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2011/2012 Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes Varizes dos membros inferiores: novas técnicas terapêuticas março, 2012

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2011/2012

Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes

Varizes dos membros inferiores:

novas técnicas terapêuticas

março, 2012

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Mestrado Integrado em Medicina

Área: Angiologia e Cirurgia Vascular

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Professor Doutor Roberto César Augusto Correa da Silva Roncon de Albuquerque

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular

Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes

Varizes dos membros inferiores:

novas técnicas terapêuticas

março, 2012

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AGRADECIMENTOS  

 

  Agradeço  ao  Professor  Doutor  Roberto  Roncon  de  Albuquerque,  orientador  

desta   monografia,   a   disponibilidade   e   rigor   científico   demonstrados   ao   longo   da  

elaboração  deste  trabalho.  

 

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VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES: NOVAS TÉCNICAS TERAPÊUTICAS

R. Roncon de Albuquerque*, L. Mendes**

Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de São João

*Roberto Roncon de Albuquerque

Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de São João

**Leonor de Castro Figueiredo Teixeira Mendes

Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Rua José Rocha, nº254, 8ºdto, 4430-121 V. N. Gaia; Tel: 915920905; [email protected]

Número de palavras: 7142

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RESUMO

A Doença Venosa Crónica, incluindo as varizes, é uma patologia muito

prevalente, sobretudo nas mulheres, aumentando com a idade. Tem um grande

impacto na qualidade de vida dos doentes e está associada a custos de saúde

consideráveis.

Este trabalho pretende rever, de modo geral, a informação atualmente

disponível sobre as novas técnicas terapêuticas para as varizes dos membros

inferiores, tendo sido efetuada uma pesquisa de artigos na base de dados da Pubmed.

Fez-se também uma revisão das referências bibliográficas dos artigos selecionados,

com inclusão dos artigos relevantes.

Na tentativa de encontrar uma alternativa menos invasiva e mais eficaz para o

tratamento cirúrgico, novas técnicas minimamente invasivas, como a escleroterapia, a

ablação endovenosa por laser e a ablação por radiofrequência, têm sido introduzidas

na última década, sendo agora largamente usadas no tratamento das varizes dos

membros inferiores.

As três técnicas ablativas endovenosas têm mostrado taxas de sucesso a curto

e longo prazo equivalentes ou superiores àquelas do stripping venoso cirúrgico, ao

mesmo tempo que oferecem um tempo de recuperação e uma frequência de

complicações drasticamente mais baixos.

Para obter os melhores resultados, é necessário uma estratégia de abordagem

individual e, na maioria dos casos, uma combinação de várias técnicas.

Palavras-Chave: Varizes; Stripping; Ablação endovenosa por laser; Ablação por

radiofrequência; Escleroterapia

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ABSTRACT

Chronic venous disease, including varicose veins, is a prevalent pathology,

mainly among women, and increases with age. It has an enormous impact on patients’

quality of life and is associated with considerable health costs.

The present work intends to generally review the current available data about

the new therapeutic techniques for lower extremity varicose veins, having been done a

research of articles from Pubmed database. It has also been done a review of the

bibliographic references of the selected articles, and those considered relevant were

included.

Trying to find a less invasive and more effective alternative to the surgical

treatment, new minimally invasive techniques, such as sclerotherapy, endovenous

laser ablation, and radiofrequency ablation, have been introduced in the last decade,

and are nowadays largely used in the treatment of lower limb varicose veins.

The three endovenous ablative techniques have been showing short and long-

term success rates equivalent or superior to those of surgical vein stripping and,

simultaneously, they offer a drastically lower recovery time and incidence of

complications.

In order to obtain the best results, an individual approach strategy is necessary

and, in most cases, a combination of different techniques.

Keywords: Varicose veins; Stripping; Endovenous laser ablation; Radiofrequency

ablation; Sclerotherapy

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LISTA DE ABREVIATURAS

VCSS - Venous Clinical Severity Score

DVC - doença venosa crónica

QVRS - qualidade-de-vida relacionada com a saúde

TVP - trombose venosa profunda

AEVL - ablação endovenosa por laser

ARF - ablação por radiofrequência

GVS - grande veia safena

PVS - pequena veia safena

JSF - junção safeno-femoral

JSP - junção sefeno-poplítea

HBPM - heparina de baixo peso molecular

FDA - Food and Drug Administration

RFITT - radiofrequency induced thermotherapy

VFC - Veia Femoral Comum

STS - sulfato tetradecil de sódio

O2 - oxigénio

CO2 - dióxido de carbono  

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INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa das extremidades inferiores é uma condição médica

comum, tornando-se um importante problema social e de saúde.[1, 2] Metade da

população adulta tem estigmas de doença venosa minor e cerca de 25% da população

tem varizes dos membros inferiores[1, 3] (nos países desenvolvidos, elas ocorrem em

25-50% das mulheres e em 7-40% dos homens),[2, 4] aparecendo em dois terços

destes doentes pela 3ª década de vida.[5] Mais de 25% da população com varizes tem

insuficiência dos troncos venosos das pernas. Uma vez que as varizes aumentam de

forma linear com a idade, isto é, com o envelhecimento da população humana, pode

presumir-se que a sua prevalência aumentará consideravelmente.[1, 2]

A avaliação da doença venosa crónica melhorou substancialmente com a

aceitação e disseminação mundial da classificação CEAP, desenvolvida em 1994.[6]

Ela inclui a descrição da classe clínica (C) baseada em sinais objetivos; a etiologia

(E); a distribuição anatómica (A) do refluxo e obstrução nas veias superficiais,

profundas e perfurantes; e a patofisiologia subjacente (P), se devida a refluxo ou

obstrução.[7] A classificação clínica descritiva, apesar de pretender ser hierárquica,

não foi desenhada como um score de gravidade. Contudo, providencia uma base para

o Venous Clinical Severity Score (VCSS), mantendo assim consistência e

continuidade na avaliação do membro com doença venosa crónica (DVC). Para

determinar a gravidade da doença, estão disponíveis o VCSS, um score de

incapacidade, e vários questionários sobre a qualidade de vida relacionada com a

saúde (QVRS).[6]

O diagnóstico completo da doença venosa crónica inclui elementos clínicos e

laboratoriais. A avaliação clínica determina a natureza e a gravidade do problema

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venoso subjacente e o seu impacto na qualidade de vida do doente. A avaliação

laboratorial não-invasiva da doença venosa crónica, através de um Doppler focalizado

e um Duplex Scan venoso na posição ereta, define a etiologia subjacente como

congénita, primária, ou secundária; a localização anatómica do problema nos sistemas

superficial, perfurante ou profundo; e o mecanismo patofisiológico como refluxo

puro, refluxo com obstrução ou obstrução dominante.[7] As doenças venosas

primárias não estão associadas com um mecanismo identificado de disfunção venosa.

