôntica desta substância. Nete sentido,

Perin e Souza (2004) utilizaram espumas de poliuretano no interior de tubos de

polietileno para avaliar o extrato de própolis à 0,25% por longos períodos em

contato com o tecido conjuntivo subcutâneo de rato. Observaram que as

espumas produziram uma severa inflamação, porém, a solução de própolis

presente na mesma foi capaz de reduzir o número de neutrófilos no tempo de

21 para 30 dias. No mesmo estudo, verificaram que associado ao hidróxido de

cálcio, os resultados foram satisfatórios tanto quanto a associação do hidróxido


37

de cálcio com solução salina à 0,9%, sugerindo uma possibilidade de utilização

como veículo deste.

Utilizando metodologia semelhante, Silva et al. (2004) avaliaram o

potencial irritativo da própolis, Casearia sylvestris, otosporin e solução salina

quando aplicados intradermicamente em ratos Wistar. Os autores puderam

concluir que a própolis apresentou os menores valores de exudato inflamatório,

sendo considerada um promissor antiinflamatório de uso endodôntico.

Mais especificamente, Al-Shahed et al. (2004) examinaram a tolerância

de fibroblastos do ligamento periodontal e da polpa à aplicação de própolis

comparando com a aplicação do hidróxido de cálcio. Os dados do estudo

mostraram que quando aplicado própolis sobre os fibroblastos resultou em uma

viabilidade celular de mais de 75%. Ao contrário, o hidróxido de cálcio se

mostrou citotóxico, permanecendo menos de 25% das células viáveis.

De forma diferenciada, Arruda e Souza (2004) avaliaram, em tecido

conjuntivo subcutâneo de rato, a histocompatibilidade de um cimento

endodôntico de própolis em comparação ao comumente utilizado Endofill®.

Ambos os cimentos possuíam em sua composição o pó de óxido de zinco,

porém, o Endofill® foi utilizado de forma convencional, tendo como veículo o

eugenol, enquanto que para o de própolis foi utilizado um estrato viscoso de

própolis. Os autores verificaram que o cimento Endofill® produziu resposta

inflamatória intensa com presença de neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e

macrófagos, os quais se mantiveram ao longo de todo o tempo experimental,

enquanto que o cimento de própolis produziu resposta inflamatória leve, com

presença de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, havendo uma redução destes

eventos de forma significativa durante os tempos experimentais (7, 15 e 30

dias). Desta forma, concluíram que o cimento de própolis apresentou-se

favorável ao processo de reparo.

Deve-se ainda lembrar que a própolis é um antibiótico potente e deve

ser tratado como tal. O uso indiscriminado da própolis pode levar a resistência


38

microbiana, assim como todo e qualquer antibiótico. Sabe-se também que ela

possui componentes que podem ser cancerígenos. Por isso, a própolis tem

sido alvo de muitos estudos em todo o mundo, na tentativa de descobrir suas

potencialidades, tanto positivas como negativas.

Conforme já relatado anteriormente, assim como a associação

corticosteróide-antibiótico, a própolis possui propriedades antiinflamatória e

antimicrobiana, além de outras como anestésica local, reparadora tecidual,

cicatrizante e estimulante do crescimento celular, as quais poderiam beneficiar

o reparo em casos de pulpectomia. Foi exatamente objetivando uma

formulação de própolis em pasta para ser inserida no interior do canal radicular

que Perin e Souza (2004) realizaram seus estudos. Os autores analisaram, em

tecido conjuntivo subcutâneo de rato, três concentrações de pasta de própolis:

1%, 3% e 5%. Com isso, puderam verificar que a pasta de própolis foi favorável

ao processo de reparo tecidual, sem haver diferença estatística significativa

entre as concentrações testadas.

Porém, nos casos de pulpectomia, para que tais propriedades possam

desempenhar uma função como medicação intracanal, torna-se necessária sua

introdução no interior do canal radicular de forma a atingir o remanescente

tecidual. Sendo assim, tornou-se necessário e imprescindível verificar a forma

de inserção mais adequada desta para que ocorra uma completa repleção do

conduto e sua proximidade com os tecidos periapicais. Desta forma,

prosseguindo os estudos de Perin e Souza (2004), no mesmo ano, Sá (2004)

analisou duas técnicas distintas para inserção da pasta de própolis à 1% no

interior do canal radicular: utilização de lima endodôntica e utilização de espiral

lentulo. O autor verificou que não houve diferença estatística significativa entre

as técnicas testadas em relação à qualidade de preenchimento do canal

radicular.

Entretanto, embora o teste de histocompatibilidade da pasta de própolis

à 1% realizado por Perin e Souza (2004) tenha sido favorável, e a verificação

da viabilidade de preenchimento do canal radicular pela pasta, realizado por Sá


39

(2004), possam apontar para uma futura utilização desta como medicação

intracanal nos casos de pulpectomia, torna-se sensato que mais estudos sejam

realizados acerca deste propósito, sendo este o foco do presente trabalho de

pesquisa.

��

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Comparar, in vivo, a resposta tecidual frente à utilização de pasta de

própolis a 1% como medicação intracanal em dentes de cães submetidos à

pulpectomia, em comparação ao Otosporin®, nos tempos experimentais de

7,14 e 28 dias.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar através de cortes histológicos em microscopia óptica a presença e

intensidade dos seguintes eventos celulares inflamatórios: neutrófilos,

linfócitos e plasmócitos, macrófagos e gigantócitos, condensação fibrosa

e abcesso.

• Observar se o tempo experimental exerce influência sobre o incremento

da resposta inflamatória.

��

4 METODOLOGIA

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Esse projeto passou pela avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa em

Seres Humanos e Animais da Faculdade de Odontologia da Universidade

Luterana do Brasil (Anexo A) sob protocolo 2003-015A e da Universidade de

Passo Fundo (Anexo B) sob protocolo 276/2004.

4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA

Essa pesquisa foi realizada na Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)

– Canoas / RS, na Universidade de Passo Fundo (UPF) – Passo Fundo / RS e

na Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) – Tubarão / SC. Para

tanto foram utilizados:

• Centro de Laboratórios de Farmacoquímica (Grupo Biofar) da

UNISUL, para o desenvolvimento das formulações necessárias;

• Biotério do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da UPF, para

adequação e manutenção dos animais;

• Centro Cirúrgico da Faculdade de Veterinária da UPF para realização

4 METODOLOGIA

44

do experimento;

• Centro de Laboratórios de Patologia e Histologia da ULBRA, para a

confecção das lâminas histológicas;

• Centro de Laboratórios de Microscopia Ótica da ULBRA, para a

análise das lâminas histológicas.

4.3 OBTENÇÃO DA PASTA DE PRÓPOLIS

Foram obtidas, através do Laboratório do Grupo de Pesquisa Biofar da

UNISUL, a pasta de própolis com concentração de 1% adicionada de dióxido

de titânio, para lhe conferir radiopacidade, com glicerina como veículo, assim

como a pasta controle positivo, composta pelo veículo da pasta de própolis e

pelo radiopatizante.

As pastas utilizadas nesta pesquisa pertenceram ao mesmo lote de

fabricação e desde a manipulação do material até sua utilização no

experimento, foram observados todos os cuidados com a manutenção da

cadeia asséptica.

4.4 AMOSTRAGEM

A amostra foi constituída por seis cães obtidos no Biotério da UPF, sem

raça definida, com idade que variou entre 2 e 4 anos, de pequeno porte e com

perfeita saúde geral.

Para a realização do experimento, foram utilizados os dentes incisivos

centrais, mediais e laterais direitos e esquerdos, superiores e inferiores. Com

base no cálculo amostral, a amostra foi composta de setenta e dois canais

radiculares, uma vez que estes dentes apresentam raiz com um único canal.

4 METODOLOGIA

45

Durante todo o período experimental, os cães foram alimentados com

ração (Poppy, Kowalski Alimentos Ltda., Curitiba, PR, lote: 03cifPR050001),

amolecida em água.

No momento em que chegaram ao biotétio da Universidade, foram

tatuados números nas orelhas dos cães para que fossem identificados

individualmente.

4.5 DELINEAMENTO

4.5.1 Procedimentos Clínicos

a) Anestesia dos Cães

Os cães foram submetidos à anestesia geral, sob assistência e cuidados

de um médico veterinário. Em cada animal, inicialmente, foi realizada aplicação

subcutânea de 0,02 mg/kg de Sulfato de Atropina (Vigor� 1%, Vigor Saúde

Animal, Roje Indústria e Comércio de Produtos Veterinários Ltda., registro

Ministério da Agricultura n° 2302, n° partida 00201, validade: julho/2004, Rio

Preto – SP) e 0,5 mg/kg de Sulfato de Morfina (Dimorf SP�, 10 mg/ml, registro

Ministério da Saúde n° 102980097, lote 03072444, validade: julho/2005,

Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda., Itapira – SP). Decorridos 10

minutos, foi realizada aplicação intramuscular de 1 mg/kg de Cloridrato de

Xilazina (Virbaxyl� 2%, Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., registro

Ministério Agricultura n° 5126, n° partida 002/02, validade: junho/2004, São

Paulo – SP). Após 15 minutos, foi realizada a administração intramuscular de

0,1 ml/kg de Cloridrato de Tiletamina + Cloridrato de Zolazepan (Zoletil� 50,

Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., registro Ministério Agricultura n°

5856, n° partida 003/03, validade: março/2005, Produto importado – Virbac S.A.

