USO DE VIA ALIMENTAR ALTERNATIVA EM PACIENTES ADMITIDOS NA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DA CIDADE

DE JOÃO PESSOA/PB

JOSÉ GERALDO RIBEIRO GREGÓRIO1

KARINE DUTRA VALÉRIO2

WAGNER TEOBALDO LOPES DE ANDRADE3

RESUMO A Fonoaudiologia Hospitalar contempla a classe de intensivistas, sendo uma área nova de atuação do fonoaudiólogo. Nesta área, destaca-se o atendimento aos pacientes nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), pois os quadros de disfagia grave, que apresentam risco de broncoaspiração, podem levar à indicação de vias alimentares alternativas (VAA), a fim de manter ou recuperar o estado nutricional do paciente. Este trabalho objetivou investigar o uso de VAA em pacientes admitidos na UTI de um hospital público da cidade de João Pessoa/PB. Para tal, foram analisados os prontuários dos 129 pacientes no período de janeiro a junho de 2010, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley. Os dados mostraram que pacientes do sexo masculino e com idade superior a 60 anos foram mais numerosos na UTI. Em relação à procedência, prevaleceram os encaminhamentos advindos da urgência. A maioria dos sujeitos permaneceu até 15 dias na UTI, entretanto, percebeu-se que quanto maior foi o tempo de internação, maior foi o percentual de sujeitos que precisaram de VAA, indicando uma possível relação entre estas duas variáveis. Todavia, não é só o tempo de internação prolongado que pode levar a uma maior necessidade de usar a VAA; isto também é influenciado pela patologia de base. Em relação à evolução dos sujeitos que necessitaram de VAA, a maior parte teve alta para enfermaria. A relação entre o tempo de internação e o maior uso de VAA se mostrou importante e preocupante, uma vez que complicações podem ocorrer, principalmente quando os pacientes encontram-se nas UTIs com quadros instáveis de saúde. Assim, há a necessidade da equipe multidisciplinar da UTI ter um profissional que possa impedir ou minimizar as sequelas da deglutição, decorrentes às doenças base que o levaram a UTI, propiciando a sua reintrodução ao convívio sociocultural, e o fonoaudiólogo é o profissional mais capacitado para realizar tal função. Palavras-chave: assistência ao paciente; alimentação alternativa; unidades de terapia intensiva. ABSTRACT The Hospital Speech Therapy involves the intensive class, being a new area of activity of the speech therapist. In this area, there is patient care in intensive care units (ICUs) because the cases of severe dysphagia, who are at risk of aspiration can lead to the appointment of

1 Fonoaudiólogo. Especializando em Fonoaudiologia Hospitalar pela Faculdade Redentor/Instituto de Desenvolvimento Educacional (IDE). Fonoaudiólogo efetivo no Município de Mãe D’Água/PB. E-mail: gregoriofono@yahoo.com.br 2 Fonoaudióloga. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professora Substituta do Departamento de Fonoaudiologia da UFPE. Co-orientadora da pesquisa. 3 Fonoaudiólogo. Doutorando em Linguística pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Professor do Departamento de Fonoaudiologia da UFPB. Orientador da pesquisa.

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alternative food pathways (AFP) in order to maintain or restore nutritional status of the patient. This study aimed to investigate the use of AFP in patients admitted to the ICU of a public hospital in the city of João Pessoa/PB. To do this, it was analyzed the medical records of 129 patients from January to June 2010, after approval by the Ethics Committee in Research of University Hospital Lauro Wanderley. The data showed that male and aged over 60 years were more numerous in the ICU. In relation to the origin, prevailed referrals coming from the emergency. Most subjects remained up to 15 days in the ICU, however, it was realized that the greater the length of stay, the greater the percentage of subjects who required AFP, indicating a possible relationship between these two variables. However, is not only prolonged hospital stay that can lead to a greater need to use the AFP, the underlying disease also influences it. Regarding the evolution of subjects who required AFP, most were discharged to the ward. The relationship between length of stay and greater use of AFP was important and worrisome, since complications can occur, especially when patients are in ICU with unstable health boards. Thus, there is the need of ICU interdisciplinary team have a professional that can prevent or minimize the consequences of swallowing, resulting from a basic disease that led him to the ICU, providing its reintroduction to the living sociocultural, and the speech therapist to work more qualified to perform such a function. Key-words: patient care; alternative nutrition; intensive care units. INTRODUÇÃO

O hospital, conforme a Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial

de Saúde (OPAS/OMS, 2005), faz parte dos cuidados institucionais, sendo parte integrante de

um sistema coordenado de saúde cuja função é possibilitar aos indivíduos, a assistência

médica, curativa e preventiva.

No âmbito hospitalar, existem setores distintos e igualmente importantes, com ressalva

à Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-A) que, de acordo com a Associação de

Medicina Intensiva Brasileira (2009), é caracterizada como unidade destinada à internação de

pacientes graves, que requer atenção profissional especializada contínua, materiais específicos

e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia a pacientes com idade acima

de 14 ou acima de 18 anos, sendo este critério definido conforme as rotinas hospitalares

internas.

A identificação de pacientes com elevado risco de desnutrição e desidratação e o

conhecimento da equipe multiprofissional, composta por nutricionista, médico, enfermeiro,

fonoaudiólogo (aplicando triagem de risco de disfagia) e farmacêutico, sobre a terapia

nutricional oferecida através de sondas: orogástrica, nasogástrica, enteral, parenteral e

ostomias (gastrostomias, jejunostomias) garantem uma melhor recuperação de pacientes por

meio de sua utilização (SBGG, 2011).

De acordo com o Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da

Universidade Federal do Maranhão (2010), a Terapia Nutricional (TN) indicada pelo médico

que é o responsável pelo acompanhamento do paciente, prescrevendo a formulação,

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velocidade e plano terapêutico, é tomada com base no grau de comprometimento nutricional,

funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o paciente permanecerá sem se

alimentar adequadamente por via oral (VO).

Portanto, em diversos casos, segundo Fujino e Nogueira (2007), diante da

complexidade e da impossibilidade de alimentação por via oral ou em quadros de disfagia

grave, que apresentam risco de broncoaspiração, vias alimentares alternativas (VAA) são

indicadas, como a nutrição enteral por sondas e parenteral, mantendo ou recuperando o estado

nutricional do paciente, através da ingestão controlada de nutrientes. Dessa maneira, as

autoras concluem que a oferta nutricional é importante para a recuperação do paciente,

fornecendo substrato para os processos metabólicos envolvidos.

