V 44 – N 4 O / N / DEZEMBRO – 2015 - SBCCP - Sociedade ... · e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço, interessando não só à Especialidade

• Laringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe:

descrição do método

• Metástases cervicais de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço: acurácia da

avaliação pré-operatória

• Aspectos epidemiológicos, clínicos e histológicos na neoplasia maligna de tireoide:

estudo retrospectivo

• Reconstrução faringoesofágica com segmento de jejuno: análise de complicações e

resultados funcionais

• Tumor de Células Granulares (Tumor de Abrikossoff): relato de caso

• Carcinoma agressivo em lábio inferior: relato de caso

• Um raro caso de mioepitelioma maligno de palato duro

• Cânulas traqueais e disfagia orofaríngea: uma revisão integrativa da literatura

V O L U M E 44 – N Ú M E R O 4O U T / N OV / D E Z E M B R O – 2015

Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e PescoçoISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).

ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas

do Departamento de Polícia FederalÓrgão ofi cial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO(DIRETORIA DO BIÊNIO 2013-2015)

Presidente: ........................................Rogério Aparecido Dedivitis (SP)1º Vice Presidente: ............................Fernando Walder (SP)2º Vice Presidente: ............................Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)3º Vice Presidente: ............................Gabriel Manfro (SC)4º Vice Presidente: ............................Achilles Alves de Levy Machado (DF)5º Vice Presidente: ............................Alberto Mitsuyuki de Brito Kato (PA)1º Secretário: ....................................Marco Aurélio Valmondes Kulcsar (SP)2º Secretário: ....................................José Guilherme Vartanian (SP)3º Secretário: ....................................Otávio Alberto Curioni (SP)1º Tesoureiro: ....................................Leandro Luongo de Matos (SP)2º Tesoureiro: ....................................Ullyanov Bezerra Toscano de Mendonça (RJ)3º Tesoureiro: ....................................Fátima Cristina Mendes de Matos (PE)Diretor Científi co: ..............................Flavio Carneiro Hojaij (SP)Diretor de Defesa Profi ssional: .........Antônio José Gonçalves (SP)

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoçowww.revistabrasccp.org.br / www.sbccp.org.brRedação, assinaturas e administração: Av. Brigadeiro Luís Antonio, 278 - 6º andar - Sala 5 - Bela Vista - CEP 01318-901 - São Paulo - SP - Brasil - Tel./Fax: (11) 3107-9529 - e-mail: [email protected] Gráfi co: Vagner Bertaco SeverinoImpressão: H. Máxima Produtora Editora e Gráfi ca - (11) 2372-5061A RBCCP é Distribuida gratuitamente aos sócios da SBCCP ou mediante assinatura anual de R$ 100,00; número avulso: R$ 35,00Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares

É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde que citada a fonte.

CO-EDITORAlexandre Bezerra dos Santos - São Paulo / SP

Andre Bandiera de Oliveira Santos - São Paulo / SP

EDITOR ADJUNTOAndré Lopes Carvalho - Barretos / SP

Hospital do Cancer

EDITORES ASSOCIADOSAbrão Rapoport - São Paulo / SP

Hospital Heliópolis

Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJHospital do Cancer - INCA

Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SPHospital A.C. Camargo

Onivaldo Cervantes- São Paulo / SPHospital São Paulo - UNIFESP

CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZILAgrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfi o José Tincani – UNICAMP – Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves – FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas / SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL – Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe – Recife / PE, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São Paulo / SP, Francisco Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs – PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC, Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia - São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO, José Francisco de Góis Filho – IAVC - São Paulo / SP, José Francisco de Sales Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP – Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José Maria Porcaro Salles - UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Funda-ção ABC - São Paulo / SP, Julio Morais Besteiro – USP – São Paulo / SP, Lenine Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus – Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP - São Paulo / SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa – UFBA – Salvador / BA, Maria Beatriz Nogueira Pascoal – PUCCAMP – Campi-

nas / SP, Mauro Marques Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nédio Steffen – PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês - São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda – UNISA – São Paulo / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS, Silvia Regina Rogatto – UNESP – Botucatu / SP, Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto - UFPe - Recife / PE.

CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDAbél González – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Ashok Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); François Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre - Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh Universi-ty, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário (Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França, Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento (Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).

**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****

CONSELHO CIENTÍFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)Abrão Rapoport (São Paulo), Alberto Rossetti Ferraz (São Paulo), Anói Castro Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Mon-teiro de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), José Roberto Vasconcelos Podesta (Espírito Santo) Josias de Andrade Sobrinho (São Paulo), Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski (São Paulo), Marcos Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares (São Paulo), Maria Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio de Janeiro), Mauro Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Onivaldo Cervantes (São Paulo), Ricardo Curioso (Natal), Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro).

EX-EDITORES DA RBCCPAbrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989), Lenine Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio Luiz de Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo Kowalski (2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005), Rogério Dedivitis (2005-2009), Geraldo Pereira Jotz e Rogério Dedivitis (2009-2013), Geraldo Pereira Jotz (2011-2013).

EDITOR-CHEFEFábio Roberto Pinto - São Paulo / SP

ICESP/DCCPFMUSP

Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2015 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Normas para publicação

Orientação aos autoresA Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),

órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual, com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros, aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço, interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial, Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.

O endereço editorial é: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 6º andar 01318-901 São Paulo SP. Telefax (11) 3107-9529.

Todos os manuscritos e comunicações editoriais devem ser en-viados on-line. Veja a Submissão de Manuscritos, abaixo. Visite o site: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ e http://www.sbccp.org.br

Política editorialTodos os artigos são revisados por dois revisores. O Conselho Editorial é

composto por especialistas, com publicações nas bases de dados, que recebem os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. A aceitação é ba-seada na originalidade e significância do material apresentado. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para pu-blicação na Revista. A responsabilidade de conceitos ou asserções emitidos em trabalhos na Revista, bem como a exatidão das referências cabem inteiramente ao(s) autor(es). Não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos.

AutoriaTodas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria

do manuscrito e ter participado suficientemente do trabalho para assumir respon-sabilidade pública pelo seu conteúdo.

O crédito de autoria deve ser baseado apenas por contribuições substan-ciais durante: (a) concepção, planejamento, execução, análise e interpretação dos resultados; (b) redação e elaboração do artigo ou revisão de forma intelectu-almente importante; (c) aprovação final da versão a ser publicada.

A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados, supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do ma-nuscrito.

Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder seis.

Categorias dos artigosOs seguintes tipos de artigos são publicados:– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) dis-cussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprova-ção pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vin-culada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho ori-ginal com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos. – Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c) discus-são; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião. – Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema; c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atu-alização é uma produção científica que explora um determinado tema, desen-volvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras publicadas recentemente. – Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnós-tico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar caracte-rísticas inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.

– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.

Preparação do manuscritoA Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomen-

dações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o site www.icmje.org (de outubro de 2007).

A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. De-vem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.

Serão aceitos trabalhos em português, espanhol e inglês.Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e

em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o ar-tigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de interesse, se aplicável.

Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresenta-dos em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados, conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).

Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão. Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo nome e local do fabricante.

Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a apro-vação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realiza-do ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996 (http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net) ; e das Normas Internacionais de Proteção aos Animais.

Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, in-dicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.

Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e for-mato das referências. Comece a listagem das referências em uma página sepa-rada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto, nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho, não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, co-municações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de casos.

Exemplos de formas de referências: - em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2015

Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007;29(2):95-103.

- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrino-laringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.

- tese e monografi a: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualida-de de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Disserta-ção]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.

- Material Eletrônico: Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg

Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemo-dynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educa-tional Systems; 1993.

Monografi a em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.

Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.

Figuras. As fi guras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo com a primeira citação no texto. A lista de legendas das fi guras deve ser remetida em folha separada logo após as tabelas. Cada fi gura deve ter uma legenda na sua parte inferior. Cada fi gura será impressa em preto e branco, a não ser que seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes. As fi guras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para repro-dução de fi guras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indi-víduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito do paciente ou de seu responsável. As fi guras devem ser submetidas no formato eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As fi guras devem ser enviadas separada-mente na submissão eletrônica. Todas as fi guras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada fi gura deve ser acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.

Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de gestão de publicações (sgp) Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de inter-net http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância. Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma. O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material. O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo: 1º - Informar Classifi cação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)2º - Envio de Imagens para o seu Artigo 3º - Cadastrar Co-autor (es)4º - Informar Título e Descritores 5º - Informar Resumo e Comentários 6º - Montar Manuscrito 7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Confl itos de Interesse 8º - Aprovação do (s) Autor (es)

Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu ma-nuscrito em formato PDF para seu controle. A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-

nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser defi nidas, pois o sistema SGP as defi nirá automaticamente. Regras para imagens e gráfi cos estão descritas abaixo. Submissão on-line passo a passo 1º Passo: Informar Classifi cação Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização ou Relato de Caso. 2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo: As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer senha de acesso). O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado para editar o título e a legenda de cada imagem submetida. 3º Passo: Cadastrar Co-autor (es) Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigato-riamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela. 4º Passo: Informar Título e Descritore Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português) e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas). 5º Passo: Informar Resumo e Comentários O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para correspondência, suporte fi nanceiro (deverá ser provida qualquer informação sobre concessões ou outro apoio fi nanceiro) e a carta ao editor (opcional). Im-portante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os re-sumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado automaticamente pelo sistema. 6º Passo: Montar Manuscrito Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de for-matação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito (artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido enviadas no 1º passo e serão inseridas no fi nal do trabalho automaticamente. Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou qualquer outra informação que possa identifi car onde o trabalho foi realizado. Tal exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conheci-mento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções. 7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Confl itos de Interesse Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração de confl itos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados. 8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encami-nhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confi rmação.

DistribuiçãoA Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade

Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e mediante assinatura.

Normas para publicação


Instructions for authors

Instructions for authorsThe Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian

Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South Ameri-can Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles published contain clinical and experimental information relating to the anatomi-cal segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhi-nolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic Sciences.

The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278, 6º andar, 01318-901 São Paulo SP. Tel/fax: (55 11) 3107-9529.

All manuscripts and communications with the Editorial Board must be sent online. See Submission of Manuscripts, below. Visit the website: http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ and http://www.sbccp.org.br

Editorial policyAll articles are appraised by two reviewers. The Editorial Board is com-

posed of specialists with published work in indexed journals who receive submissions anonymously and decide whether these texts should be pub-lished. Acceptance is based on the originality and significance of the material presented. Only studies that conform to the Journal’s publication standards will be submitted for appraisal. The responsibility for concepts or assertions put forward in studies in the Journal, and for the accuracy of references, lies entirely with the author(s). Studies that have already been published or that have simultaneously been sent for appraisal by other periodicals will not be accepted.

AuthorshipAll persons named as authors are responsible for the authorship of the man-

uscript and need to have participated in the study sufficiently for them to assume public responsibility for its content.

Authorship credit must be based only on substantial contributions during the stages of (a) conceptualization, planning, execution and results analysis and interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.

Participation that is limited only to fund-raising, data collection, general su-pervision or being the head of a research group does not justify authorship of the manuscript.

The Editors may request justification for author inclusion, during the manu-script review process, especially if the total number of authors exceeds six.

Article categoriesThe following types of article are published:

– Original articles: a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discus-sion; e) conclusions; f)references. The information described in tables and graphs should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles are defined as reports of an original work with valid and significative results. The readers should extract from it objective conclusions that are related to the propo-sed objectives.– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion; d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should include the updated literature regarding an specific topic. The revision should identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion; d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production that exploresa particular theme, developed from current data available by the authors. Aims to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published works.– Case report articles: a) introduction; b) review of literature with differential diag-nosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones. Priority

will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical appro-aches.– Opinion articles: Only by invitation from the Editorial Board.

Preparation of the manuscriptThe Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adopts the

recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (IC-MJE), as laid out on the ICMJE website: www.icmje.org (October 2007).

The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço supports the policies of the World Health Organization (WHO) and ICMJE regarding the reg-istration of clinical trials and it recognizes the importance of these initiatives for registering and internationally disseminating information on clinical studies, with open access. Thus, clinical research articles will only be accepted for publication if they have received an identification number from one of the Clinical Trial Regis-ters that have been validated in accordance with the criteria established by WHO and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website: http://www.icmje.org. The identification number should be stated at the end of the Abstract and abstract.

Abbreviations must be written out in full on the first occasion when they ap-pear in the text, such that the term is followed immediately by the abbreviation in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.

Studies will be accepted in Portuguese, Spanish and English.Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and Eng-

lish, which must be concise and explicative, representing the content of the study; (2) full names of all the authors, with their highest academic titles and institutional affiliations; (3) institution(s) where the article was developed; (4) name, full ad-dress, telephone/fax numbers and electronic address (e-mail) of the author for correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manu-script, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship, assistance received and conflicts of interest, if applicable.

Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They must be presented on separate pages, each as a single paragraph and struc-tured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must be presented following the Abstract, and three or more key words in English fol-lowing the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Me-dicus (MeSH).

Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Con-clusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the place of manufacture.

Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained from the Research Ethics Committee at the place where the study was devel-oped, or its equivalent; that informed consent procedures were adopted; and that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board (Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA. October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protec-tion Standards.

Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and any other persons who may have contributed towards the study but who are not co-authors, indicating the names and respective academic titles and institutional links.

References. The authors are responsible for the exactness, accuracy and format of the references. Start to list the references on a separate page, just after the Acknowledgements. References are identified in the text, tables and legends by means of Arabic numerals placed on the same line of the sentence, in superscript form. The references must be numbered consecutively in the or-der in which they are cited for the first time in the study, and not in alphabetical or chronological order. Follow the format detailed in the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34). Mention all authors. Cite unpublished data, personal communications and manu-scripts submitted (but not yet accepted), as footnotes in the text. There should be no more than 30 references for Original articles, 50 for Literature review or update articles and 15 for Case report articles.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2015

Examples of forms of references: - Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Rob-

ertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007;29(2):95-103.

- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrino-laringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.

- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástri-cas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não trau-mático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.

- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.

- Electronic material: Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg

Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Sys-tems; 1993.

Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.

Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References, and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used in the table must be defined as footnotes.

Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first cita-tion in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just after the tables. Each figure must have a legend appearing below it. All figures will be printed in black and white, unless selected for color reproduction by the Editor or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged, but the authors will be responsible for the expenses relating to color reproduction if they are the party requesting this. The figures may appear on the Journal’s web-site without additional cost. If it is desired to reproduce figures that have already been published, the source must be acknowledged and the authors must forward a copy of the owner’s written authorization of this reproduction. Photographs in-volving human beings must give due regard to the individual’s privacy. Otherwise, the authors must provide written authorization from the patient or from the person responsible for this patient. Figures must be submitted in electronic format, as TIF or JPEG files. The figures must be sent separately in the electronic submis-sion. All figures must be referred to in the text and be numbered consecutively in Arabic numerals. Each figure must be accompanied by a descriptive legend that is placed after the references.

General instructions for on-line submission of manuscripts using the Manager Publication System (MPS)All the submission process should be done through the internet address http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/which gives access to our Manager Pu-blication System (MPS), where the submission of the article is done by the au-thors and the evaluation process is done by the reviewers of our editorial board in a process where the names of the authors are not displayed in any instance. When linked the system will ask for your user name and password in case you have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register” and make your registration. In case you have forgotten your password, click on the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the information. The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication as the editor can not be held responsible for any lost material.The submission is an eight steps process as listed bellow: 1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles, Update articles, Case report articles)2nd Sending images for your article 3rd Registering co-authors 4th Informing title and key-words 5th Informing Abstract and comments 6th Preparing Manuscript 7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms8th Author approval After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript in PDF format for your control.

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Step-by-step on-line submission1st Step: Informing article classification Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article or Case Report. 2nd step: Sending images for your article Images must be in JPG format. If your images need format changing access the section DOWNLOADS in SGP (Manager Publication System) on http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware programs offered for image edition (password is required). The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the title and legend of each submitted image.3rd Step: Registering co-authors Register each author informing his/her full name, function and position; CPF number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on. Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the screen. 4th Step: Informing title and key-words Inform the manuscript title and keyword in your native language and in English, using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all of the screens. 5th Step: Informing Abstract and comments Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other information on concessions or other type of financial support), and Letter to the Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding words will be automatically cut off by the system.6th Step: Preparing manuscript In this screen a Word simulator is displayed having all format text function nee-ded. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work. Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any other information that can identify where the work was done. This is because the reviewer should not have access to this information. If this instruction is not follo-wed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct. 7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest formsIn this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on the appropriate boxes. 8th Step: Author approval This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the au-thor will have an option to visualize his work in the system and will also be able to save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on “ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the BRAZILIAN HEAD AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.

DistributionThe Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Soci-

ety for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and is available on subscription.

Instructions for authors


Editorial

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Editorial - Volume 44 (4) – Outubro / Novembro / Dezembro – 2015

Prezados leitores,

Com grande satisfação publicamos o volume do último trimestre de 2015 da Revista Brasileira

de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Temos recebido artigos de diversos assuntos e serviços do

Brasil. Agradecemos a todos que abrilhantam este periódico.

Um dos papeis da Revista é ser uma publicação que congrega os cirurgiões de cabeça e

pescoço do Brasil, até como braço da SBCCP, um registro de nossa diversidade nesse país

continental.

Hoje em especial, gostaria de render uma homenagem. Estão publicados nas últimas edições,

inclusive esta, artigos de ótima qualidade vindos de Mossoró, pelo Dr. Thiago Demétrio Nogueira

da Costa e Silva, professor efetivo da Universidade Federal do Semi-Árido Nordestino. Após

conhecer a experiência do serviço em laringe, hoje publicamos a casuística de câncer de tireoide

desse serviço do Rio Grande do Norte.

Parabéns professor Thiago pelo entusiasmo em suas publicações que merecem o

reconhecimento desses editores e de nossa Sociedade.

André Bandiera de Oliveira Santos

Co-Editor da Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço


Índice

Artigo OriginalLaringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe: descrição do método ............................................................................................................................................ 157Laryngoscopy with Red Balance Image (RBI) in the diagnosis of larynx lesions: method descriptionMarco Aurélio Vamondes Kulcsar, Leandro Luongo de Matos, Rogério Aparecido Dedivitis, Daniel Marin Ramos, Frederico do Nascimento Fernandes Filho, Lenine Garcia Brandão, Claudio Roberto Cernea.

Metástases cervicais de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço: acurácia da avaliação pré-operatória ................................................................................................................. 160Lymph-node metastasis of head and neck squamous cell carcinoma: accuracy of pre-operative evaluation Frederico do Nascimento Fernandes Filho, Daniel Marin Ramos, Milton Inoue, Caio Tosato Caliseo, Rogério Aparecido Dedivitis, Fábio Roberto Pinto, Marco Aurélio Vamondes Kulcsar, Lenine Garcia Brandão, Claudio Roberto Cernea, Leandro Luongo de Matos.

Aspectos epidemiológicos, clínicos e histológicos na neoplasia maligna de tireoide: estudo retrospectivo ............................................................................................................................................. 165Epidemiological, clinical and histological aspects in neoplasia malignant thyroid: A retrospective studyThiago Demétrio Nogueira Costa e Silva, Sheila Maria da Conceição Costa, Cláudia Isabel Silva Carlos, Emidiana Raquel Rodrigues de Souza Oliveira.

Reconstrução faringoesofágica com segmento de jejuno: análise de complicações e resultados funcionais ........................................................................................................................................... 172Pharyngoesophageal reconstruction with jejunal segment: analysis of complications and functional resultsGláucia Helena Zeferino, Julio Morais-Besteiro, Rolf Gemperli, Leandro Luongo de Matos, Lenine Garcia Brandão, Claudio Roberto Cernea.

