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UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIacuteA
VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
Y LA RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
TESIS DOCTORAL
NURIA MUNtildeOZ GARCIacuteA
MADRID 2014
NURIA MUNtildeOZ GARCIacuteA
TIacuteTULO VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y LA
RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA
RODILLA
DIRECTOR Prof D JOSEacute CORDERO AMPUERO PROFESOR
TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE MADRID JEFE DEL
SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEacuteDICA Y
TRAUMATOLOacuteGICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
LA PRINCESA DE MADRID
Departamento de CIRUGIacuteA
D JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de CIRUGIacuteA
de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma de Madrid
HACE CONSTAR
Que Dntildea NURIA MUNtildeOZ GARCIacuteA va a desarrollar su Programa de Doctorado
en Medicina y Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la UAM bajo su direccioacuten
como tutor comprometieacutendome a orientar su periacuteodo formativo y dirigir su Tesis
Doctoral en la liacutenea de APARATOR LOCOMOTOR
El doctorando es conocedor de las limitaciones temporales que marca la
normativa vigente muestra disponibilidad para completar su programa (rodear lo
correcto) a tiempo completo tiempo parcial asiacute como de la necesidad de
cumplimentar los documentos de actividades del doctorando para cumplir con el
reacutegimen de supervisioacuten y seguimiento del mismo y las indicaciones de la
Comisioacuten Acadeacutemica del programa
Madrid a 31 de Julio de 2013
Fdo Prof Joseacute Cordero Ampuero Doctorando Nuria Muntildeoz Garciacutea
JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de Cirugiacutea de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid Jefe del Servicio de Traumatologiacutea y Cirugiacutea
Ortopeacutedica del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid en calidad de
Director del Trabajo de Tesis Doctoral titulado rdquo VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y LA RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS
CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLArdquo presentado por NURIA
MUNtildeOZ GARCIacuteA para optar al Grado de Doctor
CERTIFICA
Que es un trabajo original de investigacioacuten sobre un tema de intereacutes cliacutenico que
cumple con los requisitos legales de metodologiacutea y rigor cientiacutefico y
aportaciones originales para constituir un trabajo de Tesis Doctoral y optar al
Tiacutetulo de Doctor en Medicina en el programa de ldquoAparato Locomotorrdquo de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid
Lo que certificamos en Madrid a 1 de Octubre de 2014
Dr Joseacute Cordero Ampuero
A mis padres
ldquoSi ser meacutedico es entregar la vida a la misioacuten elegida
Si ser meacutedico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los diacuteas la humildad de aprender la nueva leccioacuten de cada diacutea
Si ser meacutedico es hacer de la ambicioacuten nobleza del intereacutes generosidad del tiempo destiempo y de la ciencia servicio al hombre
Si ser meacutedico es amor infinito amor a nuestro semejante
Entonces ser meacutedico es la divina ilusioacuten de que el dolor sea goce la enfermedad salud y la muerte vidardquo
Gregorio Marantildeoacuten
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
00
17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
00
0
23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
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cruciate ligaments a systematic review Radiology 2003 Mar226(3)837ndash
48
BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
NURIA MUNtildeOZ GARCIacuteA
TIacuteTULO VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y LA
RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA
RODILLA
DIRECTOR Prof D JOSEacute CORDERO AMPUERO PROFESOR
TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DE LA
UNIVERSIDAD AUTOacuteNOMA DE MADRID JEFE DEL
SERVICIO DE CIRUGIA ORTOPEacuteDICA Y
TRAUMATOLOacuteGICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
LA PRINCESA DE MADRID
Departamento de CIRUGIacuteA
D JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de CIRUGIacuteA
de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma de Madrid
HACE CONSTAR
Que Dntildea NURIA MUNtildeOZ GARCIacuteA va a desarrollar su Programa de Doctorado
en Medicina y Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la UAM bajo su direccioacuten
como tutor comprometieacutendome a orientar su periacuteodo formativo y dirigir su Tesis
Doctoral en la liacutenea de APARATOR LOCOMOTOR
El doctorando es conocedor de las limitaciones temporales que marca la
normativa vigente muestra disponibilidad para completar su programa (rodear lo
correcto) a tiempo completo tiempo parcial asiacute como de la necesidad de
cumplimentar los documentos de actividades del doctorando para cumplir con el
reacutegimen de supervisioacuten y seguimiento del mismo y las indicaciones de la
Comisioacuten Acadeacutemica del programa
Madrid a 31 de Julio de 2013
Fdo Prof Joseacute Cordero Ampuero Doctorando Nuria Muntildeoz Garciacutea
JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de Cirugiacutea de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid Jefe del Servicio de Traumatologiacutea y Cirugiacutea
Ortopeacutedica del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid en calidad de
Director del Trabajo de Tesis Doctoral titulado rdquo VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y LA RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS
CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLArdquo presentado por NURIA
MUNtildeOZ GARCIacuteA para optar al Grado de Doctor
CERTIFICA
Que es un trabajo original de investigacioacuten sobre un tema de intereacutes cliacutenico que
cumple con los requisitos legales de metodologiacutea y rigor cientiacutefico y
aportaciones originales para constituir un trabajo de Tesis Doctoral y optar al
Tiacutetulo de Doctor en Medicina en el programa de ldquoAparato Locomotorrdquo de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid
Lo que certificamos en Madrid a 1 de Octubre de 2014
Dr Joseacute Cordero Ampuero
A mis padres
ldquoSi ser meacutedico es entregar la vida a la misioacuten elegida
Si ser meacutedico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los diacuteas la humildad de aprender la nueva leccioacuten de cada diacutea
Si ser meacutedico es hacer de la ambicioacuten nobleza del intereacutes generosidad del tiempo destiempo y de la ciencia servicio al hombre
Si ser meacutedico es amor infinito amor a nuestro semejante
Entonces ser meacutedico es la divina ilusioacuten de que el dolor sea goce la enfermedad salud y la muerte vidardquo
Gregorio Marantildeoacuten
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
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I INTRODUCCIOacuteN
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I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
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comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
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INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
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se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
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ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
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una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
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INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
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INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
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INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
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implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
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II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
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12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
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cruciate ligaments a systematic review Radiology 2003 Mar226(3)837ndash
48
BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
Departamento de CIRUGIacuteA
D JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de CIRUGIacuteA
de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma de Madrid
HACE CONSTAR
Que Dntildea NURIA MUNtildeOZ GARCIacuteA va a desarrollar su Programa de Doctorado
en Medicina y Cirugiacutea de la Facultad de Medicina de la UAM bajo su direccioacuten
como tutor comprometieacutendome a orientar su periacuteodo formativo y dirigir su Tesis
Doctoral en la liacutenea de APARATOR LOCOMOTOR
El doctorando es conocedor de las limitaciones temporales que marca la
normativa vigente muestra disponibilidad para completar su programa (rodear lo
correcto) a tiempo completo tiempo parcial asiacute como de la necesidad de
cumplimentar los documentos de actividades del doctorando para cumplir con el
reacutegimen de supervisioacuten y seguimiento del mismo y las indicaciones de la
Comisioacuten Acadeacutemica del programa
Madrid a 31 de Julio de 2013
Fdo Prof Joseacute Cordero Ampuero Doctorando Nuria Muntildeoz Garciacutea
JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de Cirugiacutea de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid Jefe del Servicio de Traumatologiacutea y Cirugiacutea
Ortopeacutedica del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid en calidad de
Director del Trabajo de Tesis Doctoral titulado rdquo VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y LA RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS
CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLArdquo presentado por NURIA
MUNtildeOZ GARCIacuteA para optar al Grado de Doctor
CERTIFICA
Que es un trabajo original de investigacioacuten sobre un tema de intereacutes cliacutenico que
cumple con los requisitos legales de metodologiacutea y rigor cientiacutefico y
aportaciones originales para constituir un trabajo de Tesis Doctoral y optar al
Tiacutetulo de Doctor en Medicina en el programa de ldquoAparato Locomotorrdquo de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid
Lo que certificamos en Madrid a 1 de Octubre de 2014
Dr Joseacute Cordero Ampuero
A mis padres
ldquoSi ser meacutedico es entregar la vida a la misioacuten elegida
Si ser meacutedico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los diacuteas la humildad de aprender la nueva leccioacuten de cada diacutea
Si ser meacutedico es hacer de la ambicioacuten nobleza del intereacutes generosidad del tiempo destiempo y de la ciencia servicio al hombre
Si ser meacutedico es amor infinito amor a nuestro semejante
Entonces ser meacutedico es la divina ilusioacuten de que el dolor sea goce la enfermedad salud y la muerte vidardquo
Gregorio Marantildeoacuten
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
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17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
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23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
137
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151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
JOSEacute CORDERO AMPUERO Profesor Titular del Departamento de Cirugiacutea de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid Jefe del Servicio de Traumatologiacutea y Cirugiacutea
Ortopeacutedica del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid en calidad de
Director del Trabajo de Tesis Doctoral titulado rdquo VALOR DIAGNOacuteSTICO DE LA
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y LA RESONANCIA MAGNEacuteTICA EN LOS
CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLArdquo presentado por NURIA
MUNtildeOZ GARCIacuteA para optar al Grado de Doctor
CERTIFICA
Que es un trabajo original de investigacioacuten sobre un tema de intereacutes cliacutenico que
cumple con los requisitos legales de metodologiacutea y rigor cientiacutefico y
aportaciones originales para constituir un trabajo de Tesis Doctoral y optar al
Tiacutetulo de Doctor en Medicina en el programa de ldquoAparato Locomotorrdquo de la
Universidad Autoacutenoma de Madrid
Lo que certificamos en Madrid a 1 de Octubre de 2014
Dr Joseacute Cordero Ampuero
A mis padres
ldquoSi ser meacutedico es entregar la vida a la misioacuten elegida
Si ser meacutedico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los diacuteas la humildad de aprender la nueva leccioacuten de cada diacutea
Si ser meacutedico es hacer de la ambicioacuten nobleza del intereacutes generosidad del tiempo destiempo y de la ciencia servicio al hombre
Si ser meacutedico es amor infinito amor a nuestro semejante
Entonces ser meacutedico es la divina ilusioacuten de que el dolor sea goce la enfermedad salud y la muerte vidardquo
Gregorio Marantildeoacuten
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
00
17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
00
0
23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
137
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BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
A mis padres
ldquoSi ser meacutedico es entregar la vida a la misioacuten elegida
Si ser meacutedico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los diacuteas la humildad de aprender la nueva leccioacuten de cada diacutea
Si ser meacutedico es hacer de la ambicioacuten nobleza del intereacutes generosidad del tiempo destiempo y de la ciencia servicio al hombre
Si ser meacutedico es amor infinito amor a nuestro semejante
Entonces ser meacutedico es la divina ilusioacuten de que el dolor sea goce la enfermedad salud y la muerte vidardquo
Gregorio Marantildeoacuten
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
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17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
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II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
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12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
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cruciate ligaments a systematic review Radiology 2003 Mar226(3)837ndash
48
BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
ldquoSi ser meacutedico es entregar la vida a la misioacuten elegida
Si ser meacutedico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los diacuteas la humildad de aprender la nueva leccioacuten de cada diacutea
Si ser meacutedico es hacer de la ambicioacuten nobleza del intereacutes generosidad del tiempo destiempo y de la ciencia servicio al hombre
Si ser meacutedico es amor infinito amor a nuestro semejante
Entonces ser meacutedico es la divina ilusioacuten de que el dolor sea goce la enfermedad salud y la muerte vidardquo
Gregorio Marantildeoacuten
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
00
17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
00
0
23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
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sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
137
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BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
IacuteNDICE
1
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
00
17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
00
0
23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
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137
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cruciate ligaments a systematic review Radiology 2003 Mar226(3)837ndash
48
BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
IacuteNDICE PAacuteGINA
I INTRODUCCIOacuteN 9
1 PROacuteLOGO 11
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA
DEGENERATIVA DE LA RODILLA 14
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO 15
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN 21
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL
DIAGNOacuteSTICO 23
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso 23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz 24
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento 25
14 Relacioacuten con el pronoacutestico 26
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS
EN LOS CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA RODILLA 27
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia
y valor diagnoacutestico 27
22 Radiografiacutea simple en carga 29
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea
de la rodilla 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos
de la rodilla 31
3
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
00
17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
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23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
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86 Behairy NH Dorgham MA Khaled SA Accuracy of routine magnetic
resonance imaging in meniscal and ligamentous injuries of the knee
comparison with arthroscopy International Orthopaedics (SICOT) (2009)
33961ndash7
87 De Smet AA Graf BK Meniscal tears missed on MR imaging relationship
to meniscal tear patterns and anterior cruciate ligament tears AJR Am J
Roentgenol 1994 Apr162(4)905ndash11
88 De Smet AA Tuite MJ Norris MA Swan JS MR Diagnosis of Meniscal
Tears analysis of causes of errors AJR 1994 Dec1631419-23
89 Mesgarzadeb M Moyer R Leder DS Revesz G Russoniello A
Bonakdarpour A Tebranzadeb J Guttmann D MR imaging of the knee
expanded classification and pitfalls to interpretation of meniscal tears
Radiographics 1993 May13(3)489-500
90 Madan-Sharma R Kloppenburg M Kornaat PR et al Do MRI features at
baseline predict radiographic joint space narrowing in the medial
compartment of the osteoarthritic knee 2 years later Skeletal Radiol 2008
Sep37(9)805-11
91 Oei EH Nikken JJ Verstijnen AC et al MR imaging of the menisci and
cruciate ligaments a systematic review Radiology 2003 Mar226(3)837ndash
48
BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
PAacuteGINA
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa
femorotibial 33
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular
medial 37
23 Resonancia Magneacutetica 39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea
degenerativa de la rodilla Sistema de clasificacioacuten
de lesioacuten del cartiacutelago articular 39
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la
lesioacuten degenerativa del cartiacutelago 41
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente
a radiografiacutea en carga 44
24 Artroscopia 46
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el
diagnoacutestico de lesioacuten del cartiacutelago articular en la rodilla 46
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones
degenerativas de la rodilla 47
III HIPOacuteTESIS 49
IV OBJETIVOS 53
4
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
00
17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
00
0
23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32
Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34
00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
36
00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
37
la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
38
23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
137
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BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
PAacuteGINA
V MATERIAL Y MEacuteTODO 57
1 PACIENTES 59
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO 59
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten 59
22 Protocolo de recogida de datos 61
3 MEacuteTODO 65
31 Estudio radiograacutefico 65
32 Estudio por resonancia magneacutetica 66
33 Estudio por artroscopia 67
34 Anaacutelisis estadiacutestico 69
VI RESULTADOS 71
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO
CUANTITATIVO 73
1 EPIDEMIOLOGIacuteA 73
2 CLIacuteNICA 74
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA 74
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA 75
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA 77
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA 78
5
PAacuteGINA
VI B OBJETIVO PRIMARIO 80
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y
RESONANCIA MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO 80
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS
(PATOLOacuteGICO vs NORMAL) 82
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO
DE AFECTACIOacuteN 86
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA 90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN
BIMODAL (NORMALPATOLOacuteGICO) 91
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS 93
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS
YO QUIRUacuteRGICOS 93
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado radioloacutegico 93
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y
grado artroscoacutepico 95
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA
ARTICULAR CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO 97
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA
ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA MEDIAL 98
6
PAacuteGINA
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS
MENISCALES 102
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y
LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 104
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR 106
VII DISCUSIOacuteN 109
1 OBJETIVO PRIMARIO 111
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 124
21 Disminucioacuten del espacio articular 124
22 Rotura meniscal 125
23 Lesioacuten del LCA 128
24 Evaluacioacuten econoacutemica 129
3 LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO 130
VIII CONCLUSIONES 133
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES 135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS 136
IX BIBLIOGRAFIacuteA 137
X ANEXOS 153
7
PAacuteGINA
XI ABREVIATURAS 157
AGRADECIMIENTOS 160
8
I INTRODUCCIOacuteN
9
I INTRODUCCIOacuteN
1 PROacuteLOGO
La artrosis (denominacioacuten de origen franceacutes) u osteoartritis (nombre
derivado del teacutermino anglosajoacuten osteoarthritis menos usado en la praacutectica
cliacutenica) es la patologiacutea articular maacutes comuacuten en el mundo y se encuentra entre las
patologiacuteas sintomaacuteticas maacutes frecuentes de la poblacioacuten de edad media y
avanzada Buckwalter refiere en su estudio una prevalencia mundial de la
