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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
Regina Ceres Almeida Garcia
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DA
NORMALIDADE E LESÕES DE MUCOSA BUCAL DE IDOSOS RESIDENTES EM
INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA DE GOVERNADOR VALADARES,
2008-2009
Governador Valadares
2009
REGINA CERES ALMEIDA GARCIA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DA
NORMALIDADE E LESÕES DE MUCOSA BUCAL DE IDOSOS RESIDENTES EM
INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA DE GOVERNADOR VALADARES,
2008 - 2009
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Ciências Biológicas da
Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) como
requisito para a obtenção do grau de Mestre na área
de Imunopatologia das Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
Orientadora: Profª. Drª. Fabíola Alves dos Reis
Governador Valadares
2009
REGINA CERES ALMEIDA GARCIA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DA
NORMALIDADE E LESÕES DE MUCOSA BUCAL DE IDOSOS RESIDENTES EM
INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA DE GOVERNADOR VALADARES,
2008-2009
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação Stricto Sensu em Ciências Biológicas da
Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) como
requisito para a obtenção do grau de Mestre na área
de Imunopatologia das Doenças Infecciosas e
Parasitárias.
Governador Valadares, 30 de Março de 2009
Banca Examinadora
Profª. Drª. Fabíola Alves dos Reis - Orientadora
Universidade Do Vale do Rio Doce - UNIVALE
Profª. Drª. Efigênia Ferreira e Ferreira
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Prof. Dr. George L. Lins Machado Coelho
Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP)
Dedico a meu marido Helmar e meus filhos Guilherme e Pedro
por compartilharem comigo todos os momentos, apoiando,
motivando e torcendo pelo êxito na realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Deus que nos ampara a cada dia e nos dá a força na medida das nossas necessidades.
À Profª. Drª. Fabíola Alves dos Reis pela preciosa orientação, dedicada parceria e
brilhante apoio em vários momentos. Exemplo de amor e dedicação ao trabalho.
À Profª. Ana Angélica Gonçalves Leão Coelho, reitora da Universidade Vale do Rio
Doce (UNIVALE), pelo acolhimento e apoio.
À Coordenação do Mestrado em Ciências Biológicas da UNIVALE, representada pela
Profª. Drª. Alda Maria Soares Silveira, pelo estímulo e atenção.
À Profª. Drª. Patrícia Maria Fonseca Escalda por todo o auxílio na Co-orientação,
incentivo e amizade.
Aos Professores Doutores: Alexandre Sylvio V. da Costa, Efigênia Ferreira e Ferreira,
George Luiz Lins Machado Coelho e Mauro Henrique N. Guimarães de Abreu pelas
importantes contribuições e considerações feitas ao trabalho.
Ao Prof. Marco Aurélio Camargo da Rosa pelo auxílio na análise estatística desta
pesquisa.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Dias, Profª. Suely Maria Rodrigues e toda a equipe do
SAIS pelo auxílio na coleta de dados, organização do banco de dados e informações
pertinentes ao estudo. Agradeço à colaboração e atenção.
À minha irmã Silvana de Oliveira Almeida Abritta que, com atenção, carinho e
paciência corrigiu a gramática e a Thiago Sanches pelo auxílio na revisão do inglês.
Aos responsáveis pelas instituições asilares de Governador Valadares que abriram as
portas para a execução do trabalho e aos idosos residentes nestas instituições que permitiram a
realização deste.
Aos colegas da Pós - Graduação pela colaboração e alegrias compartilhadas.
Agradeço de forma especial:
Aos meus queridos pais, Luciano de Almeida (em memória), por iluminar os nossos
caminhos e ter nos despertado a vontade de estudar e Ceci de Oliveira Almeida, mulher como
poucas... Admirável, notável, guerreira, determinada e que oculta por trás de sua simplicidade
uma grandeza suprema.
Ao meu marido Helmar Simões Garcia por fazer parte da minha história, pelo
companheirismo, dedicação e amor. Agradeço a confiança, incentivo e participação,
acrescentando sugestões, opinando e auxiliando muitíssimo. Sua presença foi fundamental
para a realização do trabalho.
Aos meus amados filhos Guilherme e Pedro pelo amor que me dedicam, maior tesouro
que alguém poderia possuir. Vocês são a razão de toda a minha existência e minha motivação
para o futuro.
Aos meus irmãos: Márcia, Silvana, Willian, João Carlos, Cláudio, Betânia e Júlio pela
união que foi essencial para nosso desenvolvimento, pela torcida e bem-querer.
À minha sogra, Maria das Dores S. Garcia pelas orações e aos meus familiares pelo
desejo desta conquista.
Aos amigos, Dr. Jacy Montenegro (em memória) e Dr. Osmir Luiz Oliveira, que
acreditaram em mim, incentivando e favorecendo os caminhos do ensino.
Também aos amigos Júnia M. Lage Shampaio e Marcello de Abreu e Silva pela
disposição em auxiliar com informações e empréstimo de parte da literatura consultada.
À torcida dos casais José Mateus V. Marinho e Dione Duarte Marinho, Édson P. Lima
e Fabiana Machado Lima.
Também às amigas: Poliana Casagrande R. Vieira, Marcela N. Pinheiro, Kátia A.
Moura, Tatiana C. Oliveira, Dulcinéa Mattar, Trícia N. Martins da Costa pelo incentivo e
assistência em vários momentos.
“Os laços que nos unem a nossa família verdadeira não são de sangue, mas de alegria
e respeito pela vida um do outro”. Com as palavras de Richard Bach agradeço à amiga Eloíza
Gonçalves Antônio por ter se tornado parte da minha família.
À Marta A. Pereira pelo esmero no cuidado com meus filhos e com a casa, mantendo a
rotina e proporcionando-me maior dedicação aos estudos.
Às funcionárias do consultório, Rosimárcia G. Teixeira e Gleise A. Souza pelo
empenho, colaboração e amizade.
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho, minha
gratidão e meu profundo reconhecimento.
“Aqui, no entanto, nós não olhamos para trás por muito tempo.
Nós continuamos seguindo em frente, abrindo novas portas e
fazendo coisas novas, porque somos curiosos... E a curiosidade continua nos
conduzindo por novos caminhos.”
(Walt Disney)
RESUMO
O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento da frequência das alterações de normalidade e lesões (ANLs) da mucosa bucal e sua localização topográfica em idosos institucionalizados do município de Governador Valadares/MG. A avaliação foi realizada em 136 idosos e, simultaneamente, verificou-se o perfil socioeconômico, demográfico e funcional, bem como o reconhecimento por parte dos idosos da presença da ANL segundo a sua localização; o uso e a necessidade de prótese e o acesso à assistência odontológica desta população. Os resultados apontaram predomínio do sexo feminino, idade acima de 70 anos, solteiros, com baixa escolaridade e baixa situação econômica. A varicosidade na face ventral da língua foi a alteração de maior ocorrência (54,2%), seguida da língua saburrosa (20,8%) e da candidíase (16,7%). As lesões associadas ao uso de próteses apresentaram a frequência de 10,4%. A ANL localizada no lábio inferior foi a mais perceptível pelos idosos. O percentual de edentulismo foi de 69,9%, com baixo percentual do uso de prótese e alto percentual de necessidade da prótese. O acesso aos serviços odontológicos foi praticamente inexistente, havendo a necessidade de medidas eficazes de atenção aos idosos, como ações educativas, preventivas e reabilitadoras, capacitação dos profissionais de saúde e cuidadores dos idosos e instituir a prática de exames bucais periódicos nas instituições. Palavras-chave: Alterações de normalidade. Epidemiologia. Idosos. Lesões de Mucosa Bucal.
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the frequency of oral mucosa abnormalities and its topographical localization among institutionalized elderly people that live in the city of Governador Valadares/MG. The evaluation was carried with 136 elderly people and, simultaneously, it was analyzed their socioeconomic, demographic and functional profile. It was also considered their self-perception of the presence of the alterations/lesions according to its localization, the use and the necessity of prosthesis and the access to the odontological assistance of this population. The results pointed predominance of population of the feminine gender, age above of 70 years, singles, with poor education and economic situation. The varicosity in the ventral surface tongue was the alteration that had most occurrence (54.2%), followed by the hairy tongue (20,8%) and the candidiasis (16,7%). The lesions caused by the use of the prosthesis presented a frequency of 10,4%. The lesion located in the lower lip was the most perceptible by the elderly people. The percentage of edentulism was 69,9%, with low percentage of use of prosthesis and high percentage of need of prosthesis. The access to the odontological services was practically inexistent, having necessity of efficient actions in attention of the elderly people, like educative, preventive and rehabilitating actions and healthcare professionals and elderly people carer qualification. It is also important to implement periodic oral exams in the institutions. Key-words: Abnormalities. Elderly. Epidemiology. Oral Mucosa Lesions
LISTA DE FIGURAS
Gráfico 1 – Distribuição do tipo de alteração de mucosa bucal entre idosos
que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador
Valadares, 2007 ................................................................................... 58
Gráfico 2 – Necessidade de prótese superior e inferior entre idosos que
vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador
Valadares, 2007 ................................................................................... 63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição das características sociodemográficas e funcionais
entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência,
Governador Valadares, 2007....................................................................... 57
Tabela 2 – Distribuição das características sociodemográficas e funcionais
entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência e
que foram excluídos do estudo, Governador Valadares, 2007.................... 59
Tabela 3 – Distribuição dos tipos de alterações da normalidade e lesões de
mucosa bucal entre idosos que vivem em Instituições de Longa
Permanência, Governador Valadares, 2007................................................ 61
Tabela 4 – Distribuição da localização das alterações da normalidade e lesões
de mucosa bucal entre idosos que vivem em Instituições de longa
permanência, Governador Valadares, 2007.................................................. 62
Tabela 5 – Distribuição da presença de candidíase e de trauma protético, de
acordo com o uso de prótese entre idosos que vivem em Instituições de
Longa Permanência, Governador Valadares, 2007..................................... 64
Tabela 6 – Distribuição das características de acesso a serviços de saúde
bucal entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência,
Governador Valadares, 2007.................................................................... 65
Tabela 7 – Comparação entre presença de alteração da normalidade e lesão de
mucosa bucal e variáveis demográficas, funcionais e de uso e
necessidade de prótese entre idosos que vivem em Instituições de
Longa Permanência, Governador Valadares, 2007.................................. 66
LISTA DE SIGLAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIVD – Atividade Instrumental da Vida Diária
ANL – Alteração da normalidade e lesão
ATM – Articulação Temporomandibular
AVD – Atividade da Vida Diária
CIAP – Clínica Integrada de Atenção Primária
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CPO-D – Dentes cariados, perdidos e obturados
DIDL – Dental Impact of Daily Living
DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis
DTM – Disfunção Temporomandibular
EUA – Estados Unidos da América
FACS/UNIVALE – Faculdade de Ciências da Saúde/ Universidade do Vale do Rio Doce
FDI – Fédération Dentaire Internationale
GOHAI – Geriatric Oral Health Assessment Index
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
ILPI – Instituições de Longa Permanência para idosos
INCA – Instituto Nacional do Câncer
OHIP – Oral Health Impact Profile
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
RDC – Resolução da Diretoria Colegiada
SB 2000 ou SB Brasil – Condições de Saúde Bucal da População Brasileira no ano 2000
SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFT – Taxa de Fecundidade Total
UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais
WHO – World Health Organization
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS .................................................................................................................. 18
2.1 GERAL.......................................................................................................................... 18
2.2 ESPECÍFICOS............................................................................................................... 18
3 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................... 19
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO IDOSO ................................................................................ 19
3.2 TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA ................................................................................... 20
3.3 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA............................................................................... 23
3.4 TRANSIÇÃO SOCIAL.................................................................................................. 24
3.5 INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS E PERFIL DOS
INTERNOS ......................................................................................................................... 25
3.6 ENVELHECIMENTO E TRANSFORMAÇÕES NA SENESCÊNCIA ......................... 29
3.6.1 Alterações fisiológicas senescentes ............................................................................ 30
3.6.2 Alterações bucais na senescência .............................................................................. 34
3.6.2 Alterações da mucosa bucal na senescência ............................................................. 38
3.7 AUTOPERCEPÇÃO DA SAÚDE BUCAL ................................................................... 39
3.8 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA SAÚDE BUCAL DO IDOSO NO BRASIL..... 41
3.9 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS ALTERAÇÕES DE NORMALIDADE E
LESÕES DA MUCOSA BUCAL ........................................................................................ 43
4 METODOLOGIA ........................................................................................................... 51
4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA .............................................................................. 51
4.2 LOCAL E POPULAÇÃO ESTUDADA......................................................................... 51
4.3 DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA....................................................................... 51
4.3.1 Equipe de trabalho, treinamento e calibração ......................................................... 52
4.3.2 Estudo piloto e testes preliminares ........................................................................... 53
4.3.3 Coleta de dados.......................................................................................................... 53
4.4 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS................................................................................... 54
4.5 PROCESSAMENTO DOS DADOS .............................................................................. 55
4.5.1 Análise estatística ...................................................................................................... 55
5 RESULTADOS ............................................................................................................... 56
14
5.1 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E FUNCIONAIS ............................. 56
5.2 ALTERAÇÕES DE MUCOSA BUCAL........................................................................ 58
5.3 USO E NECESSIDADE DE PRÓTESE......................................................................... 60
5.4 CARACTERÍSTICAS DE ACESSO À SAÚDE BUCAL .............................................. 63
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 67
7 CONCLUSÃO................................................................................................................. 77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 78
ANEXOS ............................................................................................................................ 90
15
1 INTRODUÇÃO
O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e a previsão é de que seja
triplicada de 2005 até 2050, passando de dois bilhões de pessoas com 60 anos ou mais e, de
acordo com as estimativas, 80% delas vivendo nos países em desenvolvimento. Estes países
terão um período de rápido envelhecimento demográfico e a população idosa poderá chegar a
20%, em 2050. (ONU, 2007).
A população idosa no Brasil no início da década de 90 era de 7,3% e, de acordo com o
último censo no ano 2000, essa proporção atingia 8,6% da população total, representando um
aumento de quase quatro milhões de pessoas. Estima-se que em 2025 chegará a 14%,
colocando o Brasil como a sexta população de idosos do mundo (IBGE, 2002).
O aumento acentuado do número de idosos, em um espaço relativamente curto de
tempo, gerou o interesse em pesquisas e estudos sobre o envelhecimento em todo o mundo e o
século XX marca o início do desenvolvimento deste campo.
Em 1940, a vida média do brasileiro não chegava a 50 anos de idade (45,5 anos).
Graças aos avanços da medicina e às melhorias nas condições gerais de vida da população,
houve uma elevação na expectativa de vida ao nascer. Em 2007, um brasileiro esperaria viver
em média 72,57 anos (IBGE, 2008). Apesar dos dados serem otimistas, a saúde representa um
quadro preocupante no país. A necessidade de conhecimento dos determinantes das atuais
condições de saúde e de vida dos idosos no Brasil e os processos relativos ao envelhecimento
tornam-se evidentes (PAPALÉO NETTO, 1996).
Diferenças e desigualdades de saúde estão presentes em várias regiões do mundo. O
gênero, a situação socioeconômica e as discriminações refletem nas diferentes taxas de
morbidade, diferenças no bem-estar e na incapacidade dos idosos (OMS, 2002a).
A saúde bucal dos idosos não difere desse contexto, visto que é parte integrante e
inseparável da saúde geral do indivíduo, de acordo com a I Conferência Nacional de Saúde
Bucal. É indispensável garantir condições adequadas de vida e saúde para essa população
emergente (Política Nacional do Idoso, 1998)1.
O grupo populacional da terceira idade é heterogêneo, devido às experiências
individuais que se acumularam ao longo da vida de cada um deles. Possuem diferentes estados
de saúde, diferentes níveis econômicos, culturais e motivacionais quanto à manutenção da
saúde bucal (CARVALHO, 2000; DUNKERSON, 2003; MUJICA et al., 2008). As diferentes
1 Política Nacional do Idoso. Declaração Universal dos Direitos Humanos. Programa Nacional dos Direitos Humanos – Brasília: Ministério da Justiça, Secretaria Nacional dos Direitos Humanos, 1998.
16
trajetórias de vida experimentadas pelos idosos levam a que eles tenham inserções distintas na
vida social e econômica do país. Essa heterogeneidade traz demandas de políticas públicas
diferenciadas (CAMARANO, 2006).
Em geral, as informações disponíveis na literatura originam-se dos países
desenvolvidos, onde o contingente de idosos é grande e a vida média do indivíduo é maior,
comparado aos países em desenvolvimento, onde os problemas sociais, culturais, econômicos e
políticos se sobrepõem (TOMMASI, 1989; COLUSSI; FREITAS, 2002; CORMACK, 2002).
Os dados relativos à realidade epidemiológica brasileira em saúde bucal originam-se de
três levantamentos de base nacional (BRASIL, 1988; 1996a; 2004).
A escassez nas publicações de pesquisas sobre saúde bucal de idosos no Brasil (SILVA;
VALSECKI JÚNIOR, 2000; GUERRA; TURINI, 2001; COLUSSI; FREITAS, 2002;
CORMACK, 2002; PUCCA JÚNIOR, 2002; VELOSO; COSTA, 2002; BORTOLI et al.,
2003) e considerando que grande parte dos levantamentos foi realizada no estado de São Paulo,
com poucos dados sobre a saúde bucal dessa população em Minas Gerais (MOREIRA et al.,
2005; CAMPOSTRINI, 2007), se torna relevante a realização da avaliação das condições de
saúde bucal de idosos em outras regiões do Brasil, por meio dos estudos epidemiológicos, para
conhecer a frequência, distribuição e padrão das doenças bucais e sua causalidade, visando o
planejamento e intervenções através dos programas de serviços odontológicos (FERREIRA et
al., 2004).
Além da escassez em levantamentos sobre saúde bucal em pacientes geriátricos no
Brasil, a maioria dos estudos refere-se quase que exclusivamente a saúde dental, sendo objeto
de poucas pesquisas as alterações da normalidade e lesões da mucosa bucal (ANL) prevalentes
em idosos (TOMMASI, 1989; BIRMAN, 1991; PADILHA; SOUZA, 1998).
Os idosos apresentam dificuldades em reconhecer as patologias bucais e o
desconhecimento da existência do problema em saúde bucal pode representar um obstáculo
para o acesso aos serviços odontológicos (SCHEMBRI; FISKE, 2001; HENRIQUE et al.,
2007; MARTINS et al., 2008).
As taxas aumentadas da população idosa resultam também no aumento do número de
idosos com fragilidades físicas e/ou mentais e, o investimento na capacitação de cuidadores e a
atenção integral à família podem colaborar para o enfrentamento da institucionalização. As
instituições de longa permanência para idosos (ILPI) parecem ser uma alternativa para os
cuidados de idosos com e sem suporte familiar e tendem a crescer em número e importância.
No entanto, as pesquisas apontam que há poucos profissionais envolvidos no cuidado com o
idoso, há escassez de recursos e inexistência de projetos de atuação integrada, elevada lotação,
17
rígidos critérios de admissão e lista de espera nos asilos filantrópicos (CHAIMOWICZ;
GRECO, 1999). Por essa razão é necessário enfatizar os estudos sobre saúde bucal neste grupo
(MOREIRA et al., 2005).
18
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Analisar a saúde bucal dos idosos com idade igual ou superior a 60 anos, que residem
em instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) do município de Governador
Valadares/MG.
2.2 ESPECÍFICOS
Na população de idosos descrita acima, o tema foi estudado com os objetivos de:
• Determinar o perfil socioeconômico, demográfico e funcional;
• Determinar a frequência das alterações de mucosa bucal;
• Identificar os tipos e a localização topográfica das alterações de mucosa bucal;
• Comparar a localização da ANL com o conhecimento dos idosos sobre a presença
da mesma;
• Identificar o uso e necessidade de prótese e os fatores associados;
• Determinar o percentual de acesso à saúde bucal.
19
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 CARACTERIZAÇÃO DO IDOSO
A Organização Mundial de Saúde considera como idosos os indivíduos a partir dos 65
anos de idade em países desenvolvidos e adota a idade de 60 anos em países em
desenvolvimento, onde a expectativa média de vida é menor (OMS, 1984). Embora o critério
cronológico não disponha de precisão, é o mais utilizado para delimitar a população em estudo,
para análises epidemiológicas e de comparações de dados (PASCHOAL, 1996).
Capacidade funcional se refere ao potencial que os idosos apresentam para
desempenhar as atividades da vida diária ou para realizar tarefas sem necessidade de auxílio
(FARINATI, 1997). A Fédération Dentaire Internationale (FDI), em 1987 apud Carvalho,
(2000), classificou as pessoas idosas em três grupos, de acordo com a capacidade funcional,
sendo:
• Idosos totalmente independentes: indivíduos sadios, podendo apresentar uma ou
duas doenças crônicas não graves, controladas por medicamentos e/ou algum
declínio sensorial associado à idade, que vivem sem necessidade de auxílio;
• Idosos parcialmente dependentes: apresentam problemas debilitantes crônicos, de
caráter físico ou emocional, com perda do seu sistema de suporte social, que se
tornam incapazes de manter independência total sem atenção continuada. A maioria
destes indivíduos vive na comunidade dependendo de serviços de suporte;
• Idosos totalmente dependentes: indivíduos cujas capacidades estão afetadas por
problemas físicos, debilitantes crônicos, médicos e/ou emocionais,
impossibilitando-os de manter autonomia. Geralmente estão institucionalizados,
recebendo ajuda permanente.
