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Plano de Acção 2012-2015

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Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

1. Introdução.....................................................................................................3

1.1. Área de influência da USF...........................................................................................3

1.2. Caracterização dos utentes da USF.............................................................................4

1.3. Acessibilidades............................................................................................................4

1.4. Recursos de Saúde......................................................................................................4

2. Programas da Carteira Básica...............................................................................................6

2.1. Utilização global e acessibilidade................................................................................6

2.2. Saúde da Mulher - Planeamento Familiar...................................................................9

2.3. Saúde da Mulher – Saúde Materna...........................................................................14

2.4. Saúde Infantil............................................................................................................19

2.5. Utentes com Diabetes...............................................................................................23

2.6. Utentes com Hipertensão.........................................................................................27

2.7. Rastreio oncológico...................................................................................................30

2.8. Utentes com dependência crónica............................................................................34

3. Programa de melhoria contínua de qualidade...................................................................37

3.1. Programa de acompanhamento interno...................................................................37

3.2. Avaliação de satisfação.............................................................................................38

4. Programa de desenvolvimento pessoal e formação...........................................................39

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Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

4.1. Introdução.................................................................................................................39

1. Introdução

1.1.Área de influência da USF

A área de influência da USF Tempo de Cuidar abrange os moradores da cidade de Gandra, a qual está situada no extremo ocidental do Concelho de Paredes, estando o edifício da Unidade de Saúde localizado na zona de maior explosão demográfica, muito perto da EN-15, e a curta distância da A-4 e de áreas com elevada densidade populacional das freguesias limítrofes, bem servidas por rodovias. Segundo os dados preliminares dos Censos de 2011, a população residente da cidade de Gandra era de 6974 pessoas (correspondendo a uma densidade populacional de 578,3 hab/km²), sendo de referir ainda que, dada a existência de um Campus Universitário, a população presente é superior a 7000 indivíduos.

A USF propõem-se ainda alargar a área de actuação às populações mais próximas das freguesias de Campo, Recarei, Rebordosa e Astromil, freguesias estas, excepto Recarei, com elevada densidade populacional e com boas vias de comunicação, nomeadamente a E.N. nº 15 e suas derivantes bem como transportes públicos frequentes ao longo desse eixo rodoviário. A área de abrangência proposta tem um raio de aproximadamente 4km entre a unidade de saúde e as referidas freguesias, ressalvando que no caso de alteração de morada para uma região fora de área de actuação da USF, os cuidados domiciliários serão articulados com a unidade de saúde da área de residência.

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1.2.Caracterização dos utentes da USF

A USF Tempo de Cuidar tem, à data de 31 de Dezembro de 2011, 6633 utentes inscritos, distribuídos da seguinte forma:

0 a 6 anos 7 a 64 anos 65 a 74 anosMais 74

anosTotal

434 5380 417 266 6497

1.3.Acessibilidades

A USF ficará a cerca de 50m da EN-15 que atravessa a freguesia e serve as freguesias vizinhas, é bem servida por meios de transporte, muito em consequência da grande proximidade da CESPU.

Está muito próxima da A-4 e ligada ainda através da A-41 a 2 grandes eixos rodoviários.

1.4.Recursos de Saúde

A referenciação aos cuidados de Saúde hospitalares, na sua grande maioria, é efectuada para o Hospital Padre Américo (CHTS) em Penafiel, excluindo situações de referenciações para valências não existentes nessa unidade hospitalar, caso em que os utentes são referenciados para o Hospital de S. João. No tocante às situações agudas embora se mantenha a mesma lógica de referenciação, são os utentes que tendem a recorrer preferencialmente ao Serviço de Urgência Básica do Hospital de Nossa Senhora da Conceição em Valongo, que fica muito mais perto e com facilidade em termos de transporte.

