Validação do Teste Neurodinâmico do Tibial

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE COIMBRA

Unidade Curricular de Investigação Aplicada

LICENCIATURA EM FISIOTERAPIA

4ºANO

VVALIDAÇÃOALIDAÇÃO DODO T TESTEESTE

NNEURODINÂMICOEURODINÂMICO DODO T TIBIALIBIAL

Carlos José da Silva Tavares

Coimbra, Novembro 2008

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE COIMBRA

Unidade Curricular de Investigação Aplicada

LICENCIATURA EM FISIOTERAPIA

4ºANO

VVALIDAÇÃOALIDAÇÃO DODO T TESTEESTE

NNEURODINÂMICOEURODINÂMICO DODO T TIBIALIBIAL

Área de Investigação

Validação de testes de avaliação em Fisioterapia

Aluno: Carlos José da Silva Tavares

Titular da Disciplina: Fisioterapeuta João Gil

Orientador: Fisioterapeuta Luís Cavalheiro

Coimbra, Novembro 2008

DedicatóriaDedicatória

Dedico este trabalho com a mais profunda gratidão a todas as pessoas que contribuíram para a sua realização. Vocês pertencem à realização deste sonho. Nada seria desta vitória se não fossem vocês ao meu lado.

Obrigado pela garra, determinação, compreensão e apoio. Nós conseguimos!

Carlos José da Silva Tavares

“A coisa mais indispensável a um homem é reconhecer o uso que deve fazer

do seu próprio conhecimento”

Platão

Filósofo Grego (427 a.C. – 347 a.C.)

III

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

Agradeço à minha família, sobretudo à minha esposa, pela paciência,

compreensão e acompanhamento ao longo desta caminhada que culminou na

realização deste sonho.

Agradeço ao meu orientador, Fisioterapeuta Luís Cavalheiro, que sempre se

disponibilizou para ajudar na execução deste trabalho, e aos utentes que

despenderam do seu tempo para participar no estudo.

Em especial agradeço aos funcionários da FisioCoimbra sem os quais não teria

sido possível encontrar o equilíbrio e tempo necessário nesta tarefa.

A todos Estes e Aqueles que involuntariamente não referi,

Eterna Gratidão.

ÍNDICE GERALÍNDICE GERAL

AGRADECIMENTOS III

INDICE DE QUADROS, TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS VVII

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS VII

1.1. RESUMO VIIVIIII

2.2. INTRODUÇÃO 9

3.3. ENQUADRAMENTO TEÓRICO 11

O DESPORTO E AS SOBRECARGAS NO SISTEMA NERVOSO 11

O SISTEMA NERVOSO 13

Princípios da mobilidade do sistema nervoso 13

O fundamento dos sintomas nas neuropatias compressivas 14

Mecanocepção 16

NEURODINÂMICA 17

A interface mecânica 17

Adaptações do sistema nervoso ao movimento 18

SÍNDROMES DOLOROSOS QUE AFECTAM O PÉ 20

Síndrome do Túnel do Tarso 21

Teste Neurodinâmico do Nervo Tibial 22

ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DE UM TESTE DE DIAGNÓSTICO 25

4. MATERIAL E MÉTODOSMATERIAL E MÉTODOS 32

4.1 Objectivos do Estudo 32

4.2 Hipóteses de Investigação 32

4.3 Local do Estudo 32

4.4 Tipo de Estudo e Instrumentos de Medida 33

4.5 Duração e Período do Estudo 33

4.6 População em Estudo 33

4.7 Tipo, Técnica de Amostragem e Dimensão da Amostra 34

4.8 Definição das Variáveis em Estudo 35

4.9 Método de Recolha de Dados 35

4.10 Estratégias a Utilizar Para o Tratamento Estatístico dos

Dados 35

5. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOSAPRESENTAÇÃO DE RESULTADOS 37

DESCRIÇÃO DA AMOSTRA 37

DESCRIÇÃO DAS PROPRIEDADES DO TNT NA AMOSTRA EM

ESTUDO 40

6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 43

IV

7. CONCLUSÃOCONCLUSÃO 48

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49

ANEXOS

V

ÍNDICE DE QUADROS, TABELAS, GRÁFICOS E FIGURASÍNDICE DE QUADROS, TABELAS, GRÁFICOS E FIGURAS

Figura 1Inervação do tecido conjuntivo de um nervo periférico: o

nervi nervorum15

Diagrama 1 Conceito de Neurodinâmica 17

Figura 2 Anatomia regional do túnel do tarso 21

Tabela 1Resultados de um teste diagnóstico para identificar uma

doença27

Tabela 2 Cálculo da sensibilidade, especificidade 28

Tabela 3 Cálculo dos valores preditivos 29

Tabela 4 Cálculo da probabilidade pré-teste e desempenho 29

Figura 3Curvas ROC representativas de três graus de capacidade

de discriminação30

Tabela 5 Cálculo da probabilidade pré-teste e desempenho 31

Tabela 6 Idade 37

Tabela 7 Sexo e diagnóstico 37

Tabela 8 Pé com sintomas 37

Tabela 9Exames complementares de diagnóstico e médico

responsável38

Tabela 10G1 – Horas diárias de pé devido à actividade profissional,

horas de treino semanal e calçado novo38

Tabela 11 G1 – Início dos sintomas e reincidência 39

Tabela 12 G1 – Tipo e comportamento dos sintomas 39

Tabela 13Avaliação da marcha e manifestação dos sintomas quando

a marcha foi realizada em bicos de pés e calcanhares40

Tabela 14Respostas obtidas no sinal de Tinnel, TNT e sesitização do

TNT40

Tabela 15 Resultados do TNT na amostra em estudo 41

Tabela 16 Valores em % das variáveis diagnósticas 41

Gráfico 1 Análise dos resultados através das curvas ROC 42

VI

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

apud – abreviatura de citado por

D – Desempenho

et a l. – abreviatura de et alius (e outro) e de et alii (e outros)

FN – Falso Negativo

FP – Falso Positivo

G1 – Grupo Experimental

G2 – Grupo de Controlo

in – abreviatura de dentro de, contido em

NF – Neck Flection

P – Probabilidade Pré-teste

ROC – Receiver Operating Characteristic

RV - – Razão de Verosimilhança Negativo

RV – Razão se Verosimilhança

RV+ – Razão de Verosimilhança Positivo

SLR – Straight Leg Raising

SN – Sistema Nervoso

SNC – Sistema Nervoso Central

SNP – Sistema Nervoso Periférico

SPSS – Statistical Package for Social Sciences

TNT – Teste Neurodinâmico do Tibial

VN – Verdadeiro Negativo

VP – Verdadeiro Positivo

VPN – Valor Preditivo Negativo

VPP – Valor Preditivo Positivo

VII

1. RESUMO 1. RESUMO

Introdução: A intervenção do fisioterapeuta depende de uma avaliação adequada. Para isso

devem ser aplicados testes de qualidade, verificando a importância do teste e se este é capaz

de identificar a presença de doença. Antes de ser adoptado o teste deve ser avaliado para

verificar a sua capacidade de acerto. Essa avaliação foi feita no presente estudo, aplicando-se

o TNT a dois grupos de pessoas: um grupo sintomático e outro assintomático. Objectivo:

avaliar a validade e fiabilidade do TNT, em indivíduos com sintomatologia à menos de 6

semanas. Metodologia: Este estudo revestiu a forma de um estudo prospectivo, comparativo e

cego. Foi realizado em duas instituições privadas, prestadoras de cuidados de fisioterapia, da

zona centro do país e que aceitaram colaborar no estudo. A amostra foi do tipo não-

probabilístico e a técnica de amostragem por conveniência, constituída por trinta e oito

indivíduos que aceitaram participar e que cumpriram os critérios de inclusão, sendo que destes

dezassete pertenceram ao grupo experimental e vinte e um ao grupo de controlo. O estudo

decorreu entre Junho e Outubro de 2008, sendo o período de estudo correspondente à altura

de recolha dos dados. Resultados: Da análise das variáveis do teste de diagnóstico,

obtivemos valores de sensibilidade de 64,7%, especificidade 90,5%, VPN 76%, VPP 84,6%, P

44,7%, D 78,9%, RV+ 6,5 e RV- 0,4. Os valores e ilações obtidas são confirmadas pela curva

ROC, que confirma ainda uma falta a rondar os 30% (valor da área 0,776) na identificação do

diagnóstico. Conclusão: Destes valores pudemos concluir que o TNT, não oferece segurança

máxima no diagnóstico da dor no calcanhar e fasceíte plantar, uma vez que demonstrou ser

mais útil na detecção dos indivíduos que não apresentavam a patologia, necessitando por isso

de ser usado em conjunto com outros testes de diagnóstico.

VIII

VALIDAÇÃO DO TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL

2. INTRODUÇÃO

Para que se realize uma avaliação de qualidade, devem ser utilizados procedimentos

criteriosos, uma vez que apenas uma organização lógica do conhecimento permite

tirar partido do saber em geral e especifica apenas o que deve ser medido em

determinado caso (1).

Ao considerarmos o fisioterapeuta como profissional que questiona, examina e

reflecte, devemos ter em conta o raciocínio clínico. Este raciocínio deve ser crítico e

fazer uso tanto da informação clínica como dos conhecimentos da biomecânica.

Temos ao nosso dispor uma série de medidas de avaliação que promovem este modo

crítico de avaliar, aumentando o conhecimento do processo de raciocínio de modo a

oferecer meios para testar as hipóteses inicialmente colocadas, encorajando deste

modo a uma reflexão baseada no conhecimento de cada caso (2).

A intervenção do fisioterapeuta depende de uma avaliação adequada. Para isso

devem ser aplicados testes de qualidade, verificando a importância do teste e se este

é capaz de identificar a presença de doença. Antes de ser adoptado o teste deve ser

avaliado para verificar a sua capacidade de acerto. Essa avaliação é feita aplicando-se

o teste a dois grupos de pessoas: um grupo doente e outro não doente (3).

