UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU - usjt.br · Esquema demonstrando a organização do estudo, e sua divisão em três períodos. ..... 54 Figura 4. Foto ilustrativa da coleta de sangue

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM

EDUCAÇÃO FÍSICA

Juliana Valente Francica Grilletti

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS E AUTONÔMICAS A DIFERENTES

TESTES FUNCIONAIS, AO EXERCÍCIO AGUDO E CRÔNICO EM

INDIVÍDUOS APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

SÃO PAULO

2015

2

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM

EDUCAÇÃO FÍSICA

Juliana Valente Francica Grilletti

RESPOSTAS HEMODINÂMICAS E AUTONÔMICAS A DIFERENTES

TESTES FUNCIONAIS, AO EXERCÍCIO AGUDO E CRÔNICO EM

INDIVÍDUOS APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação Stricto-Sensu da Universidade

São Judas Tadeu como requisito parcial

para a obtenção do título de Doutor em

Educação Física.

Orientador: Prof. Dr. Bruno Rodrigues

SÃO PAULO

2015

3

Grilletti, Juliana Valente Francica

G858r Respostas hemodinâmicas e autonômicas a diferentes testes

funcionais, ao exercício agudo e crônico em indivíduos após

acidente vascular cerebral / Juliana Valente Francica Grilletti. -

São Paulo, 2015.

163 f.: il.; 30 cm.

Orientador: Bruno Rodrigues.

Tese (doutorado) – Universidade São Judas Tadeu, São

Paulo, 2015.

1. Acidente vascular cerebral. 2. Exercícios aeróbicos. 3. Teste

ergométrico. 4. Treinamento físico. I. Rodrigues, Bruno. II.

Universidade São Judas Tadeu, Programa de Pós-Graduação Stricto

Sensu em Educação Física. III. Título

CDD 22 – 796.087

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca

da Universidade São Judas Tadeu Bibliotecária: Daiane Silva de Oliveira - CRB 8/8702

4

DEDICATÓRIA

Dedico esta tese aos meus pais, Jorge e Fabíola, por terem investido todo o

amor e dedicação a minha formação pessoal e profissional. Sem eles nada teria

acontecido! Pai, obrigada por cada manhã que não me deixou perder a hora para a

escola e para a faculdade, e por esse pai carinhoso e preocupado. Mãe, obrigada por ser

a minha maior incentivadora, meu porto seguro, minha fortaleza! Cada puxão de orelha

na hora de estudar, e a disciplina que me ensinastes, se mostraram muito importantes

para que eu chegasse até aqui. Amo vocês!

Dedico ao meu marido, Carlos, por ser esse companheiro amoroso, prestativo e

compreensivo para com minhas escolhas. Sem dúvida posso dizer que você é meu

melhor amigo! Não poderia deixar de expressar nesse momento toda a minha gratidão e

amor por você.

Dedico à minha irmã, Fernanda, por ser minha conselheira, amiga e

incentivadora. Aos meus sobrinhos, Victor, Lucca e Pedro, por alegrarem a minha vida

com sua doçura e amor.

Dedico à minha avó Antonietta (in memorian) por tudo que sempre fez por mim

e por minha família, e por ter sido uma pessoa fundamental na formação do meu caráter.

Tenho certeza que, de onde estiver, você está presente em cada momento de nossas

vidas.

5

AGRADECIMENTOS

Ao professor Bruno Rodrigues, por ter me oferecido a oportunidade de cursar o

doutorado sob sua supervisão. Obrigada pela paciência, principalmente com os prazos

que nem sempre eu conseguia cumprir, e pela amizade e confiança sempre depositadas.

Aos professores Luis Mochizuki, Aline Bigongiari e Flávia de Andrade e

Souza Mazuchi, por terem me apresentado essa nova linha de pesquisa, e por terem

confiado de que eu seria capaz de realizar as coletas e a prescrição de treinamento de

seu projeto. Sinto muito orgulho de nosso trabalho e de nossa parceria. Aline e Flávia,

minhas irmãs por escolha, obrigada pela linda amizade. Que ela perdure por muitos e

muitos anos, infinitamente.

À professora Kátia De Angelis, por ter iniciado comigo a construção desta

pesquisa e por ser um grande exemplo de conduta pessoal e profissional. Querida

professora, palavras não podem expressar a enorme admiração que tenho por você. Seu

coração possui o tamanho de sua competência, ou seja, é enorme! Obrigada por tudo!

Ao meu amigo Márcio Tubaldini, por todo o carinho e confiança em mim

depositados. Seus conselhos mudaram minha história. À Marcia Barbanera, Jerônimo

Skau, Moisés Veloso Fernandes e Cristiane Magaldi por todos os momentos felizes

que passamos em nosso dia a dia. E a todos os meus colegas da USJT.

Aos meus alunos do Grupo de Extensão em Reabilitação Cardiovascular

2013/2014. A presença de vocês está em cada página dessa Tese. Muito obrigada!

6

À Deus, pois independente de qual a sua verdadeira natureza, acredito que sejas

capaz de orientar todos os seres e impulsioná-los para o bem. Obrigada por ser a luz que

ilumina os meus dias, e me fornecer a força necessária para seguir adiante.

7

“A ciência humana de maneira nenhuma nega a existência de Deus. Quando considero

quantas e quão maravilhosas coisas o homem compreende, pesquisa e consegue realizar,

então reconheço claramente que o espírito humano é obra de Deus, e a mais notável.”

Galileu Galilei

8

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA

AGRADECIMENTOS

Lista de Abreviações

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 24

1.1. Acidente Vascular Cerebral ................................................................................. 24

1.2. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico ............................................................... 26

1.3. Sequelas após o Acidente Vascular Cerebral ...................................................... 28

1.4. Descondicionamento Aeróbio na Fase Crônica do AVC .................................... 30

1.5. Modulação Autonômica Cardiovascular após AVC ........................................... 32

1.6. Efeitos do Exercício Físico .................................................................................. 35

2. JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 39

3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 42

3.1. ESTUDO 1 .......................................................................................................... 42

Objetivo Geral ............................................................................................................ 42

Objetivos específicos .................................................................................................. 42

3.2. ESTUDO 2 .......................................................................................................... 43

Objetivo Geral ............................................................................................................ 43


3.3. ESTUDO 3 .......................................................................................................... 44

Objetivo Geral ............................................................................................................ 44

9


4. CASUÍSTICA ............................................................................................................. 46

4.1. Local .................................................................................................................... 46

4.2. Tipo de estudo ..................................................................................................... 46

4.3. Seleção da Amostra ............................................................................................. 46

4.3.1. Critérios de inclusão ..................................................................................... 46

4.3.2. Critérios de exclusão .................................................................................... 47

4.3.3. Aspectos éticos da pesquisa .......................................................................... 47

5. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 49

5.1. Materiais .............................................................................................................. 49

5.2. Sequência experimental ....................................................................................... 49

5.2.1. Grupos experimentais ................................................................................... 50

5.2.2. Período Pré-Treinamento: avaliação inicial ................................................. 51

5.2.3. Período de Treinamento................................................................................ 52

5.2.4. Período Pós-Treinamento: Reavaliação final ............................................... 53

6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS .................................................................. 55

6.1. Pesquisa Bibliográfica ......................................................................................... 55

6.2. Análises hematológicas e bioquímicas. ............................................................... 55

6.3. Medidas Bioquímicas Plasmáticas com Fitas Reagentes .................................... 56

6.4. Análise da Composição Corporal ........................................................................ 58

6.5. Registro do Intervalo R-R.................................................................................... 59

6.6. Avaliação da Pressão Arterial.............................................................................. 60

6.7. Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M) ................................................... 61

7. RISCOS E BENEFÍCIOS ........................................................................................... 62

8. ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................... 64

10

9. RESULTADOS .......................................................................................................... 66

9.1. ESTUDO 1 .......................................................................................................... 67

9.2 ESTUDO 2 ........................................................................................................... 73

9.3 ESTUDO 3 ........................................................................................................... 76

9.3.1. Análise da Composição Corporal ................................................................. 77

9.3.2. Análise do perfil metabólico......................................................................... 79

9.3.3. Respostas ao teste de caminhada de seis minutos (TC6M) .......................... 80

9.3.4. Respostas ao teste ergométrico ..................................................................... 86

9.3.5. Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca ........................................ 93

10. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 100

11. LIMITAÇÕES DO ESTUDO ................................................................................ 120

12. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 122

13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 124

ANEXOS ...................................................................................................................... 147

APÊNDICE .................................................................................................................. 161

11

Lista de Abreviações

AF: Oscilações de alta frequência do sistema nervoso autônimo

AR: Método autorregressivo

AVC: Acidente Vascular Cerebral

AVD: Atividade de vida diária

BF/AF: Balanço simpatovagal

BF: Oscilações de baixa frequência do sistema nervoso autônomo

DAC: Doença arterial coronária

FAC: Categoria de deambulação funcional

FC: Frequência cardíaca

FFT: Transformada rápida de Fourier

HDL colesterol: Lipoproteína de alta densidade

IMC: Índice de massa corporal

LDL colesterol: Lipoproteína de baixa densidade

MBF: Oscilações de muito baixa frequência do sistema nervoso autônomo

NN50: Número de pares de intervalos RR sucessivos que diferem por mais de 50 ms

OMS: Organização Mundial de Saúde

PA: Pressão arterial

PNN50: Percentual de NN50

RCQ: Relação cintura/quadril

RMSSD: Raiz quadrada da média de intervalos RR adjacentes

SDNN: Desvio padrão dos intervalos RR

SNA: Sistema nervoso autônomo

SNC: Sistema nervoso central

12

TC: Tratamento convencional

TER: Treinamento em esteira rolante

Var RR: Variância do intervalo RR

VFC: Variabilidade da frequência cardíaca

13

Lista de Figuras

Figura 1. Foto ilustrativa da preparação para o teste ergométrico. ............................... 52

Figura 2. Foto ilustrativa do ambiente onde foram realizadas as sessões de exercício

aeróbico. ......................................................................................................................... 53

Figura 3. Esquema demonstrando a organização do estudo, e sua divisão em três

períodos. ......................................................................................................................... 54

Figura 4. Foto ilustrativa da coleta de sangue para obtenção do hemograma completo,

perfil lipídico e perfil glicêmico. .................................................................................... 56

Figura 5. Foto ilustrativa da avaliação das variáveis bioquímicas através do uso de fitas

reagentes. ........................................................................................................................ 57

Figura 6. Foto ilustrativa da avaliação da composição corporal através da

Bioimpedância. ............................................................................................................... 58

Figura 7. A. Foto ilustrando a medida da frequência cardíaca em repouso; B. Registro

da frequência cardíaca obtida através de frequencímetro em um sujeito avaliado durante

os 15 minutos de repouso. .............................................................................................. 60

Figura 8. Foto ilustrativa da medida de pressão arterial em repouso. ........................... 61

14

Figura 9. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) nos períodos de Repouso,

Imediatamente após e Recuperação do Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do

Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M). Valores representam a média ± erro

padrão da média (EPM). P<0,05 * vs. TC6M; ¥ vs. Repouso. ....................................... 68

Figura 10. Valores de Pressão Arterial Diastólica (PAD) nos períodos de Repouso,



padrão da média (EPM). P<0,05 * vs. TC6M. ............................................................... 69

Figura 11. Valores de frequência cardíaca (FC) de Repouso, Pico, Imediatamente após

e Recuperação do Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de

Seis Minutos (TC6M). Valores representam a média ± erro padrão da média (EPM).

p<0,05 * vs. TC6M; ¥ vs. Repouso;

δ vs. Pico;

‡ vs. Imediatamente após. ..................... 70

Figura 12. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) no Repouso e

na Recuperação da sessão de exercício agudo. ............................................................... 73

Figura 13. Valores de frequência cardíaca (FC) no Repouso e na Recuperação da sessão

de exercício agudo. ......................................................................................................... 74

Figura 14. Valores referentes ao Índice de Massa Corporal (IMC) Antes e Após o

Tratamento Convencional (TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER). ............... 77

15

Figura 15. Valores percentuais de Massa Gorda Antes e Após o Tratamento

Convencional (TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER). .................................. 78


Convencional (TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER). .................................. 78

Figura 17. Relação Cintura Quadril (RCQ) Antes e Após o Tratamento Convencional

(TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER). .......................................................... 79

Figura 18. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) no período de Repouso e

Recuperação do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o período de 16

semanas de Tratamento Convencional (TC) e de Treinamento em Esteira Rolante

(TER). Os valores apresentados representam média ± EPM. ......................................... 81

Figura 19. Valores de pressão arterial diastólica (PAD) no período de Repouso e




Figura 20. Valores de frequência cardíaca (FC) no período de Repouso e Recuperação

do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o período de 16 semanas de

Tratamento Convencional (TC) e de Treinamento em Esteira Rolante (TER). Os valores

apresentados representam média ± EPM. ....................................................................... 83

16

Figura 21. Valores de saturação de oxigênio (SpO2) no período de Repouso e




Figura 22. Frequência cardíaca (FC) no período de Repouso (Rep), durante (1º ao 6º

minuto) e na Recuperação (Rec) do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o

período de 16 semanas de Tratamento Convencional (TC) e do Treinamento em Esteira

Rolante (TER). Os valores apresentados representam média ± EPM. ........................... 85

Figura 23. Saturação de Oxigênio (SpO2) no período de Repouso (Rep), durante (1º ao

6º minuto) e na Recuperação (Rec) do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o



Figura 24. Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos antes e após o



Figura 25. Comportamento da frequência cardíaca ao final do teste ergométrico, e no

1º, 2º e 3º minutos (1 min, 2 min e 3 min) do período de recuperação, antes e após o

período de tratamento convencional (TC) e treinamento em esteira rolante (TER).

Valores representam média±EPM. p<0,05 §vs. Final;

† vs. 1 min; * vs. TC. ................. 90

17

Figura 26. Duplo produto obtido no Teste Ergométrico antes e após o período de 16

semanas de Tratamento Convencional (TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER).

Os valores apresentados representam média ± EPM. ..................................................... 91

Figura 27. Valores de glicemia obtida no repouso e na recuperação do Teste

Ergométrico, antes e após o período de 16 semanas de Tratamento Convencional (TC) e

Treinamento em Esteira Rolante (TER). Os valores apresentados representam média ±

EPM. ............................................................................................................................... 92

Figura 28. Tempo de execução do teste ergométrico submáximo observados nos grupos

tratamento convencional (TC) e treinamento em esteira rolante (TER), pré e pós

intervenção...................................................................................................................... 93

18

Lista de Tabelas

Tabela 1. Descrição das características da amostra, como idade, gênero, tempo após

AVC, IMC, percentual de massa magra e massa gorda, medicações e comorbidades

associadas. ...................................................................................................................... 66

Tabela 2. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio do tempo nos períodos Pré

e Pós Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de Seis

Minutos (TC6M)............................................................................................................. 71

Tabela 3. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio da frequência

(Transformada Rápida de Fourier – FFT) nos períodos de repouso e recuperação do

Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de Seis Minutos

(TC6M). .......................................................................................................................... 72

Tabela 4. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio da frequência (Método

Autorregressivo – AR) nos períodos de repouso e recuperação do Teste Ergométrico

submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M). ................... 72

Tabela 5. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio do tempo no Repouso e na

Recuperação da sessão aguda de exercício aeróbico. ..................................................... 74


(Transformada Rápida de Fourier – FFT) no Repouso e na Recuperação da sessão aguda

de exercício aeróbico. ..................................................................................................... 75

19


Autorregressivo – AR) no Repouso e na Recuperação da sessão aguda de exercício

aeróbico. ......................................................................................................................... 76

Tabela 8. Valores de Glicemia e Perfil Lipídico Antes e Após o período de 16 semanas

de Tratamento Convencional (TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER). ............. 80

Tabela 9. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) em repouso, no 1º minuto (1 min),

pico e ao final do teste ergométrico, antes e após o tratamento convencional (TC) e o

treinamento em esteira rolante (TER) de 16 semanas. ................................................... 87

Tabela 10. Valores de pressão arterial diastólica (PAD) em repouso, no 1º minuto (1

min), pico e ao final do teste ergométrico, antes e após o tratamento convencional (TC)

e o treinamento em esteira rolante (TER) de 16 semanas. ............................................. 88

Tabela 11. Valores de frequência cardíaca (FC) em repouso, no 1º minuto (1 min), pico

e ao final do teste ergométrico, antes e após o tratamento convencional (TC) e o

treinamento em esteira rolante (TER) de 16 semanas. ................................................... 89

Tabela 12. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio do tempo antes e após 16

semanas de Tratamento Convencional (TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER).94

Tabela 13. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio da frequência pela

Transformada Rápida de Fourier (FFT) antes e após 16 semanas de Tratamento

Convencional (TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER). ..................................... 95

20

Tabela 14. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio da frequência pelo

Método Autorregressivo (AR) antes e após 16 semanas de Tratamento Convencional

(TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER).............................................................. 95

21

RESUMO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) apresenta uma alta taxa de incidência no Brasil e

no mundo. Estudos demonstram que o exercício físico aeróbico pode aumentar a

capacidade funcional em pacientes que sobreviveram ao AVC. A presente pesquisa foi

dividida em 3 estudos conduzidos em pacientes com sequela de AVC isquêmico

crônico, cujos objetivos foram: Estudo 1. Avalia e comparar pressão arterial (PA),

frequência cardíaca (FC) e variabilidade da frequência cardíaca (VFC) antes e após o

teste ergométrico submáximo (TE sub) e o teste de caminhada de seis minutos (TC6M);

Estudo 2. Avaliar e comparar PA, FC e VFC após uma sessão aguda de exercício

aeróbico; Estudo 3. Avaliar as respostas hemodinâmicas e autonômicas antes e após um

período de treinamento aeróbico de 16 semanas. Para tanto, completaram o estudo

selecionados 22 participantes acometidos por AVC isquêmico; de ambos os sexos; com

idade variando entre 40 e 70 anos; com PA abaixo de 140/90 mmHg; com marcha

independente ou semi-dependente. Os sujeitos assinaram um termo de consentimento e

foram divididos em 2 grupos: treinamento em esteira rolante (TER; n= 12) e tratamento

convencional (TC; n=10 ). Foram submetidos a uma sequência experimental composta

por 3 períodos, sendo eles: Pré treinamento – coleta de sangue para dosagens

bioquímicas, avaliação da composição corporal, questionário com questões sobre saúde

geral e cardiovascular, medida de PA em repouso, TC6M, avaliação da modulação

autonômica cardiovascular e avaliação da capacidade cardiorrespiratória (TE sub);

Treinamento físico - realizado 3 vezes por semana, por 16 semanas, com 70% de

intensidade da FC pico; Pós treinamento – Reavaliação seguindo protocolos do período

pré treinamento. Os resultados do estudo 1 nos levam a considerar que o teste

ergométrico possui maiores condições de verificar a capacidade cardiorrespiratória de

pacientes que apresentam sequela de AVC, em relação ao TC6M. A sessão aguda

baseada em exercícios aeróbicos com 70% de intensidade (estudo 2) não promoveu

alterações hemodinâmicas e autonômicas importantes. Com relação do estudo 3, após o

TC6M, notamos uma resposta de redução da PA diastólica na recuperação do teste, bem

como o aumento na distância percorrida no grupo TC após o período de intervenção.

Em reposta ao TE sub, notamos uma maior velocidade de recuperação da FC após o

exercício no grupo TER, após o período de treinamento. De acordo com o exposto, fica

claro que as intervenções propostas atuam promovendo benefícios distintos em

indivíduos que apresentam sequela de AVC. A associação das intervenções propostas

parece ser uma excelente forma de diminuir o risco cardiovascular, bem como

incrementar a capacidade de marcha dessa população.

