Varizes gástricas: o que fazer?

Cláudia Cozendey Parada - R2 Gastro

Orientadora: Dra Mônica Soldan

Caso clínico 1

• E.E.S., 40 anos, sexo masculino, branco

• Hemorragia digestiva alta varicosa → ligadura elástica de varizes esofagianas + propranolol

• US Doppler: fígado e baço aumentados, hipertensão porta, sem trombose

Esquistossomose hepatoesplênica

2007

• Varizes esofagianas erradicadas (transfusão de plaquetas previamente)2010

Caso clínico 1

EDA:

• Varizes esofagianas < 5 mm → escleroterapia

• Varizes gástricas que formam uma rede e se estendem para pequena curvatura, em continuidade com varizes esofagianas (GOV 1)

• Varizes no fundo gástrico: 2 cordões grossos, polipoides/enovelados, azulados, tortuosos, um maior que 5 mm, em continuidade com varizes esofagianas (GOV 2)

US Doppler: hepatopatia crônica, baço aumentado, sem trombose

2012

EDA:

• Varizes esofagianas < 5 mm → ligadura elástica

• Varizes no fundo gástrico GOV 22014

Caso clínico 1

HDA em fevereiro (melena em casa) → anemia + dor abdominal + ascite + febre = PBE

EDA:

• Varizes esofagianas erradicadas

• Varizes isoladas no fundo gástrico: 3 cordões enovelados, sem sinais vermelhos (IGV 1)

• Gastropatia hipertensiva portal leve

TC: fígado crônico, ascite volumosa, trombose da junção esplenomesentérica com colaterais

2015

HDA em fevereiro (hematêmese): por gastropatia hipertensiva portal acentuada?

EDA:

• Varizes esofagianas < 5 mm, com sinais vermelhos → ligadura elástica

• GOV 2

• Gastropatia hipertensiva portal acentuada, com erosões no antro

Março: 2ª sessão ligadura elástica / propranolol / Child A6 / INR 1,43 / Plaq 62000

2016

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Caso clínico 2

M.A.R., 50 anos, sexo masculino, branco

2000: trombose venosa profunda no membro inferior direito após imobilização

2008: infarto enteromesentérico

Trombose da veia porta e mesentérica superior e trombose parcial da veia esplênica

Marevan → enoxaparina SC

Deficiência de proteína S

EDA prévias: varizes esofagianas > 5mm, GOV1 e IGV 1

Nunca sangrou / plaq 41000 (previamente < 30000)

Propranolol

Caso clínico 2

Caso clínico 2

O que fazer?

1. Qual o risco de sangrar?

2. Existe diferença de acordo com classificação?

3. Profilaxia primária?

4. E se sangrar?

Varizes gástricas

20% tratamento varizes esofagianas 9% em 2 anos

Sangram menos frequentemente que as esofagianas

Sangramento:

Grande monta

Difícil hemostasia primária

Mortalidade 10-20%, até 45% (IGV > GOV)

Ressangramento:

35% a 90% após remissão espontânea

Garcia-Tsao et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. AASLD. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007.

Qual o risco de sangrar?

25% em 2 anos 45% em 5 anos Até 65%/ano se Child C + varizes de fundo grandes

Fatores de risco

• Tamanho > 10 mm

• Fundo (IGV1 > GOV2)

• Sinais vermelhos

• Cirrose descompensada / hepatocarcinoma

• Outro fator: tratamento das varizes esofagianas

Girotra M et al. Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136.

Risco de sangrar: Trombose da veia porta e anticoagulação

Trombose da veia porta

Maior prevalência de varizesgástricas (30-40%) Maior risco de sangramento

Falência do controle endoscópico do sangramento e

ressangramento

Anticoagulação só após adequada profilaxia para sangramentoPlaquetas < 50.000: complicações hemorrágicas sob anticoagulação

EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 179–202.

Classificação (Sarin)

Extensão por 2-5 cm na cárdia pela

pequena curvatura

75%

60% somem após tratamento varizes

esofagianas

28% sangram

GOV 1

Extensão além da cárdia para o fundo

21%

55% sangram

GOV 2

Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992 Dec;16(6):1343-9.

Classificação (Sarin)

Isolada

Fundo gástrico

2%

IGV 1 Isolada

Corpo gástrico, antro, piloro ouprimeira porção

duodenal

4%

IGV 2

Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992 Dec;16(6):1343-9.

Profilaxia primária?

