USO DA IMAGINOLOGIA

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Luiz Fernando DeluizRenato Aló Da Fontoura

N O P L A N E J A M E N T O D O S I M P L A N T E S

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PPodemos considerar que a Implantodontia com base na osseointegração é um dos avanços mais significativos na Odontologia nos últimos anos. O sucesso da cirurgia de implante depende, principalmente, do diag-nóstico por imagem. Os exames radiográfi-cos são um meio auxiliar de diagnóstico im-prescindível e contribuem em todas as fases do tratamento com implantes como na:

� Avaliação pré-cirúrgica do local da insta-lação do implante;

� Avaliação pós-operatória de integração;

� Avaliação de longo prazo do estado do implante.

Temos que levar em consideração que os exames 2D, como radiografias periapicais e panorâmicas, oferecem imagens limitadas, visualizadas em apenas dois planos. Essas imagens, além de ter sobreposições de es-truturas, sofrem com ampliações, distorções, indefinição da imagem causada pelo posicio-namento e pela geometria de projeção, além da falta de precisão nas medições.

No final da década de noventa, em 1998, a Tomografia Computadorizada por Feixe Cô-nico (TCFC) teve sua aplicação destinada à Odontologia, desenvolvida especificamen-te para a visualização e o diagnóstico das estruturas dento-maxilo-faciais, permitindo imagens tridimensionais com maior quali-dade (alta resolução), mais confortável, com menor custo e dose de radiação para o pa-ciente em comparação com a tomografia multislice (Figura 01).

01۰ A,B Tomógrafos computadorizados por fei-xe cônico: iCat (Imaging Sciences - EUA) (A). Orthophos XG 3D (Sirona - Alemanha) (B).

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U S O D A I M A G I N O L O G I A

A B

Atualidades em Implantodontia

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A TCFC ampliou os horizontes da clínica odon-tológica acrescentando a terceira dimensão para o planejamento do tratamento crânio facial. A TCFC captura um volume de dados e, por meio de um processo de reconstrução

pelo computador, são produzidas as imagens nos vários planos anatômicos (axial, coronal e sagital) que possibilitam imagens que não contêm ampliação, distorção ou sobreposição de áreas anatômicas (Figura 02).

02۰ A-C Esquema dos planos de corte Plano Sagital (A). Plano Coronal (B). Plano Axial (C).

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03۰ A,B Corte Axial da Maxila (A). Corte Axial da Mandíbula (B).

CORTE SAGITAL CORTE CORONAL

04۰ Corte Sagital. 05۰ Corte Coronal.

BA

PLANOS DE RECONSTRUÇÃO

CORTE AXIAL

Atualidades em Implantodontia

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CORTE TRANSAXIAL OU PARASSAGITAL

06۰ Esquema demonstrando a formação dos cortes sagitais oblíquos ou paracoronais.

08۰ Cortes sagitais oblíquos ou paracoronais evidenciando o posicionamento dos implantes instalados na mandíbula e sua relação com o canal mandibular.

CORTE SAGITAL OBLÍQUO OU PARACORONAL

09۰ Sequência de cortes transaxiais ou parassagitais 54 ao 72 (1 mm de espessura por 2 mm de espaçamento) evidenciando o posicionamento do implante instalado na mandíbula.

07۰ Esquema demonstrando a formação dos cortes transaxiais ou parassagitais.

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CORTE CORONAL PANORÂMICO

10۰ A-D Corte axial de referência evidenciando a delimitação da curva que dará origem à obtenção do corte coronal panorâmico (A). Corte coronal panorâmico obtido (B). Corte coronal panorâmico da mandíbula com sequência de cortes de 0 a 171 (C). Corte coronal panorâmico da maxila com sequência de cortes de 0 a 132 (D).

B

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Atualidades em Implantodontia

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A TCFC veio para mudar paradigmas na Odon-tologia, especialmente para a Implantodontia, onde este exame proporciona medições anatô-micas e relações precisas. Esta técnica propicia a mais completa visualização, dentre as técnicas de imagem disponíveis para o implantodontista, das estruturas anatômicas, fornecendo ótima informação do complexo dento-maxilo-facial, levando a um melhor planejamento cirúrgico e, consequentemente, a uma maior previsibilidade do resultado do tratamento.

METODOLOGIA DE OBSERVAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO

É primordial que o profissional conheça o exame tomográfico para que possa extrair o máximo de informação que contribuam no diagnóstico para avaliação pré-cirúrgica, planejamento, tratamento e avaliação pós-operatória de implantes dentários.