Estes conceitos são particularmente importantes no processo de envelhecimento, pois se
relacionam com a qualidade de vida e o grau de autonomia com que o indivíduo é capaz de
desempenhar atividades da vida diária (AVDs) como higiene pessoal, alimentação,
manutenção da continência urinária e fecal e; atividades instrumentais da vida diária (AIVDs)
como cozinhar, fazer compras e manutenção básica do lar, usar o telefone, lidar com
medicamentos, dentre outras. Nesse aspecto, o conceito de envelhecimento funcional apresenta
maior relevância do que o conceito de envelhecimento cronológico e sob o ponto de vista de
planejamento se torna muito importante (WHO, 1984).
20
As AVDs, AIVDs e mobilidade são medidas frequentemente utilizadas para avaliar a
capacidade funcional do indivíduo. As AVDs são avaliadas baseando-se no Índice de Katz,
que reflete o grau de incapacidade, ou seja, quanto mais dificuldades com as AVDs, mais
severa é a sua incapacidade (KATZ et al., 1963). Lawton & Brody, em 1969, desenvolveram
as escalas de AIVDs que indicam tarefas mais adaptativas para a vida independente na
comunidade e que são mais complexas do que as AVDs. A mobilidade é uma tarefa que
possui um grau de complexidade intermediário entre AVDs e AIVDs e inicia-se com tarefas
simples, como transferir-se da cama para a cadeira; progredindo para tarefas mais complicadas
como pequenas e longas caminhadas, subir e descer escadas, atividades que exigem amplitude
de movimento, resistência e força muscular (GURALNIK et al., 1996).
A variabilidade da situação funcional está relacionada com diversos fatores,
compreendendo os perfis patológicos, as estratégias de reabilitação e as modificações
ambientais disponíveis em cada país (OMS, 2002a).
Outra classificação da situação funcional de acordo com a Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) nº 283 (ANVISA, 2005), vigorando a partir do dia 26 de setembro de 2005 e
que define as normas de funcionamento para as ILPIs no Brasil, os graus de dependência dos
idosos são classificados em:
• Grau de Dependência I – idosos independentes, mesmo que requeiram uso de
equipamentos de auto-ajuda;
• Grau de Dependência II – idosos com dependência em até três atividades de
autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem
comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada;
• Grau de Dependência III – idosos com dependência que requeiram assistência em
todas as atividades de autocuidado para a vida diária e/ou com comprometimento
cognitivo.
3.2 TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
Dentre as grandes preocupações da Organização das Nações Unidas (ONU) e de
muitos governos no início da segunda metade do século passado tem-se o crescimento e o
tamanho da população mundial indicando a possibilidade de uma explosão demográfica. Neste
período a taxa de fecundidade total (TFT) era alta, o número médio de filhos por mulher em
idade reprodutiva equivalia a cinco. Houve um declínio acentuado desta taxa a partir de 1970 e
há uma tendência ao estancamento do crescimento da população por volta de 2050, quando a
21
TFT chegar a dois ao ano, e o número de nascidos, em um médio prazo somente repor o dos
óbitos. Assim a população mundial tenderá a uma situação estacionária, e posteriormente,
declinante (CARVALHO, 2001).
A situação demográfica mundial revela que as grandes regiões do planeta vivem
momentos diferenciados quanto à sua transição demográfica. A Europa em fase extremamente
avançada, a América do Norte e a Oceania em fases avançadas, mas ainda um pouco distantes
da situação européia; Ásia, América do Sul e Caribe podem ser consideradas em um momento
intermediário e a África, ainda está na fase mais atrasada da transição demográfica (BRITO,
2007a).
A transição demográfica entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento
aconteceu em períodos diferentes e sua trajetória inicia-se com as elevadas taxas de natalidade
e mortalidade e baixo crescimento vegetativo da população. A segunda etapa é evidenciada
quando há queda acentuada na taxa de mortalidade enquanto a taxa de fertilidade se mantém
alta, sendo este o período de crescimento demográfico rápido que só irá se desacelerar quando
houver o declínio persistente da fecundidade diminuindo o ritmo populacional. Assim,
mantendo-se os níveis de fecundidade e mortalidade baixos, o crescimento da população será
muito lento, nulo ou negativo (RAMOS et al., 1987; ROSA, 2006).
Os períodos diferentes da transição demográfica entre os países desenvolvidos e em
desenvolvimento refletem-se nas suas estruturas etárias (BRITO, 2007a). A Europa se destaca
como a primeira região onde o número de idosos superou o de jovens (ONU, 2007). Em
contrapartida, a África em 2050 ainda terá o número de jovens muito superior ao dos idosos. A
ONU (2007) estima que nos países desenvolvidos, 33% da população serão de pessoas com 60
anos ou mais, em 2050.
A idade mediana é um indicador do envelhecimento populacional e em nível mundial, a
previsão é de que a idade mediana aumente de 28 para 38 anos entre 2005 e 2050. A mediana
de idade da população da Europa nos dias atuais é de 39 anos e em 2050 será de 47 anos e dos
93 países em desenvolvimento, 48 deles terão a idade mediana superior a 40 anos nesse
período, enquanto alguns países da África terão a idade mediana de menos de 24 anos, em
2050 (ONU, 2007).
O aumento na população de idosos no mundo segue um processo dinâmico: para que
uma população envelheça é necessário primeiro que nasçam muitas crianças, estas crianças
nascidas devem viver até idades avançadas e, simultaneamente, o número de nascidos deve
diminuir. Há um decréscimo na população jovem e um crescimento na proporção de pessoas
que sobreviveram até idades mais avançadas. Em resumo, a queda nas taxas de mortalidade e
22
fecundidade, associadas ao aumento na expectativa de vida ao nascer são os responsáveis pelo
aumento populacional de idosos (KALACHE et al., 1987, VERAS, 1988).
As modificações na estrutura etária do Brasil indicam uma aceleração em direção ao
maior envelhecimento da população. As mudanças na conformação da pirâmide etária entre
1950 e 2050 indicam a sua passagem de uma forma típica de um país com forte predominância
da população jovem para um novo formato, semelhante ao dos países desenvolvidos, onde a
proporção de idosos tende a superar a dos jovens (VERAS, 1988; BERQUÓ; BAENINGER,
2000; BRITO, 2007b).
No Brasil, o envelhecimento populacional atingiu uma velocidade quase sem
precedentes na história da civilização. Enquanto alguns países da Europa levaram entre 85 e
115 anos para passar de um estágio de até 7% de idosos para mais de 14% de idosos do total da
população, o Brasil deverá levar aproximadamente 25 anos entre 2011 e 2036
(CHAIMOWICZ, 2004). O principal indicador para esse fato é o rápido declínio da
fecundidade. A mortalidade no Brasil começou a cair na década de 40 e a queda na taxa de
fecundidade seguiu esta tendência apenas 30 anos depois, na década de 70, chegando a níveis
bem baixos em menos de 30 anos. Na Europa, a queda na taxa de fecundidade ocorreu cerca de
100 anos após ter começado a queda na mortalidade, final do século XVIII. Desta forma, o
ciclo do envelhecimento para a Europa levou quase dois séculos e o Brasil levará a metade
deste tempo para concluir esse processo (RAMOS, 2002).
Durante o século passado, na Itália, a queda na TFT passou de 4,4 filhos em média por
mulher em idade reprodutiva para 1,2 e na França a TFT passou de 2,8 para 1,9 (BRITO,
2007b). No Brasil esta queda foi bem mais expressiva, passando de 6,2 filhos em média por
mulher em 1960 para 2,0 no ano 2005 e estimando-se que em 2050 a taxa de fecundidade tende
a ser de 1,6 (IBGE, 2006).
Como consequência da queda de nascimentos de crianças, houve um declínio na
proporção de jovens e simultaneamente um crescimento na proporção de idosos, associados à
baixa mortalidade infantil e ao aumento na esperança de vida ao nascer (CHAIMOWICZ,
1997).
O aumento na esperança de vida das populações está ligado a uma melhor qualidade de
vida e conquistas médico-tecnológicas, capazes de prevenir ou curar doenças fatais do passado
e ao êxito de políticas econômicas e sociais (KALACHE et al., 1987; CAMARANO, 2006). O
Japão lidera a posição no ranking das mais elevadas esperanças de vida ao nascer, com 81,6
anos, no período de 2000-2005, enquanto o Brasil ocupa o 82º lugar dentre os 192 países ou
áreas estudados pela ONU neste mesmo período, alcançando o patamar de 80 anos de
23
esperança de vida ao nascer somente por volta de 2040, de acordo com a projeção da
mortalidade (IBGE, 2005).
Os diferenciais da esperança de vida entre os sexos explicam a maior proporção de
mulheres na população idosa. Este é um fenômeno mundial e bastante intenso no Brasil, onde
as mulheres vivem, em média, oito anos mais que os homens. No Censo Demográfico de 2000,
dos 14,5 milhões de idosos encontrados, 55% eram mulheres (IBGE, 2002). A esperança de
vida é maior nas mulheres porque elas possuem uma menor exposição às causas de risco de
trabalho, às causas externas, como os acidentes e mortes violentas, se expõem menos a fatores
de risco pelo consumo de tabaco e álcool, estão mais atentas à saúde e, ainda, a melhoria na
assistência obstétrica (VERAS, 1988).
3.3 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
A transição da população jovem para uma população envelhecida envolve mudanças no
perfil epidemiológico, ocorrendo a transferência de um paradigma de saúde pública, onde a
população de risco era a infantil com doenças predominantemente infecciosas, para um novo
paradigma, onde a população de risco é a senescente (VERAS, 1988; VERAS, 1994;
CHAIMOWICZ, 2004; RAMOS, 2005).
A transição dos riscos à saúde parece aumentar à medida que a globalização se
expande. As mudanças nos hábitos de consumo (álcool, tabaco, alimentos industrializados) e
de vida (diminuição de atividade física e trabalho físico) junto ao envelhecimento da população
mundial estão associadas ao aumento de enfermidades como o câncer, as cardiopatias, os
acidentes cérebro-vasculares, as enfermidades mentais, o diabetes e outras doenças causadas
por obesidade. Os países menos desenvolvidos ainda enfrentam problemas como a pobreza,
desnutrição e enfermidades infecciosas, cujos sistemas de saúde possuem escassos recursos,
sendo os métodos de tratamento complexos e caros para estas doenças (OMS, 2002b).
Deve ser considerado nesta população o aumento da prevalência de doenças como
demência, Parkinson, osteoartrites e fraturas (CHAIMOWICZ, 2004). Mais da metade dos
quadros demenciais são do tipo Alzheimer, doença neurodegenerativa que apresenta tendência
a assumir dimensões epidêmicas e que pode ser considerada como um dos grandes problemas
de saúde pública, por ser evolutiva e incapacitante e não haver medidas terapêuticas eficazes
para o seu controle (RAMOS, 2002).
Outro fator de risco à saúde em âmbito mundial relaciona-se às práticas sexuais de risco
que contribuem para a propagação do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)/Síndrome da
24
Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS), principalmente em países pobres e são
responsáveis pela quarta causa de mortalidade no mundo (OMS, 2002b).
Atualmente tem havido mudanças no curso da epidemia pelo HIV e uma dessas
modificações refere-se ao aumento do número de casos de AIDS na faixa etária de 50 anos e
mais (BERQUÓ; BAENINGER, 2000; BRASIL, 2005). Estima-se que mais de 60.000 mil
pessoas nesta faixa etária vivem com a doença nos Estados Unidos (INELMEN et al., 2005).
Tais mudanças podem ser resultantes do aumento das relações sexuais mantidas pelos adultos
maiores de 50 anos após a liberação de medicamentos que melhoram o desempenho sexual do
homem, somado à falta de campanhas educativas e preventivas destinadas a esta faixa etária e
pelo aumento participativo dos idosos na vida social. A vulnerabilidade física e psicológica dos
idosos, a escassez de serviços especializados e de programas para prevenção de doenças
sexualmente transmissíveis (DST) para este grupo populacional e o aumento da sobrevida dos
doentes pelas terapias retrovirais apontam uma tendência de que o número de idosos com
AIDS aumente e o índice seja representativo dentro da dinâmica epidemiológica da doença
(FEITOZA et al., 2004; NIA, 2004a).
Segundo a ONU (2007) a epidemia pelo HIV continua em propagação. São 62 países
com um número considerável de pessoas infectadas, enquanto na revisão de 2004 das
Previsões Demográficas Mundiais da ONU eram 60 países, a maioria deles localizados na
África. Porém, a epidemia cresce com rapidez em outros lugares do globo. A Europa oriental e
a Ásia central são os locais onde o ritmo de ocorrência de novos casos são os mais elevados
(OMS, 2002b).
Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, duram por vários anos e
exigem acompanhamento médico constante e medicação contínua. Os idosos apresentam uma
proporção maior de agravos e procedimentos médicos, comparados aos demais grupos etários,
o que implica em maior utilização dos serviços de saúde e custos mais elevados, em acréscimo
cabe ressaltar a carência de recursos humanos treinados, com formação específica, capazes de
compreender e tratar as diferentes necessidades de saúde de uma população que está
envelhecendo (VERAS, 2003).
3.4 TRANSIÇÃO SOCIAL
Em vários países, com contextos sociais bastante distintos, observam-se mudanças
importantes na dinâmica das famílias decorrentes do processo de envelhecimento populacional
(CAMARANO; EL GHAOURI, 2002).
25
A situação familiar na fase do envelhecimento reflete o efeito acumulado de eventos
sócio-econômico-demográficos e de saúde, ocorridos em etapas anteriores do ciclo vital. A
redução do tamanho da prole, a mortalidade diferencial, a viuvez, as separações entre os casais,
os recasamentos, as migrações que conduzem o aumento de idosos em áreas urbanas, vão
conformando, ao longo do tempo, distintos tipos de arranjos familiares e domésticos,
modificando os padrões tradicionais e adquirindo características específicas que podem
enfraquecer os laços familiares e colocar os idosos, do ponto de vista emocional e material em
situação de segurança ou de vulnerabilidade à medida que eles aumentam em número
(VERAS, 1988; BERQUÓ; BAENINGER, 2000, CAMARANO, 2006).
A exclusão dos idosos do mundo produtivo diminui sua inserção no mercado de
trabalho formal e levam à suposição de que as relações trabalhistas capitalistas avançadas e os
benefícios sociais contribuem para que parte da população envelhecida esteja aposentada. As
aposentadorias se proliferam levando a uma situação paradoxal. Representam valores baixos
para quem as recebe e caracterizam-se como um ônus para as empresas e para o Estado,
configurando-se como um desafio para manutenção do sistema público e para a sociedade em
geral (BERQUÓ; BAENINGER, 2000; RODRIGUES; RAUTH, 2002; SILVEIRA, 2002).
O grupo populacional dos idosos tem sua autonomia comprometida pela falta de renda
e/ou saúde que são determinantes importantes da condição de vida dos idosos e da organização
dos arranjos familiares. O Estado necessita de políticas específicas para lidar com a questão da
assistência social, cuidado institucional e política de saúde. Políticas de cuidado institucional
não constituem uma prática comum em países do hemisfério sul, onde os cuidados recaem
mais sobre a família (CAMARANO; EL GHAOURI, 2002).
No entanto, a drástica queda na taxa de fecundidade, reflexo da transição demográfica,
reduz a disponibilidade de cuidadores domiciliares. Cresce a incorporação das mulheres no
mercado de trabalho, retirando do domicílio a figura tradicionalmente eleita para o cuidado do
idoso. Os arranjos familiares são uma forma de transferência e suporte entre gerações, porém
as novas composições familiares reduzem a perspectiva de envelhecimento em um ambiente
familiar seguro, aumentando as chances de internação do idoso em uma instituição de longa
permanência que surge como uma alternativa em condições sui generis (CHAIMOWICZ,
1999; CAMARANO; EL GHAOURI, 2002).
3.5 INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPI) E PERFIL DOS
INTERNOS
26
A “transição social” expandiu a demanda pela institucionalização de idosos. Países
como Canadá e EUA exibiram aumento do número de residentes em instituições acima de 85
anos de idade, quando as perdas funcionais se agravam e há maior predomínio de indivíduos
com demências, embora as internações de indivíduos abaixo desta faixa etária apresentem
baixo percentual nestes países (BORN; BOECHAT, 2002).
Em alguns países há uma diferenciação entre as instituições que atendem os idosos
independentes, chamadas também de instituições de vida assistida, das que atendem aqueles
que são dependentes de algum tipo de cuidado, chamadas de instituições de enfermaria
especializada ou lar-enfermaria. A primeira oferece assistência quanto à alimentação e limpeza,
acompanhamento dos residentes ao médico ou ao comércio e, caso necessário, prestam auxílio
com banho, vestimentas e medicamentos e pouco ou nenhum cuidado médico. Nas
instituições-enfermarias os cuidados são específicos para idosos mais debilitados e que
necessitam de um suporte constante, incluindo atenção médica, e outros programas de
reabilitação (NIA, 2004b).
Nos EUA, o número de internações em instituições asilares (Nursing Homes) tem
aumentado desde 1994, sendo que a maioria delas ocorreu após alta hospitalar. A metade dos
residentes nessas instituições tem 85 anos ou mais, a maioria é do sexo feminino (72%),
solteira e com um grupo pequeno de suporte, representado pela família ou amigos. Cerca de 50
a 70% apresentam demência e 25% necessitam de auxílio para uma ou duas AVDs e 75% para
três ou mais (AGS, 2005).
No Brasil, a Portaria 810/89 do Ministério da Saúde, foi a primeira iniciativa
governamental para aprovar normas e padrões de funcionamento das instituições para idosos,
com ampla definição e aplicação a várias modalidades de atendimento ao idoso, em regime de
internação ou não, gratuito ou sob pagamento e em período indeterminado, estabelecendo a
organização da instituição, a área física, as instalações e edificações e os recursos humanos que
determinam uma equipe multiprofissional com assistência médica, odontológica, nutricional,
psicológica, farmacêutica, de enfermagem, além de reabilitação, lazer e serviço social
(BRASIL, 1989).
A Lei 8842/94 que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso determina a priorização
do atendimento ao idoso através de suas famílias, em detrimento do atendimento asilar, à
exceção dos idosos que não possuam condições que permitam sua própria sobrevivência
(BRASIL, 1994).
No processo de regulamentação da Política Nacional do Idoso, a Portaria da Secretaria
de Estado de Assistência Social, SAS nº 73/01, trouxe nova definição de Normas e Padrões de
27
Funcionamento para Serviços e Programas de Atenção à Pessoa Idosa, adotando a
denominação atendimento integral institucional (BRASIL, 2001).
Em 2005, começou a vigorar a Resolução da Diretoria Colegiada, RDC nº. 283, que
utiliza a terminologia instituições de longa permanência, definindo os critérios mínimos para o
funcionamento e avaliação, bem como os mecanismos de monitoramento das ILPIs, onde
estabelece o grau de dependência dos idosos. De acordo com o Regulamento Técnico, ILPIs
são “instituições governamentais ou não-governamentais, de caráter residencial, destinadas
ao domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte
familiar, em condições de liberdade, dignidade e cidadania” (ANVISA, 2005).
No Brasil, as ILPIs são em número reduzido, sendo a maioria de direito privado. Elas se
classificam como filantrópicas que são as instituições de caráter asilar, mantidas por grupos
religiosos, imigrantes ou seus descendentes e estão, em geral, presentes em municípios
menores; ou grupos de instituições com fins lucrativos, representados por casas de repouso ou
clínicas geriátricas localizadas, principalmente, em grandes centros urbanos (BORN;
BOECHAT, 2002).
Não se conhece, na verdade, o total de instituições de longa permanência existentes no
país e nem o número de idosos institucionalizados. Sabe-se que constitui uma parcela reduzida
e que estão associados, em geral, ao subgrupo dos idosos muito idosos, que perderam parte de
sua autonomia física ou mental, cujas famílias não possuem meios financeiros, físicos ou
emocionais para a prestação dos cuidados necessários (CAMARANO, 2006).
Chaimowicz e Greco (1999) realizaram um estudo sobre a institucionalização em Belo
Horizonte/MG e observaram que a taxa de institucionalização no município era de 0,6%,
considerada característica de países subdesenvolvidos comparada a taxas de 4% a 11% de
países em fase avançada da transição demográfica. Ele atribuiu o resultado à pequena
proporção de idosos muito idosos na população do estudo, enquanto a maioria dos idosos
residentes em instituições da Europa tem mais de 80 anos, além da insuficiência de vagas e
excesso de rigor nos critérios de admissão, levando à lotação dos asilos com filas de espera
para a internação. Segundo os autores, a maior demanda por asilos deverá ocorrer em um
futuro próximo com crescimento do grupo etário de 75 anos e mais. No estudo, os autores
observaram que pouco menos da metade dos internos vive na instituição há mais de três anos,
renovando a população dos asilos, aparentemente devido aos óbitos e incompatível com o rigor
dos critérios de admissão.
