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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIA DO ENVELHECIMENTO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE, EDUCAÇÃO E QUALIDADE DE VIDA
LINHA: ASPECTOS BIOLÓGICOS E FUNCIONAIS DO ENVELHECIMENTO
Estudo dos efeitos do treinamento físico associado ao treinamento imaginado na neuroplasticidade de idosos com
Doença de Parkinson – Estudo de caso
Priscilla de Dio Santos Pondé
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Florencio Gama
São Paulo
2017
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIA DO ENVELHECIMENTO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE, EDUCAÇÃO E QUALIDADE DE VIDA
LINHA: ASPECTOS BIOLÓGICOS E FUNCIONAIS DO ENVELHECIMENTO
Estudo dos efeitos do treinamento físico associado ao treinamento imaginado na neuroplasticidade de idosos com
Doença de Parkinson – Estudo de caso
Priscilla de Dio Santos Pondé
Dissertação de mestrado apresentada
ao Programa de Mestrado de Ciência
do Envelhecimento da Universidade
São Judas Tadeu aprovada pela banca
examinadora como requisito a
obtenção do título de Mestre em
Ciência do Envelhecimento.
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Florencio Gama
São Paulo
2017
I
II
“Posso todas as coisas Naquele que me fortalece”
(Apóstolo Paulo)
III
DEDICATÓRIA
Dedico esta conquista em primeiro lugar ao criador do universo: Deus,
por ter me iluminado em cada passo dessa trajetória, mesmo quando as
circunstâncias diziam não, bem como a minha orientadora Profª Drª Eliane
Florencio Gama que em sua infinita sabedoria me conduziu com destreza. Seu
dom como mestre é inestimável!
Ao meu esposo Elton Tony, companheiro que tanto se dedicou sendo
meu alicerce e conforto nos momentos difíceis. Obrigada por iluminar os meus
dias, em especial com a espera da nossa Clarinha de Dio Pondé, que tem sido
minha maior motivação para finalizar esse trabalho com êxito.
Aos meus pais Washington e Sueli que diante dos seus estudos
limitados sempre apoiaram minha trajetória.
A minha irmã Vanessa de Dio, que contribuiu nas intervenções quando
eu estava imobilizada devido à fratura, bem como as fisioterapeutas Laiany e a
Dayane.
A Universidade São Judas Tadeu e seus representantes: Reitor Luís
Leoni; Diretora Carla Witter; todos os professores da pós-graduação; técnicos,
em especial ao Júnior Maria por ser tão prestativo; e funcionários.
Agradeço aos meus queridos idosos que participaram da pesquisa.
Muito obrigada mesmo! Por realizar todos aqueles testes e me incentivarem
perguntando como estava o trabalho.
Agradeço aos doutores e professores Dr. Érico Caperuto, Drª Natália
luna, Dr. Romeu, Drª Angélica Castilho e Drª Marta Bastos pelas excelentes
sugestões que aprimoraram o trabalho, com destaque pela disposição a fazer
os testes ELISA da Drª Marta Bastos na Universidade de Guarulhos (UNG):
Obrigada, sem você não seria possível!
A ETEC Tiquatira e aos meus mais de 2000 alunos que ao longo desta
trajetória como professora, sempre reconheceram e apoiaram meus esforços
para me tornar mestre!
Em síntese, dedico essa dissertação à sociedade, para que de algum
modo este conhecimento se perpetue e possa contribuir com a melhoria da
qualidade de vida das pessoas, tornando o universo mais iluminado e
colaborando com a sua constante evolução.
IV
RESUMO
INTRODUÇÃO: Com o envelhecimento da população aumenta a
prevalência das doenças crônico-degenerativas, tais como a Doença de
Parkinson (DP), com isto, tornam-se necessários programas que preservem a
capacidade funcional, promovendo a qualidade de vida. Apesar do decl ínio
funcional na DP, novas conexões neuronais podem ser estabelecidas ou
preservadas a partir do treinamento físico e imaginado que são fatores
promotores de neuroplasticidade. OBJETIVO: Investigar os efeitos da
associação do treinamento físico ao imaginado sobre a neuroplasticidade em
idosos com DP. METODOLOGIA: Por meio desta pesquisa quantitativa, foram
analisados 8 sujeitos submetidos ao Treinamento Físico associado ao
Imaginado antes e depois de 8 semanas de intervenção (sendo 2x/semana,
60min, por 8 semanas), e após 20 semanas do fim da intervenção
supervisionada 2 sujeitos (com e sem continuidade à prática de Imagética
Motora - IM) foram reavaliados. Os seguintes parâmetros foram mensurados:
níveis séricos de Fator Neurotrófico Derivado do Encéfalo (BDNF); nível de
dependência para as atividades da vida diária (AVD’s – Básicas e
Instrumentais); percepção da dimensão corporal; e tempo de reação para o
reconhecimento das mãos direita e esquerda (teste de lateralidade das mãos).
RESULTADOS: O treinamento físico associado ao imaginado pode ser capaz
de melhorar os níveis séricos de BDNF (p=0,06 com aumento médio de
234,9%), as AVD’s (aumento médio de 9,52% nas ABVD’s e de 17,76% nas
AIVD’s), a percepção corporal (Índice de Percepção Corporal – IPC 8,32%
mais próximo do real), bem como o tempo de reação para o reconhecimento
das mãos (diminuição de 21,17%), contudo a preservação desses ganhos
parece estar associada à continuidade da prática de IM. CONCLUSÃO: Apesar
do número pequeno de sujeitos e as limitações do estudo, os resultados
obtidos indicam possível aumento da plasticidade neuronal, corroborando com
o resultado de outros estudos, sendo admissíveis ganhos expressivos na
capacidade funcional desses idosos com DP. Outrossim, os resultados do
presente estudo abrem novas perspectivas para outros.
Palavras- chaves: Envelhecimento, Doença de Parkinson, Plasticidade
neuronal, Imagética Motora, Treinamento Físico.
V
ABSTRACT
INTRODUCTION: The aging of the population increases the prevalence of
chronic degenerative diseases, such as Parkinson's disease (PD). Therefore,
programs that preserve functional capacity and promote quality of life become
necessary. Despite the functional decline in PD, new neural connections can be
established or preserved from the physical and imagined training that are
factors that promote neuroplasticity. OBJECTIVE: To investigate the effects of
the association of physical training and imaging on neuroplasticity i n the elderly
with PD. METHODOLOGY: Through this quantitative research, eight subjects
were submitted to Physical Training associated with Imagined before and after
8 weeks of intervention (being 2x / week, 60min, for 8 weeks), and after 20
weeks of the end of the supervised intervention 2 subjects (with and without
continuity to the Motor Imaging practice - IM) were reassessed. The following
parameters were measured: serum levels of Brain-Derived Neurotrophic Factor
(BDNF); level of dependency for activities of daily living (ADLs - Basic and
Instrumental); perception of the body dimension; and reaction time for
recognition of the right and left hands (lateral hand test). RESULTS: The
physical training associated to the imagined one may be able to improve the
serum BDNF levels (p = 0.06 with a mean increase of 234.9%), the ADLs
(mean increase of 9.52% in Basic and 17, 76% in Instrumental), body
perception (Body Perception Index 8.32% closer to the real), as well as the
reaction time for hand recognition (decrease of 21.17%), however, the
preservation of these seems to be associated with the continuity of IM practice.
CONCLUSIONS: Despite the small number of subjects and the limitations of
the study, the results indicate a possible increase in neuronal plasticity,
corroborating with the results of other studies, and it is possible to express
significant gains in the functional capacity of these elderly with PD. Moreover,
the results of the present study open new perspectives for others.
Keywords: Aging, Parkinson's disease, Neural plasticity, Motor imagery,
Physical training.
VI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Esquematização do delineamento do estudo, mostrando inscrição e
participação dos sujeitos nas etapas. ............................................................................ 27
Figura 2: Gráfico dos níveis de BDNF antes e depois da intervenção, com os pontos
de cada sujeito e a mediana. ......................................................................................... 41
Figura 3: Gráfico com os níveis séricos de BDNF, antes, depois da intervenção, e
após 20 semanas ........................................................................................................... 44
Figura 4: Gráfico com Score médio obtido pelos sujeitos na Avaliação das Atividades
da Vida Diária (AVD's), nos momentos antes e depois da intervenção. ....................... 48
Figura 5: Gráfico com a média do IPC dos segmentos, nos momentos antes e depois
da intervenção. ............................................................................................................... 51
Figura 6: Análise da simetria entre lado direito e esquerdo em função do IPC dos
segmentos (largura dos ombros, cintura e quadril), nos momentos antes e depois da
intervenção. .................................................................................................................... 53
Figura 7: Representação dos segmentos corporais tocados durante o teste de
marcação do esquema corporal e o resultado final da união dos pontos reais e pontos
percebidos. A linha de cor preta representa a medida real e a linha de cor vermelha
representa medida (Fonseca et al., 2012) ..................................................................... 54
Figura 8: Ilustração do resultado do Teste de IMP. Contorno real (cor preta) e
percebido (cor vermelha). Comparação do desenho antes e depois. .......................... 55
Figura 9: Gráfico com o IPC geral dos sujeitos AGO e ERB nos momentos antes,
depois e após a intervenção. ......................................................................................... 56
Figura 10: Ilustração do resultado do Teste de IMP. Contorno real (cor preta) e
percebido (cor vermelha). Comparação do desenho antes, depois e após 20 semanas
dos sujeitos AGO (6) e ERB (7). .................................................................................... 58
Figura 11: Gráficos com Tempo médio de Reação Antes e Depois, de acordo com os
ângulos das posições da mão direita (A e B) e da mão esquerda (C e D). .................. 60
Figura 12: Gráfico com a média de erros antes e depois, em função da mão Direita,
Esquerda e Geral............................................................................................................ 62
Figura 13: Gráfico com a média de Tempo Geral de reação nos momentos Antes,
Depois e Após 20 semanas dos sujeitos AGO e ERB. ................................................. 63
Figura 14: Gráfico com erro percentual para reconhecimento das mãos nos momentos
Antes, Depois e Após 20 semanas dos sujeitos AGO e ERB. ...................................... 64
Figura 15: Gráfico do tempo de reação da Mão direita (para cima e para baixo) em
função dos momentos antes, depois e após 20 semanas de intervenção. .................. 65
Figura 16: Gráfico do tempo de reação da Mão Esquerda (para cima e para baixo) em
função dos momentos antes, depois e após 20 semanas de intervenção. .................. 67
VII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Escala Hoehn & Yahr - estágios da Doença de Parkinson e sintomas........ 25
Tabela 2: Protocolo de treino de Imagética Motora. ..................................................... 34
Tabela 3: Tarefas baseadas em atividades da vida diária a serem executadas por
meio de Imagética Motora. ............................................................................................. 35
Tabela 4: Caracterização da população por meio de frequência absoluta e relativa .. 40
Tabela 5: Níveis séricos de BDNF, antes, depois da intervenção, e após 20 semanas
........................................................................................................................................ 43
Tabela 6: Distribuição dos sujeitos quanto à classificação pelo Índice de Katz
(ABVD’s) Antes e depois da intervenção ....................................................................... 47
Tabela 7: Média e desvio padrão do score obtido nas ABVD's com o indice da Lawton
e nas AIVD's com o índice de Katz. ............................................................................... 48
Tabela 8: Pontuação dos sujeitos AGO e ERB, obtida nas ABVD's com o indice da
Lawton e nas AIVD's com o índice de Katz ................................................................... 49
Tabela 9: Média e desvio padrão de IPC (%) geral e dos segmentos. ........................ 51
Tabela 10: Análise da simetria entre lado direito e esquerdo em função dos
segmentos, nos momentos antes e depois da intervenção. ......................................... 53
Tabela 11: IPC dos segmentos dos sujeitos AGO e ERB, nos momentos antes, depois
e após 20 semanas da intervenção. .............................................................................. 57
Tabela 12: Classificação da Percepção Corporal com base no IPC ............................ 58
Tabela 13: Média e Desvio padrão do Tempo de reação (em milissegundos) para o
reconhecimento das mãos Antes e Depois da intervenção. ......................................... 59
Tabela 14: Tempo médio de reação da mão direita para baixo em cada ângulo nos
momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos sujeitos AGO e
ERB. ................................................................................................................................ 66
Tabela 15: Tempo médio de reação da mão direita para cima em cada ângulo nos
momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos sujeitos AGO e
ERB. ................................................................................................................................ 66
Tabela 16: Tempo médio de reação da mão esquerda para baixo em cada ângulo nos
momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos sujeitos AGO e
ERB. ................................................................................................................................ 68
Tabela 17: Tempo médio de reação da mão esquerda para cima em cada ângulo nos
momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos sujeitos AGO e
ERB. ................................................................................................................................ 68
Tabela 18: Variação Percentual do tempo de reação e erros dos sujeitos AGO e ERB,
nos momentos antes, depois e 20 semanas após a intervenção. ................................ 69
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS
ABVD – Atividades Básicas de Vida Diária
AIVD – Atividades Instrumentais de Vida Diária
AVD – Atividades da Vida Diária
BDNF – Fator Neurotrófico Derivado do Encéfalo
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
DP – Doença de Parkinson
DDP – Doença de Parkinson predominante no hemisfério cerebral Direito
EDP – Doença de Parkinson predominante no hemisfério cerebral Esquerdo
FC – Frequência Cardíaca
IM – Imagética Motora
IMP - Image Marking Procedure
IPC – Índice de percepção Corporal
L – lateral
M – Medial
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
ms – Milissegundo
PA – Pressão Arterial
SMA – Área Autônoma Suplementar
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFI – Treinamento Físico associado ao Imaginado
IX
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1
1.1 Envelhecimento ............................................................................................... 3
1.2 Capacidade funcional e Atividades da Vida Diária (AVD)........................... 4
1.3 Doença de Parkinson (DP) .............................................................................. 5
1.3.1 Etiologia ...................................................................................................... 6
1.3.2 Epidemiologia ............................................................................................. 7
1.3.3 Desenvolvimento da Doença ..................................................................... 8
1.3.4 Diagnóstico ................................................................................................. 9
1.3.5 Tratamento................................................................................................ 10
1.4 Plasticidade neuronal e Fator Neurotrófico Derivado do Encéfalo (BDNF)
........................................................................................................................12
1.4.1 BDNF ........................................................................................................ 12
1.5 Treinamento Físico e Imagética Motora (IM) .............................................. 15
1.6 Treinamento físico associado ao imaginado na DP .................................. 18
1.7 Percepção da dimensão corporal e DP ....................................................... 22
2. HIPÓTESE............................................................................................................... 23
3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 24
3.1 Objetivo geral ................................................................................................. 24
3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 24
4. MATERIAIS E MÉTODO ........................................................................................ 24
4.1 Participantes................................................................................................... 25
4.1.1 Critérios de inclusão ................................................................................. 25
4.1.2 Critérios de exclusão ................................................................................ 26
4.2 Delineamento do Estudo............................................................................... 27
4.2.1 Coleta Antes ............................................................................................ 28
4.2.1.1 Quantificação de BDNF sérica .......................................................... 28
4.2.1.2 Questionário de dependência para AVD’s........................................ 29
4.2.1.3 Teste de Percepção da Dimensão Corporal..................................... 30
X
4.2.1.4 Teste de lateralidade ......................................................................... 31
4.2.2 Intervenção .............................................................................................. 32
4.2.2.1 Submissão ao treinamento físico aeróbico ....................................... 32
4.2.2.2 Submissão ao treinamento de IM ..................................................... 33
4.2.3 Coleta depois da intervenção e após 20 semanas. ................................. 38
4.3 Análise estatística.......................................................................................... 38
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................. 39
5.1 Perfil dos sujeitos .......................................................................................... 39
5.2 BDNF ............................................................................................................... 41
5.3 AVD .................................................................................................................. 47
5.4 Percepção corporal ....................................................................................... 50
5.5 Lateralidade .................................................................................................... 59
5.6 Limitações e perspectivas futuras .............................................................. 70
5.7 Considerações finais e Conclusão .............................................................. 71
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 73
APÊNDICE……………………………………………………………………………………83
ANEXOS ......................................................................................................................... 94
1
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional vem sendo discutido em larga escala, pois
se refere a mudanças estruturais e fisiológicas que ocorrem progressivamente
em cada indivíduo (Sidney & Santos, 2010). Sendo notória a necessidade de
programas que atendam as demandas geradas por essa faixa etária. Os idosos
necessitam de intervenções que englobem desde atenção primária, com
medidas profiláticas ao surgimento de doenças crônicas, incluindo tratamento
até reabilitação que vise preservar a capacidade funcional a fim de promover
qualidade de vida (Del Duca, Silva, & Hallal, 2009).
Nesse contexto, destaca-se a doença de Parkinson (DP) como a segunda
doença neurodegenerativa com maior incidência na população mundial com
mais de 60 anos de idade. A sua progressão é acompanhada da perda de
independência motora, sendo que quando os sinais e sintomas são detectados,
é possível que já tenha ocorrido perda de aproximadamente 60% dos
neurônios dopaminérgicos (Goetz, 2011), tornando-se importante entender os
mecanismos fisiopatológicos da doença, de modo que se torne possível criar
métodos de intervenção mais eficientes (Azevedo, 2014).
Entre os sintomas que mais limitam na DP está a dificuldade de passar
através de portas, corredores estreitos e outros espaços confinados, pois o
indivíduo esbarra frequentemente em obstáculos. As razões para estes
problemas ainda não estão claramente compreendidas, mas acinesia (a
incapacidade de iniciar movimentos) é apontada como decorrência no
comprometimento da percepção corporal. Há evidências crescentes de que
várias capacidades perceptivas e cognitivas são prejudicadas na DP idiopática,
entretanto, apesar da sua contribuição, o tratamento convencional por
medicação dopaminérgica apresenta limitações (Lee, Harris, Atkinson, &
Fowler, 2001).
Umas das estratégias uti lizadas para estimular a plasticidade neuronal
(fenômeno que envolve novas conexões e preservação neuronal) é o
treinamento físico, deste modo, os efeitos benéficos da prática física têm sido
associados ao aumento dos níveis de fatores neurotróficos com destaque ao
Fator Neurotrófico Derivado do Encéfalo (BDNF), pois o tratamento de
reabilitação intensiva é capaz de aumentar os níveis de BDNF (Frazzitta et al.,
2
2014). Além disso, em indivíduos saudáveis, demonstrou-se que o exercício
físico, não só melhora a função física, mas também funções cognitivas, e
aumenta os níveis periféricos de BDNF de indivíduos em diferentes faixas
etárias (Vaughan et al., 2014) sendo correlacionado até mesmo com a melhora
dos sintomas depressivos (Angelucci et al., 2015).
Entretanto, alguns indivíduos apresentam limitações para atividades físicas
e umas das formas de contornar essa dificuldade é a prática de atividade física
imaginada, pois estudos, apresentados em uma revisão sistemática, em que há
associação do treinamento imaginado com o real permitem concluir que a
combinação de imagética motora e prática real pode ser, ainda mais, eficiente
para o tratamento da DP, contudo acredita-se que a prática mental de uma
atividade física seja capaz de estabelecer novas conexões neurais levando a
plasticidade neuronal (Rienzo, Collet, Hoyek, & Guillot, 2014), além da
preservação da percepção corporal, importante no planejamento motor. A
implementação deste regime de tratamento combinado permite a extensão do
tempo de prática com risco baixo e custo reduzido (Tamir, Dickstein, &
Huberman, 2007).
Há uma demanda de conhecimento em estratégias para promover melhor
qualidade de vida para pacientes idosos com DP. No entanto há poucos
estudos envolvendo idosos com DP e IM, portanto, considera-se estas
pesquisas como sendo de suma importância para os cuidadores, profissionais
de saúde e os próprios pacientes (Beitz, 2014). Pois, com a evolução da
doença, os problemas se tornam mais evidentes e restritivos, já nos estágios
mais avançados a dependência se torna mais severa, e destaca-se o risco de
quedas e acidentes (World Health Organization, 2010), devido ao déficit motor
O grande desafio para a saúde pública nas próximas décadas está na
identificação e prevenção dos possíveis riscos associados à incapacidade
funcional, a fim de proporcionar uma longevidade com maior independência,
autonomia e qualidade de vida para os idosos. Desta forma, a proposta desse
estudo é avaliar o efeito da associação do treinamento físico e imaginado como
tratamento complementar, em relação à manutenção dessa doença
neurodegenerativa, bem como um complemento ao protocolo de tratamento.
3
1.1 Envelhecimento
A velhice é inerente ao processo da vida, do mesmo modo que o
nascimento, o crescimento, a reprodução e a morte, são eventos comuns a
todos os seres vivos (Sidney & Santos, 2010). O processo de envelhecimento
sob a visão biológica é tido como um fenômeno normal decorrente da
sobrevivência e não deve ser considerado como doença. Contudo, há de se
entender de modo divergente, diante da presença notória das doenças crônico-
degenerativas que também podem acometer qualquer indivíduo ao longo da
vida (Souza et al., 2011).
