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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
ISABELA KUSS DA SILVA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
LINFANGIECTASIA INTESTINAL EM CÃO
CURITIBA
JUNHO 2016
ISABELA KUSS DA SILVA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
LINFANGIECTASIA INTESTINAL EM CÃO
CURITIBA
JUNHO 2016
Relatório de estágio curricular
supervisionado, realizado na área de
clínica médica e cirúrgica na Clínica
Veterinária SAVE - Curitiba, como
requisito parcial da Universidade
Tuiuti do Paraná para obtenção do
título de Médica Veterinária.
Profº Orientador: MV, MSc Rogério
Luizari Guedes
Orientadora Profissional: Adriana
Pavone Galeb
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, primeiramente pela vida, pela minha família e pelo dom a mim
confiado.
Aos meus pais que com esforço me proporcionaram o estudo, realizando meu sonho
de ser Médica Veterinária. Agradeço por todo amor e ajuda em todos esses anos.
Ao meu irmão, meu amigo, agradeço pelo apoio e incentivo nesses longos anos.
Ao meu noivo, Marcos, que em todos os momentos esteve ao meu lado, por toda
cumplicidade, amor e carinho a mim dedicado.
A minha prima e madrinha Poliana, que é muito importante em minha vida.
Obrigada por toda ajuda e incentivo, não só durante a faculdade, mas também em
todos os momentos.
As amigas que fiz na graduação, pela amizade e companheirismo nesses quatro
anos e meio de faculdade. Principalmente a Jéssica que se tornou uma grande
amiga em todas as horas.
Aos professores da Faculdade Evangélica do Paraná e da Universidade Tuiuti do
Paraná, que foram fundamentais para minha formação acadêmica e profissional.
Sendo exemplos de profissionais a serem seguidos.
Ao meu orientador, Prof º Rogério Guedes, que em todos os momentos me ajudou
não só com o relatório de estágio, mas também em outros trabalhos publicados.
Sempre atencioso e pronto para esclarecer todas as dúvidas. Também agradeço
pelos ensinamentos repassados durante os semestres de monitoria.
Agradeço em especial a todos os animais que passaram em minha vida,
principalmente aos meus por todo ensinamento de amor e gratidão. Por vocês
prometo dar o meu melhor e sempre trata-los com amor e respeito como merecem.
Agradeço também a Draª Adriana e ao Dr. Eduardo Galeb pela oportunidade de
estágio e emprego. E a todos os veterinários da SAVE pela ajuda e ensinamentos
neste período, principalmente a Drª Adrieli que se tornou além de tudo uma grande
amiga.
“Jamais creia que os animais sofrem menos do que os humanos. A dor é a
mesma para eles e para nós. Talvez pior, pois eles não podem ajudar a si
mesmos.”
Dr. Louis J. Camuti
RESUMO
Este relatório tem como objetivo descrever as atividades acompanhadas
durante o estágio curricular supervisionado em Medicina Veterinária, realizado na
Clínica Veterinária SAVE - Serviço de Atendimento Veterinário Especializado,
localizada na Rua Dr. Lauro Wolff Valente, 176, Bairro Portão - Curitiba/PR, durante
o período de 14 de março a 03 de junho de 2016, totalizando 480 horas. As
atividades realizadas incluíram atendimentos clínicos de pequenos animais, auxilio
em cirurgias, cuidados com os animais internados, entre outras atividades. Esse
relatório também descreve o local de estágio, a casuística acompanhada, revisão de
literatura sobre linfangiectasia intestinal e o relato de caso acompanhado neste
período.
Palavras-chave: Linfangiectasia, endoscopia, gastrointestinal.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número de pacientes atendidos por espécie durante o estágio .............. 21
Tabela 2 - Relação entre fêmeas e machos de cães e gatos atendidos durante o
estágio ....................................................................................................................... 21
Tabela 3 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados na SAVE durante o estágio ... 22
Tabela 4 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos no dia do primeiro
atendimento na Clínica Veterinária SAVE ......................................................... 24 e 25
Tabela 5 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos após 48 horas de
internamento ............................................................................................................. 29
Tabela 6 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos 72 horas após o
internamento ............................................................................................................. 29
Tabela 7 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos 15 dias após o
último exame realizado na Clínica Veterinária SAVE ................................................ 30
Tabela 8 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos 48 horas após o
procedimento de endoscopia .................................................................................... 33
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Número de casos atendidos na SAVE por especialidade durante o
período de estágio ..................................................................................................... 22
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fachada e entrada da Clínica Veterinária SAVE ..................................... 13
Figura 2 - Recepção da Clínica Veterinária SAVE ................................................... 13
Figura 3 - Consultórios da Clínica Veterinária SAVE ................................................ 14
Figura 4 - Sala de Emergência da Clínica Veterinária SAVE ................................... 14
Figura 5 - Internamento para cães de grande porte da Clínica Veterinária SAVE.... 15
Figura 6 - Internamento para cães de pequeno e médio porte da Clínica Veterinária
SAVE ......................................................................................................................... 15
Figura 7- Berço para animais debilitados e para filhotes da Clínica Veterinária SAVE
.................................................................................................................................. 16
Figura 8 - Internamento para gatos e portadores de doenças infectocontagiosas da
Clínica Veterinária SAVE........................................................................................... 16
Figura 9 - Unidade de Terapia Intensiva da Clínica Veterinária SAVE ..................... 17
Figura 10 - Sala para procedimentos de exames de imagem e procedimentos
odontológicos da Clínica Veterinária SAVE .............................................................. 17
Figura 11- Centro Cirúrgico da Clínica Veterinária SAVE ........................................ 18
Figura 12 - Sala dos plantonistas e cozinha da Clínica Veterinária SAVE ............... 18
Figura 13 - Sala de Esterilização de Materiais da Clínica Veterinária SAVE ............ 19
Figura 14 - Área de recreação para os animais da Clínica Veterinária SAVE .......... 19
Figura 15 - Imagem ultrassonográfica com espessamento de alças intestinais
sugerindo enterite . ................................................................................................... 25
Figura 16 - Imagem ultrassonográfica do estômago, com espessamento de mucosa,
indicando gastrite . .................................................................................................... 26
Figura 17 - Imagem ultrassonográfica com fígado com aumento de ecogenicidade
sugerindo hepatopatia ............................................................................................... 26
Figura 18 - Imagem ultrassonográfica da vesícula biliar com parede espessa e
hiperecóica sugerindo colecistite .............................................................................. 27
Figura 19 - Imagem ultrassonográfica com líquido livre abdominal . ........................ 27
Figura 20 - Imagem endoscópica da válvula íleo cólica com edema e dilatação de
vasos linfáticos . ........................................................................................................ 31
Figura 21 - Imagem endoscópica do cólon, mucosa com edema e hiperemia leve.. 31
Figura 22- Imagem endoscópica do íleo com edema e dilatação de vasos linfáticos
.................................................................................................................................. 32
Figura 23 - Imagem endoscópica do reto com edema e vasos linfáticos evidentes .