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O Centro de Diagnóstico Pneumológico funciona sob a responsabilidade do Centro de Saúde de Penafiel, na sede do concelho, e presta apoio aos concelhos de Penafiel, Paredes (Centro de Saúde de Rebordosa) e Lousada (Centro de Saúde de Lousada). Está dotado de uma equipa afecta à Unidade de Saúde de Penafiel, que é composta por Médicos de Medicina Geral e Familiar, um enfermeiro, um administrativo, um auxiliar de apoio e vigilância e ainda um técnico de radiologia. Executa radiografias, vacinas de BCG, testes tuberculínicos, estudos laboratoriais (pesquisa de BK) e consultas no âmbito do diagnóstico e seguimento de tuberculose pulmonar.

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2. Programas da Carteira Básica

2.1.Utilização global e acessibilidade

2.1.1. Introdução

A promoção e manutenção da saúde individual e das famílias está dependente, entre outros factores, de um aumento da acessibilidade aos serviços de saúde. Nessa perspectiva a USF Tempo de Cuidar procura organizar os horários de atendimento e criar estratégias que facilitem o acesso dos cidadãos.

2.1.2. População-alvo

A população-alvo é constituída por todos os utentes inscritos na USF (n=6633)

2.1.3. Objectivos gerais

Promover a saúde e prevenir a doença Assegurar maior eficácia e eficiência dos Cuidados de Saúde Melhorar o grau de satisfação dos utentes da USF Tempo de

Cuidar Promover a acessibilidade dos utentes a cuidados de saúde na

USF Tempo de Cuidar Promover a personalização da prestação dos cuidados de saúde

aos utentes

2.1.4. Estratégias

Assegurar que todos os utentes tenham uma resposta, no próprio dia, a qualquer solicitação de cuidados de saúde

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(médicos ou de enfermagem), realizada preferencialmente pela sua equipa de saúde. Esta resposta ocorrerá de acordo com o estabelecido no Regulamento Interno (RI).

Contactar utentes não utilizadores, nomeadamente através de outros elementos da família que frequentam a consulta, por via postal ou telefónica, para realização de exames globais de saúde (EGS), através da marcação pró-activa de consulta.

Realizar anualmente inquéritos para avaliação e monitorização do grau de satisfação dos utentes/utilizadores e posterior reorganização nos aspectos identificados como menos satisfatórios.

Avaliação das reclamações e sugestões dos utentes utilizadores e posterior reorganização nos aspectos identificados como menos satisfatórios.

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2.1.5. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família

75.82% 85% 85% 85%

3.15 Taxa de utilização global de consultas

68.74% 75% 75% 75%

4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos

22.31‰ 24‰ 24‰ 24‰

4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos

188.95‰ 145‰ 145‰ 145‰

2.1.6. Carga Horária

Os utentes da USF dispõem de acesso à unidade entre as 8 e as 20hm todos s dias úteis.

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2.2.Saúde da Mulher - Planeamento Familiar

2.2.1. Introdução

A manutenção da saúde individual e das famílias está intimamente relacionada com uma vivência saudável da sexualidade, o planeamento da família de acordo com o desejo e as possibilidades do casal e a preparação e acompanhamento da gravidez, não só de acordo com os conhecimentos mais actuais em medicina materno-fetal, mas também como apoio para uma função parental responsável.

2.2.2. População Alvo

Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos, inscritas na USF Tempo de Cuidar (n=1788)

2.2.3. Objectivos

Vigiar em Planeamento Familiar, 45% das mulheres entre 15-49 anos em 2012.Realizar colpocitologia a 40% das mulheres entre 25-49 anos em 2012

2.2.4. Estratégias

Aproveitar todos os contactos da utente com a USF para informar acerca da Consulta de Saúde da Mulher, com distribuição do horário da sua equipa de família.

Aproveitar as oportunidades nas consultas de Enfermagem e de Saúde do Adulto para recomendar a realização de consulta de Saúde da Mulher.

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Elaborar e expor em local visível da USF folhetos informativos sobre a consulta de Saúde da Mulher e questões relacionadas com a saúde reprodutiva.

Alertar as jovens e pais em consulta de Saúde Infantil e Juvenil para a importância de planear a gravidez e frequentar a consulta de Planeamento Familiar.

Identificar e convocar as mulheres em idade fértil que não têm consulta de Planeamento Familiar há mais de 2 anos.

