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UNIVERSIDADE POTIGUAR – UnP PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E GRADUAÇÃO
CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
ELISÂNGELA DE ALENCAR NASCIMENTO MARIA DA CONCEIÇÃO RANGEL DE ARAÚJO
A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO SOB O OLHAR TERAPÊUTICO
OCUPACIONAL AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO NO LEITO HOSPITALAR NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS – NATAL/RN
NATAL 2007
1
ELISÂNGELA DE ALENCAR NASCIMENTO MARIA DA CONCEIÇÃO RANGEL DE ARAÚJO
A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO SOB O OLHAR TERAPÊUTICO OCUPACIONAL AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES
ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO NO LEITO HOSPITALAR NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS – NATAL/RN
Monografia apresentada à Universidade Potiguar – UnP, como parte dos requisitos para obtenção do grau de bacharel em Terapia Ocupacional. ORIENTADOR(A): PROfª. Ms. Alaine Aparecida Benetti De Grande
NATAL 2007
2
N244i Nascimento, Elisângela de Alencar. A importância da orientação sob o olhar terapêutico ocupacio-
nal aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo isquêmico no leito hospitalar na Casa de Saúde São Lucas – Natal/RN / Elisângela de Alencar Nascimento, Maria da Conceição Rangel de Araújo. – Natal, 2007.
95f.
Monografia (Graduação em Terapia Ocupacional). Universidade Potiguar. Pró-Reitoria de Graduação.
Bibliografia: 93-95.
1. Terapia Ocupacional – Monografia. 2. Acidente Vascular Cerebral – Terapia Ocupacional. 3. AVC – Orientação Terapêutico Ocupacional. I. Araújo, Maria da Conceição Rangel de. II. Título.
RN/UnP/BCF CDU: 615.851.3(043)
3
ELISÂNGELA DE ALENCAR NASCIMENTO MARIA DA CONCEIÇÃO RANGEL DE ARAÚJO
A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO SOB O OLHAR TERAPÊUTICO OCUPACIONAL AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES
ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO NO LEITO HOSPITALAR NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS – NATAL/RN
Monografia apresentada à Universidade Potiguar – UnP, como parte dos requisitos para obtenção do grau de bacharel em Terapia Ocupacional.
Aprovado em:____/____/_____
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Profª. Ms. Alaine Aparecida Benetti De Grande
Orientador
Universidade Potiguar – UnP
____________________________________
Profº. Dr. Fábio Melo dos Santos - CRM: 1551
Universidade Federal – UFRN
Convidado
_____________________________________
Profº. Ms. Sebastião Franco da Silva
Universidade Potiguar – UnP
Convidado
4
TERMO DE AUTORIZAÇÃO Eu, Elisângela de Alencar Nascimento, Brasileira, casada, universitária, CPF: 737.437.394-53, na qualidade de titular dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra sob o título: A importância da Orientação sob o olhar terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico no leito hospitalar na Casa de Saúde São Lucas - Natal - RN, sob a forma de Monografia, apresentada na Universidade Potiguar – UnP, em 20/06/2007,com base no disposto na Lei Federal nº 9.160, de 19 de fevereiro de 1998: 1. (X) AUTORIZO, disponibilizar nas Bibliotecas do SIB / UnP, para consulta e eventual empréstimo, a OBRA, a partir desta data e até que manifestações em sentido contrário de minha parte determinem a cessação desta autorização sob a forma de depósito legal nas Bibliotecas. 2. ( ) AUTORIZO, a partir de dois anos após esta data, à Universidade Potiguar - UnP, reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA, até que manifestações contrárias à minha parte determinem a cessação desta autorização. 3. ( ) CONSULTE-ME, dois anos após esta data, quanto à possibilidade de minha AUTORIZAÇÃO à Universidade Potiguar - UnP, a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet - e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA. Natal, ____ de ______________ de 2007.
______________________________ Elisângela de Alencar Nascimento
5
TERMO DE AUTORIZAÇÃO Eu, Maria da Conceição Rangel de Araújo, Brasileira, casada, universitária, CPF: 555.334.264-34, na qualidade de titular dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra sob o título: A importância da Orientação sob o olhar terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico no leito hospitalar na Casa de Saúde São Lucas - Natal - RN, sob a forma de Monografia, apresentada na Universidade Potiguar – UnP, em 20/06/2007, com base no disposto na Lei Federal nº 9.160, de 19 de fevereiro de 1998: 1. (X) AUTORIZO, disponibilizar nas Bibliotecas do SIB / UnP, para consulta eeventual empréstimo, a OBRA, a partir desta data e até que manifestações em sentido contrário de minha parte determinem a cessação desta autorização sob a forma de depósito legal nas Bibliotecas. 2. ( ) AUTORIZO, a partir de dois anos após esta data, à Universidade Potiguar - UnP, reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA, até que manifestações contrárias à minha parte determinem a cessação desta autorização. 3. ( ) CONSULTE-ME, dois anos após esta data, quanto à possibilidade de minha AUTORIZAÇÃO à Universidade Potiguar - UnP, a reproduzir, disponibilizar na rede mundial de computadores - Internet - e permitir a reprodução por meio eletrônico, da OBRA. Natal, ____ de ______________ de 2007.
______________________________ Maria da Conceição Rangel de Araújo
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Dedico este trabalho de conclusão de curso primeiramente a Deus por
tornar real este momento.
Ao meu esposo amado, que por diversas ocasiões incentivou-me
acreditando no meu potencial e por ter-me proporcionado à oportunidade de
crescer através do estudo.
Ao meu filho que tanto amo, pelas muitas ausências, necessárias à
realização deste trabalho.
Ao meu sogro e sogra que me auxiliaram nas horas em que mais precisei e
estiveram ao meu lado durante toda a jornada acadêmica.
Aos meus amados pais, pela compreensão e incentivo.
A minha avó Estefânia, pela sua presença espiritual, a qual compartilho
este momento de felicidade.
Enfim, dedico este trabalho a todos que de forma direta ou indireta
contribuíram para a sua conclusão.
Elisângela de Alencar Nascimento
7
Dedico todo esse mérito, primeiramente a Deus por ter me dado forças para
superar os inúmeros obstáculos e seguir em frente.
À minha família, esposo, filho, sogro, sogra, e em especial à minha mãe, por
tudo o que eles significam em minha vida, pois sem eles seria bem mais difícil
subir esse degrau e alcançar o topo dessa grande vitória. Muito obrigada.
E a todos que de forma direta ou indireta me ajudaram para conclusão
deste curso.
Maria da Conceição Rangel de Araújo
8
AGRADECIMENTOS A meu esposo pela paciência, compreensão e amor apoiando-me em cada
etapa deste projeto, obrigada por contribuir com a primeira etapa de um sonho
profissional.
Ao meu filho pelo amor e companheirismo.
A meu sogro e sogra que estiveram ao meu lado durante esta trajetória,
pelo auxílio e companhia.
A minha companheira e amiga Conceição que nesta jornada de
aprendizado esteve presente dividindo conhecimentos, dúvidas, momentos de
ansiedade e muita paciência para tornar este projeto uma realidade,
compartilhando diariamente desse ideal com muito otimismo e alegria.
Ao meu grupo de estudo: Conceição, Gorette, Tânia, Ivana e Zélia.
Obrigada por ter conhecido pessoas tão especiais que me proporcionaram
momentos de alegria, onde dividimos tantas risadas juntas e também dividimos
momentos difíceis, onde precisávamos de apoio uma das outras. Estes momentos
ficarão guardados com muito amor e carinho dentro do meu coração.
A todos os funcionários e professores da Coordenação do Curso Terapia
Ocupacional, pela amizade e auxilio durante este período de aprendizado. Aos
pacientes da clinica escola que depositaram toda à confiança e respeito,
colaborando com nosso crescimento acadêmico.
A minha Orientadora Alaine De Grande, obrigada pela atenção, paciência,
orientação e carinho durante esta trajetória .
Ao Dr. Fábio Melo, responsável pelo Setor de Neurologia da Casa de
Saúde São Lucas e sua equipe, pela colaboração, orientação e confiança,
tornando possível a realização desta pesquisa.
Elisângela de Alencar Nascimento
9
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, Joaquim Rangel de Araújo (Em memória), mesmo não estando mais em nosso convívio, se faz presente em meus pensamentos e em meu coração. Indiretamente o senhor contribuiu para essa vitória. A minha mãe, Anahid Pereira de Araújo pela força, e por acreditar em meu potencial e capacidade de realizações. Obrigada por ser essa mulher forte, determinada, batalhadora e sonhadora dos seus ideais. Ao meu esposo, Faulkner Melo, por me incentivar, apoiar, acreditar e estar sempre ao meu lado nos momentos difíceis, necessárias para o meu crescimento profissional. Ao meu filho, Matheus Rangel de Melo pelas inúmeras ausências nesta longa caminhada acadêmica. Por diversas vezes você me ajudou, apesar de sua pouca idade, principalmente nas análises de atividade do estágio de desenvolvimento infantil. A Elisângela minha dupla de monografia, pela paciência, amizade, dedicação e responsabilidade pelo nosso trabalho de conclusão. Ao meu grupo de estudo formado pelas minhas queridas companheiras, Elisângela, Maria Gorette, Tânia, Ivana e Zélia, o qual várias vezes motivou-me e auxiliou-me quando demonstrei cansaço e com quem dividi conhecimentos nesta caminhada. À professora e orientadora Alaine De Grande, por me orientar nessa pesquisa, quando estava totalmente perdida, e com muita paciência e habilidade encontrava a direção. Meu muito obrigada. Aos professores, funcionários, pacientes e as peças do anatômico que contribuíram para meu aprendizado e crescimento profissional. Vocês estarão guardados no meu coração e memória. Ao Doutor Fábio Melo, Chefe do Setor de Neurologia da Casa de Saúde São Lucas, sua equipe, familiares e cuidadores dos pacientes. Pela grande contribuição para essa pesquisa deixar de ser um sonho e tornar-se realidade. Muito obrigada. Maria da Conceição Rangel de Araújo
10
A cada dia que vivo, mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca e que esquivando-se do sofrimento, perdemos também a felicidade. A dor é inevitável O sofrimento é opcional Carlos Drummond de Andrade
11
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo, sugerir a intervenção da Terapia
Ocupacional no ambiente hospitalar, através de orientações de uma cartilha
informativa dirigida aos familiares e/ou cuidadores destes pacientes ainda em
internação na Casa de Saúde São Lucas – Natal/RN, com informações referentes
ao AVC (Acidente Vascular Cerebral), como: prevenção, sintomas, internação,
causas, fatores de riscos, déficits após a ocorrência da doença e a participação da
família. Trata-se de uma pesquisa exploratória, de levantamento, qualitativa e
empírica. Participaram da presente pesquisa 05 familiares e/ou cuidadores de
pacientes acometidos por AVC do tipo isquêmico, os quais estavam
acompanhando os pacientes por um período mínimo de 11 dias. Os dados obtidos
da análise de um questionário e depoimentos dos familiares, após realizada a
entrega das cartilhas, foram agrupados na seguinte ordem: dados de identificação
do paciente e da doença e a opinião dos acompanhantes sobre a referente
pesquisa. A cartilha de orientação busca favorecer a informação desses familiares
e/ou cuidadores no ambiente hospitalar, mostrando a importância do seu
envolvimento nesse processo. A relevância de um trabalho nesse sentido está
baseada na possibilidade de uma maior compreensão dos problemas vivenciados
pelos pacientes acometidos por AVC e por seus familiares e/ou cuidadores. Após
os resultados da pesquisa ficou explícito que é fundamental a inserção do
Terapeuta Ocupacional na equipe hospitalar, auxiliando dessa forma a
desenvolvimento de ações, visando minimizar e tornar a situação menos
traumática para ambos, buscando uma maior independência e funcionalidades
para esses pacientes.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Terapia Ocupacional. Orientações.
12
ABSTRACT
This work has as object the intervention of the Occupational Therapy in the
hospital environment through orientations given by a manual to the family and
caretakers of the patients during the admission to the hospital ‘Casa de Saúde São
Lucas’ – Natal/RN, with pertinent information concerning CVA – Cerebral Vascular
Accident, such as: prevention, symptoms, admission, causes, risk factors, deficits
post occurrence and family participation.
This work is an exploratory research of data collection, qualitative and empirical.
Five (05) family members and caretakers of patients suffering from ischemic CVA,
that have been following the patients for a minimum period of eleven (11) days,
have participated on this research. The data gather from the analysis of the
manuals given were organized in the following order: Identification of the patient
and of the disease and the opinion of the accompanier about the research. The
orientation manual is focused on informing the family and caretakers in the hospital
environment, hence, promoting the importance of their involvement in this process.
The importance of a work on this area is based on the possibility of a better
acknowledgement of the problems faced by the patients suffering from CVA and by
their family and caretakers. After the results were obtained, it became clear that if
is fundamental the insertion of the Occupational Therapist in the hospital staff,
helping the development of actions to minimize and make the situation less
traumatic for the family and patient, aiming a more independence and functionality
to this patients.
Key words: Cerebral vascular accident. Occupational Therapy.Orientations.
13
TABELA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Hemorragia intracerebral............................................................ 24Figura 2 Esquema demonstrando o processo de trombose e
embolia....................................................................................... 26
Figura 3 Polígono de Willis....................................................................... 38Figura 4 Circulação Cerebral.................................................................... 39Figura 5 Comprometimento da lesão cerebral.......................................... 40Figura 6 Quadro de Sinergia Flexora........................................................ 45Figura 7 Posicionamento no Leito Hospitalar Pós
AVC.....................................................................................................
64
Figura 8 Adequação do Mobiliário....................................................................
64
Figura 9 Posicionamento correto no leito sobre o lado afetado................................................................................................
66
Figura 10 Posicionamento correto no leito sobre o lado não afetado.................................................................................................
67
Figura 11 Posicionamento no leito em posição sentada.............................................................................................
68
Figura 12 Posicionamento em cadeira alta....................................................... 68Figura 13 Rolando para o lado afetado............................................................ 69Figura 14 Rolando para o lado não-afetado..................................................... 69Figura 15 Transferência com ajuda.................................................................. 70Figura 16 Transferência para cadeira com ajuda............................................. 70Figura 17 Como lavar o braço afetado com a mão não-
afetada............................................................................................. 72
Figura 18 Como lavar o braço não-afetado com a mão afetada.............................................................................................
72
Figura 19 Adaptação para banheiro................................................................ 73Figura 20 Bucha para banho com elástico adaptado à mão do
paciente............................................................................................ 74
Figura 21 Como colocar uma camiseta............................................................ 75Figura 22 Como colocar calças........................................................................ 76
14
Figura 23 Como colocar meias e sapatos........................................................ 77Figura 24 Comendo e bebendo com auxílio.................................................... 78Figura 25 Utensílios adaptados........................................................................ 79
15
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificação de AVC Isquêmico – Estudo Toast......................................... 27Tabela 2 Síndromes Vasculares.................................................................................. 41Tabela 3 Quadro Físico comumente encontrado nesses pacientes............................ 43Tabela 4 Deficiências neurológicas após Acidente Vascular Cerebral....................... 48Tabela 5 Atividades da Vida Diária e Atividades Instrumentais da Vida
Diária............................................................................................................. 55
Tabela 6 Distribuição dos pacientes segundo o Gênero............................................ 84Tabela 7 Distribuição dos pacientes segundo a idade................................................ 84Tabela 8 Distribuição dos pacientes quanto ao estado civil........................................ 85Tabela 9 Distribuição dos pacientes quanto a profissão............................................. 85
Tabela 10 Atendimento após AVC > (maior) ou < ( menor) que 3h............................. 86
Tabela 11 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto ao tempo de internação da Casa de Saúde São Lucas............................................................................................................
86
Tabela 12 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto à localização do AVC......................................................
87
Tabela 13 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto a ocorrência de outro AVC’s............................................
87
Tabela 14 Distribuição dos relatos quanto aos sintomas durante o AVC pacientes quanto os sintomas durante o AVC..............................................................
88
Tabela 15 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos pacientes quanto os fatores de risco............................................................
88
Tabela 16 Distribuição da Reabilitação conhecida, conforme os familiares e/ou cuidadores.....................................................................................................
89
Tabela 17 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados com as informações recebidas pela Terapia Ocupacional..................................
89
Tabela 18 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores conforme a modificação de hábitos após a entrega da cartilha.......................................
90
Tabela 19 Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores sobre a inserção do serviço de Terapia Ocupacional no quadro de reabilitação deste hospital..........................................................................................................
91
16
LISTAS DE SIGLAS
AIVD Atividade Instrumental da Vida Diária
AIT Ataque Isquêmico Transitório
AOTA American Occupational Terapy Association’s
AVD Atividade da Vida Diária
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
DATASUS Departamento de Informática do SUS
EUA Estados Unidos da América
FSC Fluxo Sanguíneo Cerebral
HSA Hemorragia Subaracnóidea
LCR Líquido Cefalorraquidiano
NIH National Institute of Health
OMS Organização Mundial da Saúde
PA Pressão Arterial
PV Pressão Venosa
RCV Resistência Cérebro Vascular
RM Ressonância Magnética
SUS Sistema Único de Saúde
TC Tomografia computarizada
17
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................... 18 1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL........................................ 20 1.1 DOS FATORES DE RISCO AO IMPACTO SOCIAL.................... 22
1.1.1 Morbidade hospitalar................................................................. 22 1.1.2 A letalidade hospitalar................................................................... 22
1.2 DEFINIÇÕES................................................................................. 23
1.2.1 Classificação ............................................................................... 24 1.3 SINTOMAS MAIS FREQÜENTES................................................. 25
1.4 OCORRÊNCIAS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ISQUÊMICO..................................................................................
