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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
André Rodrigo Lopes
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PRÓTESE TOTAL DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES E
GATOS
CURITIBA
2011
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PRÓTESE TOTAL DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES E
GATOS
CURITIBA
2011
André Rodrigo Lopes
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PRÓTESE TOTAL DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES E
GATOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a
obtenção do título de Médico Veterinário.
Orientador: Prof. Milton Mikio Morishin Filho.
CURITIBA
2011
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Prof. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitoria Acadêmica
Profª. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Prof.Afonso Celso Rangel Santos
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Profª. Ana Laura Angeli
Campus Prof Sydnei Lima Santos (Barigui)
Rua Sydnei Antonio Rangel Santos
CEP 82010-330 – Santo Inácio
Curitiba – PR
Fone (41) 3331-7700
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a toda a minha
família, especialmente à minha mãe
por todo o apoio dedicado a mim e
que me fez acreditar que era possível.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que me ilumina a cada dia de estudo e trabalho e que me
dá forças para acreditar e continuar.
Ao professor orientador Milton Mikio Morishin Filho pela orientação do meu
Trabalho de Conclusão de Curso, pelos conhecimentos compartilhados e confiança
demonstrada nas aulas, na monitoria e nos estágios curriculares.
Ao orientador profissional Dr. Marcelus Natal Sanson, exemplo profissional e
empreendedor, pela oportunidade de estagiar no Hospital Veterinário CLINIVET,
assim como a todos os Médicos Veterinários, em especial ao Dr. Andre Jayr
Casagrande pelas fontes sugeridas e fornecidas que enriqueceram este trabalho, ao Dr.
Thiago Sillas, ao Dr. Fernando Bach, à Dra. Rebeca Bacchi, ao Dr. Paulo Klaumann e
a Dra. Melody Kloss por dividirem seus conhecimentos e também aos enfermeiros e
demais funcionários.
À UNESP de Jaboticabal pela oportunidade de estagiar no Hospital Veterinário
Governador Laudo Natel, assim como a todos os funcionários, professores,
enfermeiros e residentes. Ao orientador profissional Bruno Watanabe Minto. Em
especial, à professora Camila de Castro Neves, exemplo de educadora, pelo seu tempo,
pelas suas palavras de incentivo, pela dedicação e ensinamentos passados.
Aos professores Manoel Lucas Javorouski, Lourenço Rolando Malucelli Neto,
Marúcia de Andrade Cruz, José Maurício França e aos demais docentes do curso de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná que contribuíram para a minha
formação.
Ao Dr. Marcelo Lima, a Dra. Priscila Matsunaga Joaquim, a Dra. Raquel
Cantarella, a Dra. Fabriele Tiepolo e a todos os Médicos Veterinários que conheci e
acreditaram em mim.
Ao Sr. Neivo Zanini por acreditar no meu trabalho e consequentemente
possibilitar este momento.
A minha namorada, pelo companheirismo, força e incentivo.
Principalmente a todos os animais que estiveram e estão presentes em minha
vida, Charlie, Jason, Gilda, Javier, Tom e Juanita e aqueles que na situação de paciente
ajudaram na minha formação.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AINES – Antiinflamatórios não esteroidais
COX-2 – Ciclo-oxigenase-2
DAD – Doença articular degenerativa
DCF – Displasia coxofemoral
kg - quilograma
mm - milímetros
OA - Osteoartrite
PMMA - Polimetilmetacrilato
PTC – Prótese total da articulação coxofemoral
THR – Substituição total do quadril
TPO – Osteotomia pélvica tripla
TTA – Avanço da Tuberosidade Tibial
UNESP – Universidade Estadual Paulista
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - VISTA FRONTAL DO HOSPITAL VETERINÁRIO CLINIVET..... 13
FIGURA 2 - ENTRADA 2 DO CAMPUS DA UNESP JABOTICABAL................ 14
FIGURA 3 - SETOR DE INTERNAMENTO I......................................................... 16
FIGURA 4 - APARELHO DE TOMOGRAFIA DISPONÍVEL NO HOSPITAL
CLINIVET............................................................................................ 17
FIGURA 5 - SALA CIRÚRGICA 1.......................................................................... 18
FIGURA 6 - SALA DE ESTERILIZAÇÃO COM VISTA PARA SALA
CIRÚRGICA 2...................................................................................... 18
FIGURA 7 - ALA DE PERÍODO PRÉ E PÓS-CIRÚRGICO DO CENTRO
CIRÚRGICO......................................................................................... 19
FIGURA 8 - AUDITÓRIO DO HOSPITAL CLINIVET.......................................... 21
FIGURA 9 - AMBULATÓRIO 1.............................................................................. 22
FIGURA 10 - AMBULATÓRIO 2.............................................................................. 23
FIGURA 11 - SALA DE PREPARO........................................................................... 23
FIGURA 12 - ENTRADA DO LABORATÓRIO....................................................... 25
FIGURA 13 - SETOR DE RADIOLOGIA.................................................................. 25
FIGURA 14 - CENTRO CIRÚRGICO........................................................................ 26
FIGURA 15 - SALA DE PARAMENTAÇÃO DO CENTRO CIRÚRGICO............. 26
FIGURA 16 - PRÓTESE DO SISTEMA MICRO-THR............................................. 34
FIGURA 17 - RADIOGRAFIA MOSTRANDO UM CÃO COM DISPLASIA
COXOFEMORAL................................................................................ 37
FIGURA 18 - RADIOGRAFIA MOSTRANDO UM CÃO COM LUXAÇÃO
COXOFEMORAL................................................................................ 38
FIGURA 19 - RADIOGRAFIA MOSTRANDO UM CÃO COM NECROSE
AVASCULAR DA CABEÇA DO FÊMUR......................................... 39
FIGURA 20 - DISPLASIA COXOFEMORAL E DOENÇA ARTICULAR
DEGENERATIVA................................................................................ 41
FIGURA 21 - SISTEMA CONVENCIONAL DE PRÓTESE CIMENTADA........... 43
FIGURA 22 - RADIOGRAFIA DE PÓS-OPERATÓRIO MOSTRANDO OS
MODELOS: CIMENTADO CFXTM
(a) E NÃO CIMENTADO
BFXTM
(b) DA BIOMEDTRIX............................................................. 44
FIGURA 23 - RADIOGRAFIA EM PROJEÇÃO VENTRO-DORSAL APÓS
IMPLANTE DE PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL DO TIPO
HÍBRIDA. COMPONENENTE ACETABULAR NÃO
CIMENTADO E HASTE FEMORAL CIMENTADA........................ 45
FIGURA 24 - COMPONENTES DO MODELO CIMENTADO CFXTM
DA
BIOMEDTRIX...................................................................................... 47
FIGURA 25 - COMPONENTES DO MODELO NÃO CIMENTADO BFXTM
DA
BIOMEDTRIX...................................................................................... 47
FIGURA 26 - APRESENTAÇÃO LATERAL DA PTC ZURICH CEMENTLESS
EM UM MODELO ÓSSEO PLÁSTICO.............................................. 48
FIGURA 27 - APRESENTAÇÃO SAGITAL DO MESMO MODELO
MOSTRANDO A CÚPULA COM DUPLA CAMADA DE
TITÂNIO............................................................................................... 48
FIGURA 28 - INCISÃO POR ABORDAGEM CRANIOLATERAL DA
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL E DETALHE DO FÊMUR............ 50
FIGURA 29 - EXPOSIÇÃO DOS MÚSCULOS GLÚTEO SUPERFICIAL E
TENSOR DA FÁSCIA LATA.............................................................. 51
FIGURA 30 - INCISÃO DA CÁPSULA ARTICULAR E EXPOSIÇÃO DA
