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Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de ... · Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. A despeito da pertinência das ... Diretrizes elaborado

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Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 3

DiretórioNacionalBiênio 2006 / 2007PresidenteTCBC José Reinan Ramos (RJ)

1º Vice-PresidenteTCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ)

2º Vice-PresidenteECBC Dario Birolini (SP)

Vice-Presidente do Núcleo CentralTCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ)

2º Vice-Presidente do Núcleo CentralTCBC Renam Catharina Tinoco (RJ)

Vice-Presidente Setor ITCBC Geraldo Ishak (PA)

Vice-Presidente Setor IITCBC Francisco Ney Lemos (CE)

Vice-Presidente Setor IIITCBC Edmundo Machado Ferraz (PE)

Vice-Presidente Setor IVTCBC Edvaldo Fahel (BA)

Vice-Presidente Setor VTCBC José Eduardo de A. Nascimento (MT)

Vice-Presidente Setor VITCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS)

Secretário-GeralTCBC Dayse Coutinho Valente (RJ)

1º SecretárioTCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ)

2º SecretárioTCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ)

3º SecretárioTCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)

Tesoureiro-GeralTCBC José Luiz Xavier Pacheco (RJ)

Tesoureiro-AdjuntoTCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ)

Diretor de PublicaçõesTCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ)

Diretor de Biblioteca e MuseuTCBC Arídio G. Ornellas do Couto Filho (RJ)

Diretor de Patrimônio e SedeTCBC Flávio Tavares Rothfuchs (RJ)

Diretor de Defesa ProfissionalTCBC Fernando Cordeiro (SP)

Ex-Presidente do exercício 2004/2005TCBC Roberto Saad Jr. (SP)

A P R E S E N T A Ç Ã O

E X P E D I E N T EBoletim Informativo doColégio Brasileiro de CirurgiõesRua Visconde Silva, 52 – 3º andar - Botafogo – Rio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090Tel.: (21) 2537-9164 www.cbc.org.br [email protected]: 8.000

Produção editorial e Projeto GráficoNews ComunicaçãoTel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136 www.newson.com.br [email protected]: João Maurício Rodrigues (Registro 18.552);Coordenador de Produção: Marcelo Vitorino;Programação Visual: Alexandre Maia

4 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

S U M Á R I O

Consenso 1Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5

Consenso 3Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8

Consenso 4Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14

Consenso 5Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22

Consenso 6Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28

Consenso 7Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31

Consenso 8Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34

Consenso 9Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 5

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Consenso Interativo Tratamento doCâncer Gástrico Precoce

CoordenadorTCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP)

IntegrantesACBC Alemar R. Salomão (RJ)ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP)TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP)TCBC Eduardo Linhares (RJ)Dr. Fause Maluf (SP)TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR)TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP)TCBC José Carlos Del Grande (SP)TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ)ACBC Shoiti Kobayasi (SP)TCBC Richard R. Gurski (RS)

PAINEL INTERATIVO

Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia há 2 meses

• AP – adenocarcinoma bem-diferenciado.• Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdo-

minal – ndn.

1. Está indicado o exame ecoendoscópico desta lesão?SIM 79 %NÃO 21 %

2. Qual informação deve ser esperada do exameecoendoscópico?

• Estadio linfonodal - 0• Profundidade da invasão parietal - 100 %• Metástases peritoneais - 0• Derrames cavitários de pequeno volume - 0• Identificação de fibrose na camada submucosa - 0

A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesãointramucosa.

3. Qual o risco de metástase para linfonodo, emadenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa?

•< 0,5% __________________________ 25 %•0,5 – 1% _________________________ 18 %•1 - 5% ___________________________ 36 %•5 – 10% _________________________ 11 %•Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 %

6 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

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4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgicoconvencional e que apresente boas condições clínicas,você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico?

SIM 71 %NÃO 29 %

5. Após a ressecção endoscópica, qual o intervalo paraos exames endoscópicos de controle?

1. Anual ____________________________ 0 %2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 %3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral 2o. Ano/ Anual ___________________ 76 %4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 %5. O controle deve ser feito com exames de ecoendoscopia ________ 0 %

6. O câncer gástrico precoce é o adenocarcinoma que:• Surgiu há menos de 24 meses __________ 4 %• Cujo tamanho é inferior a 2 cm_________ 0 %• Não apresenta metástase à distância ____ 0 %• Invade somente mucosa ou a submucosa gástrica _______________ 92 %• Não apresenta metástase linfonodal _____ 4 %

7. A média de diagnóstico do câncer gástrico precoceno Brasil em relação ao câncer avançado é:

• < 5% ___________________________ 48 %• 5 a 10% _________________________ 19 %• 10 a 15% ________________________ 24 %• 15 a 20% _________________________ 0 %• > 20% __________________________ 10 %

8. Em relação à endogastrocirurgia para tratamentocâncer gástrico precoce a assertiva correta é:

• Com finalidade radical pode ser empregadaem casos em que a linfadenectomia é dispen-sável. ________________________ 58 %

• É um procedim. mais radical que a ressecçãoem cunha. _______________________8 %

• É somente indicada para tumores localizadosna face anterior do estômago. _______0 %

• Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 %• Somente está indicada em pacientes sem

condição clínica para a gastrectomia D2radical. _________________________0 %

9. Quanto à ressecção em cunha laparoscópica para otratamento do câncer gástrico precoce pode-se afir-mar:

• Não há vantagens no seu empregopois a morbidade é semelhante à dagastrectomia. ____________________0 %

• Pode ser empregado para tumoresna face anterior e grande curvatura doestômago._____________________ 67 %

• Como neste tipo de ressecção todas as cama-das da parede gástrica são incluídas, pode-seempregá-la em câncer gástrico precoce cominvasão da camada submucosa. ____ 33 %

10. O tratamento radical dos diferentes tipos deadenocarcinoma gástrico precoce admite a alternati-va; assinale a correta:

• Mucosectomia _________________ 13 %• ressecção em cunha _______________0 %• Endogastrocirurgia _______________0 %• gastrectomia D1 assistida __________6 %• todas as alternativas anteriores podem ser

adequadas ____________________ 81 %

11. Qual o método pré-operatório que pode estabele-cer o nível de invasão do câncer gástrico nas diferentescamadas da parede do estômago?

• Endoscópico ____________________0 %• Ecoendoscópico _______________ 73 %• Biópsia com imuno-histoquímica ___ 23 %• Nenhum dos anteriores ____________5 %

12. No tratamento radical do câncer gástrico preco-ce, a extensão da linfadenectomia é dependente dasseguintes alternativas:

• Tipo histológico __________________5 %• Nível de invasão da parede gástrica ___5 %• Dimensão do tumor _______________0 %• Tipo macroscópico do tumor _______0 %• Todas as anteriores _____________ 89 %

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 7

13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico pre-coce adequados para tratamento radical endoscópico?

• < 10% ______________________ 78 %• 10 a 20% ______________________6 %• 20 % ________________________ 17 %

14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomiapor câncer gástrico precoce?

• < 1%________________________ 12 %• 1 a 2 % ______________________ 59 %• 2 a 4 % ______________________ 29 %• 4 a 6 % ________________________0 %• > 6 % _________________________0 %

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15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecçãogástrica e linfadenectomia radical no câncer gástricoprecoce?

• < 50 % ________________________5 %• 50 a 70 % ______________________5 %• 70 a 80 % ______________________0 %• > 80 % ______________________ 89 %

16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástri-co precoce pode haver indicação para:

• Pancreatectomia parcial _________ 29 %• esplenectomia _________________ 12 %• omentectomia total _____________ 59 %

Quesito Resultado

Freqüência do diagnóstico Média = 12%Usa ecoendoscopia Sim 40% Não 60%Ressecção limitada Sim 77% Não 23%Mucosectomia endoscópica Sim 82% Não 18%Mucosectomia por endogastro Sim 54% Não 46%Ressecção cunha Sim 77% Não 23%Gastrectomia laparoscópica Sim 84% Não 16%Gastre subtotal Y de Roux 66,66%Gastre total Y de Roux 91,6%Há indicação de pancreatectomia Sim 0% Não 100%Há indicação de esplenectomia Sim 16% Não 84%

Mortalidade gastrectomia - subtotal Média = 1,5%Mortalidade gastrectomia - total Média = 4,0%Sobrevivência 5 anos > 90%

CONCLUSÕES

Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que:

1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade dalesão gástrica.

2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para otratamento do câncer gástrico precoce e que o segui-mento após ressecção endoscópica deve ser trimes-tral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual.

3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção emcunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são op-ções válidas para o tratamento radical do câncer gás-trico precoce.

4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gás-trica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico dotumor são parâmetros importantes na definição dorisco de metástase linfonodal.

5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dospacientes com câncer gástrico precoce devem ser tra-tados por métodos minimamente invasivos.

6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástri-co precoce é superior a 80%.

8 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

IntroduçãoEste é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na

Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro deCirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há mui-tos pontos controversos cuja resposta dependerá do anda-mento das evidências científicas. Nessas situações, a comis-são não chegou a um consenso, razão porque nesses casos seomitiu um posicionamento absoluto.

Para todas as questões selecionadas pela comissão, umapesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Pro-curou-se basear as recomendações segundo um Consenso,porém a partir do achado da melhor evidência científica dis-ponível acerca da questão. Toda evidência científica encon-trada foi classificada de acordo com a proposta do ProjetoDiretrizes elaborado em parceria pela Associação MédicaBrasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1).

QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO EFORÇA DE EVIDÊNCIAA: Estudos experimentais e observacionais de melhor

consistênciaB: Estudos experimentais e observacionais de menor

consistênciaC: Relatos ou séries de casosD: Publicações baseadas em consensos ou opiniões

de especialistas

Definições e EpidemiologiaA diverticulose do intestino grosso refere-se à presença

de divertículos no cólon.A diverticulite significa a presença de inflamação e de in-

fecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, osde localização no cólon sigmóide.

A doença diverticular corresponde ao conjunto de mani-festações associáveis a diverticulose desde dor abdominalincaracterística até a diverticulite complicada 1(D). Adiverticulite não-complicada representa aquela comperidiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite compli-cada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formaçãode abscesso, peritonite ou fístula 1(D).

A maioria dos pacientes com divertículos é assintomáticao que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência

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da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferi-or a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge umterço da população acima dos 45 anos e está estimada entre50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos poden-do atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evi-dente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão comdiverticulite 2(D).

Diagnóstico da crise de diverticulite agudaA avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite

deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal agu-da e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal etoque digital do reto 2(D).

Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticuliteocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólonsigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todoo cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre maisfreqüentemente em orientais asiáticos e segue maisfreqüentemente curso mais benigno 3(C).

O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente podeser realizado com base na anamnese e exame físico bem con-duzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixarpoucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D).Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar in-correto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a

Videolaparoscopia naDoença Diverticular

CoordenadorACBC Renato Arioni Lupinacci (SP)

IntegrantesTCBC Fernando Cordeiro (SP)TCBC Francisco S. P. Regadas (CE)TCBC Hélio Moreira (GO)TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA)TCBC Juvenal Góes (SP)TCBC Luís Cláudio Pandini (SP)TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR)TCBC Rubens Valarini (PR)Dr. Sérgio Araújo (SP)TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 9

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comprovação diagnóstica e documentação de uma crise dediverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e daproposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser condu-zidos por outro especialista. Embora freqüentemente reali-zado na prática clínica diária e vantajoso economicamente,não há evidência suficiente para recomendar a realização dodiagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamentena anamnese e no exame físico.

Face à possibilidade de se oferecer tratamento porvideolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamosverificar se a investigação diagnóstica de uma crise dediverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel queo diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mes-mos moldes indepedentemente da via de acesso para trata-mento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.

Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgênciada diverticulite aguda do sigmóide

Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da con-taminação determinam a apresentação clínica e o prognósti-co. Microperfurações podem permanecer restritas à gordu-ra pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóideoriginando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfu-rações maiores podem resultar na formação de abscessosque podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindoo bloqueio pelo grande omento ou outros órgãosintraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga)originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfuraçõesem peritônio livre são mais raras porém podem dar causa aperitonite purulenta ou fecal difusas com ou sempneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdo-me, situações graves e associadas a variável letalidade.

Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para aintensidade do processo inflamatório e infeccioso nadiverticulite aguda (Quadro 2).

QUADRO 2.CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C)Estágio I - abscesso pericólicoEstágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou pélvico)Estágio III - peritonite purulenta difusaEstágio IV - peritonite fecal difusa

A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda comperitonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa gra-ve ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O trata-mento cirúrgico de urgência deve ser realizado através daressecção do segmento perfurado e colostomia (operação

em dois tempos) em contraponto às operações em três tem-pos como resultado de menor sépsis residual, menor númerode reoperações e menor internação hospitalar associados àprimeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudoprospectivo e randomizado8(A), para pacientes comperitonite purulenta difusa [estágio III da classificação deHinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientessubmetidos a operações em três tempos quando compara-dos aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%).

É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maiormorbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C).No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibi-lidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso naurgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem paraos casos complicados vem sendo testada em experiênciasiniciais 10 (C).

Não há ainda no entanto evidência suficiente para se re-comendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite com-plicada. No entanto, diante dessas evidências recentementepublicadas na literatura, é opinião desse consenso que a viade acesso por vídeo pode ser empregada na diverticuliteaguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5

em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C).

Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúr-gico eletivo da diverticulite do sigmóide

As vantagens potencialmente associadas ao bom pre-paro intestinal mecânico de interesse para a videocirurgiacolorretal resultam da ausência de carga fecal sólida oulíquida no interior do cólon o que poderia levar a maiorfacilitação da manipulação intestinal no intraoperatórioe menor repercussão infecciosa resultante de lesão inad-vertida de alça colônica. O menor risco de infecção daferida operatória, de deiscência de anastomose e a pos-sível menor gravidade das repercussões infecciosas apósa deiscência estão associados ao bom preparo intesti-nal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase umdogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer van-tagem resultante do emprego do preparo intestinal me-cânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha apreferência da maioria dos cirurgiões colorretais nomundo e em nosso meio, provavelmente como resulta-do da ba ixa morbidade associada ao preparomodernamente sendo sua realização nas situaçõeseletivas a rotina para todos os especialistas participan-tes desse painel.

Não se pôde no entanto encontrar evidência científi-ca para recomendar um tipo de preparo intestinal me-cânico do cólon sobre outro para as operações porvídeo real izáveis para o tratamento da doençadiverticular.

10 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

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Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo dadiverticulite aguda do sigmóide

Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de esco-lha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda comanastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deveser removido2(D).

As operações eletivas são mais frequentemente realiza-das após a realização de preparo intestinal completo e sobantibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se asigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomosecolorretal manual ou mecânica.

A operação pode ser realizada pela via de acessovideolaparoscópica com segurança o que pode trazer menordor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização maiscurta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técni-ca associada a maior custo e dependente da experiência docirurgião, experiências consistentemente demonstraram asegurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamentocirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menorduração do íleo pós-operatório e da duração da internaçãohospitalar já foram demonstrados por estudos retrospecti-vos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acessoconvencional com a videolaparoscópica.

Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemor-ragia por doença diverticular

O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando ahemorragia não houver cessado espontaneamente e após oinsucesso do tratamento endoscópico. As colectomias seg-mentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico daorigem do sangramento. Para os pacientes com sangramentopersistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ouarteriográfico, a colectomia total deve ser realizada.

A operação de colectomia total vídeo-assistida está asso-ciada a resultados similares à realizada por via convencionalexceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modoque é recomendação desse consenso que a colectomia totalvídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e comindicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia di-gestiva por doença diverticular.

Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecçãointestinal durante a colectomia laparoscópica pordiverticulite

Há evidências que apontam para risco de recidiva decrises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10%sendo que pode haver necessidade de reoperação em cercade 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece sero principal determinante da recidiva de diverticulite após otratamento cirúrguco eletivo28(C).

Os membros desse painel recomendam a realização da

anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir arecorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verifi-car a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicasno local a servir de margem distal da furuta anastomose ma-nual ou mecânica.

Indicações de conversãoAtualmente, não há consenso em relação à definição de

conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia oque torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efei-tos desse expediente sobre um grupo de pacientes operadose sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes sub-metidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e doisdos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B).

Os índices de conversão em operações colorretaislaparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicaçõespara conversão à laparotomia podem ser enquadradas emduas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com aoperação por laparoscopia, ou de complicaçãointraoperatória 31(B).

A maior importância em avaliar as indicações de conver-são reside no fato de que há evidências acerca da maiormorbidade resultante da conversão quando comparada aospacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B)ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pelavia convencional33(B). Em que pese isto possa representarum viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença quemotivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes edecidir rapidamente pela conversão parece medida associa-da a menor morbidade.

Representam indicações de conversão: necessidadede realizar extensa lise de bridas, sangramento de grandevaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesãode víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo,peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimentoanatômico ou de exposição de estruturas.

QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS:PARA A APRESENTAÇÃO1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda

do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mu-dou, não mudou)

2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-cia da diverticulite aguda estágio II da classifica-ção de Hinchey: é possível realizar porvideolaparoscopia?

3. Via de acesso para suspeita de diverticulite agudacom peritonite difusa em paciente com bom estado

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 11

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geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda

com peritonite difusa em paciente em mau estadogeral: pode ser realizada por videolaparoscopia?

5. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-cia da hemorragia digestiva por doençadiverticular

6. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivoda diverticulite do sigmóide

7. Uso do enema opaco no pré-operatório do trata-mento cirúrgico eletivo por vídeo da diverticulite:sim ou não?

8. Preparo de cólon para tratamento cirúrgico porvídeo da diverticulite do sigmóide: sim ou não?Qual?

9. Quais as referências anatômicas utilizadas para de-terminar o nível distal de ressecção durante o tra-tamento cirúrgico eletivo da diverticulite dosigmóide por videolaparoscopia?

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12 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

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C O N S E N S O 3

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CONSENSO

Grau de Recomendação e Força de Evidência*• Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência• Estudos experimentais e observacionais de menor

consistência• Relatos ou série de casos• Publicações baseadas em consensos ou opiniões de

especialistas* Conforme Associação Médica Brasileira

e Conselho Federal de Medicina

Condições básicas• Condições clínicas do paciente• Equipes cirúrgica e anestésica treinadas• Material e equipamento adequados

Classificação Clínica (D)• Doença não complicada sintomática• Doença sintomática recorrente• Doença complicada (hemorragia, abscesso, flegmão,

perfuração, peritonite, estenose, fístula, obstrução de in-testino delgado por aderências inflamatórias, neoplasiamaligna que não pode ser descartada)

Diverticulite (D)Classificação de Hinchey:• Hinchey I - abscesso pericólico• Hinchey II - abscesso à distância• Hinchey III - peritonite purulenta• Hinchey IV - peritonite fecal

Diagnóstico da Diverticulite Aguda (D)• A investigação diagnóstica deve seguir os mesmos

padrões independentemente da via de acesso paratratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.

