UNIVERSIDADE POTIGUAR FACULDADE DE ODONTOLOGIA …livros01.livrosgratis.com.br/cp035571.pdf · 1:100.000 e 1:200.000 com tempos para latência e difusão de 5 e 10 minutos, em exodontias

UNIVERSIDADE POTIGUAR

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTU SENSO

JOSE LACET DE LIMA JÚNIOR

AVALIAÇÃO INDIRETA DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO

DE ARTICAÍNA EM EXODONTIAS DOS TERCEIROS MOLARES SUPERIORES

RETIDOS

NATAL /RN

2007

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2




RETIDOS

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao programa de pós graduação stricto sensu da Universidade Potiguar como requisito parcial para a obtenção do grau de mestre em odontologia, área de concentração em clínica odontológica.

ORIENTADOR: PROFº. Dr. Carlos Frederico

de Moraes Sarmento

NATAL / RN

2007

3

Catalogação na Publicação

Serviço de Documentação Odontológica Curso de Odontologia da Universidade Potiguar

Lima Junior, José Lacet Avaliação da difusão vestíbulo-palatal do cloridrato de articaína 4%

em exodontias de terceiros molares superiores retidos. / José Lacet de

Lima Junior; Orientador: Carlos Frederico de Moraes Sarmento,

Natal, 2007.

_________p.:il. Dissertação Mestrado (Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica – Curso de Odontologia da Universidade Potiguar 1. Articaína 2. Anestesia local 3. Difusão

4




RETIDOS

Folha de Aprovação

Dissertação apresentada pelo aluno José Lacet de Lima Junior à Direção do Curso

de Pós-Graduação em Odontologia, em _____/_______/_________ e recebeu a

nota abaixo, conforme avaliação da banca examinadora constituída pelos

professores:

_______________________________________________________

Prof. Dr. Carlos Frederico de Moraes Sarmento (Orientador)

_______________________________________________________

Prof.

_______________________________________________________

Prof.

NATAL / RN

2007

5

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho

A Deus, tudo, o motivo de ser e viver;

A minha esposa Rita Lícia e meu filho Matheus, razão da minha vida e maior

incentivo a continuar aprendendo;

Aos meus pais pelo amor, educação e modelos de vida;

Ao meu avô José Pereira da Luz (in memorian), que foi um exemplo de caráter e

dignidade, a expressão viva do amor e retidão;

Aos meus estagiários, que mais do que ajudantes e alunos, foram meus professores

nesta jornada;

Aos Professores Eriberto Tadeu de Sousa (in memorian), Talvane Sobreira e Clóvis

Marzola por terem me iniciado na Arte da Cirurgia Bucomaxilofacial.

“Tudo Posso naquele que me fortalece.”

(Fl 13:3)

6

AGRADECIMENTOS

Agradeço: Ao Professor Dr. Carlos Frederico de Moraes Sarmento pela orientação; A Profa. Dra. Rejane; A Universidade Potiguar; A Septodont na pessoa da Dra. Lílian, e a DFL na pessoa da Sra. Adriana, pelo apoio irrestrito e isenção na nossa pesquisa; Aos professores do curso, em especial aos Professores Alex e Flávio pela ajuda estatística; A Profa. Solange Félix, Dra. Urânia e todo Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba; A Profa. Dra. Socorro Cirílo e toda sua equipe por TUDO, no mais literal sentido da palavra; Aos Profs. Dr. Tom B. Vree, José Ranali, Emre Dayangac, Fabiano Gonzaga e Eduardo Sant’ana, Adriano Rocha Germano e Euler Maciel Dantas pela contribuição científica; A todos os pacientes que participaram deste estudo; Aos meus estagiários que se sacrificaram tanto para dar vida a este trabalho; Todos os amigos e funcionários da Universidade Potiguar que direta e indiretamente contribuíram para realização deste estudo; O meu muito obrigado a todos que colaboraram para a concretização desta pesquisa.

7

RESUMO

A anestesia do palato ainda constitui uma fonte de desconforto e complicações para

os pacientes que necessitam exodontia nos dentes maxilares. Neste trabalho

avaliou-se a difusão vestíbulo-palatal do cloridrato de Articaína a 4% com adrenalina

1:100.000 e 1:200.000 com tempos para latência e difusão de 5 e 10 minutos, em

exodontias dos terceiros molares superiores retidos, apenas com a anestesia

terminal infiltrativa vestibular, sem complementação palatina. Selecionou-se 200

(duzentos) terceiros molares superiores retidos, em pacientes de 15 a 55 anos. A

amostra foi dividida em 2 grupos: Grupo 1 – anestesiados com Articaína a 4% com

adrenalina 1:100.000 (Articaine® - DFL®) e Grupo 2 – anestesiados com Articaína a

4% com adrenalina 1:200.000 (Septanest® - SEPTODONT®). Subdividiu-se os

grupos em A e B: Subgrupo 1A (G1A) - 50 (cinquenta) exodontias, anestesiando

com 1,8 ml de Articaína apenas na vestibular. Aguardou-se 5 minutos para difusão e

início da cirurgia. Subgrupo 1B (G1B) - usou-se a mesma metodologia, diferenciando

na espera de 10 minutos para iniciar a cirurgia. Nos subgrupos 2A e 2B (G2A e

G2B), foi utilizado o mesmo método de espera para início das cirurgias, porém

usando Articaina a 4% com adrenalina 1:200.000. Obteve-se um percentual de

sucesso na difusão vestíbulo-palatal e dispensa da anestesia palatina foi: G1A - 84%

dos casos; G1B - 98% dos casos; G2A - 78% dos casos; G2B - 82% dos casos. Na

comparação entre os subgrupos, só houve diferença significativa para os

anestesiados no G1B, Articaína 4% com epinefrina 1:100.000. Concluiu-se que a

Articaína mostrou sucesso na difusão vestíbulo-palatal na maioria das anestesias

dos 4 (quatro) subgrupos analisados. A maioria das extrações dos terceiros molares

superiores retidos pôde ser realizada apenas com a anestesia terminal infiltrativa

vestibular. A concentração do vasoconstrictor e o tempo de espera para início das

cirurgias, influenciaram diretamente na difusão tecidual da Articaína a 4%.

PALAVRAS-CHAVE: Palavras-Chave: Articaína– Anestesia local – Difusão

8

ABSTRACT

Objective: In this study it was evaluated vestibular-palatal diffusion 4%

Hydrochloride Articaine with adrenaline 1:100.000 and 1:200.000 latencies from 5

and 10 minutes, in upper third molars retained exodontias, with only vestibule

infiltrative terminal anesthesia, without palatal injection.

Methods: It was selected 200 impacted upper third molars in 153 patients, 86

women and 67 men, between 15 to 46-years-old. The sample was divided into two

groups: Group 1 – patients were anesthetized with 4% Hydrochloride Articaine with

adrenaline 1:100.000 (Articaine ® - DFL) and Group 2 –patients were anesthetized

with 4% Hydrochloride Articaine with adrenaline 1:200.000 (Septanest ® -

SEPTODONT). The groups were sub-divided into A and B: Sub-group 1A (G1A) – 50

extractions, anesthetized with 1,8 ml of 4% Hydrochloride Articaine 1:100.000 only

deep in the buccal sulcus. The time of delaying was from 5 minutes for diffusion to

the surgery beginning. Sub-group 1B (G1B) – it was used the same methodology,

differing on delaying time, that was from 10 minutes for the surgery beginning. In

sub-groups 2A and 2B (G2A and G2B) it was used the same delaying time to the

surgery beginnings, but using 4% Hydrochloride Articaine 1:200.000.

Results: Success percentage in vestibule-palatal diffusion and palatine anesthesia

dispense was: G1A – 84%; G1B – 98%; G2A – 78%; G2B – 82% from the cases.

Comparing both groups, there were only significant differences for those

anesthetized in G1B, 4% Hydrochloride Articaine with epinephrine 1:100.000.

Conclusions: Hydrochloride Articaine showed success in vestibule-palatal diffusion

in most anesthesias from the 4 sub-groups analyzed. Most of the upper third molars

retained extractions could be performed only with buccal anesthesia. The

vasoconstrictor concentration and the delaying time for the surgeries beginning

directly influenced the 4% Hydrochloride Articaine in tissue diffusion.

KEY-WORDS: Articaine – Local anesthesia – Diffusion

9

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

Pág.

TABELA 01: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO QUE O PACIENTE SENTIU DOR COMO VARIÁVEL DEPENDENTE(N=200)

45

TABELA 02: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO DE CIRURGIA DO PACIENTE COMO VARIÁVEL DEPENDENTE(N=200)

46

TABELA 03: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) E NECESSIDADE DE COMPLEMENÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200)

46

TABELA 04: PREVALÊNCIA POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200)

47

TABELA 05: CÁLCULO DO FATOR DE PROPORÇÃO POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DE ARTICAÍNA E TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) (N=200)

47

TABELA 06: PERCENTUAL DE EFETIVIDADE DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO DE ARTICAÍNA 4% ASSOCIADO A EPINEFRINA 1:100.000 E 1:200.000 (N=200)

49

TABELA 07: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE DIFUSÃO, CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR E SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO (N=200)

50

TABELA 08: PREVALÊNCIA DE SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO E NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=44)

51

TABELA 09: TESTE DE WILCOXON PARA COMPARAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE EFETIVIDADE VESTÍBULO-PALATAL ENTRE PARES DE GRUPOS (N=200)

52

10

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Pág. Fig. 01: A cocaína (a), ou, 3-benzoiloxi-8-metil-8-azabiciclo - [3.2.1]octano-4-carboxilico acido metill éster. É extraida das folhas do arbusto da coca Erythroxylon coca (b)

18

Fig. 02: Na figura A, esquema estrutural da molécula anestésica da Lidocaína: em vermelho a porção lipofílica (anel aromático), em verde a cadeia intermediária éster ou amida e em amarelo a porção hidrofílica. Na figura B, classificação de acordo a cadeia intermediária: éster ou amida

20

Fig. 03: Esquema estrutural da molécula da Articaína destaque para o átomo de enxofre no anel tiofênico e o radical éster adicional.

21

Fig. 04: A difusão tecidual do anestésico local (azul) através dos vários tipos de tecidos

27

Fig. 05: Esquema mostrando a entrada (penetração) do anestésico (azul), nos envoltórios neurais

27

Fig. 06: Transporte passivo (difusão) em favor do gradiente de concentração. O anestésico (azul escuro) torna o meio mais concentrado (A), em seguida transporta-se para o menos concentrado (B)

28

Fig. 07: A Articaína (4%), difunde melhor devido a maior concentração, quando comparado aos anestésicos menos concentrados (2%)

29

Fig. 08: As duas apresentações do cloridrato de Articaína 4% disponíveis no mercado brasileiro, e utilizados na presente pesquisa: na figura A, ARTICAINE® com epinefrina 1:100.000 fabricada pela DFL (Brasil). Na figura B, SEPTANEST® com epinefrina 1:200.000, fabricado pela Septodont (França)

38

Fig.09. Imagem radiográfica indicando a retenção do elemento 18. 39

Fig.10. Técnica de anestesia terminal infiltrativa vestibular em fundo de sulco (fónix vestibular) do elemento 28.

