COMO DESVENDAR MITOS, RECONHECER ALARMES FUNCIONAMENTO Elaborao Dra Sandra Regina Caiado Maro de 2012

Sistema Respiratrio A principal funo do Sistema Respiratrio permitir que o oxignio passe do ar ao sangue venoso e que o dixido de carbono passe do sangue venoso ao ar. Outras funes: Equilbrio Trmico Filtro de mbolos Funo Imunolgica

Manuteno do pH Atividades Bioqumicas FonaoSRC

Permitir troca gasosa adequada (correo da hipoxemia e da acidose respiratria associada a hipercapnia) Aliviar trabalho musculatura respiratria (reverter ou aliviar fadiga mm respiratrios)

Diminuir consumo de O2 reduzindo o desconforto respiratrio Permitir a aplicao de teraputicas especficas.

SRC

FILTRAR UMIDIFICAR AQUECER

VENTILAR PERFUNDIR DIFUNDIR

SRC

SRC

1. Umidificao 2. Hidratao 3. Correo dos desequilbrios cido-base 4. Preveno de atelectasia 5. Preveno de infeces respiratrias

SRC

MODALIDADES1. Ciclados a presso 2. Ciclados a volume 3. Ciclados a tempo 4. Ciclados a volume com fluxo contnuo 5. Pneumticos 6 EletrnicosSRC

SRC

Disparo

TempoFluxo PressoSRC

TEMPO FLUXO VOLUMEPRESSOSRC

Todos os modos ventilatrios surgem da combinao das variveis ventilatrias: volume, presso fluxo em funo do tempo

SRC

VENTILADORES MECNICOSFLUXO (L/min) VOLUME (ml)

MODOS VENTILATRIOS

PRESSO TEMPO (seg) (cmH2O)SRC

Na pea "Y" do circuito do respirador existe um sensor de presso, que transfere os dados de presso e de fluxo respectivamente para um transdutor (inspirao e expirao) que alimenta a unidade central de processamento de dados - CPU

SRC

Isto permite ao respirador: Regular as vlvulas inspiratria e expiratria para controlar o modo ventilatrio que foi escolhido. Fornecer uma leitura numrica e grfica sobre o modo ventilatrio e sobre a mecnica do Sistema Respiratrio do paciente. Acionar os alarmes de segurana.

SRC

INSPIRAO

P A U S A EXPIRAO

DISPARO

Y

SRC

A - MODO VENTILATRIOO modo ventilatrio mais usado para iniciar a assistncia ventilatria tem sido a ventilao Assistida/Controlada ou SIMV.

B - VOLUME CORRENTEAs taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente. No ventilador ciclado a presso, o volume corrente obtido atravs da presso inspiratria.SRC

C - FREQUNCIA RESPIRATRIAA frequncia ideal para inicio da assistncia ventilatria deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratrios por minuto.

SRC

D - FLUXO INSPIRATRIO

Est relacionada com a freqncia respiratria e com volume corrente, o valor ideal inicial pode ficar entre 40 a 50 litros por minuto. Obs. : Fluxos acima de 60 litros podem produzir as seguintes alteraes: A - Diminuio do tempo Inspiratrio; B - Turbulncia nas vias areas; C - Aumento da resistncia.SRC

E - RELAO I:EO valor inicial recomendado de 1:2 em um paciente normal, podendo variar este valor de acordo com a patologia.

F - LIMITES MXIMOS E MNIMOS DE PRESSOOs limites so ajustados apenas nos ventiladores ciclados a volume constante, sendo o valor mximo de 40 cmH2O e mnimo de 10 cmH2O.

SRC

G - FRAO INSPIRADA DE OXIGNIOGeralmente, comeamos com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminui

gradativamente aps alguns minutos a partirda oximetria ou de uma gasometria arterial de controle.

H - A ESCOLHA DO PEEP INICIALO PEEP inicial deve ser o mais prximo

fisiolgico, que costuma ficar em torno de 3cmH2O para crianas e 5 cmH2O para adultos.SRC

I - SENSIBILIDADE

Traduz o esforo inspiratrio que o paciente deve fazer para desencadear o ciclo respiratrio.

Os valores da sensibilidade so dados em centmetros de H2O, e gira em torno de 1 a 20 cmH2O.