Palavras Chave: Acidente Vascular Cerebral, Isquemia Cerebral, Treinamento

Aeróbio, Modulação Autonômica Cardiovascular.

22

ABSTRACT

The stroke has a high incidence in Brazil and worldwide. Studies have shown that

aerobic exercise can increase the functional capacity in patients who survived the

stroke. This research was divided into three states in subjects after chronic ischemic

stroke, whose objectives were: 1. Evaluate and compare blood pressure (BP), heart rate

(HR) and heart rate variability (HRV) before and after submaximal exercise test (ET

sub) and the six-minute walk test (6MWT); Study 2. Evaluate and compare BP, HR and

HRV after an acute bout of aerobic exercise; Study 3. Evaluate the hemodynamic and

autonomic responses before and after an aerobic training period of 16 weeks. Therefore,

22 subjects affected for ischemic stroke complete the study; both sexes; aged between

40 and 70 years; with blood pressure below 140/90 mmHg; and to provide independent

or semi-dependent walking. All subjects signed a consent form and were divided into 2

groups: training on a treadmill (TER, n = 12) and control (TC, n = 10). Underwent an

experimental sequence consists of three periods, namely: Pre Training - blood collection

for biochemical measurements, body composition assessment, questionnaire with

questions on general and cardiovascular health, measurement of BP at rest, 6MWT,

assessment of autonomic modulation cardiovascular and evaluation of cardiorespiratory

capacity (TE sub); Physical training - carried out 3 times a week for 16 weeks, with

70% intensity; Post training - Revaluation following protocols pre training period. The

study 1 results lead us to consider that cardiopulmonary test has greater condition to

verify the cardiorespiratory fitness of patients with stroke sequelae, compared to the

6MWT. Acute session based on aerobic exercise with 70% intensity (study 2) did not

cause significant hemodynamic and autonomic changes. Regarding the study 3, after the

6MWT, we observed a reduction in DBP response in test recovery and the increase in

the distance covered in the TC group after the intervention period. In response to the

exercise test, we observed a greater HR recovery rate after exercise in the TER group

after the training period. According to the above, it is clear that the proposed

interventions promoting distinct benefits in people with stroke sequelae. The association

of the proposed interventions appears to be an excellent way to reduce cardiovascular

risk, and increase the walking ability of this population.

Keywords: Stroke, Cerebral Ischemia, Aerobic Training, Cardiovascular Autonomic

Modulation.

23

INTRODUÇÃO

24

1. INTRODUÇÃO

1.1. Acidente Vascular Cerebral

O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda principal causa de morte e a

terceira causa que mais leva à incapacidade em todo o mundo. Além disso, a incidência

global de AVC vem aumentando exponencialmente. Entre 1990 e 2010, o número de

mortes relacionadas ao AVC aumentou em 26% e a incapacidade ajustada para os anos

de vida sofreu incrementos da ordem de 19% (LOZANO et al., 2012; MURRAY et al.,

2012). De fato, a cada ano, aproximadamente 795.000 pessoas continuam a

experimentar um novo ou recorrente AVC, e a cada 4 minutos uma pessoa morre em

decorrência deste nos Estados Unidos (GO et al., 2014).

Entretanto, tem sido observado que a prevalência do AVC em países

economicamente menos desenvolvidos é maior do que em países desenvolvidos. Uma

revisão sistemática, composta por 56 estudos populacionais de 1970 a 2008, mostrou

que, em dez países de baixa e média rendas a incidência e mortalidade precoce por AVC

mais do que dobrou, uma estimativa de 5,6% de aumento ao ano. No entanto, em países

economicamente desenvolvidos, a incidência de AVC caiu cerca de 1% ao ano (FEIGIN

et al., 2009).

Estes dados sugerem padrões divergentes de epidemiologia do AVC, de acordo

com as regiões socioeconômicas do mundo. Nesse sentido, entre todos os países da

América Latina, o Brasil é o que apresenta as maiores taxas de mortalidade por AVC,

sendo entre as mulheres a principal causa de óbitos (LOTUFO & DE LOLIO, 1993; DE

PADUA et al., 2003; LAVADOS et al., 2007; DE CARVALHO et al., 2011).

O AVC é classicamente caracterizado como um déficit neurológico atribuído a

uma lesão aguda focal, de origem vascular, no sistema nervoso central, incluindo o

infarto cerebral, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide (SACCO et al.,

25

2013). As causas estão relacionadas à restrição do aporte sanguíneo (caracterizando o

AVC isquêmico) ou hemorragia no tecido encefálico (caracterizando o AVC

hemorrágico), levando a danos celulares e déficits neurológicos.

As comparações entre o AVC hemorrágico e isquêmico, em relação aos

determinantes prognósticos, são prejudicadas pela distribuição desproporcional dos dois

tipos de AVC, sendo que o isquêmico é amplamente mais prevalente (85%) quando

comparado ao hemorrágico (GO et al., 2014). Dessa forma, em razão da ampla

prevalência do AVC isquêmico, a maioria dos estudos tem ampliado a compreensão dos

seus determinantes e de suas complicações.

As manifestações clínicas são numerosas: físicas (plegias ou paresias,

espasticidade, rigidez, alteração do equilíbrio e coordenação, tremores, déficit na

habilidade motora grossa e fina, alterações sensoriais, entre outras); psicoafetivas

(quadros depressivos, ansiedade, agressividade) e cognitivas (problemas de memória,

atenção e concentração, alterações de linguagem e de funções executivas, dificuldade no

planejamento de ações e déficit perceptual) (RAFII & HILLIS, 2006; MOURA &

SILVA, 2005; BARROS, 2005; KANDELL et al., 2003).

O AVC refere-se a um conjunto de sintomas de deficiência neurológica e é a

maior causa de incapacidade motora no mundo (KHEALANI et al., 2008). Segundo

Nitrini & Bacheschi (2007), 48% dos indivíduos que sofreram AVC apresentam

sequelas motoras que os prejudicam na realização de atividades de vida diária. De fato,

as causas mais comuns de hemiplegia no adulto estão relacionadas AVC

(O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004).

As principais manifestações motoras que usualmente acometem a funcionalidade

após AVC encontram-se nos déficits do controle motor, que envolvem a desorganização

da sinergia motora e a perda da regulação da força muscular, fraqueza muscular; bem

26

como alterações sensoriais e diminuição da amplitude de movimento (ARUIN et al.,

2000). De acordo com Ada et al. (2003), de 60 a 80% dos sobreviventes de um AVC

têm marcha independente; no entanto, eles caminham a uma velocidade de 0,38 a 0,80

m/s (ou aproximadamente 1,4 km/h), fato este torna ineficaz o desempenho de uma

marcha comunitária, ou seja, fora de casa.

1.2. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

O AVC isquêmico resulta da restrição sanguínea ao encéfalo, que leva ao

desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbios focais (ou globais) da função

encefálica seja por ateroma ou êmbolos secundários. Seus sintomas perduram por um

período superior a vinte e quatro horas (POLESE et al., 2008).

Algumas reações metabólicas têm sido consideradas importantes por estarem

envolvidas com o mecanismo fisiopatológico da lesão encefálica isquêmica. A depleção

energética, o distúrbio homeostático de cálcio, a liberação de neurotransmissores

excitatórios, a formação de radicais livres e a degradação de fosfolípides, são exemplos

de reações iniciadas durante a isquemia (OLIVEIRA, 2001).

Indivíduos que apresentam AVC isquêmico frequentemente têm significantes

lesões ateroscleróticas. A aterosclerose é uma doença crônico-degenerativa

caracterizada pelo estreitamento do lúmen arterial pela deposição de gorduras e

formação de placas lipofibróticas (SASAKI & SANTOS, 2006). A função endotelial

irregular está amplamente relacionada a fatores de risco predisponentes para

aterosclerose, como: hipertensão, diabetes e tabagismo (SASAKI & SANTOS, 2006).

Estudos apontam que o principal motivo da redução da vasodilatação endotélio-

dependente está na disfunção do endotélio em responder positivamente ao óxido nítrico

(redução na produção e/ou biodisponibilidade do óxido nítrico). A ativação da guanilato

27

ciclase pelo óxido nítrico encontra-se dificultada em pessoas com disfunção endotelial.

Por essa razão, deixa de existir o acúmulo de monofosfato de guanosina cíclica no

músculo liso vascular, e, consequentemente, a vasodilatação endotélio-dependente fica

comprometida (DA LUZ et al., 2004).

A disfunção erétil é uma condição comum, cuja prevalência aumenta com a

idade. Muitos dos pacientes que apresentam disfunção erétil possuem comumente

fatores de risco para doenças cardiovasculares, incluindo diabete, hipertensão,

dislipidemia, obesidade, tabagismo e síndrome metabólica. Essas condições podem

preceder outras manifestações importantes, como aterosclerose, doença das artérias

coronárias e doenças cerebrovasculares (INMAN et al., 2009). Segundo Laydner et al.

(2009), nos homens a disfunção endotelial pode ser identificada precocemente pela

presença de disfunção erétil, visto que existe um denominador comum na fisiopatologia

de ambas doenças, que é a insuficiência vascular relacionada à aterosclerose. Bocchio et

al. (2006) demonstrou em estudo que os homens que apresentavam disfunção erétil

tinham níveis aumentados de citocinas inflamatórias. Diante do exposto, a disfunção

erétil pode demonstrar uma manifestação precoce de doença cardiovascular, podendo

ser considerado um preditor de doença vascular extrapeniana.

Existem evidências de uma associação entre a disfunção endotelial e a redução

da produção de estrogênio endógeno após a menopausa. Os efeitos diretos do estrogênio

sobre o sistema vascular compreendem: 1. aguda vasodilatação, o aumento da síntese e

bioatividade de óxido nítrico; 2. modulação do tônus vascular; 3. inibição da

vasoconstrição induzida por endotelinas; e 4. inibição da atividade simpática. Além

dessas ações sobre o tônus vascular, o estrogênio exerce uma ação anti-proliferativa na

camada lisa vascular, inibindo a proliferação da camada interna após lesão. Um

aumento nos androgênios circulantes parece estar associada com a resistência à insulina

28

em mulheres na pós-menopausa sem evidência clínica de doença cardiovascular

(MATURANA et al., 2007).

Fatores de risco para esse tipo de AVC podem ser classificados em 3 grupos:

fatores de risco não-modificáveis ( idade, etnia, sexo e história familiar); fatores de risco

facilmente identificáveis (ataque isquêmico transitório, doença das artérias carótidas,

fibrilação atrial, doença das artérias coronárias, outros tipos de doenças

cardiovasculares, hipertensão arterial, tabagismo, hiperlipidemia e diabetes mellitus); e

fatores de risco de difícil identificação (estresse, inatividade física, composição corporal

com predominância de tecido adiposos, abuso de álcool, hiperhomocisteinemia, abuso

de drogas, hipercoagulabilidade, terapia de reposição hormonal, uso de contraceptivos

orais e processos inflamatórios) (MAZZOLA et al., 2006; GORDON et al., 2004;

RODRIGUES et al., 2004; NITRINI & BACHESCHI, 2003).

1.3. Sequelas após o Acidente Vascular Cerebral

As sequelas deixadas por um AVC são variáveis e podem ser sensitivas, motoras

e/ou cognitivas, gerando déficits na capacidade funcional, na independência e na

qualidade de vida dos indivíduos (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000).

A redução da capacidade funcional após AVC ocorre por consequência da morte

neuronal e a falta ou a alteração da comunicação do Sistema Nervoso Central (SNC)

com os órgãos efetores (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2005; MOURA & SILVA,

2005; CANNING et al., 2004; KANDELL et al., 2003). Algumas das limitações

imediatas produzidas são: a incapacidade de realizar marcha (EICH et al, 2004;

LAMONTAGNE & FUNG, 2004; SALBACH et al., 2004; NILSSON et al, 2001) e o

déficit no controle postural (BARCLAY-GODDARD et al., 2007; POLLOCK et al,

2007; KATZ-LEURER et al, 2006; LAUFER et al., 2005; DICKSTEIN et al, 2004).

29

Ambas podem ser gravemente incapacitantes, interferindo de forma drástica na

execução de atividades da vida diária e, portanto, na independência funcional e

socialização do paciente.

A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator

de base nos déficits do desempenho funcional em pacientes com AVC. A fraqueza

muscular tem sido reconhecida como fator limitante de pacientes após AVC e é refletida

pela incapacidade de gerar força muscular em níveis normais. O desuso parece ser o

principal mecanismo responsável pela atrofia muscular em pacientes hemiplégicos e,

consequentemente, pelas limitações associadas a tal alteração (TEIXEIRA-SALMELA

et al., 1999).

São encontradas mudanças nas propriedades morfológicas e contráteis das

unidades motoras e nas propriedades mecânicas dos músculos paréticos, há uma classe

de unidades motoras de contração lenta e fatigável nos músculos hemiparéticos de

pacientes após AVC, sendo que o mesmo não foi observado em músculos normais

(TEIXEIRA-SALMELA et al., 2005).

A magnitude da limitação funcional está geralmente relacionada com a

gravidade do AVC, mas não completamente dependente desta. Outros fatores

influenciam no nível da limitação da atividade, sendo eles: motivação e disposição,

cognição e capacidade de aprendizado, adaptação e habilidade, gravidade das

comorbidades adquiridas ou pré-existentes, estabilidade clínica, capacidade física e o

tipo de treinamento realizado no processo de reabilitação (MOURA & SILVA, 2005).

A fraqueza muscular associada ao déficit do controle central tem muita

influência nas alterações da marcha e como consequência há um aumento no gasto

energético e dificuldades na realização de atividades de vida diária (AVDs) (ADA et al,

30

2006; LUCARELI, 2008). O sujeito tem risco maior de quedas, já que os movimentos

são descontrolados, e o equilíbrio e a propriocepção estão prejudicados.

1.4. Descondicionamento Aeróbio na Fase Crônica do AVC

O descondicionamento aeróbio é um fator comum em indivíduos na fase crônica

do AVC, ocorrendo no músculo parético mudanças fisiológicas referentes ao

metabolismo, caracterizada pela diminuição do fluxo sanguíneo, aumento na produção

de lactato, utilização do glicogênio muscular e diminuição da capacidade de oxidação

dos ácidos graxos (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000).

A capacidade cardiorrespiratória varia de acordo com idade, sexo, níveis de

atividade física, composição corporal, bem como a ausência ou presença de doença

crônica ou deficiência. Na população pós-AVC, a literatura sugere que a capacidade

física é reduzida substancialmente em comparação aos sedentários da mesma idade

(BILLINGER et al., 2014). Provavelmente, essa redução está associada à hemiparesia,

mobilidade reduzida, diminuição do equilíbrio, da coordenação e propriocepção

(MACKAY-LYONS et al., 2005). Condições secundárias, tais como alterações na

fisiologia muscular e inflamação (RYAN et al., 2000; 2002; HAFER-MACKO et al.,

2005), respostas hemodinâmicas prejudicadas (BILLINGER et al., 2009; IVEY et al.,

2010), alterações metabólicas (IVEY et al., 2007), e, em menor grau, disfunções

respiratórias (ROCHESTER & MOHSENIN, 2002), podem também influenciar

negativamente as atividades diárias e o desempenho físico.

Após o AVC, a paresia, uma sequela que normalmente acompanha a lesão do

sistema nervoso central, pode levar a anormalidades na musculatura esquelética por

diferentes mecanismos fisiopatológicos, como: denervação, atrofia por desuso,

31

espasticidade, remodelamento e miosteatose, produzindo assim um fenótipo bastante

complexo (CARDA et al., 2013).

Mudanças adaptativas estruturais no tecido muscular parecem começar

precocemente após o AVC, cerca de 4 horas após o evento. Elas estão usualmente

relacionadas com a interrupção da transmissão sináptica dos neurônios motores na

inervação do músculo e levam à redução do número de unidades motoras (ARASAKI et

al., 2006). Nesse sentido, estudos histológicos revelam resultados com proporções

alteradas do tipo de fibra, incluindo a atrofia das fibras musculares de contração rápida,

bem como a perda específica de fibras de contração lenta nos membros hemiparéticos

de pacientes após AVC (CHOKROVERTY et al., 1976; LANDIN et al., 1977;

JAKOBSSON et al., 1991; FRONTERA et al., 1997; HACHISUKA et al., 1997). Além

disso, uma redução da miosina de cadeia pesada das fibras do tipo I, bem como um

aumento das fibras do tipo IIA e IIX, foram associados à redução da velocidade de

marcha em pacientes após o AVC (DE DEYNE et al., 2004).

Outra alteração histológica na musculatura esquelética desses pacientes é a

miosteatose, ou seja, uma substituição do tecido muscular por tecido adiposo

intramuscular. Ryan et al. (2000) examinaram as relações entre gravidade do déficit de

marcha, pico do consumo de oxigênio (VO2) e composição corporal de 60 pacientes

após AVC crônico. Os autores constataram um aumento do tecido adiposo

intramuscular nesses pacientes e observaram ainda que, tanto a massa magra do

membro inferior, quanto a velocidade de caminhada, foram preditores independentes e

robustos da reduzida capacidade física.

Estes resultados são fortalecidos por avaliações de tomografia computadorizada,

onde os autores observaram uma redução de 20% na área de secção transversa do

membro contralateral, em relação ao membro ipsilateral à lesão (RYAN et al., 2002).

32

De fato, em uma revisão sistemática envolvendo 490 indivíduos, os autores observaram

uma diferença significativa na massa muscular regional no membro parético em relação

ao membro não parético de indivíduos com mais de 6 meses pós-AVC. Mas, pouco se

sabe sobre o quão cedo e quão rapidamente as mudanças na massa muscular ocorrem

(ENGLISH et al., 2010).

1.5. Modulação Autonômica Cardiovascular após AVC

O coração é um órgão central na manutenção da homeostasia e para alcançá-la

recebe influencias autonômicas. Um desequilíbrio no controle autonômico, no sentido

de um aumento no tônus simpático, em comparação com o parassimpático, relaciona-se

a um aumento no risco de problemas cardiovasculares como insuficiência cardíaca,

hipertensão, disfunção ventricular esquerda e infarto do miocárdio (KWAN &

SANDERCOCK, 2005).

A recuperação da frequência cardíaca (FC) imediatamente após o exercício é

considerada uma função da reativação na modulação da atividade parassimpática e uma

redução na modulação da atividade simpática que costuma ocorrer durante os primeiros

30 segundos após o exercício (IMAI et al., 1994). Considerando-se a grande influência

da reentrada vagal na desaceleração da FC pós-exercício (PIERPONT & VOTH, 2004),

é possível que o nível de controle vagal do indivíduo a despeito do seu padrão de

condicionamento físico, possa ter influência nessa taxa de redução da FC.

A análise da modulação autonômica cardiovascular através do estudo da

variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem alcançado considerável interesse por ser

um método não invasivo que estima atividade neural do SNA e não neural para

oscilações a curto e longo prazo dessas variáveis (DE ANGELIS et al., 2007). Os

33

algoritmos mais utilizados para o desenvolvimento da potência espectral são a

transformada rápida de Fourier e a análise autorregressiva. Com esse tipo de análise

podemos obter os espectros com suas respectivas potências a partir de bandas de

frequência pré-determinadas, caracterizadas por modulação dos ramos simpáticos

(oscilações de baixa frequência, BF) e parassimpáticos (oscilações de alta frequência,

AF) do SNA. Hoje, a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem sido aceita como

um método funcional de avaliação da modulação autonômica cardiovascular, além de

ser cada vez mais aceito como um fator de prognóstico de mortalidade (MALIK &

CAMM, 1995; TASK FORCE, 1996).

A magnitude das flutuações da FC pode ser indicadora de disfunção autonômica

cardíaca, sendo que a redução na FC em repouso e o aumento da atividade vagal estão

normalmente associados a uma melhora no nível de aptidão física relacionada à saúde

(FRONCHETTI et al, 2005).

