UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

CURSO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

NÍVEL: MESTRADO

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAIS

ANÁLISE DA RESPOSTA PERIIMPLANTAR EM MINIIMPLANTES

SUBMETIDOS A CARGAS ORTODÔNTICAS PARA INTRUSÃO DENTÁRIA:

ESTUDO HISTOLÓGICO EM CÃES

HUMBERTO THOMAZI GASSEN

CANOAS-RS

2010

Livros Grátis

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HUMBERTO THOMAZI GASSEN

ANÁLISE DA RESPOSTA PERIIMPLANTAR EM MINIIMPLANTES

SUBMETIDOS A CARGAS ORTODÔNTICAS PARA INTRUSÃO DENTÁRIA:

ESTUDO HISTOLÓGICO EM CÃES

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Odontologia da Universidade

Luterana do Brasil como requisito final para

obtenção do título de Mestre em Odontologia,

área de concentração Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofaciais.

Orientador: Prof. Dr. Pedro Antônio González

Hernández

Linha de Pesquisa: Abordagens preventivas e

terapêuticas em odontologia

CANOAS-RS

2010

DEDICATÓRIA, AGRADECIMENTOS ESPECIAIS, AGRADECIMENTOS

DEDICATÓRIA

� Deus

Pelo privilégio de viver, proteção e amparo.

�os meus pais, Beno Gassen e Celita Fátima Thomazi Gassen

Os quais me educaram, me ensinaram valores e princípios e

transmitem, incansavelmente, educação, incentivo, dedicação e amor

Que sempre me incentivaram na minha qualificação profissional e por

me proporcionarem condições para que eu chegasse até aqui.

Obrigado,

Amo muito vocês!

�

�os meus irmãos Danitza e Augusto Thomazi Gassen

Pelo cuidado, pela amizade, pelo apoio constante.

Exemplos de vida pessoal e profissional!

� minha namorada Mariani Bastiani Librelotto,

Pelo companheirismo, compreensão, paciência, respeito,

pelo amor e incentivo em meus estudos. Amo-te muito!

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

�o meu orientador Prof. Dr. Pedro Antônio Gonzáles Hernandez

Pelo carinho e atenção sempre tão dedicados, pela confiança em mim

depositada, pela disponibilidade, pelos ensinamentos, inteligência

extraordinária, minha gratidão é imensa. Realmente é uma pessoa

ímpar, maravilhosa que, sempre com coração aberto, se dispõe a

ajudar a todos e em todas as ocasiões. É um grande amigo e um

grande educador.

Obrigado por tudo.

� Profª Drª Tânia Maria Pereira Isolan

Existem Mestres os quais jamais esquecemos, educadores, exemplos

de sabedoria e dedicação. Aprendi. E muito. Levo seus ensinamentos

com muito carinho e enorme admiração em minha caminhada.

Obrigado por me ensinar, por fazer parte da minha trajetória.

�o Prof. Dr. Aurelício Novaes Silva Júnior

Ao Grande Mestre, grande amigo em todos os momentos. Meu

conselheiro para todas as horas. É um grande educador, um grande

cirurgião. Obrigado pela amizade e pelos ensinamentos constantes.

�o Prof. Dr. Sergio Augusto Quevedo Miguens Junior

Ao Grande amigo e Mestre. Sua dedicação para com o Ensino é

espetacular, admirável. Obrigado por me oportunizar ensinamentos

diários ímpares, pela dedicação e pela amizade.�

�����Profª Drª Soluete Oliveira da Silva

Agradeço pelo enorme incentivo durante a graduação, pelos

ensinamentos, pela dedicação e por acreditar no meu potencial. Muito

obrigado.

���� Profª Drª Marília Gerhardt de Oliveira

Exemplo de educadora, pesquisadora, que muito me incentivou e guiou

minha caminhada rumo ao Stricto sensu. Obrigado pelo incentivo e

amizade.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Adair Luiz Stefanello Busato, Coordenador do Curso de

Odontologia da Universidade Luterana do Brasil, Mestre brilhante, pesquisador,

educador, agradeço pela oportunidade de trabalhar junto a sua coordenação,

pela amizade construída ao longo destes anos. Parabéns pela brilhante

coordenação e ao incentivo a nós dedicados.

À Profª Drª Vânia Fontanella pela oportunidade de fazer parte deste

Curso de Mestrado, pelos ensinamentos e pelo privilégio de ter sido seu aluno.

À Profª Ms. Ivana Ardenghi Vargas, excelente professora, colega e

amiga, muito obrigado pelo apoio, conselhos e ajuda.

Ao Prof. Dr. Lauro Gilberto Nunes da Rosa, pela competência ímpar,

pela amizade, pela confiança e ensinamentos transmitidos durante meu estágio

no Serviço de Estomatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

À Profª Drª Maria Inês, Médica Veterinária, especialista em cirurgia, sua

ajuda foi fundamental na realização deste trabalho. Obrigado por tudo.

À Drª Rosecler Pereira, Médica Veterinária, especialista em Patologia,

pela leitura das lâminas, seu trabalho foi fundamental.

Aos professores da graduação: Soluete Oliveira da Silva, Silvana

Ghem Moraes, Idalmir Carlos Nicoline, Simone Alberton da Silva, Nereu Roque

Dartora, Ferdinando de Conto, Bruno Carlini Junior, Valmor Jr. Barbosa Ávila,

Armando Joâo Antônio, Cezar Augusto Garbin, obrigado pelas orientações e

ensinamentos.

Aos professores do curso de Odontologia da Universidade Luterana

do Brasil – ULBRA, pela dedicação, amizade e orientações, foram e são muito

importantes para mim.

Aos meus colegas de mestrado: Ricardo Maschmann, Luis Alberto

Biancon Filho, João Gabriel de Souza Pinto, Mariana Soldatelli, Flaviane

Wobido, Maria Tereza Ciprandi, Fernando, Luis Felipe Sá Caye, Bruno Primo,

João Cancian, Rogério Asmuz, Arthur Leopoldo, Jaqueline e Claiton. Obrigado

pela amizade e convívio nestes anos.

Ao grande amigo e primo Henrique Tomasi, pela amizade verdadeira e

duradoura.

Aos meus amigos e colegas de segundo grau: Alex Roman, Carlos

Afonso Santin, Felipe Luis Roman, Edmundo Facchini, Alvaro Salgado, Paulo

Mesquita, pelo companheirismo, amizade, ajuda nestes anos, vocês são meus

irmãos.

Aos meus colegas e amigos de Faculdade, em especial, Daniel

Salaverry, Fausto Ditadi, Fernanda Salaverry, Rafael Barrichelo Wayhs, Auber

Zanin, Marcos Presotto e Rodrigo Zamboni.

Ao grande amigo e colega de mestrado, Luis Felipe Sá Caye, à sua

esposa Ana Sá Caye e Alice Sá Caye, obrigado pela ajuda sempre incansável,

pelo companheirismo, dedicação e amizade, são especiais em minha vida.

Ao grande amigo e colega Leandro Cericato pelos ensinamentos,

companheirismo e ajuda nestes anos.

Ao grande amigo e colega Ricardo Maschmann, obrigado por sempre

estar ao meu lado, pela parceria e ajuda. És um grande amigo.

Ao grande amigo e colega Rolf Muner Filho, obrigado por sempre estar

ao meu lado, pela parceria e ajuda. És um grande amigo.

Aos amigos e colegas de consultório: Karin Brandalise, Marcelo Lima

e Maria Zélia Binkowski, pela amizade e companheirismo.

À Maria Inês Bastiani Librelotto, Tais Bastiani Librelotto e Igor

Rossoni, obrigado pela amizade e carinho.

Aos colegas e funcionários do serviço de Estomatologia do

Hospital de Clínicas de Porto Alegre: Lauro Gilberto Nunes da rosa, Mario

Queirós, Luiz Felipe Beltrame, Laura Hildeubrand, Júlio, Sabrina Moure,

Claudinha, Maribel e Sadi.

A todos os alunos do Curso de Odontologia da ULBRA, meu maior

incentivo à continuar estudando e me aperfeiçoando.

Aos funcionários da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA, em

especial aos funcionários do bloco cirúrgico do Curso de Odontologia, Sueli,

Giliege e Ivone, e à Enfermeira Idalina.

À toda equipe do Laboratório de Histologia – ULBRA, em nome da

Clarence, Rose, pela ajuda na confecção das lâminas histológicas, utilizadas

nesse estudo. Obrigado também pela amizade proporcionada.

À ULBRA por me oportunizar esta experiência única de realizar o sonho

de me tornar um Cirurgião e Traumatologista Bucomaxilofacial, como também,

tornar-me professor desta casa, a qual tanto me orgulha de fazer parte.

Aos animais envolvidos neste trabalho; a Ciência, de alguma forma,

agradece suas existências; meu muito obrigado!

E, finalmente, a todos aqueles que, de alguma forma contribuíram para a

elaboração deste trabalho, gostaria de expressar o meu mais sincero e

profundo agradecimento.