.................................................................................................................................. 32
Figura 24 - Imagem endoscópica da mucosa do duodeno de um cão com
linfangiectasia.. .......................................................................................................... 39
Figura 25 - Fotomicrografia da mucosa ileal de um Yorkshire Terrier com
linfangiectasia.. .......................................................................................................... 40
LISTA DE SIGLAS
FIV = Vírus da imunodeficiência felina
FeLV = Vírus da leucemia felina
HSA = Albumina sérica humana
LI = Linfangiectasia intestinal
LL = Linfangite lipogranulomatosa
OSH = Ovariosalpingohisterectomia
PIF = Peritonite infecciosa felina
SRD = Sem raça definida
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 11
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ...................................................................... 12
3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .................................................. 20
4. CASUÍSTICA ................................................................................................................ 20
5. DESCRIÇÃO DO RELATO DE CASO DE LINFANGIECTASIA INTESTINAL ............. 23
5.1 Resenha ................................................................................................................. 23
5.2 Histórico e anamnese ............................................................................................. 23
5.3 Exame físico ........................................................................................................... 23
5.4 Exames complementares ....................................................................................... 24
5.5 Resultado do exame endoscópico e histopatológico .............................................. 30
5.6 Tratamento ............................................................................................................. 33
6. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................ 34
6.1 Diarreias crônicas ................................................................................................... 34
6.2 Diarreia de intestino delgado .................................................................................. 35
6.3 Linfangiectasia intestinal ........................................................................................ 35
6.4 Raças predisponentes ............................................................................................ 38
6.5 Diagnóstico ............................................................................................................ 38
6.5 Tratamento ............................................................................................................. 40
7. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 42
8. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 46
9. REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 47
11
1. INTRODUÇÃO
O estágio curricular é uma disciplina obrigatória do curso de Medicina
Veterinária, assim como de outros cursos de graduação, e tem como objetivo
complementar os anos de estudos teóricos, proporcionando a vivência prática na
área de atuação escolhida. É a oportunidade de perder a insegurança nos desafios
do dia a dia e ganhar confiança para exercer a profissão com ética, competência e
responsabilidade. O estágio obrigatório também abre portas para um futuro emprego
na área escolhida, sendo para isto fundamental o bom desempenho e
comprometimento do acadêmico durante o estágio.
Este trabalho de Conclusão de Curso é apresentado ao curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciência Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti
do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médica Veterinária.
Inclui o relatório de estágio, no qual estão descritas as atividades acompanhadas e
realizadas na Clínica Veterinária SAVE - Serviço de Atendimento Veterinário
Especializado durante o período de 14 de março a 03 de junho de 2016, no qual
foram totalizadas 480 horas de estágio. Assim como estão descritos o local de
realização do estágio, as atividades desenvolvidas nesse período, a casuística da
clínica, o relato de caso acompanhado e a revisão de literatura sobre linfangiectasia
intestinal.
12
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A Clínica SAVE está localizada na Rua Dr. Lauro Wolff Valente, 176, no
Bairro Portão, na cidade de Curitiba, estado do Paraná (Figura 1). A clínica funciona
24 horas todos os dias da semana e possui um corpo clínico formado por doze
médicos veterinários. Os atendimentos gerais são realizados pelos clínicos gerais,
enquanto os procedimentos específicos são realizados pelos especialistas na área.
A clínica ainda conta com atendimentos emergenciais e internamento de cães e
gatos.
A estrutura da clínica é composta primeiramente por uma sala de recepção,
na qual é realizado o cadastro dos pacientes e espera para atendimento (Figura 2);
dois consultórios para realização dos atendimentos clínicos (Figura 3), sendo que as
consultas são realizadas de acordo com a queixa principal do paciente, e em casos
específicos como dermatologia, oftalmologia e clínica cirúrgica a consulta é realizada
pelo especialista na área. Há também uma sala de emergência preparada para
estabilização do paciente que chega em situação emergencial (Figura 4).
O internamento é composto por leitos para cães de pequeno, médio e grande
porte (Figura 5 e 6), além de berço para animais debilitados e filhotes (FIGURA 7) e
internamento próprio para gatos e doenças infectocontagiosas (Figura 8). Todos os
leitos são revestidos com piso em cerâmica, porta de vidro e ralos separados para
lavagem e limpeza.
A clínica possui uma unidade de terapia intensiva com monitoração cardíaca
e aparelho de ventilação mecânica para pacientes críticos (Figura 9). Sala de
estoque de medicações e materiais, dois banheiros, cozinha conjugada à sala dos
plantonistas, sala de procedimentos odontológicos e exames de imagem, sala de
preparação de pacientes que irão passar por procedimento cirúrgico e um centro
cirúrgico, que é equipado com aparelho de anestesia inalatória, monitor parâmetrico,
aparelho de oximetria, bomba de infusão e medicações necessárias para os
procedimentos (Figura 10, 11 e 12). Em anexo ao centro cirúrgico encontra-se a
sala de esterilização dos materiais (Figura 13). Externamente a clínica, há uma área
de recreação cercada, onde alguns animais são soltos em determinadas horas do
dia para fazer suas necessidades e também para melhor comodidade dos
13
proprietários com seu animal no horário de visitas, que é realizado todos os dias das
16h00min ás 19h00min (Figura 14).
Figura 1 - Fachada e entrada da Clínica Veterinária SAVE.
Figura 2 - Recepção da Clínica Veterinária SAVE.
14
Figura 3 - Consultórios da Clínica Veterinária SAVE.
Figura 4 - Sala de Emergência da Clínica Veterinária SAVE.
15
Figura 5 - Internamento para cães de grande porte da Clínica Veterinária SAVE.
Figura 6 - Internamento para cães de pequeno e médio porte da Clínica Veterinária SAVE.
16
Figura 7- Berço para animais debilitados e para filhotes da Clínica Veterinária SAVE.
Figura 8 - Internamento para gatos e portadores de doenças infectocontagiosas da Clínica Veterinária SAVE.
17
Figura 9 - Unidade de Terapia Intensiva da Clínica Veterinária SAVE.
Fonte: Antunes, 2015
Figura 10 - Sala para procedimentos de exames de imagem e procedimentos odontológicos da Clínica Veterinária SAVE.
18
Figura 11 - Centro Cirúrgico da Clínica Veterinária SAVE.
Figura 12 - Sala dos plantonistas e cozinha da Clínica Veterinária SAVE.
19
Figura 13 - Sala de Esterilização de Materiais da Clínica Veterinária SAVE.
Figura 14 - Área de recreação para os animais da Clínica Veterinária SAVE.
20
3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As atividades realizadas na Clínica Veterinária SAVE incluíram o
acompanhamento de consultas, realização de anamnese, exame físico, realização
de acessos venosos, retirada de pontos, contenção e acompanhamento de
pacientes em exames de imagem, coleta de sangue e preenchimento de requisições
para os laboratórios, confecção de receitas, reposição de materiais no internamento,
medicação e aferição de parâmetros a cada duas horas nos animais internados,
além de alimentação e passeio para os mesmos.
Também foi possível auxiliar na preparação dos pacientes cirúrgicos com a
realização da tricotomia, venóclises, preparação e aplicação de medicação pré-
anestésica, acompanhamento e auxilio nos procedimentos cirúrgicos, cuidados no
pós-operatório, com controle da dor, aferição de todos os parâmetros e
acompanhamento dos pacientes até sua completa recuperação. As abordagens
emergenciais foram acompanhadas em pacientes que apresentaram estado crítico,
como por exemplo, em situações de traumas, atropelamentos, descompensação
hemodinâmica por piometra, brigas, entre outras causas que necessitaram de
tratamento suporte de emergência.
4. CASUÍSTICA
Durante o estágio curricular foram acompanhados 177 atendimentos de cães
e gatos. A maioria dos animais atendidos foram cães (Tabela 1), sendo em sua
maioria fêmeas (58,7%), em contrapartida a maior parte dos felinos atendidos eram
machos (55%). Totalizando 101 atendimentos de fêmeas, de ambas as espécies, e
76 de machos (Tabela 2).
21
Tabela 1 - Número de pacientes atendidos por espécie durante o estágio.
