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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Ketrin Renata Serednicki Bochio
ESTRUTURA E MAPEAMENTO DE PROCESSOS EM UM
AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADES DO SUS
CURITIBA
2012
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Ketrin Renata Serednicki Bochio
ESTRUTURA E MAPEAMENTO DE PROCESSOS EM UM
AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADES DO SUS
Monografia do Curso de Auditoria e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título em Especialista.
Orientadora: Profª.Izabel Gondro de Camargo
CURITIBA
2012
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TERMO DE APROVAÇÃO
Ketrin Renata Serednicki Bochio
ESTRUTURA E MAPEAMENTO DE PROCESSOS EM UM
AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADES DO SUS
Curitiba, 27 de abril de 2012
Curso de Auditoria e Gestão em Saúde
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do
Paraná.
_____________________________________ Orientadora: Profª.Izabel Gondro de Camargo
4
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................... 5
1.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................................................ 7
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................................ 7
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................................................ 8
2.1 CONCEITO DE QUALIDADE ............................................................................................................................. 9
2.2 QUALIDADE EM SAÚDE................................................................................................................................ 10
2.3 CONCEITOS DE PROCESSOS ......................................................................................................................... 12
2.4 PROCESSOS NA GESTÃO DE SAÚDE ............................................................................................................. 13
2.5 MAPEAMENTO DE PROCESSOS ................................................................................................................... 15
2.5.1 CRITÉRIOS PARA MAPEAMENTO DE PROCESSOS .................................................................................................. 16
2.5.2 DEZ PASSOS PARA MAPEAR OS PROCESSOS ......................................................................................................... 16
2.5.3 FERRAMENTAS PARA MAPEAMENTO DE PROCESSOS .............................................................................................. 18
2.6 INDICADORES DE DESEMPENHO........................................................................................................................... 20
2.6.1 CARACTERÍSTICAS DE IDENTIFICADORES DE DESEMPENHO ...................................................................................... 21
2.6.2 INDICADORES DE DESEMPENHO DO AMBULATÓRIO ............................................................................................... 22
3. METODOLOGIA ...........................................................................................................................................23
3.1 FINALIDADE DO AMBULATÓRIO ................................................................................................................. 23
3.2 ESPAÇO FÍSICO ............................................................................................................................................ 24
3.3 RECURSOS DE MATERIAIS ........................................................................................................................... 24
3.4 RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................................ 25
4. ESTRUTURA DE PROCESSOS .......................................................................................................................25
4.1 ESTRUTURA DO DOCUMENTO .................................................................................................................... 25
4.2 ESTRUTURA DO PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO ......................................................................................... 27
4.3 CONTEÚDOS DO MANUAL DE NORMAS E ROTINAS DA ENFERMAGEM ......................................................................... 27
5. CONCLUSÂO ................................................................................................................................................29
6. REFERÊNCIAS ..............................................................................................................................................30
7. ANEXOS ......................................................................................................................................................32
ANEXO 1 – MODELO DA ESTRUTURA DO POP ........................................................................................................... 32
ANEXO 2- FLUXOGRAMA DE ENTRADA E SAÍDAS DE PACIENTES ...................................................................................... 33
ANEXO 3 – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DOS ALUNOS DE MEDICINA ......................................................................... 34
ANEXO 4 - FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DOS MÉDICOS E GENERALISTAS .................................................................... 35
ANEXO 5 – FLUXOGRAMA DO ATENIDMENTO DOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM ................................................................. 36
5
1. INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde, ambulatório é um centro
encarregado de fomentar saúde e prevenir as enfermidades, servido de vínculo
entre hospital, serviços sanitários locais e comunidade.
Essa conceituação insere o ambulatório como elemento de alto valor no
conjunto de equipamentos médico-assistenciais à disposição de uma comunidade.
É fácil perceber que um ambulatório bem planejado inserido em um plano global de
assistência, poderá aliviar de modo substancial a sobrecarga que pesa
habitualmente sobre os hospitais (CAMPOS, 1994).
Para atender nossos clientes e construir um serviço com qualidade, além de
planejar toda a estrutura física, materiais, medicamentos, equipamentos, recursos
humanos, foram necessárias a construção de processos e fluxos, pois toda
organização é um sistema. Ou seja, funciona como um conjunto de processos. A
identificação e o mapeamento destes processos permitem um planejamento
adequado das atividades, a definição de responsabilidades e o uso adequado dos
recursos disponíveis.
Mapear, os processos de uma organização são muito mais do que um
simples retrato da lógica de entradas e saídas entre pessoas, cargos,
departamentos, gerências ou áreas, é um exercício de reflexão e debates cujo
objetivo é retratar fielmente, através de fluxogramas ou qualquer outra ferramenta
visual existente, como ocorrem os trâmites internos, quais são os seus pontos
fracos, onde está à incongruência pontuais como ocorrem os fluxos de informações
(em meio eletrônico e físico), quais são as responsabilidades por cada etapa, e,
principalmente, quais são as entregas efetivas que constituem os produtos dos
clientes internos das organizações (GASTAL, 1997).
O que motivou a presente pesquisa foi à necessidade de estruturar um
6
ambulatório de especialidades, com objetivos acadêmicos, inserido em um Hospital
Universitário em Curitiba. Ao ser contratada para montar este serviço, procurei vários
artigos e percebi que havia uma carência muito grande na literatura sobre a
construção e estruturação de ambulatórios de especialidades, pois há vários artigos
e matérias sobre ambulatórios cirúrgicos.
7
1.1 OBJETIVO GERAL
Demonstrar a importância da construção de processos e fluxos para obter
qualidade no atendimento de um ambulatório em Curitiba
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conhecer a elaboração dos processos;
Entender a importância de se estabelecer fluxos;
Relacionar qualidade com processos.
8
2. REVISÃO DE LITERATURA A Organização Mundial de Saúde define ambulatório como um centro
encarregado de fornecer a saúde e prevenir as enfermidades, servindo de vínculo
entre Hospital, serviços sanitários locais e a comunidade (CAMPOS, 1994).
