VALÉRIA CRISTINA SANTUCCI RAMOSlivros01.livrosgratis.com.br/cp019912.pdf · 2016-01-25 · estendida, artrite psoriásica e artrite relacionada a entesite (Fink, 1995). Uma nova

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VALÉRIA CRISTINA SANTUCCI RAMOS CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA E LABORATORIAL EM 100 CRIANÇAS COM ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Medicina.

São Paulo 2006

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VALÉRIA CRISTINA SANTUCCI RAMOS

CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA E LABORATORIAL EM 100 CRIANÇAS COM ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Medicina. Área de concentração: Pediatria Orientadora: Profa. Dra. Silvana B. Sacchetti

São Paulo 2006

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Ramos, Valéria Cristina Santucci Caracterização epidemiológica, clínica e laboratorial em crianças com artrite reumatóide juvenil./ Valéria Cristina Santucci Ramos. São Paulo, 2006. Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Pediatria Orientador: Silvana B. Sacchetti

1. Artrite Reumatóide Juvenil 2. Criança 3. Epidemiologia

BC-FCMSCSP/12/2006

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DEDICATÓRIA

Aos meus Pais

Pela vida, Por tudo o que fizeram e ainda fazem pela minha formação, pelo

exemplo de trabalho e pelo apoio em minhas decisões.

Aos meus irmãos e a Mariana

Pelo incentivo e amizade presente nos momentos difíceis.

À Dra Marilda Trevisan Aidar

Uma profissional exemplar, Um ser humano privilegiado pela luz que possui,

Sua força pela vida, a consideração, dedicação e respeito pelas pessoas que passam pelo seu caminho, servem de exemplo e admiração para

todos.

5

AGRADECIMENTO ESPECIAL

À Dra. Silvana B. Sacchetti

Pela infinita paciência e ensino valioso, além da estimada amizade e pela oportunidade para a realização deste trabalho

Muito obrigada.

À Dra Wanda Alves de Basto

Seus ensinamentos, sua dedicação e entusiasmo com a Reumatologia pediátrica, encanta a todos.

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Agradecimentos Aos Profs. Marcos Vinícius Ronchezel, Liane Cattani, Maria Teresa Terreri, Eunice Mitiko Okuda, pelos valiosos conselhos e sugestões durante a aula de qualificação. Às amigas Dra. Maria Carolina dos Santos, Isabel Gongora, pelo incentivo e amizade durante todos estes anos. Aos Drs Celeste Gomes, Cyntia Watanabe, Alcinda Nigre, Juliana Furlan pelos preciosos conselhos e sugestões durante estes trabalho, além da estimada amizade. Aos amigos Eduardo Siqueira, Maria Laura Prigenzi, Maria Estela Dall’Ara, Xerxes Genicola, Moema Borges, Ana Beatriz Moreno, Ivete Moro, Renata Hubner França, Flavia Boschini, Célia Zoca, pelas infinitas trocas de plantões e pelo incentivo. As amigas da UTI neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Sorocaba e do Hospital Santa Lucinda, pelo incentivo, companheirismo e boas vibrações. Ao Prof. José Eduardo Miranda pelos apoio e auxílio. Ao Prof. Dr. Gilberto Santos Novaes, pelos ensinamentos e estímulo iniciados na graduação e que continuam até hoje. Ao setor da Pós Graduação e Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade. Ao Fábio Moraes pelo auxílio na correção gramatical e versão para a língua inglesa. À Creusa Dalbó pela realização da análise estatística. Aos pais e crianças que participaram deste estudo.

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ABREVIATURAS AAS Ácido acetil salicílico ACJ Artrite crônica Juvenil ACR American College of Rheumatology AIJ Artrite idiopática juvenil AINH Alfa 1 Alfa 2 ANCA Anti-CCP A1G APC

Antiinflamatório não hormonal Alfa 1 globulina Alfa 2 globulina Anticitoplasma de neutrófilo Antipeptídeo citrulinado cíclico Alfa 1 glicoproteína ácida Célula apresentadora de antígeno

AR Artrite reumatóide ARJ Artrite reumatóide juvenil ATM Articulação têmporo-mandibular BCDF Fator de diferenciação de células B BCGF Fator de crescimento de células B CHAQ Childhood Health Assessment Questionaire Cloroq Cort

Cloroquina Corticosteróide

DMARD Drogas anti-reumáticas modificadoras da doença DHL EFP

Dehidrogenase láctica Eletroforese de proteínas

EULAR European League Against Rheumatism FAN Fator antinuclear FAS Escala facial afetiva FC Frequência cardíaca FR Gama

Fator reumatóide Gamaglobulina

GH Hormônio de crescimento GS-ANA Anticorpo antinuclear com especificidade para

granulócito HLA Antígeno leucocitário humano IF mão Interfalangeanas de mão IF pé Interfalangeanas de pé Ig Imunoglobulina IGF-1 Fator de crescimento insulina-like IL Interleucina ILAR IMC Imunoss

International League Against Rheumatism Índice de massa corpórea Imunossupressor

IOTF International Obesity Task Force MTC Metacarpofalangeanas MTT Metatarsofalangeanas MTX Metotrexato PA Pressão arterial PCR Proteína C reativa PFAS Proteínas de fase aguda SAM Síndrome de ativação macrofágica

8

T Temperatura Th Célula T “helper” TNF Fator de necrose tumoral TNFα Fator de necrose tumoral alfa VHS Velocidade de hemossedimentação

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SUMÁRIO 1-INTRODUÇÃO 1.1-CONCEITO 1 1.2-HISTÓRICO 1 1.3-NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO 2 1.4-EPIDEMIOLOGIA 4 1.5-ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 5 1.6-QUADRO CLÍNICO 8 1.7-A-ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 13 1.7-B-DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 19 1.8-TRATAMENTO 20 1.9-PROGNÓSTICO 23 2-OBJETIVOS 26 3-CASUÍSTICA E MÉTODOS 3.1-CASUÍSTICA 27 3.2- MÉTODOS 28 4-RESULTADOS 34 5-DISCUSSÃO 52 6-CONCLUSÕES 77 7-ANEXOS 79 8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 92 9-RESUMO 105 10-ABSTRACT 107 11-APÊNDICE 109

10

1 – INTRODUÇÃO

1.1 - CONCEITO

A Artrite reumatóide juvenil (ARJ) é uma doença inflamatória, de etiologia

desconhecida caracterizada pela presença de artrite crônica em uma ou mais

articulações, podendo apresentar manifestações extra-articulares, que ocorre até os

16 anos de idade.

1.2- HISTÓRICO

Desde o primeiro relato na literatura feito por Cornil em 1864, quando

descreveu o caso de uma mulher de 29 anos de idade com artrite crônica iniciada

aos 12 anos, muitos relatos têm sido descritos (Cornil apud Cassidy & Petty, 2001)1.

George Frederick Still, em 1897, mostrou diferenças significativas nas

manifestações da artrite reumatóide na infância em relação ao adulto, quando

relatou 12 casos de artrite crônica em crianças, associadas a linfoadenomegalia,

esplenomegalia, febre, serosite, contratura e atrofia muscular (Still, 1990).

Após os relatos de Still, Atkinson em 1939 descreveu casos de pacientes com

poliartrite crônica e manifestações sistêmicas, caracterizando a artrite como uma

doença grave (Cassidy & Petty, 2001).

Os primeiros relatos de prognóstico da doença foram feitos por Portis em

1938 e Sundt em 1942, que evidenciaram importante destruição articular no

seguimento de alguns pacientes (Cassidy & Petty, 2001).

Em 1947 Edstrom mostrou que os pacientes com diagnóstico precoce e curto

período de atividade da doença apresentavam melhor prognóstico e recuperação

articular (Edstrom apud Cassidy & Petty, 2001).2

1 Cornil MV apud Cassidy J, Petty RE.Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J, Petty RE Textbook of pediatric rheumatology. 3ªed.Philadelphia/ W.B. Saunders Company, 1995.p.133-223. 2 Edstrom G apud Cassidy J, Petty RE.Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J, Petty RE Textbook of pediatric rheumatology. 3ªed.Philadelphia/ W.B. Saunders Company, 1995.p.133-223

11

No Brasil o primeiro relato na literatura foi feito por Carlos Artur Moncorvo

Figueiredo em 1879, que descreveu uma paciente de dois anos de idade, com

quadro articular em joelhos, mãos e tornozelos, com rigidez matinal

persistente e febre, evoluindo após 14 meses de acompanhamento para contraturas

e deformidades articulares (Figueiredo apud Ronchezel, 1999).3

1.3- NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO

A artrite crônica na infância é estudada há décadas e ainda apresenta

discordâncias na definição, nomenclatura e nos critérios diagnósticos.

Em 1977 dois grupos propuseram critérios para uniformizar estas questões; o

“American College of Rheumatology” (ACR) (Brewer et al, 1977) e o “European

League Against Rheumatism” (EULAR) (Ansell, 1978).

Segundo o ACR, artrite reumatóide juvenil (ARJ) é definida como artrite

crônica, com duração mínima de seis semanas, em uma ou mais articulações, que

acomete crianças menores de 16 anos de idade, podendo se manifestar de três

formas no início: sistêmica, pauciarticular (tipo I e tipo II) ou poliarticular (fator

reumatóide (FR) positivo e FR negativo) de acordo com as principais manifestações

clínicas nos primeiros seis meses da doença, após excluir outras causas de artrite

crônica (Brewer et al, 1977).

A EULAR definiu artrite crônica juvenil (ACJ) como a artrite crônica com

duração superior a 12 semanas, em uma ou mais articulações, em crianças menores

de 16 anos; incluindo as espondiloartropatias. Apresenta seis formas de início: artrite

crônica juvenil sistêmica, poliarticular, pauciarticular, artrite psoriásica juvenil,

espondilite anquilosante e artrite reumatóide juvenil nos pacientes com

comprometimento poliarticular associado ao fator reumatóide (Ansell, 1978).

3 Figueiredo CAM. Apud. Ronchezel MV.Relação entre células linfomonocitárias e neutrófilos no sangue periférico de pacientes com artrite reumatóide juvenil. Tese (Doutorado) São Paulo. Escola Paulista de Medicina, 1999.

12

Posteriormente, em 1993, o comitê de Reumatologia Pediátrica da

“International League Against Rheumatism” (ILAR) propôs outro critério para

diagnóstico e nomenclatura, definindo a artrite idiopática infantil como a artrite

crônica em uma ou mais articulações, com duração superior a seis semanas em

crianças menores de 16 anos, com sete formas de início: sistêmica, poliarticular fator

reumatóide positivo, poliarticular fator reumatóide negativo, oligoartrite, oligoartrite

estendida, artrite psoriásica e artrite relacionada a entesite (Fink, 1995).

Uma nova classificação foi sugerida em reunião do ILAR na África do Sul em

1997, que modificou em parte o critério acima referido (Petty, 1997). A nova

classificação denominou de artrite idiopática juvenil (AIJ) os casos de artrite com

duração superior a seis semanas em crianças menores de 16 anos, com seis formas

de início: sistêmica, poliarticular fator reumatóide positivo, poliarticular fator

reumatóide negativo, oligoartrite persistente ou estendida, artrite psoriásica, artrite

relacionada a entesite e outras artrites, quando não preenchem nenhuma categoria

de um a seis ou preenche mais de duas categorias.

Neste trabalho adotamos a nomenclatura e os critérios para o diagnóstico da

ACR, segundo tabela 1.

Tabela 1:

Critérios de classificação da Artrite Reumatóide Juvenil, segundo ACR, 1977:

1- Idade de início inferior a 16 anos.

2- Artrite em uma ou mais articulações definida pela presença de derrame articular

ou pelo menos dois dos seguintes sinais: limitação do movimento articular, calor,

dor à palpação ou à movimentação.

3- Duração mínima da artrite na mesma articulação de 6 semanas.

4- Tipo de início da doença de acordo com as principais manifestações clínicas nos

primeiros seis meses:

a- sistêmico: caracterizado por febre, manifestações sistêmicas e artrite;

b- poliarticular: acomete 5 ou mais articulações;

c- pauciarticular: acomete até 4 articulações.

13

5- Exclusão de outras causas de artrite crônica: artrite infecciosa, febre familiar do

mediterrâneo, sarcoidose, doenças hematológicas, neoplasias e outras doenças do

tecido conectivo, como vasculites, febre reumática, lúpus eritematoso sistêmico,

artropatias pós-infecciosas, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e doença

inflamatória intestinal.

1.4- EPIDEMIOLOGIA

A ARJ é a segunda doença mais freqüente do tecido conectivo na infância,

sendo ainda a febre reumática a principal em nosso meio. Os estudos

epidemiológicos mostram taxas de prevalência e incidência bastante variadas pela

diversidade de critérios diagnósticos, metodologia utilizada para identificar a doença

e população estudada.

A prevalência da ARJ tem ampla variação, Prudence & Dean, 1996,

observaram 400 casos/100000 crianças, Gare em 1999, verificou uma variação de 8

a 400 casos/100000 crianças, estudos posteriores relatam que a prevalência oscila

entre 7 a 400 casos/100000 crianças (Prudence & Bower, 2002).

A incidência também sofre grandes variações. No estudo de Gare, em 1999,

oscilou de 1,3 a 22,6/100000 crianças nos países europeus e de 0,3 a 15/100000 no

continente americano. Na revisão de Prudence & Bower, 2002, a variação foi de 0,8

a 22,6/100000.

Na ARJ o sexo feminino é o mais acometido, com duas exceções: na forma

de início sistêmico, em que a proporção é igual ou discretamente maior no sexo

masculino, e na pauciarticular tipo II, com franco predomínio do sexo masculino.

A ARJ ocorre em qualquer faixa etária e varia de acordo com o tipo de início,

sendo maior em crianças entre um e três anos de idade, principalmente nas meninas

de início pauciarticular tipo I (Cassidy & Petty, 2001).

14

Quanto à raça, a prevalência varia de acordo com a área geográfica, na

Europa, Estados Unidos e Canadá acomete crianças caucasianas, enquanto nos

países sul-africanos, Índia, Tailândia e nos aborígines canadenses há predomínio da

raça negra (Gare, 1999; Schneider & Passo, 2002).

1.5-ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

A etiopatogênese da ARJ ainda é desconhecida, acredita-se que, devido a

sua variabilidade clínica, ela não represente apenas uma doença, mas um grupo de

doenças, com múltiplas etiopatogenias (Brewer et al, 1977; Fantini et al, 1987).

O início da doença ocorre após um estímulo, ainda não identificado, que atua

no indivíduo geneticamente predisposto, levando a um processo inflamatório

persistente decorrente de um desequilíbrio no sistema imune com destruição

articular (Lindsley, 1995).

• Etiologia:

Na literatura, agentes virais adenovírus (Rahal et al, 1976), parvovírus B19

(Schwartz et al, 1987), epstein-barr (Massa et al, 1998), o vírus da rubéola (Chantler

et al, 1985), herpes simplex (Williams & Malone,1992), coxsackie (Pugh et al, 1993),

algumas bactérias como clamydia, yersinia, E.coli, micobactérias (Albani et al, 1994;

Southwood et al 1988) e proteínas bacterianas, são descritos como possíveis

agentes capazes de iniciar o processo inflamatório.

Fatores genéticos são descritos na patogênese da artrite reumatóide (AR), pela

alta incidência da doença entre os familiares de primeiro grau e gêmeos

monozigóticos dos pacientes (John & Cush, 2000). A associação com o antígeno

leucocitário humano (HLA) em algumas formas de início como HLA DR8 e DR2 no

pauciarticular (Ploski et al, 1994), HLA DR4 e HLA DR7 em pacientes poliarticulares

FR positivo e HLA DR1 na forma poliarticular FR negativo (Ploski et al,1994),

sugerem uma predisposição genética.

15

Fatores emocionais e traumas físicos são descritos em alguns trabalhos como

desencadeantes da doença (Baum, 1982; Machado et al,1988).

• Patogênese:

O processo inflamatório inicia-se no endotélio vascular, por mecanismos que

facilitam a migração de células T para os tecidos sinoviais. Na sinóvia, os fatores

desencadeantes (antígenos) associam-se ao macrófago, célula apresentadora de

antígeno (APC). Esta ligação promove a liberação de interleucina 1 (IL-1), cuja

função é estimular células T CD4 a interagir com a APC. A ligação entre a célula T e

APC se faz por receptores, porém alguns antígenos (superantígenos) podem ligar-se

diretamente à célula T, desencadeando resposta imune (Kotzin, 1993).

A célula T é a principal coordenadora da resposta imune, e sua estimulação

determina uma série de eventos (Goodman, 1992):

1- Liberação de IL 2, que estimula as células T citotóxicas na fagocitose dos

antígenos.

2- Proliferação de células T “helper” (Th) em T “helper” – 1 (Th1) e T “helper” – 2

(Th2), que sintetizam várias interleucinas (IL).

3- Liberação do fator de crescimento de células B (BCGF), que promove a

proliferação de células B e fator de diferenciação de células B (BCDF) que

transforma células B em plasmócitos, produtores de imunoglobulinas.

4- A formação de imunocomplexo ativa o sistema complemento e aumenta a

produção de IL e proteínas do choque térmico, presentes nas células sinoviais,

macrófagos e vasos sanguíneos das articulações comprometidas (Graeff-Meeder

et al, 1993). Esses mediadores aparecem em média três semanas após o início

da sinovite, estimulam os fibroblastos sinoviais na produção de colagenase, com

reabsorção óssea e cartilaginosa, além de aumentar o afluxo de células para o

espaço articular com conseqüente destruição tecidual (Breedveld, 1998).

16

As células Th1 produzem IL-2, IL-3, IL-12, IL-16, IL-20 e fator de necrose

tumoral alfa (TNF-α) que estimulam a inflamação e as Th2 produzem IL-2, IL-3, IL-4,

IL-5, IL-6, além de IL-10, IL-13, IL-19 que têm ação depressora da imunidade

humoral. Em pacientes com ARJ, encontramos um número maior de células Th1,

sugerindo um desequilíbrio entre IL produtoras da inflamação e as responsáveis pela

sua supressão (Breedveld, 1998; Forte, 2004).

Na patogênese da ARJ, algumas citocinas, IL-1, IL-2, IL-6, e fator de necrose

tumoral alfa (TNF-α) têm particular importância.

Interleucina-1: suas ações incluem: estímulo da hematopoiese, produção de

proteínas de fase aguda, ativação de linfócitos T CD4, proliferação e diferenciação

dos linfócitos B em plasmócitos com síntese de imunoglobulinas, mobilização de

neutrófilos e ativação de osteoclastos induzindo à reabsorção óssea, além de atuar

como pirógeno endógeno (Polisson et al,1999; Forte, 2004).

Interleucina-2: estimula a proliferação e a ativação de todas as subpopulações de

células T e induz a diferenciação de células B. Drogas como corticosteróide e

ciclosporina atuam como antagonistas das IL-2 (Forte, 2004).

Interleucina–6: é uma das principais mediadoras da fase aguda da inflamação,

induzindo a produção de proteínas de fase aguda, ativando linfócitos T e

promovendo o crescimento e ativação das células B. Assim como a IL-1, é um

importante pirógeno endógeno (Forte, 2004). A IL-6 está presente em altos títulos na

forma de início sistêmico (Sullivan ,2005).

Fator de Necrose Tumoral-αααα: o TNF-α ou caquetina, produzido principalmente por

macrófagos e células T, é um mediador primário na resposta inflamatória. Suas

ações incluem a hematopoiese, ativação de neutrófilos, macrófagos, linfócitos T e B;

aumento da reabsorção óssea, lipólise, proliferação de fibroblastos e aumento na

concentração de proteínas da fase aguda, além de atuar como pirógeno endógeno

(Forte, 2004).

17

1.6- QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas da ARJ variam de acordo com o tipo de início.

ARJ de início sistêmico:

Também conhecida como doença de Still, incide em 10-20% dos casos

(Cassidy & Petty, 2001) e se caracteriza pela presença de manifestações sistêmicas

além da artrite crônica. Há discreto predomínio do sexo masculino, com maior

incidência em crianças abaixo de 5 anos, embora ocorra em qualquer faixa etária.

Manifestações sistêmicas: nesta forma de início, elas podem preceder o quadro

articular em semanas, meses e até anos, o que torna, às vezes, difícil o diagnóstico

na fase inicial da doença.

• Febre: é a principal característica no início sistêmico, presente em 100% dos

casos. É intermitente, com um ou dois picos diários, temperatura igual ou

superior a 39 °C em qualquer horário do dia, com maior incidência no final da

tarde e à noite. Durante o período febril, a criança se mostra prostrada, porém

quando a temperatura corpórea volta ao normal seu estado geral é bom. Essa

característica é importante para a diferenciação das infecções e neoplasias

(Oliveira, 2003).

• Exantema reumatóide: presente em 95% dos casos, geralmente surgindo durante

o pico febril. São lesões eritematosas, maculares ou maculopapulares, às vezes

pruriginosas, que acometem preferencialmente tronco e raiz de membros

desaparecendo após o período febril. São fatores desencadeantes a febre,

banhos quentes, calor e pressão local (Oliveira, 2003).

• Cardiopulmonar: na maioria das vezes, representado pelas serosites:

� Cardíaco: a pericardite geralmente é assintomática, diagnosticada pelas

alterações no eletrocardiograma e/ou ecocardiograma. A dor precordial é a

principal queixa quando sintomática; taquicardia, atrito pericárdico, taquipnéia e

18

dispnéia podem estar presentes no exame físico (Brewer, 1977). Outras

manifestações cardíacas incluem miocardite, menos comum que a pericardite,

podendo levar à cardiomegalia ou insuficiência cardíaca congestiva (Miller &

French, 1977) e acometimento valvular, sendo descrita em poucos casos na

literatura (Brewer, 1977).