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RESUMO

Miniimplantes são comumente utilizados em ortodontia para prover ancoragem

adicional. A osseointegração parcial representa uma vantagem na ortodontia,

permitindo uma ancoragem efetiva combinada à fácil inserção e à fácil remoção

dos dispositivos miniimplantes. O objetivo deste estudo foi determinar

histologicamente a resposta periimplantar de miniimplantes submetidos a uma

força de 200g imediatamente após a sua instalação, utilizados como

ancoragem para intrusão ortodôntica em primeiros pré – molares superiores e

inferiores, em modelos animais cães. Para isso, vinte miniimplantes foram

instalados quatro milímetros apicalmente ao ápice radicular dos primeiros pré –

molares (P1), na posição vestibular, em cinco cães. Destes, dez miniimplantes

foram submetidos imediatamente a uma força de 200g utilizando-se uma mola

de níquel titânio, de forma que, estabelecesse um ponto de ancoragem para a

intrusão do P1. Da mesma forma, dez miniimplantes foram instalados do lado

contralateral maxilar e mandibular (P1), porém, isentos de forças ortodônticas,

estabelecendo-se assim, um Grupo Controle. Após seis semanas de aplicação

contínua de forças ortodônticas intrusivas, os blocos ósseos foram removidos

para análise histológica periimplantar. Ao final dos 42 dias, os vinte

miniimplantes mostraram-se estáveis, sem falhas ou comprometimentos os

quais pudessem comprometer o estudo. Dos parâmetros avaliados na análise

histológica, pôde-se observar que, para o Grupo Experimental, houve a

presença de um infiltrado inflamatório crônico e necrose em 50% das amostras,

fibroplasia e remodelagem em 100% e, hemorragia em 70% dos casos,

diferentemente do Grupo Controle, onde se observou uma pequena quantidade

de hemorragia (20%) e infiltrado inflamatório crônico (20%), uma quantidade de

fibroplasia em 50% das amostras, remodelação óssea em 100% e ausência de

necrose. Para o modelo animal pesquisado, pode-se concluir que é possível

realizar movimentos de intrusão dentária de primeiros pré-molares com o

auxílio de miniimplantes para ancoragem ortodôntica, aplicando-se forças de

200g (2N), e que, a carga imediata estimula uma adaptação óssea na interface

osso/miniimplante.

Descritores1: Implantes experimentais; procedimentos de ancoragem

ortodôntica; osseointegração; parafusos ósseos; intrusão dentária. _______________________________________________________________________________________________

1 BIREME – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências

da Saúde. DeCS: Descritores em Ciências da Saúde. São Paulo.

BIREME/OPAS,2009. Disponível em: http://decs.bvs.br. Acesso em

28/11/2009.

ABSTRACT

Mini-implants are commonly used in orthodontics to provide additional

temporary intraoral Anchorage. Partial osseointegration represents a distinct

advantage in orthodontics applications allowing effective anchorage to be

combined with easy insertion and removal. The aim of this study is to analyze

histologically the interfacial healing in the surrounding tissues of mini-implants

submitted to 200g of continuous force immediately after your placement, used

as anchorage for orthodontic intrusion of the maxillae and mandible first

premolar in dogs. Twenty mini-implants were placed four millimeters apical to

the apex of the root of the first premolar (P1) maxillae and mandible, on the

buccal site in five dogs. Ten mini-implants have been submitted to a 200g force

immediately after your placement by a closed nickel-titanium coil springs for six

weeks. The same procedure was performed at the opposite side without using

force, establishing a control group (unloaded). After six weeks of continuous

application of orthodontic intrusion forces, the bony blocks were surgically

removed for histological observation. After 42 days, the result indicated that all

twenty mini-implants remained stable, without fails or anything else that could

compromise the study. The histological findings had demonstrated that for the

Experimental Group, which showed an inflammatory infiltrate and necrosis in

50% of the samples, fibrous tissue and bone remodeling in 100% and,

hemorrhage in 70% of the cases, differently from the Control Group there was

small amounts of hemorrhage (20%) and inflammatory infiltrate (20%), amounts

of fibrous tissue in 50% of the samples, bone remodeling in 100% and absence

necrosis. These findings suggest that it is possible to provide orthodontic

intrusions movement of maxillae and mandible first premolar in dog with the

mini-implants using an immediate 200g force (2N), and that, the immediate

loading induce a bone turnover – mini-implant interface.

Keywords: Implants, experimental; orthodontic anchorage procedures;

osseointegration; bone screws; tooth movement.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Desenho esquemático ilustrando as dimensões do miniimplante

(SIN®) . ............................................................................................ 26

Figura 2 - Desenho esquemático ilustrando o Grupo Experimental e o Grupo

Controle .......................................................................................... 26

Figura 3 - Imagem ilustrando o miniimplante com carga imediata através de

uma mola de Ni-Ti de 2N de força – Grupo Experimental............... 27

Figura 4 - Imagem ilustrando o miniimplante isento de carga ortodôntica –

Grupo Controle................................................................................ 28

Figura 5 - Imagem ilustrando a cavidade óssea onde foram removidos os

blocos para análise microscópica.................................................... 29

Figura 6 - Imagem ilustrando o parâmetro de avaliação intrusiva através de

um paquímetro de precisão............................................................. 31

Figura 7 - Imagem histológica do Grupo Controle em maxila (aumento

de 10x) ............................................................................................ 37

Figura 8 - Imagem histológica do Grupo Controle em mandíbula

(aumento de 10x) ............................................................................ 37

Figura 9 - Imagem histológica do Grupo Experimental em maxila

(aumento de 10x) ............................................................................ 40

Figura 10 - Imagem histológica do Grupo Experimental em mandíbula

(aumento de 10x) ............................................................................ 40

Figura 11 - Imagem histológica evidenciando congestão vascular ( )

e hemorragia ( ) (aumento de 40x)........................................ 41

Figura 12 - Imagem histológica evidenciando necrose coagulativa

óssea (aumento de 40x).................................................................. 41

Figura 13 - Imagem histológica evidenciando remodelatem óssea pelos

osteoblastos aderidos no osteóide ( ) (aumento de 40x)........... 42

Figura 14 - Imagem histológica evidenciando fibroplasia ( )

(aumento de 40x) ............................................................................ 42

LISTA DE QUADROS

QUADROS

Quadro 1 - Configuração das amostras no Grupo Controle e Grupo

Experimental e a quantidade de intrusão em milímetros no

período de 6 semanas......................................................................35

Quadro 2 - Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do

reparo ósseo ao Grupo Controle ..................................................... 36

Quadro 3 - Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do

reparo ósseo ao Grupo Experimental...............................................38

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS, UNIDADES E SÍMBOLOS

“abutment” – dispositivo para encaixe de um determinado sistema

BIC – Contato Osso-Implante

CEP – Comitê de ética e pesquisa

cN – Centinewotn

gF – gramas força

Kg – quilogramas

mm – milímetros

mg – miligramas

N – Newton

Ni-Ti – níquel – titânio

P1 – primeiro pré molar

– Marca Registrada.

RTV – valor de remoção de torque

SIN – sistema nacional de implantes

s.r.d. – sem raça definida

ULBRA – Universidade Luterana do Brasil.

µµµµm – micrometro

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1

2. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 5

2.1 Ancoragem em Ortodontia ....................................................................... 5

2.2 Implantes para Ancoragem ...................................................................... 7

2.3 Característica dos miniimplantes ........................................................... 10

2.4 Fatores relacionados ao sucesso dos miniimplantes ............................. 11

2.5 Diâmetro x Comprimento dos miniimplantes.......................................... 12

2.6 Angulação .............................................................................................. 13

2.7 Torque inicial.......................................................................................... 14

2.8 Estabilidade dos miniimplantes .............................................................. 14

2.9 Movimento Intrusivo ............................................................................... 17

2.10 Tempo de Reparo Tecidual.................................................................. 18

3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................. 20

4. DESENHO METODOLÓGICO..................................................................... 22

4.1 Considerações Éticas ............................................................................ 23

4.2 Local ...................................................................................................... 23

4.3 Variáveis ................................................................................................ 23

4.3.1 Variável independente .................................................................. 23

4.3.2 Variáveis dependentes ................................................................. 23

4.4 Configurações das Amostras ................................................................. 24

4.5 Critérios de Inclusão / Exclusão ............................................................. 24

4.6 Organização dos Grupos ....................................................................... 24

4.7 Protocolo Pré e Pós Cirúrgico ................................................................ 25

4.8 Técnica Cirúrgica ................................................................................... 28

4.9 Colagem de Dispositivo Ortodôntico para Tração.................................. 29

4.10 Parâmetro de Avaliação de Intrusão .................................................... 29

4.11 Segundo Procedimento Cirúrgico ........................................................ 30

4.12 Análise Microscópica ........................................................................... 31

5.1 RESULTADOS........................................................................................... 33

5.1.1 Grupo Controle.................................................................................... 36

5.1.2 Grupo Experimental ............................................................................ 38

6. DISCUSSÃO ................................................................................................ 43

7. CONCLUSÕES ............................................................................................ 54

8. REFERÊNCIAS............................................................................................ 56

ANEXOS .......................................................................................................... 66

Anexo A -Termo de avaliação e aprovação do projeto de pesquisa pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA ........................................ 67

1. INTRODUÇÃO

1. INTRODUÇÃO

O atendimento multidisciplinar tem sido uma tendência demonstrada na

área da Saúde. A atuação conjunta da Cirurgia com as demais áreas da

Odontologia vem ampliando as possibilidades terapêuticas nas diversas

necessidades clínicas apresentadas pela população.

A evolução das técnicas em Implantodontia e a compreensão sobre a

osseointegração permitiu a transferência das cargas mastigatórias para uma

estrutura rigidamente integrada ao osso, capaz de adaptar-se a estas forças.

Após terem sido testados diversos materiais, o titânio mostrou ser o mais

indicado para utilização em Odontologia. Suas características físicas, baixa

densidade e módulo de elasticidade semelhante aos tecidos circundantes e a

grande resistência à corrosão decorrente da estabilidade da camada de óxidos

superficiais, fizeram este metal ter uso amplamente difundido (BRANEMARK et

al., 1969; FERREIRA, 1999; TAVARES, 2001; TEIXEIRA, 2001; FÁVERO;

BROLLO; BRESSAN, 2002).

Os implantes constituem-se de estruturas rigidamente localizadas na

base óssea. A observação das características na interface osso-implante,

associada ao conhecimento de biomecânica, indicaram a possibilidade de

utilização dos implantes osseointegrados como recurso de ancoragem

ortodôntica. Estudos prévios comprovaram que forças estáticas aplicadas

sobre os implantes não afetam a osseointegração, pelo contrário estimulam o

“turnover” ósseo periimplantar (HIGUCHI, 2000; MELSEN; LANG, 2001).

O uso de implantes como ancoragem ortodôntica tornou-se um recurso

único no alinhamento de dentes, fechamento de espaços edêntulos, intrusão e

extrusão de dentes, protração ou retração de dentes em uma arcada,

estabilização de dentes com suporte reduzido e na tração ortopédica. Permite

também, o tratamento de pacientes com dentes periodontalmente

comprometidos ou com múltiplas ausências dentárias que comprometem o

estabelecimento da ancoragem, suficiente para as necessárias movimentações

(ÖDMAN et al., 1988; SHAPIRO; KOKICH, 1988; JANSSENS et al., 2002;

TRISI; REBAUDI, 2002).