As queixas dolorosas no pé são muito frequentes. O exagero de actividade física, a

má escolha dos calçados e as diversas patologias que afectam o pé são causas

possíveis. A região posterior e medial do pé é um local de patologia, denominada de

síndrome do túnel do tarso (4).

A disfunção do nervo tibial posterior, como contribuinte para a dor no tornozelo,

calcanhar e fasceíte plantar, é completamente subestimada e negligenciada. Este é o

síndrome do túnel do tarso e não selecciona uma faixa etária em particular, podendo

ocorrer em atletas jovens, indivíduos de meia-idade ou nos idosos. As causas podem

ser a pressão por tendões e músculos anómalos, neurilenomas, tendinite e

tenossinovite, quistos sinoviais, diabetes, uso excessivo com o pé em pronação e

traumatismos (5).

O nervo pode ficar comprimido ou irritado no túnel do tarso posterior, localizado na

parte medial do tornozelo. A área de sintomas geralmente encontra-se na região

medial do tornozelo e propaga-se ao longo da parte medial do pé e/ou calcanhar até à

parte plantar do pé. Pode produzir dor, parestesias e fraqueza dos músculos na parte

9


plantar do pé uma vez que o tibial posterior dá origem aos nervos plantares e digitais.

Assim, com frequência a afecção, passa despercebida por ter um quadro clínico

variado. O seu diagnóstico pode ser difícil e de etiologia discutível. Os resultados do

tratamento conservador ou cirúrgico nem sempre são efectivos, levando, às vezes, a

problemas de difícil solução (4).

Com o crescente interesse que se tem dado ao sistema nervoso (SN), tem-se

implementado deste um conceito mais amplo que envolva o sistema muscular,

esquelético e nervoso. Assim, o sistema nervoso deve ser tido em conta na avaliação

e protocolo de tratamento de qualquer situação patológica, pois muito dificilmente esta

é o resultado de apenas um destes sistemas mas sim da interacção que existe entre

eles (6).

De realçar a importância do conceito do exame das estruturas neuromeníngeas, que

tem vindo a ganhar popularidade como uma alternativa à avaliação de patologias ditas

músculo-esqueléticas (7).

Mas que papel poderá ter o teste neuromeníngeo do tibial posterior na avaliação da

dor no calcanhar e fasceíte plantar?

Julgamos ser esta a questão que enquadra o presente trabalho.

10


3. ENQUADRAMENTO TEÓRICO

O DESPORTO E AS SOBRECARGAS NO SISTEMA NERVOSO

No desporto em geral há um grande envolvimento dos nervos para a realização dos

muitos movimentos precisos e coordenados, havendo assim uma sobrecarga sobre as

estruturas neurais pelo seu uso frequente, podendo afectar o seu funcionamento

normal. Uma vez que a amostra dos indivíduos no presente estudo é constituído por

praticantes de futsal, achamos por bem iniciar a revisão bibliográfica precisamente

pelo estudo do envolvimento do sistema nervoso no desporto.

As lesões por uso excessivo dificultam o desempenho dos atletas há muito tempo. É

frequente a aplicação de cargas de pequena magnitude num tecido com estrutura de

colagéneo, não permitindo a sua adequação metabólica, esgotando o tecido e

desenvolvendo um processo inflamatório (8). Entre 1972 e 1982, Murphy e Baxter

realizaram 21 cirurgias que envolveram descompressão dos nervos periféricos no pé e

tornozelo consistindo na libertação dos tecidos moles no túnel do tarso e pé ou

remoção de protuberâncias corporais anormais que irritavam esses nervos (9).

Zusman acredita que esses processos inflamatórios provenham de irritabilidade

química, causando dano tecidual adicional – as alterações químicas e mecânicas na

estrutura levam a uma disfunção neural e a uma patologia no nervo periférico.

Segundo Ladeira este tipo de lesão ocorre principalmente quando as interfaces

mecânicas do sistema músculo-esquelético afectam nocivamente a aplicação de

cargas em certas áreas do tecido nervoso (10).

Várias são as formas de aparecimento dos sintomas de origem neural no desporto,

porém movimentos repetitivos também podem produzir lesões menores nos nervos

periféricos, as quais serão assintomáticas e desenvolverão sintomas apenas no futuro,

o que demonstra a importância da prevenção nesses casos (11).

Uma disfunção no suprimento sanguíneo é capaz de alterar a função neural normal. O

sangue fornece a energia necessária para a condução do impulso e também para o

movimento intercelular do citoplasma do neurónio (12). Além disso a fibrose diminuiria o

movimento das fibras nervosas, resultando em tracção, o que dificulta uma amplitude

de movimento completa com um deslizamento diminuído (13).

Dahlin explica que compressões crónicas e agudas do nervo periférico podem induzir

mudanças na microcirculação intraneural e na estrutura da fibra nervosa, aumento na

11


permeabilidade vascular com subsequente formação de edema e dano no transporte

axonal anterógrado e retrógrado, os quais contribuem para os sintomas clínicos e

deterioração da função nervosa. Mudanças morfológicas e funcionais nas células

nervosas podem ser observadas depois da compressão causada, provavelmente pela

inibição do transporte axonal (14).

Para Butler e Gifford, o funcionamento do sistema nervoso central (SNC) ou do

sistema nervoso periférico (SNP), pode ser afectado se houver alguma alteração na

relação fisiológica do transporte de nutrientes e organitos do sistema nervoso, sendo

assim uma interrupção do transporte endoneural por forças de compressão ou de

tensão que pode colocar em risco a nutrição do nervo (15).

Os axónios são de extrema importância, pois além da função da condução nervosa

através da ajuda das células de Schwann e dos nódulos de Ranvier, que permitem o

estiramento do nervo através de túbulos endoneurais (6).

Para verificar a existência de sintomas relacionados com a compressão nervosa

devem ser realizados testes de tensão neural para os nervos específicos, tanto em

membros superiores como inferiores, com a finalidade de colocá-los em tensão

através de seu estiramento, podendo existir sinais sensoriais durante a sua execução

como parestesia e dor (6).

12


O SISTEMA NERVOSO

Princípios da mobilidade do sistema nervoso

O SNP geralmente é considerado como aquela parte do SN que fica para fora do

SNC, ou seja, cérebro e a espinal-medula. Os neurónios motores, sensoriais e

autónomos encontrados nos nervos espinhais, periféricos e cranianos são os

principais componentes do SNP (16).

Um factor a ser considerado na discussão sobre o funcionamento normal do SN é,

então, o movimento. Os elementos do tecido conjuntivo do nervo estão inerentemente

relacionados à protecção do nervo durante o movimento, ao mesmo tempo que

transmitem as forças do movimento. No SNP, esse tecido neural conjuntivo forma o

endonervo, o perinervo, o epinervo e no sistema nervoso central, a pia-máter, a

aracnóide e a dura-máter (17). Um nervo periférico possui três níveis de organização

dos tecidos conjuntivos sendo eles endonervo, perinervo e epinervo. Alguns autores

ainda consideram um quarto nível chamado de mesonervo (16).

A principal função do SN é promover a comunicação enquanto se adapta ao

movimento. Na discussão acerca do funcionamento normal do sistema nervoso, o

primeiro factor a ser considerado é a comunicação, constituída por dois componentes

de mecanismos eléctricos e químicos. O impulso eléctrico, que cria o potencial de

acção, é a forma mais comum de comunicação. O potencial de acção inclui o input

sensitivo aferente e o fluxo motor eferente. O outro componente da comunicação é

identificado como um processo químico que compreende o transporte axoplasmático.

Essa comunicação química fornece nutrição e recebe informações do tecido alvo por

meio do fluxo axoplasmático (17).

Sistema Contínuo

O SNC e SNP formam um tecido contínuo sendo considerados como um só. Esta

continuidade apresenta-se de três maneiras: primeiro, pela continuidade dos tecidos

conjuntivos, embora com diferentes formatos como o epinervo e a dura-máter. Com a

associação de um simples neurónio, há um grande número deste tecido conjuntivo.

Em segundo lugar, os neurónios estão interligados electricamente para que, por

exemplo, um impulso gerado no pé pode ser recebido pelo cérebro. Por fim,

13


quimicamente, pois os mesmos neurotransmissores existem na periferia e ao nível

central, e há um fluxo de citoplasma no interior dos axónios (6).

Há uma importante diferença entre os aspectos mecânicos do SN e de outras

estruturas do corpo. Como a sua função é a de carregar impulsos provenientes de e

para aquelas estruturas, é notável a importância da mecânica normal do tecido neural

e dos tecidos associados. Como descreve Butler, o SN não somente tem que conduzir

impulsos através de notáveis amplitudes e variedades de movimentos, mas também

tem que se adaptar mecanicamente durante os movimentos (6).

O ser humano tem a capacidade de realizar movimentos amplamente especializados

com o sistema nervoso alongado ou relaxado, estático ou em movimento. O conceito

da continuidade do SN reforça a ideia de que os movimentos dos membros e do

tronco podem ter um efeito mecânico local e global no SNP e no SNC (6) (16).

O fundamento dos sintomas nas neuropatias compressivas

Um importante mecanismo patológico no sofrimento nervoso é a hipoxia das fibras

nervosas devido a um comprometimento vascular. Vários autores demonstraram que a

excessiva pressão no túnel por onde o nervo passa é transmitida às veias do nervo.

Consequentemente, isto reduz o retorno venoso e gera acumulo de líquido no nervo.

Como resultado, ocorrerá diminuição do fluxo venoso, pressão intrafascicular

aumentada, edema intraneural, hipoxia, fibrose e morte das fibras nervosas. Esta série

de eventos evidencia a capacidade que a pressão mecânica em torno do nervo pode

influenciar a sua fisiologia interna (5).

Em indivíduos assintomáticos, uma pressão prolongada de 30 mmHg em torno do

nervo é suficiente para causar défice neurológico. Além disso, uma pressão de 30

mmHg é excedida em quase oito vezes, em indivíduos assintomáticos, durante os

movimentos activos e passivos das extremidades, chegando a pressões de até 238

mmHg. Curiosamente, em indivíduos com disfunções dolorosas de origem neural, têm

sido registradas pressões em repouso em torno de 50 mmHg. Portanto, há uma forte

relação entre a pressão em torno dos nervos, a diminuição do fluxo sanguíneo

intraneural e a produção dos sintomas (18) (19).