artrosis del 10 en personas de maacutes de 60 antildeos 80 de ellas con limitacioacuten de
la movilidad y 25 sin poder realizar sus actividades diarias seguacuten la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en sus datos de 2001 (1) Algunos
estudios han mostrado una alta prevalencia en Espantildea de dolor de origen
musculoesqueleacutetico y artrosis en general especialmente en ancianos pero se ha
profundizado poco en la epidemiologiacutea de procesos maacutes especiacuteficos En Espantildea
la prevalencia de artrosis de rodilla estimada seguacuten el estudio EPISER (Estudio
de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten espantildeola) de 2001
fue del 102 siendo maacutes frecuente en mujeres (14) frente a varones (57)
aumentando con la edad hasta una tasa de 281 en el rango de 60-69 antildeos y
alcanzando 337 entre los 70 y 79 antildeos (2)
Su afectacioacuten anatomo-patoloacutegica principal es la degeneracioacuten del cartiacutelago
articular lo cual condiciona una situacioacuten de incapacidad y dolor no soacutelo en
personas de edad avanzada sino tambieacuten en pacientes de edad media La
articulacioacuten maacutes afectada es la rodilla seguida de la cadera Es la causa maacutes
11
11
comuacuten de dolor en la rodilla del adulto y en las uacuteltimas deacutecadas la artroscopia de
la rodilla degenerativa ha llegado a ser un procedimiento ortopeacutedico frecuente
(3)
Es un problema croacutenico pero no es extrantildeo que la primera visita del
paciente sea a su meacutedico de atencioacuten primaria con una exacerbacioacuten aguda del
dolor articular (4) Datos cliacutenicos tiacutepicos son la edad por encima de los 50 antildeos
la rigidez articular y la crepitacioacuten Tambieacuten son caracteriacutesticos los hallazgos
radioloacutegicos descritos en la escala de Kellgren-Lawrence esclerosis disminucioacuten
del espacio articular osteofitos y quistes subcondrales (5)
Existe un amplio rango de opciones terapeacuteuticas para la patologiacutea
degenerativa de rodilla por lo que cada vez se hace maacutes necesario un
diagnoacutestico detallado de la gravedad del proceso para poder aconsejar el mejor
tratamiento en cada fase de la enfermedad
Para cada paciente una buena historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica son
importantes indicadores de un diagnoacutestico diferencial y su fiabilidad se
incrementa con la experiencia del meacutedico Este diagnoacutestico cliacutenico aislado
simplemente con la historia y la exploracioacuten fiacutesica permite identificar la mayor
parte de la patologiacutea de rodilla (6) La precisioacuten cliacutenica aumenta gracias al
desarrollo de teacutecnicas complementarias (radiografiacutea resonancia magneacutetica
tomografiacutea axial computerizada gammagrafiacutea artroscopia diagnoacutestica entre
otras) que confirman la patologiacutea sospechada en la exploracioacuten fiacutesica Existen
diversos estudios sobre la precisioacuten de estas teacutecnicas para la evaluacioacuten del
estado del cartiacutelago en la rodilla
12
00
INTRODUCCIOacuteN
La radiografiacutea simple continuacutea siendo la primera prueba para evaluacioacuten del
dolor de rodilla de origen traumaacutetico y no traumaacutetico de inicio agudo o de
evolucioacuten croacutenica Es raacutepida y de bajo coste y puede aportar numerosos datos
para el diagnoacutestico revelando fracturas defectos osteocondrales esclerosis
subcondral osteofitos etc (4) La radiografiacutea en carga aporta informacioacuten
adicional sobre la disminucioacuten del espacio articular la cual nos informa sobre el
estado del cartiacutelago articular (7)
Cuando se trata de patologiacutea intraarticular traumaacutetica algunos autores
sostienen que en manos expertas una historia completa exploracioacuten fiacutesica y la
radiografiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico No obstante otros autores
defienden que la resonancia magneacutetica (RM o RMI) juega un papel importante en
la evaluacioacuten inicial (4) ya que muchos estudios coinciden en que es el mejor
meacutetodo no invasivo para el diagnoacutestico de lesiones ligamentosas y meniscales
En efecto para afecciones de ligamentos y meniscos la RM soacutelo es superada
por la artroscopia considerada la prueba de referencia ldquopatroacuten orordquo o ldquogold
standardrdquo (GS) pues identifica lesiones no observadas en la radiografiacutea simple o
en la RM (8 9 10 11) Sin embargo la RM plantea problemas de sensibilidad y
de especificidad en el diagnoacutestico de las lesiones del cartiacutelago articular y su
utilizacioacuten es controvertida siendo maacutes precisa para lesiones maacutes profundas y
avanzadas asiacute como en defectos rotulianos (12 13)
Pero cuando se trata de la valoracioacuten diagnoacutestica de patologiacutea articular no
traumaacutetica algunos estudios comparan el valor diagnoacutestico de las distintas
pruebas complementarias en las lesiones degenerativas del cartiacutelago articular de
la rodilla Sin embargo ninguno de ellos valora la precisioacuten diagnoacutestica cuando
INTRODUCCIOacuteN
13
00
se combinan los hallazgos de esas pruebas en comparacioacuten con sus resultados
aislados siempre considerando la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo final
2 EPIDEMIOLOGIacuteA DE LA PATOLOGIacuteA DEGENERATIVA DE LA RODILLA
Seguacuten datos actualizados la artrosis afecta a 135 millones de personas en
el mundo siendo la cuarta patologiacutea maacutes frecuente en mujeres y la octava en
hombres Esta patologiacutea existe en todos los grupos eacutetnicos y en todas las
localizaciones geograacuteficas La OMS estimoacute una prevalencia de artrosis
sintomaacutetica en el mundo de 96 en varones y de 18 en mujeres por encima
de los 60 antildeos durante la deacutecada 2000-2010 (14) Los hallazgos de Kellgren y
Lawrence en los antildeos 50 auacuten prevalecen 1) la artrosis tiene lugar en todo el
mundo y 2) su prevalencia es generalmente maacutes alta en Europa y Ameacuterica que
en el resto (15 16)
Estudios radiograacuteficos estadounidenses y europeos revelan tasas maacutes
elevadas de artrosis de rodilla en comparacioacuten con otras articulaciones en
poblaciones de maacutes de 45 antildeos 141 en los varones y 228 en las mujeres
(14)
La artrosis de rodilla es un proceso degenerativo que puede afectar a uno o
varios compartimentos a diferencia de procesos inflamatorios como la artritis
reumatoide que afecta globalmente a la articulacioacuten La artrosis femorotibial
suele ser secundaria a un trastorno estaacutetico de los miembros inferiores genu
varo maacutes que genu valgo y en muchos casos es bilateral Es maacutes frecuente
(45-50) que la artrosis femoropatelar (35) encontraacutendose la asociacioacuten de
INTRODUCCIOacuteN
14
ambas en un 15-20 (17) Los estudios se centran maacutes en la artrosis
femorotibial que en la de la articulacioacuten femoropatelar a pesar de que eacutesta uacuteltima
tiene maacutes repercusioacuten cliacutenica (14)
3 ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de artrosis se han descrito
- Edad Es el factor de riesgo relacionado con maacutes fuerza con el desarrollo y
progresioacuten de la artrosis radiograacutefica (14 19) El porcentaje de personas con
evidencia de artrosis en una o maacutes articulaciones a partir de los 45 antildeos se
eleva del 25 al 30 entre 45 y 64 antildeos y del 60 hasta incluso el 90 a partir
de los 65 antildeos (1) Con la edad se producen modificaciones en la composicioacuten y
estructura de la matriz cartilaginosa proteoglicanos y colaacutegeno tipo II
conduciendo a alteraciones significativas en las propiedades mecaacutenicas del
cartiacutelago articular ya que se reduce el tamantildeo de las moleacuteculas el contenido de
agua y la resistencia de dicho cartiacutelago La funcioacuten de los condrocitos se ve
afectada con una disminucioacuten de su actividad anaboacutelica que limita su capacidad
de remodelado y reparacioacuten (20)
- Geacutenero La incidencia de artrosis es mayor en el sexo femenino Seguacuten un
estudio australiano la incidencia es maacutes alta en las mujeres de 65 a 74 antildeos
alcanzando una prevalencia de 135 por mil personas Los varones presentan
INTRODUCCIOacuteN
15
00
una mayor incidencia a partir de los 75 antildeos (aproximadamente 9 por mil
personas) (14)
- Cambios inducidos geneacuteticamente Mutaciones de los genes que codifican los
componentes de la matriz del cartiacutelago pueden producir alteraciones diversas
Algunas inducen cambios estructurales en cartiacutelago y hueso conduciendo a
fenotipos displaacutesicos Otras mutaciones introducen polimorfismos que alteran la
funcioacuten reguladora de algunos genes dando lugar a mayor predisposicioacuten para
el desarrollo de artrosis o influyendo en la severidad de la enfermedad (en este
grupo se encuentran genes que codifican la interleuquina-1 ciclooxigenasa 2
receptor de la interleuquina-4 etc) (20)
- Displasia articular La forma anormal de las articulaciones displaacutesicas parece
aumentar el riesgo de degeneracioacuten articular a traveacutes de un estreacutes aumentado
en algunas zonas de la superficie articular y su influencia en la estabilidad
articular (1 36) La displasia acetabular o alteracioacuten familiar en la alineacioacuten del
aparato extensor entre otros defectos estructurales estaacuten bajo control geneacutetico
por lo que se relacionan con el punto anterior (20)
- Obesidad El sobrepeso y especialmente la obesidad es un factor de riesgo
para la artrosis Por una parte el sobrepeso produce sobrecarga croacutenica de la
articulacioacuten y su degeneracioacuten progresiva (21) Por otro lado la sobrecarga de
una articulacioacuten con degeneracioacuten puede intensificar su cliacutenica (19 22 23)
Ademaacutes esa sobrecarga se ha relacionado incluso con liberacioacuten de citoquinas
16
00
INTRODUCCIOacuteN
que dantildean el cartiacutelago (3 24) Asiacute mismo la obesidad es uno de los factores que
influyen en un peor pronoacutestico tras el desbridamiento artroscoacutepico (3)
- Deacuteficit de estroacutegenos El deacuteficit de estroacutegenos se ha relacionado con cambios
en los tejidos y el desarrollo de artrosis Estudios en conejos han probado que la
deficiencia inducida de estroacutegenos conduce a cambios en cartiacutelago articular
sano (20) Tambieacuten se relaciona con efecto indirecto sobre el hueso subcondral
afectacioacuten de la reparacioacuten muscular e incremento del tejido graso conduciendo
esto uacuteltimo a aumento de leptinas que causa la degradacioacuten del cartiacutelago
- Osteoporosis Claacutesicamente se aceptaba una relacioacuten inversa entre densidad
mineral oacutesea y artrosis pero estudios maacutes actuales afirman que cambios
osteoporoacuteticos en el hueso subcondral podriacutean tener un papel en el desarrollo de
artrosis en un grupo de pacientes con artrosis de rodilla debido a la iacutentima
relacioacuten bioloacutegica y mecaacutenica entre el cartiacutelago articular y el hueso subcondral
Asiacute en el estudio de Bellido et al aparece la primera evidencia de que la mejora
de los paraacutemetros de microestructura y remodelado del hueso subcondral
osteoporoacutetico mediante la administracioacuten de un agente anaboacutelico en un estado
precoz de la artrosis contribuye a prevenir la progresioacuten del desgaste del
cartiacutelago articular lo cual podriacutea ser considerado en el tratamiento de la artrosis
incipiente particularmente cuando se asocia con osteoporosis (25)
- Lesioacuten articular previa traumatismos directos o indirectos lesiones meniscales
ligamentosas o capsulares luxaciones y fracturas intraarticulares todas ellas
aumentan el riesgo de degeneracioacuten articular que lleva a artrosis postraumaacutetica
17
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17
00
INTRODUCCIOacuteN
(1 14) Los mecanismos por los que esta degeneracioacuten secundaria a
traumatismos tiene lugar no han sido ampliamente estudiados Parece que se
produciriacutea un dantildeo inicial en los condrocitos y que la inestabilidad incongruencia
y mala alineacioacuten de la articulacioacuten comprometeriacutea el proceso de reparacioacuten de
la superficie articular (1)
- Sobrecarga mecaacutenica de repeticioacuten Algunas actividades o profesiones
fiacutesicamente demandantes tambieacuten suponen un factor de riesgo para el desarrollo
de artrosis de cadera y rodilla (26) Estudios en profesiones como ganaderos
trabajadores de la construccioacuten y metalurgia mineros y trabajadores con martillo
neumaacutetico sugieren que la carga intensa repetitiva durante al menos una
deacutecada aumenta el riesgo de artrosis (27) Las actividades diarias y correr
regularmente no han mostrado un aumento de riesgo Pero siacute hay evidencia de
que la praacutectica de deportes que suponen una exposicioacuten repetitiva a impacto o
torsioacuten en carga para la articulacioacuten aumentan el riesgo de su degeneracioacuten (28
29)
La artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla obedece a
causas intraarticulares y extraarticulares (18) A veces es difiacutecil determinar si una
deformidad angular es la causa o consecuencia de la existencia de artrosis en la
rodilla Las causas intraarticulares pueden ser de origen traumaacutetico (fractura de
platillos tibiales) y avascular (osteocondritis disecante necrosis del coacutendilo
femoral interno) Las lesiones meniscales especialmente las internas pueden
ser determinantes en el agravamiento de la artrosis ya que la amplitud de la
18
00
INTRODUCCIOacuteN
meniscectomiacutea y el grado de anormalidad de otras estructuras en el momento de
la operacioacuten influyen en su evolucioacuten Se han relacionado las roturas complejas y
roturas degenerativas con un aumento de incidencia de degeneracioacuten del
cartiacutelago (30 31 32)
Las causas extraarticulares sin embargo son las maacutes importantes en el
desarrollo de artrosis relacionada con deformidad angular en la rodilla
principalmente la desviacioacuten en varo o valgo como se ha indicado anteriormente
a lo que habriacutea que antildeadir la sobrecarga estaacutetica o dinaacutemica impuesta
especialmente por patologiacutea de la cadera Estas alteraciones del eje son un
factor principal en la geacutenesis de la artrosis de rodilla ya que uno de los factores
principales que influyen es el estreacutes mecaacutenico pero se suman otros factores de
riesgo ya nombrados por lo que se puede considerar que la degeneracioacuten del
cartiacutelago tiene una patogenia multifactorial (35 36 37 38 39)
Los cambios del cartiacutelago articular en la artrosis se deben tambieacuten a la
descompensacioacuten de la balanza entre procesos anaboacutelicos y cataboacutelicos
influenciados por fuerzas biomecaacutenicas anomaliacuteas en la regulacioacuten autocrina
paracrina y endocrina lo cual conlleva a un desequilibrio en el normal proceso de
recambio de los tejidos de la articulacioacuten (20) Asiacute la destruccioacuten del cartiacutelago
articular se produce por la ruptura del equilibrio homeostaacutetico que se debe no
soacutelo a alteraciones mecaacutenicas sino tambieacuten a alteraciones de origen geneacutetico o
bioquiacutemico (40 41 42) En el estudio sobre anaacutelisis inmunohistoquiacutemico de
membrana sinovial de Ishii et al (43) se detecta una infiltracioacuten de linfocitos T
CD3+ y CD4+ en pacientes con artrosis y artritis reumatoide (AR) pero no en
sujetos normales Los linfocitos liberan citocinas proinflamatorias y enzimas
INTRODUCCIOacuteN
19
00
implicadas en la destruccioacuten del cartiacutelago articular El proceso degradativo una
vez desencadenado es inevitable y siempre maacutes acusado que el de
regeneracioacuten y tiene lugar la continuacioacuten de la destruccioacuten articular como
resultado de la friccioacuten y el desgaste (44)
INTRODUCCIOacuteN
20
00
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
21
II ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
1 IMPORTANCIA DE LA PRECISIOacuteN EN EL DIAGNOacuteSTICO
11 iquestPor queacute es importante un diagnoacutestico preciso
La rodilla dolorosa es una causa comuacuten de visita al servicio de urgencias y
a la consulta de atencioacuten primaria En urgencias a la mayoriacutea de los pacientes
se les realiza una radiografiacutea simple para descartar fractura siendo
aproximadamente en un 92 negativa (4)
En la consulta del especialista es necesario orientar de manera adecuada
la sospecha diagnoacutestica para solicitar soacutelo las pruebas complementarias
necesarias pues algunas veces pruebas innecesarias que no se hacen de forma
inmediata retrasan el diagnoacutestico y tratamiento aumentando asiacute los costes
(alargamiento del tiempo de baja laboral yo incapacidad funcional nuevas
consultas por persistencia de la cliacutenica en espera de un tratamiento uso de
tratamientos empiacutericos no siempre efectivos etc) Por ejemplo el tiempo de
espera hasta la realizacioacuten de una RM en algunos sistemas de salud variacutea desde
unas semanas hasta un antildeo Asiacute el paciente con sospecha de patologiacutea podriacutea
esperar hasta un antildeo antes de confirmarse el diagnoacutestico e iniciar el tratamiento
adecuado (6)
Por lo tanto la evaluacioacuten de la rodilla dolorosa requiere un abordaje
sistemaacutetico preciso y coste-efectivo del que se beneficie principalmente el
paciente y en segundo lugar se consiga la optimizacioacuten de los recursos (4)
23
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23
12 Ventajas del diagnoacutestico y tratamiento precoz
La mayoriacutea de los estudios en el pasado estaban centrados en poblacioacuten
mayor de 50 antildeos por lo que los datos de prevalencia de cambios degenerativos
radiograacuteficos en pacientes maacutes joacutevenes son limitados Sin embargo se ha
descrito un 15 de prevalencia de dolor croacutenico de rodilla en poblacioacuten de edad
media (entre 35 y 54 antildeos) asiacute como artrosis radioloacutegica sintomaacutetica en el 15
y 09 (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente) en el mismo
grupo etario (26) Estos uacuteltimos datos son similares a los obtenidos en el estudio
de Lawrence et al (12 y 04 respectivamente) aunque la teacutecnica radioloacutegica
no se describe con detalle en el mismo (5)
A pesar de que los hallazgos radiograacuteficos de patologiacutea degenerativa son
maacutes frecuentes en los pacientes con mayor edad se obtiene una proporcioacuten de
9 de 28 y 4 de 16 casos (grados II y III de Kellgren-Lawrence respectivamente)
en el grupo entre 35 y 44 antildeos del estudio de Petersson et al lo cual confirma
que no es una patologiacutea restringida a la edad avanzada Por tanto la
identificacioacuten de dolor de rodilla en edades medias y el diagnoacutestico etioloacutegico
precoz permitiriacutea el seguimiento de pacientes con riesgo de desarrollar patologiacutea
degenerativa avanzada y de esta manera controlarles en estadios maacutes precoces
y tratarles maacutes temprano (45) Esto es importante en poblacioacuten joven activa
laboralmente por los motivos referidos
Se ha descrito una relacioacuten directa entre la duracioacuten superior a 2 antildeos de
los siacutentomas de patologiacutea degenerativa en la rodilla con un mal resultado tras el
tratamiento artroscoacutepico Es muy posible que el dolor croacutenico y el deacuteficit funcional
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
24
den lugar a atrofia muscular peacuterdida de propiocepcioacuten y de funcionalidad (3) El
diagnoacutestico precoz facilita un tratamiento precoz adecuado lo cual podriacutea evitar
el desarrollo de estos deacuteficits asociados a la cronicidad del proceso el desarrollo
de patologiacutea a otros niveles y la disminucioacuten de efectividad de los tratamientos
13 Indicacioacuten correcta de tratamiento
Un diagnoacutestico correcto es importante para indicar el tratamiento maacutes
adecuado para resolver la patologiacutea A veces no se enfoca bien cuaacutel es el mejor
tratamiento seguacuten paciente y afectacioacuten y esto lleva a disminuir las tasas de
eacutexito Asiacute una inapropiada seleccioacuten del paciente podriacutea ser la razoacuten principal de
un resultado desfavorable en la artroscopia de rodilla (3) En el estudio de
Mackenzie et al la indicacioacuten inicial de artroscopia en un grupo de pacientes
variacutea hasta en un 62 de los casos tras realizar un diagnoacutestico maacutes exhaustivo
con RM si bien es verdad que estos datos se refieren a patologiacutea meniscal y
ligamentosa maacutes que a patologiacutea degenerativa de cartiacutelago (46)
En cualquier caso se deben tener en cuenta paraacutemetros de la exploracioacuten
fiacutesica y de las pruebas complementarias que nos ayuden a definir el mejor
tratamiento Por ejemplo la presencia de signos radioloacutegicos como osteofitos
tibiales en compartimento medial y un espacio articular medial menor de 5
miliacutemetros (mm) en la radiografiacutea en carga o la evidencia artroscoacutepica de
degeneracioacuten severa del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial podriacutean
contraindicar el tratamiento artroscoacutepico posteriormente Ademaacutes de los factores
radioloacutegicos factores ldquono articularesrdquo (es decir sin relacioacuten con la articulacioacuten)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
25
como evolucioacuten de maacutes de dos antildeos obesidad y tabaquismo se pueden asociar
con un mal resultado del tratamiento artroscoacutepico La suma de cuatro o maacutes de
una lista de elementos aconsejariacutean el manejo con tratamiento diferente a la
artroscopia (3)
14 Relacioacuten con el pronoacutestico
El diagnoacutestico correcto y ciertos signos en las pruebas complementarias
son tambieacuten importantes para definir el pronoacutestico de la patologiacutea degenerativa
Seguacuten el estudio de Spahn et al existe una correlacioacuten significativa entre la
disminucioacuten del espacio articular y un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico
(desbridamiento o microfracturas) siendo la anchura media del espacio articular
medial en estos pacientes menor que en aqueacutellos con resultado aceptable
(44plusmn09 mm versus 54plusmn08 mm plt0001) (3)
Un mal resultado tras tratamiento artroscoacutepico de rodilla con patologiacutea
degenerativa se asocia significativamente con presencia radiograacutefica
preoperatoria de osteofitos tibiales mediales en el 875 de los pacientes frente
al grupo que presenta buen resultado que presentan osteofitos en soacutelo el 125
(plt0001) (Spanh)
Por tanto parece demostrado que determinados signos radiograacuteficos se
asocian significativamente con peor resultado tras la artroscopia de rodilla
(independientemente del tratamiento aplicado sobre el cartiacutelago) presencia de
osteofitos tibiales en compartimento medial espacio articular medial menor de 5