25
1.4.1 Trombose arterial........................................................................ 25 1.4.2 Embolia cerebral.......................................................................... 25 1.5 CLASSIFICAÇÃO DE AVC ISQUÊMICO..................................... 26
1.5.1 AVC Isquêmico aterotrombótico ou aterosclerose de grandes artérias........................................................................
28
1.5.2 AVC Isquêmico lacunar ou infarto de pequenas artérias........................................................................................
28
1.5.3 Embolia cardíaca ...................................................................... 29 1.5.4 AVC Isquêmico de causas pouco freqüentes........................ 29 1.5.5 AVC Isquêmico de origem indeterminada............................... 30 1.6 AVC ISQUÊMICO – UMA EMERGÊNCIA MÉDICA.................... 30
1.7 ZONA DE PENUMBRA................................................................ 30
1.8 FATORES DE RISCO VASCULAR ASSOCIADOS AO AVC
ISQUÊMICO................................................................................
31
1.8.1 Idade............................................................................................ 31 1.8.2 A presença de história familiar de AVC.................................. 32 1.8.3 A hipertensão arterial................................................................ 32 1.8.4 O diabetes mellitus.................................................................... 33 1.8.5 A dislipidemia............................................................................. 33
18
1.8.6 A obesidade............................................................................... 33 1.8.7 Tabagismo, Ingestão abusiva de álcool e vida sedentária... 33 1.8.8 Algumas doenças cardíacas...................................................... 34 1.8.9 Doença de Chagas....................................................................... 34 1.8.10 A presença de forame oval patente e aneurisma de septo
atrial.............................................................................................. 34
1.8.11 Causas hematológicas................................................................ 34 1.8.12 O Uso de anticoncepcionais orais............................................. 35 1.9 FISIOPATOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO.................................... 35
1.10 ETIOLOGIA DO AVC.................................................................... 35
1.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO AVC...................................... 36
1.12 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL............................................... 36
1.13 CIRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO........................................... 37
1.13.1 Circulação sangüínea do cérebro.............................................. 38 1.14 LOCALIZAÇÃO E COMPROMETIMENTO.................................. 39
1.15 EFEITOS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.................... 40
1.16 ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES MOTORAS E ESTÁGIOS
APÓS AVC...................................................................................
42
1.17 ORGANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NA FASE AGUDA DO
AVC .............................................................................................
45
1.17.1 Identificação do paciente com AVC......................................... 46 1.18 DEFICIÊNCIAS NEUROLÓGICAS E RECUPERAÇÃO.............. 47
1.18.1 Fatores influentes na recuperação do acidente vascular cerebral.......................................................................................
49
1.18.2 Complicações neurológicas na fase aguda do acidente vascular cerebral.........................................................................
50
1.19 TRATAMENTO ESPECÍFICO....................................................... 50
1.20 UNIDADES DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.................. 51
1.21 RECUPERAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL........ 52
1.22 AVC E NEUROPLASTICIDADE.................................................... 53
2 TERAPIA OCUPACIONAL.......................................................... 54
19
2.1 DEFINIÇÕES................................................................................ 54
2.2 ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA E ATIVIDADES
INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA............................................
55
2.3 INSERÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO CONTEXTO
HOSPITALAR...............................................................................
57
2.3.1 O terapeuta ocupacional e a instituição hospitalar................ 58
2.4 ASPECTOS GERAIS DA REABILITAÇÃO DO PACIENTE
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.................................
59
2.5 A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO
ATENDIMENTO HOSPITALAR....................................................
63
2.5.1 Adequação do quarto hospitalar ............................................ 63
2.5.2 Posicionamento no leito........................................................... 65
2.5.3 Mudanças de decúbito.............................................................. 68
2.5.4 Transferência da cama para cadeira....................................... 69
2.5.5 Orientações para o domicílio.................................................... 71
2.5.6 Higiene pessoal........................................................................... 71
2.5.7 Vestuário...................................................................................... 74
2.5.8 Alimentação................................................................................. 77
2.5.9 Locomoção.................................................................................. 79
3 METODOLOGIA........................................................................... 82
4 RESULTADOS.............................................................................. 84
5 CONCLUSÃO................................................................................ 92
REFERÊNCIAS............................................................................. 93
APÊNDICES
18
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui-se a primeira causa de invalidez
no Brasil, conforme dados estatísticos do (DATASUS,1997). O AVC é uma patologia
de alta incidência e é acompanhado de uma elevada taxa de mortalidade. Segundo
WINIKATES (1993), o AVC é a terceira principal causa de morte nos países
industrializados, depois das doenças cardíacas e o câncer. Nos Estados Unidos,
aproximadamente 400.000 AVC ocorrem anualmente, com cerca de 150.000 mortes.
O AVC é também a principal causa de deficiência neurológica séria na prática
clínica. Configura-se como um desafio para os profissionais de saúde, principalmente
pela dificuldade em prevenir sua ocorrência. Entretanto, o trabalho de prevenção dos
fatores de risco mostra-se bastante eficaz. ANDRADE et al. (1998) comentam que
nos últimos anos, nos Estados Unidos, houve uma redução global na incidência de
AVC, graças ao melhor controle dos fatores de risco associados à gênese dos
distúrbios circulatórios cerebrais.
A hospitalização também é um fator que desestrutura a família em menor ou
maior grau.
Há famílias que conseguem superar as dificuldades da internação e organizam uma estrutura para acompanhar o familiar hospitalizado. Essa organização torna-se importante para tais famílias, pois a vida fora da instituição hospitalar continua. (HENCKMAIER, 2002 p. 410)
Devido à gravidade e alta incidência desta doença no Brasil surgiu a
necessidade de demonstrar a relevância e eficácia da atuação do terapeuta
ocupacional neste campo profissional, ainda não existente em Natal.
Esta pesquisa teve como Tema: A importância da orientação sob o olhar
terapêutico ocupacional aos familiares e/ou cuidadores dos pacientes acometidos por
Acidente Vascular Cerebral do tipo Isquêmico na Casa de Saúde São Lucas,
Natal/RN. A natureza desse estudo foi sugerir a intervenção da Terapia Ocupacional
no ambiente hospitalar, por meio de orientações aos familiares e/ou cuidadores
destes pacientes ainda em internamento.
19
O trabalho monográfico foi dividido em cinco capítulos. O primeiro expôs
aspectos gerais sobre o Acidente Vascular Cerebral e o segundo descreve a atuação
da Terapia Ocupacional no contexto hospitalar em pacientes acometidos por AVC e
os demais apresentam a metodologia, resultados e conclusão da pesquisa.
Este trabalho foi resultado de uma pesquisa exploratória, de levantamento,
qualitativa e empírica. O propósito desta pesquisa foi demonstrar a importância da
orientação terapêutica ocupacional aos familiares e/ou cuidadores destes pacientes
por meio de uma cartilha informativa.
Após coletados, analisados e discutidos os dados a efetividade dos resultados
permitiu demonstrar a importância da mesma, na medida em que, foi possível
destacar problemas e propor orientações que contribuíram para favorecer o processo
informativo desses acompanhantes, visando à melhora da funcionalidade e
independência nas AVD’s e AVDI”s dos pacientes, como também a inserção do
terapeuta ocupacional na equipe hospitalar.
Sendo o AVC uma doença com apresentação clínica súbita, o reajustamento na estrutura, nos papéis, na solução de problemas e no manejo afetivo da família ocorre em um período de tempo muito curto, exigindo dos familiares uma mobilização mais rápida da capacidade de administrar a crise, para a qual nem sempre eles se encontram preparados. (ROLAND apud SILVA et al., 1999).
20
1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Segundo o Ministério da Saúde, o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a
segunda causa de mortalidade e está entre as primeiras causas de internação
hospitalar. Pelo menos 150.000 novos casos ocorrem anualmente no país, sendo
cerca de 20% em recorrências. É uma das doenças vasculares de maior prevalência
e uma das principais causas de mortalidade no Brasil, o que representa um grave
problema social.
O Acidente Vascular Cerebral é a terceira causa de óbito nos Estados
Unidos, sendo a causa mais comum de deficiência crônica em adultos (National
Stroke Associoation, 1994). Estima-se que mais de 700 mil pessoas nos Estados
Unidos tenham um primeiro ou um AVC recorrente por ano (BRODERICK e
COLS.,1998), e que dois terços dos pacientes sobrevivem, o que resulta em um
número de pacientes com AVC na população, em qualquer momento, de 3 milhões
(GRESHAM e COLS.,1995).
A condição socioeconômica da população também pode contribuir para as
diferenças regionais observadas em estudos epidemiológicos brasileiros
(LESSA, 1999). A baixa renda pode levar a uma maior dificuldade de acesso à
assistência médica adequada, como também o baixo nível educacional pode levar a
uma menor aderência aos medicamentos utilizados para a prevenção do AVC.
Desta forma, as condições socioeconômicas dividem o Brasil em dois grandes
grupos de AVC. Um com fatores de risco relacionados com os hábitos de vida
semelhantes aos dos países desenvolvidos, com acesso à assistência médica
adequada, e outro, menos favorecido, castigado pelas condições sociais que tem a
doença de chagas como um dos seus exemplos mais representativos.
As enfermidades vasculares cerebrais representam, pela sua freqüência, a
patologia mais importante da neurologia clínica. A doença cerebrovascular aguda é
a causa neurológica mais freqüente de internamento hospitalar. Têm uma grande
importância médica e social, visto que, se constituem em uma das principais causas
de morbidade, mortalidade e incapacidade funcional nos países desenvolvidos.
21
Nestes representa a 3ª causa de morte só sendo superada pelas cardiopatias
e neoplasias e representa a 1ª causa de incapacidade nos adultos na faixa etária
laboralmente mais produtiva (dos 29-50 anos), determinando a saída do mercado de
trabalho de um grande contingente de pessoas “excepcionalmente ativas”.
A perda destes pacientes na força de trabalho e por hospitalização
prolongada necessária à recuperação torna o impacto econômico da doença em um
dos mais devastadores da medicina.
O AVC continua sendo um problema nacional de saúde, a despeito dos
recentes avanços na tecnologia da medicina. A American Heart Association publica
estatísticas para AVC que demonstram a gravidade deste problema. Entre as
estatísticas selecionadas, algumas estão em destaque: Em média, um cidadão dos
EUA sofre um AVC a cada 53 segundos; a cada 3,3 min. alguém morre de AVC.
Existem cerca de 4.400.000 sobreviventes de AVC, hoje. A incidência de AVC é
cerca de 19% mais alta em homens que em mulheres. A porcentagem de AVC que
resulta em morte dentro de 1 ano é cerca de 29% , menos se o AVC ocorrer antes
dos 65 anos. Para pessoas com mais de 55 anos, a incidência de AVC aumenta
mais que o dobro para cada década sucessiva.
Além disso, o que ocorre depois do AVC é um problema substancial de saúde
publica e econômico, visto que é a principal causa para incapacidade grave e de
longo prazo nos Estados Unidos. O custo médio de um AVC, da entrada no hospital
até a alta, é de US$18.244,00. Em um ano de pesquisa, foram pagos US$3,7
bilhões aos beneficiários do Medicare que sobreviveram a um AVC. Entre os
sobreviventes, a longo prazo de um AVC, 48% apresentam hemiparesia, 22% não
podem andar, 24 a 53% relatam dependência completa ou parcial em escalas de
atividades da vida diária(AVD),12 a 18% são afásicos e 32% são clinicamente
deprimidos.
Segundo Lessa (1999) demonstrou no seu trabalho intitulado:
“A epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil”, esta situação
representa a primeira causa de morte. A referida autora enfocou ainda os aspectos
epidemiológicos sob dois distintos contextos.
22
1.1 DOS FATORES DE RISCO AO IMPACTO SOCIAL
Os fatores de risco são os mesmos mundialmente reconhecidos, com
destaque para hipertensão arterial. A elevada freqüência de hipertensão arterial de
80-92% e 79%, respectivamente, em Salvador e em Joinville, aponta esse fator
como o mais importante no Brasil. O diabete representa outro fator muito comum
entre os enfermos com doença vascular no Brasil, constituindo-se na principal causa
de morte de diabéticos adultos. Os demais fatores de risco encontrados com
freqüência são: tabagismo, obesidade, hipercolesterolemia e as cardiopatias
embolizantes, inclusive a miocardiopatia chagástica, doença particularmente comum
na Bahia, em Minas Gerais e no Planalto Central, embora exista em outros poucos
estados.
1.1.1 Morbidade hospitalar
Os dados disponíveis são todos inerentes àqueles procedentes dos
hospitais do SUS e da rede hospitalar por ele contratada. Portanto, as informações
disponíveis retratam apenas as camadas sociais menos favorecidas. Embora não
seja possível utilizar denominador populacional para medir incidência ou
prevalência, a cobertura nacional das hospitalizações reflete, para situações agudas,
o maior segmento populacional do Brasil, aproximadamente 65%, assistido pelo
sistema referido, sobretudo porque essas doenças cerebrovasculares são mais
freqüentes nas camadas sociais mais baixas e são a primeira causa de morte no
País.
1.1.2 A letalidade hospitalar Tanto no Brasil quanto em qualquer país as taxas de letalidade hospitalar são
altas, porém baixas em relação à literatura. Não obstante, isso não significa melhor
qualidade assistencial, sendo esta na realidade, muito provavelmente, resultante da
pouca disponibilidade de leitos para pacientes com doenças cerebrovasculares
pelos SUS e da precocidade das altas hospitalares para uma doença considerada
23
grave. Na maioria dos casos, essas parecem ser as explicações mais plausíveis,
pois investigações realizadas especificamente sobre essa doença, com busca ativa
de todos os casos possíveis, mostram que a letalidade hospitalar ficou acima de
50% em Salvador, e de 29% em Joinville, neste caso, semelhante às descritas na
literatura.
Em Ribeirão Preto a letalidade hospitalar foi cerca de 30% mais elevada em
indigentes que em pagantes, e a média de idade à época da morte era de cerca de
15 anos inferior para os primeiros. O tempo médio de permanência hospitalar no
Brasil foi de 10,6 dias sendo maior na região Sudeste, em torno de 13,6 dias.
1.2 DEFINIÇÕES
O ataque vascular cerebral pode ser definido como um déficit neurológico
focal súbito devido a uma lesão vascular. Este termo evoluiu nas últimas décadas
para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da coagulação, mesmo
que não se tenha alterações detectáveis nas artérias ou veias (ANDRÉ, 1999).
A Organização Mundial de Saúde define o “derrame” como: uma disfunção
neurológica aguda de origem vascular com sintomas e sinais correspondentes ao
comprometimento das áreas focais do cérebro “(OMS, 1980).
O acidente vascular isquêmico consiste na oclusão de um vaso sangüíneo
que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo
com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma
sintomatologia ou déficits característicos (ASPESI e GOBATTO, 2001)
O acidente vascular cerebral pode ser definido como um déficit neurológico
causado por interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada região encefálica
(AMERICAN HEART ASSOCIATION,1999).
24
1.2.1. Classificação
AVC isquêmico (AVCI), quando ocorre a oclusão de um vaso sangüíneo que
irriga determinada região encefálica, e corresponde a cerca de 75% dos casos.
AVC hemorrágico (AVCH), quando ocorre ruptura de um vaso sangüíneo
encefálico.
Embora ambos apresentem risco de vida, o AVCI, raramente, causa morte
nas primeiras horas, enquanto o AVCH pode ser fatal já na apresentação. Mesmo
entre os pacientes que sobrevivem às primeiras horas, pode haver progressão
rápida da lesão encefálica e seqüelas permanentes. A diferenciação entre AVCI e
AVCH é essencial, uma vez que a conduta difere, acentuadamente, em cada caso.
Na ocorrência da ruptura de um vaso sangüíneo, conseqüentemente ocorrerá
um sangramento para a superfície do encéfalo (hemorragia subaracnóide), ou para
dentro do parênquima encefálico (hemorragia parenquimatosa). A causa mais
comum de hemorragia subaracnóide (HSA) é a ruptura de um aneurisma.
Malformações arteriovenosas, por sua vez, correspondem a 5% das HSA, enquanto
a hipertensão arterial é a causa mais freqüente de hemorragia parenquimatosa.
Figura 2 - Hemorragia intracerebral
Fonte: < http://www.saudeemovimento> Acesso em: 25 março 2007.
25
1.3 SINTOMAS MAIS FREQÜENTES
Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna de um lado do
corpo. Alteração súbita da sensibilidade com sensação de formigamento na face,
braço ou perna de um lado do corpo. Perda súbita de visão num olho ou nos dois
olhos. Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular e expressar ou
para compreender a linguagem. Dor de cabeça súbita e intensa sem causa
aparente. Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas
ou vômitos.