Uma metodologia de observação propicia ao profissional uma avaliação das estruturas ana-

11۰  A,B Fossa nasal. Corte coronal (A). Corte axial (B).

BA

tômicas normais e da proximidade destas estru-turas anatômicas com locais de interesse para a instalação de implantes, tais como: forame men-tual, canal mandibular, seio maxilar, canal inci-sivo, fossa nasal e dentes existentes, os quais podem limitar a colocação de implantes; a de-tecção de patologia próxima aos sítios propos-tos; a estimativa da quantidade do osso e a de-terminação de possíveis percursos de inserção do implante, tal como indicado pela angulação do rebordo alveolar.

FOSSA NASAL

Estrutura anatômica radiolúcida / hipodensa, projetada acima dos ápices dos incisivos cen-trais superiores e dividida pelo septo nasal.

A fossa nasal pode apresentar alteração de sua anatomia normal, o que pode levar a insucessos na instalação de implantes nesta área. Cabe ao implantodontista a visualização detalhada deste acidente anatômico para o correto planejamento cirúrgico para esta região.

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12۰ A,B Corte coronal panorâmico e transaxial, evidenciando o aumento da extensão da fossa nasal alcançando as áreas de interesse para colocação dos implantes demarcados pelos guias.

13۰ A,B Corte coronal panorâmico com a imagem do implante instalado na altura da fossa nasal (A). Corte transaxial (corte 40) evidenciando a fenestração da fossa nasal causada pelo implante instalado (B).

B

B

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A

14۰ Cor te coronal mostrando a imagem do implante localizado na fossa nasal.

Atualidades em Implantodontia

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15۰ Sequência de cortes transaxiais (cortes 63 ao 68 com 1mm de espessura e 1 mm de espaçamento) evidenciando o canal incisivo.

CANAL INCISIVO - FORAME INCISIVO

O canal incisivo é um canal que abriga nervos e vasos, localizado na região anterior do pa-lato duro, com direção descendente, anterior e medial, terminando no forame incisivo.

SEIO MAXILAR

Estrutura anatômica radiolúcida, localizado acima dos ápices dentários dos molares e pré-molares, preenchido por ar (densidade física de 0.0013), também denominado de cavidade antral.

O seio maxilar, devido ao tamanho e exten-são, adquire real importância no planejamento cirúrgico desta região no que tange à instala-ção de implantes e ao levantamento do seio maxilar. O correto estudo através de imagens desta área previne surpresas com alterações anatômicas e possíveis lesões do seio maxilar.

Estudos demonstraram que das alterações anatômicas mais comuns detectadas a pneu-matização corresponde a 83,2% dos casos, seguida por septos antrais (44,4%), hipoplasia (4,8%) e exostose (2,6%).

Das lesões do seio maxilar foram identificadas o espessamento da mucosa (de 3 mm em 54,8% e maior que 3 mm em 62,6%), lesões nodula-res (21,4%), a descontinuidade do seio maxilar (17,4%), nível hidro aéreo (4,4%), o espessa-mento da parede do seio maxilar (3,8%), antróli-tos (3,2%), a descontinuidade da parede lateral do seio maxilar (2,6%),a opacificação do seio (1,8%) e a presença de corpo estranho (1,6%)

16۰ A,B Seio maxilar. Corte coronal (A). Corte axial (B).

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17۰ A,B Corte coronal panorâmico evidenciando a pneumatização do seio maxiar direito e esquerdo (A). Corte transaxial mostrando a relação do seio maxilar esquerdo com rebordo alveolar - cortes 107 e 108 (B).

BA

18۰ Corte coronal panorâmico evidenciando a pneumatização do seio maxiar direito e esquerdo e septos antrais no seio maxilar direito.

19۰ A,B Corte coronal panorâmico evidenciando o deslocamento do implante para o interior do seio maxilar esquerdo (A). Corte transaxial mos-trando o posicionamento do implante no interior do seio maxilar (cortes 78 a 90 com 1 mm de espessura e 3 mm de espaçamento (B).

B

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Atualidades em Implantodontia

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FORAME MENTUAL

É o orifício de saída do nervo alveolar inferior e seus vasos e que nesta região é denominado de nervo mentual.

Radiograficamente é uma estrutura anatômica radiolúcida / hipodensa, de forma arredondada que, em média, está localizado entre as raízes dos pré-molares inferiores.