mm en la radiografiacutea en carga y evidencia artroscoacutepica de degeneracioacuten severa
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
26
del cartiacutelago articular de la meseta tibial medial Tambieacuten existe asociacioacuten
estadiacutestica entre los malos resultados y las lesiones intraarticulares (defectos
profundos de cartiacutelago medial lesioacuten grave del menisco interno sinovitis por
depoacutesito de microcristales) (3)
En cuanto a la influencia de factores ldquono articularesrdquo no existieron en el
estudio resultados diferentes seguacuten el geacutenero del paciente y aunque se ha
descrito la influencia de la edad en el pronoacutestico tras la artroscopia en el estudio
de Spahn et al la asociacioacuten con un mal resultado no era significativa (3)
2 EVALUACIOacuteN DE LAS TEacuteCNICAS DIAGNOacuteSTICAS EN LOS CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA RODILLA
21 Historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica Relevancia y valor diagnoacutestico
Continuacutea siendo el primer paso para el diagnoacutestico definitivo de la patologiacutea
en traumatologiacutea por lo que no debemos restarle importancia En manos
expertas la historia cliacutenica con el mecanismo de lesioacuten bien recogido la
exploracioacuten fiacutesica y la radiologiacutea simple son suficientes para el diagnoacutestico de
lesiones traumaacuteticas intraarticulares de rodilla La patologiacutea degenerativa de la
rodilla es una patologiacutea croacutenica pero no es infrecuente que se presente como
una exacerbacioacuten aguda del dolor En estos casos el diagnoacutestico en la atencioacuten
primaria se basa en criterios cliacutenicos y signos radioloacutegicos (4)
Existen datos que sugieren que el diagnoacutestico cliacutenico aislado valorado por
un cirujano experto podriacutea identificar la mayor parte de la patologiacutea aguda y
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
27
croacutenica de rodilla Asiacute la correlacioacuten entre el diagnoacutestico cliacutenico preoperatorio y
la artroscopia es del 62 en un estudio con 238 pacientes con diferentes
patologiacuteas (la cifra asciende hasta el 79 si sumamos el diagnoacutestico parcial es
decir cuando el diagnoacutestico preoperatorio coincide con el diagnoacutestico
artroscoacutepico pero tambieacuten se detecta en la artroscopia otra patologiacutea maacutes) En
comparacioacuten con la RM el estudio concluye que el diagnoacutestico cliacutenico es tan
exacto como la RM (la correlacioacuten entre RM y artroscopia es del 77) y que
incluso podriacutea ser un meacutetodo fiable para justificar una artroscopia Asiacute se
considera que la RM es una herramienta adicional pero no sustituye a un
diagnoacutestico cliacutenico cuidadoso (6)
Por otro lado las comparaciones del diagnoacutestico cliacutenico con la artroscopia
revelan discrepancias en la precisioacuten de los test cliacutenicos cuando se trata de
detectar patologiacutea meniscal aislada y detectar roturas meniscales asociadas a
LCA o asociadas a patologiacutea degenerativa articular Se han estudiado nuevos
procedimientos de exploracioacuten para incrementar la precisioacuten del diagnoacutestico
cliacutenico en estos casos de cara a considerar la indicacioacuten de artroscopia Sin
embargo se confirma la limitacioacuten del explorador para el diagnoacutestico de roturas
meniscales inestables en presencia de patologiacutea degenerativa articular pre-
existente Esto es importante desde el punto de vista de indicacioacuten terapeacuteutica y
pronoacutestico ya que las roturas de MI estables asintomaacuteticas (horizontales u
oblicuas) diagnosticadas hasta en el 60 de las RM en presencia de patologiacutea
degenerativa grados III y IV de Outerbridge podriacutean no alcanzar una mejoriacutea
significativa y duradera tras desbridamiento artroscoacutepico A diferencia de las
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
28
roturas radiales verticales o complejas casi siempre sintomaacuteticas que parecen
presentar maacutes significado cliacutenico (60)
22 Radiografiacutea simple en carga
La radiografiacutea es la prueba de imagen maacutes utilizada en Cirugiacutea Ortopeacutedica
y Traumatologiacutea Ademaacutes las teacutecnicas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas son
inconcebibles hoy en diacutea sin la manipulacioacuten digital Asiacute dependiendo del
procedimiento de registro de los valores de atenuacioacuten podemos referirnos a
radiologiacutea convencional (uso de una peliacutecula) y radiologiacutea digital (sensor
digital) La radiologiacutea digital permite minimizar los defectos de la teacutecnica
radioloacutegica en cuanto a penetracioacuten y contraste manipulando las imaacutegenes
La radiologiacutea digital presenta menor resolucioacuten espacial pero mayor
resolucioacuten de contraste que la convencional Se puede manipular la imagen
obteniendo maacutes informacioacuten reduciendo asiacute el nuacutemero de radiografiacuteas y la
radiacioacuten al paciente Una gran ventaja es la simplificacioacuten del almacenamiento
enviacuteo y recuperacioacuten de imaacutegenes para ello se utiliza un sistema de software
conocido como PACS (Picture Archiving and Communication System) que utiliza
el formato DICOM (Digital Imaging and Communicaction in Medicine) que es el
estaacutendar de la industria para transferir imaacutegenes meacutedicas entre ordenadores y
aparatos radioloacutegicos (47)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
29
00
Aplicacioacuten de la radiologiacutea en la patologiacutea de la rodilla
La radiografiacutea es un meacutetodo de diagnoacutestico raacutepido y econoacutemico principal
herramienta en los servicios de urgencias siendo el primer paso en caso de
dolor agudo de rodilla y tambieacuten para valoracioacuten de patologiacutea degenerativa
croacutenica pudiendo revelar fracturas defectos osteocondrales lesiones oacuteseas
disminucioacuten del espacio articular y malalineaciones En pacientes con
traumatismos se realizan proyecciones anteroposteriores en decuacutebito supino y
lateral Si no es patologiacutea traumaacutetica se realizan proyecciones en carga Existen
casos en los que la radiografiacutea es menos uacutetil como en las artritis por
microcristales o artritis seacutepticas Sin embargo aunque no siempre identifica la
causa de dolor la radiografiacutea es uacutetil para excluir serias patologiacuteas como
fracturas cambios degenerativos avanzados y neoplasias y a pesar del
desarrollo de nuevas tecnologiacuteas sigue siendo la guiacutea imprescindible para la
planificacioacuten quiruacutergica (4 13)
La progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular en radiografiacutea en
carga considerando que refleja la peacuterdida del cartiacutelago articular ha servido
como indicador estructural del avance de la patologiacutea degenerativa en estudios
cliacutenicos sobre historia natural de la enfermedad y para evaluar eficacia de
tratamientos Sin embargo sigue siendo una medida indirecta del desgaste de
cartiacutelago (13 48 49)
La radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en estudios cliacutenicos de
patologiacutea degenerativa de rodilla debido a la gran accesibilidad para llevarla a
cabo comparado con el coste de la adquisioacuten de imaacutegenes por RM (58)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
30 30
Clasificacioacuten radioloacutegica de cambios degenerativos de la rodilla
Los criterios que principalmente se han utilizado para diagnoacutestico y
clasificacioacuten se basan en descripciones cliacutenicas y radioloacutegicas En los estudios
epidemioloacutegicos los criterios radiograacuteficos son los maacutes empleados los cuales
tienen alta reproducibilidad y posibilita estandarizar las pruebas (26)
Se crearon clasificaciones radiograacuteficas para la articulacioacuten femorotibial de
forma separada centradas en la disminucioacuten del espacio articular y la erosioacuten
oacutesea en radiografiacuteas en carga De entre las clasificaciones radiograacuteficas de la
artrosis de rodilla destacan la clasificacioacuten de Ahlbaumlck y la clasificacioacuten de
Kellgren y Lawrence
Los criterios radiograacuteficos desarrollados por Kellgren y Lawrence fueron los
primeros criterios y definiciones maacutes ampliamente utilizados para diferenciar la
artrosis de otros trastornos inflamatorios articulares suponiendo los primeros
estudios poblacionales maacutes extensos de siacutentomas reumaacuteticos incluyendo
articulaciones perifeacutericas (5)
Kellgren y Lawrence intentaron definir la proporcioacuten de pacientes
sintomaacuteticos en diferentes estadios radiograacuteficos Se creoacute asiacute un atlas para
clasificacioacuten en cinco grados (de 0 a IV) basado en la presencia de criterios
radioloacutegicos que se consideran evidencia de artrosis como son
Formacioacuten de osteofitos en los maacutergenes articulares
Disminucioacuten del espacio articular asociada con esclerosis subcondral
Pequentildeos pseudoquistes subcondrales con bordes escleroacuteticos
Alteracioacuten de la forma de los extremos oacuteseos
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
31
00
Asiacute se definioacute el sistema maacutes ampliamente utilizado (5 13) El sistema de
Ahlbaumlck centrado en la disminucioacuten del espacio articular y el hundimiento y
erosioacuten de la superficie articular en radiografiacuteas en carga se ha usado
principalmente en el Norte de Europa (45)
No fue hasta 1997 cuando un estudio comparoacute ambas clasificaciones
mostrando una congruencia razonable (comparaciones de grados II-III Kellgren-
Lawrence con grado I de Ahlbaumlck y grados III-IV de Kellgren-Lawrence con grado
I-II de Ahlbaumlck presentan un iacutendice kappa (κ) κ=078 y κ=076 respectivamente)
al menos para diagnoacutestico de artrosis femorotibial en pacientes con dolor de
rodilla entre los 35 y los 54 antildeos (45) (Tabla 1)
Grado Ahlbaumlck
Definicioacuten Ahlbaumlck Grado Kellgren amp
Lawrence Definicioacuten Kellgren amp
Lawrence
Grado I ldquoDudosordquo
Osteofitos miacutenimos significado dudoso
Grado II ldquoMiacutenimordquo Osteofitos definidos
espacio articular desigual
Grado I Disminucioacuten espacio
articular (espacio lt3mm) Grado III
ldquoModeradordquo Moderada disminucioacuten
de espacio articular
Grado II Colapso espacio articular Grado IV ldquoSeverordquo Disminucioacuten severa del
espacio articular con esclerosis subcondral
Grado III Hundimiento miacutenimo de
la superficie (0-5 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado IV Hundimiento moderado
(5-10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Grado V Hundimiento severo
(gt 10 mm) Grado IV ldquoSeverordquo
Disminucioacuten severa del espacio articular con esclerosis subcondral
Tabla 1 Clasificacioacuten radiograacutefica de Ahlbaumlck para artrosis femorotibial comparada con sistema de Kellgren y Lawrence
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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Hallazgos radioloacutegicos en la patologiacutea degenerativa femorotibial
La proyeccioacuten radioloacutegica de la rodilla que se considera para valorar su
patologiacutea degenerativa es la anteroposterior en carga Los iacutendices de correlacioacuten
intra e interobservador obtenidos para esta valoracioacuten son aceptables siendo
083 en ambos casos Se aconseja la lectura radiograacutefica por el mismo
observador o mejor auacuten por dos observadores conjuntamente (5)
Se han descrito series de radiografiacuteas con diferentes proyecciones
anteroposteriores en carga El detalle maacutes importante para alcanzar mayor
precisioacuten es conseguir un buen alineamiento de los maacutergenes anterior y posterior
de la meseta tibial medial (50 51) Estaacute aceptado que si la distancia entre ambos
maacutergenes es 1 mm la posicioacuten es buena para la radiografiacutea (53) Los pies
deben rotarse hasta que las espinas tibiales estaacuten centradas en la escotadura
femoral (48 52)
La radiografiacutea anteroposterior convencional con la rodilla en extensioacuten no
es un buen meacutetodo para la evaluacioacuten del espacio articular ya que se
enmascara la zona de mayor desgaste del coacutendilo femoral que tiene lugar en su
parte posterior y se pone en contacto con la tibia con la flexioacuten de la rodilla con
lo que se obtendriacutea maacutes sensibilidad en la medicioacuten (53)
En la proyeccioacuten anteroposterior en carga con la rodilla semiflexionada 7deg-
10deg la posicioacuten del rayo es paralela al suelo y la rodilla se flexiona para que la
meseta tibial sea paralela al mismo sin llegar la rodilla a estar en contacto con la
placa de rayos X La medicioacuten cuantitativa del espacio articular requiere ademaacutes
una correccioacuten por la magnificacioacuten radiograacutefica La medicioacuten manual del espacio
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
32 33
articular (distancia miacutenima interoacutesea) ajustando el grado de magnificacioacuten es la
que presenta alta reproducibilidad intra e interobservador y el menor iacutendice de
error La medicioacuten mediante un sistema automatizado a pesar de proporcionar
una precisioacuten destacable en radiografiacuteas individuales debe estar sujeta a otros
factores de error (alteraciones de maacutergenes articulares osteofitos cambios en la
liacutenea de superficie articularhellip) y presenta maacutes variabilidad (50 53)
En la proyeccioacuten de ldquoLyon schussrdquo el paciente flexiona las rodillas 20deg-30deg
hasta tocar la placa de rayos Antildeadiendo el uso de fluoroscopia se alcanza el
alineamiento paralelo de la meseta tibial medial Se ha demostrado alcanzar la
mayor sensibilidad con este meacutetodo ya que la mayor flexioacuten refleja el espacio
articular en la zona de mayor erosioacuten Una teacutecnica con fluoroscopia y con un
grado de flexioacuten reproducible es importante para asegurar el alineamiento de la
meseta tibial con el rayo X (31 53 54)
Existen otras dos proyecciones la proyeccioacuten en flexioacuten de 20deg-30deg de
Peterfy et al en la que al aparato de rayos se angula 10deg inferiormente y la
proyeccioacuten metatarsofalaacutengica (MTT) de Buckland-Wright et al con el rayo
paralelo En ambas las rodillas apoyan en la placa de rayos X y difieren en la
posicioacuten del primer dedo del pie que estaacute maacutes adelantado en el segundo caso
En ninguna de ellas se utiliza la fluoroscopia (53)
En cuanto a los signos radioloacutegicos la distancia miacutenima del espacio
articular entre los maacutergenes de tibia y feacutemur es el paraacutemetro aceptado para
evaluar la patologiacutea degenerativa (31) Es la forma de medicioacuten maacutes reproducible
convenientemente y es el meacutetodo principal en la Osteoarthritis Initiative (OAI)
Tambieacuten se ha estudiado la posibilidad de que la medicioacuten automaacutetica con un
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00
sistema de coordenadas del espacio en la regioacuten central en lugar de la miacutenima
distancia sea maacutes representativa de la progresioacuten de la artrosis en casos de
patologiacutea avanzada Sin embargo los resultados oacuteptimos siguen necesitando la
correccioacuten manual de la medicioacuten (55)
Atendiendo a la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa en cada
compartimento la sensibilidad de los signos radioloacutegicos en el compartimento
femorotibial medial o interno es del 69 (comparada con 49 en el
compartimento femorotibial lateral o externo) y la especificidad es del 68 (81
para el compartimento lateral) (13) Asiacute los meacutetodos para optimizar la precisioacuten y
reproducibilidad de la medida del espacio articular en la radiografiacutea en carga se
han centrado principalmente en el compartimento medial siendo maacutes limitada
esta teacutecnica para valorar cambios en el compartimento lateral (48)
Se ha confirmado la correlacioacuten entre la presencia de osteofitos tibiales y
signos de degeneracioacuten articular y siacutentomas cliacutenicos A veces la presencia de
osteofitos tibiales es mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la
disminucioacuten del espacio articular Tambieacuten puede considerarse un signo de
importancia para el pronoacutestico tras la cirugiacutea artroscoacutepica como se ha descrito
anteriormente Sin embargo la presencia de osteofitos femorales no es
significativa (3)
Los pacientes con osteofitos marginales por lo general presentan una
patologiacutea degenerativa menos severa tanto en compartimento medial como
lateral en comparacioacuten con pacientes con disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o quistes subcondrales siendo la diferencia estadiacutesticamente
significativa para el compartimento medial (13) Los osteofitos marginales son un
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
34 35
importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial siendo el
signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el lateral) frente
a otros en el estudio de Kijowski et al y el signo radioloacutegico maacutes comuacuten en
pacientes con artrosis incipiente con la especificidad maacutes baja (73 en el
compartimento medial y 81 en el lateral) en comparacioacuten con el resto de
signos Sin embargo en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
esclerosis o geodas subcondrales la presencia uacutenica de osteofitos no representa
artrosis al menos en cadera y rodilla los osteofitos se relacionan maacutes con la
edad que con patologiacutea degenerativa (56)
La disminucioacuten del espacio articular en radiografiacuteas en carga reflejan
peacuterdida de cartiacutelago en las superficies articulares y representa un signo
radioloacutegico importante Sin embargo presenta menor sensibilidad que los
osteofitos marginales y raramente estaacute presente en ausencia de eacutestos siendo
maacutes comuacuten en pacientes con patologiacutea avanzada (13) En otros estudios
previos la sensibilidad sin embargo es mayor (56 57) Por lo tanto el
diagnoacutestico radioloacutegico de patologiacutea degenerativa basado soacutelo en la disminucioacuten
del espacio articular se debe hacer con mucha precaucioacuten (13)
La esclerosis y los quistes subcondrales estaacuten presentes principalmente
en pacientes con patologiacutea avanzada (13)
Se afirma que la valoracioacuten conjunta de los distintos signos radioloacutegicos no
aumenta la precisioacuten de diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa (13) Se ha
sugerido que la patologiacutea degenerativa de la articulacioacuten femorotibial debe ser
diagnosticada por la presencia de osteofitos marginales y que su severidad
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00
debe ser evaluada por la disminucioacuten del espacio articular la esclerosis y los
quistes subcondrales (13)
Relevancia de la disminucioacuten del espacio articular medial
Estudios actuales como el de Duryea reafirman la validez de la radiografiacutea
en la medicioacuten del espacio articular comparada con la RM sugiriendo que la
radiografiacutea continuacutea jugando un papel importante en los estudios de patologiacutea
degenerativa (58) La medicioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga
siguiendo la posicioacuten descrita por Buckland-Wright se define como el meacutetodo
que evaluacutea con maacutes precisioacuten y que mejora la fiabilidad de la evaluacioacuten del
espacio articular principalmente en el compartimento medial
Comparando la precisioacuten de macrorradiografiacuteas en la posicioacuten de aacutengulo de
130deg en carga con la medicioacuten del grosor del cartiacutelago en el mismo aacutengulo en
macroartrogramas de doble contraste en posicioacuten lateral y sin carga se obtiene
una correlacioacuten altamente significativa en el compartimento medial lo que
significa que la medida del espacio articular refleja fielmente el grosor del
cartiacutelago en este compartimento La erosioacuten del cartiacutelago se produce de forma
gradual a lo largo de la superficie articular es maacutes pronunciada en la parte
externa y menos en las zonas maacutes internas de la superficie Por todo ello se
afirma que la radiografiacutea en carga en la posicioacuten estaacutendar con un equipo de
rayos X de alta definicioacuten valora con exactitud el grosor del cartiacutelago y con la
misma exactitud y fiabilidad se puede medir el espacio articular usando
radiologiacutea convencional Asiacute se acentuacutea el valor de la radiografiacutea en carga para
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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la valoracioacuten de cambios degenerativos en el cartiacutelago de la rodilla (Buckland-
Wrignt)
El espacio articular se determina en el punto de maacutexima curvatura del
coacutendilo medial en radiografiacuteas simples en carga Como se ha sentildealado existe
una correlacioacuten significativa entre la disminucioacuten del espacio articular y un
resultado pobre tras tratamiento artroscoacutepico seguacuten Spahn (3) Asiacute la medicioacuten
del espacio articular es relevante no soacutelo para el diagnoacutestico sino tambieacuten para
evaluar el pronoacutestico El grado de desgaste de la superficie del coacutendilo femoral
medial no afecta al resultado Sin embargo el 929 de pacientes con un
defecto de cartiacutelago tibial avanzado tiene un resultado pobre tras la artroscopia
(3)
La clasificacioacuten de Ahlbaumlck se centra principalmente en la disminucioacuten del
espacio articular como un signo indirecto de desgaste del cartiacutelago Se ha
sugerido que la disminucioacuten del espacio articular es la mejor variable para
valorar la progresioacuten radioloacutegica de la patologiacutea degenerativa de la rodilla (45)
(49)
Sin embargo contrastado con otros estudios la clasificacioacuten de Ahlbaumlck se
presenta con una reproducibilidad y validez variables En la evaluacioacuten de las
radiografiacuteas se detectan dos problemas principales determinar si la presencia de
espacio articular representa presencia de cartiacutelago y determinar si existe erosioacuten
del hueso subcondral La informacioacuten obtenida en las radiografiacuteas se considera
insuficiente por lo que se propone una mejora en la clasificacioacuten radiograacutefica
mediante variaciones en la teacutecnica o meacutetodos alternativos (59)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
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23 Resonancia Magneacutetica
El diagnoacutestico por imagen ha experimentado un progreso espectacular en
los uacuteltimos antildeos gracias al desarrollo de nuevas tecnologiacuteas que en muchos
casos se han convertido en herramientas imprescindibles por facilitar