Muitas das maloclusões apresentadas por pacientes adultos foram

adquiridas ou ocasionadas pelas compensações de perdas dentárias ao longo

do tempo. Entre as alterações mais comuns encontram-se as migrações de

dentes posteriores e a extrusão dentária em direção aos espaços edêntulos.

Os movimentos intrusivos e de verticalização de dentes posteriores podem ser

otimizados sobremaneira com o auxílio de implantes osseointegrados desde que

haja um planejamento adequado e específico para cada caso (HIGUCHI,

2000).

Com esta técnica se tem a perspectiva de corrigir mal posições

dentárias individuais, sem interferência nos demais dentes das arcadas. Muitos

dos pacientes que buscam correção ortodôntica na atualidade são adultos que

requerem reajustes das posições dentárias para uma satisfatória reabilitação

oral. Nestes casos a aplicação conjunta de implantes com forças ortodônticas

adequadamente planejadas constitui-se em uma evolução ímpar no contexto

do tratamento odontológico Integral.

A literatura apresenta como desvantagens dos implantes para

ancoragem ortodôntica o aumento no custo do tratamento, o tempo de

osseointegração e a necessidade de procedimentos cirúrgicos de colocação e

remoção como complicadores da sua ampla utilização (COPE, 2005).

Para minimizar estas deficiências, alternativas foram criadas na tentativa

de contemplar e minimizar estes pontos negativos. Os miniimplantes, por

apresentarem custo inferior aos implantes convencionais, aplicação rápida de

forças, técnica cirúrgica simplificada para colocação e remoção, são opções

viáveis (COPE, 2005).

A evolução dos dispositivos de ancoragem temporária está baseada no

aprimoramento e conhecimento a respeito da ancoragem ortodôntica

tradicional, implantes dentários e de fixação rígida utilizada em cirurgias

ortognáticas. Os miniimplantes podem ser colocados transósseos,

subperiósteos ou endósseos, sendo sua fixação conseguida por embricamento

mecânico ou bioquimicamente (osseointegração).

O tempo de reparo tecidual na região periimplantar não apresenta

padronização na literatura revisada, sendo que alguns autores sugerem a

aplicação imediata de forças ortodônticas nesta categoria de implantes

(KANOMI, 1997; PARK et al., 2001; COPE, 2005; HERMAN; COPE, 2005;

MOTOYOSHI; MATSUOKA; SHIMIZU, 2007; SALMÓRIA et al., 2008).

Tendo em vista o exposto, este trabalho teve como objetivo avaliar

histologicamente o desempenho de miniimplantes para ancoragem ortodôntica

na intrusão de dentes primeiros pré-molares (P1) maxilar e mandibular de cães

(s.r.d.), carregados imediatamente após sua instalação, com uma força

intrusiva de 200 gramas.

2. REVISTA DE LITERATURA

2. REVISTA DE LITERATURA

2.1 Ancoragem em Ortodontia

Ancoragem, em Ortodontia, é a resistência para forças de reação que

são fornecidas por outros dentes ou estruturas extra-bucais do complexo

crânio-facial (PROFFIT; SARVER; FIELDS-JR, 2007). Segundo Tseng et al.,

(2006), controle de ancoragem é o fator mais importante no sucesso do

tratamento ortodôntico.

Os sistemas de força utilizados nos aparelhos ortodônticos atuam de

acordo com os preceitos da Terceira Lei da Mecânica de Newton (Philosophiae

Naturalis Principia Mathematica,1687), a qual estabelece que à toda força

aplicada existe uma força de reação de igual magnitude e direção, porém em

sentido contrário e, ancoragem é a resistência da força provida por outro dente

ou dispositivo. No tratamento ortodôntico, efeitos recíprocos podem ser

avaliados e controlados e o objetivo é maximizar movimentos dentários

desejáveis e minimizar efeitos indesejáveis (HUANG; SHOTWELL; WANG,

2005).

A boa ancoragem reflete estabilidade para que ocorra somente o

movimento das unidades ativas do aparelho. Do ponto de vista biológico, isso

significa forças atuantes no ligamento periodontal e osso circundante que não

atinjam o limiar para a ativação das células remodeladoras, que iriam promover

a movimentação dentária dos elementos de resistência (MELSEN; VERNA,

1999).

A qualidade da ancoragem passiva é determinada pelo volume,

superfície e número de raízes envolvidas, assim como a característica do osso

circundante a essas (o osso cortical oferece maior resistência ao movimento do

que o osso medular). Dessa maneira, sempre foi procurada a utilização do

maior número de dentes como ancoragem (unidade reativa ou ancoragem

passiva) para a movimentação da unidade ativa – um único dente (PROFFIT;

SARVER; FIELDS-JR, 2007).

2.2 Implantes para Ancoragem

Embora o conceito de ancoragem temporária com implantes tenha sido

descrito recentemente, isso foi evidenciado no início de 1945 (Huja et al.,

2005).

Mesmo que os primeiros procedimentos clínicos documentados tenham

tido sucesso na sua aplicação, esta técnica não tem recebido muita aceitação,

provavelmente, devido à resistência ao procedimento cirúrgico, a não aceitação

no campo da implantodontia, à ausência de dados científicos no uso de

materiais implantáveis e suas possíveis complicações. Portanto, a ancoragem

por mecanismos tradicionais continua sendo a principal modalidade de

tratamento para o manejo de problemas ortodônticos (Huja et al., 2005).

O uso de implantes em Ortodontia representa unidades absolutamente

resistentes ao movimento. São especialmente úteis nos casos de perdas

dentárias posteriores para permitir adequado alinhamento e retração de dentes

anteriores. Servem de ancoragem para fechamento de espaços edêntulos,

intrusões e extrusões dentárias, verticalização de dentes posteriores além de

estabilizarem dentes comprometidos periodontalmente (ÖDMAN et al., 1988;

SHAPIRO; KOKICH, 1988; TRISI; REBAUDI, 2002).

A ancoragem temporária é usada em casos ortodônticos onde pacientes

não tem dentes suficientes para prover ancoragem dental tradicional (KANOMI,

1997; MELSEN; PETERSEN; COSTA, 1998; DAIMARUYA et al., 2001) ou por

razões estéticas (ALBREKTSSON; LEKHOLM, 1989) e sociais, o que

interferem na aceitabilidade e colaboração no uso dos aparelhos extra-bucais.

Os implantes para ancoragem em Ortodontia podem ser divididos em

duas categorias: implantes que servirão somente como ancoragem e implantes

que servirão como ancoragem e subseqüentemente serão utilizados para

suporte de próteses (TAVARES, 2001).

Os implantes convencionais utilizados para produzir ancoragem e após

para a confecção de próteses apresentam algumas desvantagens quando

comparados aos implantes exclusivos para ancoragem: volume excessivo para

as áreas disponíveis para colocação, necessidade de longo período de

osseointegração, elevado custo e exigem re-intervenção cirúrgica para sua

remoção após a conclusão do tratamento ortodôntico, se necessário (COSTA;

MELSEN; RAFFAINI, 1998).

Com o objetivo de ampliar a utilização dos implantes como recurso de

ancoragem, vários modelos com diferentes “designs” foram desenvolvidos,

uma vez que, implantes protéticos não se aplicavam a todos os casos

(WEHRBEIN; YILDIRIM; DIEDRICH, 1999).

Idealmente os implantes exclusivos para movimentação ortodôntica

deveriam apresentar biocompatibilidade, baixo custo, serem de fácil colocação

e remoção sob anestesia local e de tamanho reduzido para utilização em

lugares variados da estrutura alveolar. Além disso, deveriam ter um tempo

reduzido de osseointegração, mantendo estabilidade em todas as fases do

tratamento (ISMAIL; JOHAL, 2002).

O “Onplant”, desenvolvido por Block e Hoffman (1995), é um disco de

dez milímetros de diâmetro e dois milímetros de espessura de liga de titânio

texturizada por hidroxiapatita. A técnica de inserção é através da tunelização

subperióstica na região posterior do palato duro. Após um período de reparo de

dez semanas, um “abutment” é colocado e um arco transpalatino é fixado aos

molares e ao “onplant”. Esse tipo de implante pode suportar forças de até 300

gramas. Salienta-se a complexidade cirúrgica onde duas fases são necessárias

(colocação do implante e exposição para colocação do “abutment”) e a

remoção de uma grande área de mucosa palatina, acarretando futuramente em

remoção com uso de osteótomos, um procedimento desconfortável para o

paciente (FÁVERO; BROLLO; BRESSAN, 2002).

Outros sistemas de miniimplantes (Stryker Leibinger, Kalamazo, EUA e

Osteomed Corp., Dallas, EUA) foram desenvolvidos com dimensões de seis

milímetros de comprimento e 1,2 milímetros de diâmetro, podendo ser

colocados até mesmo entre raízes dos dentes. Esses sistemas seriam

utilizados para intrusão, tração de dentes anteriores, distalização de molares e

até mesmo para distração osteogênica. Como vantagens, teriam fácil reparo

após a colocação e remoção em razão de suas pequenas dimensões

(KANOMI, 1997).

Costa, Melsen e Raffani (1998) desenvolveram um sistema o qual

apresenta baixo custo, possibilidade de aplicação de forças imediatas e uma

ampla variedade de locais para sua colocação, como na superfície maxilar

anterior abaixo da espinha nasal anterior, na sutura palatina mediana, no

processo infra-zigomático, na região retromolar, em áreas edêntulas, no

processo alveolar entre pré-molares e molares e na sínfise mentoniana. Este

sistema é constituído por miniparafusos com dois milímetros de diâmetro e

nove milímetros de comprimento, dos quais apenas cinco a sete milímetros são

inseridos no osso. A colocação destes dispositivos é feita sob anestesia local,

diretamente através da mucosa, pois não há necessidade de incisões, podendo

ser realizada com tranqüilidade pelo clínico ou ortodontista e podendo receber

força imediatamente após sua colocação.