Em outro estudo com seis ILPIs do município de Campinas/SP, observou-se que três
instituições estão voltadas para a internação de indivíduos com precárias condições
28
socioeconômicas. As demais instituições abrigam religiosas ou pessoas que não possuem
suporte familiar para o cuidado ou que estão em processo de reabilitação temporário. Das seis
ILPIs, três são privadas, uma delas recebe doações e tem um convênio com a prefeitura do
município, as outras são filantrópicas e recebem doações, contribuições das famílias dos
internos e a aposentadoria dos idosos. Quatro instituições são exclusivas para o sexo feminino
que predominou mesmo nas que são para ambos os sexos. Três instituições admitem
indivíduos com faixa etária abaixo de 60 anos, entre 50 e 60 anos. Quanto ao estado funcional,
metade das instituições avaliadas apresentava idosos com dependência parcial e na outra
metade o predomínio era de idosos independentes. Há redução de médicos e outros
profissionais no quadro de recursos humanos. Duas das instituições possuíam dentistas, sendo
em número de dois em uma instituição e um dentista em outra (YAMAMOTO; DIOGO,
2002).
Segundo Strayer e Ibrahim (1991), os cuidados com a saúde bucal nas instituições não é
priorizado e o acesso ao tratamento odontológico é limitado. Os pacientes residentes em
instituições apresentam dificuldades de locomoção, de transporte e de acesso ao tratamento.
Essa também foi a conclusão de Saliba et al., em um estudo epidemiológico com indivíduos
cuja faixa etária variava de 42 a 102 anos, em instituições de amparo no município de
Araçatuba/SP, em 1999. Os autores acrescentaram que, ao quadro epidemiológico severo
encontrado, há necessidade urgente de uma política de saúde planejada e com eficiência na
aplicação dos recursos financeiros. Kitamura et al. (1986) verificaram que os idosos
institucionalizados possuem, em média, menos dentes naturais do que os idosos que vivem
independentes.
Em uma avaliação de nove casas geriátricas em Berlim, houve a constatação de que os
idosos institucionalizados não são submetidos a exames bucais periódicos e o acesso aos
serviços odontológicos acontece somente em episódios de dor e desconforto ou quando os
funcionários das instituições consideram o tratamento necessário (KNABE; KRAM, 1997).
Camarano (2006) divulgou resultados de estudos com informações acerca do Censo
Demográfico de 2000. Segundo o recenseamento, 113 mil idosos brasileiros moravam em
domicílios coletivos e estimou-se que aproximadamente 107 mil idosos residiam em ILPIs, o
que representa 0,8% da população idosa, havendo predomínio de mulheres. A maioria desses
idosos era de solteiros, principalmente os do sexo masculino. Aproximadamente um quarto dos
homens não tinha nenhum rendimento, proporção esta ligeiramente mais elevada que a
feminina e muito mais elevada do que a correspondente para a população total. Dos idosos que
tinham renda, esta era originária, principalmente, da seguridade social. A proporção dos idosos
29
institucionalizados que apresentava algum tipo de deficiência física ou mental era muito mais
alta do que a referente aos demais idosos. Entre as mulheres institucionalizadas, cerca de um
terço apresentava dificuldades em caminhar e/ou subir escadas e mais de um quarto eram
doentes mentais. As proporções comparáveis para os homens eram mais baixas às de mulheres.
Em ambos os casos, eram muito mais altas do que as relativas ao restante da população.
Segundo um recente estudo sobre as ILPIs da cidade do Rio de Janeiro, que possui o
maior número de idosos do Brasil, observou-se um aumento por solicitação de vagas nas
instituições nos últimos dois anos, com uma demanda de 30 a 40 pedidos por mês, na maioria
vinda de pessoas sem condições financeiras. O público atendido é de pessoas em condições de
vulnerabilidade social, muitas vezes, provenientes da rua, dependentes químicos, com
transtorno mental e demências. A capacidade de vagas das ILPIs da rede municipal não é
suficiente para atender a demanda que se apresenta e as instituições não possuem preparo
adequado para dar suporte a este público O déficit de vagas ainda é agravado por pedidos
ocasionais de transferência total de idosos abrigados em ILPIs interditadas pela Vigilância
Sanitária. O estudo sugere que deve haver rapidez para viabilizar modelos alternativos de
assistência à institucionalização (POLLO; ASSIS, 2008).
3.6 ENVELHECIMENTO E TRANSFORMAÇÕES NA SENESCÊNCIA
Segundo Vieira (1996) e Lopes (2000), os processos de envelhecimento se iniciam
desde a concepção e a velhice poderia ser definida como um processo dinâmico e progressivo,
no qual ocorrem modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, que
determinam a progressiva perda das capacidades de adaptação do indivíduo ao meio ambiente,
ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos.
A velhice não é definida por simples cronologia. As condições físicas, funcionais,
mentais e de saúde, apontam que o processo de envelhecimento é pessoal e diferenciado, não
se iniciando em determinada idade ou em momento particular (OKUMA, 1998; CORMACK,
2002).
Várias definições teóricas ressaltam a existência da senescência, processo progressivo
de alterações celulares que conduzem a transformações que aumentam a vulnerabilidade dos
indivíduos que envelhecem. Muitas das deficiências associadas ao envelhecimento podem ser
resultantes de processos patológicos. Os determinantes das transformações no envelhecimento
são complexos e são influenciados por fatores genéticos, ambientais, estilo de vida e fatores
psicossociais. Os bons hábitos e o estilo de vida saudável, bem como o controle terapêutico
30
podem minimizar o impacto das alterações senis (PAPALÉO NETTO; PONTE, 1996;
CABRERA, 2004).
Não é fácil estabelecer os limites entre a senescência, ou seja, as modificações
peculiares do envelhecimento e a senilidade, as modificações decorrentes de processos
mórbidos mais comuns em idosos, visto que as doenças podem induzir modificações que,
comumente, assumem maior intensidade e tornam possível sua caracterização. Nos idosos,
portadores de doenças, que frequentemente são múltiplas, somam-se os efeitos das alterações
fisiológicas próprias do envelhecimento normal e os decorrentes de modificações funcionais
produzidas pela presença de doenças simultâneas. Essa dificuldade de reconhecer entre estes
dois estados é consequência da indefinição da idade biológica, da variabilidade de
comportamento do idoso perante condições de estresse e do fator genético (PAPALÉO
NETTO, 2002).
3.6.1 Alterações fisiológicas senescentes
Com o desenvolvimento e o envelhecimento ocorre alteração da composição corpórea.
A água, como principal componente sofre redução, principalmente, no conteúdo intracelular,
consequência da diminuição da massa celular no idoso. A habilidade de concentração urinária
e a conservação do sódio renal diminuem, assim há diminuição da sensação de sede e aumenta
o risco de desidratação.
No idoso, ocorre tendência ao aumento do componente adiposo que se deposita
principalmente na região subcutânea do tronco e ao redor das vísceras como rins e coração.
Com o envelhecimento, ocorre redução do potássio total, que é intracelular, na maior parte;
menor consumo de oxigênio, diminuição do peso e volume da maioria dos órgãos.
O conteúdo mineral ósseo apresenta-se reduzido no idoso. A perda óssea relacionada à
idade reflete um desequilíbrio entre a reabsorção óssea pelos osteoclastos e a formação óssea
pelos osteoblastos. A osteopenia, ou diminuição da densidade óssea, é causada pela redução da
massa óssea associada à deterioração da microarquitetura do tecido ósseo e aumento da sua
fragilidade ou pela redução do conteúdo mineral do próprio tecido ósseo que predispõe à
osteoporose, definida pela perda da massa e densidade óssea.
A estatura se mantém inalterada até os 40 anos. A partir desta idade, sofre redução de
cerca de um centímetro por década e após os 70 anos a redução acentua-se, causada pelas
alterações da coluna, pelo arqueamento dos membros inferiores e do achatamento do arco
plantar. Ocorre enfraquecimento do tônus muscular e da constituição óssea conduzindo a
31
mudanças na postura do tronco e das pernas, acentuando as curvaturas da coluna torácica e
lombar. As articulações se tornam mais endurecidas, reduzindo a extensão dos movimentos e
produzindo alterações no equilíbrio e na marcha.
O sistema nervoso autônomo influencia uma variedade de funções homeostáticas,
incluindo a manutenção da pressão sanguínea e a sensibilidade dos pressoceptores. Nos idosos
há diminuição do teor adrenérgico e diminuição da complacência arterial resultando em uma
menor resposta cardiovascular aos estímulos simpáticos e parassimpáticos. Em repouso, os
idosos saudáveis não apresentam alterações significativas da função cardiovascular. Porém, em
condições de estresse e exercícios há aumento do débito cardíaco, determinada pela diminuição
da complacência vascular e diminuição do enchimento inicial e aumento do enchimento final
diastólico do ventrículo esquerdo, ou seja, o aumento do débito cardíaco durante o exercício é
resultado do aumento do volume sistólico determinado pelo aumento do volume diastólico
final. Ocorre diminuição do consumo máximo de oxigênio, que é responsável pela
descompensação cardíaca em condições de sobrecarga como: esforços excessivos, emoções,
febre, anemia e infecções.
As alterações ocorrem também no sistema respiratório com redução progressiva da
função pulmonar e que não apresentam significância clínica em idosos saudáveis, mas
comprometem a reserva funcional dos idosos quando há coexistência de fatores externos, como
doenças associadas (asma, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, obesidade, infecções),
cirurgias torácicas prévias, deformidades torácicas, medicamentos e tabagismo.
O sistema digestivo sofre várias transformações com o processo de envelhecimento que
não são relevantes nos idosos saudáveis. Ocorre maior frequência de aspiração em vias
respiratórias associadas a uma rápida deglutição, resultantes da frouxidão dos ligamentos da
laringe. Há acentuada lentidão no trânsito colônico e menor pressão no esfíncter anal.
Com o envelhecimento, o fígado apresenta declínio de toda a sua capacidade
metabólica pela diminuição do fluxo sanguíneo e massa hepática. As manifestações de
insuficiência hepática funcional nos idosos são frequentemente determinadas pela associação
de afecções hepáticas ou extra-hepáticas, que secundariamente comprometem o fígado, como a
insuficiência cardíaca congestiva ou a influência de fatores como o consumo de álcool, tabaco,
cafeína e medicamentos.
Todo o sistema endócrino é alterado na senescência. Há aumento da atividade do
sistema nervoso simpático, diminuição da produção do hormônio do crescimento, que é o
principal hormônio anabolizante do organismo, exercendo importante ação na síntese protéica
e na lipólise e sendo responsável por algumas alterações na pele, nos músculos e na proporção
32
de gordura corpórea observadas com o envelhecimento. Há diminuição da produção de
testosterona, no idoso do sexo masculino e declínio da secreção de estrogênio a partir do
climatério na mulher, conduzindo a modificações observadas nos órgãos sexuais secundários e
no comportamento psicológico, além de mudanças do metabolismo ósseo, causando a
osteopenia e a aceleração do mecanismo de aterosclerose, determinando acentuado aumento da
frequência de processos cárdio e cerebrovascular. Ocorre aumento na secreção de hormônio
antidiurético em indivíduos idosos, e esse hormônio mantém o equilíbrio hidroeletrolítico. A
secreção aumentada desse hormônio pode facilitar o desenvolvimento de hiponatremia, ou seja,
um desequilíbrio na concentração sérica de eletrólitos, principalmente o sódio e alteração do
balanço de água, com consequente diminuição da osmolalidade plasmática, produzindo
manifestações de natureza neurológica, decorrentes da entrada de água para as células
cerebrais, determinando desde náuseas e mal-estar geral até manifestações graves, como
convulsões, coma e até morte, em casos onde a concentração sérica de sódio diminui a níveis
muito baixos.
O sistema imunológico dos idosos sofre alterações senescentes, mas também recebe
influência de fatores relacionados à nutrição, à institucionalização asilar, ao uso de
medicamentos, às doenças debilitantes e aos distúrbios psicológicos. Há involução e atrofia do
timo com o envelhecimento, que leva a uma redução da produção de linfócitos T. Estas
alterações imunológicas do idoso não se relacionam ao aumento da morbidade associada à
infecção, neoplasias e doenças auto-imunes, isoladamente. No entanto, quando há uma
interação com outras disfunções e/ou com doenças relacionadas à idade, ocorre aumento desta
suscetibilidade.
As alterações morfológicas interferem na acuidade visual e auditiva relacionadas à
idade. O processo do envelhecimento provoca opacidade e diminuição de elasticidade na lente
do olho e sua associação com a redução de atividade dos músculos ciliares conduz a alterações
na acomodação, declínio da visão periférica, da acuidade visual central, tornando o olho menos
sensível a contrastes e visão para cores. Com o envelhecimento há uma alteração no limiar de
sensibilidade aos sons, comumente, em virtude de uma deficiência na condução óssea e do ar,
associada à degeneração das células sensoriais no ouvido interno. Há comprometimento de
sons de alta frequência e redução na habilidade de entendimento das palavras. Os distúrbios
auditivos e visuais apresentam-se como interferência social, dificultando a comunicação,
inclusive com os profissionais de saúde, modificando o dia-a-dia do idoso e limitando seu
convívio social.
33
(BARROWCLOUGH; PINEL, 1981; YOUNG JUNIOR et al., 1987; SHAY, 1994;
CARVALHO FILHO, 1996; BERG; MORGENSTERN, 1997; ABREU et al., 2001;
AFFIUNE, 2002; CABRERA, 2004; MARCHI NETTO, 2004)
Schembri e Fiske (2001) conduziram um estudo associando os danos visuais dos idosos
à dificuldade de detectar e reconhecer as doenças bucais e buscar o atendimento odontológico
quando necessário. O exame clínico foi feito em 62 idosos comprometidos visualmente, que
possuíam a saúde bucal em níveis adequados e a maioria era funcionalmente independente.
Problemas na dentição ou nas próteses foram identificados em 21% da amostra e 32% dos
usuários de próteses apresentaram patologias associadas às mesmas. O estudo apontou que a
maior parte dos idosos com incapacidades visuais podia manter um razoável nível de higiene
bucal e estava atenta aos cuidados bucais, mas alguns idosos não foram capazes de cuidar ou
buscar os serviços necessários, quer pela incapacidade visual ou por outras barreiras, tais como
comprometimento da saúde, problemas de mobilidade, o custo e o medo. O estudo mostra que
o comprometimento visual dos idosos pode interferir na identificação precoce da patologia
bucal.
O primeiro inquérito domiciliar realizado em Fortaleza com uma amostra aleatória de
667 idosos (média de idade de 70 anos) residentes em áreas centrais, intermediárias e
periféricas do município, revelou que apenas 7,6% referiram estar livres de alguma doença
crônica. Um total de 435 (65,2%) idosos classificou sua acuidade visual como muito
comprometida e 26,8% dos entrevistados referiram como ruim a acuidade auditiva. Observou-
se uma proporção de 12,7% de idosos necessitando de auxílio para a realização de pelo menos
quatro AVDs, principalmente na região periférica da cidade. Um quarto da amostra foi
considerado “possível caso” no questionário sobre saúde mental e novamente o quadro foi mais
desfavorável nas regiões mais pobres (COELHO FILHO; RAMOS, 1999).
Ver somente pelo prisma biofisiológico é desconhecer os problemas ambientais,
sociais, culturais e econômicos que, em maior ou menor extensão, participam do processo de
envelhecimento. Com o avançar dos anos as crises se tornam mais significativas; o surgimento
das doenças crônicas e suas sequelas que deterioram a saúde, a viuvez, a morte de pessoas
próximas, ausência de papéis sociais valorizados, o isolamento crescente, as dificuldades
econômicas decorrentes das aposentadorias podem determinar um conjunto de problemas de
saúde nos idosos. Na terceira idade as perdas aceleram-se e o tempo para superá-las é menor. A
visão global do envelhecimento enquanto processo e dos idosos enquanto indivíduos
possivelmente nunca existirá e a dificuldade do diagnóstico pode levar ao tratamento
incompleto e inadequado. O acompanhamento simultâneo por diversos médicos que não
34
mantêm contato, somado ao fato de que, quanto maior a idade, maior o acúmulo de patologias
e associando-se aos demais fatores citados conduzem a população idosa ao uso de múltiplos
medicamentos que aumentam o risco de efeitos adversos (PAPALÉO NETTO; PONTE, 1996;
GATTO, 1996; CHAIMOWICZ, 2004, SILVA; SAINTRAIN, 2006).
Os resultados de um estudo com 300 idosos em Bauru apontaram que as doenças
sistêmicas mais frequentes desta população eram: as doenças cardiovasculares, as doenças
reumáticas, a ansiedade, a depressão e o diabetes mellitus. As queixas de ansiedade e depressão
foram a terceira maior queixa de problemas sistêmicos encontrados na avaliação, em uma
proporção de 41%, porém apenas 57 idosos (19%) utilizavam psicotrópicos. Os resultados
indicam a possibilidade de que o diagnóstico dessas doenças pode não estar sendo feito
adequadamente ou os clínicos podem não estar valorizando as queixas relatadas pelos idosos
ou, ainda, os idosos podem estar mascarando suas queixas emocionais dificultando o
diagnóstico clínico. Uma pequena porcentagem de idosos relatou fazer uso de analgésicos,
sendo que o controle das dores, principalmente as reumáticas, era feito por antiinflamatórios.
Os resultados da pesquisa confirmam a grande ocorrência de doenças sistêmicas e a
probabilidade de múltipla terapia medicamentosa em idosos de diferentes faixas etárias,
aumentando o risco de efeitos desfavoráveis (CARVALHO, 2000).
3.6.2 Alterações bucais na senescência
Os componentes do sistema estomatognático interagem de forma simultânea, integrada
e interdependente, anatômica e fisiologicamente, e podem influir no funcionamento de outros
sistemas. A cavidade bucal da pessoa idosa apresenta transformações decorrentes do
envelhecimento relacionadas ao funcionamento normal e patológico de suas estruturas.
Algumas das alterações ocorrem em consequência das manifestações de doenças sistêmicas,
deficiências nutricionais, efeitos causados pelo uso de medicamentos e que poderão repercutir
no funcionamento dos tecidos periodontais, na dentição, glândulas salivares e mucosas bucais
(BARBOSA; BARBOSA, 2002; TORRES, 2002).
O envelhecimento causa a redução do fluxo e da concentração de alguns constituintes
da saliva, como água, eletrólitos e enzimas. A saliva é indispensável na manutenção da
integridade dos dentes e tecidos bucais, e sua diminuição acentua o risco de cárie nos dentes,
doenças periodontais, mucosites, halitose e outros distúrbios bucais (LINDLE, 1992, TORRES,
2002). A redução do volume da saliva e dos seus constituintes está associada com a atrofia que
se estabelece com a idade, envolvendo as células secretoras e os ductos glandulares. Com a
35
diminuição do fluxo salivar ocorre menor lubrificação dos tecidos bucais, afetando a
mobilidade da língua e dificultando a deglutição dos alimentos (MANDEL, 1989). No entanto,
a xerostomia, frequentemente observada em idosos, é causada, mais comumente, por
substâncias medicamentosas, principalmente as de ação anticolinérgicas, como os
antidepressivos, os antipsicóticos e os tranquilizantes, além dos anti-hipertensivos, anti-
histamínicos, anticonvulsivos, laxantes, broncodilatadores, diuréticos, relaxantes musculares,
dentre outros (CORGEL, 1996; TORRES, 2002; MACIEL, 2004).
Com o envelhecimento ocorrem mudanças na aparência e na estrutura dos dentes. A
deposição de dentina secundária normal nas paredes internas da câmara pulpar pelos
odontoblastos, ao longo de toda a vida, pode levar às alterações na coloração dos dentes,
tornando-os mais escurecidos. A contínua deposição da dentina pela polpa dental reduz o
tamanho da câmara pulpar, podendo obliterar os canais radiculares. O esmalte dentário sofre
desgaste, o cemento se torna mais espesso, o espaço pericementário e os ligamentos diminuem
ou desaparecem, fazendo com que o dente se torne mais enrijecido no alvéolo e mais suscetível
a fraturas. Há menor resposta pulpar às injúrias, devido à redução do número de células e vasos
(BRUNETTI; MONTENEGRO, 2000; CORMACK, 2002; TORRES, 2002). Na senilidade é
possível observar ainda a atrição dentária que pode estar associada à mastigação, ao acúmulo
dos problemas oclusais com a idade, a dificuldade de controle dos músculos da mastigação e a
fatores relacionados ao psiquismo, como o bruxismo (PUCCA JÚNIOR, 1996).
Com o avançar da idade, cresce a incidência dos processos patológicos periodontais,
que podem estar ligados às doenças sistêmicas preexistentes, como é o caso do diabetes. Esta
doença aumenta sua incidência em pessoas idosas e é considerada como fator de risco para a
periodontite, já que o controle metabólico alterado pode facilitar o acúmulo de cálculo
(PUCCA JÚNIOR, 1996; TORRES, 2002).