Em 1946 a 1964 é o período desenvolvimentista. A influência dos americanos
durante a guerra levou o Brasil a adotar o mesmo modelo de atenção à saúde deles.
O grande hospital concentra o atendimento de uma região e coloca em segundo
plano a rede de postos de saúde, consultórios e ambulatórios, que tem custo mais
baixo. A estrutura e o funcionamento dos grandes hospitais atende às necessidades
crescentes de uma florescente indústria farmacêutica e de equipamentos médicos.
(CAMPOS, 1994).
Após a criação da Petrobrás, foi anunciada a criação do Ministério da Saúde.
Na década de 50, as ações de saúde pública predominam sobre a assistência
médica individual. (MARTINS, 2004).
A partir do processo de Reforma Sanitária. Dados da pesquisa sobre
assistência médico-sanitária demonstraram que o número de serviços sem
internação no Brasil, de 5.805 estabelecimentos, em 1976, passou para 41.200 em
2005. O crescimento da rede pública no Brasil desde a implantação do processo de
Reforma Sanitária "no período 1992/1999, o número de estabelecimentos públicos
cresceu 24,9%, enquanto que os estabelecimentos privados tiveram uma redução
de 2,8%. Dentre os serviços públicos em geral - com e sem internação -, destaca-se
a participação dos estabelecimentos municipais que passaram de 69% em 1992
para 92% em 1999". Esse incremento expressou o direito fundamental do ser
humano estabelecido na Constituição Federal, no artigo 196, e na Lei nº. 8.080 (Lei
Orgânica da Saúde, de 19 de setembro de 1990). Em seu parágrafo primeiro,
9
quando foram enunciadas as políticas que visavam ao acesso universal e igualitário
aos serviços de saúde (MENDES e PESTANA, 2004).
O conceito de acesso aos serviços de saúde é abrangente, a terminologia
utilizada por alguns autores como uso dos serviços, desempenho do sistema,
resultado dos cuidados tem sido tão complexa e ampla quanto o conceito de saúde,
não se explicando unicamente pelo uso de serviços de saúde. Esses autores têm
recomendado a verificação do efeito de múltiplos fatores, seu contexto e as
variações no uso de serviços, bem como as etapas no processo de utilização dos
serviços como forma de orientação na formulação de políticas (TRAVASSO e
MARTINS 2004).
2.1 CONCEITO DE QUALIDADE
Começou a se pensar em Qualidade durante a Segunda Guerra Mundial
(Século XX), pois as empresas Britânicas de alta tecnologia apresentavam diversos
problemas com a qualidade dos seus produtos, na época muitas bombas acabavam
explodindo dentro das empresas no momento da fabricação ou no transporte. A
solução adotada foi começar a solicitar aos fabricantes procedimentos de fabricos e
ainda que fossem por escrito, por forma a garantir que estavam a ser seguidos. O
nome desta norma era BS 5750, conhecida como uma norma de gestão, porque
além de especificar como se produzia também especificava como as empresas
geriam o processo de fabrico (CAMPOS, 1992).
Em 1987, o governo britânico persuadiu a Organização Internacional de
Normalização (ISO) para adaptar a BS 5750 como norma padrão internacional. A BS
5750 tornou-se a ISO 9000 (D’INNOCENZO, 2006).
ISO 9000:1987 tem a mesma estrutura da norma britânica BS 5750, com 3
modelos do sistema de gestão da qualidade, a seleção do modelo era baseada nas
atividades da organização;
10
- ISO 9001:1987 – Modelo da garantia da qualidade para projeto,
desenvolvimento, produção, montagem e prestação de serviços.
- ISO 9002:1987 - Modelo de garantia da qualidade para produção, montagem
e prestação de serviços.
- ISO 9003:1987 – Modelo de garantia da qualidade para inspeção final e
teste.
Atualmente a série ISO 9000 é concentração de normas que formam um
modelo de gestão da qualidade para organizações que podem certificar os seus
sistemas de gestão da qualidade através de organismos de certificação
(D’INNOCENZO, 2006).
2.2 QUALIDADE EM SAÚDE
A preocupação com a qualidade na área da saúde esteve presente desde a
antigüidade. Ao se falar de qualidade em saúde, é consensual atribuir os primeiros
esforços como devidos a Florence Nightingale, enfermeira inglesa que, na metade
do século passado durante a guerra da Criméia, implantou o primeiro modelo de
melhoria contínua de qualidade em saúde.
O início da sistematização e dos primeiros modelos voltados à gestão da
qualidade da assistência médica e hospitalar é atribuído a Ernest Amory Codman,
cirurgião norte-americano que entre 1913 e 1918, publicou os primeiros trabalhos
sobre a necessidade e a importância de garantir a qualidade dos resultados das
intervenções médicas e os “resultados finais” das ações de saúde (GASTAL;
QUINTO NETO, 1997).
Em 1924, Walter Shewhart, físico e pesquisador, criou a primeira carta de
controle, método que se tornou clássico para o estudo dos processos relacionados
ao estado de controle e à sua previsibilidade. Em 1927, o doutor W. Edwards
Deming junta-se a Shewhart e ambos se dedicam ao estudo da influência da
11
qualidade nos resultados dos processos. Em 1954, J. M. Juran, responsável pelo
agrupamento dos processos gerenciais da qualidade na “trilogia de Juran”:
planejamento da qualidade, manutenção da qualidade e melhoria da qualidade,
chama a atenção para os custos de não trabalhar com qualidade. (GASTAL;
QUINTO NETO, 1997).
Avedis Donabedian, pediatra armênio radicado nos Estados Unidos, foi
pioneiro no setor saúde, sendo o primeiro autor que se dedicou de maneira
sistemática a estudar e publicar sobre qualidade em saúde ampliou o conceito de
qualidade, utilizando o que estabeleceu de sete atributos como os pilares de
sustentação que definem a qualidade em saúde, quais sejam: a eficácia, efetividade,
eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.
