Varizes de MMII - Lido

Varizes dos Membros Inferiores Guilherme Pitta

2/6/2003 Página 1 de 17 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em : URL: http://www.lava.med.br/livro

Varizes dos Membros Inferiores

Guilherme Benjamin Brandão Pitta

Adriano Dionísio dos Santos

Franklin Pinto Fonseca

INTRODUÇÃOAs varizes são caracterizadas por tortuosidades, alongamento e aumento do diâmetro das veias dos membros inferiores.1,2

Apresentam uma prevalência aproximada de 37,9% na população geral, sendo encontrada em 30% nos homens e 45% nas mulheres.3 Na circulação venosa dos membros inferiores o sentido do fluxo sangüíneo se faz dos segmentos mais distais do membro para os segmentos proximais com sentido ascendente e do sistema venoso superficial para o profundo através de veias perfurantes, veias safenas magna e parva (junções safeno-femoral e safeno-poplítea), sendo o sentido do fluxo ascendente e do superficial para o profundo mantido pelo funcionamento valvular4 (figura 1).

Figura 1 – Circulação venosa dos membros inferiores

O sentido do fluxo sangüíneo venoso ascendente e do sistema venoso superficial para o profundo se deve principalmente as válvulas venosas (figura 2) que impedem o refluxo venoso, a bomba muscular da panturrilha (figura 3), batimentos arteriais e

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contrações musculares (figura 4) que comprimem as veias profundas correspondentes.4

Figura 2 – Fluxo venoso sangüíneo e as válvulas venosas

Figura 3 – 3a – Bomba muscular da panturrilha

Figura 4 – Batimentos arteriais e contrações musculares

Etiologia As principais teorias sobre etiologia das varizes primárias ou essenciais (figura 5) dos membros inferiores estão relacionadas com alterações na parede da veia com modificação na estrutura do colágeno e/ou elastina, incompetência valvar localizada ou segmentar e presença de fístulas artério-venosas ao nível da microcirculação5 (Quadro 1). As varizes secundárias estão relacionadas com a síndrome pós-flebítica6 (Figuras 6a, b e c), gravidez, fístulas artério-venosas traumáticas, angiodisplasias e compressões extrínseca7

(Quadro 2). Quadro 1 – Teorias sobre a etiologia das varizes primárias5 • Alteração na parede da veia com modificação na

estrutura do colágeno e/ou elastina. • Incompetência valvar localizada ou segmentar. • Fístulas artério-venosas ao nível da

microcirculação.




Quadro 2 – Etiologia das varizes secundárias

• Síndrome pós-flebítica • Gravidez • Fístulas artério-venosas traumática • Angiodisplasia • Compressões extrínsecas

Dentre estas várias etiologias das varizes primárias de membros inferiores a mais aceita atualmente relaciona-se com anormalidade na estrutura da parede venosa resultando em dilatação venosa que leva a insuficiência.8,9 Estas anormalidades encontradas pela microscopia óptica e eletrônica são: endotélio vacuolizado com núcleos picnóticos,9 adelgaçamento e desorganização da camada de músculo liso8 10 degeneração fibrosa da média e edema das fibras colágenas.11 Em pacientes com varicosidades primárias os estudos morfológicos e histoquímicos encontraram conteúdo alterado de elastina, de colágeno e de músculo liso em veias superficiais da perna.7,11 Em veias varicosas primárias e secundárias se mostrou a capacidade reduzida de contração em reposta à noradrenalina, serotonina e histamina.12

Figura 5 – Circulação venosa nas varizes primárias

Figura 6a – Circulação venosa nas varizes secundárias (síndrome pós-flebítica) (obstrução parcial do seio valvar).

Figura 6b – Circulação venosa nas varizes secundárias (síndrome pós-flebítica) (obstrução total de veia do sistema venoso profundo).




Figura 6c – Circulação venosa nas varizes secundárias (síndrome pós-flebítica) (recanalização de veia do sistema venoso profundo).