Para Fujino e Nogueira (2007), o objetivo da nutrição enteral (NE) é atender as

necessidades nutricionais do organismo, quando a ingesta oral é inadequada ou impossível,

desde que o Trato Gastrointestinal (TGI) funcione normalmente. Para a Sociedade Brasileira

de Nutrição Parenteral e Enteral e Associação Brasileira de Nutrologia (2011), as sondas naso

e oroenterais são recomendadas por curto período de tempo, com duração prevista para 3 a 4

semanas.

O uso da NE esta associado à redução no número de complicações infecciosas,

manutenção da integridade da barreira da mucosa intestinal e redução da translocação

bacteriana. O uso de NE precoce, com início em 24-48 horas após a admissão em UTI está

relacionada à manutenção da função intestinal, melhora da imunidade, diminuição da resposta

hipermetabólica entre outras. Todavia, embora seja recomendada para manter a perfusão e a

integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada na maioria dos pacientes, a NE precoce

pode causar isquemia e necrose intestinal não-oclusiva, principalmente em paciente pós

choque (FERREIRA, 2007).

Já a Nutrição Parenteral para a autora acima, é indicada a pacientes impossibilitados

de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10 dias, que apresentem perda de peso superior

a 10% do usual, incapazes de tolerar a NE ou quando contra-indicado o seu uso e que não

apresentem doença terminal. O uso de NP está relacionado com maior número de

complicações, porém a meta nutricional e atingida com maior facilidade por via parenteral. A

NP e contra-indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis. A terapia nutricional

parenteral (TNP) de curta duração é definida como aquela que ocorre por até 15 dias e

superior a esse, é indicado o cateter central.

Ressalta-se que a contaminação de cateter central (tubo inserido em um ducto ou vaso

sanguíneo, cuja ponta se localiza numa veia de grosso calibre) é a principal causa de infecções

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sanguíneas intra-hospitalares e estas são responsáveis pelo aumento da mortalidade (FUGINO

E NOGUEIRA, 2007).

Neste momento, expõem-se alguns procedimentos que podem ser necessários ao

paciente debilitado, como a Gastrostomia (que consiste em uma comunicação do estômago

com o meio externo via percutânea) e a Jejunostomia (procedimento cirúrgico que permite o

acesso direto ao jejuno-intestino). Suas principais funções são nutrir pacientes

impossibilitados de ingerir alimentos por via oral e que estejam sem obstrução intestinal. Para

a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e Associação Brasileira de Nutrologia

(2011), as gastrostomias são recomendadas quando não há risco de refluxo e a indicação de

terapia nutricional enteral (TNE) excede 3 a 4 semanas. Recomenda-se instituir jejunostomias

quando houver risco de aspiração e a TNE for superior 3 a 4 semanas.

A relação entre tempo de internação e necessidade de VAA é aparentemente direta,

todavia, a utilização prolongada de sonda nasogástrica (SNG), sonda nasoentérica (SNE) ou

nasoesofágica é desaconselhada devido ao desconforto, trauma psíquico, aumento da secreção

da árvore respiratória e irritação da nasofaringe, faringe e estômago. Então, quando o período

de nutrição enteral for superior a três meses é indicada a realização de gastrostomia ou

jejunostomia (ROSADO et al., 2005).

Isso corrobora a pesquisa de Souza e Duarte (2009), que referem que embora pacientes

disfágicos adultos em âmbito hospitalar possuíssem condições funcionais satisfatórias para o

restabelecimento da alimentação por VO, muitos não faziam uso adequado dessa via, devido

também a fatores como desconforto provocado pelas sondas, trauma psíquico ao uso contínuo

e outros, o que contribui a uma possível mudança na rotina social desse indivíduo.

Conforme a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG, 2011), no

Brasil, mais da metade das pessoas com idade superior a 60 anos possui dois ou mais fatores

de risco para o desenvolvimento de comorbidades. Dentre elas, as cardiovasculares, seguidas

de acidente vascular encefálico (AVE, tendo como complicação mais frequente a disfagia) e

outras doenças que podem decorrer com disfagia, como Parkinson, diabetes, Alzheimer e

outras.

A disfagia é uma das alterações que podem acorrer em diferentes fases da vida,

especialmente em idosos, seja no envelhecimento senescente (saudável) ou senil (patológico).

Silva, Fabio e Dantas (2008), afirmam que a disfagia surge quando há um descontrole na

coordenação das funções de respiração e alimentação, secundariamente a alterações

neurológicas congênitas ou adquiridas, mecânicas ou funcionais, ou ainda como consequência

do AVE que acomete a neurofisiologia da deglutição.

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Silvério, Hernandez e Gonçalves (2010), afirmam que pacientes hospitalizados com

alterações neurológicas podem apresentar secundariamente a uma patologia, a disfagia

orofaríngea, que pode comprometer aspectos clínicos, nutricionais e/ou sociais do indivíduo.

A disfagia pode levar, ainda, a ansiedade, medo, insegurança e baixa auto-estima, em

decorrência da mudança brusca em sua rotina, atingindo o aspecto social, pois atividades

vitais de comer e beber estarão prejudicados (BROADLEY et al., 2005).

Segundo Abdulmassih et al. (2009), o uso das VAA como coadjuvantes na evolução

clínica, possibilitará o aporte de nutrientes ao paciente debilitado, apesar de alguns doentes,

baseando-se no Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da Universidade Federal

do Maranhão (2010), apresentarem complicações associadas a Terapia Nutricional Enteral,

como broncoaspiração, pneumonia, infecções, diarréia, má administração da dieta e

medicações pela sonda, entre outras. Portanto, a VAA é usada exatamente nos casos de

possibilidade de complicações de deglutição ou de impossibilidade de deglutição,

estabelecendo assim, uma relação absolutamente direta.

De acordo com Kurihayashi, Caruso e Soriano (2009), a terapia nutricional é essencial

para tratamento do paciente crítico, uma vez que o estado nutricional interfere no seu estado

atual de saúde, melhorando o prognóstico de doenças clínicas e cirúrgicas. Para os mesmos

autores, quando o suporte nutricional é iniciado o mais cedo possível, a mortalidade pode ser

reduzida em até 13% nos pacientes internados em UTI.