A lesão aguda do sistema nervoso central tem sido associada com a lesão do

miocárdio, bem como com alterações em sua função (NORRIS et al., 1979;

OPPENHEIMER & HACHINSKI, 1992). Alguns estudos observaram elevações nas

catecolaminas, em particular naqueles AVCs envolvendo o córtex insular (SANDER &

WINBECK, 2001; MEYER & STRITTMATTER, 2004; BARBER et al., 2007). No

entanto, os mecanismos associados a essa relação são mal compreendidos no AVC

isquêmico.

A disfunção cardíaca em pacientes com AVC pode ser particularmente

prejudicial. No interior do território afetado por um AVC isquêmico agudo, a

autorregulação intrínseca (tônus miogênico) da vasculatura é perdida, tornando o fluxo

sanguíneo cerebral diretamente dependente da função cardíaca (KELLER et al., 1982;

1985; TRANMER et al., 1992). Disfunção sistólica, aumento de troponina, fibrilação

34

atrial, ou alterações isquêmicas no eletrocardiograma podem estar associadas a taxas de

mortalidade intra-hospitalares mais elevadas (WIRA et al., 2011). Além disso, o infarto

do miocárdio pode levar a um AVC, bem como o AVC pode conduzir a um evento

isquêmico cardíaco (OPPENHEIMER et al., 1992; 1994; ADAMS et al., 2007).

Elevados níveis de pressão arterial imediatamente após o AVC isquêmico é um

fator de risco independente para morte em curto e longo prazo (ROBINSON et al.,

2001; LEONARDI-BEE et al., 2002). Anormalidades da regulação cardiovascular nas

primeiras horas do AVC também fornecem importantes informações de prognóstico.

Nesse sentido, o incremento na variabilidade da pressão arterial, dentro das primeiras 72

horas após o início do AVC, está associado com um risco aumentado de morte ou

incapacidade em 30 dias (DAWSON et al., 2000). É provável que o aumento da

variabilidade da pressão arterial é, pelo menos em parte, uma consequência da

atenuação da sensibilidade barorreflexa cardíaca, observada imediatamente após o AVC

isquêmico (ROBINSON et al., 1997), levando a prejuízos na regulação dos níveis de

pressão arterial.

De fato, o prejuízo do barorreflexo espontâneo, avaliado por meio de análise

espectral da pressão arterial e do intervalo de pulso nas primeiras 72 horas do AVC, tem

demonstrado ser preditivo de morte cardiovascular durante um acompanhamento de

longo prazo, independentemente da idade, nível de pressão arterial ou gravidade do

AVC (ROBINSON et al., 2003). A etiologia do prejuízo da sensibilidade barorreflexa

após o AVC tem sido objeto de especulação (OPPENHEIMER, 2003), uma vez que não

se sabe se ele surge como um resultado direto da perturbação neurológica aguda, ou se

ocorre devido a outros fatores cardiovasculares.

Esta alteração do barorreflexo parece ser dependente da localização da lesão em

curso (ZHANG et al., 1998). Além disso, a predominância de elevada atividade

35

simpática e reduzida modulação parassimpática foi observada quando a lesão acontecia

no hemisfério direito do cérebro (ROBINSON et al., 1997; DÜTSCH et al., 2007). De

fato, em um estudo recente avaliando 77 pacientes com 6 meses de AVC, os autores

observaram que independentemente do subtipo da isquemia, os pacientes demonstravam

um déficit parassimpático cardíaco importante (XIONG et al., 2014). Além disso, as

modulações simpática e parassimpática cardíacas foram mais severamente prejudicadas

em pacientes com aterosclerose de grandes artérias.

Embora os dados apontem para um importante prejuízo da modulação

autonômica cardiovascular em curtos períodos após o AVC, o conhecimento acerca do

comprometimento desses mecanismos de controle da circulação, em períodos maiores

após o evento isquêmico, permanece limitado. Dessa forma, intervenções no sentido de

detectar, prevenir e/ou atenuar a disfunção autonômica cardiovascular, principalmente

associada à redução da atividade parassimpática, têm sido vistas como novas e/ou

importantes estratégias no manejo das alterações provocadas pelo AVC.

1.6. Efeitos do Exercício Físico

Em razão do fato de que ambos, doença arterial coronariana (DAC) e AVC

isquêmico, compartilham dos mesmos fatores de risco modificáveis predisponentes (por

exemplo, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, inatividade física, obesidade e diabetes

mellitus), está claro que as escolhas do estilo de vida desempenham um papel

proeminente na origem do AVC e das doenças cardiovasculares (BILLINGER et al.,

2014). As modificações dos fatores de risco, através de uma combinação de

intervenções no estilo de vida e tratamento farmacológico adequado, são reconhecidas

como as pedras angulares das iniciativas voltadas para a prevenção do AVC recorrente e

de eventos cardíacos em pacientes (HACKAM & SPENCE, 2007).

36

De fato, os benefícios cardiovasculares, autonômicos, metabólicos e anti-

inflamatórios de um estilo de vida fisicamente ativo têm levado muitos investigadores a

sugerirem o treinamento físico como uma conduta não farmacológica importante na

prevenção e tratamento dos fatores de risco e das doenças cardiovasculares e

cerebrovasculares (PEDERSEN & SALTIN, 2006; ERTEK & CICERO, 2012;

BILLINGER et al., 2014; FRANCICA et al., 2014).

No contexto dos efeitos preventivos do exercício, existe uma vasta literatura que

relata os efeitos da atividade física, do treinamento físico, ou ambos, na redução da

mortalidade por doenças cardiovasculares, principalmente no que se refere a ação destes

nos fatores de risco tradicionais (JOYNER & GREEN, 2009; BLAIR et al., 2010; NACI

& IOANNIDIS, 2013).

Além disso, evidências dos estudos randomizados existentes sobre intervenções

através do exercício físico sugerem que estas são tão importantes quanto às terapias

farmacológicas na prevenção secundária de doença coronariana, AVC, no tratamento da

insuficiência cardíaca e prevenção do diabetes (NACI & IOANNIDIS, 2013).

Existem evidências consistentes na literatura de que o exercício aeróbico,

iniciado durante a recuperação do AVC, tem efeitos benéficos sobre a capacidade

cardiorrespiratória de indivíduos acometidos. Estudos realizados em pacientes com

AVC demonstraram melhorias cardiovasculares (resposta da pressão arterial), redução

do risco coronariano, do risco cardiovascular global, diminuição do gasto energético em

esforços submáximos e melhora do VO2 pico através do treinamento físico aeróbico

(POTEMPA et al., 1996; MACKO et al., 2001; PANG et al., 2006; LENNON et al.,

2008; RIMMER et al., 2009; BILLINGER et al., 2014; FRANCICA et al., 2014).

Uma das adaptações positivas ao treinamento físico, geralmente associada à

redução da mortalidade, é a do sistema nervoso autonômico. Estudos clássicos como os

37

de Billman et al. (1984) e Hull et al. (1994) já sugeriam que esta intervenção reduz a

mortalidade de indivíduos após um infarto do miocárdio, principalmente associada ao

aumento do tônus vagal e redução do simpático. De fato, La Rovere et al. (2002)

elegantemente evidenciaram que o treinamento físico modificou favoravelmente a

sobrevida em longo prazo de pacientes infartados, sendo esta associada a uma clara

mudança do equilíbrio autonômico em direção a um aumento da atividade vagal. No

entanto, pouca atenção tem sido dada aos efeitos do treinamento físico na função

autonômica cardiovascular de pacientes após AVC. Recentemente, foi demonstrado

que, após 12 semanas de treinamento físico aeróbico, os pacientes com AVC

melhoraram a frequência cardíaca de recuperação, um índice que representa a melhoria

do controle autonômico cardiovascular (JIN et al., 2013).

Em relação aos benefícios do treinamento físico aeróbico na musculatura

esquelética de pacientes após o AVC, este parece induzir alterações moleculares

profundas no músculo neurologicamente intacto, promovendo a conversão de fibras de

contração rápida para as de contração lenta (KADI et al., 2004). No entanto, existe uma

lacuna na literatura acerca dos benefícios do treinamento físico aeróbico na função

autonômica cardíaca e vascular de pacientes que sobreviveram ao AVC, principalmente

em relação àqueles que se encontram em uma situação crônica após o evento.

38

JUSTIFICATIVA

39

2. JUSTIFICATIVA

As doenças cerebrovasculares levaram a óbito 99.233 pessoas no Brasil em

2013, com alta incidência na faixa etária acima dos 50 anos. Mais especificamente, em

relação ao Acidente Vascular Cerebral (AVC), foram registrados, entre outubro de 2013

e outubro de 2014, 140.207 internações, com média de 7,32 dias de internação, gerando

um custo de R$165.266.863,88 e levando a 21.556 óbitos (DATASUS, 2014).

O caráter crônico das sequelas dessa patologia, sua grande incidência e

prevalência, seu impacto sobre os investimentos em saúde, as inúmeras possibilidades

de intervenção e a falta de padronização metodológica dos trabalhos científicos,

mostram a necessidade de se pesquisar quais intervenções e tratamentos de saúde

assistem pacientes com sequelas crônicas de AVC e quais são realmente eficazes na

recuperação funcional.

O presente estudo busca verificar as respostas cardiovasculares: a testes

funcionais (amplamente utilizados na prática assistencial), a uma sessão de exercício

físico aeróbico, bem como ao treinamento físico nessa população. Partindo do mote

principal desse estudo, o treinamento físico como medida terapêutica, diversos estudos

têm demonstrado os seus efeitos benéficos em diversas patologias que acometem o

sistema cardiovascular, como por exemplo, as doenças coronarianas, o Diabetes

Mellitus, a hipertensão arterial, dentre outras.

Os possíveis efeitos positivos do uso do exercício físico para indivíduos com

sequela crônica de AVC se traduzem em alguns benefícios esperados, sendo eles: 1)

oferecer aos indivíduos com sequelas crônicas uma nova possibilidade terapêutica; 2)

tornar os indivíduos mais independentes e ativos; 3) redução de custo com terapias de

alta complexidade, devido ao seu aspecto preventivo.

40

As mudanças nesses aspectos geram um impacto social muito importante, pois é

sabido que os pacientes com mais de um ano de AVC acabam recebendo alta dos

centros de reabilitação, ficando sem alternativa terapêutica para incremento ou controle

funcional. E essa condição de inatividade física provoca um grande

descondicionamento, iniciando um ciclo negativo descondicionamento-fadiga-

isolamento social. Todos esses aspectos reduzem a sobrevida, pois promovem grandes

alterações fisiológicas e psicológicas no indivíduo.

Dessa forma, o presente estudo se justifica pelo fato de que as informações aqui

obtidas podem favorecer a comunidade científica no intuito de promover uma melhor

compreensão do comportamento hemodinâmico e autonômico aos testes funcionais

mais utilizados na literatura, ao exercício físico agudo, bem como ao treinamento físico

em pacientes após um evento isquêmico cerebral crônico, auxiliando os profissionais de

saúde a melhorar o manejo dessa população.

41

OBJETIVOS

42

3. OBJETIVOS

Para que pudéssemos alcançar um maior número de respostas sobre o assunto,

optamos por dividir a presente pesquisa em 3 estudos, com diferentes objetivos,

conforme abaixo descrito.

3.1. ESTUDO 1

Objetivo Geral

O estudo tem como objetivo avaliar e comparar as respostas hemodinâmicas e

autonômicas obtidas no teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e no teste

ergométrico submáximo (TE sub) de indivíduos após AVC crônico.

Objetivos específicos

Avaliar e comparar as seguintes variáveis em indivíduos após AVC crônico:

o comportamento da pressão arterial antes, durante e após o TC6M e o TE sub;

o comportamento da frequência cardíaca antes, durante e após o TC6M e o TE

sub;

os dados de variabilidade da frequência cardíaca antes e após o TC6M e o TE

sub.

Hipótese: Acreditamos que o teste ergométrico promova maior estresse fisiológico

quando comparado ao teste de caminhada de seis minutos após AVC, portanto, este

teste refletiria melhor a capacidade funcional do indivíduo.

43

3.2. ESTUDO 2

Objetivo Geral

O estudo tem como objetivo verificar os efeitos de uma sessão aguda de

exercícios aeróbicos sobre as variáveis hemodinâmicas e autonômicas de indivíduos

após AVC crônico.


Avaliar e comparar as seguintes variáveis em indivíduos após AVC crônico:

os valores de pressão arterial antes e após uma sessão de exercício aeróbico;

os valores de frequência cardíaca antes e após uma sessão de exercício aeróbico;

os dados de variabilidade da frequência cardíaca antes e após uma sessão de

exercício aeróbico.

Hipótese: Acreditamos que a sessão aguda de exercícios aeróbicos com intensidade

moderada promova redução da PAS e aumento da FC após o exercício. Em face às

sequelas motoras apresentadas pelos indivíduos e pelas características de desuso da

musculatura parética, consequentemente, dificuldades na realização inicial de

exercícios, não esperamos alterações importantes da variabilidade da FC após o

exercício.

44

3.3. ESTUDO 3

Objetivo Geral

O estudo tem como objetivo avaliar os efeitos de um programa de treinamento

físico, envolvendo exercícios físicos aeróbicos em esteira rolante sobre parâmetros

hemodinâmicos, autonômicos e metabólicos de indivíduos após AVC crônico.


Avaliar e comparar os efeitos do treinamento físico aeróbico vs. tratamento

convencional (fisioterapêutico) convencional nos seguintes aspectos em indivíduos após

AVC crônico:

composição corporal antes e após treinamento físico aeróbico;

variações de FC, PA em repouso, bem como antes e após TE sub, tanto ao ao

início quanto ao final do protocolo;

glicemia em repouso, bem como antes e após TE sub, tanto ao início quanto ao

final do protocolo;

modulação autonômica em repouso, bem como antes e após TE sub, tanto ao

início quanto ao final do protocolo.

Hipótese: Esperamos que o treinamento físico promova bradicardia de repouso e

redução da PA, bem como aumento da variabilidade da FC em pacientes após o AVC

crônico.

45

CASUÍSTICA

46

4. CASUÍSTICA

4.1. Local

Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória e Laboratório do Movimento

Humano da Universidade São Judas Tadeu.

4.2. Tipo de estudo

Prospectivo Clínico.

4.3. Seleção da Amostra

Não probabilística intencional, composta de 23 participantes recrutados por

meio de lista de espera para atendimento na Clínica de Fisioterapia da Universidade São

Judas Tadeu do setor de Neurologia em adultos.

4.3.1. Critérios de inclusão

Foram selecionados ao todo 23 participantes acometidos por AVC isquêmico

(amostra por conveniência); de ambos os sexos; com idade variando entre 40 e 70 anos.

Para participarem do estudo os sujeitos comprovaram ter 1 ano ou mais após evento

agudo de AVC, lesão de topografia fronto-parietal, apresentando marcha independente

ou semi-independente (no máximo, fazendo uso de bengala de um único apoio) de

acordo com a escala de Categorias de Deambulação Funcional (Functional Ambulation

Cathegory – FAC) (ANEXO 1) a partir do nível 3.

47

4.3.2. Critérios de exclusão

Os participantes que possuíam arritmias, dor ou cirurgia cardíaca recente,

hipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlado, lesão ortopédica que

impossibilite a realização do experimento (instabilidade articular, luxação, fraturas

recentes, grave contratura em músculos dos membros inferiores, e outros), afasia ou

inabilidade de seguir dois comandos ao mesmo tempo (déficit cognitivo), uso de

medicamentos para reposição hormonal ou betabloqueadores foram excluídos do

experimento no momento da triagem. Excesso de faltas poderiam gerar alterações nas

respostas às intervenções, sendo que nessas situações os participantes foram desligados

da pesquisa. Em nossa pesquisa, um participante foi desligado da pesquisa por essa

razão.

4.3.3. Aspectos éticos da pesquisa

Para a realização da pesquisa com seres humanos é necessário atender às

exigências éticas e científicas fundamentais. O estudo está embasado em literatura

científica, que fornece informação necessária sobre a segurança da tarefa para

indivíduo, o que evita qualquer tipo de dano. Para tanto, o mesmo só foi iniciado após

aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu, sob

CAAE 21617713.0.0000.0089, e parecer aprovado de número 383.800 (04/09/2013)

(ANEXO 2).

48

MATERIAIS E MÉTODOS

49

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1. Materiais

O trabalho foi realizado nos Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória e do

Movimento Humano da Universidade São Judas Tadeu que contam com os seguintes

equipamentos:

- Aparelho para medir Glicemia da marca Roche® modelo Accu-Chek Advantage;

- Esteira ergométrica Johnson Jet3000®;

- Cicloergômetro Ergometric 6.0;

- Frequencímetros da marca Polar® modelo RS 800 CXSD;

- Frequencímetros da marca Polar® modelo FS II CXSD;

- Balança da marca Filizola®;

- Fita métrica da marca Sanny®;

- Bioimpedância elétrica da marca Biodinamics®;

- Eletrocardiograma Ecafix EG700.2® com software Cardio Control;

- Oxímetro Nonin®.

5.2. Sequência experimental

Todos os participantes do estudo foram esclarecidos quanto aos procedimentos

experimentais e assinaram um Termo de Consentimento Livre Esclarecido (ANEXO 3).

50

5.2.1. Grupos experimentais

Os participantes da pesquisa, após sorteio dos grupos e satisfazerem os critérios

acima descritos, foram divididos em 2 grupos de acordo com a intervenção ao qual

foram submetidos:

- TER: treinamento em esteira rolante (n=12);

- TC: tratamento neurológico convencional na clínica de Fisioterapia da Universidade

São Judas Tadeu (n=10).

Os participantes foram alocados aleatoriamente nos dois grupos de intervenção,

ou seja, todos os participantes tiveram a mesma chance de serem incluídos em um dos

dois grupos que apresentaram características semelhantes, para a mensuração e

comparação de seus desfechos. A alocação dos participantes nos grupos foi realizada

por meio de envelopes selados. Esse sorteio foi feito antes da caracterização das

avaliações iniciais dos sujeitos.

Os participantes do grupo TER realizaram treinamento aeróbico em esteira

rolante três vezes por semana, durante 16 semanas, sendo que durante o exercício foram

monitorados FC (continuamente) e PA (a cada 5 minutos).

Os participantes do grupo TC foram submetidos a um tratamento

fisioterapêutico neurológico convencional, 3 vezes na semana, na Clínica de

Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu. O tratamento foi baseado no Método

Bobath, Kabat e Cinesioterapia. Foram utilizadas todas as ferramentas disponíveis na

clínica, como macas/tablados, bastões, bolas, espaldar, parapodium/standtable, pranchas

de equilíbrio e outros para realizar o atendimento de fisioterapia (Quaney et al., 2009).

51

5.2.2. Período Pré-Treinamento: avaliação inicial

Os participantes permaneceram trinta minutos em repouso, e ao final desse

período foi realizada a coleta de sangue por profissional habilitado. É importante

salientar que os participantes foram instruídos a permanecerem 8 horas em jejum para a

coleta de sangue, sendo que após a mesma os indivíduos receberam um pequeno lanche.

Em seguida, foi realizada a avaliação da composição corporal, composta por

bioimpedância, relação cintura quadril e índice de massa corporal (IMC). A PA foi

mensurada 3 vezes (com intervalo de 2 minutos entre cada mensuração) no período

basal. Após a mensuração da PA os participantes responderam a um questionário

detalhado para determinação das características individuais (ANEXO 4). Por fim, foi

realizado o teste de caminhada de seis minutos (TC6M) para a verificação da

capacidade funcional de marcha.

Dois dias após as avaliações acima descritas, foi realizado o teste ergométrico

submáximo, em cicloergômetro de membros inferiores, seguindo protocolo de rampa de

10 watts, com incremento de 0,1kp por minuto até que se atingisse 85% da FC predita.