ESPÉCIE QUANTIDADE PERCENTAGEM
Canino 155 87,50%
Felino 22 12,50%
TOTAL 177 100%
Tabela 2 - Relação entre fêmeas e machos de cães e gatos atendidos durante o estágio.
GÊNERO QUANTIDADE PERCENTAGEM
Fêmeas 101 57%
Machos 76 43%
Total 177 100%
O gráfico 1 mostra a quantidade de animais atendidos por área de
especialidade. Em geral a principal queixa dos animais atendidos foi dermatológica
por otites, doenças de pele e alguns casos de feridas por mordeduras. Em segundo
lugar causas gastrointestinais, como gastrite, enterite e pancreatite. Essas foram
diagnosticadas, principalmente em cães, e na maioria dos casos o internamento foi
necessário para a completa recuperação destes pacientes. As doenças infecciosas
também tiveram uma alta incidência nos atendimentos, sendo os cães acometidos
principalmente pelos vírus da cinomose e parvovirose e os gatos, por FIV, Felv e
PIF. Assim como as doenças virais a obstrução por cálculos uretrais e doença renal
foram condições comumente observadas nos felinos machos durante o estágio.
Dentre os procedimentos cirúrgicos a ovariosalpingohisterectomia (OSH) foi a
cirurgia mais realizada, principalmente de forma eletiva, e, em outros casos como
parte do tratamento de piometra. Seguida de uma porcentagem um pouco menor de
orquiectomia e outros procedimentos como cesarena, osteossíntese e uretrostomia.
Além desses procedimentos foi possível acompanhar outros como mastectomia,
enucleação, nodulectomia, colocefalectomia, cistotomia, artrotomia, enxerto
oftálmico, hepatectomia, enterotomia e dois procedimentos endoscópicos (Tabela 3).
22
Gráfico 1 - Número de casos atendidos na SAVE por especialidade durante o período de estágio.
Tabela 3 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados na SAVE durante o estágio.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUANTIDADE PERCENTAGEM
OSH 11 27%
Orquiectomia 5 12,1%
Uretrostomia 3 7,3%
Cesareana 3 7,3%
Osteossíntese 3 7,3%
Mastectomia 2 4,9%
Enucleação 2 4,9%
Nodulectomia 2 4,9%
Endoscopia 2 4,9%
Colocefalectomia 2 4,9%
Cistotomia 2 4,9%
Artrotomia 1 2,4%
Enxerto oftálmico 1 2,4%
Hepatectomia 1 2,4%
Enterotomia 1 2,4%
TOTAL 41 100%
01020
30
40
50
NÚMERO DE CASOS ATENDIDOS POR ESPECIALIDADES
N= 177
23
5. RELATO DE CASO: LINFANGIECTASIA INTESTINAL EM CÃO
5.1 RESENHA
Canino, fêmea, SRD, dois anos aproximadamente, 18,5 kg.
5.2 HISTÓRICO E ANAMNESE
Foi encaminhada até a Clínica Veterinária SAVE, uma canina SRD
aproximadamente dois anos, com histórico de ter sido resgatada da rua há seis
meses. A tutora relatou que o animal estava normal até dois meses antes do
primeiro atendimento que ocorreu em Guaratuba, localidade onde reside. O animal
estava apresentando quadros diários de diarreia e aumento de volume abdominal.
Segundo a tutora, a veterinária instituiu um tratamento para gastroenterite, após ter
realizado uma ultrassonografia abdominal que indicou haver inflamação das alças
intestinais e líquido livre abdominal, porém esta não soube detalhar sobre o
tratamento prescrito. Como não houve melhora do caso após quase um mês de
tratamento, a veterinária responsável pelo caso encaminhou a paciente até a clínica
veterinária SAVE para realizar uma colonoscopia, visto que em Guaratuba este
exame não é realizado por falta de profissional que o faça.
5.3 EXAME FÍSICO
No exame físico a paciente estava com os parâmetros normais: mucosas
normocoradas, tempo de preenchimento capilar de dois segundos, linfonodos sem
alterações de tamanho, frequência cardíaca (120bpm) e frequência respiratória
(28mpm). A ausculta cardiopulmonar não apresentou alterações e a temperatura
retal era de 38,5ºC. Durante a palpação abdominal o animal apresentou desconforto
e distensão, percussão maciça, sem estruturas firmes.
24
5.4 EXAMES COMPLEMENTARES
No dia da consulta foi realizada a coleta de sangue para realizar exames
complementares (Tabela 4), ultrassonografia abdominal (Figura 15, 16, 17, 18 e 19),
urinálise e relação proteína creatina urinária para descartar síndrome nefrótica.
No exame de sangue as alterações foram hipoalbuminemia, hipoproteinemia,
linfopenia e um aumento discreto da ALT. Na ultrassonografia havia grande
quantidade de líquido livre abdominal, gastrite, enterite sem sinais de obstrução,
fígado com hepatopatia e colecistite, vesícula urinária normal e rins normais. Os
exames de urinálise e de relação proteína creatinina urinária estavam normais,
descartando síndrome nefrótica. Devido às alterações nos outros exames foi
solicitado o internamento da paciente para estabilização e posteriormente realizar o
procedimento de endoscopia. A terapia instituída foi de ranitidina 1mg/kg SC, duas
vezes ao dia, metronidazol 15mg/kg EV, duas vezes ao dia, dipirona 25mg/kg EV,
três vezes ao dia, escopolamina 0,05/ml por animal EV, três vezes ao dia e
suplementação com 30 gramas de albumina em pó humana junto com as
alimentações. Como o animal não apresentava dificuldade respiratória optou-se em
não drenar a ascite.
Tabela 4 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos no dia do primeiro atendimento na Clínica Veterinária SAVE.
HEMOGRAMA Resultados Valores de referência
Eritrócitos 6,13 5.5 a 8.5 milhões/ul
Hematócrito 43 37.0 a 55.0%
Hemoglobina 14 12.0 a 18.0 g/dl
VCM 70,1 60.0 a 77.0 fl
C.H.C.M 32,6 30.0 a 36.0%
PTT 3.4 5.5 a 8 g/dl
Leucócitos 12.200 6.000 a 17.000 mil/mm³
Metamielócitos 0 0%
N. Bastonetes 0 0 a 300%
N. Segmentados 10.126 3.000 a 11.500%
Linfócitos 732 1.000 a 4.800%
Monócitos 854 150 a 1.350%
Eosinófilos 488 0 a 1.250%
Basófilos 0 0 a 200%
Plaquetas 376.000 200.000 a 500.000/mm
25
BIOQUÍMICA Resultados Valores de referência
Albumina 1,48 2.3-3.8 g/dL
ALT 144 10.0-88.0 UI/L
Creatinina 1,00 0,5-1,5 mg/dL
Uréia 26,00 10.0-40.0 mg/dL
Fosfatase alcalina 33,00 20.0-150.0 ui/L
Bilirrubina total 0,29 0.10-0.60 mg/dL
Bilirrubina direta 0,13 0.10-0.30 mg/dL
Bilirrubina indireta 0,16 0.00-0.30 g/dL
Fonte: Resultados e valores de referência fornecidos pelo laboratório de patologia clínica – Lab pet Análises Clínicas Veterinária, 2016.
Figura 15 - Imagem ultrassonográfica com espessamento de alças intestinais (seta), sugerindo enterite.
Fonte: Barreto, 2016
26
Figura 16 - Imagem ultrassonográfica do estômago, com espessamento de mucosa, indicando gastrite (**).
