UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

ARIANE SIVIERO SCARPARI

VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS

CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO

Tubarão, 2007.

ARIANE SIVIERO SCARPARI

VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS

CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador Professor Esp. Kelser Kock

Tubarão, 2007.

Dedico todo meu esforço para realizar este

trabalho, em especial, aos meus pais por seus

ensinamentos por todo amor, dedicação e carinho

para que este acontecesse, ao meu namorado que

esteve comigo todos os dias tendo paciência,

dando-me apoio.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar agradeço a Deus pela vida, o por tudo de maravilhoso que existe

nela, pela força e coragem nas horas mais difíceis estando sempre ao meu lado.

Ao meu pai Joacir e minha mãe Maria Lenete por tudo que me ensinaram, pela

confiança que depositaram em mim e por todo carinho que me dedicam.

Ao meu namorado João Felipe, pela cumplicidade, companheirismo nas horas difíceis,

dando força, carinho e amor.

Em especial agradeço ao meu orientador Kelser Kock, que me ajudou a realizar esta

pesquisa, por sua competência, dedicação, apoio, dando-me força e aprendizado para a

realização desta pesquisa.

Aos mestres, pela dedicação e pelo conhecimento que nos passaram dos quais tiveram

presença indispensável na nossa formação.

Aos membros da banca, que concordaram em avaliar este trabalho.

Aos colegas de turma, que durante esta jornada de quatro anos dividiram comigo

momentos de angústia e alegria.

Contudo, meus agradecimentos finais a todas as pessoas, que passaram pela minha

vida, das quais ficaram sempre guardadas na memória. Agradeço ainda a todos aqueles que

aqui não foram citados, mas que de uma forma ou outra contribuíram para a conclusão de

mais essa etapa!

Muito obrigada!

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BD – Broncodilatador

BOOP – Bronquite Obliterante com Pneumonia em Organização

CVF - Capacidade Vital Forçada

CV – Capacidade Vital

CD8 – Linfócito T

CPT – Capacidade Pulmonar Total

CRF – Capacidade Residual Funcional

CVL – capacidade Vital Lenta

CI – Capacidade Inspiratória

DLco – Monóxido de Carbono

DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

DVC – Distúrbios Ventilatórios Combinados

DVO – Distúrbio Ventilatório Obstrutivo

DVR – Distúrbio Ventilatório Restritivo

DVM – Distúrbio Ventilatório Misto

EENM – Estimulação Elétrica Neuromuscular

FPI – Fibrose Pulmonar Idiopática

FEF25-75% – Fluxo Médio Expiratório Forçado 25% à 75% da Capacidade Vital Forçada

ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva

OMS – Organização Mundial de Saúde

PFE – Pico de Fluxo Expiratório

RP - Reabilitação Pulmonar

SUS - Sistema Único de Saúde

SC – Santa Catarina

TFP – Testes de Função Pulmonar

UNISUL - Universidade do Sul de Santa Catarina

VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo

VEF1/CVF – Relação Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo e Capacidade Vital

Forçada

VA/Q – Ventilação Perfusão

VR – Volume Residual

VRF – Volume Residual Funcional

VRE – Volume de Reserva Expiratória

VEFt – Volume Expiratório Forçado no tempo

VC – Volume Corrente

VRI – Volume de Reserva Inspiratória

VVM – Ventilação Voluntá Máxima

LISTA DE GRÀFICOS

Gráfico 1 - Média dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométrica.....40

Gráfico 2 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da CVF

obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................41

Gráfico 3 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do VEF1

obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................42

Gráfico 4 - Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da

VEF1/CVF obtidos nas avaliações espirométricas..................................................43

Gráfico 5 - Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do PFE

obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................44

Gráfico 6 - Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do FEF25-75%

obtidos nas avaliações espirométricas.....................................................................45

LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Demonstração da amostra de acordo com idade, gênero, diagnóstico e disfunção

ventilatoria..............................................................................................................39 Quadro 2 – Média e desvio padrão dos valores percentuais previstos nas avaliações

espirométricas.........................................................................................................39

RESUMO

As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em adultos e

crianças no mundo. Dentre elas estão as doenças pulmonares crônicas que podem apresentar

caráter restritivo, obstrutivo ou misto. A fisioterapia respiratória uma especialidade com

ampla atuação no tratamento e prevenção de doenças respiratórias agudas ou crônicas, ela

vem sendo usada com intuito de melhora do quadro clínico dos pacientes com doenças

respiratórias, utilizando programas de reabilitação pulmonar (RP), o qual ajuda a diminuir a

dispnéia, melhorar o condicionamento físico e reduzir as exacerbações. A avaliação

espirométrica regular de pacientes submetidos à RP visa o acompanhamento da função

pulmonar. O objetivo desse trabalho foi avaliar a variação da função pulmonar em indivíduos

pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado. A amostra foi

compreendida por 8 pacientes atendidos pelo estágio supervisionado de fisioterapia

cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da UNISUL, Tubarão/SC, onde foram

selecionados os melhores laudos espirométricos obtidos na base de dados das avaliações

espirométricas entre o período de outubro de 2005 a setembro de 2007. O instrumento

utilizado foi o espirômetro MultispiroTM sensor, analisado pelo software SX 252. Os

resultados obtidos foram tratados através de média e desvio padrão e coeficiente de variação.

Os dados foram expostos através de quadros e gráficos. Em geral, foi observada uma discreta

variabilidade espirométrica. O parâmetro com maior variação foi o pico de fluxo expiratório

(PFE), atingindo 10% do coeficiente de variação. Em suma, verificamos que pneumopatas

crônicos que praticam exercício físico supervisionado regularmente, apresentam pouca

variação da função pulmonar.

Palavras-chave: variabilidade espirométrica, reabilitação pulmonar, pneumopatas

ABSTRACT

The respiratory diseases constitute important illness cause and death in adults and children in

the world. Among them are the chronic lung diseases that can present character restrictive,

obstructive or mixed. Being the chest physiotherapy a specialty with wide performance in the

treatment and prevention of chronic respiratory diseases, it has been used with intention of

improvement of the patients with respiratory diseases, using programs of pulmonary

rehabilitation (PR), which helps to reduce the dispneia, improves physical conditioning the

decrease of exacerbations. The regular spirometric evaluation of patients submitted to PR

seeks the accompaniment of the lung function. The objective of that work was to evaluate the

variation of the lung function in individuals with chronic respiratory disease submitted to the

supervised physical exercise. The sample was understood by 8 patients assisted by the

supervised apprenticeship of chest physiotherapy of the Clinic School of Physiotherapy, of

UNISUL, Tubarão/SC. Where the best spirometric decisions were selected obtained in the

base of data of the spirometric evaluations among the period of October from 2005 to

September of 2007. The used instrument was the spirometer sensor MultispiroTM, analyzed

by the software SX 252. The obtained results were treated through average and standard

deviation and variation coefficient. The data were exposed through pictures and graphs. In

general, a discreet spirometric variability was observed. The parameter with larger variation

was the peak of flow expiratory, reaching 10% of the variation coefficient. In highest, we

verified that individuals with chronic respiratory disease that practice physical exercise

supervised regularly, present a little variation of the lung function.

Key-words: spirometric variability, pulmonary rehabilitation, chronic respiratory individuals

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................13

2 VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS

CRÔNICO SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO ............... 17

2.1 DOENÇAS CRÔNICAS RESPIRATÓRIAS.....................................................................17

2.1.1 Distúrbios ventilatórios restritivos...............................................................................17

2.1.1.1 Doenças neuromusculares.............................................................................................19

2.1.1.2 Fibrose...........................................................................................................................20

2.1.1.3 Deformidade torácica....................................................................................................21

2.1.2 Distúrbios ventilatórios obstrutivos.............................................................................21

2.1.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)..............................................................22

2.1.2.2 Asma.............................................................................................................................23

2.1.2.3 Bronquiectasia...............................................................................................................25

2.1.2.4 Bronquiolite obliterante................................................................................................26

2.1.3 Distúrbios ventilatórios mistos......................................................................................26

2.2 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR.....................................................................27

2.3 ESPIROMETRIA................................................................................................................28

2.3.1 Definições e símbolos usados na avaliação espirométrica..........................................29

2.3.2 Análise conjunta dos padrões espirométricos.............................................................30

2. 4 REABILITAÇÃO PULMONAR.......................................................................................32

2.4.1 Exercício físico supervisionado.....................................................................................33

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...................................................................................35

3. 1 TIPO DE PESQUISA........................................................................................................35

3. 2 POPULAÇÃO/AMOSTRA...............................................................................................35

3. 3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS......................................36

3. 3. 1 Espirômetro..................................................................................................................36

3. 4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS................................................................37

3. 5 TRATAMENTO DOS DADOS........................................................................................38

3. 6 ASPECTOS ÉTICOS.........................................................................................................38

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÀLISE DOS DADOS .........................39

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................................46

REFERÊNCIAS......................................................................................................................47

12

1 INTRODUÇÃO

As doenças respiratórias constituem importante causa de adoecimento e morte em

adultos e crianças no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estas

doenças representam cerca de 8% do total de mortes em países desenvolvidos e 5% em países

em desenvolvimento. No Brasil, as doenças respiratórias agudas e crônicas também ocupam

posição de destaque, entre as principais causas de internação no Sistema Único de Saúde –

SUS. (TOYOSHIMA; ITO; GOUVEIA, 2005).

As doenças pulmonares ou distúrbios ventilatórios podem ser: restritivas, obstrutivas

ou mistas. Sendo que nas doenças pulmonares restritivas as que mais se destacam são: a

fibrose, as doenças neuromusculares e as deformidades torácicas.

“As desordens pulmonares restritivas incluem uma variedade de processo que podem

afetar o aparelho neuromuscular respiratório, a caixa torácica, o espaço pleural e o

parênquima pulmonar.” (RODRIGUES, 2003, p. 5).

Já as principais doenças pulmonares obstrutivas são: a asma, a doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC), a bronquiolite obliterante e a bronquiectasia.

Segundo West (1996), as doenças obstrutivas são caracterizadas por obstrução das vias

aéreas, sendo extremamente comuns, e estão se tornando cada vez mais importantes como

causas de mortalidade.