notablemente la deteccioacuten de patologiacuteas ocultas a veces usando los meacutetodos
tradicionales La prevalencia de cambios radiograacuteficos femorotibiales combinada
con dolor croacutenico en pacientes entre 35 y 54 antildeos se ha estimado del 1 en el
estudio de Petersson et al Sin embargo el dolor de rodilla con radiografiacutea en
carga sin alteraciones podriacutea interpretarse como un posible signo de artrosis
incipiente Por ello recomiendan estudios prospectivos en pacientes de estas
caracteriacutesticas y la valoracioacuten de la patologiacutea degenerativa con otras teacutecnicas
como RM escintigrafiacutea oacutesea marcadores bioquiacutemicos de cartiacutelago y recambio
oacuteseo (45) pues existen factores desconocidos que afectan a la progresioacuten de la
enfermedad que cada meacutetodo de diagnoacutestico falla en detectar
La RM es una prueba diagnoacutestica ampliamente validada y aceptada con
una sensibilidad del 75 al 88 para deteccioacuten de lesiones en ligamentos
cruzados y meniscos Dentro de las ventajas de la RM destacan que es una
teacutecnica no invasiva no utiliza radiaciones ionizantes proporciona imaacutegenes
multiplanares y tambieacuten imaacutegenes de partes blandas que otras teacutecnicas no
consiguen Entre sus desventajas su coste Ademaacutes algunos estudios hablan
de una alta tasa de falsos positivos en la deteccioacuten de roturas meniscales (4)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
39
Aplicacioacuten de la resonancia magneacutetica en la patologiacutea degenerativa de la rodilla
Sistema de clasificacioacuten de lesioacuten del cartiacutelago articular
El estudio de Koplas et al define que las indicaciones para la RM son (4)
Pacientes en los que se considera el tratamiento quiruacutergico
Tras traumatismo agudo cuando el diagnoacutestico no es claro
En alta competicioacuten cuando se requiere un diagnoacutestico y tratamiento
inmediato
La RM es uacutetil en la evaluacioacuten de la rodilla cuando existe sospecha de
patologiacutea meniscal y ligamentosa o fractura de estreacutes donde la radiografiacutea
convencional no es tan uacutetil (4) Ademaacutes en comparacioacuten con la artroscopia no
es una teacutecnica invasiva como ya se ha sentildealado y permite la evaluacioacuten de
tejidos periarticulares hueso subcondral gangliones y tejido capsular ayudando
a diferenciar pacientes sin patologiacutea intraarticular de aqueacutellos que se
beneficiariacutean de una artroscopia terapeacuteutica (46 60)
En la praacutectica cliacutenica una evaluacioacuten detallada de la severidad de la
patologiacutea del cartiacutelago incluye una definicioacuten exacta del grado de condropatiacutea
Asiacute una prueba no invasiva fiable es importante y deberiacutea ser un dato maacutes para
la decisioacuten de tratamiento (61) El estado del cartiacutelago articular en la RM se
puede clasificar en base a un sistema modificado de puntuacioacuten de Vallotton et
al (Tabla 2) el cuaacutel comparamos maacutes adelante con el sistema de clasificacioacuten
seguacuten la imagen artroscoacutepica (Tabla 3) estableciendo un paralelismo Esta
clasificacioacuten de RM ha sido usada en varios estudios previos (62 63 64)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
40
GRADO de VALLOTTON
IMAGEN EN RESONANCIA MAGNEacuteTICA
0 Normal
I Superficie intacta hipo o hipersentildeal
II Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 2 Sistema de clasificacioacuten modificado de Vallotton de imagen del cartiacutelago en resonancia magneacutetica
De hecho el sistema de clasificacioacuten de Vallotton se creoacute para el estudio de
la patologiacutea degenerativa femoropatelar adaptando el sistema de clasificacioacuten
artroscoacutepica de Noyes y Graig a las lesiones en la RM Se obtuvo una precisioacuten
del diagnoacutestico por RM maacutes alto que en otros estudios (916 ) debido a la
inclusioacuten de una alta proporcioacuten de lesiones de bajo grado con maacutes dificultad
para valorar Asiacute esta precisioacuten es el resultado de la mejora de las secuencias
de imaacutegenes y de la utilidad de este meacutetodo de clasificacioacuten (65)
Valor diagnoacutestico de la resonancia magneacutetica en la lesioacuten degenerativa del
cartiacutelago
Para la patologiacutea del cartiacutelago articular se ha descrito una sensibilidad del
832 y una especificidad del 943 incluyendo todos los grados de lesioacuten
Considerando todas las superficies la especificidad es mayor del 90 pero la
sensibilidad de meseta tibial medial y lateral era maacutes baja que para el resto de
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
41
superficies (588 y 667 respectivamente) Esta reduccioacuten de sensibilidad
especialmente destaca cuando la RM subestima un grado II de Outerbridge
calificaacutendolo de grado I de Vallotton en la imagen de RM Sin embargo en los
grados III y IV de Outerbridge la sensibilidad de la RM mejora (100 para
meseta tibial medial y 75 para meseta tibial lateral) (60)
Algunos estudios han afirmado que el uso de la RM para la evaluacioacuten
inicial no soacutelo identifica las lesiones claves sino que podriacutea eliminar la necesidad
de un procedimiento diagnoacutestico invasivo (se han descrito hasta un 22 a 42
menos artroscopias necesarias) (4 46 66 67) En el estudio de Galea et al los
resultados de la RM preoperatoria variacutean en un 16 de los pacientes la
indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica basada uacutenicamente en la exploracioacuten fiacutesica
y el estudio radioloacutegico en carga Asiacute se evitan artroscopias innecesarias y
mejora la calidad de vida en un grupo de pacientes que requirieron una
artroplastia como procedimiento inicial Los resultados de este estudio sugieren
que la RM preoperatoria identifica un grupo de pacientes con patologiacutea
degenerativa articular maacutes avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y
por la radiografiacutea en carga lo cual podriacutea variar la cirugiacutea definitiva en pacientes
con resultados de artrosis avanzada en RM (60) Seguacuten estudio de Mackenzie et
al la RM dio lugar a nuevos diagnoacutesticos en el 21 de un grupo de pacientes
valorados previamente sin RM si bien las patologiacuteas estudiadas en este caso
eran patologiacutea meniscal y de ligamento cruzado anterior (LCA) y no los cambios
degenerativos en el cartiacutelago articular El 89 de esos nuevos diagnoacutesticos
fueron adoptados por los cliacutenicos lo cual demuestra la aceptacioacuten del
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
42
diagnoacutestico por RM y la evidencia del impacto diagnoacutestico de la RM de rodilla
(46)
Por otro lado en el estudio de Engelhardt en el que se compara la precisioacuten
diagnoacutestica de la imagen de RM en comparacioacuten con la artroscoacutepica se obtiene
que el valor diagnoacutestico de la lesioacuten del cartiacutelago en la RM es relativamente bajo
en todos los grados de enfermedad Por lo tanto se asumiriacutea que la aplicacioacuten
de la RM para el diagnoacutestico preciso del grado de condropatiacutea es limitado y que
la RM no reemplazariacutea a la artroscopia cuando la valoracioacuten del cartiacutelago es
crucial para el tratamiento En estos casos debe sugerirse el diagnoacutestico
artroscoacutepico aunque las imaacutegenes de RM esteacuten disponibles (31 61) En otro
estudio que evaluacutea la influencia de la valoracioacuten por RM en pacientes ya
pendientes de una artroscopia se obtiene que la RM no tiene efecto para la
decisioacuten de realizar la artroscopia o en el pronoacutestico del paciente (77) Sin
embargo este uacuteltimo estudio valora a los pacientes de una lista de espera de
meses por lo que es una valoracioacuten tardiacutea y seriacutea difiacutecil que el cirujano se
basara en las imaacutegenes de RM para suspender una indicacioacuten ya prescrita
Tambieacuten se afirma que la RM aporta pocos datos en pacientes en los que
los signos de patologiacutea degenerativa articular son evidentes en la radiografiacutea
convencional Tampoco se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar la
rodilla dolorosa salvo por sospecha de lesioacuten de menisco o ligamento (4)
Ademaacutes se menciona en el estudio de Koplas et al la descripcioacuten de
lesiones de cartiacutelago osteofitos y anormalidades en el menisco de personas
asintomaacuteticas sin historia de dolor traumatismo o patologiacutea de rodilla Por lo
tanto los hallazgos de la RM deben correlacionarse fielmente con la historia y la
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
43
1
exploracioacuten fiacutesica El traumatoacutelogo tambieacuten debe tener en cuenta que los
hallazgos de la RM dependen de la calidad del estudio la intensidad del campo
magneacutetico y los planos conseguidos (4) y que en algunos hospitales no hay un
radioacutelogo especializado en patologiacutea musculoesqueleacutetica lo que hace que la
precisioacuten de los informes sea menor (6 65)
Estudio comparativo del valor diagnoacutestico frente a radiografiacutea en carga
La RM ofrece ventajas sobre la radiografiacutea ya que la valoracioacuten del
cartiacutelago se considera que es de forma directa Al proporcionar cortes para una
composicioacuten tridimensional de la articulacioacuten el cartiacutelago puede ser mejor
evaluado en los distintos compartimentos (48)
La disminucioacuten del espacio articular es el paraacutemetro que tradicionalmente
valora la peacuterdida de cartiacutelago Sin embargo es una medida de la distancia
miacutenima entre feacutemur y tibia en la posicioacuten en carga teniendo en cuenta un uacutenico
punto de contacto por lo que la erosioacuten de cartiacutelago en otras aacutereas de contacto
entre ambos huesos durante flexioacuten y extensioacuten no son reflejados y puede
subestimar una proporcioacuten de rodillas con degeneracioacuten del cartiacutelago articular
La peacuterdida de cartiacutelago se produce tambieacuten con frecuencia en la regioacuten posterior
del coacutendilo femoral al articular con la tibia en flexioacuten Sin embargo la radiografiacutea
en carga detecta la peacuterdida de cartiacutelago en la regioacuten central del feacutemur pero no
detecta la peacuterdida de cartiacutelago aislada en feacutemur posterior (48) En pacientes con
dolor croacutenico de rodilla la evidencia radiograacutefica de disminucioacuten de espacio
articular no permite una prediccioacuten precisa del estado del cartiacutelago (56 60)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44
En cuanto a la valoracioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de
rodilla el estudio de Amin con un periacuteodo de seguimiento de 30 meses compara
la precisioacuten de radiografiacutea en carga frente a RM La radiografiacutea en carga muestra
progresioacuten de la disminucioacuten del espacio articular medial en 35 rodillas siendo
confirmado en el 69 de los casos por los hallazgos en RM Sin embargo en las
189 rodillas restantes en las que no se observan cambios en la radiografiacutea la
RM siacute detecta peacuterdida de cartiacutelago en el 42 de los casos Este estudio
considera la RM como patroacuten oro y describe una especificidad de la radiografiacutea
en carga para evaluar patologiacutea del cartiacutelago en el compartimento medial del
91 (en el caso del compartimento lateral es del 96) pero una sensibilidad de
soacutelo el 23 (del 18 para el compartimento lateral) Se concluye asiacute que el uso
de radiografiacutea en carga aislada podriacutea no detectar una proporcioacuten importante de
rodillas con progresioacuten de la patologiacutea (48) Como se ha referido anteriormente
la RM preoperatoria puede identificar patologiacutea degenerativa articular maacutes
avanzada de lo valorado inicialmente por la cliacutenica y por la radiografiacutea en carga
(60)
El uso de la RM para la evaluacioacuten de cambios degenerativos de la rodilla
se encuentra auacuten en las primeras fases de desarrollo pero raacutepidamente estaacute
llegando a ser el meacutetodo de imagen de eleccioacuten para la artrosis leve-moderada
tanto en la cliacutenica diaria como en estudios de investigacioacuten Por ello existe una
necesidad creciente de meacutetodos de medicioacuten precisos y reproducibles que
puedan ser usados para un diagnoacutestico maacutes exacto del grado de artrosis y de su
progresioacuten en el tiempo y puedan correlacionarse con sistemas de clasificacioacuten
ya establecidos La mejora de la precisioacuten de estos meacutetodos tambieacuten supone
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
44 45
utilidad para valorar la indicacioacuten de tratamientos y su eficacia particularmente
en la patologiacutea degenerativa precoz donde el curso de la enfermedad auacuten podriacutea
variar La disminucioacuten del espacio articular valorada por radiografiacutea en carga y
por RM evaluacutea soacutelo una parte del proceso de la enfermedad lo cual se hace
evidente al no haber variacioacuten en los grados moderados de artrosis (68) La
principal ventaja de esta medicioacuten es su facilidad reproducibilidad y el poco
tiempo requerido para llevarla a cabo Se aconseja hacer futuros estudios para
evaluar la importancia relativa de ambas teacutecnicas y mejorar el desarrollo de
meacutetodos de medicioacuten que valoren la articulacioacuten completa (31 68)
24 Artroscopia
Definicioacuten de la artroscopia como ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico de lesioacuten del
cartiacutelago articular en la rodilla
La artroscopia de rodilla permite la inspeccioacuten y palpacioacuten directa de las
lesiones sospechadas y tiene la habilidad de diagnosticar y tratar patologiacutea
intraarticular en un uacutenico acto (60 65)
Actualmente la artroscopia se considera el ldquopatroacuten orordquo para el diagnoacutestico
de lesiones del cartiacutelago (8 31 60 65) pero podriacutea infravalorar puntos ciegos
como la cara posterior de los coacutendilos femorales Igualmente puede ser difiacutecil
precisar la profundidad de la lesioacuten porque soacutelo se visualiza la superficie del
cartiacutelago articular (60 65)
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46
00
A pesar de ello la artroscopia de rodilla es un meacutetodo uacutetil de valoracioacuten de
patologiacutea del cartiacutelago y posee maacutes precisioacuten diagnoacutestica que la RM La RM es
maacutes precisa en lesiones profundas y defectos en cartiacutelago rotuliano pero un
nuacutemero considerable de lesiones permaneceriacutean sin diagnosticar hasta la
artroscopia (8)
Sistema de clasificacioacuten en artroscopia de lesiones degenerativas de la rodilla
La patologiacutea de las superficies articulares se puede clasificar en grados en
la visioacuten artroscoacutepica basaacutendose en el sistema de Outerbridge (Tabla 3)
Este sistema de clasificacioacuten fue descrito por Outerbridge en 1961 en
relacioacuten a los cambios macroscoacutepicos en la condromalacia patelar Estos
cambios los clasificoacute en cuatro grados (69)
Grado 0 normal
Grado I reblandecimiento y edema del cartiacutelago
Grado II fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro de hasta
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado III fragmentacioacuten y fisurizacioacuten en un aacuterea de diaacutemetro mayor de
media pulgada (aproximadamente 13 miliacutemetros)
Grado IV Erosioacuten del cartiacutelago con exposicioacuten de hueso subcondral
Los grados de esta clasificacioacuten se corresponden con la clasificacioacuten
modificada de Vallotton en la imagen en RM
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIOacuteN
46 47
GRADO CLASIFICACIOacuteN OUTERBRIDGE
(IMAGEN ARTROSCOacutePICA)
CLASIFICACIOacuteN DE VALLOTTON (IMAGEN EN RESONANCIA
MAGNEacuteTICA)
0 Normal Normal
I Superficie intacta reblandecimiento
peacuterdida de elasticidad Superficie intacta hipo o
hipersentildeal
II Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
lt50 del grosor
Pequentildeas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor lt50
III Dantildeo de la superficie articular lesioacuten de
gt50 del grosor
Moderadas irregularidades de la superficie yo reduccioacuten focal del
grosor gt50
IV Exposicioacuten de hueso subcondral 100 peacuterdida focal de grosor con o sin reaccioacuten oacutesea
Tabla 3 Comparacioacuten de sistemas de clasificacioacuten Outerbridge y Vallotton
48
00
III HIPOacuteTESIS
49
III HIPOacuteTESIS
El diagnoacutestico preciso del grado de artrosis de rodilla supone todaviacutea un
reto para el especialista Seguacuten los estudios los meacutetodos no invasivos no
proporcionan un diagnoacutestico exacto Soacutelo la artroscopia parece definir con mayor
certeza (con precisioacuten que variacutea de un 69 a un 98) la existencia y el grado de
lesioacuten del cartiacutelago (8 12)
Sin embargo no se ha estudiado si la precisioacuten del diagnoacutestico aumentariacutea
al combinar los resultados de teacutecnicas no invasivas
La hipoacutetesis de este estudio es la existencia de diferencias en la precisioacuten
diagnoacutestica frente a la hipoacutetesis nula de que no existen diferencias con la suma
de los hallazgos de las pruebas
51
IV OBJETIVOS
53
11
IV OBJETIVOS
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparacioacuten del valor
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga la resonancia magneacutetica y la suma de
ambas en los cambios degenerativos del cartiacutelago de la rodilla especiacuteficamente
en el compartimento femorotibial medial siendo definido como valor control la
lesioacuten finalmente observada por visioacuten directa en la artroscopia
Como objetivos secundarios destacamos
1 Influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos
1A Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Kellgren-Lawrence en radiografiacutea en
carga
1B Relacioacuten entre antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos sobre
la rodilla afectada y grado de Outerbridge en artroscopia
2 Correlacioacuten entre anchura del espacio articular en compartimento
medial en la radiografiacutea en carga y grado diagnoacutestico (correlacioacuten
con grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge)
3 Significacioacuten radioloacutegica y cliacutenica de la anchura de la interliacutenea
medial
Se trata del estudio de la disminucioacuten del espacio articular en el
compartimento medial en la radiografiacutea en carga que resulta
55
11
significativa y relevante un espacio menor de 5 mm estaacute definido
como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3)
Analizando nuestros casos queremos confirmar si se relaciona
tambieacuten con una mayor afectacioacuten del cartiacutelago articular reflejado en
la radiografiacutea en carga en la RM y en la artroscopia lo cual
confirmariacutea un dato maacutes preciso fiable y reproducible para la
praacutectica cliacutenica y para futuros estudios
4 Diagnoacutestico cliacutenico de las roturas meniscales
Precisioacuten de diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica para
rotura meniscal en comparacioacuten con la afectacioacuten meniscal
diagnosticado por la teacutecnica ldquogold standardrdquo (artroscopia)
5 Relacioacuten entre la rotura meniscal y la degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre la presencia de rotura meniscal visualizada en la
artroscopia y el espacio articular medial en la radiografiacutea en carga
grado de Kellgren-Lawrence de Vallotton y de Outerbridge
6 Relacioacuten entre rotura del LCA y degeneracioacuten articular
Relacioacuten entre afectacioacuten de LCA (rotura total o parcial) y espacio
articular medial grado de Kellgren-Lawrence grado de Vallotton y
grado de Outerbridge del compartimento medial
7 Evaluacioacuten econoacutemica
56
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
57
11
V MATERIAL Y MEacuteTODO
1 PACIENTES
Estudio prospectivo de 65 pacientes con gonalgia procedentes tanto de un
hospital del Sistema Sanitario Puacuteblico espantildeol (Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y
Traumatologiacutea del Complejo Hospitalario de Toledo Espantildea) como de la praacutectica
privada de la medicina y consulta de aseguradoras en Madrid (Espantildea) El
estudio se realizoacute entre Mayo de 2010 y Mayo de 2014 siendo la recogida de
datos entre Mayo de 2010 y Febrero de 2013
De un total de 65 pacientes finalmente completan el estudio 59 de ellos Se
trata de 37 hombres (627) y 22 mujeres (373) con una media de edad de
4959 antildeos (rango 21-82) 6 pacientes se perdieron en las primeras fases del
estudio (soacutelo acudioacute a la primera consulta mejoroacute la cliacutenica y no llegoacute a las
uacuteltimas fases etc)
La duracioacuten de la sintomatologiacutea variacutea desde 1 mes hasta 60 meses con
una media de 1417 meses
2 DISENtildeO DEL ESTUDIO
21 Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten
Son criterios de inclusioacuten para el estudio los pacientes con gonalgia tanto
aguda como croacutenica de caracteriacutesticas mecaacutenicas incluyendo
59
11
Causa atraumaacutetica
Antecedentes traumaacuteticos o cirugiacuteas previas en la rodilla sin alteracioacuten de
los ejes de carga
Un criterio de inclusioacuten indispensable es que la rodilla afectada sea el
factor primario limitante para la actividad
Para la realizacioacuten de esta tesis los pacientes han dado su
consentimiento verbal y escrito para la inclusioacuten en este estudio para la
entrevista personal exploracioacuten fiacutesica y realizacioacuten de estudio radioloacutegico
resonancia magneacutetica y artroscopia cuya finalidad principal ha sido
diagnoacutestico-terapeacuteutica y en segundo lugar de investigacioacuten De la misma
forma se respetan sus datos y confidencialidad
Se consideran criterios de exclusioacuten
Cualquier tipo de artritis inflamatoria condrocalcinosis
Patologiacutea degenerativa secundaria a sepsis o trastornos metaboacutelicos
Infecciones agudas y croacutenicas
Traumatismos severos o cirugiacuteas previas en la rodilla con alteracioacuten
importante de los ejes de carga
Cirugiacutea reconstructiva mayor de la extremidad inferior
Afectacioacuten de muacuteltiples articulaciones mayores
Rodillas afectadas por patologiacutea localizada del cartiacutelago como
osteocondritis disecante
Rodillas afectadas por necrosis avascular
MATERIAL Y MEacuteTODO
60
11
Trastornos displaacutesicos graves con repercusioacuten en la rodilla
Contraindicaciones para el uso de la RM
Aunque se estudia el compartimento femorotibial medial la patologiacutea
degenerativa del compartimento femorotibial lateral o del patelofemoral
concomitante no son criterios de exclusioacuten
22 Protocolo de recogida de datos
El estudio es llevado a cabo por el mismo cirujano especialista en Cirugiacutea
Ortopeacutedica y Traumatologiacutea (NMG) investigador principal del estudio desde
su primera consulta en atencioacuten especializada incluso en algunos casos desde