Os autores acima afirmam, ainda, que especialmente nas UTIs que reúnem pacientes

mais instáveis, devido ao quadro de saúde em que se encontram, eventualmente ocorrem

fatores que interferem na oferta real, como por exemplo, a intolerância e a interrupção da

administração da via nutricional enteral ou parenteral.

Desta forma, esta pesquisa teve como finalidade investigar o uso de via alimentar

alternativa em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva de um hospital público da

cidade de João Pessoa/PB. Secundariamente, objetivou-se investigar: gênero, idade,

procedência, tempo de internação na UTI, necessidade de VAA, tempo de utilização de VAA

e destino do paciente.

Além disso, enfatiza-se sobre a contribuição fonoaudiológica no processo de alta

hospitalar dos pacientes sob terapia nutricional, o que possibilitará, menos custos financeiros com

a unidade e portanto, impedindo ou minimizando possíveis sequelas de comunicação e/ou

deglutição, devolvendo à sociedade um indivíduo com melhor qualidade de vida.

Esse trabalho pretende alargar e aprofundar o saber da Fonoaudiologia Hospitalar,

contemplando a classe de intensivistas e acreditando na contribuição desse estudo para esta nova e

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necessária área da Fonoaudiologia, vindo a contribuir principalmente para o âmbito acadêmico-

social.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi realizado em um hospital público, localizado no município de

João Pessoa/PB. O hospital fornece atendimentos ambulatoriais de especialidades, UTI adulta

com 07 leitos, enfermaria e cirurgias.

Fizeram parte deste estudo os prontuários dos 129 pacientes admitidos na UTI adulta

do hospital supra-citado no período de janeiro a junho de 2010. A coleta dos dados foi

realizada em um protocolo próprio para tal fim, idealizado pelo autor (Apêndice A), além

disso, foi trazido à tona, alguns pontos relevantes do protocolo clínico utilizado no Hospital

Universitário da Universidade Federal do Maranhão (Anexo B).

A presente pesquisa teve delineamento observacional, descritivo e transversal. A

coleta dos dados foi realizada nos meses de outubro e novembro de 2010. As variáveis

analisadas foram: gênero, idade, procedência, tempo de internação na UTI, necessidade de

VAA, tempo de utilização de VAA e destino do paciente. Foi investigada a VAA de qualquer

um dos tipos: nasogástrica, nasoenteral, orogástrica, oroenteral, jejunal, nasoduodenal.

A coleta de dados se deu por meio de consulta aos prontuários dos pacientes

internados na UTI adulta do hospital no período em questão. Os dados foram analisados

quantitativamente e apresentados de forma percentual por meio de tabelas, utilizando-se o

programa Microsoft Word.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), sob o número 550/2010

(Anexo A).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A tabela 1 refere-se à distribuição dos pacientes internados na Unidade de Terapia

Intensiva conforme o gênero. O sexo masculino apresentou um maior percentual de

internação (55,04%) na UTI.

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Tabela 1 – Distribuição dos sujeitos internados na UTI de acordo com o gênero (João

Pessoa, 2010).

Gênero N %

Masculino 71 55,04

Feminino 58 44,96

Total 129 100

Um estudo realizado com os prontuários de 300 pacientes admitidos na UTI do

Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará constatou que, do

total de pacientes estudados, 51,7% foram do sexo masculino (FEIJÓ et al., 2006).

Laurenti, Jorge e Gotlieb (2005) abordam diferenças entre a saúde do homem e da

mulher, com questões relacionadas a fatores biológicos e comportamentais. A grande parte

dos indicadores de saúde mostra, de forma clara, a existência desse diferencial, sendo maior a

mortalidade masculina em praticamente todas as idades e para quase a totalidade das causas.

No Brasil, essas diferenças, observadas nas décadas anteriores a 1980, eram de

aproximadamente cinco anos, no qual, elevaram-se nas décadas subsequentes, sendo que, para

2001, as mulheres tinham maior sobrevida de oito anos, em relação à esperança de vida

masculina (respectivamente, 73 e 65 anos). Este fato é mais intenso na região Sudeste,

principalmente no Rio de Janeiro, no qual a diferença atinge 12 anos (respectivamente 74 e 62

anos) (RIPSA, 2004).

Já a expectativa de vida por sexo para a região Nordeste e seus estados em 2000,

atingiu 71,8 anos para o sexo feminino e 64,0 para o masculino. Os estados da Bahia e

Sergipe apresentaram as expectativas de vida mais elevadas. Os níveis mais baixos foram

encontrados em Alagoas e para os homens em Pernambuco (PAES E GOUVEIA, 2010).

Segundo a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (BRASIL, 2008),

observa-se que os sujeitos do sexo masculino são mais susceptíveis às doenças, sobretudo às

enfermidades graves e crônicas. Além disso, existem entraves sócio-culturais e institucionais

que impedem que os homens procurem assistência médica. Para o sexo masculino, a doença é

considerada sinal de fragilidade, medo, dificuldade de acesso aos serviços sociais, entre

outros, e por isso não se preocupam tanto com a própria saúde.

A tabela 2 refere-se à distribuição dos pacientes internados na UTI conforme a idade.

De acordo com essa variável, observou-se que acima de 60 anos há uma maior quantidade de

sujeitos internados em UTI (51,94%).

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Tabela 2 – Distribuição dos sujeitos internados na UTI conforme a idade (João Pessoa,

2010).

Idade N %

12-18 anos 14 10,85

19-59 anos 48 37,21

Acima de 60 anos 67 51,94

Total 129 100

De acordo com Myata et al. (2007), a mortalidade hospitalar está diretamente

relacionada ao aumento da idade do paciente. O envelhecimento não é igual em todos os seres

humanos: alguns apresentarão envelhecimento senil (patológico) e outros, senescente

(saudável).

Para Freire (2009), atualmente, o Brasil passa por um acelerado processo de

envelhecimento populacional e aumento na expectativa de vida. Essa longevidade traz

mudanças no perfil epidemiológico, observando-se um aumento da prevalência de doenças

crônico-degenerativas, das taxas de morbidades e de incapacidades funcionais.

A população de idosos vem crescendo nos últimos anos. No Brasil, o número de

indivíduos com 60 anos ou mais aumentou de 6,7% em 1990 para 8,1% em 2000. As

estimativas sugerem que essa população chegue a 64 milhões de pessoas em 2050, o que

corresponderia a 24,6% do total de habitantes (IBGE, 2004).