1.4 OCORRÊNCIAS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
1.4.1. Trombose arterial
É a formação de um coágulo de sangue dentro do vaso, geralmente sobre
uma placa de gordura (aterosclerose), levando a uma obstrução total ou parcial. Os
locais mais freqüentes são as artérias carótidas e cerebrais. Assim, se houver
obstrução total da carótida direita, por exemplo, "a parte da frente da metade direita
do cérebro" estará comprometida, determinando problemas (paralisia, perda de
sensibilidade etc.) na metade esquerda do corpo.
1.4.2. Embolia cerebral
Surge quando um coágulo (formado num coração doente por arritmia,
problema de válvula, etc.) ou uma placa de gordura (ateroma), se desprende ou se
quebra geralmente da artéria carótida, percorrendo através de uma artéria até
encontrar um ponto mais estreito, não conseguindo passar e obstruindo a passagem
do sangue.
26
Figura 3 - Esquema demonstrando o processo de trombose e embolia
Fonte: < http://www.saudeemovimento> Acesso em: 25 março 2007
O AVCI corresponde a cerca de 75% dos AVC e resulta da oclusão completa
de uma artéria, privando determinada região do encéfalo de nutrientes essenciais.
O AVCI pode ser ainda classificado de acordo com o suprimento vascular ou
localização anatômica. O AVC que envolve a região suprida pela artéria carótida é
chamado de AVC da circulação anterior ou território carotídeo, e freqüentemente,
envolve o hemisfério cerebral. Já o AVC que afeta o território suprido pelo sistema
vertebro-basilar é denominado de AVC posterior ou do território vértebro-basilar,
envolvendo comumente o tronco encefálico ou cerebelo.
1.5 CLASSIFICAÇÃO DE AVC ISQUÊMICO
Entre os principais subtipos de AVC isquêmico encontram-se os infartos
secundários à aterotrombose ou aterosclerose de grandes artérias, embolia de
origem cardíaca, infartos lacunares ou doença de pequenas artérias, ou outras
etiologias menos freqüentes e de causas desconhecidas ou indeterminadas. Estas
categorias foram fundamentadas em estudos iniciais do Havard Stroke Registry e
posteriormente, do Stroke Data Bank revisadas no estudo TOAST (tabela 1).
A classificação do paciente em subtipos de AVC isquêmico colabora para
individualizar a melhor terapêutica, bem como para avaliar a evolução e o
prognóstico do mecanismo envolvido.
27
Tabela 1 - Classificação de AVC Isquêmico – Estudo TOAST
Aterosclerose de grandes artérias
• Evidência clínica de envolvimento cortical (afasia, negligência, etc.) ou
tronco cerebral e cerebelo
• AIT no mesmo território arterial, sopro cervical
• TC ou RM crânio com infarto hemisférico >15mm, lesões cerebelares
ou corticais
• Angiografia, angio-RM, Doppler carotídeo ou transcraniano sugestivo
de estenose>50% no território arterial apropiado
Oclusão de pequenas artérias (lacuna)
• Evidência clínica de síndrome lacunar
• História de HAS e DM
• Ausência de envolvimento cortical
• TC ou RM são normais ou mostram infarto apropiado<15mm
• Outros testes não identificam fonte de embolia cardíaca ou estenose de
grande artéria
Embolia cardíaca
• Fonte de alto risco: prótese valvar metálica; estenose mitral c/FA;FA:
trombo atrial; trombo ventricular; sínd. Nó sinusal; IAM,4 semanas;
cardiomiopatia dilatada; parede acinética/VE; mixoma atrial;
endocardite bacteriana
• Fonte de médio risco: prolapso mitral; calcificação mitral; estenose
mitral s/FA; turbulência atrial (smoke); aneurisma do septo atrial:
forame oval patente; flutter atrial; prótese valvar; endocardite não-
bacteriana; ICC; parede hipocinética/VE; IAM 4 semanas
Outras etiologias de AVC isquêmico
• Vasculopatias não-aterosclerótcas; trombofilias
AVC isquêmico de causa indeterminada
Fonte: Cruz, Julio, 2005, P.113
28
1.5.1 AVC Isquêmico aterotrombótico ou aterosclerose de grandes artérias
Na doença aterosclerótica associada há importantes fatores de risco, como
hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidimia e tabagismo, geralmente há
comprometimento de artérias maiores, como a artéria carótida. O infarto pode estar
localizado na região cortical ou subcortical, apresentar tamanhos variáveis, e estar
relacionado com a circulação carotídea ou vertebrobasilar. Nesses pacientes, é
possível identificar diferentes mecanismos, como embolia de origem arterial com
subseqüente hipoperfusão de territórios, artérias limítrofes, freqüentemente associada
à flutuação dos sinais e sintomas neurológicos. A embolia arterial está relacionada
com a presença de placas de ateroma em regiões proximais. Um importante achado
na história clínica desses pacientes é a presença de eventos isquêmicos encefálicos
ou retinianos prévios (AVC ou AIT) no mesmo território arterial do AVC isquêmico
atual. Algumas vezes há microateromas que ocluem as pequenas artérias
perfurantes, outras vezes as placas levam a estenoses arteriais significativas tanto na
região intracraniana (ex.: artéria cerebral média, basilar) quanto na região do sifão
carotídeo.
Para o diagnóstico deste subtipo é importante documentar a presença dessas
estenoses no território arterial envolvido, utilizando-se, de preferência, exames não-
invasivos, como a ultra-sonografia. Mais recentemente, através do ecocardiograma
transesofágico, foi possível detectar a presença de ateromatose no arco aórtico como
uma importante fonte de embolia arterial, principalmente em pacientes idosos. A
freqüência deste subtipo varia, dependendo dos resultados, em torno de 25%, e
incluem-se os mecanismos de embolia arterial e de hipoperfusão.
1.5.2 AVC Isquêmico lacunar ou infarto de pequenas artérias
Os pacientes com infarto lacunar apresentam, mais frequentemente, a
hipertensão arterial entre os fatores de risco. As síndromes lacunares típicas
incluem síndromes motoras ou sensitivas puras, hemiparesia/hemiataxia, disartria
associada a clumsy-hand, e traduzem a topografia das pequenas lesões isquêmicas
(<15mm) no território dominante das pequenas artérias perfurantes, mais
29
comumente na região da cápsula interna, tálamo e ponte, sem comprometimento
cortical. Este subtipo representa uma proporção de cerca de 20% dos pacientes com
AVC isquêmico. Esta freqüência depende da faixa etária e da freqüência de
hipertensão arterial da população estudada.
1.5.3 Embolia cardíaca
O AVC isquêmico associado à embolia de origem cardíaca é reconhecido,
frequentemente, em pacientes com quadro clínico de início súbito, geralmente
cortical, comprometendo a circulação anterior, especialmente a artéria cerebral
média, ou a circulação posterior na região do topo da artéria basilar. Nestes
pacientes é possível identificar fonte cardíaca de alto e médio risco, como por
exemplo, estenoses e próteses valvares, fibrilação atrial, infarto recente do
miocárdio, cardiomiopatia dilatada, doença de Chagas, mixoma atrial endocardite
bacteriana, aneurisma do septo atrial e forame oval patente. Aproximadamente 20%
dos infartos pertencem a este subtipo, podendo a proporção variar dependendo da
faixa etária da população (23 a 36%).
1.5.4 AVC Isquêmico de causas pouco freqüentes
Outras etiologias menos freqüentes também podem ser identificadas,
dependendo principalmente da faixa etária do paciente e da ausência dos fatores de
risco e das etiologias descritas anteriormente. Podemos encontrar neste grupo
arteriopatias não-ateroscleróticas, como anemia falciforme, sífilis ou vasculite. As
causas hematológicas também devem ser lembradas, especialmente possíveis
fatores trombóticos, como a presença de anticorpos antifosfolípides ou trombofilias
hereditárias.
30
1.5.5 AVC Isquêmico de origem indeterminada
Quando não for possível classificar o AVC isquêmico entre as categorias
anteriores, ele deve ser determinado AVC criptogênico ou de origem indeterminada.
É importante salientar a necessidade de investigação exaustiva, repetida após um
determinado período, para então classificar o AVC como de “etiologia não definida”,
pois estudos incompletos podem comprometer a identificação da causa correta e,
por conseguinte, a conduta adequada. Inicialmente este subtipo apresentava
freqüências elevadas, porém, mais recentemente, com as novas técnicas
neurorradiológicas, ecocardiográficas e laboratoriais, esta freqüência diminuiu, mas
pode permanecer ainda entre 15% e 35%, dependendo, principalmente, da faixa
etária da população avaliada.
1.6 AVC ISQUÊMICO – UMA EMERGÊNCIA MÉDICA
A fase aguda difere da fase crônica pela dinâmica da isquemia cerebral, que
requer rápida intervenção terapêutica para prevenir a evolução da lesão de forma
irreversível. Um dos principais conceitos para se compreender a mudança radical da
conduta adotada durante esta fase é o conceito de zona de penumbra, e
conseqüentemente a oportunidade de tratamento no tempo adequado (janela
terapêutica).
1.7 ZONA DE PENUMBRA
Há diferentes definições para a penumbra isquêmica, mas a definição clínica
mais relevante é a de um território de isquemia potencialmente reversível. Os
estudos de neuroimagem atuais têm tentado identificar melhor e individualizar a
provável zona de penumbra, em pacientes com AVC isquêmico agudo, assim como
31
as novas terapêuticas tentam levar em consideração os principais marcadores que
sugerem progressão da penumbra, para reverter a evolução do infarto definitivo em
tempo adequado. Novas terapêuticas, em janelas terapêuticas maiores do que três
horas, são dependentes deste conceito e dos métodos disponíveis para tentar
individualizá-la. A redução da área do infarto, provavelmente, depende da
manutenção do fluxo sanguíneo por colaterais, do tempo até a recanalização
completa e da topografia do infarto e território arterial envolvido, levando-se em
consideração possíveis diferenças entre a substância cinzenta e a branca.
1.8 FATORES DE RISCO VASCULAR ASSOCIADOS AO AVC ISQUÊMICO
A redução da incidência do AVC isquêmico depende tanto da prevenção
primária, reconhecimento e atuação sobre os fatores de risco na população, como
também da prevenção secundária, prevenção de recorrências em pacientes que já
apresentaram um evento prévio.
Um dos objetivos básicos e mais eficazes da medicina é a prevenção das
doenças. Assim sendo, para reduzir a incidência de AVC na população é preciso
identificar indivíduos de alto risco vascular e assintomáticos, que irão se beneficiar
de medidas preventivas e terapêuticas.
Entre os principais fatores de risco vascular, alguns são passíveis de
modificação, enquanto outros dependem de predisposição genética e não são
modificáveis.
1.8.1 Idade
Representa um dos principais fatores de risco não modificáveis. A freqüência
de AVC tende a aumentar com o aumento da expectativa de vida: o risco de AVC
duplica a cada década após 55 anos de idade. Apesar da prevalência de AVC ser
maior no sexo masculino, o sexo feminino tem sido cada vez mais acometido devido
à maior sobrevida. São observadas ainda diferenças entre os grupos étnicos, não
32
somente com relação à mortalidade, mas também quanto à freqüência dos fatores
de risco vascular e aos subtipos de AVC. Nos EUA, a mortalidade nos pacientes
negros é muito maior do que nos brancos. Apesar de estas diferenças poderem ser
explicadas, em parte, pelas diferenças da freqüência dos fatores de risco vascular,
como hipertensão arterial e diabetes mellitus, diferenças socioeconômicas e
interação genético-ambiental podem também interferir nestas freqüências. As
populações asiáticas também apresentam maior incidência de AVC.
1.8.2 A presença de história familiar de AVC
A presença de história familiar de AVC materna ou paterna, também pode
estar associada a aumento do risco dessa doença. O aumento na incidência de
AVC, observado especialmente em certas famílias, pode estar relacionado não
apenas com a presença de fatores genéticos específicos, mas também com hábitos
alimentares e fatores de risco ambientais e culturais.
1.8.3 A hipertensão arterial
Está entre os fatores de risco modificáveis, e destaca-se pela sua elevada
prevalência, tanto nos pacientes com AVC isquêmico como naqueles com AVC
hemorrágico. A relação da hipertensão arterial com o AVC é ainda maior do que
aquela observada no infarto do miocárdio. O risco vascular está diretamente
relacionado com os níveis de pressão arterial, e o controle efetivo da hipertensão
arterial tem reduzido o risco de AVC. A pressão arterial, particularmente a sistólica,
aumenta com a idade. O tratamento da hipertensão arterial, inclusive da hipertensão
sistólica isolada, é eficaz para a redução do risco de AVC.
33
1.8.4 O diabetes mellitus
Tem sido reconhecido como um fator de risco independente para os
pacientes com AVC, especialmente quando associado à hipertensão arterial. O
impacto do risco de AVC é muito maior em jovens com diabetes mellitus, bem como
parece ser mais prevalente nos latino-americanos. Nos pacientes diabéticos e
hipertensos o tratamento deve ser intensificado. Os pacientes diabéticos têm uma
elevada susceptibilidade para a aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e
periféricas, e uma maior freqüência de hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia.
1.8.5 A dislipidemia
Representa um fator de risco bem demonstrado, principalmente nos pacientes
com cardiopatia isquêmica. Por muito tempo, os dados referentes ao papel dos
lipídeos no AVC isquêmico foram controversos, porém estudos recentes sugerem o
risco aumentado desses pacientes. Portanto, o uso de estatinas é recomendado
para os pacientes com alto risco vascular.
1.8.6 A obesidade
Freqüentemente está associada ao diabetes mellitus e à dislipidemia, e
também é considerado um fator de risco para o AVC isquêmico.
1.8.7 Tabagismo, ingestão abusiva de álcool e vida sedentária
São fatores de riscos dependentes do estilo de vida do paciente, também
podem contribuir para aumentar a freqüência de AVC isquêmico e podem ser
corrigidos. O tabagismo é um fator de risco comprovado para o AVC isquêmico,
sendo importante salientar que parar de fumar pode reduzir esta probabilidade, pois
o risco é dependente não somente da quantidade de cigarros, mas também da
34
duração do hábito de fumar. Baixas doses de bebida alcoólica parecem exercer um
efeito protetor, enquanto observa-se um aumento do risco com doses abusivas.
Atividade física regular é recomendada.
1.8.8 Algumas doenças cardíacas
Sabe-se que algumas doenças cardíacas podem contribuir para o risco de
AVC isquêmico como as doenças valvares principalmente quando associadas à
fibriliação atrial e com aumento do átrio esquerdo, infarto recente do miocárdio,
miocardiopatia dilatada e endocardite bacteriana.
1.8.9 Doença de Chagas
O AVC é também uma complicação freqüente nos pacientes com doença de
Chagas na fase crônica, que apresentam miocadiopatia e alterações do ritmo
cardíaco.
1.8.10 A presença de forame oval patente e aneurisma de septo atrial
São outros fatores de risco, encontrados mais freqüentemente em pacientes
jovens com AVC isquêmico de origem indeterminada.
1.8.11 Causas hematológicas
Dentre os riscos para o AVC destaca-se anemia falciforme, uma doença
genética autossômica dominante com alteração estrutural da hemoglobina. Nas
crianças com este diagnóstico recomenda-se a obtenção de Doppler transcraniano
periódico para avaliar os níveis das velocidades de fluxo sanguíneo intracraniano.
1.8.12 O uso de anticoncepcionais orais
35
Também merece ser investigado durante a avaliação clínica de rotina,
principalmente pelo risco aumentado de AVC isquêmico em situações específicas,
como nas mulheres que apresentam eventos trombóticos ou são tabagistas.
1.9 FISIOPATOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO
A oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, leva a uma passagem do
fluxo sanguíneo, que provoca em poucos minutos à morte neuronal no centro da
zona enfartada. A área que circunda este centro, chamada de penumbra isquêmica,
contém tecido cerebral funcionalmente afetado, mas ainda viável, perfundido com
sangue proveniente de vasos colaterais. Esta área pode ser transformada em
enfarte por sofrimento neuronal secundário, induzido pelos efeitos citotóxicos e
excitotóxicos da cascata bioquímica isquêmica.
1.10 ETIOLOGIA DO AVC
Embora os processos bioquímicos do sofrimento isquêmico cerebral sejam
uniformes, há uma série de diferentes causas de AVC isquêmico, como: lesões
estenóticas ateroscleróticas e aterotrombóticas das artérias cervicais extracranianas
e das grandes artérias cerebrais da base do crânio, causando uma hipoperfusão
crítica distal às estenoses graves, embolismo de ponto de partida arterial de lesões
aterotrombóticas, causando oclusão de vasos intracranianos, embolismo sistêmico
(fontes cardíacas como próteses valvulares, fibrilação auricular, trombos cardíacos,
cardiomiopatia dilatada, enfarte do miocárdio recente ou shunts intracardíacos),
lipohialinólise dos pequenos vasos cerebrais, levando a lesões lacunares
microangiopáticas. Causas menos comuns incluem dissecção arterial cervical,
vasculite ou trombose secundária a coagulopatias trombofílicas.
36
1.11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO AVC
O diagnóstico do AVC deve ser considerado sempre que um paciente
apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de
consciência. Poucas doenças neurológicas não-vasculares podem ser causa de um
distúrbio neurológico agudo, a principal característica do AVC. Se a evolução tiver
sido em alguns dias, uma doença neurológica não-vascular pode estar presente.
