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Ventilação mecanica

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  • 1. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE2013Ventilao MecnicaVerso eletrnica oficial amib e SBPT

2. Um dos eventos mais esperados da AMIB para este ano foi o Frum de Diretrizes Brasileiras em Ventilao Mecnica. No s pela importncia do material que seria publicado a partir deste encontro, As Diretrizes Brasileiras da AMIB e SBPT, mas pela preparao e organizao de um evento que iria reunir 59especialistas multiprofissionaisde todo pais. A responsabilidade era muito grande e coma parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, tudo transcorreu como desejado. Foi uma excelente oportunidade para conhecer novos colegas que esto se dedicando a prtica clnica e principalmente realizando trabalhos em ventilao mecnica. Tenho certeza que estas Diretrizes sero muito utilizadas como referncia na tomada de decises pela comunidade deprofissionaisintensivistas de todo o pas. Como a dedicao a vida associativa motivada pelo interesse no desenvolvimento da especialidade, tenho que fazer um agradecimento em especial para Dra. Carmem Slvia Valente Barbas, Dr. Alexandre Marinisola e Dr. Augusto Farias. Sem a liderana, capacidade e dedicao no teramos obtido sucesso. At o prximo frum e aproveitem!Jos Mrio Teles Presidente da AMIB Prezados Colegas Existem interfaces entre as especialidades mdicas, como as relacionadas ventilao mecnica entre a Pneumologia e a Medicina Intensiva. Estas interfaces devem nos aproximar, permitir que somemos nossos conhecimentos e possamos ento potencializar nossa expertize, gerando um produto de melhor qualidade. Assim ocorreu na elaborao desta Diretriz, onde as duas Especialidades se uniram num s objetivo, produzindo um documento mais slido e consistente com nossas necessidades. Agora procuraremos fazer com que este documento chegue a todos os colegas que trabalham na rea, de maneira a criarmos uma condio mais adequada de difuso do conhecimento e uma maior uniformidade de condutas, que seguramente melhoraro nossos resultados no atendimento. Recebam esta Diretriz com bastante ateno, pois ela representa o que de melhor nossas comisses unidas puderam produzir. Esperamos que nossas interfaces sempre sejam um fator de aproximao e melhora de nossas relaes; nossos pacientes e nossos colegas das duas especialidades sero os grandes beneficirios. Boa leitura e bom aproveitamento do excelente material cientfico produzido.Jairo Sponhol Araujo Presidente da SBPT. 3. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAO MECNICA 2013 REALIZAO ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB) comit de ventilao mecnica SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT) comisso de terapia intensiva da SBPT Comit Organizador:Carmen Slvia Valente Barbas Presidente do Comit de Ventilao Mecnica Alexandre Marini sola Coordenador Nacional do Curso de Ventilao Mecnica Adulto da AMIB (VENUTI) Augusto Manoel de Carvalho Farias Coordenador da Comisso de Terapia Intensiva da SBPT Participantes:Alexandre Biasi Alexandre Marini sola Ana Maria Casati Gama Antonio Duarte Arthur Vianna Ary Serpa Neto Augusto Manoel de Carvalho Farias Bruno Bravin Bruno do Vale Pinheiro Bruno Mazza Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Carlos Toufen Carmen Silvia Valente Barbas Cid Marcos David, Corine Taniguchi Dbora Mazza Desanka Dragosavac Diogo Oliveira Toledo Eduardo Leite Eliana CaserEliezer Silva Fabio Amorim Felipe Saddy Filomena Galas Gisele Sampaio Gustavo Faissol Janot de Matos Joo Claudio Emmerich Jorge Luis Valiatti Jos Mario Meira Teles Josu Victorino Juliana Carvalho Ferreira Luciana Prodomo Ludhmila A. Hajjar Luis Claudio Martins Luis Marcelo Malbouisson Mara Vargas Marco Antonio Reis Marcelo Brito Passos Amato Marcelo Alcntara Holanda Marcelo ParkMarcia Jacomelli Marcos Tavares Marta Damasceno Murillo Santucci Csar Assuno Moyses Damasceno Nazah Youssef Paulo Jos Zimmermann Pedro Caruso Pricles Duarte Octavio Messeder Raquel Caserta Eid Ricardo Goulart Rodrigues Rodrigo Francisco de Jesus Ronaldo Adib Kairalla Sandra Justino Sergio Nemer Simone Barbosa Romero Vernica Amado. 4. sumrio Tema 1 - Indicao de Suporte Ventilatrio No Invasivo (VNI) e Invasivo (VMI) ....... 4 Tema 2 - Mscaras e Ventiladores para Aplicao de Ventilao No Invasiva ............ 9 Tema 3 - Intubao e Traqueostomia......................................................................................... 16 Tema 4 Regulagem Inicial do Ventilador Invasivo e Modos Ventilatrios Convencionais ....................................................................... 19 Tema 5 - Assincronia e Novos Modos em VM ........................................................................ 23 Tema 6 - Ventiladores para Aplicao de Ventilao Invasiva.............................................33 Tema 7 - Monitorizao do Paciente com Suporte Ventilatrio.........................................44 Tema 8 - Sedao e Analgesia Durante Ventilao Mecnica .......................................... 49 Tema 9 - Ventilao Mecnica na Asma .................................................................................. 52 Tema 10 Ventilao Mecnica no DPOC .............................................................................. 57 Tema 11 - Ventilao Mecnica na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) .... 62 Tema 12 - Pneumonia Associada a Ventilao Mecnica (PAV) ...................................... 65 Tema 13 - Ventilao Mecnica no Paciente com Sepse ................................................... 67 Tema 14 - Ventilao Mecnica na Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA) ou Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA): Diagnstico, Recomendaes e Cuidados .......................................................... 