su atencioacuten en el Servicio de Urgencias La artroscopia puede ser finalmente
realizada por otro cirujano especialista pero en todos los casos se lleva a cabo
en el mismo centro donde el paciente es estudiado y bajo la supervisioacuten del
cirujano principal que realiza el estudio el cuaacutel valora las imaacutegenes de la
artroscopia
La recogida de datos para el estudio se realiza de forma prospectiva
completando para cada paciente un protocolo de datos necesarios para el
estudio a la vez que uacutetiles para el diagnoacutestico y tratamiento (Anexo I)
Los datos que se recogen son los siguientes
MATERIAL Y MEacuteTODO
61
00
Historia cliacutenica
Filiacioacuten Datos del paciente nombre y apellidos nuacutemero de historia
cliacutenica fecha de nacimiento nuacutemero de teleacutefono y ocupacioacuten (y si
continuacutean una vida activa)
Paraacutemetros demograacuteficos edad sexo
Paraacutemetros cliacutenicos antecedentes personales y familiares de intereacutes
Tratamiento actual
Lateralidad rodilla izquierda o derecha
Mecanismo si el dolor se relaciona con un giro valgo o varo forzado
flexioacuten caiacuteda si existioacute un chasquido audible si es un dolor de causa
atraumaacutetica etc
Caracteriacutesticas del dolor inicio brusco o insidioso tiempo de evolucioacuten si
el dolor es de tipo mecaacutenico si empeora con alguacuten factor
Exploracioacuten fiacutesica
Caracteriacutesticas de la marcha eje cadera-rodilla-pie en bipedestacioacuten
presencia de deformidades
Grados de rango de movilidad conservados
Dolor femoropatelar dolor en interliacutenea articular internaexterna dolor en
puntos oacuteseos o ligamentosos
Crepitacioacuten femoropatelar rango de movilidad estabilidad articular
maniobras meniscales
Sospecha cliacutenica del diagnoacutestico
MATERIAL Y MEacuteTODO
62
11
Analiacutetica y otros paraacutemetros
En todos los casos se solicita una analiacutetica simple que incluye
hemograma bioquiacutemica y estudio de coagulacioacuten
Se pueden solicitar otros paraacutemetros en caso de sospecha de infeccioacuten
para descartar patologiacutea reumatoloacutegica etc
Radiografiacutea simple
Si el paciente es valorado inicialmente en el Servicio de Urgencias la
radiografiacutea realizada no es en carga por no estar disponibles los medios
adecuados Por lo tanto en la primera visita a la consulta se solicita una
radiografiacutea anteroposterior en carga de ambas rodillas
Se recoge la fecha de realizacioacuten de cada prueba (radiografiacutea en carga RM
y artroscopia) para valorar asiacute el periacuteodo de tiempo entre las mismas
En el estudio de la rodilla afectada el investigador principal recoge los
siguientes signos radiograacuteficos
1) Presencia de osteofitos tibiales extraarticulares en compartimento
femorotibial medial
2) Disminucioacuten del espacio articular de ambos compartimentos
femorotibiales Su medicioacuten se determina en el punto de maacutexima
curvatura de los coacutendilos femorales (3) y se expresa en miliacutemetros
3) Presencia de esclerosis subcondral en el compartimento femorotibial
medial
4) Presencia de quistes subcondrales en compartimento femorotibial
medial
MATERIAL Y MEacuteTODO
63
11
Estos datos que se centran principalmente en el anaacutelisis radiograacutefico de la
patologiacutea degenerativa del compartimento medial ayudan a determinar el grado
en la escala de Kellgren-Lawrence
Resonancia Magneacutetica
En la RM se determina principalmente la intensidad de sentildeal
irregularidades y reduccioacuten del grosor o aplanamiento del cartiacutelago de la
superficie articular para el compartimento medial que es el compartimento en el
que nos centramos para el estudio Se valora en las secuencias proton density-
(densidad protoacutenica) T1- y T2-weighted fast spin-echo (FSE) y en imaacutegenes con
supresioacuten grasa Tambieacuten se valora la afectacioacuten del hueso subcondral
Se recoge el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago descrito por el radioacutelogo
en el informe de la RM El grado seguacuten la escala de Vallotton elegida para este
estudio por ser una escala extrapolable y comparable a los grados de las escalas
radioloacutegica y artroscoacutepica es determinado por el investigador principal
Artroscopia
En la artroscopia se determina la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en
cada compartimento seguacuten el grado de Outerbridge descrito por el investigador
principal femoropatelar (FP) compartimento femorotibial medial o interno (CI) y
compartimento femorotibial lateral o externo (CE)
Tambieacuten se recogen datos de presencia de rotura de menisco interno yo
externo asiacute como tipo de rotura y afectacioacuten de ligamento cruzado anterior
(rotura parcial o completa)
MATERIAL Y MEacuteTODO
64
11
Por uacuteltimo se describe el tipo de tratamiento artroscoacutepico definitivo
realizado
3 MEacuteTODO
31 Estudio radiograacutefico
Se realiza radiografiacutea de ambas rodillas anteroposterior en carga con la
rodilla semiflexionada 7deg-10deg la posicioacuten del rayo paralela al suelo y las rodillas
tambieacuten paralelas al mismo y que consiga un buen alineamiento de los
maacutergenes anterior y posterior de la meseta tibial medial (con distancia entre
ambos maacutergenes 1 mm)
La valoracioacuten radiograacutefica y mediciones son realizadas por un mismo
observador que es el cirujano ortopeacutedico investigador principal del estudio (N
M G) mediante dos lecturas independientes con un iacutendice de correlacioacuten de
095
La medicioacuten se realiza de forma manual En los pacientes estudiados en el
Complejo Hospitalario de Toledo las radiografiacuteas son visualizadas utilizando el
sistema regional de imagen meacutedica digital (proyecto Ykonos) en el cual la
medicioacuten manual proporciona directamente la distancia real al estar ya ajustada
la magnificacioacuten Los pacientes de aseguradoras y privados se realizan las
radiografiacuteas en diferentes cliacutenicas Por ello algunas mediciones se llevan a cabo
sobre radiografiacuteas impresas en peliacutecula radiograacutefica realizando tambieacuten
medicioacuten manual del espacio y aplicando la correccioacuten seguacuten la escala indicada
MATERIAL Y MEacuteTODO
65
11
en cada radiografiacutea Otras se hacen de forma manual sobre imagen digital
utilizando el programa correspondiente que viene adjunto en el compact disk
(CD) proporcionado (generalmente se utiliza el formato DICOM)
El grado de degeneracioacuten articular de las radiografiacuteas estaacute basado en el
grado correspondiente en la escala de Kellgren-Lawrence (5)
32 Estudio por resonancia magneacutetica
El tiempo medio de realizacioacuten de la RM desde la realizacioacuten de la
radiografiacutea es de 303 meses (rango 0-12) En el Complejo Hospitalario de
Toledo la prueba es realizada por un equipo Siemens de 15-Tesla Las
secuencias obtenidas son estudio axial sagital y coronal con secuencias
raacutepidas de eco de spin (FSE) potenciadas en T1 T2 y densidad protoacutenica (DS)
asiacute como secuencias con supresioacuten grasa
Las imaacutegenes de la RM son revisadas el sistema PACS por uno de los dos
radioacutelogos especializados en patologiacutea osteomuscular escogidos para el estudio
analizando las imaacutegenes de forma ciega sin datos cliacutenicos de los pacientes y
realizando el informe que define el grado de condropatiacutea en no afectacioacuten grado
leve moderado o avanzado
En los pacientes de aseguradoras y medicina privada las RM son
realizadas en diferentes cliacutenicas con equipos diversos Asiacute disponemos del
informe y las imaacutegenes digitales que aporta el paciente en un CD La teacutecnica y
las secuencias obtenidas son las descritas y el radioacutelogo realiza un estudio
ciego igualmente Sin embargo las valoraciones son realizadas por diferentes
MATERIAL Y MEacuteTODO
66
11
radioacutelogos y diferentes servicios de radiodiagnoacutestico y no podemos tener la
certeza en todos los casos de que sean radioacutelogos especializados en patologiacutea
osteomuscular
Para unificar de alguna forma los resultados de los informes y poder
establecer una clasificacioacuten de la afectacioacuten del cartiacutelago articular las imaacutegenes
son revisadas por el investigador principal (N M G) de forma tambieacuten ciega
para los datos personales y la informacioacuten cliacutenica del paciente asiacute como sin
conocer los datos del informe del radioacutelogo definiendo el grado de Vallotton Se
recoge de esta forma con maacutes uniformidad la informacioacuten que proporciona la
RM y se realiza una doble lectura
Se define la afectacioacuten de tres compartimentos (FP CI y CE) como hemos
referido anteriormente en no afectacioacuten grado leve moderado o avanzado Para
establecer una comparacioacuten directamente con la artroscopia que se realizaraacute
posteriormente se define la afectacioacuten del compartimento medial que es en el
que se centra el estudio seguacuten clasificacioacuten de Vallotton (65)
33 Estudio por artroscopia
Las artroscopias son realizadas o supervisadas en todos los casos por el
investigador principal (N M G) siendo definida la informacioacuten por otro cirujano
maacutes Este estudio se realiza de forma ciega para los datos de las pruebas
complementarias en relacioacuten a la degeneracioacuten del cartiacutelago articular pero siacute
conociendo la existencia y el tipo de lesioacuten meniscal o ligamentosa lo cual se
considera necesario saber antes de la cirugiacutea para preparar el instrumental
MATERIAL Y MEacuteTODO
67
11
adecuado para su tratamiento Tras realizar la artroscopia diagnoacutestica y
completar los datos del protocolo del estudio siacute se pone en conocimiento la
informacioacuten sobre la afectacioacuten del cartiacutelago articular para tenerla en cuenta
para el tratamiento definitivo
En el Sistema Sanitario Puacuteblico la artroscopia se realiza de forma
programada bajo anestesia raquiacutedea antildeadiendo o no sedacioacuten si lo requiere
siendo una cirugiacutea ambulatoria pero con ingreso postquiruacutergico de unas horas
para valorar la evolucioacuten del paciente (Cirugiacutea Mayor Ambulatoria) Se realiza
con isquemia preventiva a unos 330-350 miliacutemetros de mercurio
En la asistencia privada el equipo lleva a cabo la cirugiacutea bajo anestesia
local intraarticular suministrada por el anestesista (generalmente bupivacaiacutena
05 o lidocaiacutena 1 con epinefrina) que tambieacuten infiltra una dosis baja de
anesteacutesico (lidocaiacutena 1) en la zona de los portales a realizar generalmente sin
antildeadir sedacioacuten salvo en alguacuten caso en que siacute es necesario No se realiza
ingreso postquiruacutergico y el alta se lleva a cabo en menos de una hora salvo
complicaciones saliendo el paciente andando del hospital con un acompantildeante
o familiar
Se realizan acceso anteroexterno y anterointerno seguacuten teacutecnica habitual
con recorrido inicial por todos los compartimentos de la rodilla para valorar el
grado de condropatiacutea lesiones focales de la superficie articular lesiones
meniscales y ligamentosas intraarticulares A continuacioacuten se lleva a cabo el
tratamiento definitivo aplicado a las lesiones descritas Para terminar se realiza
un lavado artroscoacutepico y vendaje compresivo
MATERIAL Y MEacuteTODO
68
11
En el Complejo Hospitalario de Toledo se realiza aproximacioacuten de las viacuteas
de acceso con tiras de Steri Strip gasas y vendaje con venda de algodoacuten y
venda elaacutestica de toda la pierna incluyendo el pie La primera revisioacuten se realiza
en una o dos semanas
En la asistencia privada en casos de condropatiacutea maacutes avanzada se realiza
una infiltracioacuten intraarticular de 2 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de betametasona
(Celestone) a traveacutes de uno de los portales cierre de la piel con un punto de
seda o monofilamento gasas y vendaje soacutelo con venda elaacutestica incluyendo
uacutenicamente la articulacioacuten de la rodilla La primera revisioacuten se realiza en una
semana
34 Anaacutelisis estadiacutestico
En la primera fase del estudio antes de la recogida de datos se define el
nuacutemero de pacientes que es necesario incluir para poder realizar el estudio Esto
se realiza mediante una revisioacuten de la literatura estimando el tamantildeo del efecto
cliacutenicamente relevante (se considera para la radiografiacutea en carga una
sensibilidad miacutenima de 65-70 y especificidad de al menos 60 y para la RM
una sensibilidad de como miacutenimo 70 y especificidad de al menos 80-90 en
comparacioacuten con artroscopia para estudio del objetivo principal) y la variabilidad
de los paraacutemetros y asiacute se calcula el tamantildeo muestral a traveacutes de foacutermulas
estadiacutesticas
Una vez recogidos todos los datos en el protocolo el investigador principal
los incluye en una base de datos Excel El anaacutelisis estadiacutestico de los datos para
MATERIAL Y MEacuteTODO
69
11
hallar los resultados que den respuesta al objetivo principal y secundarios son
realizados por un estadiacutestico independiente del estudio (R M J) de forma
ciega Se utiliza para ello el software informaacutetico para anaacutelisis de datos
estadiacutesticos SPSS (Statistical Package for Social Science) para Windows se
describen datos descriptivos medidas de localizacioacuten (centralizacioacutendispersioacuten)
medidas de estimacioacuten de frecuencia de asociacioacuten y los datos son analizados
con diferentes tests estadiacutesticos seguacuten los paraacutemetros que sean correlacionados
(se describen a continuacioacuten en el apartado de Resultados) Se establece como
liacutemite significativo un poder estadiacutestico del 80 con una plt 005
Al proponer como significativa una diferencia entre grupos con plt005 se
establece que al comparar dos variables estadiacutesticamente si se obtiene una
plt005 se rechaza la hipoacutetesis de independencia afirmando que la relacioacuten entre
ambas variables es significativa
En los casos no estadiacutesticamente significativos pero cerca del liacutemite
tambieacuten se describe la tendencia que pudiera ser un resultado significativo (en
caso de un estudio con una muestra mayor de pacientes por ejemplo)
MATERIAL Y MEacuteTODO
70
11
VI RESULTADOS
71
11
VI RESULTADOS
VI A ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO DESCRIPTIVO CUANTITATIVO
1 EPIDEMIOLOGIacuteA
Como ya se ha descrito se analizan los datos de un total de 59 pacientes
37 hombres (627) y 22 (373) mujeres con una media de edad de 4959
antildeos (rango 21-82) La media de edad estratificando el grupo de hombres es de
4416 antildeos (rango 21-69) y del grupo de mujeres es de 5872 antildeos (rango 30-
82)
En 25 casos (424) la rodilla afectada era la derecha y en 34 casos
(576) la izquierda Once casos presentaban un traumatismo o tratamiento
invasivo previo en esa rodilla en antildeos anteriores en 8 de los cuales se habiacutea
realizado una artroscopia en la rodilla afectada (meniscectomiacutea artroscoacutepica
externa en 1 caso interna en 2 casos ligamentoplastia de LCA en 2 casos y en
3 casos se desconoce el tratamiento definitivo exacto)
Entre las ocupaciones de los pacientes se encuentran la construccioacuten
(153) trabajo manualindustria (153) tareas domeacutesticas (169) comercio
(153) actividades maacutes sedentarias como trabajo de administracioacuten
supervisioacuten jefaturahellip pero con actividad extralaboral activa (373)
73
00
2 CLIacuteNICA
Todos los pacientes incluso el paciente con hemiparesia (dentro de sus
limitaciones) mantienen una vida activa vieacutendose limitados por su gonalgia
En cuanto al mecanismo nos parece interesante resaltar que en 11 casos
(186) el dolor es traumaacutetico (9 de ellos presentan un inicio agudo del dolor y
aparece de forma insidiosa en 2) y en 48 casos (814) es atraumaacutetico (14 de
ellos presenta inicio agudo del dolor y aparece de forma insidiosa en 34) (Graacutefica
1)
3 RADIOGRAFIacuteAS EN CARGA
Se analizan en primer lugar las radiografiacuteas en carga de las rodillas
afectadas Se recoge en el protocolo la presencia de osteofitos esclerosis en
compartimento interno y medicioacuten del espacio articular en ambos
compartimentos femorotibiales para valorar su disminucioacuten en el compartimento
interno Asiacute el anaacutelisis radioloacutegico se realiza centrado en el compartimento
9
14
34
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Dolor
traumaacutetico
Dolor
atraumaacutetico
Inicio agudo
Inicio insidioso
Graacutefica 1 Mecanismo de produccioacuten del dolor
RESULTADOS
74
00
Kellgren-Lawrence
322
119
106 136
322
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
medial Con estos datos se define el grado de artrosis seguacuten clasificacioacuten de
Kellgren-Lawrence Las variables de las clasificaciones utilizadas (Kellgren-
Lawrence Vallotton y Outerbridge) no siguen una distribucioacuten normal por lo que
la medida que destacamos es la mediana en lugar de la media
De las 59 rodillas 8 (136) se clasifican como grado 0 al no estar
afectado el cartiacutelago articular 19 rodillas (322) se clasifican como grado I 19
(322) como grado II 7 (119) como grado III y 6 (102) como grado IV
siendo la mediana el grado II (Graacutefica 2)
4 RESONANCIA MAGNEacuteTICA
En un segundo paso se analizan los datos de la RM como se ha descrito
anteriormente Seguacuten el informe radioloacutegico se describen el grado de
degeneracioacuten del cartiacutelago en los diferentes compartimentos resultando
Graacutefica 2 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en radiografiacutea en
carga
RESULTADOS
75
00
- 24 casos (407) con cartiacutelago sin afectacioacuten alguna en ninguacuten
compartimento
- Compartimento femoropatelar grado leve en 11 casos moderado en 9 y
avanzado en 3 casos
- Compartimento lateral leve en 1 caso moderado en 3 casos y avanzado
en 2 casos
- Compartimento medial leve en 6 casos moderado en 8 casos y avanzado
en 3 casos no habiendo afectacioacuten del CI en 42 casos
- 9 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 3 con afectacioacuten de los
tres compartimentos
Paralelamente se define el grado de afectacioacuten centraacutendonos en el
compartimento medial seguacuten la clasificacioacuten de Vallotton 22 casos (373)
grado 0 16 casos (271) grado I 11 casos (186) grado II y 10 casos (169)
grado III no existiendo ninguacuten caso clasificado como grado IV La mediana
corresponde al grado I (Graacutefica 3)
Vallotton0
373
169
186
271
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 3 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM (compartimento
medial)
RESULTADOS
76
00
5 CORRELACIOacuteN RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA
La correlacioacuten entre el grado de afectacioacuten del compartimento interno
definido en el informe radioloacutegico y el grado de la escala de Vallotton resultante
supone un grado de exactitud de 0576 (576) con un iacutendice de concordancia
Kappa=037 (plt0001) que es significativo pero bajo Analizando los resultados
seguacuten el test de simetriacutea de Mc-Nemar (plt0001) se puede afirmar que las
discrepancias no se explican soacutelo por azar Se observa asiacute que el resultado del
informe radioloacutegico tiende a infravalorar la afectacioacuten del compartimento medial
(en todos los grupos salvo en el maacutes avanzado hay casos con grado mayor de
Vallotton que el que corresponderiacutea seguacuten lo definido por el informe) O lo que es
lo mismo que la escala de Vallotton puntuacutea maacutes alto (Graacutefica 4)
8
36
42
1011
16
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No afectacioacutenGrado 0 LeveGrado I ModeradoGrado II AvanzadoGrado III
Grado seguacuten
informe radioloacutegico
Grado seguacuten
escala Vallotton
Graacutefica 4 Comparacioacuten de la distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en RM
(en el compartimento interno)
RESULTADOS
77
00
6 VALORACIOacuteN ARTROSCOacutePICA
En cuanto a la valoracioacuten artroscoacutepica encontramos los siguientes
grados de afectacioacuten
- 10 casos de no afectacioacuten de cartiacutelago en ninguacuten compartimento
- Compartimento femoropatelar grado 0 en 16 casos (271) grado I en 18
casos (305) grado II en 11 casos (186) grado III en 12 casos (203) y
grado IV en 2 casos (34)
- Compartimento lateral grado 0 en 41 casos (694) grado I en 5 casos
(85) grado II en 5 casos (85) grado III en 5 casos (85) y grado IV en 3
casos (51)
- Compartimento medial grado 0 en 10 casos (169) grado I en 25 casos
(424) grado II en 7 casos (119) grado III en 13 casos (22) y grado IV en
4 casos (68) (Graacutefica 5)
- 26 casos con afectacioacuten de dos compartimentos y 15 con afectacioacuten de
los tres compartimentos
Outerbridge
424119
22
68169
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Graacutefica 5 Distribucioacuten seguacuten grado de degeneracioacuten articular en artroscopia
(compartimento medial)
RESULTADOS
78
00
Otra informacioacuten que tambieacuten proporciona el estudio de la RM y artroscopia
es la afectacioacuten meniscal En 45 rodillas se describe una rotura de MI (3 casos
de rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 10 de rotura
radial 5 de rotura en asa de cubo 2 de rotura oblicua 1 de rotura compleja 22
rotura degenerativa) En 18 rodillas estaacute descrita una rotura de ME (1 caso de
rotura longitudinal horizontal 2 de rotura longitudinal vertical 5 de rotura radial 1
de rotura en asa de cubo 1 de rotura compleja 8 de rotura degenerativa) La
muestra de cada tipo de rotura es pequentildea por lo que se establecen dos grupos
Normal (ausencia de rotura meniscal) y Patoloacutegico (presencia de alguacuten tipo de
rotura meniscal) para su estudio posterior (Graacutefica 6)
Rotura menisco interno
12
5
10
23
22
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Otras lesiones evaluadas son las lesiones de ligamentos cruzados
existiendo 2 casos de rotura parcial de LCA y rotura completa en 4 casos
(confirmados con artroscopia) Debido a la muestra limitada se establecen
tambieacuten dos grupos Normal (ausencia de afectacioacuten de LCA) y Patoloacutegico
(rotura parcial o completa de LCA)
Rotura menisco externo
0
1 1
5
21
8
horizontal
vertical
radial
asa de cubo
oblicua
compleja
degenerativa
Graacutefica 6 Distribucioacuten de tipo de rotura meniscal diagnosticada por artroscopia
RESULTADOS
79
00
VI B OBJETIVO PRIMARIO
1 CORRELACIOacuteN DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA Y RESONANCIA
MAGNEacuteTICA CON PATROacuteN ORO
La precisioacuten diagnoacutestica de cada meacutetodo para la patologiacutea degenerativa de
cartiacutelago se calcula en comparacioacuten con el patroacuten oro o GS (artroscopia) Asiacute
para la radiografiacutea en carga el grado de exactitud diagnoacutestica es de 0423 y para