Hipoglicemia pode levar à presença de sinais neurológicos focais com ou sem
alteração do nível de consciência, devendo ser considerada em qualquer paciente
com suspeita de AVC. Crises epilépticas podem mimetizar ou acompanhar (5 a
15%) o AVC na fase aguda, podendo ocorrer déficit neurológico transitório após um
episódio convulsivo tônico-clônico generalizado, paralisia de Todd).
1.12 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
O fluxo sangüíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo do
rim e do coração. Calcula-se que em um minuto circula pelo encéfalo uma
quantidade de sangue aproximadamente igual a seu próprio peso. O estudo dos
fatores que regulam o fluxo sangüíneo é de grande importância clínica. Conforme
demonstrou Kety, (1950) “Circulation and metabolism f the human brain in health
and disease”, o fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à
diferença entre a pressão arterial (PA) e a pressão venosa (PV) e inversamente
proporcional à resistência cerebrovascular (RCV), entende-se pela resistência que
os vasos cerebrais oferecem ao afluxo sangüíneo.
Assim temos: FSC = PA – PV
RCV
37
Como a pressão venosa cerebral varia muito pouco, a fórmula pode ser
simplificada: FSC = PA/RCV, ou seja o fluxo sangüíneo cerebral é diretamente
proporcional à pressão arterial e inversamente proporcional à resistência
cerebrovascular. Assim, as variações da pressão arterial sistêmica refletem-se
diretamente no fluxo sangüíneo cerebral, o que explica o fato de que a
sintomatologia de certas lesões que diminuem o calibre dos vasos cerebrais
(arteriosclerose) são mais gravas em pessoas hipertensas.
1.13 CÍRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO
O círculo arterial do cérebro ou polígono de Willis é uma anastomose arterial
de forma poligonal situada na base do cérebro, que circunda o quiasma óptico e o
tuber cinéreo, relacionando-se ainda com a fossa interpeduncular e a substância
perfurada anterior. Entretanto, esta anastomose é formada por nove artérias que
fornecem sangue para os hemisférios cerebrais. Seis grandes artérias se
anastomosam através de três pequenas artérias comunicantes.
As grandes artérias são: a artéria cerebral anterior (um ramo da carótida
interna), a carótida interna e a cerebral posterior (ramos da basilar). A artéria
comunicante anterior (sem par) une as artérias cerebrais anteriores, e a artéria
comunicante posterior comunicam a carótida interna com a artéria cerebral posterior.
A artéria cerebral que é mais comumente acometida por AVC é a artéria cerebral
média.
38
Figura 3 - Polígono de Willis
Fonte:<http://www.profala.com> Acesso em 12 abril 2007
1.13.1 Circulação sangüínea do cérebro
A circulação cerebral depende fundamentalmente de dois sistemas
nutridores: o sistema carotídeo, dominante e responsável pela irrigação dos três
quartos anteriores dos hemisférios cerebrais, através das artérias cerebrais
anterior e média e da artéria coroideana anterior, e o sistema vértebro basilar, que
vasculariza o tronco cerebral, cerebelo, e a porção posterior dos hemisférios
cerebrais através da artéria cerebral posterior. A apresentação clínica e a
evolução de pacientes com lesões nos territórios destes dois sistemas diferem
substancialmente, sendo importante sua distinção precoce (ANDRÉ,1999).
39
Figura 4 – Circulação Cerebral
Fonte:<http://www.profala.com> Acesso em 12 abril 2007
1.14 LOCALIZAÇÃO E COMPROMETIMENTO
A maioria das lesões no AVC é na circulação anterior, apresentando sinais
e sintomas de disfunção hemisférica, ou AVC da circulação posterior que mostra
sinais e sintomas de comprometimento do tronco cerebral (SIMON e COLS, 1989).
Outra distinção relacionada à localização do AVC é se a lesão resulta de doença de
grande ou pequenos vasos. A trombose ocorre com mais freqüência nos grandes
vasos sangüíneos cerebrais. Os AVC de pequenos vasos, ou lacunares, são infartos
muitos pequenos que só ocorrem quando pequenas arteríolas ramificam-se de
vasos maiores em porções mais profundas do cérebro, como nos gânglios basais,
cápsula interna, tálamo e ponte. Os acidentes vasculares cerebrais lacunares
40
podem produzir síndromes distintas (BARTELS, 1998) e têm um prognóstico para
uma recuperação quase completa (ROLAK e ROKEY, 1990). Usualmente, os
acidentes vasculares cerebrais lesam apenas um lado do cérebro. Como os nervos
no cérebro cruzam em direção ao outro lado do corpo, os sintomas ocorrem no lado
do corpo oposto ao lado afetado do cérebro. Variando de fraqueza leve
(hemiparesia) até paralisia completa (hemiplegia) do lado do corpo oposto ao local
do AVC. A manifestação mais comum do AVC é hemiparesia ou hemiplegia.
Figura 5 – Comprometimento da lesão cerebral
Fonte:<http:// www.msd-brazil.com> Acesso em 25 abril 2007.
1.15 EFEITOS DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O resultado do AVC depende de qual artéria de suprimento cerebral foi
afetada. As disfunções dos componentes de desempenho e das áreas de
desempenho dependem de várias condições patológicas, resultando em AVC, e das
diferentes estruturas anatômicas afetadas. A oclusão de diferentes artérias cerebrais
originam síndromes vasculares (com os seus sinais clínicos) específicos e
característicos, de cada artéria cerebral envolvida.
41
Tabela 2 - Síndromes Vasculares
Artérias Síndromes Clínicos
Artéria Cerebral Anterior
• Hemiparésia contralateral, mais acentuada no
membro inferior
• Perda sensorial contralateral
• Alterações do funcionamento esfincteriano anal
e vesical
• Manifestações mentais, que são mais nítidas e
estáveis se o AVC for bilateral
• Alterações do comportamento, se o AVC do
lobo frontal for intenso
Artéria Cerebral Média
• Afasia (quando o hemisfério dominante é
lesado)
• Hemiplegia e/ou hemiparésia contralateral,
mais acentuada na face e membro superior
• Hemianópsia homônima
• Hemihipostesia
• Apraxia
• Alexia
Artéria Cerebral Posterior
• Síndromes sensoriais talâmicos
• Alterações de memória (lesão bilateral)
• Hemianópsia homônima
• Síndrome de Anton
• Cegueira cortical, provocada por lesão bilateral
dos lobos occipitais associada à agnosia
• Dislexia sem agrafia
• Hemiplegia fugaz
• Ataxia
Artéria Carótida Interna
• Hemiplegia contralateral com hemipostesia e
afasia (quando o hemisfério cerebral dominante é
lesado)
42
• Isquemia retiniana com onubilação ou perda da
visão no olho homolateral
• Inconsciência no momento da oclusão
Nota: 40% dos doentes com oclusão da artéria têm, antes
do AVC definitivo, ataques isquêmicos transitórios
Artéria Basilar
• Hemiplegia contralateral ou tetraplegia
• Paralisia facial
• Disartria e disfagia
• Síndrome de Hormes homolateral
• Perda de consciência e presença de vertigem
Artéria Vertebrobasilar
• Sinais de lesão de nervos cranianos e de
conexões cerebelosas homolaterais com sinais
sensitivos e motores nos membros contralaterais
• Síndrome de Weber (lesão localizada nos
pedúnculos cerebrais)
• Paralisia homolateral do nervo oculo-motor
comum
• Hemiplegia contralateral
Fonte: < http://clientes.netvisao.pt/terapia/AVC> Acesso em: 14 abril 2007.
1.16 ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES MOTORAS E ESTÁGIOS APÓS AVC
Logo após o AVC, o hemicorpo afetado apresenta inicialmente um estágio de
flacidez sem movimentos voluntários ou seja o tônus é muito baixo para iniciar o
movimento, não há resistência ao movimento passivo e o indivíduo é incapaz de
manter um membro em qualquer posição, especialmente durante as primeiras
semanas. Em alguns casos, a flacidez permanece por apenas algumas horas ou
dias mas raramente persiste indefinidamente (BOBATH, 1990).
Todas estas alterações levam à ausência de conscientização e de perda dos
padrões de movimento do hemicorpo afetado, bem como a padrões inadequados do
43
lado não afetado (utilizado como compensação). Assim, o indivíduo não consegue
rolar, sentar-se sem apoio, manter-se de pé, e tem tendência para transferir o seu
peso para o lado são, por falta de noção da linha média (BOBATH, 1990).
Ainda que a hipotonia possa persistir, é freqüente ser seguida pelo
aparecimento de um quadro de hipertonia, (estágio espástico). Neste quadro
verifica-se o aumento da resistência ao movimento passivo, sendo isto típico dos
padrões espásticos. Durante os primeiros dezoito meses a espasticidade vai,
gradualmente, desenvolvendo-se com as atividades e esforços realizados pelo
indivíduo (fase espástica). A espasticidade produz características típicas como as
posturas anormais e os movimentos estereotipados.
Segundo Bobath (1990) a distribuição anormal do tônus é variável, sendo
normalmente mais intensa em certos padrões que envolvem os músculos anti-
gravitacionais do hemicorpo afetado, nomeadamente, os flexores do membro
superior e os extensores do membro inferior. Um hemiplégico pode apresentar
padrões anormais de movimento ou sinérgicos devido ao tônus anormal, déficits
sensoriais e perda das reações de equilíbrio, sendo uma progressão do AVC pra o
estágio de sinergia, sendo o estágio de maior gravidade. Em qualquer esforço,
intrusão externa ou reflexo desencadeia o padrão de sinergismo total.
Tabela 3 – Quadro físico comumente encontrado nesses pacientes
Sinergia flexora dos Membros superiores
Retração e/ou elevação da cintura escapular
Rotação externa do ombro
Abdução do ombro
Flexão do cotovelo (componente mais forte observado)
Supinação do antebraço
Flexão do punho e dos dedos
44
Sinergia flexora dos Membros Inferiores
Abdução, rotação externa e flexão do quadril
Flexão do joelho
Dorsiflexão e inversão do tornozelo
Dorsiflexão dos artelhos
Sinergia extensora dos Membros superiores
Depressão e/ou protração da cintura escapular
Rotação interna e adução do ombro
Extensão do cotovelo
Pronação do antebraço
Movimento variável do punho e dos dedos
Sinergia extensora dos Membros Inferiores
Extensão, adução e rotação interna do quadril
Extensão do joelho (componente mais forte observado)
Flexão plantar e inversão do tornozelo
Flexão plantar dos dedos
Fonte: Teixeira, et al (2003, p.337).
As sinergias básicas são comumente encontradas nos pacientes
hemiplégicos. Entende que sinergismo sejam padrões de movimentos em massa
regidos pela medula espinal, ou seja: quando um músculo de um determinado grupo
é ativado, todos os músculos pertencentes ao mesmo grupo também o são. As
sinergias apresentam-se em padrão flexor e extensor. A figura 6 ilustra o padrão de
sinergia flexora, causado pelo tônus muscular aumentado nos músculos
antigravitacionais.
45
Figura 6 - Quadro de Sinergia Flexora
Fonte: OMS (1999, p.16).
1.17 ORGANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NA FASE AGUDA DO AVC
A visão do atendimento ao paciente com AVC isquêmico agudo como uma
emergência médica, semelhante ao atendimento do infarto agudo do miocárdio, está
bem estabelecida, assim como a indicação do tratamento em centros especializados
com as unidades de terapia intensiva, ou mesmo em unidades específicas para o
tratamento do AVC. As unidades de AVC devem coordenar e permitir a melhor
eficiência da equipe multiprofissional para tratar os pacientes com AVC, reduzindo o
46
tempo de internação e a mortalidade hospitalar, entretanto, alguns requisitos são
fundamentais para o estabelecimento de uma unidade de AVC.
As equipes médicas devem estar cientes de que o tempo entre o início dos
sintomas e a avaliação clínica inicial podem interferir na conduta terapêutica
adotada, posteriormente, pelo neurologista nos pacientes com AVC isquêmico
agudo bem como o uso de um protocolo previamente discutido pode facilitar a
integração da equipe de emergência e reduzir o tempo necessário para o
diagnóstico e tratamento do AVC.
Discute-se muito sobre quem deve coordenar estas equipes, contudo, pela
complexidade do AVC, sugere-se que elas sejam coordenadas por neurologistas
com experiência no tratamento agudo de AVC. Na emergência, a conduta inicial
deve ser homogênea quanto aos cuidados médicos e ao tratamento e
posteriormente, cada subtipo de AVC isquêmico necessita de uma orientação
individualizada.
1.17.1 Identificação do paciente com AVC
A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC depende
diretamente do conhecimento dos sinais e sintomas pela população, da agilidade
dos serviços de emergência, incluindo os serviços de atendimento pré-hospitalar, e
das equipes clínicas, que deverão estar conscientizadas quanto à necessidade da
rápida identificação e tratamento desses pacientes.
Os métodos de diagnósticos devem ser utilizados de maneira organizada e
seqüencial durante a fase aguda do AVC. Inicialmente, é importante realizar uma boa
anamnese, exame físico e neurológico, utilizando o uso das escalas de avaliação do
AVC do National Institutes of Health (NIH Stroke Scale) e escala de Glascow.
A escala de coma de Glasgow é um instrumento de avaliação e diagnóstico,
que serve para acompanhar o estado neurológico da vítima, uniformizando padrões
clínicos mundiais sobre a vítima. Para tanto, são atribuídos valores numéricos às
seguintes respostas da vítima: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. A
pontuação somada em cada um destes itens reflete o status neurológico da vítima.
A pontuação mínima é 03 e a máxima 15. Quanto menor a pontuação mais grave é a
47
lesão, quanto maior a pontuação melhor é o estado da vítima. Pontuação menor ou
igual a 08, a vítima é considerada em estado de coma. Assim sendo, os serviços de
emergências devem estar organizados com protocolos estabelecidos.
A tomografia computadorizada do crânio (TC) tem sido o exame de imagem
recomendado, devendo ser realizada o mais rapidamente possível. Deve ser repetida
em 24 - 48h nos casos em que não sejam evidenciadas alterações no exame inicial
ou de evolução insatisfatória. A ressonância magnética encefálica (RM) com
espectroscopia, ou ponderada para perfusão ou difusão pode ser realizada;
apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isquêmico
(AVCI), especialmente no território vértebro-basilar.
Para início da investigação etiológica, recomenda-se a realização do ultra-som
doppler de carótidas e vertebrais, avaliação cardíaca com eletrocardiograma,
radiografia de tórax e ecocardiograma com doppler transtorácico ou transesofágico
devendo ser realizado antes da alta hospitalar. A angiografia cerebral deve ser
realizada nos casos de HSA ou acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) de
etiologia desconhecida. O exame do líquido cefalorraquiano (LCR) está indicado nos
casos de suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) com TC negativa e de
vasculites inflamatórias ou infecciosas. Recomenda-se realizar em caráter de
emergência os seguintes exames sangüíneos: hemograma, glicose, creatinina, uréia,
eletrólitos, gasometria arterial, coagulograma e, antes da alta hospitalar, frente à
suspeita de trombose, a dosagem do colesterol total e frações, triglicérides e
fibrinogênio.
1.18 DEFICIÊNCIAS NEUROLÓGICAS E RECUPERAÇÃO
Cada sobrevivente de um AVC tem uma combinação exclusiva de déficit
determinada pela localização e gravidade da lesão. As deficiências neurológicas
encontradas com maior freqüência após um AVC descrevem o possível efeito de
cada uma sobre o funcionamento ocupacional.
48
Tabela 4 - Deficiências neurológicas após Acidente Vascular Cerebral
Déficit neurológico
Possível efeito sobre a função ocupacional
Hemiplégia
Hemiparesia
Adaptação postural, integração bilateral e mobilidade
deficiente; Diminuição da independência das AVD’s e AVDI’s
Hemianopsia
e outros
déficits visuais
Diminuição da percepção e da capacidade de se
adaptar ao ambiente e se movimentar; capacidade
prejudicada de ler, escrever, reconhecer pessoas e lugares,
dirigir
Afasia Fala e compreensão deficientes na linguagem verbal
ou escrita; Incapacidade de se comunicar, ler ou compreender
sinais ou direções e isolamento
Diminuição de participação social e comunitária
Disartria Dificuldade nas funções motoras orais, como:
alimentar-se e expressões faciais alteradas e fala arrastada
Déficits somatos
sensoriais
Risco maior de lesão em áreas insensíveis,
movimentos coordenados e ágeis prejudicado
Incontinência Perda da independência no toalete
Maior risco de ruptura cutânea
Diminuição da participação social e comunitária
Disfagia Capacidade deficiente para se alimentar e beber por
via oral e risco de aspiração
Apraxia Diminuição da independência em qualquer atividade
Motora (AVD, fala, mobilidade)
Diminuição da capacidade de aprender novas
habilidades
Déficits cognitivos Diminuição da capacidade de aprender novas técnicas
de interações sociais e independência nas AVD, AVDI
49
Depressão
Diminuição da motivação e da participação em
atividades e nas interações sociais
Fonte: Lundy – Ekman, (2004 p. 820).