Tratamento da Diverticulite Aguda (C)• A drenagem de abscesso por videolaparoscopia,

nas situações em que a drenagem percutânea gui-ada por método de imagem não se encontra dis-ponível ou não resultou em esvaziamento da cole-ção, deve ser considerada.

• A via laparoscópica pode ser utilizada nos casos deHinchey II, sendo que o tipo de operação, com ou semanastomose primária ou com ou sem estomia, deveráser considerado independentemente da via de acesso.

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 13

• A videolaparoscopia pode ser utilizada para os paci-entes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III)com o objetivo de realizar, preferencialmente, aressecção do segmento perfurado, colostomia e lava-gem da cavidade peritoneal.

Tratamento da Diverticulite Aguda (D)• Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey

IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deveser a laparotomia.

Preparo mecânico para tratamento cirúrgicoeletivo da diverticulite do sigmóide (A)• Ainda há recomendação para a realização de prepa-

ro intestinal de boa qualidade, muito embora não te-nha havido consenso quanto ao tipo de preparo intes-tinal a ser utilizado.

Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B)• A videolaparoscopia deve ser considerada uma op-

ção para o tratamento cirúrgico eletivo da doençadiverticular.

Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemor-ragia por doença diverticular (B)• A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes

estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico.

Nível proximal de ressecção intestinal no trata-mento cirúrgico da diverticulite (C)• É importante que seja ressecado o segmento do-

ente, espástico ou inflamado, e não todos osdivertículos ressaltando-se por isso a importânciada avaliação radiológica pré-operatória nos ca-sos eletivos.

Nível distal de ressecção intestinal no tratamen-to cirúrgico da diverticulite (C)• Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto

recomenda-se verificar a ausência dos apêndicesepiplóicos e das tênias cólicas no local a servir demargem distal da futura anastomose.

Indicações de conversão (B)• Dificuldade técnica para prosseguir com a opera-ção videolaparoscópica;• Complicações intraoperatórias.

Não Houve Consenso• Número e posição dos trocartes• Necessidade de mobilização do ângulo esplênico• Abordagem do mesocólon para mobilização e

ligadura vascular• Localização da incisão auxiliar

C O N S E N S O 3

14 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 4

Linfonodo Sentinelaem Câncer

CoordenadorTCBC Ademar Lopes (SP)

IntegrantesTCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG)TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS)TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP)ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP)TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE)ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ)TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ)TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA)TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ)TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP)

Metodologia utilizada para elaboração do consensoAs evidências da literatura atual indicam que o estabeleci-

mento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela emoncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncerde mama. Baseados nessa premissa, um documento prelimi-nar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado pore-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadasno consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa delinfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, propostopelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). Autilização dessa metodologia foi facilitada porque três inte-grantes do consenso atual fizeram parte da elaboração doconsenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os inte-grantes foram acrescentando suas contribuições, confrontan-do a experiência pessoal com os dados de publicaçõesselecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documentopreliminar foi construído e enviado a todos os integrantespara reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir dareunião pré-congresso, modificações finais foram realizadase as conclusões apresentadas em plenário no congresso doCBC.

HistóricoNo final do século XIX, desapontado com os resultados

obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doençalocorregional, William Stuart Halsted introduziu amastectomia radical como tratamento padrão para o câncerde mama, preconizando a remoção da mama em monoblococom os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas derecidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth eHalsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grandediferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Es-cola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia deHalsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, pre-conizando-se a remoção do tumor primário com margemadequada, associada ao máximo possível de drenagem linfá-tica loco regional.

A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a serentendido como doença loco regional e sistêmica, fato esseque, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar,deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, apartir da década de 70, fundamentando-se basicamente naquadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o ris-co de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica

no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrentedos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abor-dagem dos linfáticos da axila até os anos 90.

Paralelamente, altas taxas de morbidade também eramobservadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais,realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carci-noma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 oprimeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”,com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessáriase reduzir sua morbidade. O método de estadiamento pro-posto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em va-sos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação daárea de drenagem através de estudo radiográfico. Com essametodologia, verificou-se que o contraste sempre drenavapara linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrantesúpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos su-perficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodosentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodale estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade.O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunida-de urológica, e foi considerado por algum tempo um bommétodo de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstra-ram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañasestava associada a altos índices de resultados falsos negati-vos, talvez por ser este um método estático de estudo dadrenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da dre-nagem linfática peniana.

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 15

Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhadospara terapia adjuvante mais precocemente.

LNS em melanonaIndicações- Breslow >= 0,76 mm- Breslow < 0,76, associado a:

• Ulceração e/ou• Regressão e/ou• Clark IV/V

Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela emmelanoma

LinfocintigrafiaA linfocintigrafia deve ser feita sempre, em média 6-12 horas

antes do ato cirúrgico podendo, porém ser realizada até 24horas antes. É fundamental que exista a integração e comunica-ção do cirurgião com o serviço de medicina nuclear para quesejam informadas e documentadas as fases dinâmica e estática.

Com o uso da linfocintigrafia, diferenças de drenagemlinfonodal são identificadas em relação aos padrõesanatômicos clássicos, com grande número de drenagens am-bíguas. Inúmeros trabalhos demonstram que o estudo dinâ-mico do fluxo linfático definindo as cadeias de drenagem dosítio primário do melanoma é fundamental para uma corretaidentificação do linfonodo sentinela.

Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles si-tuados ao longo do trajeto de um vaso linfático, entre o localdo melanoma primário e uma base linfática conhecida) foramencontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados atra-vés de linfocintilografia pré-operatória. Neste estudo,micrometástases foram encontradas em 14% dos linfonodosde intervalo, incidência semelhante à observada em linfonodoslocalizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes olinfonodo de intervalo foi o único linfonodo acometido pormetástase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidosjunto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais,pois somente assim a técnica da linfadenectomia seletiva esta-rá completa e evitar-se-á o resultado falso negativo.

A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomasde extremidades e do tronco é próxima a 5% e cerca de10% das metástases linfonodais podem estar presentes so-mente no linfonodo de intervalo.

RadiotraçadorPara a realização da pesquisa de linfonodo sentinela em

melanoma o radiofármaco é o Tecnécio 99, rotineiramente

C O N S E N S O 4

A partir de 1992, através de metodologia dinâmicaconseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton)e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmerostrabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamentoda doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer demama, tornando possível o estabelecimento de um consensopara a abordagem dos linfonodos através da pesquisa dolinfonodo sentinela.

Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela emMelanoma Cutâneo

IndicaçõesA pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutâneo

está indicada quando se constata espessura de Breslow mai-or ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mmmas estiver associada a ulceração e/ou regressão e/ou ClarkIV/V, o método também é indicado.

A proposta acima deriva de estudos que apontaram fato-res de risco para metástases linfonodais, a saber:

a) taxa de metástases linfonodais de 5,3% com espessu-ra de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento dataxa quando a técnica do PCR é empregada paradetecção de micrometástases);

b) melanomas espessos que regrediram e apresentamespessura fina;

c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%;d) presença de mitoses na derme, particularmente em

contagens maiores que 3 por mm2.A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos

de melanoma primário com espessura menor que 1mm é de4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm.Dado relevante a ser considerado é que em estudos comanálise multivariada, nenhum fator clínico ou histopatológicofoi significativamente associado com o envolvimento do LSem pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos pro-põem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/outaxa mitótica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candi-datos à pesquisa de linfonodo sentinela.

Esses dados justificam o uso da técnica da linfadenectomiaseletiva em pacientes com espessura de Breslow entre0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metástaseslinfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve servalorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamentobiológico pode ser agressivo. Além disso, deve-se considerarque para 2005 a incidência esperada de melanomas finos(abaixo de 1,0 mm) é de 70%. Assim, se a pesquisa dolinfonodo sentinela não for realizada em situações como esta,o diagnóstico da metástase linfonodal será tardio e o prog-nóstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna oestadiamento mais acurado e pode ter papel terapêutico.

16 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 4

utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nu-clear por apresentar energia ideal para a detecção através decâmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida curta(6 horas) o que resulta em baixas doses de exposição para opaciente. É de fácil disponibilidade e de baixo custo. Reco-menda-se a uniformização dos “carreadores” Dextran 500ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em fil-mes radiográficos e emitidos laudos descritivos dos achadosde cada exame.

LNS em melanona- Linfocintigrafia• Até 24hs pré-cirurgia- Corante Vital• 10 minutos antes da incisão- “Gamma probe”

Corante vitalRecomenda-se a utilização do Azul Patente como corante

vital, em média no volume de 1,0 ml, em localização intra-dérmica, seguindo-se a orientação dos quatro pontos carde-ais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da lesão primária ouda cicatriz, nos casos de biópsia excisional prévia. As lesõesmaiores e mais distantes da base linfonodal podem receber umvolume maior que 1,0 ml, porém não superior a 2,0 ml.

