USO DO MIDAZOLAM ORAL PARA SEDAÇÃO EMIMPLANTODONTIA

Sedação Consciente

Em Odontologia, é crescente o número de profissionais que utilizam

métodos farmacológicos de sedação consciente, com a intenção de propiciar

um ambiente que facilite a relação paciente-profissional, permitindo a este

conduzir o tratamento de forma tranqüila e evitar a mínima interrupção

(Folayan, 2002 apud Cogo et al,2006)

É atualmente denominada Sedação Mínima ou Moderada. Definida pela

American Society of Anesthesiologists e American Dental Association (ASA

2004; ADA 2007) como uma depressão mínima do nível de consciência do

paciente, promovida por um fármaco, que não afeta sua habilidade de respirar

automática e independentemente e responder normalmente a estimulação

física e a comando verbal.

Em um sentido amplo, a sedação mínima e moderada, em odontologia,

devem permitir, ao paciente ansioso, um tratamento com mínimo estresse

fisiológico e psicológico, aumentando seu conforto físico. O método sedativo

deve proporcionar ao paciente um ambiente mais humano e seguro. Dos

métodos farmacológicos de sedação consciente em odontologia, os mais

comuns são os que utilizam os benzodiazepínicos por via oral e, mais

recentemente no Brasil, o uso da técnica de sedação consciente inalatória, pela

mistura de óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2). Esta última apresenta algumas

vantagens com relação ao uso dos benzodiazepínicos, por proporcionar um

rápido início de ação e pela dosagem ser obtida de forma incremental. Por

outro lado, a habilitação para o emprego dessa técnica e a aquisição do

equipamento e acessórios exige um investimento considerável por parte do

profissional (COGO et al,2006).

2012

No Brasil a sedação mais utilizada em odontologia é a sedação por via

oral. A sedação por via oral é considerada por muitos como a técnica de

sedação mais leve, com mínima possibilidade de efeitos adversos ou

complicações quando utilizada em dose única e sem a combinação de outros

depressores do Sistema Nervoso Central (a combinação deve ser considerada

uma prática desaconselhável).Outras vantagens do uso de medicação por via

oral são facilidade de administração e grande aceitação pela maioria dos

pacientes, familiarizados com esta via. Além disso, o custo é baixo e não

requer qualquer treinamento do profissional ou equipamento especial, trazendo

boa relação custo-benefício. Ao contrário do que ocorre em outros países, dado

às circunstâncias específicas, no Brasil, a via intravenosa deve ser executada

exclusivamente por médicos. (Ranali, 2005)

Um passo importante para determinar se qualquer paciente é um

candidato para sedação de qualquer tipo é ter uma história médica completa e

escrita atual. Esta história médica completa deve incluir uma revisão

dos principais sistemas fisiológicos (isto é, cardiovascular, respiratório, central

endócrino, nervoso, hepático e renal). Especialmente atenção deve

ser dada para os sistemas nervoso central, respiratório, cardiovascular e

porque as ações dos agentes sedativos e as respostas fisiológicas ao estresse

pode ter efeitos profundos sobre estes três sistemas específicos. Informações

sobre o sistema hepático e renal fornecem informações valiosas sobre

a capacidade do paciente tem de forma eficaz de metabolizar e eliminar certos

medicamentos. A avaliação cuidadosa da função do sistema nervoso central

alerta o dentista para terapias médicas que podem ter um impacto sobre a

seleção e dosagem de agentes sedativos (por exemplo, depressão).

Finalmente, a história médica deve incluir uma lista atualizada de todos os

medicamentos prescrição e sem prescrição (incluindo ''ervas alternativas','' que

são tomadas pelo paciente), e qualquer alergias a drogas e efeitos colaterais

desagradáveis. É prudente estender a investigação sobre medicamentos para

incluir qualquer que pode ter sido descontinuada dentro dos últimos 6 meses. A

maioria dos dentistas pede que seus pacientes respondam questionário de

saúde por escrito. O questionário preenchido deve ser revistos com o paciente

para verificar respostas específicas, obter informações mais aprofundadas.

