USO DE MISOPROSTOl POR VIA RECTALEN ATONIA UTERINA QUE NO RESPONDEA TRATAMIENTO CONVENCIONAl

Jose Sandoval, Miguel Gutierrez, Nancy Dlez, Lie. Patricia Paz

RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia, tolerancia y seguridaddel misoprostol por via rectal en el control de la atoniauterina. DISENO: Ensayo clinico. LUGAR: Hospital Na-cional "Sergio E Bernoles" de Collique, Lima, duranteeiperiodo setiembre 1998adiciembre 1999. MATERIALY METODOS: Pacientes que presentaron hemorragiaposparto (HPP) por atonia uterine, que persiste a pe-sar de la aplicacion de masaje uterine, oxit6cicos yergotaminicos. A siete pacientes se les aplico 800 llgde misoprostol en la ampolla rectal, y cada 5 minutesse agrego 200 llg adicionales si persistia el sangrado.RESULTADOS: En los 7 pacientes se control6 la hemo-rragia en un tiempo promedio de 5.8 minutes. En nin-gun caso se presentaron efectos colaterales. Se aplic6en 3 pacientes s610 800 llg yen 4 mujeres 1000 llg demisoprostol como dosis total. Por la hemorragia seve-ra, en los 7 casos la hemoglobina baj6 un promedio de3,4 mg%. CONCLUSIONES: Misoprostol por oia rectales efectivo, seguro y bien tolerado para controlar la HPPpor atonia uterina. Se presenta como una gran alter-nativa para controlar problemas de HPP en lugaresapartados que no cuentan con recursos tecnicos apro-piados.

Palabras claves: Misoprostol, atonia uterina, hernorra-gia posparto.

Ginecol Obstet (peru) 2000; 46 (3): 1

SUMMARY

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy, tolerance andsafety of rectal misoprostol in the control of uterineatony. DESIGN: Clinical essay. SETTING: 'Sergio E

Departamento de Ginecologia y Obstetricia del Hospital Nacional"Sergio E 8ernales"

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Bemales" Hospital from September 1998 until Decem-ber 1999. MATERIAL AND METHODS: Patients with postpartum hemorrhage (PPH) due to uterine atony thatpersists despite the application of uterine massage,oxytocics and ergometrines. Seven patients received800 llg of rectal misoprostol and every five minutes 200llg were are added if bleeding persisted. RESULTS:Hemorrhage was controlled in the seven patients in 5,8minutes average without collateral effects. It was nec-essary to apply only 800 llg in 3patients and 1000 llg ofmisoprostol in 4 women as a total dose. Hemoglobindecreased 3,4 percent average. CONCLUS10NS Rectalmisoprostol administration is effective, safe and welltolerated to control uterine atony hemorrhage unre-sponsive to standard treatments. It represents an op-tion to control PPH in places without appropriate tech-nical resources.

Key words: Misoprostol, uterine atony, postpartumhemorrhage.

Ginecol Obstet (Peru) 2000; 46 (3): 1

INTRODUCCION

La hemorragia es la causa mas importante demuerte materna en los paises subdesarrollados,principalmente la hemorragia posparto (HPP) seasocia con mas frecuencia como causa directa.Igualmente es causa de gran morbilidad cuandola paciente logra sobrevivir '.

La OMS estima que al ano mueren cerca de 500 000mujeres en todo el mundo por complicaciones delembarazo, parto y puerperio. EI 99% de estasmuertes ocurren en paises subdesarrollados. EnAmerica Latina suceden aproximadamente 34 000defunciones maternas por an02:l.

Jose Sandoval, Miguel Gutierrez, Nancy Oiaz, Patricia Oiaz

En el Peru, segun el PMPN del MINSA,actualmen-te mueren aproximadamente 1500mujeres al ano,48%por hemorragias. Esta causa directa de muer-te materna puede ser evitada si ponemos en prac-tica ciertos elementos tecnicos IarmacologicosIaciles de usar y de costa bajo. La presente inves-tigacion tiende a dar luces sobre un Iarmaco, que,como el misoprostol, pretende erigirse en un fa-cil camino hacia la solucion de un problema tangrave como es la atonia uterina.