Relato de CasoTumor de Células Granulares (Tumor de Abrikossoff): relato de caso ............................................................ 178Granular Cell Tumor (Abrikossoff’s Tumor): case reportFrancisco Monteiro de Castro Júnior, Luís Alberto Albano Ferreira, Humberto David Menezes de Siqueira Brito, Mariana Camelo Pereira, Luciana Gomes da Rocha de Arruda.

Carcinoma agressivo em lábio inferior: relato de caso ..................................................................................... 181Carcinoma aggressive lower lip: a case reportDeyvid da Silva Rebouças, Débora das Neves Brito, Maria Emília Santos Pereira Ramos, Marla Smile Pedrosa Cruz Ribeiro, Bruno Cantharino, Márcio Campos Oliveira.

Um raro caso de mioepitelioma maligno de palato duro .................................................................................. 185Malignant myoephitelioma of hard palate: a rare caseIvan Neutzling Ludtke, Gyl Henrique Albrecht Ramos, Paola Andre Galbiatti Pedruzzi, Mário Vinicius Anglete Avarez Bernades, Fernando Henrique de Oliveira Mauro, Juliana Jung.

Artigo de RevisãoCânulas traqueais e disfagia orofaríngea: uma revisão integrativa da literatura ........................................... 187Tracheal tubes and oropharyngeal dysphagia: an integrative review of the literatureSarah Alvarenga Bernardi, Giédre Berretin-Felix, Marcela Maria Alves da Silva-Arone.


Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 157-159, Outubro / Novembro / Dezembro 2015 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––157

Laringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe: descrição do método

Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 1 Leandro Luongo de Matos 2

Rogério Aparecido Dedivitis 3 Daniel Marin Ramos 4

Frederico do Nascimento Fernandes Filho 5 Lenine Garcia Brandão 6

Claudio Roberto Cernea 3

1) Professor Livre Docente. Chefe Coordenador da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).2) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).3) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP.4) Doutor. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).5) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Preceptor.6) Professor Titular. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP.

Instituições: (1) Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP); (2) Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Marco Aurélio Vamondes Kulcsar - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255; 8o andar - sala 8174 05403-000 - São Paulo / SP – Brasil - Telefone: (+55 11) 3069-6425 - Fax: (+55 11) 3069-7506 – E-mail: [email protected] Artigo recebido em 22/01/2016; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Laryngoscopy with Red Balance Image (RBI) in the diagnosis of larynx lesions: method description

RESUMO

Introdução: A laringoscopia com luz branca tem sido o método mais empregado na avaliação das lesões da laringe, entretanto, nos últimos anos, diversos métodos ópticos diagnósticos têm sido empregados visando aumentar a acurácia diagnóstica de lesões malignas, principalmente em estádio precoce. Objetivo: Descrever um novo método óptico de distorção da luz pelo balanço de superfície (red balance image - RBI) para diferenciar as lesões benignas e malignas da laringe. Métodos e Resultados: O método óptico proposto utiliza o balanço em superfície vermelho-alaranjado, denominado Red Balance Image (RBI), no qual a cor mais expressa fica entre o verde e azul, método disponível na maioria dos laringoscópios comerciais. Discussão: A laringoscopia com balanço de superfície é um método diagnóstico auxiliar que pode ser realizado pelo cirurgião de cabeça e pescoço habituado ao exame de laringoscopia para.

Descritores: Laringoscopia; Laringe; Neoplasias Laríngeas; Carcinoma de Células Escamosas; Diagnóstico.

ABSTRACT

Introduction: White light laryngoscopy is the most employed method for the evaluation of laryngeal lesions, however, in the last years, several optic methods have been developed in order to improve the diagnostic accuracy of malignant lesions of the larynx, specially in early stage. Aim: To describe a new optic method of light distortion based on surface balance, to differentiate benign from malignant larynx lesions. Methods and Results: The proposed optic method uses red-orange surface balance, named Red Balance Image (RBI), in which the most expressive color presents between green and blue, being available in the majority of the commercial laryngoscopes. Discussion: The laryngoscopy with surface balance is an accessible auxiliary diagnostic method that can be used by the head and neck surgeon wont to laryngoscopy examination.

Key words: Laryngoscopy; Larynx; Laryngeal Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Diagnosis.

Código 747

INTRODUÇÃO

Angiogênese é a capacidade de o tumor de promover o crescimento de novos vasos sanguíneos a partir de vasos pré-existentes, na qual essa vascularização ocorre de forma desordenada, com membranas endoteliais incompletas, dilatações e tortuosidades.1 Por meio do estudo da morfologia dessa circulação por microscopia, propôs-se, no passado, uma endoscopia de contato com a utilização de coloração da mucosa por azul de metileno, na tentativa de diferenciação entre lesões benignas, pré-malignas e malignas.2

Na década de 1990, foi desenvolvida a tecnologia

óptica conhecida como NBI (Narrow Band Image), baseada na capacidade de penetração da luz na mucosa, dependendo do seu comprimento de onda e da sua refração. Assim, é possível visualizar as estruturas microvasculares oriundas da neoangiogênese tumoral, bem como sua morfologia, como pontos marrons durante o exame, devido ao comprimento de onda entre 415nm (azul) e 540nm (verde), que corresponde aos picos de absorção de hemoglobina.2-8 Nas lesões da laringe, a primeira descrição do emprego do NBI e seus padrões vasculares foi publicada em 2011 por Ni et al.7, que propuseram uma classificação que considera as características vasculares, bem como o exame histopatológico.

Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo descrever o método óptico da distorção da luz baseado em uma superfície vermelho-alaranjada, permitindo a captação da imagem entre o azul-verde, para buscar um meio mais prático, barato e não invasivo na diferenciação entre as lesões benignas e malignas da laringe.

MÉTODO

O método proposto, denominado Red Balance Image (RBI), não utiliza o filtro de luz azul-verde, mas sim um efeito fotográfico, o qual, ao invés de realizar um White-balance da câmera focando a mesma em uma superfície branca, utiliza-se uma superfície vermelho-alaranjado (tampa do pote de coleta de material biológico), no qual a cor mais expressa pelo equipamento de laringoscopia fica entre o verde e azul. Os exames foram realizados com câmera digital Storz® (Sistema AIDA®) e observados em monitor de alta definição. Tal procedimento foi inicialmente validado nos cinco primeiros casos, com o exame feito por dois observadores independentes, por meio da comparação do método proposto e o método de NBI tradicional (Sistema de Videoendoscópio Olympus® - Excera®). Uma vez comprovada a similaridade das duas metodologias, prosseguiu-se com a inclusão dos demais pacientes.

De uma maneira geral, as lesões benignas não apresentam pontos marrons (neovascularização) na distribuição da imagem enquanto que as neoplasias malignas estes apresentam-se de forma intensa. A classificação das lesões deu-se de forma similar ao proposto por Ni et al.7 e encontra-se descrita no Quadro 1 e exemplificada na Figura 1 e 2.

DISCUSSÃO

Os métodos de diagnóstico ópticos são ferramentas úteis como método complementar na avaliação de lesões da laringe, pois muitos podem fornecer informações semelhantes a uma biópsia, porém, a análise histopatológica é ainda o “padrão-ouro” para diagnóstico de uma lesão com imagem suspeita. Esses

Quadro 1. Classificação das lesões laríngeas utilizando-se o método de balanço de superfície associado à laringoscopia.

Classificação Aspecto dos vasos Neovascularização Histologia

I Pequenos, oblíquos e arborescentes Ausente Benigno

II Largos, oblíquos e arborescentes Ausente Benigno

III Apagados ou indistinto e mucosa esbranquiçada Ausente Hiperqueratose

e/ou displasia

IV Oblíquos e arborescentes Pequenos e poucos pontos marrons Displasia

V Oblíquos e arborescentes Tortuosos, com área brancas, dilatados e irregulares Carcinoma

Adaptado de Ni et al.7

Figura 1. Método de NBI (Narrow Band Image) aplicado à avaliação laringoscópica de lesões da laringe. Mucosa apresentando vasos pequenos (A: lesões tipo I) ou um pouco mais largos (B: lesões tipo II), porém, oblíquos e sem neovascularização e, portanto, de aspecto benigno; lesão sobrelevada, sem vasos corados sugestiva de hiperqueratose de mucosa (C: lesão tipo III); lesão com presença de vasos puntiformes dispersos corados de marrom e de aspecto sugestivo de displasia (D: lesão tipo IV); Presença de vasos exuberantes, tortuosos e irregulares, alem de lesão sobrelevada infiltrativa, sugestiva de carcinoma espinocelular (E, F: lesão tipo V). Adaptado de Ni et al.7

Figura 2. Lesão infiltrativa em terço médio de prega vocal esquerda observada à laringoscopia com luz branca (A) e posteriormente confirmada como carcinoma espinocelular à laringoscopia de suspensão. Mesma lesão observada pelo método de NBI (B) evidenciando vasos desordenados, dilatados e tortuosos (lesão tipo V) e também pelo RBI (C) no qual os vasos sanguíneos são igualmente identificados.

158 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.44, nº 4, p. 157-159, Outubro / Novembro / Dezembro 2015

Laringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe: descrição do método. Kulcsar et al.

Laringoscopia com Red Balance Image (RBI) no diagnóstico das lesões da laringe: descrição do método. Kulcsar et al.


exames apresentam a vantagem de fornecer, em tempo real, de maneira não invasiva, um diagnóstico eficaz e, assim, colaboram no planejamento do tratamento, permitem o acompanhamento pós-operatório, além de evitar a remoção do excesso de tecidos, o que é fundamental, especialmente no caso da laringe, pois cada milímetro ressecado pode comprometer em muito a reabilitação vocal. É ainda uma premissa dessas metodologias serem reproduzidas por outros profissionais em diversos centros, facilitando a aplicabilidade do exame. Entretanto, cada um desses métodos apresenta funcionamento próprio e também diferentes formas de análise dos dados.9 Atualmente, há uma grande variedade de métodos ópticos que auxiliam nesse diagnóstico, todavia, a grande maioria apresenta a desvantagem de ser aparelhos médicos de alto custo e presentes em poucos centros.

O estudo através dos métodos ópticos que avaliam a penetração da luz nos tecidos em seus diferentes comprimentos de onda possibilita a análise de estruturas vasculares subepidérmicas, a neoangiogênese, o que pode levar ao diagnóstico precoce em muitos casos.9 No nosso meio, tem-se disponível o método de NBI, porém, o mesmo é restrito a poucos centros. Outras formas como a elastografia de contato, a tomografia óptica e a microendoscopia são de acesso ainda mais restrito.9

A laringoscopia com Red Balance Image (RBI) é um método auxiliar que pode ser realizado por especialista experiente, tendo como vantagem estar ao acesso do Cirurgião de Cabeça e Pescoço habituado aos aparelhos de laringoscopia. Pode ainda ser empregado nas cirurgias endoscópicas da laringe, para permitir uma diminuição na remoção dos tecidos sadios e assim possibilitar uma melhor reabilitação vocal com a verdadeira preservação

de órgãos sem comprometimento do tratamento oncológico do paciente.

REFERÊNCIAS

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Metástases cervicais de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço: acurácia da avaliação pré-operatória

Frederico do Nascimento Fernandes Filho 1 Daniel Marin Ramos 2

Milton Inoue 2 Caio Tosato Caliseo 2

Rogério Aparecido Dedivitis 3 Fábio Roberto Pinto 4

Marco Aurélio Vamondes Kulcsar 5 Lenine Garcia Brandão 6

Claudio Roberto Cernea 7 Leandro Luongo de Matos 8

1) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Preceptor.2) Doutor Médico Assistente no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).3) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.4) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).5) Professor Livre Docente. Chefe Coordenador da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).6) Professor Titular. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.7) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.8) Professor Livre Docente. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Frederico do Nascimento Fernandes Filho – Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 8o andar - sala 8174 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 05403-000 - Telefone: (+55 11) 3069-6425 - Fax: (+55 11) 3069-7506 – E-mail: [email protected] Artigo recebido em 22/01/2016; aceito para publicação em 25/02/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Lymph-node metastasis of head and neck squamous cell carcinoma: accuracy of pre-operative evaluation

RESUMO

Introdução: A análise de uma série de trabalhos da literatura mundial, discutindo sobre a acurácia da palpação e de exames de imagem de linfonodos cervicais, evidenciaram a necessidade de avaliar o método utilizado em nosso hospital escola. Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica da avaliação pré-operatória através de palpação e tomografia computadorizada de linfonodos cervicais de pacientes portadores de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. Materiais e métodos: Foram analisados 398 pacientes com tumores de cabeça e pescoço. Foram comparados o estádio clínico avaliado através de palpação e tomografia computadorizada do pescoço com os dados encontrados através na análise anátomo-patológica feita no produto dos esvaziamentos cervicais realizados, visando determinar a taxa de concordância entre as duas avaliações. Resultados: Dos 398 pacientes incluídos no estudo, observou-se taxa de concordância de 83,6% entre estadiamento clínico considerado negativo e o observado após esvaziamento confirmado pelo exame anátomo-patológico. Notou-se que a acurácia do diagnóstico de metástases linfonodais no pré-operatório foi de 78,4% enquanto que a acurácia da concordância entre os dois estadiamentos foi de 69,1%. Conclusão: A utilização dos métodos de imagem, em especial a tomografia computadorizada associada à palpação, apresenta um importante incremento na capacidade diagnóstica de metástases linfonodais.

Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Carcinoma de Células Escamosas; Metástase Linfática; Diagnóstico.

ABSTRACT

Introduction: Analysis of a series of works of world literature, discussing the accuracy of palpation and cervical lymph node imaging, highlighted the need to assess the method used in our teaching hospital. Objective: To evaluate the diagnostic accuracy of preoperative evaluation through palpation and CT cervical lymph nodes of patients with head and neck squamous cell carcinoma. Methods: We analyzed 398 patients with head and neck tumors. They compared the clinical stage assessed by palpation and CT scan of the neck with the data found by the anatomical and pathological analysis in the product of neck dissections conducted in order to determine the concordance rate between the two evaluations. Results: Of 398 patients included in the study, there was concordance rate of 83.6% between clinical staging considered negative and observed after emptying confirmed by pathological examination. It was noted that the accuracy of diagnosis of lymph node metastases in the preoperative period was 78.4% while the accuracy of agreement between the two staging was 69.1%. Conclusion: The use of imaging methods, particularly computed tomography associated with palpation, shows a significant increase in the diagnostic capacity of lymph node metastases.

Key words: Head and Neck Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Lymphatic Metastasis; Diagnosis.

Código 749


INTRODUÇÃO

A avaliação pré-operatória dos linfonodos cervicais em casos de carcinoma espinocelular (CEC) de cabeça e pescoço é realizada habitualmente pela palpação1-3

em geral com a associação de exames de imagem como ultrassonografia2,4-5, punção aspirativa por agulha fina6-8, tomográfica computadorizada4,9-11 e/ou ressonância nuclear magnética12,13. A acurácia diagnóstica dessa avaliação é, entretanto, escassa na literatura.

Este estudo tem por objetivo avaliar a acurácia diagnóstica da avaliação pré-operatória através de palpação e tomografia computadorizada de linfonodos cervicais de pacientes portadores de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisados 398 pacientes com tumores de cabeça e pescoço (cavidade oral, faringe e laringe) tratados no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) de julho de 2009 à junho de 2013. Foram avaliados os estadiamentos referentes aos linfonodos cervicais conforme o preconizado pelo TNM14. Foram comparados o estádio clínico (cN) avaliado através de palpação e tomografia computadorizada do pescoço com os dados encontrados através na análise anátomo-patológica feita no produto dos esvaziamentos cervicais realizados (pN). Ou seja, procurou-se determinar a taxa de concordância entre o estadiamento determinado clinicamente (cN) e o exame anátomo-patológico (pN) final.

Análise estatísticaOs valores obtidos pelo estudo de cada variável

foram descritos por frequências absolutas e relativas. Comparações da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis qualitativas foram realizadas com aplicação do teste do qui-quadrado. O método de curva ROC (receiver operating characteristics) foi utilizado nas análises de teste diagnóstico calculando-se os valores de acurácia (área sob a curva ROC), sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo e seus respectivos intervalos de confiança 95% (IC95%). Essa análise foi realizada em duas situações: o diagnóstico de metástases cervicais (“sim” ou “não”) e estabelecimento do correto estadiamento (concordância entre os estádios clínico e a confirmação anátomo-patológica). Nessa segunda análise foi considerado como caso verdadeiro-negativo aqueles indivíduos cN0 sem evidência de doença metastática ao exame anátomo-patológico (pN0), como verdadeiro-positivo quando houve a concordância exata entre os dos estadiamentos (válido para casos positivos e negativos), como falso-positivos quando o indivíduo foi classificado como de pescoço positivo no pré-operatório porém sem

confirmação ao exame anátomo-patológico ou em casos de upstaging e como falso-negativos quando o paciente foi classificado como portador de metástase cervical na ausência de confirmação anátomo-patológica ou em casos de downstaging. Em todas as análises foi utilizado o programa estatístico SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA) e em todas as comparações adotou-se nível de significância estatística inferior ou igual a 5% (p≤0.05).

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 398 pacientes que apresentavam estádio clínico e patológico devidamente anotados em prontuário. Observou-se que 53,8% (214 pacientes) dos pacientes foram classificados como com ausência de metástases cervicais através do exame clínico e imagenológico pré-operatório (cN0), sendo que 189 indivíduos (47,5%) apresentaram evidência de metástases cervicais no intra-operatório. Houve acerto no estadiamento entre as duas observações em 254 casos, ou seja, em 63,8%. Dos 144 casos restantes, em 12,8% (51 indivíduos) a avaliação clínica pré-operatória demonstrou um estadiamento superior àquele confirmado no exame anátomo-patológico (“upstaging”) e em 23,4% (93 pacientes) uma classificação inferior (“downstaging”).

A taxa de concordância entre o estádio clínico e o patológico encontra-se descrita na Tabela 1. Notou-se uma maior taxa de concordância quando o estadiamento clínico foi considerado negativo, confirmado em 83,6% dos casos pelo exame anátomo-patológico (p<0,0001 - teste de qui-quadrado) semelhante também quando se tratava de estádio cN2a. As taxas foram menores nos casos de linfonodos pequenos, múltiplos ou bilaterais e também no cN3 pois o número de casos foi baixo (5 indivíduos) sendo que em dois deles (casos discordantes) houve uma pequena variação nas dimensões do bloco linfonodal metastático (menor que 1,0 cm) entre a medida clínica e da anatomia patológica.

Foi realizada então análise de curva ROC visando-se estabelecer a acurácia diagnóstica do estádio clínico dos linfonodos cervicais em comparação ao exame

Metástases cervicais de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço: acurácia da avaliação pré-operatória. Fernandes Filho et al.

Tabela 1. Taxas de concordância entre o estadiamento clínico e patológico.

Estadio clínico Taxa de concordância com o exame anátomo-patológico

cN0 83,6%cN1 36,4%

cN2a 83,3%cN2b 49,3%cN2c 57,8%cN3 60,0%

p<0,0001 - teste de qui-quadrado


anátomo-patológico (padrão-ouro). Notou-se que a acurácia do diagnóstico de metástases linfonodais no pré-operatório foi de 78,4% (IC95%: 73,7% - 83,1%) enquanto que a acurácia da concordância entre os dois estadiamentos foi de 69,1% (IC95%: 63,8% - 74,3%) conforme detalhado na Figura 2. Com essa análise foram identificados 153 (38,4%) resultados verdadeiramente positivos, e 158 (39,7%) casos verdadeiro-negativos, e também 31 (7,8%) resultados falsamente positivos e 56 (14,1%) casos falso-negativos. Os dados completos encontram-se descritos na Tabela 2.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou a acurácia diagnóstica da avaliação pré-operatória dos linfonodos cervicais nos pacientes atendidos no nosso serviço.