No idoso ocorre um aumento do número de cárie de raiz. A causa pode estar associada
às recessões gengivais e diminuição do osso alveolar, levando às exposições radiculares e
predispondo a ocorrência da cárie. O aumento da profundidade dos sulcos gengivais, que
ocorre na periodontite, conduz ao aumento da mobilidade, migração dos dentes e pode se
agravar com a perda dentária, que por sua vez, ocasiona desvios e inclinações dos dentes
vizinhos e antagônicos, interferindo no alinhamento correto dos dentes nas arcadas (LOH et
al., 1987; TORRES, 2002). A perda da dentição natural influencia diversos aspectos orgânicos,
dentre eles a mastigação, digestão, gustação, pronúncia e estética (MORIGUCHI, 1992). A
ausência dos dentes resulta em modificações no contorno da face. Os músculos faciais e a pele
enfraquecem e as rugas se tornam mais evidentes (LOH et al., 1987). A perda dos elementos
36
dentários tem consequências em todos os órgãos do corpo, além de repercutir no convívio
social, que se torna mais dificultado (BRUNETTI; MONTENEGRO, 2002).
Por volta dos 40 anos inicia-se um lento processo involutivo ósseo-estomatognático,
cuja rarefação origina uma osteoporose senil do tipo fisiológico, com redução na espessura do
osso cortical e comprometimento do seu papel de suporte mecânico aos tecidos moles. A
reabsorção do osso alveolar diminui a retenção e a estabilidade das próteses totais e a
consequência é a diminuição do poder mastigatório (LOH et al., 1987). A mastigação sofre
também alterações, em muitos casos devido à atrofia dos músculos mastigatórios (BOBBIO;
BOBBIO, 1983).
Além do processo de envelhecimento, a instabilidade ortopédica, situação bastante
comum em pacientes geriátricos, pode desequilibrar fisiologicamente a articulação
tempomandibular (ATM), comprometendo sua capacidade de tolerância, adaptabilidade e
remodelação e conduzindo a uma Disfunção Temporomandibular (DTM), provocando dores
orofaciais e alterando a qualidade de vida do indivíduo e, causando dificuldades para a
alimentação, fonação e deglutição (STECHMAN NETO et al., 2002).
As mudanças na cavidade bucal resultantes do processo de envelhecimento que incluem
a perda dental, diminuição do fluxo salivar, atrofia da mucosa bucal e da musculatura e a perda
do paladar, contribuem para alterar a função mastigatória e, consequentemente, o estado
nutricional do idoso. O estado dental pode não ser uma causa direta de nutrição deficiente, mas
é um fator contribuinte nos idosos que têm outros fatores de risco. Como consequência de um
aparato mastigatório insatisfatório, podem ocorrer mudanças na dieta. Pacientes edêntulos ou
com dentes ou próteses instáveis, enfrentam mastigação inadequada e deglutição difícil
(NIESSEN; JONES, 1984; GRIEP et al., 1996).
Neste contexto, cabe mencionar um estudo realizado entre 1980 e 1997, por Otero et
al., onde o objetivo era conhecer a frequência da desnutrição como causa de morte na
população idosa. O resultado encontrado apontou a região Sudeste do Brasil com o maior
número de óbitos por desnutrição em idosos, com um percentual de 64,9%. A desnutrição
suscita indagações sobre a etiologia dos quadros carenciais que levam ao óbito, entre elas, o
resultado de doenças nutricionais crônicas ou sua associação a um quadro carencial de natureza
aguda. No entanto, o resultado apontado na pesquisa traz à tona problemas sociais relativos às
desigualdades, sejam elas relacionadas à alimentação em quantidade e qualidade insatisfatórias
ou à renda dos idosos e, também, o papel das políticas públicas que, pela falta de recursos, não
estão garantindo o suporte alimentar, auxílio domiciliar, assistência médica e outros serviços e,
ainda, o aumento da demanda pelas ILPIs. O grande número de óbitos por desnutrição que
37
acomete a região Sudeste do país indica que a causa pode estar relacionada às condições
particulares da região, visto que a qualidade do Sistema de Informações sobre Mortalidade em
Saúde (SIM) é considerada boa na região e a notificação é maior que nas demais regiões
brasileiras (OTERO et al., 1997).
Ferreira et al. (2004) analisando estes resultados e os estudos de autores que
confirmaram a associação entre a seleção dos alimentos e a capacidade de mastigação,
inferiram uma possível relação direta entre a questão da desnutrição em idosos com a saúde
bucal dos mesmos.
A literatura confirma a associação entre a escolha dos alimentos e a eficiência
mastigatória e demonstra uma alteração progressiva na seleção dos alimentos com a
diminuição do número de dentes, sendo este efeito aumentado em indivíduos edêntulos,
havendo a possibilidade de exclusão de alimentos nutritivos e necessários, causando danos
diretos à saúde do idoso e aumentando o risco do surgimento de doenças como a
arteriosclerose e o câncer (WALLS et al., 2000; DALY et al., 2003).
Com o objetivo de analisar a condição bucal e o risco de desnutrição em idosos
associado à escolha dos alimentos, foi realizada uma pesquisa com 25 indivíduos idosos de
uma instituição de São Paulo, funcionalmente independentes. Estes foram divididos em quatro
grupos distintos, de acordo com as diferentes condições bucais. Um dos resultados apontados,
em concordância com outros estudos, é de que a instituição asilar impõe mudanças na vida e
nos hábitos dos internos, inclusive os alimentares, visto que todos os idosos recebiam a mesma
dieta, independente das condições sistêmicas e bucais, o uso de medicamentos e as preferências
individuais de cada um. A capacidade mastigatória observada foi considerada insatisfatória
para os idosos totalmente edêntulos e não usuários de próteses, sendo que 36% dos idosos
apresentaram risco de desnutrição e nenhum paciente estava desnutrido, ressaltando a
importância da dieta balanceada e da reabilitação bucal para a adequação da dieta à sua nova
condição bucal (COSTA E SILVA, 2005).
O edentulismo é ainda um dos grandes problemas de saúde pública em diferentes
países. Em uma revisão de artigos de estudos epidemiológicos de idosos, no período de 1986 a
1996, Bourgeois et al. (1998) apresentaram dados relativos ao edentulismo em 21 países. A
proporção de edêntulos nessa faixa etária variou de 12,8% na Itália (1993) a 69,6% na Islândia
(1992). A Holanda (1986) apresentou um percentual de 65,4%. Na Dinamarca o percentual foi
de 60,0% (1987), e mais cinco países dos 21 avaliados apresentaram edentulismo em mais da
metade dos idosos, entre eles, o Reino Unido e a Hungria. Em ordem decrescente, os países
com menor proporção de edêntulos foram a França, Suíça, Áustria e Itália.
38
3.6.3 Alterações da mucosa bucal na senescência
De acordo com Squier e Hill (1988), a mucosa bucal é o órgão responsável pela
proteção de estruturas teciduais mais profundas durante a mastigação, e tanto o epitélio quanto
o conjuntivo subjacente sofrem adaptações para suportar os traumas inerentes à atividade
mastigatória. Acrescentam que o epitélio bucal é o responsável pela principal barreira aos
microrganismos que estão presentes na cavidade bucal e podem provocar lesões na
eventualidade de terem acesso a meios mais internos por meio da produção de substâncias
tóxicas capazes de danificar os tecidos.
Assim como todo o organismo e os demais tecidos da cavidade bucal sofrem alterações
significativas durante o processo de envelhecimento, a mucosa bucal também apresenta
diversas modificações. Estas alterações da mucosa bucal, sob o ponto de vista clínico, podem
fazer com que ela ostente aspecto de normalidade na ausência de doenças sistêmicas que
possam modificar sua higidez. No entanto, admite-se que ela seja menos resistente que a de um
jovem, pelas alterações celulares, metabólicas e pela diminuição da secreção das glândulas
mucosas e salivares. O epitélio da mucosa fica mais atrófico, a elasticidade pode tornar-se
diminuída, há redução da espessura do epitélio de revestimento e da camada de queratina,
ficando mais suscetível de sofrer lesões frente a fatores irritativos e principalmente a fatores
traumáticos (KAPLAN, 1971; FIGUEIREDO et al., 1990; PADILHA; SOUZA, 1998).
Quando os fatores irritantes são de pequena intensidade e de natureza crônica é
frequente o desenvolvimento da hiperqueratose, caracterizada pelo surgimento, em
determinadas áreas, de ulcerações circundadas por uma área hiperqueratósica, e em outras,
pequena intensificação da queratinização tecidual (PUCCA JÚNIOR, 1996).
A mucosa da cavidade bucal, quando alterada por mecanismos fisiológicos durante o
envelhecimento, pode estar mais suscetível a alterações provenientes de agentes patológicos de
origem traumática, microbiológica e/ou oncogênica. De acordo com diferentes estudos é
comum em idosos mais de uma patologia na mucosa bucal. Isto pode ser explicado devido à
complexidade sistêmica que envolve esses pacientes, o próprio envelhecimento, alterações
metabólicas, fatores nutricionais e medicamentosos, uso de próteses iatrogênicas, a inadequada
orientação do paciente pelo cirurgião dentista quanto ao uso e higienização das próteses,
consumo de álcool e/ou tabaco (FANTASIA, 1997; GOIATO, 2005).
Nos idosos, a renovação das papilas gustativas da língua é lenta, principalmente nas
mulheres pós-menopausa, devido à diminuição do estrogênio, importante na renovação dessas
estruturas, assim como a proteína e o zinco (MASSLER, 1980). Essas alterações provocam
39
uma diminuição no sentido do paladar, com uma consequente perda de apetite, e que pode
resultar em problemas nutricionais (CORMACK, 2002).
3.7 AUTOPERCEPÇÃO DA SAÚDE BUCAL
A avaliação das necessidades populacionais, em geral, ignora os aspectos sócio-
comportamentais e culturais e o planejamento dos serviços de saúde bucal são realizados
considerando apenas necessidades normativas, pois se enquadra dentro de um modelo
biomédico, no qual a saúde é a ausência da doença. O planejamento dos serviços odontológicos
se baseia na identificação de doenças sem levar em consideração a percepção subjetiva do
paciente (LEÃO; SHEIHAM, 1995).
É crescente o interesse em estudar a influência da condição dos dentes na qualidade de
vida dos indivíduos, não somente relacionados com as consequências físicas, mas incluindo
também as sociais e psicológicas (LOCKER, 1995).
Silva e Castellanos Fernandes (2001) revelam que as pessoas conseguem perceber sua
condição bucal com certa precisão, porém usam critérios diferentes do profissional, que avalia
a condição clínica pela presença ou ausência de doenças, enquanto, para o paciente são
importantes os sintomas e problemas funcionais e sociais decorrentes da doença. Os autores,
apoiando-se em ampla literatura, consideram essencial entender como a pessoa percebe sua
condição bucal, porque o seu comportamento é condicionado por esta percepção e pela
importância dada a ela e acrescentam que, mesmo nos países que possuem programas dirigidos
aos idosos, a principal razão para estes não procurarem o serviço odontológico é a não
percepção da sua necessidade.
A autopercepção da necessidade de tratamento odontológico é resultante da condição de
saúde bucal do indivíduo que inclui o número de dentes cariados, perdidos e obturados (Índice
CPO-D), a condição periodontal e as necessidades normativas de tratamento. Estas são
determinadas por características demográficas, que são imutáveis; por disponibilidade de
recursos, que pode ser alterada por políticas públicas frente ao aumento da oferta e da procura
por serviços públicos gratuitos; e pela predisposição do indivíduo. A predisposição, em geral, é
determinada pela escolaridade, autopercepção da condição de saúde ou por orientações
repassadas pelos próprios serviços odontológicos (GILBERT et al., 1994).
Os dados sobre a autopercepção são subjetivos e para a sua coleta a literatura oferece
vários e diferentes instrumentos que podem ser aplicados para se obter um conteúdo válido
para a saúde bucal (SLADE; SPENCER, 1994; LEÃO; SHEIHAM, 1995).
40
O modelo de questionário desenvolvido por Atchison e Dolan (1990) é o Geriatric Oral
Health Assessment Index (GOHAI) que possui 12 perguntas fechadas sobre os problemas
bucais que afetam as funções físicas e funcionais, aspectos psicológicos, dor e desconforto dos
idosos. O modelo criado por Slade e Spencer, em 1994 é o Oral Health Impact Profile (OHIP),
composto por 49 perguntas fechadas que buscam informações sobre algum incidente social
devido a problemas com a boca, dentes ou próteses, que tenha ocorrido nos últimos 12 meses.
Leão e Sheiham (1995) desenvolveram o Dental Impact of Daily Living (DIDL), cuja
finalidade é avaliar os problemas psicossociais que refletem na qualidade de vida das pessoas
de acordo com sua condição bucal.
Em geral, estes instrumentos são empregados através de questionários, cujo propósito é
a identificação da autopercepção do paciente no que se refere à saúde bucal e a forma como ela
interfere no seu dia-a-dia e na sua qualidade de vida. Eles têm se tornado fortes aliados no
planejamento de programas educativos, preventivos e curativos por diversos profissionais da
saúde. Os questionários padronizados buscam avaliar os problemas funcionais, sociais e
psicológicos decorrentes das doenças bucais (SILVA; CASTELLANOS FERNANDES, 2001).
Silva e Castellanos Fernandes (2001) fizeram estudo com 201 idosos, dentados e
funcionalmente independentes e frequentadores de um centro de saúde de Araraquara/SP.
Analisaram os fatores clínicos, subjetivos e sociodemográficos que interferem na percepção
das condições de saúde bucal dos indivíduos. Os resultados da pesquisa mostraram que a
maioria das pessoas vê sua condição bucal de maneira favorável, mesmo em condições clínicas
não satisfatórias. Os autores indicam que muitas doenças detectadas no exame clínico são
assintomáticas e, por isso, desconhecidas pelo indivíduo. Este fato sugere uma possível causa
para a fraca associação entre as variáveis clínicas e a auto-avaliação. As variáveis clínicas de
sintomatologia dolorosa, como dentes cariados e indicados para extração, mostraram
associação com a percepção de saúde bucal, assim como o meio social em que a pessoa vive.
Henriques et al. (2007) verificaram a saúde bucal e a auto-percepção de 61 idosos
atendidos na Clínica de Prótese da Faculdade de Odontologia de Araraquara/SP, em 2001.
Encontraram um valor em relação ao Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)
característico de uma percepção negativa das condições de saúde bucal, estando este valor
abaixo do encontrado por Silva e Castellanos Fernandes (2001). As condições de saúde bucal
foram consideradas insatisfatórias e a autopercepção mostrou-se ruim. O fato, similar a outros
estudos, comprova a teoria de que os idosos não têm um julgamento apropriado do seu estado
de saúde bucal, trazendo preocupações, pois o desconhecimento da existência de problema de
saúde bucal constitui em barreira ao acesso aos serviços odontológicos.
41
Martins et al. (2008) informaram que, no Brasil, o uso dos serviços é muito baixo entre
os idosos, mas não se conhece em que medida se relaciona com a percepção da necessidade de
serviços odontológicos.
Um estudo foi realizado utilizando-se a base de dados do inquérito de Saúde Bucal do
Brasil, SB Brasil; com 5.326 indivíduos idosos brasileiros deste inquérito domiciliar. A
finalidade era a investigação da autopercepção da necessidade de tratamento odontológico e da
saúde bucal. Além da cárie, doença periodontal e necessidade de tratamento, a pesquisa incluiu
uso e necessidade de prótese e alterações de tecido mole entre os idosos. Os resultados
indicaram que pouco mais da metade dos idosos percebia necessitar de tratamento
odontológico, apesar da alta prevalência de edentulismo e uma parcela de edentados sem
prótese total no país. Os idosos edentados apresentaram certa acomodação à situação de
edentado. Em contrapartida, os idosos que necessitavam de prótese e aqueles cujas próteses
estavam quebradas apresentaram maior frequência de autopercepção da necessidade de
tratamento. As características demográficas, de predisposição e de condição de saúde bucal
influenciam a autopercepção da necessidade de tratamento. A percepção da necessidade de
tratamento foi menor entre os idosos que não obtiveram informações sobre como evitar
problemas bucais, sugerindo que o acesso à educação em saúde pode influenciar a
autopercepção da condição de saúde. No estudo, não houve associação entre a autopercepção
da necessidade de tratamento e a presença de alteração de tecido mole, um fator preocupante,
pois o reconhecimento dessas alterações e a procura pelos serviços odontológicos são
importantes no diagnóstico precoce do câncer bucal (MARTINS et al., 2008).
3.8 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA SAÚDE BUCAL DO IDOSO NO BRASIL
O primeiro levantamento epidemiológico na área de Saúde Bucal executado pelo
Ministério da Saúde, ocorrido em 1986, excluiu a população com idade igual ou superior a 60
anos. A faixa etária mais avançada pesquisada foi o grupo de 50-59 anos, sendo a amostra
urbanizada (BRASIL, 1988). Decorridos dez anos, em 1996, ocorreu o segundo levantamento
epidemiológico no Brasil que foi restrito à verificação da prevalência e severidade da cárie
dentária na população infantil (BRASIL, 1996a). O Projeto SB 2000 – Condições de Saúde
Bucal da População Brasileira no ano 2000, ou SB Brasil, ampliou a faixa etária dos idosos até
74 anos e os principais problemas analisados foram cárie dentária e a necessidade do seu
tratamento, doença periodontal, má-oclusão e edentulismo (BRASIL, 2004).
42
O quadro de saúde bucal apresentou-se precário em 1986, o que parece estar associado
principalmente aos fatores socioeconômicos. Houve alto percentual de edentulismo,
caracterizando a prática de extrações em massa e evidenciando que as medidas conservadoras
de atenção à saúde bucal falharam ou não existiram (ROSA et al., 1992; PUCCA JÚNIOR,
2002).
No que se refere à saúde bucal, é comum, na grande maioria dos pacientes geriátricos,
um quadro clínico caracterizado por edentulismo, doença periodontal avançada, perdas de
elementos dentais, presença de próteses (totais ou parciais, fixas e/ou removíveis) e neoplasias
(FRANKS; HEDEGARD, 1977; FEIJÓ in MENEZES et al., 1993; PUCCA JÚNIOR, 1996;
TORRES et al., 2001; CORMACK, 2002; VELOSO; COSTA, 2002).
Os estudos epidemiológicos em saúde bucal têm sido complementados com
informações referentes às condições socioeconômicas que determinam o acesso aos serviços de
saúde (PAULANDER, 2003; MOREIRA et al., 2005).
Rosa et al. (1992) realizaram um levantamento epidemiológico no estado de São Paulo,
onde teoricamente, o acesso aos serviços sociais está entre os mais favoráveis do país,
apresentando dados que indicam más condições de mastigação, lesões ligadas ao uso de
próteses totais e/ou doenças periodontais, indicando a necessidade de estudos mais detalhados
em todo o Brasil.
O retrato mais recente da saúde bucal dos brasileiros foi mostrado pelo Projeto SB
Brasil (BRASIL, 2004). Dentre vários aspectos citados, o projeto apontou que a população
brasileira na faixa etária de 65 a 74 anos possuía 92,95% dos dentes perdidos. A meta da
OMS/FDI, para o ano 2000, que estipulava que 50% dos idosos deveriam ter pelo menos 20
dentes presentes na boca (WHO, 1997; BRASIL, 2004) não foi cumprida, uma vez que a
análise dos dados desse inquérito nacional apontou que apenas 10% dos idosos brasileiros
apresentavam 20 dentes na boca; 6% nunca haviam utilizado os serviços odontológicos na vida
e, entre os que fizeram uso, 77% haviam usado há mais de um ano. Neste contexto, mais da
metade dos idosos brasileiros necessita de prótese total inferior e um terço dos idosos necessita
de prótese total superior.
O mesmo levantamento mostrou que a perda dentária precoce entre os brasileiros é alta
e o fato acarreta a necessidade do uso de próteses dentárias também precocemente, a partir da
faixa etária de 15 a 19 anos. Como consequência, o edentulismo continua sendo um grave
problema no país, principalmente entre os idosos (BRASIL, 2004; BULGARELLI; MANÇO,
2006).
43
O CPO-D médio para os idosos brasileiros, de acordo com os resultados do SB Brasil
foi de 27,8; valor superior ao encontrado para os adultos na faixa etária de 35 a 44 anos. A
doença periodontal severa (presença de bolsa periodontal maior que 4 mm) foi de 6,3% entre
os idosos brasileiros, sendo a região Norte do país a mais afetada. Considerando que mais de
80% dos sextantes examinados foram excluídos, ou seja, não apresentavam nenhum dente
presente ou apresentavam apenas um dente funcional, a baixa prevalência de doença
periodontal severa entre os idosos brasileiros pode estar explicada. O acesso aos serviços
odontológicos entre os idosos mostra um perfil de desigualdades regionais, onde é melhor na
região Sul do país e pior na região Norte. Quase metade dos idosos relatou uma condição de
saúde bucal regular e manifestou dificuldades com a mastigação (BRASIL, 2004).