2.2.5. Estratégias

Promover a consulta de P.F. e a utilização de contraceptivosMarcação ou realização oportunista da consulta de Planeamento Familiar aquando da vinda da mulher à USFSensibilizar para o auto-exame da mamaSensibilizar o casal para a importância da consulta de pré-concepçãoOrientar as mulheres para o rastreio do cancro do colo do útero e da mamaOrientar as mulheres para a consulta em P.F., após revisão do puerpério.

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2.2.6. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

3.22 d1 Taxa de utilização de consultas médicas em Planeamento Familiar

46.59% 50% 50% 50%

3.22M Taxa de utilização de consultas de enfermagem em Planeamento Familiar

45.72% 50% 50% 50%

5.2 M Percentagem de mulheres vigiadas em PF entre 25 e 49 anos com colpocitologia actualizada

82.34% 85% 85% 85%

5.2 Percentagem de mulheres entre 25 e 49 anos com colpocitologia actualizada

59.77% 68% 70% 72%

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2.2.6.1. Actividades e Carga Horária

Actividade Realização da Consulta de Planeamento Familiar e realização de colpocitologia de 3/3 anos

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa,marcação oportunista e realização oportunista

Onde Consultórios médicos e Sala de Saúde da Mulher

Quando Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde da Mulher

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

2.2.7. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta program de

PF

715 3 36 715 20 238 715 20 238

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2.2.8. Serviços Mínimos

Disponibilidade de contraceptivos; Disponibilidade e atendimento clínico para:

o Pedido de pílula de dia seguinte;

o Pedido de interrupção voluntária de gravidez.

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2.3.Saúde da Mulher – Saúde Materna

2.3.1. Introdução

A gravidez é um período da vida da mulher que necessita principalmente de cuidados antecipatórios e, por vezes, de cuidados curativos.A gravidez é também, uma oportunidade excelente para intervirmos na saúde da família, pela detecção de doenças transmissíveis de que a grávida seja portadora, como de hábitos ou comportamentos nocivos para a sua saúde e a da família.Por outro lado, a vigilância da gravidez é um momento óptimo para reforçar a relação sinérgica entre a equipa de saúde e o casal, demonstrando a importância desta relação na promoção da saúde da criança e da família. É também uma boa oportunidade para envolver o pai na vigilância de saúde, nos cuidados à criança e na promoção de hábitos saudáveis. Também deve ser objecto de atenção a promoção de relações familiares construtivas e adequação do papel parental, antecipando as alterações que surgem com a chegada do bebé, a nível do relacionamento familiar e das funções a desempenhar, e identificando uma rede de suporte familiar e social para períodos de cansaço, stress ou depressão.

2.3.2. População-Alvo

Todas as grávidas com compromisso de vigilância na USF Tempo de Cuidar (n=44 em 2011)

2.3.3. Objectivos

Obter em 2014 uma taxa de cobertura de 90% (primeiras consultas no 1º trimestre)

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2.3.4. Estratégias

Listagem e identificação de todas as grávidas;Sensibilização para as vantagens da precocidade da primeira consulta;Agendar a consulta seguinte no decurso da consulta actual.Convocar as utentes faltosasSensibilização para as vantagens do aleitamento materno.Agendar a consulta de revisão de puerpério, na realização do diagnóstico precoce do R.N.

2.3.5. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

6.9M % de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre

80.33% 85% 90% 90%

4.33 Percentagem de visitas domiciliárias a puérperas vigiadas na USF

47.06% 80% 85% 85%

6.4 % de grávidas com revisão do puerpério efectuada

82.35% 90% 90% 90%

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2.3.6. Actividades

Actividade Realização da Consulta Saúde Materna e Revisão do puerpério

Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Facilitar a marcação ou a realização da consulta no primeiro contacto da grávida com a Unidade.

Disponibilizar informação aos utentes, nomeadamente nas consultas de planeamento familiar, sobre a consulta de saúde materna da Unidade

Efectuar a marcação da consulta subsequente em todas as consultas

Onde Gabinetes clínicos e Secretariado clínico

Quando Preferencialmente no horário atribuído à Saúde da Mulher, mas permitindo flexibilidade

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

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Actividade Visita domiciliária de enfermagem à puérpera

Quem Enfermeiros e Secretários clínicos

Como Domicílio a pedido da puérpera ou marcação por iniciativa da equipa, após recepção da notícia de nascimento.