A análise dos dados do presente estudo demonstra resultados próximos aos da literatura mundial quanto a sensibilidade e uma especificidade abaixo daquela observada na literatura mundial referente a palpação ou aos exames de imagem cervicais habitualmente solicitados .A maior taxa de resultados falso-positivos em nossa população (14,1% contra 5,3% nos dados da literatura analisada) deve-se provavelmente à curva de aprendizado dos residentes, que muitas vezes julgam um linfonodo de volume aumentado como sendo metastático, quando na verdade nem sempre isso se mostra verdadeiro. Da mesma forma, nosso estudo demonstrou que a avaliação clínica pré-operatória, apresentou ainda um estadiamento superior àquele confirmado no exame anátomo-patológico (“upstaging”) em 12,8% (51 indivíduos) e uma classificação inferior (“downstaging”) à vista no exame anátomo-patológico em 23,4% (93 pacientes).15-39

Na maioria dos trabalhos analisados existe a indicação de exames de imagem, seja a ultrassonografia2,25,26 a tomografia computadorizada10,11,26 ou mesmo a ressonância magnética12,13, 27,28, para uma análise mais fidedigna dos linfonodos cervicais em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em seu preparo pré-operatório. Isso não diminui de forma alguma a importância de um exame físico detalhado, com a palpação cuidadosa do pescoço do paciente em sua avaliação inicial, mas reforça o benefício de associar

o exame de imagem ao método, como se observou neste trabalho, em que a combinação de palpação cervical, com tomografia computadorizada alcançou taxa de concordância de até 83,6% quando comparado ao exame anátomo-patológico realizado com o produto dos esvaziamentos cervicais.

CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou uma acurácia de 78,4% na avaliação dos linfonodos cervicais pela palpação associada a tomografia computadorizada, resultados semelhantes à literatura mundial de acordo com a meta-análise realizada. A análise dos dados ressaltam a importância e a necessidade de exames de imagem bem indicados associados ao exame físico detalhado a fim de melhorar a avaliação pré-operatória e os cuidados dedicados aos pacientes.

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Tabela 2. Análise de acurácia diagnóstica de metástases cervicais e concordância entre o estadiamento clínico e patológico.

Variável Sens. Esp. VPP VPN Acurácia

Diagnóstico de Metástases Linfonodais 73,2(66,7-79,1)

83,6%(77,5-88,6)

83,2(76,9-88,3)

73,8(67,4-79,6)

78,4%(73,7-83,1)

Concordância entre os Estadiamentos 54,5%(47,5-61,4)

83,6(77,5-88,6)

78,6(71,0-85,0)

62,5(56,2-68,4)

69,1%(63,8-74,3)

Legenda: Sens.: Sensibilidade; Esp.: Especificidade; VPP: Valor Preditivo Positivo; VPN: Valor Preditivo Negativo; Parênteses: intervalo de confiança 95% em porcentagens.

Figura 2. Curvas ROC demonstrando a acurácia diagnóstica de metástases linfonodais no pré-operatório (curva verde / superior) de 78,4% (IC95%: 73,7% - 83,1%) e a acurácia da concordância entre os dois estadiamentos (curva azul / inferior) de 69,1% (IC95%: 63,8% - 74,3%).



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Aspectos epidemiológicos, clínicos e histológicos na neoplasia maligna de tireoide: estudo retrospectivo

Thiago Demétrio Nogueira Costa e Silva 1 Sheila Maria da Conceição Costa 2

Cláudia Isabel Silva Carlos 2 Emidiana Raquel Rodrigues de Souza Oliveira 2

1) Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor efetivo da Universidade Federal do Semi-árido Nordestino.2) Acadêmica de Medicina. Faculdade de Ciências da Saúde (FACS). Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN). Mossoró/RN - Brasil.

Instituição: UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - Curso de Medicina. Mossoró / RN - Brasil. Mossoró / RN – Brasil.

Correspondência: Thiago Demétrio - Rua Alaide Escossia 20, apto 302B - Nova Betânea - Mossoró / RN - Brasil - CEP: 59607-060 - E-mail: [email protected] recebido em 22/01/2016; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Epidemiological, clinical and histological aspects in neoplasia malignant thyroid: A retrospective study

RESUMO

Introdução: Observa-se um aumento na incidência do câncer de tireoide nos últimos anos. Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico dos pacientes com confirmação ou suspeita para malignidade de neoplasia da tireoide submetidos a tratamento cirúrgico no Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró (COHM) de 2009 a 2013. Metodologia: Na 1ª etapa aplicou-se questionário junto ao prontuário (133 pacientes), na 2ª etapa realizou-se busca ativa para reavaliação clínica (41 pacientes). Realizou-se tabulação no Microsoft Office Excel, utilizou-se o SPSS para análise estatística descritiva, realizou-se Teste Qui-Quadrado e correção de Yates. Resultados: Dos pacientes avaliados, 92,68% eram mulheres, a média de idade foi de 52,15 anos, 65,85% negaram fatores de risco, 31,71% apresentaram comorbidades. O exame diagnóstico mais utilizado foi a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) associada à ultrassom (95,12%). No anatomopatológico 52,94% foram benignos. O câncer papilífero (29,26%) e folicular (4,1%) foram os mais presentes. Na ultrassonografia, conteúdo, ecogenicidade, contornos, textura e microcalcificações não associaram-se à malignidade. A classificação Bethesda VI foi vista em 34,14% e condiz em 100% com a malignidade no anatomopatológico. A tireoidectomia total foi realizada em 73,17% dos pacientes. A incidência de câncer de tireoide foi 1,55/100 mil habitantes para a região de abrangência do COHM, em 2013. Conclusão: Na região a ultrassonografia não mostrou confiabilidade para diagnóstico desta neoplasia. Já a avaliação citológica após a PAAF mostra alto nível de confiabilidade. Em 2013 aumentou o número de cirurgias, mas a incidência do câncer de tireoide foi inferior à estimada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Descritores: Neoplasias da Glândula Tireoide; Ultrassonografia; Biópsia por Agulha Fina.

ABSTRACTS

Introduction: It is observed an increased incidence of thyroid cancer in recent years. Objective: describing the epidemiological profile of patients with confirmed or suspected to thyroid cancer malignancy underwent surgery in Oncology and Hematology Center of Mossoro (COHM), from 2009 to 2013. Methodology: In Stage 1 there was applied a questionnaire with medical records (133 patients); in the 2nd Stage there was carried out na active search for clinical reassessment (41 patients). Held tab in Microsoft Office Excel, we used the SPSS for descriptive statistical analysis; it was performed the chi-square test and Yates correction. Results: among the patients evaluated, 92,68% were women, the average age was of 52,15 years old, 65.85% denied risk factors 31,71% had comorbidities. The most commonly used diagnostic test was the Aspiration by fine needle (FNA) associated with ultrasound (95,12%). Pathology 52,94% were benign. Papillary cancer (29,26%) and follicular (4,1%) were the most common. In ultrasound, content, echogenicity, contours, texture and no microcalcifications were associated with malignancy. Classification Bethesda VI was seen in 34,14% and 100% consistent with malignancy in pathology. The total thyroidectomy was performed in 73,17% of patients. The incidence of thyroid cancer was of 1,55/100.000 inhabitants for the region covered by the COHM, in 2013. Conclusion: in the region ultrasound showed no reliability for diagnosis of neoplasia. Already cytologic evaluation after FNA shows high level of reliability. In 2013 it increased the number of surgeries, but the incidence of thyroid cancer was lower than estimated by the National Cancer Institute (INCA).

Key words: Thyroid Neoplasms; Ultrasonography; Biopsy, Needle.

Código 750

INTRODUÇÃO

A incidência do câncer de tireoide teve um aumento relevante nos últimos anos. Em um estudo retrospectivo de trinta anos (1973-2002) realizado em cinco continentes, foi mostrado um aumento médio de 58,1% dos casos

de neoplasia tireoidiana (48% entre homens e 66,7% em mulheres)1. Ressalta-se, ainda, que esta é a mais frequente neoplasia dentre as que atingem o sistema endócrino, ocorrendo em cerca de 95% dos casos2.

Uma pesquisa realizada estimou a incidência de 6.066 novos casos de câncer de tireoide no Brasil no


ano de 2006, sendo 1.065 casos em homens e 5.001 casos em mulheres3. Segundo o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP), referente ao Brasil, no município de São Paulo a neoplasia maligna de tireoide é a terceira mais comum entre as mulheres e a sexta entre os homens4. Apesar do aumento na incidência de câncer de tireoide, é interessante observar que a mortalidade vem apresentando-se mais baixa e estável, ressaltando que esta realidade foi observada, nos últimos 20 anos, em ambos os sexos5.

Diante da problemática do aumento da incidência do câncer de tireoide, é necessário compreender quais motivos estão levando a essa situação. Não está claro se a elevação dos índices de neoplasia maligna da tireoide é real ou é devido à melhoria de técnicas diagnósticas da doença, em especial a ultrassonografia (USG) e a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)2.

Assim, a hipótese desta pesquisa é que a neoplasia maligna da tireoide tem incidência e prevalência maior do que a preconizada pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) para região Oeste do Rio Grande do Norte (RN). O objetivo deste estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos pacientes com confirmação ou suspeita para malignidade de neoplasia da tireoide, submetidos a tratamento cirúrgico no Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró (COHM), de 2009 a 2013.

MATERIAIS E MÉTODOS

Desenho do EstudoEstudo do tipo observacional, numa referência

temporal longitudinal e retrospectiva, realizado no COHM, em Mossoró/RN, situado na mesorregião do Oeste Potiguar. A coleta de dados foi realizada em duas etapas.

Etapas do EstudoA primeira etapa da coleta de dados ocorreu no

núcleo epidemiológico do COHM, por meio de aplicação do instrumento de coleta de dados junto ao prontuário eletrônico de cada indivíduo. Na segunda etapa foi feita a busca ativa dos pacientes. Por meio de ligação telefônica, foi realizado o convite para realizar uma reavaliação clínica com médico especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Nesta etapa foi feita a leitura e apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), seguido de sua assinatura.

O instrumento de coleta de dados nas duas etapas foi um questionário estruturado, composto por questões fechadas, que aborda aspectos demográficos (idade, sexo, etnia, naturalidade e procedência), antecedentes pessoais (exposição à radiação, associação com outras doenças tireoidianas e uso regular de medicações) e familiares relacionados à tireoide, bem como análise de exames de imagem e citológicos, informações a respeito de outras patologias existentes, e condições clínicas gerais na época do diagnóstico.

Os critérios de inclusão do estudo foram: (1) pacientes que se submeteram a procedimentos cirúrgicos na tireoide por suspeita ou confirmação de neoplasia maligna de tireoide, de 2009 a 2013, no COHM. Foram excluídos da casuística: (1) os pacientes com tumores sincrônicos, (2) os pacientes que perderam seguimento médico e (3) os pacientes não localizados para entrevista no período da coleta de dados.

Na primeira etapa, encontramos 133 pacientes diante os critérios de inclusão e exclusão. No momento da busca ativa dos sujeitos, conseguimos entrar em contato com 67 pacientes, dos quais 41 pacientes compareceram na reavaliação clínica, totalizando a amostra utilizada na segunda etapa da pesquisa. A avaliação dos exames diagnósticos e complementares foi realizada apenas com os participantes da segunda etapa, já que na primeira etapa não obtivemos informações suficientes para esta análise no prontuário eletrônico.

Tabulação e Análise dos DadosA tabulação dos dados foi feita com auxílio do

Microsoft Office Excel 2010, enquanto que os testes estatísticos foram feitos através de software estatístico SPSS, versão 20.0. O Teste Qui-Quadrado e a correção de Yates foram realizados, para um nível de significância de 5%, no intuito de avaliar se as variáveis testadas estariam relacionadas.

Aspectos éticosA pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética

em Pesquisa em Seres Humanos da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer (CEP/LIGA), e foi aceito em agosto de 2014 pelo parecer nº 740.709, atendendo a Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

RESULTADOS

Dos entrevistados, 92,68% são do sexo feminino, 51,22% tem até 50 anos de idade, sendo que a média de idade foi 52,15 anos. Quanto ao grau de escolaridade, a maioria tem ensino médio completo (39,02%), seguido por ensino fundamental incompleto (26,83%), ensino fundamental completo (19,51%), ensino superior completo correspondeu a 9,76% dos pacientes, os que não tinham algum grau de estudo corresponderam a 2, 44%, mesmo valor para pacientes com ensino médio incompleto. Os que recebem entre 1 e 3 salários mínimos somam 71,79%, seguido pelos que recebem menos de 1 salário mínimo (10,26%), 10,26% referiram renda de 4 a 6 salários mínimos, já a renda entre 7 a 9 salários foi presente em 7,69% dos pacientes. Além disso, a maioria (70,72%) é residente da cidade de Mossoró.

Em relação à doença na tireoide, através do exame anatomopatológico realizado no material colhido na cirurgia, identificou-se que 52,94% dos pacientes tiveram doença benigna, enquanto que a malignidade foi presente em 47,06% dos laudos. Não houve correlação estatística

Aspectos epidemiológicos, clínicos e histológicos na neoplasia maligna de tireoide: Estudo retrospectivo. Silva et al.



entre presença de malignidade com as características dos pacientes (sexo e idade do paciente) (Tabela 1).

Sobre os tipos de câncer, em 46,34% dos pacientes não foi possível resgatar a informação sobre o diagnóstico do anatomopatológico na reavaliação clínica, desse modo, foram considerados indeterminados. Os carcinomas mais diagnosticados foram os diferenciados, sendo o papilífero o mais presente (29,26%), seguido pelo câncer do tipo folicular (4,1%), e o câncer medular e anaplásico não estiveram presentes nos diagnósticos. O bócio esteve presente em 21,95% dos anatomopatológicos.

Já em relação aos fatores de risco para neoplasia de tireoide, estes estiveram presentes em 34,15% dos pacientes, sendo principalmente familiares com doença benigna ou maligna da tireoide (64,7%). A relação entre o anatomopatológico e os fatores de risco está disposta na Tabela 2. As comorbidades que os pacientes referiram estão dispostas na Tabela 3, e obtivemos

evidências de correlação entre o resultado maligno do anatomopatológico e a presença de comorbidades.

Na amostra, 95,12% realizaram PAAF guiada por USG. Nos dados referentes à ultrassonografia, 57,14% dos pacientes apresentaram nódulo sólido, enquanto que o misto obteve um percentual de 42,86%. Relacionado ao parênquima, 72% dos pacientes apresentaram parênquima heterogêneo, enquanto o homogêneo esteve presente em 28% das tireoides dos pacientes. A correlação estatística sobre o conteúdo do nódulo e parênquima, relacionado ao anatomopatológico, está mostrada na Tabela 4.

Em relação à ecogenicidade, a análise da proporção entre a quantidade de colóide e de células na glândula, 43,90% não apresentaram esta informação, enquanto que as classificações foram: hipoecoico (26,83%), isoecoico (17,07%), hiperecoico (9,76%) e anecoico (4,88%). Ainda sobre as características avaliadas

Tabela 1. Anatomopatológico versus Característica do Paciente.

Característica do pacienteAnatomopatológico

Total Valor – pBenigno Maligno

SexoMasculino 33,33% (n=1) 66,67% (n=2) 100,00% (n=3)

0,915 (2)

Feminino 54,84% (n=17) 45,16% (n=14) 100,00% (n=31)IdadeAté 50 anos 58,82% (n=10) 41,18% (n=7) 100,00% (n=17)

0,492 (1)

Acima de 50 anos 47,06% (n=8) 52,94% (n=9) 100,00% (n=17) Fonte: Pesquisa 2015 [1] (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates

Tabela 2. Anatomopatológico versus Fatores de Risco.

Característica do pacienteAnatomopatológico


Existência de algum fator de riscoNão 65,00% (n=13) 35,00% (n=7) 100,00% (n=20)

0,092 (1)

Sim 35,71% (n=5) 64,29% (n=9) 100,00% (n=14)Familiares com doença benigna ou maligna de tireoideNão 59,09% (n=13) 40,91% (n=9) 100,00% (n=22)

0,331 (1)

Sim 41,67% (n=5) 58,33% (n=7) 100,00% (n=12)

Tabela 3. Comorbidades dos Pacientes.

Comorbidades Frequência absoluta %

Não possui 28 68,29Doenças cardiovasculares 8 19,51Doenças tireoidianas 1 2,44Outros 6 14,63

ComorbidadesAnatomopatológico


Não 65,22% (n=15) 34,78% (n=8) 100,00% (n=23)0,038 (2)

Sim 27,27% (n=3) 72,73% (n=8) 100,00% (n=11)Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates

e geradas pela USG, informações sobre contornos estiveram ausentes em 73,17% e microcalcificações em 90,24% dos laudos.

As características de suspeita de malignidade da USG, atestadas pela presença de pelo menos 3 das seguintes características: nódulo sólido, hipoecoico, heterogêneo, irregular e com presença microcalcificações, tiveram baixo índice de malignidade. Não encontramos relação entre esta variável e o resultado do anatomopatológico (Tabela 4).

A classificação do nódulo, pela USG, mais presente no estudo foi o Grau III (19,51%) de Tomimori6. Além disso, 80,48% das USG realizadas não foram com doppler. Um total de 60,98% dos casos não tiveram informação disponível sobre a classificação nos exames, bem como dispunham de um pequeno número de informações descritivas que pudessem auxiliar nestas classificações. Já em relação à classificação da PAAF, está disposta na Tabela 5, assim como sua relação com os anatomopatológicos.

Em relação à quantidade de nódulos, 59,46% dos pacientes apresentaram 1 nódulo, sendo que a variação foi de 1 até 6 nódulos. A classificação dos nódulos foi feita de acordo com o tamanho, que variou de menos de 5 mm a mais de 4 cm. Nesta variável, não tivemos evidências de correlação entre o resultado do anatomopatológico com o número e classificação do nódulo de acordo com o teste do qui-quadrado.

Diante do tipo de cirurgia, obtivemos que a maior parte dos pacientes (73,17%) realizou tireoidectomia total, e não houve relação entre tipo de cirurgia e malignidade (Tabela 6). Dos procedimentos realizados (sejam tireoidectomias totais ou parciais), a maioria (56,10%) foi feita no ano de 2013. A incidência de neoplasia maligna da tireoide na região Oeste Potiguar para 2013 foi de 1,55/100 mil habitantes.

DISCUSSÃO

Em relação ao sexo, apesar de a maioria dos

Tabela 4. Anatomopatológico versus Características da USG[2].

Características da USGAnatomopatológico


Conteúdo do NóduloSólido 54,55% (n=6) 45,45% (n=5) 100,00% (n=11)

0,393 (2)

Misto 85,71% (n=6) 14,29% (n=1) 100,00% (n=7)

Textura do parênquima

Homogênea 80,00% (n=4) 20,00% (n=1) 100,00% (n=5)0,366 (2)

Heterogênea 43,75% (n=7) 56,25% (n=9) 100,00% (n=16)

Suspeita malignidadeNão 50,00% (n=16) 50,00% (n=16) 100,00% (n=32)

0,519 (2)

Sim 100,00% (n=2) 0,00% (n=0) 100,00% (n=2) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates.

Tabela 5. Classificação da PAAF[3].