06516 – França). A seguir, foi realizado o acesso venoso, por onde os cães

4 METODOLOGIA

46

receberam fluido-terapia de manutenção com solução de Cloreto de Sódio a

0,9% (Texon�, Indústria Farmacêutica Texon Ltda., registro Ministério da

Saúde n° 100730009003-2, validade: junho/2006, Viamão – RS), na dose de 10

ml/kg por hora. Neste momento, o animal foi entubado orotraquealmente,

passando a receber oxigênio 100% (Oxigênio Medicinal - White Martins,

cilindro Air Liquide Brasil Ltda., Ipiranga, SP). O Cloreto de Sódio 0,9% e o

oxigênio 100% foram mantidos durante todo o procedimento. A manutenção

anestésica foi realizada a partir da aplicação intravenosa de 0,05 ml/kg de

Cloridrato de Tiletamina e Cloridrato de Zolazepan (Zoletil� 50, Virbac do Brasil

Indústria e Comércio Ltda., registro Ministério Agricultura n° 5856, n° partida

003/03, validade: março/2005, Produto importado – Virbac S.A. 06516 –

França), em intervalos de aproximadamente 30 minutos.

Foi realizada anestesia local infiltrativa submucosa, junto ao fundo de

sulco vestibular dos dentes manipulados. Para tanto, realizou-se a injeção

submucosa de 1,8 ml de cloridrato de mepivacaína 2% com vasocontritor

batartaro de norepinefrina (1:100.000) (DFL, lote: 0403302, validade:

março/2005, Rio de Janeiro – RJ) para cada região anterior trabalhada.

Ao final do procedimento, foi realizada administração subcutânea de 2

mg/kg de Cetoprofeno (Ketofen� 10%, Merial Saúde Animal, registro Ministério

da Agricultura n° 4654, n° partida: 001/03, validade: agosto/2006, Paulínia –

SP).

Deste momento até o final do procedimento, o cão permaneceu

posicionado sob contenção de movimentos, na mesa cirúrgica onde estavam

todos os instrumentos necessários para a realização do procedimento

previamente esterilizados em autoclave (KaVoKLAVE 2100 – KaVo do Brasil S.

A. Ind. e Com., Joinville, SC), obedecendo às orientações de trabalho de

121°C, a 1 atm, durante 15 minutos.

4 METODOLOGIA

47

b) Exame Radiográfico

A partir deste momento, a mandíbula do animal foi mantida aberta com o

auxílio de um tubete de anestésico posicionado entre os caninos superior e

inferior de um dos lados da boca do cão, e sua língua permaneceu deslocada

também para um dos lados da cavidade bucal.

Inicialmente, foi realizada uma radiografia periapical dos dentes que

seriam submetidos ao tratamento endodôntico. O filme radiográfico (Kodak

Insight, Eastman Kodak Company, CAT 8818890, lote: 3102466, validade:

fevereiro/2006, Rochester – New York – USA) foi posicionado por palatino ou

lingual dos dentes, com o auxilio de uma compressa de gaze e o cilindro do

aparelho de raios-X (Gnatus – TIME X66, Equipamentos Médico-Odontológicos

Ltda., Ribeirão Preto - SP) foi posicionado de tal modo que o raio central

incidisse perpendicularmente à bissetriz do ângulo formado entre o longo eixo

de dente e a película radiográfica. O aparelho foi acionado com tempo de

exposição de 0,5 segundos e, logo após, foi realizado o processamento

radiográfico. Em uma câmara escura portátil (Mendel Pereira Gonçalves

Indústria e Comércio, Diadema, SP), a película foi aberta e imersa no líquido

revelador (Kodak Brasileira Comércio e Indústria Ltda., Campos – SP, CAT

6360002, lote: MO1070), onde permaneceu por um minuto. A seguir, foi imersa

em água e, após, em líquido fixador (Kodak Brasileira Comércio e Indústria

Ltda., Campos – SP, CAT 6360010, lote: MO9869), onde ficou por 10 minutos.

Uma vez fixadas, as radiografias foram lavadas em água corrente por um

período de 20 minutos. Ao término de todos os procedimentos operatórios

descritos acima, as películas foram secas, identificadas e arquivadas.

Seguindo-se este protocolo durante toda a realização do trabalho.

c) Abertura Coronária e Preparo Biomecânico

Foi realizado o sorteio de uma planilha para cada cão (Anexo C). Esta

4 METODOLOGIA

48

planilha, previamente organizada, determinou o tratamento que cada dente

receberia. O sorteio foi realizado neste momento, pois um dos doze dentes do

cão não seria tratado por ser o controle negativo. Nos outros onze dentes,

foram realizados todos os procedimentos descritos a seguir por um mesmo

operador especialista em Endodontia, previamente treinado durante o projeto

piloto.

Foi realizada a assepsia dos tecidos moles e dos dentes, utilizando-se

uma gaze embebida em álcool iodado (Vico-farma, Lages, SC, validade

25/10/2004).

Para a realização da abertura coronária, foi utilizada uma broca esférica

diamantada n° 1012 (Metalúrgica Fava Indústria e Comércio Ltda., lote: 00717,

registro MS: 10317690002, Francisco da Rocha, SP), em alta rotação, com

refrigeração água-ar. O acesso coronário foi realizado na face vestibular do

dente, visando o acesso direto ao canal radicular.

Posteriormente, com a câmara pulpar inundada com hipoclorito de sódio

a 1% (Vico-farma, Lages, SC, validade 25/10/2004), foi realizada a

odontometria dos dentes que seriam trabalhados. Baseado no comprimento

aparente do dente fornecido pela radiografia inicial inseriu-se uma lima tipo K

#15 (Dentsply, Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça, lote: 5158900), até

alcançar a resistência possivelmente fornecida pelo platô apical, o qual

determina o final do canal radicular e o início do delta apical. Com o

instrumento neste local, foi deslocado o cursor presente na lima de forma que

ficasse justaposto ao bordo incisal do dente, para que se pudesse realizar a

leitura do comprimento do dente. Foi realizada uma radiografia, por meio da

técnica radiográfica já descrita, determinando-se o comprimento real de

trabalho (CRT) a um milímetro aquém do vértice radicular radiográfico. O ponto

de referência, em todos os dentes, foi o bordo incisal do dente em que se

estava trabalhando. Uma vez estabelecido o comprimento de trabalho, a

medida foi anotada na planilha correspondente a este cão.

4 METODOLOGIA

49

O preparo biomecânico foi iniciado, utilizando-se a técnica seriada

manual. A instrumentação do canal radicular foi realizada com limas tipo-K

Flexofile� (Dentsply, Maillefer Instruments S.A., Ballaigues, Suíça, lote

5158900), de primeira série #15-40 e de 21 mm. O instrumento inicial utilizado

no preparo químico-mecânico foi aquele que esteve justo no CRT e o

instrumento final o #40. A irrigação dos canais foi realizada com 2 mL de

solução a cada troca de instrumento, alternando hipoclorito de sódio a 1%

(Vico-farma, Lages, SC, validade 25/10/2004) e EDTA trissódico a 17% (Vico-

farma, Lages, SC, validade 25/10/2004) com pH 7,3. Este procedimento de

irrigação alternada iniciou e terminou sempre com a utilização de hipoclorito de

sódio a 1%. Para tal, utilizou-se uma seringa plástica descartável de 20ml

(Plastipak – BD Indústria Cirúrgica Ltda, Curitiba, PR) acoplada a uma agulha

hipodérmica metálica número 25/4 (BD Indústria Cirúrgica Ltda., Curitiba, PR)

calibrada com um cursor de silicone, 3 mm aquém do CRT. A aspiração foi

realizada simultaneamente à irrigação, através de uma cânula aspiradora

(Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos Odontológicos Ltda., São

Paulo, SP) conectada a uma bomba de sucção.

Devido ao pequeno diâmetro anatômico dos canais radiculares, o

esvaziamento dos mesmos foi realizado durante o preparo químico-mecânico,

por maceração do tecido pulpar de encontro às paredes dentinárias.

Uma vez que os dentes dos cães apresentam alta prevalência de deltas

apicais, com inúmeros e diminutos forames, foi realizado o arrombamento

apical, ultrapassando o vértice radicular radiográfico, 2 milímetros além do

CRT, com uma lima #20. Este arrombamento foi verificado através de uma

radiografia dos dentes com o instrumento de arrombamento na posição de 2

milímetros além do CRT.

Concluído o preparo biomecânico, os canais radiculares foram secos

com pontas de papel absorvente #40 (Tanari Indústria e Comércio Ltda., lote

004007p, reg.MS:9710517, Paraíba do Sul – RJ), previamente autoclavadas.

4 METODOLOGIA

50

d) Aplicação da medicação intracanal

Concluído o preparo dos canais radiculares, dos onze dentes

preparados um foi preenchido apenas com o veículo da pasta de própolis,

cinco foram preenchidos com a medicação intracanal Otosporin® (Zest

Farmacêutica Ltda. Lote: 3023202, validade: fevereiro/2005 - São Paulo, SP) e

os outros cinco preenchidos com medicação intracanal à base de própolis. A

escolha da medicação intracanal empregada em cada dente foi realizada

previamente, a partir de randomização estratificada. Foram construídos

quadros, sendo um para cada cão, onde foram anotados os dentes, os

comprimentos de trabalho e a medicação intracanal utilizada em cada um dos

dentes. A randomização, realizada através de sorteio, procurou observar uma

distribuição uniforme das medicações intracanal entre os grupos dentais (ICI,

IMI, ILI, ICS, IMS, ILS).

A composição dos materiais está descrita na tabela 4.1.

Tabela 4.1: composição das substâncias utilizadas no experimento

Substância Composição

Otosporin® Sulfato de Polimixina B

Sulfato de Neomicina

Hidrocortisona

Excipientes q.s.p.

Pasta de própolis Extrato de Própolis a 1%

Dióxido de Titânio

Glicerina

Veículo da Pasta de própolis Dióxido de Titânio

Glicerina

4 METODOLOGIA

51

Grupo A (OTOSPORIN®) - O Otosporin® foi armazenado em um tubete

de anestésico limpo e esterilizado, para poder ser conduzido ao canal radicular.