CABEÇA FEMORAL .......................................................................... 52
FIGURA 31 - RADIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA MOSTRANDO POSIÇÃO
NEUTRA DO IMPLANTE................................................................... 54
FIGURA 32 - PROJEÇÕES VENTRO-DORSAIS MOSTRANDO
SUBLUXAÇÃO BILATERAL E PÓS-OPERATÓRIO COM
MICRO-THR EM UM CÃO DA RAÇA LHASA APSO COM 7KG
DE PESO CORPORAL........................................................................ 55
FIGURA 33 - RADIOGRAFIAS APÓS A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES
MOSTRANDO POSIÇÃO VARUS DA HASTE FEMORAL E
LUXAÇÃO CAUDO-DORSAL DO IMPLANTE............................... 56
FIGURA 34 - RADIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA MOSTRANDO O
POSICIONAMENTO CAUDAL DA PONTA DA HASTE DO
IMPLANTE........................................................................................... 57
FIGURA 35 - RADIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA MOSTRANDO
COMPLICAÇÃO POR FRATURA DO FÊMUR. OCORREU
APÓS 7 DIAS DA SUBSTITUIÇÃO POR PRÓTESE NÃO
CIMENTADA....................................................................................... 58
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 CRONOGRAMA DOS SETORES - CLINIVET............................. 15
TABELA 2 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NO
HOSPITAL CLINIVET..................................................................... 20
TABELA 3 CRONOGRAMA DOS SETORES – UNESP................................... 22
TABELA 4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NO
HOSPITAL DA UNESP.................................................................... 27
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO....................................................................................... 12
2. DESCRIÇÃO DOS LOCAIS E ATIVIDADES DO ESTÁGIO.................. 13
2.1. CLINIVET.................................................................................................... 14
2.2. UNESP.......................................................................................................... 21
2.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................... 29
3. REVISÃO - PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO
COXOFEMORAL EM CÃES E GATOS.................................................... 30
3.1. INTRODUÇÃO............................................................................................ 31
4. ARTROPLASTIA COXOFEMURAL TOTAL (ACT)............................... 32
5. INDICAÇÕES.............................................................................................. 35
5.1. AFECÇÕES ARTICULARES..................................................................... 35
5.1.1. Displasia coxofemoral (DCF)....................................................................... 35
5.1.2. Luxação coxofemoral................................................................................... 37
5.1.3. Necrose avascular da cabeça femoral (doença de Legg-Calve-Perthes)...... 38
5.1.4. Doença articular degenerativa (DAD).......................................................... 39
6. CONTRA INDICAÇÕES............................................................................. 41
7. TRATAMENTO........................................................................................... 42
8. PRÓTESES................................................................................................... 42
9. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA....................................................................... 49
10. COMPLICAÇÕES........................................................................................ 55
11. PÓS-OPERATÓRIO.................................................................................... 59
12. CONCLUSÃO.............................................................................................. 60
13. REFERÊNCIAS............................................................................................ 61
12
1. APRESENTAÇÃO
A Medicina Veterinária está em constante atualização, e o aperfeiçoamento
através de pesquisas e especializações, torna-se cada vez mais uma exigência para o
profissional desta área.
O fácil acesso a informações na atualidade, faz com que os proprietários exijam
que os Médicos Veterinários estejam bem preparados e capacitados para atendê-los.
Os desafios através de novas opções de tratamento e técnicas cirúrgicas buscam,
além de um melhor prognóstico para os pacientes, o reconhecimento e a devida
valorização de nossa profissão.
É visando essa realidade, que esse relatório de estágio curricular e revisão
bibliográfica são apresentados.
13
2. DESCRIÇÃO DOS LOCAIS E ATIVIDADES DO ESTÁGIO
O estágio curricular abrangeu a rotina de dois hospitais veterinários diferenciados
quanto ao sistema de atividades propostas aos estagiários. O primeiro foi realizado no
Hospital Veterinário Clinivet, localizado na Rua Holanda, número 894, nesta cidade e
considerado referência no país, tanto no quesito infraestrutura quanto em qualidade de
serviços prestados aos seus clientes e a comunidade (FIGURA 1). O segundo foi efetuado no
Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da Universidade Estadual Paulista (UNESP),
campus de Jaboticabal, também referenciado na situação de universidade, com professores
renomados e com alto nível de conhecimento (FIGURA 2).
FIGURA 1 - VISTA FRONTAL DO HOSPITAL VETERINÁRIO
CLINIVET
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
14
FIGURA 2 - ENTRADA 2 DO CAMPUS DA UNESP JABOTICABAL
2.1. CLINIVET
O estágio curricular foi realizado no período entre o dia 08 de agosto e 30 de
setembro deste ano, de segunda a sexta-feira, com um total de 8 horas diárias
totalizando 304 horas. Funcionou em um sistema de escala de rodízio, no qual em cada
semana acompanhou-se a rotina de um setor específico (TABELA 1).
15
TABELA 1 - CRONOGRAMA DOS SETORES – CLINIVET
SEMANA SETOR
1ª SEMANA (08/08 a 12/08) INTERNAMENTO
2ª SEMANA (15/08 a 19/08) CLÍNICA MÉDICA
3ª SEMANA (22/08 a 26/08) INTERNAMENTO
4ª SEMANA (29/08 a 02/09) DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
5ª SEMANA (05/09 a 09/09) CLÍNICA MÉDICA
6ª SEMANA (12/09 a 16/09) NEUROLOGIA
7ª SEMANA (19/09 a 23/09) CIRURGIA
8ª SEMANA (26/09 a 30/09) ANESTESIOLOGIA
O setor de internamento possui quatro áreas: Internamento I (FIGURA 3),
Internamento II, Gatil e uma área para pacientes com moléstias infecciosas, além de
dois anexos (ala semi-intensiva e ala de emergência). Neste setor, foram
acompanhadas e realizadas as rotinas de fluidoterapia, coletas de sangue e urina,
passagem de sondas, preparo dos pacientes para cirurgia, administração de
medicações, monitoramento, acompanhamento pós-cirúrgico, tratamento intensivo,
aferimento de parâmetros e tratamento quimioterápico, juntamente com a equipe de
enfermeiros e estagiários, sob a supervisão do Médico Veterinário responsável.
16
FIGURA 3 - SETOR DE INTERNAMENTO I
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
Nas semanas de acompanhamento no setor de clínica médica, foi possível
acompanhar os atendimentos e retornos de pacientes com os clínicos gerais e
especialistas de diversas áreas. São dez consultórios, sendo um próprio para
atendimento de felinos, um para cardiologia e outro para oftalmologia. Os
procedimentos foram acompanhados sempre do início ao fim, sendo que após estes
serem finalizados, o Médico Veterinário responsável pelo atendimento sempre foi
muito esclarecedor sobre o caso em questão, sanando eventuais dúvidas.