SRC

I - TRIGGER Como que o ventilador sabe quando desencadear uma respirao - Trigger Esforo do Paciente Tempo decorrido O esforo do doente pode ser sentido por variaes na presso ou no fluxo do circuito

SRC

Ocorre no final da inspirao e inicio da expirao, o perodo necessrio para que o gs injetado se espalhe por todo o pulmo,

perodo este que gira em torno de 0,1 a 2,0seg..

SRC

K TEMPO INSPIRATRIO

O tempo inspiratrio compreende o tempo desde a abertura da vlvula inspiratria com o incio da infuso do gs, at a abertura da vlvula expiratria que permite exalar passivamente o gs. Geralmente 1.0 a 1.2 seg.L - Back up de Apneia De 12 e 16 ciclos respiratriosSRC

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTNCIA VENTILATRIA

Problemas com a via area artificial; Broncoespasmo; Excessiva quantidade de secreo

brnquica; Distenso abdominal; Ansiedade;

SRC

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTNCIA VENTILATRIA Vazamento do circuito do ventilador; Regulagem inadequada da sensibilidade; Regulagem inadequada do fluxo inspiratrio; Modo ventilatrio inadequado para clnica do paciente.

SRC

CONHECENDO AS MODALIDADES

A escolha baseia-se nas consideraes fisiolgicas e na experincia profissional. consenso utilizar o de VOLUME quando a mecnica pulmonar instvel e o de PRESSO quando a sincronia entre o paciente e o ventilador um problema . Os modos podem ser tanto a VOLUME PRESSO. (A/CMV SIMV ESPONTNEO) quantoSRC

CICLOS VENTILATRIOSCONTROLADOS ASSISTIDOS ESPONTNEOSSRC

DISTENSO VOL/P VD/V1 D.C. SHUNT VAZAMENTO DE AR

RECRUTAMENTO VOL/P VD/V1 D.C. SHUNT VAZAMENTO DE AR

SRC

Pacientes em VM com baixa complacncia podem desenvolver. Quando o vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do EEI. Soluo: sonda nasogstrica ou ajuste da presso do Cuff.

SRC

SRC

SRC

entrada

4 dias ops ext.

SRC

SRC

Causas: Entubao seletiva Rolhas de Secreo Hipoventilao AlveolarAteletcasia em base.

SRC

Hipoxemia

O2100 CO240 O240 CO245 CO240 O2100

O240 CO245

O2150 CO20

SRC

VOLUME, FLUXO E PRESSO

SRC

ESPAO MORTO 2 TIPOS: 1 Anatomico = volume de ar que fica nas vias reas, onde no ocorre troca gasosa, cerca de 150 ml 2 Fisiologico = volume de ar que mesmo estando nas reas de troca, no sofre, e raro, quando ocorre um desequilbrio h interferncia no V / Q =

SRC

Quando inspiramos colocamos para dentro 250 ml de O2 Quando expiramos expelimos 200 ml de CO2SRC

Hipoxemia

PaO2 pela O2 ofertada DC Choque circulatrio

ou alterao de hemoglobina (Hb)