41

Gráfico 01: curva de sensibilidade por tempo de latência e concentração de articaína pela proporção da prevalência (N=200)

48

Fig.11. Dois exemplos de escala visual analógica: em A, escala utilizada na metodologia empregada por Carrasco et al. 2001. Na escala B, mostra um esquema de avaliação da dor em percentuais.

53

Fig. 12: Esquema da teoria da influencia do tempo de difusão anestésica. A Articaína mostrou-se mais efetiva quando difundiu por 10 minutos

56

11

Fig.13. Esquema mostrando que a melhora da difusão é diretamente proporcional ao tempo de difusão

57

Fig.14: Esquema da teoria da influencia do vaso-constrictor na difusão tecidual da Articaína. Na figura A, existe uma menor vaso-constricção e uma maior absorção do anestésico, consequentemente uma quantidade menor chega ao palato. Na figura B, ocorre o inverso, o anestésico permanece mais estável chegando ao palato com uma quantidade maior

58

12

LISTA DE ANEXOS E APÊNDICE

Pág.

CERTIDÃO DE APROVAÇÃO CEP

64

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

65

FICHA CLÍNICA (APÊNDICE)

67

PRESCRIÇÃO E ORIENTAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

68

FICHA DE COLETA DE DADOS

69

13

SUMÁRIO

RESUMO

ABSTRACT

PÁG

1 INTRODUÇÃO: 14

2 REVISÃO DE LITERATURA 17

2.1 GENERALIDADES E EVOLUÇÃO HISTÓRICA 17

2.2 FARMACOLOGIA

Estrutura química

Farmacocinética

20

20

21

2.3 MECANISMO DE AÇÃO E PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS

LATÊNCIA e PKA

Potência e lipossolubilidade

Duração

Difusão

Gradiente de concentração

Anel tiofênico, lipossulobilidade e vaso-constrictores

Avaliação da difusão tecidual em ensaios clínicos

23

23

24

25

26

28

29

31

2.4 VASOCONSTRICTORES 32

3 PROPOSIÇÃO 34

4 MATERIAL E MÉTODOS 35

4.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA 35

4.2 POPULAÇÃO 35

Critérios de inclusão 35

14

Critérios de exclusão 35

4.3 AMOSTRA 35

Amostragem 35

Divisão dos Grupos 36

4.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS

SELECIONADAS PARA O ESTUDO

36

Infra estrutura 36

Equipamentos e instrumentais para auxiliares de diagnóstico 36

Instrumental cirúrgico e de anestesia 36

Material cirúrgico e anestésico 37

4.5 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS 38

Métodos 38

Administração da anestesia 40

Avaliação da resposta dolorosa 41

4.6 PLANO ANALÍTICO 43

5. RESULTADOS 45

6. DISCUSSÃO 52

6. CONCLUSÕES 59

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

60

15

1 INTRODUÇÃO:

Anestésicos locais são substâncias que bloqueiam reversivelmente a

condução nervosa quando aplicados a uma região circunscrita do corpo, ou seja,

bloqueiam a geração, propagação e oscilações de impulsos elétricos nos tecidos

eletricamente excitáveis. Porém, nem toda substância capaz de produzir anestesia

local é um verdadeiro anestésico local. O substrato de sua ação consiste no nervo

periférico e na medula espinhal, pois nestes níveis, se interrompem os estímulos

conduzidos ao encéfalo, que seriam conduzidos e percebidos como estímulos

dolorosos, táteis, térmicos, etc. (AUBERGER, 1976, MILAM; GIOVANNITTI, 1985,

NEIDLE; YAGIELA, 1991, CATTEDRAL; MACKIE, 2001, MALAMED, 2005, LIU;

HOGSON, 2006).

Muitas substâncias anestésicas foram descobertas, porém poucas foram

aprovadas para uso clínico. A busca da substância perfeita ainda é fonte de estudos

e controvérsias, porém a escolha do anestésico local depende da finalidade, região

e indivíduo em quem se pretende intervir (AUBERGER, 1976, MILAM;

GIOVANNITTI, 1985).

Mesmo com o avanço da anestesiologia odontológica, ainda existem

inconvenientes que precisam ser corrigidos ou contornados. Dentre estes

inconvenientes, a anestesia da mucosa palatal ainda é fonte de desconforto e está

associada à idéia de dor e complicação. A mucosa palatal por ser muito

vascularizada, inervada e bem aderida aos ossos palatinos, a sua anestesia

ocasiona um grande desconforto pelo descolamento e expansão (ASLIN, 2001,

MALAMED, 2003). Várias técnicas foram propostas para contornar a dor associada

à anestesia palatal, dentre elas, a anestesia trans-papilar, a intra-óssea e a

infiltrativa de vestibular para palatina (MARZOLA 1999, ASLIN 2001).

16

Apesar das técnicas anestésicas tentarem contornar o problema, alguns estudos

propõem e projetam a difusão anestésica como a melhor possibilidade para

erradicação da anestesia palatina da prática odontológica (RANN; BALL, 2001;

UÇKAN et al. 2006). Dentre estas propostas encontramos o cloridrato de Articaína,

que desde sua admissão, vem chamando a atenção, por uma aparente capacidade

de difundir-se mais eficazmente através dos tecidos moles e duros (VREE; GIELEN,

2005). Tem sido relatado, inclusive, que a Articaína poderia difundir-se do vestíbulo

ao palato, apenas com a anestesia terminal infiltrativa vestibular, sem a necessidade

da complementação palatina (RANN; BALL, 2001; ISEN, 2004, UÇKAN et al. 2006).

Esta maior capacidade de difusão tem sido atribuída à várias propriedades,

incluindo o possível papel dos vasoconstrictores associados a este sal anestésico,

assim como as diferentes concentrações em que eles são utilizados, no entanto,

necessita-se de maiores investigações acerca do assunto e da sua efetiva

aplicabilidade para os fins de controle da dor.

Aspectos referentes ao elemento dental, tempo de latência e difusão, região

de aplicação anestésica, concentrações do vasoconstrictor, a sensibilidade e o

momento de procedimento da cirurgia, são considerados quando se propõe analisar

novas formas de efetivação anestésica.

Nesta perspectiva, o problema levantado neste estudo está centrado nas

seguintes questões:

1º) As exodontias dos terceiros molares superiores podem ser conduzidas

apenas com a anestesia terminal infiltrativa vestibular, sem a necessidade da

complementação no palato?

17

2º) Será que o tempo de espera para iniciar a cirurgia após a injeção da

Articaína, necessários para latência e difusão tecidual, bem como a concentração do

vasoconstrictor associado a Articaína a 4%, quando administrada na região

vestibular em exodontia dos terceiros molares retidos podem ser fatores

determinantes para a não complementação anestésica?

Tomando-se por base os estudos de Uçkan et al.(2006), que objetivando

demonstrar que o cloridato de Articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 seria eficaz,

utilizou-se de 53 exodontias maxilares e concluiram que foi possível em 96,8% dos

casos realizar o procedimento sem a complementação palatina. Villette (2004)

verificou em 529 anestesias em diversos procedimentos odontológicos, dentre eles,

28 extrações em dentes maxilares, obteve eficácia da anestesia em 96% sem a

complementação palatina. Rann; Ball (2001) verificaram em exodontias de pré-

molares e molares maxilares uma eficácia de 93% sem a complementação palatal.

Neste sentido, é pertinente que neste estudo, além das hipóteses traçadas, se

investigue a possibilidade de realizar anestesias terminais infiltrativas vestibulares

para exodontias dos terceiros molares superiores retidos, sem a complementação

anestésica no palato, pois já é parte da pesquisa e pode vir a contribuir na clínica

odontológica.

18

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 GENERALIDADES E EVOLUÇÃO HISTÓRICA

Muitas substâncias anestésicas foram descobertas, porém poucas foram

aprovadas para uso clínico. A busca de uma substância anestésica ideal ainda é

fonte de muitos estudos e controvérsias, porém a escolha de um anestésico

depende da finalidade, região anestesiada e indivíduo que se pretende intervir.

Teoricamente, um anestésico local perfeito deverá: Produzir anestesia local e

completa sem causar danos ao nervo ou aos tecidos; Ter rápida latência; Produzir

anestesia de duração suficiente para o procedimento planejado, evitando

complementações; Ter baixo risco de desencadear processos alérgicos; Ser estável

em solução e sofrer biotransformação rápida no organismo; Ter baixa toxicidade;

Ser potente o suficiente para fornecer efeito completo sem o uso de concentrações

perigosas; Ser prontamente solúvel em veículo adequado, preferencialmente água;

Ser estável na solução e ter um bom prazo de validade; Ser compatível com os

outros ingredientes da solução, por exemplo os vasoconstrictores; Ser esterilizável e

não se decompor durante o processo; Não causar dependência; Ser isotônico e

isoídrico com os fluidos intersticiais; Ter custo viável ao profissional; Não causar

reações adversas (AUBERGER 1976, MILAM; GIOVANNITTI 1985, ZANINI; OGA

1989, NEIDLE; YAGIELA 1991; MARZOLA 2000; CATTEDRAL; MACKIE 2001;

MALAMED 2005).

19

Já em aproximadamente 400-700 A.C, índios peruanos mascavam a folha da

coca (Fig.1), pois tinha efeito anorexígeno, aliviava a fadiga e “elevava o espirito”.

Tinham também o conhecimento do efeito de adormecimento da língua e lábios, que

em seu idioma pronunciava-se "kunka sukunka" (garganta adormecida)

(GOODMAN; GILMAN, 1973, ZANINI; OGA, 1989).

A B

Fig. 01: A cocaína (a), ou, 3-benzoiloxi-8-metil-8-azabiciclo - [3.2.1]octano-4-carboxilico acido metill éster. É extraida das folhas do arbusto da coca Erythroxylon coca (b).

Hall em 1884, introduziu a cocaína nos procedimentos odontológicos e no ano

seguinte, Halsted instituiu os alicerces da anestesia por bloqueio regional em

cirurgia. Em 1903, Heinrich Braun, usa a adrenalina associada a cocaína para

diminuir os efeitos tóxicos da absorção do anestésico, instituía-se então, os

princípios da vaso-constricção na anestesia local. (GOODMAN; GILMAN, 1973,

AUBERGER, 1976, ZANINI; OGA, 1989). Em 1905, foi sintetizada a Procaína por

Einhorn e seus colaboradores, sendo utilizada durante anos e considerada padrão,

até seu uso ser interrompido definitivamente nos anos 80. (GOODMAN;

GILMAN,1973, NEIDLE; YAGIELA 1991).