� Pulmonar: a pleurite geralmente é assintomática e associada à pericardite. A

pneumonite, embora menos freqüente, é sintomática e se relaciona com pior

prognóstico (Oliveira, 2003).

• Linfoadenopatia: o aumento de linfonodos cervical, axilar, inguinal e/ou

mesentérico pode ser significativo, devendo ser diferenciado de outras doenças,

como neoplasias e infecções (Cassidy & Petty, 2001).

• Hepatoesplenomegalia: discreta ou moderada, presente com maior freqüência na

fase inicial da doença. A hepatomegalia também pode ser secundária ao uso de

antiinflamatório não hormonal (AINH) ou à amiloidose (Cassidy & Petty, 2001).

• Nefrite intersticial: caracterizada pela presença de hematúria, cilindrúria e/ou

proteinúria, pode sugerir um efeito colateral ao uso de medicamentos ou à

amiloidose (Mertens et al, 1996).

• Encefalite: embora rara, há casos descritos, sendo secundária à vasculite de

sistema nervoso central (Gururaj et al, 1988).

• Síndrome de ativação macrofágica (SAM): é uma complicação rara na ARJ,

ocorrendo principalmente no início sistêmico. Caracteriza-se pela proliferação

generalizada de histiócitos que realizam a hemofagocitose. Sua etiologia é

desconhecida, mas acredita-se que agentes virais e alguns medicamentos possam

ser os fatores desencadeantes (Silva et al, 2004).

Clinicamente, manifesta-se por disfunção hepática, hematológica (pancitopenia,

distúrbio de coagulação), neurológica (distúrbio de comportamento, coma), febre

remitente e adenomegalia. A velocidade de hemossedimentação (VHS) é baixa e o

19

diagnóstico é feito pelo achado de hemofagocitose no mielograma. Apresenta alta

morbidade e mortalidade (Silva et al, 2004).

• Manifestações articulares: O acometimento articular pode estar ausente no início.

A artrite é, em geral, poliarticular, simétrica, aditiva, com dor de intensidade variável

e grande aumento de volume. A rigidez articular, que surge após um período de

imobilidade, é um índice clínico de atividade da doença. Artrites de grandes

articulações como joelho, tornozelo, quadril, punho e coluna cervical são as mais

freqüentes, embora as pequenas articulações possam também ser acometidas

(Oliveira, 2003). Cistos sinoviais podem ser observados em punho, tornozelo e

região posterior do joelho (cisto de Backer).

Nesta forma de início, o comprometimento sistêmico apresenta alta

morbidade e mortalidade e as seqüelas articulares ocorrem em aproximadamente

29% dos casos (Lomater et al, 2000).

ARJ de início poliarticular

É caracterizada pelo comprometimento articular de cinco ou mais articulações

e acomete 30-50% das crianças com ARJ (Kiss, 1994).

Pode ser subdividida em:

ARJ de início poliarticular fator reumatóide negativo: 90-95% dos casos de

ARJ poliarticular, com predomínio no sexo feminino, em geral acima de oito anos de

idade (Kiss, 1994).

O comprometimento articular é simétrico e aditivo, pode envolver qualquer

articulação, embora as mais freqüentes sejam joelho, punho, quadril, tornozelo,

metacarpofalangeana, interfalangeana, têmporo-mandibular e coluna cervical

(Ansell, 1977). Manifestações extra-articulares como febre, adenomegalia, iridociclite

crônica e nódulos subcutâneos são pouco freqüentes.

20

ARJ de início poliarticular fator reumatóide positivo: acomete 5-10% dos

pacientes com ARJ poliarticular, com predomínio no sexo feminino, geralmente em

crianças acima de oito anos de idade (Kiss, 1994).

A artrite é simétrica, envolvendo pequenas e grandes articulações. O

comprometimento articular é semelhante à AR, pela distribuição das articulações

comprometidas e por apresentar erosões ósseas e seqüelas em até 50% dos casos.

Manifestações extra-articulares como fadiga, anorexia, febre baixa e perda de

peso são relatadas; os nódulos subcutâneos e as vasculites são freqüentes nesta

forma de início (Cassidy & Petty, 2001).

ARJ de início pauciarticular

Este tipo de início ocorre em 30 a 50% dos pacientes com ARJ. A artrite

compromete até quatro articulações (Kiss, 1994).

Pode ser subdividida em:

ARJ de início pauciarticular tipo I: aproximadamente 20% dos casos de ARJ

de início pauciarticular, com predomínio em meninas abaixo de cinco anos de idade

(Kiss, 1994).

O quadro articular é assimétrico, preferencialmente em grandes articulações

como joelho e tornozelo. Embora pouco freqüente, o acometimento de articulações

de mãos e pés podem estar presentes (Ansell, 1977).

A uveíte crônica é a principal manifestação extra-articular no tipo de início

pauciarticular, podendo ser a forma de apresentação. Nos outros tipos de início, ela

também pode ocorrer, porém com menor freqüência (Packham & Hall, 2002). Na

maioria das vezes a uveíte é bilateral, assintomática e insidiosa, está associada a

fatores genéticos e a presença do fator antinuclear (FAN) sendo freqüente as

seqüelas oculares (sinéquia, ceratopatia em faixa, catarata e glaucoma) (Cassidy &

Petty, 2001).

21

Estudos não correlacionam a presença da uveíte com a gravidade do quadro

articular (Cimaz & Fink, 1996).

ARJ de início pauciarticular tipo II: incide em aproximadamente 50% dos

pacientes com ARJ pauciarticular, principalmente em meninos acima de oito anos de

idade (Kiss, 1994).

A artrite é assimétrica com predomínio em membros inferiores, principalmente

joelho e tornozelo. Este grupo de pacientes apresenta alta incidência de HLA B27

que, segundo alguns autores, os predispõe a maior risco de evoluir para a

espondilite anquilosante ou talvez já represente o início de uma espondiloartropatia

(Cassidy & Petty, 2001; Oliveira & Azevedo, 2001).

A iridociclite aguda, principal manifestação extra-articular, é sintomática e não

deixa seqüelas (Oliveira & Azevedo, 2001).

Manifestações comuns aos três tipos de início:

Os pacientes podem apresentar além das manifestações já relatadas

alteração de desenvolvimento, crescimento estatural e localizado, osteopenia e

osteoporose.

A anormalidade do crescimento e desenvolvimento tem sido objeto de estudo

de alguns trabalhos nestes pacientes. Nos períodos de atividade da doença, há um

retardo do crescimento linear que será retomado com o controle da inflamação.

Estas alterações ocorrem principalmente em pacientes das formas de início

sistêmico e poliarticular (Cassidy & Petty, 2001).

A etiologia deste fenômeno ainda é incerta, mas acredita-se ser multifatorial

(Woo, 1994; Cassidy & Petty, 2001; Oliveira & Azevedo, 2001). Estudos mostraram

que as taxas do hormônio de crescimento (GH) são normais, com deficiência nos

níveis séricos do fator de crescimento insulina-like (IGF-1), que é liberado após

estímulo do GH e atua na cartilagem de crescimento (Allen et al,1991). O uso de

corticosteróide (Falcini et al, 1991), a atividade da doença (Bacon et al, 1990), a

22

alimentação inadequada (Haugen et al, 1992) e a baixa atividade física, também são

fatores associados que interferem no crescimento.

Distúrbios de crescimento localizados resultam da aceleração na ossificação

e fusão prematura das epífises (Woo, 1994).

A osteopenia é outra anormalidade óssea freqüente em pacientes com ARJ,

principalmente nas formas de início sistêmico e poliarticular. A atividade inflamatória

persistente causa inadequada e baixa formação óssea e grande reabsorção óssea

que se intensifica quando associada a deficiências nutricionais, precária exposição

solar, baixa atividade física e uso de corticosteróides (Cassidy & Hillman, 1997),

podendo evoluir para osteoporose ainda na infância, com riscos de fraturas.

1.7. A. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

Não há até o momento nenhum exame laboratorial específico para o

diagnóstico da ARJ. Os exames laboratoriais são considerados úteis no diagnóstico

diferencial das outras causas de artrite crônica, na identificação do subtipo da

doença, na detecção de pacientes de risco para iridociclite, vasculite e erosão óssea

de acordo com a presença do FAN e FR. As provas de fase aguda evidenciam a

presença de inflamação, o que caracteriza a atividade de doença, do ponto de vista

laboratorial.

Os principais exames laboratoriais utilizados são:

Hemograma: A anemia é uma manifestação comum no paciente com ARJ em

atividade de doença, sendo descrita principalmente nas formas de início sistêmico e

poliarticular (Harvey et al,1987).

A anemia em pacientes com ARJ pode ser atribuída a doença crônica

ocasionada pela hematopoiese ineficaz e/ou deficiência de ferro (Kirel et al, 1996).

Esta deficiência pode ser causada pela anorexia da própria doença, má absorção

intestinal de nutrientes, perdas sangüíneas pela via digestiva por uso de

23

antiinflamatórios não hormonais (AINH) ou carenciais. Koerper et al, 1978, avaliaram

as possíveis causas da anemia em pacientes com ARJ e observaram que a

deficiência de ferro é a principal causa da anemia encontrada nestes pacientes em

períodos de atividade.

A leucocitose também pode ocorre por processo infeccioso e atividade da

doença, principalmente na forma de início sistêmico. A presença de células jovens

leva a dúvidas no diagnóstico, pois estamos diante de um paciente febril e muitas

vezes sem manifestações articulares, havendo necessidade de realizar o diagnóstico

diferencial com quadros infecciosos e neoplásicos. Na forma poliarticular, são

descritos aumentos moderados dos leucócitos; na forma pauciarticular, níveis

normais ou discretamente elevados (Cassidy & Petty, 2001).

As plaquetas, assim como os leucócitos, quando aumentadas indicam

processo inflamatório, principalmente na forma de início sistêmico; não são descritas

alterações relevantes nas formas de início poliarticular e pauciarticular. Alguns

autores relacionam a plaquetose com pior prognóstico articular e amiloidose

(Endresen et al, 1977).

Provas de fase aguda:

1. Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou Eritrossedimentação: É a

velocidade com que as hemácias se separam do plasma em 60 e 120 minutos em

sangue incoagulável pela adição de anticoagulante.

Em condições normais os eritrócitos possuem carga eletronegativa e por isso

repelem-se uns aos outros, impedindo sua agregação; o equilíbrio é mantido pela

presença de frações protéicas eletropositivas do plasma, que neutralizam

parcialmente as cargas elétricas dos eritrócitos. Um aumento destas proteínas

rompe o equilíbrio levando à agregação dos eritrócitos (Richardson & Emery, 1996).

Qualquer alteração na composição do plasma ou das hemácias, quanto à forma,

tamanho ou número, pode afetar direta ou indiretamente o grau de agregação dos

eritrócitos e conseqüentemente a VHS.

24

Apesar de inespecífico é um exame de baixo custo com alta sensibilidade,

execução simples e rápida, justificando sua freqüente utilização na prática clínica,

como indicador de atividade inflamatória (Wolfe & Michaud, 1994; Richardon &

Emery,1996; Coste et al, 1997; Wolfe, 1997).

2. Proteínas que se relacionam com o processo inflamatório:

As IL-1, IL-2, IL-6 e TNFα atuam nos hepatócitos e em alguns tecidos extra-

hepáticos, estimulando a síntese das proteínas da fase aguda do soro (PFAs). Em

processos inflamatórios as concentrações plasmáticas das interleucinas se elevam,

mas sua mensuração é difícil, pois possuem uma meia-vida curta e há fatores

bloqueadores no plasma (Chahade et al, 2001).

Há aproximadamente 30 tipos de PFAs sintetizadas pelo estímulo das IL;

entre as mais freqüentemente estudadas podemos citar a proteína C reativa (PCR),

α-1 antitripsina, α -1 antiquimotripsina, α-1 glicoproteína ácida, substância amilóide

A, proteínas do complemento, haptoglobulina, ferritina, fibrinogênio e ceruloplasmina

(Chahade et al, 2001).

Proteína C reativa (PCR): A ação da PCR no processo inflamatório não está

totalmente elucidada, mas sabe-se que ativa os monócitos, levando-os a produzir

algumas IL, além de ativar o sistema complemento e interferir nas funções do

linfócito T. Não é específica para a inflamação, pois também se apresenta elevada

nas infecções bacterianas, enfermidades reumáticas, neoplasias e necrose tecidual


A PCR está presente em pequena quantidade no soro de todos os indivíduos,

porém após uma agressão tecidual seus níveis aumentam em horas o que torna a

PCR extremamente sensível na detecção do processo inflamatório. Apesar de ser

um reagente de fase aguda inespecífico é muito utilizado para mensurar a atividade

de doença em pacientes com AR (Ramesh et al,1982), monitorar a eficácia

terapêutica e fornecer dados sobre o prognóstico articular.

25

Alguns estudos mostram que pacientes que apresentam níveis séricos da

PCR persistentemente elevados evoluem com rápida destruição articular e

conseqüentemente diminuição na sua capacidade funcional (Otterness, 1994; Devlin

et al,1997).

Mucoproteínas: frações alfa 1 glicocoproteína ácida (A1G), alfa 2

macroglobulina e a tirosina são glicoproteínas que fazem parte da substância

fundamental do tecido conjuntivo e do parênquima hepático e estão elevadas no

processo inflamatório. A alfa 1 glicocoproteína ácida encontra-se aumentada

também na destruição celular, sendo utilizada rotineiramente para monitorar a

atividade das doenças reumáticas. A tirosina também é um bom índice para indicar

atividade, tendo como vantagem não sofrer interferência significativa da terapêutica

com corticosteróides e salicilatos (Chahade et al, 2001).

Eletroforese de proteínas: as globulinas podem ser subdivididas em:

antitripsina (alfa 1 globulina), ceruplasmina, haptoglobulina (alfa 2 globulina),

transferrina e imunoglobulinas.

A albumina e a transferrina são denominadas proteínas de fase aguda

negativas, pois diminuem sua concentração no soro durante a inflamação,

provavelmente pela diminuição de síntese e aumento da permeabilidade vascular


O aumento na alfa 2 globulina é observado nos pacientes em atividade da

doença, principalmente na forma de início sistêmico; a gamaglobulina também está

elevada nos pacientes em atividade e indicam um processo crônico com

deterioração da capacidade funcional (Kiss, 1994).

Aumentos nos níveis das imunoglobulinas (Ig) são detectados em pacientes

com ARJ. Na fase inicial da doença a IgG está freqüentemente elevada; a IgA está

aumentada na fase ativa da doença e em crianças com erosão óssea (Cassidy &

Petty, 2001) e a IgM está associada com a presença do fator reumatóide (Cassidy &

Petty, 2001). Associação significativa entre deficiência seletiva de IgA e ARJ é

descrita (Cassidy et al, 1973).

26

Complemento: o sistema complemento é constituído por um grupo de

proteínas presentes no plasma e membrana celular que atuam na defesa do

hospedeiro, produzindo lise da célula alvo e ativação de múltiplos mediadores da

inflamação (Frank, 1992).

As frações C3 e C4 estão elevadas em pacientes com ARJ, principalmente

naqueles com FR e FAN (Miller et al, 1979), na presença de atividade da doença

(Levo et al, 1981; Jarvis et al, 1993).

3. Outros:

� Componentes resultantes da lise óssea e cartilaginosa encontrados no líquido

sinovial, sangue ou urina são descritos como possíveis marcadores de

atividade da doença. Entre os marcadores da lise cartilaginosa podemos citar:

hidroxiprolina, piridinolina, deoxipiridinolina. Já a lise óssea pode ser

detectada pela presença de derivados dos osteoblastos ou osteoclastos,

osteocalcina, fosfatase alcalina e hidroxiprolina. A falta de padronização e o

alto custo impossibilitam suas utilizações (Richardson & Emery,1996).

� Dehidrogenase láctica (DHL): enzima intracelular presente em quase todas as

células do organismo e principalmente em miocárdio, rim, fígado, hemácias e

músculos. É essencial nos processos metabólicos para produção de energia

celular. Dawes em 1986 descreveu a DHL como sendo um marcador do

metabolismo ósseo e, portanto, útil na avaliação clínica da atividade

inflamatória da AR (Dawes et al,1986).

Thompson, em seu estudo de 1990, encontrou níveis séricos elevados de

DHL nos pacientes com importante destruição articular (Thompson et al,

1990). A DHL, portanto, está elevada sempre que ocorre destruição celular,

inclusive a de origem inflamatória, podendo justificar seu aumento nas fases

de atividade da doença na ARJ.

27

Anticorpos:

� Fator reumatóide (FR): na ARJ a freqüência do FR é muito mais baixa que a

observada na AR. Inicialmente foi detectado somente o FR da classe IgM

(fator reumatóide clássico), porém atualmente são pesquisados os FR das

outras classes de imunoglobulinas (Saulsbury, 1990).

A freqüência do FR clássico, pela técnica do látex, varia de 5 a 10% dos

pacientes, geralmente no início poliarticular e está associado com a presença

de nódulo subcutâneo, vasculite e erosão óssea. O FR quando ligado a IgG

dificulta sua detecção e é conhecido como FR oculto, encontrado em 85% dos

pacientes poliarticulares, 71% dos pauciarticulares e 60% dos sistêmicos

(Moore et al, 1988).

Em um estudo, observou-se que o FR IgE, presente em 16,5% dos pacientes

com ARJ, não se correlaciona com atividade ou gravidade da doença

(Ferreira et al, 2002).

� Fator antinuclear (FAN): sua positividade na ARJ varia de 2 a 70%,

dependendo do método (Elisa ou Imunofluorescência) e da forma de início da

doença, sendo mais freqüente em pacientes pauciarticular tipo I e

poliarticular, é raro na forma de início sistêmica (Lawrence et al,1993).

A presença do FAN parece correlacionar-se com maior incidência de uveíte

crônica, razão pela qual estes pacientes necessitam de avaliação

oftalmológica freqüente (Akduman, 1997).

� Outros anticorpos: vários anticorpos são detectados em pacientes com ARJ,

podemos citar o anticolágeno (Steffen et al,1980), anticorpos antinucleares

com especificidade para granulócitos (GS-ANA) (Nassberger et al, 1991),

antiqueratina, anti-RA 33 (Gabaya et al,1993), anticorpos antilinfócitos T (Kiss,

1994), anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) (Speckmaier et al,1996) e

anticardiolipina (Serra et al,1999).

28

Outro anticorpo, o antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), foi descrito em

pacientes portadores de AR, sendo detectado em somente 2% das crianças

com ARJ (Avcin et al, 2002), quase que exclusivamente em paciente de início

poliarticular FR positivo, associado ao maior risco de destruição articular (Van

Rossum et al, 2003).

1.7- B. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

� Exame radiológico simples:

Na fase inicial da ARJ, poucas alterações são encontradas, mas com a

evolução podemos visualizar: aumento de partes moles, aumento de espaço

articular e osteoporose periarticular. Nas fases mais tardias observamos

destruição da cartilagem, com diminuição do espaço articular, erosões

próximas às inserções tendíneas e ligamentos, cistos ósseos, anquilose,

subluxações, fraturas epifisárias e vertebrais.

� Ultra-Sonografia:

É um exame rápido, não invasivo, útil no diagnóstico precoce, utilizada para

identificar espessamento sinovial, derrame articular em articulações de difícil

avaliação como quadril e ombro, erosões marginais (Gylys-Morin et al, 2001)

além de detectar cistos sinoviais e/ou tenosinovites.

� Cintilografia óssea:

Detecta de maneira inespecífica locais de lesão óssea e articular nas

neoplasias, processos infecciosos, inflamatórios e osteonecrose. Estudos

mostram a associação da hipercaptação do radiofármaco em articulações de

pacientes com atividade clínica, mostrando ser um possível marcador da

atividade (Azouz, 2003). Há trabalhos relacionando também o uso da

cintilografia como marcador de erosão óssea (Möttöen et al,1988).

29

� Tomografia Computadorizada:

Fornece uma melhor resolução de imagens em relação à radiografia

convencional mostrando lesões erosivas na cortical óssea, derrames e

calcificações.

� Ressonância Magnética:

Identifica alterações das estruturas ósseas e tecidos adjacentes nas fases

iniciais da doença, com alta precisão; visualiza de forma adequada:

espessamento sinovial, alterações de meniscos e ligamentos assim como

erosões de cartilagem. É um exame demorado em relação ao ultra-som e

necessita de anestesia em pacientes pouco cooperativos.

� Ressonância magnética contrastada:

É um método de imagem sensível para diagnosticar sinovite com baixa

especificidade (Azouz, 2003).

1.8- TRATAMENTO

O tratamento da ARJ tem por objetivo aliviar a dor, manter a posição e o

movimento da articulação, prevenir deformidades articulares, minimizar a atrofia

muscular e a osteoporose e controlar a inflamação. Deve ser realizado por equipe

multidisciplinar que inclui médico, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,

enfermagem, professores e todos os profissionais que de alguma forma se

relacionam com o tratamento da criança.

O tratamento medicamentoso tem o objetivo de cessar o processo

inflamatório, realizado com antiinflamatório não hormonal (AINH), drogas anti-

reumáticas modificadoras da doença (DMARD), corticosteróides, imunossupressores

e agentes biológicos. O tratamento deve ser diferenciado de acordo com o tipo de

início, sendo optado, sempre que possível, o uso de medicamentos com menores

efeitos colaterais.