Os resultados principais do SB Brasil representam a mais recente informação
epidemiológica disponível no país (BRASIL, 2004). Este quadro tende a sofrer alterações, em
virtude das diversas medidas preventivas introduzidas no último século, como o uso do flúor e
a divulgação de técnicas adequadas de higienização aos escolares, tendendo à diminuição na
prevalência de cáries dentárias, mesmo em países menos desenvolvidos. Isto significa que os
idosos no futuro terão mais dentes e menos necessidade do uso de próteses totais.
Consequentemente obrigarão aos odontólogos um estudo mais acurado do processo do
envelhecimento e suas alterações normais e patológicas, além da sua interação com uma equipe
multidisciplinar de atendimento ao idoso (BRUNETTI; MONTENEGRO, 2002).
3.9 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS ALTERAÇÕES DE NORMALIDADE E
LESÕES DA MUCOSA BUCAL
As enfermidades ou lesões, em geral, são provocadas por muitos riscos para a saúde
que podem atuar em conjunto. As ANLs da mucosa bucal podem exercer ou sofrer influência
da saúde geral do indivíduo, e podem se tornar evidentes somente após vários anos de vida e
contribuir ou ser decisivas para a produção de uma enfermidade específica (SHAFER et al.,
1987).
Entre agosto e outubro/2004, Mujica et al. fizeram um estudo exploratório descritivo
transversal em 266 idosos institucionalizados e 74 idosos não institucionalizados na Venezuela
para avaliar as lesões bucais. As condições não patológicas foram excluídas do estudo. Os
autores observaram que 194 idosos (57%) apresentaram lesões bucais, sendo que nas mulheres
as lesões foram mais prevalentes. As patologias de maior frequência foram as inflamatórias e
reativas, associadas com o uso prolongado de próteses mal adaptadas. Em seguida, foram
44
identificadas as lesões pré-malignas e malignas associadas ao uso do tabaco. A maioria dos
idosos identificados com lesões bucais apresentou apenas uma lesão (34%), 16% apresentaram
duas lesões, 5% apresentaram três lesões e 2% apresentaram quatro ou mais lesões bucais
(MUJICA et al., 2008).
Os resultados da pesquisa são similares aos descritos por Jorge Júnior et al., em um
levantamento de lesões de tecido mole realizado em Piracicaba/SP, Brasil. A população era de
idosos residentes em uma instituição. Os autores encontraram um percentual de 58,9% dos 270
indivíduos examinados com presença de uma ou mais lesões da mucosa e sendo a estomatite
causada pelo uso da prótese a lesão mais frequente encontrada por eles. Ainda acrescentaram
que o uso e o grau de higienização das próteses são fatores estatisticamente significantes que
contribuem ou não para a prevalência da estomatite protética. O diagnóstico de três carcinomas
nos idosos estudados foi também considerado de suma importância (JORGE JÚNIOR et al,
1991).
As inadequações de uso e manutenção das próteses, os traumatismos gerados pela
adaptação deficiente das mesmas e a higienização inadequada, permitindo acúmulo de
microrganismos sobre as superfícies protéticas, contribuem para o surgimento de
manifestações patológicas na mucosa bucal (ARAÚJO; ARAÚJO, 1984; BRITO; VELOSO,
2006).
Arendorf e Walker (1979) relatam o uso de próteses como sendo um fator favorecedor
da presença e desenvolvimento de fungos do gênero Candida spp., cujas colônias se mostram
mais intensas nos indivíduos que têm o hábito de dormir com as mesmas. A estrutura da
prótese e os cuidados pelo paciente podem desencadear o aumento da população de Candida no
meio, trazendo as evidências clínicas da sua presença (ZEGARELLI et al., 1981; WOOD;
GOAZ, 1983). A candidíase é considerada a mais universal das infecções oportunistas
(SHAFER et al., 1987).
Em estudo realizado com 103 indivíduos, com a idade variando entre 32 a 92 anos,
usuários e não usuários de próteses totais e/ou parciais encontraram-se resultados que
apontaram para a maior incidência de Candida spp. em indivíduos que não faziam uso de
próteses comparado aos usuários das mesmas, apesar das diferenças não terem sido
estatisticamente significativas. Houve predomínio da Candida albicans, tanto em indivíduos
que usavam a prótese quanto naqueles que não faziam uso desta. Duas outras espécies de
Candida (C. glabrata e C. krusei) foram identificadas nos indivíduos não usuários de prótese.
Os autores demonstraram alta prevalência de Candida na cavidade bucal de adultos com e sem
prótese, bem como em adultos entre 35 e 44 anos e em idosos entre 56 e 92 anos, com índices
45
comparáveis. No entanto, a frequência da candidíase bucal aumentou com o avançar da idade,
entre o subgrupo de 71 a 92 anos, frente ao subgrupo de 56 a 70 anos, somente entre os
usuários de próteses. Os autores associaram a presença da candidíase às condições sistêmicas,
às deficiências no sistema imunológico e/ou uso de alguns medicamentos, como antibióticos e
corticóides; que poderiam predispor a mudança de uma colonização benigna de algumas
espécies de Candida para patógenos oportunistas e não somente à idade e ao uso de próteses,
principalmente considerando que há uma redução gradual no número de dentes após os 50 anos
e, consequentemente, há aumento do número de próteses após essa idade (ZAREMBA et al.,
2006).
Em um inquérito domiciliar sobre as condições bucais das pessoas de baixa renda e
com média de idade de 65 anos, realizado na Universidade Federal de Pelotas/ RS, baseado no
exame clínico, verificou-se que 73,4% dos 182 idosos entrevistados faziam uso de aparelhos
protéticos. A data da última consulta ao dentista coincidia com a colocação da prótese, o que,
na maioria das vezes ocorreu bem antes destes indivíduos alcançarem a terceira idade. O
estudo apontou também que a maioria dos idosos usava prótese há mais de 20 anos (FRARE et
al., 1997).
Padilha e Souza (1998) consideram que as hiperplasias que ocorrem no palato de
indivíduos idosos portadores de próteses totais se justifica pela diminuição da capacidade de
proteção da camada de queratina no epitélio palatino, pois o envelhecimento associa-se à
diminuição de queratinização na gengiva e no palato, bem como do número de células
queratinizadas nestas áreas.
Outro levantamento realizado com a população idosa de Piracicaba/SP revelou que 57%
das pessoas entrevistadas se preocupam em ir ao dentista ao menos uma vez ao ano, e que, com
o avanço da idade essa preocupação diminui (MENEGHIM; SALIBA, 2000).
Estudo exploratório descritivo com 100 idosos residentes em seis casas de repouso e
portadores de próteses totais revelou a falta de orientação dos pacientes sobre a necessidade de
retorno ao consultório para manutenção das próteses e a necessidade de substituição das
próteses quando estas já não se encontram em condições de uso. Da população examinada,
42% apresentaram manifestações estomatológicas, originadas pelo uso de próteses totais
associadas à falta de higienização da cavidade bucal e das próteses e suas más condições de
uso. Dos idosos avaliados, 76% não faziam a higiene bucal corretamente, por falta de
orientação e desconhecimento (FRANÇA; SOUZA, 2003).
O sucesso protético está relacionado também ao fator nutricional, pois a boa
alimentação é essencial à saúde e ao conforto dos tecidos de suporte das próteses,
46
especialmente em pacientes senescentes, cuja mucosa não apresenta a mesma textura e
elasticidade (FANTASIA, 1997).
O diagnóstico das lesões da mucosa bucal depende do aspecto clínico, se é patológica
ou não, do conhecimento prévio do que é normal ou fisiológico e, também da capacidade do
examinador de detectar estas alterações da normalidade (WOOD; GOAZ, 1983).
Um levantamento da prevalência de ANLs da mucosa bucal em pacientes atendidos nas
Clínicas Integradas de Atenção Primária (CIAPs) da Faculdade de Odontologia da UFMG, em
Belo Horizonte/MG, no período de setembro/2003 a junho/2004, com 215 indivíduos de ambos
os sexos e idade acima de 12 anos (média de idade foi 33 anos), revelou alta prevalência de
ANLs (75,3%), sendo que alguns pacientes apresentaram mais de uma ANL de mucosa bucal.
O estudo tinha simultaneamente o objetivo de avaliar o reconhecimento das ANLs de mucosa
bucal por parte dos alunos que prestam atendimento no CIAPs e apenas 21,6% das ANLs da
pesquisa constava nos prontuários dos pacientes. Este fato pode estar relacionado a alguns
fatores, como a desconsideração das variações de normalidade no diagnóstico, a falta de
confirmação, ao exame clínico, do diagnóstico descrito nos prontuários e também à
identificação de lesões com caráter transitório, mas ressalta a importância do preparo do
profissional para o reconhecimento e o diagnóstico das ANLs de mucosa bucal, por sua grande
frequência (VIEIRA et al., 2007). O tratamento precoce que advém do diagnóstico precoce é o
objetivo fundamental da prevenção primária (PADILHA; SOUZA, 1998).
Segundo informações do Instituto Nacional do Câncer (INCA), 5% das neoplasias
malignas se localizam na boca, sendo 95% representadas por carcinomas espinocelulares
(PARAJARA, 1999).
De acordo com a Estimativa de Incidência do Câncer de Boca no Brasil para 2008, o
câncer de boca corresponderá em média a 29,62, taxa bruta de incidência para 100 mil homens
e; em média a 12,44, taxa bruta por incidência para 100 mil mulheres no país (BRASIL,
2008a).
A faixa etária de maior incidência do câncer é a terceira idade (PUCCA JÚNIOR,
1996). No Brasil, no período de 2000-2005, a mortalidade por câncer de lábio, cavidade bucal
e incluindo a faringe na população abaixo de 60 anos foi de 14.824 óbitos, sendo 86,4%
correspondente aos óbitos de homens e 13,6% de mulheres, residentes no país. Quando
considerada apenas a faixa etária de 60 anos ou mais, o total de óbitos foi de 16.190,
correspondendo a 76,2% e 23,8% para homens e mulheres, respectivamente, nesse mesmo
período (BRASIL, 2008b).
47
Além do fator idade e sexo, outros fatores podem predispor à doença: a exposição aos
fatores de risco, como a radiação solar excessiva, deficiências nutricionais, alcoolismo,
tabagismo, má higiene bucal e uso de próteses dentárias mal adaptadas. O problema pode ser
evitado ou, pelo menos, detectado e diagnosticado no início do seu processo evolutivo, de
modo a possibilitar uma ação terapêutica eficaz com consequente prognóstico favorável
(TOMMASI; GARRAFA, 1980).
O diagnóstico precoce do câncer bucal significa um melhor prognóstico para os
pacientes (VIDAL et al., 2003; CARVALHO et al., 2004).
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo desenvolveu em 2001, um projeto,
denominado “Prevenção e Diagnóstico Precoce do Câncer Bucal”, voltado para a população
idosa, onde há a integração do exame bucal nas campanhas de vacinação contra a gripe. Os
profissionais da odontologia fornecem orientações quanto à prevenção e redução do consumo
de tabaco e bebidas alcoólicas, realizam exames bucais para a detecção de lesões de tecido
mole da boca, avaliam a condição e necessidade de prótese dentária (GOVERNO DE SÃO
PAULO, 2002).
No Brasil, a prevenção primária do câncer bucal consiste fundamentalmente em
programas e medidas de combate ao consumo de tabaco e álcool, num esforço integrado de
promoção da saúde que visa à redução de outros agravos. O exame visual da boca para
detecção precoce de lesões cancerizáveis e tumores não sintomáticos é uma estratégia de
prevenção secundária intuitiva e atraente, de baixo custo, pois não envolve exames
laboratoriais, visando o diagnóstico da doença em seus estágios iniciais, e, assim, possibilitar
um melhor prognóstico por meio da pronta e efetiva intervenção terapêutica (ANTUNES et al.,
2007).
As evidências epidemiológicas não têm dado suporte às iniciativas de câncer bucal,
sejam por dificuldades operacionais ou pelos escassos recursos para as ações de saúde. O
rastreamento de câncer bucal tem como objetivo identificar os casos suspeitos e possibilitar a
rápida aplicação de recursos laboratoriais para confirmação ou rejeição da suspeita diagnóstica,
bem como, realizar a educação em saúde, exame de próteses e tratamento de lesões em tecido
mole da boca. O tratamento imediato do câncer poderia, efetivamente, reduzir a mortalidade
em grupos de alto risco, como pessoas idosas, fumantes e com perfil de consumo elevado de
bebidas alcoólicas (ANTUNES et al., 2007).
Na Dinamarca foi feita uma pesquisa para determinar a prevalência de lesões de
mucosa bucal em idosos institucionalizados. As condições patológicas da mucosa bucal foram
identificadas em metade da população estudada e, estes apresentaram uma ou mais patologias
48
na cavidade bucal. Aproximadamente um terço dos idosos apresentou estomatite causada pelo
uso da prótese e sua prevalência estava associada à má higienização. O percentual encontrado
nos pacientes que possuíam baixa higienização das próteses foi de 54% comparado a 7% dos
idosos que apresentaram estomatites, cujas próteses estavam bem higienizadas. No estudo foi
observado que esta lesão ainda recebe a influência do uso da prótese à noite, para dormir; e da
idade da prótese (VIGILD, 1987).
Birman et al. (1991) realizaram um estudo com 170 idosos não institucionalizados
frequentadores do ambulatório do Hospital das clínicas da faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. As alterações ou lesões da mucosa bucal foram mais prevalentes
nos idosos na faixa etária de 70-79 anos, com predomínio do sexo feminino. As alterações mais
frequentes foram: varicosidades (49,41%), principalmente linguais, candidose eritematosa no
palato (28,24%), processos proliferativos não neoplásicos, com predomínio da hiperplasia
fibrosa inflamatória (17,06%), grânulos de Fordyce (13,53%), língua fissurada e glossite
atrófica (ambas 7,06%) e lesões brancas (6,47%). Com uma baixa frequência (menos de 5%)
destacam-se queilite angular, líquen plano, úlceras traumáticas e língua geográfica.
O levantamento epidemiológico feito por Rosa et al. (1992) em São Paulo separou a
população de idosos em dois grupos. Um dos grupos era constituído de idosos residentes em
domicílios, que foram subdividos por nível de renda e o segundo grupo foi composto por
idosos institucionalizados. Todos os idosos portadores de prótese total foram examinados e as
lesões provocadas pelo uso da prótese foram identificadas nos dois grupos, sendo o grupo de
idosos institucionalizados o mais afetado, cuja ocorrência foi de 53%, enquanto os idosos
domiciliares apresentaram 38% de lesões. As lesões mais prevalentes nos dois grupos foram as
estomatites protéticas, seguidas das hiperplasias, constatando a falta de acompanhamento
profissional após a colocação da prótese total. O hemangioma e a língua varicosa foram as
alterações de tecido mole mais comuns. O percentual de edentulismo foi também superior
entre os idosos institucionalizados, com 84% frente a 65% nos idosos residentes em domicílios.
Estudo feito com 17.235 adultos americanos acima de 17 anos, detectou clinicamente a
presença de 6.003 lesões em 4.801 pessoas. Encontraram 48 tipos de lesões de mucosa bucal
que variaram quanto à etiologia e morbidade. A partir dos resultados, a estimativa é de que
28,24% da população americana possuem, no mínimo, uma lesão diagnosticada clinicamente.
A localização de maior frequência das lesões foi o palato duro, com 26%, em seguida foi a
gengiva, com 20%, os lábios, com um percentual de 15% e o dorso da língua que possui 14%.
As demais regiões de lesão bucal apresentaram na soma, o percentual de 25%. As lesões
relacionadas ao uso de próteses foram, a estomatite, hiperplasia, ulcerações, inflamações e
49
queilite angular. A estomatite nicotínica foi a lesão associada ao uso de tabaco. Os autores
identificaram que a prevalência das lesões está associada à idade, aos fatores de risco como o
tabaco e o uso de próteses removíveis; além da raça e do sexo (SHULMAN et al., 2004).
Foi conduzido um estudo na Turquia, para determinar o estado de saúde bucal e a
prevalência de lesões de mucosa bucal em idosos com incapacidades físicas. O estudo indicou
que quase metade da população apresentava uma ou mais alterações da normalidade ou lesões
da mucosa bucal. A xerostomia, língua pilosa, causada por baixa higienização e halitose foram
comuns no estudo. A macroglossia esteve presente em 30,6% da população analisada,
sugerindo uma relação com a incapacidade física. A halitose e o bruxismo foram comuns em
idosos dentados. Conclui-se que a incapacidade física dos idosos pode limitar sua habilidade
nos procedimentos de higienização e aumentar os problemas bucais (NIHAL, 2005).
Silverman (2007) analisou alguns tipos de lesões mais comuns que podem ocorrer em
idosos. Estas são as lesões inflamatórias, infecciosas e malignas. O autor destaca a
epidemiologia e controle, o tratamento, os sinais e sintomas da doença e o tipo de exame
clínico a ser feito no paciente. Concluiu que muitas doenças e condições bucais associadas com
a idade são complexas e podem afetar a qualidade de vida dos idosos e que o desafio para o
profissional é reconhecer e estabelecer o diagnóstico diferencial através dos sinais e sintomas
presentes na mucosa bucal para dar início ao tratamento correto.
Freitas et al. (2008) avaliaram idosos de duas comunidades rurais brasileiras, usuários e
não usuários de prótese total. Algumas ANLs da mucosa bucal mostraram-se estatisticamente
relacionadas ao uso da prótese, como a queilite angular, a estomatite e a hiperplasia fibrosa
inflamatória. Os autores associaram o estado de higienização, a integridade e o tempo de uso
das próteses com a presença de lesões da mucosa bucal.
Uma recente pesquisa em João Pessoa/PB, com 94 indivíduos portadores de prótese
dentária total ou parcial removível, frequentadores da Clínica Protética da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal da Paraíba e do Serviço de Prótese de Cruz das Armas de
João Pessoa, identificou a presença de lesões na cavidade bucal de 69,1% dos pacientes, com
predomínio do sexo feminino (83,1%). A maioria dos pacientes declarou dormir com a prótese
e mais da metade dos pacientes informou que suas próteses não foram confeccionadas por
dentistas. Mais da metade dos pacientes apresentou queixas de desconforto pelo uso da prótese.
O aspecto geral das próteses avaliadas foi considerado insatisfatório e 39,5% da ocorrência de
lesões bucais foram de usuários de próteses consideradas inadequadas. A lesão mais comum
encontrada foi a estomatite protética, presente em 44,6% dos pacientes examinados, seguida da
hiperplasia fibrótica inflamatória em 42,5% dos pacientes. A ocorrência de lesões foi menor
50
para rebordo flácido (16%), queilite angular (12,7%), área de compressão (7,4%), líquen plano
(3,2%) úlcera traumática, fibroma e língua geográfica (2,1% cada uma) (BOMFIM et al.,
2008).
Em âmbito nacional, as informações adicionais relacionadas às alterações de tecidos
moles serão geradas posteriormente com a continuidade do SB Brasil, incluindo um projeto
mais amplo, com propostas de verificação de incidência do câncer bucal e de fendas lábio-
palatinas que irão compor a sua segunda fase (RONCALLI et al., 2000).
51
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este estudo epidemiológico é do tipo observacional-seccional (transversal) com bases
em investigações que produzem “instantâneos” da situação de saúde de um grupo ou
comunidade, observando-se fator e efeito no mesmo momento histórico (ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 2003). Utiliza a população-alvo do estudo, precisamente delimitada,
produzindo medidas de prevalência de doenças.
4.2 LOCAL E POPULAÇÃO ESTUDADA
O estudo foi realizado na cidade de Governador Valadares, município do leste do
Estado de Minas Gerais, situado no Vale do Rio Doce, a 324 Km de Belo Horizonte, capital
mineira. A cidade tem uma população de 247.131 habitantes, sendo 21.428 habitantes com
idade igual ou superior a 60 anos, o que representa 8,67% do número total de habitantes
(IBGE, 2001).
A população do estudo foi composta por todos os indivíduos com idade igual ou acima
de 60 anos, de ambos os sexos, funcionalmente considerados como independentes ou com
qualquer grau de dependência, que residiam em instituições públicas e filantrópicas de longa
permanência do município.
A Secretaria Municipal de Saúde de Governador Valadares forneceu o cadastro das
cinco ILPIs do município e cada instituição forneceu a listagem dos idosos, totalizando o
número de 151 destes. Portanto, a pesquisa realizou-se de forma censitária.
Os critérios de exclusão para a participação da pesquisa foram não estar presente
durante a avaliação, apresentar condições físicas e/ou emocionais que impedisse o exame ou a
recusa em participar do estudo.
Dos 151 idosos, 15 (9,9%) foram excluídos por apresentarem alguma das condições
acima, totalizando 136 idosos.
Dos 136 idosos, 44 eram residentes do Instituto Nosso Lar, 32 idosos residentes na
Associação Santa Luzia, 26 idosos residiam na Casa de Recuperação Dona Zulmira, 25 idosos
no Lar dos Velhinhos e nove idosos na Vila Miguel Orlando de Freitas.
4.3 DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA
52
A pesquisa baseou-se nos procedimentos metodológicos propostos pelo SB Brasil
(BRASIL, 2004), aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) através do
parecer nº581/2000.