No dia do teste, primeiramente foi realizado repouso em que o indivíduo permaneceu

sentado durante 15 minutos, sendo que sua FC foi monitorada através do

frequencímetro para posterior análise da variabilidade da FC – análise espectral. Depois

foi realizado o teste ergométrico submáximo propriamente dito, no qual foi determinada

a FC pico. A FC durante o teste foi monitorada através do eletrocardiograma. A PA foi

aferida a cada incremento de carga. No início e no término do teste foram realizadas

medidas de glicemia e pressão arterial. Ao final do teste se iniciou um período de

recuperação de 15 minutos, no qual foram realizadas novamente medidas de glicemia e

de PA (Figura 1).

52

Figura 1. Foto ilustrativa da preparação para o teste ergométrico.

5.2.3. Período de Treinamento

Os participantes do grupo TER foram submetidos a um período de treinamento

físico por 16 semanas, com frequência de 3 vezes por semana, seguindo o seguinte

cronograma:

1ª semana: adaptação - composta por 5 minutos de aquecimento a 40% da FC pico, 30

minutos de exercício com uma intensidade de 50% da FC pico, e desaquecimento a 30%

da FC pico;

2ª e 16ª semana: 5 minutos de aquecimento a 50% da FC pico, 45 minutos de exercício

com uma intensidade de 70% da FC pico (Quaney, 2009), e 10 minutos de

desaquecimento a 50% da FC pico.

Antes, durante e após cada sessão de treinamento foram mensurados PA e FC. A

Figura 2 ilustra o ambiente onde foram realizadas as sessões de exercício aeróbico. As

sessões de treinamento foram realizadas no período vespertino (entre 14h e18h).

53

Figura 2. Foto ilustrativa do ambiente onde foram realizadas as sessões de exercício

aeróbico.

Na primeira sessão da segunda semana de treinamento do grupo TER, foi

realizada uma sessão aguda de exercício aeróbico com 70% da FC máxima de

intensidade. Foram coletados dados de FC e PA antes e após a sessão de exercício.

Além disso, foi realizada a gravação de registro do intervalo RR antes e após o exercício

para posterior análise da variabilidade da frequência cardíaca.

5.2.4. Período Pós-Treinamento: Reavaliação final

Após o período de treinamento, 16 semanas, realizamos a reavaliação, seguindo

os protocolos do período pré-treinamento.

A Figura 3 apresenta um esquema demonstrando a organização do estudo e sua

divisão nos períodos pré-treinamento, treinamento físico e pós-treinamento.

54

Figura 3. Esquema demonstrando a organização da pesquisa, e sua divisão em três

estudos.

55

6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS

6.1. Pesquisa Bibliográfica

Para a elaboração da revisão de literatura, buscamos material bibliográfico nos

seguintes bancos de dados: PubMed, Physical Education Index, EBSCO, SCIELO,

Lilacs e Cochrane Library.

As expressões-chave utilizadas foram levantadas nos descritores indicadores da

saúde apresentando direta relação com o tema proposto, sendo elas: doença encéfalo-

vascular, acidente vascular encefálico, acidente vascular cerebral, condicionamento

aeróbio, treinamento físico e modulação autonômica cardiovascular.

6.2. Análises hematológicas e bioquímicas.

Após pelo menos 30 minutos de repouso foi realizada a coleta de sangue, sempre

no período da manhã, após um período de jejum mínimo de 12 horas, para as análises

de: colesterol total e suas frações, triglicérides e glicose; tomando-se os cuidados de

assepsia. Foram colhidos tubos para o hemograma (sangue total), bioquímica (sangue

sem anticoagulante), e determinação de glicose sanguínea (Anticoagulante fluoreto).

Com o sangue total, foi dosada a hemoglobina. O sangue sem anticoagulante foi

centrifugado e a partir do soro foram analisados: colesterol total, LDL, HDL e

triglicérides. O sangue com fluoreto foi centrifugado e submetido à determinação da

glicemia. As amostras dos voluntários foram transportadas e preservadas em recipiente

isotérmico, quando requerido, higienizável, impermeável, garantindo a sua estabilidade

desde a coleta até a realização dos exames, identificado com a simbologia de risco

biológico. O descarte de resíduos e rejeitos foi realizado em lixo apropriado para

materiais considerados de risco biológico, e recolhido por empresa especializada

(ANVISA, 2004). O exame de sangue foi realizado no Laboratório de Análises Clínicas

da Universidade São Judas Tadeu, sendo que o profissional responsável pela coleta foi

56

uma farmacêutica com experiência em coleta de material biológico e que compõe o

quadro de profissionais do local supracitado.

Essas avaliações foram realizadas tanto no período Pré quanto no período Pós-

Treinamento. A figura 4 ilustra a coleta de sangue para obtenção do hemograma, perfil

lipídico e perfil glicêmico.

Figura 4. Foto ilustrativa da coleta de sangue para obtenção do hemograma completo,

perfil lipídico e perfil glicêmico.

6.3. Medidas Bioquímicas Plasmáticas com Fitas Reagentes

A glicemia, avaliada através do uso do de fitas reagentes e do Aparelho de GCT da

Accutrend Roche, foram realizadas no repouso e na recuperação do teste ergométrico.

foi. Essas monitorações seguiram os seguintes procedimentos: a) os indivíduos lavaram

as suas mãos com água morna e sabão, enxaguando-as bem e secando-as

completamente; b) em 30 segundos, foi inserida a tira de teste (com a área amarela

virada para cima) na guia correspondente do aparelho; c) monitor se ligou

57

automaticamente; d) quando o símbolo de gota de sangue piscar, foi realizado o teste; e)

com o auxílio do lancetador (com lancetas descartáveis), foi obtida uma gota de sangue

da região lateral do dedo; e) a gota foi colocada e mantida na curvatura da tira, após

uma pressão feita no dedo durante aproximadamente 3 segundos; f) a área amarela da

tira foi preenchida totalmente, sendo que quando essa apresentou espaços foi aplicada

uma nova gota dentro de um período de 15 segundos após a primeira, evitando assim o

risco do aparecimento de possíveis erros na mensuração; g) o resultado da mensuração

foi obtido em alguns segundos; h) o dedo foi pressionado com algodão para estancar o

sangue e a fita foi retirada e descartada, bem como a lanceta, ambos em um recipiente à

prova de perfuração e com tampa (Figura 5).

Figura 5. Foto ilustrativa da avaliação das variáveis bioquímicas através do uso de fitas

reagentes.

58

6.4. Análise da Composição Corporal

A análise da composição corporal foi realizada por um profissional habilitado e

composta por: a) bioimpedância (Aparelho Biodynamics BIA 450 da marca

Biodynamics); b) índice de massa corpórea (IMC); e c) relação cintura-quadril.

A bioimpedância é um método não invasivo, rápido, com boa sensibilidade,

indolor, relativamente preciso, usado para avaliar a composição corpórea, baseado na

passagem de uma corrente elétrica de baixa amplitude (500 a 800 µA) e de alta

freqüência (50 kHz), e que permite mensurar os componentes resistência (R), reatância

(Xc), impedância (Z) e ângulo de fase. O conjunto de procedimentos necessários

foi: suspender o uso de medicamentos diuréticos de 24 horas a 7 dias antes do teste;

estar em jejum de pelo menos 4 horas; estar em abstinência alcoólica a 48 horas; evitar

o consumo de cafeína 24 horas antes do teste; não ter praticado atividade física intensa

nas últimas 24 horas; urinar pelo menos 30 minutos antes da medida; permanecer pelo

menos 5 -10 minutos de repouso absoluto em posição de decúbito dorsal antes de

efetuar a medida (LUKASKI et al., 1986). O posicionamento do participante durante a

avaliação pode ser observado na Figura 6.

Figura 6. Foto ilustrativa da avaliação da composição corporal através da

Bioimpedância.

59

6.5. Registro do Intervalo R-R

O registro do intervalo R-R (IP, ms) foi realizado através da utilização de um

frequencímetro da marca Polar modelo S810 no Laboratório de Reabilitação

Cardiorrespiratória da Universidade São Judas Tadeu. Nesse monitor de frequência

cardíaca, o cinto transmissor detecta o sinal eletrocardiográfico batimento-a-batimento e

o transmite através de uma onda eletromagnética para o receptor de pulso Polar®, onde

essa informação é digitalizada, exibida e arquivada. Esse sistema detecta a

despolarização ventricular, correspondente a onda R do eletrocardiograma, com uma

frequência de amostragem de 500 HZ e uma resolução temporal de 1 ms (RUHA et al.

1997) e foi validado previamente contra eletrocardiografia padrão por Holter

(LOIMAALA et al., 1999).

Os arquivos de registro foram transferidos para o Polar Precision Performance

Software através da Interface Infrared, ou IrDA, que permite a troca bidirecional de

dados de exercício com um microcomputador para posterior análise da variabilidade do

intervalo de pulso cardíaco (RR) nas diferentes situações registradas. Após esses

procedimentos, os dados foram transferidos e salvos em arquivos TXT, sendo utilizado

o software Kubius para análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca tanto no

domínio do tempo quanto no domínio da frequência (Tranformada Rápida de Fourier –

FFT / Método Autorregressivo – AR) (Figura 7). As bandas espectrais avaliadas para

seres humanos foram definidas de acordo com referências de literatura: muito baixa

frequência (VLF; 0.007-0.04Hz), baixa frequência (LF; 0,04-0,15 Hz), alta frequência

(HF; 0,15-,4 Hz) e potência total. Foram utilizados para análise os últimos 5 minutos de

cada período coletado.

60

Figura 7. A. Foto ilustrando a medida da frequência cardíaca em repouso; B. Registro

da frequência cardíaca obtida através de frequencímetro em um sujeito avaliado durante

os 15 minutos de repouso.

6.6. Avaliação da Pressão Arterial

Os aparelhos utilizados como padrão de referência para a medida da PA neste

estudo foram previamente inspecionados pelo INMETRO e encontravam-se

devidamente calibrados. A pressão arterial foi avaliada pelo método auscultatório

através do uso de esfigmomanômetro aneróide de manguito da marca Missouri®

(conforme especificações da Sociedade Britânica de Hipertensão, 2004) e estetoscópio

em perfeita condição para medida da PA.

Todas as medidas hemodinâmicas foram realizadas por um mesmo avaliador e em

conformidade com as orientações da Sociedade Brasileira de Hipertensão (2000) e IV

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2002) para as medidas em repouso e em

61

conformidade com as orientações do American College Sports Medicine (2003) para a

verificação da PA e FC durante exercício (Figura 8). Todas as medidas foram realizadas

na postura sentada.

Figura 8. Foto ilustrativa da medida de pressão arterial em repouso.

6.7. Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M)

No dia do teste, primeiramente foi realizado um período de repouso em que o

indivíduo permaneceu sentado durante 15 minutos, sendo que sua FC foi monitorada

através do frequencímetro para posterior análise da variabilidade da FC – análise

espectral. Depois foi realizado o TC6M propriamente dito. Para tanto utilizamos um

corredor de 20 metros, no qual foi mensurada a distância máxima que o participante

realizou durante um período de 6 minutos. A FC durante o teste foi monitorada através

de um frequencímetro, sendo coletado a cada minuto do teste. No início e no término do

teste foram feitas medidas de pressão arterial. Ao final do teste foi iniciado um período

de recuperação de 15 minutos, em que foi realizada novamente a medida de PA.

Saturação de oxigênio (SpO2) foi verificada antes, durante e após o TC6M.

62

7. RISCOS E BENEFÍCIOS

Hoje, o treinamento aeróbico é considerado uma importante medida não

farmacológica para o tratamento e prevenção de diversas doenças cardiovasculares. Para

que o mesmo seja prescrito de forma segura, são respeitadas diretrizes internacionais, no

intuito de reduzir os riscos e promover benefício efetivo para a população estudada.

Para a realização deste projeto, foram seguidas as recomendações do American College

of Sports Medicine (ACSM), tanto para a avaliação quanto para o treinamento.

No que se refere à prescrição e a qualificação do profissional a partir do ano de

2007, o Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO), lançou uma resolução de nº 337,

onde se encontra no art. 2º - § 1º - II, que dentre as atribuições do fisioterapeuta com

especialização em reabilitação cardíaca ou esportiva, estão a prescrição de exercício

físico e condicionamento físico dentro do processo da recuperação funcional.

Um risco que poderia vir a ocorrer durante o treinamento seria o de queda. No

entanto, nossa esteira elétrica foi equipada com um suporte mecânico, desenhado e

instalado pelo setor de engenharia da Universidade São Judas Tadeu, que suspende o

sujeito durante o treino e proporciona total segurança, reduzindo os riscos de queda,

durante a marcha na esteira. Esse suporte é caracterizado por um gancho, chumbado na

viga superior do laboratório, e que sustenta um cabo de aço ligado a uma cadeira

(paraquedas) que o paciente veste.

No intuito de evitarmos qualquer risco cardiovascular, como por exemplo, um

aumento abrupto de pressão e um caso recorrente de AVC, os pacientes não

interromperam em nenhum momento o uso de qualquer medicamento, além de que os

testes realizados com os participantes forram submáximos e em bicicleta ergométrica.

Segundo as diretrizes ACSM os participantes podem realizar o treinamento aeróbio

desde que sua pressão arterial permaneça menor que 250 mmHg para pressão arterial

63

sistólica e 115 mmHg para diastólica. No entanto neste projeto foi admitido que a

pressão arterial dos sujeitos atingisse no máximo 180 mmHg para pressão arterial

sistólica e 105 mmHg para a diastólica seguindo as recomendações da Sociedade

Brasileira de Hipertensão. Caso o participante chegasse ao setor de reabilitação com a

pressão arterial maior que a citada o mesmo não poderia iniciar o procedimento diário.

Caso durante o treinamento esses valores máximos de pressão arterial fossem atingidos,

o treinamento cessava de forma imediata, e o indivíduo permanecia sentado até que seus

valores pressóricos retornassem aos valores de repouso.

Vale ressaltar que a avaliação ocorreu em intensidade submáxima, ou seja, até que

fosse alcançado 85% da frequência cardíaca máxima predita ou que o participante

apresentasse sinais de cansaço excessivo, como palidez, sudorese excessiva, tontura e

dores, bem como incrementos da pressão arterial a cada fase que superassem 20 mmHg

para pressão arterial sistólica e 10 mmHg para pressão arterial diastólica (alterações

para mais ou para menos). As mesmas recomendações foram seguidas durante o

treinamento, diferindo apenas na intensidade do exercício que chegou a 65% do

máximo avaliado.

Associado a tudo isso, durante todos os procedimentos, esteve presente um

fisioterapeuta e um assistente, estando estes dispostos um a cada lado do paciente,

controlando sua pressão arterial e frequência cardíaca e acompanhando todo o tempo do

treino na esteira.

64

8. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados são apresentados como média ± erro padrão da média (EPM). O

Teste t de Student e a ANOVA de duas vias seguido do post-hoc Tukey foram

devidamente aplicados para análise dos dados. Valores p<0,05 foram considerados

significativos. Todas as análises estatísticas foram analisadas com o software SPSS

21.0.

65

RESULTADOS

66

9. RESULTADOS

As características dos sujeitos estudados podem ser observadas na Tabela 1. É

possível notar que os grupos foram bastante homogêneos no que tange a idade,

distribuição entre os gêneros, composição corporal, medicamentos utilizados, bem

como comorbidades associadas.

Tabela 1. Descrição das características da amostra, como idade, gênero, tempo após

AVC, IMC, percentual de massa magra e massa gorda, medicações e comorbidades

associadas.

TC (n= 10) TER (n=12)

Idade (anos) 58±2 61±2

Gênero masculino (%) 30 35

Gênero feminino (%) 70 65

Pós-menopausa (%) 10 0

Tempo após AVC (meses) 56±6 60±10

IMC (kg/m2) 29±1 29±1

Massa magra (%) 38±2 36±2

Massa gorda (%) 62±2 64±2

Medicações (n)

Inibidor ECA 5 7

Inibidor HMG-CoA redutase 5 7

Diurético 2 1

Ácido Acetilsalicílico 4 5

Hipoglicemiante 2 1

Comorbidades associadas (n)

Hipertensão 8 10

Dislipidemia 5 6

Diabete Melito 2 1

Obesidade 3 3

Ex-tabagismo 2 1

67

Para maior compreensão das respostas observadas a partir das avaliações

propostas, bem como na intenção de atingirmos os objetivos da pesquisa, dividimos

esse trabalho em 3 estudos, cujos resultados podem ser observados abaixo.

9.1. ESTUDO 1

Como não existe um consenso na literatura quanto a melhor forma de avaliarmos

a capacidade cardiorrespiratória da população que sofreu AVC e que possui hemiplegia

ou hemiparesia, optamos por comparar as respostas hemodinâmicas e autonômicas

observadas no repouso, durante e na recuperação do TC6M e do TE submáximo.

Na Figura 9 podemos observar que os participantes apresentaram aumento

significativo dos valores de pressão arterial sistólica imediatamente após o TE

submáximo quando comparados ao seu respectivo repouso (161±6 vs. 128±3 vs.

mmHg), e esses valores foram mais expressivos do que os observados após o TC6M

(124±6 vs. 119±3 mmHg). No período de recuperação a pressão arterial se manteve

mais elevada após o TE submáximo quando comparado ao mesmo período após o

TC6M (147±9 vs. 124±3 mmHg).

68

0

30

60

90

120

150

180

Repouso Imeditamente após Recuperação

PA

S (m

mH

g)

TE sub

TC6M

¥

**

Figura 9. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) nos períodos de Repouso,



padrão da média (EPM). P<0,05 * vs. TC6M; ¥ vs. Repouso.

Observamos na Figura 10 que a pressão arterial diastólica (PAD) sofreu aumento

significativo imediatamente após (91±3 vs. 72±4 mmHg) e na recuperação (89±4 vs.

74±3 mmHg) do TE submáximo quando comparado aos mesmos períodos do TC6M,

porém também notamos que esses valores não variaram muito em relação aos valores de

repouso.

69

0

20

40

60

80

100

Repouso Imeditamente após Recuperação

PA

D (

mm

Hg)

TE

TC6M

* *

Figura 10. Valores de Pressão Arterial Diastólica (PAD) nos períodos de Repouso,



padrão da média (EPM). P<0,05 * vs. TC6M.

Uma maior variação dos valores de FC no TE submáximo pode ser observada na

Figura 11. A FC pico (142±7 mmHg), imediatamente após (133±7 mmHg) e na

recuperação (103±5 mmHg) do TE submáximo foram estatisticamente maiores do que a

FC de repouso (65±3 mmHg), bem como quando comparada a FC obtida nos mesmos

períodos do TC6M (Pico: 104±6 mmHg;Imediatamente após: 85±5 mmHg/

Recuperação: 82±5 mmHg).

Além disso, a FC pico (142±7 bpm) do TE submáximo foi estatisticamente

maior do que FC imediatamente após (133±7 bpm) e na recuperação (103±5 bpm) do

TE submáximo. A FC de recuperação do TC6M apresentou-se estatisticamente reduzida

quando comparada a FC imediatamente após o TE submáximo (103±5 vs. 133±7

mmHg).

70

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Repouso Pico Imeditamenteapós

Recuperação

FC (

bp

m)

TE

TC6M

*¥

*δ¥

*‡δ¥

Figura 11. Valores de frequência cardíaca (FC) de Repouso, Pico, Imediatamente após

e Recuperação do Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de

Seis Minutos (TC6M). Valores representam a média ± erro padrão da média (EPM).

p<0,05 * vs. TC6M; ¥ vs. Repouso;

δ vs. Pico;

‡ vs. Imediatamente após.