Araújo, Coutinho e Santos (2006), referem que, segundo a Organização Mundial de

Saúde, o Brasil será o sexto país com maior número de pessoas idosas até 2025, o que torna

urgentes investigações que auxiliem na melhoria e/ou manutenção da saúde e qualidade de

vida nessa faixa etária, ou seja, o país precisa acompanhar a situação em que está inserido.

A idade média dos pacientes de UTI tem aumentado nos últimos anos e aumentará

ainda mais com o envelhecimento da população. Em países ocidentais, os indivíduos acima de

65 anos representam 18% da população, respondendo por 45,5% das admissões hospitalares.

O mesmo estudo afirma, ainda, que, em relação a diárias de UTI, 60% são consumidas por

indivíduos acima de 65 anos de idade, além dos custos financeiros por diária de UTI serem

altos (FEIJÓ et al., 2006).

Para Feijó et al. (2006), esta prevalência de idosos apresenta consonância com o

aumento da população idosa desde a década de 60 quando a taxa de natalidade começou a

declinar devido à maior conscientização da população por uma vida mais saudável, melhoria

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da qualidade de vida e pelo acesso à informação. Todavia, há de se preocupar não apenas com

o amparo ao idoso grave, mas também com a administração econômica e o suporte intensivo

nesta população.

Silvério, Hernandez e Gonçalves (2010), afirmam que pacientes hospitalizados com

alterações neurológicas (a exemplo de esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla,

Alzheimer, Parkinson) podem apresentar secundariamente a uma patologia, a disfagia

orofaríngea, que pode comprometer aspectos clínicos, nutricionais e/ou sociais do indivíduo.

O Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da Universidade Federal do

Maranhão (2010) aborda a dificuldade de uma alimentação oral devido a complicações

decorrentes a doenças base, indicando-se o uso de VAA como conjunto de procedimentos

terapêuticos que visam à manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da

Nutrição Parenteral ou Enteral por sondas, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer

adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por VO.

Desse modo, é importante a atuação fonoaudiológica junto aos idosos ainda no leito da

UTI adulta, orientando a família e/ou cuidador, avaliando desde a linguagem, até a aplicação

de manobras e técnicas terapêuticas de proteção e facilitação da deglutição, evitando assim,

possíveis complicações emocionais, isolamento, desnutrição, desidratação, pneumonia e risco

de morte por asfixia (VIEIRA et al., 2011).

A tabela 3 refere-se à distribuição dos pacientes internados na UTI conforme a

procedência. Percebeu-se que a urgência foi o setor de onde foram direcionados mais

pacientes para a UTI (49,61%).

Tabela 3 – Distribuição dos sujeitos internados na UTI conforme a procedência (João

Pessoa, 2010).

Procedência N %

Urgência 64 49,61

Bloco Cirúrgico 28 21,70

Clínica Médica 09 6,98

Apartamento 07 05,43

Unidade de Terapia Semi-Intensiva 05 3,87

Clínica Cirúrgica 04 03,10

Maternidade 04 03,10

Clínica Infectada 01 0,78

10

Outra Unidade Hospitalar 07 5,43

Total 129 100

Segundo Romani et al. (2009), urgência é uma ocorrência imprevista de agravo à

saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica

imediata, contribuindo a minimizações de possíveis complicações traumáticas, cardíacas,

neurológicas e outras. A urgência apresenta uma relação bastante estreita com a UTI, uma vez

que estão muitas vezes interligadas, no caso de cuidados intensivos a pacientes críticos.

De acordo com os autores supracitados, a urgência está relacionada com doenças

graves, como insuficiência respiratória, parada cardíaca e hemorragias externas ou internas.

Assim, com relação ao atendimento da urgência, deve-se esperar que a condição de gravidade

seja rapidamente identificada, o risco seja superado ou minimizado com intervenções que

mantenham e/ou recuperem as funções vitais acometidas e em casos mais graves, que se

tenham recursos para o diagnóstico e tratamento, internação, centro cirúrgico, UTI e outros.

No entanto, é importante ressaltar que os serviços oferecidos no setor de urgência,

respondem por situações que vão desde àquelas de sua estrita responsabilidade, bem como um

volume considerável de ocorrências não urgentes que poderiam ser atendidas em estruturas de

menor complexidade, o que têm interferido no processo de trabalho e na qualidade do cuidado

prestado à população e consequentemente, prejudicando a assistência aos pacientes de estado

clínico graves e agudos, corroborando a possíveis ocorrências de sequelas (GARLET et. al.,

2009).

De acordo com Brasil (2009), uma unidade de urgência se relaciona diretamente com

todas as outras unidades de um hospital e os processos de trabalho em um setor – como, por

exemplo, uma enfermaria, ou mesmo uma UTI – influirão diretamente nos processos do

pronto-socorro e inversamente. Por exemplo, os tempos de permanência nos setores de

internação têm relação direta com o tempo de permanência no setor de urgência.

A tabela 4 refere-se à permanência em que os sujeitos ficaram internados na UTI e a

necessidade de utilização de VAA. Percebe-se que, entre os 129 sujeitos internados na UTI, 48

sujeitos (37,20%) necessitaram de VAA.

Dos 110 sujeitos que permaneceram na UTI até 15 dias, 33 (30%) necessitaram de

VAA. Além disso, pode-se notar que, à medida que o tempo de internação aumenta, o

percentual de sujeitos que necessitaram de VAA foi maior, a ponto de todos os sujeitos

internados por período maior que 31 dias terem necessitado da VAA.

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Tabela 4 – Tempo em que os sujeitos permaneceram internados na UTI e a necessidade

de VAA (João Pessoa, 2010).

Tempo de permanência na UTI N NVAA %

1-15 dias 110 33 30

16-30 dias 13 9 69,23

31-45 dias 3 3 100

Mais de 46 dias 3 3 100

Total 129 48 37,20

Legenda:

N= quantidade de sujeitos que permaneceram na UTI durante o período de referência

NVAA= quantidade de sujeitos que permaneceram na UTI durante o período de referência e

que tiveram necessidade de VAA

Pôde-se constatar, por meio dos resultados da tabela acima, que o maior tempo de

internação, aparentemente, tem uma relação direta com a necessidade de VAA, ou seja,

quanto maior o tempo de internação, maior é a necessidade de VAA.