Com o auxilio de uma seringa carpule, a solução foi levada ao canal radicular

através de agulha 27G calibrada com cursores a 1mm do CRT; a solução foi

dispensada até que se observasse o refluxo do medicamento na embocadura

do canal radicular.

Grupo B (PRÓPOLIS) – Um pequeno incremento da pasta foi

dispensado sobre uma placa de vidro polida (Odontofarma, 6mm espessura),

previamente autoclavada, e então levada aos canais radiculares com o auxílio

de uma espiral Lentulo nº 35 (Pró Dent, Insc. MS; 10392990022, lote: 541751,

São Paulo - SP), calibrada com um cursor à 2 mm do CRT do canal radicular,

acionada por um motor de baixa rotação, no sentido horário. Quando se

observou o refluxo da pasta na embocadura do canal, a espiral foi removida

ainda em ação.

Grupo C (controle positivo) – Da mesma forma como descrito para o

grupo A, a pasta controle foi introduzida no canal radicular.

Após o preenchimento dos canais radiculares com a medicação

intracanal, um penso de algodão esterilizado foi posicionado na entrada do

canal radicular e a cavidade de acesso foi preenchida com cimento de

ionômero de vidro (Vidrion R� - SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de

Janeiro, RJ, ref.: 03183, reg.ANVISA: 10041120013, lote: 006 , validade:

01/08/2004 e ref.: 03193, reg.ANVISA: 10041120013, lote: 005, validade:

04/05/2004) em uma espessura de 2 mm, manipulado de acordo com as

orientações do fabricante.

Finalmente, após injeção intravenosa de solução de glicose, os animais

experimentais foram levados até o canil, onde receberam alimentação e

condições adequadas até o fim do período experimental.

4 METODOLOGIA

52

Durante o momento da abordagem, um dos dentes correspondente ao

controle negativo foi abordado, e para que não fosse perdido, foi tratado como

Grupo B. Houve também a perda de um dente, que teve sua coroa fraturada;

esta amostra pertencia ao Grupo B.

Assim, formaram-se os seguintes grupos, com as respectivas amostras:

• Grupo A: canais radiculares preenchidos com Otosporin® (n=30);

• Grupo B: canais radiculares preenchidos com Pasta de própolis (n=30);

• Grupo controle positivo: canais radiculares preenchidos com o veículo

da Pasta de própolis (n=6);

• Grupo controle negativo: canais radiculares não submetidos a

tratamento (n=5).

A Tabela 4.2 expressa a distribuição dos grupos experimentais, de

acordo com a medicação intracanal utilizada.

Tabela 4.2: distribuição dos grupos experimentais

Grupo N Medicação intracanal

A 30 Otosporin®

B 30 Pasta de própolis

Controle positivo 06 Veículo da Pasta de própolis

Controle negativo 05 Sem tratamento

Total 71

4 METODOLOGIA

53

4.5.2 Eutanásia e Perfusão dos Cães

A eutanásia dos cães foi anteriormente programada para que

obedecesse aos seguintes tempos experimentais:

• Grupo 1: 7 dias – 2 cães – 24 dentes (10 dentes - grupo A; 10 dentes

– grupo B; 2 dentes – C+; 2 dentes – C-)





Na data prevista para a eutanásia, os cães receberam 25 mg/kg de

pentobarbital 1g intravenoso (Pentobarbital de Sódio a 3% (Hypnol�, Cristalia,

Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda., Itatiba, SP) com finalidade

anestésica para que se pudesse realizar a manipulação dos animais pela

Disciplina de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da UPF. Após o

procedimento e ainda anestesiados, os animais receberam 1 ampola de 2 mL

de Cloreto de Potássio 10% para indução de uma parada cardio-respiratória

com fins de eutanásia. Cabe ressaltar que os procedimentos de anestesia e

eutanásia dos cães foram realizados sempre com assistência e supervisão de

um médico veterinário, funcionário da UPF.

A fim de se obter uma fixação adequada dos tecidos, para posterior

análise histológica, foi realizada a perfusão intravenosa de paraformol a 4%

tamponado. Para tanto, inicialmente foi administrado anticoagulante (heparina)

para que vasos sanguíneos não fossem obstruídos. Então, foi realizado o

acesso cirúrgico torácico para que se pudesse realizar a introdução de uma

cânula metálica no coração dos cães, que penetrava no ventrículo esquerdo,

atingindo o óstio da artéria aorta. O bloqueio da artéria aorta descendente

permitiu que a perfusão fosse realizada apenas na região de cabeça e pescoço

e a incisão do átrio direito permitiu que as soluções injetadas escoassem. A

cânula metálica foi acoplada uma seringa descartável (Injex, 20 mL, Ourinhos,

4 METODOLOGIA

54

SP – Brasil), através da qual foi possível, inicialmente, realizar a injeção de

soro fisiológico na corrente sanguínea dos animais, a fim de substituir o sangue

e lavar o interior dos vasos. No instante em que se observou a isquemia da

mucosa oral e da língua, iniciou-se a substituição do soro fisiológico pelo

paraformol a 4% tamponado, injetado através da cânula cardíaca, como já

descrito. No momento em que havia certa rigidez dos tecidos moles na região

oral do cão, indicativo da efetividade da perfusão pelo paraformol, a cânula

cardíaca foi removida e o procedimento foi finalizado.

Todo este procedimento foi realizado por um técnico capacitado com

experiência neste tipo de procedimento.

4.5.3 Remoção da Maxila e da Mandíbula

Utilizando-se cabo de bisturi n° 4 (J.O.N. Comércio de Produtos

Odontológicos Ltda., São Paulo, SP) e lâmina de bisturi n° 22 (Becton

Dickinson Indústrias Cirúrgicas Ltda., Juiz de Fora, MG), foi realizada a

dissecação dos tecidos moles que envolvem a maxila e a mandíbula,

divulsionando-os até o periósteo. A seguir, com auxílio de uma serra para osso,

posicionada entre os dentes incisivos laterais e caninos de ambos os lados, a

maxila foi cortada no sentido do longo eixo dos dentes. Do mesmo modo, foi

removida a mandíbula.

As maxilas e as mandíbulas foram fixadas em formaldeído neutro a 10%

e armazenadas para transporte em recipientes fechados e identificados.

Os animais, ao final dos procedimentos acima descritos, foram

depositados em uma vala séptica da UPF.

4 METODOLOGIA

55

4.5.4 Seqüência da Técnica Histológica

No Laboratório de Histologia da ULBRA, foram realizados os

procedimentos histológicos, sendo as maxilas e mandíbulas seccionadas, com

auxílio de uma serra para osso, com o intuito de diminuir a quantidade óssea a

ser descalcificada.

Inicialmente as peças foram mergulhadas em Solução de Anna Morse

(ácido fórmico 45% + citrato de sódio 16,67%). Esta substância foi renovada

semanalmente até que fosse concluído todo o processo. Além disso, as peças

permaneceram sob agitação constante, realizada através de um vibrador de

gesso, a fim de agilizar a descalcificação.

Tão logo se notou certo amolecimento do tecido duro, realizou-se nova

secção das peças que permaneciam ainda inteiras. Isso foi realizado com o

auxilio de uma lâmina de micrótomo e teve a finalidade de separar em blocos

ósseos cada uma das raízes dentárias, individualmente.

Estas, então, foram dispostas em novos frascos identificados, tendo o

processo de descalcificação totalizado 98 dias utilizando Solução de Anna

Morse sob agitação. Quando constatada a descalcificação objetivada, as peças

foram novamente cortadas, agora no longo eixo do dente, com o intuito de

expor o canal radicular proposto para o plano de corte.

A partir disso, o protocolo de preparação das peças para realização da

técnica histológica seguiu os procedimentos de rotina do Laboratório de

Histologia da ULBRA, de acordo com Junqueira e Carneiro (1995).

Este processo se iniciou com a neutralização da solução descalcificante,

através da imersão em uma solução de bicarbonato de sódio dissolvido em

água. A desidratação das peças se deu através de 2 trocas de álcool 95% e 4

trocas de álcool absoluto a cada hora, seguida pela clarificação com xilol,

trocados duas vezes também a cada hora.

4 METODOLOGIA

56

Após, as peças foram mergulhadas em parafina líquida a 60º C, onde

permaneceram por 4 horas em estufa para que ocorresse a completa

impregnação do material pela parafina. Decorrido este tempo, as peças foram

incluídas em blocos de parafina. Para tanto, cubos preparados

antecipadamente eram preenchidos com parafina líquida a 60º C e a peça era

colocada de modo que o lado correspondente ao interior do canal radicular

ficasse voltado para baixo, caracterizando assim o plano de inclusão

idealmente desejado, assim como o futuro plano de corte.

Ao chegar à temperatura ambiente, a parafina se solidificava formando

os blocos histológicos, os quais foram mantidos à temperatura em torno de 9º

C, para que não amolecessem e dificultassem o corte no micrótomo.

Em seguida, utilizando-se do micrótomo (Leica RM 2025 Nussloch,

Alemanha), realizou-se em torno de 10 cortes semi-seriados e padronizados

com espessura de 6 µm a partir do momento em que se visualizou parte do

canal radicular. Os cortes foram realizados a partir de secções longitudinais ao

dente, envolvendo também a região periapical.

Estes cortes foram previamente distendidos em um recipiente contendo

90% de água e 10% de álcool e posteriormente distendidos completamente em

água morna. Depois de visualizados os cortes com qualidade, estes eram

pescados com a própria lâmina histológica (Carvalhaes Produtos para

Laboratório. Alvorada, RS) e posicionados em número de três, lado a lado em

cada lâmina de vidro. Estas lâminas, com tamanho de 7,5 x 2,4 cm e 1 ½ mm

de espessura, possuíam uma das extremidades fosca, onde já estava anotado

previamente o número do bloco que estava sendo trabalhado. Posteriormente,

as lâminas eram secas em uma superfície levemente aquecida por

aproximadamente 10 minutos, e armazenadas em bandejas de madeira lado a

lado.