Rodrigues (2003), afirma que o diagnóstico das doenças pulmonares obstrutivas e

restritivas deve sempre ser cogitado em qualquer paciente que apresente tosse, produção de

escarro, dispnéia e/ ou história de exposição aos fatores de risco para estas doenças, como

tabagismo, poluição ambiental e exposição ocupacional a gases ou partículas tóxicas. O

diagnóstico só é confirmado após realização de um exame espirométrico e com afirmação da

alteração.

Os distúrbios ventilatórios mistos ocorrem devido a doença única ou a combinação de

doenças. Quando a Capacidade Pulmonar Total (CPT) é mensurada na espirometria, distúrbio

misto pode ser caracterizado se a CPT estiver abaixo do nível esperado para a obstrução, e

não abaixo apenas do limite inferior de referência. (PEREIRA, 2002, p. 52).

Os testes de função pulmonar (TFP) são subutilizados pelos profissionais da saúde,

mesmo sabendo-se de todas as contribuições que costumam trazer para o manejo dos

pacientes. Importantes informações são obtidas exclusivamente ou, pelo menos, com maior

precisão, com a realização desses testes. Exemplificam-se detecção precoce de obstrução das

vias aéreas, determinação da severidade da disfunção pulmonar, presença e grau de resposta

13

ao broncodilatador, presença de restrição ventilatória, distúrbios das trocas gasosas, avaliação

da resposta terapêutica e avaliação do risco cirúrgico. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000).

A fisioterapia respiratória é uma especialidade que tem ampla atuação nas doenças

respiratórias agudas ou crônicas. Dentre as condutas estão a reabilitação pulmonar (RP) e

teste da função pulmonar com a espirometria.

Através do espirômetro pode se medir e monitorar diversas variáveis funcionais

pulmonares, fazendo-se mensurações objetivas não apenas do dano gerado pela doença, mas

também para avaliar a recuperação proporcionada pela terapêutica. A espirometria é um

exame simples e de fácil compreensão, onde seus resultados são confiáveis e reprodutíveis. O

exame espirométrico baseia-se na medida de volumes e fluxos, particularmente os

expiratórios. É indispensável que o paciente faça esforço máximo durante as manobras para a

obtenção da capacidade vital forçada. (SILVA; RUBIN e SILVA, 2000)

A reabilitação pulmonar (RP), que envolve exercícios físicos supervisionados, é um

programa multidisciplinar de cuidados para pacientes com doenças respiratórias crônicas,

utilizado para aperfeiçoar o desempenho físico e social e a autonomia desses pacientes, sendo

que a RP promove melhora na capacidade funcional do exercício, na qualidade de vida, reduz

a dispnéia e a freqüência de durações das internações, além de reduzir a freqüência das

exacerbações. (ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005).

Sabe-se que com a progressão da doença ocorre uma piora da função pulmonar, por

tanto esse quadro pode ser reduzido em indivíduos que realizam exercícios físicos

supervisionados.

Diante do que foi exposto, procura-se com esse estudo, buscar respostas a seguinte

questão: Qual a variação da função pulmonar em pneumopatas crônicos que realizam

exercícios físicos supervisionados?

Silveira (2000), afirma que, os pacientes portadores de doença respiratória crônica

acabam restringindo sua atividade física, o que leva a apresentarem uma baixa capacidade ao

exercício, sendo traduzida por dispnéia, percepção de cansaço ao realizar qualquer forma de

esforço físico. Esta situação coloca-os num circulo vicioso por sentirem dispnéicos ao

realizarem algum tipo de exercício, se restringindo fisicamente, perdendo a capacidade física,

tornando-se mais dispnéicos à atividade física.

Portanto a fisioterapia vem sendo utilizada com intuito de melhora do quadro clínico

desses pacientes, utilizando programas de RP, o qual ajuda diminuir a dispnéia, melhorar o

condicionamento físico e diminuir as exacerbações, traduzindo em melhora da qualidade de

vida.

14

Segundo Rodrigues, Viegas e Lima (2002), devido ao comprometimento pulmonar,

gerado pela pneumopatia, a reabilitação pulmonar (RP) não beneficiará o paciente no seu

quadro de disfunção pulmonar, mas, auxilia-o diminuindo as deficiências e disfunções

sistêmicas coerentes aos processos secundários da doença, como, por exemplo, as disfunções

musculares periféricas e respiratórias, anormalidades nutricionais, deficiências

cardiovasculares, distúrbios esqueléticos, sensoriais e psicossociais, adequando ao paciente

portador dessa doença a maximização e manutenção da independência funcional.

Os mesmos autores afirmam que a intervenção feita através da reabilitação pulmonar

(RP) visa atender aos problemas e queixas de cada paciente individualmente, assim ela é

implementada por uma equipe multidisciplinar de profissionais da saúde, dos quais utilizam

estratégias para se integrar ao manejo clínico e à manutenção da estabilidade clínica dos

portadores de doenças pulmonares restritivas, obstrutivas ou mistas, principalmente nos pacientes

que, mesmo com tratamento clínico otimizado, permanecem sintomáticos e com diminuição de

sua função física e social.

Assim a avaliação espirométrica regular de pacientes submetidos à RP visa o

acompanhamento da função pulmonar, com o objetivo de detectar mudanças na capacidade

respiratória desses indivíduos. Com o acompanhamento, pretende-se observar as variação que

ocorrem entre esses exames.

O trabalho tem como objetivo geral avaliar a variação da função pulmonar em

indivíduos pneumopatas crônicos submetidos ao exercício físico supervisionado, sendo estes

pacientes atendidos no estágio supervisionado de fisioterapia cardiopulmonar na Clínica

Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão-SC.

Como objetivos específicos: Observar a variabilidade da capacidade vital forçada

(CVF); Comparar a variabilidade do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1);

Identificar a variabilidade do índice de Tiffenau (VEF1 / CVF); Identificar a variabilidade do

pico de fluxo expiratório (PFE); Observar a variabilidade do fluxo expiratório forçado entre

25% e 75% da CVF (FEF25-75%).

Com o intuito de fundamentar as variáveis envolvidas no problema desse estudo e para

facilitar a compreensão do assunto, o segundo capítulo é dividido em uma revisão sobre

doenças crônicas respiratórias, distúrbios ventilatórios restritivos, obstrutivos e mistos,

avaliação da função pulmonar, espirometria e reabilitação pulmonar. O terceiro capítulo tem

como principal objetivo expor a metodologia do trabalho adotado para realização do estudo,

onde são apresentadas a classificação da pesquisa e os procedimentos utilizados. O quarto

15

capítulo demonstra os resultados obtidos analisados e discutidos. E por fim, o quinto capítulo,

exibe as considerações finais desta pesquisa.

16

2 VARIABILIDADE ESPIROMÉTRICA EM INDIVÍDUOS PNEUMOPATAS

CRÔNICOS SUBMETIDOS AO EXERCÍCIO FÍSICO SUPERVISIONADO

2.1 DOENÇAS CRÔNICAS RESPIRATÓRIAS

Com o passar do tempo, criou-se a falsa expectativa que a cura das doenças ou

tratamento eficientes e definitivos seria uma realidade. Apesar do avanço da medicina sabe-se

ainda que a maioria das doenças não são passiveis de cura. Nas últimas décadas, com o

aumento da expectativa de vida e, conseqüentemente, da prevalência de doenças crônicas,

houve então o conceito de qualidade de vida relacionada à saúde. Nas doenças pulmonares

crônicas, a qualidade de vida nunca é uma mera conseqüência da sua gravidade, ou seja,

existem múltiplos fatores que estão envolvidos a respeito da introdução de novas formas de

tratamento, e esses fatores são considerados responsáveis pelo crescente aumento na

morbimortalidade em países ocidentais. (CERQUEIRA; CREPALDI, 2000).

Estas doenças têm um papel de destaque na morbidade da população, sendo freqüente

causa de absenteísmo na escola e no trabalho, além de exercer enorme pressão sobre os serviços

de saúde. Por exemplo, estima-se que cerca de 5% a 15% dos adultos em países industrializados

têm doenças pulmonares. (TOYOSHIMA; ITO; GOUVEIA, 2005).

Os principais distúrbios ventilatórios são os obstrutivos, os restritivos e os mistos, sendo

que nos distúrbios ventilatórios obstrutivos os que mais se destacam são a asma, a doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a bronquiolite obliterante e a bronquiectasia. Já nos

distúrbios ventilatórios restritivos as que mais se destacam são a fibrose, as doenças

neuromusculares e as deformidades torácicas. E os mistos são originados de uma única doença ou

da combinação de doenças. (RODRIGUES, 2003)

2.1.1 Distúrbios ventilatórios restritivos

Os distúrbios ventilatórios restritivos são aqueles dos quais a expansão do pulmão é

restringida por causa de alterações no parênquima pulmonar ou por causa da doença da

pleura, da parede torácica ou do aparelho neuromuscular. Essas doenças são caracterizadas

por uma capacidade vital reduzida e um volume pulmonar pequeno em repouso, mas a

resistência das vias aéreas (em ralação ao volume pulmonar) não está aumentada, por tanto

estas doenças são muito diferentes das doenças obstrutivas, embora condições restritivas,

obstrutivas e mistas podem ocorrer. (WEST, 1996).

17

Segundo Rodrigues (2003), as desordens pulmonares restritivas incluem uma

variedade de processos que podem afetar o aparelho neuromuscular respiratório, a caixa

torácica, o espaço pleural e o parênquima pulmonar. Embora as doenças neuromusculares e da

caixa torácica possam afetar secundariamente o parênquima pulmonar e assim acometer a

Capacidade de Disfunção do monóxido de Carbono (DLco), esta habitualmente é normal

naquelas condições. Por outro lado, a grande maioria das doenças pulmonares intersticiais é

caracterizada por distintos achados patológicos, como edema intersticial, fibrose e destruição

capilar, que, individualmente ou em conjunto, diminuem a DLco. Pelo fato de a DLco avaliar

alterações relacionadas com espessamento da membrana, alterações na área da superfície

pulmonar e do volume capilar, quando alterada, pode refletir anormalidade em qualquer um

dos três elementos.