Classificação da PAAF Frequência absoluta %

Bethesda I – Insatisfatório 1 2,70Bethesda II – Benigno 10 27,03Bethesda III - Atipias/lesão folicular de significado indeterminado 9 24,32Bethesda IV - Suspeita de neoplasia folicular ou neoplasia folicular 3 8,11Bethesda V - Suspeita para malignidade 1 2,70Bethesda VI – Maligno 13 35,14

Classificação da PAAFAnatomopatológico


Bethesda VI - Maligno 0,00% (n=0) 100,00% (n=13) 100,00% (n=13)

0,000 (1)

Bethesda II - Benigno 100,00% (n=9) 0,00% (n=0) 100,00% (n=9)

Bethesda III - Atipias/lesão folicular de significado indeterminado

60,00% (n=3) 40,00% (n=2) 100,00% (n=5)

Outros 85,71% (n=6) 14,29% (n=1) 100,00% (n=7) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates



pacientes ser mulher, neste estudo não foi mostrada correlação estatística entre o sexo e a presença de malignidade. Contudo, tal resultado apresenta discrepância quando comparado aos dados do INCA, que lançou uma estimativa para os anos de 2014 e 2015 sobre os novos casos de câncer de tireoide no Brasil, os quais correspondem a uma taxa bruta de 1,15 (1.150 casos) para o sexo masculino e taxa de 8,05 (8.050 casos) para o sexo feminino. No Nordeste, para homens e mulheres, as taxas estimadas foram 1,29 (360 casos) e 5,68 (1.610 casos), respectivamente. Já no RN, foi estimada uma taxa bruta de 1,75 (30 novos casos) para homens e 8,05 (130 casos) para mulheres7.

Os carcinomas diferenciados correspondem à maioria de todas as neoplasias malignas da tireoide8, o que foi evidenciado neste estudo. Os subtipos papilífero e folicular são os mais comuns, de melhor prognóstico, e com alta taxa de sobrevida. Contudo, este tipo histológico tem taxa de recidiva que chega a 35% em 40 anos, após tireoidectomia total ou parcial, e é mais frequente nos 10 primeiros anos de pós-operatório, o que prediz a necessidade de acompanhamento a longo prazo9-11.

Apesar de não ter sido evidenciado no nosso trabalho, é consenso que a doença tireoidiana preexistente, herança genética e exposição à radiação são considerados os fatores mais importantes para a patogênese do carcinoma de tireoide12,13. Estudiosos observaram a existência de doença tireoidiana em 42,85% dos pacientes com câncer de tireoide no ano de 2000. Já em 2005, esse número subiu para 43,51%14.

Tendo em vista que a maior parte das comorbidades foi cardiovascular e que os pacientes com algum tipo de doença apresentaram maior incidência de tumor maligno (Tabela 3), nosso trabalho demonstrou uma relação entre este grupo de doenças e a neoplasia maligna da tireoide. Tal dado causou surpresa, pois a média de idade da nossa pesquisa foi de 52 anos, enquanto que, em outros estudos que apontam a hipertensão arterial sistêmica como comorbidade cardiovascular mais presente (de 49% a 95%) nos pacientes submetidos à tireoidectomia, os pacientes apresentaram idade igual ou superior a 60 anos15-17.

Da amostra obtida, como a maioria realizou PAAF guiada por USG, isto indica que os profissionais do COHM seguiram as recomendações da literatura científica, que preconiza o uso destes exames, em especial da PAAF e USG combinados, para investigação de nódulos na tireoide6,11,18,19.

A ultrassonografia cervical deve ser realizada em todos os pacientes com nódulo na tireoide11, já que apresenta sensibilidade em torno de 95%9, sendo um método de baixo custo e não invasivo18. Fornece dados referentes ao conteúdo do nódulo, ecogenicidade, microcalcificações e textura do parênquima, tendo a finalidade de identificar lesões com maior potencial de malignidade, cujos indicadores são a combinação de alguns fatores como a presença de halo incompleto, hipoecogenicidade, microcalcificações e vascularização20. Já a PAAF permite analisar, por meio de citologia, as lesões na tireoide, promovendo assim um diagnóstico mais preciso da lesão. Quando é realizada com o auxílio da USG, esta atua orientando a região mais suspeita para malignidade para coleta do material21.

A USG classifica o nódulo em grau I (benigno), grau II (benigno), grau III (duvidoso) e grau IV (suspeito para malignidade) de Tomimori, de acordo com os aspectos morfológicos (características de contorno, ecogenicidade, textura, e presença de microcalcificações)6; e pode ainda classificar o nódulo com relação à vascularização, sendo padrão I (ausência de vascularização), padrão II (apenas vascularização periférica), padrão III (vascularização periférica maior ou igual à central), padrão IV (vascularização central maior que a periférica) e padrão V (apenas vascularização central)22.

Em relação às características avaliadas e geradas pela USG, informações sobre contorno e microcalcificações estiveram ausentes na maioria dos laudos, fato que provoca dificuldade no diagnóstico do nódulo, já que informações sobre contornos e microcalcificações são algumas das mais importantes no conjunto de preditores de malignidade do nódulo23,24.

É importante, então, ressaltar que a USG é um exame diagnóstico bem recomendado no meio científico

Tabela 6. Anatomopatológico versus Procedimento Cirúrgico.

Procedimento cirúrgicoAnatomopatológico


Tireoidectomia total 46,15% (n=12) 53,85% (n=14) 100,00% (n=26)0,306 (2)

Tireoidectomia parcial 75,00% (n=6) 25,00% (n=2) 100,00% (n=8) Fonte: Pesquisa 2015 (1) Qui-quadrado (2) Correção de Yates.

[1] Fonte: Pesquisa 2015 (Estudo Retrospectivo de Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e Histológicos na Neoplasia Maligna de Tireoide) - Projeto de Pesquisa desenvolvido no Centro de Oncologia e Hematologia (COHM) pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação (PIBITI – 2014/2015).[2] USG: Ultrassonografia.[3] PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina



em casos de nódulos tireoidianos, tendo sensibilidade de aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados (como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética)11. Entretanto, alguns autores discutem, ainda, que os achados ultrassonográficos isolados não permitem uma distinção absoluta entre lesões benignas e malignas18.

Tendo em vista que não houve uma relação entre os achados suspeitos da USG com o resultado do anatomopatológico compatível com neoplasia maligna (Tabela 4), que, segundo a literatura, deveriam predizer malignidade6, isso nos faz inferir que provavelmente os exames de USG realizados pelos pacientes do COHM não apresentem grande precisão. Isso se justifica pela grande falta de informações nestes exames, o que não permitiu a aquisição de parte dos dados, promovendo assim a solicitação de outros exames que provavelmente não seriam necessários em alguns casos, como a PAAF.

Como a maioria das ultrassonografias não apresenta informações sobre a classificação do nódulo, os resultados encontrados não se relacionaram com os de outros autores no que se refere à acurácia da USG. Em estudo realizado na cidade de Porto Alegre/RS, a acurácia da USG não foi diferente estatisticamente da observada com a PAAF, mostrando-a com alta eficiência, embora se observe uma tendência para menor sensibilidade e maior especificidade18. Ainda alguns autores relatam que nódulos, com características morfológicas que apresentam suspeita para malignidade, foram associados com nódulos tireoidianos malignos19,25, algo que não ocorreu em nosso estudo. E, por fim, uma pesquisa encontrou correlação positiva entre o ultrassom com a citologia e o exame anatomopatológico18, o que também não foi encontrado neste trabalho.

Já em relação à PAAF, ela é analisada de acordo com o Sistema Bethesda, que estabelece classificações para as características celulares encontradas na punção, sendo I – a amostra não diagnóstica, II – benigno, III – atipias/lesão folicular de significado indeterminado, IV – suspeita de neoplasia folicular ou neoplasia folicular, V – suspeita para malignidade, e o VI – maligno11,26. Neste estudo, os resultados encontrados na PAAF para malignidade e benignidade foram coerentes em 100% dos casos com os encontrados no anatomopatológico (Tabela 5), o que evidencia a alta acurácia da PAAF no diagnóstico das neoplasias de tireoide.

Este resultado é assegurado pela literatura, que demonstrou que a sensibilidade da PAAF foi 87% e a especificidade de 62% na detecção de câncer em nódulos de tireoide18. Reafirmando a importância da classificação Bethesda na PAAF, autores nos trazem que a sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica da punção foram de 97%, 50,7% e 68,8%, respectivamente27. Ainda em relação a Tabela 5, observamos que, daqueles que tiveram diagnóstico indeterminado (Bethesda III) na PAAF, 40% foram malignos no anatomopatológico. Alguns estudos procuraram investigar, nesta ótica, a taxa de malignidade para o Bethesda III, apresentando desde

5-15%6,28 até 36% de malignidade29, sendo que este último se aproximou do valor encontrado em nosso estudo.

Em relação à malignidade e tamanho dos nódulos, trabalhos afirmam que nódulos menores são, na maioria das vezes, malignos, e os maiores são benignos19, 30. Contudo, nossos achados não constataram tal relação entre tamanho e malignidade. Foi evidente, ainda, que não houve risco de maior ou menor malignidade em portadores de nódulos únicos quando comparados àqueles com nódulos múltiplos, resultado também encontrado na literatura19.

É importante ressaltar que, dependendo do resultado da citologia em relação ao nódulo e do acometimento da glândula tireoide por outras alterações, o tratamento indicado pode ser de tireoidectomia total ou parcial, podendo ou não haver esvaziamento dos gânglios cervicais. Segundo o INCA, as neoplasias malignas têm indicação de tireoidectomia total31. No entanto, não foi encontrada relação entre o tipo de cirurgia e a presença ou não de malignidade (Tabela 6). Segundo a literatura, a tireoidectomia total deve ser considerada nos casos de nódulos suspeitos de neoplasia maligna, bócios multinodulares atóxicos com comprometimento bilateral da tireoide, tumores foliculares, tireoidite autoimune e nas reoperações, sendo o bócio multinodular atóxico a indicação mais frequente de tireoidectomia total em casos de doenças benignas da tireoide, tendo em vista que o comum é que as doenças benignas tenham indicação de tireoidectomia parcial32,33.

Quanto ao fato de a maioria das intervenções cirúrgicas ter ocorrido no ano de 2013, pode ter sido consequência: do aumento no acesso da população aos métodos diagnósticos; da melhoria das técnicas diagnósticas e da chegada de profissionais de saúde especialistas na cidade de Mossoró, o que ocasionou uma maior procura e maior diagnóstico. A teoria da melhoria dos exames diagnósticos vem sendo defendida por alguns autores2,14,34.

A melhoria das técnicas diagnósticas, que são a USG e a PAAF, bem como o melhor acesso a estas técnicas pela população, vem sendo uma das explicações para o aumento na frequência da doença nodular tireoidiana. Tais técnicas diagnósticas são descritas como mais precisas e são indicadas como responsáveis pela identificação de nódulos menores que 1cm2,14,25,34.

Como a incidência de tireoidectomias totais foi mais elevada no último ano (2013), calculamos a incidência de neoplasia maligna da tireoide neste mesmo ano, encontrando uma taxa de 1,55/100 mil habitantes para a região de abrangência do COHM (região Oeste Potiguar). Comparando com a taxa bruta fornecida pelo INCA na estimativa de casos para 2013, que era de 6,33/100 mil habitantes em todo RN35, tivemos então uma taxa abaixo do esperado. No entanto, em decorrência da natureza retrospectiva do trabalho, não nos é permitido chegar a conclusões muito fidedignas a este respeito. Além disso, a falta de informações nos prontuários eletrônicos foi um fator limitante para aquisição deste dado.



CONCLUSÃO

Destacamos que a ausência de grande parcela das informações no laudo da USG nos faz questionar a qualidade das ultrassonografias realizadas em Mossoró e região. Além disso, a hipótese de que a neoplasia maligna da tireoide tem incidência e prevalência maior, em relação ao que é preconizado pelo INCA, foi refutada, pelo menos, temporariamente.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) que nos proporcionou uma bolsa para alunos da graduação, ao Centro de Oncologia e Hematologia de Mossoró, a seus pacientes e a seus funcionários, em destaque Karla Regina Figueirôa Batista, pela disponibilização dos dados iniciais da pesquisa.

Este trabalho contou com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), mediante a bolsa pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação (PIBITI).

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Reconstrução faringoesofágica com segmento de jejuno: análise de complicações e resultados funcionais

Gláucia Helena Zeferino 1 Julio Morais-Besteiro 2

Rolf Gemperli 3 Leandro Luongo de Matos 4

Lenine Garcia Brandão 5 Claudio Roberto Cernea 6

1) Doutora. Cirurgia Plástica. Programa de Pós-Graduação, Departamento de Cirurgia - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.2) Professor Livre-Docente. Professor Assistente Doutor, Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.3) Professor Livre-Docente. Professor Titular, Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.4) Professor Livre-Docente. Médico Assistente do Instituto do Câncer do estado de São Paulo (ICESP), Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (LIM28) da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.5) Professor Livre-Docente. Professor Titular, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.6) Professor Livre-Docente. Professor Responsável, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo / SP – Brasil.

Correspondência: Claudio Roberto Cernea / Leandro Luongo de Matos - Alameda Franca 267, cj. 21 - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01422-000- Telefone/Fax: (+55 11) 3285-0058 – Email: [email protected] / [email protected] recebido em 23/02/2016; aceito para publicação em 25/02/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo Original

Pharyngoesophageal reconstruction with jejunal segment: analysis of complications and functional results

RESUMO

Introdução: A reconstrução microcirúrgica de faringe e esôfago com jejuno é uma das opções para a reparação de defeitos resultantes de faringolaringectomias. Suas principais vantagens são: o diâmetro da alça jejunal é compatível com o diâmetro das bocas faríngea e esofágica, apresenta menos estenose do que reconstruções cutâneas e há menos contaminação do que quando se emprega o cólon. Objetivo: Avaliar de forma retrospectiva os aspectos técnicos, morbimortalidade e resultados funcionais de uma série de doentes consecutivos submetidos a este método reconstrutivo, em uma única instituição. Método: Em um período de 10 anos, 35 pacientes do sexo masculino, com média de idade de 55 anos, foram submetidos à reconstrução faringoesofágica com retalho microcirúrgico de jejuno. Um segmento de alça jejunal de tamanho compatível e nutrido por ramos longos dos vasos mesentéricos superiores foi escolhido. Este foi transposto para o seu leito definitivo sempre em posição isoperistáltica. Resultados: Obteve-se um restabelecimento do trânsito digestivo alto em 84,0% dos casos. Houve perda do retalho em 14%, e a taxa de mortalidade foi de 2,9%, ocasionada por abdome agudo obstrutivo. Quanto ao resultado funcional (como deglutição, voz e peso), observou-se que 45% dos casos apresentaram uma boa qualidade de reabilitação. Conclusão: Em virtude da gravidade dos doentes e da magnitude dos atos operatórios, concluiu-se que a reconstrução faringoesofágica com retalho microcirúrgico jejunal foi um método exequível em nosso meio, oferecendo uma boa qualidade de reabilitação funcional, com morbimortalidade aceitável.

Descritores: Jejuno; Esôfago; Microcirurgia; Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos; Laringectomia.

ABSTRACT

Introduction: Microsurgical reconstruction of the esophagus and pharynx with a jejunal segment is one of the current options available for repairing defects caused by pharyngolaryngectomies. Main advantages of this technique are: compatible diameters of the jejunal segment with the pharyngeal and esophageal openings, lower incidence of stenosis when compared to cutaneous reconstructions, and less contamination in relation to techniques using colonic fragments. Objective: To evaluate, in a retrospective fashion, the technical aspects, morbi-mortality and functional results of a series of consecutive patients submitted to this reconstructive method at a single institution. Methods: During a 10-year period, a total of 35 male patients with an average age of 55 years received a microsurgical flap of the jejunum for pharyngoesophageal reconstruction. An intestinal segment was chosen taking into note that it had to be nourished by long branches of the superior mesenteric vessels. The segment was transposed to its definitive vascular bed always respecting an isoperistaltic position. Results: Functional effective restoration of the higher digestive transit was possible in 84.0% of cases. Graft loss occurred in 14%, and the mortality rate was of 2.9%, caused by obstructive acute abdomen. Functional results (such as swallowing, voice and weight) revealed that 45% of the cases had good repairing quality. Conclusions: Considering the degree of severity of these patients and the magnitude of the surgical procedures, we concluded that pharyngoesophageal reconstruction utilizing microsurgical jejunal flaps is a feasible method with good functional rehabilitation results and acceptable morbidity and mortality rates for our patient population.

Key words: Jejunum; Esophagus; Microsurgery; Reconstructive Surgical Procedures; Laryngectomy.

Código 756

INTRODUÇÃO

A ressecção extensa da faringe e do esôfago cervical pode ser necessária, quando estes órgãos são acometidos por processos inflamatórios intensos que provocam grave fibrose, traumatismos e principalmente neoplasias, dentre elas o carcinoma espinocelular da laringe e hipofaringe. Não há método de substituição do segmento faringo-esofágico universalmente aceito. A reconstrução cirúrgica deve visar o restabelecimento do trânsito digestivo, fonação e deglutição através de procedimentos de fácil execução, baixa morbidade e mortalidade, preferencialmente em um tempo cirúrgico único assegurando sobrevida com qualidade.

Com o advento das técnicas de microcirurgia vascular no início da década de 70, os autotransplantes viscerais revascularizados tornaram-se uma opção segura para a reconstrução da transição faringoesofágica1-3. A transferência do jejuno com microanastomoses vasculares é uma técnica possível de ser utilizada na reconstrução da transição faringoesofágica. Porém, apresenta particularidades na sua execução com vários detalhes na técnica cirúrgica desde a escolha do segmento de alça ideal até o conhecimento e prevenção das complicações4. Da mesma maneira, a literatura ainda é escassa quanto aos resultados, especialmente funcionais, desses pacientes.5, 6

Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar os aspectos técnicos, morbimortalidade e resultados funcionais de uma série de doentes submetidos a este método reconstrutivo, em uma única instituição de saúde terciária.

MÉTODOS

O estudo foi realizado de forma retrospectiva após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (número 228/14), analisando-se 35 operações consecutivas realizadas em um período de dez anos de reconstrução microcirúrgica de hipofaringe e esôfago cervical com jejuno em um hospital terciário de referência oncológica, seguidos ambulatorialmente por período médio de seis meses.

Em apenas um caso, a reconstrução da transição faringoesofágica foi necessária devido a traumatismo na região cervical (ferimento por arma de fogo). Todos os demais 34 pacientes eram pacientes portadores de carcinoma de células escamosas, sendo que em quatro deles, o tumor era recorrente, e foram submetidos à faringolaringectomia total, com esofagectomia parcial. Em 30 pacientes, a reconstrução foi realizada imediatamente após a retirada tumoral, e em cinco pacientes, a reconstrução foi tardia.

Técnica cirúrgica e cuidados perioperatóriosA tomografia computadorizada do pescoço foi

realizada para avaliar a extensão e localização da lesão, possibilitando assim melhor planejamento cirúrgico.

O tumor que se estendia para o esôfago torácico contraindicou a reconstrução com a transferência microcirúrgica do jejuno. Da mesma forma, doenças coexistentes como doença cardiopulmonar grave ou disfunção hepática, foram também critérios de contraindicação clínica para a realização da transferência microcirúrgica de jejuno outro tipo de reconstrução foi empregado. Cirurgias abdominais prévias não constituíram contraindicação absoluta ao procedimento.

Nas reconstruções imediatas, a equipe de cirurgia de cabeça e pescoço encarregou-se da preparação dos cotos esofágico e faríngeo para as anastomoses viscerais e também da dissecção dos vasos receptores. Nas reconstruções tardias, toda essa preparação foi realizada pela própria equipe de reconstrução, concomitantemente ao tempo abdominal.