Em um outro momento, como proposto inicialmente, as lâminas foram

levadas à capela para serem coradas com Hematoxilina de Harris e eosina,

4 METODOLOGIA

57

com o seguinte protocolo de coloração:

• Duas trocas de xilol P.A., de dez minutos cada uma.

• Duas trocas de álcool etílico absoluto, por cinco minutos cada

uma.

• Um banho de Hematoxilina de Harris por dois minutos.

• Uma lavagem rápida em água limpa.

• Um banho de eosina por cinco minutos.

• Três trocas de álcool etílico absoluto de um minuto cada

• Duas trocas de xilol P.A. por dez minutos cada.

Em seguida, foram removidos os excessos de xilol com papel

absorvente, e as lamínulas de tamanho 24x60mm (Carvalhaes Produtos para

Laboratório. Alvoradas, RS) foram coladas com a utilização de Entelan® (Merck

– Alemanha)

Finalmente, após um período de 48 horas de secagem da cola, as

lâminas prontas foram armazenadas em caixas histológicas e conduzidas para

análise histológica.

4.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

As lâminas, pertencentes a cada bloco histológico foram levadas ao

microscópio óptico (Olympus, Tóquio, Japão) e analisadas por um único

examinador, histologista experiente e cegado quanto aos materiais testados.

Nesta primeira etapa, o exame ocorreu em toda a extensão das lâminas

em aumentos aproximados de 100, 200 e 400 vezes. Estabeleceu-se como

critério de inclusão a visualização de tecido periapical em contato com a área

4 METODOLOGIA

58

do canal radicular preenchida com a medicação intracanal. De cada amostra

selecionou-se uma lâmina possuidora de melhor qualidade de coloração e de

detalhes microscópicos, dando-se preferência ao corte que apresentasse maior

grau de infiltrado inflamatório.

Estabelecidos estes critérios de seleção, passou-se a uma nova fase,

em que as lâminas foram analisadas qualitativamente (Figueiredo et al., 2001)

observando-se a presença de:

• Polimorfonucleares neutrófilos

• Polimorfonucleares eosinófilos

• Linfócitos e plasmócitos

• Macrófagos e/ou gigantócitos

• Condensação fibrosa

• Abcesso

Para cada elemento foi atribuído o seguinte valor numérico:

1 – ausência (elementos celulares ausentes, ou no interior dos vasos

sanguíneos).

2 – presença leve (elementos presentes em pequena quantidade, de

maneira esparsa, ou em grupamentos reduzidos).

3 – presença moderada (elementos presentes, porém sem dominar o

campo do microscópio).

4 – presença intensa (elementos presentes sob a forma de infiltrado

próximo ao material).

A condensação fibrosa recebeu escore 1 (ausência) quando esteve

ausente, 2 (presença) quando esteve presente formando uma fina camada

envolvendo o material, e, foi considerado escore 3 (infiltrado) quando esteve

4 METODOLOGIA

59

presente formando uma camada espessa.

Quanto ao abcesso, recebeu escore 1 (ausência) quando esteve

ausente, 2 (presença leve) quando o mesmo se encontrou limitado à

proximidade do material em estudo, enquanto que o valor 3 (presença

moderada), foi dado para o caso de atingir áreas mais distantes, e 4 (infiltrado)

quando foi observado em áreas maiores.

Todas as lâminas, devidamente numeradas, tiveram uma ficha

correspondente contendo as classificações citadas acima (Anexo D).

Cerca de 30 dias após a análise das lâminas, 10% destas foram

reanalisadas para permitir que se observasse a concordância intra-examinador

dos eventos e escores que foram observados.

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Objetivando verificar a possibilidade de diferenças entre os eventos

celulares, de acordo com os materiais e os tempos experimentais utilizados, os

resultados foram submetidos ao teste estatístico da Análise de Variância

Fatorial (ANOVA), seguido do teste de Mann Whitney, ambos com nível de

significância de 5%.

Com intuito de analisar os eventos celulares em ambas as substâncias

observadas nos três tempos experimentais separadamente, foi aplicado o teste

Tukey, com nível de significância de 5%.

Para análise da concordância intra-examinador, foi utilizado o teste W de

Kendall, com nível de significância de 5%.

Os teste foram utilizados através do programa SPSS (Statistical

4 METODOLOGIA

60

Package for Social Sciences) versão 12.0. Cuidado especial foi tomado no

sentido de realizar análise estatística com delineamento cego.

��

5 RESULTADOS

Durante o processamento histológico ocorreram algumas adversidades,

como a dificuldade de corte do bloco histológico e problemas de coloração, que

acabaram resultando em uma qualidade não adequada de algumas lâminas a

serem analisadas, conduzindo ao mascaramento de alguns eventos celulares.

Então, optou-se por excluir tais amostras do trabalho para que não gerassem

resultados duvidosos que comprometesses o resultado final das análises.

Com o intuito de demonstrar a totalização das lâminas incluídas no

presente estudo, estes números foram dispostos na tabela 5.1.

Tabela 5.1: Distribuição das lâminas por tempo e material.

Tempo (dias) Grupo 7 14 28

Total (n/%)

A 9 33,3%

9 33,3%

9 33,3%

27 100%

B 9 33,3%

9 33,3%

9 33,3%

27 100%

C+ 2 33,3%

2 33,3%

2 33,3%

6 100%

C- 2 50%

1 25%

1 25%

4 100%

Total (n/%) 22 34,3%

21 32,8%

21 32,8%

64 100%

A = Otosporin® B = Pasta de própolis C+ = veículo da pasta de própolis C- = sem tratamento

5 RESULTADOS

63

Em relação aos eventos celulares que foram listados para análise, não

foi considerada a avaliação da condensação fibrosa, pois a origem de sua

presença não estava clara, não podendo-se diferenciar se era evento natural

do ligamento periodontal ou se proveniente da reação ao material testado.

No que tange aos grupos controle positivo e negativo, apesar de ter sido

realizada análise histológica dos eventos celulares, seus escores não foram

submetidos ao tratamento estatístico, pois possuíam número amostral pequeno

em relação aos dois grupos teste. Estes grupos foram incluídos no experimento

para observar como se comportava o tecido periapical frente à aplicação do

veículo de própolis e como encontrava-se o periápice normal daqueles cães.

Como não foram incluídos na análise estatística, os escores destes dois grupos

estão demonstrados separadamente na tabela 5.2.

Tabela 5.2: Escores atribuídos aos grupos C+ e C-

Grupo Tempo neutrófilo Linf/plasm Macr/gig eosinófilo Abcesso

C+ 7 dias 3 3 4 1 1

C+ 7 dias 2 3 4 1 1

C+ 14 dias 3 4 4 1 1

C+ 14 dias 2 3 4 1 2

C+ 28 dias 3 4 4 1 2

C+ 28 dias 4 4 4 1 4

C- 7 dias 1 2 2 1 1

C- 7 dias 1 2 2 1 1

C- 14 dias 1 2 2 1 1

C- 28 dias 1 2 2 1 1

A presença de eosinófilo foi buscada na análise das lâminas. Entretanto

se observou sua ausência em todas as lâminas, ficando atribuído o escore 1 na

totalidade da análise. Este fato impossibilitou a aplicação de testes estatísticos,

por isso, a partir daqui, serão observados os tratamentos estatísticos referentes

a presença de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, macrófagos e gigantócitos e

abcesso.

5 RESULTADOS

64

Os resultados dos grupos A e B estão sumarizados na Tabela 5.3,

demonstrando médias padrões dos eventos celulares, considerando os

materiais utilizados e também a relação entre material e tempo experimental.

Tabela 5.3: Distribuição dos aspectos relacionados com a inflamação entre os materiais testados e os tempos experimentais.

Tempo (dias)

7 14 28

Variável Material N �� n �� n �� N

Nível de

significância (p)

A 27 2,00±1,00 9 2,56±1,13 9 3,89±0,33 9 0,007 Neutrófilos

B 27 1,67±0,77 9 1,33±0,50 9 1,67±0,866 9

A 27 2,44±0,726 9 3,22±0,667 9 4,00±0,00 9 0,004 Linfócitos e Plasmócitos B 27 2,89±0,782 9 2,44±0,527 9 2,78±0,833 9

A 27 2,89±0,782 9 3,22±0,833 9 4,00±0,00 9 0,1121 Macrófagos e Gigantócitos B 27 3,56±0,527 9 3,22±0,667 9 3,67±0,70 9

A 27 1,11±0,33 9 1,67±1,11 9 3,44±0,88 9 0,005 Abcesso

B 27 1,00±0,00 9 1,00±0,00 9 1,56±1,13 9

Os dados são apresentados com média±desvio padrão (��Nível de significância 5% (p�0,05) A – Otosporin® B – Pasta de própolis p – nível de significância referente ao tempo versos material

Quando submetido à análise de variância (ANOVA), verificou-se

diferença estatisticamente significante quando do teste de relação da trajetória

das respostas teciduais neutrófilo (p=0,007), linfócito/plasmócito (p=0,004) e

abcesso (p=0,005) entre os diferentes materiais e tempos experimentais, sendo

que, para esta observação, o evento inflamatório macrófago/gigantócito não

demonstrou diferença estatisticamente significante (p=0,112).

Os gráficos de 5.1 a 5.4 demonstram melhor a trajetória, em médias e

desvio padrão, que os eventos celulares e inflamatórios percorreram durante os

tempos experimentais.