Além disso, não apenas o tempo de internação prolongado que leva a uma maior

necessidade de usar a VAA, a patologia de base também influencia nisso, como por exemplo,

doenças degenerativas em estágio avançado.

Segundo Carboni e Reppetto (2007), por meio da leitura dos prontuários dos idosos

internados, contatou-se que as causas das internações/reinternações geralmente são as doenças

crônico-degenerativas, como hipertensão, diabetes mellitus, doenças pulmonares obstrutivas

crônicas, mal de Alzheimer, dentre outras e suas complicações. Portanto, leva-se a pensar que,

devido a essas complicações, pode haver uma maior necessidade de usar a VAA como suporte

para a manutenção do estado clínico desses pacientes e consequentemente, prolongamento do

tempo de internação, bem como elevação do número de re-internações, fatores esses

associados com maior custo de assistência.

Em um estudo realizado por Teixeira, Caruso e Soriano (2006), com 33 pacientes com

idade entre 18 e 85 anos, os principais diagnósticos de internação foram relacionados a causas

cardiovasculares e choque séptico. Os autores constataram, ainda, que nos pacientes

internados em UTIs, a depleção nutricional é frequente, já que a resposta metabólica ao

estresse promove intenso catabolismo e mobilização de proteínas para reparo de tecidos

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lesados e fornecimento de energia e que os pacientes apresentaram grave instabilidade clínica,

interferindo negativamente à nutrição enteral.

De acordo com Fujino e Nogueira (2007), o paciente grave internado na UTI sob TNE,

comumente apresenta prejuízos nutricionais. Geralmente, alguns fatores alteram a

administração plena da terapia, como a disfunção do trato gastrointestinal, dada, por exemplo,

pela estase, vômitos, diarreia e distensão abdominal, impedindo assim o fornecimento

adequado de nutrientes.

Para Nunes (2004 apud GAINO; LEANDRO-MERHI; OLIVEIRA, 2007), as duas

causas mais frequentes de internação em idosos de ambos os sexos são a insuficiência

cardíaca e coronariana e as doenças pulmonares. Para os autores, o AVE agudo, a crise

hipertensiva, as enteroinfecções, a desnutrição, a desidratação, a anemia, o diagnóstico e o

primeiro atendimento estão sempre presentes como causas intermediárias. As outras causas de

internação foram classificadas como trauma e cirurgias, o que se leva a pensar que o tempo de

internação pode estar também relacionado à patologia, devido às próprias complicações

decorrentes a doenças base.

Conforme o Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da Universidade

Federal do Maranhão (2010), no doente hospitalizado, a desnutrição pode se instalar

rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades,

traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições,

principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.

É importante destacar, conforme a SBGG (2011), que nem sempre o paciente

internado por uma doença neurológica, apresenta inicialmente desnutrição. Entretanto, em

virtude da alta prevalência de disfagia, que é associada a esse quadro, a presença de

desnutrição é frequente, o que torna sua prevenção relevante.

O uso da VAA não é um procedimento que deve ser considerado normal dentro de

uma UTI, mas como um meio que possibilite o aporte de nutrientes ao paciente,

principalmente quando sua indicação está também associada às patologias que levam a

disfagia como, por exemplo, o grupo de lesões encefálicas adquiridas e o grupo de doenças

degenerativas, impossibilitando a alimentação por via oral (FURKIM; SACCO, 2008).

Corroborando o estudo de Motta, Natalio e Waltrick (2008), patologias secundárias

associadas ao AVE, como a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus,

broncopneumonia e alterações cardíacas, podem retardar a alta do paciente.

Portanto, devido a doenças que levam a quadros de disfagia, em que os pacientes

encontram-se hospitalizados sob TNE, a Fonoaudiologia propiciará a avaliação e reabilitação

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do processo de deglutição deste paciente, colaborando juntamente com a equipe

interdisciplinar na melhora clínica, objetivando a redução do tempo de uso das VAA, tempo

de hospitalização, melhora do quadro pulmonar e ganho de peso (SILVÉRIO; HERNANDEZ;

GONÇALVES, 2010).

Segundo Garcia et al. (2007), a prevalência de disfagia também pode aumentar após a

internação. Os autores avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência de

disfagia menor no momento da internação comparada a um mês de hospitalização. Os fatores

mais associados à disfunção foram idade, demência e AVE.

A tabela 5 refere-se à distribuição dos pacientes internados na UTI que utilizaram

VAA em relação à evolução. Observou-se que, de forma geral, entre os 48 sujeitos que

necessitaram de VAA, 30 tiveram alta para enfermaria, dos quais 18 obtiveram desmame da

via alimentar (37,50%) e 12 pacientes foram transferidos para a enfermaria com a VAA

(25%). Além desses, 17 pacientes foram a óbito enquanto ainda faziam uso de VAA

(35,42%).

Tabela 5 – Distribuição dos sujeitos internados na UTI que utilizaram VAA conforme

evolução (João Pessoa, 2010).

Procedência N %

Alta para enfermaria com desmame 18 37,50

Alta para enfermaria com VAA 12 25,00

Óbito com VAA 17 35,42

Transferência hospitalar 01 2,08

Total 48 100

Abdulmassih et al. (2009), mostraram que na alta hospitalar, não necessariamente da

UTI, 95% dos sujeitos apresentaram estado clínico de nível bom (quando se alimentavam por

VO, com algumas modificações posturais e/ou da consistência alimentar sem o uso de sonda),

seguido pelos que apresentaram nível regular, iniciando com dieta VO fazendo uso de sonda,

mas com possibilidade de retirada entre 30 a 60 dias do período hospitalar, o que contribui

para a redução e prevenção de complicações como a pneumonia aspirativa, o restabelecimento

da alimentação VO e da comunicação, diminuindo assim, o tempo de hospitalização.

Portanto, corroborando os achados da tabela 5, com um número aceitável de pacientes

que tem alta para a enfermaria sem VAA (sendo o fonoaudiólogo, o profissional responsável

14

que possibilitou a retirada da sonda, por meio de sua intervenção) e alta para enfermaria com

a VAA, subentende-se que esses pacientes estão bem encaminhados para o desmame.

Entretanto, o desmame da terapia nutricional enteral ou parenteral deve ser feito em consenso

com a Equipe multiprofissional de TN, avaliando a função gastrointestinal e determinando as

necessidades nutricionais do paciente.