EImisoprostol (Cytotec) es un analogo de la pros-taglandina Ei, que administrado oralmente fue ini-cialmente utilizado para prevenir y tratar la ulcerapeptica, entre otras, causada por inhibidores de laprostaglandina sintetasa", Es una droga de Iaciladmlnistracion, rapida absorcion, de costo bajo,se conserva bien a temperatura ambiental y tieneescasos efectos colaterales'. Enmultiples estudiosha demostrado ser un efectivo estimulante de lacontractilidad uterina. En obstetricia empezo haser usado para estimular el aborto en mujeres que10 requerian, y actualmente se tiene enorme expe-riencia en este sentidov". Enel Peru igualmente hayvarios trabajos al respecto":" en el tratamiento delaborto frustro y abita fetal. Lamentablemente suuso se ha difundido tanto que actualmente se em-plea, inclusive como autornedicacion, para provo-car abort os clandestinos.

En la induccion del parto y en maduracion cervi-cal su eficacia ha sido comprobada en numero-sos estudios":". Hay algunos estudios que de-muestran su utilidad en otros aspectos, por ejern-plo en la retencion urinaria persistente poscirugiaginecologica", en enfermedad vascular periferi-can, yen combinacion con el diclofenaco, paratratar la enfermedad de Alzheimer".

Los efectos colaterales son escasos, pero existen.Se ha comunicado fiebre, escalofrios, nauseas,cefalea, dolor abdominal y pelvico6,8,24. Los dosestudios que usaron la via rectal informan de me-nos efectos colaterales que por via oraF530.La in-gesta de misoprostol en el primer trimestre que notermino en aborto ha sido publicada en un estu-dio de malformaciones en el craneo", pero en otroestudio controlado con 86 expuestos no hubo ac-cion teratogeruca". Dos estudios han descrito rup-tura uterina por el uso de misoprostol, uno de ellosrealizado en pacientes con cesarea previa=".

EI papel mas importante recientemente descu-bierto es el control que puede realizar el miso-prostol al ser administrado por via rectal sobrelas hemorragias posparto por atonia uterina", viaque resulta una buena alternativa, ya que no pue-de administrarse por via oral por el delicado es-tado de la paciente y tam poco por via vaginal porel sangrado per se.

EIobjetivo del presente estudio es evaluar la efi-cacia, tolerancia y seguridad del misoprostol porvia rectal en el control de la atonia uterina queno responde al tratamiento convencional.

MATERIAL Y METODOS

EIpresente es un estudio tipo ensayo clinico conserie de casos, realizado en el Hospital "Sergio EBernales" de Collique-Lima, en el periodo setiem-bre de 1998 a diciembre de 1999.Se ha manejado con misoprostol por via rectalen dosis preestablecidas de 800 a 1000 j..lg,a sietepacientes con HPP por atonia uterina que no ce-dieron al tratamiento convencional, segun el es-quema siguiente:

1Q Colocacion de via EVcon CINa y 30 UIde oxi-tocina.

2QAdrninistracion de oxitocina EVen bolos.

3Q Masaje uterino.

4QRevision de cavidad uterina, si es necesario.

5Q Administraclon de ergometrina, si no hay con-traindicaciones.

6Q Administracion de cuatro tabletas de miso-prostol (800 j..lg)en la ampolla rectal. Si per-sistia el sangrado vaginal, se agrego una table-ta cada cinco minutos, hasta un maximo de1200 j..lg.

Se registro minuciosamente el tipo y cantidad deuterotonico administrado, la hipotension masbaja ocurrida, la perdida de sangre estimada, lacantidad de sangre transfundida y la variacion dela hemoglobina ocurrida desde momentos antesdel parto hasta poco tiempo despues de la esta-bilizacion de la paciente.

La eficacia se ha medido por el tiempo de laten-cia en minutos, desde la aplicacion del misopros-tol hasta el cese del sangrado vaginal.