O local deve ser massageado suavemente e o membroelevado, caso este corresponda ao sítio primário. Quandoa localização é no tronco, a mesa de operação pode serinclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravi-dade na direção da cadeia linfonodal regional possa serfacilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antesde realizar a incisão da pele sobre o local do linfonodosentinela. O tempo de trânsito do corante desde o do sítiode injeção (local primário) até linfonodo sentinela varia deacordo com a região anatômica do corpo, porém, é emmédia de 12 minutos (variação de menos de 1 minuto a1 hora).

O azul patente é eliminado em 24-48 horas através deexcreção biliar e urinária, justificando a mudança na colo-ração da urina, que deve ser do conhecimento dos pacien-tes e da enfermagem. Os efeitos colaterais são raros, maspode ocorrer reação anafilática ao corante (<1%), comnecessidade de tratamento imediato.

“Gamma probe”O uso do detector manual de radiação gama ou “gamma

probe” deve ser incluído na rotina. Não é recomendada apesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente ocorante vital ou somente o “gamma probe”.

Encerramento da pesquisaA pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada ape-

nas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo formenor que 10% do valor da contagem inicial ou quando seobserva taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomen-da-se que todos os linfonodos com contagem =10% que aobservada no linfonodo ex-vivo sejam removidos.

O número médio de linfonodos removidos é de 1,47, de-monstrando que o linfonodo sentinela nem sempre é único, oque reafirma a necessidade da associação do “gamma probe”ao corante vital, pois não são raros os achados de linfonodoscorados e “frios” e linfonodos não corados e “quentes”.

Anestesia/ InternaçãoO uso da anestesia geral é preferido para todos os sítios.

Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pes-quisa do linfonodo sentinela na região inguinal.

A internação de 1 dia é recomendada, podendo ser reali-zado no esquema “Day-Clinic”, sempre em ambiente hospi-talar, em função dos riscos inerentes a qualquer procedimen-to cirúrgico.

Comentários adicionaisA pesquisa do linfonodo sentinela em cabeça e pescoço é

mais complexa, havendo maior dificuldade para a identifica-ção em função da proximidade de estruturas nobres e davariação da drenagem linfática. No entanto, a técnica podeser realizada com eficácia mantendo-se o princípio de asso-ciar o corante vital ao “gamma probe” para melhorar a taxade identificação. Deve-se ter em mente a possibilidade detatuagem persistente quando a lesão primária já houver sidopreviamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocu-par localização intra-parotídea, é discutível a indicação daparotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser re-alizado por cirurgião com experiência na anatomia da regiãopara minimizar o risco de lesão de nervo facial.

No tronco, a maior dificuldade observada é a drenagemambígua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso),presença de linfonodo de intervalo em topografiaintramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamária inter-na em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens dire-tas para linfonodos para-aórticos em melanomas de dorso.Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linfáticainguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20%das drenagens linfáticas aberrantes do membro inferior ocor-reram para a fossa poplítea; alguns pacientes com melanomado antebraço apresentaram drenagem direta para a cadeiasupra clavicular.

Diferentemente do câncer de mama, a biópsia de conge-lação não deve ser empregada na pesquisa de linfonodo

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 17

C O N S E N S O 4

sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade dabiópsia de congelação em identificar metástases no linfonodosentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinelapodem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos(7,5%).

O estudo anatomopatológico deve seguir a recomenda-ção da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderáser utilizado nos casos de suspeita clínica de doençamacroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%.

LNS em melanonaAnatomopatologia- Não usar congelação“Imprint” se suspeita macroscópica

- Cortes seriados

- Marcadores IMH (se HE Negativo)S-100, HMB-45, Melan A

Curva de aprendizadoMorton e colaboradores analisaram a acurácia do

mapeamento linfático em predizer a metástase para olinfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e abiópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico,comparando com dados de um serviço já organizado (JohnWayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnicada linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucessoe aplicada como um protocolo em vários centros, sendo im-portantes componentes para o sucesso da técnica, a aborda-gem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos30 casos consecutivos e a associação de azul patente eradiocolóide.

Outros autores concluíram que a fase de aprendizado éde 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positi-vos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatrofases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimen-tos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casosde linfonodos positivos e analisando os valores da não identi-ficação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo.

Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela emCâncer de Mama

IndicaçõesA pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama

está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamentenegativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádiosclínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio

clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute.No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa,

no entanto, quando se constata a presença de micrometástases> 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e con-seqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástaseno linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnósti-co é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destesachados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcino-ma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade defocos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico,há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodosentinela.

É consenso que o linfonodo sentinela representa a primei-ra estação de drenagem linfática dos tumores da mama. Oseu acometimento por células neoplásicas define o status axi-lar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia ma-mária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina es-teja ainda em fase de avaliação.

LNS em mamaIndicações- Tu < 3,0 cm, axila (-)- Carcinoma intraductal de alto grau

Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela emcâncer de mama

LinfocintigrafiaA maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realiza-

ção de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcaçãocutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identificadrenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, ométodo onera o procedimento e deve ser opcional. Quandoo identificador é o corante, a técnica não se justifica. Noscasos de tumores localizados nos quadrantes internos, alinfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibili-dade de identificação de drenagem para a cadeia da mamáriainterna.

De maneira análoga ao descrito para o melanoma, alinfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes doato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horasantes.

Existem alternativas diversas quanto ao local de injeçãodo radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicadosna derme que recobre o tumor, na região periareolar, nolocal da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar pareceser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distânciaadequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Esteaspecto adquire maior relevância mediante injeção do

18 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 4

radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na con-tagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Paraos tumores dos quadrantes internos com axila clinicamentenegativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e acintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação dacadeia mamária interna.

Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante,alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação demais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqü-ência da formação de vias alternativas secundárias à esclerosedo linfonodo previamente acometido pelo tumor.

RadiotraçadorO radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto

ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utili-zação do sulfito coloidal em função do tamanho da partículae da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob aforma de macro-partícula quando se deseja maior tempo depermanência da substância radioativa no local da injeção. Aspartículas de tamanho médio também permitem a identifica-ção de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais uti-lizado é o fitato coloidal (Labcex).

Corante vitalO azul patente foi o primeiro corante a ser empregado.

Comparativamente, o uso do radiofármaco é maisdispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autoresdefendem o do azul patente como técnica isolada segura paraidentificação do linfonodo sentinela, questionando-se a ne-cessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-opera-tória com probe. Estudos experimentais confirmam a acuráciasemelhante dos dois métodos.

LNS em mamaMetodologia- Linfocintigrafia- Corante Vital - Azul Patente- “Gamma pobre”

Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinelaO Consenso do Colégio Americano de Patologistas defi-

ne que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela devaser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estu-do de cortes por congelação, uma porção significativa detecido linfonodal é perdida.

Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todosos linfonodos são estudados com apenas dois cortes na re-gião do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodoidentificado passa a ser melhor estudado. Todo material é

submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o queaumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de célu-las neoplásicas.

Giuliano et al. demonstraram a correlação entre olinfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE eimunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60pacientes portadores de câncer de mama, comparando olinfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”,confirmando correlação segura entre o status do linfonodosentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa deerro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, nãohá consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodosentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico,não havendo razão para a realização rotineira deimunoistoquímica na prática clínica

LNS em mamaAnatomopatologia- “Imprint” é aceito- Congelação não deve ser usada- IMH se HE (-)

Comentários adicionais

Curva de aprendizadoA média de falsos negativos nas publicações avalia-

das foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencialpara controle da curva de aprendizado, aceitando-secomo habilitado para executar a técnica o profissionalque obtém um índice de falso negativo = 10%, com olinfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axi-lar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso ne-gativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais dedez procedimentos e de 15% para aqueles com menosde dez práticas. O percentual de falsos negativos foiainda maior em pacientes com tumores dos quadrantesinternos (30%) (injeção peri-tumoral).

O American College of Surgeons Oncology Group ea American Society of Breast Surgeons recomendam ummínimo de 30 procedimentos. McMasters e colabora-dores, numa análise de 2.148 procedimentos realiza-dos por 226 cirurgiões relatam como ponto de cortepara um número aceitável de falsos negativos a realiza-ção de 20 casos. Outros autores relataram que com umcorte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferiora 10%.

Pela análise dos dados, pode-se inferir que são ne-cessários 20 procedimentos para o treinamento do ci-rurgião e familiarização com a técnica.

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 19

C O N S E N S O 4

Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Apa-relho Digestivo

A PLS também tem sido realizada sob a forma de proto-colo em diversos centros de tratamento oncológico paratumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade não é al-terar o porte da cirurgia, mas permitir a identificação delinfonodos que devem ser selecionados para estudoanatomopatológico detalhado, o que poderá implicar emmudança do estadiamento. À luz dos conhecimentos atuais,no entanto, não é possível estabelecer consenso para asindicações.

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22 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

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IntroduçãoO Colégio Brasileiro de Cirurgiões(CBC) entendendo que

apesar dos avanços nos métodos de diagnostico, técnica cirúrgicae cuidados clínicos endocrinológicos, observa diferenças desobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado detireóide(CBDT) no Brasil. A razão deste consenso é estabelecercondutas para o CBDT e implementar protocolos que levariammelhores cuidados e subseqüentes melhora da sobrevida dessespacientes com no Brasil.

É bem verdade que o tratamento do CBDT permanece con-trovertido, mesmo entre os estudiosos que participaram desteconsenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto dediretrizes dos membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões paraque no próximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos darcontinuidade aprimorando dando maiores contibuições princi-palmente no campo dos marcadores moleculares chegando aresultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definiti-vamente a questão.