Fonte: Barreto, 2016
Figura 17 - Imagem ultrassonográfica com fígado com aumento de ecogenicidade sugerindo hepatopatia (seta).
Fonte: Barreto, 2016
27
Figura 18 - Imagem ultrassonográfica da vesícula biliar com parede espessa e hiperecóica sugerindo colecistite (seta).
Fonte: Barreto, 2016
Figura 19 - Imagem ultrassonográfica com líquido livre abdominal (seta).
Fonte: Barreto, 2016
28
Após 48 horas do início do tratamento o hemograma e a albumina foram
repetidos e as alterações de hipoproteinemia e hipoalbuminemia persistiam (Tabela
5), o que impossibilitou o procedimento de endoscopia devido ao risco anestésico.
Com base no histórico, nos exames e na evolução do caso a suspeita inicial foi de
doença inflamatória intestinal ou linfangiectasia intestinal, por este motivo instituiu-se
no tratamento durante o internamento a prednisolona 20mg, VO, BID, e novamente
após 72 horas repetiu-se o hemograma, albumina e foi solicitado à dosagem do
colesterol, como um diferencial das doenças, visto que animais com linfangiectasia
intestinal apresentam, além de outras alterações, hipocolesterolemia, a qual foi
confirmada no exame de dosagem do colesterol. Além disso, foi constatado um
quadro inicial de anemia normocítica normocrômica e persistência da
hipoalbuminenia e hipoproeinemia, achados estes comum nesta doença devido a
perda proteica entérica (Tabela 6).
Embora os resultados dos exames indicassem que poderia ser um caso de
linfangiectasia intestinal, a endoscopia era necessária para confirmar o diagnóstico,
no entanto, devido à hipoalbuminemia persistente, o procedimento não pode ser
realizado, visto que o impedimento inicial persistia. Por restrição de custos a
proprietária optou em cessar o tratamento em internamento e levar a paciente
embora com receita de suplementação de 30 gramas de albumina em pó humana,
prednisolona 20mg VO, BID e omeprazol 1mg/kg VO, SID e após 15 dias retornar
para repetir os exames e se fosse possível realizar o procedimento. Em seu retorno,
os exames mantiveram a anemia, porém normocrômica macrocítica, além de
linfopenia, neutrofilia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, azotemia e ALT
aumentada (Tabela 7). Como a paciente não estava evoluindo de forma positiva
optou-se em fazer o procedimento de endoscopia mesmo com o risco da anestesia,
devido à hipoalbuminemia que poderia alterar a distribuição do anestésico durante o
procedimento.
29
Tabela 5 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos após 48 horas de internamento.
HEMOGRAMA Resultados Valores de referência
Eritrócitos 5.98 5.5 a 8.5 milhões/ul Hematócrito 41 37.0 a 55.0% Hemoglobina 13,5 12.0 a 18.0 g/dl VCM 68.6 60.0 a 77.0 fl C.H.C.M 32,9 30.0 a 36.0% PTT 3.0 5.5 a 8 g/dl Leucócitos 9.400 6.000 a 17.000 mil/mm³
Mielócitos 0 0% Metamielócitos 0 0% N. Bastonetes 0 0 a 300% N. Segmentados 6.486 3.000 a 11.500% Linfócitos 1.786 1.000 a 4.800% Monócitos 470 150 a 1.350% Eosinófilos 658 0 a 1.250% Basófilos 0 0 a 200% Plaquetas 452.000 200.000 a 500.000 mm
BIOQUÍMICA Resultados Valores de referência
Albumina 1.32 2.3-3.8 g/dL
Fonte: Resultados e valores de referência fornecidos pelo laboratório de patologia clínica – Lab pet Análises Clínica Veterinária, 2016.
Tabela 6 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos 72 horas após o internamento.
HEMOGRAMA Resultados Valores de referência
Eritrócitos 5.27 5.5 a 8.5 milhões/ul
Hematócrito 33 37.0 a 55.0% Hemoglobina 12.3 12.0 a 18.0 g/dl VCM 62.6 60.0 a 77.0 fl C.H.C.M 37.3 30.0 a 36.0% PTT 4.6 5.5 a 8 g/dl Leucócitos 9.900 6.000 a 17.000 mil/mm³ Mielócitos 0 0% Metamielócitos 0 0% N. Bastonetes 0 0 a 300% N. Segmentados 6.138 3.000 a 11.500% Linfócitos 1.683 1.000 a 4.800% Monócitos 891 150 a 1.350% Eosinófilos 1.188 0 a 1.250% Basófilos 0 0 a 200% Plaquetas 292.000 200.000 a 500.000 mm
BIOQUÍMICA Resultados Valores de referência
Albumina 1.61 2.3-3.8 g/dL Colesterol 63.00 125.0 a 270.0 mg/dL
Fonte: Resultados e valores de referência fornecidos pelo laboratório de patologia clínica – Lab pet Análises Clínicas Veterinária, 2016.
30
Tabela 7 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos 15 dias após o último exame realizado na Clínica Veterinária SAVE.
HEMOGRAMA Resultados Valores de referência
Eritrócitos 3.87 5.5 a 8.5 milhões/ul
Hematócrito 30 37.0 a 55.0%
Hemoglobina 9,4 12.0 a 18.0 g/dl
VCM 77.5 60.0 a 77.0 fl
C.H.C.M 31,3 30.0 a 36.0%
PTT 4,2 5.5 a 8 g/dl
Leucócitos 16.800 6.000 a 17.000 mil/mm³
Mielócitos 0 0%
Metamielócitos 0 0%
N. Bastonetes 0 0 a 300%
N. Segmentados 15.624 3.000 a 11.500%
Linfócitos 336 1.000 a 4.800%
Monócitos 840 150 a 1.350%
Eosinófilos 0 0 a 1.250%
Basófilos 0 0 a 200%
Plaquetas 504.000 200.000 a 500.000 mm
BIOQUÍMICA Resultados Valores de referência
Albumina 1.82 2.3-3.8 g/dL
ALT 375 10.0-88.0 UI/L
Creatinina 0.70 0,5-1,5 mg/dL
Uréia 71 10.0-40.0 mg/dL
Fosfatase alcalina 96.00 20.0-150.0 ui/L
Bilirrubina total 0.57 0.10-0.60 mg/dL
Bilirrubina direta 0.22 0.10-0.30 mg/dL
Bilirrubina indireta 0.30 0.00-0.30 mg/dL
Fonte: Resultados e valores de referência fornecidos pelo laboratório de patologia clínica – Lab pet Análises Clínicas Veterinária, 2016.
5.5 RESULTADO DO EXAME ENDOSCÓPICO E HISTOPATOLÓGICO
No exame endoscópico a região perianal estava preservada, havia edema na
mucosa do reto com folículos linfoides bem visíveis. O cólon estava com pequena
quantidade de conteúdo fecal pastoso e toda a mucosa com edema e hiperemia
leve. A mucosa do íleo e a válvula íleo cólica apresentava edema, a coloração da
mucosa era esbranquiçada com dilatação de vasos linfáticos. Não foi possível
avaliar a mucosa do ceco porque o óstio fecal estava fechado impossibilitando a
31
avaliação de mucosa (Figura 20, 21, 22, 23). A conclusão do laudo foi de inflamação
moderada de íleo e colite leve, possível linfangiectasia. Os fragmentos retirados
foram encaminhados para o exame histopatológico, o qual confirmou a
linfangiectasia intestinal. Após 48 horas da realização do exame endoscópico foram
repetido os exames para avaliar o estado geral do animal e dar alta para que ela
continuasse o tratamento em Guaratuba com a veterinária responsável pelo caso.