Onde Domicílio da utente

Quando Todo o ano, dentro das disponibilidades de transporte da USF

2.3.7. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta programada de SM

240 3 12 240 20 80 240 20 80

Visita domiciliária de Enfermagem

40 3 2 40 20 13 40 20 13

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Consulta de Revisão do Puerpério

40 3 2 40 20 13 40 20 13

2.3.8. Serviços Mínimos

Consulta de Vigilância de Gravidez

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2.4.Saúde Infantil

2.4.1. Introdução

Os médicos e enfermeiros de família são os primeiros responsáveis pela vigilância de saúde das crianças e jovens, nas suas vertentes preventiva, curativa e de reabilitação, em colaboração com outros profissionais de saúde, assim como com as crianças e suas famílias.Segundo as recomendações da DGS a consulta de Saúde Infantil e Juvenil é dirigida a todos os utentes com idade inferior a 18 anos. A frequência das consultas obedece às recomendações da DGS de 2012.

2.4.2. População-Alvo

Crianças e jovens, até aos 18 anos de idade (n=1460) com planificação detalhada para o primeiro (n=9) e segundo (n=63)

2.4.3. Objectivos

o Efectuar a primeira consulta de vigilância médica antes dos

28 dias de vida em 95% dos RN em 2014

o Efectuar em 2014 visitas domiciliárias a 80% dos R Nascidos

2.4.4. Estratégias

Agendar a primeira consulta do recém-nascido antes dos 28 dias de vida, no dia em que lhe é efectuado o rastreio metabólico;Verificar a realização do rastreio metabólico aquando da recepção da notícia de nascimento, e efectuar e registar a avaliação inicial nas transferências;Efectuar visita domiciliária de enfermagem ao recém-nascido faltoso

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Agendar a consulta seguinte no decurso da consulta actualConvocar as crianças faltosasVerificar mensalmente o PNV e convocar as crianças faltosasDistribuição de folhetos com informação sobre a importância da vacinaçãoConvocar as crianças dos 5-6 anos e 13 anos para a consulta médica / enfermagem para a realização do exame global de saúde e ficha de ligação com a saúde escolar

2.4.5. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

6.13 % Diagnósticos precoces efectuados até ao 7º dia de vida

91.80% 95% 95% 95%

6.12 % 1as consultas efectuadas até aos 28 dias de vida

89.23% 90% 90% 95%

4.34M % visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a recém-nascidos até aos 15 dias de vida

39.66% 80% 80% 80%

4.9 M 1m % de crianças com pelo menos 6 consultas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses

68.25% 90% 90% 90%

4.10M 2e % crianças entre os 12 e 23 meses com 3 consultas de vigilância

89.80% 90% 90% 90%

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de saúde Infantil efectuadas

% de crianças com 2 anos com PNV actualizado

99% 99% 99%

2.4.6. Actividades

Actividade Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação por iniciativa da Equipa ou a pedido do Utente

Efectuar a marcação da consulta subsequente em todas as consultas

Onde Gabinetes clínicos e Secretariado clínico

Quando Preferencialmente no horário atribuído à Saúde Infantil

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

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2.4.7. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta de SI – 1 ano

200 3 10 200 20 67 200 20 67

Diag precoce

40 3 2 40 20 13

Consulta SI 2 ano

120 3 6 120 20 40 120 20 40

Outras consltas S.I.

400 3 20 400 20 133 400 20 133

2.4.8. Serviços Mínimos

Marcação de:o Teste de diagnóstico precoce no prazo até ao 7º dia;

o Primeira consulta na vida até ao 28º dia;

Actualização oportunística do PNV.