Desse modo, segundo a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (2011),

promover a reabilitação do paciente significa intervir fonoaudiologicamente para uma

ingestão oral segura, sem riscos de complicações, estabilizando o estado nutricional e

eliminando os riscos de aspirações silentes e consequentes complicações associadas. Portanto,

o fonoaudiólogo é o profissional mais indicado para realizar o desmame.

De acordo com a SBGG (2011), na presença de deglutição efetiva e segura e quando o

paciente atingir ingestão alimentar de 50 a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar

o desmame da TNE. Conforme a progressão da aceitação alimentar oral, é necessário

acompanhar por três dias consecutivos, suspender a TNE e indicar a Terapia Nutricional Oral

(TNO).

Para Fujino e Nogueira (2007), os pacientes graves evoluem rapidamente com quadro

hipermetabólico, hipercatabólico e maior gasto energético-proteico, comprometendo as

reservas orgânicas e levando a um quadro de desnutrição hospitalar, o qual pode

correlacionar-se com um aumento de morbi-mortalidade, tempo de permanência e custos

hospitalares.

A tabela 5 nos informa também um elevado número de óbitos. Na literatura, são

descritas possíveis causas de óbitos em ambientes hospitalares, como na pesquisa de Myata et

al. (2007), dos pacientes que foram a óbito, 33,8% tinham idade maior ou igual a 80 anos. No

entanto, embora a idade pareça ser o fator responsável por um prognóstico ruim, não se pode

afirmar que este fator por si só seja responsável por uma maior mortalidade de pacientes

idosos na UTI.

No Brasil, a prevalência da desnutrição hospitalar é de 48,1%, sendo que desses

pacientes, 12,5% apresentam desnutrição grave. Segundo Fujino e Nogueira (2007), a

desnutrição é a responsável direta por maiores índices de morbidade, com cicatrização mais

lenta de feridas; aumento da taxa de infecção hospitalar; maior tempo de internação,

principalmente em pacientes de UTI e de mortalidade.

Myata et al. (2007), referem, ainda, que a severidade da doença, disfunções orgânicas

e doenças coexistentes, como também a própria qualidade dos serviços de saúde oferecidos na

15

UTI, a presença de infecção na admissão e a contração de infecção durante a estada na UTI

são outros fatores que contribuem para a mortalidade hospitalar.

Santos et al. (2006), descrevem o caso de uma paciente do sexo feminino, 77 anos,

transferida para UTI, onde foi instalada sonda oroentérica e permaneceu em torno de 10 dias

com a Sonda Enteral (SE), recebendo dieta sem qualquer alteração. No décimo dia evoluiu

com melena e redução dos valores de hemoglobina e hematócrito, sem repercussão

hemodinâmica.

Durante a endoscopia digestiva alta, foi visibilizado um falso trajeto da SE no esôfago

proximal, constatando-se perfuração do esôfago durante o procedimento, o que repercute em

aumento da mortalidade hospitalar. Portanto, os autores concluíram que o uso de sondas

enterais é frequente no ambiente das UTIs, pela necessidade de manutenção do tropismo do

sistema digestório, bem como adequado suporte nutricional. Entretanto, a despeito da

simplicidade e da técnica uniformizada, este é um procedimento sujeito a graves

complicações, determinando até mesmo o óbito (SANTOS et al., 2006).

Kurihayashi, Caruso e Soriano (2009), com o intuito de avaliar a Terapia Nutricional

Parenteral (TNP) de 25 pacientes que receberam nutrição exclusivamente por via parenteral,

internados na UTI do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) em

2008, em relação à evolução dos pacientes, verificaram que a maioria da população estudada

foi a óbito (56%). A média de tempo para iniciar a TNP para os pacientes cirúrgicos foi de

109 horas variando de 24 a 240 horas, sendo que para o paciente clínico foi de 53 horas. Desta

forma, os autores concluem que a terapia nutricional deve ser iniciada entre 24 a 48 horas

após a admissão em pacientes estáveis, sendo um importante fator na diminuição do estresse

fisiológico e na manutenção da imunidade.

De acordo com o Protocolo Clínico utilizado no Hospital Universitário da

Universidade Federal do Maranhão (2010), alguns doentes em Terapia Nutricional Enteral por

sondas desenvolvem complicações relacionadas ao método, evoluindo para um quadro de

aspiração broncopulmonar, sendo uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente

nos doentes com comprometimento do nível de consciência.

Portanto, segundo o Protocolo mencionado anteriormente, ela pode ocorrer de forma

assintomática ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência respiratória

aguda por aspiração maciça, fundamentando assim, a relação entre a VAA e a possível

ocorrência de disfagia.

16

CONCLUSÕES

Percebeu-se, a partir deste estudo, que o gênero masculino e com idade superior a 60

anos foram mais frequentes entre os pacientes internados na UTI. Em relação à procedência,

prevaleceram os encaminhamentos advindos da urgência.

A maioria dos sujeitos permaneceu até 15 dias na UTI, no entanto, quanto maior foi o

tempo de internação, maior foi o percentual de sujeitos que precisaram de VAA, a ponto de

todos os sujeitos internados por período entre 31 e 45 dias e por período superior a 46 dias

terem necessitado da VAA, indicando uma possível relação entre estas duas variáveis.

Todavia, a patologia de base também influencia a maior necessidade de usar a VAA.

Em relação à evolução dos sujeitos, entre os que necessitaram de VAA, a maior parte

teve alta para enfermaria.

A relação entre o tempo de internação e o maior uso de VAA se mostrou importante e

preocupante, uma vez que complicações podem ocorrer, principalmente quando os pacientes

encontram-se nas UTIs com quadros instáveis de saúde. Desse modo, há a necessidade da

equipe multidisciplinar da UTI ter um profissional que possa impedir ou minimizar as

sequelas da comunicação e/ou deglutição, decorrentes a doenças-base que o levaram a UTI,

propiciando a sua reintrodução ao convívio sociocultural, sendo o fonoaudiólogo o

profissional mais capacitado para realizar tal função.

Não se sugere a eliminação da recomendação das VAA e sim a criação de programas

educacionais que busquem a sistematização das condutas e melhorem o processo de tomada

de decisão de indicação dessa via por meio de equipe transdisciplinar e que se possa ampliar,

melhorar ou aperfeiçoar o serviço de saúde já existente, abrindo novos centros de equipes de

Fonoaudiologia em UTIs adultas de hospitais públicos e privados.