Embora esses miniimplantes ou mini-parafusos não possam ser usados

em todas as situações de ancoragem, eles têm potencial para serem utilizados

em ortodontia devido à ampla versatilidade de colocação, fácil remoção, baixo

custo, técnica cirúrgica simples e baixo desconforto quando comparado aos

implantes dentários convencionais (ROBERTS; MARSHALL; MOSARY, 1990;

ROBERTS; NELSON; GOODACRE, 1994; KANOMI; TAKADA, 2000). Ainda,

algumas das características ideais para este artifício de ancoragem ortodôntica

inclui o simples uso, ser capaz de permitir carga imediata, possuir pequenas

dimensões, ser biocompatível, prover equivalência clínica ou resultados

superiores quando comparado ao sistema de ancoragem tradicional,

apresentar estabilidade primária e possuir habilidade para suportar níveis de

força ortodôntica (COPE, 2005; HUJA et al., 2005).

Devido à osseointegração dos miniimplantes não ser necessária, sua

remoção é muito simples. Nenhum fechamento primário de tecidos moles é

necessário e a anestesia é dispensável, a menos que haja crescimento de

tecidos moles em torno do miniimplante (HERMAN; COPE, 2005; MELSEN;

VERNA, 1999).

Na busca incansável pela estabilidade absoluta, tem sido sugerido a

utilização de sistemas de ancoragem esquelética as quais se aplicam

miniplacas de titânio de variados formatos e tamanhos e parafusos

monocorticais de cinco a sete milímetros. As miniplacas são implantadas em

osso cortical maxilar e/ou mandíbular, favorecendo movimentos de intrusão,

distalização e protração de molares (SUGAWARA et al., 2002).

A colocação das miniplacas é realizada através de uma incisão

mucoperiostal e, então, a placa é adaptada à anatomia do osso cortical e fixada

com parafusos. A ferida é suturada expondo-se a extremidade com o último

orifício da miniplaca que servirá de ponto de aplicação para a mecânica. As

forças ortodônticas podem ser aplicadas imediatamente após a colocação do

sistema, sendo, porém, aconselhável aguardar o reparo da ferida operatória.

Esse sistema tem como vantagens em relação a outros a facilidade de obter

locais para colocação, garantia de ancoragem estável e rígida, e a

possibilidade de aplicação de forças pouco tempo após a implantação (COPE,

2005), porém, fazem-se necessárias cirurgias mais extensas tanto para sua

instalação quando remoção.

2.3 Características dos Miniimplantes

O titânio puro é amplamente utilizado como material de implante porque

possui propriedades mecânicas adequadas e excelente biocompatibilidade

(APARICIO et al., 2003; LATYSH et al., 2006). Entretanto, o titânio puro tem

uma resistência à fadiga menor que ligas de titânio. Os miniimplantes

ortodônticos são fabricados com a liga Ti-6AL-4V, diferente dos implantes

dentários osseointegráveis, que são, geralmente, fabricados com titânio

comercialmente puro. Isso se dá, basicamente, pelo seguinte motivo: os

miniimplantes são menores em diâmetro que os implantes convencionais,

fazendo-se necessária a utilização de material de maior resistência mecânica

que o titânio comercialmente puro, como é o caso da liga Ti-6AL-4V (SQUEFF

et al., 2008). Esta liga possui características inferiores ao titânio

comercialmente puro em relação à bioatividade e a resistência à corrosão,

onde há um decréscimo quando ligas são utilizadas, favorecendo a liberação

de íons metálicos, os quais têm sido associados com falhas clínicas dos

minimplantes, osteólise, reações alérgicas cutâneas, (OKAZAKI et al., 2004),

citotoxicidade, hipersensibilidade e carcinogênese (SEDARAT et al., 2001).

Também, a qualidade da osseointegração diminui o que por um lado favorece a

remoção, visto que, os sistemas de miniimplantes baseiam-se na estabilidade

mecânica primária, e não na estabilidade secundária, advinda da

osseointegração (SYKARAS et al., 2000; ELIAS et al., 2005; SUNG et al.,

2006).

Comercialmente, dois sistemas de miniimplantes têm sido sugerido, os

miniimplantes auto-perfurantes (self-drilling) os quais não há necessidade de

fresagem prévia e, os auto-rosqueantes, os quais se fazem necessária uma

fresagem inicial.

Evidências sugerem que miniimplantes auto-perfurantes (self-drilling)

têm maior contato ósseo que parafusos convencionais, pois o seu maior

contato na inserção influencia na sua estabilidade. Squeff et al. (2008)

relataram em seu estudo que evidências de necrose podem ser atribuídas à

utilização de miniimplantes auto-perfurantes ou auto-rosqueantes (sem e com

procedimento de perfuração prévia, respectivamente), onde os miniimplantes

auto-perfurantes produzem uma pressão física e microfraturas na região óssea

adjacente, podendo ocorrer lesão no periósteo e no endósteo, isquemia e

necrose nas células ósseas. Lee et al. (2007) acreditam que o sistema de

miniimplante auto-rosqueante causa maior trauma ósseo devido ao calor

friccional produzido pela fresa no ato da perfuração prévia.

2.4 Fatores relacionados ao sucesso dos miniimplantes

Os fatores que afetam o sucesso dos miniimplantes são controversos na

literatura. As razões têm sido a inflamação periimplantar (MIYAWAKI et al.,

2003; CHENG et al., 2004; PARK; JEONG; KWON, 2006) o diâmetro dos

miniimplantes (MIYAWAKI et al., 2003), a ausência de mucosa ceratinizada

(CHENG et al., 2004), o torque de inserção (MOTOYOSHI et al., 2006), a

técnica cirúrgica (GARFINKLE, 2005), e, a espessura e densidade da cortical

óssea (MIYAWAKI et al., 2003; PARK; JEONG; KWON, 2006). Por outro lado,

para alguns pesquisadores, aspectos como o comprimento (MIYAWAKI et al.,

2003; CHENG et al., 2004; PARK; JEONG; KWON, 2006), tipo e diâmetro dos

miniimplantes (GARFINKLE, 2005; PARK; JEONG; KWON, 2006), técnica

cirúrgica (MIYAWAKI et al., 2003; PARK; JEONG; KWON, 2006), tempo de

carga (MIYAWAKI et al., 2003; GARFINKLE, 2005; PARK; JEONG; KWON,

2006), idade e gênero do paciente (MIYAWAKI et al., 2003; MOTOYOSHI et

al., 2006; PARK; JEONG; KWON, 2006), área de instalação (MOTOYOSHI et

al., 2006), método de aplicação de força (PARK; JEONG; KWON, 2006), e,

quantidade de força (GARFINKLE, 2005) não interferem no sucesso.

Embora miniimplantes tenham sido utilizados com grande vantagem em

ortodontia (PARK et al., 2002; KANOMI, 1997), alguns clínicos têm observado

a perda de miniimplantes durante o tratamento ortodôntico (COSTA; MELSEN;

RAFFAINI, 1998; SAWA et al., 2001). A estabilidade dos miniimplantes é

relatada na qualidade e quantidade de osso cortical (MOTOYOSHI et al.,

2007), no design e na forma da cabeça do parafuso (HOLMGREN et al., 1998),

no grau de inflamação acompanhado da irritação local, do excesso de força

ortodôntica (MIYAWAKI et al., 2003) e da baixa maturação óssea em pacientes

em crescimento (MOTOYOSHI et al., 2007).

Segundo Miyawaki et al. (2003), os fatores associados estatisticamente

com o decréscimo no sucesso dos mini-parafusos são: aumento do plano

angular mandibular, aumento da inflamação gengival e decréscimo no diâmetro

dos parafusos. O comprimento não foi associado negativamente ao sucesso.

2.5 Diâmetro e Comprimento dos miniimplantes

A relação entre o diâmetro dos implantes e a remoção de torque tem

sido investigada por diversos autores (ALBREKTSSON, SENNERBY, 1991;

SENNERBY; THOMSEN; ERICSON, 1992. IVANOFF et al., 1997).

Büchter et al., (2005) mencionaram 11 fraturas durante a instalação e

remoção de miniimplantes com diâmetros de 1,1 e 1,6 mm em 200

miniimplantes testados. Miyawaki et al., (2003) tiveram 100% de falha com

miniimplantes de 1,0 mm de diâmetro em humanos, salientando que estas

fraturas ou falhas podem ser prevenidas utilizando-se miniimplantes com um

diâmetro de 2 mm ou mais.

Têm sido sugeridos que o aumento do diâmetro dos miniimplantes pode

ser utilizado para aumentar a sua estabilidade (ALBREKTSSON; SENNERBY,

1991), e que, miniimplantes com um pequeno diâmetro ou curto comprimento

podem ser facilmente perdidos por baixos valores de torque (COSTA;

MELSEN; RAFFAINI, 1998; KIM; AHN; CHANG, 2005), mostrando um baixo

índice de sucesso (HERRMANN et al., 2005).

Para Miyawaki et al., (2003), não há diferença significante no sucesso

de mini-parafusos com diâmetro entre 1,5 e 2,5 mm. Entretanto, os resultados

sugerem que o diâmetro de 1,5 mm é suficiente para estabilizar o mini-

parafuso de titânio na maxila e mandíbula se suficiente osso cortical existir.

Entretanto, se o diâmetro for de 1,0 a 1,5 mm, poderá haver uma significante

diferença no sucesso entre os maxilares. Ainda, miniimplantes com diâmetro

menor ou igual a 1,0 mm, onde geralmente existe uma cortical óssea fina,

estão associadas com mobilidade ou insucesso dos mini-parafusos para

ancoragem ortodôntica.

Tseng et al. (2006) relataram 100% de sucesso para miniimplantes com

mais de 12 mm de comprimento e consideraram que o comprimento está

fortemente relacionado ao seu sucesso. Relataram também que o sucesso dos

miniimplantes de oito milímetros de comprimento e dois milímetros de diâmetro

foi de 80%. Deguchi et al. (2006) concluíram que um comprimento aceitável de

seis à oito milímetros é seguro para inserção. Para Motoyoshi et al., (2007)

miniimplantes com oito milímetros de comprimento e 1,6 mm de diâmetro

apresentam índices de sucesso de 55,6% a 100%.