O sistema nervoso sofre com comprometimento progressivo diante do
processo de envelhecimento estando associado às modificações nos níveis
anatômicos macroscópico, celulares e moleculares (Souza et al., 2011). Além
de toda a importância da função neuronal, vale lembrar que o tecido neural é
constituído de um agregado complexo de células que constitui uma rede de
comunicação entre os neurônios e a neuroglia. A correlação entre ativação de
células da glia e recuperação do Sistema Nervoso Central (SNC) fundamenta-
se na presença de substâncias tróficas na área onde ocorre comprometimento
neuronal. Os neurônios que sofreram danos liberam secreções que estimulam
as microglias que, por sua vez, interagem com os astrócitos e induzem a
produção de outras substâncias tróficas (Gómez-Palacio-Schjetnan & Escobar,
2013).
Sabemos que as interações sinápticas entre neurônios envolvem interação
elétrica e química complexas, que dependem do meio extracelular e de
sistemas especiais de receptores celulares. A ativação desses mecanismos
receptores desencadeia sistemas de sinalização intracelular, envolvendo
segundo-mensageiros que podem regular canais iônicos, coordenar
mecanismos de ativação e de fosfori lação de proteínas e, ainda, modificar
proteínas regulatórias da transcrição gênica. A ativação de mecanismos de
transcrição gênica e de regulação de síntese proteica resultará em maior
disponibilidade de proteínas. Algumas condições estimulam o aumento dos
fatores neurotróficos, destacamos aqui o treinamento físico e no imaginado.
Uma pesquisa nessa área produziu dados coerentes e indicativos de como o
comportamento pode alterar a morfologia e a função do sistema nervoso e
4
vice-versa (Gómez-Palacio-Schjetnan & Escobar, 2013). O que nos leva à
possibilidade do treinamento físico e no imaginado em diferentes aspectos
clínicos, comportamentais e neurológicos, comprometidos com o
envelhecimento.
Doenças neurodegenerativas são caracterizadas por morte neuronal
excessiva e prematura em regiões do cérebro (Souza et al., 2011). Podemos
destacar a Doença de Parkinson, pela alta prevalência na população idosa,
como uma neurodegeneração que diminui a capacidade funcional capaz de
comprometer as atividades da vida diária. Sendo apresentado como alvo
importante de estudos (Christofoletti, Oliani, Gobbi, Gobbi, & Stella, 2006).
Portanto, a DP trata-se de uma doença oportunista da senescência que leva
o idoso a senilidade.
1.2 Capacidade funcional e Atividades da Vida Diária (AVD)
Leis federais, como o Estatuto do Idoso, foram criadas na intenção de
promover o cuidado e a atenção integral pelo Sistema Único de Saúde, com
ênfase na promoção do envelhecimento saudável e manutenção da
capacidade funcional. Tais ações apontam a preocupação dos órgãos da
saúde na atenção às condições de vida e saúde do idoso, especialmente em
questões como a preservação da capacidade funcional já que se refere a um
importante indicador do grau de independência. Contudo sabe-se que há
necessidade de medidas preventivas e intervenções terapêuticas mais
eficientes que reduzam o declínio da habilidade do indivíduo exercer diversas
funções físicas e mentais cotidianas (Christofoletti et al., 2006).
A capacidade funcional pode ser avaliada com enfoque em dois domínios:
as atividades básicas da vida diária (índice de Katz), também chamadas de
atividades de autocuidado; e as atividades instrumentais da vida diária
(índice de Lawton), também denominadas de habilidades de administrar o
ambiente. As atividades básicas estão ligadas ao autocuidado do indivíduo,
como alimentar-se, banhar-se e vestir-se. Já as atividades instrumentais
englobam tarefas mais complexas muitas vezes relacionadas à participação
social do sujeito, como por exemplo, realizar compras, atender ao telefone e
5
utilizar meios de transporte. Tais ferramentas são uti lizadas para avaliar a
capacidade funcional como importante indicador do estado de saúde, estando
o seu declínio associado à mortalidade neste grupo etário (Del Duca et al.,
2009).
A Doença de Parkinson, comumente associada ao processo de
envelhecimento, é a segunda doença neurodegenerativa progressiva mais
comum que afeta mais idosos adultos americanos, e está previsto aumento da
sua prevalência com o envelhecimento da população. Todavia encontramos um
cenário muito semelhante nos países europeus desenvolvidos (Azevedo, 2014)
revelando o surgimento de um cenário mundial, e a necessidade de
intervenções que preservem a capacidade funcional para promoção da máxima
independência dos nossos idosos.
1.3 Doença de Parkinson (DP)
A DP é uma doença crônica, degenerativa e progressiva do sistema
nervoso central, que decorre da morte dos neurônios produtores de dopamina
da substância negra, consequentemente acarretando diminuição das células
produtoras de dopamina na via nigroestriatal, fundamental para as atividades
motoras e importante para os neurônios com neuromelanina, substância
considerada neuroprotetora por diminuir os danos oxidativos (Azevedo, 2014)
no tronco cerebral, especialmente no mesencéfalo. Essa alteração é
caracterizada por distúrbios motores, pois a baixa neurotransmissão para o
corpo estriado leva a uma hiperatividade e possivelmente causa aferência
contínua de sinais excitatórios para o controle motor corticoespinhal. Esses
sinais podem excitar de forma contínua vários músculos do corpo causando
rigidez (Goulart & Pereira, 2005).
A ausência de dopamina, também no estriado, leva a um desequilíbrio entre
os sistemas excitatório e inibitório, o movimento estagna em uma direção com
dificuldade de progressão o que leva a bradicinecia (lentidão dos movimentos).
Todavia, observar-se ainda disfunções posturais e cognitivas. Contudo, quando
os sinais e sintomas são detectados, é possível que já tenha ocorrido perda de
6
aproximadamente 60% dos neurônios dopaminérgicos, e o conteúdo de
dopamina no estriado é cerca de 80% inferior ao normal (Goetz, 2011).
1.3.1 Etiologia
Existem três tipos básicos de classificação das formas de parkinsonismo:
parkinsonismo primário (doença de Parkinson idiopática e as formas
hereditárias); parkinsonismo secundário, causado principalmente por drogas
que bloqueiam os receptores dopaminérgicos; e parkinsonismo-plus ou atípico,
caracterizado por quadros neurológicos onde se tem uma síndrome
parkinsoniana, mas expressando somente acinesia (perda do movimento) e
rigidez, com ausência do tremor. O diagnóstico de parkinsonismo primário
pressupõe a exclusão das outras duas formas (Jankovic, 2008).
Os pacientes acometidos por parkinsonismo primário são considerados com
diagnóstico da Doença de Parkinson propriamente dita, pois representam
aproximadamente 80% dos casos (Beitz, 2014). Com referência as formas
hereditárias, a etiologia genética mais comum está associada ao gene da
proteína parkin (PARK2) no cromossomo 6. Mutações desse gene levam a
uma DP autossômica recessiva e lentamente progressiva com início antes dos
40 anos de idade. Outro gene é o da α-sinucleína (PARK1), uma proteína do
cromossomo 4 cuja mutação induz DP autossômica dominante, e, finalmente, a
ubiquitina-C-hidrolase-L1 (PARK5). Pode-se identificar que 15% dos portadores
de DP têm histórico familiar da doença (Drozdzik, Bialecka, & Kurzawski,
2013). Enquanto a DP idiopática é associado a fatores de risco, incluindo
envelhecimento, história familiar, exposição a pesticidas e substâncias
químicas ambientais (Beitz, 2014). Entretanto, há de se considerar que a
maioria dos casos está associada ao envelhecimento, pois pode tratar-se de
uma doença neurodegenerativa resultante de uma perda fisiopatológica ou
degeneração dos neurônios dopaminérgicos da substância negra do
mesencéfalo e do desenvolvimento de corpos de Lewy neuronais (Samii, Nutt,
& Ransom, 2004) (Souza et al., 2011).
7
Além disso, o cérebro sintetiza uma proteína que pode ser encontrada
em nível periférico e que pode apresentar-se significativamente reduzida em
pacientes com DP, sendo esta proteína o Fator Neurotrófico Derivado do
Encéfalo (BDNF). Essa substância é uma neurotrofina capaz desempenhar um
papel na sobrevivência de neurônios dopaminérgicos e na regulação da
conectividade sináptica (Angelucci et al., 2015).
Com base nos fatores citados observa-se que uma determinada sequência
de eventos é capaz de aumentar a incidência da DP, principalmente quando
somados (Souza et al., 2011).
1.3.2 Epidemiologia
Entre os 50 e 80 anos de idade ocorre à perda das transmissões de
impulsos nervosos, onde estes dependem de neurotransmissores para sua
condução. Dados epidemiológicos dos EUA mostram que a doença de
Parkinson representa 80% dos casos de parkinsonismo, acometendo
preferencialmente pessoas acima de 50 anos, sendo a prevalência de
aproximadamente 160 casos por 100.000 habitantes por ano e a incidência é
de 20 casos por 100.000 habitantes por ano. Na idade de 70 anos, a
prevalência é de 550 por 100.000 habitantes e a incidência é de 120 casos por
100.000 habitantes por ano (Pringsheim, Jette, Frolkis, & Steeves, 2014).
A carência de levantamento epidemiológico da DP no Brasil não permite
que haja um panorama evidente da situação em que a mesma se encontra no
país em relação à epidemiologia descritiva deste agravo (prevalência,
incidência, morbidade, porcentagem por gênero e mediana de idade). Todos os
dados são levantados com base em estimativas, impossibilitando uma análise
completamente estatística da doença (Santos, 2015). No entanto, através dos
dados citados do IBGE-CENSO 2010, em que a prevalência em pessoas com
idade entre 60 e 69 anos é de 700/100.000, e entre 70 e 79 anos é de
1500/100.000, é possível estimar que a incidência no Brasil é quase quatro
vezes maior em pessoas com menos de 70 anos e quase três vezes maior com
pessoas a partir dos 70 anos. Além disso, estima-se que 36 mil novos casos
surgem por ano no Brasil (Souza et al., 2011).
8
1.3.3 Desenvolvimento da Doença
O estágio inicial da doença é frequentemente negligenciado e
incorretamente considerado como sendo um processo “normal” do
envelhecimento. Como o desenvolvimento da doença é gradual, não é fácil
identificar exatamente o seu início. Por baixa disponibilidade de dopamina nos
receptores dopaminérgicos, na DP ocorrem disfunção motoras, mas também
podem exibir déficits cognitivos leves que aumentam com a progressão da
doença (Jankovic, 2008) .
Sendo amplamente classificada como um distúrbio do movimento, no
entanto pode ser caracterizada por sintomas tanto motores como não-motores.
Os sintomas motores podem ser identificados em pacientes com DP como
sinais cardinais que são tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, e flexão de
tronco, enquanto que, devido às disfunções monoaminérgicas múltiplas,
incluindo déficits dos sistemas dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos e
noradrenérgicos, pode apresentar alterações do sono, de memória, depressão
e distúrbios do sistema nervoso autônomo, demonstrando associação com
distúrbios neurocomportamentais (como depressão e ansiedade), disfunção
cognitiva (demência), e disfunção autonômica (por exemplo, hipotensão
ortostática) (Goetz, 2011).
A diminuição da ação excitatória do tálamo sobre o córtex motor leva à
síndrome rígido-acinética, que não se apresenta de forma homogênea em sua
distribuição, afetando primeiramente os músculos proximais, especialmente
ombros e pescoço, progredindo para os músculos da face, membros superiores
e inferiores. Pode afetar inicialmente um lado do corpo e envolver todo o corpo
gradativamente, sendo que à medida que a doença progride se torna mais
grave e diminui a habilidade dos pacientes se moverem, com facilidade. Deste
modo, ocorrem alterações na marcha, que se torna em bloco com
características de festinada, que são passos curtos, rápidos e arrastados, sem
a participação dos movimentos dos braços. Entende-se que essa marcha é
decorrente da postura adotada, pois a cabeça anterioriza-se, ocorre um
aumento da cifose torácica com uma flexão de joelhos, onde o corpo adota
uma postura que favorece a anteriorização do centro de gravidade já que
também ocorre comprometimento de postura e equilíbrio. Os pacientes
9
assumem uma postura muito característica com a cabeça e o tronco fletidos,
assim a habilidade para manter uma postura estável pode não estar
comprometida em condições de equilíbrio sem perturbação e com atenção
plena, e à medida que a base de apoio se estreita ou as demandas de atenção
variam, a instabilidade postural aumenta e o paciente com DP tem muita
dificuldade de ajustar a postura quando se inclinam ou quando há súbitos
deslocamentos do corpo, o que favorece a ocorrência de quedas (Souza et al.,
2011).
1.3.4 Diagnóstico
Para o diagnóstico clínico são usados quatro sinais cardinais da DP. São
eles: tremor em repouso, mais comum e fácil de ser reconhecido; rigidez,
caracterizada pelo aumento da resistência muscular, podendo estar associada
com a dor, geralmente no ombro; bradicinesia, que é a lentidão do movimento
(ou até mesmo acinesia – ausência do movimento); e instabilidade postural, ou
marcha parkinsoniana, causada pela perda dos reflexos posturais, um dos
sintomas dos estágios finais da DP e uma das causas mais comuns de quedas.
Além disso, a postura flexionada, causada pela rigidez do pescoço e tronco, o
que resulta em deformidades posturais, com pescoço, cotovelos, joelhos e
tronco flexionados, condição frequentemente associado com a rigidez, mas que
só ocorre no final da doença (Jankovic, 2008).
Além dessas, tem se destacado o freezing (bloqueios motores), forma de
acinesia, que apesar de ser característico da doença não ocorre
universalmente, sendo mais frequente em homens e menos frequente em
pacientes que apresentam o tremor como principal sintoma, foram
considerados por alguns pesquisadores como novos sinais cardinais da
doença. Normalmente se manifesta como uma incapacidade súbita e
temporária de se mover, podendo incluir a hesitação de início ao andar ou uma
súbita incapacidade para mover os pés em situações específicas, se
apresentando como a causa comum de quedas; vêm sendo inclusas entre as
mais clássicas características do parkinsonismo, onde a DP é a forma mais
10
comum (Jankovic, 2008). Depressão, apatia, ansiedade, transtornos do impulso
e sintomas psíquicos são alguns dos sintomas secundários mais comuns
encontrados na doença de Parkinson. Os critérios atuais relacionados ao
diagnóstico da DP exigem a presença de ao menos dois dos sinais cardinais e
todas as causas que levam ao parkinsonismo secundário devem ser excluídas
(Beitz, 2014).
No diagnóstico diferencial é levado em consideração o histórico clínico,
exame físico do paciente, indícios laboratoriais e estudo de imagem. É
importante salientar que o diagnóstico definitivo de DP só é possível através de
necropsia (ou biópsia) (Azevedo, 2014).
1.3.5 Tratamento
O tratamento da DP atualmente é sintomático, sendo o alívio de
dificuldades motoras e cognitivas afim da preservação funcional do paciente,
principalmente o adiamento da internação, os objetivos primários da terapia.
Secundariamente, são prescritos medicamentos para o tratamento de sintomas
psiquiátricos e comportamentais que ocorrem como resultado da doença
(Drozdzik et al., 2013).
O objetivo do tratamento farmacológico é apenas controlar os sintomas.
A levodopa é o antiparkinsoniano mais usado e mais potente com capacidade
de reduzir todos os sintomas, e associado ao carbidopa reduz os efeitos
colaterais e possibilita o cruzamento de uma maior quantidade de levodopa na
barreira hematoencefálica, aumentando a disponibilidade de dopamina, dentre
outros mecanismos de fármacos agonistas dopaminérgicos direto ou indireto.
Ainda é possível a associação de anticolinérgicos, com ação antagonista à
disponibilidade excessiva de acetilcolina na placa motora dos músculos.
Entretanto, conforme a variação dos sintomas deve-se modificar tipo específico
de medicamento e posologia, pois a maioria das pessoas responde aos
medicamentos, entretanto a resposta ao tratamento varia de acordo com cada
indivíduo (Paulo, Picon, Inez, & Gadelha, 2010).
11
O tratamento físico (proporcionado por fisioterapeuta e educador físico)
tem grande importância, pois atua em todas as fases do Parkinson, para
melhorar a força muscular, coordenação motora e equilíbrio, influenciando na
marcha e até mesmo na eficiência da respiração, uma vez que se trata de
musculatura estriada esquelética e com modulação dopaminérgica (Hauser &
Josephson, 2015).
Existem diferentes métodos de tratamento com exercícios para DP
referidos na literatura, entretanto são limitados os estudos de qualidade sobre
programas de reabilitação motora. Existem limitações metodológicas e uso de
programas terapêuticos não específicos, que impedem uma boa avaliação dos
resultados obtidos (Herman, Giladi, & Hausdorff, 2009). Contudo, há uma
tendência ao treinamento com foco cardio-pulmonar, dentre estes o de esteira
merece enfâse (Schenkman et al., 2012; Shulman et al., 2013). Sendo que o
treinamento de marcha em esteira destaca-se por meio da melhora de
parâmetros biomecânicos da marcha em pacientes com DP (Herman et al.,
2009). As principais evidências são: estimulação sensorial contínua; ativação
de circuitos neurais geradores de padrão central para marcha; feedback visual;
velocidade constante e aprendizado motor, sendo que para a DP estes são
benefícios, pois o paciente utiliza a distancia do seu corpo até a parte da frente
da esteira como uma pista visual, o que auxi lia o posicionamento do corpo no
espaço e no reforço da atenção para a tarefa (Bello, Sanchez, & Fernandez-
del-Olmo, 2008).
Vale acrescentar que é comum a necessidade de acompanhamento
psicológico devido a todas as alterações psico-motoras (Paulo et al., 2010).
Nas últimas décadas, assistimos a uma proliferação de terapias
farmacológicas, clínicas e intervenções cirúrgicas inovadoras. No entanto, a
terapia modificadora da doença definitiva ainda está faltando. Terapias
experimentais estão sendo desenvolvidas e testadas com resultados limitados
(Beitz, 2014).
12
1.4 Plasticidade neuronal e Fator Neurotrófico Derivado do Encéfalo
(BDNF) na DP
A plasticidade neural pode ser definida como uma mudança adaptativa na
estrutura e nas funções do sistema nervoso, sabe-se que durante um processo
de aprendizagem ocorrerem mudanças plásticas em junções neuronais
apontando a hipótese de que exercícios realizados, por meio de treino mental,
podem causar maior crescimento de ramificações neurais (Rienzo et al., 2014).
Há de se dizer que o avanço da nossa compreensão das mudanças de
neuroplasticidade associados com deficiência motora e os mecanismos inatos
de reparação é fundamental. Tratamentos que aumentam neuroplasticidade
estão sendo explorados, como as terapias de reabilitação motora potenciais, a
exemplo a terapia com células-tronco que poderia recuperar o controle motor
(Dimyan & Cohen, 2011).
Os estudos de plasticidade neural analisam as mudanças morfofisiológicas
em circuitos neurais mediante alterações especificas, como na DP. As
questões relativas à plasticidade neural têm sido analisadas tanto ao nível
molecular, com ênfase em mecanismos e processos celulares, como também
ao nível de sistemas neurais e comportamentais (Rienzo et al., 2014). Todavia,
o objetivo da recuperação motora gira em torno da necessidade de qualidade
de vida para estes pacientes, propondo intervenções experimentais capazes
de melhorar a neuroplasticidade afim de melhorar a habilidade motora.
Entretanto, considerando a limitação desses processos seria muito produtivo
encontrar alternativas menos invasivas.
1.4.1 BDNF
Neurotrofinas são caracterizadas como fatores de desenvolvimento
neuronais. Encontradas no cérebro, em especial no hipocampo, e na periferia,
participam da sobrevivência neuronal e da neurogênese. São elas: o Fator
Neurotrófico Derivado do Encéfalo (BDNF), neurotrofina-3 (NT-3) e
neurotrofina-4/5 (NT-4/5).
13
Sobretudo, destaca-se a atuação da neurotrofina madura do BDNF que
após a clivagem interage com a proteína de membrana tirosina quinase B
ativando uma cascata de sinalização, capaz de promover a sobrevivência e
regulação da expressão de marcadores fenotípicos dopaminérgicos (T Foltynie
et al., 2009). Estudos apontam que o BDNF é capaz de impedir a morte
espontânea de neurónios dopaminérgicos em cultura celular do mesencéfalo
de ratos (Hyman et al., 1994) e exerce um efeito protetor na presença de
neurotoxinas (Hung & Lee, 1996).