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal com preparo habitual. O acesso à cavidade abdominal foi obtido através de laparotomia mediana supraumbilical. Escolheu-se um segmento de jejuno distando aproximadamente 30 a 50 cm do ângulo de Treitz. Esse segmento deveria ser nutrido por longos ramos dos vasos mesentéricos superiores, devendo haver uma continuidade na arcada primária em todo o segmento (Figura 1A). O segmento intestinal foi reconstruído através de anastomose visceral término-terminal.

Figura 1. Demonstração de etapas da técnica cirúrgica. (A) Visualização do pedículo e arcada vascular mesentérica do retalho; (B) Anastomoses vasculares e suturas jejuno-esofágica e jejuno-faríngea prontas; (C) “Monitor” exteriorizado pela incisão cervical.


Reconstrução faringoesofágica com segmento de jejuno: análise de complicações e resultados funcionais. Zeferino et al.

O pedículo vascular foi dissecado cuidadosamente até a origem nos vasos mesentéricos superiores e somente foi seccionado após preparo da região cervical que consistia em isolar os vasos receptores cervicais e as margens da faringe e do esôfago. Aplicou-se sobre os vasos receptores, lidocaína a 2% sem vasoconstritor para prevenção do espasmo e obtenção de vasodilatação local.

O segmento de jejuno foi transferido para a região cervical e o comprimento foi ajustado ao defeito para se evitar redundância da alça (que pode aumentar o volume na região cervical, dificultando o fechamento da pele e provocando disfagia). As suturas às paredes posteriores da faringe e do esôfago foi realizada com fio de ácido poliglicólico 4-0 em plano único (Figura 1B). A alça foi mantida em sentido do peristaltismo do jejuno, posicionando a alça no sentido isoperistáltico.

Após a sutura das paredes posteriores foram realizadas as anastomoses vasculares com auxílio de microscópio cirúrgico, utilizando-se fio monofilamentar de mononylon 10-0 com espessura de 22 micra e agulha BV130-4. Optou-se pelos vasos do tronco tireolinguofacial, evitando sempre que possível o sacrifício da artéria carótida externa e a utilização de vasos submetidos à radioterapia prévia como receptores de retalhos.

Imediatamente após a liberação do fluxo sanguíneo ao segmento de jejuno, esperava-se movimento peristáltico intenso, coloração avermelhada do segmento e intensa produção de secreção entérica. Com o objetivo de se monitorar a viabilidade do segmento transplantado, exteriorizou-se um pequeno segmento excedente do jejuno através de contra-abertura, chamado de “monitor” (Figura 1C). Esse segmento de alça exteriorizado foi obtido através da dissecção de um pedículo nutridor proveniente da arcada mesentérica. O pedículo e o aspecto da mucosa eram observados a cada 3 horas nas primeiras 48 horas. No sétimo dia de pós-operatório, o mesmo era removido à beira do leito com ligadura simples do seu pedículo.

No pós-operatório imediato, os pacientes foram mantidos em decúbito elevado a 30 graus e procurou-se manter a pressão arterial nos níveis pré-operatórios, evitando períodos de hipotensão. Na primeira semana, administrou-se ácido acetilsalicílico (100mg a cada 12 horas) e dipiridamol (75mg a cada 8 horas) por via oral e naftidrofuril (400mg ao dia) por via endovenosa.

Os pacientes permaneceram em jejum oral até o 10º dia pós-operatório, quando foi realizada prova de ingestão de azul de metileno para pesquisa de fístula. Caso não fossem observadas fístulas, realizou-se estudo contrastado com ingesta de contraste iodado e iniciou-se a alimentação oral.

Os pacientes foram acompanhados ambulatorial-mente por período que variou de 3 a 12 meses, com média de 6 meses.

Avaliação dos dadosForam analisados os diversos fatores que

influenciaram na qualidade do resultado da cirurgia, como:

complicações, mortalidade pós-operatória e qualidade da reparação. Foram avaliados fatores que aumentariam a dificuldade técnica da reconstrução microcirúrgica, ou que elevariam o risco de trombose vascular nas anastomoses, com consequente necrose do segmento transferido, além de fatores que pudessem prodispor a complicações no trans e pós-operatório, como desnutrição, tabagismo, etilismo e radioterapia prévia.

A avaliação da disfagia e da disfonia foi de forma subjetiva, através do questionamento direto do paciente quanto a dificuldades na deglutição e fonação. Utilizou-se uma tabela de gradação estabelecida por Schechter7 (Quadro 1), no qual os piores e melhores resultados funcionais poderiam atingir 3 e 8 pontos respectivamente.

Análise estatísticaOs valores obtidos pelo estudo de cada variável

qualitativa foram descritos por frequências absolutas e relativas e para as quantitativas por média, desvio-padrão, mínimo e máximo. Comparações da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis qualitativas foram realizadas com aplicação do teste exato de Fisher. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi empregado na avaliação da normalidade das variáveis quantitativas. Para comparação de tempo de isquemia entre os pacientes com e sem complicação, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Em todas as análises foi utilizado o programa estatístico SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA) e em todas as comparações adotou-se nível de significância estatística inferior a 5% (p≤0,05).

RESULTADOS

Todos os pacientes foram do sexo masculino e a idade variou de 48 a 68 anos, com média de 55 anos. Tabagismo foi identificado em 97,1% do casos (n=34), etilismo em 71,4% (n=25), radioterapia pré-operatória em 31,4% (n=11) e desnutrição em variados graus em 100% dos casos (n=35).

O tempo cirúrgico variou de 6 a 10 horas, com uma média de 7 horas e 38 minutos (± 1 hora e 11 minutos), e o tempo de isquemia variou de 40 minutos a 4 horas, com média de 2 horas e 6 minutos (± 43 minutos). Em sete pacientes, houve trombose imediata ou dúvidas quanto à


Quadro 1. Tabela de Schcheter para avaliação da funcionalidade da reconstrução esofágica (Schechter et al., 1987).DEGLUTIÇÃO

3 Ingesta sólidos2 Ingesta pastosos1 Ingesta líquidos

PESO 3 Ganho de peso no pós-operatório2 Manutenção de peso1 Perda de peso

VOZ 2 Inteligível1 Ininteligível


viabilidade da anastomose e estas foram então refeitas.Dos 35 retalhos transferidos, 30 sobreviveram,

alcançando 86% de sucesso. Os pacientes que apresentaram necrose do jejuno tiveram seu trânsito alimentar reconstruído posteriormente. Em três deles, utilizou-se a transferência do retalho radial do antebraço e em dois o retalho deltopeitoral. Em todos os cinco pacientes com necrose do jejuno, observou-se ainda deiscência e infecção na região cervical.

A ocorrência de fístulas e estenose foi de 20 e 14% respectivamente (n=7 / n=5). Não houve necessidade de tratamento cirúrgico em nenhum dos pacientes portadores de fístulas e estenoses. As fístulas foram tratadas clinicamente e as estenoses, através de dilatações endoscópicas. Ainda, observou-se deiscência da parede abdominal em um paciente (3,5%), sendo necessária ressutura da parede após o tratamento da infecção.

Dos total de pacientes estudados, 11 haviam sido submetidos à radioterapia prévia (31,4%). Em sete deles (70%) (n=10) houve complicações locais sendo 4 necroses do retalho (n=7/ 57%) e 3 com fístulas e

estenose subsequente (n=7/43%).Não foi encontrada nenhuma associação estatistica-

mente significante entre os fatores de risco apresentados (radioterapia, desnutrição, etilismo, tabagismo) e as complicações (necrose do retalho, estenose, fístula e óbito), conforme detalhado na Tabela 1.

Ao comparar o tempo de isquemia do retalho entre os indivíduos com e sem determinado tipo de complicação (Tabela 2), também não foi encontrada diferença estatisticamente significante.

Um paciente (2,9%) apresentou abdome agudo obstrutivo no 30º dia de pós-operatório. Foi submetido à laparotomia exploradora sendo diagnosticada aderências nas alças intestinais com necrose de um segmento de jejuno. Evoluiu com evisceração sendo reoperado, porém, veio há falecer 15 dias após sua entrada na unidade de emergência com infecção grave, sem problemas no retalho.

O resultado funcional foi calculado com 34 pacientes, uma vez que o caso em que ocorreu óbito foi excluído. O pior resultado – deglutição de líquidos, perda de peso e voz ininteligível recebeu 3 pontos, e o melhor resultado


Tabela 1. Comparação entre fatores de risco e sem complicações.

COMPLICAÇÃORadioterapia p

(teste exato de Fisher)Sim NãoNecrose 3/11 (27%) 2/24 (8%) 0,297Fístula 3/11 (27%) 4/24 (17%) 0,652Estenose 3/11 (27%) 2/24 (8%) 0,297

Etilismo

Sim Não

Necrose 3/25 (12%) 2/10 (20%) 0,610Fístula 6/25 (24%) 1/10 (10%) 0,644Estenose 5/25 (20%) 0/10 (0%) 0,292

Tabagismo

Sim Não

Necrose 5/34 (15%) 0/1 (0%) 1,000Fístula 7/34 (21%) 0/1 (0%) 1,000Estenose 5/34 (15%) 0/1 (0%) 1,000

* Nota: a variável desnutrição não foi analisada pois todos os pacientes apresentavam algum grau de comprometimento nutricional.

Tabela 2. Comparação do tempo de isquemia (minutos) entre os indivíduos com e sem complicações.Complicações N Média DP Mínimo Máximo p*

Necrose

não 30 120 33 60 180 0,069sim 5 164 74 40 240

Fístula

não 28 125 42 40 240 0,672sim 7 133 49 60 180

Estenose

não 30 127 44 40 240 0,837sim 5 120 42 60 180

* teste de Mann-Whitney


– deglutição de sólidos, ganho de peso e voz inteligível recebeu 8 pontos. Em aproximadamente 45% dos casos (44,4%; n=15) houve pontuação entre 5 e 6 pontos, o que caracterizou resultado intermediário entre os parâmetros extremos – ruim / ótimo. O melhor parâmetro funcional avaliado de forma isolada foi o ganho ou manutenção de peso no pós-operatório que ocorreu em 64,8% dos casos (n=22). Em 33 casos houve restauração da voz, porém com algum grau de disfonia. A pontuação obtida pelos pacientes está apresentada na Tabela 3.

DISCUSSÃO

A reconstituição do trânsito buco-esofagiano, após remoção da transição faringoesofágica constitui um desafio. Isto explica as inúmeras técnicas propostas, existentes na literatura. A literatura tem demonstrado resultados semelhantes, tanto funcionais quanto em termos de complicações, na reconstrução da faringe quando são comparados o fechamento primário, o uso de retalhos regionais (especialmente o retalho miocutâneo de peitoral maior) e a reconstrução microcirúrgica com retalho de jejuno5, 6. A escolha do intestino delgado como substituto esofágico foi motivada há décadas pelos seguintes fatores: maior adequação de calibre entre este órgão e o esôfago; não haver necessidade de preparo intestinal prévio; ser a flora bacteriana do intestino delgado menos rica que a do intestino grosso8.

As principais complicações da transferência microcirúrgica do jejuno no que concernem à área doadora são: sangramento de boca anastomótica jejunal, hematoma de mesentério, bridas e deiscência de anastomose com consequentes coleções intra-cavitárias, abdome agudo obstrutivo consequente a volvo ou hérnia no mesentério.9 Na presente casuística, houve um óbito por volvo intestinal. Tal complicação apresenta índice compatível com literatura6, 10.

A complicação mais grave da reparação é a completa necrose do retalho transferido, consequente a trombose das anastomoses vasculares microcirúrgicas. Fatores como idade avançada, doenças vasculares degenerativas sistêmicas, assim como radioterapia prévia da região receptora, podem provocar alterações vasculares importantes, sendo consideradas como fatores adjuvantes na gênese da trombose11. Neste estudo não se observou aumento das complicações por tais fatores. Da mesma forma, a taxa global de insucesso com necrose do segmento transferido varia 3% a 15%, sendo que a maioria dos casos de insucesso cirúrgico foi devido a baixo fluxo arterial (70%)3. Na presente casuística, obteve-se sucesso em 86% dos casos, com necrose de retalho em 14% dos casos.

O sucesso do retalho livre de jejuno depende da monitorização e precoce detecção de possível trombose. Vários métodos são propostos, tais como visualização do retalho através de “janela cervical”, aspecto da mucosa através de estudo endoscópico da faringe, técnicas de implante para monitoração térmica e de fluxo com

doppler ultrassônico. O método de exteriorização de segmento de alça com arcada mesentérica, chamado como monitor, mostra-se simples e eficaz, sendo utilizada no presente trabalho e também recomendado pela literatura12.

A radioterapia prévia sobre os vasos receptores não é contraindicação para a sua utilização. Ela provoca maior dificuldade de dissecção dos mesmos, espessamento de suas paredes e maior dificuldade técnica para realizar as anastomoses vasculares13-15. Em nossos resultados, dos 11 casos submetidos a radioterapia prévia, excluindo-se caso que foi a óbito, 7 pacientes (70%) evoluíram com complicações, sendo 57% com necrose do retalho e 43% com fístulas e estenose. Dessa forma, a partir dos resultados do presente estudo, a radioterapia prévia como fator adjuvante isolado não é contraindicação para o procedimento, requerendo análise global do caso e maior delicadeza no preparo dos pedículos vasculares e na confecção das anastomoses13, 15. Ainda, a comparação entre as complicações e fatores de risco não mostrou diferença estatística conforme demonstrado na Tabela 2.

Outra complicação observada nas reconstruções é a estenose na anastomose jejuno-esofágica com consequentes sinais clínicos de disfagia e/ou fístulas. A literatura indica taxas de fístulas que variam entre 18% e 40% e estenose em torno de 20 e 28% dos casos reconstruídos com essa técnica10, 16, 17, corroborando os achados do presente estudo com taxas de fístulas e estenose de 20% e 14%, respectivamente, e tratadas com sucesso de forma conservadora. Disfagia foi relatada por todos pacientes operados e, provavelmente, a principal causa tenha sido de origem funcional18.

O melhor parâmetro funcional avaliado foi o ganho ou manutenção de peso no pós-operatório. A deglutição também obteve boa pontuação segundo a classificação utilizada. A pontuação obtida, de cerca de 45%, situou nossos resultados num patamar intermediário entre os parâmetros extremos (ruim / ótimo), compatíveis com a literatura5-7, 19, 20.

A presente casuística é expressiva a literatura e os resultados foram compatíveis com diversos autores e serviços com experiência no assunto. Pode-se afirmar ainda que a reconstrução do com segmento de jejuno foi uma excelente opção de reconstrução faringoesofágica, com índices de complicações aceitáveis, considerando-se a magnitude da operação e gravidade dos pacientes


Tabela 3. Avaliação da qualidade de reparação do trânsito esôfágico segundo classificação de Schechter.

PONTOS N %3 4 11,54 9 26,55 10 29,76 5 14,77 5 14,78 1 3,4



oncológicos. Ressalta-se também que um fator importante para o sucesso desse tipo de cirurgia é a integração e o entrosamento entre as várias equipes participantes e tratamento multiprofissional, com objetivo de atingir resultados funcional e esteticamente satisfatórios e, principalmente, melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes.

CONCLUSÕES

A partir do presente estudo pode-se concluir que • Os pacientes submetidos à reconstrução

faringoesofágica com jejuno apresentaram um índice de disfagia de cerca de 15%, considerado aceitável quando comparado a outros métodos disponíveis na literatura.

• A radioterapia prévia não aumentou o índice de complicações da reconstrução microcirúrgica com jejuno, na casuística analisada.

• O tempo de isquemia do retalho não aumentou o número de complicações.

• Este estudo, que reuniu uma das maiores casuísticas nacionais, demonstrou que esta técnica de reconstrução faringoesofágica, realizada em serviço especializado de hospital terciário, apresentou aceitável morbimortalidade, sendo, portanto exequível.

REFERÊNCIAS

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Tumor de Células Granulares (Tumor de Abrikossoff): relato de caso

Francisco Monteiro de Castro Júnior 1 Luís Alberto Albano Ferreira 2

Humberto David Menezes de Siqueira Brito 3 Mariana Camelo Pereira 4

Luciana Gomes da Rocha de Arruda 5

1) Mestrado. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará.2) Médico. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da UFC.3) Médico. Residente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará.4) Acadêmica de Medicina. Integrante da Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal do Ceará.5) Médica. Anatomopatologista do Laboratório de Patologia Pathus, Fortaleza / CE.

Instituição: Universidade Federal do Ceará. Fortaleza / CE – Brasil.

Correspondência: Francisco Monteiro de Castro Junior - Avenida Pontes Vieira 2531, Hospital São Carlos – Fortaleza / CE – Brasil – CEP: 60135-238 E-mail: [email protected] recebido em 07/09/2013; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Granular Cell Tumor (Abrikossoff’s Tumor): case report

RESUMO

Os Tumores de Células Granulares (TCG), também denominados tumores de Abrikossoff, são formações neoplásicas incomuns que acometem mais frequentemente (em cerca de 50% dos casos) a região de cabeça e pescoço. Sua origem ainda é controversa, embora alguns estudos sugiram que estas neoplasias se originem das células de Schwann, devido à positividade de suas células para marcadores como proteína S-100 e proteína básica da mielina. Apesar de serem geralmente benignos, os Tumores de Células Granulares podem apresentar taxas de até 21% de recorrência local, mesmo após excisão cirúrgica completa. Neste trabalho, apresenta-se um caso de TCG de difícil diagnóstico clínico e imagiológico, tratado com ressecção total do tumor através de abordagem transcervical, sem evidência de recidiva tumoral após mais de doze meses de acompanhamento.

Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Tumor de Células Granulares; Otolaringologia.

ABSTRACT

Granular Cell Tumors (GCTs), also known as Abrikossoff’s tumors, are uncommon neoplastic formations that occur more frequently in head and neck regions. Its origin is still a cause of controversy, although some studies suggest these neoplasms may be originated from Schwann cells, due to the positivity of its cells to markers such as S-100 protein and myelin basic protein. Albeit usually benign, GCTs can present up to 21% of local recurrence rates, even after complete surgical excision. In this article, we present a case of GCT in which clinical and radiologic diagnosis proved to be difficult. The patient was treated with total resection of the tumor, by means of transcervical approach, presenting no evidence of local recurrence after more than twelve months of clinical follow-up.

Keywords: Head and Neck Neoplasms; Granular Cell Tumor; Otolaryngology.

Código 561

INTRODUÇÃO

Os tumores de células granulares (TCG) foram relatados pela primeira vez por Abrikossoff, em 1926, sendo então denominados mioblastomas1. Eles podem ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo a região de cabeça e pescoço o sítio preferencial em mais de 50% dos casos, destacando-se a língua como local mais acometido2. A faixa de idade mais acometida por este tipo de tumor se estende da segunda à sexta décadas de vida, com uma idade média de 50 anos3.

O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma paciente com tumor de células granulares na região cervical, descoberto incidentalmente e tratado cirurgicamente, com bom resultado pós-operatório.

RELATO DE CASO

Paciente de sexo feminino, 22 anos, universitária, natural e procedente de Fortaleza/CE, foi encaminhada à Cirurgia de Cabeça e Pescoço com nódulo cervical assintomático encontrado em exame ultrassonográfico de rotina. Segundo este exame, o nódulo se localizava em região justacapsular e retrotireoidiana do pólo inferior do lobo direito, medindo 2,4x1,3cm, sendo impalpável ao exame físico. A paciente estava em acompanhamento há 10 anos por endocrinologista devido a quadro de hipotireoidismo (tireoidite de Hashimoto), fazendo uso de Puran T4® 125mcg. Negava etilismo, tagabismo ou casos de câncer na família.