2.6 Angulação dos miniimplantes

As incertezas no que tange aos diferentes ângulos de inserção na

estabilidade primária dos miniimplantes têm sido atualmente discutidas.

Wilmes, Su e Drescher (2008) avaliaram o ângulo de inserção na estabilidade

primária dos miniimplantes ortodônticos, concluindo que, mesmo pensando que

a profundidade de inserção é menor após uma inserção oblíqua que numa

inserção perpendicular, o maior torque foi mensurado quando os miniimplantes

foram inseridos numa angulação entre 60° e 70°. A razão para o maior torque

está relacionada ao maior contato com a cortical óssea quando os

miniimplantes são inseridos numa direção oblíqua. Porém, o objetivo principal

em angular os miniimplantes relaciona-se à menor probabilidade em atingir as

estruturas dentárias quando um espaço pequeno ou insuficiente se encontra

entre raízes. Apesar de angulações de 60° a 70° mostrarem um alto grau de

torque inicial, os autores salientam que o alto torque de inserção pode levar à

falhas devido ao excesso de compressão óssea.

2.7 Torque inicial dos miniimplantes

Kim et al. (2008) objetivaram investigar o sucesso dos miniimplantes

relacionando suas propriedades mecânicas e histológicas em miniimplantes

cilíndricos e cônicos (1,6 mm de diâmetro e seis milímetros de comprimento)

em modelos animais – cães. Para isso, utilizaram uma força de 200 – 300

gramas uma semana após sua instalação, através de molas Ni-Ti, e mantidas

por um período de 17 semanas. Encontraram que, embora o grupo dos

miniimplantes cônicos apresentasse um alto valor de torque de remoção, o que

significa boa estabilidade inicial, também mostrou que altos valores de torque

de inserção poderiam afetar a cicatrização dos tecidos adjacentes, e que, não

houve diferenças significantes entre os grupos cilíndricos e cônicos.

Porém, um cuidado adicional deve ser dado à força, pois, torques de

inserção excessivos induzem à microfraturas na cortical óssea em torno do

miniimplante e, eventualmente, podem gerar uma remodelação óssea

resultando na perda do dispositivo (MOTOYOSHI et al., 2006). Motoyoshi et al.

(2006) relataram que as altas perdas dos dispositivos de ancoragem

ortodôntica ocorrem quando o torque de inserção excede 10N para

miniimplantes com um diâmetro de 1.6 mm.

Wilmes, Su e Drescher (2008) relataram que o diâmetro do implante tem

um grande impacto no torque de inserção e, conseqüentemente, na

estabilidade primária nos miniimplantes ortodônticos, e que, altos graus de

torque de inserção podem levar à falhas devido ao excesso de compressão

óssea, sugerindo ser crucial uma apropriada relação entre implante e o

diâmetro da pré-fresagem.

2.8 Estabilidade dos Miniimplantes

Antes dos miniimplantes serem ativados através de forças ortodônticas,

diversos fatores deveriam ser considerados: mecanismos de ancoragem (direto

ou indireto), desenho dos miniimplantes, quantidade e qualidade óssea do local

de implantação, estabilidade primária, e técnica de instalação (MAH;

BERGSTRAND, 2005; HUANG; SHOTWELL; WANG, 2005; WILMES et al.,

2006; OHASHI et al., 2006). Espessura da cortical óssea e densidade podem

variar de acordo com o paciente e local de instalação (DEGUCHI et al., 2006).

Áreas com espessura de cortical óssea são consideradas as mais estáveis

para instalação de miniimplantes (MIYAWAKI et al., 2003; HUJA et al., 2005),

pois, a retenção depende essencialmente da interface osso-metal, quanto

maior a quantidade óssea, melhor será a estabilidade primária (ANSELL;

SCALES, 1968). Entretanto, se a estabilidade primária dos miniimplantes é

adequada, é possível carregar imediatamente (KYUNG et al., 2003).

Para encontrar efetiva estabilidade no estágio primário após inserção, é

necessário o estudo da estabilidade dos implantes no osso no estágio inicial de

integração e após a sua inserção. Assim, avaliando a remoção de torque na

estabilidade primária de miniimplantes ortodônticos em osso cortical de

fêmures de cães, Okazaki et al. (2008) instalaram miniimplantes de 1,2 mm de

diâmetro em cavidades previamente fresadas num diâmetro de um milímetro e

1,2 mm. Após, as mensurações de torque de remoção foram avaliadas nos

períodos de 1, 3, 6, 9 e 12 semanas após a inserção dos miniimplantes.

Observaram que, para os miniimplantes instalados em cavidades de um

milímetro, houve um decréscimo nos valores de torque de remoção até seis

semanas. Para os miniimplantes instalados em cavidades de 1,2 mm de

diâmetro, os valores de torque mantiveram-se constantes por um período de

três semanas, com média muito inferior ao grupo comparativo. Porém, o

período de remoção de torque se equivaleu ao inseridos em cavidades de um

milímetro no período de 6, 9 e 12 semanas. Da mesma forma, o torque de

inserção para os miniimplantes instalados em cavidades de um milímetro foi de

aproximadamente seis vezes maior do que os instalados em fenestrações de

1,2 mm. Os autores propõem que uma estabilidade inicial apropriada dos

miniimplantes para ancoragem ortodôntica é requerida para imediato ou

mediato uso dos miniimplantes e, na ausência de estabilidade inicial, este deve

ser recolocado ou isolado até desenvolver gradual e apropriada estabilidade

suportada pela osseointegração.

Para Tseng et al. (2006), a chave principal da estabilidade dos

miniimplantes é o travamento mecânico dentro do tecido ósseo. Baixa

qualidade e quantidade insuficiente de tecido ósseo podem causar a ausência

de retenção do dispositivo ortodôntico. Em seu estudo, onde avaliaram o

sucesso destes dispositivos em relação à profundidade de inserção e aos

locais de instalação, em humanos, observaram uma taxa de sucesso dos

miniimplantes de 91.1%, onde, para os implantes instalados numa

profundidade de oito milímetros, encontrou uma taxa de 80% de sucesso, 90%

para uma profundidade de dez milímetros, e, para os implantes instalados

numa profundidade de 12 e 14 mm, 100% de sucesso, sugerindo que, a

profundidade de inserção do miniimplante foi mais importante que o local de

instalação ou comprimento, recomendando profundidades de no mínimo seis

milímetros.

Costa, Melsen e Raffaini (1998) mostraram através de estudos

histológicos que a osseointegração do miniimplante de titânio é menor que a

metade dos implantes dentários convencionais, e que, o sucesso dos

miniimplantes são de 86% a 91% (MOTOYOSHI et al., 2006; TSENG et al.,

2006; WIECHMANN; MEYER; BÜCHTER, 2007), os quais são baixos para

aqueles comparados aos implantes dentários, de 96% a 99% (BECKER;

BECKER; HUFFSTETLERT, 2003). Salmória et al. (2008) encontraram um

sucesso de 95%, similar a porcentagem encontrada por Deguchi et al., (2003),

onde obtiveram uma média de 97% para miniimplantes isentos de carga

ortodôntica em cães.

Motoyoshi et al. (2007), encontraram uma relação entre o sucesso e a

espessura da cortical óssea e concluiu que implantes colocados em áreas com

espessura cortical óssea maior ou igual a um milímetro tem maior chance de

sucesso. Em 2009, no estudo que avalia o efeito da espessura da cortical

óssea na estabilidade dos miniimplantes ortodônticos e na distribuição do

estresse no osso periimplantar, Motoyoshi e colaboradores salientam que

quanto maior a espessura da cortical óssea maior o sucesso dos

miniimplantes, estando a espessura da cortical óssea diretamente relacionada

ao sucesso dos miniimplantes (MOTOYOSHI et al., 2009).

Uma cortical óssea firme é um dos principais fatores de controle de

estabilidade dos miniimplantes (HUJA et al., 2005; MOTOYOSHI et al., 2006;

MOTOYOSHY et al., 2007). Segundo Salmória et al. (2008), as médias de

valores para espessura cortical em modelos animais cães foi de 2.65±0.52 mm,

e, segundo Huja et al., (2005) a espessura média é de 2.41 mm na mesma

região em modelos animais cães.

2.9 Movimento Intrusivo dos miniimplantes

Os tipos de movimentos dentários possíveis de serem realizados são:

intrusão, extrusão, inclinação, translação e rotação. Cada um destes apresenta

particularidades biomecânicas na sua realização clínica.

Com relação ao movimento intrusivo, verifica-se dificuldade na sua

realização principalmente em dentes localizados nas regiões terminais dos

arcos dentários, e os efeitos colaterais de extrusão nos dentes adjacentes são

quase que inevitáveis e por vezes, indesejáveis (LANGLADE, 1992; MELSEN;

VERNA, 1999). A utilização de miniimplantes para este fim tem demonstrado

efetividade clínica e boa especificidade (LEUNG et al., 2008).

A intrusão requer, na sua realização, controle cuidadoso na magnitude

da força e esta, deve ser leve, pois, não raro, concentra-se exclusivamente no

ápice dentário, podendo ocorrer áreas significativas de reabsorção radicular

(CONSOLARO, 2002).

Segundo Trisi e Rebaudi (2002), há indícios que a força ortodôntica

promova microfraturas e a formação de microcalos na interface osso-implante,

sem que isso comprometa a estabilidade dos mesmos.

A respeito da força ideal para intrusão, Burstone (1977) sugeriu 20 gF

para intruir dentes anteriores, e Gianelly e Goldman (1971) recomendam 15 a

50 gF para dentes pequenos. Para intrusão de molares, Umemori et al. (1999)

recomendam uma força inicial de 500 g. Kalra, Burstone e Nanda (1989)

sugerem em torno de 90 gF para molares de pré adolescentes. Para Park et al.