1. Está indicada?

2. Quando discutir?

3. Como?

4. Qual o risco/benefício?

89 cirróticos com GOV2 ou IGV1 maiores que 10 mmrandomizados em 3 grupos, seguidos por 3 anos

1- Cianoacrilato (30) 10% sangramento2- Propranolol (29) 38% sangramento

3- Nada (30) 53% sangramento

Sem complicações

Estudo retrospectivo: 27 cirróticos fizeram cianoacrilato como profilaxia primáriade sangramento por varizes gástricas de alto risco.

Em 21 (77%), somente 1 injeção de cianoacrilato foi necessária.

Os outros 6 receberam mais sessões por obliteração incompleta.

Nenhuma complicação foi encontrada na profilaxia primária.

Profilaxia primária

Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752.

A despeito da falta de dados específicos em estudosprofiláticos, pacientes com varizes gástricas podemser tratados com betabloqueadores não seletivos.

Baveno V (2010)

Embora um único estudo tenha sugerido que a injeção de cianoacrilato seja mais efetiva em prevenir o primeiro episódio de sangramento em pacientes com varizes gastroesofágicas tipo 2 de grande calibre ou varizes gástricas isoladas tipo 1 (1b;A), mais estudos são necessários para avaliar o risco/benefício do uso do cianoacrilato antes que uma recomendação possa ser feita (5;D).

Baveno VI (2015)

Profilaxia primária

• Faltam estudos...

• Apenas um mostrando benefício do cianoacrilato (x propranolol x nada)

Está indicada?

• Varizes de alto risco: >10-20 mm, fundo, sinais vermelhos, Child C

• Plaquetas < 50.000 + anticoagulação???

Quando discutir?

• Cianoacrilato (sem recomendação formal)

• Propranolol (maioria dos consensos, apesar da falta de evidência)

• Comparar com carvedilol???

Como?

• Benefício: redução do sangramento de 45% para 13%

• 2 estudos: sem complicações no uso profilático (e em mãos menos experientes???)

Qual o risco/benefício do uso de cianoacrilato?

E se sangrar?

E se sangrar?

1. Como manejar inicialmente?

2. Qual o tratamento de primeira linha?

3. Quais as alternativas?

4. Qual o tratamento dos casos refratários?

Como manejar inicialmente?

Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752.

Reposição volêmicaConcentrado de hemácias

Hb 7- 8 g/dl

Sem recomendação sobre trombocitopenia e a

coagulopatia

INR não é bom indicador da coagulação nos cirróticos

Antibiótico profilático: cirrose + hemorragia digestiva (ceftriaxone1g/24h > quinolona)

Prevenção de encefalopatia hepática (lactulose ou

rifaximina)

Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina

e octreotide): em combinação com terapia

endoscópica e mantidas por até 5 dias

Tratamento endoscópico (1ª linha)

EDA nas primeiras 12 horas

Eritromicina 250mg IV em 30-120 minutos antes da EDA

Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

IGV e GOV 2: terapia com cola tecidual (N-butil-cianoacrilato)

GOV 1: ligadura elástica ou cola tecidual

Tratamento endoscópico

Escleroterapia

• Controle 60-100%

• Mais complicação

• Ressangramento até 90% (GOV 2 e IGV 1)

Ligadura elástica

• GOV 1

• Alternativa para osoutros tipos

• Cuidado com uso nas de maior calibre

• Altas taxas de ressangramento

Cianoacrilato

• Varizes de fundogástrico

• Controle 90%

• Varizes esofagianas em Child C

Anticoagulado + plaquetopeniasem cirrose???

Girotra M et al . Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136

Terapia com cola tecidual (cianoacrilato)

Lubrificar estrutura externa distal e canal de trabalho com silicone ou lipiodol

Preparar solução habitual de 1:1 de cianoacrilato e lipiodol

Após punção da variz, injetar solução de cianoacrilato e seguir com injeção de salina para total remoção do adesivo de dentro do cateter

Após retirar agulha do interior do vaso (de forma ágil), nova injeção de salina para lavagem completa do cateter na luz gástrica

Logo após hemostasia, retirar aparelho com agulha recolhida e cateter no seu interior. Com aparelho removido do paciente, expor cateter e cortar sua ponta.

Hemostasia > 90% (86-100%) Ressangramento em 22% (7–28%)

Complicações em 50%:

- Febre (34%) e dor abdominal (14%) até 24 horas

- Sepse em 1% (abscesso adrenal, infecção por Klebsiella pneumonia e Escherichia coli)

- Embolização em 1% (pulmonar, cerebral, esplênica) – lipiodol para detecção

- Mortalidade 0,5%

Terapia com cola tecidual (cianoacrilato)

Terapia endoscópica ecoguiada combinada

Colocação de molas + cianoacrilato guiada por US endoscópico

Promissora, ainda faltando estudos para recomendação rotineira

Obliteração de variz gástricacom 1 sessãoem 96%

Ressangramentoem 1 paciente, tratado com nova sessão

Relato recente

Hemostasia em100%

Semcomplicaçõesmenor volume de cianoacrilato

30 pacientes

Romero-Castro R et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study. Gastrointest Endosc 2013;78:711–21.Binmoeller KF et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection. Gastrointest Endosc 2011;74:1019–25.