Fisiopatologia Estas alterações na parede das veias levam a dilatação com formação de varicosidades nos membros inferiores, insuficiência valvular nas junções safeno-femoral (figura 7) e safeno-poplítea (figura 8), e nas veias perfurantes (Figura 9), com conseqüente refluxo venoso13 sanguíneo no sentido descendente (Figura 10) e também refluxo sanguíneo do sistema venoso profundo para o superficial (Figura 11).

Figura 7 – Insuficiência da junção safeno-femoral

Figura 8 – Insuficiência da junção safeno-poplítea

Figura 9 – Insuficiência das veias perfurantes




Figura 10 – Refluxo venoso sangüíneo no sentido descendente (sistema venoso superficial).

Figura 11 – Refluxo venoso sanguíneo do sistema venoso profundo para o superficial.

De acordo com a freqüência de aparecimento do refluxo venoso sangüíneo, as principais alterações encontradas nas varizes tronculares primárias são a insuficiência da junção safeno-femoral associada a insuficiência das veias perfurantes, insuficiência da junção safeno-femoral isolada, insuficiência das veias perfurantes isoladas, insuficiência da junção safeno-femoral associada a insuficiência da junção safeno-

poplítea, insuficiência da junção safeno-poplítea associada a insuficiência de veias perfurantes e insuficiência da junção safeno-poplítea isolada.14 Fatores predisponentes e desencadeantes Dentre os principais fatores15 predisponentes e desencadeantes do aparecimento e progressão das varizes de membros inferiores temos: a) obesidade b) obstipação intestinal c) calor ambiente d) ortostatismo e) sexo feminino f) menarca g) menstruação h) maternidade i) menopausa j) hormônioterapia k) gestação DIAGNÓSTICO Exame clínico.15 O exame clínico é iniciado com anamnese detalhada, com avaliação das queixas, história de trombose venosa profunda pregressa, uso de contraceptivos orais, número de gestações, profissão e traumas anteriores. Após o interrogatório, realizava-se o exame físico geral e especial, com destaque para a propedêutica venosa. Sintomas e sinais apresentados.15 Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter na investigação das queixas pertinentes a doença varicosa, dor, sensação de peso, queimor principalmente ao nível das pernas, sem nos descuidarmos do diagnóstico diferencial com outras doenças, como compressões nervosa radicular ao nível da coluna lombar, neuropatias, fibromialgias e doenças osteoarticulares (artroses). Na avaliação dos sinais, além da presença de veias varicosas, damos especial importância a presença ou não dos componentes do complexo sintomático varicoso (telengectasias, varizes reticulares,




edema, varizes, hiperpigmentação, lipodermoesclerose e eczema). Propedêutica clínica.15 O paciente era colocado em ambiente iluminado e examinado em posição ortostática, o que permitia um enchimento das veias varicosas superficiais. O exame seguia os padrões clássicos semiológicos, inspeção, palpação, percussão e ausculta, além da realização da prova do triplo garrote, que consistia numa variação da prova de Brodie (1846) - TRENDELEMBURG (1891) (teste de Slevim, 1948) 15. O exame Físico15 compreende: a) inspeção – foram inspecionados os

membros inferiores quanto a: coloração, presença de telengectasias, varizes reticulares ou dérmicas (figuras 12 e 13), varizes superficiais (figura 14) e tronculares (figura 15) e alterações tróficas e de pele e fâneros (figura 16), presença de edema (figura 17), deformidades, hemangiomas e angiodisplasias (figura 18), úlceras de membros inferiores e hiperpigmentação15 (figura 19).

b) palpação – com o paciente em decúbito dorsal foram examinados: pulsos femoral, poplíteo, pedioso e tibial posterior. Com o paciente em pé foram examinados: inicialmente, a junção safeno-femoral, no hiato safeno, com realização de manobra de VALSALVA15 e palpação ou não do refluxo venoso (frêmito) (insuficiência safeno-femoral) e, posteriormente, a junção safeno-poplítea, colocando-se o joelho em semiflexão, apoiando-se o membro com os dedos, e mantendo a musculatura da panturrilha relaxada e palpação na fossa poplítea da veia safena parva. Pesquisou-se desta maneira a insuficiência safeno-poplítea. Logo após foram palpadas as faces medial, lateral e posterior da coxa e da perna na avaliação das perfurantes insuficientes (depressão na fáscia muscular), geralmente acompanhadas de dor.15