No período que compreendeu o setor de diagnóstico por imagem, foi
acompanhada a rotina diária que abrangia a radiologia, a ultrassonografia, endoscopia
e a ecocardiografia, desde a parte técnica dos equipamentos até o diagnóstico
resultante desses serviços através da discussão entre os profissionais desta área com os
especialistas responsáveis pelos casos clínicos.
17
Na semana seguinte, no serviço de neurologia, acompanhou-se o atendimento e
exames específicos desta especialidade. Foi nesta semana também, onde pode-se
observar os procedimentos de tomografia computadorizada de que o hospital dispõe
(FIGURA 4).
FIGURA 4 - APARELHO DE TOMOGRAFIA DISPONÍVEL NO HOSPITAL
CLINIVET
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
Nas duas últimas semanas, o estágio foi realizado nas áreas de anestesiologia e
cirurgia. No período da manhã, os procedimentos cirúrgicos foram realizados no bloco
cirúrgico, que possui duas salas cirúrgicas (FIGURAS 5 e 6), além de uma ala para os
pacientes que recebem a medicação pré-anestésica e aguardam a cirurgia, e são
observados no período de retorno anestésico (FIGURA 7).
18
FIGURA 5 - SALA CIRÚRGICA 1
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
FIGURA 6 - SALA DE ESTERILIZAÇÃO COM VISTA PARA SALA
CIRÚRGICA 2
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
19
FIGURA 7 - ALA DE PERÍODO PRÉ E PÓS-CIRÚRGICO DO CENTRO
CIRÚRGICO
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
Cirurgias eletivas e conservativas foram realizadas pelos cirurgiões gerais e das
diversas especialidades (oncologia, ortopedia, neurologia e oftalmologia). No período
da tarde, o acompanhamento se destinava ao setor de odontologia. As cirurgias
acompanhadas, assim como o número total de procedimentos da sétima semana, estão
descritas na TABELA 2.
20
TABELA 2 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NO
HOSPITAL CLINIVET
Na última semana foi realizado o acompanhamento com os anestesistas no
centro cirúrgico, no setor de odontologia e no setor de imagem. Os protocolos e
critérios de todo o procedimento anestésico, bem como o monitoramento do paciente,
foram observados.
Uma vez por semana eram realizadas reuniões com a coordenadora de estágio e
apresentações de seminários pelos estagiários no auditório do hospital (FIGURA 8).
As apresentações eram feitas nas terças-feiras após o período de estágio do dia e o
tema era de livre escolha. Após a apresentação, os profissionais da área em questão e
de outras áreas, debatiam sobre o assunto juntamente com os estagiários. Na terça-feira
da última semana (dia 27 de setembro), foi apresentado por mim, um seminário sobre
fraturas mandibulares.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Nº DE CASOS
NEUROLÓGICOS 3
ORTOPÉDICOS 5
OFTALMOLÓGICOS 2
ONCOLÓGICOS 5
ODONTOLÓGICOS 10
GASTRINTESTINAIS 1
GENITOURINÁRIOS 9
LAPAROTOMIAS EXPLORATÓRIAS 3
HÉRNIORRAFIA 1
AMPUTAÇÃO DE MEMBRO PÉLVICO 1
TOTAL 40
21
FIGURA 8 – AUDITÓRIO DO HOSPITAL CLINIVET
FONTE: http://www.clinivet.com.br, 2011.
2.2. UNESP
O estágio que foi realizado na UNESP - campus Jaboticabal, compreendeu o
período de 13 de outubro a 23 de novembro, de segunda a sexta-feira, com 8 horas
diárias, totalizando 208 horas. Foi realizado no Hospital Veterinário de Pequenos
Animais com o intuito de aprimorar os conhecimentos teóricos e práticos adquiridos
na universidade na área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais com ênfase em
ortopedia. Foi organizado em um sistema de rodízio, ou seja, a cada semana o
acompanhamento acontecia em um setor (TABELA 3).
22
TABELA 3 - CRONOGRAMA DOS SETORES – UNESP
SEMANA SETOR
1ª SEMANA (13/10 e 14/10) AMBULATÓRIO
2ª SEMANA (17/10 a 21/10) CENTRO CIRÚRGICO
3ª SEMANA (24/10 a 28/10) AMBULATÓRIO
4ª SEMANA (31/10 a 04/11) CENTRO CIRÚRGICO
5ª SEMANA (07/11 a 11/11) AMBULATÓRIO
6ª SEMANA (14/11 a 18/11) CENTRO CIRÚRGICO
7ª SEMANA (21/11 a 23/11) AMBULATÓRIO
O Hospital Veterinário de Pequenos Animais da UNESP-Jaboticabal, no setor
de clínica cirúrgica, possui dois ambulatórios (FIGURAS 9 e 10) e uma sala de
preparo (FIGURA 11), além de duas alas no centro cirúrgico.
FIGURA 9 – AMBULATÓRIO 1
23
FIGURA 10 - AMBULATÓRIO 2
FIGURA 11 – SALA DE PREPARO
24
As atividades realizadas no setor de ambulatório foram: auxiliar os residentes
no atendimento aos responsáveis e pacientes nos ambulatórios ou na sala de preparo. O
residente passava o caso clínico (novo ou retorno) e eram realizadas anamnese e
exame físico geral (aferição da temperatura e das frequências cardíaca e respiratória,
turgor da pele, pulso, palpação abdominal e dos linfonodos, avaliação das mucosas e
tempo de preenchimento capilar). Nestas semanas foram atendidos 37 cães e 4 gatos.
As informações eram anotadas nos formulários específicos, sendo passadas para o
residente que realizava novamente o atendimento, solicitando ou não, exames
complementares (imagem e laboratório). Dos exames laboratoriais, apenas
hemograma, função hepática e renal foram realizados nos casos inicialmente
atendidos, sendo que a coleta de sangue foi realizada em 22 dos 41 pacientes
atendidos. Encaminhava-se o material até o laboratório (FIGURA 12) e assim que o
exame era realizado, eram passados os dados ao residente. Quando foram solicitados
exames de imagem, o responsável era acompanhado pelo estagiário até o setor de
radiologia (FIGURA 13), onde auxiliavam no posicionamento do paciente para as
projeções e em seguida o estagiário encaminhava as radiografias aos residentes. Nestas
semanas, os estagiários do setor ficavam responsáveis pelas administrações de
medicações, troca de curativos e passeios dos pacientes que eram acolhidos pelo
hospital. Essas atividades eram realizadas diariamente, sempre no final do período da
tarde.
25
FIGURA 12 – ENTRADA DO LABORATÓRIO
FIGURA 13 - SETOR DE RADIOLOGIA
26
Nas semanas de acompanhamento no centro cirúrgico (FIGURAS 14 e 15),
foram observadas 36 cirurgias (TABELA 4), sendo que em 9 destas, como auxiliar do
cirurgião. Os estagiários também preparavam as receitas, com o acompanhamento do
cirurgião responsável pelo procedimento, e estas eram explicadas ao responsável assim
que o paciente era liberado pelo anestesista.