Na Tabela 2 estão apresentados os valores da variabilidade da frequência

cardíaca no domínio do tempo. Conforme observado, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes entre os tipos de avaliação, e nem mesmo entre os

períodos de repouso e recuperação do TE submáximo e do TC6M.

71

Tabela 2. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio do tempo nos períodos Pré

e Pós Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de Seis

Minutos (TC6M).

TE sub TC6M

Domínio do tempo Repouso Recuperação Repouso Recuperação P

Var RR (ms2) 3045 ± 1683 2739 ± 132 5669 ± 3511 7489±3304 > 0,05

SDNN (ms) 52 ± 15 94 ± 34 58 ± 17 110 ± 22 > 0,05

RMSSD (ms) 57 ± 23 115± 44 67 ± 27 138± 34 > 0,05

NN50 (unidade) 63 ± 31 78 ± 38 17 ± 8 101 ±37 > 0,05

PNN50 (%) 21 ± 10 22 ± 11 12 ± 9 27 ± 11 > 0,05

Valores representam média ± EPM. (Var RR= Variância do RR; SDNN= desvio padrão dos intervalos

RR; RMSSD= raiz quadrada da média dos intervalos RR adjacentes; NN50= número de pares de

intervalos RR sucessivos que diferem por mais de 50 ms; PNN50= percentual de NN50).

A variabilidade da frequência cardíaca no domínio da frequência foi avaliada

através de dois diferentes métodos, sendo eles a Transformada Rápida de Fourier (FFT)

e o Método Autorregressivo (AR), conforme apresentado nas Tabelas 3 e 4. Como

podemos observar, não foi encontrada diferença estatisticamente significante nas

variáveis estudadas (MBF, BF, AF e relação BF/AF).

72


(Transformada Rápida de Fourier – FFT) nos períodos de repouso e recuperação do

Teste Ergométrico submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de Seis Minutos

(TC6M).

Domínio da frequência TE sub TC6M

(FFT) Repouso Recuperação Repouso Recuperação P

MBF (ms2) 1067 ± 396 510 ± 34 747 ± 320 861 ± 216 > 0,05

BF (ms2) 803 ± 543 617 ± 434 1228 ± 727 2247 ± 915 > 0,05

BF (UN) 49 ± 7 52 ± 7 51 ± 7 44 ± 7 > 0,05

AF (ms2) 1699 ± 1038 1700 ± 1262 3692 ± 2468 5730 ± 2697 > 0,05

AF (UN) 49 ± 7 47 ± 7 48 ± 7 55 ± 7 > 0,05

BF/AF 1,43± 0,36 1,27 ± 0,44 1,57 ± 0,46 1,23 ± 0,46 > 0,05

Valores representam média ± EPM. (MBF = oscilações de muito baixa frequência; BF= oscilações de

baixa frequência do SNA; AF= oscilações de alta frequência do SNA; UN= unidades normalizadas).


Autorregressivo – AR) nos períodos de repouso e recuperação do Teste Ergométrico

submáximo (TE sub) e do Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M).

Domínio da frequência TE sub TC6M

(AR) Repouso Recuperação Repouso Recuperação P

MBF (ms2) 1814 ± 774 327 ± 36 720 ± 304 1036 ± 409 > 0,05

BF (ms2) 819 ± 504 3274 ± 1561 1309 ± 776 1626 ± 729 > 0,05

BF (UN) 49 ± 6 54 ± 9 50 ± 6 44 ± 7 > 0,05

AF (ms2) 841 ± 458 5286 ± 2577 2767 ± 1752 4044 ± 2127 > 0,05

AF (UN) 50 ± 6 44 ± 7 49 ± 6 55 ± 7 > 0,05

BF/AF 1,26 ± 0,27 1,59 ± 0,49 1,43 ± 0,38 1,26 ± 0,48 > 0,05



73

9.2 ESTUDO 2

O estudo 2 teve como objetivo verificar os efeitos de uma sessão aguda de

exercícios aeróbicos sobre as variáveis hemodinâmicas, bem como a modulação

autonômica de indivíduos após AVC crônico. A intensidade do exercício foi de 60% da

FC pico obtida no teste submáximo. A frequência cardíaca e a pressão arterial dos

participantes foram mensuradas no repouso e na recuperação da sessão de exercícios.

Na Figura 12 podemos observar o comportamento da pressão arterial sistólica e

diastólica no repouso e na recuperação da sessão de exercícios. Apesar de ter ocorrido

uma pequena elevação nesses valores, os mesmos não foram considerados significantes.

0

20

40

60

80

100

120

140

PAS PAD

PA

(m

mH

g)

Repouso

Recuperação

120126

7478

Figura 12. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) no Repouso e

na Recuperação da sessão de exercício agudo.

A frequência cardíaca sofreu uma ligeira redução em seus valores no período de

recuperação após o exercício, no entanto essa redução não foi estatisticamente

significante, conforme observamos na Figura 13.

74

0

15

30

45

60

75

90

Repouso Recuperação

FC (

bp

m)

7671

Figura 13. Valores de frequência cardíaca (FC) no Repouso e na Recuperação da sessão

de exercício agudo.

Na Tabela 5 estão apresentados os valores da variabilidade da frequência

cardíaca no domínio do tempo, cujos resultados não demonstram diferença significante

entre os períodos de repouso e recuperação de uma sessão de exercício agudo.

Tabela 5. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio do tempo no Repouso e na

Recuperação da sessão aguda de exercício aeróbico.

Domínio do tempo Repouso Recuperação P

Var RR (ms2) 1288 ± 565 1898 ± 918 > 0,05

SDNN (ms) 55 ± 22 74 ± 28 > 0,05

RMSSD (ms) 67 ± 38 96 ± 50 > 0,05

NN50 (unidade) 64 ± 33 83 ± 40 > 0,05

PNN50 (%) 19 ± 10 23 ± 11 > 0,05




75

A variabilidade da frequência cardíaca no domínio da frequência foi avaliada

através de dois diferentes métodos, sendo eles a Transformada Rápida de Fourier (FFT)

e o Método Autorregressivo (AR), conforme apresentado nas Tabelas 6 e 7. Como

podemos observar, não foi encontrada diferença estatisticamente significante nas

variáveis estudadas (BF, AF e relação BF/AF).


(Transformada Rápida de Fourier – FFT) no Repouso e na Recuperação da sessão aguda

de exercício aeróbico.

Domínio da frequência (FFT) Repouso Recuperação P

MBF (ms2) 588 ± 78 1199 ± 443 > 0,05

BF (ms2) 700 ± 454 1190 ± 647 > 0,05

BF (UN) 56 ± 9 53 ± 9 > 0,05

AF (ms2) 3295 ± 2789 3231 ± 1817 > 0,05

AF (UN) 44 ± 9 47 ± 9 > 0,05

BF/AF 2,35± 0,85 2,30 ± 0,85 > 0,05

Valores representam média ± EPM. (BF= oscilações de baixa frequência do SNA; AF= oscilações de alta

frequência do SNA; UN= unidades normalizadas).

76


Autorregressivo – AR) no Repouso e na Recuperação da sessão aguda de exercício

aeróbico.

Domínio da frequência (AR) Repouso Recuperação P

MBF (ms2) 807 ± 263 1112 ± 375 > 0,05

BF (ms2) 923 ± 660 1117 ± 454 > 0,05

BF (UN) 51 ± 7 51 ± 7 > 0,05

AF (ms2) 4132 ± 3640 4351 ± 3243 > 0,05

AF (UN) 48 ± 7 48 ± 7 > 0,05

BF/AF 1,54± 0,44 1,73 ± 0,55 > 0,05



9.3 ESTUDO 3

O estudo 3 teve como objetivo avaliar os efeitos de um programa de

treinamento, envolvendo exercício aeróbico em esteira rolante sobre parâmetros

hemodinâmicos, autonômicos e metabólicos de indivíduos após AVC crônico.

Como esse estudo envolve um grande número de variáveis a serem analisadas e

demonstradas, optamos por organizar os resultados da seguinte maneira:

1) Análise da composição corporal;

2) Análise do perfil metabólico;

3) Respostas ao teste de caminhada de 6 minutos (TC6M);

4) Respostas ao teste ergométrico;

5) Variabilidade da frequência cardíaca.

77

9.3.1. Análise da Composição Corporal

Podemos observar na Figura 14 que o IMC foi semelhante entre os grupos, tanto

antes quanto após as respectivas intervenções.

0

5

10

15

20

25

30

35

Antes Após

IMC

(K

g/m

2 )

TC

TER

29 29 28 28

Figura 14. Valores referentes ao Índice de Massa Corporal (IMC) Antes e Após o

Tratamento Convencional (TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER).

As figuras 15 e 16 apresentam os percentuais de massa gorda e massa magra

respectivamente. Conforme podemos observar, as intervenções não foram capazes de

promover alteração significativa nessas variáveis.

78

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Antes Após

Mas

sa G

ord

a (%

)

TC

TER

3836 35 35


Convencional (TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER).

0

10

20

30

40

50

60

70

Antes Após

Mas

sa m

agra

(%

)

TC

TER

6265 64 65


Convencional (TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER).

Na relação cintura quadril também não foi observada diferença estatisticamente

significante entre os grupos, e nem entre os respectivos períodos antes e após

intervenção (Figura 17).

79

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Antes Após

RC

Q TC

TER

0,89 0,88 0,900,93

Figura 17. Relação Cintura Quadril (RCQ) Antes e Após o Tratamento Convencional

(TC) e o Treinamento em Esteira Rolante (TER).

9.3.2. Análise do perfil metabólico

Os valores de glicemia em jejum e colesterol, bem como suas frações, não

sofreram alterações que fossem consideradas significantes entre os períodos antes e

após intervenção tanto para o grupo TC quanto para o grupo TER, conforme podemos

observar na Tabela 8. Com relação aos triglicerídeos, observamos um aumento em seus

valores no período após o TER quando comparado ao período antes e quando comprado

ao período após o TC.

80

Tabela 8. Valores de Glicemia e Perfil Lipídico Antes e Após o período de 16 semanas

de Tratamento Convencional (TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER).

TC TER

Antes Após Antes Após

Glicemia (mg/dL) 126±22 151±22 142±22 143±28

Colesterol Total (mg/dL) 173±22 168±16 175±20 177±26

Triglicerídeos (mg/dL) 86±10 101±10 127±17 198±20*¥

HDL (mg/dL) 47±1 46±1 46±1 47±2

VLDL (mg/dL) 17±2 19±2 18±2 21±2

LDL (mg/dL) 109±23 105±20 111±25 108±25

Valores representam média ± EPM. p<0,05 *vs. TC; ¥vs. Antes.

9.3.3. Respostas ao teste de caminhada de seis minutos (TC6M)

Para melhor compreensão do comportamento das variáveis hemodinâmicas

antes, durante e após o teste de caminhada de 6 minutos, optamos por analisar e

demonstrar separadamente os valores de PAS, PAD, FC e SpO2. Uma tabela com todas

as médias e erros padrões pode ser verificada no APENDICE.

Quando observamos a Figura 18, não notamos diferenças nos valores de PAS de

ambos os grupos (TC e TER) nos períodos de repouso e recuperação do TC6M, antes e

após o período de treinamento.

81

0

20

40

60

80

100

120

140

Repouso Recuperação Repouso Recuperação

Antes Após

PA

S (m

mH

g)

TC

TER

Figura 18. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) no período de Repouso e



(TER). Os valores apresentados representam média ± EPM.

Já na Figura 19, o que nos chamou atenção foi uma discreta redução na PAD na

recuperação do TC6M após 16 semanas de tratamento convencional (grupo TC), porém

sem diferença significativa.

82

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Antes Após

PA

D (

mm

Hg)

TC

TER

Figura 19. Valores de pressão arterial diastólica (PAD) no período de Repouso e




Na Figura 20, notamos que os valores de FC dos participantes do grupo TC se

mantiveram sempre ligeiramente mais elevados que os do grupo TER, porém essa

diferença não se mostrou significante. Além disso, quando olhamos a resposta da FC do

grupo TER, notamos que os valores de recuperação foram sempre superiores em relação

aos valores de repouso, tanto antes quanto após o período de treinamento. Porém, o

tratamento estatístico não apontou diferenças.

83

0

15

30

45

60

75

90


Antes Após

FC (

bp

m)

TC

TER

Figura 20. Valores de frequência cardíaca (FC) no período de Repouso e Recuperação

do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o período de 16 semanas de

Tratamento Convencional (TC) e de Treinamento em Esteira Rolante (TER). Os valores

apresentados representam média ± EPM.

Os valores de saturação de oxigênio SpO2 se mantiveram estáveis, acima de

90%, em todos os períodos e grupos estudados, não existindo entre eles diferença

estatisticamente significante (Figura 21).

84

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Antes Após

SpO

2(%

)

TC

TER

Figura 21. Valores de saturação de oxigênio (SpO2) no período de Repouso e




Nas figuras 22 e 23, observamos o comportamento da FC e da saturação de

oxigênio em todas as etapas do teste de caminhada de seis minutos. Apesar de serem

observadas oscilações nesses valores, a diferença entre as etapas não foi significante.

85

0

20

40

60

80

100

120

Rep 1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min Rec

FC (

bp

m) Antes TC

Antes TER

Após TC

Após TER

Figura 22. Frequência cardíaca (FC) no período de Repouso (Rep), durante (1º ao 6º

minuto) e na Recuperação (Rec) do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o


Rolante (TER). Os valores apresentados representam média ± EPM.

40

50

60

70

80

90

100


SpO

2 (%

) Antes TC

Antes TER

Após TC

Após TER

Figura 23. Saturação de Oxigênio (SpO2) no período de Repouso (Rep), durante (1º ao

6º minuto) e na Recuperação (Rec) do Teste de Caminhada de 6 minutos, antes e após o



86

Apesar de ambas as intervenções terem promovido aumento na distância

percorrida no TC6M, essa diferença não foi estatisticamente significante (Figura 24).

0 100 200 300 400

Antes

Após

Distância percorrida (m)

TER

TC

251

245

316

286

Figura 24. Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos antes e após o



9.3.4. Respostas ao teste ergométrico

A forma de apresentação das variáveis hemodinâmicas seguirá um padrão

diferente do TC6M. No TC6M, as etapas eram fixas, ou seja, todos os participantes do

estudo caminharam por 6 minutos. No caso do teste ergométrico, o tempo para a

interrupção do teste foi variável, haja vista que essa estava relacionada ou ponto de

fadiga de cada participante. Sendo assim, optamos por apresentar os dados no período

de repouso, após o 1º minuto do teste, o pico e ao final do teste ergométrico.

87

Podemos observar na Tabela 9 o comportamento da PAS durante o teste

ergométrico. O grupo TC apresentou um pico de PAS estatisticamente significante em

relação ao repouso, tanto antes quanto após o período de 16 semanas de intervenção. De

forma semelhante, podemos observar que a PAS no grupo TC continuou elevada ao

final do teste ergométrico quando comparada ao repouso.

No entanto, o grupo TER apresentou um pico de PAS estatisticamente

significante quando comparado ao repouso, no período anterior à intervenção. Podemos

verificar que esse comportamento não foi observado após o período de treinamento

(Tabela 9).

Tabela 9. Valores de pressão arterial sistólica (PAS) em repouso, no 1º minuto (1 min),

pico e ao final do teste ergométrico, antes e após o tratamento convencional (TC) e o

treinamento em esteira rolante (TER) de 16 semanas.

Antes Após

PAS (mmHg) TC TER TC TER

Repouso 128±3 124±2 115±3,5 120±3

1 min 140±5 137±4 127±7 129±3

Pico 161±6¥ 155±8

¥ 161±11

¥† 146±5

Final 162±7¥ 146±7 161±10

¥† 148±5

Valores representam média±EPM. p<0,05 ¥ vs. Repouso;

† vs. 1 min.

A PAD sofreu alteração considerável ao longo do teste ergométrico em ambos

os grupos e períodos estudados, no entanto, não observamos diferença estatisticamente

significante entre os grupos, bem como entre os períodos; exceto no grupo TC após a

88

intervenção, cujos valores de PAD pico se mostraram estatisticamente elevados quando

comparados ao valor de repouso (Tabela 10).

Tabela 10. Valores de pressão arterial diastólica (PAD) em repouso, no 1º minuto (1

min), pico e ao final do teste ergométrico, antes e após o tratamento convencional (TC)

e o treinamento em esteira rolante (TER) de 16 semanas.

Antes Após

PAD (mmHg) TC TER TC TER

Repouso 84±3 80±2 72±5 75±2

1 min 86±3 84±3 75±4 83±0,7

Pico 98±3 89±6 93±5¥ 90±2

Final 91±2,5 89±5 90±5 90±2,5

Valores representam média±EPM. p<0,05 ¥

vs. Repouso.

Na Tabela 11 observamos o comportamento da FC ao longo do teste

ergométrico. Podemos observar que no grupo TC, a FC foi estatisticamente maior no 1º

minuto, pico e final quando comparado ao seu repouso, tanto antes quanto após o

período de intervenção. Além disso, a FC esteve mais elevada em seu pico e ao final do

teste quando comparado ao 1º minuto, no período anterior à intervenção.

No grupo TER, notamos elevação estatisticamente significante da FC cardíaca

em todos os momentos do teste quando comparados ao repouso, no período anterior ao

treinamento. Já no período após o treinamento, observamos que a FC pico e final foram

estatisticamente maiores do que a FC em repouso e no 1º minuto do teste (Tabela 11).

89

Tabela 11. Valores de frequência cardíaca (FC) em repouso, no 1º minuto (1 min), pico

e ao final do teste ergométrico, antes e após o tratamento convencional (TC) e o

treinamento em esteira rolante (TER) de 16 semanas.

Antes Após

FC (bpm) TC TER TC TER

Repouso 65±3 82±5,5 70±4 71±4

1 min 98±6,5¥ 117±9¥ 105±7¥ 94±5

Pico 142±6¥ 134±8¥† 156±4¥ 134±7¥†

Final 133±7¥ 116±7¥† 128±7¥ 128±8¥†

Valores representam média±EPM. p<0,05 ¥ vs. Repouso;

† vs. 1 min.

Na recuperação do teste ergométrico, antes do período de intervenção, podemos

observar que o grupo TER apresentou valores de FC menores que os do grupo TC nos

em todos os momentos analisados, sendo que essa diferença é considerada significante

no 1º e 2º minutos de recuperação. Além disso, no 2º minuto de recuperação, a FC no

grupo TER foi considerada menor em relação a sua FC obtida no final do teste.

Após o período de intervenção, notamos que no grupo TC ocorreu redução

significativa da FC no 3º minuto de recuperação quando comparada a obtida no final e

no 1º min após o teste. No grupo TER, a FC no 2º e 3º minutos da recuperação foram

estatisticamente menores que a FC final. Além disso, os valores permaneceram sendo

menores no grupo TER em todo o período de recuperação quando comparado ao grupo

TC, sendo que no 2º minuto essa diferença foi estatisticamente significante. Os valores

podem ser encontrados no Apêndice (Figura 25).

90

0

20

40

60

80

100

120

140

160


TC TER

FC r

ecu

pe

raçã

o (

bp

m)

Final

1 min

2 min

3 min

§*

§

§†

§*

*

Figura 25. Comportamento da frequência cardíaca ao final do teste ergométrico, e no

1º, 2º e 3º minutos (1 min, 2 min e 3 min) do período de recuperação, antes e após o

período de tratamento convencional (TC) e treinamento em esteira rolante (TER).


† vs. 1 min; * vs. TC.

O duplo produto foi mensurado antes e após o período de treinamento em ambos

os grupos, no entanto, apesar dos valores terem sofrido pequena redução em relação ao

período anterior à intervenção, essa diferença não foi estatisticamente significante. Cabe

salientar, que todos os valores se encontram dentro da faixa de normalidade.

