10
(Vascular tumor) .. (Vascular tumor) (birthmarks) naevus maternus Virchow cellular pathology vascular anomalies angioma simplex, angioma cavernosum angioma racemosum Wegener lymphangioma cystic hygoma 19 histology angioma simplex “capillary hemangioma”( “strawberry hemangioma” ) angioma cavernosum “cavernous hemangioma” vascular anomalies (regression) Juvenile hemangioma, port-wine stain (nosology) –oma “swelling””tumor” lesion hyperplasia 1982 Mulliken et al endothelial characteristics 1 2 hemangiomas vascular malformations immunohistochemistry, radiology hemodynamic 2 3 Hemangiomas endothelial hyperplasia antenatal postnatal Vascular malformations endothelium (ectasia)

(Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

����������������� (Vascular tumor)

�.��. ������ ����������� ����� ������������������� ��������������������������������������� �!"���� �#!�$��%!�������

�����&��'!�(�)��!�� ������"!�#�����*"%!���#!��(�#���!#���!)"����#�+,�$���)��!��%!�������-�� .�%!)�#�����!��!��(��!�#�+,�$��� �!���(���%!)�.,��/����.,��������0����!����!)1�"�!� -��.�!��(��!�#������ )������ "&�"���!������!��������'������ ������#�(���)1��� �����(�2!��!��(��!)��3""4�(�

����������������� (Vascular tumor)

"!�(�������������)���5�������� #�0�����1(� �!"�� �0�1#�, ���������#��� �#���$%!���$�����(birthmarks) "&�#�1���)�'!�!!$����! naevus maternus

"!�)���������!��!�����*#���!#���!)"0(�0�)��6*$���%!���� Virchow .,�+���� ����!��!� cellular pathology �1�����!�� � vascular anomalies "&���������'��� � angioma simplex,

angioma cavernosum ��� angioma racemosum $��#! Wegener ����0���������'�����#�� � lymphangioma 6&��+�!����������������������#����� cystic hygoma

)��$������� 19 ����#)1� histology �� �(�)��!��%!��1��� #��!������ angioma simplex �� �

“capillary hemangioma”( “strawberry hemangioma” ) angioma cavernosum �� � “cavernous hemangioma” -���%!(����!#)1��(� vascular anomalies ����#�#��!�9/�$(�(regression) ���"!�����(������#�����$!#(������������ �1�� Juvenile hemangioma, port-wine

stain "!����!#�!�$(��1���-��(nosology)���+,�$��� -����!##!� –oma �� ��%!�$�#��!�'!�!����

#!�+&� “swelling”���”tumor” 6&���3""4�(����!#)1�)� lesion���#�(���� hyperplasia �(��(��)��:1982 Mulliken et al ������������������������$!# endothelial characteristics ��(�����!�

�%!�������-��1 �� � 2 ����'���� hemangiomas �� vascular malformations 6&��$��#!#�.

0�(�0�4�"!��(��-�� immunohistochemistry, radiology ���!��&��!��!� hemodynamic2

3

Hemangiomas �� ����������������������"!� endothelial hyperplasia �!"�� �)�

���� antenatal ��� postnatal �5��� "�-$�&�����!������5�)������!�� ��#��!�9/�$(�)�1��������(���5� �#�������)�.,�)=�

Vascular malformations �� ����������������������"!���!#.����$���� endothelium �� �(������!������� (ectasia) ��$����$��%!�����$��!���(���!"�#�0(���$�5�1(� �#�#��!�9/�$(� ��#(�#��!���!���!��&��

Page 2: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

HEMANGIOMAS Pathogenesis #� 2 1���������� proliferation �� regression )����� proliferation ����"!��!�����

$(����!������5���� vascular endothelium ��)����� regression #��!�� endothelial activity � ������ fibrosis$!##!