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Usa de misaprastal par via rectal en atonia uterina

Tabla 1. Variables bssices de pecienies Iralac/ascan mi-soptosto! par alonia uterin»

Paciente Edad Paridad Control Edad Tipo(anos) (hijos) prenatal gestae iona I de parto

01 28 6 No 39 Eut6cicoo 2 32 2 Si 37 Eut6cicoo 3 39 5 No 42 Eut6cicoo 4 29 3 No 40 ElIt6cicoo 5 31 5 No 39 ElIt6cicoo 6 21 1 Si 37 Cesareao 7 30 .) Si 38 Eut6cico

RESULTADOS

EI Hospital "Sergio E Bernales" presenta una delas casuistica obstetricas mas grandes del pais.En los ultirnos 10 anos se ha atendido 49655 par-tos, con un promedio de 4 965 partos al ano.

En el periodo de estudio se ha estimado la Ire-cuencia de hemorragia posparto en 6 a 8 %, mu-chas de las cuales se resolvieron tratando la cau-sa que, en buena parte de elias, fue la retenci6nde fragmentos placentarios.

La HPP tiene un protocolo de atenci6n que inclu-ye la revisi6n del canal del parto, revisi6n de lacavidad uterina y la administraci6n de cristaloi-des, coloides, oxit6cicos y ergotaminicos. La granmayoria de estas eventualidades ha sido resuel-ta por el protocolo mencionado, pero en siete ca-sos de HPP en que el sangrado vaginal no cedia yen los que la siguiente alternativa era la histerec-tornia 0 la Iigadura de los vasos iliacos, se deci-

di6 utilizar el misoprostol, segun el esquema des-crito, con 10cual se logr6 cohibir el sangrado entodos los casos.

Segun la Tabla 1, la media de la edad de las sietepacientes fue 30 anos (rango 21 a 39 anos), la pa-ridad 3,7 hijos (rango 1 a 6), la edad gestacional38,8 semanas (rango 37 a 42), 57% habia tenidocontrol en el embarazo y seis casos fueron par-tos vaginales, el caso 6 fue parto por cesarea aten-dido en un Centro Materno Infantil.

En tres casos ha habido factores predisponentespara hemorragia posparto: el caso 1 fue multipa-ra, el caso 3 ariosa y preeclampsia y el caso 5 habiapresentado un recien nacido macros6mico.

Segun se describe en la Tabla 2, la media de oxi-tocina administrada fue 61 UI (rango 50 a 70); encinco de siete pacientes se administr6 ergotami-nicos, la paciente 3 recibi6 tres ampollas. En trescasos se realiz6 revisi6n de cavidad uterina, en dosde estos se extrajo restos placentarios, aun asi nohubo contractilidad uterina, por 10cual se admi-nistr6 misoprostol.

La media de la perdida sanguinea fue estimada en1342 mL (ran go 700 a 2200), que requiri6 transfu-si6n de sangre de una unidad en cinco casos y dosunidades en el caso 5; en el caso 6 s610 se pudoadministrar un frasco de poligelina.

Entre la hemoglobina antes del parto y la medidadespues de la emergencia hubo una variaci6nmedia de 3,2 mg/dl; En los casos 3 y 5 hubo varia-ciones de 4,6 y 5 mg/dl., cursando en ambos casoscon shock hipovolernico que, felizmente, fue resuel-to con las medidas descritas.

Tabla 2. Pstsmetros de control c/e pacienles tratadas can misoprostol par atonia uterina.

Administraci6n Administraci6n Revisi6n de Presi6n arterial Perdida Transfusi6n Variaci6n de Misopristol Tiempode oxitocina de ergotamina cavidad uterina baja sangre de sangre hemoglobina total latencia

run (mg) (mmHg) (mL) (U) (rng/dl.) (~lg) (min)

o 1 70 0,2 No 60/40 700 1 2 800 4o 2 60 0,2 Si 70/30 1000 1 2,6 1000 7o 3 50 No a 2000 1 4,6 800 4o 4 50 0,2 Si 70/40 1000 1 2,6 800 5o 5 70 0,2 Si 0 2200 2 5 1000 6o 6 70 0,6 No 80/40 1200 3,6 1000 7o 7 60 No 80/30 1300 3,3 1000 8

230 Ginecologfa y Obstetricia

Jose Sandoval, Miguel Gutierrez, Nancy Diaz. Patricia Diaz

EI misoprostol fue administrado en dosis total de800 pg en tres pacientes y de 1000 pg en cuatropacientes. No fue necesario utilizar mayor dosis taly como 10 permitia el proyecto. EI tiempo prome-dio en que cedio el sangrado vaginal fue 5,8 minu-tos (rango 4 a 8 min). En ninguno de los siete casasse registro efectos indeseables.