91

21865 2102019355

19649

0

4000

8000

12000

16000

20000

24000

Antes Após

Du

plo

pro

du

to (

mm

Hg.

bp

m)

TC

TER

Figura 26. Duplo produto obtido no Teste Ergométrico antes e após o período de 16


Os valores apresentados representam média ± EPM.

Na Figura 27, podemos observar pequena variação nos valores de glicemia no

repouso e na recuperação do teste ergométrico, tanto antes e quanto após o período de

intervenção, porém sem significância estatística.

92

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


Repouso Recuperação

Glic

em

ia (

mg/

dL)

TC

TER

Figura 27. Valores de glicemia obtida no repouso e na recuperação do Teste

Ergométrico, antes e após o período de 16 semanas de Tratamento Convencional (TC) e

Treinamento em Esteira Rolante (TER). Os valores apresentados representam média ±

EPM.

Na figura 28 podemos observar o tempo total do teste ergométrico pré e pós

intervenção. Notamos que em ambos os grupos houve aumento no tempo de execução

do teste, no entanto esse aumento não foi estatisticamente significante.

93

0

2

4

6

8

10

12

14

Pré Pós

Tem

po

de

te

ste

(m

inu

tos)

TC

TER

Figura 28. Tempo de execução do teste ergométrico submáximo observados nos grupos

tratamento convencional (TC) e treinamento em esteira rolante (TER), pré e pós

intervenção.

9.3.5. Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca

Os dados referentes à variabilidade da frequência cardíaca serão apresentados

tanto no domínio do tempo quanto no domínio da frequência (Transformada Rápida de

Fourier e Método Autorregressivo).

Na Tabela 12, não observamos diferença estatisticamente significante nas

variáveis analisadas em relação ao domínio do tempo da variabilidade da frequência

cardíaca.

94

Tabela 12. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio do tempo antes e após 16


TC TER

Domínio do tempo Antes Após Antes Após

Var RR (ms2) 1235 ± 515 1243 ± 596 3303 ± 1582 3907 ± 1567

SDNN (ms) 52 ± 15 31 ± 7 77 ± 19 53 ± 12

RMSSD (ms) 57 ± 23 29± 11 78 ± 24 58 ± 21

NN50 (UN) 63 ± 31 40 ± 31 112 ± 63 59 ± 28

PNN50 (%) 21 ± 10 12 ± 9 17 ± 8 20 ± 9




Nas Tabelas 13 e 14 estão demonstradas a variabilidade da frequência cardíaca

no domínio da frequência, tanto pela Transformada Rápida de Fourier, quanto pelo

Método Autorregressivo. Não observamos variações nos itens analisados, tanto entre os

períodos quanto entre os grupos.

95

Tabela 13. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio da frequência pela

Transformada Rápida de Fourier (FFT) antes e após 16 semanas de Tratamento

Convencional (TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER).

TC TER

Domínio da frequência (FFT) Antes Após Antes Após

MBF (ms2) 476 ± 109 586 ± 33 1067 ± 377 592 ± 94

BF (ms2) 803 ± 543 239 ± 144 647 ± 322 934 ± 512

BF (UN) 50 ± 7 48 ± 4 68 ± 9 50 ± 7

AF (ms2) 1699 ± 1038 487 ± 360 219 ± 103 1929 ± 1027

AF (UN) 49 ± 7 52 ± 4 32 ± 9 49 ± 7

BF/AF 1,43± 0,36 1,01 ± 0,17 6 ± 2,51 1,76 ± 0,60



Tabela 14. Variabilidade da Frequência Cardíaca no domínio da frequência pelo

Método Autorregressivo (AR) antes e após 16 semanas de Tratamento Convencional

(TC) e Treinamento em Esteira Rolante (TER).

TC TER

Domínio da frequência (AR) Antes Após Antes Após

MBF (ms2) 511 ± 140 1884 ± 1142 1658 ± 685 716 ± 102

BF (ms2) 819 ± 504 169 ± 76 1329 ± 570 853 ± 459

BF (UN) 54 ± 6 45 ± 5 56 ± 7 47 ± 6

AF (ms2) 841 ± 458 488 ± 358 2460 ± 1204 1936 ± 1145

AF (UN) 45 ± 6 54 ± 5 44 ± 7 52 ± 7

BF/AF 1,26 ± 0,27 0,94 ± 0,18 2,91 ± 1,13 1,41 ± 0,42



96

SUMÁRIO DOS RESULTADOS

ESTUDO 1 TE submáximo TC6M

PAS Repouso → →

Imediatamente após ↑ →

Recuperação ↑ →

PAD Repouso → →



FC Repouso → →

Pico ↑ →



VFC Repouso → →

Recuperação → →

ESTUDO 2 Repouso Recuperação

PAS → →

PAD → →

FC → →

VFC → →

97

ESTUDO 3

Pré-

treinamento

Pós-

treinamento

Composição corporal IMC TC → →

TER → →

% massa magra TC → →

TER → →

% massa gorda TC → →

TER → →

RCQ TC → →

TER → →

Perfil metabólico Glicemia TC → →

TER → →

Colesterol TC → →

TER → →

Triglicérides TC → →

TER → ↑

Respostas ao PAS TC → →

TC6M TER → →

PAD TC → →

TER → →

FC TC → →

TER → →

SpO2 TC → →

TER → →

Duplo TC → →

Produto TER → →

98

ESTUDO 3

Pré-

treinamento

Pós-

treinamento

Respostas ao PAS repouso TC → →

TE submáximo TER → →

PAD repouso TC → →

TER → →

FC repouso TC → →

TER → →

FC TC → →

Recuperação TER → ↓

Duplo TC → →

Produto TER → →

Glicemia TC → →

TER → →

Tempo de TC → →

Teste TER → →

VFC (Domínios) Tempo TC → →

TER → →

FFT TC → →

TER → →

AR TC → →

TER → →

99

DISCUSSÃO

100

10. DISCUSSÃO

Assim como nos resultados, optamos por discutir os estudos propostos em

sessões distintas. Antes de cada sessão da discussão será feito um breve resumo dos

resultados, facilitando a compreensão dos argumentos expostos.

ESTUDO 1: Respostas Hemodinâmicas e Autonômicas ao Teste de Caminhada de

Seis Minutos e Teste Ergométrico Submáximo

A motivação para a proposta do Estudo 1 surgiu durante a construção de uma

revisão sistemática de literatura que tinha por objetivo levantar os principais métodos de

avaliação e treinamento aeróbico da população com sequela de AVC (FRANCICA et

al., 2014). No referido estudo, observamos que os testes ergométrico, ergoespirométrico

e o TC6M foram os principais métodos de avaliação da capacidade cardiopulmonar

utilizados pelos pesquisadores; no entanto, sem a predominância de nenhum deles.

Billinger et al. (2014) foram os responsáveis pela construção do primeiro

consenso voltado para profissionais de saúde que trabalham com a recomendação de

atividade física e exercício após AVC, sob a supervisão da American Heart Association

e da American Stroke Association. Nesse consenso, fica claro que o objetivo da

realização dos testes cardiopulmonares é a avaliação da capacidade funcional, bem

como as repostas cardiovasculares ao exercício, sendo estas representadas pelas

alterações de frequência cardíaca e de pressão arterial. Anormalidades no

eletrocardiograma e a avaliação da percepção subjetiva de esforço são também

avaliados durante os testes.

101

O aspecto mais importante a ser considerado é se, de fato, os testes

cardiopulmonares aos quais essa população é submetida são capazes de promover

adequada avaliação funcional e hemodinâmica. Essa dúvida surge quando observamos a

grande incapacidade funcional desses indivíduos, representada pela hemiparesia

associada à espasticidade e fraqueza muscular por desuso, levando a um grande déficit

de marcha.

A literatura sugere o uso do protocolo de Bruce ou Bruce modificado quando da

avaliação em esteira rolante, devido a seu incremento de carga ser progressivo. No

entanto, para muitos indivíduos, sua incapacidade de realizar a marcha dificulta a

execução do teste em esteira. Como alternativa são utilizados os testes em

cicloergômetros, devido a manutenção da postura sentada, promovendo apoio para o

tronco e para os membros inferiores, aumentando a sensação de segurança. No entanto,

cabe considerar que durante o teste em cicloergômetro existe a possibilidade do

aparecimento de fadiga muscular, devido ao recrutamento seletivo de alguns grupos

musculares, podendo levar a interrupção precoce do teste e assim subestimar a

capacidade máxima do indivíduo (TANG et al., 2006; FLETCHER et al., 1994).

O TC6M é considerado um teste submáximo, que vêm sendo muito utilizado

em outras populações como, por exemplo, indivíduos com diagnóstico de doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (RODRIGUES et al., 2004). É importante

salientar que os valores obtidos através de testes submáximos devem ser usados com

cautela, pois a literatura demonstra fraca correlação entre a distância percorrida e a

capacidade cardiopulmonar máxima do indivíduo (BILLINGER et al., 2014).

Diante do exposto, fica claro que ainda não há evidência definitiva sobre qual a

melhor forma de avaliarmos a capacidade cardiopulmonar dessa população, pois os

102

testes cuja confiabilidade nos resultados é alta, não são tolerados por muitos dos

indivíduos. Por outro lado, os testes submáximos em cicloergômetro e o TC6M, em

princípio, não fornecem estimativas reais da capacidade cardiopulmonar dessa

população. Pensando nos testes mais tolerados e mais seguros para essa população (os

testes submáximos), a proposta do Estudo 1, foi verificar e comparar as respostas

hemodinâmicas e autonômicas no repouso, durante e na recuperação do TC6M e do TE

submáximo (em cicloergômetro), com o intuito de verificar qual deles apresenta o maior

potencial preditivo de avaliação da capacidade física e cardiovascular, bem como para

futura prescrição de exercícios físicos.

Em nosso estudo, a análise dos dados coletados demonstrou incrementos de

PAS, PAD e FC mais expressivos em resposta ao TE submáximo quando comparado ao

TC6M. Observamos um aumento expressivo da FC e da PAS ao longo de todo o

exercício no TE submáximo. Isso se justifica, pois são esperados ajustes

cardiovasculares durante o exercício de acordo com a intensidade. E, como a

intensidade do TE submáximo é progressiva, esperava-se que tal resposta acontecesse,

em detrimento ao fator não incremental do TC6M. Essa resposta depende da perfeita

integração dos centros cardiovasculares com as necessidades metabólicas da

musculatura exercitada.

O centro cardiovascular recebe aferências: 1. Neurovegetativas; 2. Dos

pressoreceptores (aórticos e carotídeos); 3. Dos mecanorreceptores cardíacos; e 4. Dos

mecanorrecpetores e dos ergorreceptores. Os estímulos provenientes do centro

cardiovascular (eferência) promovem o estímulo de retirada vagal e, indiretamente, de

aumento da descarga simpática. Isso promove aumento da FC e da contratilidade do

103

miocárdio, vasoconstrição adrenérgica (ou vasodilatação por ação no simpático

colinérgico) e elevação da pressão arterial (NEDER & NERY, 2003).

O exposto acima deixa claro que, para que ocorra a adaptação do sistema

cardiovascular ao exercício, é importante uma variação periférica de fluxo ou de pressão

sanguíneos. Podemos supor que o aumento na concentração de ADP, a redução do pH

local, alterações na temperatura e na osmolaridade, e o aumento da produção de

subprodutos do metabolismo, sejam determinantes para estimular o aumento de fluxo na

região exercitada. Com isso, ocorre um aumento do débito cardíaco, promovendo

estimulação central através da ação dos pressoreceptores, e também periférica através da

estimulação do endotélio vascular, promovendo a liberação de óxido nítrico e

consequente relaxamento da musculatura lisa dos vasos locais, gerando vasodilatação.

Nos pacientes com sequela de AVC é observada alteração na função endotelial,

estando relacionada ao quadro de aterosclerose e hipertensão arterial (IVEY et al., 2010;

SASAKI & SANTOS, 2006; DA LUZ et al., 2004). Talvez por essa razão uma resposta

de aumento da PAD após o TE submáximo foi observada, ao invés da esperada

vasodilatação periférica que, possivelmente, culminaria em uma resposta inversa da

PAD. Somado a isso, cabe salientar que esses testes foram realizados com indivíduos

sedentários e com notável atrofia por desuso da musculatura parética, embora medidas

de área de secção transversa dos músculos esqueléticos não tenha sido medida.

O fato de não termos observados modificações nas respostas de PA e FC ao

TC6M se deve ao fato de que, provavelmente, a intensidade de estímulo muscular

gerado por esse teste tenha sido insuficiente para provocar as adaptações locais acima

descritas, impedindo assim o acionamento do centro cardiovascular e suas respectivas

eferências. Durante o TC6M o indivíduo é orientado a caminhar o mais rápido que

104

conseguir, porém é possível que, em dado momento do teste, o cansaço percebido tenha

promovido uma redução em seu desempenho, prejudicando assim a verificação da

capacidade cardiopulmonar máxima ou pico.

Não foram observadas alterações significantes da variabilidade da frequência

cardíaca quando comparamos as respostas ao TC6M e ao TE submáximo, tanto no

repouso quanto na recuperação dos mesmos. No entanto, se olharmos atentamente os

resultados obtidos através da análise da VFC no domínio do tempo, podemos observar

um discreto aumento no SDNN, RMSSD, NN50 e PNN50 na recuperação do TC6M, e

também um pequeno aumento no SDNN e RMSSD na recuperação do TE submáximo,

podendo representar uma tendência à melhora na modulação autonômica, muito

provavelmente provocada pelo aumento da modulação do sistema nervoso autônomo

parassimpático (VANDERLEI et al., 2009; LOPES et al., 2013).

De fato, um estudo recente do nosso grupo observou que mulheres após AVC

crônica (5 anos em média) apresentaram diminuição da variabilidade da frequência

cardíaca, desequilíbrio autonômico e modulação vagal cardíaca reduzida em relação à

mulheres saudáveis. Além disso, após um teste de esforço submáximo foi encontrada

uma melhora dos parâmetros hemodinâmicos e autonômicos durante o período de

recuperação (20 min após o fim do teste de esforço) (FRANCICA et al., 2015). No

entanto, no presente estudo, com a inclusão de ambos os gêneros, tais diferenças após o

teste de esforço não foram notadas.

Dessa forma, é possível sugerir que apesar da facilidade metodológica e ampla

utilização do TC6M, tal teste não fornece um estresse cardiovascular suficiente para

uma avaliação mais fidedigna da capacidade cardiovascular de pacientes após AVC

crônico. E, embora o teste ergométrico submáximo tenha limitações quanto à

105

aplicabilidade nessa população, parece ser o método que consegue atingir um estresse

cardiovascular mais acentuado, possibilitando uma avaliação cardiovascular mais

acurada nesses indivíduos.

ESTUDOS 2 e 3: Efeitos Agudos e Crônicos do Exercício Físico nas Respostas

Hemodinâmicas e Autonômicas

Na atualidade, muito está sendo discutido com o intuito de se compreender se as

respostas fisiológicas observadas durante e após o exercício resultam de um estímulo

agudo e permanência de algumas modificações positivas do sistema cardiovascular, ou

se a repetição sistemática desse estímulo seria a responsável por tais alterações.

Está bem descrito na literatura que o exercício dinâmico promove um aumento

da demanda energética da musculatura exercitada, sendo que essa repercute por todo o

organismo, promovendo as seguintes alterações: aumento da frequência cardíaca,

aumento do volume sistólico, aumento do débito cardíaco, diminuição da resistência

vascular periférica, aumento da pressão arterial sistólica e manutenção ou diminuição da

pressão arterial diastólica. Essas modificações são promovidas devido à ação dos

mecanoreceptores musculares e pelo aumento da atividade nervosa simpática. No

entanto, após o exercício de leve a moderada intensidade é esperado uma manutenção

dos valores elevados de frequência cardíaca e uma queda da pressão arterial. O aumento

da frequência cardíaca após o exercício pode estar relacionado ao aumento da atividade

nervosa simpática, e a redução da pressão arterial, pode estar associada à diminuição da

resistência vascular periférica, diminuição da atividade simpática e pelo aumento da

106

sensibilidade barorreflexa (BRUM et al., 2004; MONTEIRO & SOBRAL FILHO,

2004).

Além disso, uma única sessão de exercício aeróbio produz hipotensão pós-

exercício associado a uma vasodilatação sustentada do músculo previamente exercitado.

Trabalhos publicados ao longo dos últimos anos têm determinado os componentes

obrigatórios da hipotensão e sustentada vasodilatação pós-exercício. Durante o período

de recuperação, a combinação da redução da atividade nervosa simpática, centralmente

mediada, traduzida em redução da vasoconstrição periférica, bem como mecanismos

vasodilatadores locais, contribuem para a queda da pressão arterial vista após o

exercício. Importantes descobertas de estudos recentes incluem o reconhecimento de

que aferentes musculares esqueléticos podem desempenhar um papel primordial no

reajuste do barorreflexo através de alterações dos receptores dentro do núcleo do trato

solitário, bem como a vasodilatação do músculo esquelético previamente ativo, como

resultado da ativação dos receptores de histamina H1 e H2 (HALLIWILL et al., 2013).

Em nosso estudo, submetemos os indivíduos do grupo TER (n=12) a uma sessão

de exercício aeróbico, por um período de 1 hora (sendo 5 minutos de aquecimento com

50% de intensidade, 45 minutos de exercício com 70% de intensidade e 10 minutos de

desaquecimento com 50% de intensidade). Apesar de não significativa, observamos um

discreto aumento da PAS e da PAD, bem como uma pequena redução da FC no período

de recuperação do exercício. Diante dos mecanismos expostos acima acerca das vias

que podem usualmente levar à hipotensão pós exercício, muitas explicações podem

suportar o nosso achado de não declínio da PA após a sessão de exercício aeróbico.

Primeiro, uma possível alteração vascular promovida pela disfunção endotelial, pode ter

prejudicado a liberação de óxido nítrico, resultando em menor vasodilatação muscular,

107

diminuindo o efeito de redução da resistência vascular periférica. Segundo, já é sabido

que a disfunção autonômica está presente nos pacientes após AVC crônico, se

comparados à indivíduos saudáveis (FRANCICA et al., 2015). Tal prejuízo da função

autonômica cardiovascular em favor de um aumento do simpático e redução do sistema

nervoso parassimpático pode ter prejudicado a resposta hemodinâmica após o exercício.

Além disso, as alterações da musculatura esquelética, provenientes da denervação

desencadeada pela lesão cerebral, bem como em face ao desuso da musculatura

hemiparética, podem ter refletido em perda de aferências sensoriais que culminariam em

maior ativação barorreflexa e, consequentemente, menor resposta simpática para o

coração e vasos.

As respostas agudas a uma sessão de exercício em indivíduos após AVC têm

sido documentadas em um número muito pequeno de estudos, e normalmente estão

relacionadas a respostas a testes cardiopulmonares (BILLINGER et al. 2012; YATES et

al., 2004). Billinger et al. (2012) submeteram 62 indivíduos a um teste com incremento

de carga a cada 2 minutos, e observaram uma redução da capacidade cardiorrespiratória

nessa população, demonstrada por VO2 abaixo de 20 ml.kg.min-1

, que representa grande

possibilidade de limitação nas atividades de vida diária. Yates et al. (2004) submeteram

100 indivíduos a um protocolo de exercício com intensidade moderada, e notaram uma

redução severa na capacidade cardiovascular, representada por VO2 pico muito baixo

(8,5 ml.kg.min-1

) e FC pico também reduzida. Além disso, Lai et al. (2015) compararam

os efeitos de uma única sessão de caminhada e caminhada na água (a 70% do VO2 máx)

sobre a magnitude e duração dos níveis de pressão arterial ambulatorial durante 9 horas

pós-exercício. Os resultados demonstraram que a caminhada na água eliciou maiores

reduções da pressão arterial, principalmente no período noturno desses indivíduos.