la RM es de 0491 Realizando el anaacutelisis con el test de Wilcoxon se observa
que las discrepancias para el grado diagnoacutestico tienden a sobrevalorarlo en la
radiografiacutea en carga sin ser este dato estadiacutesticamente significativo (p=0258)
(Tabla 4 y Tabla 6) En la RM ocurre lo contrario tienden a infravalorar el grado
diagnoacutestico (Tabla 5) siendo en este caso estadiacutesticamente significativo
(p=0001) (Tabla 6)
El iacutendice Kappa puntual estadiacutesticamente es una medida adecuada para
comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas En este estudio obtenemos un
iacutendice Kappa=0251 para la Rx y un iacutendice Kappa=0333 para la RM que resulta
por tanto mayor para eacutesta uacuteltima Auacuten asiacute el intervalo de confianza 95 de
ambos iacutendices se solapan (iacutendice Kappa en la radiografiacutea = 0251 IC 95
[00863-04156] e iacutendice Kappa en la RM = 0333 IC 95 [01722-04937]) lo
que significa que podriacutean coincidir ambos iacutendices por lo que en este caso no
resultan muy indicativos para comparar el valor diagnoacutestico de ambas pruebas y
por ello se considera maacutes adecuado utilizar el grado de exactitud
RESULTADOS
80
00
Tabla 4 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en radiografiacutea y en artroscopia rx Radiografiacutea GS Gold Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En amarillo casos sobrevalorados por la radiografiacutea
Tabla 5 Relacioacuten entre grado de degeneracioacuten en RM y en artroscopia GS Gold
Standard CI Compartimento Interno En rojo casos de exactitud diagnoacutestica En
amarillo casos infravalorados por la RM
RESULTADOS
81
00
Test Statisticsa
GS OUTERBRIDGE CI-
rx KELLGREN-LWRENCE
GS OUTERBRIDGE CI-RM Vallotton (CI)
Z
Asymp Sig (2-tailed)
-1130b
258
-3422c
001
a Wilcoxon Signed Ranks Test b Based on positive ranks c Based on negative ranks
2 AGRUPACIONES CUALITATIVAS (PATOLOacuteGICO vs NORMAL)
Para poder hacer un anaacutelisis estadiacutestico maacutes completo y preciso
agrupamos los grados obteniendo dos grupos codificados como grupo ldquoNormalrdquo
(grados 0-I) y grupo ldquoPatoloacutegicordquo (grados II-III-IV) vaacutelidos para clasificacioacuten en
radiografiacutea RM y artroscopia Esta agrupacioacuten se considera la maacutes adecuada
para el fin del estudio tras analizar otras opciones como se puntualiza maacutes
adelante y estaacute basada en su uso en otros estudios previos (60)
De esta forma podemos hallar los diferentes paraacutemetros de validez
diagnoacutestica de cada una de las pruebas complementarias con respecto a la
artroscopia
Tabla 6 Significacioacuten estadiacutestica de las discrepancias del grado diagnoacutestico GS Gold
Standard rx Radiografiacutea CI Compartimento Interno
RESULTADOS
82
00
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad del 75 y
especificidad del 60 En cuanto a los paraacutemetros de validez externa presenta
un valor predictivo positivo de 563 y valor predictivo negativo de 778 El
grado de exactitud contrastado con la artroscopia es de 0661 (661) (Tabla
7)
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA - (NORMAL)
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA + (PATOLOacuteGICO) 18 14 32
RADIOGRAFIacuteA EN CARGA ndash (NORMAL) 6 21 27
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 750 551 a 880
Especificidad 600 436 a 744
Valor predictivo positivo 563 393 a 718
Valor predictivo negativo 778 592 a 894
Proporcioacuten de falsos positivos 400 256 a 564
Proporcioacuten de falsos negativos 250 120 a 449
Exactitud 661 534 a 769
Odds ratio diagnoacutestica 450 143 a 1414
Iacutendice J de Youden 04
CPP o LR(+) 188 118 a 299
CPN o LR(-) 042 020 a 088
Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 407
Tabla 7 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la
radiografiacutea en carga
RESULTADOS
83
00
En el caso de la RM la sensibilidad es de 708 y la especificidad de
886 valor predictivo positivo de 81 y valor predictivo negativo de 816 El
grado de exactitud es de 0814 (814) mayor que el de la radiografiacutea (Tabla
8)
Asiacute mismo la graacutefica que compara la sensibilidad y especificidad para
radiografiacutea en carga y RM con diferentes umbrales de deteccioacuten de cada prueba
hallando el valor con mayor sensibilidad manteniendo una buena especificidad
revela un aacuterea bajo la curva mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) con una diferencia estadiacutesticamente significativa (plt0001) Esto se
DEGENERACIOacuteN DE CARTIacuteLAGO ARTICULAR
TOTAL ARTROSCOPIA + (PATOLOacuteGICO)
ARTROSCOPIA ndash (NORMAL)
RM + (PATOLOacuteGICO) 17 4 21
RM ndash (NORMAL) 7 31 38
TOTAL 24 35 59
IC 95
Sensibilidad 708 508 a 851
Especificidad 886 740 a 955
Valor predictivo positivo 810 600 a 923
Valor predictivo negativo 816 666 a 908
Proporcioacuten de falsos positivos 114 45 a 260
Proporcioacuten de falsos negativos 292 149 a 492
Exactitud 814 696 a 893
Odds ratio diagnoacutestica 1882 481 a 7359
Iacutendice J de Youden 06
CPP o LR(+) 620 238 a 1614
CPN o LR(-) 033 017 a 063
Probabilidad pre-prueba
(Prevalencia) 407
Tabla 8 Tabla de contingencia y paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM
RESULTADOS
84
traduce en que ambas pruebas tienen una capacidad predictiva de alto grado
algo mayor para la RM (Graacutefica 7)
Graacutefica 7 Comparacioacuten graacutefica de sensibilidad y especificidad con diferentes umbrales
de deteccioacuten de la prueba para radiografiacutea en carga y RM que haya el valor con mayor
sensibilidad manteniendo una buena especificidad ROC Curva de Caracteriacutesticas
Operativas para el Receptor En azul datos de la radiografiacutea en carga En verde datos
de la RM En naranja significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
85
00
3 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA SEGUacuteN GRADO DE AFECTACIOacuteN
Analizando los datos estratificando por grados se obtienen los siguientes
paraacutemetros en la radiografiacutea en carga (Graacutefica 8)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 40 y especificidad del
735
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 526 y valor
predictivo negativo 625
Grado de exactitud 0593 (593)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 286 y especificidad del
673
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 105 y valor
predictivo negativo 875
Grado de exactitud 0627 (627)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 385 y especificidad del
957
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 714 y valor
predictivo negativo 846
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado IV
RESULTADOS
86
00
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 50 y especificidad del
927
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 333 y valor
predictivo negativo 962
Grado de exactitud 0898 (898)
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE RADIOGRAFIacuteA EN CARGA
593
627
831
898
625
875
846
962
526
714
333
735
673
957
927
400
286
385
500
105
0 20 40 60 80 100 120
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la radiografiacutea se observa que la sensibilidad es mayor para el grado IV
y aceptable para el grado III y la especificidad al igual que el grado de exactitud
son destacablemente mayores en los grados III y IV En cuanto a los paraacutemetros
Graacutefica 8 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga estratificado por
grados
RESULTADOS
87
00
de validez externa (valor predictivo positivo y negativo) los valores maacutes
aceptables corresponden al grado III
En la RM obtenemos estos datos estratificando por grados (Graacutefica 9)
-Grado I
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 36 y especificidad del
794
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 563 y valor
predictivo negativo 628
Grado de exactitud 061 (61)
-Grado II
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 571 y especificidad del
865
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 364 y valor
predictivo negativo 938
Grado de exactitud 0831 (831)
-Grado III
Paraacutemetros de validez interna sensibilidad del 538 y especificidad del
935
Paraacutemetros de validez externa valor predictivo positivo 70 y valor
predictivo negativo 878
Grado de exactitud 0847 (847)
-Grado IV No hay casos diagnosticados de grado IV
RESULTADOS
88
00
VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA DE LA RM
610
831
847
628
938
878
563
700
794
865
935
360
571
538
364
0 20 40 60 80 100
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Exactitud
En la RM se observa que la sensibilidad es mayor para los grados II y III y
la especificidad es igualmente mayor para estos grados En cuanto a los
paraacutemetros de validez externa los niveles maacutes aceptables corresponden al
grado III El grado de exactitud mejora a medida que aumenta el grado de
degeneracioacuten
Graacutefica 9 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la RM estratificado por grados
RESULTADOS
89
00
4 VALIDEZ DIAGNOacuteSTICA CONJUNTA DE RADIOGRAFIacuteA
EN CARGA Y RESONANCIA MAGNEacuteTICA
Posteriormente se estudian los resultados de la radiografiacutea y la RM juntas
(Rx+RM) comparado con los datos aislados de cada una de ellas Se analiza
estadiacutesticamente la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM comparado con el GS
mediante regresioacuten logiacutestica resultando que en presencia de la RM (que
representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (la Rx representa una p=0520 no es significativo el resultado de la
radiografiacutea sumado al de la RM) (Tabla 9) Si analizaacutesemos Rx+RM estratificada
por grados la muestra probablemente seriacutea demasiado pequentildea y podriacutea reflejar
datos erroacuteneos por lo que no se realiza este anaacutelisis
Tabla 9 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS En azul
significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la radiografiacutea en carga
En verde significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
RESULTADOS
90
5 OTRAS OPCIONES DE AGRUPACIOacuteN BIMODAL
(NORMALPATOLOacuteGICO)
Se analizan tambieacuten los datos para la radiografiacutea en caso de haber
agrupado los grados de forma diferente grupo ldquoNormalrdquo (grados 0-I-II) y grupo
ldquoPatoloacutegicordquo (grados III-IV) Comparando con los resultados anteriormente
descritos se obtiene una sensibilidad de 458 (frente al 75) especificidad de
943 (frente al 60) valor predictivo positivo de 846 (frente a 563) y valor
predictivo negativo de 717 (frente a 778) (Tablas 10 y 11) De esta forma
incluyendo el grado II dentro del grupo ldquoNormalrdquo la sensibilidad resulta
demasiado baja Igualmente al comparar estos datos con la precisioacuten
diagnoacutestica de Rx+RM sigue sin haber significacioacuten estadiacutestica para la
radiografiacutea en carga (en presencia de la RM que representa una plt0001
significativa la radiografiacutea en carga no antildeade informacioacuten ya que representa
una p=0115 no significativa) pero ademaacutes con un intervalo de confianza
demasiado grande (IC 95 [0690-30319]) que no seriacutea aceptable (Tabla 12)
Por todo ello consideramos maacutes adecuada la primera forma de agrupacioacuten
RESULTADOS
91
00
Tabla 10 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten inicial
de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP- valor
predictivo negativo rx radiografiacutea GS gold standard CI compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
33 VP-=717 E=943
13
283
542
46
1000
780
Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
2
154
57
11 VP+=846 S=458
13
1000
220
Total Pacientes r2 KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
Tabla 11 Paraacutemetros de validez diagnoacutestica de la radiografiacutea en carga seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados S sensibilidad E especificidad VP+ valor predictivo positivo VP-
valor predictivo negativo r2 radiografiacutea agrupacioacuten alternativa GS gold standard CI
compartimento interno
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
TOTAL 0-1 2-3-4
rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
21 VP-=7778 E=60
6
222
250
27
1000
458
Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO
GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
14
438
400
18 VP+=5625 S=75
32
1000
542
Total Pacientes rx KELLGREN-LAWRENCE AGRUPADO GS OUTERBRIDGE CI AGRUPADO
35 593
1000
24 407
1000
59 1000
1000
RESULTADOS
92
00
Frequency
Parameter coding
(1)
RM Vallotton (CI) 0-1 agrupada 2-3-4 r2 KELLGREN- 0-1-2 LAWRENCE agrupado 3-4
38 21 46 13
000 1000
000 1000
VI C OBJETIVOS SECUNDARIOS
1 INFLUENCIA DE LOS ANTECEDENTES TRAUMAacuteTICOS YO
QUIRUacuteRGICOS
1A Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado radioloacutegico
En respuesta al primer objetivo secundario de esta tesis si la existencia de
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos en la rodilla se traduce en un mayor grado
de Kellgren-Lawrence no se puede afirmar con los resultados de este estudio
B SE Wald df Sig Exp(B)
95 CI for EXP (B)
Lower Upper
Step 1a rKELL (1)
rVALL (1) Constant
1520 2429
-1601
965 744 434
2480 10666 13600
1 1 1
115 001 000
4573 11352
202
690 2642
30319 48781
a Variable(s) entered on step 1r2KELL rVALL
Variables in the Equation
Tabla 12 Datos del anaacutelisis seguacuten Regresioacuten Logiacutestica de Rx+RM versus GS seguacuten agrupacioacuten
alternativa de los grados de la radiografiacutea En azul significacioacuten estadiacutestica del valor predictivo
que se antildeade con la radiografiacutea en carga y su intervalo de confianza 95 En verde significacioacuten
estadiacutestica del valor predictivo que se antildeade con la RM
Categorical Variable Encoding
RESULTADOS
93
Obtenemos que de los 11 casos con estos antecedentes 6 casos (545)
presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 siendo la mediana=2 Asiacute mismo
de los 48 casos que no presentan estos antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
26 (541) presentan un grado de Kellgren-Lawrence ge2 lo cual es un dato
similar Utilizando el test estadiacutestico de Mann-Whitney para el anaacutelisis de estos
resultados se obtiene una relacioacuten que no resulta estadiacutesticamente significativa
(p=0709) (Tablas 13 14 y 15)
Tabla 13
Tabla 14
RESULTADOS
94
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
1B Antecedentes traumaacuteticos yo quiruacutergicos y grado artroscoacutepico
En el caso del grado de Outerbridge en el compartimento medial y
analizaacutendolo con el mismo test la relacioacuten con antecedentes
traumaacuteticosquiruacutergicos tampoco resulta estadiacutesticamente significativa (p=0736)
(Tablas 16 17 y 18)
Tabla 13 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la radiografiacutea en carga Tabla 14 Medidas de localizacioacuten Tabla 15 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 15
RESULTADOS
95
Tabla 16 Tabla de datos de existencia o ausencia de antecedentes personales en cada grado de la artroscopia Tabla 17 Medidas de localizacioacuten Tabla 18 Resultados estadiacutesticos seguacuten test Mann-Whitney En azul significacioacuten estadiacutestica
Tabla 18
Tabla 16
Tabla 17
RESULTADOS
96
Por lo tanto se puede afirmar que la distribucioacuten del grado radioloacutegico y del
grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no variacutea en relacioacuten a los
antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos (Graacutefica 10)
2 CORRELACIOacuteN DE LA ANCHURA DE LA INTERLIacuteNEA ARTICULAR
MEDIAL CON EL GRADO DIAGNOacuteSTICO
El estudio de la relacioacuten de la distancia del espacio articular del
compartimento interno en la radiografiacutea en carga con el grado de degeneracioacuten
articular en las diferentes pruebas se realiza mediante el test no parameacutetrico
Rho de Spearman Se observa que a menor espacio articular el grado de
Graacutefica 10 Relacioacuten del grado de degeneracioacuten de cartiacutelago seguacuten la artroscopia con la
existencia o ausencia de antecedentes personales No se observan diferencias
RESULTADOS
97
Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es mayor con una correlacioacuten por lo
tanto inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) observaacutendose un
coeficiente de correlacioacuten maacutes fuerte para la radiografiacutea en carga aunque en
cifras similares (-0687 frente a -0471 y -0500) (Tabla 19)
3 SIGNIFICACIOacuteN RADIOLOacuteGICA Y CLIacuteNICA DE LA ANCHURA DE LA
INTERLIacuteNEA MEDIAL
Se realiza tambieacuten un anaacutelisis estadiacutestico estratificado en dos grupos de la
disminucioacuten del espacio articular en la radiografiacutea en carga Seguacuten el estudio de
Spahn et al consideramos significativo un espacio en CI menor de 5mm (lt5mm)
por ser definido como uno de los factores de riesgo de mala evolucioacuten de la
patologiacutea degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla (3) 34 pacientes tienen
un CI menor de lt5 mm con una media de 229 mm (mediana =2) de anchura de
espacio articular medial
Tabla 19 Correlacioacuten de la medida del espacio articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge En amarillo coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de RM En azul coeficiente de correlacioacuten y significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
RESULTADOS
98
El grupo de espacio articular medial lt5mm en la radiografiacutea en carga en
relacioacuten a los grados de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge es
analizado seguacuten la prueba U de Mann-Whitney La distribucioacuten de esos tres
paraacutemetros difieren significativamente (plt0001 p=0005 y p=0001
respectivamente) con respecto al grupo ge5mm (Tablas 20 21 y 22)
Estudio comparativo de la distribucioacuten de grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten espacio articular medial estratificado en dos grupos CI compartimento interno rEspCI disminucioacuten de espacio del compartimento interno Tabla 20 Medidas de localizacioacuten Tabla 21 y 22 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo significacioacuten estadiacutestica de la radiografiacutea en carga En verde significacioacuten estadiacutestica de la RM En azul significacioacuten estadiacutestica de la artroscopia
Tabla 20
Tabla 21
Tabla 22
RESULTADOS
99
La graacutefica representa (BOX-PLOT) la mediana percentil 25 (p25) percentil
75 (p75) valor miacutenimo y maacuteximo observaacutendose que el grupo lt5mm presenta
mayor grado de afectacioacuten (Graacutefica 11)
Asiacute la mediana es mayor para el grupo lt5mm en las tres clasificaciones
(un grado mayor) Por ejemplo en el grupo de radiografiacutea en carga el 50 de
los que tienen espacio articular lt5mm estaacuten por debajo del grado II de Kellgren-
Lawrence y el 50 de los que tienen ge5mm estaacuten por debajo del grado I (lo que
significa mayor grado en el grupo lt 5mm)
DISMINUCIOacuteN ESPACIO CI gt=5 lt5
5
4
3
2
1
0
-1
Vallotton
Outerbridge
GRADOS
Kellgren-Lawrence
Graacutefica 11 Grados en radiografiacutea en carga RM y artroscopia seguacuten disminucioacuten de espacio de compartimento interno agrupado Se representan mediana (liacutenea maacutes gruesa) valor miacutenimo y maacuteximo percentiles 25 y 75 de cada clasificacioacuten en cada grupo
RESULTADOS
100
Por otra parte se analiza la disminucioacuten relativa del espacio del CI al
compararlo con el CE de la misma rodilla 51 pacientes presentan un CI
disminuido con respecto al CE Considerando estos pacientes la media de
disminucioacuten del espacio articular en el CI en la Rx es de 182 mm si lo
comparamos con el CE Si estratificamos el grupo lt5mm (que son 34 pacientes)
y comparamos en cada paciente de ese grupo la disminucioacuten de espacio
articular respecto al CE la media de disminucioacuten es de 194 mm Asiacute la
disminucioacuten del espacio articular del CI con respecto al CE aumenta ligeramente
si estratificamos el grupo lt5mm (194 mm vs 182 mm) (Graacutefica 12)
51
34
182
194
0
10
20
30
40
50
60
CIltCE CIlt5mm
176
178
18
182
184
186
188
19
192
194
196
Nordm pacientes
Disminucioacutende espacioarticular(miliacutemetros)
Graacutefica 12 Comparacioacuten entre nuacutemero de pacientes con disminucioacuten de espacio de compartimento interno con respecto a externo en grupo simple y en grupo estratificado de casos de medida de compartimento interno menor de 5 miliacutemetros Se antildeade valor medio de disminucioacuten de espacio articular medial comparado con compartimento externo en cada grupo CI compartimento interno CE compartimento externo mm miliacutemetros
RESULTADOS
101
4 DIAGNOacuteSTICO CLIacuteNICO DE LAS ROTURAS MENISCALES
El diagnoacutestico cliacutenico de rotura meniscal positiva previo a la realizacioacuten de
pruebas complementarias coincide con el resultado confirmado con la
artroscopia en 2526 pacientes (962) en el caso del MI y en 78 pacientes
(875) en caso del ME La proporcioacuten de roturas confirmadas entre la sospecha
positiva es superior que la proporcioacuten de positivos entre los que no se sospecha
el diagnoacutestico que en caso de MI seriacutea 2033 pacientes (606) (p=0002)
(Tabla 23) y en caso de ME seriacutea de 1151 (216) (p=0001) (Tabla 24) Se
obtiene por tanto una relacioacuten estadiacutesticamente significativa entre sospecha y
diagnoacutestico positivos de rotura meniscal mayor proporcioacuten en caso de MI y
relacioacuten maacutes deacutebil para diagnoacutestico de ausencia de rotura
RESULTADOS
102
Tabla 23 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco interno con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
103
5 RELACIOacuteN ENTRE LA ROTURA MENISCAL Y LA DEGENERACIOacuteN
ARTICULAR
Otra relacioacuten que se obtiene secundariamente en este estudio se refiere a
la presencia (grupo ldquoPatoloacutegicordquo) o ausencia (grupo ldquoNormalrdquo) de rotura meniscal
en MI (confirmado por artroscopia) y el espacio articular del compartimento
medial grado de degeneracioacuten de cartiacutelago en radiografiacutea en carga RM y
artroscopia Se observa que el grupo ldquoPatoloacutegicordquo tiende a tener menor espacio
Tabla 24 Correlacioacuten de la sospecha cliacutenica de rotura menisco externo con su confirmacioacuten en artroscopia En rojo Rotura confirmadas entre las sospechas positivas En azul Roturas confirmadas entre las sospechas negativas En amarillo significacioacuten estadiacutestica
RESULTADOS
104
del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes tiende a
haber diferencias es en la radiografiacutea (p=0064) pero no llega a ser una relacioacuten
estadiacutesticamente significativa (Tabla 25 26 y 27) (Graacutefica 13)