69 Tema 15 - Ventilao na Posio PRONA e Circulao Extracorprea .......................... 77 Tema 16 - Ventilao Mecnica no Trauma Torcico........................................................... 85 Tema 17 - Ventilao Mecnica Durante Procedimentos Cirrgicos ............................. 87 Tema 18 - Ventilao Mecnica nos Pacientes Obesos ....................................................... 91 Tema 19 - Ventilao Mecnica nos Pacientes Neurolgicos ........................................... 93 Tema 20 - Ventilao Mecnica nos Pacientes Neuromusculares ................................... 96 Tema 21 - Ventilao Mecnica nos Cardiopatas ............................................................... 100 Tema 22 - Ventilao Mecnica nas Doenas Intersticiais Pulmonares ...................... 103 Tema 23 - Retirada do Paciente da Ventilao Mecnica ................................................ 106 Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado .................................................................. 113 Tema 25 - Alteraes Hemodinmicas no Paciente sob VMI Cuidados Hemodinmicos nos Pacientes sob VMI ........................................ 117 Tema 26 - Cuidados de Fonoaudiologia na Reabilitao do Paciente Ps-Ventilao Mecnica ...................................................................................... 123 Tema 27 - Cuidados de Enfermagem nos Pacientes em Suporte Ventilatrio Invasivo e No Invasivo ................................................................. 126 Tema 28 - Cuidados de Fisioterapia nos Pacientes em Suporte Ventilatrio ............. 130 Tema 29 - Cuidados em Nutrio ............................................................................................ 132 5. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013OBJETIVO: Elaborar um documento que rena recomendaes e sugestes baseadas em evidncias sobre 29 temas relacionados a Ventilao Mecnica (no invasiva e invasiva) na populao adulta, classificando as condutas baseado na escala GRADE modificada de acordo a metodologia a seguir.1-4 Divulgar o documento final na Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de Pneumologia e numa verso de Manual para serem distribudos nas Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos pacientes.METODOLOGIA:Os participantes aprovaram que as condutas sejam classificadas da seguinte forma: Recomendao: para quando se tratar de conduta que deva ou no ser realizada, baseada em pelo menos um RCT, com pelo menos 100 casos ou em metanlises bem elaboradas, publicados em revista de alto impacto. Tambm foi considerada evidncia clara de benefcio versus risco ao paciente, custo e viabilidade financeira comparado a outras opes. Sugesto: quando se tratar de conduta que pode ou no ser realizada baseado em estudos retrospectivos ou observacionais, reviso da literatura ou opinio de especialistas. Uma vez estabelecidos os critrios acima como consensuais, seguiram-se os passos: Passo 1: Distribuio de 29 tpicos abordando Ventilao Mecnica em seus vrios aspectos para 59 especialistas divididos em duplas. Cada dupla fez o levantamento da literatura mundial objetivando encontrar as melhores evidncias sobre seu tpico nas plataformas PUBMED e Cochrane. Passo 2: Reunio de todas duplas na sede da AMIB para confeco do relatrio final de cada dupla. Na sequncia, apresentao do relatrio de cada dupla para os demais participantes, havendo tempo para discusso, sugestes, aprovao e consenso final sobre cada tema. Passo 3: Reunio de todos os relatrios entregues pelas duplas para o Comit Organizador, que revisou, formatou e produziu o documento final, aps reviso dos autores. Passo 4: Encaminhamento para publicao na Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI) e no Jornal de Pneumologia, bem como impresso de Manuais de Beira de leito com as Diretrizes que sero distribudos para as Unidades de Terapia Intensiva de todo o Brasil.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924926 2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group: What is quality of evidence and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995998 3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group: Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336:10491051 4. Brozek J, Oxman AD, Schnemann HJ: GRADEpro (Computer Program) Version 3.2 for Windows. Available at http://www.cc-ims.net/revman/gradepro, 20123 6. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013RELATRIO:Tema 1 - Indicao de Suporte Ventilatrio No Invasivo (VNI) e Invasivo (VMI): a. b.Principais indicaes e contraindicaes de VNI e VMI Como utilizar e quando interromper a VNI na prtica clnica. i.Asma ii.DPOC iii.EAP iv.SARA v.Pneumonia vi.Retirada VMvii.Ps-Operatrioviii.Durante broncoscopiaIndicaes de suporte ventilatrio no invasivo e invasivo Comentrio: A ventilao mecnica substitui total ou parcialmente a ventilao espontnea e est indicada na insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada. A ventilao mecnica propicia melhora das trocas gasosas e diminuio do trabalho respiratrio, podendo ser utilizada de forma no-invasiva atravs de uma interface externa, geralmente uma mscara facial, e de forma invasiva atravs de um tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia. Ventilao No Invasiva utiliza uma presso inspiratria para ventilar o paciente atravs de interface naso-facial (IPAP e ou PSV) e uma presso positiva expiratria para manter as vias areas e os alvolos abertos para melhorar a oxigenao (EPAP e ou PEEP). No modo CPAP administrado ao paciente atravs da interface naso-facial somente uma presso expiratria final contnua nas vias areas (CPAP) e a ventilao do paciente feita de forma totalmente espontnea.4 7. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Ventilao Mecnica No Invasiva com Presso Positiva (VNI) - Quando comear Recomendao: Em no havendo contraindicao (Quadro 1) os pacientes com incapacidade de manter ventilao espontnea (Volume minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso de VNI com dois nveis de presso, com a presso inspiratria suficiente para manter um processo de ventilao adequada, visando impedir a progresso para fadiga muscular e/ou parada respiratria.1 Quadro 1. Contraindicaes a VNI Absolutas (sempre evitar) - Necessidade de intubao de emergncia - Parada cardaca ou respiratria Relativas (analisar caso a caso risco x benefcio) - Incapacidade de cooperar, proteger as vias areas, ou secrees abundantes - Rebaixamento de nvel de conscincia (exceto acidose hipercpnica em DPOC) - Falncias orgnicas no respiratrias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinmica) - Cirurgia facial ou neurolgica - Trauma ou deformidade facial - Alto risco de aspirao - Obstruo de vias areas superiores - Anastomose de esfago recente (evitar pressurizao acima de 20 cmH2O) Sugesto: Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nvel de conscincia devido a hipercapnia em DPOC. A melhora da conscincia deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas aps o incio da VNI. 1,2 Recomendao: Os pacientes que deterioram ou no melhoram devem ser imediatamente intubados pelo risco de perda de proteo da Via Area Inferior e Parada Respiratria. 1 Quando descontinuar Recomendao: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da sade beira-leito de 0,5 a 2 horas. Para ser considerado sucesso, deve ser observado diminuio da f, aumento do VC, melhora do nvel de conscincia, diminuio ou cessao de uso de musculatura acessria, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuio da PaCO2 sem distenso abdominal significativa. Quando no h sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilao invasiva. Espera-se sucesso na populao hipercpnica com o uso da VNI em 75% dos casos, e nos hipoxmicos em cerca de 50%.15 8. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013VNI na exacerbao da Asma Sugesto: A VNI pode ser utilizada em conjunto com terapia medicamentosa para melhorar obstruo ao fluxo areo e diminuir esforo respiratrio em pacientes em crise asmtica moderada e acentuada. 1,3 VNI na exacerbao aguda do DPOC Recomendao: Deve-se usar VNI no tratamento da DPOC agudizada para diminuir a necessidade de intubao (risco relativo de 0,41 [IC 95% 0,33-0,53]), diminuio do tempo de internao no hospital e diminuio da mortalidade com um RR de 0,52 (IC de 95% 0,35-0,76).1, 2 Edema agudo de pulmo cardiognico Recomendao: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP at 15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema Agudo de Pulmo de origem cardiognica visando diminuir a necessidade de intubao endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-0,83]) e reduo na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-0,84]).1,4,5 VNI Na SARA Sugesto: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de no sucesso evitar retardar a intubao.1,6 Recomendao: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido alta taxa de falncia respiratria e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO2/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .1,6 VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave (PAC grave): Sugesto: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com insuficincia respiratria hipoxmica, especialmente nos portadores concomitantes de DPOC com os cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de no sucesso evitar retardar a intubao.1,7Ps-extubao Recomendao: A VNI deve ser utilizada visando encurtar a durao da ventilao invasiva (ao facilitadora da retirada da VNI), reduzir a mortalidade, diminuir as taxas de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), gerando menos dias internao de UTI e hospitalar na populao de pacientes DPOC hipercpnicos.1,8,9 Recomendao: Usar VNI imediatamente aps a extubao nos pacientes de risco (Quadro 2) para evitar Insuficincia Respiratria Aguda (IRpA) e reintubao (ao profiltica).1,8-11 Recomendao: Evitar o uso da VNI aps novo quadro de insuficincia respiratria instalada (ao curativa).1,8-126 9. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Quadro 2. Pacientes considerados em risco de falha de extubao que podero se beneficiar do uso de VNI imediato aps extubao (uso profiltico) Hipercapnia Insuficincia cardaca congestiva Tosse ineficaz ou secreo retida em vias areas Mais do que um fracasso no teste de respirao espontnea Mais do que uma comorbidade Obstruo das vias areas superiores Idade > 65 anos Aumento da gravidade, avaliadas por um APACHE > 12 no dia da extubao Tempo de ventilao mecnica > 72 horas Paciente portador de doenas neuromusculares Pacientes obesosVNI em Ps-Operatrio Recomendao: A VNI para Tratamento da IRpA no ps-operatrio imediato de cirurgia abdominal e torcica eletivas deve ser utilizada estando associado melhora da troca gasosa, reduo de atelectasias e diminuio do trabalho respiratrio, alm de diminuio da necessidade de IOT e possivelmente da mortalidade. Deve ser utilizada com cautela, respeitando-se as limitaes e contra indicaes para sua utilizao.1,13-15 Sugesto: Em cirurgias esofgicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA, mantendo-se presses inspiratrias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15). A mesma sugesto vale para Cirurgia Torcica, Cirurgia Abdominal, Cirurgia Cardaca, e Cirurgia Baritrica.1,13-15 Broncoscopia Sugesto: A VNI pode ser utilizada durante e aps a broncoscopia visando diminuir o risco de complicaes associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia grave refratria, insuficincia respiratria ps-operatria, ou DPOC grave.1 Cuidados especiais devem ser utilizados aps procedimento de bipsia trasnbrnquica mantendo-se as presses de vias areas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de trax se descompensao clnica do paciente e aps cerca de 6 horas do procedimento para verificao de possvel ocorrncia de pneumotrax.7 10. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 1: 1. Hess DR. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Respir Care 2013;58(6):950969. 2. Ram FS, Lightowler JV, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Data- base Syst Rev 2003;(1):CD004104. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004104. 3. Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D. A prospective randomized controlled trial on the controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma. Respir Care 2010;55(5):536-543. 4. Vital FM, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, et al. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD005351. 5. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005;294(24): 3124-3130. 6. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: a proportion meta-analysis. Respir Care 2010;55(12):1653-1660. 7. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al: Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:15851591. 8. Glossop AJ, Shepherd N, Bryden DC, Mills GH. Non-invasive ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis. Br J Anaesth 2012; 109(3):305-314. 9. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2010(8): CD004127. 10. Burns KEA, Adhikari NKJ, Keenan SP, Meade M. Use of non- invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009;338:b1574. 11. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005;33(11):2465- 2470. 12. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apeztegua C, Gonzlez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares M-A. et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation.N Engl J Med.2004;12:24522460. doi: 10.1056/NEJMoa032736. 13. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C. Non-invasive ventilation in postoperative patients: a systematic review. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929. 14. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293(5):589-595. 15. Huerta S, DeShields S, Shpiner R, Li Z,Liu C, Sawicki M, Arteaga J,Livingston EH (2002) Safety and efficacy of postoperative continuous positive airway pressure to prevent pulmonary complications after Rouxen-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg 6:354-358.8 11. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tema 2 - Mscaras e Ventiladores para Aplicao de Ventilao No Invasiva: a. Ventiladores disponveis no mercado brasileiro, caractersticas, vantagens e desvantagens de cada um. b. Indicao de uso das interfaces nas principais situaes clnicas. Tipos de ventiladores Sugesto: A VNI pode ser aplicada atravs de ventiladores portteis, especficos para este fim com compensao de vazamento os quais devem ser acoplados a interfaces naso-faciais com circuito nico e vlvula exalatria localizada na prpria mscara e, ventiladores invasivos microprocessados com programas especficos para este fim os quais devem ser acoplados a interfaces naso-faciais atravs de cotovelo e circuito duplo do prprio ventilador mecnico. O modo CPAP pode ser aplicado atravs de geradores de fluxo (CPAP de parede) . 1-2 Ventiladores disponveis para Ventilao no invasiva (com mdulo especfico para VNI) Fabricante ModeloUtilizaoModos disponveisCaractersticas especiaisObservaoPhilips (BIPAP A30)Especial para VNIAVAPS Auto-trakAcoplamento de oximetriaPode acoplar carto de memria e tendnciasPhilips (TRILOGY-100)VNI e VMIPSV, PCV e VCV Compensao de fugas AVAPS Auto-trak Umidificao aquecidaTela de monitorizao Bateria de 6 a 8 horasDixtal (DX3012)VNI e VMIPSV, PCV, Compensao VCV,SIMV,CPAP de fugas. Umidificao ativa e passivaTela de monitorizao, capnografia volumtricaPhilips respironics (BIPAP-vision, focus e STD)Especiais para no invasivaBIPAP e CPAPTela de monitorizaoAuto-trak Compensao de fugas Ajuste de rampa Controle de FIO2 no vision9 12. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFabricante Modelo RESMED (Stellar)Utilizao VNI e VMIModos disponveis PSV com ajuste automtico de presso iVAPSCaractersticas especiais Controle de FIO2 Porttil Download de daosPossibilidade de ajuste de rampa e sensibilidade expiratria na PSV Controle de FIO2 Ajuste de rampa e ciclagem expiratria Bateria interna de 1 hora e externa de 9 horas.ws Disparo e controle de rampa automticosCovidien 840Mdulo de VNIEspontneo + PSV A/C e SIMVServo IMdulo de VNIEspontneo e PSVDrager: Ventilador CarinaEspecial para VNIDrager (EVITA XL) GE (Engstron Pro)VC-SIMV AutoFlow PC-BIPAP PC-AC SPN-PS (VG) SPN-CPAP Ventilao de Apneia PSVMdulo especial para no invasiva VNI e VMI Mltiplos modos ventilatriosMdulo Ventilador especfico para AllianceCare fusion-VELA no invasivaPSVIntermed/Care Fusion: IX-5Mdulo especfico para no invasivaA/C, SIMV, CPAP, PSVIntermed/ Care Fusion: Inter7 plusMdulo especfico para no invasivaA/C, SIMV, CPAP, PSVVentilador-VIVO 40 (presso at 40 cmH20) e vivo 30 (presses at 30 cmH20) BREAS- I-sleep 20 (presses at 20 cmH20)Especial para no invasivaPSV, PCV e CPAPEspecial para no invasivaCPAP10Ajustes automticos Bateria internaBateria para 6 horas Compensao de vazamentos Ajuste de sensibilidade inspiratria, expiratria e rise time Ajuste de sensibilidade inspiratria, expiratria e rise time Ajuste de sensibilidade inspiratria e expiratria, ajuste de rise time Rampa ajustvel Compensao de vazamentos 2013Observao Tela de monitorizao, valores prdefinidos para doenas, ajuste de mscaras Possibilidade de Back up com ventilao manual e ou f. Tela de monitorizao Tela de monitorizao e compensao automtica de fugasTela de monitorizao Tela de monitorizao e ajustes automticos Tela de monitorizao Tela de monitorizao com ate 5 curvas simultneas Bateria interna com at 3h Bateria externa Sistema de umidificao Umidificador aquecido 13. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Reinalao de Gs Carbnico (CO2): Sugesto: procurar evitar a reinalao de CO2 ou minimiz-la nos casos de uso dos ventiladores de circuito nico. Os sistemas que apresentam orifcios de exalao na prpria interface apresentam menor risco de reinalao quando comparados aos que tem este orifcio no circuito. Outros fatores que podem contribuir para a reinalao de CO2 so a utilizao de PEEP baixa e reduzido suporte pressrico, necessitando maior grau de ateno nessas situaes. 3 Suplementao de O2 Sugesto: Em ventiladores com misturador de gs o ajuste da suplementao de O2 ser no prprio ventilador. Nos equipamentos de VNI portteis, sem misturador de gs, suplementar O2 diretamente na mscara sempre depois da vlvula de exalao, usando fonte de O2 externa. A FiO2 suplementada ao paciente ir depender do fluxo de oxignio (O2), da posio da conexo da fonte de O2 no circuito, do grau de vazamento verificado no circuito ventilatrio, do tipo de interface utilizada e dos nveis de IPAP e EPAP oferecidos.4-7 Monitorizao na VNI Recomendao: monitorizar o VC, a f e a SpO2 durante uso da VNI. Quando disponvel, sugere-se utilizar realizar a monitorizao grfica. As assincronias, escapes auto-peep, esforos ineficazes e mecanismo de compensao do vazamento devem ser constantemente observados. 7,8 Tabela 1. Sumarizao dos tipos de modos ventilatdas possibilidades de suporte no invasivo. MODOS CPAPBILEVELDESCRIOPresso constante nas vias areas. Ventilao espontnea. Dois nveis de presso (IPAP = suporte inspiratrio e EPAP = presso expiratria positiva); Ciclagem a fluxo.Indicao dos modos ventilatrios bsicos (exceto as contraindicaes) INDICAO do CPAP Recomendao: No EAP cardiognico, no PO de Cirurgia Abdominal e na Apneia do Sono Leve/Moderada.INDICAO DE BIPAP Recomendao: Nas hipercapnias agudas, para descanso da musculatura respiratria; no EAP cardiognico e nas infeces de imunossuprimidos.11 14. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Diferenas entre a VNI administrada pelos ventiladores portteis especficos para VNI e dos ventiladores de UTI microprocessados com mdulo de VNI. Ventiladores de UTIEspecficos para VNICircuitoDuplo com vlvula de demandaCircuito nicoExalaoVlvula exalatriaExalao por orifcio ou vlvula exalatria na mscara ou circuitoCompensado, se usado modo PCV (ciclado a tempo) ou modulo especfico para VNICompensao automticaSuplementao de O2Regulada pelo blender do ventiladorRegulada pelo blender do ventilador ou O2 suplementar na mscara / circuitoPEEPNa vlvula exalatria do ventiladorVlvula exalatria do ventilador e/ou vlvula regulvel na mscaraInterfaces para circuito duploPermite o uso de mscaras com vlvula exalatria na mscara ou no circuito ventilatrioVazamentoTipo de interfaceInterfaces Recomendao: Escolher uma interface adequada, a que melhor se adapte face do paciente visando melhor eficincia clnica. Recomendao: Utilizar interfaces sem compresso nasal se o tempo de estimado de VNI for superior a 24-48 h. Recomendao: Utilizar interface com vlvula de PEEP se a opo for CPAP com gerador de fluxo. Recomendao: Na VNI com ventilador mecnico de UTI (microprocessado convencional) utilizar mscara conectada a circuito duplo. Na VNI com ventilador especfico utilizar mscara para circuito nico.1,4-6 Adaptao e tolerncia da Interface Mscaras Nasais: Sugesto: Podem ser usadas em Insuficincia Respiratria Aguda Leve, em pacientes com claustrofobia ou m adaptao mscara facial. Sugesto: Podem-se combinar diferentes interfaces quando os pacientes necessitam de assistncia ventilatria contnua para evitar os pontos isqumicos devido reduo de fluxo sanguneo secundria a presso que a mscara exerce no rosto do paciente.612 15. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Mscaras oro-nasais (faciais): Recomendao: Usar mscaras faciais na Insuficincia Respiratria Aguda Leve e Moderada, visando melhora rpida dos parmetros fisiolgicos (trocas gasosas e trabalho respiratrio). Monitorizar tolerncia e efeitos colaterais como ulcera em pontos de apoio e, distenso gstrica. Mscara Facial Total e Capacete Recomendao: utilizar nas situaes de Insuficincia Respiratria hipoxmica mais graves por permitir uma pressurizao maior das vias areas; Por cobrir todo o rosto, distribui a presso da mscara exercida na pele evitando pontos de presso em torno do nariz e reduzindo o risco de leses cutneas. Sugesto: Pode ser utilizada a mscara tipo Capacete (Helmet), se disponvel, nos casos de Insuficincia Respiratria menos graves. A mesma hermeticamente fechada por uma almofada de ar ao redor do pescoo, inflada pelo prprio ventilador, tendo como pontos de contato o pescoo, ombros e regio axilar. Porm, o fato de apresentar um grande espao morto gera uma limitao para sua aplicao em pacientes com distrbio de ventilao, devendo ser corrigida com aplicao de maiores nveis de suporte pressrico. O rudo interno tambm um incmodo a ser considerado. Esta interface pode gerar tambm assincronia de disparo determinado pelo atraso na liberao do fluxo inspiratrio, com consequente elevao do trabalho respiratrio.9-11 Tabela 2. Vantagens e Desvantagens dos diversos tipos de interfaces. InterfaceNasalVantagensDesvantagens Menor risco de aspirao Facilita expectorao Menor claustrofobia Permite a fala Permite a alimentao Fcil manuseio Menor espao morto Vazamento oral Despressurizao oral Irritao nasal Limitao de uso em pacientes com obstruo nasal Ressecamento oralVentilador e adequaes sugeridAS Equipamentos de fluxo contnuo e com circuito nico13 16. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaInterfaceVantagensDesvantagens 2013Ventilador e adequaes sugeridASFacial Menor vazamento oral Mais apropriada para condies agudas, por permitir maiores fluxos e presses Equipamentos de Maior chance de fluxo contnuo lcera presso nasal ou de demanda ou pontos de apoio Circuito nico Maior claustrofobia ou duplo Maior risco de aspirao Dificulta alimentao Quando usado equipamentos de Atrapalha a comunicao duplo circuito Risco de asfixia com necessrio que mau funcionamento o mesmo tenha do ventilador compensao Risco de automtica de broncoaspirao vazamentoTotal-face Mais confortvel para uso prolongado; Fcil de ajustar Menor risco de leso cutnea facial Mnimo vazamento Maior espao morto; No deve ser utilizada associada aerossolterapia; Monitorar possvel evento de vomito (cuidado com aspirao) Equipamentos de fluxo contnuo Circuito nico Utilizar preferencialmente em ventiladores especficos para VNI ou ventiladores convencionais com mdulo de VNICapacete Mais confortvel para uso prolongado No oferece risco de leso cutnea facial Risco maior de reinalao de CO2 Favorece assincronia entre paciente e ventilador Risco de asfixia com mau funcionamento do ventilador No pode ser utilizada associada a aerossolterapia Alto rudo interno e maior sensao de presso no ouvido Necessidade de presses mais altas para compensao do espao morto. Pode haver leso cutnea nas axilas Equipamentos de fluxo contnuo ou de demanda Circuito duplo ou nico com vlvula de PEEP no capaceteVAS = vias areas superiores; CO2 = dixido de carbono. 14 17. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 2: 1. Schnhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20: 1029-1036. 2. Battisti A, Tassaux D; Janssens JP; Michotte JB, Jaber S, Jolliet P. Performance Characteristics of 10 home mechanical ventilators in pressures-support mode. Chest 2005;127:1784-92 . 3. Schettino GP, Chatmongkolchart S, Hess DR et al - Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during noninvasive positive pressure ventilation. Crit Care Med, 2003;31:2178-2182 4. Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Akoumianaki E, Brochard L.:Recent advances in interfaces for non-invasive ventilation: from bench studies to practical issues. Minerva Anestesiol. 2012 Oct;78(10):1146-53. 5. Antonelli M, Pennisi MA, Montini L. Clinical review: Noninvasive ventilation in the clinical setting- experience from the past 10 years. Critical Care 2005; 9:98-103) 6. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283291. 7. Samolski D, Antn A, Gell R, Sanz F, Giner J, Casan P. Inspired oxygen fraction achieved with a portable ventilator: Determinant factors. Respiratory Medicine 2006; 100: 1608-1613. 8. Viganux L.Vargas F.,Roeseler J. eta al: Patientventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory , Intensive Care Medicine2009;39:840-846. 9. Sean P. Keenan MD MSc, Tasnim Sinuff MD PhD, Karen E.A. Burns MD MSc, John Muscedere MD, Jim Kutsogiannis MD, Clinical practice guidelines for the use of noninvasivepositive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care set CMAJ, February 22, 2011, 183(3) 10. Holanda MA, Reis RC, Winkeler GFP, Fortaleza SCB, Lima JWO, Pereira EDB. Influncia das mscaras facial total, facial e nasal nos efeitos adversos agudos durante ventilao no-invasiva. J Bras Pneumol 2009;35(2):164-73 11. Olivieri C, Costa R, Conti G, Navalesi P (2012) Bench studies evaluating devices for non-invasive ventilation:critical analysis and future perspectives. Intensive Care Med 38:16016715 18. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tema 3 - Intubao e Traqueostomia: a. Revisar melhor tcnica para intubao eletiva, semi-eletiva e na emergncia; b. Revisar tcnicas de traqueostomia, vantagens e desvantagens. c. Revisar indicao de traqueostomia, em quem e quando. Recomendao: Usar laringoscopia direta com visualizao da laringe como o mais rpido e confivel mtodo de insero do tubo orotraqueal, seja em casos eletivos e na emergncia. Aps 3 tentativas de intubao sem sucesso, por mdico experiente, considera-se via area difcil (VAD) devendo seguir as normatizaes estabelecidas para este fim.1,2 Intubao eletiva: Sugesto: A intubao traqueal eletiva caracterizada quando no h sinais iminentes de falncia nos mecanismos de proteo das vias areas, de ventilao e/ou oxigenao, podendo ser escolhido o melhor mtodo para intubao traqueal de acordo cada paciente. Usar a laringoscopia direta com intubao orotraqueal como mtodo de escolha.1,2 Sugesto: Preparar o paciente adequadamente para intubao traqueal, por meio de pr-oxigenao, monitorizao e posicionamento adequado durante o procedimento, visando uma laringoscopia tima.2,3 Sugesto: Utilizar preferencialmente o laringoscpio de lmina curva de nmero apropriado. O laringoscpio de lmina reta pode ser usado para exposio da laringe em intubaes difceis.1,2,4 Intubao de emergncia Sugesto: Utilizar a tcnica de intubao com sequncia rpida para reduzir o risco de aspirao de contedo gstrico. Nessa tcnica, posicionar o tubo orotraqueal no menor tempo possvel, aps a perda da conscincia.2,5,6 Sugesto: Utilizar agentes hipnticos (propofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opiides (fentanil, alfentanil ou remifentanil) e bloqueadores neuromusculares (rocurnio ou succinilcolina). A manobra de Sellick (compresso da cricide) pode ser utilizada, durante o procedimento para minimizar este risco.2,5-716 19. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tempo de Realizao de TraqueostomiaRecomendaes baseadas de acordo com a causa da Insuficincia Respiratria Trauma TRM Sugesto Realizar traqueostomia precoce (at 7 dias) nesse grupo. O TRM cervical alto - C5 ou acima - um fator preditor independente de necessidade de Ventilao Mecnica (VM) prolongada. Os pacientes com leses abaixo deste nvel devem ser avaliados individualmente.2,8 Trauma - TCE Sugesto: Realizar traqueostomia precoce (at 7 dias) nos pacientes mais graves (Escala de Glasgow < 8), que geralmente necessitam de suporte ventilatrio prolongado. H evidncia conflitante na reduo da taxa de pneumonia associada a ventilao mecnica e no h evidncia que a traqueostomia precoce reduza a mortalidade, leso das vias areas e internao hospitalar.2,8,9 Pacientes com trauma que no incluem o SNC Sugesto: Indicar a traqueostomia precoce quando houver estimativa de suporte ventilatrio prolongado.2,8-10 Pacientes internados por