Também fazem parte de atributos da qualidade: equidade, acessibilidade,
adequação e, qualidade técnico-científica. São citadas ainda, a continuidade dos
cuidados e a comunicação entre o profissional e o usuário. (D'INNOCENZO, et al.
2006).
Este mesmo autor relata que é necessário monitorar e avaliar a qualidade
dos produtos e serviços prestados a saúde, para que se possa propiciar satisfação
tanto para o gestor como para o cliente, e descreve que´´ o objetivo da avaliação da
qualidade é determinar o grau de sucesso das profissões relacionadas com a saúde,
em se autogovernarem, de modo a impedir a exploração ou a incompetência, e o
objetivo da monitorização da qualidade é exercer vigilância continua, de tal forma
que desvios dos padrões possam ser precocemente detectados e corrigidos``.
(REIS, et al.1990).
12
Desta forma hoje, a organização de serviço na área de saúde que não visar a gestão
da qualidade, acabam empregando seus recursos de maneira ineficaz. (CAMPOS,
1992).
Então para que ocorra a qualidade, é necessário que os debates dos
modelos de gestão e de atenção, tenham um resultado eficaz, para viabilizar a união
do desenvolvimento profissional de saúde e controle social, a fim de garantir os
direitos a saúde da população. (BRASIL, 2004).
2.3 CONCEITOS DE PROCESSOS
Segundo a ISO 9000 processo é um conjunto de atividades inter-relacionadas
ou interativas, que transformam entradas em saídas.
Já o BPMN (Business Process Modeling Notation) define processo como
qualquer atividade desempenhada no interior da organização. No modelo de
processos, é retratada como uma rede constituída por outras atividades em fluxo e
por seus respectivos controles de sequenciamento (eventos e junções). Um
processo de negócios contém um ou mais processos (DAVENPORTE, 1994).
Não há uma classificação de única de processos. A lista e a definição dos
processos existentes em uma organização são frutos de uma convenção interna.
Davenport dá os seguintes exemplos: processos operacionais, relacionado com o
desenvolvimento do produto, conquista do cliente, a fabricação, o gerenciamento do
pedido e o serviço de venda. Processos de gerenciamento, monitoração do
desempenho, o gerenciamento das informações, das avaliações, dos recursos
humanos e planejamento e alocação de recursos. Processo inferfuncional, é o
desenvolvimento de um novo produto, envolve pesquisa e desenvolvimento,
marketing e fabricação. Começando com a análise do concorrente e com pesquisas
de mercado (CRUZ, 2008).
13
Nas palavras de um dos criadores da reengenharia, um processo é
simplesmente um conjunto de atividades estruturadas e medidas, destinadas a
resultar num produto especificado para um determinado cliente ou mercado. É,
portanto uma ordenação especifica das atividades de trabalho no tempo e no
espaço, com um começo, um fim e inputs e outputs claramente identificados: uma
estrutura para a ação. Enquanto uma estrutura hierárquica é, tipicamente, uma
visão fragmentada e estanque das responsabilidades e das relações de
subordinação, a estrutura de processo é uma visão dinâmica da forma como a
organização produz valor. A adoção de uma abordagem de processo significa a
adoção de ponto e vista do cliente. Os processos são a estruturas pela qual uma
organização faz o necessário para produzir valor para o seu cliente. Os processos
precisam de donos claramente definidos, que sejam responsáveis pelo projeto e
execução e que façam com que as necessidades dos clientes sejam satisfeitas. A
dificuldade de definir a propriedade é que os processos raramente seguem os limites
existentes de poder e autoridade organizacional. (DAVENPORTE, 1994).
2.4 PROCESSOS NA GESTÃO DE SAÚDE
Um dos primeiros passos para o entendimento da gestão de processos é o
estudo do modelo de Fleming. Pode-se observar que os resultados dependem de
processos que inevitavelmente estão na dependência da estrutura e do meio
ambiente. A estrutura é definida pelos insumos, como área física, recursos materiais
(equipamentos, ferramentas, financeiros, instrumentais, utensílios, tecidos, gases,
órteses, próteses), recursos humanos e instrumentos de gestão, incluindo-se a
estrutura organizacional (organograma) e os modelos teóricos aplicados na
administração da instituição. Quanto ao processo, Fleming o define como toda
tecnologia envolvida nos cuidados ao paciente. (TRAVASSO, 2002).
14
Estrutura e processo caracterizam o meio interno da instituição. O meio
ambiente ou meio externo pode ser melhor visualizado no modelo de Bittar que
demonstra os inúmeros fatores com suas variáveis interferindo no processo de
produção de programas e serviços.
Esses processos necessitam de planejamento, organização,
coordenação/direção, onde necessidades e desejos são levantados e
posteriormente atendidos através de programas e serviços. Além de interferências
internas e externas nos processos de produção, outras ainda ocorrerão na
comunicação e na distribuição dos programas e serviços, interferindo desde a
efetivação da realização até em sua qualidade. Em um setor como o da saúde, em
que os recursos não são abundantes, a variável custo torna-se extremamente
importante, pois somente a sua contenção permitirá atender o maior número de
pessoas, além das implicações na qualidade (SWYER, 2002).
Finalmente, os processos, através dos programas e serviços, necessitam ser
avaliados e controlados quanto à sua efetividade, eficácia, eficiência, produção,
produtividade, qualidade e quanto a prevenção e redução da morbimortalidade, além
da imagem que apresenta a usuários ou clientes (SWYER, 2002).
Poderíamos para simplificar dividir os processos em técnico e administrativos,
onde os primeiros seriam todos aqueles que atingissem diretamente o paciente e os
administrativos, aqueles que servissem de apoio às diversas subáreas para
manutenção de suas rotinas, do seu trabalho cotidiano. Assim, nos administrativos
encontram-se todos aqueles ligados à área de infra- estrutura, bem como os das
outras áreas que não tivessem relacionadas com prestação de cuidados diretos aos
pacientes. Os processos técnicos variam dos mais simples aos mais complexos, no
qual exige-se mão de obra altamente treinada e muitas vezes equipamentos
15
sofisticados. Outros processos se assemelham a produção em linha, como em
algumas industrias. (SWYER, 2002).