Embora a espirometria tenha sido enfatizada como a melhor arma para diagnosticar e quantificar a grande variedade de desordem pulmonar, em alguns pacientes a medida direta dos volumes pulmonares fornece informações adicionais para melhor compreender alterações inicialmente detectadas pela espirometria. Por exemplo, nas doenças restritivas há diminuição da Capacidade Vital, mas esta também pode estar reduzida por um processo obstrutivo. Nesse caso a medida dos volumes pulmonares ajuda a interpretar os resultados da espirometria. (RODRIGUES, 2003, p. 5)

“As doenças restritivas caracterizam-se por: aumento da retração elástica do

parênquima pulmonar, redução da resistência das vias aéreas, aumento da relação

VEF1/CVF.” (SILVA; RUBIN; SILVA, 200, p. 27).

Rodrigues (2003), afirma que, do ponto de vista patológico, a marca registrada do

padrão restritivo é a expansão pulmonar limitada, resultado da diminuição dos volumes

pulmonares (Volume Residual, Capacidade Pulmonar Total, e Capacidade Residual

Funcional) e da diminuição da força que comanda o fluxo aéreo expiratório, estando

preservadas as vias aéreas e sua resistência. Em muitos casos, ocorre alteração do parênquima

pulmonar, de forma que a elasticidade do pulmão se apresente diminuída, o que dificulta a

insuflação. As vias aéreas geralmente permanecem funcionando adequadamente, preservando

assim os índices de fluxos, ou seja, embora a Capacidade Vital Forçada e o Volume Expirado

Forçado no primeiro segundo estejam reduzidos, o índice VEF/ CVF% está normal. Como nas

doenças restritivas pulmonares a redução do volume diminui a retração elástica, o Fluxo

Expiratório Forçado25-75% (FEF25-75%) pode ser reduzido sem haver obstrução ao fluxo aéreo.

Para o paciente com doença restritiva, a curva fluxo- volume parece uma versão diminuída da

curva normal, mantendo estável a forma do traçado expiratório.

18

2.1.1.1 Doenças neuromusculares

As doenças neuromusculares afetam os músculos da respiração ou o seu suprimento

nervoso. Sendo que as doenças neuromusculares podem levar a dispnéia e insuficiência

respiratória. A incapacidade do paciente de tornar uma respiração profunda é refletida em

uma redução da CVF, CPT, capacidade inspiratória e VEF1. (WEST, 1996)

O mesmo autor diz que devemos lembrar que o músculo mais importante da

respiração é o diafragma, e que os pacientes com doenças progressivas muitas vezes não se

queixam de dispnéia até que então o diafragma seja comprometido. Então a sua reserva

ventilatória pode estar gravemente comprometida. Sendo assim a progressão da doença pode

ser acompanhada pela medição da CVF e gasometria sangüínea. E as pressões inspiratórias e

expiratórias máximas que o paciente é capaz de desenvolver também estão reduzidas.

Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), como o sistema nervoso central fornece o ritmo

gerador, e as vias aéreas neurais de controle e os músculos respiratórios são os efetores para

os movimentos ventilatórios, intui-se que as doenças neuromusculares podem influir na

função respiratória em vários sítios. As conseqüências mais freqüentes são desordens do

comando central e fraqueza ou disfunção dos músculos respiratórios. Os distúrbios

neuromusculares podem causar redução da CV e dos picos do fluxo inspiratório e expiratório.

Os fluxos aéreos costumam ser preservados.

Há pelo menos duas razões para fazer testes de função pulmonar em pacientes com doenças neuromusculares: 1) como freqüentemente apresentam dispnéia, é importante estabelecer sua patogênese; 2) os testes são sempre úteis para acompanhar o paciente. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000, p. 115).

Slutzky (1997), afirma que atualmente as patologias neuromusculares, são

reconhecidas como responsáveis por alta taxa de morbidade e mortalidade. Além de serem

incapacitantes, elevam demasiadamente as despesas com saúde tanto em nível governamental

como individual.

São de reconhecida importância também, em todo o mundo, que através de seus

estudos, quer quanto à melhor forma de tratar essas enfermidades. Isto diz respeito não só às

ciências medicas, como à neurologia e à neuropatologia, mas inclusive, às diversas áreas de

educação especial e de reabilitação, onde a fisioterapia vem ocupando lugar de destaque,

(SLUTZKY, 1997, p. 61)

Segundo Slutzky (1997), a parede torácica funciona como uma bomba de ar, com um

volume variável, por ciclo respiratório, e com freqüência também variável. Esta bomba

19

trabalha continuamente, 24 horas ao dia e é tão essencial à vida como a própria bomba

cardíaca. As trocas gasosas, através da membrana alveolocapilar, são inteiramente

dependentes da parede torácica.

“Qualquer alteração das informações, no trajeto entre o comando nervoso central

(centro respiratório) até a intimidade da fibra muscular, cursa com as chamadas enfermidades

neuromusculares.” (SLUTZKY, 1997, p. 61).

A etiologia destas afecções é variada e pode envolver traumatismo dos mais diversos, além de doenças genéticas, de doenças auto-imunes, de processos infecciosos, de processos degenerativos, de distúrbios metabólicos e tóxicos, de carências nutricionais, entre tantos outros. (SLUTZKY, 1997, p. 62).

2.1.1.2 Fibrose

A fibrose pulmonar idiopática (FIP), é caracterizada por alveolite neutrofílica

associada à fibrose progressiva das unidades alveolocapilares. È detectada em indivíduos de

meia-idade, usualmente entre os 50 e os 70 anos, que apresentam dispnéia aos esforços e tosse

improdutiva, freqüentemente após uma infecção respiratória viral. (SILVA et al, 2001).

Segundo Rubin et al (2000), a fibrose pulmonar acomete o parênquima pulmonar de

forma progressiva, onde caracteriza-se por uma infiltração celular inflamatória crônica e

variáveis graus de fibrose intersticial, seguida de uma série de características clínicas,

radiológicas e fisiopatológicas particulares. Onde o seu diagnóstico reconhecido pela maioria

dos autores como uma síndrome, estando presentes os seguintes fatores: dispnéia aos

esforços; infiltrado intersticial difuso na radiografia de tórax; alterações funcionais

compatíveis com quadro restritivo, acompanhado de redução da capacidade difusiva e

hipoxemia em repouso ou durante o exercício; aspecto histopatológico compatível e com

ausência de infecção, granuloma ou processo neoplásico que possa indicar outra entidade ou

fator desencadeante do processo de fibrose.

Sua clínica apresenta: tosse produtiva e dispnéia por vários meses, em media dois

anos, antes do diagnostico definitivo. Há hipocratismo digital (70% a 80%), muito raramente

acompanhado de osteoartropatia hipertrófica. Comuns taquipnéia (46%), crepitantes

teleinspiratórios basais (65%) e hipertensão pulmonar (70%). A cianose é uma manifestação

tardia traduzindo estagio avançado da doença. Onde o objetivo do tratamento é a diminuição

da progressão da doença, já que não há possibilidade de cura. (SILVA et al, 2001).

“A espirometria dos pacientes com fibrose tipicamente revela um padrão restritivo,

onde a CVF está acentuadamente reduzida, mas o gás é exalado rapidamente de tal modo que

20

embora o VEF1 seja baixo, o VEF1/ CVF% pode exceder o valor normal.” (WEST, 1996, p.

91-93).

À avaliação espirométrica constata distúrbio ventilatório restritivo e diminuição da capacidade de disfunção. A hipoxemia deve-se basicamente à presença de desuniformidade ventilatório-perfusional. Hipoxemia aos esforços pode ser um dos primeiros achados funcionais da doença. (SILVA et al, 2001, p. 1094).

2.1.1.3 Deformidade torácica

Muitas das enfermidades neuromusculares associam-se, comumente, a deformidades

da parede torácica, como a escoliose e a cifoescoliose, e/ ou com as varias formas de tórax

patológico. Estes aspectos são agravantes extras, nos casos de alterações da mecânica

respiratória desses pacientes. (SLUTZKY, 1997).

Slutzky (1997), afirma que qualquer deficiência da mecânica respiratória afeta o

corpo, em maior ou menor escala, porém, de forma lenta e progressiva. Portanto, devem ser

adotadas medidas especificas que impeçam a sua progressão. Merece atenção especial o fato

de que a eficiência da função muscular respiratória é profundamente influenciada e

largamente dependente da mecânica respiratória, da estabilidade e da integridade das cinturas

escapular e pélvica, do equilíbrio e alinhamento do tronco e da integridade da condução

neuromuscular. Fatores locais, tais como dor localizada, levam a um maior desequilíbrio

muscular, que altera ainda mais o padrão postural e global respiratório.

Os defeitos posturais podem provocar mudanças importantes na função respiratória. Quando são prolongados, os músculos e os ligamentos tendem a adaptar os seus comprimentos à posição habitual, mantida pelas articulações, o que pode levar a uma limitação ainda maior da função respiratória. (SLUTZKY, 1997, p. 273).

2.1.2 Distúrbios ventilatórios obstrutivos

As doenças obstrutivas são extremamente comuns. Elas estão se tornando cada vez

mais importantes causas de mortalidade. Sendo que as distinções entre os vários tipos de

doenças obstrutivas são nebulosas, e isto dá origem a dificuldades de definição e diagnóstico,

entretanto, todas estas doenças são caracterizadas por obstrução das vias aéreas. (WEST,

1996)

A resistência aumentada ao fluxo de ar pode ser causada por condições (A) dentro da luz, (B) na parede da via aérea, e (C) na região peribrônquica. A luz pode ser ocluída por secreções excessivas, como na bronquite crônica. Obstrução parcial

21

também pode ocorrer agudamente no edema pulmonar ou após aspiração de material estranho e, pós-operatoriamente, com secreções retidas. Corpos estranhos inalados podem causar obstrução localizada parcial ou completa. (WEST, 1996, p. 57).

A característica fisiológica das doenças obstrutivas é a limitação aos índices de fluxos,

particularmente do fluxo aéreo expiratório. Também são encontrados distúrbios importantes

na mecânica respiratória, nas relações VA/ Q no trabalho respiratório e no controle ventilação,

(RODRIGUES, 2003, p.10).

2.1.2.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a quarta maior causa de morbidade

crônica e mortalidade no mundo, cuja prevalência tende a aumentar nas próximas décadas.