Em 1943 os pesquisadores suecos Nils Löfgren e Bengt Lundqvist

sintetizaram o anestésico LL 30, primeiro representante do grupo amida e lançado

20

em 1948 o cloridrato de Lidocaína sob a logomarca Xilocaina®, notaram que

anestesiava de 3 a 5 vezes mais rápido que a Procaína, era 2 vezes mais potente,

menos tóxico, mais profundo, menos imunogênico e mais durador (NEIDLE;

YAGIELA 1991, MALAMED 2006). Löfgren e Tegnér em 1953 sintetizam o cloridrato

de Prilocaína, que é descrito em 1960 e lançado no mercado logo em seguida. Em

1957, Ekstam sintetiza o cloridrato de Mepivacaína, que é lançada no mercado em

1960, primeiramente em solução de 2% associada a levonordefrina, e em 1961 em

solução a 3% sem vaso-constrictor. (PRICCO 1977, CHAPMAN et al. 1987, NEIDLE;

YAGIELA 1991, MEECHAN; BLAIR 1993, MALAMED 2006).

Em 1956, Ekenstan, a partir da modificação da Mepivacaína, sintetizou a

Bupivacaína, apresentando propriedades de longa duração e analgesia. Takman em

1971 sintetizou a Etidocaína, a partir de mudanças da Lidocaína. Seu uso em

odontologia só ocorreu em 1978 por Laskin (PRICCO 1977, CHAPMAN et al. 1987,

NEIDLE; YAGIELA 1991, MEECHAN; BLAIR 1993, MALAMED 2006).

O cloridrato de Articaína foi desenvolvido em 1969 por H.Rusching,

mencionada na literatura inicialmente em1974 por Muschaweck e Rippel e

introduzida no mercado alemão dois anos depois, em 1976. Chegou à América do

Norte, primeiramente no Canadá, em 1983 (DONALDSON et al., 1987), e foi

aprovada para venda no Reino Unido em 1998, em 1999 no Brasil, e em 2000 dos

Estados Unidos (VICTORINO et al. 2003; COSTA 2003, MALAMED 2006).

Atualmente é o anestésico mais utilizado na Europa e Canadá e o segundo mais

usado nos Estados Unidos (HAAS; LENNON, 1995, MALAMED, 2006). Atualmente

na Alemanha, é o anestésico mais comumente usado, sendo responsável por mais

de 90% das anestesias odontológicas (RANN; BALL, 2001).

21

2.2 FARMACOLOGIA

ESTRUTURA QUÍMICA

As moléculas dos anestésicos locais possuem uma estrutura comum

composta de três partes: um grupo aromático ou tiofênico, uma cadeia intermediária

e uma terminação amina secundária ou terciária (fig.2.A). (MILAM; GIOVANNITTI,

1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991; CATTEDRAL; MACKIE, 2001; MALAMED, 2005,

LIU; HOGSON, 2006). A porção aromática ou tiofênica é responsável pelas

propriedades lipofílicas (hidrofóbicas) da molécula, enquanto que a terminação

amina confere propriedades hidrofílicas. A lipossolubilidade é essencial para

penetração anestésica na membrana nervosa. Já a hidrossolubilidade, assegura

que, uma vez injetado, o anestésico local não precipite em exposição aos fluidos

intersticiais, assim como, permite a sua difusão do ponto de administração até o seu

local de ação (CATTEDRAL; MACKIE, 2001; MALAMED, 2006).

Por fim, a cadeia intermediária provê a separação entre as porções hidrófilas

e lipofílicas da molécula. Agentes anestésicos locais podem ser classificados de

acordo com suas cadeias intermediárias em dois grupos: ésteres (-COO -) e amidas

(-NHCO -) (fig.2B) (MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991,

CATTEDRAL; MACKIE, 2001; MALAMED, 2005).

A B

22

Fig. 02: Na figura A, esquema estrutural da molécula anestésica da Lidocaína: em vermelho a porção lipofílica (anel aromático), em verde a cadeia intermediária éster ou amida e em amarelo a porção hidrofílica. Na figura B, classificação de acordo a cadeia intermediária: éster ou amida.

A articaína (fig.3), cloridrato éster metílico 4-metil-3-[2- (propilamino)-

propionamido]-2- do ácido tiofenocarboxílico, cujo peso molecular é 320.84, é

classificada como um anestésico local do grupo amida, entretanto, diferentemente

dos outros anestésicos do grupo amida ou éster, possui um anel tiofênico, devido a

presença de um átomo de enxofre em sua cadeia, ao invés de um benzênico em

sua porção lipófila. Outra diferença importante é a presença de um radical éster

ligado ao anel tiofênico em sua estrutura (MALAMED, 2000; RANN; BALL, 2001).

Fig. 03: Esquema estrutural da molécula da Articaína destaque para o átomo de enxofre no anel tiofênico e o radical éster adicional.

Atualmente são encontradas comercialmente soluções anestésicas de

cloridrato de Articaina 4% associado a adrenalina 1:200.000 (= 0.005 mg/ml) ou

1:100.000 epinephrine (= 0.01 mg/ml). A solução também contém um máximo de

0,6 mg/ml de sulfito de sódio (conservante) e cloreto de sódio (RANN; BALL 2001).

FARMACOCINÉTICA

Depois da administração do anestésico local, o processo de absorção se

inicia no local de injeção adjacente ao compartimento vascular. A taxa de absorção

na circulação sistêmica depende de numerosos fatores: dosagem, perfil

23

farmacológico da droga anestésica, presença de vasoconstrictor e o local de

administração. Após a absorção, o anestésico local é distribuído ao longo de todos

os tecidos do corpo, mas a concentração relativa em diferentes tecidos varia e difere

da encontrada no sangue. Uma das principais diferenças da Articaína em relação

aos outros anestésicos é a sua lenta absorção (MALAMED, 2005).

Devido ao seu radical éster, a solução tende concentrar-se nos mais nos

tecidos adjacentes do que na forma livre circulante no sangue. A concentração nos

alvéolos dentais na maxila após a extração é aproximadamente 100 vezes maior do

que na forma livre na circulação sistêmica (VREE; GEILIEN, 2004). Os anestésicos

locais do grupo éster sofrem biotransformação (metabolização ou desintoxicação)

por hidrólise tecidual e plasmática, pelas esterases plasmáticas inespecíficas,

enquanto o grupo amida sofre uma biotransformação mais complexa, primeiramente

no fígado, pelas enzimas microssomais hepáticas (OERTEL et al.1999, MALAMED,

LIU; HOGSON, 2006).

A Articaína possui uma ligação éster adicional, a maior parte de seu

metabolismo, cerca de 90~95%, inicia imediatamente após a injeção, ocorrendo nos

tecidos e no plasma por hidrólise das estearases plasmáticas inespecíficas. Uma

menor parte da biotransformação, aproximadamente 5%, acontece no fígado através

das enzimas microssomais hepáticas. O resultado deste processo é uma meia vida

de 20 a 27 minutos, ao passo que a média dos demais anestésicos, que possuem

degradação exclusivamente hepática, varia entre 90 e 210 minutos. Na prática,

traduzimos em baixa toxicidade, reabsorção lenta no local da anestesia e uma

menor quantidade circulante do anestésico. Articaina é o único anestésico local no

qual a ser inativado pelas duas vias (ISEN, 2004, VREE; GIELEN, 2004).

24

No uso da Articaína em pacientes jovens e idosos não há necessidade de

ajuste na dosagem do anestésico, pois não ocorrem diferenças significativas na

concentração no soro após a infiltração mucosa (ORTEL et al., 1999). A articaína é

excretada pelos rins por filtração glomerular sendo 64.2 +/- 14.4% ácido articaínico,

13.4 +/- 4.97% em uma forma conjugada e 1.45 +/- 0.77% na sua fórmula original.

Porém outros metabólitos inativos adicionais têm sido detectados em estudos em

animais. (VAN OSS et al. 1989; VREE et al. 1997; OERTEL et al 1997; MALAMED,

2000, 2001, 2003; ISEN 2004; VREE; GIELEN, 2004).

2.3 MECANISMO DE AÇÃO E PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS

O mecanismo de ação da Articaína é similar aos demais anestésicos locais

caracterizando-se pelo bloqueio dos canais de sódio e de potássio durante a

propagação do impulso nervoso, inibindo reversivelmente a condução do impulso

nervoso (ISEN 2004, MALAMED, 2005, VREE; GIELEN, 2005). As propriedades

físico-químicas definem as características e o perfil farmacológico dos anestésicos

locais, e são responsáveis por toda a atividade intrínseca e toxicidade sistêmicas

das soluções (MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991, MALAMED,

2005)

LATÊNCIA e pKa

A latência é o Início da anestesia, ou seja, o espaço de tempo decorrido entre

o término da infiltração anestésica e o cessar da sensibilidade dolorosa. Esta

propriedade deve-se principalmente a influência exercida pelo pH tecidual normal e

pKa das soluções anestésicas. Porém, o processo inflamatório diminui pH tecidual,

causando a neutralização do anestésico, tornando a droga muito menos efetiva.

(MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991, MALAMED, 2005).

25

A relação ácido-base a depende do pH da solução e do pKa do composto

químico específico de acordo com a equação de Henderson-Hasselbalch. Somente

a base livre pode penetrar no nervo, mas a formulação ácido-cationica é responsável

para o efeito anestésico. Assim, quanto mais elevado o valor do pKa de uma

substância, menor é a parcela da base livre. Assim, os anestésicos locais com valor

mais elevado do pKa tendem a ter uma latência mais lenta (MILAM; GIOVANNITTI

1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991 CATTEDRAL; MACKIE, 2001, MALAMED 2005,

LIU; HOGSON, 2006).

A maioria de anestésicos locais são bases fracas, com pKa variando entre 7,5

a 9,0. A Articaína possui um pH de 4,4 a 5,2 quando associada a epinefrina

1:100.000, e pH de 4,6 a 5,4 quando associado a epinefrina 1:200.000. O seu PKa é

de 7,8 em ambas concentrações de vasoconstrictor (LEMAY et al.,1984; MALAMED,

2003). Nas soluções de 1:200.000, a latência desta é de aproximadamente 1 a 2

minutos nas infiltrações e de 2 a 3 minutos após o bloqueio alveolar inferior. Nas

soluções de 1:100.000, os valores são de 1 a 2 minutos nas infiltrações e 2 a 2,5

minutos para o bloqueio alveolar inferior (LEMAY et al., 1984; MALAMED, 2001).