2.5 MAPEAMENTO DE PROCESSOS
O mapeamento das atividades de uma organização é complexo. É instável (pois
os processos são "vivos”, constantemente adaptados ao ambiente que estão
inseridos). É, em um primeiro momento pelo menos, desorganizado em muitas de
suas etapas. Possui incongruências, legítimas e que configuram oportunidades de
melhoria. E destas oportunidades é que surgem os principais benefícios da gestão
por processos. É detalhista ao extremo: devem conter todo e qualquer inter-
relacionamento entre atividades, retratando todo o ambiente organizacional. O
resultado é, sempre, um desenho grande, complexo, de difícil compreensão, cujo
entendimento pontual só se dá por meio de um estudo detalhado, perfeccionista e
paciente. (VALLE, 2010).
Mapear, portanto, os processos de uma organização são muito mais do que um
simples retrato da lógica de entradas e saídas entre pessoas, cargos,
departamentos, gerências ou áreas. É um exercício de reflexão e debates cujo
objetivo é retratar fielmente, através de fluxogramas ou qualquer outra ferramenta
visual existente, como ocorrem os trâmites internos, quais são os seus pontos
fracos, onde estão as incongruências pontuais, como ocorrem os fluxos de
informações (em meio eletrônico e físico), quais são as responsabilidades por cada
etapa. É a construção da principal ferramenta de gerenciamento e melhoria interna.
Uma vez bem feito, as deficiências operacionais e os inputs para melhoria ficam tão
evidentes que parecem lógicos, banais e simplistas ao extremo.
Como princípio fundamental para um mapeamento eficaz, é necessário
entender as diferenças entre tarefas, atividades, objetos, sub-processos, processos
e macro-processos (todos eles diferentes de áreas, já que um processo, sempre,
16
envolve as atividades de colaboradores envolvidos em diversas áreas da empresa -
dizemos que um processo "passeia” entre os departamentos). Não nos cabe, neste
artigo, nos aprofundar nestes conceitos e teorias. Alguns deles são polêmicos,
divergentes entre autores. O importante é que, sob nenhuma hipótese, eles devem
ser desconsiderados em um processo de mapeamento. É de extrema importância
entender que uma tarefa é diferente de uma atividade, pois a tarefa é uma atividade
atômica incluída num processo. No modelo de processos, a tarefa é o
desdobramento máximo do trabalho executado no processo. A atividade é o termo
genérico para o trabalho desempenhado pela empresa. Processos, subprocessos e
tarefas são tipos de atividades. (BPMN, 2006).
2.5.1 Critérios para mapeamento de processos
Foco no cliente; terminologia padronizada; uso pleno da tecnologia da
informação (informatização); integração entre os processos; generalidade nos
processos; controle de documentos; identificação de áreas/processos atuais e
futuros; focos: o que/como fazer; os processos precisam ser medidos para serem
gerenciados e processos são "construídos pelas equipes”. (FNQ – Fundação Nacional
da Qualidade)
2.5.2 Dez passos para mapear os processos
Passo 1 - Identificar os objetivos do processo:
Os objetivos do processo estão relacionados com a razão de existir do processo,
com o papel que ele exerce no sistema global da organização. Entender os objetivos
do processo é fundamental para avaliar o quanto o processo adiciona valor, bem
como para classificar e selecionar o correto tratamento a ele.
Passo 2 - Identificar as saídas do processo:
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As saídas são produtos ou serviços produzidos por um processo. Saídas
podem ser físicas (um relatório ou um produto físico: um televisor, por exemplo) ou
informações, como uma decisão
Todos os processos, independentemente de seu tamanho ou complexidade,
transformam entradas em saídas.
Passo 3 - Identificar os clientes do processo: É alguém que recebe ou usa
uma saída de um processo. Existem duas classificações de clientes na maioria dos
processos: Clientes internos são empregados ou unidades da organização, clientes
externos são indivíduos ou empresas fora da organização.
Passo 4 - Identificar as entradas e componentes do processo Entradas são
itens físicos ou informações que são mudados pelo processo Componentes do
processo são os recursos que fazem ou auxiliam a transformação das entradas em
saídas. Os componentes geralmente caem em uma das categorias abaixo:Recursos
humanos, Materiais Tecnologia Métodos Gerenciamento Máquinas Meio ambiente
Etc.
Passo 5 - Identificar os fornecedores do processo: Fornecedores são os
provedores de serviços ou matérias primas que são entradas para o processo.As
entradas que eles entregam permitem o início das atividades do trabalho Existem
duas categorias de fornecedores:Fornecedores externos: que vendem matérias
primas e serviços para uma organização,fornecedores internos: pessoas na
organização que fornecem informação, serviços ou componentes para um processo
interno
Passo 6 - Determinar os limites do processo: Os pontos onde os processos
iniciam e terminam definem os limites. O ponto de início do processo é quando
entradas são recebidas de um fornecedor, e onde as pessoas que fazem o trabalho
18
passam a ter controle do processo.O ponto final do processo é quando a saída e o
controle do processo passam a um cliente interno ou externo.
Passo 7 - Documentar o processo atual:
As informações obtidas sobre o processo devem ser colocadas no papel.
O processo documentado deve ser revisado por todos os envolvidos para garantir
que as informações estão corretas e que não faltam informações.
Passo 8 - Identificar melhorias necessárias ao processo: Devemos identificar
qual a missão do processo para avaliar se não estamos fazendo demais ou de
menos. O importante é obter resultados com eficiência e eficácia.Durante a
identificação das diversas atividades do processo devemos já identificar problemas e
não conformidades a serem corrigidos.Os problemas identificados devem ser
priorizados e soluções para eles devem ser pesquisadas.