Pelo contrário, as doenças venosas secundárias resultam de um evento prévio,

normalmente um episódio agudo de trombose venosa profunda (TVP).[6]

Os doentes com refluxo venoso superficial podem apresentar uma variedade

de achados, incluindo: telangiectasias, varizes reticulares ou varizes verdadeiras.[5]

Os principais factores de risco identificados para o desenvolvimento de

varizes são: idade avançada, sexo feminino, forças hidrostáticas gravitacionais

(exacerbadas durante a gravidez) e história familiar.[5, 6] Forças hidrostáticas a atuar

num ambiente vascular susceptível levam ao desenvolvimento de varizes.[5]

Os sintomas clássicos da insuficiência venosa são dor, desconforto, fadiga,

edema, sensação de peso e cãibras musculares que se agravam ao longo do dia.[1, 5]

Veias varicosas sem alterações cutâneas (C2) estão presentes em cerca de 20%

da população geral, com uma frequência ligeiramente maior nas mulheres. A

prevalência exata de edema (C3) permanece incerta devido à falta de uma definição

padronizada. A prevalência de sinais como eczema, pigmentação e

lipodermatosclerose (C4) ou ulceração venosa (C5 e C6) chega aos 5% nos homens e

mulheres.[6] As úlceras venosas têm uma prevalência de 1-2% na população com

idade superior a 65 anos.[1] Úlceras venosas ativas (C6) encontram-se em até 0,5% da

população.[6]

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A insuficiência venosa crónica tem um grande impacto na qualidade de vida

do doente, que é comparável a outras doenças crónicas comuns (tais como artrite,

diabetes e doença cardiovascular) e está associada a custos de cuidados de saúde

consideráveis.[1, 8] Em 1995, os custos totais associados à insuficiência venosa

profunda, superficial ou ambas, foram cerca de 2,5% do orçamento total dos cuidados

de saúde em França e na Bélgica.[8]

O tratamento das varizes alivia os sintomas, reduz a taxa de complicações da

insuficiência venosa e melhora a qualidade de vida dos doentes.[1, 8, 9]

O desafio para os provedores de cuidados de saúde é providenciar um

tratamento eficaz para os doentes com refluxo venoso superficial que esteja associado

a um período de recuperação curto, morbilidade mínima, baixa taxa de recorrência e

resultados cosméticos satisfatórios.[5] Na tentativa de encontrar uma alternativa

menos invasiva e mais eficaz para o tratamento cirúrgico, novas técnicas

minimamente invasivas, como a ablação endovenosa por laser (AEVL), a ablação por

radiofrequência (ARF) e a escleroterapia guiada por ecografia, têm sido introduzidas

na última década, sendo agora largamente utilizadas no tratamento das varizes dos

membros inferiores.[1, 2, 5]

Uma vez que o processo de avaliação inicial esteja completo (história clínica e

exame físico), o planeamento pré-operatório é iniciado. A decisão sobre que veias

tratar, quando e em que ordem deve ser baseada nos factores acima referidos.

Normalmente, a grande veia safena (GVS) é tratada em primeiro lugar e só depois a

pequena veia safena (PVS), a menos que veias sintomáticas derivem diretamente da

PVS e/ou que esta tenha um maior refluxo que a GVS. Os ramos com refluxo

significativo devem ser tratados simultaneamente. Várias abordagens podem ser

usadas em relação ao tratamento das veias acessórias associadas. Se o tratamento

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endovenoso for realizado em ambulatório sob anestesia local, a remoção das veias

acessórias é geralmente adiado, até porque muitas irão resolver-se espontaneamente

após a ablação venosa. Se o tratamento for realizado sob anestesia geral ou loco-

regional num bloco operatório, pode ser preferível remover as veias acessórias

enquanto o doente está sob anestesia.[5]

ABORDAGEM CIRÚRGICA CONVENCIONAL

A cirurgia tem sido o procedimento padrão no tratamento das varizes dos

principais troncos venosos.[1] Uma vez que o refluxo na junção safeno-femoral (JSF)

está comummente presente, a abordagem convencional tem sido a remoção da GVS

após a laqueação e secção da JSF. Os métodos cirúrgicos de remoção da GVS da

circulação incluem: laqueação proximal isolada, laqueação proximal com stripping

desde o tornozelo até à virilha e laqueação proximal com stripping desde o joelho até

à virilha.[7] É geralmente aceite que a laqueação isolada, sem a remoção da veia

safena, é inadequada já que a veia patente continua a refluir. O stripping tem

resultados duradouros porque a veia safena é sempre removida.[10] O tratamento

convencional da PVS é a laqueação ao nível da junção sefeno-poplítea (JSP), muitas

vezes sem stripping.[8]

Apesar da cirurgia ser altamente eficaz a curto prazo, as taxas de recorrência

após o procedimento são cerca de 25% e 50% aos 5 anos para a GVS e PVS,

respectivamente.[1, 8] Apenas <10% destas recorrências são clinicamente

relevantes.[8]

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O insucesso após a cirurgia pode ser devido a: neovascularização (principal

causa de recidivas, variando de 52% a 85%)[11], sistema venoso safeno duplo,

insucesso técnico e tático (até 30%) e procedimento incompleto.[1] Outras

desvantagens do tratamento cirúrgico são: o uso de anestesia geral ou epidural,

presença de pelo menos duas cicatrizes bastante longas, tempo de baixa pós-

operatório e risco de eventos adversos, tais como lesão da artéria ou veia femoral,

infeção da ferida operatória, lesão neurológica (cerca de 7% no stripping curto até

40% no stripping longo da GVS) e complicações linfáticas.[1] Apesar da incidência

relativamente alta, a lesão neurológica tem, muitas vezes, uma morbilidade

reduzida.[8]

TRATAMENTO ENDOVASCULAR

Como discutido acima, a doença venosa tem sido historicamente tratada com

stripping da veia safena e interrupção e remoção das tributárias e veias perfurantes

major. Contudo, mais recentemente, os procedimentos de ablação endovenosa têm

sido considerados métodos seguros e eficazes de eliminação da porção proximal da

GVS, da PVS e de qualquer tributária ou veia perfurante da circulação venosa, com

uma recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos em relação ao

stripping. Os três métodos atualmente disponíveis são: a ablação endovenosa por laser

usando uma fibra e um gerador laser; o procedimento Closure usando um catéter e um

gerador de radiofrequência; e a ablação endovenosa química com escleroterapia por

espuma guiada ecograficamente.[12, 13] Os primeiros dois métodos usam energia

eletromagnética para destruir a veia in situ; o último utiliza um esclerosante químico