Costa et al. (2003) analisando a Articaína 4% 1:100.000 e 1:200.000, encontraram

valores de 1,4 e 1,6 minutos respectivamente. Uçkan et al. (2006), em sua pesquisa

estabelece um tempo de 5 minutos para obter uma latência suficiente para iniciar as

exodontias maxilares. Dudkiewics et al. (1987) orienta que um tempo de até 10

minutos é o ideal para uma adequada latência para Articaína 4% com epinefrina

1:100.000 e 1:200.000.

POTÊNCIA E LIPOSSOLUBILIDADE

A potência de um anestésico é descrita em termos de concentração

anestésica mínima, definida como a menor concentração de anestésico que

26

bloqueia a condução do impulso nervoso dentro de um período de tempo específico.

A potência está relacionada a várias propriedades físico-químicas, incluindo

atividade vasodilatadora intrínseca, difusão tissular e lipossolubilidade (MILAM;

GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991 CATTEDRAL; MACKIE, 2001,

MALAMED, 2005, GOULART et al., 2005, LIU; HOGSON, 2006).

A lipossolubilidade é a característica isolada mais importante na determinação

da potência de um anestésico local e é essencial para a penetração da droga na

bainha nervosa (LIU; HOGSON 2001, GOULART et al. 2005). Quanto mais

lipossolúvel, mais potente é o anestésico local. A Etidocaína é o anestésico local

mais potente, com um coeficiente de lipossolubilidade de 141, seguido da Tetracaína

com 80, Bupivacaína com 28, Lidocaína com 4, Prilocaína com 1,5 e mepivacaína

com 1 (MILAM; GIOVANNITTI, 1985). A Articaína é 1,5 vezes mais potente que a

Lidocaína, ou seja, um coeficiente 6 de lipossolubilidade (MALAMED, 2006).

DURAÇÃO

Também chamado de tempo de trabalho, é período médio decorrido entre o

cessar das sensações de dor, frio, calor, tato e pressão profunda, após o tempo de

latência, e a volta das sensações, com ou sem a presença de dor (OPPERMANN;

CELESTE, 1996). O grau de ligação protéica do anestésico local reflete a adesão do

agente anestésico à porção lipoprotéica da membrana nervosa, e é quem determina

a duração da anestesia e a analgesia pós-anestésica (MILAM; GIOVANNITTI, 1985,

NEIDLE; YAGIELA, 1991 CATTEDRAL; MACKIE, 2001, MALAMED, 2005, LIU;

HOGSON, 2006). Os anestésicos com grande capacidade de ligação protéica

possuem uma duração prolongada, com isso, a absorção pela circulação sistêmica é

mais lenta e, conseqüentemente, o efeito anestésico e analgésico permanece por

mais tempo (MEECHAN; BLAIR, 1993). A lipossolubilidade também influencia

27

diretamente na duração do anestésico, uma vez que sua a absorção pelos

compartimentos lipídicos, como a mielina, é maior, funcionando como um depósito

de liberação lenta (GOULART et al., 2005).

A Bupivacaína é o anestésico com maior capacidade de ligação a proteínas,

95%, seguido da Etidocaína com 94%, Mepivacaína com 77%, Articaína 75%,

Lidocaína 64%, Prilocaína 55% (ISEN, 2004). A maioria dos estudos comparativos,

apontam que a Articaína possui uma duração anestésica semelhante, ou

ligeiramente maior, que a Lidocaína, Mepivacaína e Prilocaína, sem diferenças

significativas (OLIVEIRA et al., 2001, TOFOLI et al., 2006, MOORE et al., 2006,

MIKESELL et al., 2005; COLOMBINI et al,. 2006, REBOLLEDO et al., 2007). Porém,

Rebolledo et al. (2007), em uma avaliação comparativa em bloqueios alveolares

inferiores para exodontia de terceiros molares retidos, notaram diferenças

significativas entre a duração e o efeito anestésico trans-operatório da Articaína

frente a Lidocaína e comprovaram que a Articaína possuía uma duração de 220,8

minutos contra 168.20 minutos da Lidocaína. Poderam observar também que a

presença de dor trans-operatória era mais freqüente usando Lidocaína, e que a

necessidade de complementação com a Articaína era menor, mostrando-se mais

efetiva clinicamente.

Colombini et al. (2006) em uma análise comparativa entre a Articaína 4% e

Mepivacaína 2% em extrações bilaterais de terceiros molares inferiores, notaram

que a articaína proporciona maior tempo de analgesia que a mepivacaína.

DIFUSÃO

Na literatura encontrou-se dois segmentos para definir difusão: o primeiro

relaciona-se ao que definiremos como difusão tecidual (fig.5), ou seja, a capacidade

28

de um anestésico em transpor barreiras dos vários tipos de tecidos quando aplicado

em uma região circunscrita do corpo (LIU; HOGSON, 2001).

Fig. 04: A difusão tecidual do anestésico local (azul) através dos vários tipos de tecidos (adaptado de HASS, D.A. LOCAL ANAESTHETICS http://www.novocol.com/Septodont/english/other/cea_dh01.html)

A segunda definição, está relacionada especificamente a entrada do

anestésico nos envoltórios neurais, ou seja, penetração (fig.6), onde o anestésico

local passa do meio extra-neural de infiltração para o interior do nervo, tendo como

principal barreira o perineuro (MALAMED, 2006).

29

Fig. 05: Esquema mostrando a entrada (penetração) do anestésico (azul), nos envoltórios neurais (adaptado de www.gdn.edu/Faculty/pjen/Anatomy%20and%20phys)

Vários fatores poderiam influenciar na difusão tecidual, dentre eles, os mais

citados: a lipossolubilidade, estrutura molecular do anestésico (anel tiofênico) e

gradiente de concentração (DUDKIEWICZ et al., 1987, LIU; HOGSON, 2001,

GOULART et al., 2005, MALAMED, 2006, MOORE et al., 2006, BECKER; REED,

2006).

GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO

A difusão tecidual dos anestésicos locais depende do transporte passivo,

através da membrana celular, para atravessar as várias barreiras teciduais. A

difusão passiva ocorre quando um gradiente de concentração existe através de uma

membrana, ou seja, ocorre de um meio mais concentrado para outro menos

concentrado (fig. 6). A taxa de transferência passiva é diretamente proporcional ao

gradiente de concentração da droga (LIU; HOGSON, 2001).

A B

Fig. 06: Transporte passivo (difusão) em favor do gradiente de concentração. O anestésico (azul escuro), torna o meio mais concentrado (A), em seguida transporta-se para o menos concentrado (B).

O gradiente de concentração é o maior responsável na velocidade da difusão

tecidual de um anestésico local, quanto mais concentrado um anestésico, mais fácil

30

e rapidamente ele difunde pelas barreiras e líquidos teciduais (MALAMED, 2005). A

Articaína é o único anestésico local, que convencionalmente, está disponível na

concentração de 4%, isso seria justificado pela sua baixa toxicidade e meia vida

rápida (OERTEL, 1997; RAN; BALL, 2001; ISEN, 2004). Assim concentração de 4%

da Articaína, maior que nos outros anestésicos, influencia diretamente na difusão

tecidual, pois mais moléculas do anestésico por mililitro é injetado, quando

comparado com anestésicos menos concentrados (fig.7) (BECKER; REED, 2006).

Fig. 07: A Articaína (4%) difunde melhor, devido a maior concentração, quando comparado aos anestésicos menos concentrados (2%).

ANEL TIOFÊNICO, LIPOSSULOBILIDADE E VASO-CONSTRICTORES

A maioria dos estudos atribui isoladamente, a presença do átomo de enxofre no

anel tiofênico, como o responsável pelo aumento da lipossolubilidade da Articaína.

Como conseqüência o anestésico teria um maior poder de difusão (OERTEL et al.,

1997, MALAMED, 2000; CLAFFEY et al., 2004, VREE; GEILIEN 2005, BECKER;

REED, 2006). Especificamente o aumento da lipossolubilidade está relacionado ao

aumento da difusão do anestésico através dos envoltórios nervosos, como também

31

das fibras neurais que constituem os feixes nervosos, ou seja, está relacionado a

penetração (BECKER; REED, 2006).

Embora o aumento da lipossolubilidade facilite a penetração na membrana,

pode, também, resultar num aumento do seqüestro do anestésico local na mielina e

em outros compartimentos lipídicos. Portanto, o aumento na lipossolubilidade,

freqüentemente, atrasa o início de ação da droga, aumentando o tempo de latência

e conseqüentemente a difusão tecidual (GOULART et al., 2005). Ao analisarmos

comparativamente os coeficientes de lipossolubilidade dos anestésicos locais,

veremos que a Etidocaína é o anestésico mais lipossolúvel com um coeficiente de

141, seguido da Bupivacaína com 28 (MILAM; GIOVANNITTI, 1985).

A Articaína é 1,5 vezes mais lipossolúvel que a Lidocaína, que possui um

coeficiente de lipossolubilidade 4, ou seja, a Articaína possui um coeficiente 6 de

lipossolubilidade (MALAMED, 2006). Sendo assim, parece pouco provável que a

lipossolubilidade, isoladamente, seja responsável pela difusão tecidual diferenciada

da Articaína. Vários estudos comprovaram que a Articaína não difunde bem quando

usada sem vaso-constrictores (OERTEL, 1997; RAN; BALL, 2001; ISEN, 2004).

Moore et al. (2006), em um estudo comparativo em anestesias infiltrativas da

maxila e bloqueio alveolar inferior, usou três apresentações de Articaína a 4%,

associadas à epinefrina 1:100.000, 1:200.000 e sem epinefrina. Notaram que os

anestésicos associados a epinefrina tiveram resultados semelhantes, porém os

anestésicos sem vaso-constrictor foram ineficazes, pois não produziram

profundidade anestésica. Concluíram que para se obter uma boa difusão e

profundidade anestésica é essencial a associação da Articaína a epinefrina.

AVALIAÇÃO DA DIFUSÃO TECIDUAL EM ENSAIOS CLÍNICOS

32

Embora existam estudos sugerindo que não há diferenças significativas entre

os vários anestésicos locais (ex. HASS et. al., 1990 e 1991), um número maior de

estudos (ex. OERTEL et al., 1997, CLAFFEY et al., 2004, VREE; GEILIEN, 2005)

tem sugerido que a Articaina difunde melhor pelos tecidos moles e duros do que

outros anestésicos locais. Se esta maior difusibilidade se traduz em real benefício

clínico, ainda é uma questão que merece investigação adicional. Dudkiewicz et al

(1987), analisando o uso da Articaína 4% com epinefrina 1:200.000 em exodontias

de molares inferiores decíduos, comprovaram que o anestésico difundia-se pelo

osso, para o lado lingual, apenas com a anestesia vestibular, sem a necessidade de

complementação lingual.