Uma inspeção de base física do paciente também fornece informação valiosa

que pode ser útil em fazer determinações sobre se sedação consciente pode

ser usada com segurança. Além de olhar para sinais físicos óbvios que são

sugestivos de doenças sistêmicas (por exemplo, falta de ar em resposta a

esforço físico mínimo, veias jugulares distendidas quando sentados, o cheiro

de acetona na respiração), observar no paciente sinais de medo (por exemplo,

suado palmas das mãos, tremor nervoso na voz). Incluem-se ainda nesta

avaliação física inicial do paciente os sinais vitais , consistindo pressão arterial,

freqüência cardíaca, freqüência respiratória e temperatura ( Jackson &

Johnson, 2002).

A fim de promover uma uniformização de diagnóstico e melhor

entendimento do grau de risco em pacientes que requerem cuidados especiais

(gestantes, idosos e portadores de desordens sistêmicas), seja ao tratamento

odontológico ou médico, a American Society of Anesthesiologists criou em 1963

uma classificação, que é amplamente utilizada. Assim, o paciente pode ser

classificado em 5 níveis (Costa, 2007):

ASA I - paciente saudável;

ASA II- paciente com doença sistêmica leve a moderada;

ASA III- paciente com doença sistêmica severa que limita a atividade, mas não

é incapacitante;

ASA IV- paciente com doença sistêmica severa que é uma ameaça constante à

vida;

ASA V- paciente moribundo com expectativa de vida inferior a 24horas, com ou

sem cirurgia;

Todo o processo de avaliação subjetiva (anamnese) deve ser concluído com a

classificação do paciente de acordo com seu estado físico ou categorias de

risco médico. Os pacientes indicados para tratamentos sob sedação, em

consultório odontológico, são pertencentes ás categorias ASA I e ASA II (Costa

etal,2007).

A história médica do paciente desempenha papel central no plano de

tratamento odontológico e os equipamentos para monitoramento da pressão

sanguínea, do pulso, saturação de oxigênio e da temperatura se tornaram

imperativos em todos os consultórios dentários que ofereçam reabilitação oral com

implante. Uma vez que implantes dentários são requeridos não só pela população

geral, mas principalmente por pacientes mais envelhecidos, muitas vezes

acometidos de problemas médicos complexos (Babbush, 2011 - adaptado, Adi A.

Garfunkel).

Indicação da sedação para implantodontia

MINDUS, 1987 A ansiedade deve ser identificada, avaliada e

adequadamente controlada antes de qualquer tratamento (Quintana-Gomes,

2002).

Quando se pensa em medicação pré-operatória, deve-se determinar a

necessidade de drogas ansiolíticas a partir da avaliação do paciente. A

ansiedade pode ser intensificada polo efeito intimatório do procedimento

cirúrgico e pela personalidade. A medicação pré-operatória tem por objetivo

aliviar a ansiedade e o pré-tratamento do estresse, proporcionando um

paciente calmo e cooperativo. A amnésia dos episódios relacionados ao

procedimento cirúrgico também pode ser desejavelmente obtida. (LOEFFLER,

1992 apud Quintana-GOMES).

De acordo com pesquisadores da Universidade de lowa, pacientes que

mostram-se apreensivos e ansiosos com o tratamento odontológico estão mais

propensos a apresentarem complicações após cirurgias buco-maxilo-faciais.

Umas das explicações para tal condição é que o paciente ansioso apresenta

uma diminuição do fluxo salivar, aumentando o risco de infecção. Segundo

esses pesquisadores, a tranquilização e condicionamento do paciente

constituem excelentes estratégias para redução de complicações pós-

operatórias (ANXIEIY...1993).

Procedimentos mais invasivos ou de longa duração, como traumatismos

dentais e cirurgias de implantes, podem requerer o uso de sedação por meios

farmacológicos, mesmo no caso de pacientes tranqüilos e cooperativos

(Nathan, 1995).

Craig et al, 2000 consideram que embora a sedação seja normalmente

aplicada para pacientes ansiosos, é também uma forma bem adaptada de

gestão sistêmica para cirurgias de implante. Alguns cirurgiões-dentistas

afirmaram que a sedação é essencial para reduzir o estresse da cirurgia do

implante .

O cirurgião-dentista deve avaliar cinco aspectos antes de indicar a

sedação consciente ao seu paciente; são elas: 1 - grau de habilidade

psicológica do paciente para tolerar o tratamento; 2- condição sistêmica do

mesmo para se submeter ao tratamento; 3 – necessidade da utilização da

sedação consciente; 4 e 5 - indicação e contra-indicação da sedação em

função do procedimento odontológico proposto. A estes cinco aspectos devem

ser acrescentados ainda qual o tipo de sedação mais adequado ao paciente

(Robb, 1996).