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na forma de espuma. Tal como com o stripping, porções da grande ou pequena veia

safena, veias perfurantes e tributárias que permaneçam após estes procedimentos

endovenosos devem ser tratadas com escleroterapia ou flebectomia.[7]

ABLAÇÃO ENDOVENOSA POR LASER

A AEVL é uma técnica nova, mas a frequência da sua prática tem vindo a

aumentar rapidamente já que a insuficiência venosa é muito comum. Os geradores de

laser geralmente usam uma fibra laser de 600µm para libertar a energia. O mecanismo

do laser não é totalmente claro, mas presume-se que haja uma reação térmica à

radiação laser.[9] O calor produzido, que pode atingir até 800ºC na extremidade da

fibra, causa ebulição do sangue no interior da veia e pode ser a difusão das bolhas de

vapor superaquecidas na parede venosa que na realidade destroem a arquitetura da

veia.[5, 9, 14] A temperatura intravascular diminui para 90ºC a 4mm da extremidade

do laser. As bolhas de vapor que se formam na extremidade da fibra dissipam-se

rapidamente e não representam um risco sistémico de queimaduras teciduais em torno

da veia.[9] Outros autores argumentam que o calor gerado pelas bolhas de vapor não é

suficiente para destruir a parede venosa e que isto requer o contacto direto com a

própria energia laser.[5] Estudos histológicos mostram que a AEVL lesa as camadas

endotelial, íntima, lâmina elástica interna e média em algum grau, e que a adventícia é

raramente afetada.[9, 15] Em ambas as teorias, o aquecimento da parede venosa

resulta na contração do colagénio e destruição do endotélio. A parede venosa fica

mais espessa, contrai e o resultado final é a fibrose da veia.[5, 14]

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As indicações são em grande parte baseadas nas preferências do doente. A

indicação mais comum é a insuficiência da GVS ou da PVS. Contudo, a escolha do

tratamento é também afetada pelos sintomas, custos, potencial para complicações

iatrogénicas e presença ou ausência de insuficiência venosa profunda. Para além das

varizes primárias dos principais troncos venosos, as veias perfurantes e acessórias, as

varizes recorrentes, as varizes em doentes com síndrome pós-trombótico após TVP e

o síndrome Klippel-Trenaunay têm sido eficazmente tratados com a AEVL.[9] Por

causa da rigidez e do tamanho dos dispositivos, as varizes primárias lineares com um

diâmetro de 5mm ou mais são ideais para a AEVL. Se forem usadas fibras mais finas,

a AEVL pode ser utilizada para veias mais tortuosas como as veias acessórias e as

veias perfurantes.[16] No tratamento das varizes recorrentes, a introdução do laser é

mais difícil e poderá haver maior risco de eventos embólicos.[1]

Não existem contraindicações absolutas para a AEVL.[17] Contudo, a AEVL

não é realizada durante a gravidez nem em mulheres que tencionam engravidar

durante o período de follow-up. A doença arterial periférica grave pode ser uma

contraindicação relativa uma vez que a energia laser pode danificar os pequenos

ramos arteriais que circundam a veia em doentes com artérias comprometidas.

Alergias aos anestésicos locais e síndromes de hipercoagulação graves são

contraindicações relativas. História de TVP prévia ou de insuficiência venosa

profunda concomitante não são contraindicações absolutas e os doentes com estas

condições têm sido tratados com sucesso com AEVL. Porém, a relação

risco/benefício deve ser cuidadosamente avaliada nos doentes com história de TVP ou

insuficiência venosa profunda.[9]

Fornecer a energia adequada é fundamental para se alcançar uma ablação bem

sucedida da veia. Independentemente da técnica utilizada para a AEVL, é necessária

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uma transferência substancial de calor para a parede venosa a fim de obter uma

oclusão duradoura. Uma análise multivariada mostrou que a quantidade de energia

administrada durante AEVL é um preditor independente da oclusão da GVS.[18] A

administração de uma densidade de energia linear ≥80 J/cm2 é geralmente suficiente

para atingir uma ablação eficaz durante o seguimento a curto prazo.[19] Tem sido

proposta uma dosagem de energia dependente do diâmetro da veia, isto é, a utilização

de níveis mais elevados de energia para veias de grande diâmetro e de níveis de

energia mais baixos para veias de pequeno diâmetro.[20] Para apoiar esta hipótese,

um estudo histológico demonstrou que a lesão tecidual térmica óptima da parede

venosa foi obtida em veias <9,7 milímetros de diâmetro.[15]

A quantidade de energia fornecida depende da potência e da duração da

energia laser sobre a superfície da parede venosa. Todas as potências desde 10W a

30W parecem ser suficientes para atingir uma ablação adequada.[9] Um estudo numa

pequena população de doentes sugeriu que a AEVL com 30W foi mais eficaz do que

15W usando um laser de 940nm.[20] Outra pequena série de casos mostrou que 11W

foi tão eficaz como 15W, estando associada a menos efeitos secundários.[21]

Todos os comprimentos de onda laser atualmente disponíveis têm sido

utilizados com sucesso para o tratamento da insuficiência venosa e nenhum

comprimento de onda provou ser superior aos outros.[22, 23]

Usar o modo de pulso ou o modo contínuo normalmente não influencia a

eficácia do resultado, mas considera-se que o modo de pulso tem um maior risco de

efeitos adversos, tais como micro-perfuração. A principal vantagem do modo

contínuo é a duração do tratamento ser mais curta.[24]

A AEVL é normalmente realizada sob anestesia local tumescente, em regime

de ambulatório. A veia alvo é identificada por ecografia desde o tornozelo até à

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JSF.[9] Mais comummente, a GVS insuficiente é acedida ao nível do joelho por causa

do fácil acesso (grande diâmetro e curso linear) e menor risco de lesão nervosa.[1] O

nervo safeno está mais distante da GVS acima do joelho em comparação com abaixo

do joelho.[9]

A agulha de punção venosa pode causar espasmo no local de acesso e, neste

caso, a veia pode ser perfurada novamente alguns cm acima do primeiro local de

punção. Prefere-se uma agulha 21G para que o trauma e o espasmo venosos sejam

menos prováveis. Depois de se entrar na veia, é inserido um fio-guia (principalmente

em ponta J ou ponta reta).[9] Se a variz for tortuosa, tiver um diâmetro pequeno

(devido ao espasmo), apresentar um grande ramo colateral dilatado, ou contiver

segmentos trombóticos e escleróticos (depois de uma TVP ou uma AEVL anterior),

fazer avançar o fio pode ser difícil, havendo um risco aumentado de perfuração e

eventos embólicos.[1, 9] Em tais casos, a avaliação ecográfica da área para visualizar

a ponta do fio, a rotação do fio, ou a substituição do fio por um hidrofílico geralmente

resolve o problema.[9]