No gráfico 5.1 podem ser visualizadas as variações ocorridas no

percurso traçado pelos neutrófilos quando analisados frente aos diferentes

materiais e tempos experimentais. Analisando-se este evento em relação ao

5 RESULTADOS

65

Otosporin®, percebeu-se que houve um aumento contínuo do número médio

dos escores com o passar do tempo experimental, apresentando diferença

estatisticamente significante (p=0,007), que foi detectada através do teste de

Tukey como sendo entre os tempos 7x28 dias e 14x28 dias. Ao se analisar a

média destas mesmas células em relação à pasta de própolis, percebeu-se um

breve decréscimo entre o primeiro e o segundo intervalo de tempo, voltando a

aumentar levemente entre o segundo e o terceiro intervalo de tempo,

entretanto não apresentando diferença estatisticamente significante (p=0,47).

Com relação aos linfócitos e plasmócitos, cuja esquematização pode ser

vista no gráfico 5.2, apesar dos valores apresentados no tempo de 7 dias

serem parecidos e acabarem se cruzando aos 14 dias, no final do tempo

experimental observou-se uma grande diferença entre os dois materiais,

ficando a pasta de própolis com valores médios de 2,78 e o Otosporin® com

valores fixos de 4,00. Quando analisadas as substâncias testadas

isoladamente em relação a variável tempo o Otosporin® apresentou diferença

significativa (p=0,012), sendo detectada através do teste de Tukey entre os

tempos 7x14 dias e 7x28 dias. Nesta análise a pasta de própolis não

apresentou diferença significativa (p=0,41).

A análise das médias dos macrófagos e gigantócitos explicitam

similaridade nas trajetórias frente a ambas as pastas. E apesar destes eventos

terem aparecido constantemente nos tecidos analisados, não houve diferença

significativa quando observado o grupo do Otosporin® (p=0,36) e o grupo da

pasta de própolis (p=0,32) separadamente em relação à variável tempo (gráfico

5.3).

No gráfico 5.4, pode ser visualizada a média dos escores de abcesso,

frente às duas substância estudadas. Aos 7 dias era praticamente ausente,

logo após havendo um aumento, pequeno para a pasta de própolis, e mais

acentuado para o Otosporin®. A partir daí, apesar do aumento continuar para a

pasta de própolis, este não foi tão representativo quanto para o Otosporin®, que

teve sua média em 3,44. Quando analisados os dados das duas sustâncias

5 RESULTADOS

66

separadamente, em relação a variável tempo, o grupo do Otosporin®

demonstrou diferença estatisticamente significante (p=0,021), detectada

através do teste de Tukey como sendo entre os tempos 7x28 dias e 14x28

dias. O grupo da pasta de própolis não apresentou diferença significante

(p=0,13)

Os valores dos escores obtidos puderam, ainda, ser submetidos ao teste

não-paramétrico de Mann Whitney para se observar a comparação dentre os

dois grupos em cada tempo experimental isoladamente, quando considerados

Gráfico 5.1: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de neutrófilos por material e tempo.

Gráfico 5.2: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de linfócitos e plasmócitos por material e tempo.

Gráfico 5.3: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de macrófagos e gigantócitos por material e tempo.

Gráfico 5.4: Demonstração da trajetória das médias e desvio padrão de abcesso por material e tempo.

Própolis

Otosporin

5 RESULTADOS

67

os diferentes eventos inflamatórios apresentados.

Neste sentido, as diferenças estatisticamente significantes foram

encontradas nos seguintes eventos:

- neutrófilos, nos tempos experimentais 14 e 28 dias, com p=0,05 e

0,02, consecutivamente.

- linfócitos/plasmócitos, nos tempos experimentais 14 e 28 dias, com

p=0,01 e 0,02, consecutivamente.

- abcesso, no tempo experimental 28 dias, com p=0,003.

O teste W de Kendall mostrou que a probabilidade de haver

concordância intra-examinador foi de 98,91%, representado por w=0,119.

As Figuras a seguir demonstram diferentes aspectos encontrados nas

análises das lâminas histológicas em diferentes aumentos:

Figura 5.1: Fotomicrografia mostrando ápice com aspecto de normalidade – Coloração HE, aumento aproximado de 100X

5 RESULTADOS

68

Figura 5.2: Fotomicrografia mostrando detalhes da imagem anterior com reação limitada ao ápice do canal radicular, com poucas células inflamatórias e ligamento periodontal intacto (setas) – Coloração HE – aumento aproximado de 200X

Figura 5.3: Fotomicrografia demostrando reação inflamatória próximo ao material em contato com o tecido periapical (setas) – Coloração HE – aumento aproximado de 200X

5 RESULTADOS

69

Figura 5.4: Fotomicrografia anterior, em maior aumento, aproximadamente 400X, demonstrando a presença de linfócitos (L�), neutrófilos (N�) e plasmócitos (P�)

Figura 5.5: Fotomicrografia mostrando reação inflamatória intensa com pequeno abscesso (seta) – Coloração HE – aumento aproximado de 100X

P

L

N

5 RESULTADOS

70

Figura 5.6: Fotomicrografia mostrando infiltrado de neutrófilos próximo à área de abscesso – Coloração HE – aumento aproximado de 400X

Figura 5.7: Fotomicrografia mostrando infiltrado linfoplasmocitário e neutrofílico (setas) e alguns macrófagos (M) – Cloração HE – aumento aproximado de 400X

M M

��

6 DISCUSSÃO

É consenso na literatura que quando um tratamento endodôntico não

pode ser concluído na mesma sessão, seja por motivos inerentes ao

tratamento ou por opção do profissional, deve-se lançar mão da utilização de

uma medicação intracanal.

Como observado em alguns estudos (VARELLA et al., 1965; ROTHIER

1982; FACHIN et al., 1993), para os casos de pulpectomia uma escolha

plausível desta medicação recai sobre a associação corticosteróide-antibiótico,

visto sua comprovada aplicação na Endodontia.

Apesar de esta associação apresentar muitas propriedades desejadas

para uma medição intracanal, ela possui efeitos colaterais que podem

desfavorecer a terapia endodôntica. Soares e Goldberg (2001) relatam como

efeitos indesejados destes medicamentos, a redução da atividade metabólica

celular e o retardo do reparo tecidual. Weine (1998) afirma que seu uso

prolongado, embora diminua a intensidade das células inflamatórias, interfere

na fagocitose e na síntese protéica, podendo, dessa maneira, impedir ou

retardar o reparo.

Estudos como o de Leonardo et al. (1996), mostram o que realmente

ocorre com os tecidos pulpo-periodontais remanescentes da terapia

endodôntica após a aplicação do corticosteróide-antibiótico. Este trabalho

6 DISCUSSÃO

73

permite-nos compreender que ao mesmo tempo em que esta substância

controla a inflamação causada nesta região, ela pode vir a comprometer o

tratamento por conduzir, com o passar do tempo, à necrose dos tecidos

periapicais.

Por este motivo, Soares e Goldberg (2001) sugerem o uso da

associação de antibiótico-corticosteróide para casos de pulpectomia que

possam ser concluídos em menos de sete dias. Entretanto, observa-se que na

prática clínica diária, muitas vezes não se consegue o retorno do paciente

neste período para conclusão do tratamento endodôntico, ficando essa

medicação por um tempo superior ao desejado em contato com o coto pulpo-

periodontal.

Por estas exposições de desvantagens e limitações do uso de

corticosteróide-antibiótico é que se buscam materiais dotados da capacidade

de controlar a inflamação sem prejudicar o processo de reparo.

Atualmente, em todo o mundo, tem-se aproveitado dos recursos naturais

na terapêutica medicamentosa com resultados satisfatórios. Uma das

recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) é a de realizar

investigações sobre sistemas de medicina tradicional, principalmente trabalhos

para identificação de remédios eficazes de origem mineral, vegetal e animal

(BERNARDO et al. 1990).

Os produtos odontológicos contendo substâncias naturais apresentam

boas perspectivas no mercado, devido à aceitação popular da fitoterapia,

podendo ser introduzidos na prática odontológica, desde que amplamente

amparados por estudos laboratoriais e clínicos específicos.

Neste contexto, o uso da própolis vem ganhando espaço na

Odontologia, de sorte que inúmeros trabalhos analisaram o seu desempenho

nas mais variadas áreas (MAGRO FILHO e CARVALHO, 1990; GARCIA e

GARGUERA, 1993; GEBARA et al., 1996; FIGUEIREDO et al., 1999; KOO et

6 DISCUSSÃO

74

al., 1999; PANZERI et al., 1999; SILVA et al., 2000; TORRES et al., 2000).

Na história da medicina popular, a própolis pode ser considerada como

um dos mais eficientes medicamentos naturais descobertos. A importância

dessa medicina alternativa é extremamente relevante no Brasil, principalmente

porque sua zona rural é bastante extensa e rica no que diz respeito às

propriedades farmacológicas de sua variada flora (GERALDINI et al., 2000).

Em relação ao tipo de propriedade farmacológica que a própolis

apresenta, a análise de literatura demonstrou sua versatilidade biológica,

apresentando, entre outras, ação antimicrobiana, antiinflamatória, cicatrizante e

estimulante do crescimento celular (AZEVEDO et al., 1986; RAMIREZ, 1989;

BERNARDO et al, 1990; PONCE, 1991; BONE, 1994 e KUJUMGIEV et al.,

1999).

Todas as propriedades biológicas estão diretamente ligadas à

composição química da substância, e este é provavelmente o maior problema

para o seu uso na fitoterapia, tendo em vista que a sua composição varia de

acordo com a flora da região, época da colheita, técnica empregada, assim

como com a espécie da abelha. O tipo de vegetação da região de onde a

própolis foi retirada é o que determina maior ou menor teor de flavonóides

totais, principal agente que confere à própolis tantas propriedades

farmacológicas.

Estudos recentes no Brasil revelaram a ótima qualidade da própolis

nacional e Koo e Park (1996) a caracterizaram concluindo que a própolis “ideal”

no Brasil seria encontrada nas regiões de Minas Gerais e do Rio Grande do

Sul, sendo que aquela que possui valores mais altos de flavonóides na sua

composição é a extraída da região do Rio Grande do Sul.