Para a coleta de dados da população analisada, foi utilizado um prontuário de estudo
(ANEXO A), com um questionário que incluiu a avaliação do perfil sociodemográfico e
funcional dos idosos e acesso aos serviços odontológicos. Entre as variáveis que caracterizam o
perfil sociodemográfico incluiu-se o gênero, idade, estado civil, grau de instrução, trabalho,
renda e tempo de residência na instituição. O estado funcional foi avaliado de acordo com a
classificação da FDI (1987) apud Carvalho (2000). Também houve a avaliação das
características de acesso à saúde bucal da população.
A coleta de dados abrangeu também o exame clínico (ANEXO B), com o objetivo de
observar as alterações de tecidos (ausência ou presença), tipo e localização da lesão, além do
uso e necessidade de prótese nesta população.
A primeira etapa da coleta de dados consistiu em transmitir explicações quanto aos
objetivos da pesquisa aos participantes e aos responsáveis pelas instituições (tutores),
especificando o caráter confidencial, a não identificação e a participação espontânea dos
componentes. Estes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para
autorização dos exames (ANEXO C), conforme orientação da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (BRASIL, 1996).
A segunda etapa consistiu na realização da coleta dos dados com o preenchimento do
prontuário de estudo, seguindo-se ao exame clínico.
4.3.1 Equipe de trabalho, treinamento e calibração
Cinco equipes fizeram a coleta de dados. Cada equipe era formada por um cirurgião
dentista, sendo este o examinador e um aluno que registrou os dados, denominado anotador.
As equipes foram submetidas ao treinamento e calibração, com o objetivo de assegurar
a uniformidade na interpretação dos critérios padronizados para a coleta de dados,
minimizando as variações entre os examinadores durante o trabalho de campo, segundo a
metodologia recomendada para os levantamentos básicos de saúde bucal.
O processo da calibração abrangeu uma parte de conteúdo teórico, definindo os
critérios, códigos e técnicas do exame e outra de conteúdo prático dos procedimentos,
garantindo a consistência dos exames.
53
4.3.2 Estudo piloto e testes preliminares
Foi realizado um estudo piloto na policlínica do curso de Odontologia da
FACS/UNIVALE, durante o estágio supervisionado em odontogeriatria, com entrevista e
exame de cinco indivíduos, com os mesmos critérios de exclusão e inclusão. Estes indivíduos
não foram considerados na pesquisa principal. Este estudo piloto teve como objetivo testar o
método de trabalho e os processos técnicos envolvidos na execução do experimento, além de
verificar a fidelidade, validade e operacionalidade e fornecer uma estimativa sobre futuros
resultados (MARCONI; LAKATOS, 1990).
Com os dados deste estudo piloto foi aplicado um cálculo de concordância
interexaminador, o Índice Kappa, com o propósito de verificar a compreensão em relação aos
critérios empregados e a forma eficiente da sua utilização (FLEISS, 1981), cuja fórmula é:
Kappa = Co - Ce
1 - Ce
Onde:
Co = Concordância observada
Ce = Concordância esperada
Os parâmetros de confiabilidade para a concordância interexaminador, de acordo com
Fleiss (1981) são excelente (Kappa variando entre 0,75 – 1), razoável (Kappa variando entre
0,40 – menos de 0,75) e baixa concordância (Kappa menor que 0,40).
Os resultados do Índice Kappa para as ANLs de mucosa bucal e para o uso e a
necessidade de prótese do estudo piloto foram considerados excelentes.
4.3.3 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada entre dezembro de 2007 e março de 2008 nas
dependências das instituições asilares, permitindo facilidade de acesso e comodidade aos
indivíduos residentes nesses locais e incentivando-os a participar da pesquisa.
Os examinadores das equipes estavam devidamente paramentados, com avental, gorro,
óculos de proteção, máscaras e luvas descartáveis.
A entrevista foi conduzida pelos examinadores e anotadores. As respostas foram
registradas pelos anotadores no questionário do prontuário de estudo e foram fornecidas pelas
próprias pessoas entrevistadas ou por pessoas que assistem aos idosos nas instituições. Após a
entrevista, foi realizado o exame clínico intrabucal.
54
Os exames intrabucais foram realizados em cadeiras comuns, cadeiras de rodas e
camas.
Toda a avaliação intrabucal foi realizada sob luz natural (aproveitando-se os locais de
ampla luminosidade), com auxílio de espelho bucal e sonda periodontal, esterilizados e
empacotados individualmente, conforme as normas de biossegurança do Ministério da Saúde, e
abaixadores de língua descartáveis. Os instrumentos foram utilizados com o objetivo de
auxiliar o exame visual e táctil dos tecidos bucais.
O exame clínico da mucosa foi realizado de forma abrangente e sistêmica e seguindo a
sequência, mucosa labial, área labial das comissuras, mucosa jugal, superfície dorsal e ventral
da língua, soalho da boca, palato duro e mole, margens alveolares e gengiva. O diagnóstico
clínico das ANLs foi estabelecido relacionando fator etiológico com a alteração/lesão e a
classificação foi de acordo com o Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal
disease and conditions (WHO, 1978). Os dados clínicos direcionaram o diagnóstico das ANLs
de mucosa bucal.
De acordo com os critérios estabelecidos pela WHO, em 1979, considerou-se o uso de
prótese se estivesse presente durante o exame clínico a prótese total e/ou parcial removível
e/ou ponte fixa.
A necessidade de prótese foi estimada quando, durante o exame clínico, o idoso não
estivesse usando qualquer tipo de prótese (total, parcial e/ou fixa) ou se as próteses utilizadas
apresentassem condições clínicas inadequadas, como ausência ou fratura de um ou mais
dentes, fraturas no corpo ou bordas da prótese, desgastes dentários, ausência de estabilidade ou
condições inadequadas de limpeza das próteses.
4.4 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
Em observância à Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e da
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) (BRASIL, 1996b), que regulamenta a
pesquisa envolvendo seres humanos, este trabalho, que é um subprojeto do projeto maior
intitulado “Estudo epidemiológico da saúde bucal dos idosos institucionalizados e não
institucionalizados de Governador Valadares – 2006”, foi analisado e aprovado em 11/09/2006
(Parecer CEP/UNIVALE 42/2006), pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALE (ANEXO
D).
55
Os responsáveis pelas instituições asilares concederam autorização para o
desenvolvimento do estudo e coleta de dados, validando a participação desses indivíduos na
pesquisa.
Após a avaliação clínica, os idosos que necessitavam de cuidados odontológicos foram
encaminhados para as policlínicas do curso de Odontologia da FACS/UNIVALE, por meio do
estágio supervisionado em odontogeriatria. As patologias de superfície de mucosa bucal, de
diagnóstico clínico, foram tratadas pelos examinadores, garantindo a assistência à saúde bucal
da população do estudo.
Algumas alterações da mucosa bucal foram reavaliadas por um dos examinadores dois
meses após o exame clínico para verificar sua progressão, permanência ou involução. As
patologias que necessitavam de uma avaliação mais acurada para elucidação do seu
diagnóstico foram encaminhadas para as policlínicas da FACS/UNIVALE.
4.5 PROCESSAMENTO DOS DADOS
As fichas foram conferidas e os dados foram digitados na base eletrônica do software
Le Sphinx Léxica, versão 4.5. Após a digitação houve o processo de consistência do banco de
dados e os mesmos foram transportados para o programa Statistic Package for the Social
Sciences – SPSS, versão 16.0, para a análise estatística.
4.5.1 Análise estatística
Inicialmente foi feita uma análise descritiva e bivariada. A análise envolveu o cálculo
de medidas de tendência central e de variabilidade assim como de proporções. O teste de qui-
quadrado e teste exato de Fisher compararam as proporções entre as variáveis: localização da
lesão com a percepção da presença da lesão; presença de candidíase de acordo com o uso e a
necessidade de prótese; presença de trauma protético de acordo com o uso e a necessidade de
prótese; presença da lesão e as variáveis gênero, acesso à informação sobre saúde bucal, acesso
ao dentista, estado funcional, escolaridade, uso de prótese superior, uso de prótese inferior,
necessidade de prótese superior e prótese inferior, tipo de instituição e tempo de
institucionalização. O valor de significância estatística foi p<0,05.
56
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E FUNCIONAIS
O estudo mostrou que 0,7% do total da população de idosos de Governador Valadares
residiam em ILPIs.
Em relação à faixa etária, a média da idade dos participantes da pesquisa foi 76,4 (±
9,3) e a mediana da idade foi de 75 anos. Os indivíduos com idade mais baixa e mais elevada
apresentaram 61 e 96 anos, respectivamente.
A idade foi estratificada. Assim, 38 idosos (28%) tinham entre 60 e 69 anos, 52 idosos
(38,2%) apresentaram idade entre 70 e 79 anos, 46 idosos (33,8%) tinham 80 ou mais anos
(TAB.1).
O gênero feminino foi mais expressivo na população que o masculino, sendo um total
de 58,8% de mulheres (n=80) e 41,2% dos homens idosos (n=56) (TAB.1).
Dos idosos avaliados a metade correspondia ao estado civil de solteiro (n=68), 33,1%
(n=45) se disseram viúvos ou separados/divorciados e 16,9% dos idosos (n=23) apresentaram-
se como casados (TAB.1). As mulheres solteiras predominaram, correspondendo ao total de 42
em relação a 26 homens solteiros. Houve predomínio do sexo feminino também entre as
viúvas, correspondendo a 29 e os homens viúvos eram em número de 8. O resultado foi o
inverso em relação aos homens casados, que correspondiam a 17 frente a seis mulheres
casadas. Separados e divorciados correspondiam a cinco entre o sexo masculino e três do sexo
feminino.
Quanto ao grau de instrução, foram observados os seguintes resultados no estudo:
63,2% dos idosos (n=86) declararam-se analfabetos e 30,9% (n=42) apresentaram algum grau
de escolaridade, sendo ensino fundamental (completo ou não), ensino médio (completo ou não)
ou ensino superior e 5,9% (n=8) não souberam informar seu grau de instrução. Dos 30,9% que
tiveram acesso à alfabetização, somente 5,9% conseguiram completar o ensino fundamental
(TAB.1). As mulheres analfabetas estavam em maior número que os homens. Um total de 52
mulheres (60,4%) eram analfabetas, enquanto o analfabetismo correspondeu a 34 (39,6%)
entre os homens.
A maioria dos idosos das instituições avaliadas, ou 95,6% (n=130) eram aposentados.
Cinco idosos (3,7%) não tinham nenhum tipo de renda, os demais 131 ou 96,3% recebiam a
renda mensal de um salário mínimo (TAB.1).
57
TABELA 1 – Distribuição das características sociodemográficas e funcionais entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007.
Variável Frequência absoluta Frequência relativa (%)
Gênero Masculino 56 41,2 Feminino 80 58,8 Idade (anos)
60 - 69 38 28
70 - 79 52 38,2
80 e mais 46 33,8 Estado civil
Solteiro 68 50,0
Casado 23 16,9
Viúvo 37 27,2
Separado/divorciado 8 5,9 Grau de instrução
Analfabetismo 86 63,2
Ensino fundamental incompleto 34 25,0
Ensino fundamental completo 3 2,2
Ensino médio incompleto 2 1,5
Ensino médio completo 2 1,5
Ensino superior completo 1 0,7 Sem informação 8 5,9 Trabalho
Aposentado 130 95,6
Outro 4 2,9
SI 2 1,5 Renda mensal 1 salário-mínimo 131 96,3 Sem renda 5 3,7 Tempo de institucionalização (anos)
Até 2,00 43 31,6
de 2,01 a 4,00 25 18,4
de 4,01 a 9,75 31 22,8
acima de 9,75 33 24,3
SI 4 2,9 Estado funcional
Independente 34 25,0
Parcialmente dependente 55 40,4
Totalmente dependente 47 34,6 SI: Sem Informação Salário mínimo (2007) = R$380,00
A média do tempo de institucionalização foi de 6,1 anos (desvio padrão de ± 5,9). O
tempo mínimo foi de 1 ano, o tempo máximo foi de 35 anos e a mediana foi de quatro anos.
58
De acordo com a capacidade funcional, a pesquisa apontou os seguintes dados 40,4%
dos idosos (n=55) exibiram dependência parcial, 34,6% (n=47) eram totalmente dependentes e
25% dos idosos avaliados (n=34) eram independentes (TAB.1).
A Tabela 2 mostra a distribuição das características sociodemográficas e funcionais dos
idosos que vivem nas ILPIs de Governador Valadares e que foram excluídos do estudo.
5.2 ALTERAÇÕES DE MUCOSA BUCAL
Entre os 136 idosos pesquisados, 87 (63,9%) não apresentaram alteração na mucosa
bucal e 49 indivíduos (36,1%) apresentaram alguma alteração.
Estando presente a ANL de mucosa bucal, observou-se que houve uma predominância
das alterações somente fisiológicas em 32 idosos (65,3%). As alterações apenas patológicas
foram identificadas em 10 indivíduos (20,4%) e ambas as alterações (fisiológicas e
patológicas) foram diagnosticadas em sete idosos (14,3%) (GRAF. 1).
7
32
10
Fisiológica
Patológica
Am bas
GRÁFICO 1 – Distribuição do tipo de alteração de mucosa bucal entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência , Governador Valadares, 2007
Do total de pacientes com ANL (n=49), 53% eram mulheres e 47% (n=23)
apresentaram a faixa etária de 70 a 79 anos, seguida da faixa etária de 80 e mais anos, com
29% (n=14), ocorrendo em menor frequência entre os idosos abaixo de 70 anos, cujo
percentual foi de 24% (n=12).
Dos idosos que apresentaram ANL de mucosa bucal, 45 (91,8%) não tinham
conhecimento da sua presença e quatro (8,2%) sabiam que apresentavam alguma lesão.
59
TABELA 2 – Distribuição das características sociodemográficas e funcionais entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência e que foram excluídos do estudo, Governador Valadares, 2007.
Variável Frequência absoluta Frequência relativa (%)
Gênero Masculino 7 46,7 Feminino 8 53,3 Idade (anos)
60 - 69 4 26,7
70 - 79 4 26,7
80 e mais 6 40,0
SI 1 6,6 Estado civil
Solteiro 8 53,3
Casado 2 13,3
Viúvo 3 20,0
SI 2 13,3 Grau de instrução
Analfabetismo 8 53,3
Ensino fundamental incompleto 2 13,3
Ensino fundamental completo 0 0
Ensino médio incompleto 0 0
Ensino médio completo 0 0
Ensino superior completo 1 6.7 SI 4 26,7 Trabalho
Aposentado 12 80,0
Outro 0 0
SI 3 20,0 Renda mensal 1 salário-mínimo 12 80,0 SI 3 20,0 Tempo de institucionalização (anos)
Até 2,00 5 33,3
de 2,01 a 4,00 2 13,3
de 4,01 a 9,75 3 20,0
acima de 9,75 3 20,0
SI 2 13,3 Estado funcional
Independente 2 13,3
Parcialmente dependente 4 26,7
Totalmente dependente 6 40,0
SI 3 20,0 SI: Sem Informação Salário mínimo (2007) = R$380,00
60
Das ANLs de mucosa bucal, as mais perceptíveis pelos idosos foram as do lábio
inferior. Dos três idosos com alteração/lesão de mucosa bucal no lábio inferior, dois (66,7%)
tinham percebido a sua presença. Dentre os 45 pacientes que não apresentavam ANL no lábio
inferior, três (6,7%) informaram que sabiam que apresentavam alguma lesão (p=0,02), porém
não se pôde precisar a localização da alteração/lesão (dados não mostrados em Tabelas).
Durante o decorrer do estudo, houve o falecimento de um idoso, que ocorreu antes do
diagnóstico histopatológico da lesão, levando a excluí-lo da análise dos dados, totalizando uma
amostra de 48 idosos com ANL de mucosa bucal (n=48).
A alteração de maior frequência encontrada foi a varicosidade com 54,2% (n=26),
seguida da língua saburrosa que apresentou um percentual de 20,8% (n=10). A candidíase foi
diagnosticada em 16,7% dos idosos (n=8). As lesões causadas por trauma das próteses foram
agrupadas em “lesão por trauma protético”, que incluiu a estomatite por prótese, hiperplasia
fibrosa causada pelo uso de prótese com câmara de sucção, fibroma, úlceras traumáticas e
hiperplasia labial fibrosa e foram identificadas em 10,4% dos indivíduos (n=5). Os grânulos de
Fordyce foram observados em um percentual de 8,3% dos idosos (n=4). O tórus estava
presente em 6,2% (n=3), a mucocele e queilite angular obtiveram o percentual de 4,2% cada
uma (n=2). A queilite angular pode estar relacionada ao uso de dentaduras, porém possui uma
etiologia multifatorial e, por isso, não foi adicionada ao grupo de lesões por trauma protético.
Dentre as ANLs de mucosa bucal reveladas em menor frequência encontram-se as espículas
ósseas, o hemangioma, o nevus e a quelóide cicatricial com o percentual de 2,1% cada uma
(n=1 para cada uma) (TAB.3).
Dos pacientes com ANL de mucosa bucal, 26 (54,2%) apresentaram a lesão/alteração
na face ventral da língua, 14 (29,2%) na face dorsal da língua, nove (18,8%) no palato, quatro
(8,3%) apresentaram a alteração de mucosa no rebordo alveolar, sendo o mesmo resultado
encontrado na região da mucosa jugal e três idosos (6,2%) exibiram a alteração/lesão na
comissura labial, três (6,2%) no lábio superior e três (6,2%) no lábio inferior (TAB.4).
Dos pacientes com ANLs de mucosa bucal, a maioria (70,8%; n=34) apresentou uma
lesão/alteração, 12 (25%) apresentaram duas lesões/alterações e dois (4,2%) exibiram o
número máximo de ANLs de mucosa bucal da pesquisa que foi de três lesões. A média (desvio
padrão) e a mediana do número de lesões foram iguais a 1,3 (±0,6) e 1,0, respectivamente.
5.3 USO E NECESSIDADE DE PRÓTESE
61
Na pesquisa, observou-se o percentual total de edentulismo de 69,9%, sendo a casa de
Recuperação Dona Zulmira a instituição com maior índice de idosos edêntulos (84,6%),
seguida pela Vila Miguel Orlando de Freitas (77,8%), a Associação Santa Luzia (71,9%), o Lar
dos Velhinhos (68%) e por último o Instituto Nosso Lar (59,1%).
TABELA 3 – Distribuição dos tipos de alterações da normalidade e lesões de mucosa bucal entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007.
Tipo de ANL Frequência absoluta Frequência relativa (%)
Candidíase Não 40 83,3 Sim 8 16,7 Espículas ósseas Não 47 97,9 Sim 1 2,1 Grânulos de Fordyce Não 44 91,7 Sim 4 8,3 Hemangioma Não 47 97,9 Sim 1 2,1 Lesão por trauma protético Não 43 89,6 Sim 5 10,4 Língua saburrosa Não 38 79,2 Sim 10 20,8 Queilite angular Não 46 95,8 Sim 2 4,2 Quelóide cicatricial Não 47 97,9 Sim 1 2,1 Mucocele Não 46 95,8 Sim 2 4,2 Nevus Não 47 97,9 Sim 1 2,1 Tórus Não 45 93,8 Sim 3 6,2 Varicosidade Não 22 45,8 Sim 26 54,2
62
TABELA 4 – Distribuição da localização das alterações da normalidade e lesões de mucosa bucal entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007.
Localização da ANL Frequência absoluta Frequência relativa (%)
Comissura labial Não 45 93,8 Sim 3 6,2 Face dorsal da língua Não 34 70,8 Sim 14 29,2 Face ventral da língua Não 22 45,8 Sim 26 54,2 Lábio superior Não 45 93,8 Sim 3 6,2 Lábio inferior Não 45 93,8 Sim 3 6,2 Mucosa jugal Não 44 91,7 Sim 4 8,3 Palato Não 39 81,2 Sim 9 18,8 Rebordo alveolar Não 44 91,7 Sim 4 8,3
Considerando o uso de prótese pelos idosos pesquisados, os resultados apontaram que
101 (74,3%) não utilizavam prótese superior, enquanto 35 idosos (25,7%) faziam uso desta.
Dos usuários de prótese superior, 30 utilizavam Prótese Total Removível - PTR e cinco
idosos faziam uso de Prótese Parcial Removível - PPR.
Entre os indivíduos pesquisados, 119 (87,5%) não utilizavam prótese inferior e 17
(12,5%) faziam uso desta.
Dos usuários de prótese inferior, 16 utilizavam Prótese Total Removível – PTR e um
era usuário de Prótese Parcial Removível – PPR.
Dos 35 idosos que faziam uso de prótese superior, apenas 16 apresentaram condições
adequadas de uso das próteses examinadas, havendo a necessidade de substituição das próteses
em 19 idosos. Os demais idosos (n=101) necessitavam de confecção de prótese superior.
Assim, 120 idosos (88,2%) necessitavam de prótese superior (GRAF.2).
Os resultados apontaram que, dos 119 idosos não usuários de prótese inferior, 15 não
apresentavam necessidade de uso e 17 não apresentavam necessidade de substituição das
63
próteses utilizadas. Portanto, 104 idosos (76,5%) necessitavam do uso de prótese inferior
(GRAF.2).