No que respeita ao transporte axonal, existem muitos sistemas de fluxos

axoplasmáticos diferentes dentro de um neurónio, onde três fluxos principais foram

14


identificados. Do corpo celular para os tecidos alvos, sendo um sistema de transporte

lento e um rápido chamado de fluxo anterógrado; dos tecidos alvos para os corpos

celulares, chamado de fluxo retrógrado. Uma alteração num destes mecanismos de

transporte será traduzida em sintomatologia (6).

Devemos considerar ainda os tecidos conjuntivos dos nervos periféricos, raízes

nervosas e o sistema autónomo que possuem uma inervação intrínseca os "nervi

nervorum" originados na ramificação axonal local, como mostra a figura 1 (6).

Figura 1 – Inervação do tecido conjuntivo de um nervo periférico: o nervi nervorum

Fonte: Butler (2002)

E - epineuro; NN - nervi nervorum; FN - fibra nervosa; VS - vaso sanguíneo; P - perineuro; PPV - plexo perivascular.

Foram observadas no endonervo, perinervo e epinervo terminações nervosas livres.

Terminações encapsuladas, como o corpúsculo de Paccini, têm sido observadas no

perinervo e epinervo (20).

Butler considera a dor da pressão local num nervo devida ao nervi nervorum mas

também reconhece que há uma falta de informações em relação à situação do nervi

nervorum nos estados de dor (6). A maioria dos nervi nervorum são amielinizados,

formando um esporádico plexo em todo o tecido conectivo do nervo periférico e

possuem predominantemente terminações nervosas livres (21). Bove e Light

demonstraram através de estudos electrofisiológicos que poucos nervi nervorum

possuem funções nociceptivas. Eles respondem a estímulos nocivos mecânicos,

químicos e térmicos. Muitos nervi nervorum são sensíveis ao excesso de alongamento

longitudinal de todo o nervo por eles inervados (22).

15


Mecanocepção

A mecanocepção é uma via de entrada para a dor neurogénica, e ocorre quando as

fibras nervosas convertem eventos mecânicos em impulsos aferentes. Este

mecanismo ocorre tanto nos nervos normais como naqueles com alterações

patológicas (23).

Quando fibras nervosas normais são comprimidas ou estiradas experimentalmente,

impulsos são gerados a partir do local de stress mecânico. Os movimentos corporais

também desencadeiam impulsos nos nervos, tanto em condições normais quanto

patológicas. Em indivíduos assintomáticos, a realização de um teste neurodinâmico

gera sintomas de alongamento, dor e formigueiro. É importante notar que os sintomas

são frequentemente localizados na região do nervo correspondente (23).

Numa condição patológica, uma consequência conhecida da lesão nervosa é o

aumento da mecanocepção. Isto ocorre quando um stress mecânico aplicado num

nervo lesado gera impulsos e dor mais facilmente que o normal. Pesquisas actuais em

pacientes com neuropatia periférica comprovada e outras desordens neurológicas,

através de impulsos medidos por técnicas microneurográficas, têm registado quando a

estrutura neural patológica foi afectada mecanicamente. Duas observações foram

particularmente interessantes: os impulsos nervosos correlacionados directamente

com os sintomas, assim como os sintomas, foram provocados pela colocação da

estrutura neural específica sob tensão (23).

16


NEURODINÂMICA

A fisiologia é o caminho através do qual os nervos geram dor, e muito do que é

observado no paciente é uma expressão das alterações fisiopatológicas. Os

fisioterapeutas que desejam mobilizar o tecido neural devem incluir habitualmente a

fisiologia no seu raciocínio. Isto deve levá-los a uma compreensão mais precisa das

desordens neurais e do seu mecanismo de tratamento, como nos mostra o diagrama

1. Assim, nos últimos anos, tem-se apresentado um conceito de neurodinâmica com o

objectivo de facilitar a inclusão da fisiologia no tratamento mecânico do sistema

nervoso (5).

Diagrama 1 – Conceito de Neurodinâmica

Fonte: Shacklock (2007)

A neurodinâmica é a interacção entre a mecânica do sistema nervoso e a fisiologia. Na

ausência de outros factores, a mecânica normal e a função fisiológica permitirão

movimentos e posturas livres de dor. Em condição patológica, a patomecânica e a

fisiopatologia alteradas podem interagir, resultando em patodinâmica. Nesta situação,

actividades diárias que sobrecarreguem mecanicamente as estruturas neurais podem

produzir dor. Movimentos corporais e posturas que promovem stress mecânico nos

nervos têm sido revistos por outros autores (6) (23) (24) .

A interface mecânica

De acordo com Butler, a interface mecânica pode ser definida como o tecido ou

material adjacente ao sistema nervoso que pode mover-se independentemente do

Neurodinâmica

Patomecânica

Mecânica Fisiologia

Patofisiologia

Patodinâmica

17


sistema. O músculo tibial posterior é um exemplo de interface mecânica do nervo tibial

posterior, visto passar através do túnel do tarso (6).

Além das interfaces mecânicas, Chayton afirma que existem ainda locais onde as

estruturas neurais são mais vulneráveis como a passagem por articulações altamente

móveis, canais ósseos, buracos de conjugação, camadas fasciais, e músculos

contracturados (25).

Adaptações do sistema nervoso ao movimento

Alguns dos movimentos do sistema nervoso podem ser observados nos nervos

periféricos e na espinal-medula. O encurtamento do nervo ulnar e o alongamento dos

nervos radial e mediano ocorrem na flexão do cotovelo. O leito do nervo mediano fica

20% mais comprido quando o cotovelo e o punho estão estendidos do que quando

estão flexionados (5). Nos testes de tensão dos membros há um grande movimento dos

nervos durante os testes. Em cadáveres foram observados até 2 cm de movimento do

nervo mediano em relação à sua interface mecânica, durante os movimentos do

pescoço e punho (25). O canal vertebral fica 5-9 cm mais comprido na flexão do que na

extensão da coluna vertebral (26).

O SN possui um mecanismo de adaptação ao movimento, caracterizado por:

• presença de comprimento em excesso no sistema nervoso (26);

• mobilidade do nervo em relação ao tecido circundante (por exemplo, o ramo

interósseo posterior do nervo radial move-se no interior do músculo

supinador) ou o movimento no interior do próprio nervo quando os

fascículos se movimentam contra o epineuro externo e cada fascículo se

move em relação ao fascículo adjacente (6).

Relações entre movimento e tensão

Em estudos do teste Straight Leg Raising (SLR) em cadáveres, Breig (1978) apud

Butler, observou que o movimento neural começa cedo na amplitude de movimento, e

que além de 70º existe pouco movimento, embora a tensão aumente rapidamente (6).

Butler explica bem a relação entre movimento e tensão na seguinte afirmação:

18


“De maneira geral, se uma parte do corpo for movida e as outras partes do corpo forem mantidas em posição neutra, haverá menos tensão e mais movimento do sistema nervoso em relação às interfaces. Ao contrário, se o mesmo movimento fosse realizado com partes do corpo em tensão, haverá aumentos grandes na tensão intraneural mas pequeno movimento do sistema nervoso” (6).

Distribuição de tensão e movimento

Nos movimentos realizados pelo corpo humano, as consequências para o SN

distribuem-se por uma distância maior do que para as estruturas não neurais. A

dorsiflexão do tornozelo irá influenciar o SN na coluna lombar e talvez mais adiante.

Os músculos e as articulações afectadas pela dorsiflexão estarão abaixo do joelho,

embora o tecido fascial possa ser tensionado a níveis mais superiores (6).

19


SÍNDROMES DOLOROSOS QUE AFECTAM O PÉ

A dor no pé é uma queixa muito comum que pode ser causada por inúmeras afecções

ósseas e dos tecidos moles. Essas afecções são classificadas de acordo com a sua

origem anatómica e a localização predominante da dor. Acham-se incluídas, entre

outras, as fasceítes plantares, esporões do calcâneo. É importante enfatizar que essas

doenças têm em comum anomalias mecânicas locais, mas também podem estar

associadas a doenças sistémicas, principalmente as de origem inflamatória.

Nos casos de sintomatologia bilateral, as patologias reumáticas devem ser incluídas.

Segundo Snider, em pacientes com dor em ambos os calcanhares, existe uma

associação positiva com as espondiloartropatias (27). Cyriax afirma que as doenças

alternativas são: degeneração da bursa do calcanhar, pela modificação da natureza

própria para absorção de impacto do tecido subcutâneo, fazendo com que o impacto

seja transferido para as laterais, com perda grande de efectividade; e a artrite. O

mecanismo contínuo de sobrecarga pode empurrar o periósteo para longe da sua

origem a partir do calcâneo (28).

De acordo com Cailliet, na patologia da bursa no calcâneo doloroso, não ocorre uma

dor localizada como na fasceíte plantar. A bursa é composta por gordura e tecido fibro-

elástico encapsulados em espaços formados por septos fibrosos. O tecido jovem tem

uma elasticidade que funciona como "amortecedor de choques" mas esta diminui com

a idade e o peso do corpo deve ser sustentado por um calcâneo não almofadado (29).

Outra patologia é a contractura de Dupuytren que é similar à encontrada na palma da

mão, pode aparecer na aponevrose plantar. Este quadro apresenta nódulos lobulados

sólidos que parecem estar dentro da aponevrose plantar. Como podemos verificar, a

dor na fáscia plantar e no calcanhar pode ser confundida com outras patologias,

nomeadamente com o síndrome do túnel do tarso, por isso é importante saber

diferenciá-la.

Para Hebert et al, o diagnóstico diferencial inclui a fasceíte plantar, o síndrome do

túnel do tarso, as fracturas de stress do calcâneo, a bursite calcânea e as

compressões nervosas (30).

Seguidamente iremos focar-nos na fasceíte plantar e no síndrome do túnel do tarso,

bem como na descrição do nervo tibial posterior e o seu possível envolvimento nestas

patologias, por compressão na sua interface.