Villette (2004), avaliando 529 anestesias em diversos procedimentos

odontológicos, dentre eles, 28 extrações maxilares e 34 mandibulares. Obteve um

índice de 96% de efetividade, conseguindo anestesia completa sem a necessidade

de complementações palatina ou lingual. Porém, preconizou como técnica

anestésica a injeção intra-óssea. Ressaltou como principais vantagens, a incidência

de 0% de necrose da mucosa palatina ou lingual, e o conforto na anestesia.

Rann; Ball (2001), realizaram um estudo comparativo entre a Articaína 4% e a

Lidocaína 2%, ambas com epinefrina 1:200.000 em exodontias de pré-molares e

molares maxilares, onde preconizaram apenas a anestesia vestibular, sem

complementação palatina. Obtiveram 93% de efetividade para Articaína e 25% para

lidocaína. Concluíram pela efetividade do método anestésico da Articaína e pela

necessidade de complementação palatina no método com a Lidocaína.

Oliveira et al. 2001, encontrou um resultado pobre na difusão vestíbulo-palatal

da Articaína e da Lidocaína. Em um estudo comparativo, anestesiando caninos

superiores direitos, primeiramente pela vestibular e seguida pela palatina, notaram

33

uma boa anestesia pulpar, porém quando da anestesia da mucosa palatal,

verificaram que os pacientes sentiam dor local. Concluíram não haver diferença

significativa entre os dois anestésicos na anestesia pulpar e nem no resultado da

difusão vestíbulo-palatal.

Uçkan et al. (2006) avaliou a eficácia da articaína na remoção de dentes

maxilares sem a necessidade de uma segunda injeção palatal. Selecionou-se 53

pacientes, 23 com indicação de exodontias bilaterais e 30 com exodontias

unilaterais. Em um grupo foi realizada a infiltração de 2 ml de Articaína 4%

1:100.000 apenas pela vestíbular, e no outro no vestíbulo e no palato, depois de 5

minutos foram executadas as extrações. Obtiveram um índice de efetividade de

97.5% para o grupo com injeção palatal, e 96.8% para o grupo sem injeção palatal.

Como resultado, não encontraram diferenças estatisticamente significativas e

concluíram que as exodontias maxilares podem ser realizadas sem complementação

palatina.

Moore et al. (2006), em um estudo comparativo em anestesias infiltrativas da

maxila e bloqueio alveolar inferior, usou três apresentações de Articaína a 4%,

associadas a epinefrina 1:100.000, epinefrina 1:200.000 e sem epinefrina. Notou que

os anestésicos associados a epinefrina 1:100.000 e 1:200.000 tiveram resultados

semelhantes, porém os anestésicos sem vaso-constrictor foram ineficazes, pois não

produziram profundidade anestésica. Concluíram que para se obter uma boa difusão

e profundidade anestésica é essencial a associação da Articaína a epinefrina.

2.4 VASOCONSTRICTORES

Os vasoconstrictores são freqüentemente adicionados às preparações de

anestésicos locais para aumentar a duração e a profundidade do efeito anestésico,

34

reduzir o potencial de toxidade sistêmica (por reduzirem a velocidade de absorção) e

para favorecer a hemostasia na área da injeção. Os benefícios advindos da

utilização dos vasoconstrictores são de fatores como, a quantidade e o tipo de

vasoconstrictor empregado, o local de injeção e o pH tissular (AUBERGER, 1976,

MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1998, CATTEDRAL; MACKIE,

2001, MALAMED, 2005).

A epinefrina é o vasoconstrictor mais utilizado em odontologia e encontra-se

disponível em três concentrações 1:200.000, 1:100.000 e 1:50.000. Concentrações

superiores a estas não oferecem vantagens significativas e aumentam a

possibilidade de efeitos indesejáveis (AUBERGER, 1976, MILAM; GIOVANNITTI,

1985, NEIDLE; YAGIELA, 1998, CATTEDRAL; MACKIE, 2001, LIU; HOGSON,

2001, MALAMED, 2004). Após a administração intrabucal submucosa de uma

solução anestésica local contendo epinefrina, os efeitos alfa adrenérgicos

predominam localmente ocorrendo a vasoconstricção. O fluxo sangüíneo regional é

reduzido, contribuindo para o efeito desejado de prolongamento da ação anestésica,

diminuindo a captação sistêmica, e auxiliando a hemostasia.

Normalmente este efeito é imediato, e persiste por aproximadamente por 30 a

90 minutos após a injeção. Gradualmente a concentração tissular local de epinefrina

reduz a um nível onde não é mais produzido o efeito alfa adrenérgico

(vasoconstricção) e a ação beta adrenérgica (vasodilatação) predomina

(AUBERGER, 1976, MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991,

CATTEDRAL; MACKIE, 2001, LIU; HOGSON, 2001, MALAMED, 2004).

35

3. PROPOSIÇÃO:

Avaliar indiretamente, através do efeito anestésico, a capacidade de difusão

tecidual do cloridrato de articaína a 4% associado a epinefrina 1:100.000 e

1:200.000, nos tempos de espera (latência e difusão) de 5 e 10 minutos, em

exodontias de terceiros molares superiores retidos.

36

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA: O estudo decorre de uma pesquisa clínica, de

campo, transversal, quantitativa e comparativa.

4.2 POPULAÇÃO: O universo de 154 pacientes da Clínica Neoface na cidade de

João Pessoa (PB).

Critérios de inclusão

� Pacientes na faixa etária de 15 a 46 anos, de ambos os sexos;

� Com indicação clínica e radiográfica de exodontia de terceiros molares

superiores retidos unilaterais ou bilaterais (elementos 18 e 28);

� Pacientes que não apresentaram nenhum histórico de reação alérgica

ao anestésico (cloridrato de articaína a 4%);

� Pacientes sem histórico, sinais e/ou sintomas de cardiopatia, doenças

metabólicas, psiquiátricas ou problemas funcionais que impedissem a

cirurgia ou a comunicação com a equipe.

Critérios de exclusão

� Desistiram do tratamento:

� Não aceitaram participar da pesquisa conforme especificado no termo de

consentimento livre e esclarecido;

� Faziam uso de medicação que interagisse com o efeito anestésico;

� O estado geral de saúde contra-indicasse a realização do procedimento

conforme a metodologia.

4.3 AMOSTRA:

Amostragem: A amostra constou de 200 terceiros molares superiores retidos em

indivíduos de ambos os gêneros, faixa etária de 15 a 46 anos, e necessidade de

37

exodontia dos terceiros molares superiores retidos, selecionados de forma

aleatória e voluntária que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão divididos

em quatro grupos.

Divisão dos Grupos:

As exodontias foram divididas aleatoriamente em quatro grupos de 50

exodontias, denominados GRUPO 1A (G1A) latência de 5 minutos com Articaína

4% com epinefrina 1:100.000, GRUPO 1B (G1B), latência de 10 minutos Articaína

4% com epinefrina 1:100.000, GRUPO 2A (G2A) latência de 5 minutos com

Articaína 4% com epinefrina 1:200.000, GRUPO 2B (G2B), latência de 10 minutos

Articaína 4% com epinefrina 1:200.000,

4.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS

SELECIONADAS PARA O ESTUDO

Infra estrutura:

� Consultório odontológico e bloco cirúrgico da Clínica Neoface na cidade de

João Pessoa para realização das intervenções cirúrgicas.

Equipamentos e instrumentais para auxiliares de diagnóstico:

� Explorador duplo; pinça clínica e espelho (odontoscópio);

� Negatoscópio;

� Ficha de coleta de dados elaborada para realização da coleta dos dados

(Apêndice 3);

� Cronômetro digital Casio;

Instrumental de anestesia:

� Seringa carpule Golgran®

Material cirúrgico e anestésico:

� Agulha anestésica para seringa carpule marca Unoject – DFL®

38

� Cloridrato de Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 Articaine – DFL®

(Brasil). Lote: 0601R11 (Fig.08);

� Cloridrato de Articaína 4% com epinefrina 1:200.000 Septanest –

Septodont® (França). Lote: 1P9614 (Fig.08);

� Lâmina de bisturi no 15 marca BD;

� Gaze;

� Fio de sutura nylon 4-0 com agulha de secção triangular summerville®;

A B

Fig. 08: As duas apresentações do cloridrato de Articaína 4% disponíveis no mercado brasileiro, e utilizados na presente pesquisa: na figura A, ARTICAINE® com epinefrina 1:100.000 fabricada pela DFL (Brasil). Na figura B, SEPTANEST® com epinefrina 1:200.000, fabricado pela Septodont (França).

Variáveis do estudo:

DEPENDENTES:

sensibilidade momento do passo operatório: indicação de dor relacionada com o

passo cirúrgico da técnica cirúrgica sugerida em Marzola (1995) que são: teste,

incisão vestibular e oclusal, descolamento, ostectomia, luxação/exodontia,

curetagem, sutura e hemostasia, todos explicados no procedimento de avaliação da

resposta dolorosa na seqüência desta metodologia;

presença de infecção: possibilidade de neutralização do anestésico pelo pH ácido

do tecido inflamado;

tipo de infecção: opções de presença de pericoronarite no elemento dental a ser

operado ou necrose pulpar, periodontal nos dentes adjacentes;

39

tempo de trans-operatório (tempo de cirurgia): tempo em minutos compreendido

entre o início da injeção anestésica até o final da cirurgia;

sensibilidade tempo trans-operatório: tempo em minutos decorrido de trans-

operatório até o momento de indicação de dor pelo paciente;

necessidade de complemento anestésico: quantidade de anestésico aplicada

conforme resposta positiva sobre sensibilidade durante o período trans-operatório ou

não conforme o momento passo de sensibilidade e a solicitação do paciente.

INDEPENDENTES:

tempo de latência e difusão tecidual: nomenclatura determinada pelo

pesquisador para padronizar o tempo compreendido entre o início da injeção

anestésica e o início da cirurgia, determinados de 5 minutos e 10 minutos;

concentração do vasoconstrictor: epinefrina 0,005 mg/ml (1:200.000) e epinefrina

0,001 mg/ml (1:100.000);

idade: cronologia em anos;

gênero: classificação para homem e mulher;

elemento dental: 18 que corresponde ao terceiro molar superior direito e 28 ao

terceiro molar superior esquerdo;

situação dental: retido, ou seja, totalmente encarcerado no interior da loja óssea

e/ou revestido pela mucosa gengival, sem exposição visual da coroa ou parte da

coroa dental.

4.5 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS

Métodos

Após elaboração do projeto, o mesmo foi submetido ao Comitê de Ética e

Pesquisa (CEP) da Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, para pesquisa com

40

seres humanos sob a resolução 196/96 do Ministério da Saúde, sendo aprovada na

13ª reunião em 27.12.2005 (ANEXO 01).