)��:1970 Folkman ���)��%!���!#����������! “angiogenesis dependent” -��)��!��&��!�!�����#� hemangiomas ��,�)����� proliferation ��cytokine����%!��!������$4��)�����

angiogenesis 1��� basic fibroblast growth factor(bFGF)0,� ��)����� regression ����!bFGF ���� ���$� 6&��)��4�# vascular malformations #� bFGF ��,�)����(���$�

)��!��&��! cellular markers3 ��)����� proliferation #� Type IV collagenase 0,� 6&��

0(����2!���!���� collagen breakdown �����)�����������!�$(� )����������� regression "��� mast

cell 6&��0(����2!���! mast cell ��!"�#�0���)��!�0��!��(��(���!�����$(������������

Clinical Feather )��!��#��4�($��!��*����� 8-12 %. ������#�&��)��!�� preterm ���

��%!�(���������������! 1000 ��(#4 ��)����=��#!����!���1!�)��($�!

3 :15 �������)���5�.���%! -���(����"�����)��!���!�41��� 2 0(��!*���

-���(�����#�������##�(���������"4������!��5� �!"#���!����#�(����0����1(��"�

�$��%!����(congenital hemangioma)6���������#!���#���!��5�

���#!� 80% ���� ����������� �� 60% ���������!�%!)�.,�������������!#�(��#!��������(���!#0���!# -��#�1��� 2 ������� ���� proliferation

������ regression Proliferation �������)�1����!�4 8 0(��!*��� ����"�-$�&�����!�

�����5� ���������,�)����(� superficial dermis "��,�-$����#! #�0����0� ('!����1) ���#������#����� capillary hemangioma �$�+�!��,�&�)$�.���(��!"�,��#�#!� 0��!"�5��� �0�#��������%!����"!�B ������#����� cavernous

hemangioma 6&���%!�����##!�+&� venous malformation ���� �3""4�(�"&�

����%!�#�)�)1� �3""4�(��(��#�0!#!�+��������!�����!�������"�0���04��#����� �%!)��#�0!#!�+"������!����-$)=����04����!�� ��$�)1���! 3-9 �����

Regression �!���(������� “involution” "�����#-��0(���$��0�"�0������ ����##�0�6���� ����#B �#������������"��,�0&����#� ('!����2) -����$�����"�)1���!9/��������B"���5��!�4 5-10 �: ('!����3) �($�!9/��#�0(#�(�E*�(���� $%!���� ��!� ���(����������������!�F �$�)� congenital hemangioma ����!9/���5����!����!�4 8-14 ����� -���(��������! 50% �����5��!�4 5 �:#��!�9/��0�5"0#�,��* ���#�����5��!�4 7 �: �($�!����#�� � 70%

������ 1 Hemangioma !"��

proliferation #���$���%� 2 �����

������ 2 '���(�)*+ regression

�,��������'+-���.���/0�%"�-

������ 3 Hemangioma 23���$�

4�,!(� #���$�5����%��(�������1

Page 3: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

50% ����!�9/��0�5"0���"�#�.���(���$� �������!"�(�#� telangiectasia ��� hypo-elastic

scar )��4�# deep "�#������������������!)��4�# superficial dermis

Differential Diagnosis

-���(����0!#!�+����"G(���� -���!�6(�����($����!�$��"��!��!� �$�#�����&����(� ��� (1) Not

all hemangiomas look like strawberries (2) Not all straberries are hemangioma7

)�����������,�&� -���G�!�����������%!$(��!"����"G(����-���!�"!��4�# vascular

malformation ������(��$����!�(��!�$��" Duplex ultrasonography ��� Magnetic resonance

imagining (MRI) Pyogenic granuloma "�#���!��5� �G����0��.�!�,��*�!� 6.5 mm �� ����#!�)��!��

�!�4�������! 6 ����� ��#��.��crust ��!���,� �#���0����#�������������!�

Complication �����&��������#!� 20% �#���!�����!����"�#��3=!+&��0��1���$�5$!# �(�������

1. Ulceration )� cutaneous hemangioma ���!������.������ 5% �$�"���������

����������������#� trauma ��!� -���G�!���� lip ��� anogenital �������-$�(��%!)�#��!�.���,������(������ ('!����4)