O forame mentual é um acidente anatômico que merece especial atenção no planejamento para a instalação de implantes, principalmente devido à possibilidade de variações anatômi-cas, como bifurcações e prolongações para a região anterior chamada de looping anterior ou ramificação incisiva do canal da mandí-bula; essa ramificação é uma continuação ou 20۰ Imagem do forame mentual - corte axial.

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21۰ Esquema do prolongamento da ramificação incisiva do canal da mandibular. 1- Saída do forame mentual. 2- Canal mandibular. 3- Prolongamento da ramificação incisiva do canal mandibular.

extensão do canal mandibular anterior à saída do forame mentual. Essa variação pode ser mais bem visualizada em cortes transversais e pode levar a complicações pós-cirúrgicas na instalação de implantes anteriores devido à lesão neurovascular.

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22۰  A-C Imagem do prolongamento da ramificação incisiva do canal mandibular (setas brancas). Corte coronal panorâmico (A). Corte paracoronal (B e C).

B C

A

23۰ A-D Variação anatômica do forame mentual (mentual bífido). Corte coronal panorâmico evidenciando a bifurcação do forame mentual (A). Corte para coronal (B) e Corte transaxial com uma emergência mais superior e outra mais inferior - setas amarelas (C). Reconstrução em terceira dimensão (3D) evidenciando a bifurcação do forame mentual (D).

B

C D

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Atualidades em Implantodontia

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CANAL MANDIBULAR

É o conduto que aloja o nervo alveolar inferior e seus vasos. Radiograficamente é radiolúcido / hipodenso e limitado por suas corticais que são radiopacas / hiperdensas. Está localizado abaixo dos ápices dos dentes posteriores infe-riores, terminando no forame mentual ou ain-da prosseguindo numa extensão anterior até o plano mediano da mandíbula.

24۰ A,B Imagem do canal mandibular. Corte axial (A). Corte paracoronal (B).

25۰ A-D Variação anatômica do canal mandibular (bifurcação do canal mandibular). Corte coronal panorâmico evidenciando a bifurcação do canal mandi-bular – corte com espessura de 2mm (A). Corte coronal panorâmico– corte com espessura de 13mm (B). Corte transaxial evidenciando a bifurcação (C, D).

BA

O conhecimento da morfologia e topografia do canal mandibular é importante para as interven-ções odontológicas realizadas na mandíbula, pois implica na preservação das estruturas no-bres que o atravessam.

A localização do canal mandibular e a dimen-são vestíbulo-lingual do rebordo alveolar são informações necessárias para o planejamen-to do número, da dimensão e da posição do futuro implante.

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26۰ A-G Cor te coronal panorâmico evidenciando a imagem do implante fenestrando canal mandibular (A). Cor te transaxial (cor tes 40 a 42 com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento) indicando a invasão do canal mandibular pelo implante (B, C e D). Cor te paracoronal com o implante no interior do canal mandibular - seta amarela (E e F). Reconstrução em 3D do programa Dental Slice® (Biopar ts) do implante fenestrando o canal mandibular (G).

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Atualidades em Implantodontia

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PRESENÇA DE DENTES

Pontas das raízes, dentes impactados, ou ou-tras condições patológicas devem ser corrigi-das antes ou durante a cirurgia de implante.

Estas observações devem ser feitas de preferên-cia em uma fase pré-operatória, sendo o exame de eleição nesta fase a Radiografia Panorâmica.

27۰ A-C Osteonecrose associada aos bifosfonatos (OAB). Radiografia panorâmica evidenciando a osteonecrose associada aos bifosfonatos na região posterior de mandíbula direita (A). Corte coronal panorâmico evidenciando a OAB (B). Cortes transaxiais (cortes 35 a 57 – 1 mm de espessura e 2 mm de espaçamento) com a imagem necrótica da mandíbula (C).

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28۰ A,B Corte paracoronal evidenciando a área de osso necrótica em relação ao canal mandibular (A). Reconstrução em 3D do programa Dental Slice® (Bioparts) da mandíbula (B).

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29۰ A-C Transmigração do pré-molar esquerdo. Corte coronal panorâmico evidenciando a transmigração do pré-molar, já alcançando a linha média da mandíbula (A). Cortes transaxiais das regiões demarcadas com guia tomográfico e suas respectivas medidas de altura e espessura óssea (B). Corte axial evidenciando o pré-molar ultrapassando a linha média no processo de transmigração (C).

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Este exame permite ao profissional comparar estruturas contralaterais, auxilia na identificação das estruturas anatômicas, na presença ou au-

sência de dentes e implantes na arcada, bem como patologias ósseas, além de ser um exame de baixo custo e de simples realização.

ISBN 978-85-60842-51-3