O efeito que a própolis poderia exercer sobre a situação de pulpectomia

é baseado na capacidade do extrato etanólico da própolis inibir a atividade da

hialuronidase (Borreli et al., 2002). Esta enzima é responsável por vários

6 DISCUSSÃO

75

processos inflamatórios e, se uma substância for capaz de inibir esta atividade,

certamente será considerado um potente agente antiinflamatório.

Tudo isso faz sentido se biologicamente seu comportamento for superior

ou comparável aos produtos já existentes no mercado.

A possibilidade de produtos menos iatrogênicos suscita estímulos pela

experimentação. Todavia, para se chegar à aplicação clínica, há necessidade

da avaliação da biocompatibilidade do material e da comprovação de sua ação

sobre os tecidos. Apesar disso, não são muitos os trabalhos experimentais na

literatura que tratam das reações teciduais frente a medicamentos naturais

como a própolis (QUINTANA DIAZ, 1992; BRETZ et al., 1998; AL-SHAHED et

al., 2004; ARRUDA et al., 2004; ARRUDA e SOUZA, 2004; PERIN e SOUZA,

2004; SILVA et al., 2004).

Observando-se as excelentes propriedades da própolis na colméia, e

tendo em vista os inúmeros relatos sobre sua aplicação clínica na área médica

e odontológica, esta foi selecionada para iniciar estudos experimentais com

objetivo de averiguar a resposta tecidual gerada frente à aplicação de pasta de

própolis a 1% ou Otosporin® sobre os tecidos periapicais de cães.

Em relação ao tipo de corticosteróide-antibiótico utilizado, a opção de

que fosse à base de hidrocortisona se justifica através dos trabalhos de Holland

et al. (1981) e Kuga et al. (1992) que concluíram que a hidrocortisona possui

um efeito antiinflamatório suficiente para controlar a inflamação aguda sem

prejudicar o reparo através de uma ação antiinflamatória muito potente, como

ocorre com os medicamentos à base de dexametasona.

A escolha da concentração da pasta de própolis a ser utilizada recaiu

sobre a concentração de 1%, pois no trabalho de Perin e Souza (2004) não se

observou diferença estatisticamente significativa entre as concentrações de

1%, 3% e 5% em relação à qualidade do reparo tecidual gerada. Sendo assim,

indica-se a menor concentração estudada, capaz de gerar os resultados

6 DISCUSSÃO

76

esperados.

Outro fator de relevância é a presença de um agente radiopacificador, no

caso o dióxido de titânio. Sua inclusão foi prevista baseado na rotina clínica,

quando da utilização de certas medicações como o hidróxido de cálcio, sendo

possível observar o preenchimento do canal radicular pela mesma. Desta

forma, a presença do dióxido de titânio já estaria sendo analisada como um

possível fator de interferência no processo de reparo.

Apesar de o radiopatizante possibilitar o controle do preenchimento

radiograficamente, isso não foi realizado neste trabalho, pois aumentaria o

tempo operatório, podendo comprometer a saúde do cão e o experimento. Vale

ressaltar que a capacidade radiopatizante da pasta de própolis e o método de

preenchimento foram testados e comprovados previamente através do estudo

de Sá, 2004.

Além disso, a verificação do contato da pasta com os tecidos periapicais,

foi realizada através da própria análise histológica, que demonstrou em alguns

casos até o extravasamento desta.

Como demonstrado em trabalhos prévios (AL-SHAHED et al., 2004;

SOUZA e PERIN, 2004) a pasta de própolis pode ser um adequado

medicamento para ser utilizado como medicação intracanal. Frente ao exposto

na literatura, a proposta da verificação do comportamento biológico da própolis

parece pertinente e necessária.

Contudo, o estudo de reações teciduais em humanos fica comprometido

pela impossibilidade da análise dessa região sem causar dano ao paciente. Por

esta razão outros modelos têm sido propostos para a melhor compreensão das

respostas celulares dos tecidos (SOUZA et al., 1995; PERIN e SOUZA, 2004).

O organismo que mais se assemelha ao do ser humano é, sem dúvida, o

do primata. Entretanto, a dificuldade em sua manutenção, os fatores éticos

6 DISCUSSÃO

77

envolvidos em sua utilização em estudos científicos e o alto custo necessário

para sua aquisição, dificultam seu uso em pesquisa.

Desta maneira, o cão vem sendo amplamente utilizado como modelo

experimental em estudos que buscam averiguar as respostas teciduais (SMITH

et al., 1976; HOLLAND et al., 1981; SOUZA et al., 1981; SOUZA et al., 1995).

Além de sua manutenção ser relativamente barata e requerer um protocolo de

cuidado de fácil execução, esse animal possui inegáveis semelhanças

anatômicas, histológicas e fisiológicas com o homem (SOUZA et al., 1995).

Nessa ordem de idéias, cabe ressaltar que a idade dos cães utilizados

oscilou em torno de 2 a 4 anos, o que padroniza a maturidade dos animais e de

certa maneira o metabolismo, visto que se fossem incluídos cães mais velhos

estes poderiam apresentar um padrão de resposta menos acentuado,

interferindo diretamente no padrão da resposta tecidual. Entendemos que o

ideal seria trabalhar com cães da mesma idade e se possível de mesma

consangüinidade, entretanto isso não foi possível devido a dificuldades

encontradas no Biotério e no Comitê de Ética, que impõe normas rigorosas

para criação de cães para pesquisa.

Antes dos procedimentos clínicos os cães foram submetidos à anestesia

geral seguindo o protocolo proposto pela Faculdade de Veterinária da UPF.

Como parte do procedimento da anestesia geral, os cães receberam Sulfato de

atropina e foram entubados. Tais condições permitiram que a terapia

endodôntica fosse conduzida sem isolamento absoluto, pois o tubo impediu a

interferência da respiração no procedimento e a atropina inibiu a secreção

salivar, evitando desta forma a contaminação do canal radicular.

Apesar disso, teve-se o cuidado de realizar a antissepsia dos tecidos

moles da cavidade bucal do cão e o deslocamento da sua língua para o lado

que não estava sendo trabalhado.

A anestesia local infiltrativa submucosa, junto ao fundo de sulco

6 DISCUSSÃO

78

vestibular dos dentes manipulados, foi realizada com a finalidade de aumentar

o intervalo de administração da dose de manutenção anestésica sistêmica,

para que não existisse o risco de uma sobre-dosagem anestésica que

acabasse por conduzir a parada cardio-respiratória e morte do cão.

Ao final do procedimento, a administração subcutânea de Cetoprofeno,

um antiinflamatório de curta duração, buscou a prevenção da dor que poderia

levar o cão a um quadro de estresse. Caso isso ocorresse, uma das reações

do animal poderia ser a de roer objetos, podendo fraturar algum dente

relacionado ao experimento.

A ação antiinflamatória deste medicamento com certeza diminuiu a

reação inflamatória apresentada pelos tecidos periapicais após o tratamento.

Entretanto como este medicamento faz parte do protocolo de trabalho do

biotério e segue os preceitos éticos da pesquisa, não houve a possibilidade da

sua não utilização. Apesar disso ser considerado um viés, por mascarar a

resposta inflamatória que se objetivava averiguar, cabe salientar que a

medicação foi administrada em todos os cães da mesma forma, não

favorecendo nenhum animal, atenuando apenas uma resposta inicial da

inflamação.

A tomada radiográfica, realizada antes da execução experimental, teve

como objetivo avaliar a presença de algum dente portador de necrose pulpar e,

por conseguinte, sua exclusão do experimento.

A abordagem coronária foi realizada na face vestibular do dente, visando

o acesso direto ao canal radicular, uma vez que a inclinação anatômica natural

do dente dificultaria o tratamento, caso o acesso fosse realizado em face

palatina.

Com o objetivo de padronizar a dilatação dos canais radiculares, e por

não apresentarem curvaturas, a técnica seriada foi empregada estabelecendo-

se como último instrumento o de #40. A irrigação alternada com hipoclorito 1%

6 DISCUSSÃO

79

e EDTA trissódico a 17% foi utilizada por serem capazes de promover a

remoção da lama dentinária durante o preparo do canal (SÓ, 1999). Este

procedimento reduziu o tempo de trabalho, não havendo a necessidade de, ao

final do preparo, agitar o EDTA de 3 a 5 minutos no interior do canal radicular,

abreviando-se o tempo anestésico, beneficiando o animal.

Todos os passos da execução técnico-operatória, como descritos na

metodologia, foram rigorosamente iguais nos dois grupos experimentais,

objetivando eliminar todos os fatores de confusão possíveis em um trabalho

onde as variáveis podem ter influencia na obtenção dos resultados. Deste

modo, a técnica de preparo, o volume e a técnica de aplicação do irrigante,

bem como a medicação intracanal empregada nos dois grupos foram

controladas.

Quanto à remoção do tecido pulpar, devido ao pequeno diâmetro

anatômico dos canais radiculares dos dentes dos cães, foi realizado durante o

preparo biomecânico, por maceração do tecido pulpar de encontro às paredes

dentinárias.

Relativamente ao arrombamento da região apical, conforme descrito na

metodologia, este se deu em função da anatomia dentária do cão, que

apresenta no seu terço apical, deltas apicais. Deste modo, quando da

confecção de um arrombamento, existe melhor contato da medicação

intracanal com os tecidos da região periapical.

Em prosseguimento, os dentes foram radiografados no sentido

vestíbulo-lingual, com uma lima de #20, com objetivo de confirmar o

arrombamento e o quanto esta lima ultrapassava o vértice radiográfico. Este

cuidado em relação à determinação do comprimento de arrombamento

justifica-se pelo fato de que a variação deste comprimento poderia levar a um

aumento da injúria mecânica, causada pela ação do instrumento em contato

com os tecidos periapicais, com vista de que o não controle desta fase

operatória importante poderia evocar respostas inflamatórias diferentes nesta

6 DISCUSSÃO

80

região e, em conseqüência, uma interferência na resposta cicatricial, mesmo

tendo sido utilizados diferentes materiais no experimento.