A origem dos carcinomas diferenciados da tireóide são ascélulas foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg).

Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seri-am necessários dois braços de estudos com mais de 100 pacien-tes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscu-tível definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia totalou tireoidectomia parcial, já que este tumores tem evolução lenta,isso torna os trabalhos realizados de níveis de evidência baixos.

A incidência do nódulo de tireóide é bastante alta principal-mente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver umnódulo palpável é de 5–10%. Com ajuda de exames de imagensmais de um terço das mulheres deverão ter pelo menos um nódu-lo de tireóide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novoscasos de câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nosEstados Unidos (0.004% da população), e a mortalidade câncerde tireóide é rara.

O mais importante é que a maioria desses pacientes sãocuráveis com tratamento e seguimento apropiados, o que de-monstra que aproximadamente 190,000 pacientes estão sobrevi-vendo com câncer de tireóide e alguns com mais de 40 anos desobrevida após o diagnóstico.

Os maiores debates no CBDT são os seguintes: (1) a extensãoda ressecção cirúrgica primária; (2) qual a necessidade e qual aextensão do esvaziamento cervical; (3) quando empregar doseablativa; (4) que nível de supressão do TSH deve ser empregado.

Com este consenso , CBC espera contribuir publicamentepara iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade eaumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 paci-entes que em potencial possuem nódulo de tireóide.

Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custobenefício, evitando tratamentos excessivamente agressivos,em pacientes com excelente prognóstico, assim como, trata-mento inadequado para pacientes com alto risco derecorrência e mortalidade.

OS ELEMENTOS QUE AUMENTAMAS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SÃO:• IDADE – jovem abaixo de 20 anos e adultos aci-

ma de 50 anos tem a maior incidência de câncerde tireóide em nódulos palpáveis.

• SEXO – a proporção de nódulos malignos em ho-mens é duas vezes maior do que em mulheres.

• Nódulo mais rouquidão ou disfagia.• História de radioterapia no pescoço durante a in-

fância ou adolescênçia.• Nódulo duro, irregular e fixo.• Linfonodos cervicais palpáveis.• História de câncer de tireóide prévia.• Acometimento de planos superficiais do pescoço.

Carcinoma bem diferenciadode tireóide

CoordenadorTCBC Jorge Pinho(PE)

IntegrantesECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP)TCBC Fernando Dias (RJ)TCBC Jacob Kligerman (RJ)TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS)TCBC Roberto de Araújo Lima (RJ)TCBC Dr. José Maria Porcaro Salles (MG)TCBC Cláudio Roberto Cernea (SP)TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonçalves (RJ)TCBC Roberto Souza Camargo (SP)TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS)

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 23

Carcinomas bem diferenciados da tireóide O CBDT é dividido em carcinoma papilifero e carcino-

ma folicular, sendo que esse tem uma variante histológicaimportante que é o carcinoma de células de Hürthle, emque predominam as células de mesmo nome, ou célulasoxifílicas.

O carcinoma papilífero felizmente é o mais freqüente,responsável por cerca de 75-80% dos casos de câncer detireóide nos EUA e é encontrado microscopicamente em10% das necrópsias.

Esses são 3 vezes mais comuns em mulheres que emhomens e tem o pico etário entre a 3ª e 4ª décadas de vida.

Há extensão extra-tireoideana em 10% dos casos eocorrem metástases cervicais em quase 40% dos casos. Jáas metástases à distância ocorrem principalmente para pul-mões e ossos entre 1-15%.

Em crianças, o carcinoma papilifero tem um comporta-mento biológico diferente, mais multicêntrico, com alto ín-dice de metástases regionais (60-80%) e à distância (10-20%).

É importante salientar que neste grupo etário, cerca de30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais eà distância, mais a mortalidade é baixa.

O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dospacientes, é muito raro em crianças, e o pico de incidênciaetária é elevada sendo mais comum em mulheres.

Metástases regionais são raras, e à distância, para pul-mões, ossos e cérebro, ocorrem em 20% dos casos, princi-palmente nos carcinomas de células de Hürthle e em paci-entes com mais de 40 anos (34%).

Aspectos DiagnósticosGeralmente a maioria dos pacientes apresentam quei-

xas de nódulos cervicais que podem corresponder ao tu-mor primário ou metástase cervical. Em alguns pacientes, otumor pode estar clinicamente oculto, e a tumoraçãoimpalpável pode ter sido reconhecida através de imagemde alta resolução ou durante intervenção cirúrgica presu-mindo se tratar de doença benigna da tireóide.

O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diag-nóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos po-dendo ainda avaliar metástases cervicais. Muitas vezes onódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entan-to, seus achados são muito inespecíficos para caracteriza-ção do nódulo, quanto à sua natureza.

Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados,através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de pre-ferência sendo empregada a US. A PAAF é excelente nodiagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade eespecificidade muito elevadas 95%) e muito pouco especí-fica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quan-

do o resultado usual é de “Padrão Folicular” ou “Padrão deCélulas de Hürthle” não fazendo diagnóstico diferencial combócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultadossão considerados suspeitos para malignidade e o tratamen-to freqüentemente é cirúrgico.

É sem duvida o método de melhor custo benefício efeti-vo em distinguir os nódulos benignos dos malignos pré-ope-ratoriamente.

Fatores PrognósticosOs resultados dos pacientes tratados efetivamente para

o carcinoma diferenciado da tireóide são favoráveis. Asobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45anos são 80– 90%. Entretanto, 5–20% desenvolvem reci-divas locais ou regionais e 10–15% desenvolvem metástasesà distancia.

A mortalidade dos pacientes com câncer de tireóide éde cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e demortalidade devem ser identificados durante o diagnósticoprocurando estabelecer os fatores prognósticos.

São 4 os fatores variáveis principais que tem péssimoprognóstico: idade extrema, sexo masculino, tumorhistologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinicoavançado.

A presença de linfonodos metastáticos no exame inicialnão aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco derecidiva local. Linfonodos cervicais metastáticos não sãocomumente encontrados no Carcinoma Bem DiferenciadoFolicular da Tireóide (CBDFT) e sua presença pode indicarum pior prognóstico.

O carcinoma folicular com invasão capsular mínima ra-ramente se dissemina ou causa morte. O prognóstico é umpouco pior quando há invasão vascular. Porém, quando ocarcinoma folicular tem uma invasão vascular extensademosnstra um péssimo prognóstico e freqüentemente de-monstra disseminação hematogênica para ossos e pulmão.Ocarcinoma folicular pouco diferenciado (insular) é sempreinvasivo e associado a prognóstico reservado.

IDADEA idade na época do diagnóstico é o fator prognóstico

mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morteaumenta com a idade, particularmente após os 40 anos deidade. Quando a idade é usada no TNM ou AMES ouGAMES, o prognóstico não prediz recurrência da doença.Crianças (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco derecurrência do que crianças mais velhas ou adolescentes.

SEXOEm alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado

ser fator de risco para um pior prognóstico.

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24 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

HISTOLOGIAO prognóstico do carcinoma papilifero é melhor do que

o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos daidade e extensão do tumor, a taxa de sobrevida são compará-veis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognósti-co desfavorável é associado a tipos histológicos específicos,grau de diferenciação celular, assim como invasão capsular evascular, são aspectos de carcinoma folicular associado aprognóstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenci-ado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hürthle sãoassociados a resultados desfavoráveis.

EXTENSÃO TUMORALO risco de recidiva e mortalidade está correlacionado

com tamanho do tumor primário. Invasão extratireoidiana,metástases para linfonodos, e metástases à distância são fato-res prognósticos importantes.

Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering CancerCenter (MSKCC) – GAMES (1995), incluindo um grande nú-mero de pacientes com um seguimento a longo prazo, reve-lou significantes fatores prognósticos em relação ao câncerde tiróide. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenci-ação do tumor, tamanho, extensão extratireoideana e pre-sença de metástases à distância. Baseado neste estudo, osfatores prognósticos podem ser divididos em fatores relacio-nados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relaci-onados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciação, ex-tensão extratireoideana do tumor primário, e a presença demetástases à distância). Baseadas nestas duas categorias defatores (paciente e tumor), os fatores de risco no câncer dife-renciado de tireóide podem ser divididos em grupos de bai-xo, intermediário e alto risco.

Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clínic, por sua vez,dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. Amortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e amortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva inte-ressante em relação aos grupos de risco. Os autores dividi-ram os pacientes em grupos de baixo, intermediário e de altorisco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacien-tes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; ogrupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idadee tumores de alto risco. Os autores classificaram tambémseus pacientes em um grupo de risco intermediário que incluipacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes deidade avançada com tumores menos agressivos. Quando ospacientes eram divididos nestes três grupos diferentes, exis-tia claramente uma diferença estatística na sobrevida basea-da em análise dos grupos de risco. Embora os carcinomasdiferenciados de tireóide sejam geralmente considerados terum prognóstico excelente, é aparente nesta análise que paci-

entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobre-vivência pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado naanálise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abor-dagem cirúrgica agressiva em pacientes dentro do grupo dealto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacien-tes do grupo de baixo risco. As decisões para o grupo derisco intermediário devem levar em consideração aagressividade do tumor.

PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA• Deverá obter o consentimento de todos pacientes

após a explanação sobre a cirurgia.• Complicação específica da cirurgia da tIreóide

deve ser informada para todos pacientes.• A avaliação com vídeo-estroboscopia do laringe

das pregas vocais deve ser realizado antes da ci-rurgia.