30

Os AINH constituem a base do tratamento da artrite (Lomater et al, 2000; Zak

& Pedersen, 2000; Packmam & Hall, 2002) e seu efeito antiinflamatório pode ser

observado em até quatro semanas após o início, atingindo efeito máximo em 12

semanas. Intolerância gástrica e nefrite são freqüentes. Os mais utilizados neste

grupo são ibuprofeno, naproxeno potássico, ácido acetilsalicílico (AAS) e

indometacina e em adolescentes o diclofenaco sódico.

As DMARD estão indicadas nos casos de: artrite que não responde aos AINH,

na corticodependência e em pacientes com lesões erosivas articulares, atualmente

elas são utilizadas de forma precoce, objetivando o controle da doença e melhora do

prognóstico. Neste grupo incluem-se metotrexato, cloroquina, sulfassalazina e

penicilamina. O uso crônico das DMARD está associado ao maior risco de efeitos

colaterais, que devem ser pesquisados e monitorados com exames de rotina.

O metotrexato é a droga de escolha para pacientes com persistência da artrite

com o uso dos AINH (Cron, 2002; Murray, 2002; Ramanan, 2003; Silverman et al,

2005); tem sido relatado o uso precoce em pacientes de início poliarticular fator

reumatóide positivo e sistêmico (Weller, 2005). Nos pacientes de início pauciarticular

que evoluem para o tipo poliarticular, os efeitos do metotrexato parecem superiores

quando comparados com os resultados nos pacientes sistêmicos (Schneider &

Passo, 2002).

A sulfassalazina é utilizada com maior freqüência em pacientes

pauciarticulares tipo II e poliarticulares, nos pacientes de início sistêmico o seu efeito

parece ser limitado (Schneider & Passo, 2002).

O corticosteróide possui potente ação antiinflamatória e imunossupressora,

pode ser utilizado na forma de pulsoterapia em altas doses intravenosa, em

pacientes sistêmicos que apresentam complicações graves com risco de vida, como

comprometimento cardiopulmonar, vasculites ou síndrome de ativação macrofágica;

em baixas doses reduz a dor e melhora o movimento das articulações nos pacientes

poliarticulares que não responderam à monoterapia com o AINH (Schneider &

Passo, 2002).

31

Corticosteróide tópico ocular é utilizado nos pacientes com uveíte crônica e a

via intra-articular, em pacientes que mantêm atividade restrita a poucas articulações

(Dent, 1998).

Imunossupressores são cada vez mais freqüentes, sendo utilizados em

pacientes que não responderam aos AINH, DMARD e corticosteróides. Os

imunossupressores mais utilizados são: ciclosporina, ciclofosfamida e azatioprina.

Alguns estudos (Kvien et al, 1986; Sayolainen et al, 1997; Lin et al, 2000)

demonstram que a azatioprina apresenta bons resultados em pacientes com ARJ,

sendo uma alternativa no tratamento quando há falha na terapia com metotrexato.

O uso da ciclosporina é indicado no tratamento de sintomas sistêmicos da

ARJ de início sistêmico (Reiff at al, 1997; Gerloni et al, 2001, Gerloni et al, 2005),

porém seus efeitos colaterais como hipertricose, hipertensão arterial, infecções e

risco de desenvolver linfoma restringem seu uso (Ostensen et al,1988).

A pulsoterapia de ciclofosfamida combinada com outras drogas pode ser

utilizada em pacientes com ARJ de início sistêmico que apresentam dificuldades no

controle da atividade da doença (Shaikov et al, 1992).

Agentes biológicos também são prescritos em crianças com ARJ. Neste grupo

incluem-se a gamaglobulina intravenosa, interferon gama e anti-TNFα.

O uso de gamaglobulina intravenosa em alguns pacientes com manifestações

sistêmicas ainda é polêmico. Os estudos realizados foram feitos em pequenas

amostras, mas houve uma boa resposta em pacientes que não apresentavam

melhora com o uso de corticosteróides ou eram corticodependentes (Wallace &

Levinson, 1991; Silverman et at,1994)

Os anti-TNF-α (etanercept, infliximab) reduzem a ação do TNF-α e são cada

vez mais utilizados como opção de tratamento, em pacientes refratários à

terapêutica convencional da ARJ, no controle da atividade inflamatória

(Gudbrandsdottir et al, 2004; Haapasari et al, 2004, Horneff et al, 2004; Gerloni et al

32

2005), principalmente em pacientes de início poliarticular que não responderam ao

uso do metotrexato (Horneff et al, 2004; Gerloni et al, 2005; Weller &Huppertz,

2005).

Na literatura há vários trabalhos descrevendo a eficácia do etanercept em

pacientes com ARJ, (Gudbrandsdottir et al, 2004; Haapasari et al, 2004, Horneff et

al, 2004). Relatos sobre os benefícios do infliximab são menos freqüentes, alguns

autores, entretanto, encontraram pouca resposta clínica com o uso do infliximab, em

comparação com etanercept, além de observar efeitos adversos importantes

(Chikanza ,2002).

Transplante de célula autóloga, ainda em pesquisa, apresenta resultados

promissores, porém os efeitos colaterais como aplasia de medula, infecção,

síndrome de ativação macrofágica e óbito são temidos. Possivelmente, em futuro

próximo, poderá ser uma nova opção no tratamento da ARJ levando à “cura”,

mesmo que temporária, em crianças refratárias as medicações atualmente utilizadas

(Wulffraat & Kuis, 2001; Schneider & Passo, 2002; Kleer et al, 2004; Wullffratt et al

2005).

1.9-PROGNÓSTICO

O prognóstico da ARJ varia com o tipo de início da doença. Seu curso

também é variável, podendo ser monocíclico, com completa remissão das

manifestações articulares e extra-articulares, sem deixar seqüelas, após um período

variável de observação; policíclico com períodos de exacerbação e remissão; ou

persistente, com manutenção da atividade. Os estudos mostram que 30 a 50% dos

pacientes podem apresentar limitação funcional grave (Packman & Hall, 2002).

Além das deformidades articulares, retardo no desenvolvimento e crescimento

linear ou localizado, osteopenia e osteoporose podem estar presentes refletindo no

aspecto físico, psicossocial e sócio-econômico com conseqüente comprometimento

na qualidade de vida dos pacientes (Oen, 2002).

33

Na literatura os trabalhos correlacionam algumas características

epidemiológicas, clínicas e laboratoriais com o prognóstico. Ravelli et al, em 2003,

correlacionaram pior evolução articular com a intensidade do comprometimento

articular, número de articulações acometidas no início da doença, envolvimento do

quadril, presença do FR e longos períodos de atividade. Observaram também pior

prognóstico em pacientes de início sistêmico com plaquetose e sinais ou sintomas

extra-articulares persistentes.

Pacientes de início sistêmico podem persistir com sintomas extra-articulares

por anos. Prieur, em 2000, relatou que 50% dos pacientes com ARJ de início

sistêmico em acompanhamento por dez anos não apresentavam qualquer sinal de

inflamação, porém 25% apresentavam algum grau de incapacidade funcional. As

principais complicações deste tipo de início são: infecção secundária aos

medicamentos, comprometimento do crescimento linear e osteoporose. A

amiloidose, neste tipo de início, pode estar presente em 1 a 2% dos casos, assim

como a síndrome de ativação macrofágica (Prieur, 2000).

A presença do FR, artrite simétrica e acometimento do quadril são fatores

associados com pior prognóstico em pacientes de início poliarticular, com importante

comprometimento da capacidade funcional, deficiência do crescimento linear e, na

evolução, osteoporose e anquilose (Flato et al, 2003).

Crianças de início pauciarticular geralmente entram na idade adulta sem ou

com mínimo deficiência na capacidade funcional. A principal preocupação neste tipo

de início são as seqüelas oculares causadas pela uveíte crônica (Akduman et al,

1997; Prieur & Chedeville, 2001). Atrofia muscular e diferenças no crescimento dos

membros são observadas neste tipo de início. Além disso, Ravelli & Martini, em

2003, observaram que a presença do comprometimento articular simétrico e VHS

permanentemente elevada correlacionam-se com a presença de seqüelas articulares

neste tipo (Ravelli & Martini, 2003).

Na ARJ a mortalidade oscila entre 2 e 4%, ocorrendo principalmente na forma

de início sistêmica. Entre as causas mais freqüentes de óbito, podemos citar a

34

presença de manifestações cardiopulmonares, infecções, amiloidose e síndrome de

ativação macrofágica (Cassidy & Petty, 2001).

Sabemos que o diagnóstico precoce e seu tratamento adequado são fatores

importantes para melhorar a qualidade de vida dos nossos pacientes. Com o intuito

de atingir o aproveitamento pleno da capacidade física e psíquica das nossas

crianças, estudamos as características clínicas e laboratoriais de uma amostra da

nossa população com ARJ, para identificar as principais características desta

patologia e tentar evitar a evolução para seqüelas articulares, com um dano

funcional no futuro.

35

2- OBJETIVOS

1. Analisar as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais da

ARJ em nosso meio.

2. Correlacionar a atividade articular com achados laboratoriais,

identificando entre os exames realizados qual foi o método mais

fidedigno para o diagnóstico da atividade da doença.

36

3-CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1-CASUÍSTICA

No ambulatório da Disciplina de Reumatologia Infantil do Departamento de

Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 100 crianças

que preencheram os critérios para ARJ, proposto pelo ACR (Brewer et al, 1977),

foram selecionadas de forma aleatória para fazer parte do estudo retrospectivo,

realizado no período de julho a dezembro de 2004 .

Critérios de inclusão:

1. Pacientes ambulatoriais com idade entre 2 e 16 anos.

2. Diagnóstico de ARJ pelos critérios do ACR de 1977.

3. Tipo de início e evolução atual da doença em: sistêmico, pauciarticular (tipo I /

II) ou poliarticular (FR positivo /FR negativo).

4. Termo de consentimento livre e esclarecido por escrito assinado pelo(s) pai(s)

ou representante legalmente autorizado, após serem informados sobre o

estudo, para a participação de cada criança no trabalho (anexo 1).

Critérios de exclusão:

1. Todas as condições reumáticas não abrangidas pelos critérios de inclusão.

2. Qualquer achado que indique que o paciente apresenta outras doenças além

da ARJ, que possam interferir na avaliação clínica, laboratorial e radiológica

do paciente.

3. Gestação ou lactação.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (anexo 2).

37

3 .2-MÉTODOS

A pesquisadora freqüentou o ambulatório preenchendo pessoalmente o

protocolo proposto (anexo 3) pesquisando de forma retrospectiva dados do

prontuário, como características epidemiológicas e clínicas na ocasião dos primeiros

sintomas e na época do diagnóstico. O exame físico geral e articular da última

consulta foi anotado, identificando além do comprometimento articular, a classe

funcional. Alguns destes pacientes preencheram o questionário de avaliação de

saúde em crianças “Childhood Health Assessment Questionnaire” (CHAQ) (anexo 6)

e a avaliação de desconforto da criança por meio da escala facial afetiva (FAS)

(anexo 7), sendo ambas anotadas no protocolo.

Medicamentos atuais utilizados pelo paciente e os exames laboratoriais de

rotina, colhidos em um intervalo de até 30 dias da consulta, foram anotados.

2.1 Avaliação clínica:

Tipo de início: baseado nas manifestações clínicas e laboratoriais nos

primeiros 6 meses da doença. Os pacientes foram classificados em sistêmico,

pauciarticular (tipo I / II) ou poliarticular (FR positivo / FR negativo).

A classificação do ILAR tem sido utilizada em algumas publicações

internacionais. Em nosso estudo, utilizamos a nomenclatura do ACR de 1977, pois,

ao iniciar a pesquisa, nossos pacientes já estavam classificados por estes critérios

diagnósticos.

Ao tentar reclassificá–los, encontramos dificuldades, pois alguns dados que

são fundamentais para esta classificação, como os antecedentes familiares para

algumas doenças reumáticas e outras patologias como psoríase e a presença do

HLA-B27, não existiam nos prontuários. Portanto, nos pacientes que necessitavam

da exclusão destas patologias para reclassificação isto não foi possível, pois eles

seriam classificados como tendo outras causas de artrite não por não preencherem

ou preencherem mais de um critério, mas sim, por falta de dados. Contudo, em um

estudo posterior com pacientes portadores de artrite crônica, os critérios

38

diagnósticos e nomenclatura proposta pelo ILAR de 1997 possivelmente serão

utilizados.

Idade de início dos sintomas: estabeleceu-se como sendo a época em que

surgiram as primeiras manifestações articulares e/ou extra-articulares sugestivas

para o diagnóstico de ARJ. Para efeito de análise, consideramos os pacientes em

quatro grupos: menores de quatro anos, entre quatro e oito anos incompletos, entre

oito e 12 anos incompletos e acima de 12 anos de idade (Gare & Fasth, 1995).

Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico: intervalo

de tempo entre o início dos primeiros sintomas até a época do diagnóstico.

Idade no diagnóstico: foi estabelecido como sendo a época onde foi feito o

diagnóstico de ARJ. Também para efeito de análise consideramos os pacientes em

quatro grupos: menores de quatro anos, entre quatro e oito anos incompletos, entre

oito e 12 anos incompletos e acima de 12 anos de idade (Gare & Fasth, 1995).

Caracterização pôndero-estatural: avaliada em percentil segundo a curva

do NCHS, 2000.

Avaliamos também o índice de massa corpórea (IMC) de cada paciente, e

identificamos através dos Pontos de Corte da IOTF (International Obesity Task

Force- Cole et al, 2000) os pacientes em sobrepeso e obesos (anexo 4).

Tipo evolutivo: classificados em sistêmico, pauciarticular (tipo I / II) ou

poliarticular (FR positivo / FR negativo) de acordo com as manifestações clínicas e

laboratoriais ocorridas após seis meses do início dos sintomas.

Articulações comprometidas: foram incluídas 70 articulações: têmporo-

mandibulares (2), coluna cervical (1), ombros (2), cotovelos (2), punhos (2),

metacarpofalangeanas (10), interfalangeanas proximais das mãos (10),

interfalangeanas distais das mãos (8), coluna lombossacra (1), quadris (2), joelhos

(2), tornozelos (2), metatarsofalangeanas (10), interfalangeanas proximais dos pés

(10) e interfalangeanas distais dos pés (6).

Avaliação do comprometimento articular:

Artrite ativa - definida segundo a comissão de glossário do ACR (ARA,1985)

pela presença de edema articular ou de dois ou mais dos seguintes sinais: limitação,

dor à palpação ou à movimentação e calor. A presença isolada de calor ou dor não é

suficiente para o diagnóstico de artrite ativa.

39

• Edema articular - definido pela determinação objetiva do aumento de volume de

uma articulação avaliada por inspeção e palpação.

• Limitação de movimento – redução da amplitude do movimento normal de uma

articulação por um processo patológico (dor, edema).

• Dor à movimentação - traduzida por resposta subjetiva ou desconforto físico

evidenciada por uma reação de retirada da articulação examinada.

Seqüela articular: presença de espessamento sinovial residual, limitação ou

deformidade articular (ARA,1985).

Tratamento atual: incluiu a utilização de AINH (ácido acetilsalicílico,

ibuprofeno, indometacina, naproxeno ou diclofenaco), DMARD (metotrexato,

cloroquina ou sulfassalazina), corticosteróides (prednisona, deflazacort, pulsoterapia

com metilprednisolona e/ou filtração articular com triancinolona), imunossupressores

(ciclosporina, ciclofosfamida e azatioprina).

Tempo de acompanhamento da doença: é o período de tempo decorrido

entre o diagnóstico da ARJ até a realização deste estudo ou da primeira consulta em

nosso ambulatório nos pacientes com diagnóstico prévio de ARJ, realizado em outro

serviço. Para efeito de análise consideramos três grupos: pacientes em

acompanhamento até cinco anos incompletos, entre cinco e dez anos incompletos e

acima de dez anos (Gare & Fasth,1995).

Classe funcional: avaliada segundo a classificação do ACR, que

compreende classes de I a IV de Steinbrocker (anexo 5).

Atividade articular: a atividade da doença se baseia nos achados clínicos e

no uso de medicamentos, segundo Gare & Fasth 1995, sendo dividida em:

Doença ativa: presença de artrite ativa em pelo menos uma articulação e/ou

manifestações sistêmicas atribuíveis à ARJ.

Doença estável: ausência de sinais articulares e/ou extra-articulares de atividade,

porém em uso de medicamentos.

Doença inativa: ausência de sinais articulares e/ou extra-articulares de atividade,

sem uso de medicamentos há menos de dois anos do estudo.

Doença em remissão: ausência de sinais clínicos articulares e/ou extra-articulares de

atividade, sem uso de medicamentos por mais de 2 anos.

Avaliação da capacidade funcional: realizada através do CHAQ com versão

para o idioma português (Len et al; 1994) (anexo 6).

40

Avaliação do desconforto global da atividade da doença pelo paciente:

realizada através da escala facial afetiva (FAS), apresentada à criança (Mcgrath et

al, 1996) (anexo 7).

2.2 Avaliação laboratorial:

Os exames complementares utilizados neste trabalho foram:

Hemograma: método automatizado - Cell Dyn:3000-ABBOTT.

Valores normais para sexo e idade (Nathan& Osk, 2003).

Velocidade de hemossedimentação (VHS): método de Westergren.

Valores normais: até 20mm -1ª.hora (Flato et al, 2003).

Proteína C-Reativa: método por turbidimetria.

Valor de referência: inferior a 0,8mg/dL.

Alfa-1 glicoproteína ácida: método por turbidimetria.

Valor de referência: 55 a 140 mg/dl.

Eletroforese de proteínas (EFP): fracionamento eletroforético em gel de

agarose com leitura densitométrica.

Valores de referência:

Albumina= 3,2 –5,0 g/dL;

Alfa 1 globulina=0,2 –0,4 g/dL;

Alfa 2 globulina=0,5 –0,9 g/dL;

Beta globulina= 0,6 –1,1 g/dL;

Gama globulina=0,7 –1,5 g/dL.

Dehidrogenase láctica (DHL): método enzimático TRIS/NAD

(Amador/Dorfman/Wacker).

Valor de referência: 208 a 378 U/L.

Fator antinuclear (FAN): método imunofluorescência indireta, utilizando

como substrato células Hep 2.

41

Valor de referência: Títulos acima de 1/80, independentemente dos padrões

encontrados, são considerados positivos. Títulos entre 1/20 a 1/80 deverão ser

valorizados com cautela, e títulos maiores ou iguais à 1/160 são considerados

significativos.

Fator Reumatóide (FR): Látex.

Valor de referência: <20 UI/ml.

2.3 Estudo radiológico:

Radiografia de tórax: como o estudo utilizou alguns dados retrospectivos e as

radiografias não estavam disponíveis, foram consideradas as anotações de

prontuários feitas pela equipe médica da reumatologia e da cardiologia pediátrica.

Ecocardiograma: método bidimensional, com mapeamento de fluxo de cores,

realizado somente nos pacientes sintomáticos nas formas de início sistêmico,

poliarticular e pauciarticular.

2.4 Avaliação oftalmológica:

Realizada por oftalmologista do Departamento de Oftalmologia da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com lâmpada de fenda, durante o período

de acompanhamento em nosso ambulatório.

2.5 Análise estatística:

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis

quantitativas (idade, tempo, ...) esta análise foi feita pela observação dos valores

mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão e medianas. Para as

variáveis qualitativas (sexo, raça,...) calculou-se freqüências absolutas e relativas.

Para se testar a hipótese de igualdade entre os três grupos foi utilizado o

teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, pois a suposição de normalidade dos dados

foi rejeitada. Para a comparação entre proporções foram utilizados o teste qui-

quadrado, o teste exato de Fisher e o teste de Dunn quando ocorreram freqüências

esperadas abaixo de 5.

42

Coeficiente de Correlação de Spearman foi utilizado para estudar as

características clínicas e laboratoriais dos pacientes.

Para avaliar a concordância entre o tipo evolutivo e o tipo inicial foi utilizado o

índice de concordância Kappa. Este índice varia e 0 a 1 sendo que:

Kappa < 0,45: concordância marginal;

0,45 < Kappa < 0,75: boa concordância;

Kappa > 0,75: ótima concordância.