2. Bleeding ��������(����������$���� ���(�"!����� necrosis ��$�0!#!�+�!#����

���-���!��� �$�#(�����6�%!���� 3. Obstruction of vital structure

�1�� eye, airway �!����������������(�$!�%!)����(��!�#���5� ����

deprivation amblyopia ('!����5) �������-$)� subglottic �� �0!�$4�4��(���!�!�)"���

4. Kasabach-Merritt Phenomenon �� � primary platelet trapping �%!)����� thrombocytopenia

�4���� �����$(���$��!��������� $%!��������� �������� shoulder, thigh �� retro-peritoneum �� ��$4)��������������� intracranial, pleural-

pulmonic, intraperitoneum, �� gastrointestine

5. High-output cardiac failure ����"!��!�#� blood flow .�!�$(������������������(�(�)"#!�

������ �����)� intrahepatic hemangioma ��� large cutaneous

hemangioma 6. Organ distortion

�������-$�(��%!)�#� skeleton change ������ �$��!"#��!�.���,�-���G�!���(������#� cartilage �� �-���0��!�(� �#���!(� regression �5#(�"������!�.���,�+!����� �1��)�, "#,�

������ 5 Hemangioma��� eyelid

/6��(����-���$� �������)�����regression

������ 4 Ulceration ��4�,�"�%#�!"��

proliferation '+-(��%7"#����'�"����

-� truama �"�%

Page 4: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

����(�)� Hemangioma -��#!�0!#!�+�9J!��"�9/���� ��!#0%!�(=����!��E��!���0��!���!##(��)")�.,������� )�������������*$����9J!���(�'!������6������"������&�� ('!����6) �!��(��!�!��!�����*����%!)��3""4�(� ������

1. Corticosteroid therapy )��4�# cutaneous hemangioma �!�G�� intralesional triamcinolone

"!����0��!��*���.,������ )������#��!�$��0��������#!� ����� 1-2 ��(��G���!��(� 1-2 0(��!* "��5� regression ���('!����6,7,8) )�0���$(����.,������ �#����5� regression sign ���

"��4��!�)� steroid ��"!��!��(��,�!�!�$�������� $(�����"��������!���'!������6����������"����!#�4�����$!#%!�(�

)��4�#����� �#!� �!�)1� systemic corticosteroid +���� � first-line treatment �!")�

oral prednisolone 2 mg/kg OD. 4-6 0(��!* ���"&����!��(�#��!�$��0��� 6&����$�"��5��!�$��0���'!�)� 1 0(��!*

)��4�#����� � life threatening �1�� upper airway obstruction, Kasabach-Merritt

Phenomenon �!�)1� intravenous corticosteroid "��5�.�����5� -���(�����!��!����!�

$��0����� #� regression 30% �4��!�-$ 40% �����#�$��0��� 30%8

2. Interferon Alfa-2a ����%!)�)1� �#��������#�$��0��� ����#�0!#!�+)1� corticosteroid ���#�����%!)�)1�����#�(�

��!����)1���� 2-3 �!� units/m2 �!�$��0���1�!���! corticosteroid '!������6�������������� increased liver transaminase, transient neutropenia, �� anemia

3. Laser "�+&��3""4�(��(��#�#��!��!�0�(�0�4����"��%!)����� regression �#���!"�#� clinical trial

"!�!�0+!�(� �$��#���#��!�����4�# hemangioma ���"!� vascular malformation ���1(��"�

������ 7 ��$�8����%� 2 ����� -��,�%

proliferative hemngioma -�

/98� external otitis

������ 8 (��(����:�� Kenocort®

�(�����$���.���'����"�-� regression

������ 9 �(��7������"�����������$���%� 3 /;

������ 6 '���.,�����tissue necrosis ��� lip

hemangioma

Page 5: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

.�!��(��!)��4�# hemangioma �#�������������� cost-benefit ���.�!��(��! steroid therapy "�����1(����!