Carcinomas bem diferenciados da Tireóide - CBDT

TRATAMENTO CIRÚRGICOO tratamento mais importante no CBDT é o tratamento

cirúrgico.A cirurgia mínima deverá ser uma lobectomia mais

istmectomia, segundo alguns serviços, embora outros em-preguem a tireoidectomia total, com a remoção de ambos oslobos, istmo e lobo piramidal.

Quando há diagnóstico pré-operatório de malignidade,seja por PAAF ou mesmo no intra-operatório por exame decongelação, classicamente é recomendado a tireoidectomiatotal. Quando o diagnóstico de carcinoma folicular, é realiza-do pelo exame histopatológico com parafina no pós-opera-tório, o paciente deve ser submetido à nova intervenção paracomplementação da tireoidectomia, sendo essa realizada omais breve possível, em até sete dias, para que o índice decomplicações não seja muito elevado. Apesar disso é preferí-vel realizar congelaçao intra-operatório inclusive para dife-renciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos têmrecomendado a lobectomia + istmectomia para tumores debaixo risco, tendo-se como parâmetros a idade menor que40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que1,5cm, não-invasivos e sem metástases.

Há estudos retrospectivos de grande casuística que ofe-recem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equi-valentes à tireoidectomia total. Há alguns argumentos a favorda tireoidectomia parcial como ser um procedimento demenores complicações como lesão definitiva do nervolaríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, comresultados parecidos.

C O N S E N S O 5

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 25

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Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorarcuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV eVI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecçãopara exame histopatológico de prefeência com congelação,que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervicalonde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais con-servador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamentodo compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é dacadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devemser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não énecessário.

O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preser-vado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferi-or estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10do achado das lesões citadas acima.

Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo ex-terno do nervo laríngeo superior por que esta morbidadeatinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão podeser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferiore por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopiado Laringe no pós-operatório.

Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - SeguimentoApós a tireoidectomia total, o paciente deverá ser sub-

metido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esseprocedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, aci-ma de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico demetástases tanto regionais como à distância. Em muitos ca-sos, há captação residual cervical. Nessa situação há diver-gências quanto à quantidade de captação que deve ser reali-zada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmen-te é que, captações maiores que 1% ou a presença de massascervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem sertratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autoresnão concordam com o benefício do I131, alegando que nãohá, em muitos casos, vantagem comprovada.

Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a repo-sição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias,evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolonga-do. A reposição normal para adulto é como protocolo demeia dose que deve ser interrompido três semanas antes dapesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa dotecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi).

Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a tera-pêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi paraossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outraopção para o tratamento de metástases, principalmente emcasos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetriainterna para administrar doses altas evitando assim compli-cações como toxicidade para a medula óssea ou pneumoniteactínica.

A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o au-mento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüente-mente usada para monitorar doença recorrente. O seu au-mento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução éum bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmenteindicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI..Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que podeneutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensi-bilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.

Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, opaciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente atiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se oTSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico)com a intenção de se evitar o crescimento de metástasesmicroscópicas não detectadas pela PCI.

O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e seencontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado.

A maioria das recidivas ocorre na primeira década apósa cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida dopaciente.

TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofinaalfa injetável)

A administração de tirotrofina alfa injetável estimula otecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realiza-ção de PCI e a liberar tireoglobulina para realização desua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue reali-zando a reposição hormonal. Esta é sua principal vanta-gem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: dimi-nuição da freqüência cardíaca, diminuição das funçõesneuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele,depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância aofrio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva epossíveis interrupções das atividades profissionais e soci-ais dos pacientes.

A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM acada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem detireoglobulina (Tg) e PCI.

Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apro-priadamente para contribuir no diagnóstico do paciente,no tratamento assim como no seu seguimento.

AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO:• Pacientes com hipopituitarismo;• Metástase funcionante causando supressão do TSH;• Paciente com isquemia cardíaca severa;• Paciente com história de doença psiquiátrica pre-

cipitada pelo hipotireoidismo;• Paciente com doença avançada.

26 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

RADIOTERAPIA EXTERNAA radioterapia é usada infreqüentemente e provavelmen-

te reduz a recorrência local em pacientes de alto risco derecidiva devido doença residual, quando a cirurgia não é re-comendada. A radioterapia deve ser bem planejada para pre-venir mielopatia.

PRINCIPAL INDICAÇÃO:• Tumores irressecáveis que não concentram I¹³¹.• Evidência macroscópica de invasão durante a ci-

rurgia com doença residual macro-ou microscópi-ca, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹.

• Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia oua radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada.

• Tratamento paliativo de doentes inoperáveis commetástase para ossos, mediastino, cérebro, colu-na vertebral ou outras áreas.

QUIMIOTERAPIA PALIATIVAA quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do

CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não con-trolado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radiotera-pia externa. Os agentes usados são a doxorubicina ecisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhorresultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser sóempregada em pacientes com doença progressiva e sintomá-tica.

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28 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

Metástases Hepáticas do Câncerdo Aparelho Digestivo

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CoordenadorTCBC Luiz Augusto Carneiro D’ Albuquerque (SP)

IntegrantesTCBC Júlio Cezar Uili Coelho (PR)TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ)TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS)TCBC Agnaldo Soares Lima (MG)ACBC Alexandre Prado de Resende (MG)ECBC Armando De Cápua Junior (SP) FALECIDOTCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ)TCBC Paulo Herman (SP)Dr. Artthur Malziner

1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indi-cação de ressecção hepática?

Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endócrinos.Em casos selecionados ou dentro de protocolos clínicos, apro-vados pelas comissões científicas de hospitais com experiênciaem cirurgia do figado, poderá indicar-se ressecção hepática nostumores metastáticos de mama, dos tumores genito-urinários,do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estômago.

2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a ci-rurgia?

Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde quea ressecção possa ser completa , não se deixando doençaresidual. Exceção feita ao tumor metastático de ovário emque poderá ser indicada a ressecção quando a doença resi-dual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primá-rio à do tumor metastático em fígado) .

3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando ope-rar?

Indica-se a imediata resseccão da metastase hepática oudas metastases, sempre que possível e Quimioterapiasistêmica quando a lesão /lesões hepáticas forem inoperaveis,com avaliação periódica por métodos de imagem (3 em 3meses), indicando-se a ressecção assim que a doençametastática torne-se ressecavel.

4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quan-do operar?

Existem basicamente dois cenários :A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo

operatório ou em dois tempos?Qualquer das opções acima é válida, podendo operar-se

os dois tumores em 1 só tempo ou em dois tempos , em geralentre 6 a 8 semanas após a resseção do tumor primário,sempre dependendo da experiência do grupo.

Recomenda-se 2 equipes cirúrgicas distintas ,ambas comcapacitaçao comprovada em sua área de ação.

B – Se em dois tempos, quando ressecar?Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente

eficaz, após a cirurgia de ressecção do tumor primário , de-verá primeiramente realizar QTS, com reavaliação dentrode 6 a 8 semanas.

Rea l i z a - se reava l i a ção u t i l i z ando-se demétodos de imagem, de preferência tomografiacomputadorizada ,sempre com finalidade cirúrgica.

Quando não estiver disponível esquema de QTSeficaz,indica-se ressecção, assim que possível clini-camente, no prazo acima definido.

5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicaçãode hepatectomia quando existe doença extra-he-pática?

Se após estadiamento rigoroso,com métodos deimagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivela realização do PET- CT e nestes diagnosticar-se exis-tir somente a metástase pulmonar ressecável ou a re-cidiva local ressecável o paciente deverá ser opera-do.

Restante de situações clinicas restrito a protoco-los específicos.

Reforça-se o principio de somente operar-se quan-do ocorrer completa ressecçào do tumor/ tumoresmetastáticos, não sendo considerado ético deixar-sedoença residual ou realizar-se cirurgia com finalida-de de citoredução

6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pul-monares e hepáticas, por onde começar?

Onde a doença é mais avançada ou existe maiorprobabilidade de irressecabilidade .

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 29

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7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico nametástase do CA colo-retal?

Deverá realizar-se TC ou RM abdominal e pélvica, TC detórax.

A – Papel do PET SCAN:É fortemente recomendavel a realização do PET SCAN,

sempre que possivel.

8 – Estadiamento intra -operatório mínimo?Inventário completo e minucioso da cavidade, com pes-

quisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo dedoença extrahepática, além da USGrafia intra-operatória.

Julgamos altamente recomendavel a realização daultrasonografia intraoperatória quando da cirurgia hepática

9 – Metástases de CA colo-retal: preservação deparênquima, extenção de margens.

A preservação de parênquima hepático deve ser objetivoprimordial , sendo recomendada uma margem cirúrgica de1,0 cm.

Quando não for possível a margem cirúrgica de 1,0 cm,deverá obter-se confirmadamente , ao menos, margem mi-croscópica livre de doença.

10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar aradiofrequência? Quando está contra-indicada?

Está indicada quando houver contra-indicação clínica oucirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção hepá-tica.

Existe contra-indicação relativa em pacientes comanastomose bilio-digestiva e principalmente em lesões maio-res que 3,0 cm.

