UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROCENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEFACULDADE DE MEDICINA -DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVANÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA – 1º semestre 2005

VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Validade• Validade: termo derivado do latim validus (“forte”)

• Validade de um estudo: até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na concepção (desenho) do estudo e/ou na análise dos dados.

Validade x Precisão

erro sistemático variação amostralviés erro aleatório

Validade interna x Generalização

• Um estudo particular é “internamente válido”, ou simplesmente “válido”, se os seus resultados não podem ser atribuídos a erros sistemáticos.

• Mas será que os achados específicos de um estudo numa população específica podem ser generalizados para uma outra população?

Nurse’s Health Study• Práticas conceptivas e impactos em saúde• Restrição: Enfermeiras casadas, 30-55 anos

11 estados com maior n0 de registros• Vantagens: > taxa de resposta e seguimento

• Achado: relação inversa entre terapia hormonal pós-menopausa e doença coronariana

• Seria este resultado generalizável para:enfermeiras de outros estados?outras mulheres americanas?mulheres de outros países?

VALIDADE VS. PRECISÃO• VALIDADE: ausência de erro sistemático ou viés (“bias”)

• PRECISÃO: ausência de erro aleatório

VÁLIDO NÃO VÁLIDO NÃO VÁLIDO VÁLIDO?!

PRECISO IMPRECISO PRECISO IMPRECISO

Viés: 3 pilares(1) Viés de seleção: a medida de associação estimada no estudo está distorcida devido ao modo pelo qual os indivíduos são selecionados para compor a população de estudo.

(2) Viés de informação: a medida de associação estimada no estudo está distorcida devido a erros de na forma como a informação sobre a exposição e/ou doença é obtida.

(3) Confundimento ou situação de confusão: parte da associação observada decorre da existência de uma ou mais variáveis, denominadas variáveis de confundimento, confundidoras, ou de confusão.

Viés de seleção• Viés de seleção: Distorções que resultam dos procedimentos

utilizados na seleção dos participantes e/ou de fatores que influenciam a participação no estudo.

• Se o processo de seleção provoca a identificação de uma associação entre exposição e doença, quando na população-alvo tal associação inexiste viés de seleção.

• O elemento básico no viés de seleção é a existência de relações entre exposição e doença que são diferentes entre os indivíduos que participam do estudo e aqueles que são teoricamente elegíveis para participar mas que, por mecanismos de seleção viciados, não foram incluídos.

Viés de seleção

• Viés de seleção pode ocorrer quando a identificação

de indivíduos para inclusão no estudo, seja com base

na exposição (coorte) ou doença (caso-controle)

depende do outro eixo de interesse.

• Coorte: seleção de expostos ou não-expostos depende

da probabilidade de adoecer

• Caso-controle: seleção de casos ou controles depende

da probabilidade de exposição

Viés de detecção• Controvérsia estrogênio artificial vs. câncer de endométrio • Alguns estudos encontraram forte associação (OR=9)• Horowitz e Feinstein (1978):

(1) Estrogênio artificial causa sangramento uterino a despeito da presença ou não de câncer de endométrio;

(2) Este sintoma conduziria a mulher a um exame ginecológico; (3) Uma investigação ginecológica revelaria a presença de câncer de

endométrio que de outra forma poderia passar despercebido;(4) A taxa de detecção de câncer de endométrio seria maior entre

mulheres em uso de estrogênio do que entre mulheres que não o usassem (5) Ou seja, o processo de inclusão de casos no estudo seria função da

exposição super-estimação da medida de associação.

Perda seletiva de seguimento

• Perdas: morte, não-cooperação, migração, dificuldades de manter o seguimento, falta de registros adequados.

• Perdas podem ser relacionadas à exposição, à doença, ou a ambos.

• Se a perda de seguimento é associada tanto com a exposição quanto com a doença perda seletiva de seguimento.

• Viés pode ocorrer quando os indivíduos que são perdidos apresentam probabilidades diferentes de desenvolver a doença sob estudo, quando comparados com os que não foram perdidos.

• Em particular o viés ocorrerá quando as perdas são diferenciaisentre grupos de exposição.

Coorte fixa sem perdas

RR =//

=36 14418 144

200.

Expostoscaso

Não-expostos

caso

Perdas associadas ao desfecho e exposição:

Expostoscaso

Não-expostos

caso

RR=//

=30 13518 139

172.

Perdas associadas apenas à exposição

Expostoscaso

Não-expostos

caso

P(D) entre as perdas (3/12) =

P(D) nos remanescentes (33/132)RR=

//

=33 13218 144

200.

Viés de informação• Viéses de informação: distorções nas estimativas de efeito que decorrem de erros na mensuração/aferição da exposição e/ou desfecho de interesse.

• Fontes: utilização de procedimentos diagnósticos de baixa sensibilidade e/ou especificidade (informação sobre o desfecho); uso de instrumentos de coleta de dados (p.ex., questionários) de má-qualidade; procedimentos de entrevista não padronizados; registros de dados incompletos, entre outras.