Em seguida os pacientes pré-selecionados, em consulta prévia, onde foi

levantado histórico médico, realizados exames clínicos (intra e extra-orais) e

complementares. Após constatação clínica e radiográfica da retenção de terceiro

molar superior (Fig. 09) e indicação de exodontia, os pacientes eram informados e

convidados a participar do estudo.

Fig.09. Imagem radiográfica indicando a retenção do elemento 18.

Todos os pacientes selecionados receberam uma prescrição contendo um

antibiótico profilático (Azitromicina 500mg) para ser iniciado 1 hora antes da cirurgia.

Receberam também um folheto informativo contendo todas as orientações pós-

operatórias e telefone de contato do cirurgião-pesquisador (APÊNDICE 02).

Na data programada para cirurgia era apresentado o termo de consentimento

livre e esclarecido (TCLE) para ser assinado (ANEXO 02), e em caso de menores de

18 anos o responsável era o assinante e analfabetos impressão digital do polegar

direito com testemunha. Logo após era transcritos os registros dos dados pessoais

41

para ficha clínica (APÊNDICE 01), por um pesquisador treinado. O paciente seguia

para o bloco cirúrgico, onde após o preparo habitual do campo operatório, era

administrada a anestesia. Ao iniciar a injeção do anestésico, efetuava-se a

marcação do tempo decorrido entre o início da anestesia infiltrativa e o final da

cirurgia para o registro do tempo trans-operatório ou momento da sensibilidade

dolorosa acompanhado pelo pesquisador e o pesquisador treinado.

No G1A e G1B, usou-se 1 tubete anestésico de 1,8ml do cloridrato de

Articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 (ARTICAINE® - DFL, mantendo em sua

composição por cada ml 40mg de Cloridrato de Articaína). Os pacientes do G2A e

G2B foram anestesiados com 1 tubete anestésico de 1,8ml do cloridrato de

articaína a 4% com epinefrina 1:200.000 (SEPTANEST® - SEPTODONT, mantendo

em sua composição por cada ml 40mg de Cloridrato de Articaína). Nos G1A e G2A,

aguardou-se um tempo de 5 (cinco) minutos, e no G1B e G2B aguardou-se 10 (dez)

minutos, necessários para a latência, difusão do anestésico e início da cirurgia.

Administração da anestesia:

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um único cirurgião

pesquisador, entretanto, foram assistentes neste processo quatro pesquisadores,

alunos de graduação do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba

(UFPB), do oitavo período, com média de estágio em cirurgia e traumatologia

bucomaxilofaciais de 2 anos, com o pesquisador responsável. Após o preparo

habitual do campo operatório que constou de: antissepsia intra-oral com colutório de

clorexidina a 0,12% e extra-oral com a solução alcoólica de Digluconato Clorexidina

a 2%, aposição do campo cirúrgico fenestrado, iniciou-se o procedimento com a

anestesia terminal infiltrativa vestibular, na região correspondente aos dentes 18 ou

42

28 sob a técnica preconizada e sugerida por Marzola (1999), sendo modificada pela

dispensa da complementação anestésica palatina (Fig.10).

Neste momento foi dado o sinal de “pronto” para que o cronômetro fosse

acionado com o objetivo de cronometrar o tempo cirúrgico, que compreendeu o

tempo para latência e difusão tecidual, transcorrendo a partir daí o trans-operatório.

Em todo tempo do ato cirúrgico, os pacientes estiveram conscientes e orientados,

aptos a falar e responder qualquer tipo de questionamento. Em nenhum momento foi

utilizada sedação sistêmica, anestesia geral ou bloqueios anestésicos que

impossibilitaram a comunicação do paciente com o cirurgião.

Fig.10. Técnica de anestesia terminal infiltrativa vestibular em fundo de sulco

(fónix vestibular) do elemento 28.

Avaliação da resposta dolorosa:

Os pacientes foram previamente orientados sobre a sensibilidade

proprioceptora (sintomas de pressão, crepitação e mobilidade dental), diferenciando

da sensibilidade dolorosa. A eficácia (efetividade) anestésica foi avaliada em todo

43

trans-operatório nos seguintes passos cirúrgicos da técnica cirúrgica de acordo com

Marzola (1995):

� Teste: passo seguinte após 5 ou 10 minutos da administração do

anestésico, consistindo da compressão da mucosa correspondente ao

local das incisões com um descolador do tipo Free;

� Incisão vestibular: secção da mucosa vestibular, partindo de fundo de

sulco até o sulco gengival na mesial do 2º molar;

� Incisão oclusal: secção a mucosa correspondente a face oclusal do

terceiro molar, em região de túber maxilar;

� Descolamento: divulsão do muco-periósteo e exposição do osso

vestibular;

� Ostectomia: é o corte e retirada do osso vestibular, suficiente para

exposição dental;

� Luxação/exodontia: são os movimentos dos extratores (alavancas), em

cunha, sarrilho (rotação) e alavanca, necessários para ruptura do

ligamento (fibras) periodontal e retirada do dente de sua loja;

� Curetagem: limpeza cirúrgica dos debrís e remanescentes ósseos e do

folículo pericoronário;

� Sutura vestibular: realizada na região inferior do retalho, deixando a

parte superior livre para drenagem do edema;

� Sutura oclusal: tem como ponto de entrada a fibromucosa vestibular,

passando pela face interna da mucosa palatina, saindo na face externa,

unindo as mucosas vestibular e palatina.

� Hemostasia: usou-se um chumaço de gaze comprimindo a mucosa

oclusal através da compressão da mandíbula.

44

A forma de comunicação para a resposta positiva ou negativa foi

antecipadamente explicada e acordada entre o pesquisador e paciente e após cada

passo operatório o pesquisador cirurgião questionava o paciente quanto a

sensibilidade dolorosa. Os gestos foram determinados da seguinte forma: em caso de

presença de dor levantar a mão esquerda representando “PARE”; em caso de não

presença de dor levantar a mão esquerda com o dedo indicador estendido e os

outros flexionados, fechados, cerrados, num movimento pendular indicando a simples

e conhecida mímica para “NÃO”.

Nos passos em que a resposta foi negativa, segui-se até o fim da cirurgia.

Entretanto, quando a resposta foi positiva, e o procedimento antecedia a

luxação/exodontia registrava-se o tempo de trans-operatório, o passo operatório e a

quantidade de anestésico, que foi dosada por aproximadamente mais 1/3 de tubete,

não correspondendo ao efeito desejado com complementação anestésica palatina

para dar continuidade ao procedimento, evitando a sensibilidade local. Porém, após o

momento crítico da luxação/exodontia e curetagem, foi perguntado ao paciente se

havia necessidade de mais anestésico, para finalização do processo cirúrgico.

4.6 PLANO ANALÍTICO

Após a coleta dos dados registrou-se os mesmos em planilha Excel 6.0

(Microsoft Office Excel 2003) e logo em seguida preparou-se arquivo em programa

estatístico computadorizado Statistical Package for Science Social (SPSS) versão

13.0 para retirada de estatística descritiva de média, desvio padrão, valor máximo e

mínimo e percentuais de freqüência relativa e absoluta e inferencial teste

paramétrico com a aplicação da Análise de variância com um fator (one-way) e

planejamento fatorial 2 x 2 (dois fatores e dois níveis em cada fator), fator de

45

proporção “p” para percentuais, teste Qui-quadrado de Fischer para variáveis

qualitativas e “t” de Student para amostras independentes para as quantitativas. A

distribuição foi realizada em tabelas e gráficos e o nível de significância de 5%

(p<0,05).

46

5. RESULTADOS

Os resultados são apresentados por Grupos denominados de G1A, latência

de 5 minutos com Articaína 4% com adrenalina 1:100.000, G1B, latência de 10

minutos Articaína 4% com adrenalina 1:100.000, G2A latência de 5 minutos com

Articaína 4% com adrenalina 1:200.000 e G2B latência de 10 minutos Articaína 4%

com adrenalina 1:200.000. Analisou-se e comparou-se a efetividade da difusão

vestíbulo-palatal do Cloridrato de Articaína 4%, nas duas soluções, associadas a

epinefrina 1:100.000 e 1:200.000 nos tempos de difusão de 5 minutos e 10 minutos.

A efetividade foi determinada de acordo com o quantitativo de exodontias que foram

realizadas sem a necessidade de complementação de anestesia palatina.

Inicialmente avaliou-se a variabilidade das medições realizadas pelos

avaliadores treinados 1, 2, 3 e 4 sob duas variáveis de medições que foram o tempo

que o paciente sentiu dor e o tempo de cirurgia por meio do modelo de análise de

variância (ANOVA) com uma classificação. Os resultados estão apresentados nas

Tabelas 01 e 02 não houve diferença significante por avaliadores para o tempo que

o paciente sentiu dor, valor de p=0,276 e nem para o tempo de cirurgia (p=0,999).

Esta informação reforça o fato de que as cirurgias realizadas não sofreram a

interferência dos avaliadores que por sua perícia e habilidade ou casos com

complexidade provocassem um diferencial nos procedimentos cirúrgicos.

TABELA 01: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO QUE O PACIENTE SENTIU DOR COMO VARIÁVEL DEPENDENTE (N=200)

Fonte de Variação

Soma de Quadrados

Graus de liberdade

Quadrado médio

Razão F

Valor-P

Avaliador 38129,994 3 12709,998 1,300 0,276** Erro 1916445,506 196 9777,783

TOTAL 1954575,500 199 *p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante

47

TABELA 02: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO DE CIRURGIA DO PACIENTE COMO VARIÁVEL DEPENDENTE(N=200)

Fonte de Variação

Soma de Quadrados

Graus de liberdade

Quadrado médio

Razão F

Valor-P

Avaliador 1689,587 3 563,196 0,009 0,999** Erro 11728961,533 196 59841,640

TOTAL 11730651,120 199 *p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante

As tabelas 03 e 04 demonstram a prevalência por tempo de latência e difusão

tecidual, quantidade de concentração de vasoconstrictor e necessidade de

complemento anestésico. O complemento foi dividido em com e sem necessidade de

complementação palatal. A difusão em 10 minutos, apresentou maiores percentuais de

efetividade do que o de 5 minutos, sendo 90% contra 82% (tabela 03 ).

TABELA 03: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) E NECESSIDADE DE COMPLEMENÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200)

Tempo de latência e anestésico

Freqüência Percentual Válido

Percentual Acumulativo

Sem complemento anestésico 82 82,0 82,0

Com complemento anestésico 18 18,0 100,0

5 minutos

Total 100 100,0 10

minutos Sem complemento

anestésico 90 90,0 90,0


Total 100 100,0

48

TABELA 04: PREVALÊNCIA POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200) Quantidade de concentração de

articaína e anestésico Freqüência Percentual

Válido Percentual

Acumulativo Sem complemento



1:100.000

Total 100 100,0 1:200.000 Sem complemento



Total 100 100,0 A tabela 05 apresenta o cálculo do fator de proporção por quantidade de

concentração do vasoconstrictor e tempo de latência e difusão tecidual (min)

encontrando-se que houve diferenças significativas entre o tempo de concentração

de 1:100.000 e 1:200.000 com p=0,013, porém não houve diferenças significativas

entre os tempos de latência e difusão tecidual com o p=0,100.