Nos exames houve melhora do hematrócrito, embora ainda tivesse uma anemia
macrocítica nomocrômica, a hipoproteinemia e a hipoalbuminemia se mantiveram,
sendo esperadas como consequência da doença (Tabela 8).
Figura 20 - Imagem endoscópica da válvula íleo cólica com edema e dilatação de
vasos linfáticos (seta).
Fonte: Benvenho, 2016.
Figura 21 - Imagem endoscópica do cólon, mucosa com edema e hiperemia leve. 16A cólon transverso, 16B cólon descendente, 16C cólon descendente.
Fonte: Benvenho, 2016.
32
Figura 22 - Imagem endoscópica do íleo com edema e dilatação de vasos linfáticos.
Fonte: Benvenho, 2016.
Figura 23 - Imagem endoscópica do reto com edema e vasos linfáticos evidentes (setas).
Fonte: Benvenho, 2016
33
Tabela 8 - Resultados dos valores de hemograma e bioquímicos 48 horas após o procedimento de endoscopia.
HEMOGRAMA Resultados Valores de referência
Eritrócitos 3.94 5.5 a 8.5 milhões/ul
Hematócrito 34 37.0 a 55.0%
Hemoglobina 10.2 12.0 a 18.0 g/dl
VCM 81,2 60.0 a 77.0 fl
C.H.C.M 31,9 30.0 a 36.0%
PTT 3.6 5.5 a 8 g/dl
Leucócitos 10.300 6.000 a 17.000 mil/mm³
Mielócitos 0 0%
Metamielócitos 0 0%
N. Bastonetes 0 0 a 300%
N. Segmentados 7.828 3.000 a 11.500%
Linfócitos 1.648 1.000 a 4.800%
Monócitos 824 150 a 1.350%
Eosinófilos 0 0 a 1.250%
Basófilos 0 0 a 200%
Plaquetas 532.000 200.000 a 500.000 mm
BIOQUÍMICA Resultados Valores de referência
Albumina 1.58 2.3-3.8 g/dL
Fonte: Resultados e valores de referência fornecidos pelo laboratório de patologia clínica – Lab pet
Análises Clínicas Especialidades Veterinária, 2016.
5.6 TRATAMENTO
A paciente recebeu alta após 48 horas do procedimento de endoscopia para
que continuasse o tratamento em Guaratuba. O tratamento prescrito primeiramente
foi com base no laudo da endoscopia, o qual foi sugestivo de linfangiectasia
intestinal, visto que neste momento ainda não se tinha o resultado do
histopatológico, ficando a critério da veterinária responsável por ela mudar
posteriormente o tratamento ou não.
O protocolo terapêutico prescrito foi de: exclusão total de gordura na dieta,
proteína de alto valor biológico, preferencialmente peixe, suplementação com 30
gramas de albumina em pó humana junto com as refeições, metronidazol 25mg/kg
VO, duas vezes ao dia durante sete dias, prednisona 20mg nas seguintes
recomendações: um comprimido e meio a cada 12 horas durante 30 dias. Após os
30 dias um comprimido a cada 12 horas por sete dias, após meio comprimido a cada
34
12 horas em dias alternados por sete dias e após dar meio comprimido a cada 12
horas dois dias na semana, após suspender e realizar acompanhamento semanal
dos exames de sangue. Segundo a tutora um mês após o início do tratamento a
paciente está evoluindo bem, tendo raros episódios de diarreia, porém a mesma não
há levou para repetir os exames de sangue.
6. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
6.1 DIARREIAS CRÔNICAS
Na rotina clínica veterinária os distúrbios gastrointestinais são uma ocorrência
comum, sendo que os cães são mais afetados que os gatos. Os sinais clínicos
podem se manifestar de forma aguda ou crônica, sendo a manifestação crônica
difícil de ser tratada devido ao difícil diagnóstico definitivo (FIGUEIREDO, 2013). O
levantamento do histórico clínico e uma anamnese detalhada são importantes para
um diagnóstico presuntivo. Embora o diagnóstico de distúrbios gastrointestinais
crônicos seja feito principalmente com base em exames laboratoriais e exames de
imagem e/ou endoscópios (SIMPSON & JERGENS, 2011).
Muitas vezes o diagnóstico e o tratamento da diarreia crônica, demandam
dedicação de tempo e recursos financeiros. Parte dessa complexidade ocorre
porque as causas são inúmeras e incluem doenças parasitárias, inflamatórias,
hipersensibilidade alimentar, intolerância alimentar e neoplasias (NETO, et al.,
2015).
A diarreia é considerada crônica quando cursa por mais de 3 semanas, e o
primeiro passo a se fazer é definir se a diarreia é de intestino delgado ou grosso com
base no histórico e observação da diarreia. Cães com diarreia de intestino delgado
geralmente apresentam diarreia pastosa a aquosa. A coloração varia de marron-
escura a amarelada. Cães com diarreia de intestino grosso podem ter episódios
mais diários, que com o passar do tempo vão se tornando mais frequentes, além de
tenesmo, disquezia, fezes com muco e urgência para defecar. A maior parte deles
não perde peso, porque toda absorção e digestão já ocorreram no intestino delgado
(NETO, et al., 2015).
A diarreia intensa com perdas proteicas ocorre em qualquer doença intestinal
com inflamação, infiltração, congestão ou sangramentos significativo. O linfoma
35
alimentar parece ser a causa mais comum em cães adultos, enquanto
ancilostomídeos e intussuscepção crônica são as causas mais comuns em cães
jovens (NELSON & COUTO, 2015).
6.2 DIARREIAS DE INTESTINO DELGADO
Podem ser classificadas em doenças de má digestão (ou doenças
intraluminais) e má absorção (ou doenças de mucosa intestinal). O acometimento da
drenagem linfática intestinal ou linfangiectasia é classificado como um distúrbio
‘’pós-mucosa’’ devido a sua localização (submucosa). Nas doenças com distúrbios
intraluminais (má digestão) estão o parasitismo, insuficiência pancreática exócrina e
supercrescimento bacteriano intestinal. Nos distúrbios da mucosa intestinal (má
absorção) estão a síndrome do intestino curto, hipersensibilidade alimentar, doença
inflamatória intestinal, linfoma intestinal ou outras neoplasias. E nos distúrbios ‘’pós-
mucosa’’ esta a linfangiectasia (congênita, adquirida ou idiopática) (NETO, et al.,
2015).
Para animais com diarreia crônica a abordagem inicial baseia-se em exames
laboratoriais de rotina: hemograma, bioquímica sérica, incluindo dosagem de
proteínas totais, albumina, triglicerídeos, colesterol e exame de urina. A
ultrassonografia ajuda no planejamento diagnóstico. A perda de estratificação
normal das camadas intestinais e a linfadenopatia (linfonodos dos mesentéricos
aumentados e hipoecoicos) são sugestivas de doença mais grave. Lesões focais
também podem sugerir que a laparatomia seja o melhor método de biopsia.
Entretanto a ausência de alterações na ultrassonografia não elimina a possibilidade
de doença intestinal, não existindo alterações ultrasonográficas patognomônicas de
algum tipo particular de doença inflamatória intestinal ou infiltrativa (NELSON &
COUTO, 2015).
6.3 LINFANGIECTASIA INTESTINAL
Dentre os distúrbios intestinais crônicos a linfangiectasia intestinal (LI) é uma
síndrome heterogênea, caracterizada pela drenagem ineficaz da rede linfática
intestinal, o que leva a perda e má absorção de proteínas em caninos
(BEHEREGARAY et al., 2008). A alteração morfológica mais significativa é a
dilatação e ruptura dos vasos linfáticos intestinais, causando perda entérica de
componentes importantes para a homeostase do organismo. (POZZAN, et al., 2013).