Podemos definir DPOC como um estado de doença caracterizado por limitação do fluxo

aéreo, que não é totalmente reversível, habitualmente progressiva e associada com resposta

inflamatória inadequada dos pulmões perante partículas e gases nocivos. (RODRIGUES,

2003).

O mesmo autor diz que, o controle da DPOC deve ser guiado pela presença dos

sintomas e por uma classificação utilizada principalmente com objetivo didáticos, que

apresentamos a seguir:

- Estágio 0: em risco- caracterizado por tosse crônica e produção de escarro, com espirometria

dentro dos limites normais;

- Estágio I: DPOC leve- VEF/ CVF < 70% porém com VEF1� 80% do previsto e

freqüentemente com presença de tosse e produção de escarro;

- Estágio II: DPOC moderada- piora da limitação ao fluxo aéreo com 30% � VEF1< 80% do

predito, com progressão dos sintomas e dispnéia ao esforço. Geralmente os pacientes

procuram ajuda nessa fase. Esse estágio é subdividido em 2A, quando o VEF1 está entre 50%

e 80% do predito, e em 2B, quando o VEF1 se encontra entre 30 e 50% do predito. È durante

essa fase que exacerbação de repetição agrava a qualidade de vida do paciente;

- Estágio III: DPOC grave- caracteriza por limitação severa ao fluxo aéreo com VEF1< 30%

do predito, ou presença de insuficiência respiratória ou sinais clínicos de insuficiência

cardíaca direta. Aqui as exacerbações são freqüentes e podem colocar em risco a vida do

paciente.

Quanto à patogênese, a DPOC se caracteriza por inflamação crônica das vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar. O numero de macrófagos, linfócitos T

22

(principalmente CD8) e neutrófilos está aumentado em várias partes do pulmão. (RODRIGUES, 2003, p. 9).

“Quanto às alterações da vasculatura pulmonar na DPOC, estas são caracterizadas pelo

espessamento da parede do vaso, inicialmente pela intima, seguido do aumento da

musculatura lisa e da inflamação celular inflamatória.” (RODRIGUES,2003, p. 10).

Sendo assim os pacientes com obstrução crônica de vias aérea clinicamente importante

mostram diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) de

aproximadamente 50 a 70 ml por ano, em comparação com diminuição de 20 a 25 ml em

indivíduos normais. Com este ritmo ligeiramente acentuado de piora funcional, seriam

necessários vários anos para a instalação das alterações funcionais importantes que se

observam nestes pacientes. Logo sugerindo que o transtorno começa muitos anos antes de

aparecerem os sintomas clínicos. (ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005).

Segundo Zanchet, Viegas e Lima (2005), após o aparecimento das manifestações

clínicas, o paciente com DPOC passa a sofrer piora funcional progressiva. O tratamento serve,

primeiramente, para controlar componentes reversíveis ou complicações. A esperança de

impedir a progressão da doença ou mesmo reverter seu curso dependeria de diagnosticá-la

antes de aparecerem os sintomas.

Segundo os mesmos autores, o diagnostico de DPOC deve ser considerado na

presença de tosse, produção de escarro e/ou historia de exposição a fatores de risco para o

desenvolvimento da doença, como tabagismos, poluição ambiental, e exposição ocupacional a

gases ou partículas tóxicas. O diagnostico só é confirmado quando a espirometria alterada.

Silveira (2000), afirma que, é uma doença profundamente traumatizante, nas formas

graves, para o paciente e seus familiares, pois, embora não seja uma doença fatal, cursa com

sofrimento permanente e intensa limitação física.

2.1.2.2 Asma

Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), diz que a asma é uma

doença crônica que compromete 10% da população brasileira, ocorrendo por uma interação

entre fatores hereditários e ambientais, havendo uma inflamação crônica das vias aéreas, onde

nas crises os pacientes manifestam falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito, podendo

apresentar grande sofrimento e, vir a morrer como conseqüência da doença.

23

a asma é uma doença que começa na infância, onde a grande maioria dos casos tem

início antes dos oitos anos de idade. Até a puberdade, o sexo masculino é afetado duas vezes

mais do que o feminino, sendo que dos 12 aos 14 anos equivalem-se, ocorrendo uma reversão

nos adolescentes e adultos jovens, de modo que na idade adulta as mulheres são mais afetadas

do que os homens. (TARANTINO, 1997).

A asma é uma doença caracterizada por grande variação, em curtos períodos de tempo,

da resistência ao fluxo aéreo. O aumento dessa resistência ao fluxo aéreo pode ocorrer

espontaneamente, como na variação nictemérica ou em resposta a agentes específicos

(alergênicos) ou não específicos (metacolina, histamina etc.). Sendo assim a eliminação ao

fluxo aéreo pode ser revertida espontaneamente ou através de tratamento (broncodilatadores

ou corticóides). (SILVA et al, 2001).

Segundo Silva et al (2001) até algum tempo atrás a asma era considerada uma doença

eminentemente alérgica, hoje se sabe que os asmáticos apresentam outros fatores além da

alergia, e que seus mecanismos são muito diversificados. Sabendo-se então que o que os

pacientes têm em comum é uma relação inflamatória e hiper-responsividade das vias aéreas.

A hiper-reatividade das vias respiratória que os asmáticos apresentam, não é exclusiva

deles. O número de indivíduos com hiper-reatividade excede em muito o de asmático na

população em geral. Em torno de 20% mesmo com espirometria normal e ausência de

diagnóstico prévio, apresentam resposta aos broncodilatadores. (TARANTINO, 1997).

Segundo Silveira (2000), em 1959, Ciba Foundation Study Group definiu a asma

como uma doença crônica caracterizada por uma hiper-responsividade brônquica a estímulos

diversos, resultando em estreitamento difuso das vias respiratórias, com grau de obstrução

variável e reversível espontaneamente ou como resultado do tratamento, em curtos períodos

de tempo. Sendo assim a hiper-responsividade com broncoconstrição era até então o fato mais

importante nesta doença. Hoje se sabe que a asma é uma doença inflamatória crônicas das

vias respiratórias, e este é o fator determinante na sua patogênese, causando hiper-

responsividade brônquica e obstrução de vias respiratórias e sua exteriorização clínica.

Estudos epidemiológicos recentes em nosso meio sugerem que a asma é subdiagnosticada e, portanto, subtratada. Uma das razões poderia ser o fato de os pacientes tolerarem os sintomas respiratórios sem consultarem um médico, devido a seu caráter intermitente. (SILVEIRA, 2000, p. 419).

Silveira (2000) afirma que, não existe nenhum sintoma ou sinal patognomônico de

asma, o que acaba dificultando algumas vezes, a identificação da doença que é confundida

24

com diversas formas de bronquite e, conseqüentemente, sendo tratada então de modo

inadequado com antibióticos e antitussígenos.

2.1.2.3 Bronquiectasia

As bronquiectasias-dilatações brônquicas permanentes constituem-se em uma afecção

que é freqüentemente encontrada na clínica pneumológica diária, trazendo consigo expressiva

morbidez. (TARANTINO, 1997).

Segundo o mesmo autor, a bronquiectasia que, no passado, foi uma enfermidade comum, é

atualmente uma doença rara nos países do Primeiro Mundo. Embora possa ser encontrada em

pacientes das mais diversas camadas socioeconômicas, a maioria dos acometidos por esta doença

é formada pela população economicamente menos favorecida, com pouco acesso aos serviços de

saúde e à aquisição de medicamentos. Na maioria das vezes este acesso a serviços especializados

só ocorre quando a doença já atingiu seus estágios mais avançados. Atualmente, estes são,

provavelmente, os principais fatores responsáveis pela incidência elevada de bronquiectasia nos

países em desenvolvimento e do Terceiro Mundo.

De acordo com Neto, Medeiros e Gifoni (2001), a bronquiectasia é uma dilatação

anormal e irreversível de um ou vários segmentos brônquicos, podendo ser localizada ou

difusa. A agressão inicial à via aérea inferior causada por infecção microbiana e a obstrução

brônquica, levando a diminuição do clearance mucociliar e a resposta inflamatória local, tem

sido a razão proposta para explicar o dano à árvore brônquica e a origem da bronquiectasia.

Suas causas são diversas e, em cerca de um a dois terços dos pacientes, não se consegue

identificar a etiologia.

Uma vez estabelecidas as bronquiectasias costumam constituir uma afecção crônica. Em algumas situações, todavia, definidas dilatações brônquicas observadas no curso de infecções pulmonares agudas mostram-se reversíveis, desaparecendo com a melhora da infecção inicial. (TARANTINO, 1997, p. 607).

“Em geral a ocorrência de bronquiectasias mantém correlação direta com o número e

gravidade das infecções respiratórias presentes na comunidade, principalmente entre jovens, e

de modo particular nas crianças.” (TARANTINO, 1997, p. 607).

Segundo Neto, Medeiros e Gifoni (2001), a apresentação clínica é variável e a tríade

clássica de sintomas caracteriza-se por: tosse produtiva crônica com escarro purulento,

infecção respiratória de repetição e hemoptise de pequena ou grande monta. O diagnóstico de

25

bronquiectasia deve ser feito pelos achados clínicos, auxiliada pelo RX simples de tórax e

confirmada por broncografia do pulmão.

Do ponto de vista terapêutico, o manejo dos doentes portadores de bronquiectasias tem

sido tradicionalmente, na maioria das vezes conservador. Ultimamente, entretanto, notam-se

algumas mudanças de atitude no sentido da indicação de um maior número de cirurgias,

especialmente em pacientes adultos jovens. (TARANTINO, 1997).

2.1.2.4 Bronquiolite obliterante

O termo bronquiolite é uma denominação genética para descrever várias doenças

inflamatórias dos bronquíolos. A bronquiolite obliterante com pneumonia em organização

(BOOP) é uma síndrome clínico-patológica caracterizada por fibrose bronquiolar e

peribronquiolar com proliferação intraluminal de tecido conjuntivo que se estende para os

alvéolos, levando limitação ao fluxo aéreo. (ALMEIDA et al, 2002).