c) percussão – com o paciente em pé ou sentado. A mão receptora do examinador fica apoiada, sem exercer pressão, sobre o

segmento proximal ou distal de uma veia superficial, enquanto a outra mão produz a onda de impulso pela percussão, ajudando a rastrear o trajeto venoso que não é visível nem palpável. Pesquisava-se a transmissão da onda líquida, no sentido contrário a corrente sanguínea, através da percussão de troncos venosos - sinal de Schwartz (1897), descrito por Chevrier (1908). 15

d) ausculta – Pesquisando-se a presença de sopro contínuo com reforço sistólico, nos casos em que a história e o exame físico lembram a possibilidade de fístulas artério-venosas congênitas ou adquiridas.15,16

Figura 12a –Telengectasias

Figura 12b – Telengectasias e varizes reticulares.




Figura 13a – Varizes reticulares e telengectasias

Figura 13b - Varizes reticulares

Figura 14a – Varizes superficiais.

Figura 14a – Varizes superficiais.




Figura 15a – Varizes tronculares.

Figura 15b – Varizes tronculares.

Figura 16 – Alterações de pele e fâneros

Figura 17 – Edema de membros inferiores

Figura 18a – Angiodisplasia em criança




Figura 18b – Angiodisplasia em criança

Figura 19a – Hiperpigmentação e úlcera varicosa de pernas

Figura 19b – Hiperpigmentação e úlcera varicosa de pernas

Teste do triplo garrote.15 Colocava-se o paciente em decúbito dorsal e eleva-se o membro inferior a 60 graus, com o objetivo de esvaziamento das veias superficiais varicosas. A seguir era realizado o garroteamento do terço superior, inferior da coxa e abaixo do joelho (terço superior da perna), para evitar o enchimento venoso anterógrado, do terço proximal da perna e da coxa, e para impedir o refluxo através das veias safena magna e parva respectivamente. O paciente assumia a posição ortostática e liberava-se primeiramente o garrote da perna, para a seguir liberar-se os garrotes da coxa, observando-se o enchimento venoso rápido ou não. O tempo de enchimento venoso normal era de aproximadamente 35 segundos. Quando havia enchimento venoso rápido, era indicativo de TRENDELEMBURG positivo, significando insuficiência venosa neste segmento, repetia-se a prova com a localização exata do enchimento venoso rápido. Prova de Brodie (1846) - TRENDELEMBURG (1891) (teste de Slevin, 1948).15

Classificação da doença venosa (CEAP).16




Baseados na classificação e graduação da doença venosa dos membros inferiores (CEAP) teremos uma classificação clínica (C), etiológica (E), anatômica (A) e patológica (P), esta foi proposta e realizada no fórum Americano de Doenças Venosas preparado por um “Comitê AD HOC”. 16 Iremos nos deter classificação clínica da doença venosa para o melhor entendimento e conhecimento da gravidade da doença.16 A classificação clínica da doença venosa (CEAP) são: a) Classe 0 – Não visível ou palpável sinais de

doença venosa (figura 17) b) Classe 1 – Telengectasias e/ou veias

reticulares (figura 18) c) Classe 2 – Veias varicosas (figura 19) d) Classe 3 – Edema (figura 20) e) Classe 4 – Pigmentação, eczema e

lipodermoesclerose (figura 21) f) Classe 5 – Úlcera varicosa cicatrizada

(figura 22) g) Classe 6 – Úlcera varicosa aberta (figura

23)

Figura 20 – Membro inferior sem sinais de doença varicosa (CEAP – 0).

Figura 21 – Membro inferior com telengectasias e varizes reticulares (CEAP–1)

Figura 22a – Membros inferiores com veias varicosas (CEAP - 2).




Figura 22b – Membros inferiores com veias varicosas (CEAP - 2).

Figura 23 – Membro inferior com edema (CEAP – 3).

Figura 24a – Membros inferiores com doença varicosa com hiperpigmentação, eczema e lipodermoesclerose (CEAP – 4).

Figura 24b – Membros inferiores com doença varicosa com hiperpigmentação, eczema e lipodermoesclerose (CEAP – 4).




Figura 25a – Membros inferiores com úlcera varicosa cicatrizada (CEAP – 5).

Figura 25b – Membros inferiores com úlcera varicosa cicatrizada (CEAP – 5).

Figura 26b – Membros inferiores com úlcera varicosa aberta (CEAP 6)

Figura 26b – Membros inferiores com úlcera varicosa aberta (CEAP 6)

Exame Não-Invasivo O eco-Doppler colorido é o melhor método de avaliação das varizes tronculares primárias dos membros inferiores,17,18 por apresentar superioridade com relação ao exame clínico e Doppler ultra-som contínuo. A vantagem do eco-Doppler está na identificação da insuficiência de veias colaterais próximas da safena magna, utilizando além do Doppler colorido a imagem modo B, que, no Doppler




ultra-som contínuo, seriam confundidas com insuficiência da veia safena magna. O eco-Doppler colorido apresenta altas sensibilidade e especificidade,19,20 quando comparado com a flebografia e pletismografia, sendo importante na técnica de localização dos sítios de incompetência venosa, usando o modo B e Doppler ultra-som21. Determinado pela sua importância na avaliação dos sistemas venoso profundo, perfurante e superficial, propomos o eco-Doppler colorido, como método padrão para diagnóstico do refluxo venoso e demonstração da anatomia em casos de doença venosa dos membros inferiores.14 Exame ultra-sonográfico (eco-Doppler colorido) Para a realização do exame utiliza-se as sondas lineares de alta freqüência (7,5 ou 10 Mhz), com módulo B (imagem bi-dimensional) estuda-se a anatomia venosa. Utilizando-se o Doppler pulsado (fluxo venoso) mais o mapeamento em cores, completam-se os estudos anatômico e hemodinâmico das varizes tronculares primárias.18 a) Perviedade: compressibilidade da veia, fluxo fásico, variando com a respiração, presença de fluxo espontâneo, audível de boa intensidade ao Doppler e com boa resposta às manobras de compressão (compressão distal nos níveis da perna e coxa, aumenta a velocidade de fluxo) (figura 27).

Figura 27 – Eco-Doppler colorido da junção safeno-femoral suficiente e pérvia.

b) Semi-oclusão: veia semicompressível, apresentando imagem ecogênica mural, que não oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser fásico ou contínuo. c) Oclusão: veia de calibre normal ou aumentado, incompressível. Presença de imagem ecogênica, ocluindo totalmente a luz da veia e ausência de fluxo. d) Recanalização: veia de calibre normal, semicompressível. Presença de imagem ecogênica trabeculada com canais anecóicos, onde se evidencia a presença de fluxo (Figura 28), geralmente contínuo, com refluxo venoso, quando se realiza a manobra de VALSALVA. e ocorre resposta reduzida ou normal à compressão distal na coxa ou perna.

Figura 28 – Eco-Doppler colorido da veia poplítea com sinais de recanalização.

e) Refluxo venoso: fluxo em sentido inverso de alta velocidade, com pico elevado de onda e tempo maior que cinco segundos, quando da manobra de VALSALVA. d) Fluxo reverso: fluxo invertido de baixa velocidade, não apresenta pico elevado de onda, quando da manobra de VALSALVA. Com o paciente em decúbito dorsal, com membro inferior levemente rodado lateralmente: Avalia-se a perviedade do sistema venoso profundo e superficial com cortes transversais e manobras de compressão venosa no segmento fêmoro-poplíteo, junção safeno-femoral, tributárias da croça e tributárias diretas da veia femoral. Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais, com manobras de compressão distal do membro na




veia femoral, e com manobra de VALSALVA o refluxo no sistema venoso profundo para caracterização de competência ou incompetência valvar (refluxo venoso). Com o paciente em pé, em frente ao examinador, apoiando-se no membro contra- lateral, com o membro a ser examinado levemente fletido e rodado lateralmente, realizam-se cortes transversais para estudo da perviedade, com compressibilidade venosa e mensuração do diâmetro da veia safena magna, desde a junção safeno-femoral até o nível do tornozelo. Determina-se o ponto “J” que é a interseção da linha originada pelo sulco formado no joelho flexionado com a linha imaginária da safena magna. A partir do ponto J, 10, 20 e 30 cm na coxa e 10, 20 e 30 cm na perna, onde se medem os diâmetros da veia safena magna22 (figura 29).