Existe contra-indicação absoluta na presença de doençaextra-hepática não passível de tratamento e em lesões próxi-mas à via biliar principal

Não existe indicação alguma com finalidade citoredutoraou nas lesões que excedam os limites acima recomendados.A ressecção hepática é a melhor forma de tratamento curati-vo das metastases hepáticas de cancer colorretal

11 –Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamentode metástases colo-retais?

Somente dentro de protocolos experimentais .

12 – Nas metástases hepáticas de CA colo-retal a QTSapós ressecção é obrigatória?

Sim é obrigatória.

13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retaisressecáveis?

Não.

PAINEL INTERATIVO

1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempooperatório?

Sim ou não

2- Se em dois tempos, quando realizar ahepatectomia?

A – 1 mêsB – 2mesesC – 3 meses

3 – QT entre a cirurgia colônica e hepatectomiaSim ou não

4 – Reavaliar após quantos mesesA – 2B – 3C – 6

5 – US intra operatório é obrigatórioSim ou não

6 – Ressecção de metástases de tumor colo-retalcom acometimento linfonodal do pedículo (N1)

Sim ou não

7 – Ressecção de metástases de tumor colo-retalcom metástase pulmonar

Sim ou não

30 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

CONSENSO: METÁSTASES HEPÁTICAS

1 - Quais os tumores metastáticos em fígado comindicação de ressecção hepática?Tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos seleci-onados ou dentro de protocolos, tumores de mama,genito-urinários, sarcoma, melanoma, papila duodenal eestômago.

2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar acirurgia?Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde quea ressecção possa ser completa. Exceção feita ao ovárioquando a doença residual for inferior a 1 cm.

3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?Cirurgia imediata quando possível e QT quandoirressecável, com avaliação periódica.

4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS?quando operar?A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempooperatório?Qualquer das opções é válida, dependendo da experiên-cia do grupo.

B – Se em dois tempos, quando ressecar?Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamenteeficaz, primeiro QT com reavaliação dentro de 6 a 8semanas, com finalidade cirúrgica. Quando QT eficaz nãodisponível, ressecção quando possível.

5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação dehepatectomia quando existe doença extra-hepática?Após estadiamento rigoroso, metástase pulmonarressecável, recidiva local ressecável. Restante restrito aprotocolos específicos.

6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pul-monares e hepáticas, por onde começar?Onde a doença é mais avançada.

7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico nametástase do CA colo-retal?TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax.A – Papel do PET SCAN:É desejável a realização do PET SCAN quando disponí-vel.

8 – Estadiamento pré-operatório mínimo?Inventário da cavidade e US intra-operatório.

9 – Metástases de CA colo-retal: preservação deparênquima, extenção de margens.Preservação de parênquima deve ser um objetivo, sendorecomendada uma margem cirúrgica de 1 cm. Quandonão for possível a margem cirúrgica ce 1 cm, deve-seobter uma margem microscópica livre de doença.

10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar aradiofrequência? Quando está contra-indicada?Está indicada quando houver contra-indicação clínica oucirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção.Está contra-indicação relativa em pacientes comanastomose bilio-digestiva, em lesões maiores que 3 cm.Contra-indicação absoluta na presença de doença extra-hepática não passível de tratamento e em lesões próxi-mas à via biliar principal.

11 – Há lugar para a QTS intra-arterial no trata-mento de metástases colo-retais?Dentro de protocolos.

12 – Nas metástases de CA colo-retal a QTS pósressecção é obrigatória?Sim.

13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retaisressecáveis?Não.

C O N S E N S O 6

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 31

Tratamento de complicações nacolecistectomia laparoscópica

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CoordenadorECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS)

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secçãoparcial, diagnosticada no intra-operatório.

• Conversão para laparotomia.• Sutura com colocação de dreno de Kehr exteriorizado

em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cístico.

Lesões puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia,conforme experiência do cirurgião.

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secçãocompleta, diagnosticada no intra-operatório, sem per-da de substância

• Conversão para laparotomia.• Anastomose término-terminal com colocação de dreno

de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar.

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secçãocompleta, diagnosticada no intra-operatório, com 2,5cm de perda de substância.

• Conversão para laparotomia.• Hepatico ou coledocojejunoanastomose com alça de

jejuno exclusa em Y de Roux.

Não houve consenso em relação ao uso de drenostransanastomóticos. Os que usam exteriorizam ou pela alça jejunalou transepático.

IntegrantesTCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP)TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS)ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP)TCBC Luiz Pereira Lima (RS)TCBC Raul Chatagnier Filho (RS)TCBC Tarcisio Trivino (SP)TCBC Telesforo Bacchella (SP)

32 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 7

Via biliar de 0,8 cm de diâmetro. Secção completa,diagnosticada no intra-operatório, com perda de subs-tância. Impossibilidade de tratamento com intençãoresolutiva. Paciente será referenciado

• Conversão para laparotomia.• Drenagem da via biliar para o exterior• Sutura do cabo distal da via biliar quando acessível.• Drenagem da cavidade

No pós-operatório precoce a paciente apresenta qua-dro (clínica e exames) compatível com coleção biliarlocalizada.

• Colangiografia endoscópica retrógrada diagnóstica (CER).• Abordagem laparoscópica para drenagem da cavidade.

A abordagem laparoscópica e a conduta ficam subordinadasao achado da CER

Pós-operatório precoce. Quadro clínico e exames deimagem compativeis com peritonite biliar generaliza-da. Paciente estável.

• Colangiografia endoscópica retrógrada (CER)diagnóstica.

• Abordagem laparoscópica para lavagem e drenagemda cavidade.

• A conduta é dependente do grau e da natureza dalesão.

A abordagem laparotômica inicial é defendida por um dosparticipantes.

Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de diâ-metro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de exten-são

• 80 % dos participantes optam pela cirurgia.• 20 % iniciam com dilatação e colocação de prótese

endoscópica. Cirurgia na ausência de resposta favo-rável ao tratamento endoscópico

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 33

Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / StrasbergE 3).

Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferênciapara a técnica de Hepp-Couineaud.

Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva notratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em quesituações?

O duodeno não é utilizado.

Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizadosà B II.

PAINEL INTERATIVOEstuda a vascularização da via biliar principal estenosadaantes da derivação biliodigestiva?

Não

Um dos participantes estuda a vascularização na presença deatrofia de lobo hepático associada

Direciona o jejuno (bengala da alça) para a paredeabdominal nas vias biliares finas e altas com a finalida-de de facilitar acesso endoscópico para eventual poste-rior dilatação?

Não.........................50 %Sim ........................50 %

Qual o fio que utiliza para as anastomosesbiliodigestivas?

Características do fio:• Sintético• Monofilamentar• Absorvível• Menor diâmetro (5,0 – 4-0)

Recomendações para realização de anastomosebiliodigestiva

• Boa aposição de mucosa• Sem tensão• Não comprometer a vascularização• Anastomose em via biliar sadia• Extensão da anastomose, se possível, > 2 cm• Fio sintético, absorvível, monofilamentar e fino• Evitar cauterização próximo a anastomose

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34 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

Tratamento Adjuvante eNeo-Adjuvante em Câncer Colorretal

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CoordenadorECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP)

IntegrantesTCBC Angelita Habr-Gama (SP)TCBC Benedito Mauro Rossi (SP)ASCBC Frederico Costa (CE)TCBC José Reinan Ramos (RJ)TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ)TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC)Dr. Miguel GuizzardiTCBC Raul Cutait (SP)Dr. Roberto Almeida GilTCBC Sérgio Brenner (PR)

SecretárioTCBC Joaquim Simões Neto (SP)

Objetivo do ConsensoDefinição de qual a melhor conduta a ser adotada em

virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais so-bre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do quenão DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originarum protocolo que possa servir de base na terapêutica atualdo Câncer Colorretal.

Conceituação

Neo adjuvância: tratamento oncológico que prece-de o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia equimioterapia).

Adjuvância: tratamento oncológico realizado após arealização da cirurgia (inclui, atualmente, radiotera-pia e quimioterapia);

AnatomiaPara avaliar a indicação de um tratamento, seja ele neo-

adjuvante, adjuvante ou mesmo cirúrgico é importante consi-derar a conceituação anatômica de divisão do reto. (Figuras1 e 2).

Muito embora existam algumas variações entreanatomistas e cirurgiões quanto a esta divisão, principalmen-te no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se virapara a existência de um reto superior (intraperitoneal) e umreto inferior (extraperitoneal).

Desta forma, neste consenso, serão considerados doisgrupos distintos:

• Cólon e reto superior: não existe experiênciamundial suficiente sobre neo adjuvância em cân-cer do cólon e do reto superior;

• Reto Inferior: existe consenso mundial para neoadjuvância.

É importante, portanto, definir o que se considera comoreto inferior.

As definições a serem consideradas são similares quantoaos limites anatômicos:

• Bacon & Recioa. superior - intraperitonealb. inferior – extraperitoneal

• Laurence, ªa. superior: da terceira peça sacra até segunda

valva retal (Kohlrausch)b. inferior: da linha pectínea até a segunda valva

retal (Kohlrausch).

Estudo realizado em peças anatômicas na PUC Campi-nas demonstrou que a altura da reflexão peritonial estava em7.5 cm no homem e em 8 centímetros na mulher, com umavariação máxima de 10 centímetros e mínima de 7 centíme-tros.

Portanto, do ponto de vista prático, deve ser considera-do como um tumor de reto inferior todo aquele alcançadopor um toque retal (mesmo que seja alcançado unicamente

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 35

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pelo seu limite infe-rior – borda distaldo tumor). Istocorresponde a umadistância máxima(média) de 8 cm, apartir da linhapectínea.