TABELA 05: CÁLCULO DO FATOR DE PROPORÇÃO POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DE VASOCONSTRICTOR E TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) (N=200) CONCENTRAÇÃO CASOS SEM DOR P P*(1-P) P*(1-P)/100

1:100.000 100 92 0,92 0,0736 0,000736 1:200.000 100 80 0,8 0,16 0,0016

0,002336

Z = 2,482818 VALOR SIG. P = 0,013035*

LATÊNCIA CASOS SEM DOR P P*(1-P) P*(1-P)/100 10 MINUTOS 100 90 1 0,09 0,0009 5 MINUTOS 100 82 0,82 0,1476 0,001476

0,002376 Z = 1,64122 VALOR SIG. P = 0,100752**

*p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante

49

O gráfico 01 apresenta a curva de sensibilidade por tempo de latência e

concentração de articaína pela proporção da prevalência dos casos sem

sensibilidade. Nota-se que os pontos mais elevados apontam para o tempo de

latência de 10 minutos e concentração de 1:100.000 como mais efetiva.

70

75

80

85

90

95

Valores de proporção (%)

Tempo de latência e concentração

Curva de sensibilidade

1:100.000 92

1:200.000 80

5 minutos 82

10 minutos 90

Sem sensibilidade

Gráfico 01: curva de sensibilidade por tempo de latência e concentração de articaína pela proporção da prevalência (N=200)

As tabelas 06 demonstra o percentual de efetividade em função das

conentrações de epinefrina 1:100.000 e 1:200.000 nos tempos de latência /difusão de

5 e 10 minutos, nos subgrupos G1A, G1B, G2A e G2B, e índice de efetividade foi

estabelecido pelo percentual de necessidade de complementação palatal. A difusão

em 10 minutos associada a articaína a 4% 1:100.000 (G1B) apresentou maiores

percentuais de efetividade (98%) e a difusão em 5 minutos com articaína 4% com

epinefrina 1:200.000 (G2A) o menor percentual (78%).

50

TABELA 06: PERCENTUAL DE EFETIVIDADE DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO DE ARTICAÍNA 4% ASSOCIADO A EPINEFRINA 1:100.000 E 1:200.000 (N=200)

Tempo de latência e difusão tecidual (min) e quantidade de anestésico com e sem

complemento

Freqüência % Válido

% Acumulativo



Grupo 1ª 5 minutos 1:100.000

Total 50 100,0 Grupo 2ª 5 minutos 1:200.000



Total 50 100,0 Grupo 1B

10 minutos 1:100.000



Total 50 100,0 Grupo 2B

10 minutos 1:200.000



Total 50 100,0 A tabela 07 apresenta prevalência por tempo de latência e difusão,

quantidade de concentração do vasoconstrictor, sensibilidade momento do passo

operatório e complementação anestésica palatal. Observa-se que em todos os

grupos a sensibilidade foi até o momento sutura, sendo que o G1B apresenta maior

prevalência da efetividade, 98%, para a não sensibilidade seguida do G1A, todas

com concentrações a 1:100.000.

51

TABELA 07: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE DIFUSÃO, CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR E SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO (N=200)

tempo de latência e difusão tecidual

(min) Grupos

concentração do vasoconstrictor

(articaína)

sensibilidade momento do

passo operatório

freqüência % de freqüência

relativa

G1A

5

1:100.000 NÃO HOUVE INCISÃO

LUXAÇÃO SUTURA

39 3 4 4

78,0 6,0 8,0 8,0

G1B

10

1:100.000 NÃO HOUVE LUXAÇÃO SUTURA

47 1 2

94,0 2,0 4,0

G2A

5


LUXAÇÃO SUTURA

34 1

10 5

68,0 2,0

20,0 10,0

G2B

10


LUXAÇÃO SUTURA

36 2 7 5

72,0 4,0

14,0 10,0

Na tabela 08, observou-se na análise dos dados que 156 exodontias, o

equivalente a 78% da amostra não indicou sensibilidade. Das 44 exodontias (22%

da amostra) que apresentaram sensibilidade dolorosa, 6 casos apresentaram

sensibilidade no momento da incisão, 22 na luxação e 16 na sutura. Nos casos de

sensibilidade nos passos operatórios de incisão e luxação, houve necessidade de

complementação anestésica palatal para conclusão da cirurgia. Nos casos de

sensibilidade na sutura, não houve necessidade de complementação anestésica

palatal.

52

TABELA 08: PREVALÊNCIA DE SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO E NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=44)

sensibilidade momento do passo

operatório

freqüência % de freqüência

relativa

Necessidade de complementação

anestésica palatina INCISÃO 6 13,64 Houve

LUXAÇÃO 22 50 Houve

SUTURA 16 36,36 Não houve

A tabela 09 demonstra o teste de Wilcoxon na verificação de diferenças entre

grupos específicos e encontrou-se diferença significativa entre os grupos de latência

de G2A (5 minutos com Articaína 4% com adrenalina 1:200.000) X G1B (10 minutos

Articaína 4% com adrenalina 1:100.000) e G1B X G2B (10 minutos Articaína 4% com

adrenalina 1:200.000), indicando apenas diferenças significativas para os

cruzamentos com o subgrupo G1B, pois foi o que apresentou maior percentuais de

casos em que não houve complemento anestésico (98%).

TABELA 09: TESTE DE WILCOXON PARA COMPARAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE EFETIVIDADE VESTÍBULO-PALATAL ENTRE PARES DE GRUPOS (N=200)

Comparação entre grupos dados emparelhados

Significância

1A X 1B 0,096* 1A X 2A 0,217** 1A X 2B 0,414** 1BX 2A 0,010* 1B X 2B 0,042* 2A X 2B 0,629**

*p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante

53

6. DISCUSSÃO

Alguns trabalhos sugerem que as propriedades físico-quimicas da Articaína

são meramente especulativas, e que existem poucos fundamentos que

comprovem o alto poder de difusão vestíbulo-palatal ou vestíbulo-lingual (HASS et

al., 1990, OLIVEIRA et al., 2001, HAWKINS; MOORE, 2002). Porém, os

resultados encontrados em neste trabalho, demonstraram que, na maioria dos

casos, Articaína difunde eficazmente de vestíbulo ao palato, sendo dispensável a

complementação palatal. Corroborando com estes resultados, a maioria dos

estudos, sugerem que a Articaína difunde melhor pelos tecidos moles e duros, do

que outros anestésicos locais (DUDKIEWICZ et al., 1987, VREE et. al, 1997,

OERTEL et al., 1999; ISEN 2001, RANN; BALL, 2001, CARRASCO et al., 2003,

VILLETTE, 2004, VREE; GEILIEN 2005, UÇKAN et al., 2006).

Neste trabalho, a efetividade anestésica foi definida como: a capacidade da

Articaína em anestesiar satisfatoriamente o local da exodontia, apenas com a

anestesia infiltrativa vestibular, sem a necessidade de complementação da

anestesia terminal infiltrativa palatina. Nos trabalhos onde foi empregado o uso

da Articaína em exodontias, sem complementações palatal ou lingual, foram

encontrados índices de efetividade anestésica entre 93 e 96,8% (DUDKIEWICZ et

al., 1987, RANN; BALL, 2001, UÇKAN et al,. 2006). Estes resultados

assemelham-se aos resultados encontrados aqui, neste trabalho, em que o índice

de sucesso da anestesia, ou seja, efetividade da difusão tecidual vestíbulo-

palatal, variou entre 78% e 98%.

A maioria dos estudos utiliza a escala visual analógica (EVA) ou do inglês,

visual analogic scale (VAS) como meio de avaliação para: resposta dolorosa,

falha da anestesia, índice de sucesso, satisfação do paciente e desempenho

54

anestésico (Fig.11). Neste método o paciente passa a ser indiretamente o

avaliador do desempenho anestésico (OLIVEIRA et al., 2001, CARRASCO et al.,

2003, COSTA et al., 2005, UÇKAN et al., 2006).

A

B

Fig.11. Dois exemplos de escala visual analógica: em A, escala utilizada

na metodologia empregada por Carrasco et al. 2001. Na escala B, mostra um

esquema de avaliação da dor em percentuais.

Apesar da validade da escala visual analógica, deve-se destacar algumas

limitações nesta metodologia: dificuldade de padronização dos resultados,

subjetividade na interpretação da resposta dolorosa e impossibilidade de

comparação da resposta dolorosa entre os indivíduos. Diante destas limitações,

foi utilizada neste estudo, uma metodologia onde o paciente limitava-se a relatar a

presença ou ausência de dor durante os passos cirúrgicos, independente da

intensidade da sensibilidade.

Em alguns casos em todos os subgrupos, houve relatos de sensibilidade

dolorosa na sutura oclusal, quando a agulha de sutura passava pela mucosa

palatina, porém como se tratava de um único ponto, nenhum paciente aceitou a

55

complementação palatina. Deve-se ressaltar que possivelmente a injeção do

anestésico no palato seja mais dolorosa que a passagem da agulha em um ponto

único.

Vários fatores são atribuídos a difusão tecidual: a lipossulobilidade, pKa,

pH tecidual, estrutura molecular do anestésico, coeficiente de partição e

gradiente de concentração (LIU; HOGSON, 2001). Ainda não existe consenso

em relação a qual fator ou propriedade, isoladamente, seja responsável pela

difusão da Articaína, várias hipóteses são atribuídas a esta capacidade em

particular:

A maioria dos trabalhos atribui a presença do átomo de enxofre no anel

tiofênico, como o responsável pelo aumento da lipossolubilidade da Articaína.

Como conseqüência o anestésico teria um maior poder de difusão tecidual

(OERTEL et al. 1997, MALAMED, 2000; CLAFFEY et al., 2004, VREE; GEILIEN,

2005, BECKER; REED, 2006). Porém, o aumento da lipossolubilidade está

relacionado ao aumento da difusão do anestésico através dos envoltórios

nervosos, como também das fibras neurais que constituem os feixes nervosos

(MALAMED, 2004, BECKER; REED 2006).

A lipossolubilidade, isoladamente, tem sido a proposta mais aceita entre

os autores, como a propriedade físico-química que confere maior capacidade de

penetração do anestésico nas barreiras lipídicas das fibras nervosas (MALAMED,

1997, 2000, 2001, 2003; ISEN 2001, VREE; GIELEN, 2005). O aumento na

lipossolubilidade, freqüentemente, atrasa o início de ação da droga, aumentando

o tempo de latência e conseqüentemente a difusão, isto, justificaria o alto tempo

de latência e difusão dos anestésicos de longa duração, como a Bupivacaína

(GOULART et al., 2005).