120
16
104
32
0
20
40
60
80
100
120
Prótese superior Prótese inferior
Sim
Não
GRÁFICO 2 – Necessidade de prótese superior e inferior entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007.
De acordo com a Tabela 5, quando se compara o uso de prótese superior e a presença
de candidíase, observaram-se diferenças estatisticamente significativas (p=0,004). Do total de
indivíduos que usavam prótese superior (n=35), seis (17,1%) apresentavam candidíase. Esse
número entre aqueles que não usavam prótese superior (n=101) foi igual a dois (1,98%). O uso
de prótese inferior (p=1,00) não estava estatisticamente associado com a presença da infecção
micótica.
A Tabela 5 compara também o uso de prótese superior e inferior com a presença de
lesão por trauma protético. Os resultados apontaram diferenças estatisticamente significativas
(p=0,016) entre o uso de prótese superior e a presença de lesão por trauma. Dos 35 idosos que
usavam a prótese superior, quatro (11,43%) apresentaram a lesão e dos 101 que não utilizavam
a prótese superior, apenas um idoso (0,99%) apresentou a lesão por trauma. O uso de prótese
inferior (p=1,00) não estava estatisticamente associado com a presença do trauma protético.
5.4 CARACTERÍSTICAS DE ACESSO À SAÚDE BUCAL
Os 136 idosos foram questionados quanto ao acesso aos serviços odontológicos e 104
pessoas (76,5%) responderam que não utilizaram os serviços nos últimos 12 meses e apenas 32
idosos (23,5%) responderam ter ido ao dentista neste mesmo período, sendo que mais da
64
metade desse atendimento (14,7%) realizou-se por serviço filantrópico (n=20), 2,2% por
serviço privado liberal (n=3), 1,5% por serviço público (n=2) e 5,1% por outro tipo de serviço
odontológico (n=7) (TAB.6).
TABELA 5 – Distribuição da presença de candidíase e de trauma protético, de acordo com o uso de prótese entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007
Lesão de mucosa Valor p* Presença de candidíase Ausência de candidíase Usa prótese superior
6 29
Não usa prótese superior
2 99
0,004
Usa prótese inferior
1 16 1,000
Não usa prótese inferior
7 112
Presença de trauma Ausência de trauma Usa prótese superior
4 31
Não usa prótese superior
1 100
0,016
Usa prótese inferior
0 17 1,000
Não usa prótese inferior
5 114
* valor de p refere-se ao Teste Exato de Fisher
A dor foi o principal motivo pelo qual os idosos do estudo obtiveram acesso aos
serviços odontológicos, representando uma frequência de 8,1% (n=11), seguida pela consulta
de rotina (reparos e manutenção), que apresentou frequência de 6,6% (n=9). A necessidade de
confecção de próteses foi relatada por 4,4% (n=6), outros tipos de serviços retrataram um
percentual de 3,7% (n=5) da visita ao dentista e 0,7% (n=1) não soube informar a razão do
acesso (TAB.6).
O serviço odontológico foi classificado por seis idosos (4,4%) que tiveram acesso como
“ótimo”, 18 idosos (13,2%) classificaram o serviço como “bom”, um (0,7%) relatou o serviço
como “regular” e sete (5,1%) não conseguiram fazer a avaliação dos serviços odontológicos
que tiveram acesso (TAB.6).
Dentre os que afirmaram ter tido acesso aos serviços odontológicos, quando
questionados se receberam informações sobre como evitar problemas bucais, 13 (9,6%)
afirmaram que “sim”, 11 (8,1%) disseram que “não” e oito (5,8%) não souberam responder a
pergunta (TAB.6).
65
De acordo com os dados da Tabela 7, não houve associação entre a presença de
lesão/alteração de mucosa bucal com as variáveis: gênero (p=0,31), acesso à informação sobre
saúde bucal (p=0,43), estado funcional (p=0,61), escolaridade (p=0,82) e necessidade de
prótese inferior (p=0,84). Houve uma tendência estatisticamente significante à associação entre
as ANLs de mucosa bucal e o acesso ao dentista (p=0,14) e a necessidade de prótese superior
(p=0,13) e uma forte tendência estatística à associação com uso de prótese superior (p=0,07) e
uso de prótese inferior (p=0,09). Não houve associação entre a presença de lesão/alteração de
mucosa bucal e a variável idade (p= 0,29).
TABELA 6 – Distribuição das características de acesso a serviços de saúde bucal entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007
Variável Frequência absoluta Frequência relativa (%)
Acesso à assistência odontológica nos últimos 12 meses
Sim 32 23,5 Não 104 76,5 Local de acesso ao serviço de saúde bucal Filantrópico 20 14,7 Privado Liberal 3 2,2 Público 2 1,5 Outro serviço 7 5,1 Sem acesso 104 76,5 Motivo da consulta Consulta de rotina (reparos manutenção) 9 6,6 Dor 11 8,1 Outros 5 3,7 Necessidade de prótese 6 4,4 SI 1 0,7 Sem acesso 104 76,5 Avaliação do atendimento Regular 1 0,7 Bom 18 13,2 Ótimo 6 4,4 SI 7 5,1 Sem acesso 104 76,5 Recebeu informações sobre como evitar problemas bucais?
Sim 13 9,6 Não 11 8,1 SI 8 5,8 Sem acesso 104 76,5
SI: Sem Informação.
Não houve associação entre a presença de lesão ou alteração de mucosa bucal e as
diversas instituições de longa permanência de Governador Valadares/MG (p=0,77) e não
houve associação também entre presença de lesão com o tempo de permanência na instituição
(p=0,57).
66
TABELA 7 - Comparação entre presença de alteração da normalidade e lesão de mucosa bucal e variáveis demográficas, funcionais e de uso e necessidade de prótese entre idosos que vivem em Instituições de Longa Permanência, Governador Valadares, 2007.
Variáveis Lesão/Alteração Gênero Valor p* Feminino Masculino Não 54 33 Sim 26 23 0,31 Recebeu informações sobre saúde bucal Não Sim Não 5 8 Sim 3 5 0,43 Foi ao dentista nos últimos 12 meses Não Sim Não 70 17 Sim 34 15 0,14 Estado Funcional Independente Dependente Não 23 64 Sim 11 38 0,61 Escolaridade Com escolaridade Sem escolaridade Não 26 55 Sim 16 31 0,82 Uso de Prótese Superior Não Sim Não 69 18 Sim 32 17 0,07 Uso de Prótese Inferior Não Sim Não 73 14 Sim 46 3 0,09 Necessidade Prótese Superior Não Sim Não 13 74 Sim 3 46 0,13 Necessidade Prótese Inferior Não Sim Não 20 67 Sim 12 37 0,84
* Valor de p refere-se ao Teste de qui-quadrado de Pearson
67
DISCUSSÃO
O percentual de 0,7% dos idosos institucionalizados no município de Governador
Valadares encontra-se entre o percentual de 0,6% encontrado por Chaimowicz e Greco (1999),
em estudo sobre institucionalização em Belo Horizonte; e o percentual de 0,8% estimado no
Brasil, de acordo com o Censo Demográfico de 2000 (CAMARANO, 2006).
Neste estudo, houve predomínio dos idosos do sexo feminino (58,8%), da idade de 70
anos ou mais (72%), solteiros (50%), baixa escolaridade (88,2%) e baixa situação econômica
(100%), curto período de institucionalização (50%) e 75% dos idosos com algum grau de
dependência (parcial ou total).
Este perfil assemelha-se aos resultados divulgados por Camarano (2006) no seu estudo
com informações provenientes de vários censos demográficos e das Pesquisas Nacionais por
Amostra de Domicílios (PNADs) e aos estudos de Berquó e Baeninger (2000) que
acompanharam os aspectos demográficos e a evolução da população idosa no Brasil no
decorrer dos últimos cinqüenta anos. Foi encontrado na atual pesquisa um percentual maior de
mulheres solteiras, alto contingente de viúvas e grande percentual de homens casados. Os
resultados, em conformidade com a literatura, podem ser explicados pela maior longevidade
das mulheres e aos recasamentos, mais frequentemente observados entre homens. Os dados
apontam que, para as mulheres, aumentam as chances de enfrentar o declínio da capacidade
física e mental sem o apoio de um marido ou de filhos, no caso das viúvas ou solteiras,
respectivamente e, colocam os homens em situação mais privilegiada que a das mulheres, em
relação ao risco de institucionalização.
O presente estudo mostrou que três quartos dos idosos tinham algum grau de
dependência nas atividades de autocuidado para a vida diária nas instituições de Governador
Valadares e que a grande maioria tinha a renda procedente da seguridade social, representando
o valor de um salário mínimo e, ainda 3,7%, não apresentavam nenhum rendimento. Em
concordância com outros estudos, pode-se dizer que a diminuição da autonomia para lidar com
as atividades básicas do cotidiano e a baixa situação econômica são determinantes importantes
da dependência dos idosos e podem influenciar no estado de saúde dos mesmos (FRARE et al.,
1997; BERQUÓ; BAENINGER, 2000; CAMARANO; EL GHAOURI, 2002; CAMARANO,
2006). O alto percentual de idosos mais velhos, acima de 70 anos, vivendo nas instituições de
Governador Valadares, confere com o perfil do Brasil e de outros países, inclusive EUA (AGS,
2005; CAMARANO, 2006), faixa etária onde há o aumento dos agravos nas condições físicas
e mentais.
68
Por sexo, a alfabetização foi sempre maior para os homens, quadro este que começou a
se reverter na década de 80. Em 1995, 83% dos idosos brasileiros declararam-se analfabetos e
entre aqueles que conseguiram chegar às escolas, apenas 50% conseguiram completar o curso
primário (BERQUÓ; BAENINGER, 2000). O resultado do presente estudo exibiu o percentual
de 63,2% de idosos sem escolaridade, estando as mulheres em situação mais desfavorável que
a dos homens; e dos 30,9% que apresentaram algum grau de escolaridade, apenas 5,9%
conseguiram concluir o ensino fundamental. A situação de escolaridade das pessoas atualmente
idosas é o resultado de períodos passados, quando as chances de acesso à educação se davam
de forma assimétrica por gênero e classe social. Como consequência, os idosos,
particularmente as mulheres idosas, estão expostos a enfrentar dificuldades agravadas pela falta
de escolaridade na tentativa de buscar condições de existência e de sobrevivência.
Pouco menos da metade da população desta pesquisa (47,1%) vive na instituição há
mais de quatro anos, sugerindo que os óbitos sejam a causa da renovação da população das
instituições. Os resultados encontrados reforçam a validade externa do estudo.
Os idosos residentes em ILPIs do município e que foram excluídos do estudo
apresentaram características sociodemográficas e funcionais semelhantes à dos participantes,
porém a maioria deles tinha a idade acima de 80 anos e era totalmente dependente, o que
corresponde a um dos critérios de exclusão que era o idoso apresentar alguma debilidade física
ou emocional que impedisse a realização do exame clínico.
Os idosos deste estudo apresentaram 36,1% de ANLs de mucosa bucal, valor inferior
aos levantamentos de lesões de mucosa bucal em idosos realizados por Jorge Júnior et al.
(1991) que encontraram 58,9% de lesões em idosos. Rosa et al. (1992) mostraram a
prevalência de 53% de lesões relativas ao uso de próteses em idosos institucionalizados;
Padilha e Souza (1998) identificaram em pacientes idosos ingleses 40,2% de ANLs e 59,8%
em idosos brasileiros. Diferenças de resultado do presente estudo com outros podem ser
explicadas pela população alvo de cada trabalho. Alguns determinantes podem ser favoráveis à
presença ou à identificação das lesões de mucosa bucal, como os usuários de próteses ou de
serviços odontológicos.
As varicosidades sublinguais (existentes em 54,2% da população examinada) e a
presença de língua saburrosa (20,8%) foram os achados de maior ocorrência neste estudo. A
varicosidade é uma das mais frequentes alterações relacionadas ao processo de
envelhecimento. O quadro clínico das varicosidades linguais se apresenta como um aumento
no número e no calibre dos vasos localizados principalmente na superfície ventral da língua,
mas podem ocorrer nos lábios e mucosa jugal. Pode estar associada a fatores sistêmicos, como
69
a pressão arterial e com deficiências nutricionais, como a baixa ingestão de ácido ascórbico
(FIGUEIREDO et al., 1990; BIRMAN et al., 1991; PADILHA; SOUZA, 1998). A face
ventral da língua da população do estudo confirma o local de maior ocorrência das
varicosidades, com o maior percentual encontrado no estudo, 54,2%.
A língua saburrosa localizada na face dorsal da língua pode estar associada com
determinados medicamentos, frequentemente usados nesta faixa etária (PADILHA; SOUZA,
1998). Neste estudo, a alteração foi identificada em 20,8% dos idosos examinados,
porcentagem alta quando comparada com outros trabalhos (PADILHA; SOUZA, 1998;
VIEIRA et al., 2007). Porém, a maioria dos idosos que apresentou ANLs de mucosa bucal
deste estudo é dependente de atividades de autocuidado para a vida diária (n=38), sugerindo
uma higienização dificultada na face dorsal da língua por parte dos idosos ou dos cuidadores.
A face dorsal da língua representou o segundo local de frequência das ANLs de mucosa
bucal do estudo, com 29,2%, em parte pela alta ocorrência da língua saburrosa.
Candidíase foi a terceira ANL de mucosa bucal mais prevalente e caracteriza-se por ser
a infecção micótica mais comum na boca. Os fatores relacionados com a sua presença referem-
se às mudanças e desequilíbrios na microflora, alterações quantitativas e qualitativas na saliva,
alterações imunológicas, falta de higiene adequada e uso de próteses mal adaptadas ou mal
higienizadas. A presença da candidíase pode estar associada à influência de condições
nutricionais, doenças do metabolismo endócrino e uso de medicamentos, como os antibióticos
que destroem a flora comensal (ZEGARELLI et al., 1981; ARAÚJO; ARAÚJO, 1984;
BIRMAN et al., 1998; GOMEZ, 2004). O aspecto esbranquiçado, geralmente removível pela
raspagem; recobre principalmente as regiões do palato, língua, mucosa jugal, rebordo alveolar
e lábios (SHAFER et al., 1987). As regiões da língua e palato foram as mais frequentes de
ocorrer ANLs de mucosa bucal na atual pesquisa com o percentual de 83,4% para a língua
(dorso e ventre) e 18,8% na região palatina.
Estudo realizado por Zanirato et al. (2003) sobre a prevalência de Candida spp. em 50
idosos portadores de prótese, identificaram a presença do fungo em quase metade da população
analisada, tanto no exame clínico quanto no exame microscópico e 36% dos indivíduos
apresentaram resultado positivo para a presença do fungo na microscopia e negativo ao exame
clínico. No presente estudo, dos 48 idosos com ANLs de mucosa bucal, oito (16,7%)
apresentaram a candidíase. O baixo percentual encontrado na pesquisa comparado a outros
estudos (FRARE et al.,1997; GRECCA et al., 2002; ZANIRATO et al., 2003) pode sugerir
que o exame clínico bucal somente não foi capaz de confirmar com precisão a presença ou
ausência de Candida nos idosos institucionalizados do município, havendo necessidade de, em
70
outros estudos, complementar a análise com raspagem e coleta do material para exames
laboratoriais para maior precisão de diagnóstico. Ainda, levando em consideração que um dos
fatores predisponentes a este fungo é a prótese dentária e que pouco mais de um quarto da
população dos idosos examinados fazia uso de próteses, esse fator pode ter contribuído para o
baixo resultado encontrado.
Os achados do presente estudo demonstraram a associação da candidíase com o uso de
prótese superior. Diferenças estatisticamente significativas foram evidenciadas entre os idosos
usuários e os não usuários de prótese superior (p=0,004). Dentre os usuários de prótese
superior, 17,1% apresentaram a candidíase, enquanto 1,98% dos não usuários de prótese
superior apresentaram a infecção por Candida. Os dados sugerem, em concordância com a
literatura (ARENDORF; WALKER, 1979; ZEGARELLI et al., 1981; WOOD; GOAZ, 1983,
ARAÚJO; ARAÚJO, 1984; BRITO; VELOSO, 2006), que a deficiência na higienização das
próteses ou as inadequações no uso das próteses são fatores favoráveis para a presença e o
desenvolvimento da população de Candida no meio. A prótese superior apresenta grande área
chapeável e o palato é uma das principais regiões de colonização das leveduras.
No levantamento de lesões de tecido mole em pacientes idosos de uma ILPI de
Piracicaba/SP realizado por Jorge Júnior et al., em 1991, as lesões mais frequentes detectadas
estavam relacionadas ao uso de prótese, com o percentual de 31,8%. As inadequações nas
próteses e no uso destas contribuem para o surgimento de manifestações estomatológicas
(ARAÚJO; ARAÚJO, 1984; FIGUEIREDO et al., 1990; PADILHA; SOUZA, 1998; BRITO;
VELOSO, 2006). No levantamento epidemiológico feito por Rosa et al. (1992) em São Paulo,
as lesões provocadas pelo uso de prótese no grupo de idosos institucionalizados foi de 53%.
As lesões de mucosa relacionadas ao uso de prótese em idosos institucionalizados de
Governador Valadares, mostraram um baixo percentual (10,4%), que pode ser atribuído ao
baixo percentual de idosos examinados que fazia uso de próteses (cerca de um quarto).
No presente estudo, houve significantemente (p=0,016) mais idosos usuários de prótese
superior com lesões por trauma do que aqueles que não eram usuários de prótese superior com
a lesão traumática. A lesão ocorrida em idosos não usuários da prótese superior foi causada
pelo uso da prótese no passado. O abandono da prótese ocorreu, possivelmente, em função da
própria lesão. O resultado encontrado aponta a necessidade de acompanhamento pelo cirurgião
dentista após a colocação das próteses, bem como a necessidade de orientação quanto ao uso e
higienização das próteses.
Queilite angular, alteração comum em pacientes geriátricos, cujos principais fatores
etiológicos são: a presença da Candida, perda da dimensão vertical, devido às perdas dentárias
71
e uso de dentaduras; deficiência de vitaminas do complexo B e imunodeficiência (LOH et al.,
1987; PENNINI et al., 2000).
A frequência encontrada da queilite angular entre os idosos institucionalizados de
Governador Valadares foi de 4,2%, valor inferior aos estudos de Jorge Júnior et al. (1991) cuja
prevalência foi de 9,3% e de Padilha e Souza (1998), que foi de 11,6%. A prevalência baixa
contrariou o resultado esperado, considerando principalmente o baixo índice do uso de próteses
e alto percentual de edentulismo detectado na população deste estudo.
Os grânulos de Fordyce ou glândulas sebáceas ectópicas aparecem principalmente na
região jugal. Em idosos sofrem aumento quantitativo que pode representar uma forma
adaptativa às alterações que ocorrem nas glândulas salivares dos idosos (FIGUEIREDO et al.,
1990; GOMEZ, 2004). A frequência de grânulos de Fordyce deste trabalho foi de 8,3% e a
região jugal é a área de maior ocorrência destas alterações. Padilha e Souza (1998)
encontraram esta alteração com maior frequência em idosos “mais jovens”, embora não tenham
observado relação significativa entre a idade dos idosos examinados e a presença dos grânulos
de Fordyce. O percentual encontrado neste estudo se assemelha ao estudo de Viera et al.
(2007), que observaram ainda que a faixa etária com predomínio desta alteração foi a de 41-60
anos.
O tórus esteve presente em 6,2% dos idosos examinados e sua ocorrência neste estudo
foi a região palatina.
Os resultados observados para a prevalência de tórus, mucocele e espículas ósseas não
foram significativos, não diferenciando dos resultados verificados por Padilha e Souza, em
1998.
O hemangioma aparece usualmente como uma anomalia congênita, mas pode também
decorrer de traumas. Por ser uma anomalia de desenvolvimento, é mais comum no nascimento
e na infância, mas pode ocorrer em qualquer idade (TOMMASI, 1989). Na mucosa bucal sua
localização mais comum é lábios, língua, mucosa jugal e palato (SHAFER et al., 1987).
A frequência de nevus foi muito pequena, assim como o hemangioma. O quelóide
cicatricial, causado por mordedura crônica no lábio inferior foi observado em um idoso
portador de epilepsia em episódios de convulsão.
Comparando os achados do presente estudo com outros estudos epidemiológicos, ainda
considerando a variedade metodológica aplicada, os resultados apontaram uma baixa
prevalência de ANLs de mucosa bucal (36,1%). O resultado para cada alteração ou lesão
isoladamente seguiu, quase sempre, essa mesma tendência. Posto que, duas das instituições
têm dentistas que as assistem (Casa de Recuperação Dª. Zulmira e Associação Santa Luzia), os
72
dados podem sugerir um provável controle. Outra hipótese seria a desconsideração das
variações de normalidade no diagnóstico, por parte dos examinadores deste estudo. Há também
que se considerar a influência do uso de próteses mal higienizadas e/ou mal adaptadas como
fator etiológico de muitas lesões de mucosa bucal. Como o uso de próteses por parte dos idosos
examinados foi muito pequeno (25,7% prótese superior e 12,5% prótese inferior), o fato pode
ter influenciado o baixo índice de ANLs de mucosa bucal encontrado.