• Resultado: classificação errônea dos participantes do estudo em termos de seus status de doença e/ou exposição.

• Por isto: também denominado erro de classificação ou viés de má-classificação (misclassification bias).

Viés de informação: diferenciais e não-diferenciais

•Erro de classificação não-diferencial: o sistema de classificação, seja ele adequado ou não, é o mesmo para os grupos de comparação, ou seja, a sensibilidade e especificidade não variam segundo status de exposição ou doença.

•O resultado usual, porém não universal, dos erros não-diferenciais édiminuir as diferenças entre os grupos de comparação e enviesar as medidas de associação em direção ao valor nulo as estimativas de risco relativo tendem a se aproximar de 1,0.

• Erro diferencial: a taxa de má-classificação difere entre os grupos de estudo distorção na estimativa de efeito cuja direção émuito difícil de ser avaliada.

Impacto do erro de classificação

1

2

3

4

5

6

7

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1Especificidade

OR

SE=1.0SE=0.9SE=0.75SE=0.5

OR verdadeiro=6.0

Confundimento: Princípios básicos• Confundimento ou situação de confusão ocorre quando

parte do efeito observado de um fator de exposição resulta da presença de uma ou mais variáveis, que estão relacionadas tanto com a doença sob estudo quanto com a exposição de interesse na base populacional.

• Esta(s) variável(is) é(são) denominada(s) variável(is) de confundimento, confundidora(s), ou de confusão.

• A situação de confusão ocorre devido a uma inerentefalta de comparabilidade entre populações expostas e não-expostas no que diz respeito aos riscos de adoecer.

Propriedades básicas

1. Deve ser um fator de risco independente para a doença sob estudo (entre os não-expostos);

2. Deve estar associada com a exposição na base populacional (na coorte, em estudos de coorte, e nos controles, em estudos caso-controle);

3. Não ser intermediária na relação causal entre a exposição e doença, ou consequência do desfecho sob estudo.

Condições mínimas

E = ExposiçãoD = DesfechoC = Fator de confusão

E

C

D

Fator intermediário

E = ExposiçãoD = DesfechoC = Fator de confusão

E C D

Não há confundimento: não existe asssociação entre C e D independente de E

Fator intermediário

E = Exposição D = Desfecho C = Fator de confusão

E

C

D

Não há confundimento: não existe asssociação entre C e D independente de E

Estratégias para lidar com confundimento

1. Estratégias preventivas

• Randomização

• Restrição

• Pareamento

2. Estratégias analíticas

• Estratificação

• Análise multivariada

Randomização• O que é? Alocação aleatória dos participantes às

categorias de exposição• Meta: criar grupos de comparação que tenham

propensão equivalente ao desfecho, isto é, incidências iguais do desfecho na ausência da exposição de interesse.

• Como: balanceando a distribuição dos determinantes do desfecho (conhecidos ou não!) nos grupos de comparação

• Limites:– Não torna a distribuição dos determinantes igual nos grupos– Mais efetivo em estudos com amostra grande– E o que acontece após a randomização?

Restrição• O que é? Restrição da admissão no estudo a

participantes que têm características comuns (p.ex. mesmo sexo, idade)

• Lógica: Confundimento não pode ocorrer se a variável potencialmente confundidora é impedida de variar

• Limites:– Diminui o total de indivíduos elegíveis– Generalizabilidade

Pareamento• O que é? Estratégia de seleção de participantes de

forma a garantir que a distribuição da potencial variável de confundimento tenha distribuição similar nos grupos de comparação

• Lógica: Elimina a associação do confundidor com a exposição (em estudos de coorte!!!)

• Limites:– Problemas operacionais para encontrar pares– Estratégia de análise pareada em caso-controle– Super-pareamento (overmatching)

Estratificação

• Compara-se o valor da medida de efeito de interesse

(p.ex., o odds ratio) levando-se em consideração o

potencial fator de confundimento (odds ratio ajustado)

ou ignorando-o (odds ratio não-ajustado, bruto ou

crú).

• Se diferentes então há confundimento

• Quão diferentes?!

E = contraceptivo D = infarto C = idade

16841456228

15861383203E-

987325E+

D-D+

OR =××

=25 138373 203

233.

E = contraceptivo D = infarto C = idade

83777958

76572045E-

725913E+

D-D+

OR=××

=13 72059 45

353.

847677170

821663158E-

261412E+

D-D+idade (30-39) idade (40-49)

OR=××

=12 66314 158

360.

Modificação de efeito

O efeito (associação) da variável de exposição no desfecho em questão varia “substancialmente” de

acordo com os níveis de uma outra variável.

200010001000

1050600450E-

950400550E+

D-D+

OR = 1.83

Modificação de efeito

1100280820

400100300E-

700180520E+

D-D+

900720180

650500150E-

25022030E+

D-D+C + C -

OR = 0.96 OR = 0.45O que fazer? mostrar os OR por

estrato da variável de interação