O gene responsável pela codificação do BDNF encontra-se no cromossomo
11p13, a partir de sua transcrição é possível obter o RNA-m (Ácido
ribonucleico-mensageiro) que será traduzido pela leitura dos seus respectivos
códons, permitindo a síntese do BDNF. No entanto, um polimorfismo na região
codificadora (éxon) leva a permuta de aminoácidos, o que resulta numa
variação do BDNF. Estudos apontam correlação entre esse polimorfismo e a
menor secreção de BDNF. Embora esse polimorfismo não esteja diretamente
associado com DP, sabe-se que esse variante foi relacionada ao déficit na
habilidade cognitiva para planejamento da função motora nos indivíduos
acometidos por DP, levantando a hipótese de que a interações entre a
secreção de BDNF e degeneração dos neurônios dopaminérgicos Nigro-
estriatal possam resultar no desequilíbrio de dopamina (DA) da área pré-
frontal-estriatal (Thomas Foltynie et al., 2005). Estes indivíduos apresentam
níveis reduzidos periféricas e centrais desta neurotrofina, a perturbação do
funcionamento motor executivo pode ser, ao menos em parte, explicado pelo
efeito negativo da diminuição do BDNF e a disponibilidade nos caminhos da
dopamina, ligados a essas funções (Savitz, Solms, & Ramesar, 2006).
Podemos considerar o BDNF como um inibidor potente da morte celular
mediada por apoptose e a degeneração induzida pela neurotoxina de
neurônios dopaminérgicos. Existe uma crescente onda de evidências que
relaciona o BDNF na patogénese DP, sugerindo que possa, eventualmente, ser
utilizado no desenvolvimento de terapias neuroprotetoras para DP.
Funcionalmente o BDNF regula a plasticidade sináptica e desempenha um
papel crítico na manutenção normal da função do córtex pré-frontal (Savitz et
14
al., 2006) (Woo & Lu, 2006), desempenhando um papel relevante tanto na
promoção da sobrevivência dos neurônios estriatais dopaminérgicos quanto na
regulação da conexão sináptica (Gómez-Pinilla, Ying, Roy, Molteni, & Edgerton,
2002). Nos seres humanos, demonstrou-se que no cérebro e a nível periférico,
esta proteína pode ser significativamente reduzida em pacientes com DP, em
comparação a indivíduos saudáveis (Scalzo, Kümmer, Bretas, Cardoso, &
Teixeira, 2010), reforçando a teoria que associa o nível de BNDF à plasticidade
neuronal. Sabe-se ainda, que o tratamento com antiparkinsonianos pode
contribuir para o aumento desses níveis, no entanto com muitas limitações
(Gyárfás, Knuuttila, Lindholm, Rantamäki, & Castrén, 2010).
Em particular, tem sido demonstrado que o BDNF protege os neurônios de
dopamina in vitro: a partir da implantação de fibroblastos capazes de secretar
BDNF humana transgênica perto da substância negra de ratos, observa-se a
contrariedade na morte de neurônios dopaminérgicos, esperada devido a
efeitos neurotóxicos diante das substâncias utilizadas no experimento (Frim et
al., 1994). Em conjunto estes dados indicam que o BDNF não só é necessário
para a sobrevivência dos neurónios dopaminérgicos, mas pode também
potencializar a sua atividade nestas regiões (Angelucci et al., 2015). Pois dados
sugerem que os axônios remanescentes à lesão desenvolvem ramificações e
estabelecem novos contatos sinápticos, um dos processos que caracterizam a
plasticidade pós-lesão. Ou seja, após a lesão ocorre uma recuperação
comportamental correlacionada com mecanismos celulares e processos
fisiológicos relacionados com a formação de novas sinapses e alterações
funcionais daquelas sinapses remanescentes (Schwarting & Huston, 1996).
Esses dados convergem para a hipótese de intervenção na progressão da DP
através da plasticidade neuronal.
Todavia o avanço da nossa compreensão das mudanças de
neuroplasticidade associados com deficiência motora e os mecanismos inatos
de reparação é essencial. Tratamentos que aumentam neuroplasticidade estão
sendo explorados. No entanto, ainda pouco se sabe sobre o papel do BDNF
em efeitos relacionados com o exercício físico na doença de Parkinson (Real et
al., 2013). No trabalho de Scalzo et al (2010) o BDNF foi avaliado no soro de
47 pacientes com DP e de 23 indivíduos do grupo controle, e os níveis séricos
15
de BDNF foram significativamente menores nos pacientes com DP, quando
comparados com os controles (p = 0,046). Curiosamente, os autores também
observaram que o BDNF apresenta aumento diretamente proporcional com um
intervalo de tempo mais longo da doença, bem como com a gravidade dos
sintomas de DP e com fases mais avançadas da doença. Além disso, os níveis
de BDNF mais elevados também apresentaram correlação com falta de
equilíbrio, avaliada pela Escala de Equilíbrio de Berg, mais tempo gasto no Up
& Go teste cronometrado, redução na velocidade de marcha e menor distância
percorrida durante o teste de caminhada de seis minutos. A hipótese apontada
pelos autores é que os níveis mais baixos de BDNF em estágios iniciais da
doença podem estar associado a mecanismos patogênicos da DP, enquanto
que o aumento dos níveis de BDNF com a progressão da doença pode ser um
mecanismo compensatório em estágios mais avançados da DP. (Scalzo et al.,
2010)
1.5 Treinamento Físico e Imagética Motora (IM)
Sabe-se que os níveis séricos de BDNF em pacientes com DP pode mudar
depois de reabilitações, tais como treinamento motor intensivo (Frazzitta et al.,
2014). Há de se ressaltar que o BDNF está envolvido com a manutenção do
Sistema Nervoso a nivel central o que reflete na capacidade funcional motora.
Sendo a perda de massa muscular inerente ao processo de envelheciemento
(sarcopenia), quando nos referimos a idosos parkinsonianos, sabe-se que há
um agravo, pois além da sarcopenia há uma inatividade fisica maior pela
própria evolução da doença (Schestatsky et al., 2006).
Com fundamentação nos argumentos apresentados é possivel especular
que o descondicionamento físico pode agravar os sintomas, e uma estratégia
para minimizar ou até mesmo reverter esse agravo seria a prática de exercício
físico, visto que além dos benefícios para a capacidade física, estimula também
de modo geral o sistema nervoso. Estes apontamentos convergem, por
semelhança, na observação de modelos animais em que o aumento do BDNF
estriatal tem sido associado aos efeitos neuroprotetores do treinamento físico
16
(Tuon et al., 2012) e ao dano reduzido para o sistema dopaminérgico (Real et
al., 2013). Estes efeitos em modelos animais não se limitam a DP, mas
também a outras condições neuropatológicas tais como acidente vascular
cerebral (Dimyan & Cohen, 2011).
O exercício é o termo geral para a atividade física que é planejada,
estruturada e repetitiva com a finalidade de condicionar qualquer parte do
corpo. (Petzinger et al., 2013). É possível observar, a partir de artigos de
revisão, que ainda não há um consenso científico em relação ao modelo de
exercício mais eficiente para o aumento de BDNF (Coelho et al., 2013)
(Saltychev, Bärlund, Paltamaa, Katajapuu, & Laimi, 2016). Contudo, há uma
tendência que aponta os benefícios agudos de exercícios aeróbicos para o
aumento de BDNF sérico (Coelho et al., 2013).
O treinamento físico aplicado pode ser definido como um plano de
exercício destinado a diminuir as deficiências, visando a reabilitação, levando
em consideração a condição atual e definindo o tipo de exercício, intensidade,
duração e frequência. Entretanto, os estudos realizados previamente
concluíram que não há evidência suficiente para escolher um tipo de exercício
em sobreposição ao outro, pois mesmo diante de publicações, sempre há uma
predileção de um tipo de exercício e ou treinamento ao outro, somente em
relação a uma variável específica, o que nos oferece suporte a noção, de que
uma terapia isolada intensiva do exercício, não pode ser ótima. Já a terapia
ergométrica apresenta o potencial para melhorar muitos domínios clínicos da
DP (Uhrbrand, Stenager, Pedersen, & Dalgas, 2015), sendo o exercício aeróbio
definido como atividade física vigorosa e sustentada que leva ao aumento da
função cardiopulmonar, resultando em melhor consumo de oxigênio (absorção
máxima de oxigênio) e fluxo sanguíneo para o cérebro. Esta quantidade de
intensidade normalmente atinge uma meta de 60% a 85% da freqüência
cardíaca máxima (Petzinger et al., 2013).
Conforme revisão de Petzinger et al (2013), indivíduos com doença de
Parkinson tornam-se mais cognitivamente envolvidos com a prática e
aprendizagem de movimentos e habilidades que eram anteriormente
automático e inconsciente, pois o exercício aeróbio, considerado importante
17
para a melhoria do fluxo sanguíneo e facilitação da neuroplasticidade em
idosos, também pode ter um papel na melhoria da função motora em indivíduos
com DP, já que estes indivíduos necessitam lidar e sustentar uma carga
cognitiva maior para executar tarefas motoras ou cognitivas (por exemplo,
memória de trabalho). Sendo que exercícios que incorporam treinamento
baseado em objetivos e atividade aeróbia têm o potencial de melhorar
componentes cognitivos e automáticos do controle motor em indivíduos com
doença leve a moderada (grau II e III) através de neuroplasticidade dependente
da experiência (Kim et al., 2016; Koo et al., 2013).
Os seres humanos possuem a capacidade de gerar processos cognitivos de
percepção e ação na ausência de estímulos externos. Essa função é conhecida
como imagética (Jackson, Lafleur, Malouin, Richards, & Doyon, 2001).
Podendo ser executada em diferentes modalidades, tais como visual
(perspectiva externa), auditiva, tátil, cinestésica (perspectiva interna), olfativa,
gustativa ou uma combinação de todos estes sentidos. A imagética do
movimento refere-se ao processo de imaginar o movimento de um objeto ou de
uma pessoa. Quando o próprio corpo está envolvido, os pesquisadores
preferem usar o termo: imagética motora (IM), pois corresponde a um processo
ativo em que a representação de uma ação específica é reproduzida
mentalmente, porém sem haver execução de fato (Jeannerod & Decety, 1995),
pois os comandos neurais para contrações musculares são bloqueados em
algum nível do sistema motor por mecanismos inibitórios ativos (Rienzo et al.,
2014).
Há de considerar ainda que existem similaridades entre os movimentos
corporais fisicamente executados e imaginados, bem como nas estruturas
cerebrais envolvidas, observado através de técnicas de mapeamento cerebral
(Roth et al., 1996), ainda que haja um dano cerebral limitado, é possível
observar essa similaridade (Sirigu et al., 1995).
O estudo de Decety & Boisson (1990), favorece a idéia que imagética
motora é um processo dependente da integridade das estruturas cerebrais,
relacionadas com o planejamento e a execução do movimento. Sendo estas
estruturas cerebrais sugeridas como sendo a área motora suplementar (SMA),
18
o cerebelo, córtex pré-motor, giro do cíngulo, giro parietal superior e inferior e
córtex motor primário e secundário (Decety, 1990).
Com todas as contribuições de estudos na área, é notório que os agravos
neurofisiológicos resultam em específicas mudanças nas ativações cerebrais
durante IM, que levam às reorganizações estruturais e funcionais, por meio da
neuroplasticidade (Rienzo et al., 2014). Um estudo de Dickstein & Deutsch
(2007), aponta evidências que a IM acarreta uma diferenciação na ativação
cortical, de acordo com o grau de vivência real desta tarefa, sugerindo
preservação da capacidade funcional. No entanto, este resultado pode indicar
que a simulação de tarefas complexas, por indivíduos que não têm experiência
prévia em sua execução, demanda maior esforço cognitivo, acarretando a
ativação de regiões corticais do hemisfério direito para auxi liar o processo de
aprendizagem. Contudo, os resultados do estudo citado demonstram relação
da imagética motora com o processo de planejamento e memorização de
movimentos voluntários bem como a diferenciação na atividade neuronal
(Stecklow, Infantosi, & Cagy, 2007)(Dickstein & Deutsch, 2007).
1.6 Treinamento físico associado ao imaginado na DP
Para execução de um movimento é necessário um planejamento que ocorre
por meio da imagética motora (Saimpont, Malouin, Tousignant, & Jackson,
2013).
A locomoção, por exemplo, requer participação cognitiva, pois a
organização de padrões locomotores ocorre a partir de estímulos espaciais e
proprioceptivos, que são processados e integrados pelos dois hemisférios
cerebrais, em áreas corticais somatossensoriais e motoras bem como em
outras estruturas que compõem os sistemas motores (medula espinhal, tronco
encefálico, cerebelo, tálamo, núcleos da base). Toda essa integração neural
envolve uma modulação neuroquímica muito sutil com a ação de diferentes
neurotransmissores, dentre os quais a dopamina tem uma função primordial.
Há de se ressaltar que um conjunto importante de neurônios que sintetizam e
liberam a dopamina encontra-se na substância negra, uma estrutura localizada
19
no mesencefálo. Contudo, esses neurônios dopaminérgicos projetam-se para
os núcleos da base e seus axônios constituem o sistema dopaminérgico
nigroestriatal (Schwarting & Huston, 1996). Portanto, ocorre exocitose da
dopamina que inibe a excitabilidade decorrente da liberação de acetilcolina,
modulando a ação a acetilcolina na placa motora sobre a miofibrilas de actina e
miosina, responsáveis pela contração do músculo estriado esquelético. Para
que haja precisão nesse movimento é necessária a modulação
dopaminérgica(J. A. Morgan, Corrigan, & Baune, 2015) .
O sistema extra-piramidal funciona como um sistema que está
associado ao córtex cerebral e ao sistema corticoespinhal para informações de
padrões complexos de movimento. O sistema é formado pelos núcleos da base
(núcleo caudado, putâmem, globo pálido), subtálamo e substância negra.
Alterações em algum destes componentes prejudica a elaboração de
movimentos automáticos, e semi-automáticos, no tônus postural e na
coordenação dos movimentos voluntários (Kringelbach & Rolls, 2004).
Considerando que na DP há diminuição dos neurônios dopaminégicos,
ocorre hiperexcitabilidade da acetilcolina na placa motora levando aos tremores
que impedem o controle do movimento (Rienzo et al., 2014). Deste modo
estudos apontam que se houver lesão na substância negra em apenas um dos
hemisférios, ocorrerá um desequilíbrio inter-hemisférico na modulação
dopaminérgica da motricidade, resultando em dificuldades de locomoção e no
aparecimento de um comportamento rotacional em torno de si mesmo,
contínuo, estereotipado e assimétrico (S. Morgan, Nomikos, & Huston, 1991).
É possível concluir que na DP a morte desses neurônios pode ser
bilateral e gradativa, o que explicaria os sintomas progressivos. Sabemos ainda
que pesquisas em neuropsicobiologia do envelhecimento têm como objetivo
compreender e expor de que modo as variáveis cognitivas são afetadas pelo
processo natural de envelhecimento associado ou não à DP, todavia é possível
afirmar que na DP ocorre declínio das funções executivas, habilidade visuo-
construtiva, memória procedimental e velocidade de processamento, sendo
domínios que envolvem a imagética motora (Rienzo et al., 2014).
20
IM pode ser eficiente para estimular as vias cortico-motora e a
recuperação motora, apontando, assim, o papel específico do hemisfério direito
em aspectos de ordem superior de planejamento do movimento. Em
participantes com DP testados sem medicação, a facilitação corticoespinhal de
partes do corpo afetadas estava ausente durante IM, uma descoberta que
aponta para os efeitos de DP em funções motoras cerebrais (Dickstein &
Deutsch, 2007).
A aplicação prática de IM no tratamento da DP é uma nova abordagem no
tratamento para melhora da função motora, sendo que, em estudo, a maioria
dos sujeitos estudados do sexo masculino, com faixa etária de 47 a 67 anos
(Heremans et al., 2011). Em estudo comparativo do tratamento de um grupo
usando uma combinação da prática de treinamento físico e IM com tratamento
de outro grupo utilizando apenas prática física em indivíduos com DP (sendo a
maioria dos sujeitos estudados do sexo masculino, com idade média de 67.4 ±
9.7 anos), após a intervenção, apesar da melhora sobre a autonomia motora,
observou-se que o grupo de tratamento combinado apresenta desempenho
significativamente mais rápido de sequências de movimento que o grupo
controle (Tamir et al., 2007).
Embora, através de estudos reunidos numa revisão sistemática elaborada
por Rienzo et.al., os autores não afirmam que os benefícios da IM, superem os
da pratica física, mas admitem que sua combinação rendeu melhorias mais
fortes em aprendizagem motora e reabilitação Permitindo concluir que a
associação de treino físico e imaginado pode ser eficaz para o tratamento da
DP, (Rienzo et al., 2014), e a implementação deste regime de tratamento
combinado permite a extensão do tempo de prática com risco baixo e custo
reduzido (Tamir et al., 2007).
O movimento imaginado pode influenciar a capacidade motora em
pacientes com DP (Avanzino, Pelosin, Martino, & Abbruzzese, 2013). Pois
fases da atividade refletem a mobilização de recursos mentais durante IM,
particularmente vigilância e atenção (Dickstein & Deutsch, 2007). Estes dados
foram observados por métodos de neuroimagem, e possuem implicações
poderosas sobre a possibilidade de usar IM para favorecer a neuroplasticidade
21
associada com a recuperação motora através da prática mental, pois
importantes circuitos compensatórios podem ser alvo da neuroplasticidade de
adaptação. Foi observado um neurofeedback em pacientes com DP para
recrutar voluntariamente a área motora suplementar com intensidades
semelhantes como durante a prática física, de modo que ocorreram melhorias
motoras clinicamente significativas (por exemplo, aumento da velocidade de
movimento) após várias semanas de prática de IM. Sabe-se também, que os
níveis tônicos podem ser usados como um índice de fadiga mental e excitação
fisiológica durante sessões de prática mental. Estes aspecto tem de ser
cuidadosamente levado em consideração na concepção de protocolos de
reabilitação baseado na IM (Rienzo et al., 2014).
Sabe-se que o treino de imagética mostra-se mais eficiente através da
combinação de IM implícita e explícita (Tamir et al., 2007). A IM implícita
também é chamada de interna devido ao seu perfil cinestésico sendo melhor
para as tarefas que enfatizavam tempo ou a coordenação das mãos, enquanto
que a IM explícita também é chamada de externa devido ao seu perfil visual
sendo mais adequada para tarefas que enfatizavam forma e estabilidade
postural (Dickstein & Deutsch, 2007) (Rienzo et al., 2014).
Em relação a ganhos práticos, a IM visual mostrou-se mais eficaz
quando se referiu a espaço, ambiente, movimento refinado ou uma tarefa
gráfica, tais como escrita e desenho. Por outro lado, para uma tarefa que
envolve o desempenho de precisão e uso das mãos, a cinestésica foi mais
eficiente (Schack, Essig, Frank, & Koester, 2014).
Contudo se sugere que a IM, de modo geral, está baseada em processos
de simulação que recrutam representações motoras, e que a imaginação,
observação e execução dos movimentos compartilham uma parte importante
de seus circuitos neurais. Ocorre um esforço cognitivo que envolve a memória
de trabalho para que os esquemas sejam modificados com base no feedback.
No entanto, isto conduz a novos ajustes generalizados do programa motor
quando se pratica um movimento, a fim de alcançar o resultado desejado
subsequentemente, e que posteriormente será direcionado a memória de longo
prazo (Dickstein & Deutsch, 2007). Sendo assim, estas conclusões convergem
22
para a neuroplasticidade também através da IM. Deste modo, sustenta-se a
tese de nos casos em que a condição neurológica não permite que os
pacientes produzam movimentos mais complexos, a imagética motora auxilie a
manter o programa motor ativo (Lameira et al., 2008) convergindo à teoria de
manutenção da plasticidade neuronal (Rienzo et al., 2014).
1.7 Percepção da dimensão corporal e DP
Habilidades cognitivas têm sido relacionadas fundamentalmente com as
áreas lateralizadas no córtex parietal, refletindo em déficits visuoespaciais e de
atenção, que são frequentemente atribuídos a DP (Schendan, Amick, & Cronin-
Golomb, 2009). Contudo, um segundo componente perceptual possível nos
problemas motores da DP, investigada em um estudo, é uma perturbação da
representação do espaço externo, isto é consistente na constatação de que os
pacientes têm problemas com a imagética. Os autores de tal estudo
propuseram que a capacidade de manter a atenção para um alvo específico é
interrompida na DP. Parece provável que tais problemas de atenção também
afetem a organização de ações motoras mais complexas, como caminhar (Lee
et al., 2001).
Existem diferenças entre DP-esquerdo e do lado direito (EDP e DDP),
pois apesar de demonstrarem déficits de atenção, aparentemente relacionados
à DP, os pacientes EDP e DDP mostram padrões opostos de processamento
perceptual, sendo EDP com comprometimento perceptivo local, enquanto na
DDP observam-se sinais de comprometimento global (Schendan et al., 2009).