(2003), considerando o número e a área de superfície das raízes dos dentes

posteriores, é racionável aplicar forças intrusivas de duas a três vezes maior

que aquelas aplicadas em dentes anteriores. Assim, Park et al. (2003)

utilizaram 200 a 300 gF para intrusão de molares maxilares com três raízes e

obtiveram 0,5 a 1 mm de intrusão continua por mês sem notável reabsorção

radicular ou problemas com a vitalidade dentária. Yao et al. (2004) utilizaram

uma força de 150 a 200 g com o objetivo de intruir primeiro e segundo molares

maxilares em humanos.

2.10 Tempo de Reparo Tecidual

Os estudos demonstram divergências e dúvidas a respeito do tempo

requerido para reparo inicial e possibilidade de aplicação de forças

ortodônticas.

A respeito do amplo consenso na literatura sobre ancoragem ortodôntica

com miniimplantes, o período de espera para iniciar a carga de ancoragem é

variado. Alguns autores acreditam que eles podem ser carregados

imediatamente após a sua instalação (COSTA; MELSEN; RAFFAINI, 1998;

GRAY; SMITH, 2000; KYUNG et al., 2003; MIYAWAKI et al., 2003; MAH;

BERGSTRAND, 2005), após duas semanas (CHENG et al., 2004; PARK;

KNOW; SUNG, 2004; PARK; KNOW, 2004), três semanas (DEGUCHI et al.,

2003; ENACAR et al., 2003), quatro semanas (CHUNG; KIM; KOOK, 2004),

seis semanas (MAH; BERGSTRAND, 2005), oito semanas (KAWAKAMI et al.,

2004), doze semanas (KURODA; KATAYAMA; TAKANO-YAMAMOTO, 2004),

seis meses (INCEOGLU; FERRARA; McLAIN, 2004), ou mesmo, após sua

total osseointegração, ainda que os autores não mencionam o tempo de

cicatrização (KANOMI, 1997).

Devido à ausência de unanimidade na literatura relacionado ao período

ideal que deve ser permitido antes da carga nos miniimplantes, Salmória et al.,

(2008), avaliaram o torque de inserção dos miniimplantes para ancoragem

ortodôntica, comparando sua força de tração axial nos tempos zero, 15 e 60

dias após a colocação, para determinar a espessura cortical óssea inicial e

periimplantar, e analisar o correlação em torno dessas variáveis. Encontraram

que a força de tração axial é maior imediatamente após a instalação dos

miniimplantes que após 15 e 60 dias, e que, a espessura cortical decresce no

decorrer das semanas devido à reabsorção óssea ao redor do pescoço do

miniimplante. Relataram ainda que não há correlação entre torque de inserção

e força de remoção, portanto, torque de inserção não é um método eficiente

para predizer retenção dos miniimplantes. Assim, concluíram que os

miniimplantes poderiam ser carregados em qualquer dos tempos, imediato, 15

e 60 dias após a instalação.

Motoyoshi et al. (2009) mostraram não haver diferença estatística entre

o local de instalação e idade dos pacientes, porém, comprovou haver diferença

estatística no que tange ao tempo de inicialização de carga. Para os

miniimplantes carregados com uma força de 200g após três meses, o sucesso

foi de 88.9% a 100% em pacientes adultos, de 55.6% a 71.4% em pacientes

adolescentes com carga precoce entre 2 – 4 semanas após a instalação

(média de 2.6 semanas), e, de 90.0% a 100% em pacientes adolescentes com

carga tardia de três meses ou mais (média de 13.2 semanas). Assim,

Motoyoshi et al. (2009) preconizam um período de três meses de cicatrização

antes da instalação da força ortodôntica, pois, assim aumenta-se

significativamente o sucesso dos miniimplantes de 63% a 97% em

adolescentes.

Kanomi (1997) não especifica este tempo, enquanto Park et al. (2001)

relataram sucesso respeitando um período de reparo de quatro semanas.

Herman e Cope (2005) relatam não haver vantagem em aguardar o

tempo de reparo ou tempo de osseointegração para o início do tratamento,

porém, o contato do implante com a cortical óssea é pré-requisito para a

estabilidade futura.

Melsen e Verna (1999) afirmam que a ancoragem não é comprometida,

mesmo que o reparo não tenha se completado e ocorra a formação de tecido

fibroso periimplantar. Este tecido facilitaria, inclusive, a remoção do

miniimplante após o tratamento.

3. PROPOSIÇÃO

31

3. PROPOSIÇÃO

O presente trabalho experimental tem como objetivo avaliar

histologicamente a resposta do tecido ósseo periimplantar nos miniimplantes

ortodônticos carregados imediatamente com uma força de 200g através de

uma mola Ni-Ti e, nos miniimplantes isentos de carga, por um período de seis

semanas, e seu comportamento clínico, em modelos animais cães.

4. DESENHO METODOLÓGICO

4. DESENHO METODOLÓGICO

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Esta pesquisa foi avaliada e aprovada como eticamente adequada pelo

plenário do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos e Animais da

ULBRA (Anexo A), protocolo: CEP-ULBRA 2007-004A, de acordo com as Leis

6.638/79 e 9605/98, com decreto 24.645/34, com os princípios éticos na

experimentação animal (COBEA), com os princípios para pesquisa envolvendo

animais (GENEBRA, 1985) e outras instruções que tratam da matéria.

4.2 LOCAL

O experimento foi idealizado no Departamento de Pós-graduação, nível

de Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do curso de

Odontologia da Universidade Luterana do Brasil - ULBRA (Canoas-RS). A

parte experimental foi desenvolvida no Hospital Veterinário da Universidade

Luterana do Brasil - ULBRA (Canoas-RS).

4.3 VARIÁVEIS

4.3.1 Variável independente

• Miniimplantes;

• Força ortodôntica;

• Tempo de aplicação de força.

4.3.2 Variáveis dependentes

• Padrão do reparo ósseo periimplantar;

• Quantificação intrusiva dentária.

4.4 CONFIGURAÇÃO DA AMOSTRA

Para a amostra, foram selecionados cinco cães adultos (idade de 12 a

36 meses, sexo masculino, peso médio de 25 Kg, sem raça definida (s.r.d.)),

clinicamente sadios, provenientes e mantidos no Biotério do Hospital

Veterinário da Universidade Luterana do Brasil – Campus Canoas/RS.

4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO / EXCLUSÃO

Para que os animais pudessem ser incluídos no experimento, deveriam:

- Estar em bom estado nutricional;

- Estar em excelentes condições de saúde bucal e com a presença de

todos os quatros primeiros pré - molares (P1), e;

- Chegar ao final do período de observação com bom estado de

saúde.

Os critérios avaliados para exclusão dos animais abrangeram:

- Presença de complicações (infecções, debilitação do estado geral),

trazendo problemas e desconforto ao animal durante o período do

experimento.

Anatomicamente, os primeiros pré – molares (P1) apresentam a coroa

em formato cônico e monorradiculares e permanecem em infra-oclusão

constante após a erupção, localizando-se à altura do terço cervical coronário

dos caninos e abaixo do terço médio coronário dos segundos pré-molares. Por

estas características, eles não desempenham qualquer tipo de função

mastigatória (SAN ROMÁN, et al., 1999; ROZA, 2004).

4.6 ORGANIZAÇÃO DOS GRUPOS

Grupo I: Este grupo compreende as amostras contendo os

miniimplantes submetidos a 200 gramas de carga ortodôntica intrusiva

imediatamente à sua instalação, totalizando dez amostras.

Grupo II: Este grupo compreende os miniimplantes isentos de carga

ortodôntica, estabelecendo o Grupo Controle, totalizando dez amostras.

Os procedimentos de manipulação, alimentação e limpeza foram

realizados por pessoal treinado em bioterismo. Os animais foram alimentados

com dieta padrão de Biotério e água ad líbitum. A limpeza dos canis foi

realizada diariamente com água corrente, sabão e desinfetantes, a fim de

diminuir os riscos de contaminação e infecções.

4.7 PROTOCOLO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO

Todos os procedimentos incluindo a cirurgia, exame físico direto,

radiografias, fotografias e procedimentos ortodônticos foram conduzidos

assepticamente sob anestesia geral. Os animais receberam tratamento

dentário previamente ao experimento com o objetivo de remover cálculos e

manter o controle de placa.

A medicação pré-anestésica foi a profilaxia antibiótica com Ampicilina 20

mg/Kg endovenosa, uma combinação de Acepromazina (Acepran 1% -

UNIVET®) numa dose de 0,10 mg/kg e Cloridrato de Petidina (Dolosal 5% -

CRISTÁLIA®) numa dose de 2 mg/kg, indução anestésica com Tiletamina /

Zolazepan (Zoletil® 50) na dose de 2 mg/Kg e manutenção anestésica com

Isoflurano ao efeito, sob supervisão de Médicos Veterinários.

Os miniimplantes (99,9% titânio, 1,8 mm de diâmetro, seis milímetros de

comprimento e perfil transmucoso curto (um milímetro), auto – perfurantes,

fabricados pelo Sistema SIN® de implantes – São Paulo – SP, isentos de

tratamento de superfície – Figura 1) foram instalados quatro milímetros

apicalmente ao primeiro pré-molar (P1), perpendicular (90°) à superfície

vestibular. Seu local de instalação foi baseado radiograficamente através de

um fio de latão (MORELLI®) colocado no espaço interproximal, dobrado em

direção apical de forma a simular através do seu término o local de colocação

do miniimplante. O mesmo procedimento foi realizado nos quatro pré – molares

P1 em cada cão. No lado direito foi realizada carga imediata, sendo o lado

esquerdo estabelecido como Grupo Controle, isento de carga (Figura 2).

Figura 1 – Desenho esquemático ilustrando as dimensões do miniimplante

(SIN®).

Figura 2 – Desenho esquemático ilustrando o Grupo Experimental e o Grupo

Controle.

Nos miniimplantes instalados no lado direito, foi aplicada uma força

ortodôntica de 200 gramas (dois Newton), imediatamente após sua instalação,

por um período de seis semanas (Figura 3). Nos miniimplantes instalados no

lado esquerdo, não se aplicou qualquer tipo de carga, estabelecendo-se o

Grupo Controle (Figura 4).