O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

43

4- RESULTADOS : Os resultados serão apresentados na forma de tabelas. Tabela 1: Tipo de início em 100 crianças com artrite crônica de acordo com o ACR (1977) e o ILAR (1997)

Tipo de início ACR

n (%) Tipo de início ILAR

n (%)

Sistêmico 20 (20) Sistêmico 20 (20) Poliarticular FR+ 9 (9) Poliarticular FR+ 9 (9) Poliarticular FR- 19 (19) Poliarticular FR- 19 (19) Pauciarticular Tipo I 38 (38) Oligoarticular persistente 0 Pauciarticular Tipo II 14 (14) Oligoarticular estendida 0 Artrite psoriásica 0 Artrite relacionada à entesite 0 Outras 52 (52)

44

Tabela 2: Idade de início dos sintomas em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início

Idade de início dos sintomas (anos)

Sistêmico n=20 (%)

Poliarticular n=28 (%)

Pauciarticular n=52 (%)

p

< 4 10 (50) 7 (25) 29 (56) * 4 - 8 7 (35) 8 (29) 10 (19) * 8 - 12 3 (15) 9 (32) 8 (15) * ≥ 12 0 4 (14) 5 (10) * Média ± DP 4,5±2,7 7,1±3,4 5,0±3,7 0,019 (1) Mediana 3,7 7,1 3,2 <0,05 (2)

*Teste exato de Fischer p=0,074 (1)Teste não-paramétrico de Kruskal–Wallis (2)Teste de Dunn

Tabela 3: Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico (meses)

Sistêmico n=20 (%)


Pauciarticular

n=52 (%)

p

≤2 7 (35) 4 (14) 12 (23) * 2-6 7 (35) 13 (46) 18 (35) * 6-12 3 (15) 3 (11) 10 (19) * >12 3 (15) 8 (29) 12 (23) * Média ± DP 6,8±7,1 12,6±15,1 9,6±11,1 0,250 (1) Mediana 3,5 5,0 5,5 *Teste exato de Fischer p=0,619 (1)Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis

45

Tabela 4: Idade no diagnóstico em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de

acordo com o tipo de início

Idade no diagnóstico (anos)

Sistêmico n=20 (%)



p

<4 10 (50) 6 (21) 22 (42) * 4-8 6 (30) 5 (18) 17 (33) * 8-12 3 (15) 12 (43)* 7 (13) * ≥12 1 (5) 5 (18) 6 (12) * Média ± DP 5,11±3,14 8,1±3,6 5,8±3,7 0,009 (1) Mediana 4,3 8,6 4,5 <0,05 (2) *Teste exato de Fischer p=0,039 (1)Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis (2) Teste de Dunn

46

Tabela 5: Sexo e raça de 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Sistêmico

n=20 Poliarticular

n=28 Pauciarticular

n=52 p

Sexo Feminino/Masculino

1:1

6:1*

1,4:1

0,016

Raça Branca/Não branca

1:1

1,3:1

1:1

0,929

Teste qui-quadrado

47

Tabela 6: Caracterização ponderal atual de 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Percentil

Sistêmico n=20 (%)



≤ 10%

9 (45) 9 (32) 8 (15)*

10-95%

11 (55) 18 (64) 43 (83)

≥95% 0 1 (4) 1 (2) Teste exato de Fischer p=0,046 Tabela 7: Caracterização estatural atual de 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Percentil

Sistêmico n=20 (%)


Pauciarticular n =52(%)

≤ 10%

16 (80)* 9 (32) 13 (25)

10-95%

4 (20) 19 (68) 38 (73)

≥95% 0 0 1 (2) Teste exato de Fischer p<0,001

48

Tabela 8: Índice de massa corpórea (IMC) em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início IMC

Sistêmico n=20(%)

Poliarticular n=28(%)

Pauciarticular n=52(%)

Adequado

17 (85) 24 (86) 45 (87)

Sobrepeso

1 (5) 3 (10) 5 (9)

Obesidade 2 (10) 1 (4) 2 (4) Teste exato de Fischerp=0,806

49

Tabela 9: Caracterização do tipo evolutivo em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Tipo Início Tipo Evolutivo

Sistêmico n=20 (%)

Poliarticular

n=28 (%)

Pauciarticular

n=52 (%)

Sistêmico Poliarticular

12 (60)

8 (40)

0

24 (86)

0

4 (8)

Pauciarticular 0 4 (14) 48 (92) Índice de concordância Kappa 0,074 (p=<0,001)

50

Tabela 10: Manifestações extra-articulares em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Manifestações extra-articulares

Sistêmico n=20 (%)



p

Febre 20 (100)* 7 (25) 0 <0,001(1) Exantema 19 (95)* 1 (4) 0 <0,001(1) Adenomegalia 14 (70)* 5 (18) 0 <0,001(1) Hepatomegalia 7 (35)* 0 0 <0,001(2) Esplenomegalia 9 (45)* 0 0 <0,001(2) Pleurite 5 (25)* 0 0 <0,001(2) Pericardite 6 (30)* 0 0 <0,001(2) Nódulos subcutâneos

0 0 0

Uveíte crônica 0 0 5 (10) 0,11 (2) (1)Teste qui-quadrado (2)Teste exato de Fischer

51

Tabela 11: Principais articulações comprometidas em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Articulações comprometidas

Sistêmico n=20 (%)



p

ATM 2 (10) 4 (14) 0 0,011 (1) C.cervical 8 (40) 8 (29) 0 <0,001 (1) Ombro 5 (25) 1 (4) 0 <0,001 (1) Cotovelo 7 (35) 14 (50) 10 (19)* 0,008 (2) Punho 18 (90) 23 (82) 7 (13)* <0,001 (2) MTC 2 (10) 4 (14) 1 (2) 0,080 (1) IF mão 11 (55) 12 (43) 3 (6)* <0,001 (2) Quadril 7 (35) 10 (36) 8 (15) 0,069 (2) Joelho 14 (70) 16 (57) 39 (75) 0,250 (2) Tornozelo 17 (85) 24 (86) 17 (33)* <0,001 (2) MTT 1 (5) 6 (21)* 1 (2) 0,008 (1) IF pé 4 (20) 5 (18) 4 8) 0,250 (1)

(1)Teste exato de Fischer

(2)Teste qui-quadrado

52

Tabela 12: Avaliação do hemograma em 20 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico de acordo com atividade articular Hemograma

Atividade articular Presente n=14 (%)

Atividade articular Ausente n=6 (%)

p

Anemia 9 (64) 2 (33) 0,336 Leucocitose 11 (79) 2 (33) 0,122 Plaquetose 10 (71) 1 (17) 0,050 Teste exato de Fischer Tabela 13: Avaliação do hemograma em 28 crianças com artrite reumatóide juvenil de início poliarticular de acordo com atividade articular Hemograma



p

Anemia 10 (67)* 2 (15) 0,006 (2) Leucocitose 6 (40) 2 (15) 0,221 (1) Plaquetose 5 (33)* 0 0,044 (1) (1)Teste exato de Fischer (2)Teste qui-quadrado

53

Tabela 14: Avaliação do hemograma em 52 crianças com artrite reumatóide juvenil de início pauciarticular de acordo com atividade articular Hemograma



p

Anemia 17 (68)* 7 (26) 0,002 (1) Leucocitose 6 (24) 5 (19) 0,629 (2) Plaquetose 4 (16) 1 (4) 0,183 (2) (1) Teste qui-quadrado (2) Teste exato de Fischer Tabela 15: Avaliação da correlação entre VHS>20 e atividade articular em 20 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 28 de início poliarticular e 52 de início pauciarticular Tipo de início

Atividade articular Presente

n (%)

Atividade articular Ausente

n (%)

p

Sistêmico

10/14 (71) 2/6 (33) 0,161 (1)

Poliarticular

13/15 (87)* 5 /13 (38) 0,016 (1)

Pauciarticular 19/25 (76)* 9/27 (33) <0,001 (2) (1) Teste exato de Fischer (2) Teste qui-quadrado

54

Tabela 16: Avaliação da correlação entre proteína C reativa (PCR) >0,8 e atividade articular em 15 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 26 de início poliarticular e 38 de início pauciarticular PCR (mg/dl)


n (%)

Atividade articular Ausente n (%)

p

Sistêmico 5/9 (56) 1/6 (17)

0,287

Poliarticular 8/15 (53)* 0/11 (0)

0,007

Pauciarticular 9/22 (41)* 1/16 (6) 0,025 Teste exato de Fischer Tabela 17: Avaliação da correlação entre alfa 1 glicoproteína ácida (A1G)> 140 e atividade articular em 13 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 19 de início poliarticular e 32 de início pauciarticular A1G (mg/dl)


n (%)

Atividade articular Ausente n (%)

p

Sistêmico

8/10 (80)* 0/3 (0) 0,035

Poliarticular

6/11 (55)* 0/8 (0) 0,018

Pauciarticular 15/18 (83)* 0/14 (0) <0,001 Teste exato de Fischer

55

Tabela 18: Avaliação das anormalidades na eletroforese de proteínas (EPP) em 18 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, 22 poliarticular e 23 pauciarticular de acordo com atividade articular EFP(g/dL)


n (%)


n (%)

p

Albumina <3,2 Sistêmico 10/13 (77)* 1/5 (20) 0,047 Poliarticular 0/9 (0) 1/13 (8) 1,000 Pauciarticular 5/11 (45)* 0/12 (0) 0,014 Alfa 1>0,4

Sistêmico 9/13 (69) 1/5 (20) 0,118 Poliarticular 5/9 (56)* 0/13 (0) 0,005 Pauciarticular 1/11 (9) 0/12 (0) 0,478 Alfa 2 >0,9 Sistêmico 9/13 (69) 2/5 (40) 0,326 Poliarticular 6/9 (67)* 0/13 (0) <0,001 Pauciarticular

4/11 (36)* 0/12 (0) 0,037

Gama >1,5 Sistêmico 9/13 (69) 1/5 (20) 0,118 Poliarticular 5/9 (56) 5/13 (38) 0,666 Pauciarticular 7/11 (64) 2/12 (17) 0,089 Teste exato de Fischer

56

Tabela 19: Avaliação da correlação entre a dehidrogenase láctica (DHL) > 378 e atividade articular em 19 crianças com artrite reumatóide juvenil de início sistêmico, em 27 de início poliarticular e 31 de início pauciarticular DHL (U/L)


n (%)


n (%)

p

Sistêmico 11/13 (85) 5/6 (83) 1,000

Poliarticular 11/15 (73) 5/12 (42) 0,130

Pauciarticular 13/15 (87) 13/16 (81) 1,000 Teste exato de Fischer Tabela 20: Freqüência do FAN e FR em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Sistêmico

n=20 (%)



p

FAN positivo

1 (5)* 12 (43) 19 (37) 0,013 (1)

FR positivo 0 9 (32)* 0 <0,001 (2) (1)Teste qui-quadrado (2)Teste exato de Fischer .

57

Tabela 21: Tratamento atual em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil

segundo tipo de início

Medicamentos

Sistêmico n=20 (%)



p

AINH

17 (85) 24 (86) 39 (75) 0,428 (1)

Metotrexato

12 (60) 19 (68) 6 (12)* <0,001 (1)

Cloroquina

4 (20) 5 (18) 2 (4)* 0,038 (2)

Corticosteróide

18 (90)* 12 (43) 12 (23) <0,001 (1)

Imunossupressor

6 (30)* 1 (4) 0 <0,001 (2)

Sem medicamentos

1 (5) 2 (7) 11 (21) 0,090 (2)

(1)Teste qui-quadrado (2)Teste exato de Fischer Tabela 22: Tempo de acompanhamento de 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Tempo (anos) Sistêmico

Poliarticular Pauciarticular

Média+ DP

4,8 + 4,4 4,2 + 2,8 4,2 + 2,7

Mediana

3,4 3,4 4,0

Intervalo 0,5-15 0,5-10,8 0,5-11 Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis p=0,991

58

Tabela 23: Classe funcional atual em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início Classe funcional

Sistêmico n=20 (%)



Classe I

0 0 4 (8)

Classe II

13 (65)* 24 (86)* 48 (92)*

Classe III

7 (35) 4 (14) 0

Classe IV 0 0 0 Teste exato de Fischer p<0,001

Tabela 24: Avaliação da atividade da doença em 100 crianças com artrite

reumatóide juvenil de acordo com o tipo de início

Atividade da doença

Sistêmico n=20 (%)



Ativa

14 (70) 15 (54) 25 (48)

Estável

5 (25) 11 (39) 16 (31)

Inativa

0 0 3 (6)

Remissão 1 (5) 2 (7) 8 (15) Teste exato de Fischer p=0,061

59

Tabela 25: Avaliação da correlação entre atividade da doença e tempo de acompanhamento em 100 crianças com artrite reumatóide juvenil Atividade da doença

Tempo de acompanhamento

Até 5 anos n=59 (%)

Tempo de acompanhamento entre 5-10 anos

n=34 (%)

Tempo de acompanhamento superior a 10 anos

n=7 (%)

Ativa

40 (68)* 12 (35) 2 (29)

Estável

17 (28) 12 (35) 3 (42)

Inativa

1 (2) 2 (6) 0

Remissão 1 (2) 8 (24) 2 (29) Teste exato de Fischer p=0,002

60

Gráfico 1: Avaliação do CHAQ em 20 crianças de início sistêmico, 23 crianças de início poliarticular e 38 crianças de início pauciarticular de acordo com atividade da doença e classe funcional

Gráfico 2: Avaliação da FAS em 20 crianças de início sistêmico, 23 crianças de início poliarticular e 38 crianças de início pauciarticular de acordo com atividade da doença e classe funcional

Coeficiente de Correlação de Spearman Doença ativa r= 0,1107 (p=0,5080) Doença não ativa r= 0,1454 (p=0,3522)

0

0,10,2

0,30,4

0,5

0,60,7

0,8

0 1 2 3 4

CF

VA

S

não ativa ativa

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

0 1 2 3 4

CF

CH

AQ

não ativa ativa

Coeficiente de Correlação de Spearman Doença ativa r=0,2762 (p=0,0933) Doença não ativa r= 0,1149 (p=0,4632)

61

5- DISCUSSÃO

A ARJ é uma doença de alta prevalência em nosso meio com forte impacto

nas atividades motoras e na vida psíquica dos pacientes, razão que nos motivou a

analisar suas características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais.

A existência de várias nomenclaturas e critérios de classificação e diagnóstico

adotados para a doença e a diversidade na metodologia utilizada na escolha e

avaliação dos pacientes são os principais fatores que dificultam a comparação dos

diferentes estudos (Gare, 1999).

Nos estudos retrospectivos, os pacientes previamente classificados pelos

critérios da ACR muitas vezes não podem ser reclassificados pela ILAR pela

dificuldade em preencher os critérios de exclusão.

Neste estudo adotamos o critério de classificação da ACR, que manifesta-se

de três formas no início: sistêmica, pauciarticular (tipo I / tipo II) ou poliarticular (FR

positivo / FR negativo), de acordo com as principais manifestações clínicas nos

primeiros seis meses da doença (Brewer et al, 1977).

A forma de início pauciarticular foi a mais encontrada no nosso estudo,

correspondendo a mais da metade dos pacientes, o que está em concordância com

os vários estudos, cujas freqüências oscilam entre 50 a 75% dos casos (Hilário et al,

1991; Arguedas et al, 1995; Peterson et al, 1996; Kaipiainen & Savolainen, 2001; Wu

et al 2001, Fantini et al, 2003 ).

O tipo de início poliarticular foi o segundo mais freqüente, observado em mais

de um quarto dos pacientes, sendo o subtipo fator reumatóide negativo o mais

encontrado; os pacientes poliarticulares fator reumatóide positivo representaram um

terço dos casos do início poliarticular.

Estes achados foram semelhantes aos dados da literatura, onde o início

poliarticular corresponde a aproximadamente um quarto dos casos (Gare & Fasth,

1995; Wu et al 2001; Minden et al, 2002; Fantini et al, 2003). O subtipo poliarticular

62

fator reumatóide positivo, que apresenta características clínicas muito semelhantes à

AR do adulto, é o menos freqüente (Gare & Fasth, 1995; Minden et al, 2002).

A forma de início sistêmica está associada a manifestações extra-articulares e

foi a menos freqüente no nosso estudo, um quinto dos casos. Este dado é

semelhante ao de alguns estudos (Peterson et al, 1996; Packham & Hall, 2002).

Entretanto, Hilário et al, 1991, observaram que o início sistêmico correspondeu ao

segundo tipo mais encontrado em sua casuística, com um terço dos casos,

freqüência muito semelhante às pauciarticulares e poliarticulares.

Ao avaliarmos a idade de início dos sintomas da ARJ, observamos que

metade dos pacientes sistêmicos e pauciarticulares iniciou seus sintomas antes dos

quatro anos de idade; já nos pacientes poliarticulares, embora sejam de maior faixa

etária, mais da metade tem idade de início abaixo de oito anos. Embora não tenham

ocorrido diferenças significativas, há uma tendência de haver pacientes mais jovens

no início sistêmico e pauciarticular.

Quando analisamos a média e a mediana da idade de início dos sintomas

encontramos diferenças estatisticamente significativas, sendo que os pacientes

poliarticulares apresentaram os sintomas em idades maiores quando comparado

com os outros dois tipos de início. Estes dados são semelhantes aos da literatura

(Oliveira, 2003).

A idade de início dos sintomas na literatura oscila de sete (Peterson et al,

1996; Packham & Hall, 2002) a nove anos (Kaipiainen & Savolainen, 2001). Estes

dados variam de acordo com o tipo de início.

A ARJ de início sistêmico pode se manifestar em qualquer faixa etária, porém,

na maioria dos estudos, as crianças estão abaixo de cinco anos de idade (Oliveira &

Azevedo, 2001; Minden et al, 2002); Packham & Hall, 2002 encontraram idade

média de início de aproximadamente seis anos e meio.

O tipo de início poliarticular também pode ocorrer em qualquer faixa etária,

embora predomine em crianças maiores quando comparadas com as de início

63

pauciarticular e sistêmico. Sá Jr et al, em 1987, descreveram um caso raro: uma

ARJ com início aos três meses de idade de acometimento monoarticular que evoluiu

em seis meses para comprometimento poliarticular e múltiplas deformidades

articulares.

No estudo de Packham & Hall, 2002, a média de idade no início dos sintomas

foi de seis anos para pacientes com fator reumatóide negativo e dez anos nos casos

de fator reumatóide positivo. Peterson et al, 1996, observaram que nos pacientes

poliarticulares, a idade média de início foi de seis anos. Crianças poliarticulares com

idades superiores a dez anos freqüentemente têm fator reumatóide positivo (Oliveira,

2003).

No tipo de início pauciarticular tipo I, as crianças têm média de idade menor

que cinco anos (Ruperto et al, 1999; Packham & Hall, 2002), enquanto as

pauciarticulares tipo II estão acima de oito anos de idade (Oliveira & Azevedo, 2001).

O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico é um fator

importante para melhorar o prognóstico dos pacientes. Este intervalo oscila de

acordo com as manifestações clínicas na apresentação da ARJ.

No nosso estudo, observamos que em quase três quartos dos pacientes

sistêmicos e mais da metade dos poliarticulares e pauciarticulares o intervalo de

tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico ocorreu dentro dos primeiros seis

meses da doença, portanto não houve diferença significativa entre os três tipos de

início. Observamos também que em um pequeno número de casos de início

sistêmico, mesmo com exuberância das manifestações extra-articulares, o intervalo

foi maior que 12 meses.

Na forma de início sistêmica as manifestações extra-articulares (febre alta,

exantema, hepatoesplenomegalia e serosites) auxiliam para que o intervalo até o

diagnóstico seja menor, uma vez que a exclusão dos principais diagnósticos

diferenciais (neoplasia, infecção, sarcoidose e outras) e a presença de artrite crônica

permitem o diagnóstico. Peterson et al, 1996, descreveram que na ARJ sistêmica

este intervalo pode variar de quatro a cinco meses.

64

No tipo de início pauciarticular, com poucas manifestações sistêmicas, a

artrite pode passar despercebida durante meses, aumentando o intervalo de tempo

entre o início dos sintomas e o diagnóstico. Nos pacientes poliarticulares, o grande

número de articulações acometidas alerta para a possibilidade do diagnóstico,

podendo ser realizado em menor tempo quando comparado com o início

pauciarticular. Peterson et al, 1996, observaram um intervalo médio entre o início

dos sintomas e o diagnóstico de sete meses e meio nos pacientes poliarticulares e

de oito meses e meio nos casos pauciarticulares.

No nosso estudo a média e mediana do intervalo de tempo entre o início dos

sintomas e o diagnóstico foi semelhante nos três tipos de início, embora tenham sido

menores nos pacientes sistêmicos.

A idade no diagnóstico acompanha as variações da idade de início e depende

diretamente do intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico.

Ao avaliarmos a idade no diagnóstico em nossas crianças verificamos que

metade dos pacientes sistêmicos e um pouco menos dos pauciarticulares

apresentavam idade no diagnóstico inferior a quatro anos, enquanto que quase dois

terços dos pacientes poliarticulares apresentavam idade superior a oito anos na

ocasião do diagnóstico. Isto é justificável, pois, embora na metade dos casos deste

tipo de início a idade no início dos sintomas tenha sido em menores de oito anos, os

pacientes estavam muito próximos desta faixa etária.

Observamos através da análise estatística que houve diferenças significativas

nas idades no diagnóstico. Os inícios sistêmicos e pauciarticulares apresentaram

maior porcentagem de crianças com idade no diagnóstico inferior a quatro anos. Nos

pacientes sistêmicos, isto provavelmente se deve à baixa idade no início dos

sintomas. Já nos pauciarticulares, pode ser devido ao maior número de pacientes do

tipo I, que habitualmente têm início mais precoce.

Ao avaliarmos a média e mediana da idade do diagnóstico nos três tipos de

início, observamos que os pacientes sistêmicos e pauciarticulares foram os mais

jovens, de forma significativa, quando comparados com os poliarticulares.

65

Peterson et al, 1996, observaram que a média da idade no diagnóstico em

pacientes sistêmicos foi de seis anos, nos poliarticulares cinco anos e oito meses e

nos pauciarticulares oito anos e meio. Provavelmente neste estudo a maioria dos

pacientes pauciarticulares foi do subtipo II, que ocorre em crianças maiores.

Na avaliação quanto ao sexo, no nosso estudo houve um predomínio do sexo

feminino discreto no início pauciarticular e estatisticamente significativo nos

poliarticulares, no início sistêmico houve uma igualdade na proporção entre os

sexos.