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de rotura (grupo normal) o presencia de rotura (grupo patoloacutegico) en el menisco interno y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rMI rotura de menisco interno Tabla 25 Medidas de localizacioacuten Tabla 26 y 27 Datos y anaacutelisis estadiacutestico seguacuten test de Mann-Whitney En amarillo relacioacuten no estadiacutesticamente significativa siendo en la radiografiacutea maacutes destacable
Tabla 25
Tabla 27
Tabla 26
RESULTADOS
105
0
1
1
2
2
3
Grupo Normal Grupo Patoloacutegico
GR
AD
O
0
1
2
3
4
5
6
Miliacutem
etr
os
Kellgren-Lawrence
Vallotton
Outerbridge
Espacio CI(miliacutemetros)
6 RELACIOacuteN DE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LA DEGENERACIOacuteN ARTICULAR
Los hallazgos en relacioacuten con las lesiones ligamentosas establecen que no
hay relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la disminucioacuten del espacio
articular del compartimento medial o el grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten
las diferentes pruebas y clasificaciones (Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge) En todos los casos la relacioacuten carece de significacioacuten estadiacutestica
lo que podriacutea ser debido a que la muestra resulta muy pequentildea (Tablas 28 29 y
30)
Graacutefica 13 Representacioacuten graacutefica de los datos anteriores utilizando la mediana de cada grupo No se observan diferencias en el grado de RM y artroscopia y se observa mayor grado de afectacioacuten en la radiografiacutea en carga y menor espacio articular en CI en el grupo patoloacutegico con una relacioacuten maacutes fuerte pero sin ser estadiacutesticamente significativa CI compartimento interno
RESULTADOS
106
Estudio comparativo de la relacioacuten de la ausencia de afectacioacuten (grupo normal) o presencia de afectacioacuten (grupo no normal) del ligamento cruzado anterior y el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago en la radiografiacutea en carga RM artroscopia y medida del espacio articular en el compartimento interno CI compartimento interno rLCA rotura de ligamento cruzado anterior Tabla 28 Medidas de localizacioacuten Tabla 29 y 30 Datos y anaacutelisis estadiacutestico En naranja Se resalta la falta de significacioacuten estadiacutestica en todos los casos
Tabla 30
Tabla 29
Tabla 28
RESULTADOS
107
VII DISCUSIOacuteN
109
VII DISCUSIOacuteN
1OBJETIVO PRIMARIO
Uno de los mayores retos en la investigacioacuten de la degeneracioacuten del
cartiacutelago articular y la artrosis es la ausencia de paraacutemetros especiacuteficos
convalidados lo cual complica el diagnoacutestico de la enfermedad particularmente
en los estadios iniciales La evaluacioacuten del dolor y otros siacutentomas resulta muy
indirecta y nada especiacutefica a menudo con poca correlacioacuten con los cambios
estructurales (70) El diagnoacutestico de eacutestos uacuteltimos es la mejor opcioacuten pero
continuamos sin saber queacute signos incluyendo las mediciones en la RM se
relacionan con maacutes precisioacuten A esto se antildeade uno de nuestros objetivos que es
definir si existe una combinacioacuten de pruebas complementarias que pudiera
incrementar auacuten maacutes la exactitud del diagnoacutestico
La informacioacuten mediante teacutecnicas no invasivas presenta una interpretacioacuten
cliacutenica y validez externa limitada Defectos avanzados de cartiacutelago pueden ser
detectados por RM pero los cambios moderados diagnosticados por artroscopia
podriacutean no visualizarse en la RM (71) Por ello el ldquopatroacuten orordquo o ldquogold standardrdquo
elegido en nuestro estudio y en otros anteriores es la artroscopia para asiacute
obtener datos maacutes precisos y extrapolables
Tradicionalmente los paraacutemetros definidos en la radiografiacutea en carga para
la clasificacioacuten del grado degenerativo seguacuten la escala de Kellgren-Lawrence o
Ahlbaumlck han sido la medida objetiva maacutes extendida para el diagnoacutestico y
tratamiento de la artrosis antildeadiendo informacioacuten a la obtenida de la exploracioacuten
111
fiacutesica y de los paraacutemetros subjetivos A ello se le antildeade posteriormente lo
aportado por otras pruebas complementarias como la RM
Kijowski et al afirma que la presencia de osteofitos tibiales en la radiografiacutea
en carga resulta mejor indicador de patologiacutea degenerativa que la disminucioacuten
del espacio articular en algunos casos y llega a definir los osteofitos marginales
como un importante indicador radioloacutegico de patologiacutea degenerativa femorotibial
siendo el signo maacutes sensible (67 en el compartimento medial y 49 en el
lateral) frente a otros en su estudio Los pacientes con osteofitos tienen
enfermedad degenerativa menos severa que los que tienen disminucioacuten de
espacio articular quiste subcondrales o esclerosis con diferencias
estadiacutesticamente significativas (plt005) en el compartimento interno (13) Sin
embargo Fife et al afirman que en ausencia de disminucioacuten del espacio articular
o cambios oacuteseos los osteofitos probablemente se deban a la edad y no a la
artrosis (56) En nuestro estudio no se analiza el valor diagnoacutestico de cada
paraacutemetro por separado por ser una muestra limitada para ello
Otros estudios reafirman la validez de la medicioacuten del espacio articular para
la evaluacioacuten de cambios estructurales asociados con patologiacutea degenerativa de
la rodilla demostraacutendose la correlacioacuten entre la distancia del espacio articular
medial y la suma del grosor del cartiacutelago articular femoral y tibial (72 73) Sin
embargo en dos estudios el de Blackburn y el de Brandt se afirma que la
disminucioacuten del espacio articular no es superior y no aporta ventajas a los
criterios de Kellgren-Lawrence para evaluar la patologiacutea degenerativa articular
De hecho la disminucioacuten del espacio estaacute tambieacuten presente en radiografiacuteas
DISCUSIOacuteN
112
cuando no hay evidencia de enfermedad en el cartiacutelago articular en la
artroscopia (7 74)
Considerando importante ambos iacutetems (disminucioacuten del espacio articular y
osteofitos) para definir el grado de degeneracioacuten del cartiacutelago y antildeadiendo la
presencia de esclerosis principalmente para el grado maacutes avanzado (grado IV)
elegimos la escala de Kellgren-Lawrence para clasificar cada paciente seguacuten su
afectacioacuten en la radiografiacutea en carga Este sistema es el maacutes extendido en
estudios epidemioloacutegicos y a diferencia de la clasificacioacuten de Ahlbaumlck no soacutelo
tiene en cuenta la disminucioacuten del espacio articular sino tambieacuten los otros
paraacutemetros mencionados por lo que lo consideramos maacutes adecuado para
nuestro estudio (5 45) Auacuten asiacute existen estudios como el de Kijowski et al que
refieren que el uso de todos los paraacutemetros juntos no incrementa la habilidad de
la radiografiacutea en la deteccioacuten de la patologiacutea degenerativa articular de la rodilla
(13)
En el estudio de Amin et al se confirma que la peacuterdida de cartiacutelago tiene
tendencia a aparecer maacutes frecuentemente en zonas de carga de feacutemur y tibia
particularmente en el compartimento medial (48) Kijowski tambieacuten describe que
la sensibilidad de todos los paraacutemetros de patologiacutea degenerativa es menor para
el compartimento lateral que para el medial y tambieacuten se ha descrito menor
correlacioacuten radiografiacutea-artroscopia en el primero (13) Nuestro estudio se centra
tambieacuten en el compartimento interno ya que la peacuterdida de cartiacutelago es maacutes
acusada quizaacutes en parte por una mayor presioacuten en carga o por una alteracioacuten
del eje varo-valgo y refleja una progresioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad (70)
por lo que creemos que la precisioacuten de su diagnoacutestico es muy importante
DISCUSIOacuteN
113
Kijowski et al en su estudio de 2006 describe una sensibilidad de la
radiografiacutea en carga (usando cualquier paraacutemetro estudiado) del 69 y
especificidad de 68 en el compartimento interno y sensibilidad del 49 y
especificidad del 81 en el externo (13) Weidow et al definen una precisioacuten de
diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga para el compartimento medial con una
sensibilidad entre 67-95 y una especificidad 11-67 Estos datos se comparan
con la inspeccioacuten visual de las piezas macroscoacutepicas (59) Fife et al describen un
importante nuacutemero de falsos positivos (33) en pacientes con evidencia
radiograacutefica de patologiacutea degenerativa leve o moderada por presentar
disminucioacuten del espacio articular en ausencia de patologiacutea del cartiacutelago articular
en el estudio por artroscopia En su estudio la precisioacuten del diagnoacutestico basado
en la radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad de 67 para cualquier
grado (grados I-IV) y mayor (71) para los grados II a IV La especificidad para
el compartimento medial es de 61 El valor predictivo positivo para los grados I-
IV es 42 (y de 36 para los grados II-IV) y el valor predictivo negativo es 87
Se obtiene un grado de exactitud del 627 (56) En nuestro estudio la
sensibilidad obtenida en el grupo grado II-IV (que es el que consideramos grupo
ldquoPatoloacutegicordquo) es mayor (75) siendo el grado IV el de mayor cifra y la
especificidad es similar (60) valor predictivo positivo es 563 y el negativo es
778 Se describe un grado de exactitud diagnoacutestica maacutes elevado del 661
(Tabla 31) Realmente Fife et al se centran en un solo paraacutemetro que es la
disminucioacuten del espacio articular y no compara la clasificacioacuten de Kellgren-
Lawrence con la artroscopia como en nuestro estudio
DISCUSIOacuteN
114
N S () S ()
grados II-IV
E () VP+ VP+ () grados
II-IV
VP- ()
Exactitud ()
grados II-IV
Kijowski et al
125 69 -
68 - - - -
Weidow et al
48 67-95 - 11-67 - - - -
Fife et al 161 67 71 61 42 36 87 627
Estudio actual
59 - 75 60 - 563 778 661
Los datos revelan que la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad y
especificidad limitadas Para los grados maacutes avanzados aumenta el valor
diagnoacutestico (59) Se puede afirmar que con la radiografiacutea simple seriacutea necesario
una muestra mayor y de maacutes tiempo de evolucioacuten para detectar cambios
degenerativos en el cartiacutelago con una mejor sensibilidad sobre todo en los
grados de afectacioacuten precoz (76)
La RM es otra teacutecnica no invasiva objetiva y reproducible que valora
ademaacutes del cartiacutelago los cambios en hueso subcondral menisco y otros tejidos
Una desventaja de la RM es que hasta la fecha no hay un consenso en cuanto a
un sistema de clasificacioacuten o escala estandarizada
La relevancia cliacutenica de la exactitud de diagnoacutestico radica por ejemplo en
que el resultado de la RM puede cambiar la indicacioacuten terapeacuteutica hasta en un
16 de los casos (60) Asiacute se afirma tambieacuten que la RM despueacutes de la
Tabla 31 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la radiografiacutea en carga seguacuten los
diferentes estudios N nuacutemero de pacientes S sensibilidad E especificidad VP+ valor
predictivo positivo VP- valor predictivo negativo
DISCUSIOacuteN
115
indicacioacuten de cirugiacutea y de la consulta preanesteacutesica no descarta la intervencioacuten
quiruacutergica sino que variacutea el tipo de tratamiento en una proporcioacuten de casos
variable seguacuten si se tiene en cuenta el informe de RM (47) o no (2) (77)
La fase preliminar del estudio de Galea et al siacute establece la precisioacuten de la
RM en comparacioacuten con la artroscopia mediante el uso de la clasificacioacuten de
Vallotton en comparacioacuten con Outerbridge en seis superficies articulares Asiacute los
datos revelan una sensibilidad 832 y especificidad 943 global y para la
meseta tibial interna una sensibilidad de 588 y especificidad de 953 (60)
(Tabla 32) La reduccioacuten de la sensibilidad en las mesetas tibiales estaacute influida
principalmente por el infradiagnoacutestico del grado II de Outerbridge a grado I en la
RM lo cual tambieacuten se confirma en nuestro estudio Sin embargo para los
grados III y IV la sensibilidad aumenta a un 100 en la meseta tibial interna y la
especificidad se mantiene en un 95 La sensibilidad del grado I en este estudio
tambieacuten incluye el grado 0 lo que explica que sea tan alta (Graacutefica 14)
Se ha descrito en el metaanaacutelisis de Menashe et al que analiza finalmente
16 estudios que la RM detecta la presencia de artrosis con alta especificidad
(93 [IC 95 86-96]) y moderada sensibilidad (69 [IC 95 62-75]) en
comparacioacuten con diversos meacutetodos de diagnoacutestico incluyendo la radiografiacutea
considerando la artroscopia como ldquogold standardrdquo (plt0001) (78)
Engelhardt et al tambieacuten estudian el valor diagnoacutestico de la RM mediante
comparacioacuten del grado de Vallotton con Outerbridge obteniendo un grado de
exactitud de 47 y 57 correspondientes a dos observadores distintos En
nuestro estudio hablamos de 814 de exactitud Engelhardt obtiene una
sensibilidad pobre para los grados I II y III (20 48-53 y 30-36
DISCUSIOacuteN
116
respectivamente) y mejores valores para el grado IV (60-70) (Graacutefica 14) La
especificidad es aceptable en todos los grados 92-95 para el grado I 74-78
para el grado II 85-89 para el grado III y 94-95 para el grado IV (61) El
grosor de los cortes de la RM (3 y 4 miliacutemetros) puede posiblemente afectar a la
deteccioacuten del grado III mientras que la visualizacioacuten del grado II que
normalmente se extiende sobre una superficie articular grande se afecta menos
En otro estudio del mismo autor se obtienen las imaacutegenes de la RM con un
equipo de 3-Tesla en vez de 15-Tesla con resultados de sensibilidad mayores
para todos los grados (26 para grado I 63 para grado II 64 para grado III y
77 para grado IV) (79) Se observa en cualquier caso que la sensibilidad
aumenta para los grados mayores (principalmente grado IV) al igual que ocurre
con los datos de la radiografiacutea
Figueroa et al estudian la correlacioacuten entre RM y artroscopia en lesiones
condrales (lesiones maacutes localizadas pero clasificadas seguacuten la ICRS
(International Cartilage Repair Society) de forma comparable a la de
Outerbridge) con una sensibilidad de 45 y especificidad del 100 (8) En la
Graacutefica 14 se describen los valores de sensibilidad por grupos (plt0001 entre
grupos) (125 para el grado I 226 para el grado II 643 para el grado III y
733 para el grado IV) El diagnoacutestico maacutes preciso es para los defectos
patelares y lesiones maacutes avanzadas La baja sensibilidad se puede atribuir al
tipo de aparato de RM usado (15- Tesla) y ausencia de teacutecnicas con contraste
Kawahara et al presentan buenos resultados de sensibilidad por grados
para el compartimento medial que igualmente es mayor para los grados maacutes
DISCUSIOacuteN
117
avanzados (32 para el grado I 72 para el grado II 94 para el grado III y
100 para el grado IV) (80) (Graacutefica 14)
En el estudio de Vallotton existe evidencia de alta sensibilidad y
especificidad una exactitud del 916 y no diferencias significativas entre RM y
artroscopia para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago pero ha de aclararse que
todos los hallazgos son en la roacutetula En este estudio de Vallotton la precisioacuten de
RM es maacutes alta que en otros estudios previos Podriacutea deberse a la mejora de las
secuencias de imaacutegenes y la utilidad del meacutetodo de clasificacioacuten de RM (65)
Heron y Calvert tambieacuten definen buena correlacioacuten de la RM y artroscopia
para diagnoacutestico de lesioacuten de cartiacutelago (zona de lesioacuten con adelgazamiento focal
y tambieacuten lesiones de grosor completo) (81)
En nuestro estudio se obtiene una sensibilidad de 708 especificidad de
886 valor predictivo positivo 81 valor predictivo negativo 816 grado de
exactitud 814 (Tabla 32) y una sensibilidad aceptable por grados mayor para
los grados II y III (571 y 538 respectivamente) La sensibilidad para el
grado I es maacutes alta que en otros estudios (36) aunque sigue siendo limitada
(Graacutefica 14)
N
S () E () VP+ ()
VP-() Exactitud ()
Galea 100 588 953 - - -
Menashe Metaanaacutelisis 69 93 85 57 69
Engelhardt 36 - - - - 47 y 57
Figueroa 190 45 100 - - -
Kawahara 72 605 94 - - -
Disler 47 76 97 - - -
Yoshioka 16 97 85 - - -
Kijowski 200 705 86 - - -
Estudio actual
59 708 886 81 816 814
Tabla 32 Tabla comparativa del valor diagnoacutestico de la RM seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
118
100
20125
3236
5050
226
72571
100
33
643
94
538
100
65
733
100
0
20
40
60
80
100
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Sensibilidad seguacuten grados en cada estudio
Galea
Engelhardt
Figueroa
Kawahara
Estudio actual
Varios estudios comparan la precisioacuten de diagnoacutestico de la radiografiacutea en
carga con la RM Los uacuteltimos estudios (48 70 76) consideran el valor de la RM
como alternativa a la radiografiacutea para evaluar los cambios estructurales en la
degeneracioacuten del cartiacutelago y predecir su progresioacuten hacia una cirugiacutea de
artroplastia de sustitucioacuten en base a paraacutemetros como peacuterdida de volumen o
grosor del cartiacutelago del compartimento medial (seguacuten datos de la OAI eacuteste es el
predictor maacutes potente en la evaluacioacuten longitudinal) asiacute como la presencia de
defectos de cartiacutelago lesiones en meacutedula oacutesea en compartimento medial
lesiones meniscales (rotura compleja o extrusioacuten de menisco interno) y sinovitis
(76)
Avances en la estandarizacioacuten e interpretacioacuten de las radiografiacuteas han dado
lugar a mejoriacutea en las mediciones de la distancia del espacio articular y de la
progresioacuten de su disminucioacuten Sin embargo dicho paraacutemetro estaacute influido por
Graacutefica 14 Representacioacuten graacutefica de la sensibilidad estratificada por grados seguacuten los diferentes estudios
DISCUSIOacuteN
119
alteraciones en otras estructuras ademaacutes del cartiacutelago como la patologiacutea
meniscal lo cual puede hacer perder precisioacuten en la medicioacuten y a pesar de
existir un espacio articular disminuido la superficie del cartiacutelago y su grosor
pueden no presentar tanta afectacioacuten como la que cabriacutea esperar (70)
El estudio de Raynauld et al en 2004 es uno de los primeros estudios
comparativos para el diagnoacutestico de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la
rodilla que evaluacutea los cambios cuantitativos del cartiacutelago articular mediante RM y
radiografiacutea en una progresioacuten de dos antildeos Este estudio refiere un coeficiente de
variacioacuten (CV) del 22 para el volumen global (medida cuantitativa) de
cartiacutelago siendo el CV de 12 para el CI y de 26 para el CE (70) El
estudio ademaacutes afirma que existe cierto nivel de correlacioacuten (r = 046 plt 0007)
entre la medida del volumen del cartiacutelago y el espacio articular en el
compartimento medial correlacioacuten que no es significativa en referencia a valores
de volumen de cartiacutelago global (r = 028 p no significativa) Raynauld considera
en su estudio maacutes sensible la RM para valorar la progresioacuten de la artrosis Sin
embargo la degeneracioacuten en la Rx entre los afectados tampoco es despreciable
(-013 mm)
Siguiendo similar liacutenea de estudio Amin refiere que el 46 de los casos
presentan progresioacuten de la patologiacutea degenerativa de cartiacutelago en la RM
(aumento en escala ge un grado) y el 16 presentan progresioacuten en cuanto a
disminucioacuten de espacio articular del CI en la radiografiacutea en carga
(empeoramiento tambieacuten ge un grado) Comparado con rodillas sin progresioacuten
radiograacutefica si se detectan cambios en la radiografiacutea la Odds Ratio (OR) de
peacuterdida de cartiacutelago en la RM se multiplica ([OR] por 37 [IC 95 22-63])
DISCUSIOacuteN
120
Ademaacutes la degeneracioacuten de cartiacutelago en la parte posterior del feacutemur en el CI
normalmente no es detectable en radiografiacutea y estaacute maacutes presente en rodillas con
presencia de progresioacuten de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago en la RM (un
44 frente a un 22) En este estudio obtienen una sensibilidad del 23 y una
especificidad del 91 con la radiografiacutea utilizando como ldquogold standardrdquo la RM
(y no la artroscopia) Asiacute concluyen que los hallazgos de la radiografiacutea son un
indicador poco sensible de degeneracioacuten de cartiacutelago pero la especificidad siacute es
alta (si se detecta progresioacuten de la patologiacutea en la radiografiacutea tambieacuten debe
aparecer en la RM) Una limitacioacuten de este estudio es que la escala usada no es
muy sensible a cambios precoces (48) Como se observa los datos tambieacuten se
refieren a la deteccioacuten de la progresioacuten de la patologiacutea
Un estudio a dos antildeos sugiere que la disminucioacuten de espacio articular en la
radiografiacutea y la peacuterdida de volumen de cartiacutelago del CI detectada en RM tienen
similar valor predictivo para realizar una artroplastia de rodilla a los seis antildeos de
seguimiento (disminucioacuten de espacio articular OR 1545 [IC 95 198-12039
p=0009 comparado con peacuterdida de volumen de cartiacutelago OR 1870 [IC 95
240-14567 p=0005) (75) Sin embargo datos de la OAI respaldan un valor
predictivo mayor para la RM frente a la disminucioacuten de espacio articular en
radiografiacutea en patologiacutea degenerativa precoz (82)
El estudio de Pessis et al estudia el grado de condropatiacutea basal y al antildeo
seguacuten radiografiacutea en carga y RM frente a la artroscopia La artroscopia se
realiza inmediatamente despueacutes de la RM y se valora el cartiacutelago en coacutendilo
femoral interno y meseta tibial interna seguacuten la clasificacioacuten descrita por Beguin y
Locker (similar a la de Outerbridge) No se observan cambios estadiacutesticamente
DISCUSIOacuteN
121
significativos en el caso de la radiografiacutea pero siacute hay un deterioro de la
condropatiacutea estadiacutesticamente significativo en la RM (p=001) en variable
continua pero no significativo en variable categoacuterica (distribucioacuten en dos grupos
grupo ldquosin cambiosunchangedrdquo y ldquoempeoramientoworsenedrdquo) Cuantificar la
condropatiacutea con RM es bastante sensible para detectar cambios en un antildeo Sin
embargo el grado de significacioacuten de un cambio en el cartiacutelago no mide la
magnitud del efecto y no implica que los cambios tengan significacioacuten cliacutenica
(83)
Como se ha puntualizado estos datos se centran en la progresioacuten de la
patologiacutea pero no definen queacute meacutetodo es mejor para una primera aproximacioacuten
diagnoacutestica
Reichenbach et al contradicen la afirmacioacuten de que el desgaste del