20


Síndrome do Túnel do Tarso

O síndrome do túnel do tarso é a denominação utilizada para a neuropatia

compressiva do nervo tibial na região do tornozelo (31). As manifestações clínicas são

semelhantes àquelas observadas no síndrome do túnel do carpo, porém, relacionadas

com o pé: queixas de dor e parestesias ocorrendo na região plantar e dedos, de

predominância nocturna. Recebe o nome de túnel do tarso posterior para diferenciar

do síndrome do túnel do tarso anterior, esta última definida como a compressão do

nervo fibular profundo pelo retináculo dos extensores. Pode ser de etiologia primária

(idiopática) ou secundária a uma série de patologias da região do tornozelo, como

tumores (lipomas, schwanomas, quistos ou gânglios), traumas, variantes anatómicas

(ossos ou músculos acessórios), doenças vasculares (varicosidades), doenças

endocrinológicas (hipotiroidismo) ou a diabetes (32).

Figura 2 – Anatomia regional do túnel do tarso

Fonte: Aguiar (2003)

Como nos mostra a figura 2, o túnel do tarso tem como cobertura o retináculo dos

flexores – um espessamento da fáscia profunda da perna – e o assoalho composto

pelos ossos talus e calcâneo. O retináculo dos flexores estende-se entre o maléolo

medial e o calcâneo, recobrindo o feixe vascular e nervoso. Esta estrutura anatómica

forma um túnel por onde passam o nervo tibial, a artéria e veias tibiais posteriores,

além dos tendões dos músculos tibial posterior, longo flexor do hálux e longo flexor

21


dos dedos. Distalmente ao retináculo, encontra-se a inserção fibrosa do músculo curto

abdutor do hálux e a inserção da fáscia plantar (33).

A disfunção do nervo tibial posterior, como contribuinte para a dor no tornozelo,

calcanhar e fasceíte plantar, é completamente subestimada e negligenciada. O

síndrome do túnel do tarso e não selecciona uma faixa etária em particular, podendo

ocorrer em atletas jovens, indivíduos de meia-idade ou nos idosos. As causas podem

ser compressão por tendões e músculos anómalos, neurilenomas, tendinite e

tenossinovite, quistos sinoviais, diabetes, uso excessivo com o pé em pronação e

traumatismos (5).

O nervo pode ficar comprimido ou irritado no túnel do tarso posterior, localizado na

parte medial do tornozelo. A área de sintomas geralmente encontra-se na região

medial do tornozelo e propaga-se ao longo da parte medial do pé e/ou calcanhar até à

parte plantar do pé. Pode produzir dor, parestesias e fraqueza dos músculos na parte

plantar do pé uma vez que o tibial posterior dá origem aos nervos plantares e digitais.

Assim, com frequência a afecção, passa despercebida por ter um quadro clínico

variado. O seu diagnóstico pode ser difícil e de etiologia discutível. Os resultados do

tratamento conservador ou cirúrgico nem sempre são efectivos, levando, às vezes, a

problemas de difícil solução (4).

Teste Neurodinâmico do Nervo Tibial

Os exames que avaliam o envolvimento do tecido neural, têm sido alvo de pesquisas

que procuram relatar a importância destes. Os testes neurodinâmicos têm sido

utilizados como testes acessórios nas avaliações neuro-ortopédicas, sendo utilizados

para examinar desordens do sistema nervoso (34).

Alguns autores como Elvey, denominam estes testes como testes de provocação.

Porém, Butler não considera este termo apropriado e prefere utilizar teste de tensão

neurodinâmico, pois aproxima-se mais à realidade do estado de tensão do tecido

nervoso e adjacente (6) (35).

Para a eficácia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma avaliação

criteriosa, seguindo os moldes das avaliações tradicionais, porém adicionado à

observação do estado mecânico do sistema nervoso (36).

22


Como referido anteriormente, uma das características mais notáveis da biomecânica

do SN é a mobilidade que o mesmo possui. A sua mobilidade é tal, que ele pode

mover-se dependente ou independentemente das estruturas que cruza, ou seja, as

interfaces mecânicas. Uma interface mecânica pode ser definida como o tecido ou

estrutura adjacente ao sistema nervoso que pode mover-se independentemente do

sistema. A introdução de um fluido tal como edema ao redor do sistema nervoso

poderá gerar uma interface patológica (6).

A neurodinâmica surge da necessidade de estudar as interacções entre a mecânica e

a fisiologia do SN quando se avalia e trata um paciente, utilizando técnicas de

mobilização do SN. O termo patodinâmica pode ser utilizado para descrever a

combinação dos processos patofisiológicos e patomecânicos do SN (23).

Sendo assim, uma lesão no tecido neural, implica alterações das suas propriedades

mecânicas (movimento e elasticidade) e fisiológicas, alterando a sua neurodinâmica.

Tais lesões podem resultar em disfunções nos tecidos que recebem a sua inervação.

Como consequência, as estruturas músculo-esqueléticas podem estar comprometidas

numa disfunção de origem neural (23).

O exame do sistema neuro-músculo-esquelético tem concentrado a sua atenção nos

vários complexos articulares. Nos últimos anos foram incorporadas ao processo de

avaliação, técnicas que enfatizam a mecânica do sistema nervoso. A utilização de

testes que envolvam a mobilidade do SN requerem um conhecimento que relacione a

neuromecânica e a neurofisiologia. Esses dois factores fazem parte do funcionamento

normal do SN (37).

Os testes neurodinâmicos envolvem aplicação de um conjunto de movimentos

passivos destinados a testar a capacidade de adaptação do tecido neural a diferentes

posições funcionais. Os movimentos a realizar serão, portanto aqueles que alongam o

tecido neural a testar (34).

Embora o conceito de avaliação da mobilidade neural seja relativamente recente, já

em 1864 Lasège propôs um teste de tensão para o diagnóstico da dor ciática que

actualmente é conhecido como Straight Leg Raising (SLR) e em 1929 Bragard

descreveu o teste utilizado hoje em dia para o nervo cubital (6).

O SLR é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o tronco e ancas em

posições neutras. O fisioterapeuta posiciona uma mão sob o tendão de Aquiles e a

23


outra acima do joelho. A anca é flexionada com o joelho mantido em extensão até

revelar uma resposta sintomática predeterminada, ou até atingir o limite de amplitude

de movimento da anca. O valor da amplitude de movimento deverá ser comparado ao

SLR do membro contra lateral, e ao que é considerado normal (6).

O teste neurodinâmico do tibial (TNT) é uma variação do SLR, sendo que as forças

sobre o SN tendem para o nervo tibial. Com base no trajecto distal do nervo na

extremidade inferior, os movimentos do TNT consistem no SLR e flexão

dorsal/eversão do tornozelo e do pé (sendo estes últimos os primeiros componentes

do teste seguidos de SLR). Isto implica tensão directa no nervo quando este passa em

torno da superfície póstero-medial do tornozelo e entra no pé através do túnel do tarso

posterior como nervo tibial posterior (5).

Segundo Shacklock, a resposta normal ao teste é o estiramento na região dos

gémeos, sensação esta que se estende em direcção à parte medial do tornozelo e

superfície plantar do pé, podendo estender-se também até à região posterior do joelho (5).

No entanto Butler e Gifford (1989) apud Di Fábio, afirma que nem sempre um teste de

tensão positivo indica que o sistema nervoso é o responsável pelos sintomas (38).

Deste modo, e para verificar se existe ou não envolvimento do sistema nervoso,

realizamos movimentos diferenciais, que são movimentos distais à região em causa

sendo utilizados para movimentar as estruturas neurais no local do problema,

preferencialmente às estruturas músculo-esqueléticas. Se ocorrer uma mudança de

sintomas simultaneamente com a realização dos movimentos diferenciais, um

mecanismo neurodinâmico pode estar implicado (5).

24


ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DE UM TESTE DE DIAGNÓSTICO

Na prática clínica, os profissionais acabam por adquirir uma rotina de avaliação. Cada

um deles identifica, segundo a experiência, as categorias de informação que pensam

ser particularmente úteis para a identificação do problema e tomada de decisões.

Frequentemente o profissional que avalia cai no erro de se focar apenas numa

hipótese, sendo esta a sua favorita. Esta é uma limitação inerente no reconhecimento

do problema, uma vez que ao tentar organizar as hipóteses favoritas, estas acabam

por se tornar o centro das atenções, cingindo a ponderação para outras possíveis

hipóteses (2).

Tendo à disposição um número significante de testes, o fisioterapeuta deve considerar

vários aspectos. Para uma mesma patologia temos vários testes disponíveis. Por sua

vez, para cada teste existem várias técnicas. Cada teste pode ser utilizado também

para identificar diferentes patologias (39).

Assim, para cada patologia, para diferentes graus ou estágios evolutivos da patologia,

para cada técnica utilizada e para cada indicação, as propriedades operacionais dos

testes modificam-se e, consequentemente, a sua interpretação. Portanto, temos que

conhecer como cada teste actua em cada situação, para melhor escolher o mais

adequado. Devemos ainda considerar se está indicado usar apenas um dos testes

disponíveis ou mais de um; e mais ainda, se escolhermos mais de um, teremos que

analisar a sua estratégia de uso (39).

De acordo com Douglass os dois padrões básicos que deveriam estar presentes num

teste de diagnóstico seriam validade e fiabilidade que representariam se os resultados

dos testes poderiam ser repetidos pelo mesmo ou por diferentes examinadores (40).

Segundo Pereira a validade faz referência ao grau em que o teste está apropriado

para medir o verdadeiro valor daquilo que é medido, observado ou interpretado. A

validade indica-nos se os resultados representam a “verdade” ou o quanto se afastam

dela. Num teste diagnóstico, a questão a ser investigada passará a ser a sua

capacidade de discriminar correctamente indivíduos doentes e sãos. Um instrumento

seria válido quando se pudesse obter através dele a maior exactidão possível num

diagnóstico. A validade é ser definida como a medida da verdade, a exactidão (41).