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2.5.Utentes com Diabetes

2.5.1. Introdução

A Diabetes é uma doença crónica e progressiva, com uma crescente prevalência nas sociedades desenvolvidas. A prevalência global nos países industrializados é de 2 a 6%, atingindo taxas mais elevadas nos indivíduos de mais de 65 anos.Os doentes diabéticos têm uma menor esperança de vida que a população em geral, devendo-se o aumento da mortalidade à doença coronária, acidentes vasculares cerebrais e insuficiência renal. A mortalidade é maior nos doentes que têm pior controlo metabólico ou outros factores de risco associados.

2.5.2. População-Alvo

Utentes diabéticos inscritos na USF e com compromisso de vigilância (n=295 vigiados; n=311 com diagnóstico)

2.5.3. Objectivos

Atingir 95% dos diabéticos que estão inscritos no programa de saúde respectivo com pelo menos 2 HgbA1c e 1 Micro albuminúria no ano em 2014

Observar os pés a 95% dos diabéticos até 2014

Ter 95% dos diabéticos a frequentar a consulta de enfermagem em 2014

2.5.4. Estratégias

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Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

Promover uma consulta voltada para o despiste de novos casos e de complicações da diabetes e para a vigilância/controle dos casos já existentesActuar de acordo com as linhas orientadoras da DGSConvocar os utentes que não recorram às consultas marcadasInformação e responsabilização para a adopção de estilos de vida saudáveis

2.5.5. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

5.4 M % de diabéticos com pelo menos duas HbA1c registada nos últimos 12 meses

63.05% 95% 95% 95%

6.19 M % de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem

76.21% 80% 90% 95%

5.7 % de diabéticos com pelo menos um exame aos pés registado no ano

46.30% 80% 85% 95%

% de casos com gestão do regime terapêutico ineficaz

30% 30% 30% 30%

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

2.5.6. Actividades

Actividade Consulta multidisciplinar de Diabetes

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação por iniciativa da Equipa ou a pedido do Utente

Efectuar a marcação da consulta subsequente em todas as consultas

Onde Gabinetes clínicos e Secretariado clínico

Quando Todo o ano, preferencialmente no horário atribuído à Consulta de Diabetes

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

2.5.7. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta Médica

885 3 44 885 20 295

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

Consulta de Enfermagem

590 3 30 590 20 197

2.5.8. Serviços Mínimos

Situações de Urgência ClínicaInício de Insulinoterapia – ajustamento de dose

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2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

2.6.Utentes com Hipertensão

2.6.1. Introdução

A HTA é uma doença com grande impacto na saúde pelo risco cardiovascular que condiciona, principalmente nos casos de falta de controlo. Para além da dificuldade em controlar estes doentes, existe ainda um problema de subdiagnóstico muito importante nesta patologia.Segundo as mais recentes evidências científicas, a necessidade de iniciar terapêutica farmacológica e a frequência de monitorização da doença dependem do grau de risco cardiovascular de cada hipertenso.

2.6.2. População-Alvo

Utentes Hipertensos inscritos na USF e com compromisso de vigilância (n=790, com diagnóstico 863)

2.6.3. Objectivos

Consulta directa e avaliação clínica semestral na USF em 95% dos utentes em 2014

Determinação e registo do risco cardiovascular aos utentes hipertensos em 98% dos utentes hipertensos em 2014

2.6.4. Estratégias

Controle e vigilância da TA, correcção dos factores de risco associados e promoção de estilos de vida saudáveis;Avaliação anual da Tensão Arterial, oportunísticaConvocar os utentes que faltem às consultas marcadas.Convocar os utentes hipertensos para vacinação

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

2.6.5. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

5.10 Mi % de hipertensos com registo da Tensão Arterial em cada semestre

72.03% 95% 95% 95%

6.2 M % de hipertensos com vacina anti-tetânica actualizada

85% 90% 90% 90%

5.13 M1 % de hipertensos com pelo menos 1 registo de IMC nos últimos 12 meses

81.34% 90% 90% 90%

2.6.6. Actividades

Actividade Consulta multidisciplinar de Hipertensão

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação por iniciativa da Equipa ou a pedido do Utente