4. Surgery ����%!�%!�����������#���!��5����#� contact bleeding �#���$(����#� surgical scar �����

�#�#� function loss VASCULAR MALFORMATIONS

Pathogenesis #��!��&��!!��!#0(#�(�E*�!���!� genetic �$��(��#�1(��"� �!�$��" immunohisto-

chemical markers "��#��� bFGF ��� TypeIV collagenase 3

)��3""4�(�#��!�"(�����$!# histology �����#!���������.�!� ���

�4�# Slow flow - Capillary malformation

- Telagiectases - Lymphatic malformation - Lymphaticovenous malformation - Venous malformation

�4�# Fast flow - Arterial: aneurysm, coarctation, ectasia, stenosis

- Arteriovenous fistula - Arteriovenous malformation

������"!��$������'� #�(�����!���������$�!��(� �!��(��!"�$�!��(������� �����#�)1��!�$��"

1���������!���!E� �!�$��"����#�������-��"�)1� Radiologic Imaging �� �(� ������ Duplex ultrasonography 1�������#����!� ��(���������������� ��� slow"!� fast flow

lesion MRI �3""4�(�"�)����#,���#!����04�

Angiography �3""4�(��#����)1�)��!�����"G(� �$�)1�)��!��(��!-�� embolization

Capillary Malformation (“Port-Wine Stain”) (������ � macular,red vascular stain �!"�,��������!� ��$(���$������������,�$��

1���$ #��(����!��5�"�+&�)=�#!� 0���#!��#�#��(�$�!� �$��!"#�.��!���!#0���!# $������-��"!� nevus flammeus

neonatorum ���"!�!������� Capillary malformation ���)���! #����-��#

"�#�0����#�&�� ���%!)�#� hypertrophy ���.���(�$��"���(���)��������(�� soft tissue �� skeleton �1�� lip,

gum,maxilla,mandible

������ 10 '���(�)*+ capillary malformation

Page 6: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

Sturge-Weber syndrome #�(�����G�!���� Capillary malformation ���)���!$!#trigeminal dermatome �����#�(� leptomeningeal �� ocular vascular anomalies �%!)����� seizures, contralateral hemiplegia �� motor delay $��"� cognitive skill ���$!"����4�($��!��*��� retinal detachment, glaucoma

�!��(��! Surgery �����������#���!��5����#� contact bleeding �#���$(����#� surgical scar ����� �#�#� function

loss ����������� soft tissue �� skeleton hypertrophy $����!�(��!�.�!$(� contour resection �� ����#� malocclusion $����!�(��!�.�!$(� orthognathic correction

Laser Capillary malformation 0���#!�"� �� � superficial �!�)1� Pulsed dye laser #�. 70-

80% �%!)�"!�� -���G�!����)���! 9

Lymphatic Malformation

#�(����������� � lymphatic fluid ��,�)� dilated

dysplastic vesicle ��� pouches 6&���%!)������ � microcystic,

macrocystic ��� combined form #��%!���#����� microcystic ��! lymphangioma ������� macrocystic ��! cystic hygroma

Lymphatic malformation �#�#�����9/� (involution)

�!"������!���!�$!#���#!� lymphatic fluid '!�)� ���"�����#�#���#� inflammation, infection ��� intra-lesional bleeding

0���)=�"���$(������"�+&������!�4 2 �: macrocystic form"��������5����! -���G�!������������� +�!�#�#��!��(��0�"�-$�&��1�!B #��3=!$���!���� �!���� ����!�!�)"

+�!����)� skin ��� mucosa �� � vesicles �!"#� intralesional bleeding �%!)�#�0� dark-red -����� cheek,

forehead, �� orbit "��� � combined form ���"!�"��%!)����� facial soft tissue distortion �(����� bony hypertrophy �� �0!�$4

0%!�(=��� macrocheilia, macroglossia, macrotia ��

macromelia10

Macroglossia ������-$�%!)�#��3=!�!��,� #��!��(��0�"!��!�

$���1��� ������� ��� poor oral hygiene ����

Mandibular overgrowth �%!)����� typical malocclusion

��� anterior open bite �� class III occlusion

������ 11 '���(�)*+ vesicle

������ 12 �%!)����� macroglossia

������ 13 Mandibular overgrowth

Page 7: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

�!��(��! ������(����� lymphatic malformation #��!��(��0�-$�&��"!��(�� bacterial ��� viral

lymphangitic �!"���� septicemia ��� .,��/�������� systemic antibiotics Surgery �3""4�(��� � curative ��E������

-������%! total resection -����"!��!+&�$%!���� anatomy �� post-operative function loss )���

Sclerotherapy #��!�����)1� sclerosant

agents )��!��(��! large cyst �4�#

cystic hygroma �$�.�!��(��!�#���

Venous Malformation ���#+,���������!��#�+,�$�����! cavernous hemangioma �$�"!� histology ���� � venous

ectasia "&����"(��� � malformation "�+,�$��� -���(����#�(���� solitary soft blue vascular

mass ��� patch �!" localized �$�-���(���� "���!���$!#��(����%!)���(����(��.���,���� ������������ face, limbs ��� trunk ������(����� skin ��� internal organs �1�� orophalynx, bladder, brain, spinal cord, liver, spleen, lungs, skeleton muscles �� bones

Venous malformation 0!#!�+#��!�+�!�����!�

�(�E4���# (hereditary) �1�� Familial

glomangiomatosis �� � autosomal dominant

syndrome �� multiple dermal venous nodule $��"�!���!E�#� glomus cells )� ectatic venous channel

Venous malformation -���G�!���� hands �� feet �!"�������#����)� gastrointestine �%!)����� recurrent GI bleeding

�!�$��"���� #�(���� easily compressible

0!#!�+-$�&������5������&���(����#!������������!�� �!��%!�� phleboliths ����5�)� plain film +���� �

pathognomonic sign ��� venous malformation )��4�#������������� craniofacial -��#!��� � unilateral ���� mass pressure effect .�%!

)����� facial asymmetry ������� distortion #��3=!��� dental mal-alignment ���#!�"�#� aerodigestive obstruction

������ 16 '��� phleboliths (7���) #�!��������

������ 15 '���(�)*+ venous ectasia

������ 14 �,��>�'+%��4�, #� macrocystic type (cystic hygroma)

��1��������"!��!�.�!$(�

Page 8: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

MRI ����%!)����������,�&� "�0!#!�+�����!�������"�������� ���!�����0! #!�+���"!�$(����(������!�1�����!����������� ���������)�������������� $��"�0!#!�+���$%!���������!E�0'!����"!�������������$� �%!)�0!#!�+����#�������!�.�!$(�������&��

�!����� coagulopathy "���"%!��� platelet ���#�#!� �� ��! PT, PTT 0���#!���,�)����L*��$�

�!��(��!

�!��(��!#��(�������.��!� esthetic �� function -����"!��!"!���!�����(������������,�

Surgery )1�)�������!��5� ���$%!�������$(�����#�#�.$��

function ��� cosmetic �1�� extremities �!"�%!(�sclerotherapy )�����#���!#.����$��������,�-���G�!����)���! �1�� malocclusion$����!��!��,�orthodontic ��� orthognathic management

Sclerotherapy )1�����������#��#!��(��!�.�!$(� sclerosant ������#)1�

������ 100% ethanol, aethoxyskleral® '!������6���)��!�G�������� blistering, partial , full thickness skin necrosis

��� nerve damage �!�G��"%!���#!��(�������!�)=�$������(��(�$�!�"!� sclerosant ���!0,� systemic circulation ����

renal toxicity ��� cardiac arrest �������G���� � multiple sessions

Arteriovenous Malformation �� � most fast-flow malformation )���5� pure arterial malformation ������#!�

arteriovenous malformation "�#��������������� nidus ����������arterial feeders,micro-��macro-arteriovenous fistulas ��

veins ��!�)=� �!"�0���!�!�$(���$��������'!�(��5��� ��������� limbs, trunk�� viscera ��� head&neck "��� intracranial

#!����! extracranial

(�����������������!"��!� hemangioma �$��#�����5�-$���

+,����$4��"!� trauma "�#��!���!�$(�#�(���� fast-flow ��� ����-$#�0�������##!��&�� �����������4�� �%!��� thrill ���N3���� bruit .���(�#�

ischemic ���� ulceration, intractable pain ��� intermittent bleeding

������ 17 MRI !"�%'����%�������

�����+��%���>�54�,!(����

������ 18 (�)*+���5(8#� 7,/3�%��%���

5�� pulsatile mass

Page 9: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

Arteriovenous malformation ��!�)=��1�� entire limbs ��� pelvic ���� increase

cardiac output �%!��0,� cardiac failure ��� �!��(��! -����$�)�1��� infant "��#�#��!�!� �$�+�!���������#���!�

�5������"!��!.�!$(����"���!� �$��#�������##��!�!� fast-flow ��� �#���!�!�.�!$(��(����� � treatment of choice �$����#��!��!��.��!��(��!����� ����#"!� angiography stud �, arterial feeder ����� MRI study

������,�����$���� ����#�� post-operative function loss

Ligation ��� embolization ��� proximal��� arterial

feeder "����$4��)����� arterial feeder "!� arteries ����#!��&�� )������������ cardiac failure ��� bleeding ����%! palliative embolization �������$���#.,��/���%!�!�.�!$(� )� 72 1(��-#� �!���(��"%!�� �$���$(�.���(����������� $�����"!��! reconstructive surgery

���#����

Vascular malformation ���"!������!�#! �(�#��4�#����������! Complex-combined type ���

�!���(���!����-�� light microscopic �5�%!����!� �!���1�� Klippel-Trenaunay syndrome �� � capillary-lymphatic-venous malformation #� limb hypertrophy (���� lesion �� multiple capillary malformation ��,��(� lymphatic vessels ���"!���� geographic pattern

��� anteriolateral ��� thigh, buttock ��� trunk

Vascular tumor �� � anomalies ������������)���5� -���G�!�������)���! ���������

"!�����!��!��(��!���!��%!�������-�����$�!��(� #���!#"%!�� ����"�$�������"G(����-������� ��4�#��� hemangioma ��� vascular malformation 6&��-���(����0!#!�+���-������($����!�$��"��!��!� ���!������-��$!#�%!���!#���+,�$���)��3""4�(� "�1������!#0(�0�)��!��(��!

������ 19 7���'������'�"�arterial

feeders

Page 10: (Vascular tumor) . . ˘ ˇˆmed.tu.ac.th/UserFiles/File/Data microsite/Clinic... · HEMANGIOMAS Pathogenesis # 2 1 ˇ ˛ ˛˜ proliferation ˚ ˛ regression ) ˛ ˛ proliferation

REFERENCES 1 Mulliken, J.B., and Glowacki,J. Hemangiomas and vascular malformations infants and children:

Classification based on endothelial characteristics. Plast.Reconstr.Surg.69:412,1982 2 Meyer, J.S., Hoffer, F.A., Barnes P.D.,and Mulliken, J.B. MRI-correlation of the biological

classification of soft tissue vascular anomalies. A.J.R. 157:559,1991. 3 Takahashi,K., Muliken, J.B., Kozakewich, H.P.W., et al. Cellular marker that distinguish the phases

of hemangiomas during infancy and children. J.Clin.Invest. 93:2357,1994 4 Greenhouse, J. M., : In discussion of a paper by B. Yaffe. A.M.A. Arch. Dermatol., 72:89, 1955

5 Bowers, R. E., Graham, E. A., and Tomlinson, K. M.: The natural history of the strawberry nevus.

Arch. Dermatol., 82:667,1960 6 Boon,L.M. Enjolras, O., and Muliken, J.B., Congenital hemangioma: Evidence for accelerated

involution. J.Pediatr. 128:329, 1996. 7 Muliken, J.B. Vascular Anomalies: Grabb and Smith’s Plastic Surgery 5th Edition. 193:1997

8 Enjolras, O.,Riche, M.C.,Merland, J.J., and Escande, J.p. Management of alarming hemangiomas in

infancy: A review of 25 cases. Pediatrics 85:491,1990 9 Tan, O.T., Sherwood, K., and Gilchrest, B.A.Treatment of children with portwine stains using the

flashlamp pumped tunable dye laser. N.ENG. J.Med. 320:416,1989. 10

Mulliken, J.B., and Young, A.E., Vascular Birthmarks : Hemangiomas and Malformations. Philadelphia: Saunders, 1988.