SRC

Capacidade pulmonar total

5800ml

Volume de reserva Inspiratria 3000ml

Capacidade vital 3500ml

Volume Corrente 500ml

Volume de reserva Expiratria 1100ml Volume residual 1200ml

Capacidade residual Funcional 2300ml

SRC

INSPIRAO

V O L U M E

Volume de Reserva Inspiratria

Capacidade Inspiratria

3.500

3.000Volume Corrente

Volume De Reserva Expiratria

500

Capacidade Pulmonar Total

5.800capacidade Funcional residual

2.300VOLUME RESIDUAL

EXPIRAO

1.200

2.300

TEMPO

SRC

Paralisia da prega vocal esquerda

ESTENOSE SUB GLTEA

inspirao

fonao

Glanuloma ps intubao

Traquete

SRC

Hipxia

SRC

500 ml

Espao morto 150 ML

ShuntSRC 350 ml

Entra

CO2 150 ml

500ML

Hemoglobina

O2 HCO3 HCO3 O2 CO2

SHUNT 350 Ml ml

CO2Hco3

= HIPERCAPENIA

= ALCALOSE

SRC

HEMATOSEO2 40% CO2 45% VENOSO O2 100%

CO2 40%

ARTERIAL

SRC

45 ML

18 CM

SRC

200 VOLUME PARA 12 PRESSO

SRC

40 ML

40 VOLUME PARA 30 PRESSO

SRC

EX 200 VOLUME E 24 PRESSO

SRC

22 VOLUMES PARA 40 PRESSO

SRC

60 VOLUME E 24 DE PRESSO

SRC

SRC

SRC

1 Geralmente comeamos a ventilao mecnica com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminuir graduativamente aps alguns minutos a partir da oximentria ou de uma gasometria arterial de controle,

SRC

2 As taxas de VOLUME CORRENTE aceitas na atualidade podem variar de 6 a 10 ml/kg Ex: indivduo com aproximadamente 85 kg 85 X 6 = volume corrente 510 ml

85 X 8 = volume corrente 680 ml85 X 10 = volume corrente 850 ml

340 ML

SRC

Entretanto no sabemos de sua elasticidade (complacncia/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilao Mecnica . VC inicial = 500 ml, aps 5 minutos acerta-se os parmetros, veja a mdia do volume corrente 6 cm 10 cm, 340 ml; essa diferena pode proporcionar um barotrauma no paciente. Observao: No caso de ser um indivduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torcica pequena, portanto para indivduos acima de 100 kg VC ser de 500 ml.SRC

magro

gordo

SRC

PRESSO esttica de retrao elstica de todo o sistema respiratrio, ao final da insuflao realizada pelo ventilador mecnico. O limite 40 a 50 fluxo inspiratrio, j existe uma certa resistncia, acima de 60 cm cria resistncia. O fluxo esta relacionado coma freqncia respiratria PEEP A presso positiva expiratria final , tem como objetivo melhorar a oxigenao arterial em situaes clnicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito a promoo de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicao gradual e lenta, pois PEEP fisiolgico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianas e 5 para adultosSRC

Volume Corrente: No individuo normal o Volume Corrente est relacionado com o peso corpreo; assim utilizam se valores de 6 a 8ml/Kg e em obesos pode-se fazer uma mdia de peso ideal com o peso atual. ( utiliza-se direto 500 ml de VC. Recomenda-se VC = 4-8ml/Kg em doenas restritivas e VC = 6-8 ml/Kg nas doenas obstrutivas. As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kgSRC

Ex: indivduo com aproximadamente 85 kg 85 X 6 = volume corrente 510 ml 85 X 8 = volume corrente 680 ml 85 X 10 = volume corrente 850 ml Entretanto no sabemos de sua elasticidade (complacncia/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilao Mecnica VC inicial = 500 ml, aps 5 minutos acerta-se os parmetros,. Observao: No caso de ser um indivduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torcica pequena, portanto para indivduos acima de 100 kg VC ser de 500 ml.SRC

SRC

Concentrao de Oxignio no ar inspirado(FiO2): recomendvel que se inicie a Ventilao Mecnica com o FiO2 = 100%, procurando-se reduzir progressivamente at niveis mais seguros(< ou = 50%). O ideal manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturao > 90% e uma PaO2 > ou igual 60mmHg). Freqncia Respiratria: Deve ser ajustada de acordo com o a PaCO2 e PH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral,recomenda-se a Fr de 12 a 16 rpm para a maioria dos pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto PEEP com altas freqncias respiratrias( maiores de 20ipm). A Frequncia respiratria ideal para inicio da assistncia ventilatria deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratrios por minuto

Fluxo Inspiratrio: a velocidade com o que o volume corrente fornecido ao paciente. O fluxo ideal deveequivaler a no mnimo 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de 40-50l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relao I : E adequada. Fluxos baixos ou lentos(20-50L/min) prolongam o tempo inspiratrio, o que pode ser benfico em pacientes hipoxmicos, porm podem reduzir o tempo expiratrio epredispor hiperinsuflao e auto PEEP. Fluxos altos ou rpidos( > 60L/min) reduzem o tempo inspiratrio e prolongam o tempo expiratrio, o que pode ser benfico em pacientes com o obstruo nas vias areas, como na Asma Brnquica e DPOCSRC