Tarantino (1997), diz que a doença pode ser idiopática ou secundária a uma série de

agressões, como por exemplo, pneumonia infecciosa, inalação de gases tóxicos, reações

alérgicas, pneumonia eosinofílica crônica, doença colagenovasculares, vasculites, pneumonia

aspirativa. Na idiopática, a hipótese da doença deve ser levada em conta quando os seguintes

achados forem detectados: 1) início subagudo com tosse, febre e dispnéia; 2) estertores

crepitantes; 3) inflamação bilateral difusa, algumas vezes retículo-nodular; 4) testes de função

pulmonar demonstrando restrição, redução da capacidade de difusão e, ocasionalmente,

hipoxemia; 5) velocidade de sedimentação elevada e proteína C reativa positiva; 6)

celularidade mista no lavado broncoalveolar.

O tratamento com corticóides resulta em remissão completa em dois terços dos pacientes. O terço restante cursa com doença persistente ou recorrente. Pode haver remissão espontânea num período de três a seis meses, bem como uma progressão rapidamente fatal. (TARANTINO, 1997, p. 768).

2.1.3 Distúrbios ventilatórios mistos

Quando a Capacidade Pulmonar Total (CPT) é medida na espirometria, distúrbio

misto estará caracterizado se a mesma se encontra abaixo do nível esperado para a obstrução,

e não abaixo do limite inferior de referência, já que as doenças obstrutivas elevam a CPT. Os

Distúrbios Ventilatórios Combinados (DVC) podem se dever a doença única ou a combinação

26

de doenças. No primeiro caso, situam-se doenças granulomatosas como a sarcoidose,

tuberculose, granuloma eosinofílico, e outras como bronquiectasias, ICC e

linfangioleiomiomatose. Na combinação de doenças destaca-se em nosso meio a associação

de tuberculose residual com DPOC. Outras combinações comuns envolvem seqüelas pleurais

com asma e/ou DPOC (PEREIRA, 2002, p.52).

2.2 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

Os testes de função pulmonar (TFP) são de grande utilidade para o diagnostico,

estadiamento, orientação terapêutica e acompanhamento dos pacientes. Nos dias atuais, em

que se preocupa documentar, medir e usar critérios definidos para diagnostico e tratamento

das pneumopatias, é fundamental medir as variações funcionais pulmonares de interesse.

(SILVA; RUBIN; SILVA, 2000).

Silva, Rubin e Silva (2000), afirmam que, os testes de função pulmonar (TFP) estão

entre os vários recursos usados para determinar a presença e o grau de incapacidade para o

desenvolvimento de atividades físicas. Distúrbio respiratório e incapacidade não são

sinônimos. Enquanto o primeiro depende estritamente de disfunção pulmonar que pode ser

medida pelos TFP, o segundo refere-se a quaisquer distúrbios que interfiram no desempenho

individual. Os TFP devem caracterizar o tipo, extensão e a causa do distúrbio. Nem sempre

descrevem completamente todos os fatores envolvidos na incapacidade, podendo haver outros

como idade, condição culturais e motivação.

Os mesmos autores falam que, a avaliação do nível de incapacidade causada por

pneumopatia deve incluir dados clínicos, radiograma (ou outra técnica imagética) do tórax e

testes de função pulmonar.

Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), é muito útil a quantificação de dispnéia, pois

está é a principal manifestação do distúrbio respiratório. A subjetividade desse sintoma pode

ser um obstáculo à sua valorização. A coexistência de taquipnéia, cianose e padrão

respiratório abdominal podem ser úteis na avaliação do conjunto.

Silva, Rubin e Silva (2000), afirmam que, os testes da função pulmonar devem ser

objetivos e reprodutíveis e também relacionados com a fisiopatologia da desordem em

investigação. As alterações funcionais pulmonares determinadas por desordem respiratórias

crônicas costumam ser irreversíveis e quantitativamente seqüenciais. Um dos testes mais

usado para a avaliação da função pulmonar é a espirometria.

27

2.3 ESPIROMETRIA

“A espirometria é um exame simples e de fácil compreensão, sendo seus resultados

confiáveis e reprodutíveis. Deve ser realizada por um técnico treinado, ficando a supervisão

da sua realização e a interpretação dos seus resultados.” (SILVA; RUBIN; SILVA, 200, p. 15)

A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a

quantificação dos distúrbios ventilatórios. Ela deve fazer parta da avaliação do paciente que

apresentam sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida. A espirometria é um

exame peculiar que exige a compreensão e colaboração do paciente. Os valores obtidos pela

espirometria devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada,

e sua interpretação deve ser feita através dos dados clínicos e epidemiológicos. (SILVA;

RUBIN; SILVA, 2000).

Segundo o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996), diz que a mesma é a

medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante a respiração lenta ou

durante manobras expiratórias forçadas. A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e

permite o diagnostico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. È um exame ainda

subutilizado em nosso meio, devendo ser parte integrada da avaliação de paciente com

sintomas respiratórios ou doenças respiratórias conhecidas.

A espirometria (do latim spirare = a respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnostico e a quantificação dos distúrbios vetilatórios. A espirometria deve ser parte integrada da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doenças respiratórias conhecidas. (PEREIRA, 2002, p. 52).

A espirometria fornece analise dos padrões ventilatórios da grande utilidade na prática

clínico-terapêutica, os quais são classificados em: padrão obstrutivo, misto ou combinado e

restritivo. Ela é um teste de função pulmonar, que analisa quantitativa e qualitativamente a

função ventilatória função diretamente ligada à atuação fisioterápica, sendo que é o exame

complementar de maior utilidade ao fisiodiagnóstico e a elaboração do programa terapêutico.

Sendo assim a espirometria permite ao fisioterapeuta conhecer com detalhes o grau e o tipo de

distúrbio que envolve o sistema respiratório, mensurado com fidelidade a contribuição de

todos os componentes do sistema. (AZEREDO; MACHADO, 2002).

Segundo Silva, Rubin e Silva, (2000), para se obter os dados necessários através da

espirometria, o paciente realiza a seguinte manobra: inspira ate a CPT, e após expira de

28

maneira forçada e rápida ate o VR; após, inspira rapidamente do VR ate a CPT. No inicio do

movimento expiratório, o fluxo chega rapidamente ao máximo possível, este é o pico do fluxo

expiratório e, a seguir, ocorre redução progressiva à medida que se aproxima do VR. Sendo o

fluxo expiratório máximo determinado tanto pela retração elástica pulmonar (diretamente)

como pela resistências das vias aéreas (indiretamente), a partir dos primeiros 20%- 30% da

CVF a curva expiratória seguirá o mesmo curso, independentemente do aumento da força

aplicada (pressão pleural). A curva inspiratória tem formato mais arredondado, pois o fluxo

inspiratório depende, além da permeabilidade das vias aéreas, principalmente da ação contrátil

dos músculos inspiratórios.

Deve-se ressaltar que a espirometria não mede o volume residual (VR), pois este não é mobilizado nas manobras inspiratórias e expiratórias que medem essencialmente a capacidade vital (CV). Da mesma forma, a capacidade pulmonar total (CPT) também não é medida pelo teste espirométrico, pois o volume residual faz parte do seu calculo (CPT = CV + VR). (SILVA; RUBIN; SILVA, 200, p. 16).

Segundo o I Consenso Brasileiro de Espirometria (1996), diz que a espirometria é um

exame característico em medicina, exigindo assim a compreensão e colaboração do paciente,

equipamentos exatos e empregos de técnicas padronizadas aplicadas por pessoal

especialmente treinado. Sendo que os valores obtidos devem ser comparados a valores

previstos adequados para a população avaliada. Sua interpretação deve ser feita à luz dos

dados clínicos e epidemiológicos.

Ramos et al (2003) afirma que a espirometria ou prova da função pulmonar é um

exame laboratorial auxiliar de propedêutica química e que detecta os volumes pulmonares e

os fluxos expiratórios em função do tempo. O volume corrente “(Vt)”, a capacidade vital

forçada (CVF) - mais precisa que a capacidade vital – o volume expiratório forçado em 1

segundo (VEF1) e a ventilação volumétrica máxima (VVM) são facilmente mensuráveis.

Outras variáveis: capacidade pulmonar total (CPT), CRF, volume residual (VR) e volume de

oclusão, necessitam de aparato tecnológico avançado de difícil inclusão na pratica clinica

diária.

2.3.1 Definições e símbolos usados na avaliação espirométrica

Segundo o I Consenso Brasileiro de Espirometria (1996), as definições e símbolos

usados na avaliação espirometria são essas que seguem abaixo.

29

Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser

medido tanto na inspiração quanto na expiração. Essa grandeza é expressa em litros nas

condições de temperatura corporal de (37C), pressão ambiente e saturado de vapor de água

(BTPS).

Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com

esforço máximo a partir do ponto de máxima expiração. Esta grandeza é expressa em litros

(BTPS).

Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num

tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o volume de ar exalado

no primeiro segundo da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros (BTPS).

Fluxo máximo expiratório (FEFmáx): representa o fluxo máximo de ar durante a

manobra de capacidade vital forçada. Esta grandeza também é denominada de pico de fluxo

expiratório (PFE). Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS).

Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório forçado

instantâneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza é

expressa em litros/segundo (BTPS).

Fluxo expiratório forçado (FEFx-y%): representa o fluxo expiratório forçado médio

de um segundo obtido durante a manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo

(BTPS).

Tempo de expiração forçada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos

para “inicio” e “termino” da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em segundos.

Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): representa o tempo expiratório forçado

médio de um segmento, obtido durante a manobra de CVF; por exemplo TFE25-75% é o

tempo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF. Esta grandeza é expressa em

segundos.

Ventilação volumétrica máxima (VVM): representa o volume Maximo de ar ventilado

em um período de tempo por repetidas manobras respiratórias forçadas. Esta grandeza é

expressa em litros/minuto (BTPS).

Espirômetros de volumes: são equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a

partir de um sinal primário de volume.

Espirômetros de fluxos: são equipamentos destinados a medir volume e fluxo a partir

de um sinal primário de fluxo.