1.18.1 Fatores influentes na recuperação do acidente vascular cerebral
A pesquisa sobre os resultados no acidente vascular cerebral tem
procurado identificar as características e os indicadores que prevêem o índice de
sobrevida, recuperações neurológica e funcional, extensão da hospitalização e
disposição de alta (WILSON e COLS, 1991). Não foram identificados indicadores
simples provenientes dos numerosos estudos anteriores. Os pacientes com
deficiência semelhante após acidente vascular cerebral podem alcançar uma ampla
gama de resultados: os indivíduos com comprometimento neurológico leve podem
acabar tendo sérias incapacidades ou invalidez, enquanto outros com graves
deficiências por AVC residual atingem recuperação funcional satisfatória
(KELLY- HAYES e COLS, 1998).
É evidente que o tipo, tamanho e localização da lesão cerebral influenciam
a extensão e a evolução da recuperação. A presença e gravidade da doença
coexistente, como o diabetes, doença cardíaca e doença vascular periférica, podem
impedir uma recuperação funcional ideal. Um estudo sobre a recuperação da
mobilidade pós-acidente vascular cerebral verificou que mais de 30% dos pacientes
com redução da mobilidade 2 a 7 anos pós-AVC, tinham outras causas que não
esta, particularmente artrite e demência, como impedimentos à mobilidade (COLLEN
e WADE, 1991). Alguns estudos indicaram que a idade avançada afeta de maneira
adversa a recuperação após um AVC (ANDREWS e COLS, 1984; GRANGER e
COLS, 1992).
Entre os possíveis fatores indicativos de uma boa qualidade de vida após um
acidente vascular cerebral estão o status de casado, bom apoio familiar,
independência nas AVD básica, acesso a serviços contínuos e retorno ao trabalho
(CIFU e LORISH, 1994).
50
Atualmente, o aparecimento de trombolíticos e outros medicamentos (como
alguns neuroprotetores que se mostraram promissores em estudos preliminares,
embora ainda não estejam disponíveis) trazem-nos a oportunidade de limitar a lesão
neurológica, contribuindo para um melhor prognóstico destes pacientes. O desafio
destas novas terapêuticas é a necessidade de administração precoce, nas primeiras
horas, tornando imperativas as seguintes medidas: Educação dos pacientes de
risco, reconhecimento precoce dos sinais de AVC, transporte rápido ao hospital,
triagem e avaliação hospitalar imediata.
O AVC é uma urgência neurológica e deve ser tratado prontamente. Para isto,
os sintomas que acontecem na fase aguda devem ser reconhecidos.
1.18.2 Complicações neurológicas na fase aguda do acidente vascular cerebral
Dados estatísticos mostram que o progresso no tratamento dos Acidentes
Vasculares Cerebrais (AVC) reduziu nos últimos anos a mortalidade em cerca de
15%, porém complicações agudas, que certamente elevam essa taxa de
morbimortalidade, podem algumas vezes serem previstas de condutas tomadas
precocemente, quer clínicas ou cirúrgicas, que podem certamente interferir
favoravelmente na evolução, quer salvando vidas ou reduzindo as seqüelas.
Várias complicações são esperadas e podem estar intimamente relacionadas
com a localização, o tipo do AVC e o volume ou a extensão da lesão.
(MELO SOUZA, LEÃO, 2000).
As complicações mais comuns são: herniações; hidrocefalia; transformação
hemorrágica do infarto isquêmico; convulsões; depressão; outras complicações
sistêmicas.
1.19 TRATAMENTO ESPECÍFICO
a) Terapêutica de recanalização (Trombólise)
51
A administração precoce de terapêutica trombolítica no AVC isquêmico
baseia-se no conceito de que a restituição precoce da circulação no território
afetado, mediante a recanalização de uma artéria intracraniana ocluída, preserva o
tecido neuronal reversivelmente danificado da zona da penumbra.
Por sua vez, a recuperação da função neuronal reduz a incapacidade
neurológica avaliada clinicamente. Com base numa série de grandes estudos
multicêntricos, é possível estabelecerem-se as seguintes recomendações para os
centros que façam trombólise nas primeiras três horas do AVC isquêmico
recomenda-se a administração intravenosa.
b)Terapêutica antitrombótica (Antiagregantes plaquetários)
Os grandes estudos randomizados (IST, CAST) indicam que a administração
de AAS (100-300 mg) nas primeiras 48 horas do AVC reduz a mortalidade e a taxa
de recorrência, de forma mínima mas significativa.
c) Hemodiluição
O benefício clínico da hemodiluição ainda não foi estabelecido, nem a
possibilidade de risco de edema cerebral excluída. Este tratamento não é
atualmente recomendado na abordagem de doentes com AVC isquêmico agudo.
d) Neuroprotectores
Atualmente, não há recomendação para tratar doentes com AVC com
fármacos neuroprotectores.
1.20 UNIDADES DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Está comprovado que o tratamento de doentes com AVC isquêmico em
unidades de AVC reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade e a
52
necessidade de assistência institucional,comparativamente com o tratamento numa
enfermaria convencional. Uma unidade de AVC é uma área hospitalar que se ocupa
exclusivamente ou quase exclusivamente de doentes com AVC. Estas unidades
caracterizam-se por um quadro técnico com formação específica e por uma
abordagem multidisciplinar ao tratamento do AVC. As principais áreas profissionais
da equipe de AVC são: médica neurologia, medicina interna/cardiologia e fisiatria,
enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala e da linguagem e
serviço social.
Há diferentes tipos de unidades de AVC: a unidade de AVC agudo, a unidade
combinada de AVC agudo e de reabilitação, a unidade de reabilitação, e finalmente
a equipa móvel de AVC, para hospitais onde não exista uma unidade de AVC. Nas
unidades combinadas e nas de reabilitação os doentes são tratados por períodos
mais longos, por vezes durante toda a fase de hospitalização posterior ao AVC. Foi
neste tipo de unidades de AVC que se comprovou a eficácia, mediante ensaios
randomizados e meta-análises.
1.21 RECUPERAÇÃO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Após um Acidente Vascular Cerebral, quanto mais cedo começa a
recuperação, melhor o prognóstico. Tipicamente, a melhora funcional é mais rápida
durante os primeiros poucos meses depois do Acidente Vascular Cerebral do que
mais tarde. A velocidade da recuperação inicial está relacionada à diminuição do
edema cerebral, melhora do suprimento sanguíneo e remoção do tecido necrótico.
Entretanto, com a terapia, os ganhos funcionais podem continuar anos mais tarde
(TANGEMAM et al. 1995). A plasticidade do sistema nervoso responde pelos
ganhos tardios. O grau e o tempo de recuperação do Acidente Vascular Cerebral
não são fáceis de prever (CHOLLET e COLS, 1991).
Os ganhos de função após um AVC são atribuídos à recuperação espontânea
no cérebro assim como a intervenções que influenciam os mecanismos neurais e a
adaptação. É difícil distinguir entre ambos, entretanto, porque a maioria dos
53
pacientes recebe algum tipo de intervenção precoce pós-AVC e tenta suas próprias
readaptações ao ambiente (BACH-Y-RITA e BALLIET, 1987).
Langton Hewer (1990) descreveu um modelo de recuperação de Acidente
Vascular Cerebral que engloba tanto a recuperação intrínseca quanto adaptativa. A
recuperação intrínseca ou neurológica refere-se à correção das deficiências
neurológica, como o retorno do movimento de um membro paralisado.
A recuperação adaptativa ou funcional compreende readquirir a capacidade
de realizar atividades significativas, tarefas e papéis sem a restauração total da
função neurológica, como o uso de uma mão não afetada para vestir-se ou andar
com uma bengala ou andador. A maioria dos pacientes adquire algum grau de
recuperação intrínseca e adaptativa.
1.22 AVC E NEUROPLASTICIDADE
A lesão causada no cérebro após um AVC pode provocar perda de sua
função, mas através de um fenômeno denominado “neuroplasticidade”, o cérebro
pode se reajustar funcionalmente, havendo uma reorganização dos mapas corticais
que contribui para a recuperação do AVC. As mudanças descritas na organização
do córtex incluem o aumento dos dendritos, das sinapses e de fatores neurotróficos
essenciais para a sobrevivência de células nervosas. Após ocorrer uma lesão, em
algum lugar do córtex motor, mudanças de ativação em outra regiões motoras são
observadas.
Essas mudanças podem ocorrer em regiões homólogas do hemisfério não
afetado, que assumem as funções perdidas, ou no córtex intacto adjacente à lesão.
Graças a essas reorganizações corticais, que podem ter início de um a dois dias
após o AVC e podem se prolongar por meses, os pacientes podem recuperar, pelo
menos em parte, as habilidades que haviam sido perdidas.
A recuperação da função nos membros, promovida pela plasticidade, é
dificultada por um fenômeno conhecido como “não-uso aprendido”. Com a perda da
função de uma área do cérebro atingida pelo AVC, a região do corpo que estava
ligada a essa área também é afetada, perdendo a sua capacidade de movimentação
54
e como o paciente não consegue mover o membro mais afetado, compensa usando
o outro. Deste modo, após um certo tempo, quando os efeitos da lesão não estão
mais presentes e ocorreram readaptações no cérebro, os movimentos poderiam ser
recuperados, no entanto, o paciente já “aprendeu” que aquele membro não é mais
funcional.
55
2 TERAPIA OCUPACIONAL 2.1 DEFINIÇÕES
Existem muitas definições da Terapia Ocupacional porém, somente algumas
de uma ampla variedade de teorias aceitas foram consideradas.
Em 1989, a “World Federation of Occupational Therapists” definiu Terapia
ocupacional como: o tratamento das condições físicas e psiquiátricas por meio de
atividades específicas para auxiliar pessoas a alcançarem seu nível máximo de
função e independência.
A “College of Occupacional Therapists” (Reino Unido) emitiu um
posicionamento em 1994 sobre as habilidades essências e os fundamentos
conceituais para a prática, que expôs: a Terapia Ocupacional avalia as funções
físicas, psicológicas e sociais do indivíduo, identifica áreas de disfunção e envolve o
indivíduo em um programa estruturado de atividade para superar a incapacidade. As
atividades selecionadas serão relacionadas às necessidades pessoais, sociais,
culturais e econômicas do consumidor e refletirão os fatores ambientais que
influenciam sua vida.
A Terapia Ocupacional possui uma ação essencialmente interventiva com
atividades significativas, com os objetos de realização do indivíduo e com seus
projetos de vida, seja no lar, na escola, no trabalho, no lazer tradicional e
predominantemente em instituições como clínicas, hospitais gerais e especializados,
centros de reabilitação, centro asilares etc. (CANIGLIA, 2005).
O terapeuta ocupacional investiga as possibilidades de atividades e
ocupações, procurando ampliar o leque de opções do paciente, em meio a
restrições, dependências, limitações, tédio, angústia etc. Atua na preservação da
saúde práxica e na prevenção, tratamento e reabilitação de dificuldades no
desempenho práxico e/ou ocupacional no cotidiano do indivíduo e presta assistência
hospitalar, ambulatorial, domiciliar entre outros.
56
2.2 ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA E ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA
DIÁRIA
As Atividades da Vida Diária (AVD) e as Atividades Instrumentais da Vida
diária (AIVD) são tarefas de cuidados pessoais, mobilidade funcional, comunicação
funcional, administração doméstica e vida em comunidade, que permitem a um
indivíduo atingir a independência funcional. A perda da capacidade de cuidar das
próprias necessidades pessoais e de administrar o ambiente pode resultar em perda
da auto-estima e profundo senso de independência. Os papéis familiares também
são abalados, exigindo que os parceiros assumam a função de responsáveis pelos
cuidados de quem perdeu a capacidade de desempenhar independentemente as
AVD ou AIVD.
De acordo com Pedretti, (2005), as atividades diárias podem ser separadas
em duas áreas: Atividades de Vida Diária (AVD) e Atividades Instrumentais da Vida
Diária (AIVD). As AVD requerem capacidades básicas, ao passo que as AIVD
requerem habilidades mais avançadas de solução de problemas, habilidades sociais
e interações ambientais mais complexas. As tarefas de AVD abragem a mobilidade
funcional, os cuidados pessoais, a comunicação funcional, a administração de
hardware e dispositivos ambientais, e a expressão sexual. As tarefas de AIVD
incluem a administração doméstica e capacidades para a vida em comunidade
(Tabela 5).
A administração doméstica é classificada em atividades profissionais e
produtivas no Modelo de Desempenho Ocupacional.
Tabela 5 - Atividades da Vida Diária e Atividades Instrumentais da Vida Diária
Cuidados pessoais Administração da casa
Arrumar - se, Higiene bucal
Toalete, Vestir-se, Alimentar-se
Rotina de medicamentos
Manutenção da saúde
Respostas a emergências
Mobilidade em comunidade
Cuidados com as roupas
Limpeza
Preparação de refeições
Administração do dinheiro
Manutenção da casa
Cuidados com outras pessoas
57
Mobilidade Funcional Habilidades para viver em comunidade
Mobilidade no leito
Mobilidade em cadeira de rodas
Transferências
Locomoção Funcional
Compras
Acesso à recreação
Comunicação Funcional
Escrever
Digitar/usar computador
Telefonar
Dispositivos de ampliação para a
comunidade
Hardware Ambiental Hardware Ambiental
Chaves
Torneiras
Interruptores de luz
Janelas/portas
Telefone
Computador
Aspirador de pó
Abridor de latas
Forno/fogão
Geladeira
Microondas
Fonte: Pedretti; Early. (2005,p.48).
As AVD’s compreendem atividades fundamentais para a sobrevivência, como
comer, manter-se limpo, participar de atividades sociais, realizar serviços domésticos
etc. (FINGER, 1986).
Novas abordagens vêm ampliando esse conceito, libertando-o da restrição ao
auto-cuidado e ampliando-o para envolver atividades da vida prática e de
comunicação. Assim, encontram-se classificadas operacionalmente em: AVD
básicas relacionadas ao cuidado consigo mesmo; AVD complexas ou instrumentais,
que envolvem o viver em comunidade e tarefas do trabalho. No entanto, a
terminologia mais recente define AVD no contexto das tarefas que capacitam o
indivíduo para o desempenho de regras (SPACKMAN, 1998).
58
2.3 INSERÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO CONTEXTO HOSPITALAR
A Terapia Ocupacional tem por marco de seu surgimento como profissão a
atuação nos grandes hospitais. As primeiras concepções e os relatos de
experiências sobre o uso das ocupações como forma de tratamento, ainda sem
caracterizar a constituição de uma nova categoria profissional, aparecem nos
trabalhos de médicos como o alemão Hermann Simon e o norte americano Adolph
Meyer como ambientoterapia, aplicada por enfermeiras ou assistentes sociais no
tratamento de doentes mentais cronificados pela inatividade nas instituições
psiquiátricas.
No Brasil, a utilização das ocupações como forma de tratamento, chamada de
Terapêutica Ocupacional, também está relacionada historicamente à internação dos
doentes mentais em instituições psiquiátricas. Entretanto, o trabalho e outras
ocupações desenvolvidas em manicômios psiquiátricos desde o século XIX eram
usados mais como recursos disciplinares do que terapêuticos. A partir daí, as
solicitações de abordagens ocupacionais durantes os longos períodos de tratamento
em hospitais gerais ou em instituições especializadas ampliaram-se
progressivamente, relacionadas com as idéias da laborterapia recreacionismo.
Durante a Segunda Guerra Mundial, já se identificava a necessidade de
ocupações em hospitais civis e militares, tratamento inicialmente realizado nos EUA
pelos auxiliares de reconstrução e que só passou a ser uma prática dos terapeutas
ocupacionais na segunda década do século XX. Assim, os primeiros pacientes
atendidos foram os sequelados de guerra, nos países mais diretamente envolvidos
nos conflitos, e os doentes crônicos, como os tuberculosos e os acidentados de
trabalho no Brasil.
O aperfeiçoamento dos conhecimentos na área de saúde e a necessidade de
expansão dos serviços oferecidos à população exigiram que se desenvolvessem
novos procedimentos de tratamento, principalmente das capacidades físicas. De
acordo com o novo modelo biomédico, a Terapia Ocupacional passou a privilegiar o
cuidado aos problemas motores da incapacidade física e da patologia intrapsíquica
da doença mental. Em vez da reorganização comportamental por meio de padrões
de ocupação tidos como saudáveis, o foco da intervenção passou a ser a reabilitação
centrada na patologia.
59
2.3.1 O terapeuta ocupacional e a instituição hospitalar Segundo a atual configuração do Sistema Único de Saúde (SUS), as
diferentes unidades devem dispor de determinados recursos de tratamento e
oferecer programas terapêuticos de acordo com sua especificidade e seu nível de
complexidade na assistência à saúde. O desafio que ainda se impõe, entretanto, é o
da efetiva integração dessa rede ou sistema e da implementação de projetos de
melhoria da qualidade do atendimento prestado à população.
Sobre o modelo assistencial proposto pelo Ministério da Saúde para o
atendimento à saúde da pessoa com deficiência pelo SUS, está descrito, num
documento de 1995, que cada unidade deve incluir, segundo suas características
especificas, ações de prevenção, detecção precoce, reabilitação e integração social.