Relao I : E : A relao I : E em respirao normal de 1: 1,5 a 1: 2, com o tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2s. Em pacientes com obstruo ao fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I : E = 1 : 3 ou 1 : 4, objetivando um aumento no tempo de exalao. Em pacientes hipoxmicos, relaes I : E mais prximas de 1 : 1 aumentam o tempo de troca alvolo- capilar, melhorando a oxigenao. Uma relao I > E, como 2:1, 3:1; pode predispor ao desenvolvimento de auto PEEP, embora possa melhorar o tempo de troca alveolar na hipoxemia refratria. Nos pacientes com Sndrome Hipoxemica Grave, pode-se chegar a 3 : 1.SRC

Sensibilidade/ Trigger : o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova inspirao pelo ventilador. O sistema de disparo encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de - 1,0 a - 20 cmH2O. Quanto maior o valor, maior dever ser o esforo do paciente para conseguir abrir a vlvula de demanda que libera o fluxo inspiratrio. Pausa Inspiratria: Seu objetivo no final da inspirao, aumentar o tempo permitido para distribuio dos gases inalados, melhorando a troca gasosa. Ela pode variar de 0,1 a 2,0s. Na SARA, a pausa inspiratria muito utilizada.PEEP: a aplicao de uma presso positiva supra - atmosfrica no final da expirao. Est indicada quando o paciente apresentar PaO2 menor ou igual a 60mmHg, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,5. Com a adio da PEEP, possvel garantir uma boa oxigenao com menor FiO2, reduzindo o risco de toxicidade ao

SRC

Oxignio. Inicia-se com o valores de 3 a 5cmH2O e aumenta-se progressivamente at uma oxigenao satisfatria ser atingida. Quando h necessidade de nveis superiores a 10cmH2O, recomenda-se o uso de monitorizao com cateter na artria pulmonar, devido ao risco de comprometimento hemodinmico. (passagem da inspirao para a expirao) Ciclagem a Presso: O Trmino da inspirao ocorre aps uma presso predeterminada ser alcanada no circuito do ventilador. O volume corrente varivel. Classicamente representada pelo Bird - Mark 7. Ciclagem a Volume: O trmino da inspirao ocorre aps um valor prefixado de volume corrente a ser liberado para o paciente. A presso nas vias areas ser varivel. representada pelo Bennett MA1 e MA2, Bear 1, 2 e 5 , Servo 900B ou C e Monaghan 250. SRC

Ciclagem a Tempo: O incio da inspirao ocorre aps um tempo prefixado. encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilao com o controle pressrico(PCV). Ciclagem a Fluxo: A fase inspiratria termina quando determinado fluxo alcanado. utilizada na ventilao com o Suporte Pressrico(PSV) e em ventiladores microprocessados. PEEP A presso positiva expiratria final , tem como objetivo melhorar a oxigenao arterial em situaes clnicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito a promoo de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicao gradual e lenta, pois PEEP fisiolgico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianas e 5 para adultos.SRC

Entubao Mentoniana

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Entubao pelo Canal Lacrimal

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ALARMES RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS alarme de presso de vias areas alarme de volume alarme de fi02 alarme de freqncia respiratria alarme de bateria fraca alarme de ventilador inoperante.

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ALARME DE VIAS AREAS

A presso mxima no deve ultrapassar 25-40 cmH20 Causas de aumento da presso das vias areas: - mau funcionamento das vlvulas; - conexo errada das traquias; - obstruo do circuito; - intubao seletiva; - pneumotrax espontneo; - Rolha de secreo etc

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CAUSAS DE DIMINUIO DA PRESSO DAS VIAS AREAS melhora da complacncia diminuio da resistncia passagem do fluxo

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ALARME DE VOLUME Causas de diminuio de volume: escape por conexes do circuito; cuff no inflado adequadamente; barotrauma; aumento da resistncia passagem de fluxo;

Causas de aumento de volume: correlacionar com aumento da complacncia ou diminuio da resistncia passagem do fluxo

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ALARME DE BATERIA FRACA 02 horas de bateria , manter sempre carregando.

ALARME DE VENTILADOR INOPERANTE

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Dra Sandra Regina Caiado