FIGURA 14 - CENTRO CIRÚRGICO
FIGURA 15 - SALA DE PARAMENTAÇÃO DO
CENTRO CIRÚRGICO
27
TABELA 4 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ACOMPANHADOS NO
HOSPITAL DA UNESP
CIRURGIA Nº DE CASOS
NODULECTOMIA 5
LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA 1
REDUÇÃO DE LUXAÇÃO PATELAR 2
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL 2
LINFONODECTOMIA 1
ARTRODESE (LUXAÇÃO TARSO-METATÁRSICA) 1
REDUÇÃO DE OTOHEMATOMA 1
FIXAÇÃO SONDA GÁSTRICA 2
ABLAÇÃO DO CONDUTO AUDITIVO 1
HERNIORRAFIA 1
OSTEOSSÍNTESE DE TÍBIA 1
BIÓPSIA 3
OSTEOSSÍNTESE DE FÊMUR 3
OSTEOSSÍNTESE DE PELVE 1
COLOCEFALECTOMIA 2
OSTEOSSÍNTESE DE RÁDIO 2
AVANÇO DA TUBEROSIDADE TIBIAL 1
HEMILAMINECTOMIA 3
TOTAL 33
28
Fui convidado a auxiliar e participar de uma aula prática no dia 24 de outubro
na disciplina de Técnica Cirúrgica pela professora Camila de Castro Neves, também
docente da disciplina de Clínica Cirúrgica e responsável pelo setor de Odontologia
Veterinária. A aula foi ministrada na sala de técnica cirúrgica, onde foi demonstrado
os instrumentais odontológicos, o equipamento de radiografia intra-oral e o
procedimento de revelação das radiografias no período da manhã. À tarde, foi
ensinado na prática em cadáveres, o módulo de exodontia, anteriormente apresentado
em sala de aula. Foi realizada a extração de um dente canino inferior com o uso de
instrumentais e equipo odontológico.
No dia 11 de novembro, foi observado um procedimento de exodontia e
profilaxia dentária em um cão. Primeiramente, foi radiografado o primeiro molar
superior direito, e em seguida, foi realizada a extração deste dente triradicular. No
final, limpeza e polimento de toda a arcada dentária foram praticados sob a supervisão
da professora responsável. Foi demonstrado e realizado na prática como fazer a
manutenção de todos os equipamentos, limpeza e lubrificação.
No dia 21, foi praticado outro tratamento periodontal em um paciente com o
auxílio e observação da professora. Neste dia foram realizadas a montagem e a
manutenção dos equipamentos, colocando em prática o que foi aprendido no
procedimento anterior.
29
2.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estágios curriculares realizados tiveram grande importância na formação
acadêmica, pois através deles foi possível ampliar os conhecimentos já adquiridos
através de duas rotinas e realidades bem diferentes. Através do hospital Clinivet de
forma mais comercial e em contato constante com excelentes profissionais e do
hospital da UNESP com contatos diretos com os responsáveis dos animais e acesso a
professores de alta qualidade, foi possível adquirir grandes experiências na área de
clinica cirúrgica de pequenos animais.
30
3. REVISÃO
PRÓTESE TOTAL DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES E
GATOS
André Rodrigo Lopes1, Milton Mikio Morishin Filho
2
1
Graduando em Medicina Veterinária pela Universidade Tuiuti do Paraná.
2 Professor da disciplina de Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica de Pequenos
Animais do curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
RESUMO
A substituição total da articulação coxofemoral por próteses de quadril tem sido muito
utilizada nos Estados Unidos e Europa como opção no tratamento de diversas lesões e
enfermidades em cães e gatos proporcionando alívio da dor e retorno da função do
membro pélvico nestas espécies. Este procedimento consiste basicamente no implante
de próteses com uma cúpula acetabular e um componente com cabeça e haste femoral,
podendo ser do tipo cimentada, não cimentada ou híbrida. Esta técnica era restrita a
cães de porte grande a gigante, mas recentemente foi lançada no mercado uma prótese
com proporções menores para cães pequenos e gatos. Suas complicações são raras,
mas quando ocorrem são de difícil solução.
Palavras-chave: Substituição da articulação coxofemoral, artroplastia, pequenos
animais, displasia, luxação.
31
ABSTRACT
The total replacement of the hip joint for hip prosthesis has been used in the United
States and Europe as an option in the treatment of several injuries and diseases in dogs
and cats providing pain relief and return of the pelvic limb function in these species.
This procedure basically consists in the implantation of the acetabular cup and a
component with a femoral head and stem, which can be cemented, uncemented or
hybrid. This technique was restricted to large and giant dog breeds, but recently a
smaller prosthesis for the use in small dog breeds and cats was available.
Complications are rare, but when they come they are difficult to resolve.
Key-words: Total hip replacement, arthroplasty, small animals, dysplasia, luxation.
3.1. INTRODUÇÃO
Lesões que afetam temporária ou permanentemente a articulação coxofemoral
em cães são frequentes. Os principais são: traumas, fraturas (acetabulares, de cabeça e
colo femorais), displasia coxofemoral (DCF), luxações de cabeça femoral (ARIAS et
al., 2004), necrose avascular da cabeça femoral (doença de Legg-Perthes), doença
articular degenerativa (DAD) e na falha da excisão da cabeça femoral (LACERDA et
al., 2004).
A substituição total da articulação coxofemoral por prótese visa preservar a
função do membro e restabelece mecanismos articulares sem dor (OLMSTEAD, 1987;
MINTO et al., 2008). A maioria dos cães retorna à função total em oito semanas após
a cirurgia, definida como total sustentação do peso e movimentação sem dor na
articulação (PIERMATTEI & FLO, 1999).
Em gatos, lesões e doenças do quadril são comuns e incluem fraturas com
prognóstico desfavorável, luxações coxofemorais que não podem ser reduzidas,
32
necrose avascular da cabeça femoral, osteoartrite (OA) secundária a DCF ou má união
(da pelve ou fêmur) e trauma anterior. A prótese total coxofemoral (PTC) ou
artroplastia coxofemoral total (ACT) é realizada em gatos com quadris artríticos não
infectados para fornecer uma articulação sem dor e com função biomecânica normal
(LISKA et al., 2009).
Nos Estados Unidos e Europa é uma das técnicas mais indicadas para o
tratamento cirúrgico (OLMSTEAD, 1983; SCHULZ et al. 1998; MINTO et al., 2006).
No Brasil é pouco utilizada por falta de profissionais especializados, pela dificuldade
na importação dos componentes protéticos e pelo alto custo do procedimento (MINTO
et al., 2011).
Este trabalho tem como objetivo descrever a importância do uso da prótese total
de quadril em cães e gatos nos tratamentos acima descritos, bem como, sua técnica
cirúrgica, próteses disponíveis, indicações e contra-indicações, complicações, cuidados
no período pós-operatório e suas perspectivas.
4. ARTROPLASTIA COXOFEMURAL TOTAL (ACT)
A ACT resulta em uma substituição da articulação coxofemoral por uma cúpula
acetabular e por um componente femoral com cabeça, colo e haste femoral
(OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987; OLMSTEAD, 1995; MINTO et al.,
2008; MIRANDA, 2008).
33
Este procedimento é considerado como a melhor opção cirúrgica (95% de
sucesso) em cães de raças gigantes clinicamente afetados e com osteoartrite avançada
(FARESE, 2006).
É feita em cães de porte médio a gigante, mas tem sido usada em pacientes
pequenos pesando 12 kg, pois, recentemente foi introduzido o sistema micro-THR
(FIGURA 16a) desenvolvido para cães de porte pequeno e gatos. O uso dessa técnica
em gatos com lesões ou doenças coxofemorais é recomendado, pois o tratamento
sintomático nessa espécie apresenta desafios específicos por causa da tendência em
desenvolver nefrotoxicidade provocada pelo uso de antiinflamatórios não esteroidais
(LISKA et al., 2009).