REFERÊNCIAS

ABDULMASSIH E.M.S. et al. Evolução de pacientes com disfagia orofaríngea em ambiente hospitalar. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 13, n. 1, p. 55-62, jan/mar. 2009. ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. São Paulo. Disponível em: www.amib.com.br Acesso em: 24 de abril de 2009. ARAÚJO, L.F.; COUTINHO, M.P.L.; SANTOS, M.F.S. O idoso nas instituições gerontológicas: um estudo na perspectiva das representações sociais. Psicologia e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 89-98, mai/ago. 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem: Princípios e Diretrizes. Brasília, 2008.

17

BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento e Classificação de Risco nos Serviços de Urgência. Secretaria de Atenção à Saúde Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília – DF. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf>. Acesso em: 2009. BROADLEY, S. et al. Predicting Prolonged Dysphagia in Acute Stroke: The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagic Stroke (RAPIDS). Dysphagia, New York, v. 20, n. 4, p. 303-10, fall. 2005. CARBONI, R.M.; REPPETTO, M.A. Uma reflexão sobre a assistência à saúde do idoso no Brasil. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 9, n. 1, p. 251-60. 2007. FEIJÓ, C.A.R. et al. A morbimortalidade do idoso internado na unidade de terapia intensiva de hospital universitário de Fortaleza. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 263-7, jul/set. 2006. FERREIRA, I.K.C. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 19 No 1, Janeiro – Marco, 2007. FREIRE, M.T.F. Características associadas à restrição de atividades por medo de cair em idosos comunitários. 2009. 107 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009. FUJINO, V.; NOGUEIRA, L.A.B.N.S. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arquivos de Ciências da Saúde, São José do Rio Preto, v. 14, n. 4, p. 220-6, out/dez. 2007. FURKIM, A.M.; SACCO, A.B.F. Eficácia da fonoterapia em disfagia neurogênica usando a escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) como marcador. Revista CEFAC, São Paulo, v. 10, n. 4, p. 503-12, out/dez. 2008. GAINO, N.M.; LEANDRO-MERHI, V.A.; OLIVEIRA, M.R.M. Idosos hospitalizados: estado nutricional, dieta, doença e tempo de internação. Revista Brasileira de Nutrição Clinica, Porto Alegre, v. 22, n. 4, p. 273-9, 2007. GARCIA, V.R. et al. Prevalence of dysphagia in elderly patients treated in a hospital at home unit. Revista Española de Geriatría y Gerontología, Madrid, v. 42, n. 1, p. 55-58, 2007. GARLET, E.R.; LIMA, M.A.D.S.; SANTOS, J.L.G.; MARQUES, G.Q. Orgazização do trabalho de uma esquipe de saúde no atendimento ao usuário em situações de urgência e emergência. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2009 Abr-Jun; 18(2): 266-72. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO. UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. Protocolo clínico: rotinas e normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral no adulto e no idoso. São Luís: UFMA, 2010.

18

IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade para o Período 1980-2050, Revisão 2004.

KURIHAYASHI A.Y.; CARUSO, L.; SORIANO, F.G. Terapia nutricional parenteral em UTI: aplicação dos indicadores de qualidade. O mundo da saúde, São Paulo, v. 33, n. 4, p. 480-7, 2009. LAURENTI, R.; JORGE, M.H.P.M.; GOTLIEB, S.L.D. Perfil epidemiológico da morbi-mortalidade masculina. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 35-46, jan/mar. 2005. MOTTA, E.; NATALIO, M.A.; WALTRICK, P.T. Intervenção fisioterapêutica e tempo de internação em pacientes com Acidente Vascular Encefálico. Revista Neurociências, São Paulo, v. 16, n. 2, p. 118-23, 2008. MYATA, D.F. et al. Caracterização da terapêutica medicamentosa de idosos portadores de doenças cardiorespiratórias internados em unidade de terapia intensiva. Ciência, cuidado e saúde, Maringá, v. 6, n. 4, p. 449-55, out/dez. 2007. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE & WORLD HEALTH ORGANIZATION. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília: 2005. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf>. Acesso em 12 dez. 2011. PAES, N.A.; GOUVEIA, J.F. Recuperação das principais causas de morte do Nordeste do Brasil: impacto na expectativa de vida. Rev Saúde Pública, 2010;44(2):301-9. RIPSA. REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE. 2004. Indicadores e Dados Básicos – IDB – 2004. Brasília (folder). ROMANI, H.M. et al. Uma visão assistencial da urgência e emergência no sistema de saúde. Revista Bioética, Brasília, v. 17, n. 1, p. 41-53, 2009. ROSADO, C.V. et al. Avaliação da disfagia em pacientes pediátricos com traumatismo crânio-encefálico. Revista CEFAC, São Paulo, v. 7, n. 1, p. 34-41, jan/mar. 2005.

SANTOS, C.C. et al. Perfuração de mucosa esofágica por sonda entérica. Relato de caso.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 18, n. 1, p. 104-8, jan./mar. 2006.

SILVA, A.C.V.; FABIO, S.R.C.; DANTAS, R.O. A scintigraphic study of oral, pharyngeal, and esophageal transit in patients with stroke. Dysphagia, New York, v. 23, n. 2, p. 165-171, 2008. SILVÉRIO, C.C.; HERNANDEZ, A.M.; GONÇALVES, M.I.R. Ingesta oral do paciente hospitalizado com disfagia orofaríngea neurogênica. Revista CEFAC, São Paulo, v. 12, n. 6, p. 964-70, nov/dez. 2010.

19

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL E ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA. Acessos para Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral. Elaboração final: 8 de outubro de 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados. Barueri: Minha Editora, 2011. Disponível em: <http://www.sbgg.org.br/admin/arquivo/Consenso_Brasileiro_de_Nutricao.pdf>. Acesso em 04 nov. 2011. SOUZA, L.A.P.; DUARTE, M.J.F. Recusa de via natural de alimentação após reabilitação funcional da disfagia em contexto hospitalar: implicações biopsíquicas. Distúrbios da Comunicação, São Paulo, v. 21, n. 2, p. 251-7, ago. 2009. TEIXEIRA, A.C.C.; CARUSO, L.; SORIANO, F.G. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 18, n. 4, p. 331-7, out./dez. 2006. VIEIRA, A.C.C. et al. Afasias e áreas cerebrais: argumentos prós e contras à perspectiva localizacionista. Psicologia: reflexão e crítica, Porto Alegre, v. 24, n. 3, p. 588-96, 2011.