cartiacutelago estaacute presente soacutelo en artrosis avanzada La radiografiacutea resulta mucho
menos sensible para los defectos que la RM (pero el ldquogold standardrdquo que utilizan
en este estudio es otro tipo de medicioacuten en la RM y no la artroscopia)
Aproximadamente un 15 de sujetos sin afectacioacuten aparente de cartiacutelago en la
radiografiacutea presentan patologiacutea degenerativa en la RM (en el grado II de
Kellgren-Lawrence) En este estudio por el contrario en los grados maacutes
avanzados de artrosis la sensibilidad de la radiografiacutea y la RM se igualan (84)
No hemos encontrado estudios que comparen el valor predictivo de
radiografiacutea frente a RM para un diagnoacutestico inicial de patologiacutea degenerativa del
cartiacutelago articular (en lugar de centrarse en la progresioacuten) ni que estudien el valor
predictivo de la suma de radiografiacutea y RM (comparado con artroscopia como
ldquogold standardrdquo) Los datos de nuestro estudio reflejan que en presencia de la
DISCUSIOacuteN
122
RM (que representa una plt0001 significativa) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten sobre la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago (p=0520 no es
significativo el resultado de la radiografiacutea sumado al de la RM) La suma de
ambas pruebas no mejora la validez diagnoacutestica
Eckstein et al basaacutendose en datos de la OAI obtienen mejor sensibilidad
para cambios del cartiacutelago en la RM comparado con la disminucioacuten radiograacutefica
del espacio articular en un estudio a 12 y 24 meses Seguacuten estos autores la RM
tambieacuten proporciona mejor discriminacioacuten de la tasa de peacuterdida de cartiacutelago en
los diferentes grados radiograacuteficos de Kellgren-Lawrence y es maacutes sensible en
detectar el grosor del cartiacutelago en grados precoces de degeneracioacuten (82)
Auacuten asiacute la sensibilidad de diagnoacutestico es aceptable pero no muy alta en
todos los grados por lo que se asume que la RM para el diagnoacutestico de un grado
concreto de patologiacutea degenerativa del cartiacutelago es limitada Por lo tanto la
artroscopia sigue siendo lo maacutes preciso cuando es necesario un diagnoacutestico
exacto (31 61)
2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
21 Disminucioacuten del espacio articular
En cuanto a la medida de la disminucioacuten del espacio articular Spahn et al
consideran que un espacio menor de 5 mm es un indicador de mala evolucioacuten de
la patologiacutea degenerativa del cartiacutelago Se trata de un estudio de nivel de
DISCUSIOacuteN
123
evidencia IV serie de casos (3) Por otra parte la clasificacioacuten de Ahlbaumlck define
su grado I con un espacio articular menor de 3 mm (se considera que entonces
reflejan los defectos de cartiacutelago en la RM) (45 59) y los grados III IV y V se
definen seguacuten el grado de erosioacuten del hueso subcondral y se corresponden
todos con el grado IV de Kellgren-Lawrence Sin embargo el grado I de la
clasificacioacuten de Ahlbaumlck se corresponde con un grado III del sistema de Kellgren-
Lawrence un grado radiograacutefico ya moderado de artrosis por lo que no son
valorados los grados leves Por ello hacemos la estratificacioacuten en base a la
distancia de 5 mm
Agnesi et al definen una media de distancia articular global de 423plusmn096
mm en el grado 0 397plusmn1 mm en grado I 374plusmn104 mm en grado II 28plusmn114
mm en grado III y 18plusmn105 mm en grado IV Existe una diferencia significativa
(disminucioacuten no lineal del espacio seguacuten el grado radioloacutegico) en la distancia del
espacio articular en ambos compartimentos En general el compartimento
interno tiene mayor disminucioacuten del espacio articular (68)
Raynauld tambieacuten afirma que siacute existe alguna correlacioacuten entre el volumen
del cartiacutelago articular y la anchura del espacio articular (70) En otros estudios
como el de Bruyegravere et al se utiliza una escala diferente para valoracioacuten de
patologiacutea degenerativa en la RM En este caso utilizan la escala WORMS
(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system) meacutetodo de
valoracioacuten semicuantitativo de cambios articulares por RMN que incorpora 14
caracteriacutesticas articulares La progresioacuten de la puntuacioacuten WORMS para el
cartiacutelago se relaciona con la disminucioacuten de espacio articular (73)
124
En vista de los resultados de otros estudios que relacionan la disminucioacuten
del espacio articular con la afectacioacuten en la RM o en la artroscopia
consideramos tambieacuten relevantes los hallazgos de nuestro estudio Se observa
una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente significativa (plt0001) entre espacio
articular y el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge Ademaacutes se
observa maacutes afectacioacuten en el grupo de espacio articular lt5mm
22 Rotura meniscal
El diagnoacutestico de la rotura meniscal por RM estaacute ampliamente estudiado
(85) Seguacuten Burk et al la RM puede proporcionar importante informacioacuten sobre
la estructura interna meniscal (detecta cambios intrasustancia) asiacute como roturas
meniscales El estudio detecta en la RM maacutes cambios que en la artroscopia
incluso (roturas parcialmente cicatrizadas degeneracioacuten mixoide etc no visible
en artroscopia) Pero es un estudio con una muestra limitada (15 pacientes) (71)
Behairy et al en su estudio diagnostican las lesiones meniscales y
ligamentosas por RM con altos valores de sensibilidad y especificidad pero el
grado de exactitud disminuye en pacientes con muacuteltiples lesiones Se obtiene
sensibilidad de 47 especificidad de 95 valor predictivo positivo 68 valor
predictivo negativo 882 y grado de exactitud del 73 para el menisco interno
(p=00001) (datos menores que lo descrito en la literatura) Presenta un iacutendice
Kappa de 043 Para el menisco externo se obtienen datos mayores que en
otros estudios sensibilidad de 100 especificidad de 75 valor predictivo
DISCUSIOacuteN
125
positivo 40 valor predictivo negativo 100 y grado de exactitud de 785
(p=0001) presenta un iacutendice Kappa de 046 (86) De Smet y Graph detectan
una sensibilidad para lesioacuten meniscal menor en casos de rotura de ligamento
cruzado anterior (se corrobora menor sensibilidad en lesiones muacuteltiples) (87)
En otro estudio De Smet presenta datos en los que el diagnoacutestico de lesioacuten
meniscal por RM no coincide en 70400 pacientes Revisando los datos esto se
debe a falsos negativos (roturas pequentildeas parciales perifeacutericas) y falsos
positivos (roturas cicatrizadas roturas no detectadas por artroscopia) La
sensibilidad maacutes alta posible en este estudio es 96 para menisco interno y 94
para menisco externo La sensibilidad podriacutea variar si variacutea el tipo y localizacioacuten
de lesioacuten seguacuten la poblacioacuten estudiada (88)
En el estudio de Mesgarzadeb et al se obtiene una sensibilidad de 95 y
especificidad de 74 para menisco interno y sensibilidad 86 y especificidad
90 para menisco externo de la RM en comparacioacuten con artroscopia Confirma
que la RM debe ser la primera prueba diagnoacutestica para rotura meniscal (89)
Munk et al refieren que en la rotura meniscal se obtiene beneficio del uso
de la RM ya que tanto la cifra de exactitud como el valor predictivo positivo son
casi el doble que las del diagnoacutestico seguacuten la cliacutenica Se obtiene una sensibilidad
del 84 especificidad del 75 valor predictivo positivo del 70 valor predictivo
negativo del 87 y exactitud del 79 (12)
Otra forma de estudiarlo es el enfoque de Mackenzie que describe que de
113 diagnoacutesticos cliacutenicos de patologiacutea de MI tras la realizacioacuten de RM 57 casos
variacutean el diagnoacutestico resultado estadiacutesticamente significativo (plt001) Esto
DISCUSIOacuteN
126
varioacute el tratamiento en 180 de 288 pacientes (en 62 de los casos) lo cual
describe que la RM es importante para el tratamiento final (46)
La patologiacutea meniscal siacute se relaciona con la degeneracioacuten de cartiacutelago
articular en diversos estudios
Christoforakis et al estudian una muestra de 497 pacientes con rotura
meniscal 280 (563) tienen lesiones condrales tipo I y II (seguacuten grado de
Outerbridge) y 217 (437) grado III y IV La incidencia de pacientes con grado
III y IV es significativamente maacutes alta en las roturas degenerativas (complejas y
horizontales) (plt0001) No se observa relacioacuten estadiacutestica entre otros tipos de
rotura y lesioacuten condral (30)
En el estudio de Spahn et al el tipo de rotura no se correlaciona con el
resultado de la artroscopia sin embargo pero el 777 de los pacientes que
habiacutean requerido una meniscectomiacutea total presentan mal pronoacutestico (el cual se
puede traducir en maacutes afectacioacuten del cartiacutelago articular) mientras que si la
meniscectomiacutea es parcial la tasa de mal pronoacutestico es menor (608) (p=001)
Este estudio revela que el antecedente de cirugiacutea meniscal siacute condiciona la
progresioacuten a artrosis principalmente si la rotura es compleja y requiere una
meniscectomiacutea total
Madan-Sharma et al describen que se detecta progresioacuten radiograacutefica de la
degeneracioacuten del cartiacutelago a los dos antildeos en el caso del grado gtII de Kellgren-
Lawrence en un 15 de los casos y en grado ltI de Kellgren-Lawrence en el
54 de los casos La patologiacutea meniscal es el uacutenico paraacutemetro asociado con
progresioacuten de disminucioacuten de espacio articular en la radiografiacutea a los dos antildeos
DISCUSIOacuteN
127
de forma significativa Tambieacuten hay que tener en cuenta que partimos de que la
mayoriacutea de los pacientes tienen poca afectacioacuten inicialmente (grado 0 o I) (90)
Fife et al presentan 13 pacientes con meniscectomiacutea previa de los cuales 7
tienen disminucioacuten del espacio articular (4 con afectacioacuten en artroscopia)
aunque no son cifras estadiacutesticamente significativas Del resto (sin
meniscectomiacutea previa) 113 presentan un grado 0 de degeneracioacuten en la
artroscopia El 46 de ellos (52 pacientes) tienen rotura del menisco en
artroscopia y el 38 tienen disminucioacuten del espacio articular En este caso no
hay relacioacuten entre signos como disminucioacuten del espacio articular o afectacioacuten
meniscal y la degeneracioacuten de cartiacutelago (56)
En nuestro estudio no se puede establecer esta comparacioacuten de afectacioacuten
meniscal y degeneracioacuten del cartiacutelago articular (seguacuten grado de radiografiacutea RM
o artroscopia o seguacuten disminucioacuten del espacio articular) debido al bajo nuacutemero
de casos Se observa que el grupo con rotura meniscal tiende a tener menor
espacio del compartimento interno y maacutes grado de afectacioacuten y en lo que maacutes
tiende a haber diferencias es en la radiografiacutea aunque no es estadiacutesticamente
significativo (p=0064)
23 Lesioacuten del LCA
En cuanto a la afectacioacuten del LCA no hay relacioacuten significativa entre su
afectacioacuten y la disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el
grado de afectacioacuten de cartiacutelago seguacuten las diferentes pruebas y clasificaciones
DISCUSIOacuteN
128
(Kellgren-Lawrence Vallotton y Outerbridge) Tambieacuten debemos resaltar que
contamos con una muestra pequentildea
Los datos del valor predictivo de la RM para lesioacuten de LCA seguacuten Behairy
mejoran si se considera la lesioacuten ldquoparcial o completardquo como un grupo frente a
grupo ldquonormalrdquo (comparado con agrupar ldquolesioacuten parcial y normalrdquo) Asiacute se obtiene
una sensibilidad de 923 especificidad 100 valor predictivo positivo 100
valor predictivo negativo 95 y exactitud de 97 (p=0001) y un iacutendice Kappa
de 09 Los datos de valor diagnoacutestico son mejores para la lesioacuten ligamentosa
que para la lesioacuten meniscal (86) Estos resultados tambieacuten son descritos por Oei
et al (91)
Por el contrario Munk describe que la especificidad (96) y exactitud
(82) de la RM para el diagnoacutestico de rotura de LCA es aceptable pero la
sensibilidad (44) no lo es Afirman que la RM no mejora los datos del
diagnoacutestico cliacutenico y la sensibilidad de la RM es mejor para la patologiacutea meniscal
(12)
24 Evaluacioacuten econoacutemica
Finalmente es posible realizar un anaacutelisis aproximado de costes de estos
procedimientos seguacuten datos actuales del Sistema Sanitario Puacuteblico (seguacuten coste
estimado en Hospital La Princesa de Madrid) Asiacute la radiografiacutea en carga es la
prueba maacutes econoacutemica que supone unos 3058 euros (euro) La RMI es maacutes cara y
DISCUSIOacuteN
129
asciende a 24931 euro A la RMI se debe antildeadir el coste de una consulta maacutes que
en algunos casos es necesario para valorar el resultado de la prueba
Teniendo en cuenta los resultados de precisioacuten diagnoacutestica para
enfermedad degenerativa del cartiacutelago articular de la rodilla de las pruebas
complementarias estudiadas si se dispone ya de una RMI realizada podriacutea
valorarse no solicitar radiografiacutea en carga Sin embargo no se debe olvidar que
la radiografiacutea en carga puede ser necesaria seguacuten criterio del cirujano ortopeacutedico
para descartar ciertas lesiones valorar eje de carga para planificacioacuten
quiruacutergica etc
Por otra parte la artroscopia supone ya una cirugiacutea siendo un
procedimiento maacutes caro invasivo y no exento de complicaciones Lo adecuado
podriacutea ser considerarla como uacuteltima opcioacuten diagnoacutestica y maacutes orientada al
tratamiento ya planificado seguacuten los resultados de las pruebas no invasivas
principalmente la RMI
3LIMITACIONES DE NUESTRO ESTUDIO
Se trata de un estudio con una muestra limitada para ciertos objetivos
secundarios Algunos resultados no alcanzan paraacutemetros de diferencia
estadiacutesticamente significativa pero siacute tienden a cierto resultado Podriacutea
realizarse el estudio con una muestra maacutes amplia para revalorar dichos
resultados Auacuten asiacute se considera la muestra es suficiente para los objetivos
principales del estudio y para contrastar la hipoacutetesis propuesta
DISCUSIOacuteN
130
Una diferencia entre ambos meacutetodos de diagnoacutestico (radiografiacutea en carga y
RM) es la posicioacuten del paciente ya que la radiografiacutea se realiza con el paciente
en carga y se mide el espacio articular con el cartiacutelago bajo compresioacuten
mientras que la RM se realiza con el paciente en posicioacuten supina con lo que el
cartiacutelago no se comprime y estaacute relajada la rodilla Futuros estudios quizaacutes
deberiacutean profundizar maacutes en las diferencias entre ambos meacutetodos
El uso de diferentes equipos y en diferentes centros para la realizacioacuten de
la radiografiacutea en carga y la RM da lugar a una muestra maacutes heterogeacutenea y
resultados maacutes variables Auacuten asiacute se ha seguido el mismo protocolo
Consideramos que dicha muestra se asemeja maacutes a lo que ocurre en la
poblacioacuten general y la situacioacuten cliacutenica real por lo que la eventual
heterogeneidad enriquece el estudio
Parece que los datos con el equipo de RM utilizado (15-Tesla) podriacutean
haber sido mejores si se hubiese utilizado un equipo con maacutes precisioacuten aunque
no superariacutean el ldquogold standardrdquo como se ha demostrado en otros estudios y
variariacutea el resultado del estudio en cuanto a valor predictivo pero la comparacioacuten
con la radiografiacutea en carga soacutelo afianzariacutea maacutes el resultado obtenido
El cirujano realiza una primera valoracioacuten artroscoacutepica sin revisar la RM
para recoger los datos y evitar sesgos pero finalmente tiene en cuenta la RM
para el tratamiento definitivo ya que de otra forma no seriacutea eacuteticamente
aceptable
DISCUSIOacuteN
131
132
VIII CONCLUSIONES
133
VIII CONCLUSIONES
1 CONCLUSIONES PRINCIPALES
La exactitud diagnoacutestica para la radiografiacutea en carga es de 0423 (423)
y para la RM es de 0491 (491)
El aacuterea bajo la curva es mayor para la RM (0890 frente a 0773 de la
radiografiacutea) (plt0001)
La radiografiacutea en carga presenta una sensibilidad (75) y especificidad
(60) aceptables La RM presenta una especificidad incluso maacutes alta
(886) y los paraacutemetros de validez externa (VPP 81 y VPN 816) y
grado de exactitud (814) son notablemente mejores que los de la
radiografiacutea
En el estudio por grados la radiografiacutea en carga tiene una sensibilidad
especificidad y grado de exactitud destacablemente mayores para el
grado IV (50 927 y 898 respectivamente)
En la RM obtenemos igualmente una sensibilidad especificidad y
grado de exactitud mayores para los grados maacutes avanzados (538
935 y 847 respectivamente para el grado III)
Tras estudiar la precisioacuten diagnoacutestica de Rx+RM la conclusioacuten es que en
presencia de la RM (plt0001) la radiografiacutea en carga no antildeade
informacioacuten (p=0520)
135
2 CONCLUSIONES SECUNDARIAS
1 En cuanto al estudio de la influencia de los antecedentes traumaacuteticos yo
quiruacutergicos
1A La distribucioacuten del grado radioloacutegico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
1B La distribucioacuten del grado artroscoacutepico de degeneracioacuten del cartiacutelago no
estaacute influida por los antecedentes traumaacuteticosquiruacutergicos
2 El espacio articular presenta una correlacioacuten inversa y estadiacutesticamente
significativa (plt0001) con el grado de Kellgren-Lawrence Vallotton y
Outerbridge
3 La distribucioacuten de los resultados en las tres clasificaciones presentan
significativamente maacutes afectacioacuten en el grupo lt5mm de espacio articular
medial con respecto al grupo ge5mm
4 Entre sospecha y diagnoacutestico positivos de rotura meniscal obtenemos una
relacioacuten estadiacutesticamente significativa mayor en caso del MI
5 Existe una tendencia de menor espacio del compartimento medial y maacutes
grado de afectacioacuten en los casos de rotura meniscal pero no llega a ser
una relacioacuten significativa
6 No obtenemos relacioacuten significativa entre la afectacioacuten del LCA y la
disminucioacuten del espacio articular del compartimento medial o el grado de
afectacioacuten de cartiacutelago
136
IX BIBLIOGRAFIacuteA
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cruciate ligaments a systematic review Radiology 2003 Mar226(3)837ndash
48
BIBLIOGRAFIacuteA
151
X ANEXOS
153
X ANEXOS
ANEXO I
PROTOCOLO LESIONES DEGENERATIVAS CARTIacuteLAGO RODILLA Nordm
DATOS DEL PACIENTE
EDAD RODILLA DERECHA IZQUIERDA
OCUPACIOacuteN Activo
AP DE INTEREacuteS
HISTORIA FAMILIAR RELEVANTE
MECANISMO
EF Derrame Estabilidad ROM
Dolor en alguacuten compartimento Maniobras meniscales
DOLOR Inicio brusco Empeora con
Tiempo de evolucioacuten Mejora con
SOSPECHA CLIacuteNICA
OTROS PARAacuteMETROS (Analiacuteticahellip)
RADIOGRAFIacuteA (Fecha )
Osteofitos extraarticulares
Disminucioacuten espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
RMN (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
ARTROSCOPIA (Fecha )
Compartimento
Grado de afectacioacuten
Otras lesiones
Tratamiento definitivo
155
XI ABREVIATURAS
157
XI ABREVIATURAS
cc centimetros cuacutebicos
CD compact disk
CE compartimento externo
CI compartimento interno
DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine (Imagen Digital y
Comunicaciones en Medicina)
EPISER Estudio de prevalencia de enfermedades reumaacuteticas de la poblacioacuten
espantildeola
etc etceacutetera
FP femoropatelar
FSE Fast Spin-Echo (Secuencias raacutepidas de Eco de Spin)
GS gold standard
ICRS International Cartilage Repair Society (Sociedad Internacional de
Reparacioacuten de Cartiacutelago)
κ iacutendice kappa
LCA Ligamento cruzado anterior
mm miliacutemetros
MTT Metatarsofalaacutengica
OAI Osteoarthritis Initiative
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PACS Picture Archiving and Communication System (Sistema de Archivado y
Transmisioacuten de Imaacutegenes)
RMRMI Resonancia Magneacutetica
SPSS Statistical Package for Social Science (Paquete Estadiacutestico para
Ciencias Sociales)
vs versus
WORMS Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Scoring system (Sistema
de puntuacioacuten de Imagen de Resonancia Magneacutetica de Oacutergano-Entero)
euro euro
159
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecer al Dr Joseacute Cordero Ampuero tutor y director de
esta tesis su colaboracioacuten y tesoacuten para hacer que este estudio viera la luz
Muchas gracias
Especial agradecimiento a la Dra Rosario Madero Jarabo quien de la
forma maacutes amable y eficaz ha sabido sacar la esencia estadiacutestica de este
proyecto
Agradecimiento a todos los profesionales que en alguacuten momento de este
estudio me han ayudado y han contribuido a mi desarrollo profesional
investigador y personal Entre ellos Dr Aacutengel Antonio Rey Loacutepez Dr Isidro Joseacute
Rivera Vaquero Dra Cristina Martiacutenez Velaacutezquez Dra Natalia Ruiz Micoacute Dra
Mordf Aacutengeles Goacutemez Bermejo Dr Feacutelix Tomeacute Bermejo Dr Manuel Leyes Vence
Dr Antonio Cruz Caacutemara Dr Ceacutesar Nuacutentildeez-Samper Pizarroso y Dr Ceacutesar
Suaacuterez de Puga Diacuteez
A todos los integrantes del Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea
del Complejo Hospitalario de Toledo tanto adjuntos como residentes personal
administrativo y enfermeriacutea personal de quiroacutefano con los que he compartido
los inicios de mi formacioacuten y a los que guardo un especial carintildeo
Igualmente a los integrantes del Servicio de Radiodiagnoacutestico del Complejo
Hospitalario de Toledo teacutecnicos y radioacutelogos por su colaboracioacuten
160
Al Servicio de Cirugiacutea Ortopeacutedica y Traumatologiacutea del Hospital Santa
Baacuterbara de Puertollano (Ciudad Real) administrativos enfermeriacutea y resto de
personal mis actuales compantildeeros que me han acogido y ayudado a seguir
aprendiendo cada diacutea
A mis compantildeeros de la Facultad de Medicina de la Universidad Autoacutenoma
de Madrid que ayudaron a hacer menos duros los inicios en este campo
A mi equipo de fuacutetbol-sala Suanzes y Suanzes 20 mis grandes amigas
por su apoyo su lealtad por tener siempre una sonrisa y apoyarme
A mis amigas y amigos por su comprensioacuten y amistad
A mi familia por ser un pilar baacutesico y fuerte siempre
A Sergio mi marido la persona decisiva en la uacuteltima fase de este proyecto
Gracias por tu gran colaboracioacuten y paciencia
A mis padres por su gran apoyo por ensentildearme a resistir a continuar y
por no fallarme nunca
A los pacientes son lo maacutes importante Gracias a ellos y para ellos
avanzamos
A los que he nombrado y a los que olvido sin querer
A todos gracias
161