56

A Etidocaína é o anestésico local com o maior coeficiente de

lipossolubilidade, 141, seguido da Tetracaína com 80, Bupivacaína com 28,

Articaína com 6, Lidocaína com 4, Prilocaína com 1,5, e mepivacaína com 1

(MILAM; GIOVANNITTI, 1985, MALAMED, 2006). Sendo assim, do ponto de vista

comparativo a Etidocaína e a Bupivacaína deveriam difundir melhor que a

Articaína.

O gradiente de concentração do anestésico é o maior responsável na

velocidade de difusão tecidual, ou seja, quanto mais concentrado, mais rápido

difunde o anestésico (MALAMED, 2006). O fato da Articaína ser o único

anestésico usado convencionalmente na concentração de 4%, influenciaria

diretamente na difusão, pois haveria uma maior quantidade de moléculas de

Articaína por mililitro injetado, quando comparado com anestésicos menos

concentrados. (OERTEL, 1997, ISEN, 2004, RAN; BALL, 2001, BECKER; REED,

2006).

Em todo procedimento anestésico se faz necessário um tempo de espera

para o início do efeito anestésico e migração do anestésico pelos vários tipos de

tecidos adjacentes ao local da injeção, ou seja, a latência e difusão. Porém na

prática, é difícil estipular a diferença entre latência e o tempo para difusão

tecidual, pois são dois processos interligados. Apesar de serem utilizadas neste

trabalho as metodologias empregadas por Uçkan et al. (2006), que aguardaram 5

minutos para o início da cirurgia, e Dudkiewicz et al. (1987) que aguardaram 10

minutos, em ambos os estudos, os autores referem-se a estes intervalos como

necessários para uma latência adequada. Porém vários trabalhos comprovam

que a latência da Articaína encontra-se entre 1 e 3 minutos (LEMAY et al., 1984;

57

MALAMED, 2001, COSTA et al., 2003), sendo assim, o intervalo de 5 e 10

minutos, são necessários para latência e difusão tecidual adequadas.

Os resultados encontrados neste trabalho mostram que, numa primeira

análise, quando avaliamos os tempos de 5 e 10 minutos, sem levarmos em

consideração a concentração do vasoconstrictor, encontramos um índice de

efetividade de 82 e 90% respectivamente. Apesar do tempo de 10 de latência e

difusão mostrar melhor resultado, não diferenças significativas para o tempo de 5

minutos.

Porém quando analisamos isoladamente os 4 grupos, notamos que o tempo

de latência e difusão de10 minutos só exerce influência no efeito anestésico

quando utilizado em função do vasoconstrictor mais concentrado, ou seja, no

grupo G1B (10 minutos com epinefrina 1:100.000).

Sendo assim, o tempo de 10 minutos foi o que obteve os melhores resultados,

principalmente quando associado a solução de Articaína a 4% com epinefrina

1:100.000 (Fig. 13 e 14).

Fig.03. Esquema da teoria da influencia do tempo de difusão anestésica. A

Articaína mostrou-se mais efetiva quando difundiu por 10 minutos.

(adaptado e modificado de HASS, D.A. LOCAL ANAESTHETICS

http://www.novocol.com/Septodont/english/other/cea_dh01.html)

58

Fig.14. Esquema mostrando que a melhora da difusão é diretamente

proporcional ao tempo de difusão

A associação da Articaína ao vaso-constrictor mais concentrado influenciou

diretamente na efetividade da anestesia, pois a solução de Articaína a 4%

associada a epinefrina 1:100.000, mostrou-se mais eficiente (estaticamente

significativa) em relação a solução associada a adrenalina 1:200.000. Os

resultados mostram que concentração do vaso-constrictor, exerce influência

direta na difusão anestésica, pois possivelmente, o anestésico tem uma maior

estabilidade para difundir-se devido a maior permanência do anestésico nos

tecidos. Este processo seria ocasionado pela maior vaso-constricção e uma

menor absorção do volume inicial do anestésico depositado no vestíbulo (fig.12).

59

A B

Fig.11. Esquema da teoria da influencia do vaso-constrictor na difusão

tecidual da Articaína. Na figura A, existe uma menor vaso-constricção e

uma maior absorção do anestésico, consequentemente uma quantidade

menor chega ao palato. Na figura B, ocorre o inverso, o anestésico

permanece mais estável chegando ao palato com uma quantidade maior.

(adaptado HASS, D. A. LOCAL ANAESTHETICS

www.novocol.com/Septodont/english/other/cea_dh01.html).

Os resultados encontrados, juntamente com a análise da literatura, nos leva

a acreditar que a alta capacidade de difusão tecidual da Articaína não está

relacionada a uma propriedade ou fator isolado, mas a uma somatória de fatores.

Chama a atenção fatores e propriedades pouco citados na literatura, tais como:

gradiente de concentração, tempo de difusão e concentração do vaso-constrictor.

Apesar de possuir uma alta capacidade de difusão, a Articaína é um

anestésico comparável a Lidocaína e a Mepivacaína. Melhorias no seu

desempenho, duração, potência e analgesia poderiam ser obtidas a partir da

modificação de sua estrutura molecular, a exemplo da Mepivacaína que originou

a Bupivacaína e a Levobupivacaína, da mesma forma com Lidocaína que

originou a Etidocaína.

60

7. CONCLUSÕES

O estudo com base na amostra e objetivos permitiu concluir que:

1. A Articaína mostrou efetividade da difusão vestíbulo-palatal, na maioria

dos casos com percentuais variados, nos 4 (quatro) grupos analisados;

2. Na comparação entre os tempos de espera para início das cirurgias

(latência e difusão), 5 e 10 minutos, não encontrou-se diferenças significativas. O

maior tempo de espera, 10 minutos, só apresenta diferença significativa, quando

está relacionado a Articaina a 4% com epinefrina 1:100.000 (G1B);

3. Pela proporção percentual, obteve-se diferenças significativas no

desempenho na difusão tecidual na concentração do vasoconstrictor, sendo mais

efetivo a Articaína a 4% com epinefrina 1:1000.000;

4. A concentração do vasoconstrictor e o tempo de espera para início das

cirurgias, influenciaram diretamente na difusão tecidual no grupo G1B, ou seja, a

Articaína 4% com epinefrina 1:100.000, com 10 (dez) minutos de espera para

latência e difusão, difundiu melhor do que os demais grupos;

5. A prevalência sem complemento anestésico foi maior para o G1B com

98% , seguido do G1A com 86%, G2B com 82% e a menor para o G2A com

78%;

6. As exodontias dos terceiros molares superiores retidos podem ser

realizadas, na maioria dos casos, apenas com a anestesia terminal infiltrativa

vestibular, quando for usada a Articaína 4%, dispensando a complementação

anestésica palatina, sobretudo quando associada a epinefrina 1:100.000 com um

tempo de espera para latência e difusão de 10 minutos.

61

REFERÊNCIAS BIBILOGRÁFICAS

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65

ANEXOS

ANEXO 01

CERTIDÃO DE APROVAÇÃO CEP

66

ANEXO 02 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Prezado Senhor (a)

Esta pesquisa é sobre análise da capacidade de difusão tecidual do

cloridrato de articaína em diferentes tempos de latência e concentrações nas

anestesias terminais infiltrativas vestibulares em exodontias dos terceiros

molares superiores retidos sem a complementação anestésica no palato, e está

sendo desenvolvida por JOSE LACET DE LIMA JÚNIOR, aluno do Curso de pós-

graduação do programa strictu senso da Universidade Potiguar, sob a orientação

do Professor Dr. Carlos Frederico Sampaio.

O objetivo do estudo é analisar a capacidade de difusão tecidual do

cloridrato de articaína a 4% associado a epinefrina 1:100.000 e 1:200.000, nos

tempos 5 e 10 min, nas anestesias terminais infiltrativas vestibulares, para

exodontias dos terceiros molares superiores retidos, sem a complementação

anestésica no palato.

A finalidade deste trabalho é contribuir para o melhor conforto do paciente

durante a cirurgia de extração (exodontia) dos terceiros molares superiores (ciso

ou dente queiro) aprimorando as técnicas de anestesia odontológica e os

procedimentos que envolvem substâncias anestésicas em intervenções

cirúrgicas diminuindo a sensibilidade sem a complementação anestésica no

palato (céu da boca). Solicitamos a sua colaboração para submetê-lo ao

processo de exodontia, conforme indicação e necessidade já diagnosticada, e no

caso do anestésico utilizado na sua cirurgia não faça o efeito desejado e

esperado, poderá ser necessário a aplicação de mais um tubinho (tubete) de

anestésico. Porém, é pouco provável que isto aconteça embora o fabricante

garanta a eficiência do produto na maioria dos casos.

Também é fundamental sua autorização para apresentar os resultados

deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista científica. Por

ocasião da publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo.

Informamos que essa pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para a sua saúde.

Antes de cada procedimento, será aplicado um questionário contendo anamnese

e preparação clínica para verificação da aptidão no momento da realização da

67

intervenção cirúrgica, mantendo a integridade física e moral do paciente.

Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, o senhor

não é obrigado a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades

solicitadas pelo Pesquisador. Caso decida não participar do estudo, ou resolver a

qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano, nem haverá

modificação na assistência que vem recebendo pelas partes envolvidas.

Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer esclarecimento

que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa. Diante do exposto,

declaro que fui devidamente esclarecido e dou o meu consentimento para

participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente que

receberei uma cópia desse documento.

______________________________________ Assinatura do Participante da Pesquisa ou Responsável Legal

PRESSIONAR O POLEGAR DIREITO NESTE QUADRO EM CASO DE ANALFABETO

_____________________________________ Testemunha em caso de analfabeto

Contato com o Pesquisador (a) Responsável:

Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor ligar para

o (a) pesquisador Jose Lacet de Lima Júnior

Endereço: Rua Major Salustiano Ribeiro, 98, João Pessoa - PB Telefone: (83) 3244 3015

Atenciosamente,

___________________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável

___________________________________________ Assinatura do Pesquisador Participante

68

APÊNDICE 1 FICHA CLÍNICA-HISTÓRICO MÉDICO

69

APÊNDICE 2 PRESCRIÇÃO E ORIENTAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

70

APÊDICE 3 FICHA DE COLETA DE DADOS

NOME DATA: N°

GEN:

( ) M

( ) F

COR: DENTE: INFEC ( )

TIPO DE INFEC ( ) IDADE INÍCIO FIM

GRUPO:

TESTE INC. OCL. INC. VEST DESC. OSTEC LUXA. EXO. CURET. SUT.OC SUT.VES HEMO D O R

OBSERVAÇÕES:

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

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