O menor cão que recebeu uma micro-THR foi um Maltês com 2,45 kg que
apresentava necrose avascular da cabeça do fêmur (FIGURAS 16b e 16c). Quatro
gatos com fratura de colo femoral também receberam este tipo de implante (FIGURA
16d) (LISKA, 2008). Mesmo que não traga a estrutura anatômica normal, a ACT
restabelece os mecanismos articulares e preserva a função do membro sem dor
(OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987).
Em gatos, é recomendado o confinamento durante a reabilitação no período
pós-operatório por 4 a 6 semanas. Resultados bem sucedidos têm sido vistos e
relatados em gatos após a substituição total do quadril, sendo assim, uma técnica
viável tornando-se superior a técnica da osteotomia da cabeça femoral baseado no
redesenvolvimento da massa muscular da coxa, da amplitude de movimento da
articulação do quadril, da marcha e da avaliação do proprietário após o procedimento
(LISKA et al., 2009).
34
FIGURA 16 - PRÓTESE DO SISTEMA MICRO-THR. a - Implante
micro-THR. b - Necrose avascular da cabeça do fêmur em cão da raça
maltês. c - Pós-operatório do mesmo cão. d–Pós-operatório em um gato.
a b
c d
FONTE: LISKA, 2008.
35
5. INDICAÇÕES
Os pacientes devem apresentar no mínimo 9 meses de idade para se assegurar
que o crescimento femoral longitudinal tenha se completado (OLMSTEAD, 1987;
OLMSTEAD, 1995; BARKOWSKI et al., 1997; MIRANDA, 2008). Não há limite
máximo de idade (OLMSTEAD, 1987; MIRANDA, 2008). Os pacientes jovens são os
mais indicados para os implantes não cimentados, porque possuem um maior
metabolismo ósseo, maior expectativa de vida e seus altos níveis de atividade podem
levar à lassidão asséptica das próteses cimentadas ao longo do tempo. Em idosos, os
implantes cimentados são usados com maior frequência, pois possuem baixa taxa de
crescimento ósseo e um maior risco de fraturas trans e pós-operatórias com os
implantes que não utilizam cimento ósseo (FOSSUM, 2008).
5.1. AFECÇÕES ARTICULARES
5.1.1. Displasia coxofemoral (DCF)
A displasia coxofemoral (FIGURA 17) é o desenvolvimento anormal da
articulação do quadril (FOSSUM, 2008), que afeta o acetábulo e a cabeça e colo
femorais (SOMMER, 1998; ROCHA et al., 2008). Caracteriza-se pela subluxação ou
luxação completa da cabeça do fêmur em pacientes jovens, e por uma DAD leve a
grave em pacientes idosos (FOSSUM, 2008). A DCF pode ser dividida em displasia
acetabular (caracterizada pela inclinação dorsal excessiva da borda acetabular dorsal) e
displasia femoral (que se apresenta radiograficamente com desvios valgo e anteversão)
(SOUZA & TUDURY, 2003). Ocorre comumente em cães e raramente em gatos
36
(MCLAUGHLIN, 2004). A DCF canina pode acometer todas as raças, sendo mais
comum nas de grande porte (SOUZA & TUDURY, 2003).
Apresenta-se bilateralmente na maioria dos casos, mas, a prevalência de
apresentação unilateral pode variar entre 3% e 30% (GINJA et al., 2005; FERREIRA
et al., 2007; MIRANDA, 2008).
As forças anormais resultantes da articulação interferem no desenvolvimento
normal e causam sobrecarga na cartilagem articular. Com o tempo, a degeneração
(fibrose capsular, erosão articular, esclerose óssea subcondral, osteofitose) da
articulação ocorre. A disparidade no desenvolvimento dos tecidos ósseos e dos tecidos
moles de suporte altera a biomecânica da articulação (SOUZA & TUDURY, 2003). A
inflamação sinovial também elimina a estabilidade articular com o aumento da sinóvia
(FOSSUM, 2008).
Em cães com DCF, ocorrem alterações na cápsula articular e nas estruturas que
a envolvem entre o dia do nascimento e os 60 dias de idade (BOJRAB, 1996).
Como sinais clínicos, podem apresentar claudicação uni ou bilateral, dorso
arqueado, peso corporal deslocado em direção aos membros anteriores, com rotação
lateral desses membros e andar bamboleante (ROCHA et al., 2008)
É dolorosa pelo esgotamento da cartilagem articular que expõem as fibras da
dor do osso subcondral, e o afrouxamento leva a distensão dos tecidos moles. Com a
evolução da DAD, ocorre a atrofia dos músculos da coxa, a hipertrofia dos músculos
do ombro e crepitação e diminuição da mobilidade articular do quadril
(MCLAUGHLIN, 2004). Nos idosos, a dor é provocada pela osteoartrite (FOSSUM,
2008).
37
FIGURA 17 - RADIOGRAFIA MOSTRANDO UM
CÃO COM DISPLASIA COXOFEMORAL
FONTE: http://www.clinivet.com.br/servicos/ortopedia, 2011.
5.1.2. Luxação coxofemoral
A luxação coxofemoral é o deslocamento traumático da cabeça do fêmur do
acetábulo, e geralmente o deslocamento é craniodorsal (FIGURA 18) (FOSSUM,
2008), mas pode ocorrer ventrocaudalmente ou caudodorsalmente com menos
frequência (BOJRAB, 1996). Na maioria das vezes, ocorre por decorrência de traumas
sucessivos. O ligamento redondo da cabeça do fêmur sempre se rompe completamente
e a cápsula articular fibrosa também deve ser rompida totalmente para permitir o
38
deslocamento da cabeça femoral (FOSSUM, 2008). Em casos mais graves, também
pode romper parte da musculatura glútea (BOJRAB, 1996). Essa luxação deve ser
tratada rapidamente para evitar a lesão contínua dos tecidos moles da articulação do
quadril e a degeneração da cartilagem articular (FOSSUM, 2008).
FIGURA 18 - RADIOGRAFIA MOSTRANDO UM
CÃO COM LUXAÇÃO COXOFEMORAL
FONTE: http://www.lbah.com/canine/hip_subluxation.html, 2011.
5.1.3. Necrose avascular da cabeça femoral (doença de Legg-Calve-Perthes)
É uma necrose asséptica não inflamatória da cabeça e colo do fêmur e ocorre
mais comumente em cães jovens (entre 4 e 12 meses de idade), de pequeno porte e de
ambos os sexos (FIGURA 19). Resulta em uma deformidade na superfície articular e
clinicamente é caracterizada por dor, claudicação, atrofia por desuso dos tecidos moles
e diminuição da função articular (WARREN & DINGWALL, 1972). Ocorre um
colapso na epífise femoral pela interrupção do fluxo sanguíneo de origem não
totalmente conhecida, podendo ocorrer por interferência hormonal, fatores
39
hereditários, conformação anatômica, pressão intracapsular e infarto da cabeça do
fêmur. Após a morte celular, acontece um processo de revascularização, onde o
conteúdo ósseo é enfraquecido e através das forças de sustentação de peso podem
causar colapso e fragmentação da epífise femoral levando a incongruência com o
acetábulo e resultando em DAD (FOSSUM, 2008).