108

Em oposição aos nossos resultados, uma revisão sistemática da literatura

publicada por Cardoso Júnior et al. (2010), teve por objetivo demonstrar as respostas

agudas de PA após o exercício, após análise de 18 estudos envolvendo indivíduos

hipertensos. Os autores concluíram que uma única sessão de exercício pode promover

hipotensão pós-exercício, e que essa pode perdurar por algumas horas, tendo portanto

relevância clínica para essa população. A hipotensão pós-exercício pode estar

relacionada a uma série de fatores. Laterza et al. (2007), apontam alguns desses fatores,

sendo eles: 1. Nível pressórico em repouso, pois quanto maior o valor de PA em

repouso, maior a queda de PA pós-exercício; 2. Duração do exercício: quanto maior a

duração do exercício, maior a queda de PA; 3. Intensidade: quanto maior a intensidade,

maior a queda de PA pós-exercício.

Embora em anos anteriores tenha sido dada maior atenção às implicações de

prognóstico das alterações do ritmo cardíaco durante o exercício, o valor prognóstico da

taxa de declínio da frequência cardíaca após a cessação do exercício só tem recebido

maior atenção mais recentemente. O aumento da frequência cardíaca durante o exercício

é devido à combinação de retirada parassimpática e ativação simpática. A queda no

ritmo cardíaco imediatamente após o exercício é considerada como sendo uma função

da reativação sistema nervoso parassimpático. Em um elegante estudo, Cole et al.

(1999) demonstrou que um baixo valor para a recuperação da frequência cardíaca foi

preditiva de morte em subgrupos importantes de indivíduos, incluindo os idosos, as

mulheres, os doentes com uma resposta cronotrópica normal durante o exercício, e

aqueles que tomam betabloqueadores. A associação entre a recuperação da frequência

cardíaca e a mortalidade foi mais fraca entre os pacientes que tomam bloqueadores de

canais de cálcio e vasodilatadores; é possível que estes medicamentos podem ter

109

anulado a recuperação do ritmo cardíaco, causando uma queda acentuada na pressão

arterial após o exercício.

Em nosso estudo, a razão pelo qual a FC apresentou-se reduzida no período pós-

exercício ainda não está clara. A análise da variabilidade da frequência cardíaca não

demonstrou qualquer alteração na recuperação do exercício em relação ao repouso.

Apenas notamos um aumento médio de 3% da banda de alta frequência da variabilidade

da frequência cardíaca no período de recuperação, quando comparado ao repouso,

porém essa pequena diferença não foi estatisticamente significante.

No estudo 3, procuramos verificar as possíveis alterações provocadas por um

período de 16 semanas de treinamento físico sobre aspectos de composição corporal,

perfil lipídico, glicêmico, hemodinâmico e autonômico de indivíduos com sequelas

crônicas de AVC.

Já está bem demonstrado na literatura que o treinamento físico aeróbico

promove uma série de benefícios que culminam em melhorias para o sistema

cardiovascular, sendo os principais: redução do peso corporal, redução da massa gorda e

aumento da massa magra, redução do colesterol LDL e aumento do colesterol HDL,

melhora da sensibilidade à insulina e consequente controle glicêmico, redução de

valores tensionais e bradicardia de repouso. No entanto, esses achados estão

relacionados a população saudável, ou em condições como a hipertensão arterial, o

Diabetes Mellitus e a Síndrome Metabólica (RONDON & BRUM, 2003; CIOLAC &

GUIMARÃES, 2004). Cabe ainda uma maior compreensão desses efeitos sobre

indivíduos que sofreram AVC, pois a literatura disponível trata de estágios distintos da

recuperação após AVC e com metodologias muito distintas.

110

Sendo assim, os dados que serão discutidos, estão relacionados ao protocolo

proposto, que era composto por exercícios aeróbicos de moderada intensidade (70% da

FC pico), numa frequência de 3 sessões por semana, com duração de 60 minutos no

total. Esse protocolo foi baseado no estudo de Quaney et al. (2009).

Composição corporal

Estudos apontam para anormalidades na composição corporal e para um

aumento da concentração de células adiposas intramuscular em indivíduos após AVC

(RYAN et al., 2000; 2002). Nesse sentido, em nosso estudo, observamos que os

indivíduos que participaram do protocolo se encontravam em sobrepeso, pois

apresentavam índice de massa corporal (IMC) de 29 kg/m2, em média. Após o período

de intervenção, ambos os grupos apresentaram uma tendência de redução do índice de

massa corporal, do percentual de massa gorda e da relação cintura quadril. No entanto

essa redução não foi estatisticamente significante. Nossos dados corroboram com os

achados de Ivey et al. (2007), que submeteram os indivíduos a um treinamento aeróbico

de 6 meses, com intensidade moderada e progressiva (variando de 60 a 70% da

intensidade) e não observaram alterações da composição corporal nesses pacientes. Em

contraste, Lennon et al. (2008) demonstraram pequeno aumento do IMC após 10

semanas de treinamento aeróbico, com 50 a 60% de intensidade, por 30 minutos e 2

vezes por semana.

É possível que o tempo de intervenção (16 semanas) não tenha sido suficiente

para promover alterações da composição corporal nesses pacientes. De fato, uma

recente meta-análise forneceu evidências dieta associada ao exercício induziu uma

111

perda de peso moderada, em longo prazo, reduziu o perfil lipídico sanguíneo, bem como

a pressão arterial quando comparados com exercício ou dieta como medidas

intervencionistas individuais. Além disso, tal estudo, envolvendo 3.521 participantes,

sugere superioridade moderada da dieta em relação ao exercício no que tange a

alterações nos parâmetros antropométricos (SCHWINGSHACKL et al., 2014). Além

disso, os autores sugerem que um longo período de treinamento físico é requerido para

que sejam observadas maiores modificações na composição corporal e perda de peso.

Perfil metabólico

Os valores de glicemia em jejum antes do período de intervenção se

encontravam acima dos valores de normalidade (entre 80 e 120 mg/dL) tanto no grupo

terapia convencional quanto no grupo treinamento físico. É esperado que essa condição

esteja presente em indivíduos após AVC, pois sabemos que essa população apresenta

aumento da resistência à insulina e hiperglicemia (KERNAN et al., 2003). Kernan et al.

(2003) originalmente identificaram uma alta prevalência de resistência à insulina

durante o período de recuperação subaguda do AVC. Achados subsequentes revelam

uma prevalência extremamente alta de metabolismo anormal da glicose em mais de 200

voluntários com AVC crônico (IVEY et al., 2006). Isto é clinicamente relevante, dado

que a tolerância diminuída à glicose e o diabetes prospectivamente predispõem em 2 a 3

vezes um risco maior de recorrência de eventos cerebrovasculares (VERMEER et al.,

2006)

Por outro lado, Ivey et al. (2007) notaram uma melhora na intolerância à glicose

e também na sensibilidade à insulina após 6 meses de treinamento aeróbico nessa

112

população. Lennon et al. 2008, demonstraram uma redução insignificante dos valores de

colesterol total após um treinamento aeróbico de 10 semanas, com intensidade

moderada. No entanto, no presente estudo o período de 16 semanas de treinamento

aeróbico não foi suficiente para levar a uma modificação nos níveis de glicose em

ambos os tipos de intervenção. É possível que o nosso curto período de intervenção

tenha sido o principal fator para tal achado, uma vez que grande parte dos estudos elicia

melhorias no controle glicêmico submetendo os indivíduos a mais de 6 meses de

treinamento físico (IVEY et al., 2007).

Em nosso estudo, não observamos qualquer diferença estatística quanto ao

colesterol total e frações em ambos os grupos, no entanto os triglicerídeos se mostraram

elevados após o período de treinamento no grupo TER, quando comparados ao grupo

TC e ao repouso. O aumento dos triglicerídeos pode estar relacionado com uma

mobilização de gordura provocada pelo exercício, ou por um aumento da ingesta

calórica estimulada pelo aumento do consumo energético. Rimmer et al. (2009) também

demonstraram redução do perfil lipídico dos participantes de um protocolo de

treinamento aeróbico com duração de sessão e intensidade progressivas por 14 semanas,

porém, esses dados não se mostraram estatisticamente significantes. Neste estudo os

participantes não contaram com um acompanhamento nutricional ou controle de

ingestão calórica e, portanto, apresentaram consumo livre de alimentos, sendo essa uma

limitação de nosso estudo.

113

Respostas ao teste de caminhada de seis minutos

Quando observamos os valores de pressão arterial sistólica em repouso, notamos

uma redução de 8 mmHg no grupo TC e de 3 mmHg no grupo TER após o período de

intervenção. Estudos demonstram que queda da pressão arterial está relacionada a uma

redução do risco cardiovascular. Segundo a I Diretriz de Proteção Cardiovascular

(SIMÃO et al., 2013), a mortalidade por doença cardiovascular aumenta

progressivamente com a elevação da pressão arterial a partir de 115/75 mmHg. Law et

al. (2003) demonstraram que redução da morbidade e mortalidade está relacionada à

queda da pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, podendo reduzir em até 63%

o número de acidentes vasculares encefálicos e em 46% o risco de infarto agudo do

miocárdio.

Na recuperação do TC6M após os protocolos de intervenção, notamos um

aumento nos valores de PAS. Conforme exposta na discussão do Estudo 1, hipotensão

pós exercício é esperada após exercício em indivíduos saudáveis e hipertensos, porém é

importante termos em mente que: 1. Os indivíduos que sofreram AVC apresentam

disfunção endotelial, reduzindo a capacidade de vasodilatação endotélio-dependente.

Provavelmente, o protocolo proposto não tenha sido capaz de melhorar a função

endotelial dessa população; 2. Ao contrário do que observamos nas doenças

cardiovasculares, o indivíduo após AVC apresenta grande dificuldade em realizar a

marcha devido à espasticidade, que acaba por obrigar o organismo a criar estratégias

motoras alternativas e elaboradas para a realização de um determinado movimento,

promovendo maior dispêndio de energia para a realização de qualquer atividade.

Também notamos uma redução da pressão arterial diastólica de repouso no

grupo TC após o período de intervenção. Associado a isso, eles também apresentaram

114

uma queda na PAD após o TC6M após o tratamento convencional. O grupo TC sofreu

uma intervenção baseada no uso de exercícios de resistência muscular (facilitação

neuromuscular proprioceptiva), alongamento, treino de equilíbrio e coordenação, e

treino de marcha. Uma hipótese para justificar esses resultados é a de que esse

treinamento possa ter promovido uma adaptação muscular, baseada na hipertrofia e

hiperplasia das fibras musculares, gerando uma angiogênese, e melhorando assim o

fluxo sanguíneo regional. A abertura de vasos inativos e a formação de novos vasos

pode ter contribuído para uma queda na resistência vascular periférica e consequente

redução da PAD nas duas situações supracitadas. Shin et al. (2011) submeteram um

grupo de indivíduos após AVC a um treinamento combinado, composto por exercício

físico aeróbico (baixa intensidade – 40% da FC pico) e reabilitação funcional seguindo

o Método Bobath, por um período de 4 semanas, observando melhora no equilíbrio da

população estudada. Ivey et al. (2010) submeteram pacientes após AVC a 6 meses de

treinamento físico em esteira, e observaram um aumento no fluxo sanguíneo na

musculatura parética após o treinamento físico

Os valores de frequência cardíaca se encontravam dentro da faixa de

normalidade em repouso em ambos os grupos, tanto antes quanto após o período de

intervenção. Após o TC6M, a FC de ambos os grupos se manteve elevada, antes e após

o período de treinamento. Esses dados corroboram com a literatura, que aponta ser

normal a manutenção da FC elevada até 90 minutos após o término do exercício. Isso se

dá pela lenta retirada simpática após o exercício (ALMEIDA & ARAÚJO, 2003).

No que diz respeito à distância percorrida no TC6M, observamos que ambos os

treinamentos foram eficientes, pois houve um incremento de aproximadamente 41 m no

grupo TER, e de 65 m no grupo TC. Estudos realizados com pneumopatas crônicos

115

demonstraram que valores superiores a 35 m na distância percorrida no TC6M, após

reabilitação pulmonar, apresentaram impactos clínicos positivos nessa população

(RODRIGUES et al., 2004; LACASSE et al., 1996).

O fato de o grupo TC ter apresentado um desempenho melhor que o TER no

TC6M nos chamou atenção, pois esperávamos que o TER apresentasse uma distância

percorrida maior que o TC devido à especificidade de seu treinamento em relação à

atividade requisitada no teste. No entanto, se analisarmos os componentes do protocolo

executado pelo TC, notamos que alguns elementos muito importantes para a marcha,

como treino de equilíbrio e exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP

- Método Kabat) foram executados e podem ter eliciado tal melhoria. O treino de

equilíbrio pode ter conferido aos indivíduos maior confiança na execução do teste, e a

FNP apresenta como um de seus componentes o uso de resistência manual ao

movimento, podendo ter gerado um pequeno incremento na força nos músculos

trabalhados (membros inferiores e superiores). Estudos também têm demonstrado

alguns efeitos importantes do exercício em reposta ao TC6M, como por exemplo,

aumento da velocidade de caminhada e no equilíbrio (GLOBAS et al., 2010; QUANEY

et al., 2009; LEE et al., 2008), aumento na força muscular (QUANEY et al., 2009), e até

redução nos casos de depressão maior (LENNON et al., 2008). Eich et al.(2004)

notaram um aumento de 30% na distância percorrida no TC6M.

Respostas ao teste ergométrico submáximo

No que se refere ao teste ergométrico, observamos uma pequena redução da

pressão arterial sistólica de repouso, em ambos os grupos, após o período de

116

intervenção, confirmando o que já havia sido observado no repouso do TC6M. No

período anterior à intervenção os grupos demonstraram respostas semelhantes ao longo

do teste, com a PAS pico elevada em relação aos valores de repouso. Além disso, o

grupo TER apresentou melhor recuperação da PAS ao final do teste quando comparado

ao TC. No grupo TC, observamos o mesmo comportamento após o período de

intervenção, o que não ocorreu no grupo TER, cuja PAS aumentou durante o exercício,

porém em uma magnitude menor do que a observada no grupo TC.

Já é bastante conhecido que a PAS tende a subir durante o exercício, e isso

ocorre devido ao aumento da força de contração do coração, que impulsiona o sangue

para a artéria aorta de forma mais vigorosa. O fato de a PAS após o período de

intervenção ter respondido de forma menos intensa, pode estar relacionada ao fato de

que o teste que anteriormente tenha provocado grandes modificações fisiológicas devido

ao desuso relacionado aos quadros de AVC, agora tenha sido mais bem tolerado.

Observamos um aumento da PAD, em ambos os grupos, no primeiro minuto do

teste, no pico do exercício e ao final do teste, tanto antes quanto após o período de

intervenção. Porém, o grupo TC apresentou uma maior elevação da PAD pico quando

comparada ao repouso, em relação ao que foi observado no grupo TER. A resposta de

elevação da PAD ao exercício pode estar relacionada a prejuízos na resposta dos vasos

da musculatura exercitada, evitando a esperada queda da resistência vascular periférica.

Apesar de não significante, a frequência cardíaca do grupo TER em repouso,

após o período de treinamento, se mostrou reduzida quando comparada ao período pré

treinamento. As razões pelo qual a frequência cardíaca de repouso pode reduzir após o

exercício pode estar relacionada a uma melhora na modulação autonômica

cardiovascular, representada pelo aumento da atividade vagal e redução da atividade

117

simpática em repouso. Além das modificações autonômicas, o exercício também pode

promover um aumento no retorno venoso e no volume sistólico. Com o intuito de se

manter um débito cardíaco estável, ocorre como compensação a redução da FC

(ALMEIDA & ARAÚJO, 2003).

Quando observamos a queda da FC após o teste ergométrico, notamos que no

grupo TC essa queda não foi considerada estatisticamente significante antes do período

de intervenção. Mas após o período de 16 semanas de tratamento convencional foi

possível observar uma queda estatisticamente significante da FC no terceiro minuto da

recuperação, quando comparada a FC ao final e também em relação ao primeiro minuto

após o teste. Já no grupo TER, essa queda da FC pôde ser observada no segundo minuto

após o teste, antes do período de treinamento. Além disso, a FC se mostrou

estatisticamente menor do que a observada no grupo TC. Após o período de treinamento

físico, essa queda da FC após o teste foi ainda mais acentuada, sendo considerada

estatisticamente significante no segundo e no terceiro minutos quando comparada a FC

ao final do teste.

É esperada uma redução da frequência cardíaca no primeiro minuto da

recuperação de um teste cardiopulmonar de ao menos 12 batimentos por minuto (no

caso de uma volta ativa). Se observados valores de recuperação menores do que o

exposto, isso pode representar um aumento no risco de mortalidade cardiovascular. Em

nosso estudo observamos que o grupo TC já apresentava um prejuízo nessa reposta

antes do período de intervenção (redução de apenas 6 bpm no 1º minuto), e o tratamento

proposto não foi capaz de melhorar essa reposta. No grupo TER notamos uma boa

resposta de recuperação de FC ainda no período pré treinamento, porém o treinamento

físico parece ter promovido uma melhora adicional nessa reposta. Sugawara et al.

118

(2001) demonstrou que o treinamento físico de 8 semanas já consegue promover uma

queda mais acentuada da FC logo nos primeiros 30 segundos após o término do

exercício.

Perini et al. (1989) submeteram homens sedentários a um exercício aeróbico

submáximo, e notaram que os valores sanguíneos de norepinefrina se encontravam

aumentados mesmo após 5 minutos de recuperação. No entanto, ele sugere que a

redução da FC nos primeiros minutos de recuperação de um exercício esteja relacionada

com uma reentrada vagal.

A redução da PAS e da FC pode ter sido responsável pela queda no duplo

produto em ambos os grupos. A glicemia não sofreu alteração significativa entre os

períodos repouso e recuperação do teste, em ambos os grupos, tanto pré quanto pós-

intervenção. No entanto, conseguimos observar certas características quanto à forma de

mobilização da glicemia provocada pelo exercício em cada grupo. Se notarmos o

comportamento da glicemia do grupo TC, veremos que o exercício promovia um

aumento desses valores, que foram verificados ao final do teste, antes do período de

intervenção. Após 16 semanas de tratamento convencional, esse comportamento se

manteve; no entanto, os valores de recuperação estavam menores quando comparados

ao período pré-intervenção. O grupo TER apresentou pequena redução da glicemia após

o teste, tanto antes quanto após o período de treinamento.

Para que ocorra um aumento da glicemia ao longo do exercício, é preciso que se

esgotem os estoques intracelulares de glicose. Essa redução promoverá um

recrutamento de glicose da corrente sanguínea, e isso promoverá uma redução dos

níveis circulantes de glicose. Com isso ocorrerá um aumento da liberação de glucagon

119

pelas células alfa pancreáticas, que promoverão o início da glicogenólise e liberação de

glicose na corrente sanguínea.

Apesar de observarmos um aumento no tempo total de execução do teste

submáximo em ambos os grupos, esse incremento não foi considerado estatisticamente

significante. Porém, esses dados demonstram, de certa forma, que houve uma maior

tolerância ao exercício, e que isso reflete uma melhora na aptidão cardiorrespiratória

dessa população. Globas et al. (2010) submeteram os indivíduos a um treinamento com

intensidade moderada por 3 meses e observaram aumento do VO2 pico. Ivey et al.

(2007) também observaram melhora de aproximadamente 18% na função

cardiorrespiratória após 6 meses de treinamento com intensidade moderada. Quaney et

al. (2009) notaram um aumento no VO2 pico e na velocidade de caminhada após 8

semanas de treinamento de 8 semanas. Janssen et al. (2008) também observaram um

aumento da capacidade cardiorrespiratória após 6 semanas de treinamento de moderada

intensidade. E, por fim, Lennon et al. (2008) demonstraram aumento do VO2 pico após

10 semanas de treinamento físico com intensidade moderada.