Passo 9 - Consensar melhorias a serem aplicadas ao processo: Em função dos
objetivos do processo devemos escolher as soluções que mais foquem em atingir
resultados. As soluções identificadas devem ser debatidas com os envolvidos no
processo até que se obtenha consenso. Um plano de ação deve ser elaborado no
modelo 5W2H para implantação das soluções. As ações planejadas devem ser
acompanhadas para se garantir que realmente sejam implantadas e sejam eficazes.
Passo 10 - Documentar o processo revisado:O processo revisado deve ser
documentado e aprovado pelos envolvidos.Todos os processos documentados
devem ser consistentes e ao final usarem a mesma linguagem.Os processos devem
ter as conexões entre eles claramente identificadas. (MARANHÃO, 2008).
2.5.3 Ferramentas para mapeamento de processos
O 5W2H é uma ferramenta para planejar o que deve ser feito, também
distribuir as tarefas entre só integrantes da equipe, acompanhar o que cada um esta
fazendo. Nos projetos de melhoria de processo serve para planejar a investigação
19
de um problema ou processo, para aumentar o nível de informações e buscar
rapidamente onde está a falha. Auxilia para montar um plano do que deve ser feito,
para eliminar um problema e padronizar procedimentos que devem ser seguidos
como modelo, para prevenir o reaparecimento do problema. O nome desta
ferramenta foi assim estabelecido por juntar as primeiras letras dos nomes das
diretrizes utilizadas neste processo: What ( o que será feito); why ( por que será
feito); where (onde será feito); when (quando será feito); who ( por quem será feito);
how (como será feito) e how much (quanto custará fazer).
Antes de utilizar o 5W2H é preciso estabelecer uma estratégia de ação para
identificação e proposição de soluções de determinados problemas que queira
sanar.
Para conhecer os processos, precisamos poder enxerga-lo, termos dele uma
visão concreta e lógica. Uma das formas mais simples e poderosas de conhecer o
funcionamento dinâmico dos processos é desenha-los sob forma de fluxogramas.
Um fluxograma é uma figura feita com símbolos padronizados e textos
devidamente arrumados para mostrar a seqüência lógica de passos d realização
dos processos ou de atividades. A visualização gráfica é sempre um poderoso canal
de informações, por ser de mais fácil compreensão do que os textos escritos, que
são mais subjetivos e exigem maior elaboração mental.
A inclusão de fluxogramas nas normas de trabalho é sempre muito
enriquecedora, facilitando a interpretação conjunta do processo e, quando bem
explorada, contribuindo eficazmente para a visualização do fluxo de trabalho do
processo documentado. (MACIEIRA, 2011).
O uso de fluxogramas, dentre outras, permite, as seguintes vantagens: visão
de conjunto e integrada do processo; visualização de detalhes críticos do processo;
20
identificação do fluxo do processo e das interações entre os subprocessos;
identificação do ponto de controle potenciais e identificação das inconsistências e
pontos frágeis. (MACIEIRA, 2011).
O fluxograma aplica-se tanto para descrever um processo existente quanto
para estruturar logicamente alguma atividade ainda não existente. O fluxograma
permite obter uma visão de conjunto sobre um problema, o que facilita muito a
compreensão do processo para todo o grupo, proporcionando a proposição e a
comunicação de eventuais melhorias. (MACIEIRA, 2011).
Como criar um fluxo detalhado:
Determinar o nível de detalhe necessário, se o processo é extenso, exclua
detalhes que não acrescentarão valor ao entendimento do processo, determine o
conjunto de símbolos a ser usado, identifique cada atividade relacionada ao
processo na ordem em que ocorre. Pergunte: “O que ocorre depois?” ,selecione o
símbolo correto para cada ação e use-o para gravar os passos do processo, use
setas para indicar a direção do fluxo do processo e mantenha feedback, revise e
edite antes da reprodução e distribuição. (MACIEIRA, 2011).
2.6 Indicadores de Desempenho
Por definição, indicadores ou indicadores de desempenho são dados
objetivos e numéricos coletados sobre os resultados dos processos, considerados
individualmente ou combinados, capazes de descrever quantitativamente uma
situação de interesse, assim permitindo a constatação de um resultado
(MARANHÃO, 2011).
Idealmente os indicadores devem satisfazer a duas condições de formulação,
constituir alguma relação entre variáveis mensuráveis e associar seu resultado a um
objetivo de desempenho pré estabelecido (meta a ser alcançada, em geral
impactante sobre a percepção do cliente do processo) (FITZSIMMONS,2000).
21
Como decorrência da segunda característica, a forma mais adequada para
estabelecer um indicador de desempenho é inicialmente definir previamente quais
os objetivos vinculados à percepção do cliente são desejados para um evento sobre
o qual estamos interessados e em seguida definir o indicador de desempenho. O
objetivo nos informa com clareza o que vamos medir e onde queremos chegar, com
o fim de atender às necessidades e expectativas do cliente. O indicador permitirá
avaliar ou medir o grau que o objetivo estabelecido está sendo alcançado
(MARANHÃO, 2011).
Por mais que as medidas dos processos seja uma necessidade evidente e
vital para a competitividade, a maioria das pessoas e das organizações resiste em
adotá-lo, por considera-lo não prioritário. Para muitas pessoas, a simples intuição ou
percepção subjetiva são suficientes para bem gerenciar e manter sob controle os
processos, mesmo quando eles são complexos (MARANHÃO 2011).
Quando os processos são medidos, é possível revelar informações sobre a
sua realidade de resultados, habilitando o gestor a tomar as decisões mais
apropriadas. As medidas são a fonte mais segura e suspeita para tomar decisões
consistentes. Por outro lado o feeling e a sensibilidade são atributos de natureza
essencialmente subjetiva e, portanto, de cunho meramente emocional. Sem dúvida,
esses atributos são também indispensáveis para se chegar às decisões acertadas.
Todavia, são as medidas que agregarão o caráter mais racional e objetivo às
decisões (MARANHÃO 2011).