DISCUSION

EI usa de misoprostol para la induccion del abortoes ampliamente conocido, el usa par via oral y/ovaginal 10 describen mas de 400 articulos publica-dos en los servicios de LILACS y MEDLINE. Estasexperiencias nos ofrecen eierto margen de seguri-dad respecto a la tolerancia, 10 que nos permitecontinuar investigando los beneficios de la drogaen esta parte de la obstetricia.

EI manejo de la atonia uterina, par su repercusionen la mortalidad materna, ha sido investigadamucho en los ultimos 10anos. Sesigue trabajandorespecto alas tratamientos medicos que incluyenlos ya tradicionales usos de oxitocicos yergotaminicos, a los que ultimamente se han su-mado la prostaglandina Fz-alta, la prostaglandinaEi y sus analogos .

Hay rnetodos invasivos que tambien estan siendoclifundidos a nivel mundial, procedimientos comola ligadura y embolizacion cle las arterias hipogas-tricas":", la ligadura vaginal clelas arterias uterinas"y otras tecnicas quirurgicas como la de B-Lynch39.

Un estudio realizado en China ha utilizado metil-carboprostol en supositorio en 260 participantes,confirmando que es mas efectivo que la oxitocinaen el control de HPP~II.Igualmente se ha descritometod as cleirrigacion intrauterina can prostaglan-dina Fz-alfa para el manejo de HPP~I. Hofrneyr",O'Brien" y Walder" han realizado sendos estudiosutilizando misoprostol para prevenir Hpp5 y hanestableciclo estadfsticamente su efectividad encomparacion can placebos.

Los diferentes esquemas, invasivos y no invasivos,descritos ultimamente para controlar esta eventua-lidad, tienen su casto y su complejidad de aplica-cion, que no pueden ser administrados, obviamen-te, en lugares apartaclos cle las grandes ciuclacles.La HPP es funclamentalmente un problema cle pai-

ses subdesarrollaclos y dentro cle estos paises elproblema mas algldo se encuentra en los lugaresalejados de los establecimientos de salucl, en don-de el personal cle salucl alas parteras atienden alas gestantes en condiciones muy desventajosas:sin banco cle sangre, sin sala cle operaciones, sinespecialistas; esto aunado ala inaccesibiliclad quedificulta la rapida evacuacion hace que, can razon,la mayor canticlad de muertes maternas par hemo-rragia se procluzca en estos lugares.

EI primer estudio que ernpleo el misoprostol parvia rectal para tratar la atonia uterina fue publica-do par 0' Brien" en 1998; a partir de ello hemosconsiderado esta via como la ideal para pacientescan abundante sangrado vaginal y can signos vita-les en franco deterioro.

EI numero clecasas que estamos comunicanclo espequeno; estamos incluyendo solo los casas deatonia uterina que no puclieron ser resueltos parlos metod as conveneionales. Aun asi, clemostra-mas can rigor cientifico la efectiviclacl cle esta dro-ga para controlar una emergencia causante clegra-ve morbimortalidad materna. En los siete casaspresentados no se han producido efectos colatera-les, posiblemente par 10 limitado de la muestra. Estonos compromete a continuar el estudio para tenermayores elementos clejuicio que nos permita reco-menclar de manera clefinitiva este tratamiento.

EI misoprostol, par ser un Iarrnaco de Iacil admi-nistracion, de Iacil conservacion, de escasos efec-tos colaterales, de gran efectividad y sabre tad ade costa baja, se presenta como una gran alterna-tiva en la solucion de hemorragias posparto quese presentan en lugares apartaclos. Creemos quecan estudios mas amplios estaremos en conclicio-nes de recomendar su distribucion a nivel nacio-nal, y de esta manera contribuir a solueionar par-te cle este gran problema de salud publica que re-presenta la mortalidad materna.

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