Durante a internação hospitalar do paciente que está, aos poucos se
conscientizando da condição permanente de sua deficiência, o terapeuta ocupacional
deve considerar que tanto ele como sua família poderão passar por crises (de
admissão, negação, tristeza, depressão, raiva, etc.) e que será preciso descobrir sua
necessidades e buscar as soluções possíveis nesses períodos (RAMOS, 2001). É
importante ressaltar que a alta hospitalar é um momento de grande complexidade
para essa população, a qual precisa ser bem preparada e orientada para a saída do
hospital, dos pontos de vista emocional e prático, ocasião em que poderão ser
enfrentados novos problemas, como falta de equipamentos adaptados, dificuldades
de locomoção e de encaminhamento aos programas de reabilitação nas outras
unidades do sistema de saúde, que nem sempre estão disponíveis (processo de
referência e contra-referência).
Contudo, o hospital é mais do que simplesmente uma instituição que possui
grande complexidade administrativa e de serviços prestados, alcance populacional,
além de relevância técnico - cientifica e social. Nela, transitam saberes e tecnologias
diferenciados e são discutidos temas significativos para os que lá trabalham e para
os que são assistidos, como a questão da fragilidade da vida e da eminência da
morte; a dor (física e emocional) e outras conseqüências físicas do adoecimento; a
perda da qualidade de vida decorrente da ruptura do cotidiano; a preparação para o
retorno a casa e ao trabalho, entre outros aspectos.
60
Segundo Torrance (2001), o hospital geral é um tipo de serviço/instituição
onde pode ser encontrada uma grande quantidade e diversidade de problemas
clínicos e que provê, fundamentalmente, serviço diagnóstico e tratamentos médico e
cirúrgico aos pacientes com problemas agudos e àqueles que apresentam doença
crônica em fase de exacerbação.
O tipo de inserção do terapeuta ocupacional na instituição hospitalar
dependerá muito de sua categorização dentro da hierarquização dos serviços do
SUS, mas, de qualquer forma, o profissional que nela trabalhar deverá conhecer uma
ampla variedade de diagnósticos e procedimentos terapêuticos, técnicas e métodos
de intervenção em Terapia Ocupacional, além dos diversos recursos sociais, de
saúde e educação da comunidade, aos quais poderá recorrer ou para os quais
poderá encaminhar os pacientes, de modo a lhes propiciar a continuidade do
atendimento extra-hospitalar.
Atualmente, no campo profissional da Terapia Ocupacional no Brasil, têm-se
expandido acentuadamente as possibilidades de atuação e implantação de novas
práticas nas instituições hospitalares. Especialmente nesses contextos, o trabalho
dos terapeutas ocupacionais foi alcançado maior reconhecimento profissional e
social, à medida que foram sendo estabelecidas práticas terapêuticas baseadas em
conhecimentos técnico-científico mais consistentes (e não apenas em dados
puramente intuitivos) e em relacionamentos mais estreitos e respeitosos (em vez de
relacionamentos subservientes) com todos os profissionais da equipe de saúde.
2.4 ASPECTOS GERAIS DA REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
Os terapeutas ocupacionais que se propõem a realizar a reabilitação do adulto
com Acidente Vascular Cerebral devem entender que estão optando por penetrar
num universo extremamente desafiador e complexo, cuja repercussão e expectativa
junto a todas as pessoas envolvidas no processo é muito grande. Antes de definir as
estratégias de tratamento, suas técnicas ou procedimentos, o terapeuta ocupacional
deve analisar e buscar compreender o significado das mudanças na qualidade de
vida dos seus pacientes. A qualidade de vida é:
61
uma noção eminentemente humana, que tem sido aproximada do grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e da própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar. O termo abrange muitos significados, que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e coletividades, que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e histórias diferentes, sendo, portanto, uma construção social com a marca da relatividade cultural. (MINAYO, 2000 p. 08).
Ao ser acometido por uma patologia neurológica, como o AVC, o indivíduo
sofre uma forte ruptura em suas relações familiares, afetivas, sociais e profissionais,
que repercutem no seu modo, condições e estilo de vida. Assim, o processo de
reabilitação do paciente que sofre uma lesão cerebral inicia-se já na fase de
hospitalização. Após os períodos de internação e de alta, ele deve ser encaminhado
para os serviços de reabilitação e orientado quanto ao tratamento domiciliar. A
intervenção terapêutico-ocupacional, em qualquer uma dessas circunstâncias, é
fundamental para que a recuperação ocorra de forma satisfatória, como será visto a
seguir.
As intervenções devem começar logo que o paciente estiver clinicamente
estável. Essa assistência imediata é necessária para garantir maior recuperação as
funções motoras e sensório-perceptivas. A falta de orientação aos familiares e/ou
cuidadores dos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico,
quanto às complicações da patologia e ao posicionamento inicial no leito, podem
acarretar perdas significativas na evolução e na recuperação do quadro de lesão.
Os terapeutas ocupacionais que atuam em hospitais gerais das grandes
cidades comumente participam dessa fase do tratamento; todavia, poucos integram
equipes dos serviços hospitalares que oferecem assistência ao paciente com lesão
neurológica na fase aguda. Contudo, o terapeuta ocupacional deve se capacitar para
atuar nos diferentes níveis de atendimento e ter como objetivo auxiliar o paciente
junto a suas necessidades básicas, condições clínicas e orientações referentes aos
diversos aspectos envolvidos na reabilitação: desde as orientações relacionadas às
AVD, às mudanças posturais e aos posicionamentos adequados dentro do ambiente
hospitalar e domiciliar através de orientações a sua família e/ou cuidadores, na
elaboração das questões decorrentes de sua nova condição de vida.
62
Quando não são orientados, a família e/ou cuidadores, mesmo tentando
ajudar, acabam subestimando - e até mesmo negando - as capacidades residuais do
paciente, contribuindo para criar uma situação de extrema dependência. As
orientações e intervenções terapêutico-ocupacionais são imprescindíveis,
principalmente em relação às AVD, pois são aquelas que sofrem maior impacto
inicial e propiciam a percepção da deficiência. A família deve compreender que a
ajuda ao paciente é necessária nas atividades que ele, de fato, é incapaz de
executar e que, quanto antes ele readquirir independência nos cuidados pessoais,
maior será sua possibilidade de recuperação.
As questões da perda do papel social, da labilidade emocional, os problemas
de comunicação e a depressão geralmente estão presentes nos pacientes com AVC
que requerem intervenção imediata. No início do processo de reabilitação, a família
se sente desorientada e busca suporte nos profissionais que compõem a equipe. Por
isso, ao se estabelecer um programa de reabilitação, é necessário que todos os
profissionais envolvidos estejam integrados, trabalhando em função de uma proposta
eficiente que vise às necessidades específicas do paciente.
As orientações dadas pelos terapeutas ocupacionais devem ser compatíveis
com as intervenções propostas pelos demais membros da equipe, que precisam ter
conhecimento e acesso às orientações terapêuticas fornecidas ao paciente e a sua
família. Além disso, é importante que o paciente tenha ciência das orientações
propostas e participe dela, principalmente no tocante às metas a serem atingidas;
afinal, suas expectativas e as de sua família nem sempre são iguais às definidas pela
equipe de reabilitação, o que pressupõe um processo de elaboração de perdas e
ganhos. Um paciente desmotivado ou pouco envolvido compromete a evolução
satisfatória do tratamento.
Outros aspectos a serem considerados no processo de reabilitação são as
condições socioeconômicas e o sistema de assistência de saúde do qual o paciente
faz parte. A maioria dos pacientes recorre aos tratamentos públicos oferecidos pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) em hospitais, ambulatórios, centros de saúde ou de
reabilitação ou por convênios médicos, que determinam o número de sessões
realizáveis pela equipe de reabilitação; há, ainda, aqueles que buscam tratamento
em clínicas particulares. De qualquer modo, mesmo com a oferta de assistência pelo
sistema público de saúde, faltam condições financeiras a muitos pacientes para
acessar esses serviços. Além disso, suas moradias não permitem adaptações ou
63
modificações e, com isso, surgem outros problemas para a intervenção das equipes
profissionais.
Até o início da década de 1990, a Terapia Ocupacional apoiava-se no modelo
de tratamento que reconhecia o sistema nervoso como uma estrutura rígida e
inflexível, no qual, dependendo da gravidade e da localização das lesões, ficavam
determinadas as condições de recuperação ou não da função. Pesquisas sobre o
modelo sistêmico de controle motor mostram que o sistema nervoso, em conjunto
com outros sistemas orgânicos e integrado com influências do meio ambiente,
permite que a função, por meio da geração de novas conexões, seja recuperada de
forma efetiva.
Cohen (2001), ao discutir os mecanismos responsáveis pela recuperação no
AVC, diz que "os mecanismos essenciais sugerem que o tecido cortical equivalente
no córtex contralateral pode ser responsável pelo sistema de recuperação
observado". Existem, também, outros fatores que podem influenciar o potencial de
recuperação após uma lesão. É necessário levar em consideração a natureza da
lesão, a idade e o sexo do paciente, o tempo entre os sintomas e o atendimento e as
experiências pessoais anteriores e posteriores à lesão.
O prognóstico nas lesões cerebrais é variável. Algumas evidências sugerem
que os AVC causados por trombo e por isquemia diferem daqueles causados por
hemorragia, sendo o segundo, em geral, com prognóstico menos satisfatório. Outro
fator de influência sobre o prognóstico é o ambiente em que o paciente está inserido.
Os hospitais e os centros de reabilitação costumam oferecer ambientes pouco
favoráveis à estimulação plena e integral dos pacientes, necessária ao processo de
reabilitação. Deve-se ressaltar que, quanto mais precoces e intensivas forem às
intervenções, maiores serão as possibilidades da reabilitação. No período
imediatamente após a lesão, ocorre, de fato, a maior parte da recuperação funcional
do paciente; no entanto, pesquisas recentes têm confirmado que esse processo pode
continuar por vários anos.
64
2.5 A INTERVENÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO ATENDIMENTO
HOSPITALAR
As necessidades do paciente hospitalizado modificam-se todos os dias após a
lesão; por isso, os cuidados e a assistência devem ser freqüentes e sistemáticos. As
mudanças nas condutas e nos procedimentos podem ocorrer à medida que o quadro
clínico do paciente for se estabilizando e seu estado geral, se modificando. A
intervenção do terapeuta ocupacional nesse momento é essencial, visto que nessa
fase pode-se prevenir ou amenizar as seqüelas motoras e sensoriais resultantes de
um quadro neurológico com uma intervenção terapêutica adequada. A orientação
sobre o posicionamento dos membros superiores em relação às demais partes do
corpo favorece a recuperação das atividades funcionais na seqüência da
reabilitação. Nas seções seguintes, são sugeridos alguns procedimentos
terapêuticos necessários nas diferentes fases do processo de recuperação do
paciente.
2.5.1 Adequação do quarto hospitalar
O tempo que o paciente com AVC precisa ficar hospitalizado é imprevisível,
podendo variar de alguns dias até meses. Portanto, torna-se imprescindível a
preocupação com a adequação do quarto hospitalar quanto à disposição do
mobiliário, ao seu posicionamento, à estimulação sensório-perceptiva e à
participação da família.
O quarto deve ser arrumado de maneira que a posição da cama ou da cadeira
permita ao paciente receber estimulação enquanto estiver acordado. Todavia,
mesmo nos estados de inconsciência, é fundamental haver estimulação por meio do
toque, da fala, das mudanças de posicionamento e dos cuidados pessoais. Deve-se
abordar sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afetado, isso promove a
virada da cabeça para esse lado. Os familiares e/ou cuidadores também devem
abordá-lo sempre do lado afetado, com exceção para aqueles casos em que o
paciente tenha sofrido negligência severa, podendo sentir-se confuso e isolado.
65
Figura 7 - Posicionamento no leito hospitalar pós AVC
Fonte: OMS (2003,p.23).
A mesa de cabeceira deve ser colocada do lado afetado. Isso permite que o
paciente que adquiriu o equilíbrio na posição sentada alcance um objeto na mesa
com a mão não-afetada, girando o tronco e apoiando-se no cotovelo sentado.
Figura 8 - Adequação do mobiliário
Fonte: OMS (2003,p.24).
Quando o quadro de hemiplegia já está definido, a estimulação deve centrar-
se no lado lesado. Em geral, o paciente apresenta tendência a virar a cabeça para o
lado sadio; por isso, os estímulos visuais, auditivos e táteis são percebidos apenas
desse lado. A cama deve ser posicionada de forma que o paciente mantenha a parte
plégica no lado em que são realizadas as atividades terapêuticas e de assistência.
66
A aproximação, o contato da família, da equipe de enfermagem, da equipe
médica e dos terapeutas faz com que o paciente olhe, sinta e perceba o lado plégico,
cuja tendência é a de ser negligenciado. A família pode ser orientada e treinada na
execução desses procedimentos, incentivando o paciente a sentar-se, a alimentar-
se, a participar dos cuidados pessoais e das conversas e explorando suas
habilidades mentais preservadas. A busca da simetria e a manutenção do
alinhamento médio do corpo precisam ser encorajadas e reforçadas pelo
posicionamento adequado da cabeça (fixação visual), do tronco e dos membros
superiores e inferiores. Os objetos de uso pessoal devem estar dispostos na mesa
de cabeceira junto à cama, para que o paciente possa acessá-Ios cruzando a linha
média do corpo.
Quanto mais favorável ao bem-estar do paciente for o ambiente hospitalar,
melhores serão suas respostas ao tratamento. Durante a internação, o terapeuta
ocupacional pode indicar e orientar as atividades adequadas às suas necessidades e
interesses. Assistir à televisão e a vídeos são atividades que geralmente agradam
ao paciente. A leitura de livros e revistas também pode ser incentivada, embora nem
sempre ele apresente condições para fazê-Io; nesses casos, é conveniente que um
acompanhante ou o terapeuta leia para eles. Uma atividade que auxilia na
preservação do vínculo com os familiares mais próximos e com sua vida cotidiana é
a confecção de álbuns ou de quadros contendo fotografias, que podem ficar
dispostos no quarto para serem observados pelo paciente.
2.5.2 Posicionamento no leito Durante a fase aguda, o paciente permanece no leito por longos períodos de
tempo. Sua imobilização prolongada pode levar a complicações indesejadas, como a
formação de úlceras de pressão, quadros de pneumonias e a instalação de padrões
motores patológicos de difícil reversão posterior. Para evitar úlceras de pressão,
podem ser utilizados colchões d'água, colchões "caixa de ovo" ou, ainda, o assento
"caixa de ovo" para cadeiras de rodas.
Inicialmente, a família e o cuidador devem ser orientados a deitar o paciente
sobre ambos os lados quando estiver na cama, evitando períodos prolongados em
supinação, que podem resultar em um aumento do tônus extensor dos membros
inferiores e do flexor dos membros superiores. A orientação quanto ao
67
posicionamento do paciente neurológico no leito tem a finalidade de evitar o
aparecimento dos problemas referidos e vai sendo modificada de acordo com a
evolução clínica do paciente. Na hemiplegia ou hemiparesia resultante de um AVC,
essa orientação segue recomendações específicas: o posicionamento mais
importante e que deve ser introduzido desde o início é o de deitar-se sobre o lado
plégico, pois ele favorece o alongamento muscular e reduz a espasticidade de todo o
hemicorpo, além de propiciar a percepção desse lado, que está reduzida.
Deve-se proporcionar apoio sempre que necessário para que o paciente
consiga manter sua posição: no paciente em decúbito lateral, isto inclui às vezes o
apoio nas costas, a fim de evitar que ele se vire de dorso para baixo e também para
proporcionar estímulos proprioceptivos ao lado hemiplégico ou hemiparético. O braço
afetado pode ser colocado em extensão com o ombro em protação, se o paciente
estiver deitado sobre o lado afetado. O membro inferior deve ser mantido em discreta
posição de flexão, com o lado afetado flexionado sobre a perna: se houver
necessidade, coloque um travesseiro por baixo do joelho, evitando, dessa maneira o
aumento do tônus.
Figura 9 – Posicionamento correto no leito sobre o lado afetado
Fonte: Edmans, et al (2004, p.40).
Embora o posicionamento descrito seja o mais adequado nessa etapa da
reabilitação do paciente, não deve ser mantido por longos períodos; ele deve ser
alternado com o deitar-se sobre o lado sadio. Dessa forma, a cabeça se mantém na
mesma posição anterior, os flexores laterais do tronco ficam alongados e o braço
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afetado é apoiado num travesseiro à frente do paciente, com elevação de
aproximadamente 100°. A escápula fica à frente do corpo, a partir de sua posição
retraída, com a região ulnar da mão apoiada para evitar a possibilidade de um desvio
ulnar. O cotovelo fica estendido; a perna afetada, semiflexionada e totalmente
apoiada no travesseiro. Deve-se ter o cuidado de evitar que o pé fique fora do
travesseiro.
Figura 10 - Posicionamento correto no leito sobre o lado não afetado
Fonte: Edmans, et al (2004, p.42).