36
Tal dilatação pode ter origem primária ou secundária. Quando a origem é primária
ocorre uma malformação congênita que promove a diminuição do número de vasos
linfáticos funcionais, sendo essa a forma por causas não obstrutivas. As de origem
secundárias resultam em alterações na arquitetura da mucosa e submucosa do
intestino causando congestão ou obstrução dos vasos linfáticos (CALDA &
SOIBELMAN, 2013). Os mecanismos mais comuns incluem o aumento da pressão
linfática causada por doença inflamatória do intestino, doença infiltrativa de linfonodo
mesentérico, doença infiltrativa do intestino, linfoma, neoplasias, obstrução dos
vasos linfáticos por lipogranulomas e aumento da pressão venosa no nível do ducto
torácico atribuível a uma falha do lado direito do coração, pericardite ou derrame
pericárdico (OKANISKI, et al., 2014).
Essa obstrução aumenta a pressão linfática gerando uma dilatação,
aumentando a fragilidade e ocasionando a ruptura desses vasos linfáticos (CALDA &
SOIBELMAN, 2013). Porém na maioria dos casos sintomáticos a causa é idiopática
e sua etiologia é desconhecida (NELSON & COUTO, 2015). Cães com
hipoproteinemia grave, hipocolesterolemia e linfopenia são suspeitos de
linfangiectasia. (NETO, et al., 2015). Achados que associados ao exame
histopatológico podem confirmar o diagnóstico (POZZAN, et al., 2013).
A obstrução do fluxo linfático causa perda de linfa para o lúmen intestinal, que
contém proteínas plasmáticas, linfócitos, lipídeos e vitaminas lipossolúveis, daí as
alterações hematológicas características. Os pacientes podem ter lesões
generalizadas em todo o intestino ou apenas em uma parte como jejuno ou apenas
íleo (CALDA & SOIBELMAN, 2013).
A linfangite lipogranulomatosa (LL) é uma inflamação dos tecidos
circundantes aos vasos linfáticos, que pode acompanhar a LI e ocorre devido à
ruptura dos vasos linfáticos na parede intestinal, o que induz a formação de
lipogranulomas, podendo exacerbar a obstrução linfática. Os lipogranulomas são
ricos em macrófagos contendo lipídios localizados na luz dos vasos linfáticos da
mucosa, muscular, subserosa e mesentério e correspondem à intensa reação
granulomatosa frente ao vazamento de material saponificado proveniente de vasos
linfáticos sobrecarregados de quilo que se romperam (BARROS, 2004). Esses cães
podem ter hipercoagulabilidade, desta maneira o tromboemboismo pulmonar ocorre
ocasionalmente (NELSON & COUTO, 2015).
37
Os lipogranulomas normalmente aparecem como discretos nódulos de 5-10
mm ao longo da serosa. Os nódulos são compostos predominantemente de
macrófagos epitelióides e células gigantes multinucleadas com lipídios e colesterol
fagocitados. A lesão pode estar na forma intestinal disseminada, ou apenas em um
ponto focal (WATSON, et al., 2014). Uma alteração histológica também
frequentemente encontrada na LI e em outras doenças inflamatórias intestinais é a
enterite linfoplasmocitica. (GIACOMO, et al., 2015).
Clinicamente, os animais afetados apresentam diarreia precoce ou tardia no
curso da doença, com fezes semi-sólidas ou aquosas, amareladas ou
sanguinolentas, além de esteatorréia e flatulência. Vômitos esporádicos,
emagrecimento progressivo, letargia, anorexia e intolerância ao exercício também
são observados (BARROS, et al., 2004).
Os animais podem apresentar ainda como primeiro sinal ascite em
decorrência da diminuição da pressão oncótica do plasma, edema do tecido
subcutâneo afetando as porções ventrais do corpo e extremidades dos membros
(edema de declive), dificuldade respiratória e tosse. A doença é usualmente
insidiosa e o curso clínico varia de semanas a meses (NELSON & COUTO, 2015).
Esses pacientes podem ter perda de peso, decorrente da diarreia. Neste caso
a realização de exame de urina para a detecção de proteinúria é importante para
descartar síndrome nefrótica, outra causa de hipoproteinemia marcante. Cães com
síndrome nefrótica, em contraste com aqueles com linfangiectasia, apresentam
hipercolesterolemia. Acredita-se que animais com hipoalbuminenia marcante tenham
produção exagerada de lipoproteínas pelo fígado (NETO, et, al., 2015).
As alterações laboratoriais descritas para essa síndrome incluem
hipoproteinemia, hipoglobulinemia, linfopenia, hipocolesterolemia e hipocalcemia
que provavelmente é decorrente da má absorção de vitamina D (NETO, et al.,
2015). A linfopenia é um achado hematológico que distingue a LI das demais
enteropatias associadas à perda protéica em cães (BARROS, et al., 2004). Os
exames laboratoriais juntamente com o exame histopatológico, confirmam o
diagnóstico (POZZAN, et al., 2013).
38
6.4 RAÇAS PREDISPONENTES
O Yorkshire Terrier parece ser a raça mais comumente acometida pela
linfangiectasia intestinal. Cães da raça Soft-coated Wheaton terriers têm forma
hereditária de linfangiectasia. A doença acomete mais comumente fêmeas de meia
idade e estima-se que cerca de 10 a 15% dos cães da raça sejam afetados. As
alterações anatomopatológicas características são inflamação, linfangiectasia e
linfangite granulomatosa. Outras raças frequentemente afetadas são aquelas com
maior predisposição á doença inflamatória intestinal, como Shar-pei e Rottweilers.
Nesses animais, a linfangiectasia pode ser consequência da doença inflamatória
intestinal grave (NETO, et al., 2015). Há também relatos em cães das raças
Labrador, Cocker, Husky Siberiano, Pastor Alemão e Basenjii (LARSON et al.,
2012).
6.5 DIAGNÓSTICO
Os exames de patologia clínica não são diagnósticos, mas a hipoalbuminemia
e hipocolesterolemia são alterações esperadas (COUTO & NELSON, 2015).
O diagnóstico definitivo é feito somente com a análise histopatológica de
biópsia intestinal podendo ser obtida através de laparotomia, endoscopia ou
necropsia. A endoscopia era considerada como um exame complementar aos
métodos diagnósticos; hoje em dia, entretanto, é provável que ela seja a ferramenta
mais importante disponível para avaliação de doenças do estômago e intestino
(LORENZI et al, 2011). Alimentar os animais com gordura na noite anterior à
endoscopia parece tornar as lesões mais óbvias no momento do exame. Esta
técnica também é usada na medicina (COUTO & NELSON, 2015).
As vantagens da amostra colhidas através da endoscopia incluem o fato de
ser um método não invasivo e também a possibilidade de documentação fotográfica,
avaliação citológica e coleta de fluídos para avaliação laboratorial (CALDA &
SOIBELMAN, 2013). A principal desvantagem dessa técnica está na necessidade de
anestesia geral (LORENZI et al., 2011).
É importante ressaltar que a não observação de vasos quilíferos dilatados não
diminui a chance de o diagnóstico ser linfangiectasia, pois a doença pode estar
confinada a um fragmento do intestino não examinado pelo endoscópio. Amostras
teciduais de alta qualidade são fundamentais para o diagnostico correto. Submeter
39
fragmentos de mucosa distorcidos, mal orientados ou vilosidades desfiadas torna
difícil ou até impossível o diagnostico, portanto as biopsias cirúrgicas são algumas
vezes necessárias (COUTO & NELSON, 2015).