De modo geral as indicações de sedação consciente estão relacionadas

àqueles pacientes que tenham ansiedade e até mesmo angustia frente ao

tratamento e, ao próprio cirurgião dentista; àqueles pacientes que são

impossibilitados de cooperar com o tratamento necessário, por motivos que vão

desde imaturidade cronológica, psicológica ou emocional até àqueles com

incapacidade física, mental, sensorial ou médica e àqueles ainda que tiveram

experiências traumáticas anteriores. O tipo e extensão das necessidades

odontológicas também podem servir de parâmetros para indicação da sedação

em um paciente, além da própria situação financeira do mesmo (WILSON et

al., 1996 apud COSTA et al, 2007).

Intervenções odontológicas invasivas, envolvendo maior grau de

traumatismo (exodontias de inclusos, cirurgias paraendodônticas, cirurgias

periodontais ou colocação de implantes, drenagem de abcessos) mesmo

naqueles pacientes que são cooperativos ou se mostrarem tranquilos podem -

e ou até mesmo devem- fazer uso dos benzodiazepínicos (Andrade, 1999).

. A sedação além de reduzir a percepção do desconforto permite ainda

que um paciente com o medo e a ansiedade se torne mais calmo e mais

relaxado. (Donaldson et al, 2007 da American Dental Society of

Anesthesiology).

Silverman (2003) relata ainda que existem dois benefícios para o uso de

sedação com uso de benzodiazepínicos em cirurgias para implantes dentários

por via oral de administração. O primeiro seria o conforto do paciente durante a

cirurgia e a tensão muscular. O segundo seria a redução do desconforto pós-

operatório, com menor uso de analgésicos pós-operatórios (Romano, 2006).

Os efeitos colaterais decorrentes do uso oral de benzodiazepínicos são de

baixa incidência e pouca severidade, sendo mais comum sonolência, ataxia,

confusão mental, visão dupla, depressão, cefaléia, aumento ou diminuição da

libido e incoordenação motora; com uso prolongado também podem ocorrer

dependência física e psíquica (Malamed, 2003).

Além das propriedades ansiolíticas, tornando o paciente mais cooperativo

ao tratamento dental, os benzodiazepínicos apresentam outras vantagens do

uso como: 1.Retardam a absorção dos anestésicos locais, permitindo seu uso

em menor volume; 2.Reduzem o fluxo salivar e o reflexo do vômito;

3.Relaxamento musculatura esquelética; 4.Pacientes hipertensos e diabéticos,

ajudam a manter a PA ou a glicemia em níveis aceitáveis; 5.Podem induzir

amnésia anterógrada. Malamed, em 1993, ainda acrescenta seu papel na

prevenção das situações de emergência, como lipotimia e a síndrome de

hiperventilação. Deste grupo de drogas pode-se destacar o diazepam,

lorazepam, Alprazolam, midazolam, que se diferenciam com relação a

propriedades farmacocinéticas (inicio e duração de ação), sendo que o

midazolam também induz ao sono fisiológico (ação hipnótica) (Andrade,1999).

É contra indicado o uso de benzodiazepínicos em lactantes bem como

em gestantes no primeiro e no último trimestre de gravidez. Suspeita-se que

estas drogas tenham um poder teratogênico razoáveis, ou seja, possam

produzir lesões ou defeitos físicos na criança como, por exemplo, lábio leporino

e fenda palatina. Existem ainda algumas situações onde os benzodiazepínicos

são contra-indicados também tais como portadores de glaucoma e miastenia

grave, pacientes que utilizam outras drogas depressoras do SNC

(antidepressivos, analgésicos opióides, anticonvulsivantes, hipnóticos,

barbitúricos e anti-histamínicos), crianças com deficiência mental (autismo e

distúrbios paranoicos) e uso concomitantes com a eritromicina, dissulfiram e

com contraceptivos orais, pois pode prolongar a duração da ação do

benzodiazepínico (TEIXEIRA; QUESADA, 2004).