Para o especia-lista, no entanto, olimite a ser conside-rado é a altura dofundo de saco deDouglas ou a segun-da valva retal(Bacon& Recio;Gorsch).

Figura 1: altura média alcançada por um toque retal.

Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo desaco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior).

Estadiamento do tumorA classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá

como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüenteterapêutica a ser adotada.

Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +)Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +)Estádio IV __________________________ qqT qqN M1

Exames a serem realizados para configurar oestadiamento do tumor

Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa-

mes devem ser realizados, como parte de um estadiamentoda enfermidade, tanto local como geral:

1. toque retal2. colonoscopia3. ultra-sonografia endorretal 360 graus4. ressonância magnética abdominal e pélvica5. radiografia simples de tórax,

Na impossibilidade da realização destes exames (ultra-som endorretal e ressonância magnética) para a definiçãoexata do estádio de um tumor realizar os seguintes examescomo alternativa:

1. toque retal2. colonoscopia3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves4. radiografia simples de tórax

O toque retal é, portanto, obrigatório na definição doestadiamento de um tumor localizado no segmento inferiordo reto.

Câncer do reto inferiorCom base no conceito de divisão do reto admitido no

consenso e do ponto de vista prático, deve ser consideradocomo um tumor de reto inferior todo aquele alcançado porum toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser consi-derado como tumor do reto inferior todo aquele localizadoabaixo da reflexão peritonial (figura 2).

Isto corresponde a uma distância aproximada de 8 cm, apartir da linha pectínea.

Neo adjuvânciaA neo adjuvância é considerada padrão para o tratamen-

to de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia posi-tiva, localizadas neste segmento de reto.

O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumoresdiagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes carac-terísticas clínicas presentes e determinadas ao toque retal, oque determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mes-mo III:

1. infiltração,2. invasão,3. fixação,4. ulceração,5. linfoadenopatia positiva.

Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamentoentre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada,ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuaro tratamento neo-adjuvante.

36 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

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Para os tumores estádio I, porém classificados comoT2N0M0, de localização próxima ao canal anal, tumoresque invadem o aparelho esfincteriano, também, é recomen-dada a neo-adjuvância.

Tratamento neo-adjuvante recomendado1. radioterapia conformacional, com intensidade modu-

lada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em dosesfracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelera-dor Linear.

2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracile leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos pri-meiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nosúltimos 3 dias da irradiação. Outras drogas poderãoser utilizadas, desde que devidamente acompanha-dos os seus resultados (existem várias opções, dentreelas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidadede administração oral ou FOLFOX, acreditando emmelhor resultado terapêutico).

CirurgiaO tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os

pacientes como complementação à neo adjuvância.A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento

obtido após a neo adjuvância, avaliando-se o grau de regres-são do tumor.

A avaliação para definir o grau de regressão (involução)do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro,seis e oito semanas do término da neo adjuvância, recomendan-do-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomadasomente após a avaliação de 8 semanas.

Esta avaliação deve ser feita com o mesmo critério obe-decido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia,biópsias e ecografia endorretal.

Nas cirurgias de ressecção do reto inferior é recomenda-da a excisão total perirretal (excisão total do mesorreto).

OBSERVAÇÃODiante dos resultados cada vez melhores obtidos atravésda neo adjuvância, alguns autores tem buscado consideraro grau de resposta do tumor na avaliação do tratamentocirúrgico, podendo ser classificado da seguinte forma: 1. regressão incompleta: quando existe uma varia-

ção negativa do estadiamento, com diminuição dovolume, da penetração parietal e da celularidadedo tumor, porém, persistindo um tumor residual.Esta involução tumoral pode variar de 90% a 50%do estadiamento inicial.

2. regressão completa do tumor, quando os sucessi-

vos exames complementares de imagem,endoscópicos e microscópicos, negativos, suge-rem um desaparecimento do tumor. Consideran-do-se a possibilidade de doença residual micros-cópica não detectável e a inexistência de uma massacrítica de estudos demonstrando a radicalidadede cura somente com a neo adjuvância, prevaleceo consenso de que tais pacientes devam ser sub-metidos ao tratamento cirúrgico.

Embora realizada por alguns serviços dentrode rígidos protocolos de seguimento e com am-plo conhecimento do paciente e de seus familiaressobre a possibilidade de recidivas, a condutaexpectante em casos de regressão completatumoral permanece em fase de avaliação, não po-dendo ser considerada como um procedimentode consenso no tratamento do câncer retal. Estaconduta somente deveria ser tomada em proto-colos de pesquisa, aprovados por Comissão deÉtica em Pesquisa institucional ou CONEP, comconsentimento informado assinado pelo paciente.

Adjuvância em câncer do reto inferiorO tratamento adjuvante em 6 ciclos deverá ser realizado

nos estádios IIB e quaisquer dos estádios III, observados apósa cirurgia, no exame de anatomia patológica do espécimeretirado.

Em caso de dúvidas, principalmente em relação aoestadiamento do tumor (a relação entre o estadiamento esta-belecido no pré e no pós-cirurgia) é conveniente efetuar aadjuvância.

Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin.Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-

mente acompanhados os seus resultados ou desde que asmesmas tenham sido as administradas anteriormente no tra-tamento neo-adjuvante.

Câncer do cólon e do reto superiorNeo adjuvânciaComo a radioterapia da cavidade abdominal tem limita-

ções pelo baixo índice de tolerância dos órgãos intra-abdo-minais à irradiação e pela falta de estudos que determinemuma mudança no prognóstico da recidiva abdominal, a neoadjuvância não é tratamento atualmente recomenda-do para os tumores tanto de origem do cólon quanto para osde reto superior.

Apenas os tumores considerados como de estádio IV

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 37

devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendomuito provável que este seja o único a ser realizado se asmetástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neoadjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica).

AdjuvânciaA quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e

leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e

C O N S E N S O 8

considerados pelo exame anatomopatológico da peçaressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádiosIII.

Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-mente acompanhados os seus resultados.

Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de es-tádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamentoadjuvante quimioterápico.

* O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis.

* somente para os tumores baixos com invasão de plano dos esfíncteres.** permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta

conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consenti-mento informado assinado pelo paciente.

38 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

* permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somentedeveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinadopelo paciente.

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40 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

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Algoritmo no Diagnósticodo Abdome Agudo

CoordenadorTCBC Hamilton Petry de Souza (RS)

IntegrantesTCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP)TCBC José Ivan de Andrade (SP)TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ)TCBC José César Assef (SP)TCBC Rene Mariano de Almeida (BA)TCBC Ricardo Breigeiron (RS)TCBC Rogério Saad Hossne (SP)

1. Anamnese• Tempo de evolução• Características da dor• Sintomas associados• Idade• Doenças associadas• Uso de medicações• Cirurgias prévias

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 41

2. Exames complementares básicos• RX abdome agudo• Hemograma• EQU• Amilase• Lipase• β-HCG *

4. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudoperfurativo?

• RX abdome agudo – 3%• Ultrassom – 25%• Tomografia computadorizada – 72%

5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exa-me de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 94%• Ultrassom• Tomografia computadorizada – 6%

6. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo?

• RX abdome agudo – 6%• Ultrassom – 9%• Tomografia computadorizada – 84%

C O N S E N S O 9

PAINEL INTERATIVO

1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiroexame de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 78%• Ultrassom – 22%• Tomografia computadorizada

2. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudo inflama-tório?

• RX abdome agudo• Ultrassom – 76%• Tomografia computadorizada – 24%

3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiroexame de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 97%• Ultrassom – 3%• Tomografia computadorizada

42 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

C O N S E N S O 9

7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o pri-meiro exame de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 63%• Ultrassom – 13%• Tomografia computadorizada – 23%

10. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudo vascular/isquêmico?

• RX abdome agudo – 7%• Ultrassom – 20%• Tomografia computadorizada – 73%

11. No abdome agudo hemorrágico qual o primei-ro exame de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 24%• Ultrassom – 70%• Tomografia computadorizada – 6%

12. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudohemorrágico?

• RX abdome agudo – 3%• Ultrassom – 24%• Tomografia computadorizada – 73%

13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do inflamatório?

Sim – 90%Não – 10%

14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do perfurativo?

Sim – 50%Não – 50%

15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do obstrutivo?

Sim – 34%Não – 66%

16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do vascular/isquêmico?

Sim – 83%Não – 17%

17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do hemorrágico?

Sim – 69%Não – 31%

18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, semque haja evidência inequívoca de indicação cirúrgi-ca, qual o exame de imagem que deve ser solicita-do?

• Ultrassom com doppler – 27%• Angiografia – 38%• Angio-Tomografia – 23%• Angio-Ressonância – 12%

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 43

Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais lei-tores quando da publicação do “consenso”, apreciaria sepudesse haver as colocações abaixo referidas:

Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmono Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o quesegue:

1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrandoqualquer aspecto terapêutico.

2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polê-mico, controverso e diversas peculiariedades regio-

nais e institucionais deverão ser respeitadas para suaimplementação prática, tendo em vista a extensa vari-abilidade de condutas. Sua visão é geral, devendoservir como um guia básico.

3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento es-pecífico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a“tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventual-mente, há casos abdominais agudos que não têm indi-cação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatiteaguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”.

4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se àsrespostas dos presentes na sessão interativa.

C O N S E N S O 9