Apesar deste procedimento ser considerada de alta agressão aos

tecidos periapicais, esta agressão foi parecida aquela da exérese pulpar

realizada na prática clínica diária. E, mesmo sendo um viés importante, foi a

melhor forma de se assemelhar à situação desenvolvida em humanos. Além

disso, o cuidado com a extrusão da ponta do instrumento possibilitou a

padronização da agressão gerada nos diferentes dentes de um mesmo cão,

impedindo o favorecimento de um dente menos agredido.

Quanto à escolha do método de aplicação do Otosporin, este seguiu o

proposto por Vier et al. (1999), armazenando a solução em um tubete

anestésico estéril e utilizando seringa carpule e agulha anestésica para

conduzi-la ao canal radicular. Procedimento semelhante foi impossível para a

pasta de própolis por motivo de sua consistência, tendo sido empregado o uso

de espiral de lentulo, com fundamento alicerçado na pesquisa de Sá (2004),

que demonstra ser este método o mais eficiente quando comparado à

utilização de lima endodôntica e seringa.

Todas as etapas clínicas de seleção, preparo e aplicação das

medicações intracanal foram realizadas por um mesmo operador objetivando

eliminar fatores de confusão que podem ocorrer em um experimento.

Acreditamos que esta conduta assegure padronização das manobras clínicas

realizadas.

A randomização dos dentes, foi realizada de acordo com o critério

descrito por Susin e Rösing (1999), que justifica-se pela tentativa da

diminuição de possível interferência do fator canal radicular, ou seja, a

interferência que o tipo de canal radicular utilizado poderia exercer sobre o

preenchimento e contato das medicações intracanal, por diferenças de

diâmetro, forma e comprimento do canal, proporcionando condições para que

os materiais pudessem ser analisados em todos os tipos de dentes.

6 DISCUSSÃO

81

Uma outra importante variável foi a estipulação dos tempos

experimentais que, no presente estudo, foram de 7, 14 e 28 dias. Esta

determinação ocorreu contrariando as normas da ISO 10093, que indicam 14 e

84 dias como prazos adequados para o estudo de reações teciduais; entretanto

foi intuito deste trabalho averiguar estas respostas em períodos comumente

empregados na prática clínica de Endodontia, quando se trata do uso de

medicações intracanal.

Outrossim, estes intervalos contemplam um período mais curto para

visualização de respostas imediatas e períodos intermediário e longo, que nos

fornecem informações sobre a evolução das respostas imediatamente

apresentadas. Além disso, estes tempos experimentais estão de acordo com

trabalhos que visam a análise de respostas teciduais (HOLLAND et al., 1981;

LEONARDO et al., 1996; PERIN E SOUZA, 2004).

Decorridos os tempos experimentais e após a eutanásia, os cães foram

submetidos à perfusão com paraformol a 4%, a fim de se obter uma fixação

adequada dos tecidos que seriam posteriormente analisados.

Para evitar o risco de desestabilização dos tecidos, logo após a

eutanásia, as maxilas e as mandíbulas, após removidas, foram transferidas

para recipientes contendo formaldeído neutro a 10%, visto ser esta uma

solução fixadora recomendada e consagrada na literatura (MICHALANY, 1980;

ROSS et al., 1993).

Todos os passos da técnica histológica seguiram o protocolo de rotina

do Laboratório de Histologia da ULBRA, com base nos ensinamentos de

Junqueira e Carneiro (1995), seguindo-se minuciosamente as etapas expostas

na metodologia deste trabalho.

Quanto à realização de cortes semi-seriados, deveu-se a possibilidade

de conceder a visualização de diferentes profundidades de um mesmo local.

6 DISCUSSÃO

82

A escolha da coloração dos cortes histológicos recaiu sobre o uso da

hematoxilina de Harris e da eosina, pela sua capacidade de corar

adequadamente o tecido conjuntivo (MICHALANY, 1980; ROSS et al., 1993;

JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1995), principalmente as células inflamatórias,

possibilitando averiguar com clareza a presença dos diferentes eventos

celulares, tão importantes em um estudo que visa a análise de reações

teciduais.

Foi estipulado que as lâminas deveriam apresentar, além de boa

coloração, uma clara visualização de pelo menos a área de contato da

medicação com os tecidos periapicais. Nesta etapa, mais uma vez, perderam-

se espécimes de avaliação em função do descarte daqueles cortes que se

apresentavam tangenciais à região que se pretendia analisar, totalizando 4

lâminas.

A perda no número de amostras para os tempos experimentais de 14 e

28 dias não configurou fator de interferência para que o objetivo deste trabalho

fosse alcançado uma vez que perdas já haviam sido previstas no início do

experimento, quando foi realizado o cálculo da amostra, resultando na

necessidade de 7 espécimes para cada grupo, justificando assim o número

escolhido previamente de 10 dentes para cada grupo em cada tempo

experimental.

Por se tratar de uma análise de caráter subjetivo, no que se refere à

quantificação e qualificação dos eventos celulares encontrados, optou-se pela

utilização de um único examinador Sênior, ou seja, portador de larga

experiência na análise de lâminas histológicas, e calibrado na classificação de

respostas teciduais.

Deve-se ressaltar que o examinador esteve todo o tempo cegado quanto

à identificação dos materiais utilizados. Isso inviabilizou qualquer possível

parcialidade por parte do mesmo na análise das reações teciduais.

6 DISCUSSÃO

83

Para observação do nível de concordância intra-examinador, foi

realizado uma segunda análise de 10% do total das lâminas analisadas, cerca

de 30 dias após a primeira análise. Estes resultados foram submetidos ao teste

W de Kendall.

Cumpre ressaltar que os cães que foram utilizados neste projeto

também foram objeto de estudo em aula de técnicas cirúrgicas na Faculdade

de Veterinária da UPF, onde necessariamente, há eutanásia. Portanto, não

houve morte adicional de cães em função desse estudo, fato este muitas vezes

questionado pelo Comitê de Ética.

A análise iniciou-se pela observação do número de células infamatórias

encontradas no tecido em contato com as substâncias estudadas, de modo que

seguindo os critérios de avaliação estabelecidos na metodologia, se

classificaram em escores 1, para o caso de ausência; 2, para presença leve; 3,

presença moderada e 4, presença intensa. Desta maneira classificou-se a

presença de neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e plasmócitos, macrófagos e

gigantócitos, a condensação fibrosa e a presença de abcesso. A escolha

destes eventos como marcadores da reação tecidual deve-se basicamente à

relação direta destes com o processo inflamatório.

Cumpre destacar que tanto a escolha dos marcadores inflamatórios

quanto o critério de classificação (1,2,3 e 4) foi proposta e tem comprovada

sua eficiência por Figueiredo et al., 2001.

Este critério de avaliação foi preferido àquele sugerido por Costa (2001),

que lança mão de um programa computadorizado específico para a contagem

exata de células inflamatórias, pois entendemos que esta contagem seria

apenas quantitativa sem nos fornecer informações sobre a qualidade do

processo inflamatório presente.

Para se analisar corretamente os dados obtidos neste estudo, quanto à

mensuração dos eventos inflamatórios, era necessário que o teste estatístico

6 DISCUSSÃO

84

utilizado fosse eficiente em verificar diferenças analisando-se 3 variáveis, (1)

tipo e intensidade do evento celular, desfecho ou variável dependente, (2)

tempo e (3) material, variáveis independentes. Ou seja, era preciso saber se

um tipo de célula era influenciado pelas duas variáveis citadas. Frente à

constatação de que os testes não paramétricos como o Kruskall-Wallis são

incapazes de realizar tal análise, estabeleceu-se como o teste estatístico de

escolha a Análise da Variância Fatorial com Duplo Critério de Classificação

(ANOVA).

Assim sendo, obtiveram-se as médias dos escores. Como este tema é

ainda um pouco controverso, achamos lícito discorrer brevemente sobre o

assunto. O evento celular, ou seja, a variável de desfecho é de caráter ordinal

e, segundo Chilton (1982), uma escala de mensuração desta natureza

relaciona-se com o processo de ordenação ou graduação de observações. É

possível estabelecer escalas, por exemplo, usando os escores de ausente, leve

moderado e intenso. A clara presença de aumento de intensidade de uma

categoria para outra, permite a atribuição de números ordinais. Segundo o

autor, a descrição e a interferência na análise de dados de variáveis ordinais

podem envolver procedimentos paramétricos.

Corroborando com isso, Campbell e Machin (1993) afirmam que se os

dados são ordinais categóricos, podem ser atribuídos escores, como, 1,2,3 e 4

e calculada a média, idéia compartilhada por Snedecor e Cochran (1980) e por

Montgomery (1984) o qual vai além, afirmando que a utilização deste método

de análise possui uma grande aplicabilidade no desenho experimental para o

qual não há alternativa não paramétrica disponível, sendo esta visão também

aceita por Zar (1996).

Como demonstrado nos resultados do presente estudo, foram

encontradas diferenças estatisticamente significantes quanto aos eventos

celulares analisados em função dos materiais testados e tempos de emprego.

Os principais eventos celulares a serem considerados quando se busca

6 DISCUSSÃO

85

observar uma resposta inflamatória gerada em um tecido são os neutrófilos e a

presença de abcesso. A presença de neutrófilos significa a presença de um

processo agudo, no qual estas células estão sendo chamadas constantemente

para conter a inflamação. Elas são as primeiras células a migrarem dos vasos

sanguíneos e chegar ao sítio de agressão. Entretanto, se os neutrófilos não

conseguirem conter o elemento agressor, podem morrer e, conseqüentemente,

gerar abcessos.