Douglass também definiu a validade como a relação entre os resultados dos testes e

os resultados do padrão-ouro. Na avaliação de um teste de diagnóstico, muitas

25


expressões são definidas de modo semelhante. É o que acontece com os termos:

precisão, credibilidade, fiabilidade e reprodutibilidade (40).

Wenzel e Verdonschot afirmaram que o teste de diagnóstico seria preciso quando ele

medisse consistentemente. Precisão seria medida pela comparação de resultados a

partir de repetidas medições do mesmo objecto (42). Para Ferreira et al, a precisão

poderia ser avaliada pelos indicadores de credibilidade e fiabilidade. A credibilidade

estaria na dependência do paciente, na medida em que ele poderia ou não dizer a

verdade, devendo o profissional fazer-se valer de métodos para obter o máximo de

exactidão possível. Já a fiabilidade estaria mais relacionada com o examinador, que

deveria estar preocupado com a padronização dos instrumentos ou testes, além de

realizar um bom treino antes de ser iniciado o teste (43).

A reprodutibilidade poderá ser definida, segundo ten Bosch e Angmar-Mansson como

a capacidade de um método de produzir os mesmos resultados sob diferentes

circunstâncias. Quando em tal variação somente um examinador fosse envolvido, a

reprodutibilidade intra-examinador seria encontrada. Quando fossem utilizados mais

examinadores, o processo de variação levaria à reprodutibilidade inter-examinador,

que usualmente seria maior do que a primeira (44).

Sempre que possível, a medição da variação intra e inter-examinador deverá ser

conduzida sem o conhecimento dos participantes (45). Como isto seria difícil de ser

alcançado, podemos admitir que o grau de variação descrito em estudos de pesquisa

diagnóstica é menor do que o obtido na prática clínica.

O método seria considerado melhor quando a variação dos seus resultados fosse

pequena. A padronização das circunstâncias de medição contribuiria para uma

pequena variação (44).

Pereira chamou a atenção para o facto de que nem sempre existiria uma relação entre

reprodutibilidade e validade. Um teste de baixa reprodutibilidade forçosamente

conduziria a uma baixa validade, o que significaria pouca utilidade. Já um teste de alta

reprodutibilidade, no entanto, não asseguraria alta validade. Ele poderia dar resultados

idênticos ou próximos quando o processo diagnóstico fosse repetido, mas todos os

resultados poderiam estar errados (41).

Para se validar um teste, uma comparação do diagnóstico dele obtido poderá ser feita

com o diagnóstico estabelecido por um teste de exactidão máxima, denominado de

26


padrão-ouro. Se o teste em questão indicasse que haveria doença e o padrão-ouro

confirmasse, teria ocorrido um acerto. Se o teste indicasse a doença, mas o padrão-

ouro negasse, estaríamos diante de um erro. Numa série de aplicações de um teste,

quanto mais resultados verdadeiros no grupo doa indivíduos com determinada doença,

mais sensível seria o teste.

Em contrapartida, quanto mais resultados verdadeiro no grupo de indivíduos

assintomáticos fossem obtidos, mais específico seria o teste (41).

Para Filho, quando se avalia um teste diagnóstico quatro situações são possíveis,

como mostra a tabela 1 (46).

a) O teste é positivo e o paciente tem a doença - Verdadeiro Positivo (VP);

b) O teste é positivo mas o paciente não tem a doença - Falso Positivo (FP);

c) O teste é negativo e o paciente tem a doença - Falso Negativo (FN);

d) O teste é negativo e o paciente não tem a doença - Verdadeiro Negativo (VN).

Tabela 1 - Resultados de um teste diagnóstico para identificar uma doença

Fonte: Filho (2004)

Através de uma tabela de matriz de decisão de diagnóstico, como esta poderemos

observar melhor os resultados de um teste e compará-los com aqueles fornecidos pelo

padrão-ouro, medindo-se as proporções entre acertos e erros. Na verdade trata-se de

uma tabela onde as colunas representam a presença ou ausência de doença e as

linhas, os testes com seus resultados positivos e negativos. Ao analisarmos a tabela,

observamos que existem duas situações, onde será alcançada a exactidão: os VP, 27


onde a lesão é diagnosticada pelo teste e confirmada pelo padrão-ouro, e os VN,

tendo o teste excluído a possibilidade de doença, onde ela realmente não existia. Em

relação aos possíveis erros, temos os FP, representados pelos indivíduos sãos

considerados doentes, e os FN, correspondendo aos doentes que não foram

detectados pelo teste (43).

Conhecendo-se a proporção de acertos (VP e VN) e de erros (FP e FN), são

estabelecidos os diversos parâmetros pelos quais a validade será expressa:

sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos, como podemos

analisar na tabela 2 (41).

Tabela 2 – Cálculo da sensibilidade, especificidade

Fonte: Pereira (1995)

A sensibilidade pode ser definida como a capacidade que o teste apresenta para

detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, diagnosticar correctamente

os doentes (41) (43) (47). De acordo com Fletcher, R.H., Fletcher, S.W. e Wagner um teste

sensível deveria ser o teste de escolha quando a probabilidade de deixar de

diagnosticar a doença fosse grande (48). Testes sensíveis também seriam úteis nas

fases iniciais de um processo diagnóstico, quando um grande número de

possibilidades seriam consideradas, e se quisesse reduzi-las. Especificidade é a

capacidade do teste em detectar os VN, isto é, de diagnosticar correctamente os

indivíduos sãos (41) (43) (45).

O ideal seria utilizar um teste em que ambas as propriedades, sensibilidade e

especificidade, fossem de 100%. Na prática, isto raramente seria possível, pois elas

estão relacionadas de maneira inversa. A tentativa de melhorar a sensibilidade

frequentemente resulta na deterioração da especificidade (41).

28


O valor preditivo positivo (VPP) é a proporção de doentes entre os considerados

positivos ao teste. Valor preditivo negativo (VPN) tem sido definido como a proporção

de indivíduos sãos entre os negativos ao teste (41) (Tabela 3).

Tabela 3 – Cálculo dos valores preditivos

Fonte: Pereira (1995)

No Teorema de Bayes, o valor preditivo do resultado de um sinal clínico ou de um

teste, para uma doença em particular, é predeterminado pela prevalência da doença

na população em estudo, onde, a prevalência, expressa a probabilidade de doença

antes de o teste ser realizado, denominada probabilidade pré-teste (P) (3) (Tabela 4).

Tabela 4 – Cálculo da probabilidade pré-teste e desempenho

Fonte: Medronho (2003)

A avaliação do desempenho (D) do teste depende da maneira como se sabe se a

patologia está verdadeiramente presente ou ausente, e expressa a proporção de

acertos de um teste diagnóstico entre verdadeiros positivo e negativo em relação a

todos resultados possíveis (3).

29


Wenzel e Verdonschot lembraram que os problemas na interpretação da sensibilidade

e especificidade de um teste diagnóstico têm sido discutidos por muitos autores.

Geralmente os testes têm avaliado a sensibilidade independentemente da

especificidade, embora a sensibilidade seja altamente dependente da especificidade (42).

De acordo com Berkey et al e Van Rijkon, dois métodos estariam actualmente

disponíveis para avaliar a sensibilidade e a especificidade simultaneamente: regressão

logística e análise ROC. A análise de regressão logística, contudo, seria somente

fiável quando largas bases de dados estivessem disponíveis. A análise da curva ROC

(receiver operating characteristic) seria um método muito apropriado quando bases de

dados menos extensas estivessem presentes (Figura 3) (49) (50).

Figura 3 - Curvas ROC representativas de três graus de capacidade de discriminação

Fonte: Verdonschot (1993)

A partir da curva ROC é possível decidir qual o melhor ponto de corte de uma

distribuição, de modo a definir os níveis de sensibilidade e especificidade mais

adequados. Quanto mais a curva se afasta do ângulo superior esquerdo do gráfico,

mais inadequado será o ponto de corte da distribuição. A visualização simultânea dos

dois parâmetros de diagnóstico na curva permite escolher aquele que é mais útil, isto

é, o que tem melhor poder diagnóstico, em função dos seus níveis de sensibilidade e

especificidade. O melhor teste será o que mais se aproxime do limite superior

esquerdo da figura (41) (48).30


Por último temos a razão de verosimilhança (RV) que é definida como a razão entre a

probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos

portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a

doença (3).

A RV para o teste positivo (RV+) expressa quantas vezes é mais provável encontrar

um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não

doentes. A RV para o teste negativo (RV-) expressa quantas vezes é mais provável

encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com

pessoas não doentes. A RV para o teste negativo (RV-) expressa quantas vezes é

mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando

comparado com pessoas (3).

Tabela 5 – Cálculo da probabilidade pré-teste e desempenho

Fonte: Medronho (2003)

Constatou-se que a principal determinante da avaliação do resultado de um teste é a

prevalência ou probabilidade prévia da doença em questão. Mesmo que o teste

diagnóstico tenha altos valores de sensibilidade e especificidade, se a prevalência da

doença naquele paciente for baixa, o resultado positivo do teste terá pouco valor,

porque terá grande hipótese de ser um resultado FP. Por outro lado se a prevalência

da doença for alta e o resultado do teste for negativo, haverá grande hipótese de ser

FN. Obviamente, os melhores testes são aqueles que apresentam poucos resultados

FP e FN (46).

31


4. MATERIAL E MÉTODOS4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Objectivos do Estudo

O principal objectivo deste estudo é o de avaliar a validade e fiabilidade do teste TNT.

Constituem ainda objectivos específicos deste trabalho determinar os valores da

sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, P, D, RV+ e RV-.

4.2 Hipóteses de Investigação

Face à revisão bibliográfica efectuada e ao objectivo proposto, elaborámos as

seguintes hipóteses de investigação:

- Acreditamos que o TNT é mais específico do que sensível quando aplicado nos

indivíduos da amostra;

- Esperamos que o VPP e VPN demonstrem utilidade na identificação da ausência da

patologia;

- Contamos que o valor da P não seja demasiado baixo nem demasiado elevado;

- Pensamos que o valor do D demonstra uma proporção razoável de testes

verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação à totalidade dos

resultados obtidos;

- Acreditamos que os valores da RV indicarão que o TNT não provoca grandes

mudanças da probabilidade.