Após os procedimentos cirúrgicos, foi administrada Clindamicina 600mg

(HIPOLABOR®) numa dose 2,2 mg/kg, intramuscular, de 12/12 horas por cinco

dias, Cloridrado de Tramadol 2mg/kg (MERIAL®) de 8/8 horas, subcutâneo,

durante dois dias, Cetoprofeno 10% (MERIAL®), 2mg/kg, subcutâneo, uma vez

ao dia, durante três dias, higienização bucal e controle químico diário da placa

bacteriana com Digluconato de Clorexidine 0,12% (FARMÁCIA

UNIVERSITÁRIA DA ULBRA), e, dieta branda durante o período experimental,

objetivando-se a integridade dos dispositivos aplicados.

Figura 3 - Imagem ilustrando o miniimplante com carga imediata através de

uma mola de Ni-Ti de 2N de força, no momento da instalação – Grupo

Experimental.

Figura 4 – Imagem ilustrando o miniimplante isento de carga ortodôntica –

Grupo Controle.

4.8 TÉCNICA CIRÚRGICA

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados de acordo com as

especificações do fabricante. O osso cortical e a mucosa de recobrimento

foram perfuradas numa angulação de 90° (perpendicular) com uma broca de

um milímetro de diâmetro, numa velocidade de 600 rpm (Driller® BLM 600 –

Jaguaré - SP), com contra-ângulo com redução de 20:1 (KAVO®, São Paulo -

SP), sob irrigação constante com soro fisiológico (NaCl 0,9% - Basa®, Caxias

do Sul - RS), suprimindo qualquer tipo de incisão. O miniimplante (SIN®, 1,8

mm de diâmetro e seis milímetros de comprimento) foi inserido utilizando-se

uma chave de mão (SIN®), permanecendo a porção superior (“cabeça”) do

miniimplante sobre a mucosa sem comprimi-la. Após, foram realizadas

radiografias periapicais para evidenciar a posição do dispositivo excluindo o

contato do miniimplante com o dente adjacente.

4.9 COLAGEM DE DISPOSITIVO ORTODÔNTICO PARA TRAÇÃO

Os dispositivos ortodônticos (MORELLI®) foram colados na face

vestibular dos pré-molares (P1) e, uma mola de níquel-titânio (MORELLI® - 200

gF) foi fixada ao miniimplante e mensurada a força de 200 gramas por um

tensiômetro de precisão (UNITEK/3M®). O procedimento de colagem foi

realizado através do condicionamento ácido (ácido ortofosfórico a 37%,

DESCARPACK®), mediante isolamento relativo utilizando-se rolos de algodão,

durante 30 segundos. Após a lavagem com água destilada seguida por

secagem mediante o uso de “spray” de água/ar, realizou-se a colagem com

compósito fotopolimerizável (TRANSBOND – UNITEK/3M®), o qual apresenta

resistência satisfatória para suportar as forças presentes na cavidade bucal

(VARGAS; CHEVITARESE, 1996).

4.10 PARÂMETRO DE AVALIAÇÃO DE INTRUSÃO

O parâmetro de avaliação foi realizado através de um paquímetro,

medindo a distância entre o miniimplante e o “bracket” ortodôntico (Figura 5).

Figura 5 – Imagem ilustrando o parâmetro de avaliação intrusiva através de um

paquímetro de precisão.

4.11 SEGUNDO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Após seis semanas de aplicação de força ortodôntica intrusiva, os

animais foram novamente anestesiados, conforme protocolo previamente

discutido. Uma incisão do tipo Novak – Peter foi realizada com lâmina de bisturi

nº 15c (Feather® Safety Razor CO., LTD. Osaka - Japan) acoplada a um cabo

de bisturi nº 3 (ERWIN GUTH). Após o descolamento muco-periostal com

descolador de Molt nº 9, o miniimplante foi removido com a chave de mão

(SIN®) e realizado osteotomia superior, lingual/palatino, mesial e distal ao

dente movimentado (P1) no sentido vestíbulo-lingual/palatino resultando em

bloco ósseo-dentário. Para tal, foram utilizadas brocas haste longa de número

701 (KG SORENSEN®), acoplado a micromotor reto K9 (KAVO®), sob

irrigação constante com água destilada. A cavidade óssea resultante foi

irrigada com solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9% (Basa®, Caxias do

Sul - RS) e o tecido ósseo regularizado com limas ósseas (Figura 6). Os blocos

ósseos foram armazenados individualmente em solução neutra de formaldeído

10% (pH 7,4). O retalho reposicionado foi estabilizado e fixado com pontos

simples distribuídos uniformemente, distanciados três milímetros uns dos

outros, com fio de sutura Vicryl® 4 – 0 (Ethicon, Johnson & Johnson, São José

dos Campos – SP).

Todos os procedimentos de anestesia foram acompanhados e

supervisionados pela Médica-Veterinária, especialista em Cirurgia Veterinária,

que esteve presente no local durante esses procedimentos.

Figura 6 – Imagem ilustrando a cavidade óssea onde foram removidos os

blocos para análise microscópica.

4.12 ANÁLISE MICROSCÓPICA

Após a fixação por um período de 48 horas em formol a 10%, os blocos

ósseos foram descalcificados em ácido nítrico a 5% por um período de 31 dias.

As amostras foram seccionadas no sentido do longo eixo da cavidade formada

pelo miniimplante, obtendo-se desta forma uma análise longitudinal do pescoço

ao ápice do local correspondente ao miniimplante.

Para cada amostra foram realizadas três lâminas, num total de 60

lâminas. Desse total, foram selecionados apenas os cortes que exibiram

ausência de artefatos e excelência de coloração. Posteriormente, a observação

histológica na coloração Hematoxilina e Eosina foi realizada com auxílio de

microscópio de luz, utilizando-se uma lente micrométrica para se verificar as

variáveis a serem estudadas em relação ao tecido ósseo periimplantar.

As lâminas foram observadas junto ao microscópio óptico (LEICA

DMLB2®). Para tal, foram utilizados os aumentos microscópicos de 10x e 40x,

visando o estudo do processo de reparo periimplantar através da análise

descritiva. Procedeu-se a aquisição das imagens para análise histológica

através do microscópio óptico Leica (LEICA DMLB2®) e por uma câmera digital

Canon® PowerShot A640, sendo as imagens processadas pelo programa

Adobe Photoshop® CS.

A análise histológica foi realizada através do estudo descritivo dos cortes

histológicos, levando-se em consideração a presença ou ausência dos

seguintes critérios morfológicos: Infiltrado inflamatório crônico; Necrose;

Fibroplasia; Remodelagem; Hemorragia (TAKEDA, 1988; MORESCO, 1997;

MELLO, 2006), onde foi instituído um protocolo baseado em um estudo quase

experimental em que foram atribuídos valores específicos para os diferentes

estágios de reparo ósseo nos diferentes grupos, Experimental e Controle.

Estes valores foram definidos em ausente (0), pouco (+), médio (++) e muito

(+++).

5. RESULTADOS

5. RESULTADOS

A estabilidade dos miniimplantes foi testada no 42° dia após sua

instalação e determinada pela ausência de mobilidade quando submetidos à

forças laterais. Todos os 20 miniimplantes apresentaram-se estáveis, ou seja,

não houve presença de mobilidade ou perda de nenhum miniimplante. Durante

o período reparador, não houve infecção ou outra complicação a qual poderia

interferir no estudo. Destaca-se que todos foram inseridos e removidos sem

fraturas ou deformações nos miniimplantes.

O aspecto clínico dos tecidos moles relacionados aos miniimplantes

mostrou aumento de volume em tecido mole, provavelmente devido aos

miniimplantes terem sido inseridos em régio limítrofe entre mucosa e gengiva

inserida, percebendo-se o seu recobrimento por tecido mole. No entanto, não

houve mobilidade dos dispositivos ou falhas que pudessem comprometer o

estudo.

Na avaliação clínica do parâmetro de intrusão dos dentes (P1),

observou-se que os primeiros pré-molares submetidos à carga intrusiva de 200

gramas intuíram uma média de 0,95 mm durante as seis semanas de aplicação

de força. Por outro lado, os dentes que não receberam carga (Grupo Controle),

não mostraram qualquer movimentação intrusiva (Quadro 1.)

Quadro 1. Configuração das amostras no Grupo Controle e Grupo

Experimental e a quantidade de intrusão em milímetros no período de seis

semanas.

Amostras 0 semanas 6 semanas Sítio 1 17 mm 16 mm P1 SD 2 10 mm 9 mm P1 ID 3 controle controle P1 SE 4 controle controle P1 IE

5 14 mm 12 mm P1 SD 6 7 mm 7 mm P1 ID 7 controle controle P1 SE 8 controle controle P1 IE

9 10 mm 8.5 mm P1 SD

10 6 mm 5 mm P1 ID 11 controle controle P1 SE 12 controle controle P1 IE

13 10 mm 9 mm P1 SD 14 8,5 mm 8.5 mm P1 ID 15 controle controle P1 SE 16 controle controle P1 IE

17 11 10 mm P1 SD 18 7,5 6.5 mm P1 ID 19 controle controle P1 SE 20 controle controle P1 IE

Fonte: Dados da pesquisa (ULBRA, 2009)

*P1SD – Primeiro pré – molar superior direito

**P1ID – Primeiro pré – molar inferior direito

***P1SE – Primeiro pré – molar superior esquerdo

****P1IE – Primeiro pré – molar inferior esquerdo

Quadro 2. Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do reparo

ósseo ao Grupo Controle.

Identificação 3 4 7 8 11 12 15 16 19 20

Parâmetros

ii 0 0 0 0 + 0 0 0 0 + 20%

Necrose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

Fibroplasia 0 ++ 0 + ++ 0 + 0 0 ++ 50%

Remodelagem + + + + + ++ +++ + +++ + 100%

Hemorragia 0 0 0 0 + 0 0 0 0 ++ 20% Fonte: Dados da pesquisa (ULBRA, 2009)

ii – infiltrado inflamatório crônico 0 – ausente + – pouco – grau 1 ++ – médio – grau 2 +++ – muito – grau 3

Após o período de seis semanas, na análise histológica, não se pôde

observar áreas compatíveis com necrose no grupo controle. Por outro lado,

áreas de infiltrado inflamatório crônico, hemorragia, fibroplasia e remodelagem

óssea foram fortemente sugestivas (Quadro 2).