Depois do fio-guia estar no sítio, remove-se a agulha e faz-se uma pequena

incisão cutânea de 3mm. Uma bainha passará sobre o fio-guia, sendo posicionada

poucos cm abaixo da junção. Subsequentemente, a fibra laser (o diâmetro varia entre

200 e 600µm) é introduzida depois do fio-guia ser removido. O passo essencial na

AEVL é o posicionamento da extremidade eco-densa da bainha a 1-2 cm da

junção.[1] A localização da extremidade do dispositivo é confirmada ecograficamente

e pela visualização de um feixe de luz vermelho através da pele.[14] Deve garantir-se

que a ponta do laser se encontra além da extremidade da baínha antes de se ativar a

energia do laser.[9]

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A anestesia local tumescente (5mL epinefrina, 5mL de bicarbonato e 35mL de

lidocaína 1% diluídos em 500 ml de solução salina ou prilocaína 2% sem

bicarbonato, diluída em 500 ml de solução salina) é então injetada no espaço

perivenoso ao longo de todo o percurso da veia safena, sob orientação ecográfica,

utilizando uma seringa ou uma bomba de infusão mecânica.[1, 9] A solução

permanecerá principalmente na fáscia safena, no entanto, também se irá difundir para

áreas extra-fasciais.[9] Para um membro inferior, um volume de 250-500mL de

solução (dependendo do comprimento da veia tratada) é normalmente suficiente.[1, 9]

A anestesia tumescente tem três funções: proteger o tecido peri-venoso dos efeitos da

energia laser através de um efeito de arrefecimento, remover o sangue do lúmen pelo

colapso da veia, aumentando a eficácia da ablação por laser e aumentar a área de

superfície de contacto entre a ponta do laser e a parede venosa. O ato de forçar o

sangue para fora da veia antes da ablação permite a ablação da parede venosa e

previne a trombose dentro do lúmen. Se o lúmen venoso não puder ser completamente

colapsado, a elevação da perna pode ajudar.

Os parâmetros usados, incluindo a potência, o comprimento de onda, e a

velocidade com que a fibra laser é removida, são variáveis.[9] Os comprimentos de

onda usados na AEVL atingem a hemoglobina desoxigenada e/ou a água e variam

entre 810 e 1500nm.[1] O dispositivo é ligado e removido com relativa rapidez: de

forma contínua, a cerca de 3-5mm/s, dependendo da potência e do comprimento de

onda (com o laser de 1320nm, uma velocidade de 1mm/s é comummente usada); ou

de forma pulsada, de modo a administrar cerca de 50 a 70J/cm.[1, 5]

A grande maioria das complicações que ocorrem após AEVL são pequenas e

transitórias.[9] As altas temperaturas da energia laser induzem múltiplas

microperfurações da parede venosa que muitas vezes resultam em dor e equimoses.

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Estes efeitos adversos comuns desaparecem dentro de 2 semanas e/ou podem ser

controlados por meias elásticas e analgésicos.[1] A queixa mais comum com a AEVL

(90%) é a sensação de “repuxamento” ao longo do percurso da GVS.[14] Essa

sensação é provavelmente um sinal de desenvolvimento de fibrose venosa, o que,

raramente, pode causar dificuldade na flexão do joelho e na marcha por curtos

períodos de tempo após o procedimento.[9] Isto resolve-se em todos os doentes em 3

a 10 dias. Tromboflebite e alterações pigmentares são as queixas seguintes mais

comuns.[14] A pigmentação da pele, que é um efeito colateral da escleroterapia, pode

ser visto raramente após o procedimento de AEVL, especialmente ao longo do trajeto

das veias superficiais. Tromboflebite superficial ao longo do segmento venoso tratado

ou ao longo das tributárias próximas tem sido relatada em 5% dos doentes. Isto

simplesmente requer o tratamento sintomático com medidas de compressão e anti-

inflamatórios.[9]

O tratamento minimamente invasivo das varizes reduz os efeitos secundários à

cirurgia (ex. infecção da ferida cirúrgica e cicatrizes), mas pode estar associado a

efeitos secundários específicos do procedimento como TVP e queimaduras

cutâneas.[1, 9] As queimaduras cutâneas são raras e podem ser prevenidas com uma

boa anestesia tumescente, especialmente em áreas onde o percurso da veia é

superficial.[9] Deve ser dada uma atenção especial à parte extra-fascial da variz e ao

local de saída cutâneo da fibra laser. A AEVL induz uma esclerose simétrica da

parede venosa. Desta esclerose induzida pelo tratamento, um trombo pode progredir

para o sistema venoso profundo criando uma TVP, normalmente assintomática.[1]

Contudo, é uma complicação temida, sendo relatada em 0% - 8% dos casos.[14, 17,

25] Tem sido recomendado um exame eco-Doppler alguns dias após a AEVL para

excluir TVPs ou a administração de heparina de baixo peso molecular (HBPM)

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durante a primeira semana pós-operatório. No entanto, a anticoagulação em todos os

doentes, mesmo por um curto período de tempo, é discutível, dado que a incidência de

TVP comprovada é normalmente inferior a 1%. A anticoagulação pode ser

considerada para doentes que tiveram uma TVP prévia.[9]

Um grande evento adverso do stripping cirúrgico é o risco de lesão do nervo

safeno, que ocorre em aproximadamente 7% e 40% dos casos de stripping curto e

longo, respectivamente.[26] As parestesias são observadas em 0% a 12% dos casos e

serão mais prováveis na AEVL de segmentos longos do que de segmentos curtos.[17]

As parestesias também se resolvem espontaneamente, mas podem demorar semanas

ou meses para se conseguir a recuperação completa. À parte das parestesias simples,

lesões nervosas significativas raramente ocorrem, causando dor e desconforto na

perna.[9]

Outros efeitos colaterais são a celulite secundária às incisões ou raramente à

punção com agulha, a flebite difusa com formação de pús, aneurismas arteriais e a

formação de fístulas arterio-venosas, todos eles muito raros.[27]