Na análise dos resultados, foram observados altos valores para a

presença de neutrófilos e abcesso para o Otosporin®, principalmente a partir do

tempo experimental de 14 dias. Nossos achados confirmam o estudo de

Leonardo et al. (1996) para a resposta histológica frente à aplicação do

Otosporin® como medicação intracanal. Os autores verificaram que em 1 e 30

dias, respectivamente, há um aumento do grau de inflamação, culminando com

a presença de micro abcessos ao fim do tempo experimental.

O intenso infiltrado neutrofílico, presente continuamente, não cedendo

aos 28 dias, demonstra a severidade da resposta inflamatória quando utilizado

o Otosporin®, levando-nos a crer que, caso esta medicação fique em contato

com o remanescente tecidual apical por um tempo maior que o recomendado

na literatura, poderá comprometer por completo a resposta dos tecidos desta

região.

Em contrapartida, os valores da presença de neutrófilos e abcessos

observados para a pasta de própolis configuram uma reação tecidual mais

favorável, uma vez que mostram médias baixas e leves aumentos destas com

o passar dos tempos experimentais. Isso vem a corroborar com os estudos de

Bretz et al. (1998), Al-Shahed et al. (2004), Arruda e Souza (2004) Perin e

Souza (2004) e Silva et al. (2004), demonstrando que a aplicação de própolis

leva o tecido pulpar ou pulpo-periapical a exibir reorganização normal, sem

aumento vascular mantendo níveis baixos de inflamação.

É importante salientar que, em nosso estudo, a diferença apresentada

6 DISCUSSÃO

86

entre as duas substâncias ocorreu prinicipalmente nos tempos experimentais

de 14 e 28 dias, sendo que no período de 7 dias de observação a presença de

neutrófilos e abcesso foi semelhante. Isso vem confirmar a indicação da

utilização das medicações à base de corticosteróide sugerida por Soares e

Goldberg (2001), a qual não deve exceder 7 dias.

Relativamente à presença de linfócitos e plasmócitos, estes eventos

caracterizam a presença de um processo crônico. Os valores médios

apresentados nos tempos experimentais de 14 e 28 dias para o Otosporin®

parecem ser mais preocupantes, pois indicam um infiltrado lifoplasmocitário

intenso que não cedeu com o passar do tempo experimental.

Apesar de não ter sido notada diferença estatisticamente significante

entre o Otosporin e a pasta de própolis quando observada a presença de

macrófagos e gigantócitos, as altas médias destes eventos foram evidentes.

Isso provavelmente esteja relacionado com o contato das substâncias com o

tecido periapical, que levam estas células a tentar englobar o material. Este

fato pode ser considerado como uma resposta inflamatória decorrente da

presença de um corpo estranho.

É importante analisar a ausência de eosinófilos na resposta das duas

substâncias, pois a sua aparição significa a presença de reação alérgica. Este

fator poderia estar relacionado principalmente com a pasta de própolis, uma

vez que a literatura mostra casos de alergia à própolis (Hansen et al., 1987;

Machacková, 1988; Schuler e Frosch, 1988; Raton et al., 1990).

Embora não tenha se observado diferença estatística, quando da

utilização da pasta de própolis, ocorreram alguns eventos celulares

considerados severos em relação à resposta inflamatória. Exemplo disso foi a

observação de abcesso em apenas 1 das 30 amostras analisadas. Como estas

aparições não ocorreram de forma linear no decorrer do tempo experimental,

leva a crer que algumas amostras podem ter sofrido a influência direta de um

fator agravante.

6 DISCUSSÃO

87

Uma relação viável que pode estar pautada a estes eventos dispersos

pode ser feita com o tipo de material restaurador escolhido para realizar o

selamento coronal. De acordo com Pinheiro et al. (1997) e Fidel et al. (2000), a

utilização do ionômero de vidro para restauração provisória pode permitir a

infiltração de fluídos para dentro do canal radicular, podendo conduzir bactérias

ao tecido apical, modificando o tipo de resposta inflamatória.

Analisando os eventos celulares como um todo, observa-se que estes

mantiveram-se crescentes ao longo do tempo experimental, quando utilizado o

Otosporin®, denotando a evolução do processo inflamatório. O mesmo não

ocorreu com a pasta à base de própolis que, apesar de apresentar um nível

crescente de valores de eventos celulares durante os tempos experimentais,

estes não aumentaram tão exageradamente como o Otosporin®.

Estas observações se confirmam no estudo de Silva et al. (2004) que

demonstrou ser a própolis mais efetiva na redução do processo inflamatório

agudo comparado ao Otosporin®. Estes achados confirmam a atividade

antiinflamatória mencionada em estudos prévios na literatura.

Frente aos resultados obtidos, nosso estudo mostrou ser a própolis uma

viável alternativa de medicação intracanal em casos de processos inflamatórios

pulpares ou periapicais. Visto que o seu tempo de permanência em contato

com estes tecido não é tão crítico, esta observação é extremamente relevante,

pois, se um tratamento endodôntico não for concluído em uma única sessão,

pode-se perder o controle de retorno do paciente.

Transpondo nossos dados obtidos para a clínica, o fato da manutenção

de uma substância que possa se tornar irritante com o passar do tempo de

aplicação sobre os tecidos periapicais após pulpectomia parece não ser

problema quando da utilização da pasta de própolis. Além disso, a pasta de

própolis foi mais eficiente no controle da resposta inflamatória no decorrer de

28 dias de tempo experimental.

6 DISCUSSÃO

88

Deve-se lembrar que, apesar da maioria dos profissionais realizarem

tratamentos endodônticos em sessão única, existem momentos em que isso

não é possível, principalmente nas clínicas Universitárias de Endodontia, onde

os alunos possuem uma habilidade inicial e onde os paciente são atendidos

semanal ou quinzenalmente.

Com vistas aos resultados obtidos e às conclusões tecidas, não

pretendemos modificar os princípios que regem a filosofia endodôntica, apenas

resolver problemas que estão abertos na clínica diária.

Apesar da observação favorável da pasta de própolis nos casos

propostos neste trabalho, deve-se lembrar que a utilização de produtos naturais

em Odontologia ainda é obscura, pois poucas pesquisas são realizadas no

sentido de desvendar os mistérios que cercam tais substâncias, devendo-se ter

cautela na aplicação daqueles que não são corriqueiramente empregados na

prática clínica endodôntica.

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7 CONCLUSÕES

Com base na metodologia empregada e resultados obtidos neste

estudo, parece lícito concluir que:

• O uso da pasta de própolis como medicação intracanal está associado a

uma resposta inflamatória menos exuberante quando comparada ao uso

do Otosporin®, quando analisados os eventos celulares.

• A resposta inflamatória mais exuberante quando utiliza-se o Otosporin®

está relacionado com o tempo em que a substância ficou em contato

com o tecido periapical.

��

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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��!��

102

ANEXO A

103

ANEXO B

104

ANEXO C

CÃO N°: _______________

NOME: ________________

IDADE: ________________

SUPERIOR DIREITO

IL IM IC

OT OT OT

INFERIOR DIREITO

IL IM IC

C- OT OT

X

INFERIOR ESQUERDO

IC IM IL

PP PP PP

PESO: _______________

DATA: ________________

SUPERIOR ESQUERDO

IC IM IL

PP PP C+

CRT

CRT

105

ANEXO D

Amostra neutróf lif/plas macr/gig eosinof condfibr absces PP1 1 2 3 1 1 1 PP1 1 2 3 1 1 1 PP1 2 3 4 1 1 1 PP1 3 4 4 1 1 1 PP1 2 3 3 1 1 1 PP1 2 3 4 1 1 1 PP1 1 3 4 1 1 1 PP1 2 4 4 1 1 1 PP1 1 2 3 1 1 1 OT1 3 3 4 1 1 2 OT1 1 2 2 1 1 1 OT1 1 2 2 1 1 1 OT1 1 2 3 1 1 1 OT1 2 2 2 1 1 1 OT1 2 2 3 1 1 1 OT1 4 4 4 1 1 1 OT1 2 2 3 1 1 1 OT1 2 3 3 1 1 1 PP2 1 2 3 1 1 1 PP2 1 2 4 1 1 1 PP2 1 3 3 1 1 1 PP2 2 3 3 1 1 1 PP2 2 3 3 1 1 1 PP2 2 3 4 1 1 1 PP2 1 2 3 1 1 1 PP2 1 2 2 1 1 1 PP2 1 2 4 1 1 1 OT2 2 3 2 1 1 1 OT2 4 4 4 1 1 2 OT2 2 3 4 1 1 1 OT2 2 3 3 1 1 1 OT2 2 3 3 1 1 1 OT2 1 2 2 1 1 1 OT2 2 3 3 1 1 1 OT2 4 4 4 1 1 3 OT2 4 4 4 1 1 4 PP3 3 4 4 1 1 4 PP3 3 4 4 1 1 3 PP3 2 3 4 1 1 1 PP3 1 2 4 1 1 1 PP3 1 2 4 1 1 1 PP3 2 3 4 1 1 1 PP3 1 2 3 1 1 1 PP3 1 2 2 1 1 1 PP3 1 3 4 1 1 1 OT3 4 4 4 1 1 4 OT3 4 4 4 1 1 4 OT3 4 4 4 1 1 4 OT3 4 4 4 1 1 3 OT3 3 4 4 1 1 2 OT3 4 4 4 1 1 4

106

OT3 4 4 4 1 1 4 OT3 4 4 4 1 1 2 OT3 4 4 4 1 1 4

PP1 – Própolis tempo 1 OT1 - Otosporin® tempo 1 PP2 - Própolis tempo 2 OT2 - Otosporin® tempo 2 PP3 – Própolis tempo 3 OT1 - Otosporin® tempo 3

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASILlivros01.livrosgratis.com.br/cp131551.pdf · Agradeço de maneira especial ao Prof. Dr. Fernando Branco Barletta, pela forma tão carinhosa com que