Com o paciente deitado em supino, deve-se colocar um travesseiro sob seu
braço, para puxar a escápula para frente, e outro sob seu joelho, para interromper o
padrão de extensão da extremidade inferior. Se o paciente não possui tônus extensor
ou tem tendência a espasticidade inferior, não se deve colocar um travesseiro sob
seu joelho. Os travesseiros, que devem ser grandes e macios, são úteis para manter
os posicionamentos no leito; em cada posicionamento, utiliza-se de três a quatro
travesseiros. O posicionamento adequado do braço plégico precisa ser garantido em
qualquer local em que o paciente estiver, seja no leito, na cadeira ou na cadeira de
rodas. Ele deve ser mantido em rotação externa e abdução do ombro, extensão do
cotovelo e supinação do antebraço ou em pronação neutra, com estabilização da
parte cubital e o arco palmar preservado. Com esse posicionamento, há melhor
distribuição do tônus no membro.
69
Figura 11 - Posicionamento no leito em posição sentada
Fonte: Edmans, et al (2004, p.44).
Figura 12 - Posicionamento em cadeira alta
Fonte: Edmans, et al (2004, p.46).
O posicionamento em cadeira alta possibilita uma posição sentada mais ativa,
depois de o paciente começar a adquirir equilíbrio, o braço afetado é apoiado adiante
do corpo, verifique se o braço encontra-se firmemente apoiado sobre a mesa,
travesseiro e os pés em apoio plantar.
2.5.3 Mudanças de decúbito
O paciente acamado, esteja consciente ou inconsciente, deve ter seu
posicionamento modificado a cada duas ou três horas. No início, é necessário
auxiliá-lo a rolar, mas, tão logo seja capaz de fazê-Io, é melhor deixá-Io exercitar-se
sozinho. Existem técnicas que facilitam as mudanças de decúbito e as transferências
realizadas com o paciente, auxiliando-o para que, posteriormente, consiga executá-
Ias sozinho. O terapeuta ocupacional pode orientar os familiares e acompanhantes
do paciente no manejo dessas técnicas.
70
Figura 13 - Rolando para o lado afetado
Fonte: OMS (2003, p.33).
Figura 14 - Rolando para o lado não-afetado
Fonte:OMS (2003,p.56).
2.5.4 Transferência da cama para cadeira
O processo de sair da cama e ir para uma cadeira é um exercício específico
no programa de reabilitação de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, é
importante colocá-lo logo em posição sentada. De início, a transferência é
principalmente uma atividade passiva assistida. Desde o começo, deve-se estimular
o paciente a participar ativamente da transferência. À medida que o tempo for
passando, o paciente conseguirá realizar essa atividade sem ajuda. Na fase inicial do
tratamento, quando o tônus está mais flácido, o paciente deve ser incentivado a usar
o braço afetado como apoio o mais brevemente possível, de maneira a favorecer o
suporte de peso no lado afetado e a propiciar ganho de tônus extensor.
71
Figura 15 –Transferência com ajuda
Fonte: OMS (2003,p.34).
Figura 16 - Transferência para cadeira com ajuda
Fonte: OMS (2003,p.35).
O paciente deve reaprender a rolar na cama para os dois lados do corpo,
guiando esses movimentos com os braços estendidos. Com as mãos entrelaçadas e
os cotovelos estendidos horizontalmente em relação ao corpo ou sobre a cabeça, o
paciente deve mover os braços e o tronco para os dois lados e, com a ajuda do
terapeuta, girar a pelve e mover a perna afetada. É importante que o movimento seja
o mais ativo possível; no início, pode ser ajudado, mas deve ser completado pelo
paciente. Para sentar-se na beirada da cama, o paciente deve virar-se para o lado
plégico e iniciar o apoio sobre o antebraço, levantando a cabeça verticalmente e, ao
mesmo tempo, empurrando o tronco com o(s) braço(s), a fim de deixá-Io ereto e de
colocar os membros inferiores para fora da cama. No início, haverá necessidade de o
terapeuta auxiliar o paciente em cada passo desse procedimento.
72
Na posição sentada, o braço afetado deve ser usado para apoiar o peso. Em
tal ação, iniciam-se a transferência de peso e o ganho de equilíbrio, e o medo e a
insegurança do paciente quanto a uma queda são reduzidos. O paciente deve
aprender a sentir o membro superior apoiando o lado afetado atrás, ao lado e na
frente, de modo a adquirir maior estabilidade e segurança nessas posições.
Deve-se proceder à transferência para a cadeira comum ou para a cadeira de
rodas quando as condições do paciente permitirem esse movimento, mas se ele
ainda não puder ficar de pé ou caminhar. Caso o paciente não tenha controle
suficiente para manter-se sentado, é indicada a utilização de apoios laterais, cunhas
e pranchas, que servirão de sustentação para o tronco. O paciente pode ser
transportado na cadeira de rodas ou aprender a manejá-Ia sozinha, o que facilitará
seu acesso autônomo e independente a outros setores do hospital.
2.5.5 Orientações para o domicílio
Estimulação no banho com diferentes esponjas (ou utilizar as esponjas de
dupla face). Nem sempre usar o mesmo material de toalha para se secar. Na cozinha
é importante o manuseio de feijão, arroz, milho sobretudo, deve-se chamar a atenção
para riscos de acidente com material quente e/ou gelado, cortantes e ásperos. Ao
dormir, deve-se ficar mais atento ao posicionamento do braço sobre o lado
hemiplégico, pois aumentam as probabilidades de subluxação de ombro, uma vez
que o paciente não tem noção de sua postura, o cuidador deve verificá-la. Orientar o
paciente para sempre olhar o membro afetado posicioná-lo em seu campo visual; é
importante mantê-lo sobre a mesa na hora das refeições, sobre a cadeira quando
estiver sentado. Pode-se sugerir o uso de relógios e/ou pulseira anéis, chamando
sempre a atenção para esse membro. 2.5.6 Higiene pessoal
São inúmeras as técnicas ou as adaptações que estimulam a independência
dos pacientes, seguem-se alguns exemplos, como: solicitar ao paciente que se lave
junto de uma pia implica, primeiramente, avaliar se ele tem condição de fazê-Io de
pé, sentado em uma cadeira comum ou em uma cadeira de rodas. É importante
pedir-Ihe que coloque os braços dentro da pia, o que proporcionará maior controle do
73
tronco e demandará postura ereta e simétrica. Caso o paciente apresente
hemiplegia, a colocação de uma toalha fixa e ensaboada na borda da pia auxiliará a
esfregadura do braço e da mão não plégica. O braço afetado deve estar apoiado
sobre o lavatório ou outra bacia pequena colocada sobre a mesa.
Figura 17 - Como lavar o braço afetado com a mão não-afetada
Fonte: OMS (2003,p.129).
Figura 18 - Como lavar o braço não-afetado com a mão afetada
Fonte: OMS (2003,p.129).
74
Durante a escovação dos dentes, mesmo com pouco controle motor, o
paciente poderá segurar a escova e colocar creme dental nela; caso não tenha tal
controle, é indicado um adaptador para a escova de dentes. Tão logo seja possível,
esse procedimento deve ser executado com o paciente na posição de pé,
procurando deixar sempre o lado plégico apoiado na borda da pia.
Cortar as unhas é uma atividade que poucos pacientes conseguem realizar;
entretanto, uma lixa ou um cortador de unhas fixadas em um pequeno suporte de
madeira contendo uma ventosa de fixação, colocada em local de fácil acesso,
permite executá-lo com autonomia. Quanto à atividade de tomar banho, é importante
que o paciente seja treinado em como entrar e sair do local em que ela será
desempenhada; se o banho for tomado em banheira ou boxe, convém colocar barras
nas paredes, nos bancos ou assentos, além de tapete antiderrapante.
Figura 19 – Adaptação para banheiro
Fonte: <htpp://www.cecae.usp.br> Acesso em:14 abril 2007
Para enxugar-se, o paciente precisa lançar a toalha por cima de um dos
ombros e segurá-Ia pelas duas extremidades, de forma que ela passe por suas
costas transversalmente; o mesmo deve ser feito do outro lado do corpo.
As peculiaridades de cada local devem ser analisadas e modificadas de
acordo com as necessidades do paciente, que pode precisar da ajuda do terapeuta
durante o aprendizado da seqüência de movimentos, em especial no início do
treinamento. O sabonete pode ser preso a um colar e pendurado no pescoço do
paciente; outra opção é utilizar uma bucha com sabonete líquido.
75
Figura 20 – Bucha para banho com elástico adaptado à mão do paciente
Fonte: De Carlo; Luzo (2004, p.226).
Barbear-se é uma atividade bastante difícil para o paciente, principalmente em
caso de hemianopsia associada à negligência corporal. Ele pode, por exemplo,
barbear apenas um lado da face, sem perceber que falta fazê-Io do outro lado. As
mesmas dificuldades podem surgir ao cortar as unhas ou pentear os cabelos. Em
termos terapêuticos, orienta-se o paciente a visualizar sua imagem no espelho e a ter
uma percepção tátil do lado não barbeado, além de indicar o uso de barbeador
elétrico.
2.5.7 Vestuário
O ato de vestir-se implica uma seqüência de ações e decisões que se iniciam
com o acesso ao local em que o vestuário está acondicionado, passam pela escolha
do que usar e finalizam com o vestir-se propriamente dito.
É aconselhável orientar o paciente quanto ao uso de roupas mais largas e
simples pelo menos na fase inicial, pois elas facilitam as ações de vestir e despir. À
medida que ele for se tornando mais apto, entretanto, é importante que suas
escolhas sejam cada vez mais autônomas. Uma regra simples e básica é iniciar a
seqüência sempre com o lado plégico.
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Para vestir uma camisa com botões, uma blusa ou um paletó, o paciente deve
prender a manga entre seus joelhos de modo que possa introduzir o braço nela.
Outra possibilidade é vestir primeiro o braço plégico, puxando a manga acima do
cotovelo, e, então, introduzir o outro braço na manga correspondente, concluindo o
procedimento.
Figura 21 - Como colocar uma camiseta
Fonte: OMS (1999, p.133).
Para vestir uma calça, o familiar e/ou cuidador deve pedir ao paciente que
primeiramente, cruze as pernas uma sobre a outra, introduzindo a que ficar em cima
na peça. Depois, deve puxar a calça para cima o máximo possível, descruzando as
pernas e apoiando o pé no chão. Em seguida, deve vestir a outra perna. O paciente
deve, então, puxar a peça até a altura dos quadris, elevando a pelve de um lado e de
outro. Se tiver condições de ficar em pé, poderá concluir o procedimento nessa
posição. Também pode ser indicada a colocação de uma mesa à frente do paciente,
caso ele precise de apoio por falta de equilíbrio.
77
Figura 22 - Como colocar calças
Fonte: OMS (1999, p.134-135).
Para calçar meias e sapatos, vale a mesma orientação dada para vestir a
calça (a de cruzar uma perna sobre a outra), iniciando sempre pelo lado mais
afetado. Caso o paciente não consiga fazer isso com facilidade, deverá, com as
mãos entrelaçadas na frente do respectivo joelho, suspender a perna e colocá-la
sobre a outra. Em caso de hemiplegia, o braço plégico deve ser mantido à frente do
corpo ou ficar solto lateralmente, de forma a permitir ao paciente inclinar o tronco
para frente. O paciente deve ser orientado a colocar a meia com sua mão não
afetada, onde será mantida aberta pelo polegar e os dedos indicador e médio, com a
mão não-afetada, deve-se colocar o sapato na frente do pé estando no chão,
pressionar para baixo o joelho afetado para introduzir o calcanhar no sapato.
78
Figura 23 - Como colocar meias e sapatos
Fonte: OMS (1999, p.134).
De modo geral, o despir é mais simples do que o vestir: nesse caso, todos os
movimentos envolvidos são realizados na seqüência inversa; portanto, o paciente
deve iniciar pelos membros não lesados. Para adaptar ambos os procedimentos, ele
deve ser orientado a observar as características do vestuário (etiqueta, avesso,
direito, frente, costas, cores, lado do botão, cinto, etc.).
2.5.8 Alimentação
O paciente com AVC pode se alimentar em diversos locais, mas, para isso,
deve estar bem sentado, de modo que sua movimentação durante a refeição seja
facilitada. Caso sente-se em uma cadeira, esta deve ser colocada próximo à mesa e
conter apoio para o tronco e para os pés. Os membros superiores do paciente devem
ficar apoiados sobre a mesa, a fim de que se obtenha uma postura mais simétrica, o
braço afetado deverá ficar estendido, ombro voltado para frente e cotovelo sobre a
79
mesa em uma superfície não deslizante. Pode ser necessário apoiar a mão plégica
sobre um saquinho de areia, que facilita a manutenção do melhor posicionamento do
membro ao longo da refeição.
Figura 24 - Comendo e bebendo com auxílio
Fonte: OMS (1999, p.137-138).
A disposição dos utensílios (copo, prato, talheres guardanapo, etc.) deve
facilitar sua utilização pelo paciente durante a refeição. No caso dos portadores de
hemianopsia, esse cuidado é vital, uma vez que, por causa da limitação de seu
campo visual, alguns objetos ou alimentos podem ser negligenciados.
O uso de talheres deve ser incentivado, mesmo que, no início, o paciente
tenha dificuldades ao realizar tal procedimento. Ele pode, treinar pegar frutas,
biscoitos e torradas, de maneira a repetir várias vezes os movimentos de
pegar e levar o alimento à boca. Beber líquidos em copos exige movimentação
menor; trata-se de uma tarefa que pode ser desempenhada com pouca ajuda, por
isso, o paciente é capaz de realizá-la de maneira independente precocemente. Nos
primeiros estágios, pode ser necessário guiar o paciente enquanto ele se alimenta.
Atividades bilaterais são muito importantes, visto que, ao se utilizarem os dois
lados do corpo, diminui a possibilidade de se negligenciar um deles; além disso,
essas atividades possibilitam exercitar o lado sadio sem sobrecarregá-lo. Quando o
indivíduo atinge um estágio bastante avançado e começa a usar as duas mãos para
se alimentar, ou quando um paciente destro começa a usar novamente sua mão
direita, podem ser úteis talheres com vários tamanhos e espessuras de cabos.
80
Figura 25 - Utensílios adaptados
Fonte: OMS (1999, p. 137).
Essencialmente, o terapeuta ocupacional deve buscar soluções que viabilizem
a autonomia e a independência do paciente. O preparo de alimentos, por
exemplo, exige uma seqüência de atos complexos que, de inicio, podem ser
motivo de frustração para ele; no entanto, tal experiência pode abranger desde
refeições bem simples até refeições mais complexas, possibilitando ao paciente
evoluir gradativamente. Essas experiências, que são extremamente gratificantes
para o paciente, podem ser realizadas com maior freqüência à medida que a
reabilitação avança.
2.5.9 Locomoção
A principal meta do paciente neurológico é recuperar a capacidade de se
Iocomover, que lhe proporciona as sensações de liberdade e independência. O
terapeuta ocupacional é o profissional habilitado a orientá-lo e a conduzi-lo nas
diferentes etapas dessa recuperação. Contudo, para que tal meta seja alcançada,
vários desafios precisam ser gradativamente superados: a saída do leito; o uso da
cadeira de rodas; a aquisição da postura de pé; a marcha, com ou sem o auxílio de
dispositivos (andadores, bengalas); o uso de coletivos; a capacidade de dirigir
automóveis.
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O treino do uso da cadeira de rodas deve ser implementado a partir de um
trabalho conjunto com a área de Fisioterapia. Tanto para prescrevê-lo quanto para
utilizá-lo de maneira eficiente, é necessário ter conhecimento de técnicas
específicas.
O paciente que apresenta condições motoras e perceptuais para utilizar o
transporte coletivo - capacidade motora para subir e descer degraus, equilíbrio
suficiente para se manter estável quando o coletivo estiver em movimento e funções
cognitivas preservadas - deve ser encorajado e treinado a fazê-lo.
A recuperação da capacidade de dirigir automóveis gera muita ansiedade e
expectativa nos pacientes, uma vez que acreditam estarem, com isso, ampliando sua
independência e reconquistando significativamente sua qualidade de vida. Existem
leis que permitem ao paciente, mesmo àqueles com limitações físicas, dirigir; basta
que seja habilitado para tanto e/ou que seu automóvel seja adaptado, para que
possa guiar de forma segura, competente e dentro das normas legais.
O câmbio automático e a direção hidráulica são facilitadores criados pela
indústria automotiva para esses casos: uma manivela acoplada à direção ajuda na
realização das manobras quando é preciso estacionar o automóvel. Freio e
acelerador também podem ser adaptados às condições de cada paciente; além
disso, podem ser instalados faróis e limpadores automáticos que dispensam o uso
das mãos.
Outra atividade bastante satisfatória para alguns pacientes é andar de bici-
cleta. Além de ser agradável e gratificante, ter essa experiência novamente estimula
a atividade do tronco, a coordenação motora bilateral e os processos perceptuais. No
caso de pacientes com maior incapacidade, triciclos adaptados com assento em vez
de selim propiciam exercício similar e tão prazeroso quanto à de pedalar uma
bicicleta. A nova perspectiva de assistência da Terapia Ocupacional no contexto
hospitalar, que se volta para a importância de sua atuação como promotora da saúde
e da qualidade de vida ocupacional, mesmo durante o período de internação
hospitalar, é bastante recente. Essa tendência norteia-se pelo princípio da
necessidade da manutenção não só da capacidade funcional, mas principalmente de
um nível mais elevado de qualidade de vida, que implicam maior-estima e melhores
estados de humor e de motivação para a recuperação da saúde o mais rapidamente
possível.