2.6.1 Características de identificadores de desempenho
No exercício da gestão organizacional, quando se define eficazmente um
conjunto de indicadores de desempenho, essas se revestem de características
correspondentes. Para uma medida de desempenho ideal aponta os seguintes
atributos: refletir as necessidades dos clientes, fornecer uma base adequada para a
22
tomada de decisões; ser compreensível; ter uma ampla a aplicação; ser interpretada
uniformemente; ser compatível com os sensores existente (ser mensurável); ser
economicamente aplicável.
Segundo MACIEIRA em 2011os indicadores devem ser eficientes e eficazes,
porém devem possuir algumas propriedades:
Eficácia ou seletividade, devendo representar ou ser fortemente
correlacionado com a característica chave de satisfação do cliente do processo
subseqüente ou cliente final;
Eficiência, custo de implantação e de operação compatível com o beneficio
esperado;
Oportunidade, obtenção dos resultados de apuração no tempo compatível
com as decisões;
Rastreabilidade, permitir registro e a recuperação das informações;
Simplicidade, permitir interpretação clara e simples;
Generalidade, permitir aplicação abrangente e genérica;
Comparabilidade, permitir comparações com referências adequadas, internas
ou externas à organização;
2.6.2 Indicadores de desempenho do ambulatório
Durante o trabalho o único indicador elaborado foi quanto ao período
de espera do paciente para ser atendido pelo médico especialista. As auxiliares
administrativas realizavam a pesquisa por amostragem, escolhiam um número de
pacientes por dia e registravam em tabelas de horários, era anotado o horário que o
paciente saia do consultório após atendimento com os acadêmicos e o horário que o
mesmo entrava para a consulta com o especialista. Este método foi realizado por
três semanas, com o objetivo de verificar se havia necessidade de contratação de
mais médicos para o atendimento. A média foi de 60 minutos de espera.
23
3. METODOLOGIA O presente trabalho é um relato de experiência que descreve a elaboração
do mapeamento e modelagem de processos realizado em um ambulatório de
especialidades do SUS, de um Hospital Universitário, localizado em Curitiba. Um
serviço novo, com a parceria da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba e
mantido por uma Associação.
Para a elaboração deste trabalho foi realizado uma pesquisa descritiva, foram
observadas as características do atendimento do ambulatório em estudo.
Segundo Thomas Silverman, 2007, a pesquisa descritiva tem por premissa
buscar a resolução de problemas melhorando as práticas por meio da observação,
análise e descrições objetivas, através de entrevistas com peritos para a
padronização de técnicas e validação de conteúdo.
Além da pesquisa descritiva foi utilizada a pesquisa bibliográfica em artigos
científicos e livros, para aumentar o conhecimento cientifico no assunto. Pesquisa
bibliográfica é baseada em material já elaborado, constituído de livros e artigos
científicos. (GIL, 2004).
3.1 FINALIDADE DO AMBULATÓRIO
A finalidade deste serviço é atender os usuários do SUS que estão nas filas
de espera nas Unidades Básicas de Saúde para as seguintes especialidades:
endocrinologia, pneumologia, cardiologia, dermatologia e reumatologia. Também
objetiva o desenvolvimento acadêmico dos alunos do Curso de Medicina da PUCPR.
O ambulatório funciona três dias por semana e em três períodos, nas terças a
tarde com os alunos do 5º período, nas quintas de manhã com os alunos do 6º
período e nas sextas de manhã com os alunos do 7º período. Estes são distribuídos
em grupos de 4 alunos em cada consultório. Cada especialidade tem no máximo 12
24
pacientes, estes estão agendados pela Secretaria Municipal de Saúde, são
pacientes de retorno e primeiro atendimento, os retornos são agendados no próprio
ambulatório.
Para todos os pacientes das consultas de cardiologia são realizados exames
de eletrocardiograma antes do atendimento para auxiliar no desenvolvimento do
acadêmico e no diagnostico médico.
A escolha dos pacientes é por especialidades e ordem de chegada,
priorizando os pacientes com portadores de necessidades especiais, mulheres
gestantes e com criança de colo, idosos e pacientes que apresentarem alguma
sintomatologia emergencial durante a espera do atendimento. Após a escolha, os
grupos chamam os pacientes até os consultórios realizam as primeiras avaliações
e após o término, solicitam a finalização com professores da especialidade
escolhida.
3.2 ESPAÇO FÍSICO
O ambulatório dispõe de recepção, sala de supervisão de enfermagem e
administrativa, DML, copa para funcionários, 2 banheiros femininos, 2 banheiros
masculinos e 1 banheiro para portadores de deficiência física para os pacientes, e 1
banheiro feminino e 1 masculino para funcionários e alunos, salas de
eletrocardiograma, estoque de materiais, expurgo, recepção de saída para
marcação de exames e retornos, 19 consultórios médicos, 1 sala de convívio dos
alunos e 1 sala de aula.
3.3 RECURSOS DE MATERIAIS
Os recursos materiais são compatível com a demanda, cada consultório
dispõe de material e equipamentos próprios, todos padronizados e inventariados. Os
investimentos para a estrutura do ambulatório são de recursos próprios da
Academia de Medicina da Universidade.
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3.4 RECURSOS HUMANOS
A equipe é composta por 5 médicos generalistas, 2 dermatologistas, 2
pneumologistas, 1 endocrinologista, 2 cardiologistas, 1 reumatologista, 1 enfermeiro,
2 técnicos de enfermagem, 1 gerente administrativo, 6 auxiliares de escritório, 1
segurança e 2 auxiliar de serviços gerais.
4. ESTRUTURA DE PROCESSOS Para prestar um serviço de qualidade e organizado, foi necessário reunir a
coordenação da equipe médica, acadêmica, administrativa e enfermagem antes da
abertura do ambulatório para elaboração de alguns processos como, os
fluxogramas de:
Entrada e saída de pacientes,
Atendimento dos alunos de medicina,
Atendimentos dos médicos especialistas.
Atendimento dos técnicos de enfermagem.
Em um segundo momento reuniram-se somente a coordenação de
enfermagem e administrativa para elaboração do manual de normas e rotinas
das equipes de enfermagem e administrativos.