A eficácia da AEVL é expressa em percentagem de oclusões venosas.[9] Os

primeiros estudos a demonstrar a eficácia da AEVL foram publicados em 2001.[28,

29] Uma taxa de sucesso de 100% uma semana após a AEVL e uma taxa de sucesso

superior a 90% ao fim de um e três anos de follow-up foram relatadas na maioria das

séries de casos desde então.[14, 25, 30, 31] A ausência de varizes recorrentes foi

alcançada em 79% dos doentes após cinco anos de follow-up num ensaio clínico

randomizado.[32] Há poucos estudos a comparar a AEVL com outras modalidades de

tratamento, principalmente a cirurgia convencional. Estes estudos mostraram

resultados comparáveis ou superiores com a AEVL em termos de sucesso técnico,

taxas de recorrência e QVRS quando comparada à cirurgia.[32, 33] Comparada com a

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ARF e a escleroterapia por espuma, uma meta-análise de tratamentos minimamente

invasivos mostrou que a AEVL tinha os melhores resultados para os parâmetros de

eficácia a longo prazo para a oclusão no final do follow-up e para a recanalização,

recorrência e desenvolvimento de novas veias.[34] Quando toda a GVS é

incompetente, a AEVL pouco acima do joelho melhora, mas não alivia

completamente a dor no tornozelo medial e o edema. A ablação de um longo

segmento da GVS também reduz a necessidade de tratar as varizes residuais.[9]

A GVS e a PVS têm algumas diferenças. Como a coluna de pressão nestas

veias varia, o comprimento da área tratada é mais curto para a PVS e a relação com os

nervos vizinhos (mais distantes na GVS) é diferente. A PVS corre na fáscia safena,

enquanto que a GVS é extra-fascial num número considerável de doentes,

especialmente em torno do joelho. Uma outra diferença importante reside no facto da

anatomia da PVS na sua junção com a veia poplítea ser variável, quando comparada

com a anatomia mais previsível da GVS na JSF. Uma pesquisa na literatura recente

mostrou que a AEVL tinha uma taxa de sucesso significativamente maior quando

comparada com a cirurgia (94% vs 48%) para o tratamento da insuficiência da PVS

com taxas de complicações semelhantes.[9, 35]

A escleroterapia por espuma e a flebectomia em ambulatório podem ser

realizadas concomitantemente com a AEVL ou adiadas até que os resultados da

terapia com laser sejam conhecidos. Após a AEVL, algumas das varizes desaparecem,

tornando uma segunda intervenção desnecessária. No entanto, em pelo menos metade

dos doentes, permanecem varizes residuais. Por um lado, a terapêutica concomitante

previne uma segunda intervenção e o uso repetido de meias de pressão; por outro

lado, algumas das varizes são tratados em vão, porque as varizes residuais teriam

encolhido após a ablação por laser da insuficiência venosa do tronco.[9]

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Recorrências após AEVL são geralmente observadas a curto prazo, o que pode

indicar, pelo menos em alguns dos doentes, um tratamento inicial inadequado, em vez

de recorrências verdadeiras.[14] Quando as veias recanalizam após AEVL, a maioria

ocorre nos primeiros 6 meses e todas as recanalizações ocorrem dentro dos primeiros

12 meses. A recorrência após AEVL pode estar na forma de insuficiência de um

segmento curto ou ao longo de todo o tronco venoso ou como neovascularização, que

é um problema comum e bem conhecido após o tratamento cirúrgico da GVS. A

repetição da AEVL é uma opção segura e eficaz para o tratamento de varizes

recorrentes.[9, 36]

Os doentes são geralmente medicados com um anti-inflamatório durante uma

ou duas semanas ou conforme necessário. Ligaduras elásticas ou meias de contenção

de classe II (20-30mmHg) graduadas são recomendadas por uma a três semanas. As

meias de compressão não só comprimem a veia e ajudam a aumentar a eficácia do

tratamento, como também diminuem o desconforto do doente pós-procedimento.[9]

Os doentes devem realizar uma ecografia de vigilância às 72 horas e andar

diariamente, retomando as atividades normais imediatamente após o procedimento.[5,

14]

ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA

Nos últimos anos, o tratamento minimamente invasivo de varizes por meio de

ARF cresceu progressivamente entre os países desenvolvidos, com mais de 500.000

procedimentos realizados até à data. Para além da GVS, este tratamento passou a ser

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indicado para tratar outros segmentos venosos, tais como: PVS, veia safena anterior e

veias perfurantes.[37]

A VNUS Medical Technologies (San José, CA) desenvolveu o sistema VNUS

Closure RF. Foi usado pela primeira vez em Berna, Suíça, em 1998, e foi aprovado

pela Food and Drug Administration (FDA) em Março 1999. Outro dispositivo de

ARF, o radiofrequency induced thermotherapy (RFITT) Celon (Olympus Medical

Systems, Hamburgo, Alemanha), apareceu mais tarde e funciona a uma temperatura

mais baixa (60 a 85ºC). Todavia, existe muito menos experiência e uma escassa

bibliografia disponível em relação a este sistema.[11]

A ARF com o sistema Closure requer um gerador e um catéter bipolar (VNUS

Medical Technologies, San José, CA), que têm um protocolo de aplicação

padronizado. Durante a última década, têm sido utilizados dois tipos de cateteres.[5,

11]

O catéter ClosurePLUS, em uso até 2007, tinha dois modelos disponíveis,

escolhidos de acordo com o tamanho das veias a serem tratadas: 5F (1,7mm) para

veias com um diâmetro até 8 mm e 8F (2,7mm) para aquelas com um diâmetro até 12

mm.[1, 11] Por causa da rigidez e do tamanho do catéter, para evitar a perfuração é

necessário precaução no tratamento de varizes tortuosas e relativamente pequenas.[1]

O calor era gerado na parede da veia e não na ponta do cateter (aquecimento

resistivo). Durante a ablação, o cateter tinha de ser removido a uma velocidade de 2,5

a 3cm/min. As principais desvantagens do ClosurePLUS eram a sua lentidão,

variabilidade e, por vezes, a necessidade de remover o cateter durante o tratamento

para limpar o coágulo que se formava ao nível do eléctrodo. Devido a estes

inconvenientes, a empresa inovou e desenvolveu um novo catéter: ClosureFAST.[11]

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20

Em Abril de 2006, foi introduzido, na Europa, o cateter ClosureFast (em

2007, nos EUA). Este novo catéter permitiu a ablação segmentar em oposição à

remoção contínua, tratando um segmento venoso de 7cm num ciclo de 20s.[38] A

parede venosa é exposta a corrente alternada de alta-frequência por contacto direto

das pontas do catéter com o endotélio.[5] A temperatura de tratamento é 120º,

permitindo uma temperatura tecidual de 110º. O produtor recomenda que a

extremidade do catéter seja posicionada a 2 cm da JSF e que o volume de anestesia

tumescente seja cerca de 10mL/cm de veia tratada. O novo procedimento também

inclui 2 ciclos de tratamento de 20 segundos no segmento mais próximo à JSF.[38] O

ClosureFAST melhorou a eficácia e também reduziu o tempo total de tratamento para

2 a 3 minutos, ao contrário do ClosurePLUS, que requeria entre 15 e 20 minutos.[11,

39, 40]

O objectivo terapêutico da ARF é causar uma oclusão fibrótica da veia e a sua

subsequente atrofia e desaparecimento. As ondas de RF atuam particularmente bem

no tecido conjuntivo ao quebrarem as ligações da tripla hélice do colagénio,

fenómeno que ocorre a temperaturas >60ºC. Estas alterações moleculares aumentam

significativamente a força contráctil do colagénio (a qual, a nível macroscópico, se

traduz por uma redução do lúmen venoso), encurtando e espessando as paredes dos

vasos.[11] A destruição tecidual é precisa e muito pouca trombose é criada.[5]

O facto mais característico da ARF é a baixa temperatura do tratamento (90 a

120ºC) quando comparada com outras fontes de energia. Devem evitar-se

temperaturas muito elevadas pela possibilidade de ebulição, vaporização e

carbonização dos tecidos, alterações que outras fontes de energia como o endolaser

podem causar (700 a 1500ºC).[11]

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21

Antes da cirurgia, com o doente na posição de Trendelenburg, faz-se o

mapeamento preciso do sistema venoso desde a virilha até ao tornozelo para

identificar segmentos venosos tortuosos, áreas de ectasia, veias incompetentes, veias

perfurantes e varizes.[5, 11] O acesso à GVS é variável: pode ser através de uma

mini-incisão ou percutâneo pela técnica de Seldinger.[11] O acesso é geralmente feito

ao nível do joelho para a GVS e logo acima do tornozelo para a PVS. Uma vez que o

acesso venoso esteja estabelecido, a posição do doente é trocada para a posição anti-

Trendelenburg e o catéter de ARF é avançado até 0,5-1cm da JSF, sempre sob

orientação ecográfica. A posição final deve ser imediatamente inferior à veia

epigátrica superficial.[5, 41] Para a grande maioria dos doentes, este procedimento

pode ser feito com anestesia local tumescente injetada subcutaneamente ao longo do

comprimento da veia.[5, 11] O objetivo da tumescência é triplo: analgesia, proteção

da pele e estruturas vizinhas contra o calor e compressão da veia para optimizar a

superfície de contacto entre o endotélio e as pontas do cateter.[1, 5, 11]

Depois da remoção do catéter estar completa, o doente retorna à posição

horizontal e é feito um controlo ecográfico para avaliar a permeabilidade da veia

femoral comum e da veia epigástrica superficial. Se ainda existir fluxo espontâneo, o

procedimento pode ser repetido. Se o fluxo for mínimo e as paredes venosas

parecerem espessadas, normalmente forma-se um trombo, resultando na interrupção

do fluxo.[41] Se uma segunda passagem do catéter não for bem sucedida, a laqueação

cirúrgica através de uma pequena incisão logo abaixo da JSF pode ser uma opção.[5]

As primeiras séries de casos relataram graves efeitos laterais como parestesias,

queimaduras cutâneas e TVP.[1] Mas, com as alterações ao procedimento, a

incidência de TVP na maioria dos estudos foi inferior a 1%, excepto para a série de

Hingorani onde atingiu os 16%.[42-46]

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A extensão do trombo para a Veia Femoral Comum (VFC) pode, se não for

reconhecida, conduzir a TVP e deve ser tratada ou com HBPM ou por trombectomia

cirúrgica. O Ecodoppler é um componente crucial do protocolo e deve ser realizada

dentro das primeiras 72 horas após o procedimento inicial.[38]

No American Venous Forum 2007, Kabnick e colaboradores apresentaram

dados a defender o conceito de trombose endovenosa induzida pelo calor.[38] Embora

haja muito pouca informação sobre este assunto, parece que se comporta de maneira

diferente da trombose venosa superficial clássica, uma vez que na trombose

endovenosa induzida pelo calor, o trombo, regra geral, irá sofrer uma retração

espontânea em 7 a 10 dias. A deteção da sua presença é comum em tais técnicas,

embora apenas a sua proximidade ou extensão dentro da veia femoral comum seja

uma indicação para o tratamento anticoagulante.[11] Foi sugerida a estratificação do

tratamento baseada na dimensão da extensão do trombo da JSF para a VFC. A

anticoagulação é recomendada para um envolvimento da VFC >50%.[38]

Inicialmente, as parestesias relatadas foram relativamente frequentes, mas a

incidência diminuiu significativamente após o uso de anestesia tumescente.[43, 47]

Os efeitos adversos locais induzidos pela ARF, como dor e equimoses, são ligeiros

comparados com a AEVL. Queimaduras cutâneas e fleblites são relatadas em

aproximadamente 2 a 5% dos casos.[47] Estas situações normalmente resolvem-se em

algumas semanas sem qualquer tratamento específico.[48]

Na primeira experiência clínica com o catéter ClosureFast, a dor do membro,

relatada em 57,5% dos doentes no pré-procedimento, foi reduzida para 10,8% em 3

dias pós-procedimento. A percentagem de membros com edema diminuiu de 52,8%

para 3,2%. TVP ou lesão térmica da pele não foram observadas em qualquer um dos

doentes e tromboflebite foi demonstrada em 0,8% dos membros tratados.[40]

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23

As falhas anatómicas podem ser categorizadas em 3 grupos: as falhas tipo I

são descritas como falhas de encerramento. A não-oclusão ocorreu em 12,4% de

acordo com Merchant, num estudo de 2005. A recanalização resulta quando veias

inicialmente ocluídas recanalizam, parcial ou completamente (falhas tipo II). Esta foi

a falha anatómica mais comum, estando associada ao refluxo de uma tributária ou a

uma veia perfurante incompetente. As falhas tipo III referem-se a uma situação em

que o tronco venoso está ocluído, mas em que é detetado refluxo ao nível da virilha,

muitas vezes envolvendo uma veia acessória. Este tipo de falha representa 17,8% das

falhas anatómicas.[48]

Desde 2000 que várias séries de casos têm sido publicadas, demonstrando que

a ARF é um método seguro e eficaz para eliminar o refluxo na veia safena.[47, 49-51]

Um dos mais relevantes foi o estudo multicêntrico publicado por Merchant com um

follow-up de 5 anos. Este estudo apresentou uma taxa de oclusão e de ausência de

refluxo superior a 85%, sendo a satisfação do doente muito elevada.[44, 48]

A publicação de quatro estudos comparativos, prospectivos e randomizados,

em relação à técnica cirúrgica padrão de laqueação da JSF e stripping da GVS teve

um grande impacto sobre a difusão da ARF. Os resultados destes estudos foram

coincidentes: a ARF não só igualou a eficácia da cirurgia convencional, como

também esteve associada a menos dor pós-cirúrgica, melhor qualidade de vida e uma

recuperação muito mais rápida.[51-55]

Dois estudos compararam os métodos de ablação térmica endovenosa: ARF e

AEVL.[56, 57] Salientaram que ARF provoca uma lesão circular homogénea sem

perfurar a parede da veia e sem carbonização. Portanto, embora ambos os

procedimentos sejam métodos de ablação térmica, existem diferenças importantes

entre eles do ponto de vista técnico, que foram claramente evidenciadas a nível

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experimental nas obras de Schmedt e de Weiss.[56-58] Com a informação disponível

até à data sobre estas duas técnicas de ablação térmica endovenosa, podemos dizer

que a ARF obtém resultados semelhantes aos da AEVL e que é também menos

dolorosa, provoca menos hematomas e equimoses e confere uma melhor QV a curto

prazo.[39, 42, 43, 59, 60]

Recomenda-se tratamento de compressão na perna tratada por

aproximadamente uma semana após o procedimento, e marcha diária. O retorno às

atividades diárias deve ser imediato.[5] Um Ecodoppler de seguimento nos primeiros

quatro dias após a realização do procedimento é recomendada para confirmar o

sucesso terapêutico e excluir qualquer complicação trombótica, especificamente

trombose induzida pelo calor com extensão proximal do coágulo para a veia

femoral.[5, 11, 61]

ESCLEROTERAPIA

A escleroterapia é a eliminação de varizes intracutâneas, subcutâneas, e/ou

transfasciais (veias perfurantes) tal como a esclerose de varizes subfasciais, no caso

de malformações venosas, pela injeção de um esclerosante.[62] Os vários

esclerosantes causam uma lesão marcada do endotélio dos vasos e possivelmente de

toda a parede vascular. Subsequentemente, gera-se um trombo secundário, local e

imóvel. A longo prazo, as veias transformam-se num cordão fibroso. O propósito da

escleroterapia não é apenas a trombose do vaso, que, per se, é sujeita a

neovascularização, mas a transformação definitiva num cordão fibroso.[62]

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A escleroterapia está claramente indicada nas seguintes situações:

telangiectasias e lagos venosos, normalmente com diâmetro <1mm; varizes entre 1 e

3mm de diâmetro, sem conexão aos troncos principais; varizes residuais ou

recorrentes, sem conexão óbvia aos principais troncos venosos incompetentes; e

malformações congénitas. Com a introdução da escleroterapia por espuma, as

indicações passaram a incluir a grande e pequena veias safenas, tributárias e veias

perfurantes.[7] Veias safenas com diâmetro de 10mm ou mais podem necessitar de

múltiplos tratamentos e grandes volumes de espuma (até 3 sessões e 15cc de

espuma).[1] K. A. Myers mostrou resultados significativamente melhores para as

tributárias em comparação com as veias safenas, para as grandes em comparação com

as pequenas veias safenas e para as veias <5 mm diâmetro.[63]

A escleroterapia não está indicada em idosos nem em doentes sedentários com

artrite ou condições médicas que impeçam a mobilização ativa. Contraindicações

relativas podem incluir a presença de doenças sistémicas graves como diabetes,

insuficiência cardíaca ou renal, enfisema, doenças do colagénio, e neoplasias;

insuficiência arterial documentada por um índice tornozelo-braço inferior a 0,7;

história de asma ou condições alérgicas que possam predispor a anafilaxia; índice de

massa corporal >26, onde a compressão é difícil de aplicar e o uso de anticoagulantes,

que pode estar associado a um risco de grandes hematomas e equimoses.[7]

O primeiro tratamento foi relatado em 1840, sendo o álcool absoluto

esclerosante usado.[5] Os esclerosantes são classificados de acordo com o seu modo

de ação em: agentes osmóticos (cloreto de sódio hipertónico, glicose 65%, e salicilato

de sódio), detergentes (sulfato tetradecil de sódio, polidocanol e morruato de sódio) e

agentes químicos ou corrosivos (iodeto de sódio e potássio, cromoglicerina, e álcool

absoluto).[7] Os agentes esclerosantes mais fortes atualmente disponíveis são o

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26

polidocanol ou o sulfato tetradecil de sódio (STS) 1 a 3% na Europa e nos EUA,

respectivamente. [1, 5]

Todos os esclerosantes atualmente disponíveis causam uma lesão molecular

irreversível na parede venosa, desativando permanentemente a veia e produzindo uma

endosclerose destrutiva. Eles afetam especificamente os lipídeos na superfície

endotelial, causando a separação e desmoronamento em placas das células endoteliais.

As camadas mais profundas, incluindo a média, são atingidas, sendo o espasmo

regularmente visto no Ecodoppler durante o tratamento.[7] Existe uma correlação

positiva entre o espasmo e um bom resultado terapêutico.[12]

A concentração do esclerosante depende do tamanho da veia a ser tratada.

Normalmente, esclerosantes diluídos são usados para veias pequenas e concentrações

maiores para veias maiores.[7] Na esclerose de veias grandes, independentemente da

concentração, um volume total de espuma de 6 a 8mL/sessão (método de Tessari) ou

de 4mL/sessão (método de Monfreux) não deve ser excedido. Quando se tratam

telangiectasias, não se devem dar mais de 0,5mL por injeção.[62]

Existe muito pouca informação sobre qual o esclerosante a escolher. Rao e

colaboradores realizaram um estudo em 20 doentes utilizando polidocanol ou STS na

escleroterapia venosa e não encontraram qualquer diferença na eficácia ou nos efeitos

adversos.[64] Um estudo randomizado mais recente em 316 doentes mostrou uma

maior satisfação do doente com o polidocanol aos 12 ou 24 meses (84%, 88%) em

comparação com o STS (64%, 63%) ou placebo (14%, 11%).[65]

A forma líquida da escleroterapia foi universalmente usada no passado. A

técnica do “bloco de ar” tem sido usada em pequenas vénulas, onde se observa o

deslocamento da coluna de sangue pelas microbolhas. Este método foi modificado por

Cabrera de modo a produzir uma massa maior e mais espessa de espuma esclerosante.