82
Conforme explicita PALM (2001), “O terapeuta ocupacional tem como objetivo
primordial a qualidade de vida do indivíduo hospitalizado, em torno do
dimensionamento das condições e necessidades com o ambiente e da relação com a
família e equipe, considerando sua globalidade e integridade”.
Portanto, torna-se fundamental o desenvolvimento de programas de
intervenção que possam abranger a complexidade dos aspectos referidos, investindo
na ambientação, humanização e no cotidiano da clientela internada, e de suas
interfaces com a família e equipe.
83
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa exploratória, realizada através de levantamento
bibliográfico em referências da biblioteca da Universidade Potiguar, visitas a web
sites, visitas técnicas ao Hospital Casa de Saúde São Lucas – Natal – RN, realizada
após a autorização do responsável pelo setor de Neurologia da Casa de Saúde São
Lucas, localizada na Rua Maxaranguape, 614 no bairro de Tirol – Natal/RN.
Quanto aos procedimentos de coleta optou-se por uma pesquisa de
levantamento, em que foram realizadas entrevistas com os familiares e/ou
cuidadores responsáveis pelos pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral
do tipo Isquêmico no leito hospitalar. Os participantes foram convidados verbalmente
e receberam esclarecimento sobre os objetivos do estudo, sendo garantida total
liberdade para participarem ou não dele, ou ainda, abandonarem o estudo no
momento que desejassem. Todos os acompanhantes preencheram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, confirmando seu desejo em participar da
pesquisa.
A fonte de informação teve característica empírica, cujos dados foram
buscados na realidade e desenvolvidos em campo e qualitativa, pois buscou a
compreensão dos dados dos pacientes e a resposta dos acompanhantes quanto às
orientações propostas.
O consentimento autorizado significa que os sujeitos possuem informação adequada quanto à pesquisa; são capazes de compreender as informações e possuem o poder da livre escolha, o que os capacita a consentir, voluntariamente, a participar da pesquisa, ou a recusá-la. (POLIT e HUNGLER,1995 p. 298).
Em seguida foi aplicado um primeiro questionário com oito perguntas abertas,
elaborado pelas autoras do projeto (apêndice 1), no período entre março e maio de
2007, contendo inicialmente identificação dos pacientes iniciais do nome, idade,
estado civil, profissão, data do AVC e tempo de internação no hospital e localização
da lesão, tempo decorrente do AVC, outras ocorrências, sintomas, fatores de riscos e
84
o conhecimento dos profissionais que fazem parte da equipe multidisciplinar da
instituição.
Considerando as principais necessidades apresentadas pelos familiares, foi
elaborada uma cartilha informativa da Terapia Ocupacional (apêndice 2), com
informações sobre o AVC e orientações aos familiares e/ou cuidadores referentes ao
conhecimento da doença, como: prevenção, sintomas, internação, causas, fatores de
riscos, déficits após a ocorrência da doença e a participação da família. Abordando
também a intervenção da Terapia Ocupacional no ambiente hospitalar, como:
posturas e transferências, posicionamento correto e manuseio inicial, cuidados com a
alimentação e comunicação, sugestões e independência nas Atividades de Vida
Diária e Atividades Instrumentais da Vida Diária pós AVC.
Como parte final da pesquisa foi elaborado um segundo questionário
(apêndice 3), contendo três perguntas avaliativas relacionadas à atuação da Terapia
Ocupacional junto aos cuidadores e/ou familiares destes pacientes,como:
informações recebidas através da cartilha informativa, modificação dos hábitos com
relação aos pacientes e se o serviço da Terapia Ocupacional deveria ser oferecido
por este hospital.
Para tanto, os depoimentos presentes na análise dos dados foram
identificados pelas iniciais dos nomes dos pacientes.
85
4 RESULTADOS
Os seguintes resultados são referentes ao questionário nº. 1:
Na presente pesquisa o público alvo foi composto por 05 (100%) dos
familiares e/ou cuidadores de 05 (cinco) pacientes acometidos por AVC do tipo
Isquêmico, internados em apartamentos e enfermarias da instituição (campo de
pesquisa) .Observou-se que 02 (40%) eram do sexo masculino e 03 (60%) do sexo
feminino.
Tabela 06- Distribuição dos pacientes segundo o gênero
Gênero %
05 pacientes 100%
02 Masculino 40
03 Feminino 60
A idade dos pacientes variou entre 76 e 90 anos com média de idade de 82
anos, fato que demonstrou maior probabilidade para se acometer por um acidente
vascular cerebral.
Tabela 07- Distribuição dos pacientes segundo a idade
Pacientes Idade
A 90
B 79
C 76
D 85
E 79
86
Em relação ao estado civil dos pacientes, 03 (60%) eram casados e 02 (40%)
viúvos.
Tabela 08- Distribuição dos pacientes quanto ao estado civil
Estado civil %
05 pacientes 100%
03 casados 60
02 Viúvos 40
No que concerne à profissão, os resultados demonstram que a maioria 03
(60%) são do lar e 02 (40%) são aposentados.
Tabela 09- Distribuição dos pacientes quanto à profissão
Profissão %
05 pacientes 100%
03 Do lar 60
02 Aposentado 40
87
Conforme relatos dos familiares e/ou cuidadores constatou-se que 100% dos
pacientes foram atendidos após três horas da ocorrência do AVC.
Tabela 10 - Atendimento após AVC > (maior) ou < ( menor) que 3h
Atendimento %
> que 3h 100
< que 3h 0
De acordo com os dados analisados verificou-se que o tempo de internação
variou entre 11 e 820 dias, com média de 210 dias.
Tabela 11 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos
pacientes quanto ao tempo de internação
Pacientes Tempo de internação
A 60 dias
B 90 dias
C 820 dias
D 120 dias
E 11 dias
88
Contatou-se que 03 (60%) dos pacientes foram acometidos de lesão no
hemisfério cerebral e 02 (40%) no tronco encefálico.
Tabela 12 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos
pacientes quanto à localização do AVC
Localização da Lesão %
05 pacientes 100%
03 Hemisfério Cerebral 60
02 Tronco encefálico 40
De acordo com os resultados verificou-se quanto ao número de AVC’s, que 3
(três) pacientes tiveram esta ocorrência uma única vez, 1(um) paciente teve 2 (duas)
vezes e 1(um) apresentou esta ocorrência 3 (três) vezes.
Tabela 13 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos
pacientes quanto a ocorrência de outro AVC’s
Pacientes Ocorrência de outro AVC’s
Números de AVC’s
A Não 1
B Sim 2
C Sim 1
D Não 1
E Sim 3
Analisando os relatos dos familiares e/ou cuidadores destes pacientes durante
o AVC, constatou-se que os sintomas que predominaram foram: Dificuldade para
falar, dor de cabeça, tontura, fraqueza e dormência em um dos lados do corpo.
89
Tabela 14 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores, quanto aos
sintomas durante o AVC
Sintomas %
Dificuldade para falar
Dor de cabeça
Tontura
Fraqueza em um dos lados do corpo
Dormência em um dos lados do corpo
30%
Dificuldade para caminhar
Perda de equilíbrio
20%
Diminuição da sensibilidade urinária
Dificuldade para enxergar
Vômito
10%
Verificou-se que os fatores de risco que predominaram foram: Doenças
cardiovasculares e Diabetes com (62,5%).
90
Tabela 15 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados aos
pacientes quanto os fatores de risco
Fatores de riscos %
Doenças cardiovasculares
Diabetes
62,5%
Hipertensão
Colesterol elevado
Sedentarismo
37, 5%
Tabagismo
Estresse
25%
Obesidade 12,5%
Com relação ao conhecimento dos tratamentos pós AVC, o Fisioterapeuta
(100%), foi profissional de reabilitação mais conhecido no âmbito hospitalar.
Tabela 16- Distribuição dos profissionais mais conhecidos, no âmbito hospitalar
conforme familiares e/ou cuidadores
Profissionais %
Fisioterapeuta 100%
Fonoaudiólogo 33,33%
Psicólogo 16,66%
Terapeuta Ocupacional 8,33%
91
Resultados referentes ao questionário nº. 2:
Analisando os relatos dos participantes constatou-se que 100% dos
participantes responderam como sendo válidas as informações realizadas pelas
Terapia Ocupacional.
Tabela 17 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores relacionados com
as informações recebidas pela Terapia Ocupacional
Familiares e/ou cuidadores
100%
Informações válidas %
A Sim 20%
B Sim 20%
C Sim 20%
D Sim 20%
E Sim 20%
De acordo com a modificação dos hábitos, 100% afirmaram terem modificado
os seus hábitos após a entrega em virtude das informações contidas na cartilha. Tabela 18 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores conforme a
modificação de hábitos após a entrega da cartilha
05 Familiares e/ou Cuidadores
100%
Modificação de hábitos
%
A Sim 20
B Sim 20
92
C Sim 20
D Sim 20
E Sim 20
Sobre a inserção do serviço da Terapia Ocupacional, 100% dos participantes
afirmaram ser de grande importância à atuação do terapeuta ocupacional
contribuindo na eficácia do tratamento multidisciplinar.
Tabela 19 - Distribuição dos relatos dos familiares e/ou cuidadores sobre a inserção
do serviço de Terapia Ocupacional no quadro de reabilitação deste hospital
05 Familiares e/ou Cuidadores
100%
Inserção do serviço de Terapia
ocupacional
%
A Sim 20
B Sim 20
C Sim 20
D Sim 20
E Sim 20
93
5 CONCLUSÃO
O resultado da pesquisa foi bastante significativo mesmo apresentando um
número reduzido de participantes, pois este estudo permitiu evidenciar a importância
da inserção da Terapia Ocupacional no âmbito hospitalar, percebeu-se que os
resultados da pesquisa condizem com a literatura consultada e os objetivos
propostos foram totalmente alcançados junto aos familiares e/ou cuidadores.
A metodologia empregada foi suficiente para se obter um resultado satisfatório
junto aos acompanhantes. A cartilha informativa da Terapia Ocupacional promoveu
um melhor entendimento da doença, auxiliando no processo de recuperação do
paciente, através de orientações que buscam promover a funcionalidade e
independência dos pacientes nas AVD’s e nas AIVD’s.
A participação motivada dos familiares e/ou cuidadores, bem como a
integração e a colaboração da equipe no desenvolvimento deste projeto , foi impres-
cindível para se ter êxito.
Por fim, acredita-se que esta pesquisa contribuirá de forma grandiosa para
que haja um maior conhecimento da atuação da Terapia Ocupacional no contexto
hospitalar.
Pelas características de sua formação e pelo instrumental técnico por ele utilizado – a atividade humana -, o terapeuta ocupacional tem uma concepção holística e integral do ser humano, estando, dessa forma, capacitado para avaliar, analisar e intervir no que diz respeito às demandas dos pacientes neurológicos no tocante à recuperação e à melhoria de sua qualidade de vida (DE CARLO, 2004 p.232).
94
REFERÊNCIAS
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95
GAGLIARDI, R. J. Tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral. São Paulo: Lemos, 2000. HAGEDORN. Fundamentos da prática em Terapia Ocupacional. 3.ed. São Paulo: Roca, 2003. LABORATÓRIO DE TECNOLOGIA TERAPÊUTICA. Disponível em: <http://www.expansao.com>. Acesso em: 11 abril 2007. LUNDY-EKMAM, L. Neurociência. 2.ed. Rio de Janeiro: Elesevier, 2004. MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. 2.ed São Paulo: Atheneu, 2003. NEISTADT, M. N.; CREPEAU, E. B. Willard e Spackman: Terapia Ocupacional. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. PEDRETTI, L.W.; EARLY, M.B. Terapia Ocupacional. 5. ed. São Paulo: Roca, 2005. PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO, UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ. (Paraná). Disponível em: http://www.ppg.uem.br. Acesso em: 12 abril 2007. REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAÇÃO. Disponível em: <http://www.sarah.br>. Acesso em: 03 maio 2007. SAÚDE, Organização Mundial de. Promovendo a qualidade de vida após o acidente vascular cerebral: Um guia para fisoterapeutas e profissionais de atenção primária à saúde. Porto Alegre: Artmed, 2003. SITE ESPECIALIZADO EM TERAPIA DE REABILITAÇÃO. Disponível em: <http://www.profala.com>. Acesso em: 22 abril 2007. SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Disponível em: <http://www.socerj.org.br>. Acesso em: 02 maio 2007. TEXEIRA, E. et al. Terapia Ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Roca, 2003.
96
TROMBLY, C.A; RADOMSKI, M. V. Terapia Ocupacional: para disfunções físicas. 5. ed. São Paulo: Santos, 2005. TU DIARIO DE CIENCIA E TECNOLOGIA. Disponível em: <http://www.laflecha.net>. Acesso em: 17 abr. 2007.
97
APÊNDICE A – Questionário 1
98
UNIVERSIDADE POTIGUAR - UnP CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
QUESTIONÁRIO DESTINADO AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO
EM INTERNAÇÃO NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS - NATAL/ RN. QUESTIONÁRIO 1
FICHA Nº. ............ DATA: ......./......./..........
1- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE INICIAIS DO NOME: ..............................IDADE: ...................
ESTADO CIVIL: ................................PROFISSÃO: ......................................
DATA DO AVC: ...... /......../............
2- HÁ QUANTAS HORAS O PACIENTE FOI ATENDIDO NO HOSPITAL APÓS O ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL? ( ) O PACIENTE FOI ATENDIDO HÁ MAIS DE TRÊS HORAS, APÓS O AVC NA CASA DE
SAÚDE SÃO LUCAS.
( ) O PACIENTE FOI ATENDIDO HÁ MENOS DE TRÊS HORAS, APÓS O AVC NA CASA DE
SAÚDE SÃO LUCAS.
3 -HÁ QUANTO TEMPO O PACIENTE ENCONTRA-SE INTERNADO NESTE HOSPITAL?
( )DIAS ( )MESES ( )ANOS
4 – ONDE OCORREU A LESÃO DO AVC?
( )HEMISFÉRIOS CEREBRAIS ( )TRONCO ENCEFÁLICO
5-O PACIENTE JÁ SOFREU OUTROS O AVCS? ( )SIM QUANTOS? ................... ( )NÃO
99
6- O PACIENTE APRESENTOU ALGUN SINTOMA DURANTE O AVC? ( )SIM. ( )NÃO
QUAIS? ( ) TONTURA
( ) VÔMITO
( ) PERDA DE EQUILÍBRIO ( ) DOR DE CABEÇA INTENSA
( ) DIFICULDADE PARA CAMINHAR
( ) DIFICULDADE PARA FALAR
( ) DIFICULDADE PARA ENXERGAR
( ) DIMINUIÇÃO DA SENSIBILIDADE URINÁRIA
( ) FRAQUEZA EM UM DOS LADOS DO CORPO
( ) DORMÊNCIA EM UM DOS LADOS DO CORPO
7- O PACIENTE POSSUI ALGUNS DESSES FATORES DE RISCO?
( )SIM ( )NÃO
QUAIS? ( ) DIABETES ( ) OBESIDADE
( ) TABAGISMO
( ) ESTRESSE ( ) HIPERTENSÃO
( ) SEDENTARISMO
( ) COLESTEROL ELEVADO
( ) DOENÇAS CARDIOVASCULARES, COMO INFARTO E ARRITMIA
100
8- APÓS ESTE TIPO DE OCORRÊNCIA, NORMALMENTE O PACIENTE PASSA POR UM PROCESSO DE REABILITAÇÃO. O Sr.(a) IMAGINA QUE QUAIS PROFISSIONAIS FAZEM PARTE DESTE QUADRO DE REABILITAÇÃO?
( )SIM ( )NÃO
( ) TERAPEUTA OCUPACIONAL ( ) FISIOTERAPÊUTA
( ) FONOAUDIOLÓGO ( ) PSICÓLOGO
( ) OUTROS....
101
APÊNDICE B – Cartilha Informativa
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105
106
107
108
109
110
111
112
113
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116
117
118
119
120
121
APÊNDICE C – Questionário 2
122
UNIVERSIDADE POTIGUAR - UnP CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
QUESTIONÁRIO DESTINADO AOS FAMILIARES E/OU CUIDADORES DOS PACIENTES ACOMETIDOS POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DO TIPO ISQUÊMICO
EM INTERNAÇÃO NA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS - NATAL/ RN.
QUESTIONÁRIO 2 FICHA Nº. ............ DATA: ......./......./..........
1- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
INICIAIS DO NOME:..............................
2- COM RELAÇÃO ÀS INFORMAÇÕES RECEBIDAS PELA TERAPIA OCUPACIONAL, O SR.(A) AVALIA COMO:
( ) VÁLIDAS ( ) NÃO VÁLIDAS
3- APÓS A ENTREGA DA CARTILHA O SR. (A) MODIFICOU SEUS HÁBITOS COM RELAÇÃO AO PACIENTE?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) UM POUCO
4- ESTE SERVIÇO DE TERAPIA OCUPACIONAL DEVERIA FAZER PARTE DO QUADRO DE SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO DESTE HOSPITAL? ( ) SIM ( ) NÃO