FIGURA 19 - RADIOGRAFIA MOSTRANDO UM CÃO
COM NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA DO
FÊMUR (SETA)
FONTE: http://www.vetsurgerycentral.com, 2011.
5.1.4. Doença articular degenerativa (DAD)
A osteoartrite é uma DAD não inflamatória e não infecciosa que é caracterizada
pela degeneração da cartilagem articular, hipertrofia óssea marginal, fibrose do tecido
40
mole periarticular e alterações na membrana sinovial. Pode acometer cães e gatos de
qualquer idade ou raça. Pode ser classificada como primária pelo envelhecimento e
secundária (a mais comum), causada por instabilidade articular, sobrecarga anormal da
cartilagem articular ou outra afecção articular. A artroscopia permite o diagnóstico
precoce da osteoartrite mostrando graus variáveis de lesão cartilaginosa e proliferação
sinovial. Os achados radiográficos nas articulações incluem lesões ósseas
proliferativas ou erosivas, aumento do fluido articular e alterações nos tecidos moles
adjacentes. Ausência de alterações nos achados radiográficos não exclui a presença da
doença, pois esta pode estar em grau leve ou moderada. A tomografia
computadorizada é utilizada para avaliar alterações ósseas e ajuda na identificação de
incongruências e fragmentações nas articulações osteoartríticas. A ressonância
magnética é indicada para avaliar as estruturas de tecido mole que envolvem as
articulações doentes. A substituição de uma articulação artrítica por uma prótese
oferece melhores chances para a função normal do membro e um alívio da dor
(FOSSUM, 2008).
Podem ser realizados os seguintes procedimentos com os objetivos de prevenir
e retardar a DAD secundária a DCF (FIGURA 20): osteotomia pélvica tripla (TPO),
alongamento do colo femoral, osteotomia intertrocantérica e sinfisiodese púbica
juvenil (GINJA et al., 2005; MIRANDA, 2008). Também se pode optar pela excisão
artroplástica de cabeça e colo femorais (colocefalectomia), acetabuloplastia
extracapsular (ARIAS et al., 2004; FERREIRA et al., 2007; MIRANDA, 2008),
denervação acetabular (FERRIGNO et al., 2007; MIRANDA, 2008), excisão do
41
músculo pectíneo (DENNY & BUTTERWORTH, 2006) e a PTC (ARIAS et al.,
2004).
FIGURA 20 - DISPLASIA COXOFEMORAL E DOENÇA
ARTICULAR DEGENERATIVA (SETAS)
FONTE: http://www.petcentermarginal.com.br - HOVET FMVZ/USP, 2011.
6. CONTRA INDICAÇÕES
A ACT não é indicada para animais com afecções neurológicas, neoplásicas ou
infecciosas (OLMSTEAD, 1987), e também com ruptura do ligamento cruzado,
síndrome da cauda eqüina, ausência de osso pélvico e luxação crônica (LACERDA et
al., 2004). Doenças sistêmicas devem ser tratadas antes do procedimento cirúrgico
(OLMSTEAD, 1987). Cães apresentando DCF com função locomotora normal e sem
dor não devem ser encaminhados para o procedimento de implante protético enquanto
não houver sinais clínicos que justifiquem a sua indicação (PRESTON et al., 1999;
OLMSTEAD et al., 1981; OLMSTEAD, 1987; MIRANDA, 2008).
42
7. TRATAMENTO
A escolha pelo tratamento conservador ou cirúrgico dependerá da idade do
paciente, do grau de severidade dos sinais clínicos, dos achados radiográficos, da
presença de outras doenças e da disponibilidade financeira do responsável
(DASSLER, 2003; FOSSUM, 2005; MIRANDA, 2008).
O tratamento conservador ou medicamentoso é baseado na perda de peso, na
restrição de exercícios, no uso de agentes condroprotetores e de anti-inflamatórios não-
esteroidais (AINES) (KOWALESKI, 2007), sendo considerado o tratamento de
eleição para cães com sinais clínicos leves a moderados ou apresentando sinais iniciais
de claudicação (WALLACE & OLMSTEAD, 1995; MINTO et al., 2006). Os AINES
são bem tolerados e eficazes, especialmente a nova geração de inibidores COX-2.
Agentes condroprotetores podem ser úteis para reduzir a inflamação pela OA e pode
melhorar o processo de reparação óssea (KOWALESKI, 2007).
O tratamento cirúrgico é recomendado em pacientes idosos que receberam
tratamento conservador e este se mostrou ineficaz, ou em pacientes jovens quando se
deseja minimizar a progressão da DAD e promover uma boa função locomotora em
longo prazo (FOSSUM, 2005; MIRANDA, 2008).
8. PRÓTESES
O conjunto protético é constituído de uma cúpula acetabular de polietileno de
alta densidade e dos componentes femorais (cabeça, colo e haste) de liga metálica de
cromo-cobalto, aço inoxidável ou titânio. As cúpulas e as hastes estão disponíveis no
43
mercado em cinco tamanhos diferentes e as cabeças e colos são disponibilizadas em
três tamanhos (OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1995).
Nos Estados Unidos e Europa, estão disponíveis diversos modelos com
adaptações necessárias às variações relacionadas à anatomia articular das diversas
raças e portes dos animais (FIGURA 21) (JONES, 1994; WALLACE & OLMSTEAD,
1995; PIERMATTEI & FLO, 1999; MINTO et al., 2006).
FIGURA 21 - SISTEMA CONVENCIONAL DE PRÓTESE CIMENTADA.
Diferentes tamanhos do sistema modular (a) e prótese montada (b).
FONTE: http://www.acvs.org, 2011.
As próteses podem ser não cimentadas (FIGURA 22a), que apresentam
superfície porosa propiciando a sua integração com o tecido ósseo (MINTO et al.,
2008), cimentadas (FIGURA 22b) quando a haste e o colo são aderidos ao canal
femoral com cimento ósseo composto de polimetilmetacrilato (PMMA) (OLMSTEAD
et al., 1981; OLMSTEAD et al., 1983; OLMSTEAD, 1987.; OLMSTEAD, 1995;
DASSLER, 2003; MINTO et al., 2008; MIRANDA, 2008) e híbridas, que mesclam os
b a
44
componentes cimentados e não cimentadas (FIGURA 23) (NELSON et al., 2007;
MINTO et al., 2008; MINTO, 2009).
FIGURA 22 - RADIOGRAFIA DE PÓS-OPERATÓRIO
MOSTRANDO OS MODELOS: CIMENTADO CFXTM
(a) E NÃO
CIMENTADO BFXTM
(b) DA BIOMEDTRIX.
FONTE: http://www.avah.on.ca/specialized-services/specialty-surgery/bone-and-
joint-surgery/total-hip-replacement.php, 2011.
a b
45
FIGURA 23 - RADIOGRAFIA EM PROJEÇÃO
VENTRO-DORSAL APÓS IMPLANTE DE PRÓTESE
TOTAL DE QUADRIL DO TIPO HÍBRIDA.
COMPONENENTE ACETABULAR NÃO
CIMENTADO E HASTE FEMORAL CIMENTADA.
FONTE: MINTO et al., 2011.