Em um novo exame de ultrassom, detalhou-se a


Tumor de Células Granulares (Tumor de Abrikossoff): relato de caso. Castro Júnio et al.

presença de nódulo sólido, hipoecóico, heterogêneo, de contornos lobulados, localizado na porção posterior dos dois terços inferiores do lobo direito, medindo 2,3x1,1cm, sem calcificações. À punção aspirativa por agulha fina, evidenciou-se presença de células neoplásicas, com citoplasma amplo e granular, com discreto pleomorfismo, sem figuras mitóticas. Os valores de TSH, T4 livre, PTH e cálcio sérico da paciente encontravam-se todos dentro da normalidade.

A tomografia computadorizada confirmou presença de nódulo na transição faringo-esofágica, determinando abaulamento da parede posterior da traqueia, referindo margens indistintas com a porção póstero-medial do lobo direito da tireoide. A realização de ressonância magnética acrescentou uma estimativa de redução da luz traqueal em cerca de 40% (Figura 1). Foi realizada videobroncoscopia (Figura 2), que mostrou abaulamento da parede posterior da traqueia por compressão extrínseca, com mucosa íntegra e de aspecto normal ao nível da cartilagem cricoide. À época, foram considerados como possíveis diagnósticos diferenciais: tumor de bainha nervosa, paraganglioma, linfoadenopatia e tumor muscular.

Foi indicada cervicotomia exploradora com exame peri-operatório de congelação para diagnóstico e tratamento da lesão. Encontrando-se o tumor em área de difícil acesso, optou-se pela monitorização de nervo vago/laríngeo recorrente. O acesso foi realizado por via transcervical (Figura 3), o que facilitou a exposição do nervo vago e de seus ramos. Evidenciou-se que o tumor ocupava desde o vértice inferior do espaço parafaríngeo direito até a altura da cartilagem cricoide. A ressecção obteve êxito na retirada completa da lesão, sem resíduos macroscópicos deixados no local. O laudo da biópsia por congelação foi de “tumor de células granulares”.

Ao exame histopatológico, evidenciou-se a presença de células poligonais com citoplasma granuloso (Figura 4A); o diagnóstico de tumor de células granulares foi confirmado através de imunohistoquímica com marcação para proteína S-100 (Figura 4B).

A paciente evoluiu bem após a cirurgia, sem sinais e sintomas respiratórios ou fonatórios, estando em acompanhamento semestral há mais de doze meses, sem evidência de recidiva tumoral.


Figura 1. Aspecto da lesão cervical à ressonância nuclear magnética (A: corte frontal e B: corte transversal).

Figura 2. Imagens da videobroncoscopia, evidenciando abaulamento da parede posterior da traqueia.

Figura 3. A: Rebatimento do lobo direito da tireoide para acesso à lesão, com monitorização do nervo laríngeo recorrente. B: Exposição da lesão (seta). C: Aspecto da lesão cervical.

REFERÊNCIAS

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DISCUSSÃO

Metade dos tumores de células granulares acomete o segmento de cabeça/pescoço, sendo os principais locais envolvidos a porção anterior da língua, a laringe e os pilares amigdalianos4.

Ainda há controvérsias acerca da origem dos tumores de células granulares. No estudo de Mazur et al5, foi realizada avaliação imunohistoquímica de 21 casos de TCG, todos mostrando positividade para a proteína S-100 e 67% mostrando positividade para a proteína básica da mielina, corroborando a hipótese de que estes tumores sejam derivados de células de Schwann.

O TCG maligno não é comum, correspondendo a cerca de 1-2% de todos os casos registrados (6). Nestes casos, os principais sítios de metástase são linfonodos locais, tecido ósseo, cavidade peritoneal e pulmões7. O prognóstico em casos de tumor maligno é reservado, com óbito dos pacientes acometidos em período de 2 a 5 anos após o diagnóstico4.

O tratamento indicado, tanto para a variante maligna quanto para a neoplasia benigna, é a cirurgia, recomendando-se a ressecção com margens amplas, uma vez que o tumor pode ser infiltrativo, dificultando a ressecção completa e aumentando a recorrência local3,4. O estudo de Park e cols. refere uma taxa de recorrência de 8 a 21%, mesmo em ressecções com retirada adequada do tumor8. A via transcervical proporciona menores chances de lesão às vias aéreas e melhor controle dos grandes vasos cervicais em relação à via transoral9.

CONCLUSÃO

Apesar de ser uma entidade rara, o TCG deve ser considerado no diagnóstico diferencial de tumores cervicais. O diagnóstico através dos dados clínicos ou dos exames de imagem pode ser desafiador, como no caso apresentado, no qual o diagnóstico final só pôde ser dado através de exame intra-operatório de congelação.

Figura 4. A:Exame histopatológico (aumento de 400x), evidenciando presença de células poligonais de citoplasma com aspecto granuloso. B: À imunohistoquímica, verifica-se positividade na marcação com a proteína S-100.


Tumor de Células Granulares (Tumor de Abrikossoff): relato de caso. Castro Júnio et al.

Carcinoma agressivo em lábio inferior: relato de caso

Deyvid da Silva Rebouças 1 Débora das Neves Brito 2

Maria Emília Santos Pereira Ramos 3 Marla Smile Pedrosa Cruz Ribeiro 4

Bruno Cantharino 5 Márcio Campos Oliveira 6

1) Especialista em Cirurgia Buco-maxilo-facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Mestrando em Implantodontia na Universidade de Santo Amaro.2) Graduanda em Medicina. Bolsista de iniciação científica do Núcleo de Câncer Oral da Universidade Estadual de Feira de Santana.3) Doutora em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. Professora e Pesquisadora do Núcleo de Câncer Oral da Universidade Estadual de Feira.4) Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Professora e Pesquisadora do Núcleo de Câncer Oral da Universidade Estadual de Feira de Santana.5) Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic. Pesquisador do Núcleo de Câncer Oral da Universidade Estadual de Feira de Santana.6) Doutor em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professor Titular e pesquisador do Núcleo de Câncer Oral da Universidade Estadual de Feira de Santana.

Instituição: Universidade Estadual de Feira de Santana - Núcleo de Câncer Oral. Feira de Santana / BA – Brasil.

Correspondência: Deyvid da Silva Rebouças - Fazenda grande 1, Quadra C, Bloco 05, Apartamento 104 – Cajazeiras - Salvador -/ BA – Brasil - CEP: 41340-100 – E-mail: [email protected] recebido em 06/02/2014; aceito para publicação em 09/03/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Carcinoma aggressive lower lip: a case report

RESUMO

Introdução: O carcinoma de células escamosas é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio de revestimento. O tabaco, o álcool e a exposição solar excessiva são os principais fatores associados ao desenvolvimento desta lesão em boca. A agressividade e a metástase estão relacionadas com o tamanho da lesão, localização topográfica, presença de doença de base e sua gradação histológica. O câncer de lábio geralmente apresenta bom prognóstico quando diagnosticado e tratado precocemente. Objetivo: Relatar um caso agressivo de carcinoma de células escamosas, bem diferenciado em lábio e abordar os fatores de risco associados e a possível participação do Diabetes mellitus na agressividade desta lesão. Relato de caso: Paciente do gênero feminino, 69 anos, tabagista de cachimbo, trabalhadora rural, apresentava uma lesão ulcerada com bordos endurecidos em lábio inferior com aproximadamente 03 cm. Resultado: O resultado histopatológico da biópsia sugeriu Carcinoma de células escamosas, bem diferenciado e esta foi encaminhada para tratamento oncológico. Após 08 meses, cursou com uma tumoração que envolvia a cavidade oral e região peribucal, necrose local, metástase linfática cervical, infecção secundária, disfagia, além de caquexia e dor intensa. Foi indicado apenas tratamento paliativo. Conclusão: O diagnóstico e a execução do plano terapêutico precocemente, bem como a compensação de comorbidades em casos de carcinoma de células escamosas, são imprescindíveis para minimizar danos e aumentar taxas de cura e sobrevida do paciente.

Descritores: Carcinoma de Células Escamosas; Neoplasias Labiais; Metástase Neoplásica.

ABSTRACT

Introduction: Squamous cell carcinoma is a malignant tumor that originates in the lining epithelium. Tobacco, alcohol and excessive sun exposure are the main factors associated with the development of this lesion in the mouth. The aggressiveness and metastasis are related to lesion size, topographic location, presence of underlying disease and its histologic grading. Lip cancer usually has a good prognosis when diagnosed and treated early. Objective: To report a case of aggressive well differentiated Squamous cell carcinoma in lip and address the risk factors and the possible role of diabetes mellitus in the aggressiveness of this lesion. Case report: A female patient, 69 years, smoking pipe, farm worker, had an ulcerated lesion with hardened edges lower lip with approximately 03 cm. Results: Histopathological examination of the biopsy suggested well differentiated Squamous cell carcinoma, and this was referred to oncology treatment. After 08 months, attended with a tumor involving the oral cavity and perioral region, local necrosis, cervical lymph node metastasis, secondary infection, dysphagia, and cachexia and severe pain. Was indicated only palliative treatment. Conclusion: The diagnosis and early implementation of the treatment plan, as well as compensation of comorbidities in Squamous cell carcinoma cases, are essential to minimize injury and increase cure rates and patient survival.

Key words: Carcinoma, Squamous Cell; Lip Neoplasms; Neoplasm Metastasis.

Código 575

INTRODUÇÃO

O carcinoma de células escamosas (CCE) da cavidade bucal, também denominado carcinoma epidermóide, escamocelular e espinocelular, é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio de revestimento1.

Na região Nordeste do Brasil, o câncer da cavidade bucal se apresenta como o 4º tumor maligno mais frequente entre os homens e o 8º entre as mulheres. Estima-se para o ano de 2012 uma taxa de 6 novos casos para cada 100 mil habitantes do sexo masculino e 4 novos casos para cada 100 mil mulheres2.


O artigo tem 03 figuras no SGP e são citadas ape-nas duas no texto e não tem legendas

Carcinoma agressivo em lábio inferior: relato de caso. Rebouças et al.

O tabaco, o álcool e a exposição solar excessiva sem alguma barreira de proteção são os principais fatores de risco relacionados com o aparecimento e o desenvolvimento das lesões malignas em boca, no que tange ao tabagismo o risco difere quanto ao tipo de tabaco consumido3,4,5. Quanto ao gênero e a etnia, há uma maior incidência de câncer da região labial em indivíduos homens e leucodermas1. Os fatores relacionados apenas à predisposição genética geralmente não determinam o desenvolvimento da doença. Somente cerca de 5% a 10% dos casos de câncer bucal são herdados6.

A língua, o assoalho de boca e o lábio inferior são as regiões da cavidade bucal mais acometidas por carcinomas7. Os tumores malignos dos lábios correspondem a aproximadamente 15% de todas as neoplasias do segmento cabeça e pescoço, 25% a 30% entre todas as lesões malignas do complexo maxilo facial9 e cerca de 90% destas ocorrem na porção inferior do lábio8.

O CCE de lábio possui características clínicas variadas. Geralmente apresenta bordos exofíticos com área central ulcerada, forma irregular, endurecido à palpação e coloração avermelhada ou esbranquiçada9. Microscopicamente, encontra-se pleomorfismo nuclear e celular, aumento do número de mitoses, invasão das células epiteliais no tecido conjuntivo, hipercromatismo nuclear e aumento da proporção núcleo citoplasma, além de apresentar estratificação epitelial irregular e presença de mitoses nas camadas superficiais do epitélio10.

A agressividade dos tumores malignos em lábio está associada à localização topográfica, ao seu grau de diferenciação histológica e ao tamanho do tumor11,12,13. As lesões que possuem características histológicas semelhantes às do tecido de origem classificam-se como carcinomas bem diferenciados. Estas apresentam menor agressividade, menor chance de metástases e melhor prognóstico, principalmente se tratadas precocemente14.

As pesquisas tem evidenciado possíveis influências das comorbidades na evolução do câncer. As evidências epidemiológicas sugerem que as pessoas portadoras de diabetes mellitus tem um risco maior em desenvolver neoplasias malignas diversas. Foi verificado que pacientes diabéticos apresentam uma progressão mais rápida do tumor e resultado terapêutico mais pobre15.

O tratamento para tumores malignos de lábio é a remoção cirúrgica com margem de segurança e em alguns casos tratamento adjuvante químio e radioterápico16.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso agressivo de câncer de lábio com diagnóstico inicial de CCE bem diferenciado que apresentou padrão agressivo e evolução rápida em uma paciente do Centro de Referência de Lesões Bucais (CRLB) da Universidade Estadual de Feira de Santana, além de abordar os fatores de risco associados ao desenvolvimento das neoplasias em cavidade bucal e o padrão de agressividade desta lesão possivelmente associado a um Diabetes mellitus descompensado.

Houve aceitação da paciente para a conduta de atendimento proposta pela equipe, bem como autorização da mesma através da autorização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para serem feitos registros fotográficos para posterior publicação em meio acadêmico.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 69 anos, leucoderma, analfabeta funcional, trabalhadora rural, tabagista crônica de cachimbo há mais de 50 anos, não etilista, que apresentava uma alteração em lábio inferior há 05 meses e possuía Diabetes mellitus como única comorbidade, excluindo-se, portanto, Hipertensão Arterial e qualquer outra morbidade sabidamente diagnosticada. O Diabetes mellitus foi suspeitado na consulta odontológica realizada no CRLB, através da obtenção de medida glicêmica capilar no valor de 277mg/dL, sendo, contudo, diagnosticado posteriormente no Hospital Aristides Maltez (Salvador/BA) ao qual a paciente foi encaminhada.

A suspeita clínica de lesão maligna foi confirmada pelo diagnóstico histopatológico da biópsia incisional realizada, que evidenciou carcinoma de células escamosas bem diferenciado. Microscopicamente, foi identificado discreto pleomorfismo celular e nuclear, nucléolos evidentes, perda de relação núcleo citoplasma, hipercromatismo nuclear e figuras de mitoses atípicas. A paciente foi encaminhada para o serviço de cirurgia de cabeça e pescoço.

Após 8 meses, identificou-se pelo serviço de assistência social do CRLB/UEFS que o tratamento não sido havia iniciado, pois constava em relatório do hospital ao qual a paciente havia sido referenciada que o tratamento somente poderia ser iniciado após controle dos níveis glicêmicos, por meio de terapia dietética e com hipoglicemiantes orais, o que, segundo familiares, não fora alcançado devido a má adesão terapêutica da paciente, que inclusive se recusava retornar ao centro


Figura 1. Lesão em lábio inferior no momento do diagnóstico de carcinoma de células escamosas.


hospitalar para uma nova avaliação e já cursava com um quadro agressivo da doença. Observou- se tumoração ulcerada com áreas de necrose que se estendia pelos lábios, cavidade oral e pele da região peribucal. Apresentava metástases na cadeia linfática cervical, infecção secundária, disfagia, odinofagia, disfonia, além de caquexia e dor intensa (Figura 2 - 3).

Devido ao tamanho do tumor e o estágio avançado da doença, a equipe de cirurgia de cabeça e pescoço indicou quimioterapia paliativa e a paciente evoluiu ao óbito após uma semana.

DISCUSSÃO

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de boca são: ingestão de bebida alcoólica, tabagismo e a exposição solar excessiva e de forma desprotegida. Aproximadamente 74% dos pacientes que desenvolvem o câncer de lábio são expostos a raios ultravioletas sem algum tipo de proteção3. O caso relatado refere-se a uma paciente que acumulava há aproximadamente 60 anos, 06 horas diárias de exposição à radiação solar.

Apesar de alguns estudos revelarem que os lábios das mulheres possuem maior proteção devido ao uso de cosméticos e por terem menor exposição aos fatores de risco que os homens11, tem se elevado a incidência de lesões malignas entre a população feminina, que pode ser explicado pela recente mudança de hábitos, como o aumento do consumo do álcool e de tabaco1.

O tabaco é considerado um dos principais carcinógenos da cavidade bucal e pode ser considerado iniciador da carcinogênese em mais de 63% dos casos4. O risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas da cavidade oral em tabagistas é 6,3 vezes

maior que em pessoas não fumantes. Este risco aumenta para sete vezes em consumidores de cigarro de palha e para 14 vezes em usuários de cachimbo5, hábito presente na vida da paciente estudada que fumava cachimbo há mais de 50 anos.

As taxas de metástase em lesões labiais variam entre os estudos, desde 9,8%8 a 31,8%3. A metástase linfática das neoplasias do lábio inferior é diretamente proporcional ao tamanho do tumor, localização topográfica e seu grau de diferenciação histológica11,12. O risco de metástases dos tumores labiais com espessura menor que 2 mm é inexistente, baixo em tumores que possuem de 2 mm a 6 mm e alto risco em tumores com espessura acima de 6 mm13. Confirmando a hipótese proposta, o carcinoma relatado possuía mais de 6 mm de espessura e evoluiu com metástase local em região cervical.

O local de acometimento deve ser considerado um importante indicador de prognóstico, uma vez que o carcinoma localizado em lábio geralmente exibe melhor prognóstico, quando comparado com as demais localizações do complexo maxilar11. Apesar da neoplasia descrita ter acometido a região anatômica que normalmente apresenta prognóstico favorável, o caso evoluiu com um quadro agressivo e invasão tumoral aos tecidos cervicais adjacentes, corroborando com estudos que revelam que o triângulo submentoniano e o grupo ganglionar submandibular são as principais áreas de metástase dos carcinomas labiais11.

A gradação histológica é um importante indicador de agressividade do tumor e invasividade aos tecidos vizinhos. Os carcinomas de células escamosas bem diferenciados são geralmente menos agressivos e possuem melhor prognóstico12. Opondo a literatura, a paciente apresentava uma lesão maligna com diagnóstico de carcinoma de células escamosas bem diferenciado,


Figura 2. Vista frontal da progressão da doenças 08 meses após o diagnóstico. Evidenciando envolvimento da região cervical.

Figura 3. Vista lateral da progressão da doença 08 meses após o diagnóstico. Revelando comprometimento do 1/3 inferior da face.



porém evoluiu com um padrão agressivo da doença, crescimento rápido e infiltração local do tumor.

Entre os fatores interferentes no prognóstico já citados, a condição sistêmica da paciente-portadora de Diabetes- é um fator muito sugestivo para a contribuição da agressividade tumoral apresentada. Câncer e diabetes são diagnosticados no mesmo indivíduo com mais frequência do que seria esperado pelo acaso. Acredita- se que o diabetes pode influenciar o processo neoplásico através de vários mecanismos, incluindo hiperglicemia e inflamação crônica. O próprio receptor de insulina é capaz de estimular a proliferação de células cancerosas e metástase15.

Vale enfatizar que estudos de coorte retrospectivos já identificaram que portadores de Diabetes mellitus apresentam sobrevida livre de recorrência e sobrevivência específica do câncer mais baixas que em não portadores15.

COMENTÁRIOS FINAIS

Embora o carcinoma bem diferenciado em lábio apresente um prognóstico relativamente bom, considerando- se a sua gradação histológica e a localização anatômica desta neoplasia, bem como a condição sistêmica do paciente, o caso aqui apresentado teve seu tratamento retardado e evoluiu desfavoravelmente de forma agressiva e rápida.

Torna- se imprescindível que o diagnóstico do carcinoma de células escamosas seja realizado precocemente e que a execução do plano terapêutico seja imediata e planejada a partir de um olhar integral, sistêmico, embasado no conhecimento sobre as comorbidades de base existentes e do seu impacto sobre o prognóstico do câncer, estabelecendo- se então uma terapêutica multidisciplinar para minimizar as consequências e aumentar as taxas de cura da doença e sobrevida do paciente.