Efectuar a marcação da consulta subsequente em todas as consultas

Onde Gabinetes clínicos e Secretariado clínico

Quando Todo o ano

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

2.6.7. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta Médica

1580 3 79 1580 20 527

Consulta de Enfermagem

1580 3 79 1580 20 527

2.6.8. Serviços Mínimos

Situações de Urgência Clínica

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

2.7.Rastreio oncológico

2.7.1. Introdução

A patologia oncológica, apesar de pouco frequente na população geral, é uma patologia que pela sua gravidade – os tumores malignos são a segunda causa de morte em Portugal - exige uma abordagem particular.Para além do ensino de hábitos saudáveis que permitem evitar o aparecimento de doença oncológica, beneficiando a saúde em geral (Código Europeu Contra o Cancro), e da informação sobre sinais de alerta da doença oncológica, o médico de família tem a responsabilidade de identificar factores de risco na sua população utente e de efectuar o diagnóstico precoce da doença neoplásica, particularmente em alguns órgãos específicos como a mama, o colo do útero, cólon e a pele. Deve também organizar e estruturar os recursos familiares para apoio ao doente neoplásico, bem como fornecer acesso às possíveis terapêuticas (curativas ou paliativas).

2.7.2. População-Alvo

Programa de vigilância do Cancro da MamaUtentes do sexo feminino com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos (n=685)Programa de vigilância do Cancro do colo do ÚteroUtentes do sexo feminino com idades compreendidas entre os 25 e os 64 anos (n=1917)Programa de vigilância do cancro colo-rectalUtentes com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos (n=1509)

2.7.3. Objectivos

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

Efectuar Mamografia de 2/2 anos a 85% das mulheres dos 50-69 anos até 2014.

Efectuar Citologia de 3/3 anos a 75% das mulheres dos 25 - 64 anos até 2014

Realizar Rastreio do Cancro Colo-Rectal em 70% da população inscrita dos 50 aos 74 anos, ate 2014.

2.7.4. Estratégias

Motivar os utentes para o rastreio oncológico em todos os contactos médicos e de enfermagem e na sala de espera usando cartazes ou meios audiovisuaisIdentificar a população alvo para o rastreio oncológico segundo o programa de vigilância oncológica e proceder ao convite sistemático à sua realização

2.7.5. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

5.2 % de mulheres entre os 25-64 anos com colpocitologia actualizada (1 registo em 3 anos)

59.77% 68% 70% 75%

5.1 M % de mulheres entre os 50-69 anos com mamografia, registada nos últimos 2 anos

66.91% 75% 80% 85%

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

5.3 d1 % de inscritos entre os 50-74 anos com rastreio colo-rectal efectuado.

66% 68% 70% 70%

2.7.6. Actividades

Actividade Consulta de Rastreio Oncológico na Mulher

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação por iniciativa da Equipa ou a pedido do Utente

Realização oportunística

Onde Gabinetes clínicos e Secretariado clínico

Quando Todo o ano, preferencialmente no horário de Saúde da Mulher

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Actividade Consulta de Rastreio do cancro colo-rectal

Quem Médicos Enfermeiros e Secretários Clínicos

Como Marcação por iniciativa da Equipa ou a pedido do Utente

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

Realização oportunística

Onde Gabinetes clínicos e Secretariado clínico

Quando Todo o ano

Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

2.7.7. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta 450 3 23 450 20 150 450 20 150

2.7.8. Serviços Mínimos

Atendimento e encaminhamento do utente com resultados anormais

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2012-2015

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Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

2.8.Utentes com dependência crónica

2.8.1. Introdução

Existe uma percentagem calculada em 10 a 12 % da população idosa que constitui uma sub-população de doentes crónicos dependentes. Existe, ainda, um outro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situação de dependência não decorre da idade. Para todos estes devem ser planeados, cuidados adequados às necessidades

2.8.2. População-Alvo

Utentes dependentes crónicos inscritos na USF Tempo de Cuidar

2.8.3. Objectivos

Efectuar 3 visitas domiciliárias médicas por ano a 90% dos dependentes crónicos em 2014.