Para construir o manual foram utilizados dois modelos para expressar a
ações, através de fluxogramas e procedimento operacional padrão. Todos com
modelos já pré estabelecidos pela empresa.
4.1 ESTRUTURA DO DOCUMENTO
Para construir o manual foi realizado pesquisa relacionada a padronização da
instituição. A seguir estão descritos os itens mínimos que obrigatoriamente devem
compor um documento normativo de processos e orientações para a sua respectiva
elaboração.
Todo documento normativo terá:
26
Uma capa com o cabeçalho,
O índice e o rodapé com as aprovações.
O cabeçalho e o rodapé devem aparecer em todas as páginas do documento.
Logo: documentos elaborados pelas Áreas Corporativas da Associação ou
pelos Negócios Suplementares devem conter a logo da Associação.
Documentos elaborados pela Universidade ou pelo Grupo de Comunicação
devem conter a logo respectiva. No caso dos hospitais, documentos
específicos que são elaborados e válidos somente para a unidade hospitalar
em questão, devem conter a logo específica do hospital.
As informações inseridas no rodapé deverão estar na fonte Arial, tamanho 10.
Todos os documentos devem conter um índice que oriente a procura dos
itens por parte dos usuários (APC, 2010).
O manual de normas e rotinas contém o processo principal (ou os
macroprocessos principais) já no início do conteúdo, demonstrado pelo mapeamento
feito com o uso do fluxograma. Na seqüência, constam os detalhamentos a respeito
dos procedimentos que compõem o processo em questão. Os detalhamentos podem
ser compostos por fluxogramas detalhados e/ou itens descritivos. O manual pode
contemplar um ou mais procedimentos de acordo com a necessidade e o
entendimento de cada setor. É utilizado para descrever procedimentos internos de
um setor. Descreve a execução da atividade, a qual pode ser parte de um processo
ou subprocesso definido. Quando necessária complementar as informações do
fluxograma de maneira descritiva, fazê-lo logo após o fluxograma na mesma página
ou em página seguinte, de acordo com o espaço disponível. Procurar incluir o
detalhamento de maneira organizada, evitando páginas poluídas por excesso de
informações (APC, 2010).
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4.2 Estrutura do Procedimento Operacional Padrão
A estrutura do POP contém os seguintes campos:
Ferramentas
Materiais,
Agente,
Ações,
Informações Complementares/ Fatores de Riscos.
Também poderá complementar as informações inserindo o fluxograma da
atividade, figuras, fotografias, modelos e tabelas.
O modelo de estrutura do POP utilizado para a construção do manual de normas e
rotinas está demonstrado no anexo 01.
4.3 Conteúdos do Manual de normas e rotinas da enfermagem
O manual é composto pelos seguintes conteúdos:
Atribuições gerais da enfermeira coordenadora,
Atribuições gerais dos técnicos de enfermagem,
Organização e limpeza de bancadas, equipamentos, mesas dos consultórios
e sala de emergência.
Limpeza de equipamentos,
Solicitação de materiais e insumos via sistema,
Técnica de realização de curativos,
Técnica de realização de teste de glicemia capilar,
Verificação de pressão arterial,
Freqüência cardíaca,
Temperatura e freqüência respiratória,
Pesagem dos pacientes,
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Realização de eletrocardiograma,
Administração de medicamentos via oral, subcutânea, intramuscular e
endovenosa, punção venosa periférica,
Administração de soroterapia,
Anotação de enfermagem,
Lavagem das mãos,
Verificação de temperatura da geladeira, limpeza da geladeira.
e atendimento de emergência.
29
5. CONCLUSÂO A meta a que se propõe o ambulatório de especialidades com o mapeamento
dos processos deste serviço é um projeto relevante para a avaliação da melhoria da
qualidade da assistência prestada ao paciente, este trabalho deve ser conduzido
com rigor metodológico e participação ativa de todos os profissionais responsáveis
pela área assistencial.
Este projeto foi muito válido para minhas futuras experiências profissionais,
pois devido à revisão literária foi possível aperfeiçoar meus conhecimentos e
aprimorar meu trabalho, principalmente na construção dos manuais de normas e
rotinas e nos fluxogramas. Acredito que se tivesse a oportunidade de continuar e
aplicar os indicadores de desempenho, realizar a avaliação dos processos e a
reestruturação dos mesmos, este trabalho com certeza seria muito mais completo e
mais elaborado. Contudo atingi parcialmente meus objetivos.
O domínio da questão da qualidade assistencial é indispensável para gestão
de qualquer serviço de saúde. Sem esta não podemos julgar a produtividade ou a
eficiência do nosso trabalho ou mesmo chegar a uma razoável alocação de
recursos. O importante é entender que o conceito de qualidade é, em ampla medida
um construto social. Representa nossas concepções e valores sobre a saúde,
nossas expectativas sobre a relação cliente-provedor e nossos pontos de vista sobre
os legítimos papeis das instituições de saúde. A garantia da qualidade reflete
claramente nossa participação na responsabilidade individual e pública e nosso grau
de comprometimento à igualdade de acesso e usufruto da saúde.
30
6. REFERÊNCIAS
CAMPOS, V. F. Controle da Qualidade Total. Rio de Janeiro: Bloch, 1992.
MEDICINA Associação Paulista. SUS: O que você precisa saber sobre o sistema único de saúde. v 1. São Paulo: Atheneu, 2008. TRAVASSOS, C. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública 2004. TRAVASSOS, C. Utilização dos serviços de saúde no Brasil: gênero, características familiares e condição social. Rev Panam Salud Pública 2002. SAWYER, Alexandrino. Perfis de utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciência Saúde coletiva 2002.
CAMPOS, G.. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo: Hucitec; 1994.
CAMPOS, L, W. Participação em saúde: concepções e práticas de trabalhadores de uma equipe da estratégia de saúde da família. Texto contexto-enfermagem. 2007.
CIANCIARULLO, T. I. Instrumentos básicos para o cuidar. São Paulo: Novo Atheneu, 2007.