4.3 Local do Estudo

O estudo decorrerá em duas instituições prestadoras de cuidados de Fisioterapia:

FisioCoimbra (S. M. do Bispo) e FisioCoimbra (Condeixa-a-Nova).

32


4.4 Tipo de Estudo e Instrumentos de Medida

O presente estudo revestiu a forma de um estudo prospectivo, comparativo e cego

relativamente ao observador, uma vez que o fisioterapeuta examinador não teve

conhecimento prévio do grupo amostral (51).

Houve apenas um momento de avaliação e incluiu um grupo de indivíduos com

diagnóstico de dor no calcâneo e fasceíte plantar – grupo experimental (G1) e um e

um grupo de indivíduos assintomáticos – grupo de controle (G2).

Houve apenas um tempo de avaliação para cada um dos indivíduos da amostra, onde

foi aplicado o TNT e os dados encontrados comparados entre si, de modo a analisar o

real desempenho do teste em estudo.

O teste foi iniciado com o indivíduo em decúbito dorsal, sem almofada e em posição

anatómica. Iniciou-se pela flexão dorsal/eversão do tornozelo e do pé seguida de

flexão da anca, com o joelho em extensão; este movimento foi feito até onde foi

praticável a amplitude, atendendo às respostas obtidas (5).

O passo seguinte foi realizar a sensitização do teste, pedindo ao indivíduo para levar o

queixo ao peito, de modo a aumentar a tensão no sistema nervoso e verificar se

existiu ou não alteração na resposta do teste.

Os dados foram listados de acordo com os sintomas, locais das queixas e a frequência

com que aparecem e comparados entre os dois grupos, e em seguida, relacionados

com as variáveis em sensibilidade, especificidade, VPN, VPP, P, D e RV.

4.5 Duração e Período do Estudo

O estudo teve a duração de cinco meses, entre Junho e Outubro de 2008, sendo o

período de recolha dos dados correspondente aos meses de Julho, Agosto e

Setembro.

7.6 População em Estudo

Para a realização do presente trabalho, a população do G1 foi constituída por

praticantes de futsal, com diagnóstico de dor no calcanhar ou fasceíte plantar e

33


sintomatologia há menos de seis semanas, e que por este motivo se encontravam a

realizar tratamentos de fisioterapia nas instituições mencionadas.

A população do G2 foi constituída igualmente por praticantes de futsal assintomáticos.

Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo (G1) todos os indivíduos adultos (18 ou mais anos),

praticantes de futsal, com diagnóstico de dor no calcanhar e fasceíte plantar, que

realizaram tratamentos de fisioterapia, no período e locais já referenciados. Apenas

foram incluídos indivíduos cuja sintomatologia estava presente há menos de seis

semanas e que aceitaram colaborar no estudo.

Quanto ao G2 foram incluídos no estudo todos os indivíduos adultos (18 ou mais

anos), praticantes de futsal, assintomáticos e que aceitaram colaborar no estudo.

Critérios de exclusão

Indivíduos com antecedente cirúrgico no membro inferior ou coluna, casos com

antecedentes de fractura na perna e pé, entorses, problemas na coluna com queixas

nos últimos três meses e indivíduos diabéticos. Estes critérios foram válidos para

ambos os grupos em estudo.

Consentimento

Toda a participação dos utentes neste estudo esteve sujeita à obtenção do

consentimento esclarecido, através da assinatura de um documento que reconhecia

toda a informação necessária para esse consentimento. Nesse documento constavam

os objectivos e finalidades do estudo, bem como o compromisso de garantia de

confidencialidade dos dados e do carácter voluntário da sua participação.

4.7 Tipo, Técnica de Amostragem e Dimensão da Amostra

No presente estudo, o tipo de amostra foi não probabilística e a técnica por

conveniência. A amostra foi recolhida de entre os elementos da população em estudo,

que cumpriram os critérios de inclusão, obtendo-se uma amostra final constituída, por

34


dezassete indivíduos no G1 e vinte e um indivíduos no G2, perfazendo uma amostra

total de trinta e oito indivíduos.

4.8 Definição das Variáveis em Estudo

Identificaram-se, neste estudo, como variáveis dependentes a especificidade do teste,

a sensibilidade do teste, VPP, VPN, P, D, RV+ e RV-.

As restantes variáveis utilizadas como idade, sexo, diagnóstico, exames

complementares, médico responsável, lado sintomático, número de horas que o

individuo passa de pé devido à sua actividade profissional, número de horas de treino

semanal, uso de calçado novo durante o treino/jogos nas últimas seis semanas,

tempo decorrido desde o início dos sintomas, reincidência dos sintomas, tipo de

sintomas, comportamento dos sintomas, teste de Tinnel foram consideradas apenas

como variáveis de caracterização.

4.9 Método de Recolha de Dados

Em ambos os grupos houve apenas um tempo de avaliação. O autor do trabalho após

a obtenção do consentimento esclarecido, aplicou um questionário (Anexo) de modo a

obter os dados genéricos de caracterização e específicos da patologia (estes últimos

apenas no G1).

A aplicação do protocolo de avaliação (Anexo) onde se aferiu a existência de

alterações na marcha, aparecimento de sintomas ao realizar-se a marcha em bicos de

pés e calcanhares, sinal de Tinnel, o teste TNT e a sua sensitização, foi da

responsabilidade de um fisioterapeuta que não o autor do estudo, que recolheu os

dados relativos às respostas obtidas.

4.10 Estratégias a Utilizar Para o Tratamento Estatístico dos Dados

Para a descrição e caracterização geral da amostra foram utilizadas medidas

estatísticas de tendência central como a média, e de dispersão como o desvio padrão,

para além das frequências e respectivas percentagens.

35


Para a descrição das propriedades do TNT na amostra em estudo, recorreu-se às

fórmulas apresentadas anteriormente no ponto 6 do presente trabalho. Através da

aplicação dessas fórmulas foi-nos possível chegar ao valor da sensibilidade,

especificidade, VPN, VPP, P, D, RV+ e RV-.

Para a análise, registo e processamento da informação estatística foi usado o

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 16.0 para Windows.

36


5. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS5. APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS

DESCRIÇÃO DA AMOSTRA

A amostra do estudo foi constituída por trinta e oito indivíduos, dos quais dezassete

pertencentes ao G1 e vinte e um ao G2. A recolha de dados realizou-se nas

instituições atrás mencionadas. Nos trinta e oito indivíduos estudados, a média de

idades registadas foi de 24,58 ± 4,78 anos, oscilando entre um mínimo de 18 anos e

um máximo de 34 anos (Tabela 6).

Tabela 6: IdadeIdade

N 38Média 24,58Desvio Padrão 4,78Mínimo 18Máximo 34

Da análise da tabela 7 pode-se constatar que a amostra é constituída maioritariamente

(86,8 %) por indivíduos do sexo masculino. Quanto ao diagnóstico, temos vinte e um

indivíduos assintomáticos, que correspondem ao G2. No que respeita ao G1, dos

dezassete indivíduos, catorze apresentam um diagnóstico de fasceíte plantar e apenas

três de dor no calcanhar.

Tabela 7: Sexo e diagnósticon (=38) %

SexoMasculino 33 86,8Feminino 5 13,2

DiagnósticoAssintomático 21 55,3Fasceíte Plantar 14 36,8Dor no Calcanhar 3 7,9

Dos dezassete indivíduos sintomáticos, a maioria (76,5%) apresentou a sintomatologia

no pé dominante (Tabela 8).

Tabela 8: Pé com sintomasn (=17) %

Dominante 13 76,5Não dominante 2 11,8Bilateral 2 11,8

De referir ainda que neste grupo, a uma maioria não realizou exames complementares

37


de diagnóstico (64,7%) e que o diagnóstico clínico foi, na maioria dos casos (76,5%),

da responsabilidade do médico de família (Tabela 9).

Tabela 9: G1 – Exames complementares de diagnóstico e médico responsável

n (=17) %Exames complementares de diagnóstico

Nenhum 11 64,7Rx 4 23,5Ecografia 2 11,8

Médico responsávelMédico de família 13 76,5Médico especialista 4 23,5

Dos indivíduos sintomáticos (G1), apenas dois passam menos de 4 horas diárias de

pé devido à sua actividade profissional. Já no que respeita às horas de treino

semanais, apenas um indivíduo treina menos de 4 horas por semana. De referir ainda

que dos elementos deste grupo, uma minoria (29,4%) usou calçado novo durante os

treinos, nas últimas seis semanas (Tabela 10).

Tabela 10: G1 – Horas diárias de pé devido à actividade profissional, horas de treino semanal e calçado novo

n (=17) %Horas diárias de pé devido à actividade profissional

Menos de 4 2 11,8Entre 4 e 6 5 29,4Entre 6 e 8 4 23,5Mais de 8 6 35,3

Horas de treino semanalMenos de 4 1 5,8Entre 4 e 8 8 47,1Entre 8 e 12 8 47,1

Uso de calçado novo nas últimas 6 semanas

Sim 5 29,4Não 12 70,6

Os sintomas tiveram início há menos de 2 semanas em apenas três indivíduos do G1.

Dos dezassete indivíduos deste grupo, oito apresentaram sintomatologia noutras

ocasiões (Tabela 11).

38


Tabela 11: G1 – Início dos sintomas e reincidêncian (=17) %

Início dos sintomasEntre 4 e 6 semanas 7 41,2Entre 2 e 4 semanas 7 41,2Menos de 2 semanas 3 17,6

Reincidência dos sintomasSim 8 47,1Não 9 52,9

O principal sintoma referido pela maioria dos indivíduos (52,9%) foi a dor, contrapondo

com a dormência, apenas presente em 5,9% do grupo. Apesar de 29,4% não

conseguir identificar o padrão do comportamento dos sintomas, 11,8% referiu que os

sintomas são piores ao acordar e 11,8% em repouso (Tabela 12)

Tabela 12: G1 – Tipo e comportamento dos sintomasn (=17) %

Tipo de sintomasDor 9 52,9Formigueiro 2 11,8Dormência 1 5,9Falta de força 0 0Não sabe distinguir 5 29,4

Comportamento dos sintomasConstantes 4 23,5Pior ao acordar 2 11,8Pior em repouso 2 11,8Pior após actividade intensa 4 23,5Sem padrão definido 5 29,4

Pela aplicação do protocolo de avaliação, já mencionado anteriormente, constatou-se

que dos trinta e oito indivíduos da amostra (G1 e G2), apenas oito apresentaram

alterações na marcha. A avaliação da marcha teve por base a dissociação de cinturas,

o apoio do pé e comparação das fases de apoio e oscilantes entre membros inferiores.