REFERÊNCIAS

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2. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2012| Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;2011.3. Oliveira LR, Silva AR, Zucoloto S. Perfil da incidência e da sobrevida de pacientes com carcinoma epidermóide oral em uma população brasileira. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(5):385-92.4. Oliveira LGS, Silva JAS, Melo MFB, Brasileiro BF. Prevalência de lesões bucais cancerosas e cancerizáveis em pacientes ambulatoriais atendidos no FBHC de 2006 a 2007. Odontol ClinCient. 2010;9(2):145-50.5. Franco EL, Kowalski LP, Oliveira BV, Curado MP, Pereira RN, Silva ME, et al. Risk factors for oral cancer in Brazil: a casecontrol study. Int J Cancer. 1989;43:992-1000.6. SOUZA, L.R.B. et al. Conhecimento acerca do Câncer Bucal e Atitudes frente à sua Etiologia e Prevenção em um Grupo de Horticultores de Teresina (PI). Rev Bras de Câncer, 2012;58(1):31-9.7. Dedivitis RA, França CM, Mafra ACB, Guimarães FT, Guimarães AV. Características clínicoepidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e orofaringe. Rev Bras de Otorrinol. 2004;70(1):35-40.8. Ochsenius G, Ormeno A, Godoy L, Rojas R. Estúdio retrospectivo de 232 casos de câncer y precáncer de lábio en pacientes chilenos. Correlación clínicohistológica. Rev Méd do Chile. 2003;131:60-6.9. Chandu A, Adams G, Smith AC. Factors affecting survival in patients with oral cancer: an Australian perspective. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34(5):514-20.10. World Health Organization (Switzerland). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics Head and Neck Tumours. Geneva: IARC Press;2005.11. Antunes AA, Antunes AP. Estudo retrospectivo e revisão da literatura dos tumores dos lábios: experiência de 28 anos. Rev Bras de Cancer. 2004;50(4):295-300.12. Junior JAS, Bernardo VG, Balassiano KZ, Soares FD, Fonseca EC, Silva LE, et al. Análise comparativa da imunoexpressão da proteína p53 (clones DO7 e PAb240) em carcinomas de células escamosas intrabucais e labiais. J Bras Patol Med Lab. 2009;45(4):335-42.13. Onercl M, Yilmaz T, Gedikoglu G. Tumor thickness as a predictor of cervical lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the lower lip. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122 (1):139-42.14. Costa ALL, Pereira JC, Nunes AAF, Arruda MLS. Correlação entre a classificação TNM, gradação histological e localização anatômica em carcinoma epidermóide oral. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(3):216-20.15. Wu CH, Wu TY, Li CC, Lui MT, Chang KW, Kao SY. Impact of diabetes mellitus on the prognosis of patients with oral squamous cell carcinoma: a retrospective cohort study. Ann Surg Oncol. 2010;17(8):2175-83.16. Sciubba JJ. Oral cancer and its early detection: historytaking and the diagnostic phase dsmanagement. J Am Dent Assoc. 2001;132:12-8.

Um raro caso de mioepitelioma maligno de palato duro

Ivan Neutzling Ludtke 1 Gyl Henrique Albrecht Ramos 2

Paola Andre Galbiatti Pedruzzi 3 Mário Vinicius Anglete Avarez Bernades 4

Fernando Henrique de Oliveira Mauro 4 Juliana Jung 5

1) Cirurgião Geral. Médico Residente Cirurgia Oncológica.2) Doutor. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner - Curitiba/PR.3) Mestre. Médica Titular do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gertner - Curitiba/PR.4) Médico Residente de Cirurgia Oncológica do Hospital Erasto Gaertner - Curitiba/PR .5) Doutora. Médica Patologista no Hospital Erasto Gaertner - Curitiba/PR.

Instituição: Hospital Erasto Gaertner. Curutiba / PR – Brasil.

Correspondência: Ivan Neutzling Ludtke - Rua Comendador Macedo, 324. Apto 201 - Centro – Curitiba / PR – Brasil – CEP: 80060-030 – E-mail: [email protected] recebido em 08/02/2015; aceito para publicação em 21/01/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Malignant myoephitelioma of hard palate: a rare case

RESUMO

Este artigo relata um caso raro de mioepitelioma maligno de palato duro. Diagnosticado a partir de uma consulta na rede pública de saúde, na qual foi examinado e evidenciado abaulamento em palato duro, sendo suspeitado de tratar-se de lesão maligna em topografia de palato duro. Os exames complementares evidenciaram uma massa heterogênea, a qual foi posteriormente ressecada e o exame anatomopatológico associado à imunohistoquímica evidenciou tratar-se de um mioepitelioma maligno ou carcinoma mioepitelial.

Descritores: Palato Duro; Mioepitelioma; Carcinoma.

ABSTRACT

This article reports a rare case of malignant hard palate Myoepitheliomas. Diagnosed from a medical consultation in the public health system, which has been examined and shown a mass growing in the palate, with a suspicion that it was malignant lesion in the hard palate topography. Complementary tests showed a heterogeneous mass, which was subsequently resected and histopathology associated with immunohistochemistry showed that it was a malignant myoepithelioma or myoepithelial carcinoma.

Key words: Palate, Hard; Carcinoma; Pathology, Oral.

Código 638

INTRODUÇÃO

O objetivo deste artigo é relatar um caso raro de carcinoma mioepitelial de palato duro. Esta é uma patologia bastante rara, sendo responsável por menos de 2% dos carcinomas de glândulas salivares, e o sítio mais comum são as glândulas salivares maiores, em especial, a parótida.1 É mais comum em mulheres idosas.2 Mais de 50% das lesões originam-se de lesões pré-malignas: adenoma pleomórfico e mioepitelioma benigno.1 Se caracteriza por invasão e destruição local, raramente metastatiza3. O tratamento é basicamente cirúrgico, podendo-se fazer uso da radioterapia adjuvante em caso de margens cirúrgicas comprometidas.2

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 40 anos, foi encaminhado a um hospital oncológico de referência em Curtitiba, PR, devido presença de tumoração em palato duro ao exame

físico. Presença do abaulamento a direita do palato duro, de aproximadamente 5 cm de diâmetro, ultrapassando a linha média, com mucosa integra, indolor a palpação. Sem linfonodomegalias cervicais palpáveis ao exame físico. Tomografia de pescoço e seios da face evidenciou massa heterogênea em topografia de palato duro predominantemente a direita da linha medindo cerca de 4 cm causando erosão da maxila a direita e obliteração do espaço mastigatório do mesmo lado. Realizou biópsia da lesão, a qual evidenciou mucosa escamosa com inflamação crônica discreta e fibrose acentuada. Frente a biópsia negativa para malignidade, mas alta suspeita clínica, optado por realizar biópsia com congelação no centro cirúrgico, a qual evidenciou neoplasia pouco diferenciada, sendo realizado no mesmo ato operatório a ressecção da lesão com margens oncológicas por via transoral, descolando a lesão do palato duro, junto ao periósteo, e do assoalho da maxila a direita. Sem evidência de invasão óssea no transoperatório. Deixado a lesão cruenta e passado Sonda nasoentérica (SNE),


paciente teve alta hospitalar no 2º dia de pós operatório com a SNE, a qual foi retirada após 02 semanas, sendo então liberado dieta VO. O exame anatomopatológico evidenciou neoplasia pouco diferenciada com margens livres e o diagnóstico definitivo venho através do exame de imunihistoquímica, o qual evidenciou carcinoma mioepitelial ou mioepitelioma maligno. O caso foi discutido em reunião clínica do Serviço de Cirurgia de Cabeça e pescoço, devido não haver evidências de benefício em radioterapia adjuvante, foi optado por seguimento. Paciente encontra-se no momento há mais de 2 anos em seguimento sem evidência de recidiva local.

DISCUSSÃO

O carcinoma mioepitelial é um tumor maligno de glândulas salivares tanto maiores como menores.4 O sinal clínico mais comum é o inchaço local, indolor.5 Sendo isto o que ocorreu com o paciente. Assim com também ocorreu com o paciente, o diagnóstico definitivo se dá pela imunohistoquímica.6 O tratamento é basicamente cirúrgico, devendo-se fazer um exame de imagem antes para melhor planejamento, uma vez que deve-se sempre buscar uma margem de pelo menos 1 cm.7 O seguimento de um paciente que se tem registro mais longo é de um paciente que teve um mioepitelioma maligno no palato e foi tratado com cirurgia, apresentou 2 recidivas locais, também tratadas com cirurgia e após 9 anos de seguimento encontra-se sem sinais de recidiva.8 O paciente relatado neste caso apresenta-se com mais de 02 anos de seguimento sem sinais de recidiva local ou de metástase.

CONCLUSÃO

O mioepitelioma maligno já é por si só uma doença rara, ainda mais quando se apresenta em outros sítios que não as glândulas salivares maiores. Na literatura há pouquíssimos casos de mioepitelioma de palato duro e menos ainda de casos com seguimento por um longo período de tempo. O tratamento é essencialmente cirúrgico, mesmo em casos de recidiva local.

REFERÊNCIAS

1. Richa, Ray JG, Mohanty SP, Vibha. Malignant myoepithelioma of palate. Contemp Clin Dent 2012; 3; 370-2.2. Senis L, Sahuquillo E, Davó R, Hamad P, Floria LM, Baquero M. Carcinoma epitelial-mioepitelial de glândulas salivares: comprtamiento, diagnóstico y tratamiento. Medicina Oral 2002; 7:391-5.3. Chhieng DC, Paulino AF. Cytology of myoepithelial carcinoma of the salivary gland. Cancer. 2022; 96(1):32-6.4. Felipe Rodrigues de Matos, João Luiz de Miranda, Ana Teresinha Marques Mesquita, Cássio Roberto Rocha Santos, Roseana de Almeida Freitas. Epithelial-myoephitelial carcinoma in the ventral surface of the tongue. Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76(4):540.5. Kumai Y, Ogata N, YumotoE. Epithelial-myoepithelial carcinoma in the base of the tongue: a case report. Am J Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;27: 58-60.6. Seethala RR, Barnes EL, Hunt JL. Epithelial-myoepithelial carcinoma. A review of the clinicopathologic spectrum and immunophenotypic characteristics en 61 tumors of the salivary glands and upper aerodigestive tract. Am J Surg Pathol, 2007;31:44-57.7. Karatzanis AD, Drivas EI, Giannikaki ES, Lachanas VA, Hatziioannou JK, Velegrakis GA. Malignant myoepithelioma arising from recurrent pleomorphiic adenoma of the soft palate. Auris Nasus Larynx. 2005;32(4):435-7.8. Lucas Gome Patrocinio, Priscila Garcia Damasceno, José Antonio Patrocinio. Malignant myoepithelial of the hard palate: 9-year follow-up. Brazil J Otorhinolaryngol. 2009;75(4):620.

Um raro caso de mioepitelioma maligno de palato duro. Ludtke et al.


Figura 1. TC pré op evidenciando a lesão. Figura 2. TC pré op evidenciando a lesão. Figura 3. TC pré op evidenciando a lesão.

Cânulas traqueais e disfagia orofaríngea: uma revisão integrativa da literatura

Sarah Alvarenga Bernardi 1 Giédre Berretin-Felix 2

Marcela Maria Alves da Silva-Arone 3

1) Graduação em Fonoaudiologia. Fonoaudióloga.2) Livre –Docência. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.3) Mestre. Fonoaudióloga do Serviço de Atendimento Unimed Domiciliar da Unimed de Bauru e Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de

Bauru/USP.

Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Bauru / SP – Brasil.

Correspondência: Giédre Berretin-Felix - Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - Alameda Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 – Bauru / SP – Brasil – CEP: 17012-901 - C.P. 73. Telefone: (+55 14) 3235-8332 - E-mail: [email protected]. Artigo recebido em 08/02/2015; aceito para publicação em 21/01/2016; publicado online em 29/04/2016.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo de Revisão

Tracheal tubes and oropharyngeal dysphagia: an integrative review of the literature

RESUMO

Introdução: A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados nas unidades de terapia intensiva. Entretanto, a presença da traqueostomia pode modificar a relação entre as funções de respiração e deglutição resultando em disfagia, existindo controvérsias quanto ao impacto da utilização de diferentes cânulas na proteção das vias aéreas inferiores durante a alimentação. Objetivo: Verificar a influência dos diferentes tipos de cânulas traqueais na função de deglutição, por meio de uma revisão integrativa da literatura. Método: Foram revisados os artigos publicados nas bases de dados PubMed/Medline e Lilacs, nacionais e internacionais, nos últimos 10 anos (2003-2013) que abordassem as alterações fisiológicas na deglutição decorrentes do uso de traqueostomia. Resultados: Foram analisados 11 artigos científicos, sendo 10 ensaios clínicos e 1 revisão de literatura. Os estudos clínicos possuíam faixa etária variada e, em sua maioria, analisaram pacientes com diagnóstico médico de alterações neurológicas associadas a comprometimento respiratório. Diversas combinações entre tipos de cânulas traqueais foram abordados. Dentre as alterações fisiológicas motoras mais relatadas, independente do tipo de cânula, estão a redução dos movimentos laríngeos e do osso hioide, além de alterações sensoriais relacionadas ao desvio do fluxo aéreo pelo estoma no pescoço e diminuição da pressão subglótica. Conclusão: Os artigos analisados divergiram quanto às alterações motoras da deglutição decorrentes do uso das cânulas traqueais. Por outro lado, os estudos que descreveram as alterações sensoriais na deglutição foram unânimes em afirmar que as traqueostomias abertas e com cuff hiperinsuflado podem prejudicar o desencadeamento da fase faríngea da deglutição.

Descritores: Traqueostomia; Deglutição; Transtornos de Deglutição; Aspiração Respiratória.

ABSTRACT

Introduction: Tracheostomy is one of the most common surgical procedures in intensive care units. However, the presence of tracheostomy may modify the relationship between the functions of breathing and swallowing resulting in dysphagia, there are controversies regarding the impact of using different tubes protect the lower airways during feeding. Objective: Verify the influence of different types of tracheal tubes in swallowing function in patients with neurogenic or mechanical oropharyngeal dysphagia using an integrative review of the literature. Method: We reviewed published articles in the PubMed / Medline and Lilacs, national and international, of the last 10 years (2003-2013) that addressed the physiological changes in swallowing caused by use of tracheostomy with or without cuff. Results: Were analyzed 11 scientific articles, 10 clinical studies and 1 review of the literature. Clinical studies had varied age, and most of the studied patients had a neurological disorder diagnosis associated with respiratory impairment. Various combinations between types of tracheal cannulas were addressed. Among the physiological changes the motor impairment most addressed, regardless of the cannula, are the reduction of the laryngeal movements and the hyoid bone, and sensory changes were related to the diversion of airflow through the stoma in the neck that decreased subglottic air pressure. Conclusion: The articles differ on the motor abnormalities of swallowing resulting from the use of tracheal cannulas. On the other hand the studies that described changes in sensory swallowing were unanimous that open tubes and hyperinflated cuff may affect the triggering of the pharyngeal phase of swallowing.

Key words: Tracheostomy; Deglutition; Deglutition Disorders; Respiratory Aspiration.

Código 588

INTRODUÇÃO

Para o atendimento ao indivíduo disfágico no ambiente hospitalar é preciso conhecer a causa da

disfagia, classificando-a como neurogênica (relacionadas as alterações do sistema nervoso central ou periférico) ou mecânica (decorrentes de câncer, traumas, sequelas pós intubação orotraqueal, presença prolongada de


traqueostomia e sonda nasoentérica e próteses orais mal adaptadas). Muitas destas causas, associadas à necessidade de ventilação mecânica, levam ao uso da traqueostomia, devido ao comprometimento respiratório1,2.

A traqueostomia é um dos procedimentos mais realizados nas unidades de terapia intensiva, primeiramente para liberação da obstrução de via aérea superior em casos de tumor, cirurgia, trauma, corpo estranho ou infecção, mas também para prevenir danos laríngeos e de vias aéreas inferiores durante período de intubação prolongado, ter acesso rápido ou frequente às vias aéreas inferiores possibilitando a aspiração e remoção de secreções e permitir uma via aérea estável em pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada ou suporte de oxigenação3. Dentre os tipos de cânulas traqueais encontrados temos as metálicas, as de silicone e as plásticas, essa última por sua vez podem ser com ou sem cuff 4.

Existe uma grande relação entre as funções de respiração e deglutição, sendo que estruturas comuns participam de ambas as funções5. Para que o bolo alimentar seja projetado para a faringe, torna-se necessário um período de apneia, ocorrendo elevação do véu palatino, fechamento da laringe em nível de pregas vocais, pregas vestibulares e região ariepiglótica, além de anteriorização da laringe. Ao final dessa fase o fluxo expiratório permite a limpeza de possíveis resíduos pós-deglutição6,7. A presença da traqueostomia pode modificar a relação entre essas funções, resultando em quadros de disfagia orofaríngea.

Existem dois tipos de impacto que a presença da traqueostomia pode causar na fisiologia da deglutição: impacto mecânico e/ou funcional. Quanto ao impacto funcional da traqueostomia na deglutição, o desvio do fluxo aéreo para o estoma no pescoço traz alterações de pressão e fluxo subglótico que dessensibilizam a mucosa laríngea, causando alterações de olfato e paladar, diminuindo a força do fechamento das pregas vocais, impossibilitando a tosse protetora, e, aumentando as chances de uma aspiração silente8. A implicação mecânica está relacionada à restrição da elevação laríngea, podendo resultar na entrada do bolo alimentar nas vias aéreas inferiores antes, durante e/ou depois da deglutição. O tipo de técnica cirúrgica, tamanho, peso da cânula, e a hiperinsuflação do cuff podem limitar esse movimento. Além de dificultar a excursão laríngea, o cuff hiperinsuflado pode comprimir a parede anterior do esôfago criando uma resistência à passagem do bolo contribuindo para o aumento do trânsito esofágico e refluxo alimentar9.

Assim, surgiram vários conceitos sobre o uso da traqueostomia com cuff sem uma análise crítica confiável que acabaram norteando sua utilização no ambiente clínico. Segundo a literatura, o cuff é indicado para proteção das vias aéreas inferiores, prevenindo a aspiração de secreções, alimentos e conteúdos gástricos por meio do vedamento das vias aéreas inferiores,


Cânulas traqueais e disfagia orofaríngea: uma revisão integrativa da literatura. Bernardi et al.

permitindo o uso da ventilação mecânica. A aspiração pode ser definida como a entrada de alimento abaixo das pregas vocais, por esse motivo, muitos indicam o uso do cuff por se localizar na traqueia, prevenindo dessa forma a aspiração. No entanto, esse conceito deve ser substituído pelo conceito de que o uso do cuff reduz a quantidade de aspiração, uma vez que o cuff insuflado não protege totalmente as vias aéreas inferiores. Além disso, o acúmulo de saliva e alimento que ficam supra cuff tendem a gotejar pelas laterais levando a broncoaspiração desse material que fica ao redor do cuff10.

Como pode ser observado por meio da literatura citada, a presença da traqueostomia pode modificar a relação entre as funções de respiração e deglutição resultando em disfagia orofaríngea, existindo controvérsias quanto ao impacto da utilização de diferentes cânulas na proteção das vias aéreas inferiores durante a alimentação.

O presente estudo tem como objetivo verificar a influência dos diferentes tipos de cânulas traqueais na função de deglutição em indivíduos com quadros de disfagia orofaríngea neurogênica ou mecânica, por meio de uma revisão integrativa da literatura.