Respostas autonômicas ao treinamento físico

A atividade física tem mostrado resultados positivos, melhorando a regulação

cardíaca autonômica e sendo sugerida como um tratamento não farmacológico em casos

de disfunção autonômica cardíaca em diversas populações. Programas de exercícios têm

demonstrado melhora na sensibilidade barorreflexa, na variabilidade da FC e na

resposta de PA em pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensão e diabetes mellitus

(HARTHMANN & MANFROI, 2007; DE ANGELIS et al., 2004; LOIMAALA et al.,

120

2003; COATS et al., 1992; SOMERS et al., 1991). Em indivíduos após AVC, espera-se

uma reduzida VFC em repouso, com prejuízo na atividade simpática e parassimpática, e

consequente alteração na sensibilidade barorreflexa nas fases aguda, subaguda e até

mesmo após 1 ano do AVC (MCLAREN et al, 2008; KORPELAINEN et al., 1997).

Os nossos dados se assemelham aos encontrados por Duru et al. (2000), cujo

treinamento físico foi capaz de promover bradicardia de repouso, porém sem qualquer

melhora na variabilidade da frequência cardíaca em indivíduo pós infarto agudo do

miocárdio. No entanto, em seu estudo, o grupo controle (que não realizou qualquer

exercício) apresentou piora dos índices analisados. Resultados semelhantes foram

encontrados por Katz-Leurer et al. (2007). Eles submeteram indivíduos após AVC a 8

semanas de treinamento físico aeróbico, com 60% de intensidade, tendo demonstrado

bradicardia de repouso após o período de treinamento, porém nenhuma mudança na

variabilidade da FC foi observada. Podemos especular que, devido ao caráter crônico

das sequelas apresentadas pelos indivíduos analisados, talvez modificações no protocolo

de treinamento possam promover resultados mais interessantes na VFC, como aumento

do período e da intensidade de treinamento.

11. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Entendemos que nosso estudo apresentou as seguintes limitações: 1. A falta de

um grupo controle que não tenha sofrido qualquer intervenção; 2. A não utilização do

VO2 pico para a prescrição do treinamento físico; 3. A falta de padronização das dietas;

4. Amostra reduzida.

121

CONCLUSÃO

122

12. CONCLUSÃO

Os resultados do estudo 1 nos levam a considerar que o teste ergométrico possui

maiores condições de verificar a capacidade cardiorrespiratória de pacientes que

apresentam sequela de AVC, em relação ao TC6M. Isso porque houve maiores

incrementos de PA e FC ao longo do teste, nos permitindo alcançar de forma mais

fidedigna os valores pico ou máximos.

A sessão aguda baseada em exercícios aeróbicos com 70% de intensidade

(estudo 2) não promoveu alterações hemodinâmicas e autonômicas importantes em um

curto período após o exercício.

No estudo 3, verificamos uma discreta melhora na composição corporal em

ambos os grupos após intervenção. Ao avaliarmos os grupos através do TC6M, notamos

pequena redução da PAS de repouso em ambos os grupos; redução da PAD na

recuperação do teste, no grupo TC após o período de intervenção. Em reposta ao teste

ergométrico, notamos uma maior velocidade de recuperação da FC após o exercício no

grupo TER, após o período de treinamento. Esses dados apontam para melhora da

resposta hemodinâmica promovida pelo exercício aeróbico na população estudada.

De acordo com o exposto, fica claro que as intervenções propostas atuam

promovendo benefícios distintos em indivíduos que apresentam sequela de AVC, já que

o tratamento convencional promoveu melhora na capacidade de caminhada, enquanto o

treinamento aeróbico promoveu melhor resposta hemodinâmica ao exercício. A

associação das intervenções propostas parece ser uma excelente forma de diminuir o

risco cardiovascular, bem como incrementar a capacidade de marcha dessa população.

No entanto, novos estudos devem ser realizados para que possamos compreender

melhor os efeitos do exercício para esse grupo.

123

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147

ANEXOS

ANEXO 1

A escala de Categorias de Deambulação Funcional (Functional Ambulation

Cathegory – FAC) será utilizada para avaliar o suporte necessário para caminhar do

paciente, seguindo uma escala de seis níveis (Kollen, Kwakkel, Linfedeman; 2006):

Nível 0 – o indivíduo não pode andar ou requer auxílio de duas ou mais pessoas;

Nível 1 – o indivíduo precisa de suporte continuo de uma pessoa que ajude com seu

peso e equilíbrio;

Nível 2 – o indivíduo é dependente com suportes contínuos ou intermitentes com uma

pessoa auxiliando no equilíbrio ou coordenação;

Nível 3 – o indivíduo precisa de apenas supervisão verbal;

Nível 4 – a ajuda é requerida para escadas e superfícies irregulares;

Nível 5 – o indivíduo pode andar independentemente em qualquer lugar.

148

ANEXO 2

149

150

ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

“Efeitos do treinamento físico sobre parâmetros fisiológicos de indivíduos após

acidente vascular cerebral crônico.”

Prezado (a) Participante,

Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar voluntariamente de uma pesquisa

acadêmica que irá avaliar os efeitos de um treinamento aeróbico em esteira nos

parâmetros hemodinâmicos, autonômicos, metabólicos e inflamatórios de indivíduos

após AVC crônico.

Estamos à disposição para esclarecer quaisquer dúvidas em relação à pesquisa

antes e durante a sua execução. Você participará do projeto como: participante da

pesquisa.

Leia as instruções abaixo antes de expressar ou não o seu consentimento para

participar da pesquisa. Este documento é composto por 2 (duas) vias idênticas, sendo

que uma ficará em seu poder e a outra será guardada pelos pesquisadores. As vias

deverão ser assinadas caso consinta em participar da pesquisa, sendo que todas as

folhas deverão ser rubricadas.

1.Objetivos do Estudo

O estudo tem como principal objetivo avaliar os efeitos de um programa de

treinamento, envolvendo exercício aeróbico em esteira, sobre parâmetros

151

hemodinâmicos, autonômicos, metabólicos e inflamatórios de indivíduos após AVC

crônico.

2. Procedimento da avaliação

Após aceitar participar da pesquisa e assinar o presente termo de consentimento,

será realizada a avaliação da composição corporal e do comportamento da frequência

cardíaca; coleta de sangue para verificação dos níveis de lípides e glicemia e

marcadores de inflamação; medidas de pressão arterial, e da capacidade física (teste

ergoespirométrico). Após essas avaliações será iniciado o treinamento, no qual você

fará parte ou do grupo que realizará treinamento em esteira, ou do grupo que realizará

um protocolo de fisioterapia.

3. Realização da pesquisa

A pesquisa está sendo conduzida pela aluna de Doutorado em Educação Física

da Universidade São Judas Tadeu, Juliana Valente Francica. A pesquisa é orientada

pelo Professor Dr. Bruno Rodrigues que poderá ser contatado no e-mail:

[email protected], ou no CEP (Centro de Pesquisa) cujo telefone é

2799-1944.

4. Participação voluntária e sem compromisso financeiro

Como sua participação é voluntária, esta pesquisa não acarretará custos e você

não receberá nenhuma compensação financeira. Ou seja, esta pesquisa não implica

nenhum compromisso financeiro entre você e a Universidade São Judas Tadeu.

152

5. Riscos e Benefícios em participar da pesquisa

Participar da pesquisa não implicará em remuneração, nem em qualquer ganho

material como brindes para os entrevistados. Como benefícios diretos da pesquisa,

treinamento físico aeróbico visa melhora e/ou manutenção de padrões físicos,

funcionais e cardiovasculares. Além disso, indiretamente o mesmo estará contribuindo

para um melhor entendimento do impacto dessa terapêutica sobre a saúde

cardiovascular de pacientes com doença cerebrovascular.

Consideramos que o risco envolvido com o procedimento experimental adotado

é mínimo, visto que as atividades propostas serão monitoradas continuamente pelo

pesquisador, e o setor foi adaptado para evitar quedas ou qualquer outro inconveniente.

Pedimos que não deixe de tomar nenhum medicamento no dia da execução do

experimento, para evitar quaisquer problemas. Caso algo aconteça, serão realizados os

procedimentos imediatos e você será encaminhado ao Hospital Ignácio de Proença

Gouveia, situado na Rua Juventus – Parque da Mooca. Você poderá desistir a qualquer

momento, independente do motivo, sem sofrer dano algum.

6. Liberdade de recusa e de desistência

Você poderá negar o consentimento ou mesmo retirar-se em qualquer fase da

pesquisa, sem nenhum prejuízo.

7. Material Utilizado Para a Coleta de Dados

A pesquisa terá duração total de 16 semanas, sendo que você deverá comparecer

a Clínica de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu três vezes por semana. Cada

153

sessão de treinamento terá duração de 1h15. Os dados coletados serão armazenados sob

a responsabilidade do pesquisador responsável.

8. Garantia do sigilo

Os resultados da pesquisa serão utilizados em trabalhos científicos, e poderão

ser apresentados em eventos, porém não será revelada sua identidade.

9. Armazenamento e destruição do material

Os dados coletados e analisados serão mantidos em local seguro, de modo a

assegurar a confidencialidade das informações, que serão arquivadas por cinco anos.

Após esse procedimento o mesmo será destruído.

Caso queira participar da pesquisa, basta preencher abaixo com seus dados e assinar.

Eu,.......................................................................................................................................,

CPF: __________________________ declaro ter sido informado sobre os

procedimentos e propostas da pesquisa “Efeitos do treinamento físico sobre

parâmetros fisiológicos de indivíduos após acidente vascular cerebral crônico.” e

que minha assinatura neste documento e minha participação são de livre e espontânea

vontade, estando ciente que os resultados da pesquisa poderão ser divulgados e

utilizados em estudo e publicações futuras. Atesto recebimento de uma cópia assinada

deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

São Paulo, ......... de ..................................... de ...................

________________________________ ________________________________

Assinatura Participante Assinatura do Pesquisador

154

ANEXO 4

Dados Pessoais

Nome: ___________________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________

Bairro: _____________________________________ Telefone: ____________________

Cidade: ____________________________________ Estado: _______________________

Idade: _____________________________________ Data de nascimento:_____________

Naturalidade: _____________________________________________________________

Estado Civil: _________________________________Raça:________________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Profissão: _______________________________ Escolaridade: _____________________

Data da avaliação: _____/_____/________.

Possui algum problema de saúde relacionado abaixo?

( ) Infarto ( ) Diabetes Mellitus

( ) Pressão alta ( ) Obesidade ( ) Outros _____________________________

História de Doenças Pregressas

1. Possui seqüela de DEV (AVC)? ( ) Sim ( ) Não

Qual?____________________________________________________________________

Qual tratamento?___________________________________________________________

2. Fez uso de medicamento para a doença citada? ( ) Sim ( ) Não

Qual?____________________________________________________________________

Por quanto tempo?__________________________________________________________

3. Fez alguma cirurgia relacionada a esta doença? ( ) Sim ( ) Não

Qual o tipo?_______________________________________________________________

Há quanto tempo isso ocorreu?________________________________________________

155

4. Tal doença fez com que você mudasse seus hábitos de vida? ( ) Sim ( ) Não

Quais?___________________________________________________________________

Sistema Respiratório

( ) Pneumonia ( ) Bronquite ( ) Enfisema

( ) Asma ( ) Cianose ( ) Outros _____________________________

1. Dispnéia.

( ) Pequenos esforços. ( ) Médios esforços. ( ) Grandes esforços.

2. Tosse.

( ) Ausente ( ) Seca

( ) Presente ( ) Produtiva

3. Chiado no peito

( ) Ausente ( ) Presente

COONG

Cabeça

( ) Cefaléia. ( ) tontura. Outras:______________________________________________

Ouvidos

( ) boa audição. ( ) infecção. Outras:________________________________________

Olhos

( ) alterações oculares. ( ) dor. Outras:________________________________________

156

Nariz

( ) sangramento. ( ) sinusite. Outras:________________________________________

Garganta

( ) dor. ( ) rouquidão Outras:________________________________________

Alergias

( ) medicamentos. ( ) agentes externos. Outras:__________________________

Sistema Músculo-Esquelético

( ) traumatismo ( ) deformidade ( ) dor

( ) derrame articular ( ) rigidez ( ) hipermobilidade

( ) osteoporose ( ) febre reumática

Outros:____________________________________________________________________

Você teve fraturas com colocação de placas, pinos, parafusos e próteses?

( ) Sim ( ) Não

Onde?_____________________________________________________________________

Aspectos Psiquiátricos

( ) depressão ( ) distúrbio do sono ( ) ansiedade

( ) Alteração de memória ( ) dificuldade no trabalho

Outros:_____________________________________________________________________

Fatores de Risco

Tabagismo

Você é fumante? ( ) Sim ( ) Não

Qual a quantidade? _____________ ____________cigarros/dia

157

Há quanto tempo?_______________________ Qual o tipo do cigarro?___________________

Você já fumou antes? ( ) Sim ( ) Não

Parou há quanto tempo?_________________________________________________________

É fumante passivo? ( ) Sim ( ) Não

Alcoolismo

Você possui o hábito de ingerir bebidas alcóolicas?

( ) Sim ( ) Não

Tipo de bebida: ( ) destilados ( ) fermentados

Quantidade:________________________________________

Há quanto tempo?___________________________________

Freqüência_________________________________________

Obesidade

IMC = Peso corpóreo (kg) = ............................=...........

Altura (m2)

Já teve problemas com a obesidade? ( ) Sim ( ) Não

Por quanto tempo?__________________________________________________________

Como você controla (ou controlava) sua obesidade?________________________________

Possui (ou possuía) uma dieta gordurosa?________________________________________

Como você classifica a sua alimentação? ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Pesada

Relação Cintura-Quadril

Perimetria Cintura: ____________cm Perimetria Quadril:____________________cm

Relação C/Q:____________________

Hipercolesterolemia

Você possui colesterol alto? ( ) Sim ( ) Não

Como você controla o seu colesterol?___________________________________________

158

Estresse

Você trabalha ou possui alguma ocupação? ( ) Sim ( ) Não

Qual o grau de responsabilidade na sua ocupação?_________________________________

Passa ou já passou situações estressantes? ( ) Sim ( ) Não

Quais?____________________________________________________________________

Em quais situações você se sente relaxado?______________________________________

Faz algum tipo de terapia para controlar a sua ansiedade, depressão, cansaço, insônia?

( ) Sim ( ) Não

Qual?______________________________

Há quanto tempo?______________________________________

Como você classifica o seu estresse?

( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo

Sedentarismo

Você pratica algum tipo de atividade física ou fisioterapia? ( ) Sim ( ) Não

Você já praticou algum tipo de atividade física? ( ) Sim ( ) Não

Qual foi o motivo da interrupção?______________________________________________

Você começou a praticar depois do acometimento? ( ) Sim ( ) Não

Qual?____________________________________________________________________

Qual a duração?____________________________________________________________

Qual a freqüência semanal?___________________________________________________

Com qual intensidade você desempenha sua atividade?

( ) Leve ( ) Moderada ( ) Forte

Você controla a sua freqüência cardíaca durante a atividade? ( ) Sim ( ) Não

Qual a freqüência cardíaca máxima atingida durante a atividade?_____________________

Você recebeu algum tipo de orientação para realizar essa atividade física?

( ) Sim ( ) Não

De quem?_________________________________________________________________

Você apresenta (ou) algum sintoma durante a atividade física?

( ) Sim ( ) Não

159

Diabetes

Você tem Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?_________________

Como você controla seu Diabetes?_____________________________________________

Mudou sua dieta com a presença do Diabetes?____________________________________

Hipertensão Arterial

Você possui hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não

Há quanto tempo?________________________________

Em quais atividades sua pressão arterial fica elevada?______________________________

_________________________________________________________________________

Faz algum tipo de terapia para controle? ( ) Sim ( ) Não

Quais?___________________________________________________________________

História Familiar

Algum parente sofre de problemas cardiovasculares? ( ) Sim ( ) Não

Qual o grau de parentesco?____________________________________________________

Qual o problema?____________________________________________________________

Há quanto tempo?___________________________________________________________

Algum de seus familiares foi à óbito por problemas cardiovasculares? ( ) Sim ( ) Não

História Psicossocial

Se caso você já foi casado, como era sua vida antes e depois do casamento?

___________________________________________________________________________

Qual sua perspectiva em relação à sua vida atual e ao futuro?

__________________________________________________________________________

Você tem tido problemas financeiros e/ou familiares? ( ) Sim ( ) Não

Você tem vida sexual ativa? ( ) Sim ( ) Não

Faz uso de algum medicamento?_______________________________________________

160

Sinais Vitais

Freqüência cardíaca:.............. bpm

Pressão Arterial:____________________________________________________________

161

APÊNDICE

Abaixo estão apresentados os valores de frequência cardíaca ao final do teste

ergométrico, e no 1º, 2º e 3º minutos (1 min, 2 min e 3 min) do período de recuperação,

antes e após o período de tratamento convencional (TC) e treinamento em esteira

rolante (TER).

Antes Após

FC recuperação (bpm) TC TER TC TER

Final 133±7 116±8 129±7 128±8

1 min 127±7 91±7* 127±5 95±7

2 min 117±7 65±6§* 105±7

69±5

§*

3 min 103±4 79±6 88±12§†

77±5§


† vs. 1 min; * vs. TC.

Tabelas referentes ao TC6M

Antes Após

PAS (mmHg) Repouso Recuperação Repouso Recuperação

TC 119 ± 3 124 ± 4 111 ± 2 116 ± 3

TER 116 ± 3 124 ± 3 113 ± 4 122 ± 3

162

Antes Após

PAD (mmHg) Repouso Recuperação Repouso Recuperação

TC 74 ± 4 72 ± 4 73 ± 3 66 ± 3

TER 68 ± 2 69 ± 2 70 ± 3 74 ± 2

Antes

Após

FC (bpm) Repouso Recuperação Repouso Recuperação

TC 78 ± 6 84 ± 4 82 ± 5 84 ± 4

TER 72 ± 3 79 ± 3 74 ± 3 83 ± 5

Antes

Após

SpO2 Repouso Recuperação Repouso Recuperação

TC 96 ± 0,6 93 ± 2,5 95 ± 0,7 95 ± 0,5

TER 95 ± 0,5 96 ± 0,6 97 ± 0,5 97 ± 0,8

FC


Antes TC 78 ± 6 89 ± 6 96 ± 6 83 ± 7 98 ± 6 99 ± 5 87 ± 6 84 ± 5

TER 72 ± 3 89 ± 3 86 ± 4 94 ± 4 95 ± 2 91 ± 4 88 ± 4 79 ± 3

Após TC 82 ± 5 99 ± 5 92± 6 111± 6 100 ± 6 106 ± 6 101 ± 6 84 ± 4

TER 74 ± 4 100 ± 7 95 ± 5 98 ± 7 95 ± 6 101 ± 6 104 ± 5 82 ± 5

163

SpO2


Antes TC 96 ± 0,6 96 ± 0,8 93 ± 1 88 ± 3 91 ± 2 91 ± 2 93 ± 2 93 ± 2

TER 95 ± 0,5 92 ± 0,3 95 ± 1 95 ± 0,5 95 ± 0,5 93 ± 1 95 ± 0,6 96 ± 0,5

Após TC 95 ± 0,7 93 ± 1 93 ± 1,6 86 ± 5 93 ± 1 93 ± 1 93 ± 1,3 95 ± 0,4

TER 97 ± 0,5 92 ± 2 95 ± 5 91 ± 1 95 ± 7 95 ± 1 95 ± 1 97 ± 01

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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU - usjt.br · Esquema demonstrando a organização do estudo, e sua divisão em três períodos. ..... 54 Figura 4. Foto ilustrativa da coleta de sangue