Ao pedir aos indivíduos para realizarem a marcha no bico dos pés, a maioria (68,4%)

não referiu qualquer queixa. O mesmo aconteceu quando se pediu para realizar a

marcha nos calcanhares, onde 76,3% não referiu queixas (Tabela 13). De referir que

tanto no que respeita a alterações na marcha como ao aparecimento de sintomas

quando a marcha foi realizada em bicos de pés e calcanhares, as alterações e queixas

foram detectadas apenas nos indivíduos do G1. Nos restantes vinte e um indivíduos

(G2), não foram identificadas alterações nem aparecimento de sintomas quando a

marcha foi realizada em bicos de pés ou calcanhares.

39


Tabela 13: Avaliação da marcha e manifestação dos sintomas quando a marcha foi realizada em bicos de pés e calcanhares

n (=38) %Alterações da marcha

Sim 8 21,1Não 30 78,9

Marcha em bicos de pésSem sintomas 26 68,4Aparecimento sintomas 12 31,6

Marcha nos calcanharesSem sintomas 29 76,3Aparecimento sintomas 9 23,7

O sinal de Tinnel, aplicado para aferir a função do nervo tibial no túnel do tarso quando

aplicada uma pressão, apresentou-se positivo em apenas 26,3% dos indivíduos da

amostra. O TNT apresentou treze respostas positivas, confirmadas pela sensitização

do teste através do Neck Flection (NF) (Tabela 14).

Tabela 14: Respostas obtidas no sinal de Tinnel, TNT e sesitização do TNT

n (=38) %Sinal de Tinnel

Positivo 10 26,3Negativo 28 73,7

TNTPositivo 13 34,2Negativo 25 65,8

Sensitização TNT (NF)Resposta de origem nervosa 13 34,2Resposta de origem muscular 25 65,8

DESCRIÇÃO DAS PROPRIEDADES DO TNT NA AMOSTRA EM ESTUDO

Como já referido, o síndrome do túnel do tarso pode ser facilmente confundido com o

diagnóstico de fascíte plantar e dor no calcanhar. Daí o interesse da aplicação do TNT

de modo a tentar aferir o envolvimento da componente neural na sintomatologia

apresentada pelos indivíduos. No entanto o facto do teste reproduzir os sintomas do

doente não quer dizer, necessariamente que haja disfunção mecânica do tecido

neural, pelo que foi necessária a aplicação da componente NF de modo a sensitizar o

teste, o que nos levou a treze respostas positivas, como já pudemos verificar pela

análise da tabela 14. De referir ainda que, uma vez que o fisioterapeuta que aplicou o

protocolo de avaliação não tinha conhecimento prévio do grupo amostral, os testes

foram executados bilateralmente.

Descrição do TNT exposto no ponto 3 do presente trabalho.

40


Pela aplicação do TNT nos trinta e oito indivíduos da amostra, foi possível identificar

os VP, VN, FP e FN, representados na tabela 15.

Tabela 15: Resultados do TNT na amostra em estudoResultado do teste Presença de patologia Ausência de patologia Total

Positivo 11 2 13

Negativo 6 19 25

Total 17 21 38

Através dos resultados obtidos na tabela 15, foi-nos possível relacionar esses valores

com as variáveis em sensibilidade, especificidade, VPN, VPP, P e D, estando os

resultados expressos na tabela 16.

Tabela 16: Valores em % das variáveis diagnósticas

Variáveis diagnósticas %

Sensibilidade 64,7

Especificidade 90,5

VPN 76,0

VPP 84,6

Probabilidade pré-teste 44,7

Desempenho 78,9

Avaliamos também, a RV que é definida, como referido anteriormente, como a razão

entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em

indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos

sem a doença. Obtivemos um valor de 6,5 para a RV+ e de 0,4 para a RV-.

Por último, efectuamos a análise através das curvas ROC. O resultado está patente no

gráfico 1, em que os valores obtidos na área sob a curva foram de 0,776.

Gráfico 1: Análise dos resultados através das curvas ROC

Os valores obtidos foram calculados pela aplicação das fórmulas descritas no ponto 3 do presente trabalho.

41


42

1,00,80,60,40,20,0

1 - Specificity

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Se

ns

itiv

ity

Diagonal segments are produced by ties.

ROC Curve

Gráfico 1: Curva ROC representativa do grau de capacidade de discriminação do TNT


6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

O processo de "diagnosticar" uma doença pode variar de probabilidade zero a

probabilidade de 100%. Dependendo do conhecimento do profissional e dos métodos

complementares usados, essa probabilidade diagnóstica deslocar-se-á mais para um

dos extremos, ou seja, a doença poderá ser totalmente descartada (0%) ou

confirmada (100%) (52).

Para se validar um teste, uma comparação do diagnóstico dele obtido poderia ser feita

com o diagnóstico estabelecido por um teste de exactidão máxima, denominado de

padrão-ouro. O padrão-ouro (gold standard), por definição, é um método diagnóstico

perfeito para se predizer a presença ou ausência de doença (53) (54). No entanto, a

literatura tem demonstrado que até mesmo os padrões-ouro estão sujeitos a

variabilidade (55) (56).

De acordo com a pesquisa elaborada na literatura, a verificação da validade dos testes

usados no diagnóstico de neuropatias compressivas é difícil porque não há um

padrão-ouro bem definido, embora muitos estudos utilizem os testes

electrodiagnósticos como parâmetros de comprovação diagnóstica. Num estudo

descrito por MacPoil, os exames imagiológicos não se revelaram indispensáveis no

diagnóstico da fasceíte plantar. No entanto parecem ser úteis na avaliação de outras

causas de dor no calcanhar. Num estudo recente, Osborne et al avaliou as alterações

radiográficas em 27 indivíduos com diagnóstico de fasceíte plantar e comparou os

resultados com um grupo de 79 indivíduos pertencentes ao grupo controle. Neste

estudo cego apenas um avaliador investigou as radiografias. Foram observados

esporões no calcâneo em 85% dos indivíduos sintomáticos e em 46% dos indivíduos

assintomáticos. A espessura da fáscia plantar e as anormalidades da bursa eram os

dois factores que melhor diferenciaram o grupo sintomático, com uma sensibilidade de

85% e uma especificidade de 95% (57).

No entanto, será de referir que até o momento, não foi descrito qualquer teste de

diagnóstico que ofereça segurança absoluta para que o diagnóstico seja realizado com

base apenas na sua aplicação, sem a realização concomitante de, pelo menos, um

outro teste (58). Então, se um método padrão-ouro com uma relativa imprecisão é

utilizado, um novo teste não será melhor que o padrão-ouro, mesmo que esteja mais

próximo da verdade (59).

43


No presente estudo, o ideal para aferir a validade e fiabilidade do TNT seria obtermos

valores de sensibilidade e especificidade de 100%. No entretanto, em nenhum teste

usado na prática clínica se pode esperar demonstrar este nível da exactidão, sendo o

seu objectivo caracterizar natureza dos erros (51).

Dos valores apresentados no ponto anterior, pudemos constatar que o TNT nos

indivíduos da amostra apresentou uma sensibilidade do teste razoável (64,7%) e uma

especificidade do teste boa (90,5%). Estes valores apontam, em primeiro lugar, para o

tal grau de inexactidão do teste uma vez que os resultados se afastam dos 100%. No

entanto os seus valores indicam que o TNT é mais específico do que sensível, o que

nos mostra que o TNT terá mais probabilidades de excluir os indivíduos sem doença

do que propriamente em identificar a doença. Estes valores podem ser explicados pelo

facto de terem sido registadas duas respostas positivas ao TNT no grupo de vinte e

um indivíduos assintomático e seis respostas negativas no grupo de dezassete

indivíduos sintomáticos. Estas respostas “não esperadas” poderão, por exemplo, estar

relacionadas com a necessidade de refinar os critérios de inclusão ou exclusão, ou

então com o tamanho da amostra.

Os valores e ilações obtidas são confirmadas pela curva ROC, que confirma ainda

uma falta a rondar os 30% (valor da área 0,776) na identificação do diagnóstico.

Estes valores vão de encontro aos valores de sensibilidade e especificidade num

estudo realizado por Kinoshita et al (2001), no qual foi aplicado o teste denominado

pelos autores de Teste de Dorsiflexão-Eversão no Diagnóstico do Síndrome do Tarso

a 50 indivíduos assintomáticos e 37 sintomáticos. O teste apresentou uma

sensibilidade de 81% e uma especificidade de 99% (57).

Já estudos em realizados por Coveney et al e Selvaratman et al (1997) aplicando o

teste neurodinâmico padrão do mediano 1 em indivíduos com síndrome do túnel do

carpo, este mostrou uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 75% (5). Neste

estudo o teste apresenta maior utilidade em diagnosticar os indivíduos realmente

doentes. Estas diferenças relativamente aos valores encontrados no nosso estudo

talvez estejam relacionadas com o facto de não termos informações relativamente ao

tipo de estudo e técnica de amostragem nos referidos estudos.

Como refere Flores, o valor deste teste diagnóstico não depende apenas da

sensibilidade e especificidade, mas também da prevalência da doença na população

alvo (60). Assim, o VPP obtido foi de 84,6%, que nos indica que a patologia se

44


confirmou em 84,6% dos indivíduos sintomáticos, e o VPN de 76%, que nos indica nos

indivíduos assintomáticos, 76% estavam realmente sãos. No fundo o que estes

valores indicam é que com a aplicação do TNT maior será a certeza de que uma

pessoa com resultado positivo tenha realmente a doença. O resultado do VPP vai de

encontro aos estudos, mencionados anteriormente, realizados por Coveney et al e

Selvaratman et al (1997), cujo VPP foi elevado (93%) (5).