D'INNOCENZO, Maria. O movimento pela qualidade nos serviços de saúde e enfermagem. Rev. bras. Enferm. [on-line]. 2006, vol.59.
FALCONE, Vanda Mafra et al. Atuação multiprofissional e a saúde mental de gestantes. Revista Saúde Pública. 2005,.
GASTAL, F. Acreditação Hospitalar: proteção aos usuários, dos profissionais e das instituições de saúde. Porto Alegre: Dacasa, 1997.
JURAN, J. Juran planejando para a qualidade. São Paulo: Pioneira, 1990.
LEITE, M. Dificuldades vivenciadas pela equipe multiprofissional na unidade de terapia intensiva. Revista Latino-Am. Enfermagem. 2005.
MATTAR, R. Assistência multiprofissional à vítima de violência sexual: a experiência
31
da Universidade Federal de São Paulo. Caderno Saúde Pública. 2007.
REIS, Eduardo J.F.B.dos et al. Avaliação da qualidade dos serviços de saúde: notas bibliográficas. Cad. Saúde Publica [online]. 1990..
SCHERER, M. D. A.; PIRES, D.; SCHWARTZ, Y. Trabalho coletivo: um desafio para a gestão em saúde. Revista Saúde Pública. 2009,
VIANNA, A. L. A.; DAL POZ, M. R. Estudo sobre o processo de reforma em saúde no Brasil. Rio de Janeiro-RJ: Abril; 1998.
DAVENPORT, T. Reengenharia de Processos. Rio de Janeiro 1994. p. 6 -8.
VALLE, Rogério. OLIVEIRA, Saulo Bárbara, Analise e Modelagem de Possessos e Negócios, São Paulo – SP, Atlas; 2010.
MARANHÃO, Mauriti; MACIEIRA, Maria Elisa, O Processo Nosso de cada dia modelagem de processos de trabalho, 2008.
MARANHÃO, Mauriti; MACIEIRA, Maria Elisa, O Processo Nosso de cada dia modelagem de processos de trabalho, 2011.
32
7. Anexos ANEXO 1 – Modelo da estrutura do POP
Logo da
Instituição
Código do POP Versão Página:
OBJETIVOS:
SIGLAS:
MATERIAIS/FERRAMENTAS:
AGENTE AÇÕES
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES/ FATORES DE RISCOS
CUIDADOS PESSOAIS
Elaborado por: Aprovado por: Data elaboração: Revisado em: Próxima Revisão:
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ANEXO 2- Fluxograma de entrada e saídas de pacientes
Logo da
Instituição
ENTRADA E SAÍDA DE PACIENTES
HSCC.FLUX. 01 Versão 00 Página: 1
Não Sim
Sim Não Realizar
eletrocardiograma
Entregar o canhoto da alta no guichê de saída
Exames?
Chegar na recepção e
confirmar consulta
Aguarda na sala de espera
ser chamado
Cardiologista? Realizar avaliação
com os acadêmicos de medicina
Realizar avaliação com os acadêmicos de
medicina
Aguardar nas cadeiras ao lado dos consultórios a consulta com o médico
especialista
Realizar consulta com o médico especialista
Entregar a solicitação de exames e o canhoto da marcação de reconsulta no
guichê de saída
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ANEXO 3 – Fluxograma de atendimento dos alunos de medicina
Logo da
Instituição
ATENDIMENTO DOS ALUNOS DE MEDICINA
HSCC.FLUX. 02 Versão 00 Página: 1
Chamar o paciente Finalizar o atendimento e orienta-lo a
procurar o guichê de saída
Não Sim
Dirigir-se à sala de aula
Chegar no ambulatório no
horário determinado pelos
professores
Realizar avaliação inicial e ao
término solicitar que ele
aguarde o atendimento do
médico especialista
Guardar suas bolsas e mochilas nos armários na sala de
convívio
Dirigir-se ao consultório, conforme escala do professor
Ir até a recepção Escolher o paciente conforme
horário de chegada
Dirigir-se a sala de convívio e
registrar na planilha do
especialista a solicitação da
consulta
Registrar na planilha o horário
da solicitação, o número do
consultório, o nome do paciente
e o nome de um representante
do grupo
Realizar novo atendimento
Chegada
imediata do
especialista?
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ANEXO 4 - Fluxograma de atendimento dos médicos e generalistas
Logo da
Instituição
ATENDIMENTO DOS MÉDICOS ESPECIALISTAS E GENERALISTAS
HSCC.FLUX. 03 Versão 00 Página: 1
Sim
Não
Aguardar o chamado dos alunos
Chegar no ambulatório e ir
para a sala de convívio
Organizar suas planilhas
Atender as solicitações seguindo a ordem da planilha
Checar com a palavra Ok no campo “status do atendimento” após o
término do mesmo.
Dispensar os alunos
Realizar consulta somente da sua especialidade
Finalizar o atendimento com os alunos
Retornar à sala de convívio para verificar novos atendimentos.
Atendimento Seguir planilha até o término de
todos os atendimentos
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ANEXO 5 – Fluxograma do atenidmento dos técnicos de enfermagem
Logo da
Instituição
FLUXO DO ATENDIMENTO DOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM
HSCC.FLUX. 03 Versão 00 Página: 1
Organizar a sala de emergência,
eletrocardiograma e os consultórios
Realizar solicitação de matérias e insumos via sistema todas as
terças-feiras
Repor o material Organizar os consultórios
Repor impressos e matérias nos consultórios se necessário
Separar as consultas de cardiologia
Realizar eletrocardiograma nos pacientes que irão consultar com o
cardiologista
Anexar os eletrocardiogramas realizados nas fichas de consultas
Organizar as fichas em ordem de chegada
Auxiliar os acadêmicos e médicos nos consultórios, sempre que for solicitado
Realizar teste de glicemia capilar e
curativos, sempre que solicitado
Auxiliar o paciente sempre que houver necessidade
Verificar a sala de emergência
e eletrocardiograma