Nos relatos da literatura, as meninas são duas a três vezes mais acometidas

que os meninos (Arguedas et al, 1995; Gare & Fasth,1995; Peterson et al, 1996;

Packham & Hall ,2002), com exceção dos pacientes pauciarticulares subtipo II, no

qual predomina o sexo masculino, e dos sistêmicos, em que meninas e meninos são

igualmente comprometidos (Peterson et al, 1996, Minden et al, 2002). No início

poliarticular, Peterson et al, 1996, observaram uma proporção de 2,5:1 para o sexo

feminino; Hilário et al, 1991, obtiveram uma relação de três meninas para um menino

e na casuística de Minden et al, 2002, a relação foi de seis meninas para um

menino.

Quando avaliamos a distribuição racial em nosso estudo, observamos uma

igualdade entre os grupos raciais nos três tipos de início, isto ocorreu provavelmente

pelo alto grau de miscigenação existente em nosso meio.

Não parece haver predomínio quanto à raça, o que se observa são variações

de acordo com o local onde foi feito o estudo (Schneider & Passo, 2002).

O comprometimento ponderal é relatado em crianças com ARJ e pode ser

causado pelo estado nutricional deficitário, ocasionado pela anorexia, aumento do

catabolismo de lipídeos e proteínas, citocinas liberadas durante o processo

inflamatório (Ostrov,1992), aumento das necessidades de energia e nutrientes

específicos frente à atividade da doença, inadequada absorção e utilização de

nutrientes pelo organismo e baixa ingestão de calorias (Chuad,1998), podendo levar

à desnutrição protéica e calórica nos pacientes.

66

Em nossa pesquisa, ao analisarmos a curva ponderal observamos que quase

a metade dos pacientes de início sistêmico e um terço dos poliarticulares estavam

abaixo do percentil dez, dados estes estatisticamente significativos quando

comparado com o grupo pauciarticular, onde menos de um quarto dos casos

estavam abaixo deste percentil. Nossos resultados são concordantes com estudos

onde o comprometimento ponderal é observado principalmente nos pacientes de

início sistêmico e poliarticular.

Estudos na literatura sobre qual tipo de início da doença estaria mais

envolvido com deficiência nutricional são discordantes. Para alguns autores (Bacon

& White,1987; Haugen, 1992) o tipo de início poliarticular apresenta maior

comprometimento ponderal, entretanto para outros (Lovell, 1986; Strano, 1995) esta

deficiência é maior entre os pacientes de início sistêmico.

Souza et al, em 1999, ao avaliarem o perfil nutricional dos adolescentes com

ARJ, observaram que 87% dos pacientes sistêmicos, 50% dos pacientes

poliarticulares e 40% dos pacientes pauciarticulares apresentavam atraso ponderal

(abaixo do percentil dez).

Bacon et al, 1990, ao avaliarem o estado nutricional de crianças com ARJ,

observaram que mais da metade dos pacientes de início sistêmico apresentavam

ingestão deficitária de calorias, porém não encontraram significativa correlação entre

a ingestão de calorias e a curva de peso nos diferentes tipos de início.

Desde a primeira descrição da ARJ, o comprometimento estatural tem sido

relatado como sendo causado pelo estado nutricional deficitário, atividade da

doença, idade de início precoce, uso de corticosteróides e fatores locais (anquilose)

que levam à baixa estatura.

Em nosso estudo, quando avaliamos o comprometimento estatural,

observamos que mais de três quartos dos pacientes de início sistêmico estavam

abaixo do percentil dez, enquanto apenas um terço dos pacientes poliarticulares e

menos de um quarto dos pauciarticulares estavam neste percentil. Isso demonstra

um comprometimento estatisticamente significativo na curva estatural dos pacientes

67

de início sistêmico, quando comparado com os outros dois tipos de início.

Observamos também que mais de dois terços dos pacientes de início pauciarticular

e poliarticular estavam entre os percentis dez e 95.

Bernstein et al, em 1977, compararam a velocidade de crescimento em

pacientes portadores de ARJ na suas três formas de apresentação e verificaram um

retardo no crescimento significativamente maior em pacientes sistêmicos quando

comparado com os grupos poliarticular e pauciarticular.

Posteriormente Bernstein et al, em 1977, avaliaram o crescimento em dois

grupos de pacientes pediátricos, um com ARJ de início sistêmico e o outro com

lúpus, todos usando altas doses de corticosteróides. Este estudo teve o objetivo de

identificar se a causa da baixa estatura seria decorrente do uso da droga ou da

atividade da doença. Eles observaram que a curva de crescimento dos pacientes

lúpicos foi maior (–2,7%) quando comparado aos pacientes com ARJ sistêmico (-

6,7%), portanto a doença ativa provavelmente é o fator predominante no retardo do

crescimento nestes pacientes.

Alguns autores (Lovell, 1986; Bacon et al, 1990; Strano,1995; Narayanan et

al, 2002), relatam que a forma de início sistêmica é o tipo de início que mais

compromete a estatura esperada para a idade, seguida do grupo poliarticular. Souza

et al, 1999, observaram que 50% dos pacientes sistêmicos, 33% dos poliarticulares

e 20% dos pauciarticulares estavam abaixo do percentil dez da curva estatural,

mostrando que nos três tipos de início podemos encontrar deficiências estaturais,

mas principalmente nos sistêmicos.

Uma preocupação com as crianças de início sistêmico e poliarticular é a

possibilidade de obesidade nestes grupos, pois são os pacientes que mais utilizam

corticosteróides e apresentam velocidade de crescimento menor associada a

constante atividade da doença. Avaliamos então o índice de massa corpórea de

cada paciente e utilizamos os pontos de corte da IOTF (Cole et al, 2000) para

detectar quantos pacientes apresentavam sobrepeso e obesidade nos três tipos de

início. Com esta análise observamos que uma pequena parcela dos pacientes nos

68

três tipos de início estavam com peso acima do esperado para a idade, não

ocorrendo diferenças significativas entre si.

Quando comparamos os índices de obesidade, apesar de serem maiores nos

pacientes sistêmicos isto não foi significativo quando comparado com os outros dois

tipos de início.

Concluímos que embora algumas de nossas crianças de início sistêmico

tenham aspectos físicos de crianças obesas, esta impressão provavelmente seja

ocasionada pela baixa estatura, apesar de muitos pacientes deste tipo de início

apresentarem peso adequado ou baixo para a sua faixa etária.

A forma de apresentação da doença pode mudar após seis meses do início.

Em nosso estudo observamos que a maioria dos pacientes sistêmicos permaneceu

nesta forma de início, pois apenas um terço destes pacientes evoluiu para o

acometimento poliarticular. Nos pacientes de início poliarticular e pauciarticular, uma

pequena parcela das crianças mudou de apresentação evoluindo para

acometimento pauciarticular e poliarticular respectivamente. Houve, portanto, uma

boa concordância entre o tipo de início e o evolutivo.

Cassidy & Petty, 2001, observaram que pacientes com início sistêmico

evoluíram na metade dos casos para acometimento pauciarticular e a outra metade

para poliarticular. Gare & Fasth, 1995, observaram que metade de seus pacientes de

início sistêmico permaneceu nesta forma e o restante mudou para quadros

poliarticulares.

No início poliarticular há uma persistência desta forma e somente uma

pequena parcela dos pacientes evolui para acometimento pauciarticular (Cassidy &

Petty, 2001). Apesar de raro são descritos casos de início poliarticular que evoluem

para acometimento sistêmico (Gare & Fasth, 1995).

Pacientes com início pauciarticular, na grande maioria, persistem nesta forma

e apenas um quarto dos casos evolui para o comprometimento poliarticular (Gare &

Fasth, 1995; Cassidy & Petty, 2001).

69

As manifestações extra-articulares, embora sejam características marcantes

no início sistêmico, podem ocorrer nas três formas de início.

A febre, que é a principal manifestação do início sistêmico, pode estar

presente no início poliarticular e raramente no pauciarticular. Em nosso trabalho, ela

foi observada em todos os nossos pacientes de início sistêmico, em um quarto dos

casos poliarticulares e ausente em crianças pauciarticulares, ocorrendo uma

correlação estatisticamente significativa entre a febre e o início sistêmico.

Hilário et al, 1991, observaram febre em 100% dos pacientes de início

sistêmicos, em 54% dos poliarticulares e 28% dos pauciarticulares. Já Cassidy &

Petty, 2001, relatam que a febre esteve presente em todos os pacientes sistêmicos,

em um terço dos pacientes poliarticulares e ausente em crianças de início

pauciarticular. As características da febre em pacientes poliarticulares diferem da

dos sistêmicos, sendo inferior a 39°C e de curta duração (Oliveira, 2003).

O exantema reumatóide típico, que surge ou se intensifica durante o período

febril, após banho quente ou exposição solar, esteve presente no nosso estudo em

quase todas as crianças de início sistêmico, em um quarto das poliarticulares e

ausente nas crianças de início pauciarticular. Observamos uma correlação

estatisticamente significativa entre o exantema e o início sistêmico.

A prevalência do exantema é bastante variada. Hilário et al, 1991, relataram o

exantema em 77% dos pacientes sistêmicos, 8% nos poliarticulares e 2% nos

pauciarticulares. Cassidy & Petty, 2001, observaram o exantema em 95% dos casos

sistêmicos, com incidência baixa nos poliarticulares e ausente nos pauciarticulares.

Adenomegalia é outra manifestação da forma de início sistêmica e pode ser

volumosa, sendo necessário o diagnóstico diferencial, com quadros infecciosos e

principalmente neoplásicos. Na nossa casuística, esta característica foi observada

no início sistêmico em dois terços dos pacientes e em alguns casos de início

poliarticular.

70

Hilário et al, 1991, observaram adenomegalia em 86% no início sistêmico,

27% no poliarticular e 10% nos pauciarticulares. Silva & Kiss, 1998, ao avaliaram as

manifestações extra-articulares em crianças de início sistêmicos, relataram

adenomegalia em 47% dos casos.

Cassidy & Petty, 2001, observaram este sinal em dois terços dos casos

sistêmicos, uma pequena porcentagem (5%) nos poliarticulares e ausência nos

pacientes pauciarticulares. Baksiene et al, 2003, observaram adenomegalia em um

terço dos pacientes sistêmicos.

A hepatomegalia e esplenomegalia são quase que exclusivas da forma de

início sistêmica, sendo a hepatomegalia menos comum que a esplenomegalia. Em

nossa casuística a esplenomegalia foi mais freqüente que a hepatomegalia,

ocorrendo em quase metade dos pacientes sistêmicos. Já a hepatomegalia esteve

presente em um terço dos pacientes sistêmicos. Não observamos esplenomegalia

nem hepatomegalia nos outros dois tipos de início.

Hilário et al, 1991, observaram hepatomegalia em metade dos pacientes de

início sistêmico, 16% dos poliarticulares e 2% dos pauciarticulares e esplenomegalia

em 50% dos sistêmicos, 11% dos poliarticulares e 6% dos pauciarticulares. Silva &

Kiss, 1998, relataram hepatomegalia em 19% e esplenomegalia em 22% dos

pacientes sistêmicos.

Na casuística de Cassidy & Petty, 2001, a hepatoesplenomegalia esteve

presente em mais de três quartos dos pacientes de início sistêmico, em 10% dos

poliarticulares e não foi registrada no início pauciarticular. Baksiene et al, 2003,

relataram a hepatomegalia e esplenomegalia em um quarto dos casos sistêmicos.

A efusão pleural associada ou não à pericardite geralmente é assintomática e

detectada muitas vezes de forma acidental no estudo radiográfico. É a manifestação

mais freqüente do acometimento pulmonar nos pacientes sistêmicos, embora

existam relatos no início poliarticular. Em nosso estudo observamos esta

manifestação somente nos pacientes de início sistêmico, com presença em um

quarto dos casos.

71

Hilário et al, 1991, observaram pleurite em 9% dos pacientes sistêmicos e 5%

nos poliarticulares. Já Silva & Kiss, 1998, detectaram em apenas 2,5% dos pacientes

sistêmicos. No estudo de Cassidy & Petty, 2001, a pleurite foi observada em menos

de um quarto nos pacientes de início sistêmico. Finalmente, na casuística de

Baksiene et al, 2003, esta manifestação ocorreu em um terço dos pacientes

sistêmicos.

Os três folhetos cardíacos podem ser acometidos nos pacientes com ARJ,

principalmente nos de início sistêmico, sendo raro em pacientes poliarticulares e

pauciarticulares (Cassidy & Petty, 2001). Em nosso trabalho o ecocardiograma foi

realizado somente em pacientes sintomáticos, diagnosticando a presença de

pericardite em um terço dos pacientes de início sistêmico e ausência nos pacientes

poliarticulares e pauciarticulares.

A pericardite é relativamente freqüente e associada a maior gravidade no

curso da doença, clinicamente sendo diagnosticada em pequena porcentagem dos

casos (Lietman & Bywaters, 1963; Goldenberg et al, 1992). Estudos realizados com

exames ecocardiográficos observaram que a pericardite esteve presente em um

terço dos pacientes com início sistêmico (Bernstein et al, 1974 ; Cassidy & Petty,

2001; Baksiene et al, 2003), Hilário et al, 1991, observaram pericardite em 21% dos

sistêmicos, 3% dos poliarticulares e ausência nos pacientes pauciarticulares.

Silva & Kiss, 1998, descreveram a pericardite em 9% dos pacientes

sistêmicos, e Goldenberg et al, 1992, detectaram a pericardite em somente 4% dos

seus pacientes com ARJ.

Nódulos subcutâneos geralmente são visualizados nas superfícies extensoras

das articulações, principalmente em cotovelo e joelho, e são associados com o início

poliarticular fator reumatóide positivo. Em nossa casuística, os nódulos não foram

observados, apesar de um terço dos nossos pacientes de início poliarticular serem

fator reumatóide positivo.

72

Hilário et al, 1991, observaram os nódulos em 11% dos pacientes

poliarticulares e 2% dos sistêmicos. Silva & Kiss, 1998, tiveram incidência de 2,5%

de nódulos subcutâneos em sua casuística.

A uveíte crônica é a manifestação extra-articular mais temida nos pacientes

pauciarticulares, por ser potencialmente incapacitante, ocorrendo em menor

freqüência nos pacientes poliarticulares e sistêmicos. Em nossa pesquisa, ela foi

observada em uma pequena porcentagem dos casos (5%), ocorrendo

exclusivamente em pacientes pauciarticulares subtipo I, em crianças do sexo

feminino, com baixa faixa etária no início dos sintomas oculares e FAN positivo. Não

observamos quadros de uveíte aguda.

A incidência da uveíte oscila de 3,4 a 22% nos pacientes com ARJ (Hilário et

al, 1991; Wu et al, 2001; Kodsi et al, 2002; Carvounis et al, 2004). Roberto et al,

2002, observaram uveíte em 6,5% dos casos, dos quais 80% eram pauciarticulares

e 20% poliarticulares. Packmam & Hall, 2002, observaram que a uveíte esteve

presente em 22% dos casos de ARJ, sendo 46,6% pauciarticulares, 24,4%

poliarticular FR negativo, 2,7% poliarticulares FR positivo e 3,8%, sistêmicos.

Roberto et al, 2002, observaram idade média de início dos sintomas da ARJ

de 5,1 anos e a idade de início da uveíte em média aos 9 anos. Kotaniemi et al,

1999, observaram média de idade no diagnóstico da uveíte de 6,8 anos.

O sexo feminino é o mais acometido, com proporções variadas de 2,7:1

(Kotaniemi et al 1999) a 6:1 (Akduman et al, 1997; Roberto et al, 2002). Alguns

trabalhos acreditam que as complicações da uveíte como catarata, glaucoma e

ceratopatia em faixa, ocorrem após a segunda década do início dos sintomas

(Akduman et al, 1997).

Em resumo podemos observar que as manifestações extra-articulares, à

exceção da uveíte e dos nódulos subcutâneos, ocorreram de forma estatisticamente

significativa nos pacientes sistêmicos, quando comparado com os outros dois tipos

de início.

73

Diferentemente das manifestações extra-articulares o comprometimento

articular ocorre em todos os pacientes e varia com a forma de início.

Na nossa casuística as articulações mais acometidas nos pacientes de início

sistêmico foram punho, tornozelo, joelho e interfalangeana da mão. Sendo estes

resultados semelhantes aos dados da literatura. O ombro, que freqüentemente é

acometido neste tipo de início, esteve afetado em um quarto dos casos no nosso

estudo, freqüência maior e de forma estatisticamente significativa neste início

quando comparados com os outros dois tipos. O quadril e coluna cervical, que são

articulações que podem estar acometidas neste tipo de início, estiveram presentes

em um pouco mais de um terço dos casos.

No início sistêmico, as manifestações articulares ocorrem simultaneamente ou

após o início dos primeiros sintomas; qualquer articulação pode ser acometida com

predileção pelas grandes articulações como joelho, punho, tornozelo e ombro,

embora também comprometa metatarsofalangeana, metacarpofalangeana,

interfalangeana, têmporo-mandibular e coluna cervical (Oliveira, 2003).

O quadril, independentemente do tipo de início, tem particular importância,

pois é a articulação que sustenta o peso do corpo. Atenção especial é necessária

durante o tratamento da ARJ objetivando evitar seqüelas futuras, pois o

acometimento do quadril durante a infância pode limitar a capacidade funcional da

criança na fase adulta. Diferentemente do início pauciarticular e poliarticular, o

comprometimento do quadril em crianças de início sistêmico já pode estar presente

durante o primeiro ano da doença, geralmente nos pacientes que evoluirão para o

tipo poliarticular com erosão óssea (Oliveira, 2003).

Peterson et al, 1996, observaram que as principais articulações

comprometidas em pacientes de início sistêmico foram joelho e tornozelo (57%),

seguidas da interfalangeana dos pés e mãos (43%). As outras articulações (ombro,

cotovelo, punho, metacarpofalangeana e metatarsofalangeana) foram acometidas

em porcentagens menores (14%) sem envolvimento do quadril. Hilário et al, 1991,

também relataram o joelho (88%) como a principal articulação, seguida do tornozelo

e punho (72%), cotovelo (56%), interfalangeana (53%) sendo o quadril acometido

74

em um quarto dos casos. Hayem et al, 1994, relataram comprometimento do quadril

na metade dos pacientes sistêmicos.

Assim como nos de início sistêmico, em nossos pacientes de início

poliarticular houve envolvimento principalmente das grandes articulações, sendo o

tornozelo a articulação mais acometida, seguida do punho, joelho, cotovelo,

interfalangeana da mão e quadril.

Quando comparamos as articulações com o tipo de início, observamos que

nos pacientes poliarticulares as metatarsofalangeanas apresentaram porcentagens

maiores, de forma estatisticamente significativa, do comprometimento articular

quando comparadas com as dos inícios sistêmico e pauciarticular.

Em pacientes com início poliarticular, a artrite ocorre de forma progressiva,

simétrica e cumulativa podendo afetar qualquer articulação, sendo o joelho a mais

freqüente, seguida de punho, tornozelo, metacarpofalangeana, interfalangeana,

têmporo-mandibular e coluna cervical (Ansell, 1977; Oliveira, 2003).

Peterson et al, 1996, observaram que o joelho foi a principal articulação

comprometida em dois terços dos pacientes, a interfalangeana foi acometida em

segundo lugar, seguida do tornozelo e punho que ocorreram em apenas um terço

dos casos. Não houve comprometimento do quadril. Ansell, 1977, observou que o

quadril foi afetado em pequena porcentagem (11%) dos casos. Para Hilário et al,

1991, o punho foi a principal articulação (89%) seguida da interfalangeana (76%),

joelho (73%), tornozelo (70%) e metacarpofalangeana (62%), já o quadril foi

acometido em 19% no início poliarticular.

Pacientes com início pauciarticular, possuem predileção para grandes

articulações dos membros inferiores, com acometimento assimétrico e geralmente

evoluem sem seqüelas.

No nosso trabalho observamos que nos pacientes de início pauciarticular a

articulação mais acometida foi o joelho, seguida do tornozelo e cotovelo. Quando

comparamos as articulações com os tipos de início, observamos que nos pacientes

75

pauciarticulares tivemos um menor acometimento, de forma estatisticamente

significativa, na ATM, C. cervical, cotovelo, punho, interfalangeana de mãos e

tornozelo quando comparado com os pacientes de início sistêmico e poliarticular,

que não diferem entre si.

No início pauciarticular as articulações mais acometidas são joelho, tornozelo

e interfalangeana (Schaller & Wedgwood,1969; Sharma & Sherry, 1999). Hilário et

al, 1991, também observou que o joelho foi a principal articulação comprometida

(82%), seguida do tornozelo (48%), punho (26%), interfalangeana e quadril (18%).

As alterações laboratoriais são importantes instrumentos para avaliar a

atividade da doença nos diferentes tipos de início. Estudamos alguns parâmetros

para verificar qual se correlacionou melhor com a atividade da doença de acordo

com a atividade articular.

No hemograma os pacientes de início sistêmico apresentaram anemia,

leucocitose e plaquetose principalmente na atividade, porém quando comparamos

qual destas alterações foi estatisticamente significativa encontramos que estão

igualmente presentes, não havendo diferenças estatísticas neste tipo de início.

No início poliarticular a anemia se correlacionou com a atividade articular,

enquanto a plaquetose embora presente somente nos casos em atividade, foi a

alteração do hemograma menos observada.

Nos pacientes de início pauciarticular, embora em menor freqüência,

apresentaram anemia, leucocitose e plaquetose, sendo a anemia a única alteração

do hemograma estatisticamente significativa na atividade articular neste tipo de

início.

Dados da literatura demonstram que a anemia, leucocitose e plaquetose se

correlacionam com o grau de atividade inflamatória, sendo intensa nos pacientes de

início sistêmicos, moderada nos poliarticulares e leve ou inexistente nos

pauciarticulares (Hilário et al, 1991; Martinez et al, 1995; Cassidy & Petty, 2001).