REVISÃO DE LITERATURA

MétodoO projeto em questão não necessitou de análise do

Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos por não envolver sujeitos na pesquisa.

A revisão integrativa foi elencada como metodologia de revisão da literatura, seguindo seis fases de elaboração: identificação do tema, elaboração da hipótese ou pergunta norteadora; busca na literatura; coleta de dados; análise crítica dos estudos incluídos; discussão e interpretação dos resultados; apresentação da revisão integrativa11,12.

Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados internacionais PubMed/Medline e Lilacs utilizando os seguintes descritores em português, inglês e espanhol: traqueostomia (“tracheostomy” e “traqueostomias”), deglutição (“deglutition”, “swallowing” e “deglución”), disfagia (“deglutition disorders”, “dysphagia” e “disfagia”) e aspiração respiratória (“respiratory aspiration”, “aspiration” e “aspiración” ) de maneira combinada.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: artigos em português e inglês publicados nos últimos 10 anos (2003-2013) que abordaram as alterações fisiológicas na deglutição decorrentes do uso de traqueostomia, com ou sem cuff, em pacientes acometidos por doenças neurológicas, oncológicas e cardiovasculares, tanto em fase crônica quanto aguda de ambos os sexos e idade.

Os critérios de exclusão foram cartas ao editor, artigos em outras línguas e artigos que não correlacionam as alterações na função de deglutição com uso da traqueostomia.



Uma vez selecionados, os artigos foram analisados quanto aos seguintes aspectos: tipo de publicação (pesquisa, revisão de literatura ou relato de caso), características dos sujeitos da amostra (número de participantes, idade, sexo, diagnóstico médico), tipo de cânula (metálica, com cuff insuflado ou desinsuflado), classificação da alteração na deglutição e resultado (impacto tanto mecânico quanto sensorial da cânula na fisiologia da deglutição). Os dados evidenciados na análise dos artigos foram comparados aos fundamentos teóricos encontrados na literatura atual.

RESULTADOS

Ao realizar levantamento bibliográfico nas bases de dados PubMed/Medline, LILACS combinando os descritores foram obtidos 805 artigos. Conforme o Quadro 1 a base de dados PubMed/Medline foi a que mais publicou artigos na área.

A seleção dos artigos foi realizada, inicialmente, pela leitura do título e resumo dos artigos, aplicando-se os critérios de exclusão. Uma segunda seleção foi feita a partir da aplicação dos critérios de inclusão e remoção de estudos repetidos, conforme Figura 1.

Quanto ao tipo de publicação, dos 11 artigos selecionados 10 foram estudos clínicos e 1 revisão de literatura. O quadro 2 caracteriza a amostra dos estudos clínicos no que se refere ao número de sujeitos, faixa etária, sexo e diagnóstico médico.

Os estudos clínicos incluídos possuem faixa etária variada, abrangendo a população pediátrica,

adulta e idosa. Os estudos, em sua maioria (n=4), analisaram pacientes com diagnóstico médico de alterações neurológicas associadas a comprometimento respiratório, com necessidade de uso das cânulas traqueais, seguido de artigos (n=3) que analisaram pacientes com diagnóstico de alterações neurológicas, artigos (n=2) cujo diagnóstico médico não foi especificado e um trabalho que abordou diagnóstico de alteração respiratória.

Figura 1. Etapas do processo de revisão da literatura.

Quadro 1. Estudos encontrados nas bases de dados com os descritores selecionados.

Bases de dados Descritores Nº de artigos encontrados

PubMed/Medline Tracheostomy, deglutition disorders, deglutition, respiratory aspiration 758

LILACS

Tracheostomy, traqueostomia, traqueostomia, deglutition disorders, transtornos de deglución, transtornos de deglutição, deglutition, deglución, deglutição, deglutition, deglución, deglutição, respiratory aspiration, aspiración respiratória, aspiração respiratória

47

Quadro 2. Caracterização dos sujeitos que compõem a amostra dos estudos clínicos analisados.

Autor, ano Nº de sujeitos

Faixa etária Sexo Diagnóstico médico

McGowan et al., 2007 4 32-69 2 homens e 2 mulheres Distúrbio neurológico

Suiter; McCullough; Powell, 2003 18 19-80 13 homens e 5 mulheres Distúrbio neurológico e respiratórioTerk et al., 2007 7 46-82 5 homens e 2 mulheres Distúrbio neurológico e respiratórioDing; Logemann, 2005 623 19-52 439 homens e 184 mulheres Distúrbio neurológico e respiratórioClarett et al., 2013 14 19-71 11 homens 3 mulheres Sem informaçãoJung et al., 2012 19 27-80 12 homens e 7 mulheres Distúrbio neurológicoAmathieu et al., 2012 12 19-54 sem informação Distúrbio respiratórioKang et al., 2012 13 36-82 7 homens e 6 mulheres Distúrbio neurológicoNorman; Louw; Kritzinger, 2007 80 0-3 54 homens e 26 mulheres Sem informaçãoGross; Mahlmann; Grayhack, 2003 4 49-72 4 homens Distúrbio neurológico e respiratório

O quadro 3 ilustra quais foram os tipos de cânulas traqueais e o resultado dos estudos selecionados. Os estudos verificaram diversas combinações entre os diferentes tipos de cânula traqueal, sendo cuff insuflado (2 artigos); cuff insuflado e desinsuflado (1 artigo); com e sem cânula (2 artigos); traqueostomia e traqueostomia associada à válvula de fala (1 artigo); cuff desinsuflado com válvula de fala (1 artigo); traqueostomia sem cuff, cuff insuflado, cuff desinsuflado e cuff desinsuflado com válvula de fala (1 artigo); com e sem cânula, cuff insuflado, cuff desinsuflado e traqueostomia aberta ou ocluída (1 artigo) e uso de traqueostomia sem especificação do tipo (1 artigo).

Dos artigos analisados, 4 estudaram efeitos nos componentes motores da deglutição, 1 nos componentes sensoriais e 5 estudaram ambos os componentes. As alterações fisiológicas motoras relatadas em pacientes com traqueostomia foram a redução dos movimentos laríngeo-hióideos e diminuição do trânsito faríngeo do bolo. Os artigos apresentaram conclusões divergentes sobre o assunto. Dois estudos concluíram que o cuff desinsuflado permite melhores resultados de movimentação laríngeo-hioidea e de tempo de trânsito oral. Três estudos concluíram que o cuff insuflado diminui a resposta de deglutição e restringe a movimentação laríngea. Dois artigos não apontaram diferenças estatísticas significantes entre o uso do cuff insuflado ou desinsuflado e um estudo concluiu que a redução da movimentação laríngeo-hióidea, estase alimentar e atraso ou ausência de resposta de deglutição estão relacionados ao uso da traqueostomia, independente do estado do cuff. Vale ressaltar que todos os trabalhos que estudaram os componentes motores da deglutição avaliaram pacientes com comprometimento neurológico, sejam eles associados ou não a alterações respiratórias. Já as alterações sensoriais foram relatadas em 6 artigos e estão relacionadas ao desvio do fluxo aéreo pelo estoma no pescoço resultando em diminuição da pressão subglótica. A colocação da válvula de fala foi relatada como uma estratégia que pode ser usada com a finalidade de reestabelecer a pressão subglótica. No entanto, há o risco de penetração e aumento da estase alimentar com a sua colocação.

DISCUSSÃO

Diversos estudos citam a ocorrência da disfagia em pacientes traqueostomizados, sendo sua maioria, estudos indexados na base de dados americana PubMed/Medline. Poucas publicações têm sido feitas sobre o assunto na América Latina, o que serve de alerta e estímulo para os pesquisadores da área.

Dentre os estudos selecionados encontramos número variado de sujeitos, de ambos os sexos e de faixa etária abrangente. Especificamente quanto ao diagnóstico médico dos pacientes analisados nos estudos, em sua maioria, apresentavam quadro de distúrbio neurológico13,14,15, comprometimento

respiratório16 e comprometimento neurológico associado à respiratório10,17-19. Em nossa busca encontramos apenas um estudo20 que abordasse alterações na deglutição de pacientes pediátricos traqueostomizados. A presença da traqueostomia nesta população aumenta o risco para o desenvolvimento da disfagia, que por sua vez contribui para a ruptura do processo normal de desenvolvimento da alimentação e das funções orofaciais21,22. Pode ainda estar associado à prematuridade, baixo peso, estado respiratório, refluxo gastroesofágico, necessidade de sonda nasogástrica e longo período de hospitalização22-25. A disfagia nessa faixa etária compromete a nutrição e o desenvolvimento apropriado das habilidades motoras necessárias para o desenvolvimento da fala26,27.

Conforme descrito anteriormente por Barros, Portas e Queija (2009)9, as alterações na deglutição podem ser classificadas em mecânicas ou funcionais. Desse modo, para melhor análise dos resultados dividimos didaticamente as alterações na deglutição em mecânicas e sensoriais. Porém, vale ressaltar que tais alterações podem estar relacionadas à doença de base dos pacientes estudados e não ao uso da cânula traqueal, uma vez que são escassos os estudos que tem como sujeito da pesquisa pacientes que fazem o uso da traqueostomia sem alterações neurológicas ou estruturais.

Alterações MecânicasDiversos fatores podem causar impacto na mecânica

da deglutição, dentre eles as características cirúrgicas para colocação da cânula, as próprias características da cânula e do acometimento do paciente. A movimentação laríngea pode ser facilitada ou prejudicada de acordo com o tipo de incisão cirúrgica para a inserção da cânula. Incisões horizontais associadas ao peso da cânula e cuff hiperinsuflado limitam a movimentação laríngea. O cuff hiperinsuflado pode comprimir o esôfago dificultando a passagem do alimento9. Porém, em todos os ensaios clínicos abordados nesta revisão, nenhum especificou o tipo de incisão cirúrgica para a colocação da cânula em sua amostra. A compressão esofágica não foi estudada na literatura analisada.

Ding e Logemann (2005)10 estudaram uma população de 623 pacientes traqueostomizados com diagnósticos médicos variados, por meio de uma análise objetiva videofluoroscópica e obtiveram como resultado que pacientes com o cuff insuflado têm redução da elevação laríngea e sinais de aspiração silente. No entanto concluem que seus achados podem estar mais relacionados à severidade da doença do que à influência da traqueostomia. Muitas doenças podem causar comprometimento respiratório, sendo necessário o uso da ventilação mecânica. 10% dos pacientes, que requerem ventilação mecânica por pelo menos três dias, receberão a traqueostomia para a ventilação mecânica prolongada e suporte aéreo3. A ventilação mecânica por pressão positiva pode ser mais efetiva se associada à traqueostomia com o cuff insuflado4. O peso do equipamento acoplado à cânula associado à redução



Quadro 3. Análise dos artigos quanto às alterações fisiológicas na deglutição de pacientes traqueostomizados. Autor, ano Tipo de cânula Resultados

Estudos Clínicos

McGowan et al., 2007 Cuff insufladoAlterações na deglutição caracterizada por aspiração e penetração sem apontar as alterações fisiológicas do processo que levaram a tais manifestações.

Suiter; McCullough; Powell, 2003

Traqueostomia sem cuff, cuff insuflado, cuff desinsuflado e desinsuflado com válvula de fala

Na comparação entre os estados do cuff (insuflado ou desinsuflado) os resultados apontam que a duração do trânsito faríngeo e de excursão anterior do osso hioide foi significativamente maior na traqueostomia com cuff desinsuflado do que com cuff insuflado, assim como as medidas do deslocamento anterior do osso hioide. A duração da abertura do cricofaríngeo e o deslocamento laríngeo foram menores na amostra com cuff desinsuflado. A adaptação da válvula de fala influencia na incidência e severidade da aspiração sendo menor quando comparada a presença ou não do cuff e seu estado. No entanto, não houve efeito significativo sobre as medidas de duração da deglutição e movimentos hiolaríngeos.

Terk et al.,, 2007

Com e sem cânula, cuff insuflado e desinsuflado, traqueostomia aberta ou ocluída

Não houve diferença estatística quanto à elevação do osso hioide baseada na presença de traqueostomia, estado do cuff e oclusão da traqueostomia.

Ding; Logemann, 2005 Cuff insuflado e desinsuflado

A redução da elevação laríngea e a aspiração silente foram as únicas alterações fisiológicas estatisticamente significantes entre os dois grupos estudados, sendo mais frequentes nos pacientes com cuff insuflado.

Clarett et al., 2013 Cuff desinsuflado com válvula de fala

A insuflação de ar por um cateter subglótico em pacientes com cânulas aumenta a pressão subglótica durante a deglutição diminuindo a quantidade de material aspirado.

Jung et al.,, 2012 Com e sem cânula

Os movimentos laríngeo-hioideos aumentaram significativamente após a decanulação. Por referência, o movimento horizontal do hioide e da laringe não mostrou diferenças significativas antes e após a decanulação.

Amathieu et al., 2012 Cuff insuflado

A resposta foi progressivamente mais difícil de ser eliciada com o aumento da pressão intra-cuff e, quando ativada, a resposta motora de movimentação laringeo-hioidea e fechamento das pregas vocais foram reduzidas.

Kang et al. 2012 Com e sem cânula

A movimentação laríngeo-hioidea, constrição faríngea e abertura do esôfago não mudam significativamente em pacientes com e sem traqueostomia.A remoção da traqueostomia não afeta o mecanismo da fase faríngea e esofágica da deglutição.

Norman; Louw; Kritzinger, 2007 Com traqueostomia

Dentre as alterações fisiológicas mais encontradas estão a redução dos movimentos laríngeo-hioideos, aumento da estase alimentar, além de atraso ou ausência de resposta de deglutição na presença de traqueostomia.

Gross; Mahlmann; Grayhack, 2003

Com traqueostomia e válvula de fala Passy Muir e traqueostomia sem válvula de fala Passy Muir

O tempo de trânsito do bolo e a duração do trânsito faríngeo foram maiores com o tubo de traqueostomia aberto quando comparado com tubo ocluído pela válvula de fala.

Revisão de Literatura

Barros; Portas; Queija, 2009 -

Em relação ao impacto mecânico causado pelas traqueostomias podemos citar a restrição dos movimentos laríngeo-hioideos e compressão esofágica por hiperinsuflação do cuff.Quanto aos aspectos funcionais estão a redução da pressão subglótica, redução do fechamento das pregas vocais, ausência de tosse protetora; alterações de olfato, paladar e temperatura dos alimentos prejudicados devido ao desvio do fluxo aéreo pelo estoma.



da mobilidade vertical que a cânula oferece, justifica um grau de disfunção maior da elevação laríngea9.

Outro estudo utilizando videofluoroscopia, em uma análise quantitativa, mediu o deslocamento vertical da laringe e do osso hioide em pacientes neurológicos traqueostomizados sem histórico médico de outras alterações que poderiam causar disfagia. As medidas foram feitas nos pacientes com e sem cânula. O estudo mostrou que a movimentação vertical da laringe aumentou significativamente após a decanulação, suportando a hipótese de que a cânula traqueal fixa a laringe e os tecidos ao redor do pescoço dificultando sua movimentação durante a deglutição14. Usando uma amostra semelhante à anterior, Kang et al. (2012)13 não encontraram mudanças significativas na elevação laríngea e na abertura do esfíncter esofágico superior em pacientes com e sem a traqueostomia, concluindo que a remoção da cânula não afetaria a fase faríngea e esofágica da deglutição.

Já o estudo de Terk et al. (2007)16confronta os demais, pois não foi encontrada diferença estatística significante quanto à elevação do osso hioide decorrente da presença de traqueostomia, estado do cuff e oclusão da traqueostomia. Relata ainda que o deslocamento do osso hioide e da larínge-hioide foi menor nos indivíduos decanulados. Contudo, seus achados devem ser cuidadosamente interpretados, pois sua amostra se constituía de um número reduzido de sujeitos.

Alterações SensoriaisAs alterações sensoriais da deglutição decorrentes

do uso da traqueostomia podem se relacionar às sequelas de uma intubação orotraqueal prévia, refletindo na dificuldade de eliciar a resposta de deglutição e na presença de estase alimentar. O desvio do fluxo aéreo pelo estoma no pescoço diminui a pressão subglótica, diminuindo a força de fechamento das pregas vocais e a eficácia da tosse protetora, que pode estar ausente. O desvio do fluxo aéreo prejudica também o olfato e o paladar, além de promover a dessensibilização da mucosa das vias aéreas inferiores pelas alterações na temperatura do ar, resultando em aspiração silente9.

O aumento da pressão subglótica pode ser feito por meio da insuflação de ar por um cateter localizado abaixo da glote. Tal procedimento poderia suprir a falta de pressão necessária para o fechamento das pregas vocais, reduzindo o material aspirado. O método poderia ser usado como estratégia terapêutica na reabilitação da deglutição desses pacientes, no entanto ainda é necessário estudar o volume de ar insuflado mais adequado27.

Um estudo comparativo entre o uso da traqueostomia aberta e válvula de fala adaptada à cânula mostra que o tempo de contração da musculatura faríngea e de trânsito do bolo foi maior com a traqueostomia aberta se comparada à ocluída com a válvula. O fato pode ser explicado quando a pressão subglótica é eliminada e a resposta não é eliciada; com isso o sistema não

recebe nenhum comando; nesse caso é necessário que haja o acionamento das estruturas corticais para a passagem segura do bolo pelo esôfago. O tempo necessário para o processamento cortical resultaria em uma contração prolongada da musculatura. O tempo aumentado da contração faríngea durante a deglutição é suficientemente longo e sugere que o córtex esteja mais envolvido quando há falha na resposta laríngea. Esse aumento do tempo e diminuição da força de contração da musculatura faríngea resulta em aumento do tempo de trânsito do bolo17.

É possível relacionar a presença de alterações sensoriais da deglutição e o estado do cuff, uma vez que o aumento progressivo da pressão intra-cuff altera os componentes sensoriais e motores da resposta de deglutição, dificultando seu acionamento, que, quando iniciado, responde de forma reduzida15.

Com a colocação de uma válvula de fala é possível reestabelecer a pressão subglótica diminuindo os casos de aspiração. Contudo sua indicação deve ser muito bem acompanhada. O resultado de um estudo mostrou aumento da incidência de penetração, comparada à aspiração, em pacientes com One-Way Valve. Não houve efeito significativo na duração do trânsito faríngeo, elevação laríngea ou amplitude dos movimentos hio-laríngeo. Quando comparado ao uso do cuff insuflado, a válvula de fala aumenta a quantidade de resíduos na cavidade oral, paredes da faringe e cricofaríngeo, aumentando as chances de aspiração pós-deglutição durante seu uso18.

A indicação do uso da traqueostomia é incontestável, assim como seu impacto no acionamento da resposta e fechamento das pregas vocais durante a deglutição. As alterações motoras devem continuar sendo alvo dos novos estudos; para tal, é necessário selecionar criteriosamente um grupo de pacientes que não apresente condições clínicas que cursam com a disfagia, o que poderia causar uma interpretação errônea dos achados atribuindo à presença das cânulas traqueais as alterações na deglutição decorrentes do quadro de base.

COMENTÁRIOS FINAIS

Nesta revisão integrativa encontramos que os artigos apresentaram resultados divergentes no que se refere às alterações motoras decorrentes do uso das cânulas traqueais. Por outro lado, os estudos foram unânimes em descrever as alterações sensoriais nessa população, confirmando que o desvio do fluxo aéreo pelo estoma, e, consequentemente, a diminuição da pressão subglótica, tem efeito sobre a eliciação da resposta de deglutição, sendo que as traqueostomias abertas e com cuff hiperinsuflado prejudicam o desencadeamento da resposta de deglutição.

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