2.3.2 Análise conjunta dos padrões espirométricos

30

Segundo os autores, Silva et al (2001); Silva, Rubin e Silva (2000), a analise conjunta

dos padrões espirométricos é feita da seguinte maneira:

- Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO): O padrão VEF1 caracteriza-se por redução

dos fluxos expiratórios em relação ao volume pulmonar expirado respectivo. Quando a CVF

for normal, sem duvida trata-se de DVO. A relação VEF1/CVF está sempre diminuída. Em

distúrbios obstrutivos iniciais, o VEF1 pode estar normal, mas a via aérea periférica já estará

comprometida, o que pode ser observado pela alteração no FEF25 - 75% e na relação

VEF1/CVF. A quantificação da doença é feita normalmente pelo valor do VEF1.

- Distúrbio Ventilatório Restritivo (DVR): Caracteriza-se pela redução da CPT. Na

pratica a CVF é a variável usada como identificador do distúrbio restritivo. A relação

VEF1/CVF costuma ser normal ou aumentada. A CVF pode estar reduzida por outras causas:

a) manobras de CVF interrompidas precocemente, b) fechamento das vias aéreas por fatores

obstrutivos e c) coexistência de fatores obstrutivos e restritivos. Quando a CVF ou a CVL

forem normais, antes ou após o broncodilatador, fica afastada doença restritiva. A

quantificação do DVR é relacionada ao valor da CVF.

- Distúrbio Ventilatório Misto (DVM): há queda de VEF1 e da CVF, porem a

diferença porcentual entre ambos é menor do que encontrada nos DVO. Para diagnostico

preciso desta alteração é necessário medir a capacidade pulmonar total (CPT). Se não for

possível, na presença de DVO com CVF reduzida, a diferença entre os valores percentuais

previstos para CVF e para VEF1 deve ser calculada antes do bronco dilatador. Sendo > ou = a

25%, o distúrbio poderá ser caracterizado simplesmente como obstrutivo. Sendo < ou = a 12%

será considerado DVM. Sendo entre 13 e 24%, trata-se de DVO com CVF reduzida.

- Distúrbio Ventilatorio Inespecífico: quando a CVF e o VEF1 estiverem reduzidos,

porem com a CPT normal. Este achado pode ocorrer em casos de asma com oclusão precoce

das vias aéreas.

- Quantificação da Gravidade: classificamos os distúrbios ventilatorios obstrutivos e

restritivos em três graus: leve, moderado e severo. Enquanto nos distúrbios obstrutivos a

referencia para a classificação é o VEF1, nos restritivos é a CVF. A relação VEF1/CVF (%)

pode ser utilizada conjuntamente com o VEF1 porcentual para graduar o DVO, considerando-

se em caso de discordância a classificação pelo mais anormal. Ambas devem ser analisadas

considerando-se seus percentuais em relação ao valor previsto.

- Resposta ao broncodilatador: é observada após a administração de BD beta-2-

adrenérgico de curta duração (por exemplo, 400mg fenoterol ou salbutamol ou terbutalina),

sendo a resposta imediata 10 a 15 minutos após. Se a espirometria pré-bronco dilatador

31

apresenta padrão obstrutivo, considera-se a presença de resposta ao bronco dilatador (BD)

quando o VEF1 aumentar pelo menos 200 ml e 7% em relação ao previsto, ou houver um

aumento na CVF superior a 35 ml. Caso não haja obstrução considera-se presente a resposta

ao bronco dilatador quando houver aumento no VEF1 superior a 10% (em relação ao valor

previsto) ou aumento no VEF1 superior a 300 ml. Se após o BD, normalizar-se a CVF, exclui-

se distúrbio restritivo ou misto.

2. 4 REABILITAÇÃO PULMONAR

A estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar (RP) é integrar-se ao manejo clinico e

à manutenção da estabilidade clinica dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC), principalmente em pacientes que, mesmo com tratamento otimizado, continuam

sintomáticos e com diminuição de sua funcionalidade. (RODRIGUES, 2003).

Rodrigues (2003), afirma que, os objetivos da reabilitação pulmonar (RP) são: redução

dos sintomas, redução da perda funcional causada pela doença pulmonar e otimização das

atividades físicas e sociais, traduzidas em melhora da qualidade de vida. Em outras palavras

proporcionar ao paciente a maximização e a manutenção da independência funcional, que

podem ser somadas a um maior conhecimento sobre a sua doença, maior envolvimento do

paciente no seu processo de reabilitação e menor custo financeiro. Essas finalidades são

alcançadas por meio de processo que incluem exercícios físicos, educação do paciente e de

seus familiares, intervenção psicossocial e contextual. Sendo que a intervenção pela RP visa

atender aos problemas e as queixas de cada paciente.

De acordo com Galvez DS. et al (2007), a reabilitação pulmonar é hoje uma das

formas coadjuvantes no tratamento de pacientes com doenças pulmonares, retirando-os de um

estado de inatividade e inserindo-os em um programa de atividade física. Reabilitação

pulmonar é definida como um programa dirigido a pacientes com doença pulmonar crônica e

seus familiares, desenvolvido por uma equipe multiprofissional especializada, promovendo

um tratamento individualizado, prescrito e designado a otimizar a performance física,

promovendo a autonomia funcional e social do paciente com limitação respiratória.

Segundo os mesmos autores, os pacientes que realizam os programas de reabilitação

pulmonar têm mudanças psicológicas positivas, melhoram as habilidades funcionais,

aumentam a motivação para os exercícios e conseqüentemente melhoram sua qualidade de

vida.

32

2.4.1 Exercício físico supervisionado

O paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica diminui sua atividade

física global devido à piora progressiva da função pulmonar, que manifestada por dispnéia

percepção de cansaço ao realizar qualquer forma de esforço físico. O progressivo

descondicionamento físico associado à inatividade da inicio a um circulo vicioso em que piora

a dispnéia se associada a esforços físicos cada vez menores, com grave comprometimento da

qualidade de vida. (RODRIGUES; VIEGAS; LIMA, 2002).

Segundo os mesmos autores, a estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar (RP) é

integrar-se ao manejo clinico e a manutenção da estabilidade clinica dos portadores de

doenças pulmonares, principalmente nos pacientes que, mesmo com o tratamento clinico

otimizado permanecem sintomáticos e com diminuição de sua função física e social.

Segundo Dourado e Godoy (2004), a intolerância ao exercício é manifestação comum

em pacientes com doenças pulmonares. Este fato já foi atribuído exclusivamente ao distúrbio

respiratório que esses indivíduos apresentam; entretanto, tem-se observado que a disfunção

muscular esquelética periférica é fator importante para a diminuição da capacidade para

realizar exercícios nessa população. Muitos pacientes com doenças pulmonares queixavam-se

de fadiga dos membros inferiores durante a prova de esforço máximo, no entanto, relatarem

dispnéia como fator limitante do desempenho.

A função ventilatória dos pacientes com doenças pulmonares pode ser melhorada

apenas discretamente por terapias clinicas, o condicionamento físico tem papel fundamental

com a finalidade de reduzir a demanda respiratória e a sensação de dispnéia. Sendo assim,

quando comparado com outros tipos de tratamentos, com broncodilatadores ou teofilina oral,

o exercício físico está associado á melhora mais significativa da qualidade de vida e da

capacidade funcional. (DOURADO; GODY, 2004).

Segundo Mcardle, Katch e Katch (2003), objetivo do treinamento com exercícios

constitui as adaptações estruturais e funcionais das quais aprimoram o desempenho em tarefas

especificas. Essas adaptações tornam necessária a união aos programas minuciosamente

planejados, com a atenção focada na freqüência e na duração das sessões de trabalho, tipo de

treinamento, velocidade, intensidade, duração e repetição da atividade, intervalos de repouso.

A aplicação desses fatores varia, dependendo do desempenho e dos objetivos em termos de

capacidade de cada indivíduo.

Dourado e Godoy (2004), afirmam que há atualmente, grande número de terapias úteis

no processo de reabilitação de indivíduos com doenças respiratórias. Entre elas podem ser

33

citadas então: a oxigenoterapia, os exercícios resistidos para musculatura respiratória, à

suplementação de esteróides anabolizantes, a suplementação de creatina e a estimulação

elétrica neuromuscular (EENM). Contudo há evidencias de que o exercício físico é a conduta

mais efetiva na reabilitação pulmonar. Sendo então associado a qualquer outro tipo de terapia,

o exercício físico pode aumentar significativamente a capacidade física e a qualidade de vida

desses pacientes.

34

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Segundo Gil (1999, p. 64), “[...] o delineamento refere-se ao planejamento da

pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto à previsão

de análise e interpretação dos dados. Entre outros aspectos, o delineamento considera o

ambiente em que são coletados os dados, bem como as formas de controle das variáveis

envolvidas.”

3.1 TIPO DE PESQUISA

Este trabalho foi desenvolvido baseando-se na pesquisa do tipo descritiva quanto ao

nível, quantitativa quanto à abordagem e estudo documental quanto ao procedimento de coleta

de dados.

Segundo Gil (1999) as pesquisas descritivas têm como objetivo primordial à descrição

das características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações

entre variáveis.

Köche (1997) afirma que este tipo de pesquisa estuda as relações entre duas ou mais

variáveis de um dado fenômeno, porém sem manipulá-las.

Esta foi uma pesquisa descritiva, pois descreveu as características da amostra e as

relações entre as variações espirométricas, sem manipulá-las.

Esta pesquisa é do tipo quantitativa, pois trabalhou com valores numéricos, e também

porque os resultados encontrados na avaliação espirométrica passaram por uma análise

estatística.

Segundo Gil (1999), é caracterizado como documental, pois o estudo utilizou de fontes

primárias, e não exigiu contato com o sujeito da pesquisa.

3. 2 POPULAÇÃO/AMOSTRA

A população da referente pesquisa foi constituída pelos pacientes atendidos na

Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL, campus

Tubarão, obtida na base de dados das avaliações espirométricas entre o período de outubro de

2005 a setembro de 2007.

35

A amostra foi compreendida por 8 pacientes atendidos pelo estágio supervisionado de

fisioterapia cardiopulmonar da Clínica Escola de Fisioterapia, da UNISUL, campus

Tubarão/SC. Onde o programa de exercícios supervisionados são realizados pelos acadêmicos

que estão no estágio da disciplina de cardiopneumo na Clínica Escola, sendo o protocolo de

programa de exercícios supervisionados realizados: Treinamento aeróbico em bicicleta ou

esteira ergométrica na intensidade de 70% da freqüência cardíaca máxima (correspondendo a

40% do tempo total do atendimento); Alongamento geral (correspondendo a 20% do tempo

total do atendimento); Fortalecimento muscular (correspondendo a 20% do tempo total do

atendimento); Exercícios respiratórios (correspondendo a 20% do tempo total do

atendimento). Com freqüência de duas a três vezes por semana com duração de cinqüenta

minutos.