AGRADECIMENTOS

Acima de tudo ao Senhor meu Deus, por me fortalecer na caminha árdua e com obstáculos;

por me dar coragem, fé e esperança nos momentos de aflição e frustrações; por me proteger

de todo o mal e por me fazer lutar pela minha profissão: a Fonoaudiologia.

Aos meus queridos e amados pais, Geraldo e Suêrda, que me incutiram desde a infância o

desejo pelo conhecimento; por proporcionarem a oportunidade de mais um sonho realizado e

por sempre acreditarem na minha capacidade de ir além.

A minha amada irmã Andréia, por me ajudar nos momentos que precisava. Jamais esquecerei.

A minha amada esposa Fernanda, pela paciência, companheirismo, incentivo e amor.

Ao meu amado irmão Samuel, pela paciência.

Aos meus colegas de profissão Bruno, Jaqueline, Patrícia e Polyana, pela luta contínua.

Ao meu orientador e colega de profissão, Fgo. Ms. Wagner Teobaldo, pelas orientações e

ensinamentos, paciência, atenção e consideração.

A minha co-orientadora Karine, pelas orientações fornecidas.

A banca examinadora, pela estima e apreço.

20

APÊNDICE A

PROTOCOLO DE REGISTRO DE INFORMAÇÕES

1) Sexo

( ) Masculino ( ) Feminino

2) Idade: _____ anos

3) Procedência:

( ) Bloco Cirúrgico ( ) Unidade de Terapia Semi-Intensiva

( ) Clínica Médica ( ) Apartamento ( ) Urgência

( ) Clínica Infectada ( ) Clínica Cirúrgica ( ) Maternidade

( ) Outra Unidade Hospitalar

Outra:__________________________________________________________

4) Tempo de permanência dos sujeitos na UTI: ______________

5) Tempo de uso de VAA: ______________

6) Evolução dos pacientes que utilizaram VAA:

( ) Alta para enfermaria com desmame ( ) Alta para enfermaria com VAA

( ) Óbito com VAA ( ) Transferência hospitalar

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ANEXO A

APROVAÇÃO DO PROJETO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

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ANEXO B

ALGUNS PONTOS RELEVANTES DO PROTOCOLO CLÍNICO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL

ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL

Data de Emissão: junho/2010 Nº da Revisão: versão original Data da Revisão: sem revisão

Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam à manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral. A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.

Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteíca que costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização, equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e eletrólitos com diminuição da morbidade com a conseqüente redução do período de recuperação.

A TN e a atuação da ENTM estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº. 224, de 23 de março de 2006.

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas.

A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades.

Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de ambas.

NUTRIÇÃO PARENTERAL A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir

contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha definida pela duração prevista da NP, estado das veias periféricas, necessidades nutricionais e osmolaridade no final da solução.

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Contra-indicações: A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou

quando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovação que a NP aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes. Complicações da nutrição parenteral: As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas. 1. Mecânicas Pneumotórax; hemotórax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter. 2. Metabólicas Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose hepática; produção excessiva de CO2; deficiência de ácidos graxos. 3. Infecciosas Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite séptica; predisposição às infecções em geral. NUTRIÇÃO ENTERAL

Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE).

A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas.

A NE precoce (24h à 72h após a admissão) está indicada nos pacientes hipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos. Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e demais pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias também são candidatos à terapia nutricional enteral. A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a não ser que exista contra-indicação específica (risco elevado de aspiração, gastroparesia ou pancreatite aguda). A NE está contra-indicada na presença de obstrução intestinal, íleo severo, anastomose gastrintestinal distal recente, diarreia severa e vômitos incontroláveis. Indicações: Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias; Hipermetabólicos: precoce. Contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica; Obstrução intestinal; Peritonite severa; Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo maciço. Condições onde a nutrição enteral é comumente empregada: Sepse; Cirurgias de cabeça e pescoço; Politrauma; Desnutrição grave; Queimaduras extensas; Doença inflamatória intestinal; Coma prolongado; Fístula êntero-cutânea de baixo débito; Insuficiência respiratória; Obstrução de esôfago. Complicações da nutrição enteral: Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem complicações relacionadas ao método. Dentre as complicações, a aspiração broncopulmonar é uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nível de consciência. Ela pode ocorrer de forma assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência respiratória aguda por aspiração maciça. Não está provado que o posicionamento jejunal da sonda reduza significativamente o risco da

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aspiração. A elevação da cabeceira a 45 graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os meios recomendados para prevenir ou minimizar esta complicação (ver POP resíduo gástrico). A diarreia é uma ocorrência comum em doentes recebendo NE e freqüentemente é atribuída à dieta, porém, apenas em 20% das vezes a dieta é a responsável. As medicações administradas pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium

difficile por 17%. A diarréia associada à dieta, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à má-absorção dos nutrientes causada por desnutrição, antibioticoterapia ou hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarréia é a contaminação bacteriana devido ao preparo ou manipulação inadequada da dieta. Desmame da Terapia Nutricional O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN avaliando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do paciente. O desmame é prescrito obedecendo aos seguintes critérios: Desmame de NE para Oral a. Início: Dieta líquida Progressão conforme tolerância Controlar a ingestão para monitorar a aceitação VO. b. Suspensão: Com 75% de aceitação da ingestão VO Desmame de NPT para Enteral a. Início NE: Com 28 ml/h. Aumentar a fórmula a cada 24h conforme tolerância do paciente. b. Suspensão: 50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE; Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação enteral; Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NPT. Desmame de NPT para Oral a. Início: Deve ser avaliada pela Fonoaudiologia, a capacidade de deglutição do paciente excluir risco de aspiração. Dieta líquida em pequenos volumes; Progressão da dieta conforme tolerância (pastosa, branda, normal); 27 Ingestão oral de 500kcal/dia. 50% NPT – quando o paciente demonstrar 50% de tolerância da dieta oral. b. Suspender NP: Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO. Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após interrupção da NPT. OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais por via oral, pode ser necessária alimentação enteral.