Ruperto et al, 1999 contudo, descrevem baixa sensibilidade da anemia e plaquetose

76

com o processo inflamatório. Lin et al, 1999 associaram a anemia persitente e a

plaquetose com pior prognóstico articular nos pacientes com ARJ

Kirel et al, 1996, relataram alta freqüência de anemia na ARJ, sendo

observado em 100% dos pacientes sistêmicos, 78% dos poliarticulares e 42% dos

pauciarticulares.

Os leucócitos também se alteram em pacientes com ARJ. A leucocitose

ocorre nos processos inflamatórios, estando presente nas três formas de início.

Baksiene et al, 2003, observaram leucocitose em 73% dos pacientes de início

sistêmico e Martinez et al, 1995, encontraram correlação entre leucocitose e

atividade clínica em pacientes de início poliarticular.

As provas de fase aguda avaliam de forma inespecífica a intensidade da

inflamação e portanto da atividade da doença.

A VHS é realizada por um método fácil, prático, rápido e barato é usado

amplamente para avaliar a atividade inflamatória.

Em nosso estudo observamos que, apesar de mais de dois terços dos

pacientes de início sistêmico, três quartos dos pacientes poliarticulares e

pauciarticulares que estavam em atividade articular apresentarem valores de

hemossedimentação superior a 20, a associação entre elevações da VHS e

atividade articular foi significativa somente nos inícios poliarticular e pauciarticular.

Valores extremos da VHS são encontrados em pacientes sistêmicos,

moderados em poliarticulares e pouco elevados nos pauciarticulares (Oliveira, 2003).

Na literatura há divergências em relação à utilidade da VHS como parâmetro

laboratorial de inflamação. Alguns autores encontraram baixa correlação entre os

níveis da VHS e a presença de atividade articular (Giannini & Brewer, 1987; Gromov,

1996; Packham & Hall, 2002), enquanto outros, no entanto, encontraram forte

associação dos níveis elevados da VHS com a atividade da doença (Martinez et al,

1995; Ruperto et al, 1999; Zak & Pedersen, 2000).

77

Hussein et al 1987, observaram que a VHS é um bom parâmetro laboratorial

em pacientes poliarticulares e pauciarticulares com franca atividade da doença. Já

nos pacientes com atividade moderada ou inatividade, este exame não foi

considerado um bom parâmetro e em pacientes sistêmicos a VHS só teria valor

quando não houvesse envolvimento articular.

Assim como a hemoglobina e as plaquetas, a VHS tem sido associada em

alguns estudos com prognóstico articular. VHS elevada por mais que seis meses

pode sugerir uma evolução articular ruim principalmente em pacientes

pauciarticulares (Flato et al ,2003; Ravelli & Martini, 2003).

A PCR é outro reagente de fase aguda que foi pesquisado em nosso estudo.

Quando comparamos atividade articular com níveis elevados de PCR, observamos

que embora mais da metade dos pacientes de início sistêmico e poliarticular e

menos da metade dos pauciarticulares que estavam em atividade clínica

apresentarem aumentos da PCR, houve uma associação estatisticamente

significativa entre elevações da PCR e atividade articular somente nos inícios


Em relação à PCR, assim como na VHS, há opiniões contraditórias a respeito

de sua eficácia como medida de atividade inflamatória. Alguns estudos não

encontraram na PCR um bom parâmetro para avaliar a atividade da doença

(Gromov, 1996; Ruperto et al, 1999; Packham & Hall, 2002), porém outros

consideram um ótimo parâmetro (Zak & Pedersen, 2000). Hussein et al, 1987,

consideraram a PCR útil nos pacientes com ARJ de início poliarticular e

pauciarticular em franca atividade, enquanto que nos pacientes sistêmicos a PCR

tem valor como parâmetro de inflamação somente naqueles sem atividade articular,

além de sofrer influências dos AINH e corticosteróides.

A alfa 1 glicoproteína ácida também é uma glicoproteína que se encontra

aumentada em processos inflamatórios e na destruição celular, sendo utilizada

rotineiramente na monitorização da atividade de doenças reumáticas (Chahade et al,

1995).

78

Em nosso estudo observamos que mais de três quartos dos pacientes

sistêmicos e pauciarticulares e metade dos poliarticulares, que estavam em atividade

articular apresentavam elevações séricas da alfa 1 glicoproteína ácida. Houve

correlação estatisticamente significativa entre aumento da fração alfa 1 com a

presença de atividade articular nos três tipos de início.

Na literatura encontramos trabalhos que consideram esta proteína como um

bom parâmetro de atividade inflamatória (Nahaczewska et al 1993; Sobieska, 1998),

porém para Gromov,1996, ela não foi confiável para detectar processos

inflamatórios.

Nos processos inflamatórios, são observadas alterações na eletroforese de

proteínas, quadros agudos levam a uma redução nos níveis de albumina e aumento

nos níveis das alfa globulinas. Por outro lado nos processos inflamatórios crônicos

observa-se uma diminuição constante da albumina e um aumento das

gamaglobulinas (Chahade, 1995).

Em nossa casuística observamos que a hipoalbuminemia esteve presente em

mais de três quartos dos pacientes sistêmicos, em menos da metade dos

pauciarticulares e ausente nos pacientes poliarticulares que estavam em atividade

articular, com uma correlação estatisticamente significativa entre hipoalbuminemia e

atividade articular no início sistêmico e pauciarticular.

Quando avaliamos a alfa 1 globulina observamos que mais de dois terços dos

pacientes sistêmicos, metade dos poliarticulares e uma pequena parcela dos

pauciarticulares apresentavam elevações desta proteína na presença de atividade

articular, encontramos correlação significativa com a atividade articular, somente nos

pacientes de início poliarticular.

Aumento da fração alfa 2 globulina foi observado em dois terços dos

sistêmicos e poliarticulares e um terço dos pacientes pauciarticulares com atividade

articular, havendo entretanto uma correlação significativa somente nos pacientes


79

A gamaglobulina, embora elevada em dois terços dos pacientes sistêmicos e

pauciarticulares e metade dos pacientes poliarticulares que estavam em atividade

articular, não apresentou correlação significativa nos três tipos de início.

Na literatura há trabalhos que correlacionaram a atividade da doença com a

eletroforese de proteínas. Nahaczewska, 1993, correlaciona elevação dos níveis de

alfa 1 globulina e alfa 2 globulina com atividade articular em crianças com ARJ,

porém Gromov, 1996, não encontrou relação entre níveis de proteínas e atividade da

doença.

Como já relatado anteriormente, a DHL também é descrita para detectar

processos inflamatórios em pacientes com AR (Dawes et al, 1986). Em nosso

estudo, ao compararmos aumentos séricos da DHL, observamos que embora mais

de três quartos dos pacientes sistêmicos, poliarticulares e pauciarticulares que

estavam em atividade articular apresentassem níveis elevados de DHL não houve

correlação significativa em nenhum dos três tipos de início.

Não encontramos nenhum trabalho relacionando a utilidade da DHL em

crianças com ARJ.

Vários auto-anticorpos são descritos, mas dois têm particular importância: o

fator antinuclear e o fator reumatóide. A presença deles nos alerta para possíveis

seqüelas oculares e articulares.

O FR, que está associado com pior prognóstico articular, esteve presente de

forma estatisticamente significativa em nosso trabalho somente no início poliarticular,

em um terço dos casos, coincidindo com os achados de literatura.

O FR pode ser realizado por duas técnicas: o látex e o Waller Rose. Ele é

positivo em 3 a 18% dos casos de ARJ, quando se utiliza a técnica do látex (Hanson

et al, 1977; Hilário et al, 1991; Arguedas et al, 1995; Sailer et al, 1997; Berntson et

al, 2003; Oliveira , 2003), preferencialmente em crianças com início poliarticular. É

raro em pacientes sistêmicos (Hanson et al 1977; Oliveira & Azevedo, 2001;

80

Berntson et al, 2003) e foi descrito somente em dois pacientes com início

pauciarticular (Sailer et al, 1997).

O FAN pode estar presente nas três formas de início, sendo mais freqüente

nos casos pauciarticulares subtipo I. Em nossa casuística curiosamente observamos

que sua freqüência foi maior no tipo de início poliarticular, seguido do pauciarticular

e em somente um caso de início sistêmico. Esta menor porcentagem de casos

sistêmicos foi estatisticamente significativa quando comparado com os outros tipos

de início .

Há associações de FAN com uveíte, sendo indicado avaliação oftalmológica a

cada três meses nos casos de ARJ com FAN positivo. Em nossa casuística todos os

casos de uveíte crônica ocorreram em crianças de início pauciarticular com FAN

positivo, como descrito acima.

Para Hilário et al, 1991, o FAN esteve presente em 40% dos pacientes

pauciarticulares subtipo I. Oliveira, em 2003, descreveu oscilações entre 70 a 90%

neste tipo de início. Gare & Fasth, 1995, encontraram FAN positivo em 42% dos

pacientes pauciarticulares, 30% dos poliarticulares e ausente na forma de início

sistêmica, porém para Hanson et al, 1977, o FAN esteve presente em 44% dos

pacientes poliarticulares, 36% dos pauciarticulares e 10% dos sistêmicos, logo sua

presença varia muito nos diferentes estudos.

Não existe tratamento curativo para a ARJ, mas sim de suporte, tendo como

finalidade as manifestações articulares, extra-articulares e as complicações

relacionadas com a persistência da atividade da doença, como a deficiência

estatural e a osteoporose. O tipo de início, a gravidade e a evolução da doença

determinam a seqüência dos medicamentos a serem utilizados (Oliveira, 2003).

Apesar de não respeitada a tradicional pirâmide terapêutica, ainda existe uma

hierarquia na escolha dos medicamentos utilizados no tratamento da ARJ (Schneider

& Passo, 2002). Os AINH constituem ainda a primeira linha terapêutica (Lomater et

al, 2000; Zak & Pedersen, 2000; Packmam & Hall, 2002), porém quando há

dificuldades em manter o paciente fora de atividade clínica com o uso de AINH,

81

podemos utilizar outros medicamentos como as DMARD, corticosteróides,

imunossupressores e agentes biológicos.

Em nosso estudo os AINH estiveram presentes em mais de três quartos dos

pacientes nos três tipos de início, não ocorrendo diferenças significativas.

Observamos também que os pacientes que não estavam utilizando AINH estavam

com a doença fora de atividade ou apresentaram efeito colateral que impossibilitava

seu uso.

O metotrexato foi utilizado nos três tipos de início, porém nos pacientes

pauciarticulares esta medicação foi utilizada de forma significativamente menor

quando comparado com os outros dois tipos de início, que não diferiram entre si.

A cloroquina também foi utilizada nos três tipos de início, porém no início

pauciarticular em porcentagens menores, de forma estatisticamente significativa,

quando comparada com os outros dois tipos de início que não diferiram entre si.

Os corticosteróides e os imunossupressores foram mais utilizados de forma

estatisticamente significativas nos pacientes de início sistêmicos quando comparado

com os de início poliarticular e pauciarticular.

No início pauciarticular o número de pacientes sem medicação foi maior, mas

não de forma estatisticamente significativa.

Lomater et al, 2000, avaliaram 80 pacientes com ARJ de início sistêmico e

observaram que 100% dos casos utilizaram AINH, 92,5% receberam

corticosteróides, 87,5% DMARD e apenas uma pequena porcentagem dos pacientes

usaram mais de uma droga modificadora de doença. Zak & Pedersen, 2000,

estudaram pacientes com ARJ já na fase adulta e observaram que os AINH foram

utilizados na grande maioria, seguidos pelos corticosteróides e DMARD.

Packman & Hall, 2002, em estudo evolutivo de 246 adultos que tiveram artrite

iniciada na infância, observaram que 72,4% dos pacientes ainda utilizavam AINH. Já

os corticosteróides foram relatados em 24,4%, (na grande maioria em pacientes de

82

início sistêmico) e as DMARD em 36,3% (principalmente em sistêmicos e

poliarticulares fator reumatóide positivo). Entre as DMARD, o metotrexato foi o mais

utilizado (23,2%), seguido pela sulfassalazina (10,2%) e cloroquina (7,3%).

No estudo de Flato et al, 2003, 76% dos pacientes utilizaram pelo menos uma

DMARD, sendo a cloroquina a droga mais utilizada (69%), seguida pelo metotrexato

e sais de ouro (31%), penicilamina (15%), sulfassalazina (4%) e imunossupressores

como azatioprina (9%) e ciclosporina (2%).

Períodos longos de avaliação são importantes para a caracterização

epidemiológica e clínica nas diferentes formas de início, incluindo a resposta à

terapia utilizada e a detecção de grupos de maior risco de desenvolver limitações

e/ou seqüelas. Em nosso estudo o tempo de acompanhamento foi próximo a quatro

anos.

Na literatura o tempo de acompanhamento dos pacientes com ARJ é variável.

Estudos relatam oscilações entre três (Gare & Fasth, 1995) e 25 anos (Zak &

Pedersen, 2000) de acompanhamento.

O grau de incapacidade funcional nos pacientes com ARJ pode ser avaliado

pela classe funcional de Steinbrocker e resulta do efeito cumulativo das seqüelas

adquiridas nos períodos de atividade da doença. Pacientes com formas mais

agressivas, principalmente poliarticulares fator reumatóide positivo e longos períodos

em atividade tendem a apresentar pior desempenho funcional (classes III e IV).

Na nossa casuística, observamos que de forma estatisticamente significativa

a grande maioria dos nossos casos estão na classe funcional II, uma pequena

parcela estão sem comprometimento funcional, sendo estes na sua totalidade

pacientes pauciarticulares, reduzido número de casos apresentaram importante

comprometimento funcional, sendo na maioria sistêmicos, seguidos pelos

poliarticulares, como descrito na literatura. A baixa incidência de pacientes de

classes III e IV provavelmente ocorre devido ao curto período de tempo de

acompanhamento quando comparado com os outros estudos na literatura, além de

contarmos com melhores condições de diagnóstico e tratamento.

83

Zak & Pedersen, 2000, observaram que apenas 11% dos pacientes com ARJ

entraram na idade adulta com classe funcional III e IV, sendo que 66% dos

pacientes apresentaram início pauciarticular, 26% poliarticular e 8% sistêmico.

No estudo de Lomater et al, em 2000, ao avaliarem 80 crianças com início

sistêmico e tempo médio de acompanhamento de 10 anos, observaram que 53%

dos pacientes estavam na classe I, 17,5% classe II, 25% classe III e 4% classe IV.

Packham & Hall, 2002, avaliaram 246 adultos que apresentaram os primeiros

sintomas da artrite na infância e observaram classe funcional III e IV em 65,6% dos

pacientes de início sistêmico, 41,4% nos poliarticulares fator reumatóide negativo,

37,8% nos poliarticulares fator reumatóide positivo e 6,7% nos pauciarticulares.

Foster et al, 2003, ao revisarem vários estudos de acompanhamento em

pacientes com ARJ, observaram que quando este acompanhamento foi realizado em

até dez anos as classes funcionais III e IV estiveram presentes em 2,5 a 12% dos

pacientes, entretanto nos casos com períodos de acompanhamento superiores a

dez anos a porcentagem de pacientes em classe III e IV foi mais elevada, entre 17 e

48%. Isso demonstra que as mudanças de classe funcional ocorrem, provavelmente,

pelo fato de que um grande número de crianças entra na vida adulta com a doença

em atividade.

Quando avaliamos a atividade da doença, observamos em nossa casuística

que não houve diferença estatisticamente significativa entre os três tipos de início. A

maioria dos nossos pacientes estava com doença ativa, sendo dois terços dos

pacientes sistêmicos e metade dos poliarticulares e pauciarticulares. A doença

estável foi observada em um quarto dos sistêmicos e um terço dos poliarticulares e

pauciarticulares. Houve baixos índices de doença inativa (3%) e remissão (11%) em

todos os tipos de início.

Quando comparamos a atividade da doença com o tempo de

acompanhamento, observamos uma correlação significativa entre doença ativa e

pacientes com tempo de acompanhamento inferior a cinco anos. Na literatura,

muitos trabalhos de acompanhamento de pacientes têm sido relatados. Pongpanich

& Daengroongroj, 1988, após um período médio de acompanhamento de 3,8 anos

84

em crianças com ARJ, observaram que 30% estavam em remissão, sendo 43%

poliarticulares, 33% sistêmicos e 23% pauciarticulares.

Gare & Fasth, em 1995, após um período de acompanhamento de 7,1 anos,

observaram que 18,6% dos pacientes ainda estavam com doença ativa, 30,6%

estavam com doença estável, 20,2% tinham doença inativa e 30,6% estavam em

remissão. Eles verificaram também que os pacientes de risco para a persistência da

atividade eram crianças de curso evolutivo poliarticular, sexo feminino, com menor

duração (menor que cinco anos) ou maior duração (acima de 10 anos) da doença.

Lomater et al, 2000, avaliaram 80 pacientes adultos com ARJ de início

sistêmico e observaram que 40% apresentavam doença ativa ou estável. Packman

& Hall, 2002, encontraram 43,3% de adultos com artrite de início na infância ainda

em atividade clínica. Zak & Pedersen, 2000, observaram que 37% dos pacientes

com a forma evolutiva poliarticular ainda estavam em atividade articular.

A constatação da atividade inflamatória em artrites crônicas inclui, além das

avaliações clínicas, laboratoriais e radiológicas, avaliações de capacidade funcional,

realizadas através de questionário respondido pelos pais da criança, e de escalas

faciais de dor, ambas podendo ser avaliadas pelos pais e /ou paciente.

Em nosso trabalho, através do coeficiente de correlação de Spearman,

comparamos os valores do CHAQ e classe funcional com doença ativa ou sem

atividade, mas não encontramos uma correlação. O mesmo foi feito com a escala

facial afetiva, na qual também não encontramos correlação entre doença ativa,

inativa e classe funcional.

No Brasil, o CHAQ foi validado em 1994 (Len et al, 1994) e desde então tem

sido uma importante ferramenta no auxílio da avaliação da capacidade funcional dos

pacientes portadores de ARJ. Feldman et al, 2000, encontraram concordâncias entre

a avaliação da capacidade funcional com medidas clínicas de atividade na prática

diária e enfatizaram a importância de elas serem aplicadas simultaneamente. Alguns

estudos mostram maior sensibilidade na avaliação global feita pelo médico e menor

nas medidas de percepção subjetivas feitas pelos pais (Ruperto et al, 1999; Brasil et

85

al, 2003). Ruperto et al, 1999, encontraram pouca correlação entre o CHAQ e o

comprometimento articular em crianças de início pauciarticular.

O conceito de que a ARJ é uma doença autolimitada não é mais sustentado,

pelo fato de que muitas crianças com ARJ entram na fase adulta ainda em atividade.

Apesar dos avanços na terapia desta doença, há uma necessidade de novos

estudos para um melhor conhecimento da etiopatogenia, da clínica e do seu

comportamento laboratorial, para que o paradigma lançado na reumatologia

pediátrica por Levinson e Wallace, a saber: “80% das crianças com ARJ podem se

libertar do processo inflamatório quando atingirem a idade adulta” (Gare, 1999),

deixe de ser um desafio e se torne uma realidade.

86

6-CONCLUSÕES

11--Quanto à caracterização epidemiológica, clínica e laboratorial observamos

que no nosso estudo:

� A média da idade no início dos sintomas e no diagnóstico foi maior nos

pacientes de início poliarticular quando comparada com a dos pacientes

sistêmicos e pauciarticulares.

� O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi menor

no tipo de início sistêmico.

� O sexo feminino predominou nos tipos de início poliarticular e

pauciarticular.

� Não houve diferenças entre grupos raciais nos três tipos de início.

� O comprometimento pôndero-estatural foi menor no início pauciarticular.

� As articulações mais comprometidas nos três tipos de início foram os

joelhos e tornozelos.

� A classe funcional II esteve presente na maioria dos pacientes das três

formas de início.

� O FR foi observado somente no início poliarticular e o FAN nos três tipos

de início, principalmente no início poliarticular seguido do pauciarticular.

� Os AINH foram utilizados nos três tipos de início; corticosteróides,

cloroquina e imunossupressor foram utilizados principalmente nos

pacientes sistêmicos. A grande maioria dos pacientes que não utilizava

medicamento no momento do estudo era de início pauciarticular.

� A atividade da doença foi maior nos pacientes com menos de cinco anos

de acompanhamento.

2- Ao compararmos a atividade clínica com os exames laboratoriais realizados

observamos:

� No hemograma houve associação estatisticamente significativa entre

anemia e atividade articular nos inícios poliarticular e pauciarticular, a

plaquetose foi correlacionada de forma estisticamente significativa com a

atividade articular no início poliarticular.

87

� Aumentos da VHS foram correlacionados com a atividade clínica em

pacientes de início poliarticular e pauciarticular.

� A elevação sérica do PCR esteve associada com atividade articular em

pacientes de início poliarticular e pauciarticular.

� Aumentos da alfa 1 glicoproteína ácida foram correlacionados com a

atividade articular nos pacientes de início sistêmico, poliarticular e

pauciarticular.

� Na eletroforese de proteínas a hipoalbuminemia esteve associada com a

atividade articular nos pacientes sistêmicos e pauciarticulares. Aumentos

nas frações alfa 1 globulina esteve associada com atividade articular em

pacientes de início poliarticular, elevações da fração alfa 2 globulina foram

relacionados com atividade articular em pacientes poliarticulares e

pauciarticulares. Não houve correlação entre aumentos da fração

gamaglobulinacom atividade articular em nenhum tipo de início.

� Não encontramos correlação significativa entre aumentos da DHL e

atividade articular nos três tipos de início.

88

7-ANEXOS 7.1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este estudo tem como objetivo pesquisar entre todos os métodos

laboratoriais já conhecidos o melhor que possa identificar no paciente o início da

atividade da doença, pois quanto mais tardio se faz o diagnóstico da atividade

possivelmente maiores serão as lesões articulares.

Os pacientes que participarem da pesquisa serão submetidos a

procedimentos que não envolvem risco para os mesmos, o estudo será realizado

dentro da Santa Casa Misericórdia de São Paulo, e consiste em prenchimento de

protocolo com dados da história clínica, exame físico geral e especial de cada

articulação do paciente pelo médico pesquisador, além do responsável responder

um questionário sobre as atividades diárias de seu filho e a realização de exames

laboratoriais, para acompanhamento e pesquisa da doença.

Fica claro que o paciente submetido à pesquisa goza de acesso a qualquer

momento às informações sobre os exames e procedimentos a serem realizados

assim como esclarecimentos de dúvidas que possam surgir através da

pesquisadora: Valéria Cristina Santucci Ramos, médica pediatra, CRM: 80112,

na Santa Casa- Prédio Conde de Lara, Rua DR. Cesário Mota Jr, 112 no

ambulatório do Serviço de Reumatologia Infantil do Departamento de

Pediatria, telefone 3224-0122 ramal: 5858.

O paciente ou seu responsável legal tem liberdade para retirada de seu

consentimento em qualquer momento do estudo sem que isso traga prejuízo à

continuidade em seu tratamento na Santa Casa Misericórdia de São Paulo.

Declaro que fui devidamente esclarecida(o) quanto aos objetivos e

procedimentos a serem realizados neste estudo e consinto com a participação na

pesquisa do menor:

Por quem sou responsável legal

89

7.2- COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE

MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

90

7.2- COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE

MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

91

7.3- PROTOCOLO Data do exame:_____________________ Data do 1°Atendimento______________ Nome:_______________________________________________________Registro:__________________ Sexo: ( ) M ( ) F Raça ( ) Branco ( ) Não branco Idade de início sintomas: Idade no diagnóstico: Idade atual: Tipo de Início: ( ) Sistêmico ( )Poliarticular ( )Pauciarticular I ( )Pauciarticular II Tipo evolutivo: ( ) Sistêmico ( )Poliarticular ( )Pauciarticular I ( )Pauciarticular II Dados prévios: Febre

SIM ( ) NÃO ( )

Exantema reumatóide

SIM ( ) NÃO ( )

Linfoadenomegalia

SIM ( ) NÃO ( )

Hepatomegalia

SIM ( ) NÃO ( )

Esplenomegalia

SIM ( ) NÃO ( )

Pleurite

SIM ( ) NÃO ( )

Pericardite

SIM ( ) NÃO ( )

Nódulos subcutâneos

SIM ( ) NÃO ( )

Uveíte crônica

SIM ( ) NÃO ( )

Uveíte aguda

SIM ( ) NÃO ( )

92

Momento do estudo: Peso: (p. ) Estatura: (p. ) FC: ___________FR:__________ PA:__________ ATUAL: Febre

SIM ( ) NÃO ( )

Exantema reumatóide

SIM ( ) NÃO ( )

Linfoadenomegalia

SIM ( ) NÃO ( )

Hepatomegalia

SIM ( ) NÃO ( )

Esplenomegalia

SIM ( ) NÃO ( )

Pleurite

SIM ( ) NÃO ( )

Pericardite

SIM ( ) NÃO ( )

Nódulos subcutâneos

SIM ( ) NÃO ( )

Uveíte crônica

SIM ( ) NÃO ( )

Uveíte aguda

SIM ( ) NÃO ( )

Rigidez Matinal___________minutos EXAME FÍSICO: Geral: Articular: Classe Funcional: I ( ) II( ) III ( ) IV ( )

A=Artrite ativa S=Seqüela articular

93

CHAQ: FAS: EXAMES LABORATORIAS: Hb: Ht: Leucócitos: Plaquetas: VHS: Proteína C reativa: A1G: Albumina: Gama: Alfa 1 globulina Alfa 2 globulina: FAN: FR: DHL: RX Tórax: Ecocardiograma: Avaliação oftalmológica: Tratamento: AINH ( ) MTX ( ) Cloroq ( ) Corticosteróide ( ) Imunossupresssor ( ) Atividade da doença: Ativa ( ) Estável ( ) Inativa ( ) Remissão ( )

94

7.4- PONTOS DE CORTE DA IOTF

95

7.5-CLASSE FUNCIONAL DE STEINBROCKER

Classe I- capacidade funcional completa com condição de executar todas as

atividades da vida diária, sem restrições.

Classe II- capacidade funcional completa com condições de executar todas as

atividades da vida diária, apesar do desconforto ou limitação da mobilidade em uma

ou mais articulações.

Classe III-capacidade funcional adequada para executar poucas ou nenhuma das

atividades habituais, incluindo cuidados pessoais.

Classe IV- incapacitação completa ou quase completa, com o paciente limitado ao

leito ou cadeira de rodas, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal.

96

7.6-CHAQ

1:Incapacidade

Vestir e se arrumar Sem

nenhuma

dificuldade

(0)

Com alguma

dificuldade

(1)

Com muita

dificuldade

(2)

Não consegue

(3)

Vestir-se, inclusive amarrar os cordões

dos sapatos e abotoar suas roupas?

Lavar a sua cabeça e os cabelos?

Retirar as meias?

Cortar as unhas?

Se levantar

Levantar-se de uma cadeira baixa ou

chão?

Deitar e levantar(cama) ou ficar em pé

em um berço?

Comer

Cortar um pedaço de carne?

Levantar uma xícara ou um copo até a

boca?

Abrir uma caixa nova de cereais?

Andar

Caminhar em lugares planos?

Subir cinco degraus?

Higiene

Lavar o corpo inteiro e seca-lo após o

banho?

Tomar banho de banheira-entrar e sair?

Sentar-se e levantar-se de um vaso

sanitário?

Escovar os dentes?

Pentear-escovar o cabelo?

97

Alcance

Levantar os braços e pegar um objeto

pesado como um jogo grande ou livros

posicionados acima da cabeça?

Curvar-se para pegar suas roupas ou um

pedaço de papel no chão?

Vestir uma malha por cima da cabeça?

Virar a cabeça e olhar sobre o ombro?

Pegada

Escrever ou desenhar com uma caneta

ou com lápis?

Abrir portas de um carro?

Abrir tampas de rosca de potes já

abertos antes?

Abrir e fechar torneiras?

Abrir portas, quando tem que virar a

maçaneta?

Atividades

Levar recados e fazer compras na

redondeza onde mora?

Entrar e sair de um carro, carro de

brinquedos ou ônibus escolar?

Andar de bicicleta ou triciclo?

Ajudar em tarefas caseiras(lavar pratos,

retirar lixo, aspirar, limpar o quintal,

fazer a cama, limpar o quarto) ?

Correr e brincar?

98

Verifique quaisquer AJUDAS ou Dispositivos que seu filho costuma

utilizar para qualquer uma das atividades abaixo:

Sim

(0)

Não

(1)

Bengala

Andador

Muletas

Cadeira de rodas

Dispositivos utilizados para se vestir(puxadores,

calçadeira com pegador longo)

Bengala especial sob medida

Cadeira especial sob medida

Outros,

Assento levantado de vaso sanitário

Assento para banheira

Abridor de potes de conserva (para potes já

abertos)

Barra de banheira

Aparelhos com pegador longo para alcançar

objetos

Aparelhos com pegador longo no banheiro

99

Verifique as categorias em que seu filho normalmente necessita de ajuda

de outras pessoas POR CAUSA DA DOENÇA:

SIM

(0)

NÃO

(1)

Vestir-se e arrumar-se

Levantar-se

Comer

Andar

Higiene

Alcance

Segurar e abrir objetos

Caminhadas e tarefas

100

7.7- ESCALA FACIAL AFETIVA

101

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Akduman L, Kaplan HJ, Tychsen L. Prevalence of uveitis in an outpatient juvenile arthritis clinic: onset of uveitis more than a decade after onset of arthritis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997; 34(2):101-6. Albani S, Ravelli A, Massa M, De Benedetti F.Imune responses to the E.coli and heat shock protein in juvenile chronic arthritis correlate with disease activity. J Pediatric 1994;124:561-5. Allen RC, Jimenez M, Cowell CT. Insulin-like growth factor and growth hormone secretion in juvenile chronic arthritis. Ann Rheum Dis 1991; 50 :602-6. Ansell B. Joint Manifestation in Children with juvenile chronic polyarthritis. Arthritis Rheum 1977;10:204-06. Ansell BM. Chronic arthritis in childhood. Ann Rheum Dis 1978;37:107-20. ARA Glossary Committee Dictionary of the rheumatic disease. Vol I: signs and symptoms. American Rheumatism Association (Ed). New York, Contact Associates International Ltd. 7-12, 1985. Arguedas O, Porras O, Fasth A. Juvenile chronic arthritis in Costa Rica. A pilot referral study. Clin Exp. Rheumatol 1995 ;Jan 13(1):119-23. Avcin T, Cimaz R, Falcini F, Zulian F, Martini G, Siminini G, Cecchini G, Borghi MO, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinato peptide antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61(7):608-11. Azouz EM. Arthritis in children: Conventional advanced imaging. Seminars in Musculoskeletal Radiology 2003;7(2):95101. Bacon MC, White P. A new approach to the assessment of growth in JRA. Arthritis Rheum 1987;30:S192. Bacon MC, White PH, Raiten DJ, Craft N, Margolis S, Levander AO, Taylor ML, Lipnick RN, Sami, S. Nutritional status and growth in juvenile rheumatoid arthritis. Semin Artritis Rheum [periódico online]1990;[citado 2 março 2004];20(2): 97-106. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID2251510 Baum J. A review of the psychological aspects of rheumatic disease. Arthritis Rheum 1982;11:352-8. Baksiene D, Kasparaviciene J, Zebiene M, Puteliene B. Juvenile idiopathic systemic arthritis. Medicina (Kaunas) [periódico online] 2003; [citado 2 março 2004]; 39(8): 751-5. Disponível em

102

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID2251510 Bernstein B, Takahashi M, Handson V. Cardiac involvement in juvenile rheumatoid arthritis. J.Pediatr 1974 ;85(3): 313-17. Bernstein BH, Stobie D, Singsen BH, King KK, Kornreich HK, Hanson V. Growth retardation in juvenile rheumatoid arthritis (JRA). Arthritis Rheum 1977;20: 212-216. Berntson L, Gare BA, Fasth A, Herlin T, Kristinsson J, Lahdenne P, et al. Incidence of juvenile Idiopathic arthritis in the Nordic Countries. A population based study with special reference to the validity of the ILAR and EULAR criteria. J.Rheumatol 2003;30:2275-82. Brasil TB, Ferriani VPL, Machado CSM. Inquérito sobre a qualidade de vida relacionada à saúde em crianças e adolescente portadores de artrite idiopáticas juvenis. J. Pediatr.2003;79:63-8. Breedveld FC. New insights in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. J.Rheumatol Suppl 1998;53:3-7. Brewer EJ, Bass J, Cassidy JT, Fink C, Jacobs J, Hanson V, Levinson JE, Schaller J, Stilman JS. Current proposed revision of JRA criteria. Arthritis Rheum 1977;20(suppl):195-9. Brewer EJ. Juvenile rheumatoid arthritis cardiac involvement. Arthritis Rheum 1977;20:231-6. Bywaters EGL, Ansell BM. Monoarticular arthritis in children. Ann Rheum Dis 1965;24: 116-122. Carvounis PE, Herman DC, Cha SS, Burke JP. Ocular manifestations of juvenile rheumatoid arthritis in Olmsted County, Minnesota: a population –based study. Arch Clin Exp. Ophtalmol [periódico online] 2004 Sep;[citado 20 abril 2004]17. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID15378386. Cassidy J, Brody GL, Martel W. Monoarticular juvenile rheumatoid arthritis.The Journal of pediatrics 1967;70(6): 867-875. Cassidy JT, Petty RE, Sullivan DB. Abnormalities in the distribution of serum immunoglobulin concentration in juvenile rheumatoid arthritis. J Clin Invest 1973;52:1931-6. Cassidy JT, Hillman LS. Abnormalities in skeletal growth in children with juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 499-522.

103

Cassidy J, Petty RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J, Petty RE Textbook of pediatric rheumatology. 4ªed.Philadelphia/ W.B. Saunders Company, 2001.p.214-321. Chahade WH, Szajubok JCM, Muller WT, Santos TLB, Rassi CM. Exames laboratoriais de fase aguda nas doenças auto-imunes. Rev Bras Med 1995;52(6):552-66. Chahade WH, Szajubok JCM, Tavares LN. Exames laboratoriais da fase aguda do soro em doenças reumáticas. Temas de reumatologia Clínica 2001; 2:18-23. Chantler JK, Tingle AJ, Petty RE. Persistent rubella virus infection associated with chronic arthritis in children. N Engl J Med 1985;313:1117. Chikanza IC. Juvenile rheumatoid arthritis: therapeutic perspectives. Paediatric drugs 2002;4:335-48. Chuad DMA. Estado nutricional,cobre e zinco em pacientes com artrite reumatóide juvenil. Tese (Mestrado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1998. Cimaz RZ, Fink CM. The articular prognosis of pauciarticular onset juvenile arthritis is not influenced by the presence of uveitis. J Rheumatol 1996; 23(suppl 2):357-9. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide:international survey. BMJ 2000;320:1240-3. Coste J, Spira A, Clerc D, Paolaggi JB. Prediction of articular destruction in rheumatoid arthritis: disease activity markers revised. J.Rheumatol 1997;24:28-34. Cron RQ. Current treatment for chronic arthritis in childhood. Curr Opin Pediatr 2002;14:684-7. Dawes PT, Fowler PD, Jackson R. Prediction of progressive joint damage in patients with rheumatoid arthritis receiving gold or D-peniccillamine therapy. Ann Rheum Dis 1986;45:945-9. Dent PB, Walker N. Intra-articular corticosteroids in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 1998;10:475-80. Devlin J, Gough A, Huissoon A, Perkins P, Holder R, Reece R, Arthur V, Emery P. The acute phase and function in early rheumatoid arthritis C-Reactive Protein levels correlate with functional outcome. J.Rheumatol 1997; 24:9-13. Endresen GKM, Hoyeraal HM, Kass E. Platelet count and disease activity in juvenile rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1977;6:237-240. Falcini F, Taccetti G, Trapanisi S, Tafi L, Volpi M. Growth retardation in juvenile chronic arthritis patients treated with steroids. Clin Exp. Rheumatol 1991; 9(suppl 6):37-40.

104

Fantini F, Gerloni U, Murelli M. HLA phenotypes in italian children affected with juvenile chronic arthritis. Clin Exp. Rheumatol 1987;5:32. Fantini F, Gerloni V, Gattinara M, Cimaz R, Arnoldi C, Lupu E. Remission in Juvenile chronic arthritis:a cohort study of 683 consecutive cases with a mean 10 year follow-up. J Rheumatol 2003;30(3): 579-84. Feldman BM, Grundland B, Mccullough L, Wright V. Distinction of quality of life and health status in children referred for rheumatologic care. J Rheumatol 2000;27:226-33. Ferreira RA, Ferriani VP, Sopelete MC, Silva DA, Mineo JR, Kiss MH. Immunoglobulin E-rheumatoid factor in juvenile rheumatoid arthritis. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 2002; 57(5): 209-216. Fink CW and the ILAR. Task force for classification criteria. A Proposal for the development of classification criteria for idiopathic arthritides of childhood. J Rheumatol 1995; 22: 1566-69. Flato B, Lien G, Smerdel A, Vinje O, Dale K, Johnston V, et al. Prognostic factors in Juvenile Rheumatoid Arthritis: A case control study revealing early predictors and outcome after 14,9 years. J Rheumatol 2003;30:386-93. Forte WCN. Citocinas In:Forte WCN Imunologia básica e aplicada. Porto Alegre: Artmed;2004. p141-160. Foster HE, Marshall N, Myers A, Dunkley P, Griffiths ID. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2003;48(3):767-775. Frank MM. Complemento e cininas. In: Stites DP, Terr AI. Imunologia Básica. Rio de Janeiro, Prentince-Hall do Brasil, 1992.p.123-135. Gabaya C, Prieur AM, Meyer O .Occurrence of perinuclear, antikeratin, and anti-RA33 antibodies in juvenile chronic arthritis. Ann Rheum Dis 1993; 52:785-9. Gare BA, Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: A population based cohort study. I onset and disease process. J Rheumatol 1995;22:295-307. Gare BA. Juvenile arthritis Who gets it, where and when? A review of current data on incidence and prevalence. Clin Exp Rheumatol 1999;17:367-374. Gerloni V et al. Efficacy and safety profile of cyclosporin A in the treatment of juvenile chronic arthritis. Results of a 10 year prospective study. Rheumatology 2001;40:907-13. Gerloni V, Pontikaki I, Gattinara M, Desiati F, Lupi E, Lurati A, et al. Efficacy of repeated intravenous infusions of an anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, infliximab, in persistently active, refractory juvenile idiopathic arthritis:results of an open-label prospective study. Arthritis Rheum 2005;52: 548-53.

105

Giannini EH, Brewer EJ. Poor correlation between the erythrocyte sedimentation rate and clinical activity in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1987; 6(2):197-201. Goldenberg J, Feraz MP, Pessoa AP, Fonseca AS, Carvalho AC, Hilario MO. Symptomatic cardiac involvement in juvenile rheumatoid arthritis. Int J. Cardiol 1992 Jan;34(1):57-62. Goodman JW. A Resposta Imune. In: Stites DP, Terr AI. Imunologia Básica. Rio de Janeiro, Prentince-Hall do Brasil, 1992.p.26-34. Graeff-Meeder ER, Van Eden W, Rijkers GT, Prakken BJ, Zegers BJM, Kvis W. Heat shock protein and juvenile chronic arthritis. Clin Exp.Rheumatol 1993;11:25-8. Gromov AA. Diagnosis of active inflammatory process in juvenile rheumatoid arthritis.Klin Lab Diagn[periódico online] 1996[citado 6 dezembro 2004];Jul(4):22-4.Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID8963552 Gudbrandsdottir S, Larsen R, Sorensen LK, Nielsen S, Hansen MB, Svenson M, Bendtzen K, Muller K. TNF and LT binding capacities in the plasma of arthritis patients: effect of etanercept treatment in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004;22:118-24. Gururaj AK, Chand RP, Chuah SP. Cerebral infarction in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Neurol Neurosurg,1988;90:261-263. Gylys-Morin VM, Graham TB, Blebea JD, Darzinki BJ, Laor T, Johnson ND, Oestreich AE, Passo MH. Knee in early juvenile rheumatoid arthritis: MR imaging findings. Radiology 2001;21:696-706. Haapasari J, Kautiainen Hj, Isomaki HÁ, Hakala M. Etanercept does not essentially increase the total costs of the treatment of refractory juvenile idiopathic arthritis. J.Rheumatol 2004;22:2286-9. Hanson V, Kornriech HK, Bernstein B, King KK, Singsen. Three subtypes of juvenile Rheumatoid arthritis correlations of age at onset, Sex, and serologic factors. Arthritis Rheum 1977;20(Suppl):184-6. Harvey AR, Pippard MJ, Ansell BM. Microcytic anaemia in juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol 1987;16:53-9. Haugen MA, Hoyeraal HM, Larsen S, Gilboe IM, Trygg K. Nutrient intake and nutritional status in children with juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol, 1992;21:165-70. Hayem F, Calede C, Hayem G, Kahn MF. Involvement of the hip in systemic onset forms of juvenile chronic arthritis. Retrospective study 28 cases. Rev. Rhem [periódico online] 1994 Oct; [citado 13 março 2004]61(9):583-9. Disponível em

106

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID7858591 Hilário MOE, Goldenberg J, Naspitiz CK. Artrite reumatóide juvenil: revisão e atualização. Rev Paul Med 1991;109(1):34-40. Horneff G, Schmeling H, Bierdermann T, Foeldvari I, Ganser G, Girrschick HJ, et al. The German etanercept registry for treatment of juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1638-44. Hussein A, Stein J, Ehrich JH. C-reactive protein in the assessment of disease activity in juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondyloarthritis. Scand J Rheumatol 1987;16(2):101-5. Jarvis JN, Pousak T, Krenz M, Iobidze M, Taylor H. Complement activation and immune complexes in juvenile rheumatoid arthritis. J.Rheumatol 1993;20:114-7. John J, Cush MD. Artrite Reumatóide. Clinical Symposia 2000;51:1-49.

Kaipiainen-Seppänen O, Savolainen. Changes in the incidence of juvenile rheumatoid arthritis in Finland. Rheumatolgy 2001; 40:928-932. Kiss MHB. Estudo sobre a determinação de um índice prognóstico em crianças portadoras de artrite reumatóide juvenil(ARJ). São Paulo Tese (Livre Docência) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1994. Kirel B, Yetgin S, Saatci U, Ozen S, Bakkaloglu A, Besbas N. Anemia in Juvenile chronic arthritis. Clin Rheum 1996; 15(3):236-241. Kleer IM, Brinkman DM, Ferster A, Abinum M, Quartier P, Wedderburn LR, et al . Autologous stem cell transplantation for refractory juvenile idiopathic arthritis :analysis of clinical effects, mortality, and transplant related morbidity. Ann Rheum Dis 2004;10:1318-26. Kodsi SR, Rubin SE, Milojevic D, Ilowite N, Gottlieb B. Time of onset of uveitis in children with juvenile rheumatoid arthritis. AAPOS[periódico online] 2002 Dec; [citado 2 março 2004]6(6):373-6. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID2251510 Koerper MA, Stempel DA, Dallman PR. Anemia in patients with juvenile rheumatoid arthritis. J.Pediatr 1978;92(6):930-33. Kotaniemi K, Kaipiainen SO, Savolainen A, Karma A. A population-based study on uveitis in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999;17(1):119-22. Kotzin BL. Superantigens and their potential role in rheumatic disease. Basic Science Symposium.57th Annual Scientific Meeting, ACR. San Antonio, Texas 1993:1-10.

107

Kvien TK, Hoyeraal HM, Sandstad B. Azathioprine versus placebo in patients with juvenile rheumatoid arthritis: a single center double blind comparative study. J. rheumatol 1986;13:118-23. Lawrence JM, Moore TL, Osborn TG, Nesher G, Madson KL. Autoantibody studies in juvenile rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1993; 22(suppl 4):265-274. Len C, Goldenberg J, Ferraz MB, Hilario MO, Oliveira LM, Sacchetti S. Crosscultural reliabity of the childhood health assessment questionnarie. J. Rheumatol 1994;21:2349-52. Levo Y, Fischel R, Ehrenfeld M. Circulating immune complexes in patients with rheumatoid arthritis. J.Rheumatol 1981; 8:851-5. Lietman PS, Bywaters EGL. Pericarditis in juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 1963;32: 855-60. Lin SJ, Huang JL, Chao HC, Lee WY, Yang MH. A follow-up study of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis in children. Acta Paediatric Taiwan[periódico online]1999[citado 6 dezembro 2004]; 40(3); 176-81 Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID10910610 Lin YT, et al. Long term effects of azathioprine therapy for juvenile rheumatoid arthritis. J. Formos Med Asssoc 2000;99:330-5. Lindsley CB. Juvenile rheumatoid arthritis and spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 1995;7:425-429. Lovell DJ. Nutritional status in juvenile rheumatoid arthritis(JRA);an interim report. Arthritis Rheum, 1986;20:567. Lomater C, Gerloni V, Gattinara M, Mazzotti J, Cimaz R, Fantini F. Systemic onset juvenile idiopathic arthritis: A retrospective study of 80 consecutive patients Followed for 10 Years. J Rheumatol 2000;27:461-6. Machado WA, Kiss MHB, Silva CHM. Artrite reumatóide juvenil –Uma experiência de atendimento ambulatorial pelo serviço social. Pediat 1988;10:78-83. Martinez CE, Orozco BG, Martinez ME. Evaluation of disease activity by laboratory tests in juvenile rheumatoid arthritis. J Investig. Allergol Clin Immunol 1995:5(4)216-220. Massa M, Mazzoli F, Pignatti P.Pauciarticular JRA (P-JRA) abnormal T cell cytotoxic responses to epitopes shared by the disease-associated HLA alleles DRB1*1101. DRB1*0801 and DPB1*0201 and the EBV proteins BOLF1 and BALF 2. Arthritis Rheum 1998;41:582.

108

Mcgrath PA, Seifert CE, Speechley KN, Booth JC, Stitt L, Gibson MC. A new analogue scale for assessing children’s pain: an initial validation study. Pain, 1996;64: 435-443. Mertens JC, Huizinga TW, Hagen EC. Extracapillary glomerulonephritis in a patient with juvenile chronic arthritis. J Rheumatol1996;23:1633-1635. Miller JJ, French JW. Myocarditis in Juvenile rheumatoid arthritis. Am J Dis Child 1977;131:205-9. Miller JJ, Hsu YP, Moss R, Keloma A, Sulonen K, Osborne CL, Arroyo L. The immunologic and clinical associations ofthe split products of C3 in plasma in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1979; 22:502-7. Minden K, Niewerth M, Listing J, Biedermann T, Bollow M, Scontube M, Zink A . long-Term outcome in patients with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2002 Sept;46(9): 2392-2401. Moore TL, Dorner RW, Weiss TD. Hidden 19S IgM rheumatoid factor in juvenile rheumatoid arthritis. Pediar Res 1988;14:1135-8. Möttönen TT, Hannonen P, Toivanen J, A Rekonen, Oka M. Value of joint scintigraphy in the prediction of erosiveness in early rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic disease, 1988;47:183-189. Murray KJ, Lovell DJ. Advanced therapy for juvenile arthritis. Best Prac Res Clin Rheumatol 2002;16:361-78. Nahaczewska W, Kudrewicz HZ, Owczarek H, Kopec Z. Concentration of acute phase proteins in serum of children with rheumatoid arthritis. Wiad Lek [periódico online]1993;[citado 19 julho 2004];Dec:46(23):906-11. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID 7534965 Narayanan K, Rajendran CP, Porkodi R, Shanmuganandan K. A follow up study of juvenile rheumatoid into adulthhood.J Assoc Physicians India 2002; 50(8):1039-41. National Center for Children disease prevention and health promotion. Stature for age and weight for age percentiles [periódico online]2000[citado 20 agosto 2005]; Disponível em http://www.cdc.gov/growthcharts. Nassberger L, Truedsson L, Svantesson H. Ocurrence of autoantibodies against neutrophil granulocyte components in juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol, 1991;9:79-83. Oen K.-Long-term outcomes and predictors of outcomes for patients with juvenile idiopathic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002; 16:347-60. Oliveira SKF. Artrite Idiopática Juvenil. In:Oliveira SKF, Azevedo ECL Reumatologia pediátrica 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.p.143-201.

109

Oliveira SKF. Artrite Idiopática Juvenil.In Oliveira SKF. Reumatologia para pediatras. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.p.79-123. Ostensen M, Hoyerral HM, Kass E. Tolerance of cycloporine a in children with refractory juvenile rheumatoid arthritis. J. Rheumatol 1988;15:1536-8. Ostrov BE. Nutrition and pediatric rheumatic disease,hipothesis: cytokines modulate nutritional abnormalities in rheumatic disease. J. Rheumatol 1992;Apr;(33):49-53. Otterness IG. The value of C-Reactive Protein measurement in rheumatoid arthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1994;24:91-104. Packham JC, Hall MA. Long –term follow-up of 246 adults with juvenile idiopathic arthritis: functional outcome. Rheumatology 2002;41:1428-1435. Peterson LS, Mason T, Nelson AM, Fallon WM, Gabriel SE. Juvenile Rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota 1960-1993. Arthritis Rheum 1996;39(8):1385-1390. Petty R. Classification of childhood arthritis 1897-1997. Rev Rheum 1997; 64(suppl.10):161S-162S. Ploski R, Mellbye OJ, Ronningen KS et al. Seronegative and weakly seropositive rheumatoid arthritis differ from clearly seropositive rheumatoid arthritis in HLA class II associations. J.Rheumatol 1994;21:1397-402.

Polisson RP, et al. Base Científica das doenças Reumáticas.In: Polisson RP, et al Reumatologia Programa de auto-avaliação do conhecimento médico-base. 2.ed.Rio de Janeiro, Editora de publicações científicas Ltda, 1999.p.3-50. Pongpainch B, Daengroongroj P. Juvenile rheumatoid arthritis: Clinical characteristics in 100 thai patients. Clin Rheumatol 1988;7(2):257-61. Prieur AM. Systemic forms of idiopathic Juvenile arthritis: clinical course. J Reumatol 2000, 4: 1232-1235. Prieur AM, Chedeville G.-Prognostic factors in juvenile idiopathic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2001; 3:371-8. Prudence JM, Dean AD. Prevalence of juvenile Chronic Arthritis in a population of 12 years-old children in Urban Australia. Pediatrics1996; 98: 84-90. Prudence JM, Bower C. Worldwide prevalence of juvenile arthritis- Why does it vary so much?. J Rheumatol 2002;29:1520-30. Pugh MT, Southwood TR, Hilton Gaston JS. The role of infection in juvenile chronic arthritis. Br J Rheumatol 1993;32:838-44.

110

Rahal JJ, Millian SJ, Noriega ER. Coxsackie virus and adenovirus infection: Association with acute febrile and juvenile rheumatoid arthritis. Jama1976;235:2496-2501. Ramanan AV, Whitworth P, Baildam EM. Use of methotrexate in juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Chil 2003;88:197-200. Ramesh K, Mall YA, Frederick C, Hedley B, Eric DB, Hamilton BE, William M, Mark BP. Correlation of clinical parameters of disease activity in rheumatoid arthritis with serum concentration of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate. J.Rheumatol 1982;9:224-228. Ravelli A, Martini A. Early predictors of outcome in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003;21(5):89-93. Reiff A, Rawlings DJ, Shaham B, Franke E, Richardson L, Szer IS, Bernstein BH. Preliminary evidence for cyclosporine A as an alternative in the treatment of recalcitrant juvenile rheumatoid arthritis and juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 1997;24:2436-2443. Richardson C, Emery P. Laboratory Markers of disease activity. J. Rheumatol 1996; 23:23-30. Roberto AM,Terreri MTRA, Len C, Muccioli C, Hilário MOE. Uveíte na artrite idiopática juvenil. J. Pediatria 2002;77(1):62-66. Ruperto N, Ravelli A, Migliavacca D, Viola S, Pistorio A, Duarte C, Martini A Responsiveness of clinical measures in children with oligoarticular juvenile chronic arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 1827-30. Ruperto N, Ravelli A, Falcini F, Lepore L, Buoncompagni A, Gerloni V et al. Responsiveness of outcome measures in juvenile chronic arthritis. Rheumatology 1999; 38:176-180 Sá Jr JAC, Tiveron RF, Guimarães JEM, Zarnowski H, Cruz Filho. A Artrite reumatóide juvenil precoce Relato de um caso iniciado aos três meses. Rev Bras Reumatol 1987;27:127-9. Sailer M, Cabral D, petty RE, Malleson PN. Rheumatoid factor positive, oligoarticular onset juvenile rheumatoid arthritis. J. Rheumatol 1997; 24:586-8. Saulsbury FT. Prevalence of IgM, IgA, IgG Rheumatoid factors in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Exper Rheumatol 1990;8:513-7. Sayolainen HÁ, Kauainen H, Isomaki H, Aho K. Azathioprine in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1997;40:S47. Schaller J, Wedgwood RJ. Pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1969; 12:330

111

Schwartz TF, Rossendorf M, Suschke H. Human parvovirus B19 infection and juvenile chronic polyarthritis. Infection 1987;15:264. Serra CR, Rodrigues SH, Stazajnbok FR, Silva NP, Andrade LE. Antiperinuclear factor and antibodies to the stratum corneum esophagus in juvenile idiopathic arthritis. J.Pediatr 1999; 134:507-9. Shaikov AV et al. Repetite use of pulse therapy with methylprednisolone and cyclophosphamide in addition to oral methotrexate in children with systemic juvenile rheumatoid arthritis- preliminary results of a long-term study. J Rheumatol 1992;19:612-6. Sharma S, Sherry DD. Joint distribution at presentation in children with pauciarticular arthritis. J.Pediatr 1999;134: 642-3. Schneider R, Passo MH. Juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin N Am 2002;28:503-530. Silva CAA, Kiss MHB. Manifestações extra-articulares iniciais em 80 crianças com artrite reumatóide juvenil forma sistêmica. Pediatria,1998;20:83-92. Silva CAA, Silva CHM, Robazzi TCMV, Lolito APN, Jacob CMA, Kiss MHB. Síndrome de ativação macrofágica associada com artrite idiopática juvenil sistêmica. J Pediatr 2004; 80:517-22. Silverman ED, Cawkwell GD, Lovell DJ. Intravenous immunoglobulin in the treatment of systemic juvenile rheumatoid arthritis:a randomized placebo controlled trial. J. Rheumatol 1994; 21:2353-5. Silverman E, Mouy R, Spiegel L, Jung LK, Saurenmann Rk, Lahdenne P, et al. Leflunomide or methotrexate for juvenile rheumatoid arthritis. N.Engl J Med 2005;352:1655-66. Sobieska M, Fassbender K, Aeschlimann A, Bourgeois P, Mackiewicz, Müller W. Still’s disease in children and adults: A distinct pattern of acute phase. Clin Rheumatol 1998;17:258-260. Southwood TR, Hancock EJ, Petty RE. Tuberculous rheumatism in a child. Arthritis Rheum 1988;31:1311-13 Souza CC, Sztajnbok FR, Mannarino IC, Valle J, Ribeiro MGAG, Serra CRB. Perfil nutricional de adolescentes portadores de artrite reumatóide juvenil. Rev Bras Reumatol1999;39:1924. Speckmaier M, Rother E, Terreri T, Reiff A, Metzger D, Schuchman T, Foster J, Peter HH, Brandis M. Prevalence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA) in juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1996; 14:211-6.

112

Steffen C, Sanger L, Menzel J. Demonstration of antibodies denatured type I and type II in juvenile rheumatoid arthritis, Still’s syndrome and control collagen radioimmunoassay. Scand J Rheumatol 1980; 9 (suppl 2):69-76. Still GF.On a form of chronic joint disease in children-1897 (classical article). Clin Orthop 1990;259:4-10. Strano CG. Nutritional status in active juvenile chronic arthritis not treated with steroids. Acta Paediatr 1995;84:1010-13. Sullivan KE. Inflammation in Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatr Clin Am 2005;52:335-357. Thompsom PW, Houghton BJ, Clifford C, Jones DD, Whitaker KB, Moss DW. The source and significance of raised serum enzymes in rheumatoid arthritis. Quartely J.of Med 1990;208:869-879. Van Rossum M, Van Soabergen R, Kort S, Tem Cate R, Zwinderrr JB, Dijkmans B, Van Venrooiji WJ. Anti-cyclic citrullinated peptide( anti-CCP) antibodies in children with juvenile idiopathic arthritis.J. Rheumatol 2003;30(4):825-8. Wallace CA, Levinson JE. Juvenile rheumatoid arthritis: outcome and treatment for the 1990. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:891-90. Weller F, Huppertz HI. The Pharmacomedical treatment of Juvenile idiopathic arthritis. Z Rheumatol [periódico online]2005;[citado 19 julho 2005];64(5): 308-316. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID 15965815 Williams Jr.RC, Malone CC. Studies of antibody to herpes simples virus Fc gamma-binding protein IgE in patients with rheumatoid arthritis, juvenile rheumatoid arthritis and normal controls. Scand J Immunol 1992;36:801-10. Wolfe F, Michaud K. The clinical and research significance of the erythrocyte sedimentation rate. J.Rheumatol 1994; 21:1227-37. Wolfe F. Comparative usefulness of C-Reactive Protein and Erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis. J.Rheumatol 1997;24:1477-85. Woo PM. Growth retardation and osteoporosis in juvenile chronic arthritis. Clin Exp. Rheumatol 1994; 12(suppl 10):S87-90. Wu CJ, Huang JL, Yang MH, Yan DC, Ou LS, Ho HH. Clinical characteristics of juvenile rheumatoid arthritis in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect [periódico online]2001;[citado 5 março 2004];34(3): 211-4. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID11605814.

113

Wulffraat NM, Kuis W. Treatment of refractory juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol 2001;25(2):929-31. Wulffraat NM, Vaster B, Tyndall A. Treatment of refractory autoimmune disease with autologous stem cell transplantation :focus on juvenile idiopathic arthritis. Bone Marrow Transplant [periódico online]2005;[citado 19 de julho 2005];35: S27-9. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieved&db=PubMed&listPMID15812525. Zak M, Pedersen FK. Juvenile chronic arthritis into adulthood: a long-term follow-up study. Rheumatology, 2000; 39:198-204.

114

RESUMO

A ARJ é a segunda doença mais freqüente do tecido conectivo na infância com forte

impacto nas atividades motoras e na vida psíquica dos pacientes. Esta constatação

nos motivou a analisar as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais de

100 crianças com ARJ acompanhadas no ambulatório de Reumatologia Pediátrica

da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre julho e dezembro de 2004.

O tipo de início mais freqüente foi o pauciarticular com 52% dos casos, seguido do

poliarticular com 28% e sistêmico com 20%. A mediana da idade de início dos

sintomas foi menor em pacientes pauciarticulares (3,2 anos) e sistêmicos (3,7 anos)

quando comparados com os pacientes poliarticulares (7,1 anos). Houve um

predomínio significativo do sexo feminino no início poliarticular (6:1) e discreto nos

pauciarticulares (1,4:1). Já nos pacientes de início sistêmico, houve igualdade entre

os sexos.

Não ocorreram diferenças raciais nos três tipos de início. Houve um importante

comprometimento pôndero-estatural nos pacientes de início sistêmico e poliarticular.

As manifestações extra-articulares predominaram de forma significativa nos

pacientes de início sistêmico. Obtivemos predomínio de grandes articulações nos

três tipos de início, sendo que nos pacientes de início sistêmicos o punho (90%),

tornozelo (85%) e joelho (85%) foram as principais articulações comprometidas, nos

pacientes poliarticulares foram o tornozelo (86%), punho (82%) e joelho (57%). No

início pauciarticular, observamos acometimento de joelho (75%), seguido do

tornozelo (33%) e cotovelo (19%).

Quando correlacionamos os principais achados laboratoriais encontrados nestes

pacientes com a presença de atividade articular, observamos que a anemia,

leucocitose e plaquetose ocorreram nos pacientes em atividade, sendo que a

anemia e plaquetose foram as principiais alterações nos pacientes poliarticulares em

atividade e a anemia nos pacientes pauciarticulares Nos pacientes de início

sistêmico as três alterações ocorreram nas crianças em atividade, porém não

havendo diferenças estatísticas. Aumento da velocidade de hemossedimentação e

da proteína C reativa se correlacionou com atividade articular nos pacientes


115

A Alfa 1 glicoproteína ácida foi considerada um bom parâmetro para indicar atividade

articular nos três tipos de início. A classe funcional II foi a mais freqüente em nosso

estudo, estando presente em 65% dos pacientes sistêmicos, 86% dos poliarticulares

e em 92% dos pauciarticulares.

Quanto às principais medicações, os AINH foram utilizados em 85% dos sistêmicos,

86% dos poliarticulares e em 75% dos pauciarticulares, o metotrexato em 68% dos

poliarticulares em 60% dos sistêmicos e 12% dos pauciarticulares, os

corticosteróides em 90% dos sistêmicos, 43% dos poliarticulares e em 23% dos

pauciarticulares, os imunossupressores foram utilizados somente nos sistêmicos

(30%) e em poliarticulares (4%) e 23 % dos pauciarticulares estavam sem usar

qualquer tipo de medicamento.

Na avaliação da atividade da doença observamos que a maioria dos pacientes

estava em atividade, sendo 70% dos sistêmicos, 54% dos poliarticulares e em 48%

dos pauciarticulares. Por fim, observamos ainda que, de forma significativa, os

pacientes que estavam em atividade apresentavam tempo de acompanhamento

menor que cinco anos.

116

ABSTRACT

Juvenile rheumatoid arthritis (JRA) is the second most common disease of the

connective tissue found in children and it has a major impact on the children’s

physical and psychological well-being. This motivated us to analyze the clinical and

laboratorial epidemiological characterization of 100 children with and relate

laboratorial findings to the presence of activity of the disease. The study was

occurred in the Pediatric Reumathology wing at “Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo”, between July and December 2004.

The most common types of disease was the pauciarticular (52%), followed by

polyarticular (28%) and systemic (20%) forms. The median of the symptom beginning

age was 3.7 years old for the systemic, 7.1 years old for the polyarticular and 3.2

years old for the pauciarticular ones. Females were more in the polyarticular form

(6:1) and they had a slight predominance in pauciarticular cases (1.4:1). In the

systemic ones, there was an equal balance between genders. There were no racial

differences among the three types of disease There was a significant weight-height

loss on both systemic and polyarticular kinds. Extra-articular manifestations were

more common on systemic patients, and the main arthritis on the three types of

disease were knees, ankles and wrists.

When comparing the main laboratorial findings of the patients’ tests with the

presence of articular activity we found out that there was correlation between

anaemia and activity only with polyarticular and pauciarticular patients. There were

also an relation between trombocytosis and articular activity only with polyarticular

patients. The increase in erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein had

correlation with articular activity only in polyarticular and pauciarticular patients. Alpha

1 acid glycoprotein got significantly related to the activity on the three types of

disease 85% of patients were on the functional class II and were distributed by

beginnings as the following: 65% systemic, 86% polyarticular and 92% pauciarticular.

As for the medication, non-steroid anti-inflammatory drugs were used by 85% of the

systemic patients, 86% of the pauciarticular and 75% of the polyarticular ones;

methotrexate was used by 68% of the polyarticular, 60% of the systemic and 12% of

the pauciarticular patients; Corticosteroids were used by 90% of the systemic, 43% of

the polyarticular and 23% of the pauciarticular ones; immunosuppressants were used

only by systemic (30%) and polyarticular (4%) patients; finally, 23% of the

pauciarticular patients were not using any kind of medication.

117

In most patients the disease was active and distributed as follows: 70% of the

systemic, 54% of the polyarticular and 48% of the pauciarticular ones. Finally we

observed that patients with active disease had been in treatment for less than five

years.

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VALÉRIA CRISTINA SANTUCCI RAMOSlivros01.livrosgratis.com.br/cp019912.pdf · 2016-01-25 · estendida, artrite psoriásica e artrite relacionada a entesite (Fink, 1995). Uma nova