As avaliações espirométricas foram realizadas pelos estagiários que estavam

cursando na disciplina no período entre outubro de 2005 a setembro de 2007.

Foram selecionados os melhores laudos espirométricos (de acordo com as diretrizes de

testes de função pulmonar descritos por Rubin, 2002), dos pacientes que realizaram as

avaliações entre os períodos:

- Outubro de 2005 a março de 2006;

- Abril de 2006 a setembro de 2006;

- Outubro de 2006 a março de 2007;

- Abril de 2007 a setembro de 2007.

Os critérios de inclusão para o estudo foram os seguintes: ter diagnóstico de

pneumopatia crônica; serem atendidos na “Clinica Escola de Fisioterapia”, da Universidade

do Sul de Santa Catarina-UNISUL na cidade de Tubarão, ter realizado no mínimo uma

espirometria em cada período.

3. 3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Para a realização deste trabalho, foi utilizado o banco de dados obtidos pelo

espirômetro da marca MULTISPIRO sensorTM, analisado pelo software SX 252.

3. 3. 1 Espirômetro

Para realização da espirometria era feita a calibração do Espirômetro com a seringa da

marca MULTISPIRO sensorTM padrão 3 litros, além da aquisição dos dados de identificação

36

(nome, idade, altura, gênero, sexo, etnia). Os dados da identificação dos pacientes foram

utilizados como parâmetros para o valor previsto, analisados pelo software versão SX 252.

Figura 1: Espirômetro multispiroTM sensor

Fonte: autor

3. 4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

A técnica da avaliação espirométrica foi realizada de acordo com as diretrizes de teste

de função pulmonar descrita por Rubin (2002), sendo o teste realizado com o paciente

sentado, seguindo os passos: colocação do clipe nasal e acoplamento dos lábios ao bocal do

espirômetro. Após uma inspiração máxima, era solicitado que o paciente realizasse, sem

interrupção, uma expiração completa, rápida e forçada, seguida de uma inspiração máxima. O

teste é repetido até serem obtidas três curvas reprodutíveis, considerando-se satisfatório

quando a forma da curva é adequada, ou seja, quando é obtido o pico expiratório inicial mais

elevado possível, seguindo de queda homogênea de fluxos.

Avaliaram-se os valores espirométricos absolutos e percentuais previstos, coletados

através dos laudos espirométricos dos seguintes parâmetros:

- Capacidade vital forçada (CVF);

- Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1);

37

- Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital

forçada (VEF1/ CVF);

- Pico de fluxo expiratório (PFE);

- Fluxo médio expiratório forçado 25% à 75% da capacidade vital forçada (FEF25-75%).

Foram impressas as avaliações espirométricas dos 8 pacientes que preencheram

os critérios de inclusão citados anteriormente.

3. 5 TRATAMENTO DOS DADOS

Os resultados obtidos foram tratados através de média, desvio padrão e coeficiente de

variação. Os dados foram expostos através de quadros e gráficos.

3. 6 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

do Sul de Santa Catarina (CEP-UNISUL) recebendo parecer de aprovação 07. 117. 4. 08 no

dia 19 de abril de 2007.

38

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS

O presente capítulo demonstra os resultados obtidos neste estudo, e posteriormente sua

discussão. Os dados serão apresentados e discutidos conforme as variações das avaliações

espirométricas dos pneumopatas em estudo. Os dados gerais da amostra dos pacientes, com

idade média de 47,33 ± 21,5 anos composta de 6 mulheres e 2 homens, constam no quadro 1.

Idade Gênero Diagnóstico Disfunção

Pulmonar Indivíduo 1 48 Feminino DPOC Obstrução

Grave Indivíduo 2 43 Feminino Bronquiolite Obliterante Obstrução

Grave Indivíduo 3 72 Feminino DPOC/Asma Obstrução

Moderada Indivíduo 4 56 Masculino DPOC Misto

Moderado Indivíduo 5 48 Feminino Fibrose Pulmonar Idiopática Restrição

Moderada Indivíduo 6 65 Feminino DPOC Misto

Moderado Indivíduo 7 62 Masculino DPOC Obstrução

Leve Indivíduo 8 33 Feminino DPOC/Asma/Bronquiectasia Obstrução

Moderada Quadro 1 – Demonstração da amostra de acordo com idade, gênero, diagnóstico e disfunção ventilatória. Fonte: autora.

Através dos laudos espirométricos obteve-se a média e desvio padrão dos valores

previstos, em cada uma das quatro avaliações, de cada um dos cincos parâmetros e

apresentando também a media e desvio padrão geral desses parâmetros.

Os resultados referentes às quatro avaliações espirométricas realizadas pelos oito

pacientes são demonstrados no quadro 2 e no gráfico 1.

39

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 Média geral CVF 59,94 ± 22,51 58,73 ± 21,49 61,24 ± 21,93 62,38 ± 18,19 60,64± 2,30 VEF1 42,73 ± 16,75 45,49 ± 16,89 46,17 ± 16,4 46,76 ± 15,23 45,27±1,79 VEF1/CVF 71,71 ± 15,89 78,01 ± 13,13 76,93 ± 16,94 75,24 ± 13,07 74,43± 2,78 PFE 54,74 ± 19,94 67,48 ± 26,06 55,41 ± 11,4 61,53 ± 15,54 59,79± 5,96 FEF25-75 22,56 ± 15,32 26,81 ± 15,26 26,16 ± 14,15 25,72 ± 14,01 25,31±1,89 Quadro 2 – Média e desvio padrão dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4

% d

o P

revi

sto CVF

VEF1

VEF1/CVF

PFE

FEF25-75

Gráfico 1 – Média dos valores percentuais previstos obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Em relação à capacidade vital forçada (CVF), o coeficiente de variação observado foi

3,7%.

De acordo com Costa (1999), capacidade vital forçada (CVF), é o volume de ar que

pode ser expirado, tão rápido e completamente possível, após uma expiração profunda

máxima. Silva; Rubin e Silva (2000), afirmam que, as principais variáveis espirométricas são

obtidas pela manobra da CVF.

O gráfico 2 ilustra através da média geral, média e desvio padrão dos valores

percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.

40

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4

% d

o P

revi

sto

CVF

MÉDIA GERAL

Gráfico 2 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da CVF obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora.

Quanto ao volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), o coeficiente de

variação obtido foi 4%.

Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o volume máximo que um

indivíduo consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração máxima. Esse valor

exprime o fluxo aéreo da maior parte das vias aéreas, sobretudo as de maior calibre. (COSTA,

1999).

Estudo realizado por Upton MN. et al (2000), que relatou as deficiências na qualidade

de mensuração da função pulmonar encontrou coeficientes de variação de 3%, tanto para a

VEF1 quanto para a CVF.

Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), o VEF1 varia em estrita correlação com a CVF,

medindo preferencialmente o fluxo das vias aéreas de grosso e médio calibres. Pela

simplicidade de sua obtenção, pela sua reprodutibilidade e pelas suas características, é o

parâmetro mais usado para avaliação do fluxo expiratório nas doenças obstrutivas (asma e

DPOC).

Trabalhos realizados por Gabriel Sánchez R. (1997); Paul L. Enright et al (2004),

demonstraram que a variabilidade atribuível aos parâmetros espirométricos foram encontradas

em CVF e VEF1. Sendo que pacientes com moderada à grave disfunção da função pulmonar,

medida pelo VEF1, exibiram maior variabilidade, quando expressa em termos de

percentagem, comparada com pacientes com função pulmonar normais.

Estudos realizados por Herpel LB. et al (2006), contataram que, as mudanças na VEF1

são utilizadas para determinar se os doentes com doenças pulmonares tem melhorado ou

41

piorado seu quadro clinico entre os testes de espirometria. Estudos anteriores sugeriram que

os pacientes com DPOC podem ter uma maior variabilidade dentre os testes sessões de

espirometria do que os indivíduos com funções pulmonares normais.

O gráfico 3 demonstra através da média geral, média e desvio padrão dos valores

percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4

% d

o P

revi

sto

VEF1

MÉDIA GERAL

Gráfico 3 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do VEF1 obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora.

O coeficiente de variação do índice de Tiffeneau (VEF1/CVF), em nossa pesquisa foi

3,6%

Segundo Costa (1999), o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF): significa o resultado da

fração que representa o VEF1 em relação à CVF, sendo que esse valor deverá estar de 68% à

80% da CVF. A maioria literatura sobre esse item tem adotado o percentual de 80% como

referencial para a normalidade; baixo disso, considera-se que há deficiência obstrutiva.

O gráfico 4 expõe através da média geral, média e desvio padrão dos valores

percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.

42

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4

% d

o P

revi

sto

VEF1/CVF

MÉDIA GERAL

Gráfico 4 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos da VEF1/CVF obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora.

Com relação ao pico de fluxo expiratório (PFE) observou-se que o coeficiente de

variação foi de 10%.

Segundo Silva; Rubin e Silva (2000), o pico de fluxo expiratório (PFE): é o fluxo

correspondente ao extremo superior da curva expiratória, devendo ser obtido por um esforço

máximo e explosivo inicial. A medida do PFE depende estritamente do esforço realizado e

que não terá valor se a técnica não for adequada. Como reflete o calibre das vias aéreas

proximais na fase precoce da expiração, pode ser normal ou pouco alterado, mesmo em casos

de obstrução acentuada, o que pode tornar pouco sensível sua medida para avaliar a

variabilidade do fluxo, a monitoração do grau de obstrução e a resposta ao tratamento.

Estudos realizados por Hegewald MJ. et al (2007), relataram que o pico de fluxo

expiratório (PFE) e VEF1, são medidas espirométricas utilizadas para diagnosticar e controlar

doenças pulmonares. Esses estudos mostram também que a variabilidade do PFE está

associada à correspondente da variabilidade na VEF1 durante uma única sessão teste e que

PFE tem um maior grau de variabilidade intrínseca do que VEF1 e alterações na PFE não têm

um efeito significativo sobre VEF1.