Quando foi comparada a localização da ANL de mucosa bucal com o conhecimento do
paciente sobre a presença da mesma, verificou-se que somente houve associação entre estas
variáveis para a localização no lábio inferior. Houve significantemente maior percepção da
presença de lesão pelos idosos quando sua localização correspondia ao lábio inferior (dados
não mostrados em tabelas). Os achados reforçam os estudos de Schembri e Fiske (2001) que
mostraram a importância da acuidade visual dos idosos na identificação precoce da patologia
bucal. O lábio inferior é uma área de mais fácil visualização e por isso, mais fácil também é a
detecção de alguma patologia neste local. A cavidade bucal é constituída de outras áreas menos
visíveis e as patologias ou tumores não sintomáticos podem estar ocultos, especialmente em
pacientes senescentes, cuja acuidade visual se encontra diminuída, dificultando a sua
identificação. Os dados confirmam a importância do exame visual da boca como uma
estratégia de prevenção, proposta por Antunes et al. (2007), visando o diagnóstico das doenças
em estágios iniciais e possibilitando uma ação terapêutica eficaz, permitindo um melhor
prognóstico.
O estudo não evidenciou associação significativa entre as ANLs de mucosa bucal e as
variáveis demográficas e funcionais, provavelmente, devido ao tamanho da amostra. No
entanto, os achados apontam que a presença das ANLs de mucosa bucal apresenta uma
tendência estatisticamente significante a estar relacionada ao acesso ao dentista nos últimos 12
meses e a necessidade de prótese e apresenta ainda uma forte tendência estatística à associação
com o uso de prótese superior e inferior. Outros autores encontraram associações de ANLs
com a idade, o sexo, o nível educacional e socioeconômico, o uso das próteses, a integridade e
grau de higienização das mesmas (ARENDORF; WALKER, 1979; BIRMAN et al., 1991;
JORGE JÚNIOR et al, 1991; PADILHA; SOUZA, 1998; CARVALHO, 2000; GRECCA et
al., 2002; FRANÇA; SOUZA, 2003; BRITO; VELOSO, 2006; MUJICA et al., 2008;
FREITAS et al., 2008).
Alguns fatores podem predispor às lesões de mucosa como a redução do fluxo salivar
associada a doenças sistêmicas e/ou o uso de medicamentos, a dificuldade de higienização
bucal e das próteses devido ao declínio da saúde geral, dificuldades psico-motoras, diminuição
73
da acuidade visual, uso de próteses iatrogênicas, inadequações de uso e manutenção das
próteses e a falta de acesso ao controle periódico feito pelo dentista (ARENDORF; WALKER,
1979; ARAÚJO; ARAÚJO, 1984; LINDLE, 1992; FANTASIA, 1997; FRARE et al., 1997;
SCHEMBRI; FISKE, 2001; TORRES, 2002; FRANÇA; SOUZA, 2003; GOIATO, 2005;
BRITO; VELOSO, 2006). Niessen e Jones (1984) propuseram o uso da saliva artificial para o
controle da xerostomia, quando não há a possibilidade de trocar ou diminuir a dosagem dos
medicamentos que a causam ou a modificação da dieta, incluindo alimentos lubrificantes,
como sopas e molhos, promovendo um conforto dos tecidos bucais e prevenindo a ulceração da
mucosa.
O edentulismo no Brasil é considerado um grave problema, principalmente entre os
idosos e o CPO-D de 27,8 para essa faixa etária, com 92,95% dos dentes extraídos sugerem
condições bucais bastante ruins (BRASIL, 2004), consequência da falta de ações de saúde
bucal efetivas, com modelos de assistência odontológica abrangente, preventiva e educativa.
Na Islândia, em 1992, o percentual de edêntulos idosos foi de 69,6% e na Holanda, em
1986, o valor encontrado foi de 65,4% (BOURGEOIS et al., 1998). Rosa et al. (1992)
identificaram 84% de idosos institucionalizados edêntulos em São Paulo. Carneiro et al. (2005)
mostraram o percentual de 68,3% de edêntulos entre os idosos de cinco instituições da zona
leste de São Paulo. Frare et al. (1997) encontraram 64,6% de idosos edentados totais em
Pelotas/RS. Mesas et al. (2006) verificaram a perda total da dentição em 43,1% dos idosos
independentes de um conjunto habitacional da zona urbana de Londrina/PR. Campostrini
(2007) encontrou 76,5% de idosos edêntulos na população de Ouro Preto/MG.
A atual pesquisa apontou o percentual de 69,9% de edentados totais nas instituições de
Governador Valadares. Diferenças marcantes de edentulismo entre as instituições do município
foram evidenciadas e os maiores percentuais de edêntulos eram os residentes na Casa de
Recuperação Dona Zulmira (84,6%; n=26), Vila Miguel Orlando de Freitas (77,8%; n=9), cuja
amostra era pouco representativa e Associação Santa Luzia (71,9%; n=32). A primeira e a
última apresentam dentistas que assistem estas instituições, sugerindo que os idosos que ali
residem estão tendo certo acesso na Atenção Básica, restrito ao tratamento das enfermidades
bucais. No entanto, os dados apontam que o tratamento reabilitador não está sendo efetuado,
considerando o baixo percentual do uso de próteses entre os idosos institucionalizados do
município (uso de prótese superior 25,7%; n=35 e uso de prótese inferior 12,5%; n=17) e o alto
percentual de necessidade do uso de próteses (necessidade do uso de prótese superior 88,2%;
n=120 e necessidade do uso de prótese inferior 76,5%; n= 104). A capacidade mastigatória
74
afetada pelas perdas dentárias pode, em parte, ser recuperada pelo uso de próteses. Daí a
necessidade de políticas de saúde voltadas para a reabilitação bucal da população idosa.
A comparação do uso e necessidade de próteses entre diversos estudos é dificultada
pela falta de padronização na organização e apresentação dos dados. O resultado apontado no
SB Brasil (2004) para o uso de prótese na população de 65 a 74 anos foi de 66,54% (n=3.554)
para prótese superior e de 42,57% (n=2.273) para prótese inferior. A necessidade de prótese
superior foi observada em 32,4% (n=1.730) dos idosos brasileiros e a necessidade de prótese
inferior foi identificada em 56,06% (n=2.991) idosos, segundo as mais recentes informações
epidemiológicas sobre a saúde bucal dos brasileiros (BRASIL, 2004).
A perda de elementos dentários nos idosos acontece por fatores relacionados às
alterações bucais, associados à deficiência na higiene bucal e às limitações físicas, somados
ainda à dificuldade de acesso às orientações educacionais e preventivas voltadas para esse
grupo etário (LOH et al., 1987; TORRES, 2002; REZENDE; MONTENEGRO, 2006).
Segundo os principais resultados do SB Brasil (2004), a necessidade de algum tipo de prótese
começa a surgir precocemente, a partir da faixa etária de 15 a 19 anos de idade.
A falta de acesso à assistência odontológica e a falta de assistência posterior à
colocação das próteses são fatores que justificam os elevados percentuais de necessidade das
próteses ou de sua substituição, assim como favorecem a prevalência de lesões de mucosa
bucal associadas às mesmas (ROSA et al, 1992; FRARE et al., 1997; MENEGHIM; SALIBA,
2000; COLUSSI; FREITAS, 2002).
As instituições de Governador Valadares apresentaram resultados que apontam para a
falta de acesso à assistência odontológica. Ressalta-se também que a maior assistência foi feita
por serviço filantrópico (14%) e que a dor foi considerada como a principal causa da visita ao
dentista (8,1%). Apenas 23,5% dos idosos institucionalizados do município foram assistidos
nos últimos 12 meses e destes, somente 9,6% receberam informações sobre como evitar
problemas bucais. Estudo de Martins et al. (2008) fortalecem a hipótese de que a
autopercepção da necessidade de tratamento odontológico é determinada pelas orientações
recebidas nos serviços de saúde.
As instituições de Governador Valadares que não possuem assistência odontológica
mostraram piores condições bucais, visto que o controle das enfermidades na Atenção Básica
não tem ocorrido, apresentando valores desiguais de edentulismo nas instituições e resultados
semelhantes quanto ao uso e necessidade de próteses.
Estudo recente (BRASIL, 2004) mostrou que 40,5% do atendimento odontológico feito
aos idosos brasileiros foi através do serviço público. Enquanto, no presente estudo, dos 23,5%
75
idosos institucionalizados de Governador Valadares que tiveram acesso ao serviço
odontológico, somente 1,5% tiveram acesso ao serviço público, sugerindo que os mesmos não
estão recebendo este benefício.
Considerando o contexto de Atenção ao Idoso como uma das atuais prioridades das
Políticas Públicas de Saúde, torna-se evidente a necessidade do desenvolvimento de ações de
saúde bucal que incorporem a população idosa institucionalizada, considerada como idosos
frágeis por apresentarem situações de risco (MINAS GERAIS, 2006), universalizando a
atenção, avaliando os critérios de risco epidemiológico das diferentes patologias bucais, aliados
aos fatores sociais.
Os resultados do presente estudo mostram a necessidade de que o município, em
parceria com a Faculdade de Odontologia da UNIVALE, incorpore em seus programas a
atenção à saúde bucal dos idosos institucionalizados, consoante com os princípios
constitucionais de universalidade do acesso e integralidade das ações de saúde. As Unidades de
Saúde como “portas de entrada” do sistema, têm entre suas atribuições o desenvolvimento de
ações educativas e preventivas em saúde bucal, exame cuidadoso da cavidade bucal e tecidos
subjacentes, eliminação de fatores irritantes locais, encaminhamento para tratamento e/ou
elucidação diagnóstica dos casos necessários (GOVERNO DE SÃO PAULO, 2002). O
estímulo a atividades educativas e preventivas para os idosos e a ampliação dos serviços mais
complexos, como a confecção de próteses dentárias para os residentes nas instituições podem
representar estratégias de promoção de saúde bucal efetivas e benéficas. No entanto, as
limitações físicas do idoso devem ser consideradas e a utilização de mecanismos ágeis e
confortáveis, como o atendimento bucal domiciliar pode facilitar o acesso aos serviços
odontológicos, humanizando o atendimento ao idoso institucionalizado.
Os programas de controle e redução dos fatores de risco como o combate ao álcool e
tabagismo devem ser estruturados com estratégias de enfrentamento do problema e estímulo ao
autocontrole para mudanças no comportamento do indivíduo, bem como os programas
educativos para melhoria dos hábitos alimentares e de combate ao sedentarismo.
A promoção de cursos de capacitação dos profissionais e dos cuidadores de idosos para
o diagnóstico bucal e combate aos fatores de risco para o câncer de boca, estimulando a higiene
bucal, revisão periódica das próteses e da cavidade bucal, identificando presença de
restaurações ou dentes fraturados ou com bordas cortantes, além da criação de um centro de
referência para o encaminhamento dos casos de maior complexidade pode ser uma estratégia
atraente e de baixo custo, capaz de induzir ações de promoção de saúde e prevenção de riscos e
76
doenças no âmbito da prevenção primária, sobretudo, possibilitando o diagnóstico precoce do
câncer bucal nos idosos.
Os exames deveriam ser praticados periodicamente nas instituições, especialmente nos
idosos que se encontram em situação de fragilidade física e emocional.
A avaliação da condição nutricional da população em estudo poderia ser útil,
considerando a insuficiência do aparato mastigatório dos idosos institucionalizados do
município e considerando o alto percentual encontrado de língua saburrosa, cujo material
depositado no dorso da língua pode causar a obstrução das papilas gustativas, ocasionando
diminuição da acuidade gustativa (MONTENEGRO, 2004) e, consequentemente, a perda de
apetite e risco de desnutrição.
Dentre as limitações que ocorreram durante o estudo destaca-se a falta de realização do
exame laboratorial para identificar com precisão a presença ou não da Candida na cavidade
bucal dos idosos institucionalizados do município. A dificuldade de compreensão por parte dos
idosos em responder às perguntas do questionário foi considerado também um fator limitante,
bem como a diversificação metodológica dos demais estudos epidemiológicos e também o
reduzido tamanho da população-alvo examinada, dificultando a testagem da significância
estatística das associações entre as ANLs de mucosa bucal e as demais variáveis analisadas.
77
7 CONCLUSÃO
Os dados observados e analisados da condição bucal dos idosos residentes em
Instituições de Longa Permanência de Governador Valadares/MG permitem concluir que:
• Os indivíduos idosos que residem em ILPIs do município se encontram em
condições de fragilidade física e emocional. A maioria deles possui idade mais
elevada, baixa situação econômica e de escolaridade e algum grau de dependência
para as atividades básicas do cotidiano;
• A população idosa institucionalizada deve ser considerada como um dos alvos
prioritários de levantamentos gerais de patologia da mucosa bucal, apesar do baixo
percentual das alterações/lesões de mucosa observadas neste estudo;
• Os idosos examinados apresentaram dificuldade no reconhecimento das patologias
bucais e observou-se a falta de acesso ao tratamento odontológico;
• O elevado percentual encontrado de língua saburrosa indica que a higienização
bucal está deficiente, agravada pela debilidade física dos idosos e não priorizada
pelos cuidadores;
• O baixo percentual do uso de prótese e o elevado percentual da necessidade desta
indicam a ausência de serviços de reabilitação bucal, confirmando a falta de acesso
aos serviços odontológicos.
78
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ANEXOS
ANEXO A – Prontuário de Estudo
LANÇAMENTO N°: ______
UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – PRONTUÁRIO DE ESTUDO
(Avaliação Sócio-Econômica e de Acesso a Serviços Odontológicos)
Pesquisa: Levantamento epidemiológico da saúde bucal de idosos institucionalizados e não-institucionalizados de Governador
Valadares-MG, 2007-2008
I – CONDIÇÃO DO PACIENTE
1 Institucionalizado 2 Não-institucionalizado
II – IDENTIFICAÇÃO
1. Número de identificação: _____________________ Data da entrevista:_____/_____/_______
2. Data de Nascimento ______/______ /________
3. Idade: ____________anos
4. Sexo: 1 Masculino 2 Feminino
III – CARACTERIZAÇÃO SOCIO-ECONÔMICA
5. Com quem mora
1 Sozinho 3 Com filho(a) 5 Com amigos
2 Com esposo (a) 4 Com outro parente 6 Na Instituição
6. Há quanto tempo: _________ anos
7. Nome da Instituição (se for o caso): __________________________________________________
8. Número de pessoas com quem convive: _________________
9. Estado civil:
1 Solteiro 3 Amasiado 5 Outro: _________________
2 Casado 4 Viúvo
10. Estado funcional:
1 Independente 2 Parcialmente dependente 3 Totalmente dependente
9. Grau de instrução
1 Sem escolaridade 4 2º grau completo 7 3º grau completo
2 1º grau incompleto 5 2º grau incompleto
3 1º grau completo 6 3º grau incompleto
10. Estado funcional:
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1 Independente 2 Parcialmente dependente 3 Totalmente dependente
11. Em relação ao trabalho
1 Trabalha por conta própria 3 Aposentado
2 Trabalha com salário 4 Outro:____________________________________
12. Renda pessoal (em reais): R$ ________________
13. Posse de veículo automotor: 1 Motocicleta 2 Automóvel
IV – ACESSO A SERVIÇOS ODONTOLÓGIOCOS
14. Foi ao dentista nos últimos 12 meses?
1 Nunca foi 2 Sim 3 Não
15. Onde?
1 Serviço público 4 Serviço filantrópico
2 Serviço privado liberal 5 Outros: _____________________________
3 Serviço privado (planos e convênios)
16. Por quê?
1 Consulta de rotina (reparos manutenção) 4 Cavidades nos dentes
2 Dor 5 Feridas, caroços ou manchas na boca
3 Sangramento gengival 6 Outros: _____________________________
17. Como avalia o atendimento?
1 Péssimo 2 Ruim 3 Regular 4 Bom 5 Ótimo
18. Recebeu informações sobre como evitar problemas bucais?
1 Sim 2 Não
19. Considera que atualmente você precisa de tratamento?
1 Sim 2 Não
V – AUTOPERCEPÇÃO EM SAÚDE BUCAL
20. Como classificaria sua saúde bucal?
1 Não sabe 2 Péssima 3 Ruim 4 Regular 5 Boa 6 Ótima
21. Como classificaria a aparência de seus dentes e gengivas?
1 Não sabe 2 Péssima 3 Ruim 4 Regular 5 Boa 6 Ótima
22. Como classificaria sua mastigação?
1 Não sabe 2 Péssima 3 Ruim 4 Regular 5 Boa 6 Ótima
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23. Como classificaria a sua fala devido aos seus dentes e gengivas?
1 Não sabe 2 Péssima 3 Ruim 4 Regular 5 Boa 6 Ótima
24. De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com outras pessoas?
1 Não sabe 3. Afeta pouco 5 Afeta muito
2 Não afeta 4. Afeta mais ou menos
25.O quanto de dor seus dentes e gengivas causaram nos últimos 6 meses?
1 Nenhuma Dor 2 Pouca Dor 3 Média Dor 4 Muita Dor
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ANEXO B – Exame clínico
FICHA DE EXAME
I – EXAMINADOR
1 Géter 2 Lívia 3 Suely 4 Valéria 5 Regina
II – DOENÇA PERIODONTAL
CPI17/16 11 26/27 Valores Válidos:
x = excluido 0 = normal1 = sangramento2 = calculo3 = bolsa rasa4 = bolsa profunda
47/46 31 36/37
III – CONDIÇÃO DENTÁRIA (CPOD)
DIREITO ESQUERDO SUP 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Coroa
Raiz
INF 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Coroa
Raiz
Notação segundo determinação da OMS:
0 = Hígido 3 = Perdido 1 = Cariado 4 = Apoio de ponte ou coroa 2 = Restaurado e sem cárie 5 = Trauma (fratura)
IV – USO E NECESSIDADE DE PRÓTESE
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Sup. Inf. Sup. Inf.
1 = sem prótese 1 = prótese total2 = prótese parcial removível 2 = prótese parcial3 = prótese total removível 3 = prótese fixa4 = prótese fixa
USO DE PRÓTESE NECESSIDADE DE PRÓTESE
V – ALTERAÇÕES DE TECIDOS MOLES
1. Presença:
Sim: Não
2. Conhecimento da alteração:
Sim: Não
3. Tempo: ___________
4. Tipo:
Fisiológica Patológica Ambas
5. Diagnóstico duvidoso:
___________________________________________________________________
6. Localização/Estadiamento:
___________________________________________________________________
7. Tamanho: __________cm
8. Exame histopatológico: Sim Não
9. Diagnóstico: _______________________________________________________
10. Observações: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
________
______________________________________________________________________
Formulário elaborado com base no Projeto SB-2000.
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ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
1 – Identificação do Responsável pela execução da pesquisa: Título: Levantamento epidemiológico da saúde bucal de idosos institucionalizados e não-institucionalizados de Governador Valadares-MG, 2007-2008 Pesquisador Responsável: Fabíola Alves dos Reis Se TCC incluir nome do aluno(a) Participante: Contato com pesquisador responsável Endereço: Universidade Vale do Rio Doce – Bairro Universitário – Governador Valadares Telefone(s): 3279-5567 Comitê de Ética em Pesquisa Rua Israel Pinheiro, 2000 – Campus Universitário – Tel.: 3279 5575
2 – Informações ao participante:
1. Estamos estudando como está a condição de saúde bucal de pessoas da sua idade. Gostaríamos de contar com sua valiosa
colaboração para essa pesquisa.
2. Primeiro você irá responder para nós, algumas perguntas sobre como é o seu dia-a-dia, modo de vida e o que sente em
relação à saúde de sua boca.
3. Depois faremos um exame da sua boca, que será simples, rápido, que não vai doer ou causar qualquer problema.
4. Olharemos como estão seus dentes, roach ou dentadura e todas as outras partes de sua boca. Se você tiver algum problema
em sua boca, o tratamento será realizado na policlínica da FACS-Univale.
5. Você não pagará nada para fazer o exame, nem para fazer o tratamento.
6. Seu nome não vai aparecer em lugar nenhum para garantir o segredo de que foi você quem deu as respostas.
7. Todas as respostas dadas por você e o resultado do exame de sua boca (dados coletados) serão apresentados em eventos
de caráter científico e ou escrito na forma de artigo em revistas especializadas na área de odontologia.
8. Apesar da importância da sua contribuição, você pode em qualquer momento desse estudo, sem prejuízo, deixar de
participar.
9. Qualquer dúvida quanto ao compromisso ético dessa pesquisa, você poderá procurar:
Comitê de Ética em Pesquisa da Univale – CEP
Rua Israel Pinheiro, 2000
Campus Universitário – Tel.: 3279-5178
Confirmo ter conhecimento do conteúdo deste termo. A minha assinatura abaixo indica que concordo em participar desta
pesquisa e por isso dou meu consentimento.
Governador Valadares, _____de _________________ de 2008. Nome do participante : _______________________________________________________________
Assinatura do participante ou responsável: _______________________________________________
Pesquisador responsável: _____________________________________________________________
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ANEXO D – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALE