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27

A ação do esclerosante em espuma difere da do esclerosante líquido: a espuma forma

uma massa coerente que desloca a coluna de sangue, permitindo o contacto

controlado e prolongado com o endotélio venoso.[7]

Apenas os esclerosantes detergentes, como o polidocanol e o STS, podem ser

usados na forma de espuma. A espuma esclerosante é produzida pela mistura de um

gás fisiológico, bem tolerado, com uma quantidade relativamente pequena de

esclerosante detergente. Tanto o oxigénio (O2) como o dióxido de carbono (CO2) e o

ar ambiente têm sido utilizados com sucesso.[7] Embora muitos métodos de produção

de espuma tenham sido descritos, o mais fácil de executar foi relatado por

Tessari.[66] A técnica de Tessari caracteriza-se pela formação de uma espuma

bastante fina e fluida a baixas concentrações e mais espessa a concentrações elevadas,

pela mistura turbulenta de líquido e ar em duas seringas unidas por uma torneira de

três vias. A proporção de mistura esclerosante:ar é de 1:4 a 1:5. Esta espuma persiste

por alguns minutos e pode ser injetada nas veias safenas e tributárias.[66] Após a

injeção da espuma, a espuma esclerosante permanece localmente no segmento venoso

a ser esclerosado por um período de tempo mais longo e provoca um efeito

esclerosante mais forte.[62]

Se realizada adequadamente, a escleroterapia é um método de tratamento

eficaz com uma baixa incidência de complicações. Contudo, uma série de eventos

adversos pode ocorrer no contexto da terapêutica.[62] Estes são em particular: reação

alérgica, necrose cutânea, reação esclerosante excessiva (tromboflebite), pigmentação,

lesão nervosa, escotomas (especialmente em pessoas com um buraco ovale patente),

colapso ortostático e tromboembolismo.[1, 7, 67-69]

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28

Uma reação alérgica precoce até choque anafilático, assim como injeção intra-

arterial negligente, são complicações muito raras e constituem emergências

médicas.[7, 67]

A incidência total de eventos tromboembólicos não é maior após a

escleroterapia por espuma do que após a cirurgia. Deve fazer-se um controlo por

Ecodoppler completo do sistema venosos profundo e veias geniculares no caso de

surgir qualquer sintomatologia anormal após a injeção de espuma. A recuperação

parece ser constante após o tratamento precoce (normalmente com HBPM e meias de

compressão). A embolia pulmonar é extremamente rara.[70]

Em comparação com a escleroterapia líquida, os agentes esclerosantes em

espuma apesar de não trazerem complicações muito diferentes, parecem alterar as

suas incidências relativas.[70] Os distúrbios visuais transitórios, especialmente nos

doentes com enxaqueca, parecem ser um pouco mais frequentes com a esleroterapia

por espuma.[62, 70] A injeção extra-venosa de espuma pode causar efeitos adversos

cutâneos locais como hiperpigmentação e, raramente, necrose cutânea. Comparada

com a escleroterapia clássica, é mais provável que a escleroterapia por espuma induza

hiperpigmentação pós-inflamatória mas menos provável que induza necrose cutânea

porque tem um poder eclerosante muito maior com 3 a 4 vezes de diluição.[1] A

hiperpigmentação é descrita com uma frequência de 0,3 a 10%.[68, 71-73]

É evidente e indubitável a eliminação de varizes intra e subcutâneas por

escleroterapia. Os resultados da escleroterapia são, tadavia, inconsistentes e

dependem da técnica, do esclerosante e do diâmetro venoso.[74] A escleroterapia é

considerada o tratamento padrão para as varizes intracutâneas, permitindo uma

melhoria de até 80 a 90%.[75]

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Na Europa, vários estudos demonstraram excelentes resultados com o uso de

esclerosantes em espuma para a ablação das veias safenas, varizes recorrentes e

malformações venosas.[12, 76]

Alòs e colaboradores realizaram um ensaio randomizado que mostrou uma

oclusão completa aos 90 dias em 94% dos doentes na escleroterapia por espuma (em

contraposição aos 53% na escleroterapia líquida) com esclerose venosa mais extensa,

embora a dor, inflamação e pigmentação tenham sido mais frequentes.[77]

Rabe e colaboradores realizaram um estudo multicêntrico randomizado

utilizando polidocanol a 3% e constataram que o refluxo foi eliminado ao fim de três

meses em 69% com espuma, em comparação com 27% com líquido. A satisfação do

doente foi significativamente melhor e o número de sessões de tratamento menor com

espuma. A taxa de oclusão aos dois anos foi de 53% com espuma e 12% com

líquido.[78]

Ouvry e colaboradores dirigiram um estudo multicêntrico randomizado

usando polidocanol a 3% e mostraram um espasmo venoso imediato e uma extensão

de oclusão significativamente maiores com espuma e nenhuma diferença na

incidência de equimoses, reação inflamatória ou outros efeitos adversos.[79]

A compressão local excêntrica aumenta significativamente a pressão local na

área da escleroterapia e melhora a eficácia da esclerose.[80] As indicações para

compressão são semelhantes na escleroterapia por espuma ou líquida. A compressão

de telangiectasias é controversa.[7] Segundo Weiss, o tratamento com meias de

compressão pode melhorar o resultado do tratamento de aranhas vasculares.[73] Num

estudo randomizado utilizando escleroterapia com glicerina cromada para veias C1

em 100 membros, o uso de meias de compressão por três semanas resultou numa

melhor aparência comparativamente com ausência de compressão, mas numa baixa

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30

incidência de pigmentação em ambos os casos e nenhuma diferença na qualidade de

vida.[81] Segundo Goldman, a frequência de pigmentação diminui

significativamente.[72]

CONCLUSÃO

Para além das taxas de sucesso anatómico, os resultados relatados pelos

doentes como a qualidade de vida e satisfação com o tratamento, o alívio dos

sintomas e os efeitos colaterais são essenciais na comparação entre as técnicas

invasivas e não invasivas para a doença venosa.

As técnicas minimamente invasivas no tratamento de varizes são muito

promissoras, desafiando a abordagem cirúrgica como padrão do tratamento. As três

técnicas ablativas endovenosas têm mostrado taxas de sucesso a curto e longo prazo

equivalentes ou superiores àquelas do stripping venoso cirúrgico, ao mesmo tempo

que oferecem um tempo de recuperação e uma frequência de complicações

drasticamente mais baixos. Por enquanto, a AEVL é o tratamento endovenoso mais

comummente usado por ser menos dispendioso e mais rápido do que a ARF padrão.

Contudo, a escleroterapia deve ser o procedimento com maior custo-eficácia, apesar

de várias sessões de tratamento poderem ser necessárias.[1]

Devemos estar cientes de que não existe um tratamento de varizes óptimo,

uma vez que existem diferentes opções de tratamento e diferentes padrões

anatómicos. Para obter os melhores resultados, é necessário uma estratégia de

abordagem individual e, na maioria dos casos, uma combinação de várias

técnicas.[11]

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31

REFERÊNCIAS

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ANEXOS  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Anexo  1  

Normas  de  Publicação  da  Revista  da  Sociedade  Portuguesa  de  Cirurgia  Cardio-­‐

Torácica  e  Vascular  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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