Figura 29 – Membro inferior com a determinação dos pontos de referência para medição dos diâmetros da veia safena magna.

O estudo do fluxo é feito em cortes longitudinais, realizando-se manobras de compressão distal do membro inferior (coxa e perna) para aumento da velocidade de fluxo, e manobra de VALSALVA para estudo do refluxo venoso: no sistema venoso profundo; no segmento fêmoro-poplíteo. Na junção

safeno-femoral, a valva ostial, as tributárias da croça, as conexões com veias pélvicas, a veia safena magna e as perfurantes das faces anterior, posterior, medial e lateral da coxa. Na região poplítea, a junção safeno-femoral, e as perfurantes das faces anterior, lateral, posterior e medial da perna; na panturrilha as veias soleares e do gastrocnêmio. Serão insuficientes os segmentos de veias e perfurantes que apresentarem refluxo venoso. No final do exame teremos construído o mapeamento em cores (cartografia do membro inferior) (Figura 30) com o registro das varicosidades, insuficiências das junções safeno-femoral e safeno-poplítea, dos locais da insuficiência das veias perfurantes (com marcação em cm a partir da face plantar), sendo marcado em azul quando o fluxo venoso sanguíneo for ascendente e no sentido do sistema venoso superficial para o profundo, em vermelho quando apresentar-se descendente e com refluxo do sistema venoso profundo para o superficial, assim estaremos ajudando no planejamento cirúrgico.15

Figura 30 – Mapeamento (cartografia) das varizes dos membros inferiores.

Com a realização do estudo através do eco-Doppler colorido diagnosticamos aparecimento do refluxo venoso sangüíneo (profundo-superficial), temos as principais alterações encontradas: insuficiência da junção safeno-femoral (figuras 31a e 31b) associada a insuficiência das veias perfurantes (figura 32),




insuficiência da junção safeno-femoral isolada, insuficiência das veias perfurantes isoladas (figura 33), insuficiência da junção safeno-femoral associada a insuficiência da junção safeno-poplítea, insuficiência da junção safeno-poplítea associada a insuficiência de veias perfurantes e insuficiência da junção safeno-poplítea isolada (figura 34).14

Figura 31a – Eco-Doppler colorido com insuficiência da junção safeno-femoral.

Figura 31b – Mapeamento de insuficiência da junção safeno-femoral

Figura 32 – Eco-Doppler colorido de insuficiência de perfurante de perna

Figura 33 – Mapeamento de veia perfurante de perna insuficiente

Figura 34 – Eco-Doppler da junção safeno-poplítea insuficiente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico clínico e o grau de severidade das varizes de membros inferiores pode ser realizado através de um exame clínico adequado, mas o diagnóstico do refluxo venoso profundo para o sistema venoso superficial, avaliação da perviedade e sentido do fluxo sangüíneo venoso só é bem avaliado através do eco-Doppler colorido que vem nos dar subsídios importantes para o diagnóstico preciso da doença venosa, além de ajudar decisivamente no planejamento cirúrgico adequado.




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Versão prévia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

Fontes de fomento: Nenhuma declarada.

Data da última modificação: 06 de outubro de 2001.

Como citar este capítulo: Pitta GBB, Fonseca FP, Santos AD. Varizes do membro inferiores. In: Pitta GBB,

Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

Disponível em URL:http://www.lava.med.br/livro.




Sobre os autores:

Guilherme Benjamin Brandão Pitta

Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas,

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Maceió, Brasil

Adriano Dionísio dos Santos

Aluno do 6o ano do curso de graduação em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas,

Maceió, Brasil.

Franklin Pinto Fonseca

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo,

Belo Horizonte, Brasil. Endereço para correspondência: Guilherme Benjamin Brandão Pitta

Rua Desportista Humberto Guimarães no 1081, apto 702. 57035-030, Maceió, AL

Fone: +82 231 9029 Fax: +82 231 1897

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