O diazepam é muito utilizado por via oral, na dose de 5 a 10 mg para o

controle da ansiedade pré-operatória e sedação leve, devendo ser

administrado cerca de uma hora antes da intervenção. O midazolam é um

benzodiazepínico de curta duração, 2 a 3 vezes mais potente que o diazepam,

apresentando menor duração dos efeitos pós-sedação. Pode ser utilizado em

doses entre 7,5 a 15 mg, 30 minutos antes da intervenção, por via oral. Mesmo

nestas doses, não é incomum a ocorrência de hipnose (sono). O lorazepam,

utilizado nas doses de 1 a 2 mg, tem duração intermediária. Seu tempo de

latência lento (±2 horas) limita a sua aplicabilidade clínica, embora seja

considerado como primeira escolha para pacientes idosos e obesos. É também

conveniente ressaltar que, por serem drogas psicotrópicas, torna-se mais

segura à aquisição destes fármacos pelo profissional e o repasse apenas da

quantidade exata de droga para o paciente, evitando intoxicações. O paciente

deve ser instruído a não ingerir bebidas alcoólicas no período de 24 horas

antes e 48 horas depois da tomada a medicação; não dirigir ou operar

máquinas pesadas sob efeito da medicação e trazer um acompanhante para a

sessão (RANALI et al., 2005).

Embora não existam protocolos definitivos para a escolha de um

benzodiazepínico para sedação oral em Odontologia, especialmente pela

diversidade de metodologias empregadas nos estudos, alguns critérios devem

ser considerados, como idade do paciente, tipo de benzodiazepínico utilizado e

possibilidade de interações com outros medicamentos. Levando em

consideração a duração dos procedimentos odontológicos, que em geral não

ultrapassam 1 hora, o midazolam seria um dos fármacos de escolha pelo seu

rápido início de ação e menor tempo de meia vida, quando comparado ao

Diazepam. O Alprazolam, por apresentar rápido início de ação e duração de

ação intermediária entre o Midazolam e o Diazepam, também poderia ser uma

boa alternativa. (Cogo et al,2006).

O midazolam também possuem efeitos ansiolíticos, hipnóticos e

amnésicos estão entre os objetivos principais a serem alcançados com sua

utilização.(Ramos et al, 2009).

O midazolam foi sintetizado por Walser, em 1975 e apresenta

propriedades ansiolíticas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e psicosedativas

(Juaréz-Lopez et al., 1998).

Com o principio ativo: Midazolam, no Brasil encontramos os

medicamentos genéricos como: Midazolam (Eurofarma); Midazolam (Ranbaxy);

Midazolam (União Química) e outros com o mesmo princípio ativo: Dormire®

(Cristália); Dormiun® (União química); Dormonid® (Roche).

O uso de ansiolíticos auxilia o cirurgião a alcançar suas metas

terapêuticas. O midazolam (MDZ) pertence a uma nova classe de

benzodiazepínicos chamado imidazobenzodiazepínico (Figura 1) hidrossolúvel

introduzido na prática clínica em 1982, com características farmacocinéticas e

farmacodinâmicas bem conhecidas. É indicado na prática clínica em adultos e

crianças para sedação consciente antes e durante procedimentos diagnósticos

ou terapêuticos, como pré-medicação antes da indução anestésica, sedação

em unidades de cuidados intensivos como também no tratamento de estados

de mal epiléptico. O MDZ difere de outros agentes por apresentar efeitos

clínicos rápidos e com curta duração de ação.

RESUMO

A sedação consciente obtida tanto por meio farmacológico e não farmacológico

constitui-se em um método efetivo de controle da ansiedade. Quando o

cirurgião dentista faz o controle da ansiedade, além de aumentar o limiar de dor

do paciente, também esta prevenindo complicações gerais, como desmaios,

alterações de pressão arterial, glicemia dentre outras. Dos meios

farmacológicos utilizados, os benzodiazepínicos são drogas de 1ª escolha para

o controle da ansiedade devido a sua ação seletiva sobre o SNC, com ampla

margem de segurança. Por apresentar latência rápida e meia-vida curta,

atualmente o Midazolam é um dos Benzodiazepínicos mais utilizados para

controle da ansiedade em Odontologia e também em procedimentos

diagnósticos curtos como broncoscopia, gastroscopia e outros (FUKUTA et

al.,1994; SALAZAR,1999; DIONE,1998; ANDRADE,1999; RIZZUTTI et

al.,2004) .