A aplicação do TNT neste estudo revelou uma probabilidade pré-teste de 44,7% e um

desempenho de 78,9%. O valor da probabilidade pré-teste mostra que a amostra em

estudo é boa uma vez que, segundo Guimarães (2008), amostras que contenham

apenas pacientes com probabilidade pré-teste muito alta ou muito baixa de doença, só

são aceitáveis em situações específicas (por exemplo, testes de rastreio e

frequentemente são aplicados a populações de baixo risco de doença; exames

invasivos, que de modo geral, só são aplicados em populações de risco alto). De igual

modo, Flores afirma que “a probabilidade pré-teste expressa a probabilidade de

doença existir em determinada população antes de ser realizado o teste” (60). Deste

modo, a probabilidade pré-teste presente neste estudo, parece-nos razoável uma vez

que apresenta valores intermédios.

O facto de se verificar um valor de 78,9% para a variável desempenho, indica-nos que

o TNT é capaz de fornecer uma proporção razoável de testes verdadeiramente

positivos e verdadeiramente negativos, em relação à totalidade dos resultados obtidos.

De acordo com o que descreve Flores no artigo A Medicina Baseada em Evidências e

o Diagnóstico Laboratorial, este valor terá ainda mais impacto, uma vez que a

probabilidade pré-teste não apresentou valores nem demasiado baixos nem

demasiado altos (60).

Como vimos anteriormente na pesquisa bibliográfica, a RV é definida como a

possibilidade do resultado de um teste em particular para uma pessoa com a doença

em estudo, dividido pela probabilidade daquele resultado de teste para uma pessoa

sem a doença em estudo. Obtivemos então o valor de 6,5 para a RV+ e de 0,4 para a

RV-. Segundo Flores, quanto maior o valor da RV+ de um teste, maior a sua

capacidade de diagnosticar a doença, enquanto que um valor de RV– baixo revela

uma baixa suspeita da doença, em indivíduos com teste negativo (60). No presente

estudo, podemos concluir que o TNT tem alguma capacidade em diagnosticar

indivíduos com fasceíte plantar, dor no calcanhar e síndrome do túnel do tarso, mas é

mais eficaz em determinar os indivíduos realmente sãos, uma vez que permite aferir

45


uma baixa possibilidade de existirem tais patologias sempre que o seu resultado seja

negativo.

Analisando os valores de referência apresentados por Jaeschke et al (1994) (51) os

valores de RV+ determinados na aplicação do TNT no presente estudo são

susceptíveis de poderem provocar uma mudança moderada na probabilidade,

enquanto que relativamente à RV- os valores encontrados podem provocar pequenas

mudanças, mas por vezes importantes na probabilidade. Assim sendo, reforçamos a

ideia que o TNT apresenta interesse uma vez que os valores da RV encontrados não

provocam grandes mudanças na probabilidade nem, ao contrário, alteram a

probabilidade num pequeno e insignificante grau.

A partir destes resultados podemos concluir que o TNT em indivíduos com fasceíte

plantar, dor no calcanhar ou síndrome do túnel do tarso é mais específico que

sensível, sendo útil, sobretudo, na exclusão de indivíduos sem a doença. O resultado

apresentado por estas variáveis é reforçado pelos VPP e VPN, os quais nos levam a

crer que o teste também possa ser capaz de nos dar algum grau de certeza de que um

indivíduo com resultado positivo tenha realmente a doença. No entanto, os critérios de

exclusão devem ser revistos, uma vez que poderão haver outras patologias que

provoquem a compressão do nervo, nomeadamente ao nível do joelho (6).

Estes valores associados aos valores de probabilidade pré-teste, desempenho e RV

levam-nos a concluir que o TNT é um teste de importância bastante relevante na

avaliação de indivíduos que apresentam queixas ao nível do calcanhar e fáscia

plantar. No entanto, e de acordo com o que anteriormente foi referido, os valores

indicam-nos que este será um teste mais útil a identificar os indivíduos não doentes do

que propriamente a identificar a doença.

Apesar destas aferições corroborarem as hipóteses inicialmente colocadas, pensamos

que o tamanho da amostra deveria ser maior. De igual modo, constituíram limitações

ao presente estudo o facto de não ter sido feita uma sub divisão no G1, de modo a

obter sub-amostras mais diferenciadas no que respeita a algumas variáveis, que neste

estudo revestiram o género de variáveis de caracterização, tais como: início dos

sintomas, reincidência dos sintomas, tipo de sintomas e comportamento dos sintomas.

Pensamos que seria uma boa proposta para futuros trabalhos que possam ter o TNT

como teste de referência.

46


De acordo com a pesquisa efectuada, este estudo foi o primeiro com o objectivo de

determinar a validade e a fiabilidade do TNT em indivíduos com diagnóstico de dor no

calcanhar e fasceíte plantar, em indivíduos com sintomatologia presente à menos de

seis semanas. Os resultados poderão ajudar os profissionais de saúde,

nomeadamente, os fisioterapeutas, a perceber que nestas patologias vulgarmente

referenciadas como sendo de origem músculo esquelética, a componente nervosa

também poderá estar presente, sendo muitas vezes negligenciada. Concentrando-nos

num modelo de avaliação das estruturas neuro-músculo-esqueléticas, poderemos

obter dados relevantes durante o processo de avaliação que irão repercutir-se na

eficácia da nossa intervenção.

47


7. CONCLUSÃO 7. CONCLUSÃO

Este estudo teve o intuito de verificar a validade e fiabilidade do TNT, quando aplicado

a indivíduos com diagnóstico clínico de dor no calcanhar ou fasceíte plantar, utilizando

para isso as variáveis do teste diagnóstico.

Constatou-se que o TNT é mais específico do que sensível, o que nos leva a concluir

que é mais útil em identificar os indivíduos que realmente não apresentam a patologia.

Assim sendo, não será possível usar apenas o TNT como teste exclusivo para

diagnosticar a patologia.

No entanto, ficou claro que nunca devemos avaliar uma condição de dor no calcanhar

ou fasceíte plantar com base apenas nas estruturas músculo-esqueléticas, uma vez

que a componente nervosa pode estar presente e contribuir para a sintomatologia

apresentada.

No entanto, espera-se que futuros estudos sejam efectuados noutras amostras

relativas, e outras populações, no sentido de apoiar os resultados obtidos.

48


8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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53

ANEXOSANEXOS

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADODECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Eu,____________________________________________________________

_ recebi informação sobre o estudo Validação do Teste Neurodinâmico do

Tibial, em indivíduos com diagnóstico de dor no calcanhar e fasceíte plantar,

com sintomatologia à menos de seis semanas, no âmbito disciplina

Investigação Aplicada, leccionada no 4º ano de Fisioterapia, na Escola superior

de Tecnologias da Saúde de Coimbra, da autoria do aluno Carlos José da Silva

Tavares, sob orientação do Prof. Doutor Luís Cavalheiro, e aceito participar,

tendo o direito de cancelar a minha participação em qualquer altura, sem dar

explicações ou ter qualquer tipo de penalização. Aceito as regras da

confidencialidade deste estudo e concordo que os dados recolhidos sejam

usados com objectivos científicos.

Data: __/__/2008

Assinatura do Participante: _________________________________________

TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR NO CALCÂNEO E FASCITE PLANTAR

QUESTIONÁRIO

Assinalar com uma X o item correspondente. Para os pontos 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13 e 14, apenas consideramos as respostas dos indivíduos sintomáticos.

1. Idade: ____ anos

2. Sexo: 1 Masculino 2 Feminino

3. Diagnóstico : 1 Fasceíte Plantar 2 Dor no Calcanhar 3 Assintomático

5. Lado afectado: 1 Dominante 2 Não dominante 3 Bilateral

6. Exame complementar de diagnóstico: 1 Sim 2 Não Qual? ______

7. Profissão: ______________________

8. Média de horas que, devido à sua actividade profissional, passa de pé, por dia?

1 Menos de 4 horas

2 Entre 4 a 6 horas

3 Entre 6 a 8 horas

4 Mais de 8 horas

9. Quantas horas semanais tem de treino/jogo?

1 Menos de 4 horas

2 Entre 4 a 8 horas

3 Entre 8 a 12 horas

4 Mais de 12 horas

10.Nas últimas 6 semanas, usou calçado novo nos treinos/jogos?

1 Sim

2 Não

Processo nº: _____

11. Início dos sintomas:

1 Entre 4 a 6 semanas

2 Entre 2 a 4 semanas

3 Menos de 2 semanas

12.É a primeira vez que tem este tipo de queixas?

1 Sim

2 Não

13.Qual o principal sintoma apresentado?

1 Dor

2 Formigueiro

3 Dormência

4 Falta de força

5 Não sabe distinguir

14.Como se comportam os sintomas?

1 Constantes

2 Pior ao acordar

3 Pior em repouso

4 Pior após actividade intensa

5 Sem padrão definido

Data: __/__/2008

O Fisioterapeuta: ________________________________________

TESTE NEURODINÂMICO DO TIBIAL NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR NO CALCÂNEO E FASCITE PLANTAR

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO

Assinalar com uma X o item correspondente. Avaliar bilateralmente. Para sensitizar, ponto 6, pedimos ao indivíduo que leve “o queixo ao peito”.

1. Alterações da marcha?

1 Sim

2 Não

2. Marcha em bico dos pés?

1 Normal

2 Refere queixas

3. Marcha em calcanhares

1 Normal

2 Refere queixas

4. Sinal de Tinnel

1 Positivo

2 Negativo

5. TNT

1 Positivo

2 Negativo

6. Sensitização (NF)

1 Nervoso

2 Muscular

Data: __/__/2008

O Fisioterapeuta: ______________________________________________

Processo nº: _____

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Validação do Teste Neurodinâmico do Tibial