Tratamento endoscópico

• Aparentemente segura

• Hemostasia 70-100%

• Ressangramento 7-27%

• Após hemostasia inicial: injeções são repetidas a cada 2-3 semanas até erradicação

• Sem recomendação rotineira – poucos dados (e evidência fraca)

Injeção de trombina

• Relatos do uso no sangramento ativo por variz gástrica refratário a cianoacrilato

• Ponte para TIPS em um deles

• Contraindicação ao TIPS no outro

• Sem ressangramento

Hemospray

Girotra M et al . Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136Stanley AJ, Smith LA, Morris AJ. Use of hemostatic powder (Hemospray) in the management of refractory gastric variceal hemorrhage. Endoscopy 2013;45(Suppl 2 UCTN):E86–7.)

Refratariedade ao tratamento endoscópico

Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

Sangramentopersistente apesar da terapia farmacológicae endoscópica

TIPS (ou BRTO - ASGE)

Falência Durante os primeiros 5 dias

Pode terapia endoscópica (2ª abordagem)

Se grave, TIPS é a melhor opção

Ressangramento

GOV1 e GOV2 com alto risco de ressangramento/ falência (Child C > 14 ou Child B com sangramento ativo) logo após terapia farmacológica e endoscópica inicial considerar colocação precoce de TIPS-PTFE nas primeiras 72 horas (ideal com menos de 24horas)

Balão:ponte, até 24h

TIPS revestido

Comparável ao cianoacrilato em:

- Hemostasia

- Ressangramento

- Sobrevida

Piorar encefalopatia

Ocluir shunt ressangramento e vigilância da patência

trombose da veia porta é contraindicação relativa

Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928Triantafyllou M et al . Update on gastric varices. World J Gastrointest Endosc 2014 May 16; 6(5): 168-175

Obliteração transvenosa retrógrada por balão (BRTO)

Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928

Obliteração transvenosa retrógrada por balão (BRTO)

Obliteração completa em 77-100%

Ressangramento em 0-20%

Comparável ao TIPS emhemostasia e ressangramento

Dor epigástrica (76%), febre(26%), hematuria transitória(53%)

Peritonite bacteriana é rara

Trombose portal ou renal (4%)

Pode agravar hipertensãoporta: ascite, edema intestinal, varizes esofagianas

trombose da veia porta é contraindicação relativa

Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928Triantafyllou M et al . Update on gastric varices. World J Gastrointest Endosc 2014 May 16; 6(5): 168-175

Cirurgia

UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.Tripathi D, et al. Gut 2015;64:1680–1704

Controla sangramento ativo

Ressangramento em50%

Mortalidadeperioperatória > 40%

Profilaxia secundária

Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

Baveno VI

• Injeção adicional de cola tecidual após 2-4 semanas

• Uso de betabloqueadores não seletivos

• Cianoacrilato + betabloqueador

• TIPS mais invasivo, menos disponível, encefalopatia

GOV 1: ligadura elástica + betabloqueador

67 pacientes com GOV2 e IGV 1

Em pouco mais de 2 anos:

Cianoacrilato: ressangramento 15% / mortalidade 3%

Betabloqueador: ressangramento 55% / mortalidade 25%

95 pacientes com GOV2 e IGV1

cianoacrilato com e sem betabloqueador não seletivo

Após 1 ano e meio: Ressangramento e mortalidade foram similares nos 2 grupos Efeitos adversos foram mais comuns com a combinação

Voltando aos casos...

Caso 1

• 40 anos

• Esquistossomose (+ cirrose?) + trombose da veia porta

• HDA varicosas prévias (alguma por variz gástrica?)

• Varizes esofagianas erradicadas, em uso de propranolol

• Varizes grandes no fundo gástrico

• Plaquetopenia (29-62.000)

Caso 2

• 50 anos

• Trombofilia hereditária (deficiência de proteína S) com trombose do sistema porta

• Em anticoagulação plena, com plaquetas < 50.000

• Varizes esofagianas > 5 mm com sinais vermelhos profilaxia primária com propranolol

• Varizes gástricas IGV 1 e GOV1

Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928

Obrigada