Dos dez casos estudados, pôde-se observar um baixo padrão de

infiltrado inflamatório crônico em 20% das amostras.

Relacionando-se a variável fibroplasia, 50% das amostras mostraram um

padrão de fibroplasia periimplantar, sendo que, 30% mostraram um grau

intermediário de fibroplasia e, 20% um baixo grau de fibroplasia.

Das amostras relacionadas à remodelagem óssea, pôde-se observar

que em todos os casos houve um padrão de remodelagem óssea, sendo que,

70% apresentaram um baixo grau de remodelagem, 10% apresentaram um

grau intermediário e, em 20% dos casos um alto grau de remodelação óssea.

No que tange à hemorragia tecidual, 20% dos casos mostraram áreas de

hemorragia, sendo que, um baixo grau de hemorragia pôde-se evidenciar em

10% dos casos e, em 10% um grau intermediário.

Figura 7 - Imagem histológica do Grupo Controle em maxila (Colocaração H.E.

- aumento aproximado de 10x)

Figura 8 - Imagem histológica do Grupo Controle em mandíbula (Colocaração

H.E. - aumento aproximado de 10x)

Quadro 3. Quadro demonstrativo especificando os valores definidos do reparo ósseo ao Grupo Experimental.

Identificação 1 2 5 6 9 10 13 14 17 18 %

Parâmetros

Ii 0 0 0 0 0 ++ + + ++ ++ 50%

Necrose 0 ++ 0 0 0 + + ++ 0 + 50%

Fibroplasia + + + + ++ + ++ + ++ + 100%

Remodelagem ++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ 100%

Hemorragia 0 ++ 0 + 0 +++ ++ ++ + ++ 70%

Fonte: Dados da pesquisa (ULBRA, 2009)

ii – infiltrado inflamatório crônico

0 – ausente + – pouco – grau 1 ++ – médio – grau 2 +++ – muito – grau 3

Após o período de seis semanas, a análise histológica do Grupo

Experimental mostrou áreas de infiltrado inflamatório crônico, necrose,

fibroplasia, remodelagem e hemorragia (Quadro 3).

Dos dez casos estudados, 50% das amostras mostraram um padrão de

infiltrado inflamatório crônico, sendo que destas, 20% mostraram um baixo grau

reacional e, 30% das amostras mostraram um grau intermediário de infiltrado

inflamatório crônico.

Dos padrões avaliados para necrose, 50% dos casos mostraram áreas

de necrose, sendo que, 30% dos casos mostraram um baixo grau e, 20% um

grau intermediário de necrose.

A análise microscópica dos espécimes do Grupo Experimental mostrou

através de secções histológicas uma remodelação óssea caracterizada por um

tecido ósseo neoformado imaturo na superfície periimplantar, com áreas

dispersas de tecido fibroso periimplantar, caracterizando a fibroplasia.

Todas as dez amostras apresentaram um determinado grau de

fibroplasia periimplantar, onde, 70% das amostras apresentaram um baixo grau

e, em 30% dos casos pôde-se observar um grau intermediário de fibroplasia.

No que tange à remodelagem óssea, pôde-se observar que em todos os

casos houve a presença de remodelagem óssea, sendo que, 40% das

amostras apresentaram um grau intermediário de remodelagem e, um alto grau

em 60% das amostras.

Em 70% dos casos, houve a presença de hemorragia, sendo que, 20%

apresentaram um baixo grau, 40% um grau intermediário e, 10% um alto grau

de hemorragia.

Figura 9 - Imagem histológica do Grupo Experimental em maxila

(Colocaração H.E. - aumento aproximado de 10x)

Figura 10 - Imagem histológica do Grupo Experimental em mandíbula

(Colocaração H.E. - aumento aproximado de 10x)

�

Figura 11 - Imagem histológica evidenciando congestão vascular ( ) e

hemorragia ( ) (Colocaração H.E. - aumento de 40x).

Figura 12 - Imagem histológica evidenciando necrose coagulativa óssea

(Colocaração H.E. - aumento de 40x)

Figura 13 - Imagem histológica evidenciando remodelagem óssea pelos osteoblastos ( ) aderidos na matriz osteóide (Colocaração H.E. -

aumento de 40x).

�

Figura 14 - Imagem histológica evidenciando fibroplasia ( ) (Colocaração H.E. - aumento de 40x)

6. DISCUSSÃO

6. DISCUSSÃO

Neste estudo utilizamos o termo miniimplante, pois, segundo Mah e

Bergstrand (2005), micro é definido com uma magnitude de 10-6, e, embora

exista similaridade destes dispositivos aos parafusos, este termo poderia ter

uma conotação negativa.

Apesar de diversos autores mostrarem preocupação no que tange à

resistência dos miniimplantes, não se evidenciou fraturas no atual estudo. Isto

pode estar atribuído, provavelmente, à composição do material ser do tipo Ti-

6AL-4V (SERRA et al., 2008), pois, segundo Squeff et al. (2008), esta liga

proporciona uma maior resistência mecânica que o titânio comercialmente

puro; à realização da fresagem inicial e ao diâmetro do miniimplante de 1,8

mm como preconizado por Miyawaki et al., (2003), onde sugerem a utilização

de dispositivos ortodônticos com um diâmetro de 1,5 a dois milímetros; além

do controle do torque de inserção não excedendo um máximo de 15N, onde,

segundo Motoyoshi et al. (2006), as altas perdas dos dispositivos de

ancoragem ortodôntica ocorrem quando o torque de inserção excede 10N para

miniimplantes com um diâmetro de 1,6 mm.

A profundidade de inserção não foi maior que seis milímetros, pois,

tornaria o estudo inviável devido à pequena espessura óssea apical aos

primeiros pré-molares superiores e inferiores em cães, onde se observou uma

espessura média de 6,4 mm. Miniimplantes de seis milímetros foram utilizados

de acordo com Tseng et al. (2006) onde preconizam uma profundidade de

inserção de pelo menos seis milímetros em maxila e, em mandíbula, devido à

estrutura óssea ser mais compacta, um mínimo de cinco milímetros.

Demonstrou-se que a capacidade de ancoragem dos miniimplantes

sustentando uma força horizontal de 200 gramas aplicada imediatamente após

a instalação dos dispositivos por um período de seis semanas possui um alto

índice de sucesso (100%), concordando com diversos pesquisadores tal como

Chen et al. (2009), onde relataram um índice de sucesso de 89,58% para o

grupo que recebeu carga imediata de 200g por nove semanas e 75% para o

grupo controle ou isento de carga; Zhao et al. (2009) onde relataram 100% de

sucesso para miniimplantes de 1,6 mm carregados com forças de 98g durante

oito semanas, e; Mortensen et al. (2009) que também observaram 100% de

sucesso em miniimplantes de seis milímetros de comprimento com carga

imediata de 600g a 900g durante cinco semanas.

A utilização de uma força de 200 gramas para a intrusão de primeiros

pré-molares maxilar e mandibular em modelos animais cães (s.r.d.) conferiu

uma estabilidade inicial e final com um valor médio de intrusão no Grupo

Experimental de 0,95 milímetros num período de 42 dias, concordando com

Carrillo et al. (2007), onde analisaram a capacidade intrusiva de dentes

multirradiculares em modelos animais cães através de miniimplantes com

carga imediata de 25 a 100g, obtendo excelente estabilidade ao final do

experimento e concluindo que cargas imediatas e constantes são altamente

estáveis para os dispositivos ortodônticos numa força de 25 a 100 gramas.

Também concluíram que quantidades intrusivas de 1,2 a 3,3 mm em dentes

multirradiculares podem ser obtidas aplicando-se forças de 50g a 200g por 98

dias com ancoragens através de miniimplantes. Forças constantes diferindo em

até 150g, não tem efeito significante na quantidade de intrusão observada, e,

reabsorções radiculares não são clínica e radiograficamente significantes

quando aplicadas forças de 50 a 200 gramas.

Todos os dispositivos do Grupo Controle e Experimental mostraram

estabilidade primária após a inserção e uma estabilidade secundária ao final do

tratamento. Esta estabilidade pode estar relacionada ao sistema auto-

perfurante dos miniimplantes, ao diâmetro da fresagem inicial e ao controle de

irrigação, prevenindo uma necrose óssea pelo aquecimento da broca de

fresagem. Segundo Szmukler-Moncler et al. (1998), Davis (2000), Park et al.

(2003) e Huja et al. (2005), a estabilidade primária depende não somente do

desenho do implante e da qualidade do osso disponível, mas também da

relação entre o diâmetro da fresagem e o diâmetro do implante, especialmente

quando o local de instalação é um osso esponjoso ou de baixa qualidade.

Assim, para Serra et al. (2008), a estabilidade primária é fator fundamental para

a manutenção do miniimplante, porém, não garante o sucesso.

Sabendo-se que o reparo ósseo em torno dos miniimplantes depende de

vários fatores que são difíceis de controlar “in vivo” como as

micromovimentações, e, sabendo-se que estes micromovimentos ocorrem

tanto em miniimplantes carregados imediatamente quanto isentos de cargas

(MORAIS et al., 2007), estas considerações poderiam ser atribuídas às falhas

dos miniimplantes. Porém, no presente estudo, não houve insucessos ou

perdas dos dispositivos, podendo estar relacionado à criteriosa técnica

cirúrgica, à adequada estabilidade primária e à ausência de mobilidade, aos

cuidados trans e pós-cirúrgicos e ao curto tempo de força aplicada aos

dispositivos.

A seleção do período de tempo do estudo foi baseada na fase de reparo

ósseo em cães quando correlacionados com o reparo ósseo em humanos.

Roberts et al. (1987) compararam a duração da fase remodeladora em coelhos,

cães, e hu