Macroscopicamente, as lesões duodenais típicas de linfangiectasia são os
pequenos pontos brancos na mucosa intestinal, também descrito como flocos de
neve, esse efeito ocorre devido à dilatação dos vasos linfáticos das vilosidades
(vasos lactíferos ou dilatação láctea). Microscopicamente os vasos linfáticos
intestinais estão acentuadamente dilatados, podendo ou não haver aumento na
população de células linfoplasmocitárias da mucosa caracterizando uma enterite
linfocíticaplasmocitária (NETO, et, al., 2015).
Na necropsia, a mucosa intestinal apresenta as vilosidades brancas e
proeminentes. Pequenos nódulos brancos, semelhantes a sabão, irregulares ou
redondos, de 1mm a 1cm de diâmetro, são encontrados na serosa do intestino
delgado, principalmente na sua inserção com o mesentério, afetando em especial o
jejuno. Há também dilatação dos vasos linfáticos da serosa e mesentério associado.
Histologicamente, há marcada ectasia dos vasos quilíferos das vilosidades e dos
linfáticos da submucosa, muscular e subserosa intestinal (BARROS, 2004).
Figura 24 - Imagem endoscópica da mucosa do duodeno de um cão com linfangiectasia. Os pontos brancos representam a dilatação dos vasos linfáticos.
Fonte: Peterson & Willard, 2003.
40
Figura 25 - Fotomicrografia da mucosa ileal de um Yorkshire Terrier com linfangiectasia. A dilatação dos vasos é evidenciada nas setas.
Fonte: Peterson & Willard, 2003.
6.5 TRATAMENTO
Após realizar o diagnóstico por meio de avaliação de biopsias intestinais o
tratamento deve ser realizado a fim de corrigir causa de base da doença quando
existir (NETO et al., 2015). Em casos onde a causa não é identificada, ou seja,
primária ou idiopática o tratamento tem como objetivo a redução da perda entérica
de proteína plasmática, redução da inflamação intestinal ou linfática associada ao
controle da efusão ou edema. A dieta com baixo teor de gordura reduz a absorção
da mesma, e por consequência diminui a produção de quilo e a dilatação de vasos
linfáticos levando a diminuição da efusão (BEHEREGARAY et al., 2008).
Cães que desenvolveram linfangiectasia intestinal juntamente com doença
inflamatória do intestino devem ser tratados com ração hipoalergênica e com uma
fonte de proteína de alto valor biológico, preferencialmente uma que o animal nunca
tenha sido exposto e com baixo nível lipídico, como por exemplo, peixe ou peito de
frango. Essa dieta tem como objetivo diminuir o vazamento de proteína e lipídios no
lúmen intestinal, diminuindo a pressão linfática. O uso de rações específicas para
distúrbios gastroentestinais como a Royal Canin Gastro Intestinal Low Fat Canine,
41
Hills Canine Prescription Diet I/D Low Fat têm uma resposta positiva no tratamento
de linfangiectasia em alguns cães (OKANISHI et al., 2014).
Ácidos graxos, como ômega 3, podem ser usados na dose de 1.000mg/10kg,
VO, BID como anti-inflamatório intestinal. Antibióticos como o metronidazol por três
semanas e anti-inflamatório como prednisona e predinisolona podem ser usados na
dose inicial de 2mg/kg, VO, duas vezes ao dia, sendo reduzida á menor dose
possível de controlar os sinais ou sua completa suspensão, outra opção é a
dexametasona 0,2mg/kg, SC, uma vez ao dia. O tratamento suporte também deve
ser instituído no tratamento com hidratação, antiemético, protetor gástrico,
suplementação de cálcio e vitamina D se necessário (CRIVELLENTI &
CRIVELLENTI, 2015). Os animais que desenvolveram em decorrência de
lipogranulomas, sem inflamação concomitante, devem receber apenas dieta restrita
em gordura (NETO et al., 2015).
O uso de famotidina, sucralfato, aspirina em baixas doses, amoxicilina,
vitamina B-12, ciclosporina, suplementação nutricional de vitaminas e minerais, além
de drenagem da ascite em casos de desconforto respiratório podem ser utilizados
em alguns casos de acordo com a escolha do profissional (SIMMERSON, et al.,
2014).
Embora a prednisolona seja a principal terapia utilizada, ela tem efeitos
catabólicos que podem ser prejudiciais em cães, como a indução de leucocitose no
sangue e também pode exacerbar um estado de hipercoagulabilidade, por este
motivo o tratamento suporte e a diminuição na dose utilizada são fundamentais
(OKANISHI, et al., 2014).
Para corrigir a hipoalbuminemia o uso de colóides é usado na veterinária,
porem sua duração e formulação variam muito de animal para animal. As
desvantagens é as possíveis reações alérgicas, dano renal, interferência na
coagulação e custo elevado. O plasma fresco congelado é o mais utilizado na clínica
de pequenos animais e as doses de utilização são diferente para pacientes
normovolêmicos e em crise hipovolêmica (FOSSUM, 2014).
O uso de albumina sérica humana (HSA) também é descrito em cães, porém
uma série de testes de triagem devem ser realizados nos doadores humanos e
também nos receptores antes de utilizá-la. Embora esta seja uma alternativa existem
poucos estudos no Brasil, o que impossibilita o uso em todos os pacientes. Sabe-se
que este tipo de solução é contra indicada em pacientes com anemia, desidratação
42
e doenças cardíacas. Reações antigênicas são comuns em cães sadios e doentes
quando usada mais de uma vez. A albumina sérica humana é indicada em pacientes
com hipovolemia, edema pulmonar, ascite, perda proteica por enteropatias e
nefropatias (FOSSUM, 2014; CALL, 2012).
A albumina canina já é comercialmente disponível fora do Brasil, e em cães
pode ser mais segura do que a HSA, mas é contraindicada em cães com anemia e
desidratação a menos que produtos com hemácias ou terapia com fluido adequada
sejam administrado primeiramente (FOSSUM, 2014).
7. DISCUSSÃO
Segundo Simmerson e colaboladores (2014), a síndrome de linfangiectasia
intestinal acomete mais a raça Yorkshire Terrier, sendo que tremores musculares e
dificuldades de apreensão devido a hipocalcemia e baixa concentração sérica de
vitamina D são alterações comuns nesta enfermidade. Porém no presente relato o
animal não tinha raça definida e não apresentou tais alterações. Sendo que as
principais alterações foram a diarreia, ascite e alterações laboratorias
principalmente a hipoalbuminemia que persistiu em todos os exames, sinas estes,
também descritos na maioria das literaturas. Embora o uso de infusão de albumina
ou colóide seja indicado no caso de hipoalbuminemia causada por doença intestinal
(FOSSUM, 2014), optou-se em não realizar nenhum tipo de infusão de albumina
devido ao risco de reação e ao fato de ser contraindicada em animais anêmicos, que
era o caso.
Cães de qualquer idade podem ser afetados, embora a incidência maior seja
em fêmeas de meia idade (LARSON et al., 2012). Neste caso a idade certa do
animal não era esclarecida, mas se tratava de uma fêmea o que pode evidenciar
que há uma predisposição relacionada ao sexo.