Taxa de visitas médicas domiciliárias em 2014 de 25‰

2.8.4. Indicadores e metas

Indicador Metas

Atingido 2011

2012 2013 2014

4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos

22.31‰ 24‰ 25‰ 25‰

4.30 Taxa de visitas domiciliárias de 188.95‰

145‰ 145‰ 140‰

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Plano de Acção

2012-2015

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Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

enfermagem por 1.000 inscritos

2.8.5. Actividades

Actividade Visitas domiciliárias

Quem Médicos e Enfermeiros

Como Marcação por iniciativa da Equipa ou a pedido do Utente

Realização oportunística

Detectar e registar situações de dependência temporária ou permanente

Estabelecer um plano de visitas domiciliárias aos utentes com dependência crónica, em função do grau de dependência e das comorbilidades existentes

Onde Domicílio do utente

Quando Todo o ano

Duração 15 a 30 minutos para Médico e Enfermeiro, dependendo da co-morbilidade3 minutos para Administrativo

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

2.8.6. Carga Horária

Actividade Carga horária 2010

Administrativa Enfermagem Médica

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

N Consultas

Min/cons Total (h)

Consulta Médica

168 3 8 168 20 56

Consulta de Enfermagem

1015 3 51 1015 20 338

2.8.7. Serviços Mínimos

Tratamentos e administração de medicação no âmbito da continuidade de cuidados.

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

3. Programa de melhoria contínua de qualidade

3.1.Programa de acompanhamento interno

3.1.1. Introdução

A Qualidade Assistencial define-se como a prestação de serviços acessíveis e equitativos, desempenhados por técnicos de saúde de bom nível profissional, dispondo de recursos apropriados, de forma a permitir a adesão e satisfação do utente. A garantia dessa qualidade baseia-se num processo que permite melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Neste sentido, a Garantia de Qualidade introduz soluções para os problemas encontrados e assegura-se que as medidas correctoras os resolvem.O grande objectivo da GQ é identificar, avaliar e corrigir situações da prestação de serviços (clínicos e administrativos) que são potencialmente corrigíveis.Este processo está muitas vezes associado à elaboração de protocolos e normas de orientação clínica que orientam os técnicos de saúde.Devem os próprios técnicos de saúde participar na identificação dos problemas assistenciais, na discussão dos critérios de qualidade, na elaboração de protocolos e NOC’s e na monitorização da qualidade dos cuidados prestados.Num ciclo de garantia de qualidade os profissionais reúnem-se para identificar problemas relacionados com a prestação de cuidados de saúde, estabelecem prioridades para a resolução dos mesmos e definem critérios de qualidade com base em conhecimentos científicos actualizados tendo em consideração os recursos disponíveis.

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

No ano de 2011 a USF Tempo de Cuidar propôs como tema alvo de Auditoria Interna o “Programa de Vigilância Oncológica – Rastreio do Cancro da Mama”.Em 2012 será abordada a “Consulta de Saúde Infantil no 1º ano de vida”.

3.2.Avaliação de satisfação

3.2.1. Introdução

A USF Tempo de Cuidar fará a avaliação anual da satisfação dos seus utentes, mediante a aplicação de um questionário de satisfação de utentes no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários.A satisfação dos profissionais será avaliada através da aplicação anual de um questionário de satisfação.Todos os resultados serão discutidos em Reunião da Equipa de Profissionais e juntamente com as conclusões serão divulgadas e incluídos no relatório de Actividades da USF.Será ainda efectuada análise e avaliação das reclamações e sugestões recolhidas quer no Livro de Reclamações da USF quer na caixa de Sugestões existente no seu espaço público; da mesma forma as suas conclusões serão parte integrante do Relatório de Actividades anual.

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Plano de Acção

2012-2015

Versão: 1 Autor: USF Tempo de Cuidar

Data de elaboração: 01/01/2012 Data de validade: 01/01/2015

Data de aprovação em C.G.: 10/02/2012

4. Programa de desenvolvimento pessoal e formação

4.1. Introdução

O Plano de desenvolvimento profissional e formação contínua da USF Tempo de Cuidar tem por referência o plano de acção e os programas da USF, as competências residentes, as necessidades sentidas e as preferências individuais.Será elaborado anualmente de acordo com as áreas proritárias decididas em Equipa.Adicionalmente, será criado um tempo próprio para discussão científica dentro da equipa.

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