Contudo, pacientes com DP são altamente precisos, entretanto tendem a ser
geralmente mais lentos para responder a qualquer padrão visual, o que é
esperado por conta da desaceleração decorrente do tratamento referente à
disfunção dos núcleos da base. Sendo assim, sua velocidade de resposta
demonstra um padrão de disfunção processamento visuoespacial que varia
dependendo lado do início dos sintomas motores. Como previsto, EDP e os
pacientes DDP mostram um padrão de desempenho que se assemelha a
pacientes com lesões unilaterais tempoparietais à esquerda ou à direita,
respectivamente (Lee et al., 2001). Essas descobertas enfatizam que a futura
23
investigação sobre as habilidades funcionais de pacientes com DP deve
considerar o fator de lado do início dos sintomas motor.
As sensações são recebidas por vias aferentes sensoriais e multimodais,
que incluem os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatossensorial e visual.
Essas informações são projetadas para as áreas primárias corticais e formam
uma representação gráfica chamada de somatotopia, seguindo para a área
cortical secundária (de associação) onde são interpretadas a dimensão e forma
corporal, e convergem para uma área cortical mais complexa que é a área
terciária (temporoparietal), informações são processadas e encaminhadas para
o córtex motor sendo fundamentais para a elaboração do movimento (Thurm,
Pereira, Fonseca, Cagno, & Gama, 2011) (B.E., Thurm; A., Matoso; A.C., Diaz;
C., Paschoalini; E., Neves; R., Tuunelis; H.D., Kiyomoto; E.F., 2013).
Considera-se que para desenvolver a IM, diversas áreas corticais necessitam
ser acionadas, de modo que, o indivíduo seja capaz de elaborar um movimento
imaginado. Caso um indivíduo não seja capaz de imaginar um movimento
pode-se pensar num comprometimento cortical em diversas áreas distintas:
córtex temporoparietal (percepção dimensional, postural e espacial do corpo);
área pré-motora (planejamento motor), giro pré-central (execução
motora)(Rienzo et al., 2014) (Gabbard & F, 2013).
A IM depende de uma percepção corporal apurada (Avanzino et al., 2013),
sendo possível que o indivíduo com DP esteja mais susceptível a dificuldades
para perceber a dimensão corporal devido ao comprometimento da modulação
dopaminérgica da substância negra sobre a via estriatal, que se apresenta
diminuído, interferindo nas funções corticais, em particular relacionadas ao
movimento.
2. HIPÓTESE
O treinamento físico e imaginado pode ser capaz de levar ao aumento
progressivo de neuroplasticidade, que pode ser observada na melhora das
atividades diárias devido a maior capacidade de planejamento motor e maior
acuidade da percepção corporal. Acredita-se que as aquisições, referentes ao
treinamento físico associado ao imaginado, depende de continuidade.
24
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Investigar os efeitos do treinamento físico e imaginado sobre parâmetros
bioquímico, perceptual e funcional relacionados à plasticidade neuronal em
idosos parkinsonianos.
3.2 Objetivos específicos
Mensurar o BDNF sérico em idosos Parkinsonianos;
Mensurar a capacidade funcional para as atividades de vida diária;
Mensurar a percepção da dimensão corporal;
Mensurar o tempo de reação para imagética;
* Todas as mensurações em idosos Parkinsonianos, nos momentos
antes, depois e após 20 semanas de treinamento físico associado ao
imaginado;
4. MATERIAIS E MÉTODO
Trata-se uma pesquisa aplicada de base experimental quantitativa, através
de um estudo de caso, causa e efeito em seres humanos. Realizada nos
laboratórios de Reabilitação Cardiorrespiratória, Laboratório do Movimento
Humano e Laboratório de Percepção Corporal e Movimento da Universidade
São Judas Tadeu.
Para que seja possível a realização da pesquisa com seres humanos é
necessário atender às exigências éticas e científicas fundamentais. O estudo
está embasado em literatura científica, que fornece informações necessárias
sobre a segurança da tarefa para indivíduo nos testes e na intervenção,
conforme resolução 466/12 o que minimiza o risco da participação da pesquisa.
Portanto, o mesmo só teve início após aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu. A presente pesquisa (CAAE
56852116.20000.0089) foi aprovada pelo comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
sob o parecer de número 1.738.264 (ANEXO I).
25
4.1 Participantes
Seleção não probabilística intencional, composta de 13 sujeitos recrutados
da lista de espera dos pacientes da Clínica de Fisioterapia da USJT.
(APÊNDICE I).
Todos os sujeitos do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre
Esclarecido (APÊNDICE II) e responderam a um questionário para
determinação das características sociodemográficas (APÊNDICE III).
4.1.1 Critérios de inclusão
Foram selecionados portadores da doença de Parkinson; de ambos os
sexos; envelhecentes e idosos; para participarem do estudo os participantes
foram classificados pela escala de Hoehn e Yahr (1967) segundo o grau da
incapacidade determinada pela doença (Goulart & Pereira, 2005), sendo
incluídos apenas os participantes com grau II e III (conforme Tabela 1). Foi
aplicado o questionário de Mini Exame do Estado Mental (MEEM), composto
por seis grupos de perguntas (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975), permitindo
rastrear perdas cognitivas por meio de pontuação, sendo que a pontuação
máxima corresponde a 30 pontos e existe uma pontuação de corte de acordo
com a escolaridade do sujeito (≥ 24 pontos) (APÊNDICE IV).
Tabela 1: Escala Hoehn & Yahr - estágios da Doença de Parkinson e sintomas
Estágio Sintomas 1 Apresenta sintomas unilaterais 2 Apresenta sintomas bilaterais, sem prejuízo ao equilíbrio 3 Comprometimento posturais: refletido na independência física
4 Incapacidade grave, mas ainda é capaz de caminhar ou ficar em pé sem
assistência
5 Cadeira de rodas ou acamado
Fonte: (Hoehn & Yahr, 1967)
26
4.1.2 Critérios de exclusão
Os participantes que tenham diagnóstico de outra demência, Doença
Encéfalo Vascular (DEV), Lesão de Medula Espinhal (LME), membro
amputado, hipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlado, lesão
ortopédica que impossibilite a realização do experimento (instabilidade
articular, luxação, fraturas recentes, grave contratura em músculos dos
membros inferiores, e outros), afasia ou inabilidade de seguir dois comandos
ao mesmo tempo (déficit cognitivo grave avaliado pelo MEEM) foram excluídos
do experimento no momento da triagem. E posteriormente, se o sujeito
apresentou alguma indisposição significativa.
Os participantes da pesquisa, após satisfazerem os critérios acima
descritos, foram submetidos ao protocolo de intervenção, para que se inicie o
protocolo estabelecido por meio do delineamento deste estudo.
Os participantes realizaram treinamento físico, com ênfase na marcha, por
meio de exercícios aeróbicos funcionais, predominantemente em esteira,
acrescentado o treinamento de IM explícita (externa – visual) e IM implícita
(interna – cinestésica).
A devolutiva referente ao desempenho e a evolução de todos os
participantes foi realizada após as intervenções, para não influenciar na coleta
de dados. Não tivemos sujeitos sem treinamento, ou apenas com treinamento
imaginado por questões éticas a fim de não privar nenhum sujeito do
tratamento físico, bem como a formação de um grupo somente com
treinamento físico foi impossibilitada pelo número restrito de voluntários e
tempo hábil para realização da pesquisa, no entanto há aporte teórico na
literatura que já aponte os benefícios desse tipo de treinamento nessa
população (Ahlskog, 2011; Coelho et al., 2013; Frazzitta et al., 2014; Kim et al.,
2016; Knaepen, Goekint, Heyman, & Meeusen, 2010; Petzinger et al., 2013;
Schmolesky, Webb, & Hansen, 2013; Szuhany, Bugatti, & Otto, 2015; Tuon et
al., 2012; Yau, Gil-Mohapel, Christie, & So, 2014)
27
4.2 Delineamento do Estudo
O protocolo da pesquisa foi composto por quatro etapas: coleta antes,
intervenção, coleta depois e após 20 semanas, como descritas na figura1.
Figura 1: Esquematização do delineamento do estudo, mostrando inscrição e
participação dos sujeitos nas etapas.
Nota: Esquema elaborado pela própria autora baseado no formato de Clinical Trial.
28
4.2.1 Coleta Antes
4.2.1.1 Quantificação de BDNF sérica
Com o objetivo de avaliar os níveis de neuroplasticidade, amostras de
sangue venoso periférico foram coletadas (respeitando um período de 30 min
de repouso, para normalização dos níveis periféricos do BDNF circulante)
assepticamente em tubos Vacutainer (10 ml) com anticoagulante e mantidas a
4° C durante não mais do que 2 horas da coleta de sangue, e centrifugadas a
3000 rpm durante 15 minutos e armazenado a - 80 ° C até análise. Estes
plasmas foram obtidos em dois momentos apenas: antes do início e após as
intervenções. Os níveis de BDNF no soro foram determinados usando o
imunoensaio enzimático - o kit comercial disponível para BDNF (Human BDNF
Duo Set Elisa) pelo método Elisa.
Placas para microtitulação (96 poços fundo plano) foram revestidas por
24 horas com as amostras diluídas na proporção de 1:2 e a curva padrão na
faixa de 2.8 a 500 pg de BDNF. As placas foram lavadas quatro vezes com
tampão de lavagem, sendo adicionados os anticorpos anti-BDNF de coelho e
incubados por 2 horas à temperatura ambiente. Depois de lavadas, uma
segunda incubação com anticorpos anti-coelho conjugados com peroxidase por
2 hora a temperatura ambiente foi adicionada. Após a adição de estreptavidina,
substrato e solução preparada, a quantidade de BDNF foi determinada
(absorbância em 450nm). A curva padrão demonstra a relação direta entre a
densidade ótica (DO) e a concentração de BDNF: isto é, quanto maior a DO
maior a concentração de BDNF na amostra. Deste modo, os ensaios foram
realizados de acordo com as instruções do fabricante e todas as amostras
foram analisadas em duplicata em leitor de Elisa, obtendo os resultados a partir
da densidade óptica captada pelo leitor, proporcional à concentração de BDNF
presente na amostra.
Amostras de plasma coletadas de todos os indivíduos incluído no estudo
foram avaliadas por ELISA para detecção da concentração de BDNF antes e
depois a intervenção. Os valores de absorbância obtidos após leitura em
29
espectrofotômetro a 450 nm foram convertidos em pg/mL após elaboração da
curva padrão com concentrações conhecidas do BDNF (R= 0,99).
As amostras dos voluntários foram transportadas e preservadas em
recipiente isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável, garantindo
a sua estabilidade desde a coleta até a realização dos exames, identificado
com a simbologia de risco biológico. O descarte de resíduos e rejeitos foi
realizado em lixo apropriado para materiais considerados de risco biológico, e
foi recolhido por empresa especializada, em conformidade com a legislação
vigente. O profissional responsável pela coleta tinha habilitação para coleta de
material biológico.
4.2.1.2 Questionário de dependência para AVD’s
Com o objetivo de identificar diminuição de dependência nas atividades
diárias após a intervenção, foi aplicado um questionário. As atividades básicas
foram avaliadas com base no Índice de Katz (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson,
& Jaffe, 1963) enquanto as atividades instrumentais foram mensuradas com
base na Escala de Lawton (Lawton & Brody, 1969). Optou-se por estes
instrumentos em função de sua ampla utilização em pesquisas e seu
reconhecimento para a avaliação funcional da pessoa idosa na atenção básica
em recente documento do Ministério da Saúde (Del Duca et al., 2009).
Propomos objetividade na aplicação dos questionários, de forma que
atenda a proposta deste estudo, evitando constrangimento aos idosos
parkinsonianos devido ao comprometimento de diversas funções. Desse modo,
investigamos seis atividades de autocuidado (alimentar-se, tomar banho, vestir-
se, ir ao banheiro, deitar e levantar da cama e/ou cadeira e controlar as
funções de urinar e/ou evacuar) e oito atividades instrumentais (usar o telefone,
arrumar a casa, lavar roupa, preparar a própria refeição, tomar medicamentos,
fazer compras, transporte/locomoção e cuidar do dinheiro). Nos casos em que
o entrevistado relatou que não realiza determinada atividade no seu cotidiano,
foi solicitado que pensasse em uma situação semelhantemente vivenciada, ou
se preferir que tentasse realizar a atividade sem ajuda de terceiros e
responderia posteriormente conforme o resultado. O resultado da capacidade
30
funcional para as atividades básicas e atividades instrumentais foram avaliados
conforme escala de graus de dependência baseada no Índice de Katz, onde a
pontuação soma o número de atividades em que o indivíduo é dependente,
numa escala de 0 a 6, onde 0=independente e 6=dependente em todas as
funções (APÊNDICE V); e no Índice de Lawton-Brody, onde a pontuação
utilizada é de 0 (dependente) até 8 (independente) para as mulheres e de 0-5
para os homens. Conforme maior pontuação obtida, maior é o grau de
dependência do sujeito para realizar as atividades diárias investigadas
(APÊNDICE VI).
4.2.1.3 Teste de Percepção da Dimensão Corporal
A percepção da dimensão corporal foi avaliada por meio do Image Marking
Procedure (IMP), para posteriormente relacionar com a lateralidade. A
percepção da dimensão corporal e a lateralidade (reconhecimento do lado
direito e esquerdo) são parâmetros relacionados à percepção corporal. Nesse
teste os indivíduos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiões do
corpo: articulações acromioclavicular direita e esquerda, curvas da cintura
direita e esquerda e trocânteres maiores do fêmur direito e esquerdo. Esse
procedimento tem como objetivo garantir que sempre sejam tocados os
mesmos pontos em todos os testes. Os indivíduos ficam em posição ortostática
diante de uma parede branca de olhos vendados. A distância do sujeito até a
parede é determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito
semifletido de forma que sua mão atinja a parede. Sendo orientados, com
instrução verbal, a imaginar que a parede é um espelho e refletindo sua própria
imagem nele. Para marcação da dimensão percebida, são tocados os pontos
marcados e os indivíduos apontam na parede diante de si, a projeção de cada
ponto tocado. Para determinar a medida real o avaliador posiciona o indivíduo
próximo à parede com a finalidade de marcar a posição real dos pontos
tocados com o uso de uma régua.
É aplicado o Índice de Percepção Corporal (IPC), em que as distâncias
medidas dos pontos marcados no sujeito, tanto no plano horizontal, que
representa a largura corporal, como no plano vertical, que representa a altura
entre o real e o percebido em termos de lateralidade, para verificar assimetrias.
31
Aplica-se a fórmula: tamanho percebido (média das 3 dimensões percebidas)
dividido pelo tamanho real multiplicado por 100 cujo resultado final é dado em
valores percentuais. A classificação é feita por meio do seguinte critério:
sujeitos que se percebem entre 99,4% e 112,3% são considerados com
percepção corporal adequada; valores abaixo de 99,4% são classificados como
subestimação (quando o sujeito se percebe menor do que realmente é) e os
acima de 112,3%, como superestimação (quando o sujeito se percebe maior do
que realmente é) (Segheto, Segheto, Silva, & Eliane F. Gama, 2011).
4.2.1.4 Teste de lateralidade
Para reconhecer a mão em diferentes posições o sujeito faz o
movimento mentalmente para identificar a mão apresentada (Ashton,
McFarland, Walsh, & White, 1978). O que nos permite inferir sobre a
capacidade de planejamento do movimento por meio da imagética motora.
Portanto, para avaliar a capacidade de reconhecimento das posições das mãos
foi aplicado um teste de lateralidade no Laboratório de Percepção Corporal e
Movimento da USJT, utilizado o software “E-Prime” versão Standart 2.0
desenvolvido por Cohen et al. (1993), versão para Windows (Psychology
software e tools, inc.), específico para mensurar o tempo gasto para
reconhecer se a mão apresentada em foto e em diferentes ângulos é a direita
ou a esquerda. O “E-Prime” estava programado para apresentar fotos
digitalizadas de mãos direitas e esquerdas em diferentes posições: a 0, 90º
lateral, 90º medial e 180º com a palma voltada para cima e para baixo
aleatoriamente. O participante deveria reconhecer qual mão está sendo
apresentada, se a direita ou a esquerda, pressionando um botão
correspondente, sendo “Q” quando a mão apresentada foi a Esquerda e “P”
quando a mão foi a Direta. O tempo gasto para reconhecer a lateralidade foi
registrado pelo software, e, somente as respostas corretas foram consideradas.
O parâmetro utilizado para análise da lateralidade foi o tempo gasto
(milissegundos) para o reconhecimento das mão (Crocetta & Andrade, 2013).
32
4.2.2 Intervenção
4.2.2.1 Submissão ao treinamento físico aeróbico
O treinamento foi realizado nos Laboratório de Reabilitação
Cardiorrespiratória e do Movimento Humano da Universidade São Judas Tadeu
que contam com os seguintes equipamentos:
Esteira ergométrica Johnson Jet3000®;
Frequencímetro da marca Polar® modelo RS 800 CXSD;
Frequencímetro da marca Polar® modelo FS II CXSD;
Eletrocardiograma Ecafix EG700.2® com software Cardio Control;
Aferidor de Pressão Arterial (PA) aprovado pelo INMETRO
A Frequência Cardíaca (FC) foi monitorada através do eletrocardiograma
durante os testes. A Pressão arterial (PA) foi aferida a cada incremento de
velocidade, para controle da intensidade do exercício. Os pacientes não
interromperam o uso de qualquer medicamento, além de que os teste
realizados com os pacientes foi em intensidade submáxima, ou seja, até que se
alcance 80% da freqüência cardíaca máxima predita ou apresente sinais de
cansaço excessivo.
Avaliação inicial que consistiu de teste espiroergométrico em esteira
para determinação da capacidade funcional.
Os sujeitos foram submetidos, após adaptação que incluiu o uso de
suporte anti-queda, a um período de treinamento físico por 8 semanas, com
frequência de 2 vezes por semana, composta de 40 minutos de treinamento
aeróbio em esteira. Não foram dadas orientações especificas sobre a marcha,
postura e afins, essas observações foram sugeridas durante o treinamento
imaginado após os sujeitos assistirem o vídeo do treino físico.
33
Treinamento Aeróbio, com ênfase na marcha:
Semana de adaptação: 5 minutos de aquecimento a 40% da FC
máxima, 30 minutos de exercício com uma intensidade de 50% da FC
máxima, e desaquecimento a 30% da FC máxima por 5 minutos;
1ª e 8ª semana: 5 minutos de aquecimento a 50% da FC máxima, 30
minutos de exercício com uma intensidade de 70% da FC máxima, e 5
minutos de desaquecimento a 50% da FC máxima.
O exercício aeróbico foi escolhido por ser reconhecido em estudos pela sua
capacidade de melhora na marcha e na neuroplasticidade (Ahlskog, 2011)
(Coelho et al., 2013; Gómez-Pinilla et al., 2002; Hirsch, Iyer, & Sanjak, 2016;
Knaepen et al., 2010; Petzinger et al., 2013), se adequado às condições do
treino realizados na instituição.
4.2.2.2 Submissão ao treinamento de IM
Foi realizado no Laboratório de Percepção Corporal e Movimento da
USJT. A prática de IM foi aplicada por profissional habilitado, em situação
confortável, sentado em poltrona com os olhos fechados, permitindo a
concentração necessária.
A sessão de treino sucedeu o treinamento físico, buscando otimizar o
desempenho na prática imaginada, pois o exercício físico real desencadeia
alterações na perfusão sanguínea regional favorecendo a oxigenação dos
circuitos motores subjacentes, o que pode contribuir para alterações na
conectividade cerebral relacionadas à sinaptogênese e circuitos (Petzinger et
al., 2013).
O tempo de duração total foi de 12 a 15 minutos, distribuídos:
(3 min) promoção da concentração inicial com música instrumental de
relaxamento ao fundo, o sujeito foi orientado verbalmente pelo
34
profissional a perceber suas articulações e membros de forma a
sensibilizá-lo aos seus respectivos envolvimentos em cada movimento
imaginado posteriormente;
(7 min) para prática imaginada, em que o sujeito foi orientado
verbalmente a imaginar-se praticando os movimentos envolvidos nas
atividades da vida diária trabalhadas (tabela 3). ;
(2 min) Devolutiva de imagens (projeção de vídeo) gravadas no treino
físico (real), referentes à marcha em esteira;
(2 min) e relaxamento para finalizar o treino (Tabela 2).
Tabela 2: Protocolo de treino de Imagética Motora.
Notas: Dados organizados pela autora.
Durante o treino foram dadas verbalmente as instruções dos exercícios
de IM de maneira detalhada e orientada, tanto para os aspectos visuais como
para os cinestésicos da tarefa (usando vídeos e atuações como ferramentas,
para complementar uma descrição oral), buscando usar descrições dos
movimentos a serem executados compatíveis ao movimento real.
Com a proposta de trabalhar funções motoras de tarefas diárias
familiares com finalidade funcional clara, de complexidade gradual ao longo do
curso da intervenção.
A duração de cada tarefa foi preferencialmente próxima a 30 s (a fim de
evitar efeitos deletérios sobre a sincronia do movimento), respeitando o grau de
dificuldade.
A cada sessão foram trabalhados grupos diferentes de atividades diárias
(exemplos a imaginar-se: caminhando, subindo escadas, bebendo água entre
outros, conforme descrição da Tabela 3).
Atividades programadas Tempo estimado
Concentração inicial 3 min
Prática imaginada 7 min
Devolutiva de imagens 2 min
Relaxamento para finalizar o treino 2 min
35
Tabela 3: Tarefas baseadas em atividades da vida diária a serem executadas
por meio de Imagética Motora.
Bloco Ordem Prática
Atividade da Vida Diária
I Alimentação
1 Beber água no copo
2 Levar alimento à boca e morder (pão)
3 Cortar alimento (carne)
4 Levar alimento à boca (com talher, sopa)
5 Mastigar
6 Engolir
II Básicas
1 Tomar comprimido (medicação)
2 Segurar um livro
3 Virar a página
4 Falar
5 Usar aparelhos ( TV , relógio e afins)
6 Telefonar (aparelho analógico com teclas)
III Higiene Pessoal
1 Pentear o cabelo
2 Lavar o rosto
3 Escovar os dentes
4 Banho: lavar cabelos
5 Banho: lavar o corpo
6 Secar-se
36
“Continuação”
Bloco Ordem Prática
Atividade da Vida Diária
IV Cuidados pessoais
1 Vestir uma blusa
2 Vestir uma calça
3 Vestir uma meia
4 Calçar um sapato
5 Colocar e ajustar óculos
6 Organizar/ pegar um documento na carteira
V Locomoção
1 Sentar-se na cadeira
2 Levantar-se da cadeira
3 Deitar-se na cama
4 Levantar-se da cama
5 Caminhar
6 correr
VI Cuidados com
o ambiente
1 Entrar em casa (com chave)
2 Arrumar a cama
3 Lavar um pano
4 Varrer a casa
5 Lavar louça
6 Estender roupa no varal
VII De
independência
1 Contar dinheiro
2 Escrever
3 Descer escadas
4 Subir escadas
5 Alcançar algo no alto
6 Agachamento para alcançar algo
37
“Conclusão”
Notas: Dados organizados pela autora.
Testes de congruência temporal foram usados para abordar a precisão do
IM (isto é, a exatidão do conteúdo IM). Os participantes foram orientados a
efetuar IM de uma tarefa motora sequencial (isto é, envolvendo vários
conjuntos de movimentos, ou repetições cíclicas da mesma ação). Eles foram
interrompidos, em algum ponto do processo controlado pelo treinador.
Finalmente, os participantes descrevem verbalmente o conteúdo IM no ponto
de interrupção. A exatidão em IM também foi avaliada após a conclusão das
ações imaginadas, por exemplo, os participantes escolhem entre um conjunto
de imagens exibidas, as que representam posições corporais correspondentes
à posição do corpo atingido durante o exercício de IM, ou descrevem, por via
oral, a posição corporal final imaginada. Pois se IM e prática física envolvem
estratégias de planejamento motor comum, o tempo necessário para completar
as duas tarefas devem ser semelhantes (Rienzo et al., 2014). Um fato
interessante relatado pelos sujeitos é que, em geral, ao realizar a IM não o
tremor característico da DP, exceto em situações mais complexas apoiando a
hipótese que relaciona a IM ao planejamento motor.
Os estudos não apresentam protocolo detalhado do treino com imagética
motora, entretanto compilamos os dados encontrados em estudos e revisões,
buscando congruência com nosso objetivo (Avanzino et al., 2013; Helmich,
Bloem, & Toni, 2012; Heremans et al., 2011; Schack et al., 2014; Tamir et al.,
2007).
Bloco Ordem Prática
Atividade da Vida Diária
VIII Complexas
1 Usar sanitário adaptado à deficiente (público)
2 Cortar as unhas
3 Levar um “pet” para passear
4 Subir no ônibus
5 Subir em escada rolante
6 Dançar
38
Os participantes foram encorajados a praticar o mesmo protocolo durante
seu tempo livre, para maior eficiência durante o treino supervisionado. E
sugerimos a prática de IM não supervisionada mesmo ao fim da intervenção,
ao menos até a avaliação após 20 semanas do fim da intervenção.
4.2.3 Coleta depois da intervenção e após 20 semanas.
Após o treinamento físico associado ao imaginado, os sujeitos foram
reavaliados sob os mesmo testes aplicados na coleta antes. Respeitando um
intervalo máximo de 7 dias para coleta depois e a última intervenção. E após
um período de 20 semanas do fim do treinamento, os sujeitos foram
submetidos a nova avaliação.
Os sujeitos foram questionados sobre alteração no tratamento
farmacológico e afins, durante todo o período do estudo, com o objetivo de
detectar variáveis capazes de influenciar a interpretação dos resultados.
Ao fim do treinamento supervisionado na semana 8, os sujeitos deram
continuidade a sua rotina e somente após 20 semanas foram reavaliados
(semana 28) somente 2 sujeitos, devido descontinuidade dos demais.
O sujeito AGO não deu continuidade à prática de IM, enquanto que o sujeito
ERB incluiu em sua rotina a IM.
4.3 Análise estatística
A análise foi feita com o uso do software estatístico SPSS (Statistical
Package forSocial Science) versão 21.0 e o nível de significância adotado foi
de p ≤ 0,05. Os dados descritivos foram apresentados com média e desvio
padrão da média, bem como a frequência relativa. Foi utilizado o teste de
Levene para verificar a igualdade de variância e ajuste da normalidade. A
análise entre os momentos antes e depois foi feita por meio de do teste t de
Student pareado. As múltiplas comparações entre momentos distintos (antes e
depois) foi feita utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenças entre
os pares foi avaliada com o teste de Bonferroni, para avaliar as variáveis de
39
IPC e lateralidade (tempo de reconhecimento das mãos). A correlação entre
variáveis quantitativas foi avaliada por meio da correlação de Pearson para
verificar se havia uma correlação linear significativa entre os pares, não sendo
possível aplicar a regressão, afim de avaliar o quanto uma variável pode ser
explicada pela outra variável, pois não houve correlação relevante.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram avaliados inicialmente 13 sujeitos diagnosticados previamente
com DP, todos do sexo masculino. No entanto, por tratar-se a uma população
muito especifica e de difícil acessibilidade, apenas 8 sujeitos concluíram o
protocolo de intervenção, e somente 2 sujeitos realizaram todas as avaliações
após o período de 20 semanas.
5.1 Perfil dos sujeitos
Idosos do sexo masculino, com idade média de 60,63 anos (±14,45), sendo
a idade entre 40 e 87 anos. O tempo médio de diagnóstico da doença de 9,38
anos (±5,85), e o tempo médio de tratamento contínuo (sem modificação seja
na prescrição medicamentosa, seja em outras terapias) de 2,92 anos (±3,19).
Todos destros, com predomínio DP do lado esquerdo. Demais características
da população encontram-se na tabela 4.
Todos os sujeitos deram continuidade ao tratamento prescrito,
ressaltando em comum, apesar da posologia diferenciada, o uso da Levodopa
(fármaco antiparkinsoniano agonista da dopamina com ação no SNC). Os
participantes obtiveram pontuação média de 27,75 no MEEM, sendo que todos
obtiveram a pontuação necessária de acordo com o grau de escolaridade
(Anexos).
40
Tabela 4: Caracterização da população por meio de frequência absoluta e
relativa
Variável Frequência Absoluta
Frequência Relativa
Sexo Masculino 8 100%
Etnia Branco 8 100%
Estado Civil Casado 6 75% Separado 1 12,5% Viúvo 1 12,5%
Filhos 0 2 25% 2 4 50% 3 2 25%
Mora
Sozinho? sim 1 12,5% não 7 87,5%
Renda Familiar
2 a 4 salários mínimos
4 50%
> 4 salários mínimos
4 50%
Religião Católico 5 62,5% outros 3 37,5%
Escolaridade 5 a 8 anos 3 37,5% > 9 anos 5 62,5%
Dentre os 8 sujeitos avaliados antes e depois da intervenção, somente 2
(sujeito AGO e ERB) retornaram para serem reavaliados após 20 semanas.
Ambos foram questionados sobre a rotina das 20 semanas subsequentes ao
fim do treinamento imaginado associado a IM e revelaram ter mantido, em
geral, os hábitos anteriores a intervenção exceto pelo sujeito ERB que incluiu a
prática de IM em sua rotina e alegou sentir-se muito disposto e com menor
dificuldade para execução das tarefas diárias, enquanto que o sujeito AGO não
incluiu a prática de IM em sua rotina e alegou dificuldades que eram menores
do período da intervenção com IM associada ao treinamento físico. Essa
diferença, quanto á pratica de IM, pode levantar argumentos, discutidos
adiante, que expliquem em partes os resultados da avaliação final dos sujeitos
AGO e ERB.
41
5.2 BDNF
Os dados obtidos foram analisados quanto à normalidade de sua
distribuição e aplicou-se teste T pareado.
Os valores médios de BDNF antes da estimulação foram de
aproximadamente 8,66 pg/mL. Embora, níveis médios aumentados desse
marcador (11,68 pg/mL) tenham sido observados depois da intervenção, não
foram detectadas diferenças significativas na concentração plasmática de
BDNF para os portadores de Parkinson submetidos à intervenção (p=0,06,
t=2,15).
Figura 2: Gráfico dos níveis de BDNF antes e depois da intervenção, com os
pontos de cada sujeito e a mediana.
Contudo esse resultado é bastante positivo, pois há uma tendência ao
aumento médio desse marcador depois da intervenção (234,9%). Como fatores
limitantes temos a população reduzida, e foi identificado um outlyer que tinha
valores elevados antes da estimulação e que diminui depois. Deste modo
nossos resultados são bastante promissores e este aumento nos níveis de
BDNF merece ser discutido.
42
Pesquisas básicas em modelos animais da doença de Parkinson estão
começando a mostrar efeitos neuroplásticos induzidos pelo exercício no nível
de conexões sinápticas e circuitos (Nudo, Wise, SiFuentes, & Milliken, 1996) e
em humanos (Coelho et al., 2013; Hirsch et al., 2016; Pascual-Leone et al.,
1995; Petzinger et al., 2013), pois o ensaio de ações motoras através da
prática física e mental pode induzir alterações cerebrais (plasticidade)
associadas à aprendizagem de habilidades. Como bem demonstrado por
Pascual-Leone et al. (1995), as mudanças nos mapas de sensoriais cortical
após o treinamento mental são semelhantes às obtidas com o treinamento
físico. Uma vez que o treinamento mental tem efeitos preparatórios e aumenta
a eficiência do treinamento físico subsequente, espera-se que sua combinação
produza melhores resultados. Os mecanismos subjacentes aos efeitos do
exercício sobre os sujeitos classificados com grau intermediário de DP ainda
não foram elucidados, mas estudos em animais sugeriram uma teoria, uma vez
que grandes forças durante o exercício aumentam a ativação neuronal e a
disputa de dopamina nos núcleos da base. Para nosso conhecimento, apenas
um estudo humano (Frazzitta et al., 2014) incluiu uma medida direta sobre isso
e encontrou um aumento no fator neurotrófico derivado do cérebro após
fisioterapia de alto volume (acima da capacidade de 70%). (Uhrbrand et al.,
2015). Bem como, As neurotrofinas, como o BDNF, podem se tornar
marcadores úteis para a neuroplasticidade relacionada à DP ou resultados de
saúde induzidos pelo exercício (Hirsch et al., 2016).
Embora os modelos animais de exercício e DP tenham contribuído com
dados relevantes, poucos estudos abordaram a neuroplasticidade induzida pelo
exercício na DP humana. Foram encontrados apenas 8 estudos de DP humana
(publicados entre 2008 e 2015) com 144 adultos com DP de diferentes graus
de doença (Hoehn e Yahr, estágio 1 Ao estágio 3), usando várias intervenções
(por exemplo, ensaios controlados randomizados) e quase experimentais sobre
os efeitos da atividade cognitiva e física sobre a estrutura ou função do cérebro
na DP. Deste modo, um corpo emergente de evidências sugere que o exercício
desencadeia vários eventos relacionados à plasticidade no cérebro na PD
humana, incluindo excitação corticomotora, aumentos e diminuições no volume
de matéria cinzenta e alterações nos níveis de BDNF, e apoia a hipótese
43
central de que o exercício é importante na diminuição dos sintomas da DP
humana. (Hirsch et al., 2016)
Um provável mecanismo, envolve os efeitos específicos induzidos pelo
exercício que incluem a diminuição do transportador de dopamina estriatal e
transportador de monoamina vesicular (TDE & TMAV), o TDE é um mecanismo
primário para a depuração da dopamina a partir do espaço extracelular.Além
disso, TDE e TMAV são marcadores confiáveis para a integridade Dos
terminais dopaminérgicos estriatais e a quantidade de TDE correlaciona-se
com os níveis séricos de BDNF na DP humana em estudos apresentados em
revisão. Enquanto isso, evidências recentes indicam um possível papel para as
modificações, induzidas pelo treinamento de exercício, na metilação do DNA
humano entre genes e vias moleculares associadas à DP, incluindo a
regulação positiva, induzida pelo exercício, da neurogênese e a
neurotransmissão sináptica reprogramada. Embora as modificações na
metilação do DNA humano através do treinamento aeróbico tenham sido
encontradas em adultos jovens saudáveis, a hipótese de que o exercício
modifica os genes e as vias moleculares na DP oferece uma oportunidade
interessante para pesquisa futura no campo da indução Neuroplasticidade na
DP humana (Hirsch et al., 2016).
O Painel de Medicina Baseada em Evidências da Movement Disorder
Society (MDS) revisou a literatura sobre intervenções não-farmacológicas para
DP e recomendou que a fisioterapia e o exercício sejam provavelmente
eficientes como adjuvantes ao tratamento com levodopa ou ao controle de
sintomas de DP motora (Hirsch et al., 2016).
Analisamos com maior ênfase os sujeitos AGO e ERB, incluindo o
momento após 20 semanas da intervenção.
Tabela 5: Níveis séricos de BDNF, antes, depois da intervenção, e após 20
semanas
Sujeito Continuidade
IM
BDNF (pg/dl)
antes depois Após 20 semanas
AGO sem 32,37 36,98 47,26
ERB com 1,74 9,42 61,09
44
Figura 3: Gráfico com os níveis séricos de BDNF, antes, depois da
intervenção, e após 20 semanas
Após a intervenção observa-se um aumento nos níveis de BDNF em
ambos os casos, como encontrado na análise mediana dos sujeitos. O que nos
chama a atenção é ter valores absolutos próximos para ambos, porém com
valores relativamente altos para o sujeito ERB (sujeito AGO aumento
percentual de 14,2% e sujeito ERB com 441,4%) (conforme tabela 5 e gráfico
3). Estes achados são interessantes, pois sabemos que os níveis de BDNF
apresentam mínimos e máximo com grande amplitude, principalmente na DP
(Angelucci et al., 2015), e que há diferenças esperadas na resposta à
intervenção (Szuhany et al., 2015). Ainda assim, ambos os sujeitos se
beneficiaram por meio do aumento dos níveis de BDNF. Há de se ressaltar que
o sujeito ERB obteve benefício proporcionalmente superior ao AGO.
Essas diferenças são discutidas com resultados de alguns estudos
abordados em revisão que mostraram, apesar de um período de prática similar,
não houve melhora substancial na capacidade de andar. Uma possível
explicação para essa discrepância nos resultados de marcha obtidos nesses
estudos, por exemplo, pode ser diferenças de feedback e de engajamento
cognitivo durante a prática. Outro possível fator é a gravidade da doença, que
pode afetar a cognição. Já uma explicação para a transferência dos benefícios
do exercício pode estar relacionada aos efeitos de exercícios sobre a
0
10
20
30
40
50
60
70
0 8 28
Co
nce
ntr
ação
de
BD
NF
(pg/
mL)
Semanas
BDNF
sujeito AGO sujeito ERB
45
neuroproteção de neurônios dopaminérgicos ou efeitos mais globais sobre o
reparo ou fortalecimento de circuitos motores sobrepostos envolvidos em
componentes cognitivos e automáticos de movimentos motores, pois o
feedback desafia os pacientes para além dos níveis automáticos de capacidade
percebida, mantém a motivação e ajuda a envolver os indivíduos a tornarem-se
cognitivamente conscientes de movimentos que eram anteriormente
automáticos e inconscientes (Petzinger et al., 2013). Sendo assim, essas
variáveis explicam, em partes, as diferencias entre o sujeito AGO e ERB.
Sobre a discussão da significância de resultados temos em estudo
apresentado em revisão, a mudança de 2 cm/s na velocidade de marcha no
grupo de controle mostra que o treinamento físico sozinho não teve efeito
(Malouin, Jackson, & Richards, 2013), no entanto, um achado importante é que
as pequenas mudanças na velocidade de marcha desse grupo de treinamento
IM foram, contudo, grandes aumentos clinicamente significativos nas medidas
de desfecho secundário, tais como equilíbrio (escala de Berg), autoconfiança
(escala ABC), Dynamic Gait Index (DGI) e Timed Up and Go (TUG). As últimas
observações são surpreendentes e levam a questionar por que essas
mudanças significativas não foram associadas com aumentos maiores na
velocidade da marcha. (Malouin et al., 2013) Por isso, em estudos clínicos, a
comparação dos pacientes dos grupos de intervenção e controle em um estudo
ou entre os estudos é interessante para a interpretação dos resultados,
podendo ser necessárias análises de subgrupos para caracterizar os
respondedores de não respondedores a um determinado treinamento de IM,
como em nosso estudo de caso, que compara os sujeitos AGO e ERB, ou
mesmo nosso outlyer.
Mediante toda a discussão anterior, ao repetirmos a avaliação após 20
semanas ambos os sujeitos AGO e ERB aumentaram os níveis de BDNF
(tabela 5 e gráfico 3), podendo estar relacionado às aquisições a longo prazo
depois da intervenção. Contudo, o que nos chama a atenção é o aumento
superior do sujeito ERB em relação ao AGO.
Os resultados obtidos corroboram para os achados em estudos,
conforme discutido, pois é conhecida a capacidade da IM de recrutar áreas
46
corticais que podem ser ativadas por meio neurotrofinas como o BDNF, por
isso, acreditamos na diferença dos resultados obtidos entre o sujeito AGO e
ERB, que, respectivamente, não praticou IM e que incluiu IM em sua rotina ao
longo das 20 semanas, apesar do aumento inicial dos níveis séricos de BDNF
que ocorreu nos dois sujeitos (com variações fisiológicas) mediante o
treinamento físico associado ao imaginado.
A atividade do BDNF induzida pelo exercício, seja físico ou imaginado já
que existe similaridades nas zonas recrutadas, pode colocar o cérebro em
estado de prontidão para plasticidade. Considerando estes achados, há
evidências confiáveis de estudos em humanos indicando que cada episódio de
exercício resulta em uma "dose" de atividade de BDNF e que a magnitude
desta "dose" pode ser aumentada ao longo do tempo pelo exercício regular,
bem como de forma aguda (Szuhany et al., 2015). Deste modo, isso explicaria
o efeito cumulativo observado nos 2 sujeitos mesmo após 20 semanas da
intervenção, com destaque ao ERB que praticou a IM.
As similaridades do exercício físico e a IM podem ser sustentadas já que
os efeitos benéficos da IM em pacientes com DP foram obtidos apenas para
tarefas praticadas tanto mental quanto fisicamente (Tamir et al., 2007). Assim
como os resultados obtidos em estudo com ressonância funcional magnética,
os participantes poderiam precisar de mais tempo quando a precisão dos
movimentos imaginados aumentava, sugerindo que a equivalência funcional de
estados de ação é devida, principalmente, a estimativas internas do feedback
sensorial esperado tanto no controle motor quanto na IM (Lorey et al., 2010).
Temos, portanto, resultados promissores sobre a prática de IM em
idosos com DP. Contudo, mais pesquisas são necessárias para identificar
aqueles pacientes mais propensos a beneficiar do treinamento, a dose ideal e
os protocolos mais eficazes. Pois há de se ressaltar que existe uma grande
variabilidade no conteúdo do treinamento IM e no tempo dedicado ao ensaio
mental, de modo que, para a maioria dos estudos, é impossível estimar o
número de repetições mentais durante o período de treinamento (dose), uma
vez que raramente são contadas. Não há apenas muita variabilidade, tanto na
quantidade de tempo dedicado ao treinamento IM e no modo como ocorre a IM,
47
mas é interessante também ponderar se o ensaio mental foi feito corretamente.
Pois, as tendências baixas de ganhos relacionados inversamente proporcionais
à dose, levantam a questão da aderência do paciente a instruções para
durações mais longas (por exemplo, fadiga mental, tédio). Recomenda-se,
portanto, planejar essas verificações de manipulação, especialmente em
pessoas idosas. (Saimpont et al., 2013)
5.3 AVD
Nas atividades Básicas da vida diária (ABVD’s) avaliada pelo Índice de
Katz, que avalia as formas mais graves de dependências, como abordado no
método, os sujeitos foram classificados de acordo com o grau de dependência
(conforme a tabela 6), e com score médio de 5,25 ± 0,71, enquanto que após a
intervenção o score médio aumentou para 5,75 ± 0,46, representando diferença
estatística (p=0,033 teste de Bonferroni em Anova medidas repetidas para 2
momentos distintos).
Tabela 6: Distribuição dos sujeitos quanto à classificação pelo Índice de Katz
(ABVD’s) Antes e depois da intervenção
Classificação n (%)
Antes Depois
Média ± DP 5,25 ± 0,71 5,75 ± 0,46
Independência Total 4 (50,0) 6 (75,0)
Dependência Ligeira 3 (37,5) 2 (25,0)
Dependência moderada 1 (12,5) 0 (0)
Quanto ao escore de Lawton (AIVD’s) (Tabela 16), 100% dos idosos foram
classificados inicialmente como independentes, com score médio de 5,63 ±
0,91, enquanto que após a intervenção o score médio aumentou para 6,63 ±
0,91, também classificado como independente. Entretanto, apesar da
classificação ser a mesma, houve um aumento na pontuação média de
aproximadamente 17,76%, representando diferença estatística significativa
(p=0,018).
48
Deste modo temos diferença entre o score médio antes e depois da
intervenção tanto para ABVD’s quanto para AIVD’s ( tabela 7 e figura 4).
Tabela 7: Média e desvio padrão do score obtido nas ABVD's com o indice da
Lawton e nas AIVD's com o índice de Katz.
Testes de AVD’s M ± DP
p Antes Depois
Básicas - Katz 5,25 ± 0,71 5,75 ± 0,46 0,033
Instrumentais - Lawton 5,63 ± 0,91 6,63 ± 0,91 0,018
Figura 4: Gráfico com Score médio obtido pelos sujeitos na Avaliação das
Atividades da Vida Diária (AVD's), nos momentos antes e depois da
intervenção.
Quanto aos achados do estudo, podemos obsevar que houve aumento
significativo tanto para as ABVD’s quanto para as AIVD’s. Na avaliação antes,
acreditamos que uma classificação baixa de independência em relação às
ABVD’s estaria relacionada aos déficits motores, enquanto que a alta
classificação de independência para as AIVD’s esteja apoiada na preservação
cognitiva nos graus II e III da DP, da presente amostra, já que estas atividades
são afetadas em estágios mais avançados, revelando estados de demências,
quando surgem os déficits que comprometem de maneira mais global a
independência do paciente (Da Silva, Lopes, Araújo, & De Moraes, 2006).
5,25 5,75
5,63 6,63
0
2
4
6
8
10
12
14
Antes Depois
sco
re d
os
test
es
Avaliação
AIVD's - Lawton
ABVD's - Katz
49
Mesmo diante da evidência dos prejuízos que alterações cerebrais e
cognitivo-comportamentais acarretam para o idoso e sua família, surpreende a
ausência de estudos prévios relacionando estes referidos déficits com os
desfechos funcionais e estes com as alterações neuroquímicas. Deste modo, a
busca de uma perspectiva puramente bioquímica, não permite que se
compreenda o processo do envelhecimento como um todo, por isso a
importância das avaliações funcionais, pois apesar de aparentarem
subjetividade, são capazes de traduzir a própria percepção do sujeito. A
avaliação funcional se torna relevante, pois para tanto, há que se aprimore o
diagnóstico e acompanhamento da DP, em especial em seus estágios iniciais
uma vez que esta avaliação pode demarcar a fronteira entre a senilidade e a
senescência. Afinal, o declínio funcional é tido como preditor do
desenvolvimento de quadros demenciais, como a DP (FERREIRA, 2012).
Quando concentramos as análises no momento após 20semanas, no
sujeito ERB observamos a preservação das AIVD’s e melhora nas ABVD’s,
enquanto que no sujeito 6 AGO nas ABVD’s houve perda nos score, achado
que pode estar associado a não inclusão da prática de IM na rotina desse
indivíduo (tabela 8).
Tabela 8: Pontuação dos sujeitos AGO e ERB, obtida nas ABVD's com o indice
da Lawton e nas AIVD's com o índice de Katz
Sujeito ABVD AIVD
antes depois após antes depois após
AGO 5 6 5 5 5 5
ERB 5 5 6 6 6 6
Quanto ao Índice de Katz - ABVD, que avalia as formas mais graves de
dependências, como abordado no método, os sujeitos AGO e ERB foram
classificados conforme a tabela 8, inicialmente com dependência ligeira pelo
score 5. Entretanto, depois da intervenção o sujeito AGO conseguiu adquirir
independência total e o sujeito ERB manteve-se. Já no momento da avaliação
após 20 semanas sem o treinamento supervisionado, o sujeito AGO que não
50
deu continuidade a prática de IM regrediu, enquanto que o sujeito ERB que deu
continuidade a prática de IM, aumentou o score e adquiriu independência total.
Nas atividades instrumentais da vida diária avaliada pelo escore de
Lawton, os idosos foram classificados inicialmente como independentes, com
score de 5 e 6 (sujeitos AGO e ERB, respectivamente), depois da intervenção o
score foi o mesmo e se manteve classificado como independente. Bem como,
após 20 semanas sem treinamento supervisionado a classificação foi mantida.
Deste modo, nos leva a crer que a intervenção favoreceu não só a
preservação (AIVD’s), bem como, a melhora na capacidade funcional
(ABVD’s), isto tem grande significância, pois o aumento do score de 5 para 6,
representa a capacidade de se transferir/levantar de cadeira e cama (tarefa
bastante comprometida na DP) . Assim, a adição de treinamento IM a prática
física promove a melhora na performance motora da AVD’s e este desempenho
é ainda melhorado com mais prática física (Malouin et al., 2013).
Na prática, nossos resultados mostram que as reduções observadas nos
níveis de BDNF séricos se associam com a diminuição e disfunções nas
atividades da vida diária. Destaca-se, portanto, o potencial do BDNF e a
avaliação funcional, como marcadores importantes na avaliação de déficits
cognitivos-funcionais presentes na DP, justificando sua aplicação neste estudo.
5.4 Percepção corporal
A análise da percepção da percepção corporal geral por meio do teste t de
Student a partir do cálculo do IPC (tamanho percebido/tamanho real x100) não
mostrou diferença estatística quanto ao IPC em momentos distintos, o que
pode estar relacionado ao grande desvio padrão da média amostral . No
entanto, pode-se notar que o grupo apresentou um perfi l hiperesquemático
(IPC >112,4% de acordo com a classificação proposta por Segueto et al., 2010)
antes da intervenção e após a intervenção apresentou-se adequado (mais
próximo de 100%, conforme classificação) (gráfico 5 com linha de tendência e
tabela 9).
51
Figura 5: Gráfico com a média do IPC dos segmentos, nos momentos antes e
depois da intervenção.
Tabela 9: Média e desvio padrão de IPC (%) geral e dos segmentos.
Medidas ANTES (%) DEPOIS (%)
IPC geral 112,64 ± 18,15 104,32 ± 14,67
IPC Altura 96,60 ± 4,54 95,90 ± 3,27
IPC Largura Ombro 104,04 ± 24,55 103,77 ± 16,93
IPC Largura Cintura 120,18 ± 23,92 99,81 ± 20,76
IPC Largura Quadril 129,75 ± 33,80* 117,81 ± 28,13
*p<0,05 em relação à altura antes. Os valores são apresentados como média e desvio padrão.
A análise específica da altura da cabeça, baseada na aproximação a 100%
de aproximação do valor real x percebido, mostrou que os sujeitos apresentam
subestimação (nenhum sujeito foi superestimado), tendo provável relação com
a postura cifótica do indivíduo parkinsoniano, pois o individuo se percebe mais
baixo do que o real. Algo semelhante foi observado no estudo com sujeitos que
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
ALT LO LC LQ IPCGeral
IPC
(%)
Segmentos
IPC
Antes Depois Linear (Antes) Linear (Depois)
52
após período de pratica de dança de salão se percebiam mais baixos, a
hipótese sugerida pelos autores é que esse resultado esteja relacionado com a
observação dos próprios pés durante as aulas (Fonseca, 2008).
Observa-se que, após a intervenção, o grupo passou de Hiperesquemático
para Adequado, isso devido a uma melhora na percepção dimensional da
cintura e quadril. Entretanto, A ANOVA com medidas repetidas mostrou que
não há diferença significativa em relação à percepção dos segmentos corporais
(altura, ombros, cintura, quadril) em momentos distintos (antes e depois),
apenas há significância na percepção do quadril e da altura (p=0,0041), sendo
o quadril superestimado. Este achado corrobora com estudos que apontam
este segmento como o mais distorcido (Fonseca, 2008; Fonseca et al., 2012)
ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS
A análise quantitativa da simetria corporal, por meio do IPC, mostrou que
os participantes apresentaram percepção simétrica entre a altura do ombro,
cintura e quadril, direito e esquerdo, pois quando se compara o lado direito com
o esquerdo a análise estatística não apontou diferença significativa em nenhum
dos segmentos corporais (p>0,05). Contudo, é possível observar que após a
intervenção a percepção, que já era simétrica, ficou mais próxima de 100%, e
tornou-se mais homogênea, pois houve diminuição do desvio padrão (gráfico 6
e tabela 10). Deste modo os sujeitos tiveram a percepção dos segmentos mais
aproximada do real.
53
Figura 6: Análise da simetria entre lado direito e esquerdo em função do IPC
dos segmentos (largura dos ombros, cintura e quadril), nos momentos antes e
depois da intervenção.
Tabela 10: Análise da simetria entre lado direito e esquerdo em função dos
segmentos, nos momentos antes e depois da intervenção.
Segmentos Lados ANTES Lados DEPOIS
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Ombro 102,55 ± 5,02 103,78 ± 6,00 102,06 ± 3,83 100,33 ± 3,13
Cintura 104,23 ± 5,74 108,64 ± 6,22 103,13 ± 2,97 105,51 ± 1,82
Quadril 111,30 ± 6,98 113,71 ± 7,19 108,99 ± 3,44 108,82 ± 4,04
As intervenções de exercícios em indivíduos com doença de
Parkinson incorporam treinamento motor baseado em metas para se envolver
em circuitos cognitivos importantes na aprendizagem motora, como na IM. Com
esta abordagem de exercício é possível contribuir com a aprendizagem através
da instrução e feedback (reforço) e incentivo para realizar tarefas motoras
10
2,5
5
10
3,7
8
10
4,2
3
10
8,6
4
11
1,3
0
11
3,7
1
10
2,0
6
10
0,3
3
10
3,1
3
10
5,5
1
10
8,9
9
10
8,8
2
0
20
40
60
80
100
120
OD OE CD CE QD QE
IPC
(%)
Segmentos (Direito- Esquerdo)
Análise da Simetria
Antes Depois
54
adequadamente que envolvam a capacidade de auto-percepção (Petzinger et
al., 2013), apontando aquisições que refletiram no IPC.
Para uma análise qualitativa sobre a percepção dos 8 sujeitos antes
e depois da intervenção, partimos do teste de IMP (figura 7) usando o desenho
das dimensões percebidas e reais para comparação (figura 8).
Figura 7: Representação dos segmentos corporais tocados durante o teste de
marcação do esquema corporal e o resultado final da união dos pontos reais e
pontos percebidos. A linha de cor preta representa a medida real e a linha de
cor vermelha representa medida (Fonseca et al., 2012)
55
Figura 8: Ilustração do resultado do Teste de IMP. Contorno real (cor preta) e
percebido (cor vermelha). Comparação do desenho antes e depois.
56
Observamos que os sujeitos depois da intervenção apresentaram maior
centralização do corpo representando uma percepção dimensional mais
apurada. A descentralização do corpo pode implicar numa maior dificuldade em
passar por portas e corredores, relatada por indivíduos com DP. Porém a maior
acuidade na percepção corporal do individuo, pode facilitar a relação do corpo
percebido com os objetos ao redor (Avanzino et al., 2013).
Os resultados com ganho na percepção corporal apontam para o
desenvolvimento do equilíbrio, auto-eficácia, estratégia de movimento e
habilidades de navegação que são importantes para o desenvolvimento da
competência para caminhar. A IM pode estar relacionada ao efeito mais
duradouro na melhoria da função motora, da marcha e da qualidade de vida em
pacientes com DP em relação à prática física isolada. Os ganhos de
desempenho relacionados a IM estão associados a um maior recrutamento de
regiões motoras e de áreas de neurônios espelho fronto -parietal e controle de
atenção (Agosta et al., 2016)
Contudo, a análise mais valorizada concentra-se nos indivíduos AGO e
ERB. Por meio de análise quantitativa (gráficos 9 e tabela 11) e qualitativa
figura 10 e tabela 12).
Figura 9: Gráfico com o IPC geral dos sujeitos AGO e ERB nos momentos
antes, depois e após a intervenção.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 8 28
IPC
(%)
Semanas
IPC geral de acordo com as semanas
sujeito AGO
sujeito ERB
57
Tabela 11: IPC dos segmentos dos sujeitos AGO e ERB, nos momentos antes,
depois e após 20 semanas da intervenção.
Segmentos
Sujeitos
IPC(%) Antes IPC(%) Depois IPC(%) Após 20
semanas
AGO ERB AGO ERB AGO ERB
Altura 89,22 100,00 93,69 99,16 91,79 101,68
Largura-ombro 98,41 149,17 96,97 125,00 114,53 120,83
Largura-cintura 152,22 146,67 89,15 110,32 122,52 125,81
Largura-quadril 144,79 161,40 118,18 124,56 151,11 119,19
IPCgeral 121,16 139,31 99,50 114,76 119,99 116,88
Ombro Direito 93,54 105,11 99,05 106,75 102,04 108,23
Ombro Esquerdo 96,09 113,66 101,55 105,19 99,59 111,04
Cintura Direta 102,60 98,98 103,10 105,08 111,19 113,01
Cintura Esquerda 107,41 117,36 106,62 106,50 105,68 107,16
Quadril Direito 103,94 102,47 112,65 109,33 116,36 117,16
Quadril Esquerdo 112,46 116,36 113,58 108,67 108,56 108,67
Conforme maior detalhamento dos resultados, conclui-se que ambos os
sujeitos apresentaram maior adequação da percepção corporal (mais próximo
de 100%) depois do treinamento físico associado ao imaginado. Já no
momento após 20 semanas da intervenção, o sujeito ERB, que praticou IM
nesse período, preservou a percepção corporal, enquanto o sujeito AGO, que
não deu continuidade a IM, perdeu a percepção adquirida com a intervenção.
58
Figura 10: Ilustração do resultado do Teste de IMP. Contorno real (cor preta) e
percebido (cor vermelha). Comparação do desenho antes, depois e após 20
semanas dos sujeitos AGO (6) e ERB (7).
Tabela 12: Classificação da Percepção Corporal com base no IPC
Sujeitos ANTES DEPOIS Após 20 semanas
AGO Hiperesquematia Adequado Hiperesquematia
ERB Hiperesquematia Hiperesquematia Hiperesquematia
Com os resultados apresentados, nota-se que o sujeito ERB preservou a
percepção adquirida, enquanto que o sujeito AGO apresentou melhora depois
da intervenção, porém regrediu após 20 semanas sem IM. Este achado aponta
para importância da continuidade da IM na manutenção da percepção corporal.
59
5.5 Lateralidade
Comparando os tempos de reação para reconhecimento da mão direita e
esquerda, antes e depois da intervenção, não houve nenhuma diferença
estatística significativa entre os valores, contudo nota-se que a média de tempo
de reação para o reconhecimento da mão direita diminui 20,96% depois da
intervenção, enquanto que a média de tempo de reação para o reconhecimento
da mão esquerda diminui 21,37%, levando a diminuição de 21,17% na média
geral do tempo de reação depois da intervenção, bem como menor desvio
padrão em relação a media (tabela 13). Os resultados encontrados para os
tempos de reação para reconhecimento das mãos foram analisados antes e
depois, nos diferentes ângulos (90°L, 90°M, 180° e 0°) e posições (mão direita
com palma para cima, direita para baixo, esquerda para cima e esquerda para
baixo) foi utilizando o programa SPSS 21.0 aplicando o teste t Student
pareado, com nível de significância de 5%, sendo p=0,13 para o Tempo médio
de reconhecimento da mão direita nas diferentes posições antes e depois da
intervenção, p=0,17 para o Tempo médio de reconhecimento da mão esquerda
nas diferentes posições antes e depois da intervenção, e p=0,13 para o Tempo
médio de reconhecimento geral das mãos direita e esquerda nas diferentes
posições antes e depois da intervenção.
Tabela 13: Média e Desvio padrão do Tempo de reação (em milissegundos)
para o reconhecimento das mãos Antes e Depois da intervenção.
Mão Antes Depois Variação
Antes-Depois
t p
Direita 3188,08 ± 1235,76 2519,87 ± 758,55 - 20,96% 1,73 0,13
Esquerda 3441,65 ± 1445,01 2706,19 ± 778,22 -21,37% 1,52 0,17
Geral 3314,87 ± 1284,67 2613,03 ± 756,44 -21,17% 1,71 0,13
60
Para comparação dos resultados antes e depois separadamente foi
utilizado o mesmo programa SPSS versão 21.0 e aplicada análise por meio da
ANOVA com medidas repetidas e as diferenças entre os pares foram avaliadas
com o teste de Bonferroni. O nível de significância adotado também foi de 5%,
porém não encontramos diferença estatisticamente significativa entre as
posições com a mão a direita e esquerda. Entretanto, para representar os
resultados, em formato de gráfico, apresentamos a média do tempo de reação
para o reconhecimento das mãos de acordo com os ângulos (Imagens 11A,
11B, 11C e 11D).
Figura 11: Gráficos com Tempo médio de Reação Antes e Depois, de acordo
com os ângulos das posições da mão direita (A e B) e da mão esquerda (C e
D).
Observamos um menor tempo de reação geral depois da intervenção em
relação ao tempo geral antes da intervenção, o que pode ser entendido como
61
indicador de melhoria. Contudo ao analisarmos os ângulos separadamente,
mantêm-se essa tendência, exceto na posição 90°L da mão direita para cima
(figura 3A) e 180°L da mão esquerda para baixo (figura 3C). O ângulo de 0° foi
o que apresentou menor tempo médio de reação antes (1901,69 ± 578,95 ms)
e depois (1518,25 ± 388,38 ms) da intervenção, enquanto que o ângulo de 90°L
foi o que apresentou maior tempo médio de reação antes (5071,69 ± 4192,38
ms) e depois (5252,82 ± 3579,92 ms) da intervenção.
Sabemos que há relação entre o tempo de reação para reconhecimento
das mãos com a percepção corporal por meio da IM (Ionta, Fourkas, Fiorio, &
Aglioti, 2007), isto sustenta o achado da melhor acuidade da percepção
corporal e menor tempo de reação para o reconhecimento das mãos após a
intervenção com IM. Sabe-se ainda que o exercício promove a
neuroplasticidade no envelhecimento de indivíduos saudáveis e pode ajudar a
restaurar a automaticidade em indivíduos com DP (Automaticidade sendo
definida como a capacidade de realizar um movimento qualificado sem atenção
consciente). A restauração da neuroplasticidade no circuito estriatal-talâmico-
corticomotor responsável pela automaticidade, pode ser otimizada, por
exemplo, usando treinamento em esteira ergométrica, como demonstrada em
revisão sistemática (Petzinger et al., 2013). Esses achados podem estar
relacionados com a diminuição da média de tempo de reação depois da
intervenção, obtidos no teste de lateralidade por meio do reconhecimento das
mãos em diferentes posições.
Sabendo que o teste aplicado pelo e-prime mensura o tempo de reação
para o reconhecimento das mãos em milissegundos, apresentamos 4 ângulos
da mão direita para cima e para baixo, bem como a mão esquerda também
para cima e para baixo, portanto são 16 posições diferentes que foram
apresentadas 3 vezes cada, que somam 48 imagens. Cada uma das 16
imagens/posições que foi apresentada 3 vezes resultou na média do tempo de
reação para o reconhecimento correto da posição das mão, contudo quando o
sujeito erra, o e-prime não considera esse tempo, sendo excluído para o
cálculo da média.
62
Quanto aos erros de reconhecimento da mão direita, encontramos uma
diminuição no percentual da média dos sujeitos em relação ao antes e depois (-
0,52%) Já, em relação a mão esquerda, não houve diferença entre antes e
depois (figura 12). A hipótese mais coerente para justificar esse resultado, é
que o erro reduzido para o reconhecimento da mão direita seja explicado pelo
fato de todos os sujeitos serem destros e tem maior facilidade para reconhecer
a mão direita, enquanto que a não diminuição do erro percentual para a mão
esquerda, e consequentemente da média geral (apenas -0,26%), pode estar
relacionada ao lado de predomínio da DP, que em todos os sujeitos foi o lado
esquerdo, representando maior dificuldade de reconhecimento para a mão
direita (devido ao comprometimento da automaticidade). Contudo esse
resultado é positivo, pois a intervenção aumentou o reconhecimento da mão
direita (diminuição dos erros) e conservou o reconhecimento da mão esquerda,
o que há de se considerar já que a DP trata-se de uma doença
neurodegenerativa progressiva.
Figura 12: Gráfico com a média de erros antes e depois, em função da mão
Direita, Esquerda e Geral.
Em síntese não houve diferença estatística entre os tempos de reação
dos sujeitos antes e depois da intervenção. Esse resultado pode ser explicado
em parte pela grande variação dos valores encontrados nos tempo de reação,
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Direita Esquerda Geral
Mé
dia
de
err
o (
%)
Mão
Erro médio percentual
Antes Depois
63
observada no desvio padrão alto, contudo essa variação é inerente a
mensuração do tempo de reação para o reconhecimento das mãos. Todavia,
ao incluirmos os resultados obtidos após 20 semanas nas análises dos sujeitos
AGO e ERB encontramos melhora com a intervenção (diminuição da média de
tempo geral para o reconhecimento das mãos e menor porcentagem de erros),
que foi preservada mesmo com ausência da prática de IM no sujeito AGO, e
para nossa surpresa foi perdida mesmo com a inclusão da IM na rotina no
sujeito ERB (Dados em gráfico 13 e 14).
Figura 13: Gráfico com a média de Tempo Geral de reação nos momentos
Antes, Depois e Após 20 semanas dos sujeitos AGO e ERB.
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
0 8 28
Tem
po
de
re
ação
(m
s)
Semanas
Tempo Geral
sujeito AGO sujeito ERB
64
Figura 14: Gráfico com erro percentual para reconhecimento das mãos nos
momentos Antes, Depois e Após 20 semanas dos sujeitos AGO e ERB.
Entretanto, quando analisamos mais detalhadamente os sujeitos AGO e
ERB, encontramos que para a mão direita, o sujeito ERB, possui média de
tempo de reação semelhante com a palma para cima e para baixo, enquanto
que o sujeito AGO tem maior diferença nos tempos para cima e para baixo.
(gráfico 15). Isso nos chama a atenção, pois percebemos que apesar do menor
tempo de reação geral do sujeito AGO no momento após 20 semanas, com a
palma da mão direita para baixo ocorre um aumento do tempo, demonstrando
comportamento semelhante com o sujeito ERB.
0
5
10
15
20
0 8 28
Erro
(%)
Semanas
Erro percentual no reconhecimento das mãos
sujeito AGO sujeito ERB
65
Figura 15: Gráfico do tempo de reação da Mão direita (para cima e para baixo)
em função dos momentos antes, depois e após 20 semanas de intervenção.
Esse achado nos levanta a hipótese de que a melhora no teste de
lateralidade depois da intervenção é um fato, porém a preservação após 20
semanas possa não estar associada somente com a continuidade da prática de
IM, mas que para uma preservação efetiva seja necessário reprodução do
treinamento físico associado ao imaginado supervisionado.
A seguir, temos a análise do tempo médio de reação da mão direita para
baixo e para cima em cada ângulo (0º, 90ºL, 90ºM e 180º), nos momentos
antes, depois e após 20 semanas de intervenção (tabela 14 e 15).
0
1000
2000
3000
4000
5000
0 8 28
Tem
po
de
re
ação
Semanas
Mão Direita
para baixo - AGO para baixo - ERB
para cima - AGO para cima - ERB
66
Tabela 14: Tempo médio de reação da mão direita para baixo em cada ângulo
nos momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos sujeitos
AGO e ERB.
Mão direita para baixo
Antes
Depois
Pós
Sujeitos AGO ERB AGO ERB AGO ERB 0° 1491,00 1658,67 1642,00 1527,67 1315,67 1820,33
90°L 1885,00 2354,00 1330,00 1798,00 1804,00 2858,00 90°M 1460,67 2274,67 1306,33 2078,33 2045,67 1730,67 180° * 2434,00 * 3333,00 * 3646,00
Tempo geral 1612,22 2180,33 1426,11 2184,25 1721,78 2513,75 Nº de Erros 3 1 4 0 3 1
Posição dos erros
180° 180° 1 0° e 3
180°
180° 180°
*não houve erros
Tabela 15: Tempo médio de reação da mão direita para cima em cada ângulo
nos momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos sujeitos
AGO e ERB.
Mão direita para cima
Antes Depois Pós
Sujeitos AGO ERB AGO ERB AGO ERB 0° 4037,67 1950,00 2816,00 1883,00 3034,00 2669,67
90°L 5732,00 3615,67 10235,00 4244,33 6399,33 4678,67 90°M 2768,00 1584,67 1719,33 1871,67 2175,33 2297,00 180° * 2910,00 3489,00 1903,00 4145,00 3217,00
Tempo geral 4179,22 2515,08 4564,83 2475,50 3938,42 3215,58 Nº de Erros 4 1 2 0 1 0
Posição dos erros 1 90°L e 3
180° 180°
90°L e 180°
180°
*não houve erros
A maior importância da nossa análise se concentra nos momentos. Se
obsevarmos o comportamento dos ângulos isoladamente perderíamos o foco
do objetivo do trabalho e não seríamos capazes de discutir os resultados com
qualidade, pois não há publicações que abordem o comportamento da
lateralidade, com ênfase no tempo de reação para o reconhecimento das mãos
em idosos com DP. Por isso, os dados são apresentados com parte dos
resultados, porém sem discutirmos a fundo o comportamento dos ângulos
isoladamente.
67
Assim como discutido o resultado da mão direita dos sujeitos, encontramos
o mesmo comportamento da mão esquerda, e ainda, no sujeito AGO tanto a
palma da mão esquerda para cima como para baixo possuem maior média de
tempo de reação para o reconhecimento no momento após 20 semanas
(gráfico 16, tabelas 17 e 18), fortalecendo a hipótese de que a preservação
após 20 semanas no sujeito AGO possa ser apenas ao acaso, apoiando-se na
tese que existem diferenças individuais na capacidade para imagética que
influenciam na significativamente no tempo de reação (Ashton et al., 1978).
Figura 16: Gráfico do tempo de reação da Mão Esquerda (para cima e para
baixo) em função dos momentos antes, depois e após 20 semanas de
intervenção.
0
1000
2000
3000
4000
5000
0 8 28
Tem
po
de
re
ação
Semanas
Mão Esquerda
para baixo - AGO para baixo - ERB
para cima - AGO para cima - ERB
68
Tabela 16: Tempo médio de reação da mão esquerda para baixo em cada
ângulo nos momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos
sujeitos AGO e ERB.
Mão Esquerda para
baixo Antes Depois Pós
Sujeitos AGO ERB AGO ERB AGO ERB
0° 7069,00 2536,67 1904,67 1684,00 2156,50 2035,67
90°L 2565,00 2395,67 1771,00 2159,67 2842,00 2512,33
90°M 2515,67 1876,67 2270,33 2311,00 3228,00 2222,33
180° 5475,00 3575,7 7952,00 3064,00 6811,33 5351,67
Tempo geral 4406,17 2596,17 3474,50 2304,67 3759,46 3030,50
Nº de Erros 2 0 0 0 1 0
Posição dos erros 180° 0°
*não houve erros
Tabela 17: Tempo médio de reação da mão esquerda para cima em cada
ângulo nos momentos Antes, Depois e Após 20 semanas de intervenção, dos
sujeitos AGO e ERB.
Mão Esquerda para
cima Antes Depois Pós
Sujeitos AGO ERB AGO ERB AGO ERB
0° 4384,33 2323,00 1871,67 2511,67 2355,33 2914,67
90°L 3306,00 4372,33 2259,33 5892,67 2626,33 4961,33
90°M 2441,33 2026,67 2309,00 2809,00 2737,33 3260,00
180° 3460,00 4135,33 3676,67 2139,00 4214,33 3138,67
Tempo geral 3397,92 3214,33 2529,17 3338,08 2983,33 3568,67
Nº de Erros 0 1 0 0
Posição dos erros 0°
*não houve erros
Em síntese, quando comparamos os dois sujeitos (AGO sem
continuidade da IM e ERB com continuidade da IM durante as 20 semanas
após o fim do treinamento supervisionado) encontramos o tempo Geral de
reação do sujeito AGO menor depois da intervenção, que foi relativamente
preservado mesmo após 20 semanas sem IM, representando um ganho em
relação a evolução da DP, e o sujeito ERB preservou o tempo Geral de reação
antes e depois da intervenção, e apesar do aumento no tempo após as 20
69
semanas os demais indicadores (IPC, AVD’s e BDNF) apontam para possíveis
benefícios que a manutenção com IM durante 20 semanas após as 8 semanas
de intervenção, em relação a ganhos e preservação maiores que o sujeito AGO
sem a manutenção com IM durante 20 semanas após as 8 semanas de
intervenção. De maneira semelhante, se considera os erros dos dois sujeitos
no momento após 20 semanas, já que nos momentos antes e depois da
intervenção, os dois apresentam diminuição no tempo de reação. Estes dados
também são apresentados na tabela a seguir em forma de Delta percentual.
Tabela 18: Variação Percentual do tempo de reação e erros dos sujeitos AGO
e ERB, nos momentos antes, depois e 20 semanas após a intervenção.
Sujeito
Continuidade
IM
(período após
20 semanas)
Variação Percentual (%)
Tempo de Reação Erros
Antes x Depois Depois x Após Antes x
Depois
Depois x
Após
AGO sem -11,77 3,41 -6,25 2,08
ERB com -1,94 19,67 -6,25 -2,08
Sabemos que a alteração no sistema dopaminérgico pode acarretar
comprometimento da aprendizagem e do comportamento motor automático
(movimento que não envolve a premeditação consciente pelo sujeito).
Combinando aspectos do envolvimento cognitivo com o treinamento aeróbio.
Estes funcionam sinergicamente, observando-se alterações centrais como
mostrado pela destreza manual automática melhorada e aumento da
conectividade entre as regiões corticosubcorticais que sustentam a
automaticidade observada em estudos com ressonância magnética funcional
(Petzinger et al., 2013).
70
5.6 Limitações e perspectivas futuras
Estudo de caso com tamanho pequeno de amostra; intervenção de curto
prazo (≤ 12 semanas); falta de cegamento dos sujeitos e dos terapeutas (o que
é bastante complicado diante da intervenções com exercício; não formação de
grupos com uma variável controle para posterior comparação dos resultados
diante das intervenções; por falta de homogeneidade nem todos os pacientes
podem apresentar comprometimento significativo nos sintomas avaliados no
início do estudo, o que pode diluir os efeitos positivos reais; generalização
limitada devido à exclusão de doentes com comorbidades e inclusão
predominante de doentes numa fase de doença ligeira a moderada;
compreensão limitada dos mecanismos subjacentes que explicam ganhos
potenciais de exercício, conforme revisões consultadas.
A falta de significância estatística entre duas intervenções, no entanto,
nem sempre significa que não há efeitos de treinamento (Canon & Novelli,
2012). Por exemplo, em um estudo envolvendo pessoas com DP (Braun,
Beurskens, Kleynen, Schols, & Wade, 2011) não foram encontradas diferenças
estatísticas significativas nos ganhos de velocidade de marcha entre um grupo
treinado com IM e outro apenas com relaxamento , o que levou os autores a
concluir que o treinamento IM não teve efeito. No entanto, uma inspeção mais
detalhada dos dados revela que ambos os grupos obtiveram ganhos na
velocidade de marcha, indicando que ambas as intervenções produziram
ganhos clinicamente significativos. Este exemplo sublinha ainda a importância,
em primeiro lugar, de selecionar as medidas de resultado bem conhecidas e,
em segundo lugar, examinar a relevância clínica. Pois a escolha de uma
medida de resultado, como a velocidade de movimento, nem sempre é uma
medida válida ou ótima e variará de acordo com a tarefa a ser avaliada e o
objetivo da avaliação. Por isso, usar múltiplos testes simultaneamente.
Novamente, as propriedades psicométricas de um teste são úteis para avaliar a
importância da mudança não apenas estatisticamente, mas também
clinicamente.
71
5.7 Considerações finais e Conclusão
Embora a capacidade do exercício de afetar o desempenho motor
através de exercícios dirigidos por objetivos em indivíduos com doença de
Parkinson seja encorajadora, ainda há grandes lacunas na compreensão da
contribuição do envelhecimento, da deficiência cognitiva e da gravidade da
doença na restrição do desempenho do exercício (Petzinger et al., 2013)
Segundo a revisão crítica de Francine et. al 2013, a prática de IM é um
adjunto a prática física, pois a hipótese é de que os pacientes que recebem IM,
além de treinamento físico demonstra maiores ganhos em comparação com
grupo controle recebe apenas prática física. Sendo que, a IM oferece uma
oportunidade única para aumentar o número de repetições de forma segura e
autônoma sem fadiga física indevida, mas também permite o ensaio mental de
tarefas motoras quando e onde o paciente quiser ou for capaz de praticar.
Temos que IM é um estado de uma ação em seu ambiente específico
que usa as mesmas representações motoras internas que movimentos
executados, em um nível neural. Com relação aos atuais sítios de ativação,
que estão associados à previsão das conseqüências futuras de um movimento,
dos processos de estimação do estado e do planejamento motor, portanto,
sugere-se que o conceito de IM seja ampliado: o IM não é um mero ensaio de
um movimento experimentado No passado, mas uma previsão sensorial do
estado futuro do corpo e do ambiente. Ou como afirmou Stephan Marzi1: “O
futuro se origina pela imaginação (motora)”. (Lorey et al., 2010)
Assim, as medidas de desfecho secundário podem ser úteis para a
identificação de efeitos do treinamento de IM e para desvendar descobertas
positivas apesar de pequenos ganhos em resultados primários selecionados.
Isto nos leva a inferir que o treinamento físico associado ao imaginado
pode ser capaz de melhorar os níveis séricos de BDNF, as AVD’s, a percepção
corporal, bem como o tempo de reação para o reconhecimento das mãos,
contudo a preservação desses ganhos, parece estar associada à continuidade
da prática de IM, apontada pelos sujeitos AGO e ERB.
72
A partir das análises dos dados, os resultados obtidos indicam possível
aumento da plasticidade neuronal, corroborando com o resultado de estudos
que uti lizaram o BDNF ou a imagética motora, enquanto indicadores de
plasticidade neuronal. Almeja-se, todavia, agregar a inovação de conciliar todas
essas variáveis em um estudo singular, sendo admissíveis ganhos expressivos
na capacidade funcional desses idosos Parkinsonianos. Outrossim, os
resultados desse estudo abrem novas perspectivas para outros estudos que
abordem doenças neurodegenerativas em idosos.
73
REFERÊNCIAS
Agosta, F., Gatti, R., Sarasso, E., Volonté, M. A., Canu, E., Meani, A., … Filippi, M.
(2016). Brain plasticity in Parkinson’s disease with freezing of gait induced by
action observation training. Journal of Neurology, 1–14.
http://doi.org/10.1007/s00415-016-8309-7
Ahlskog, J. E. (2011). Does vigorous exercise have a neuroprotective effect in
Parkinson disease? Neurology. http://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318225ab66
Angelucci, F., Peppe, A., Carlesimo, G. a., Serafini, F., Zabberoni, S., Barban, F., …
Costa, A. (2015). A pilot study on the effect of cognitive training on BDNF serum
levels in individuals with Parkinson’s disease. Frontiers in Human Neuroscience,
9(March), 1–11. http://doi.org/10.3389/fnhum.2015.00130
Ashton, R., McFarland, K., Walsh, F., & White, K. (1978). Imagery ability and the
identification of hands: A chronometric analysis. Acta Psychologica, 42(4), 253–
262. http://doi.org/10.1016/0001-6918(78)90001-X
Avanzino, L., Pelosin, E., Martino, D., & Abbruzzese, G. (2013). Motor Timing Deficits
in Sequential Movements in Parkinson Disease Are Related to Action Planning: A
Motor Imagery Study. PLoS ONE, 8(9), 1–9.
http://doi.org/10.1371/journal.pone.0075454
Azevedo, P. D. B. (2014, novembro 1). Quantificação de neuromelanina em doenças
neurodegenerativas. Recuperado de http://run.unl.pt/handle/10362/13659
B.E., Thurm; A., Matoso; A.C., Diaz; C., Paschoalini; E., Neves; R., Tuunelis; H.D.,
Kiyomoto; E.F., G. (2013). Chronic pain effect on body schema and
neuropsychological performance in athletes: A pilot study. Perceptual and Motor
Skills.
Beitz, J. M. (2014). Parkinson’s disease: a review. Frontiers in Bioscience, (3), 65–74.
Bello, O., Sanchez, J. A., & Fernandez-del-Olmo, M. (2008). Treadmill walking in
Parkinson’s disease patients: Adaptation and generalization effect. Movement
Disorders. http://doi.org/10.1002/mds.22069
Braun, S., Beurskens, A., Kleynen, M., Schols, J., & Wade, D. (2011). Rehabilitation
with mental practice has similar effects on mobility as rehabilitation with relaxation
in people with Parkinson’s disease: A multicentre randomised trial. Journal of
Physiotherapy, 57(1), 27–34. http://doi.org/10.1016/S1836-9553(11)70004-2
74
Canon, M., & Novelli, M. (2012). Estudo dos instrumentos de avaliação funcional em
demência comumente utilizados no Brasil* Study of functional assessment tools in
dementia commonly used in Brazil. Revista Terapia Ocupacional, 23(3), 253–262.
Christofoletti, G., Oliani, M., Gobbi, L., Gobbi, S., & Stella, F. (2006). Risco de quedas
em idosos com doença de Parkinson e demência de Alzheimer: um estudo
transversal. Revista Brasileira de Fisioterapia, 10, 429–433.
http://doi.org/10.1590/S1413-35552006000400011
Coelho, F. G. de M., Gobbi, S., Andreatto, C. A. A., Corazza, D. I., Pedroso, R. V., &
Santos-Galduróz, R. F. (2013). Physical exercise modulates peripheral levels of
brain-derived neurotrophic factor (BDNF): A systematic review of experimental
studies in the elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics, 56(1), 10–15.
http://doi.org/10.1016/j.archger.2012.06.003
Crocetta, T. B., & Andrade, A. (2013). Contribuições de testes de tempo de reação
para avaliações do comportamento motor e da saúde: software E-Prime®, 38(3),
133–141.
Da Silva, M. J., Lopes, M. V. D. O., Araújo, M. F. M., & De Moraes, G. L. A. (2006).
Avaliação do grau de dependência nas atividades de vida diária em idosos da
cidade de Fortaleza - Ceará. ACTA Paulista de Enfermagem, 19(2), 201–206.
Decety, J. (1990). Brain Structures Participating in Mental. Acta Psychologica, 73, 13–
34.
Del Duca, G. F., Silva, M. C. Da, & Hallal, P. C. (2009). Incapacidade funcional para
atividades básicas e instrumentais da vida diária em idosos. Revista de Saúde
Pública, 43(5), 796–805. http://doi.org/10.1590/S0034-89102009005000057
Dickstein, R., & Deutsch, J. E. (2007). Motor Imagery in Physical Therapist Practice.
Physical Therapy, 87(7), 942–53. http://doi.org/10.2522/ptj.20060331
Dimyan, M. a, & Cohen, L. G. (2011). Neuroplasticity in the context of motor
rehabilitation after stroke. Nature reviews. Neurology, 7(2), 76–85.
http://doi.org/10.1038/nrneurol.2010.200
Drozdzik, M., Bialecka, M., & Kurzawski, M. (2013). Pharmacogenetics of Parkinson’s
disease - through mechanisms of drug actions. Curr Genomics, 14(8), 568–577.
http://doi.org/10.2174/1389202914666131210212521
75
Ferreira, e. E. S. (2012). Quantificação sérica do bdnf e sua relação com volumetria do
hipocampo, memória e funcionalidade em idosos [Dissertação]. Pontifícia
universidade católica do rio grande do sul.
Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). “Mini-mental state”. A practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of
Psychiatric Research, 12(3), 189–198. http://doi.org/10.1016/0022-
3956(75)90026-6
Foltynie, T., Cheeran, B., Williams-Gray, C. H., Edwards, M. J., Schneider, S. a,
Weinberger, D., … Bhatia, K. P. (2009). BDNF val66met influences time to onset
of levodopa induced dyskinesia in Parkinson’s disease. Journal of neurology,
neurosurgery, and psychiatry, 80(2), 141–4.
http://doi.org/10.1136/jnnp.2008.154294
Foltynie, T., Lewis, S. G. J., Goldberg, T. E., Blackwell, A. S., Kolachana, B. S.,
Weinberger, D. R., … Barker, R. A. (2005). The BDNF Val66Met polymorphism
has a gender specific influence on planning ability in Parkinson’s disease. Journal
of Neurology, 252(7), 833–838. http://doi.org/10.1007/s00415-005-0756-5
Fonseca, C. C. (2008). Esquema Corporal , Imagem Corporal e Aspectos
Motivacionais na Dança de Salão [Dissertação]. Universidade São Judas Tadeu.
Fonseca, C. C., Gama, E. F., Thurm, B. E., Pereira, E. S., Limongelli, A. M. de A., &
Miranda, M. L. de J. (2012). Benefícios da estimulação perceptual corporal no
esquema corporal de idosos. Rev Bras Geriatr Gerontol, 15(2), 353–364.
Frazzitta, G., Maestri, R., Ghilardi, M. F., Riboldazzi, G., Perini, M., Bertotti, G., …
Comi, C. (2014). Intensive Rehabilitation Increases BDNF Serum Levels in
Parkinsonian Patients A Randomized Study. Neurorehabilitation and Neural
Repair, 28(2), 163–168. http://doi.org/10.1177/1545968313508474
Frim, D. M., Uhler, T. a, Galpern, W. R., Beal, M. F., Breakefield, X. O., & Isacson, O.
(1994). Implanted fibroblasts genetically engineered to produce brain-derived
neurotrophic factor prevent 1-methyl-4-phenylpyridinium toxicity to dopaminergic
neurons in the rat. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America, 91(May), 5104–5108. http://doi.org/10.1073/pnas.91.11.5104
Gabbard, C., & F, A. (2013). Using motor imagery therapy to improve movement
efficiency and reduce fall injury risk. Journal of Novel Physiotherapies, 03(6), 6–9.
http://doi.org/10.4172/2165-7025.1000186
76
Goetz, C. G. (2011). The history of Parkinson’s disease: Early clinical descriptions and
neurological therapies. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, 1(1).
http://doi.org/10.1101/cshperspect.a008862
Gómez-Palacio-Schjetnan, A., & Escobar, M. L. (2013). Neurotrophins and synaptic
plasticity. Current Topics in Behavioral Neurosciences, 15, 117–136.
http://doi.org/10.1007/7854_2012_231
Gómez-Pinilla, F., Ying, Z., Roy, R. R., Molteni, R., & Edgerton, V. R. (2002). Voluntary
exercise induces a BDNF-mediated mechanism that promotes neuroplasticity.
Journal of neurophysiology, 88(5), 2187–2195.
http://doi.org/10.1152/jn.00152.2002
Goulart, F., & Pereira, L. X. (2005). Uso de escalas para avaliação da doença de
Parkinson em fisioterapia. Fisioterapia e Pesquisa, 2, 49–56.
http://doi.org/10.1590/fpusp.v11i1.76385
Gyárfás, T., Knuuttila, J., Lindholm, P., Rantamäki, T., & Castrén, E. (2010). Regulation
of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and cerebral dopamine neurotrophic
factor (CDNF) by anti-parkinsonian drug therapy in vivo. Cellular and Molecular
Neurobiology, 30(3), 361–368. http://doi.org/10.1007/s10571-009-9458-3
Hauser, S., & Josephson, S. (2015). Neurologia Clínica de Harrison - 3.Ed.
Helmich, R. C., Bloem, B. R., & Toni, I. (2012). Motor imagery evokes increased
somatosensory activity in parkinson’s disease patients with tremor. Human Brain
Mapping, 33(8), 1763–1779. http://doi.org/10.1002/hbm.21318
Heremans, E., Feys, P., Nieuwboer, A., Vercruysse, S., Vandenberghe, W., Sharma,
N., & Helsen, W. (2011). Motor imagery ability in patients with early- and mid-
stage Parkinson disease. Neurorehabilitation and neural repair, 25(2), 168–177.
http://doi.org/10.1177/1545968310370750
Herman, T., Giladi, N., & Hausdorff, J. M. (2009). Treadmill training for the treatment of
gait disturbances in people with Parkinson’s disease: A mini-review. Journal of
Neural Transmission. http://doi.org/10.1007/s00702-008-0139-z
Hirsch, M. A., Iyer, S. S., & Sanjak, M. (2016). Exercise-induced neuroplasticity in
human Parkinson’s disease: What is the evidence telling us? Parkinsonism and
Related Disorders, 22, S78–S81. http://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2015.09.030
77
Hoehn, M. M., & Yahr, M. D. (1967). Parkinsonism : onset , progression , and mortality.
Neurology, 17(5), 427–442. http://doi.org/10.1212/WNL.17.5.427
Hung, H. C., & Lee, E. H. Y. (1996). The mesolimbic dopaminergic pathway is more
resistant than the nigrostriatal dopaminergic pathway to MPTP and MPP+ toxicity:
Role of BDNF gene expression. Molecular Brain Research, 41(1-2), 16–26.
http://doi.org/10.1016/0169-328X(96)00062-9
Hyman, C., Juhasz, M., Jackson, C., Wright, P., Ip, N. Y., & Lindsay, R. M. (1994).
Overlapping and distinct actions of the neurotrophins BDNF, NT-3, and NT-4/5 on
cultured dopaminergic and GABAergic neurons of the ventral mesencephalon.
The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience,
14(January), 335–347.
Ionta, S., Fourkas, A. D., Fiorio, M., & Aglioti, S. M. (2007). The influence of hands
posture on mental rotation of hands and feet. Experimental Brain Research,
183(1), 1–7. http://doi.org/10.1007/s00221-007-1020-2
Jackson, P. L., Lafleur, M. F., Malouin, F., Richards, C., & Doyon, J. (2001). Potential
role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Archives
of physical medicine and rehabilitation, 82(8), 1133–41.
http://doi.org/10.1053/apmr.2001.24286
Jankovic, J. (2008). Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 79(4), 368–376.
http://doi.org/10.1136/jnnp.2007.131045
Jeannerod, M., & Decety, J. (1995). Mental motor imagery: A window into the
representational stages of action. Current Opinion in Neurobiology, 5(6), 727–732.
http://doi.org/10.1016/0959-4388(95)80099-9
Katz, S., Ford, A. B., Moskowitz, R. W., Jackson, B. a, & Jaffe, M. W. (1963). Studies
of illness in the aged. The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological
and Psychosocial Function. Journal of the American Medical Association, 185(12),
914–919. http://doi.org/10.1001/jama.1963.03060120024016
Kim, M.-J., Han, C.-W., Min, K.-Y., Cho, C.-Y., Lee, C.-W., Ogawa, Y., … Kohzuki, M.
(2016). Physical Exercise with Multicomponent Cognitive Intervention for Older
Adults with Alzheimer’s Disease: A 6-Month Randomized Controlled Trial.
Dementia and geriatric cognitive disorders extra, 6(2), 222–32.
http://doi.org/10.1159/000446508
78
Knaepen, K., Goekint, M., Heyman, E. M., & Meeusen, R. (2010). Neuroplasticity -
exercise-induced response of peripheral brain-derived neurotrophic factor: a
systematic review of experimental studies in human subjects. Sports medicine
(Auckland, N.Z.), 40(9), 765–801. http://doi.org/10.2165/11534530-000000000-
00000
Koo, J. H., Kwon, I. S., Kang, E. B., Lee, C. K., Lee, N. H., Kwon, M. G., … Cho, J.
yong. (2013). Neuroprotective effects of treadmill exercise on BDNF and PI3-K/Akt
signaling pathway in the cortex of transgenic mice model of Alzheimer¡¯s disease.
The Journal of Exercise Nutrition and Biochemistry, 6(1), 151–160.
http://doi.org/10.5717/jenb.2013.17.4.151
Kringelbach, M. L., & Rolls, E. T. (2004). The functional neuroanatomy of the human
orbitofrontal cortex: Evidence from neuroimaging and neuropsychology. Progress
in Neurobiology. http://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2004.03.006
Lameira, A., Guimarães-Silva, S., Ferreira, F., Lima, L., Pereira Jr, A., &
Gawryszewski, L. (2008). Postura da mão e imagética motora : um estudo sobre
reconhecimento de partes do corpo Hand posture and motor imagery : a body-part
recognition study. Rev Bras Fisioter, 12(5), 379–385.
http://doi.org/10.1590/S1413-35552008000500007
Lawton, M. P., & Brody, E. M. (1969). Assessment of older people: self-maintaining
and instrumental activities of daily living. Gerontologist., 9(3), 179–186.
http://doi.org/10.1093/geront/9.3_Part_1.179
Lee, A. C., Harris, J. P., Atkinson, E. A., & Fowler, M. S. (2001). Disruption of
estimation of body-scaled aperture width in Hemiparkinson’s disease.
Neuropsychologia, 39(10), 1097–1104. http://doi.org/10.1016/S0028-
3932(01)00032-X
Lorey, B., Pilgramm, S., Walter, B., Stark, R., Munzert, J., & Zentgraf, K. (2010). Your
mind’s hand: Motor imagery of pointing movements with different accuracy.
NeuroImage, 49(4), 3239–3247. http://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2009.11.038
Malouin, F., Jackson, P. L., & Richards, C. L. (2013). Towards the integration of mental
practice in rehabilitation programs. A critical review. Frontiers in human
neuroscience, 7(September), 576. http://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00576
79
Morgan, J. A., Corrigan, F., & Baune, B. T. (2015). Effects of physical exercise on
central nervous system functions: a review of brain region specific adaptations.
Journal of molecular psychiatry, 3(1), 3. http://doi.org/10.1186/s40303-015-0010-8
Morgan, S., Nomikos, G., & Huston, J. P. (1991). Changes in the nigrostriatal
projection associated with recovery from lesion-induced behavioral asymmetry.
Behavioural Brain Research, 46(2), 157–165. http://doi.org/10.1016/S0166-
4328(05)80109-3
Nudo, R. J., Wise, B. M., SiFuentes, F., & Milliken, G. W. (1996). Neural Substrates for
the Effects of Rehabilitative Training on Motor Recovery After Ischemic Infarct.
Science. http://doi.org/10.1126/science.272.5269.1791
Pascual-Leone, A., Nguyet, D., Cohen, L. G. G. L. G. G., Brasil-Neto, J. P.,
Cammarota, A., Hallett, M., … Pascual-Leone D.;Cohen, L. G.;Brasil-Neto, J.
P.;Cammarota, A.;Hallett, M., A. ;Nguye. (1995). Modulation of muscle responses
evoked by transcranial magnetic stimulation during the acquisition of new fine
motor skills. Journal of neurophysiology.
Paulo, E., Picon, D., Inez, M., & Gadelha, P. (2010). Doença de Parkinson - Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Portaria SAS/MS no 228, de 10 de maio de
2010. (Republicada em 27.08.10). Pcdt.
Petzinger, G. M., Fisher, B. E., McEwen, S., Beeler, J. A., Walsh, J. P., & Jakowec, M.
W. (2013). Exercise-enhanced neuroplasticity targeting motor and cognitive
circuitry in Parkinson’s disease. The Lancet Neurology.
http://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70123-6
Pringsheim, T., Jette, N., Frolkis, A., & Steeves, T. D. L. (2014). The prevalence of
Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Movement
Disorders. http://doi.org/10.1002/mds.25945
Real, C. C., Ferreira, A. F. B., Chaves-Kirsten, G. P., Torrão, A. S., Pires, R. S., &
Britto, L. R. G. (2013). BDNF receptor blockade hinders the beneficial effects of
exercise in a rat model of Parkinson’s disease. Neuroscience, 237, 118–129.
http://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2013.01.060
Rienzo, F. Di, Collet, C., Hoyek, N., & Guillot, A. (2014). Impact of neurologic deficits
on motor imagery: A systematic review of clinical evaluations. Neuropsychology
Review, 24(4), 116–147. http://doi.org/10.1007/s11065-014-9257-6
80
Roth, M., Decety, J., Raybaudi, M., Massarelli, R., Delon-Martin, C., Segebarth, C., …
Jeannerod, M. (1996). Possible involvement of primary motor cortex in mentally
simulated movement: a functional magnetic resonance imaging study.
Neuroreport. http://doi.org/10.1097/00001756-199605170-00012
Saimpont, A., Malouin, F., Tousignant, B., & Jackson, P. L. (2013). Motor imagery and
aging. Journal of motor behavior, 45(1), 21–8.
http://doi.org/10.1080/00222895.2012.740098
Saltychev, M., Bärlund, E., Paltamaa, J., Katajapuu, N., & Laimi, K. (2016). Progressive
resistance training in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis.
BMJ Open, 6(1), e008756. http://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-008756
Samii, A., Nutt, J. G., & Ransom, B. R. (2004). Parkinson’s disease. Lancet, 363(9423),
1783–1793. http://doi.org/Doi 10.1016/S0140-6736(04)16305-8
Santos, V. L. (2015). Perfil epidemiológico da Doença de Parkinson no Brasil.
Savitz, J., Solms, M., & Ramesar, R. (2006). The molecular genetics of cognition:
Dopamine, COMT and BDNF. Genes, Brain and Behavior.
http://doi.org/10.1111/j.1601-183X.2005.00163.x
Scalzo, P., Kümmer, A., Bretas, T. L., Cardoso, F., & Teixeira, A. L. (2010). Serum
levels of brain-derived neurotrophic factor correlate with motor impairment in
Parkinson’s disease. Journal of Neurology, 257(4), 540–545.
http://doi.org/10.1007/s00415-009-5357-2
Schack, T., Essig, K., Frank, C., & Koester, D. (2014). Mental representation and motor
imagery training. Frontiers in human neuroscience, 8(May), 328.
http://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00328
Schendan, H. E., Amick, M. M., & Cronin-Golomb, A. (2009). Role of a lateralized
parietal-basal ganglia circuit in hierarchical pattern perception: evidence from
Parkinson’s disease. Behavioral neuroscience, 123(1), 125–136.
http://doi.org/10.1037/a0013734
Schenkman, M., Hall, D. A., Barón, A. E., Schwartz, R. S., Mettler, P., & Kohrt, W. M.
(2012). Exercise for people in early- or mid-stage Parkinson disease: a 16-month
randomized controlled trial. Physical therapy, 92(11), 1395–410.
http://doi.org/10.2522/ptj.20110472
81
Schestatsky, P., Zanatto, V. C., Margis, R., Chachamovich, E., Reche, M., Batista, R.
G., … Rieder, C. R. M. (2006). Quality of life in a Brazilian sample of patients with
Parkinson’s disease and their caregivers. Revista Brasileira de Psiquiatria, 28(3),
209–211.
Schmolesky, M. T., Webb, D. L., & Hansen, R. A. (2013). The effects of aerobic
exercise intensity and duration on levels of brain-derived neurotrophic factor in
healthy men. Journal of Sports Science and Medicine, 12(3), 502–11. Recuperado
de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24149158
Schwarting, R. K. W., & Huston, J. P. (1996). The unilateral 6-hydroxydopamine lesion
model in behavioral brain research. Analysis of functional deficits, recovery and
treatments. Progress in Neurobiology. http://doi.org/10.1016/S0301-
0082(96)00040-8
Segheto, W., Segheto, K. J., Silva, C. B., & Eliane F. Gama. (2011). Esquema corporal
e nível de atividade física em adultos jovens universitários Body schema and level
of physical activity in university students, 19(3), 29–36.
Shulman, L. M., Katzel, L. I., Ivey, F. M., Sorkin, J. D., Favors, K., Anderson, K. E., …
Macko, R. F. (2013). Randomized clinical trial of 3 types of physical exercise for
patients with Parkinson disease. JAMA Neurol.
http://doi.org/10.1001/jamaneurol.2013.646
Sidney, S., & Santos, C. (2010). Concepções teórico-filosófica sobre envelhecimento,
velhice, idoso e enfermagem gerontogeriátrica. Revista Brasileira de
Enfermagem, 1035–1039.
Sirigu, A., Cohen, L., Duhamel, J. R., Pillon, B., Dubois, B., Agid, Y., & Pierrot-
Deseilligny, C. (1995). Congruent unilateral impairments for real and imagined
hand movements. Neuroreport, 6(7), 997–1001. http://doi.org/10.1097/00001756-
199505090-00012
Souza, C. F. M., Almeida, H. C. P., Sousa, J. B., Costa, P. H., Silveira, Y. S. S., &
Bezerra, J. C. L. (2011). A doença de parkinson e o processo de envelhecimento
motor: Uma revisão de literatura. Revista Neurociencias, 19(4), 718–723.
Stecklow, M. V., Infantosi, A. F. C., & Cagy, M. (2007). Alterações na banda alfa do
eletrencefalograma durante imagética motora visual e cinestésica. Arquivos de
Neuro-Psiquiatria, 65(4 A), 1084–1088. http://doi.org/10.1590/S0004-
282X2007000600034
82
Szuhany, K. L., Bugatti, M., & Otto, M. W. (2015). A meta-analytic review of the effects
of exercise on brain-derived neurotrophic factor. Journal of Psychiatric Research,
60, 56–64. http://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2014.10.003
Tamir, R., Dickstein, R., & Huberman, M. (2007). Integration of motor imagery and
physical practice in group treatment applied to subjects with Parkinson’s disease.
Neurorehabilitation and neural repair, 21(1), 68–75.
http://doi.org/10.1177/1545968306292608
Thurm, B. E., Pereira, E. S., Fonseca, C. C., Cagno, M. J. S., & Gama, E. F. (2011).
Neuroanatomical aspects of the body awareness. Journal of Morphological
Sciences, 28(4), 296–299.
Tuon, T., Valvassori, S. S., Lopes-Borges, J., Luciano, T., Trom, C. B., Silva, L. A., …
Pinho, R. A. (2012). Physical training exerts neuroprotective effects in the
regulation of neurochemical factors in an animal model of Parkinson’s disease.
Neuroscience, 227, 305–312. http://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2012.09.063
Uhrbrand, A., Stenager, E., Pedersen, M. S., & Dalgas, U. (2015). Parkinson’s disease
and intensive exercise therapy - A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Journal of the Neurological Sciences, 353(1-2), 9–19.
http://doi.org/10.1016/j.jns.2015.04.004
Vaughan, S., Wallis, M., Polit, D., Steele, M., Shum, D., & Morris, N. (2014). The
effects of multimodal exercise on cognitive and physical functioning and brain-
derived neurotrophic factor in older women: a randomised controlled trial. Age
Ageing. http://doi.org/10.1093/ageing/afu010
Woo, N. H., & Lu, B. (2006). Regulation of cortical interneurons by neurotrophins: from
development to cognitive disorders. The Neuroscientist : a review journal bringing
neurobiology, neurology and psychiatry, 12(1), 43–56.
http://doi.org/10.1177/1073858405284360
World Health Organization. (2010). Relatório global da oms sobre prevenção de
quedas na velhice, 64.
Yau, S.-Y., Gil-Mohapel, J., Christie, B. R., & So, K.-F. (2014). Physical Exercise-
Induced Adult Neurogenesis: A Good Strategy to Prevent Cognitive Decline in
Neurodegenerative Diseases?, 2014(Figure 1).
http://doi.org/10.1155/2014/403120
83
APÊNDICE
Convite
84
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
85
86
87
Questionário de Caracterização do Sujeito de Pesquisa
88
Mine Exame de Estado Mental
89
90
Escala das Atividades Básicas da Vida Diária
91
92
Escala das Atividades Instrumentais da Vida Diária
93
94
ANEXOS
Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
95
96
97
Posições das mãos
98
![ARTI SÃO Neuroplasticidade e a Recuperação da Função após ... · SOBRINHO, ].BR e col. -Neuroplasticidade e a Recuperação da Função após Lesões Cerebrais Acta Fisiátrica](https://img.document.onl/doc/110x75/5fea19200cc2930796337610/arti-sfo-neuroplasticidade-e-a-recuperao-da-funo-aps-sobrinho-br.jpg)
![Neuroplasticidade [em portugues] (por: carlitosrangel)](https://img.document.onl/doc/110x75/557df8b2d8b42ab3268b4c77/neuroplasticidade-em-portugues-por-carlitosrangel.jpg)