Segundo Oliveira et al., 2014 um achado ultrassonográfico comum em casos
de linfangiectasia é a presença de regiões hiperecogênicas lineares, dispostas
perpendiculares ao lúmen intestinal, no interior da camada mucosa (estriações),
visto que essas imagens possivelmente representam os vasos linfáticos dilatados
(WATSON, et al., 2014). Entretanto esta alteração nem sempre é observada na
43
ultrassonografia, sedo esta uma alteração não patognomônica da doença (FOSSUM,
2014). Na paciente deste relato, não foram observadas estriações na mucosa das
alças intestinais, mas sim outras alterações ultrassonográficas como espessamento
e inflamação da parede gástrica e intestinal e efusão peritoneal, alterações estas
comumente encontradas em casos de linfangiectasia intestinal.
Além das imagens ultrassonográficas o exame endoscópico é extremamente
importante como parte do diagnóstico, sendo com ele possível localizar as lesões e
biopsá-Ias (ROCHA et al., 2010). As amostras obtidas devem ser obrigatoriamente
enviadas para o exame histopatológico, visto que somente o exame endoscópio não
confirma o diagnóstico, apenas sugere a doença (LARSON et al., 2012). Entretanto
a maioria dos casos de linfangiectasia intestinal não é diagnosticado o que leva a
maioria dos animais a óbito por falta de tratamento adequado.
Após o diagnóstico da doença o objetivo do tratamento é compensar a perda
entérica de proteínas, com uma dieta de elevado teor proteico e com menos gordura
na dieta, reduzindo assim o fluxo nos vasos linfáticos. Pode ser necessária à
administração de vitaminas lipossolúveis e suplementos de cálcio em animais com
hipocalcemia. Habitualmente obtêm-se melhores resultados quando a lesão está
limitada em uma única porção, sendo o tratamento cirúrgico indicado quando as
lesões são restritas em pequenas lesões intestinais localizadas (WATSON, et al.,
2014). De forma geral, os corticosteróides diminuem a exsudação que resulta em
perda de proteínas para o lúmen intestinal e melhoram a circulação e absorção nos
enterócitos, reduzindo essas perdas. Os corticosteróides devem sempre ser usados
com cautela, buscando-se a menor dose eficaz e a associação com outros fármacos
que permitam o controle dos sinais clínicos por longos períodos com menor risco ao
paciente (NELSON & COUTO, 2015).
Para a doença inflamatória intestinal é descrito o uso de budesonida, a qual é
um corticosteróide administrado por via oral e fracamente absorvido sistemicamente,
o que pode diminuir as complicações sistêmicas, quando comparado com a
predinisolona, porém existem apenas relatos informais sobre a eficácia deste em
pacientes, sendo necessários estudos adicionais para determinar a eficácia do
tratamento (NELSON & COUTO, 2015).
Okanishi et al (2014), realizaram um estudo com 24 cães com linfangiectasia
intestinal para determinar a eficácia do tratamento com uma dieta com baixo teor de
gordura associado a metronidazol 10mg/kg, duas vezes ao dia durante pelo menos
44
duas semanas. Para alguns cães a alimentação foi realizada em partes iguais de
ração seca e de peito de frango e batata para que não houvesse desequilíbrios
nutricionais de minerais e vitaminas. A ração seca utilizada foi a Royal Canin
Canine Gastro Intestinal Low Fat Canine, Ração Hills Canine Prescription Diet I/D e
Prescription Diet W/D Low Fat. No entanto outros cães foram alimentados apenas
com a dieta caseira considerando que desta forma poderia diminuir o
extravasamento de proteínas e lipídios para o lúmen intestinal devido à diminuição
da pressão linfática. Somente com este tratamento os cães não demonstraram
melhora na concentração de albumina e sinais clínicos, por este motivo a
prednisolona foi instituída no tratamento. A dosagem inicial foi de 1-2mg/kg sendo
diminuída a cada duas a quatro semanas de acordo com a melhora nos sinais
clínicos e aumento da concentração de albumina. Dezenove dos 24 cães
responderam satisfatoriamente ao tratamento dois meses após a restrição de
gordura na dieta e a prednisolona pôde ser retirada ou diminuída a dose até
0,25mg/kg a cada 48 horas. Para os cinco animais restantes foi necessário o
aumento da dosagem de prednisolona por causa da ausência de resposta à
restrição de gordura na dieta. E em dois cães que estavam relutantes em comer a
dieta a dosagem de prednisolona teve que ser aumentada e ciclosporina foi
adicionada ao tratamento.
Existem vários fatores que interferem no sucesso do tratamento, um deles é a
aceitação da dieta pelo o animal e o comprometimento do proprietário em tomar os
cuidados necessários para que o animal não tenha acesso a outros alimentos que
prejudique o tratamento, fato este que pode ter influenciado no estudo de Okanishi
et al (2014).
No caso descrito no presente trabalho o objetivo do tratamento escolhido foi o
mesmo: associar uma dieta com restrição de gordura e alto valor protéico,
juntamente com a prednisolona até chegar a uma dosagem mínima e se possível
retirá-la do tratamento. Como a paciente não retornou para ser avaliada nem foram
repetido os exames não foi possível saber se o tratamento está sendo de fato
adequado.
Embora já saiba que a restrição de gordura na dieta pode permitir reduções
na dosagem de prednisolona (Okaniski, et al., 2014) são necessários mais estudos
com maior tempo de acompanhamento dos animais para avaliar se somente a dieta
45
com restrição de gordura e proteínas de alto valor biológica seriam capazES de
controlar a doença.
O prognóstico desta doença é muito variável dependendo da resposta à
terapêutica e da extensão de intestino afetado. Varia desde a remissão, quando
encontrada e tratada a causa de base ou boa tolerância a dieta, até casos de
esgotamento protéico-calórico severo, derrames cavitários ou diarreias
incontroláveis evoluindo o óbito (NAKASHIMA et al., 2015). No caso relatado não foi
possível determinar o prognóstico da paciente, visto que a tutora não esta fazendo o
acompanhamento adequado, embora a mesma tenha dito que os episódios de
diarreia diminuíram e o animal estava estável até o presente momento (um mês
após o diagnóstico), mesmo assim não é possível determinar a real evolução do
caso sem avaliar clinicamente o animal e sem repetir os exames.
No Brasil os estudos e relatos sobre esta condição são escassos,
desconhece-se a prevalência desta condição nas populações caninas atendidas nos
diversos estabelecimentos veterinários do país (BEHEREGARAY et al., 2008). A
vigilância clínica destes pacientes é muito importante não só para acompanhar o
estado nutricional do paciente, mas também para acompanhamento da evolução da
doença e análise do tratamento, o que proporcionaria um aumento na sobrevida
destes pacientes, visto que essa enteropatia leva a morte se não for tratada e
diagnosticada corretamente (ROCHA et al., 2010).
46
8. CONCLUSÃO
O estágio supervisionado obrigatório é uma ferramenta fundamental para a
completa formação do acadêmico. Sendo neste momento possível desenvolver
senso crítico com base nas avaliações de outros profissionais, bem como tomada de
decisão nas oportunidades confiadas.
No estágio foi possível acompanhar casos clínicos, diagnósticos corretos,
interpretações de exames e indicação de protocolos terapêuticos de sucesso,
segundo uma conduta ética e profissional. Permitindo assim aprimorar os
conhecimentos.
É importante ressaltar que a busca constante pelo conhecimento é um fator
crucial para fechar diagnósticos simples e fora do comum, como é o caso da
linfangiectasia intestinal, a qual é uma enfermidade comum, porém com pouca
literatura no Brasil e pouco relatada devido á falha no diagnóstico da doença, fator
este que leva na maioria dos casos o animal a óbito por falta de tratamento correto.
47
9. REFERÊNCIAS
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