O gráfico 5 explicita através da média geral, média e desvio padrão dos valores

percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.

43

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4

% d

o P

revi

sto

PFE

MÉDIA GERAL

Gráfico 5 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do PFE obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora.

Em relação ao fluxo expiratório forçado entre 25 à 75% (FEF25-75%) o coeficiente de

variação foi de 7,5%.

Segundo Costa (1999), fluxo expiratório forçado médio (FEF25%-75%), é o fluxo médio

de ar que ocorre no intervalo entre 25% e 75% da CVF. Esta tem sido considerada uma das

mais importantes medidas de fluxos na avaliação de permeabilidade das vias aéreas, por

representar a velocidade com que sai o ar exclusivamente dos brônquios. Estima-se que neste

momento da expiração o ar que estava contido nas vias aéreas superiores e laringe já tenha

saído. Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), dividindo-se a CVF em quarto partes, obtém-se o

FEF25%-75% desprezando-se a primeira e a última. Seu valor normal varia bastante, sendo o

limite inferior situado entre 60% e 65% do previsto. Se o VEF1 e a relação VEF1/CVF

estiverem reduzidos, já esta caracterizado a presença de obstrução. A variabilidade do seu

valor normal é bem ampla, considerando-se ainda dentro da normalidade uma redução até a

faixa de 60%-65% do previsto. Se o FEF25%-75% tiver valor superior a 1,5 e a CVF for normal,

considera-se que os fluxos são “supra normais”, o que pode ser indício de doença restritiva

incipiente.

O gráfico 6 mostra através da média geral, média e desvio padrão dos valores

percentuais do previsto algumas medidas de variabilidade desse parâmetro.

44

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4

% d

o P

revi

sto

FEF25-75

MÉDIA GERAL

Gráfico 6 – Média geral, média e desvio padrão dos valores percentuais previstos do FEF25-75 obtidos nas avaliações espirométricas. Fonte: autora. Em geral podemos observar que houve pouca variação dos parâmetros espirométricos.

A maior variabilidade foi, de acordo com nosso estudo, atribuída ao pico de fluxo expiratório

(PFE), atingindo o coeficiente de variação de 10%. Contudo vários estudos mostram que

indivíduos portadores de pneumopatias crônicas não apresentam melhora significativa de sua

função pulmonar, quando engajados em programas de reabilitação pulmonar.

Estudos realizados por Zanchet, Viegas e Lima (2005); Galvez DS. et al (2007);

Rodrigues, Viegas e Lima (2002); Kunikoshita LN. et al (2006), comentam que programas

bem direcionados de RP promovem melhora na habilidade de realização das atividades

cotidianas e na capacidade de realizar exercícios. Reduzem os sintomas respiratórios, a

ansiedade e os sintomas depressivos dos pacientes, promovendo melhora na capacidade

funcional de exercício e na qualidade de vida. Diminuem a dispnéia, a freqüência e duração

das internações, além de reduzir a freqüência das exacerbações. A RP consegue quebrar o

ciclo vicioso das doenças crônicas, porém não altera a função pulmonar desses pacientes, não

beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo de ar, mas auxilia-o, diminuindo as

deficiências e disfunções sistêmicas conseqüentes aos processos secundários da doença

pulmonar.

45

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A avaliação da função pulmonar é largamente utilizada como medida de classificação,

prognóstico e tratamento das doenças respiratórias crônicas. Em nosso estudo, procuramos

relacionar as medidas espirométricas em termos de variabilidade em pacientes que realizavam

exercício físico supervisionado.

Como resultados, observamos uma maior variabilidade no pico de fluxo expiratório,

corroborada pela literatura como maior parâmetro de variação. No entanto, encontramos um

número mínimo de estudos que relacionassem reabilitação pulmonar e variabilidade

espirométrica. Outras poucas pesquisas relacionavam apenas a capacidade vital forçada e o

volume expiratório forçado no primeiro segundo como medidas de variação.

Em geral, verificamos que pneumopatas crônicos que praticam exercício físico

supervisionado regularmente, apresentam discreta variação em sua função pulmonar.

Como sugestão para outras pesquisas, uma maior amostragem e mais avaliações

comparativas seriam de grande valia na detecção de alterações ventilatórias que, talvez,

passaram despercebidas em nosso trabalho.

46

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, Paulo de; et. al. Bronquiolite Obliterante na Forma Modular. J. Pneumologia. n. 6, nov. 2002. v. 28.

AZEREDO, Carlos A Caetano; MACHADO, Maria da Glória Rodrigues. Fisioterapia respiratória moderna. 4. ed. ampl. e rev. São Paulo: Manole, 2002. CERQUEIRA, Ramos; Crepaldi A. L. Qualidade de vida em doenças pulmonares crônicas: aspectos conceituais e metodológicos. J Pneumol. 2000.

Consenso Brasileiro Sobre Espirometria I. Jornal de pneumologia. Porto Alegre, v. 28, n. 2. Out. 2002.

Consenso Brasileiro no Manejo da Asma III. Revista ANRIGS. Porto Alegre, v. 46, n. 3, jul./ dez. 2002.

COSTA, Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 1999.

DOURADO, Victor. Z; GODOY, Irmã. Recondicionamento Muscular na DPOC: principais intervenções e novas tendências. Revista Brasileira de Medicina Esporte. v. 10, n. 4, jul./ago. 2004.

Gabriel Sánchez R.; Villasante Fernández-Montes C.; Pino García J. M. et al. Estimation of initial interobserver variability of forced spirometry in the multicenter epidemiological study IBERPOC. Scientific Committee of the IBERPOC study. Unidad de Epidemiología Clínica. Madrid, 33(6):300-5, jun 1997.

GALVEZ D. S.; MALAGUTI C.; BATTAGIM A. M. et al. Avaliação do aprendizado de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica em um programa de reabilitação pulmonar. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v. 11, n. 4, p. 311-317, jul./ago. 2007.

GIL, A. C. Metodologia da pesquisa. São Paulo: Atlas, 1999. HEGEWALD M. J.; LEFOR M. J.; JENSEN RL. et al. Peak expiratory flow is not a quality indicator for spirometry: peak expiratory flow variability and FEV1 are poorly correlated in an elderly population. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine. Salt Lake, 131(5):1494-9, may 2007. HERPEL L. B.; KANNER R. E.; LEE S. M. et al. Variability of spirometry in chronic obstructive pulmonary disease: results from two clinical trials. Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, 173(10):1106-13, mary, 2006.

47

MCARDLE, W.; KATCH, F.; KATCH, V. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

NETO, Antero. G; MEDEIROS, Marcos .L de; GIFONI, José. M. M. Bronquiectasia localizada e multissegmentar: perfil clínico-epidemiológico e resultado do tratamento cirúrgico em 67 casos. Jornal de Pneumologia. São Paulo, v. 27, n. 1. Jan./ fev. 2001.

Paul L. Enright; Kenneth C. Beck; Duane L. Sherrill.Repeatability of spirometry in 18, 000 adult patients. American Journal of Respiratory and Critical care Medicine. VOL 169 2004. PEREIRA, C. A. C. Diretrizes para testes de função pulmonar. Jornal de Pneumologia. 28 (3): 1- 82, out. 2002.

KUNIKOSHITA L. N.; SILVA Y. P.; SILVA T. L. P. et al. Efeitos de três programas de fisioterapia respiratória em portadores de DPOC. Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos, v. 10, n. 4, p. 449-455, out./dez. 2006. KÖCHE, J. C. Fundamentos de metodologia científica: teoria da ciência e prática da pesquisa. Rio de Janeiro: Vozes, 1997.

RAMOS, Gilson et. al. Avaliação pré-operatória de pneumopata. Revista Brasileira de Anestesiologia. [S. l.], v. 53, n. 1, jan./fez. 2003.

RODRIGUES, Sergio L. Reabilitação Pulmonar: conceitos básicos. Barueri: Manole, 2003.

RODRIGUES, Sergio L; VIEGAS, Carlos A. de Assis; LIMA, Terezinha. Efetividade da Reabilitação Pulmonar como tratamento coadjuvante da doença pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal de Pneumologia. Rio de Janeiro, v. 28 (2), mar./abr. 2002.

RUBIN, Adalberto S. et al. Fibrose pulmonar idiopática: características clínicas e sobrevida em 132 pacientes com comprovação histológica. Jornal de Pneumologia. São Paulo v. 26, n. 2. mar./abr. 2000.

RUBIN, Adalberto S.; et al. Diretrizes para testes de função pulmonar. São Paulo: Jornal de Pneumologia, out 2002, v.28, n.3. SILVERIA, Ismar Chaves da. O pulmão na prática médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Ed. de Publicações Biomédicas, 2000.

SILVA, Luiz Carlos Corrêa da; RUBIN, Adalberto Sperb; SILVA, Luciano Müller Corrêa da. Avaliação funcional pulmonar: incluindo questões de auto-avaliação e respostas comentadas. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.

48

SILVA, Luiz Carlos Corrêa da et al. Condutas em pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

SLUTZKY, Luiz Carlos. Fisioterapia respiratória: nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

TARANTINO, Affonso Berardinelli. Doenças pulmonares. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

TOYOSHIMA, Marcos. T. C.; ITO; Gláucia. M.; GOUVEIA; Nelson. Morbidade por doenças respiratórias em pacientes hospitalizados em São Paulo/Sp. São Paulo: Revista da associação médica brasileira. v. 51, n 4, jun./ago. 2005.

Upton M. N.; Ferrell C.; Bidwell C. et al. Improving the quality of spirometry in an epidemiological study: The Renfrew-Paisley (Midspan) family study. Journal Article; Researchsupport. 114(5): 353-60, 2000. WEST, J. B. Fisiopatologia pulmonar moderna. 4 ed. São Paulo: Manole, 1996. ZANCHET, Renata, C.; VIEGAS, Carlos A. A.; LIMA, Terezinha. A. Eficácia da Reabilitação Pulmonar na Capacidade do Exercício, Força da Musculatura Inspiratória e Qualidade de Vida de Portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v. 31 (2), mar./abr. 2005.