As próteses cimentadas podem ser em sistema de cabeça fixa (FIGURA 24) ou
modular (OLMSTEAD, 1995; PRESTON et al., 1999; MIRANDA, 2008). As de
cabeça fixa não podem ser ajustadas com a geometria do paciente na cirurgia (ARIAS
46
et al., 2004; MIRANDA, 2008). Já as de sistema modular possuem partes permutáveis,
permitindo o ajuste da cabeça e do comprimento do colo femoral no momento do
procedimento cirúrgico (OLMSTEAD, 1995; MINTO et al., 2006).
Basicamente, existem dois tipos de próteses não cimentadas sendo usadas na
veterinária. O primeiro, o BFXTM
da Biomedtrix (FIGURA 25), alcança a estabilidade
de curto prazo através do encaixe dos componentes femoral e acetabular em osso
preparado. O segundo, o Z-THR da Zurich Cementless (FIGURAS 26 e 27), é
caracterizado pela fixação da haste através de três a cinco parafusos no córtex medial
do fêmur (HUMMEL et al., 2010). A fixação inicial da cúpula acetabular é feita por
pressão e depois por um parafuso de fixação de titânio no centro do componente
acetabular (MONTAVON, 2010). A estabilidade de longo prazo ocorre por
crescimento ósseo na superfície metálica porosa dos componentes nos dois tipos
(HUMMEL et al., 2010). A cúpula é composta de polietileno de alta densidade dentro
de uma concha perfurada de titânio (MONTAVON, 2010).
Nas próteses cimentadas, a cúpula acetabular é disponibilizada apenas em
polietileno (FIGURA 24C). Nas próteses não cimentadas, estas possuem a cúpula
acetabular com um revestimento de metal onde a superfície do rolamento plástico é
encaixada (FIGURA 25C) (ROE, 2007).
47
FIGURA 24 - COMPONENTES DO MODELO CIMENTADO CFXTM
DA
BIOMEDTRIXa – Haste femoral. b – Cabeça femoral. c – Cúpula acetabular
de polietileno de alta densidade.
a b c
FONTE: FOSSUM, 2008.
FIGURA 25 - COMPONENTES DO MODELO NÃO CIMENTADO
BFXTM
DA BIOMEDTRIX. a – Haste femoral. b – Cabeça femoral. c –
Cúpula acetabular.
a b c
FONTE: FOSSUM, 2008.
48
FIGURA 26 - APRESENTAÇÃO LATERAL DA PTC ZURICH
CEMENTLESS EM UM MODELO ÓSSEO PLÁSTICO
FONTE: MONTAVON, 2010.
FIGURA 27 - APRESENTAÇÃO SAGITAL DO MESMO MODELO
MOSTRANDO A CÚPULA COM DUPLA CAMADA DE TITÂNIO
FONTE: MONTAVON, 2010.
49
Na micro-THR, a cúpula acetabular e a haste foram redimensionadas em
versões menores dos componentes para cães de raças grandes e gigantes, sendo que a
cúpula está disponível em 12, 14 e 16 mm de diâmetro com 8 mm de diâmetro no
interior da superfície articular. Dois tamanhos de haste femoral estão disponíveis,
medindo 36 mm e 46 mm de comprimento, com 2,6 mm e 3,6 mm de diâmetro,
respectivamente (LISKA et al., 2009).
Os diferentes sistemas de PTC são igualmente eficazes em reduzir a dor
articular e restaurar a função. Como a maioria dos cães não chega a uma idade em que
o desgaste da prótese seja um problema, a revisão cirúrgica é justificada na falência do
implante e na infecção (THEYSE, 2008).
9. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Cuidados com assepsia, preparação do paciente, cirurgiões experientes, e
velocidade na execução da cirurgia são requisitos necessários para diminuir possíveis
complicações com infecção (PIERMATTEI & FLO, 1999). O paciente deve ser
preparado com tricotomia a partir de um ponto acima da articulação tíbio-társica até a
linha média dorsal e ventral e, em seguida, deve-se realizar a antissepsia do membro.
O decúbito deve ser lateral (BOJRAB, 1996).
O acesso cirúrgico deve ser realizado por uma abordagem craniolateral da
articulação do quadril (FIGURA 28) (FOSSUM, 2008), a partir do terço proximal da
50
diáfise femoral e seguindo proximalmente até ultrapassar o trocânter maior (BARROS,
2009).
FIGURA 28 - INCISÃO POR ABORDAGEM CRANIOLATERAL DA
ARTICULAÇÃO DO QUADRIL (a) E DETALHE DO FÊMUR (b).
a b FONTE: BARROS, 2009 FONTE: ASPINALL, 2005.
Essa abordagem pode ser modificada, incluindo a elevação das origens da
musculatura do vasto lateral para se obter uma maior exposição do colo femoral
(BOJRAB, 1996); proximalmente se curva caudalmente sobre o trocânter e em direção
a base da cauda (PIERMATTEI & JOHNSON, 2004).
A folha superficial da fáscia lata deve ser incisada ao longo da borda cranial do
músculo bíceps femoral, este deve ser afastado caudalmente e o músculo tensor da
fáscia lata cranialmente (FOSSUM, 2008), para exposição do músculo glúteo
Trocânter maior
51
superficial e do músculo tensor da fáscia lata (FIGURA 29) (BARROS, 2009). O
músculo vasto lateral deve ser incisado e rebatido ventralmente (FOSSUM, 2008).
FIGURA 29 - EXPOSIÇÃO DOS MÚSCULOS GLÚTEO
SUPERFICIAL (a) E TENSOR DA FÁSCIA LATA (b)
FONTE: BARROS, 2009.
Uma pinça (Espanhola) para apreensão de osso é necessária para fixar o fêmur
proximal e permitir que ele seja rotacionado externamente para expor a cabeça e colo
femoral. A cápsula articular é incisada transversalmente e o ligamento redondo
seccionado para permitir a luxação da cabeça femoral (FIGURA 30). É utilizado um
a
b
52
elevador periosteal para remover todas as inserções de tecidos moles do aspecto
cranial do colo femoral (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
FIGURA 30 - INCISÃO DA CÁPSULA ARTICULAR E EXPOSIÇÃO DA
CABEÇA FEMORAL
a b
FONTE: BARROS, 2009.
Uma serra oscilante é utilizada para realizar a osteotomia (DENNY &
BUTTERWORTH, 2006). A cabeça femoral é osteomizada, deixando a maior parte da
porção ventral do colo intacto.
Moldes ou a prótese femoral são posicionados acima do osso para assegurar o
ângulo correto. O acetábulo é escavado com cureta hemisférica para receber a cúpula
de polietileno. Com o acetábulo preparado, a inserção teste da prótese é feita para se
assegurar de que ela se encaixa. O canal femoral é alargado para o tamanho necessário
usando-se uma perfuratriz, que deve ser centralizada no canal e alinhada com o eixo
do osso para prevenir a penetração da cortical. Cureta afilada é utilizada para remover
o osso esponjoso do colo e borda. Grosa é usada para remover ainda mais o osso da
53
superfície do endósteo. Um raspador, do tamanho da prótese femoral, é usado para
obter bom encaixe. Um espaço é necessário ao redor da prótese para que seja aplicado
o cimento ósseo. Uma prótese teste com cabeça femoral fixa é inserida e a articulação
coxofemoral é reduzida e testada para estabilidade, posicionamento dos componentes,
taxa de movimentação e frouxidão de translação ventral ou lateral. O componente
acetabular é cimentado em seu lugar, usando um posicionador para assegurar a
orientação adequada, assim como o componente femoral. A cabeça pode ser fixa antes
ou depois que o componente femoral for cimentado. O cimento ósseo, em sua fase
liquida, é introduzido dentro do canal femoral através de injeção, e a prótese, é
aplicada dentro do canal com cuidado para impedir a anteversão. Após o
endurecimento do tecido, as articulações são reduzidas, a cápsula articular é fechada
com vários pontos de sutura separados simples, e os tecidos restantes são fechados por
camadas (PIERMATTEI & FLO, 1999).
Na cirurgia com próteses cimentadas, os ossos são preparados, as cavidades
preenchidas com o líquido PMMA, e os implantes são posicionados e mantidos até que
o PMMA se consolide. O sucesso em longo prazo requer que as interfaces entre o
PMMA e os implantes, assim como entre o PMMA e o osso, estejam sólidas e estáveis
(FARESE, 2006).
54
FIGURA 31 - RADIOGRAFIA PÓS-
OPERATÓRIA MOSTRANDO POSIÇÃO
NEUTRA DO IMPLANTE
FONTE: ARIAS, 2004.
No sistema modular, o leito ósseo é preparado com muito mais precisão. Os
implantes são martelados dentro do osso até estarem firmes. Após três ou quatro
semanas, o osso cresce na superfície porosa, criando uma sobreposição biológica
(FARESE, 2006).
A técnica cirúrgica em cães menores e gatos com a micro-THR é basicamente
igual à utilizada em cães maiores, exceto que os instrumentos, as próteses e os
pacientes são menores (LISKA, 2010).
55
FIGURA 32 - PROJEÇÕES VENTRO-DORSAIS MOSTRANDO
SUBLUXAÇÃO BILATERAL (a) E PÓS-OPERATÓRIO COM MICRO-
THR EM UM CÃO DA RAÇA LHASA APSO COM 7KG DE PESO
CORPORAL (b).
a b
FONTE: LISKA, 2010.
10. COMPLICAÇÕES
Existe um baixo índice de complicações, e quando ocorrem são de difícil
resolução (MINTO et al., 2008), especialmente com o sistema cimentado (FARESE,
2006). A maioria das complicações ocorrem até o quarto mês de pós-operatório
(OLMSTEAD et al., 1983; ARIAS et al., 2004), diminuindo sua incidência após 18
meses (OLMSTEAD, 1987; ARIAS et al., 2004). As principais são: luxação
(FIGURA 33b) (OLMSTEAD et al., 1983; WALLACE & OLMSTEAD, 1995;
PRESTON et al., 1999; MINTO et al., 2008), afrouxamento asséptico do componente
protético acetabular (PIERMATTEI & FLO, 1999; MINTO et al., 2008) e a infecção
(DYCE & OLMSTEAD, 2002; MINTO et al., 2008). Segundo Kowaleski (2007), um
56
relatório recente sobre esta técnica mostrou que dos animais que tiveram
complicações, 4,5% apresentaram luxação, 1,25% infecção e 2,25% afrouxamento
asséptico. A luxação pode ocorrer por exercício precoce, inadequada orientação dos
componentes protéticos e trauma externo (ARIAS et al., 2004). O posicionamento do
componente femoral está relacionado com o nível de osteotomia do colo femoral, a
remoção do bloco subtrocantérico, o direcionamento durante a inserção da haste
femoral e o diâmetro e tamanho desta (SCHULZ et al., 1998; SCHULZ, 2000;
ARIAS, 2004). Posicionamento varus (FIGURA 33a) e inclinação caudal da ponta do
implante (FIGURA 34) são as complicações mais freqüentes dentro das complicações
por afrouxamento (SCHULZ et al., 1998; ARIAS, 2004).
FIGURA 33 - RADIOGRAFIAS APÓS A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES
MOSTRANDO POSIÇÃO VARUS DA HASTE FEMORAL (a) E LUXAÇÃO
CAUDO-DORSAL DO IMPLANTE (b).
a b
FONTE: ARIAS, 2004.
57
FIGURA 34 - RADIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA
MOSTRANDO O POSICIONAMENTO CAUDAL DA
PONTA DA HASTE DO IMPLANTE
FONTE: ARIAS, 2004.
Outras complicações incluem fraturas por estresse (FIGURA 35), neuropraxia
do nervo ciático pelo calor do cimento, e localização imprópria das próteses. Uma
avaliação pré-cirúrgica completa, incluindo hemograma completo, bioquímico sérico e
urinálise (cultura), é realizada para revelar qualquer processo infeccioso. Se a pele
estiver com evidência de infecção, normalmente os implantes devem ser retirados e o
58
paciente deve ser encaminhado para colocefalectomia. Em alguns casos, podem-se
cimentar novamente as próteses acetabulares (FARESE, 2006).
FIGURA 35 - RADIOGRAFIA PÓS-
OPERATÓRIA MOSTRANDO
COMPLICAÇÃO POR FRATURA DO
FÊMUR. OCORREU APÓS 7 DIAS DA
SUBSTITUIÇÃO POR PRÓTESE NÃO
CIMENTADA
FONTE: http://www.acvs.org, 2011.
59
11. PÓS-OPERATÓRIO
Pacientes que foram submetidos à PTC necessitam de uma reabilitação
conservadora para prevenir complicações após a cirurgia. Programas de fisioterapia
são recomendados após 48 horas do procedimento cirúrgico, assim como o uso de uma
tipóia para evitar posicionamento não adequado do membro (FOSSUM, 2008) e
afrouxamento dos implantes (MILLIS, 2004).
Os programas de reabilitação são indicados antes e depois da cirurgia
principalmente em pacientes com osteoartrite (FOSSUM, 2008).
É importante lembrar que a musculatura pode estar atrofiada na maioria dos
casos e, consequentemente, o seu fortalecimento deve ser considerado (MILLIS,
2004).
O protocolo de reabilitação deve ser realizado duas vezes ao dia e inclui
massagem, estimulação elétrica, exercícios de equilíbrio, caminhadas controladas de 5
minutos e amplitude de movimentação passiva.
Após a cicatrização da incisão, recomendam-se exercícios controlados em
esteira subaquática. As sessões devem ser curtas por todo o período da recuperação
(FOSSUM, 2008).
60
12. CONCLUSÃO
Com este trabalho foi possível concluir que a artroplastia total de quadril é um
procedimento que possui excelentes resultados com baixo índice de complicações para
nossos pacientes. A escolha do tipo de prótese a ser utilizada dependerá da idade, do
tamanho, do grau e do tipo de lesão ou doença existente. É uma técnica bem difundida
nos países desenvolvidos e seu uso no Brasil ainda é restrito a algumas regiões que
contam com profissionais preparados e mercado favorável. A tendência é cada vez
mais ser difundida através de especialistas da área de ortopedia veterinária e
disponibilizada em novos centros.
61
13. REFERÊNCIAS
ARIAS, S.A. et al. Prótese coxofemoral em cães: Relato de dois casos. Arq. Bras.
Med. Vet. Zootec., Minas Gerais, v. 56, n. 5, p. 618-623, 2004.
BARKOWSKI, V.J.; EBLETON, N.A.; WILSON, A.L. Cemented total replacement
as a method of treating coxofemoral arthritis. Canadian Veterinary Journal, v. 38,
p.783-784, 1997.
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