causas clnicas na UTI Recomendao: Aguardar 14 dias para realizao da traqueostomia, uma vez que o procedimento precoce no reduz a mortalidade em 30 dias, tampouco reduz o tempo de UTI e a necessidade de sedao.2,11-14 Tcnicas de Traqueostomia Recomendao: Realizar traqueostomia percutnea ou convencional de acordo com os recursos disponveis e experincia da equipe. A traqueostomia percutnea pode ser realizada beira do leito pela equipe da terapia intensiva, mas apresenta custo maior e necessita de broncoscopia, visando aumentar a segurana do procedimento, apresentando menor taxa de infeco na ferida cirrgica. A traqueostomia convencional deve ser realizada em centro cirrgico por equipe especializada, salvo unidades de terapia intensiva que possuam sala para procedimentos cirrgicos internos. Em relao s complicaes maiores, como taxa de sangramento, enfisema subcutneo, pneumotrax e mortalidade, ambas as tcnicas apresentam resultados semelhantes. 2,15-1717 20. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Referncias Bibliogrficas TEMA 3 1. Projeto Diretrizes Intubao traqueal difcil. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 2003 2. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:2517 3. Randomized Study Comparing the Sniffing Positionwith Simple Head Extension for Laryngoscopic View in Elective Surgery Patients. Frdric Adnet, M.D., Ph.D.,* Christophe Baillard, M.D.,* Stephen W. Borron et al. Anesthesiology 2001; 95:83641 4. View of the larynx obtained using the Miller blade and paraglossal approach, compared to that with the Macintosh blade. Achen B, Terblanche OC, Finucane BT Anaesth Intensive Care. 2008;36(5):717. 5. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005; 46:328. 6. Lavazais S, Debaene B. Choice of the hypnotic and the opioid for rapid-sequence induction. Eur J Anaesthesiol Suppl 2001;23:66-70. 7. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ellis DY, Harris T, Zideman D Ann Emerg Med. 2007;50(6):653. 8. Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, Al Shimemeri A. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Crit Care 2004; 8:R347. 9. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32:1689. 10. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ 2005; 330:1243. 11. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303:1483. 12. Wang F, Wu Y, Bo L, et al. The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2011; 140:1456. 13. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Saconato H, et al. Early versus late tracheostomy for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD007271. 14. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, et al. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309:2121. 15. Friedman Y, Fildes J, Mizock B, et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996; 110:480. 16. Silvester W, Goldsmith D, Uchino S, et al. Percutaneous versus surgical tracheostomy: A randomized controlled study with long-term follow-up. Crit Care Med 2006; 34:2145. 17. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10:R55.18 21. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tema 4 Regulagem Inicial do Ventilador Invasivo e Modos Ventilatrios Convencionais Regulagem do ventilador Recomendao: Utilizar a FIO2 necessria para manter a saturao arterial de oxignio entre 93 a 97%.1,2 Recomendao: Usar VC 6 ml/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar de acordo com evoluo do quadro clnico do paciente. 1-5 Recomendao: Usar modo assistido-controlado podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a presso (PCV), reavaliando nas primeiras horas de acordo com o quadro clinico. 1-4 Recomendao: Regular Frequncia Respiratria (f) inicial controlada entre 1216 rpm, com fluxo inspiratrio ou tempo inspiratrio visando manter inicialmente relao I:E em 1:2 a 1:3. Em caso de doena obstrutiva pode-se comear usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso de doenas restritivas pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm, por exemplo, se o quadro clinico assim exigir). Reavaliar assim que disponvel a primeira gasometria.1-4,7 Recomendao: definir o tipo de Disparo do Ventilador. Os disparos mais comuns no mercado so os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a presso e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensvel para evitar auto-disparo. O ventilador ainda pode ser disparado pelo estimulo neural (Modo NAVA).1-4,7 Recomendao: Usar PEEP de 3-5 cm H2O inicialmente, salvo em situaes de doenas como SARA onde o valor da PEEP dever ser ajustado de acordo com as orientaes abordadas no tema especfico nestas Diretrizes.1,2, 8-10 Recomendao: Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM. Nos pacientes portadores de secreo espessa deve-se utilizar umidificao e aquecimento ativos, se disponvel com umidificao tima, para evitar ocluso do tubo orotraqueal. 11 Recomendao: deve-se regular os alarmes de forma individualizada, usando critrios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clnico do paciente. Deve-se regular o Back-Up de Apneia e os parmetros especficos de apneia se disponveis no equipamento. Recomendao: Uma vez estabelecidos os parmetros iniciais observar as curvas de VC, Presso e Fluxo a fim de constatar se os valores obtidos esto dentro do previsto e se no h necessidade de reajuste imediato. Verificar a oximetria de pulso que deve ser continua. Inicialmente recomenda-se o alarme de Presso Mxima nas Vias Areas em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clnico assim que possvel. 1-4,619 22. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013 Recomendao: Aps 30 minutos de ventilao estvel deve-se colher uma gasometria arterial para observar se as metas de ventilao e troca foram atingidas. Do contrrio, realizar os reajustes necessrios nos parmetros de modo e ciclagem.1-4 Recomendao: Avaliar as possveis repercusses hemodinmicas da ventilao mecnica. Avaliar presena de hipovolemia/ocorrncia de auto-PEEP e ou Pneumotrax em casos de hipotenso associada ao uso da ventilao com presso positiva. Recomendao: Manter o nvel de trabalho muscular o mais apropriado. Nos casos de demanda de fluxo inspiratrio alta utilizar opiides para diminuio do drive ventilatrio e adequado conforto do paciente. Proporcionar o repouso muscular por 24-48 horas nos casos de fadiga muscular respiratria e nos casos de instabilidade hemodinmica. Recomendao: Nos casos em que o repouso muscular no se faz necessrio, iniciar o mais rpido possvel um modo assistido de ventilao com adequado ajuste da sensibilidade do ventilador. Evitar a disfuno diafragmtica induzida pelo ventilador que geralmente ocorre aps 18 h de ventilao controlada. Sugesto: Em pacientes com idade avanada, uso prolongado de modos controlados, desnutridos, sob uso de corticides, bloqueadores neuromusculares e hipotireoidismo dar especial ateno avaliao da funo da musculatura respiratria; Modos Ventilatrios Convencionais 12 Sugesto: pode-se utilizar modos assisto-controlados ciclados a volume (VCV) quando se almeje manter Volume Minuto (VC x f) mais estvel. Este modo pode ser disparado a tempo (controlado), presso e fluxo (assistido) e ciclado ao se atingir o VCinspirado pr-determinado. A presso nas vias areas varivel e consequente mecnica ventilatria do paciente. (especial ateno monitorizao presso de pico e de plat neste modo, com adequada regulagem de alarme de presso mxima em vias areas). Esse modo utilizado para medida da Presso de Pico e Presso de Plat visando calcular Complacncia e Resistncia do Sistema Respiratrio sob fluxo inspiratrio constante e quadrado (vide Tema Especfico destas Diretrizes). Sugesto: pode-se utilizar modos assisto-controlados limitados a presso e ciclados a tempo (PCV) em situao de comprometimento da mecnica do Sistema Respiratrio, pois permitem o controle mais adequado das presses em vias areas e alveolares. Esse modo se caracteriza por manter a presso limitada durante toda fase inspiratria, sendo ciclado a tempo. O tempo inspiratrio fixo em segundos pelo cuidador. O fluxo livre e desacelerado. Neste modo o VC varivel e consequente do delta de presso administrado e da mecnica ventilatria do paciente (deve-se oferecer especial ateno monitorizao do VCexpirado e regulagem de20 23. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013alarme de Volume Minuto mximo e mnimo). Pode-se, ainda, acelerar ou desacelerar a velocidade do fluxo inspiratrio (rampa, rise time ou slope). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos visando ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrncia de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado. Sugesto: a Presso de Suporte (PSV) considerado o modo preferencial durante a ventilao assistida ou espontnea. Deve ser iniciado seu uso o mais precocemente possvel, conforme o quadro clnico. modo disparado exclusivamente pelo paciente, a presso ou a fluxo. Caracteriza-se por presso limitada durante toda fase inspiratria, sendo ciclado quando o fluxo inspiratrio cai, geralmente, a 25% do Pico de Fluxo Inspiratrio. Este critrio de ciclagem (% de critrio de ciclagem) em alguns ventiladores mais modernos pode ser regulado de 5 a 80%, permitindo reduo do Tempo Inspiratrio em pacientes obstrutivos (% de critrio de ciclagem > 25%) e aumento do Tempo Inspiratrio em pacientes restritivos (% de critrio de ciclagem < 25%). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos permitindo-se diminuir o Tempo inspiratrio e ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrncia de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado, com possvel ganho de VC. Sugesto: pode-se usar ventiladores ciclados a presso quando somente houver esse recurso no local. Pode ser disparado a tempo e a presso. Caracteriza-se por oferecer fluxo fixo at que a presso das vias reas atinja um valor pr-determinado regulado pelo cuidador (ciclagem). Assim sendo o VC no conhecido, recomendando-se utilizao de um ventilmetro externo (ventilmetro de Wright) ou coletar uma gasometria arterial aps 20 minutos de ventilao estvel a fim de checar se o valor de PaCO2 est compatvel com o quadro clinico (entre 35-45 mmHg na maioria dos casos). Este equipamento geralmente no dispe de blender (misturador) interno de O2, nem de alarmes. Deve haver cuidadosa ateno e vigilncia da ventilao e oxigenao por parte da equipe multiprofissional. Recomendao: evitar o uso do modo SIMV (Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da VM. Atualmente o uso desta modalidade se restringe a pacientes que necessitem garantir Volume-Minuto mnimo no incio da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle (drive) ventilatrio se mostrar estvel deve-se modificar para modo PSV. Descrio do modo: Os ciclos controlados podem ser ciclados a volume (SIMV-V) ou limitados a presso (SIMV-P). Os ciclos espontneos devem ser associados a PSV. Caracteriza-se por permitir dentro da mesma Janela de Tempo (JT - determinada pela frequncia respiratria do modo controlado) ciclos controlados, assistidos e espontneos. Ciclo controlado somente ocorrer se no tiver havido disparo assistido na JT imediatamente anterior. Do contrrio o software do ventilador aguarda o prximo disparo do paciente em ciclo assistido. No restante da JT podero ocorrer ciclos espontneos, apoiados pela PSV.21 24. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 4 1. Barbas CSV, Amato MBP, Rodrigues Jr M. Tcnicas de Assistncia Ventilatria em Condutas do paciente grave, 1998:321-352 2. Ruiz RM, Bigatello L, Hess D. Mechanical Ventilation. In: Critical Care Handbook of the Massachussets General .Hospital , editor Lippincott Williams & Wilkins, pg 80-98, 2000. 3. Chiumello D; Pelosi P; Calvi E; Bigatello LM; Gattinoni L. Different modes of assisted ventilation in patients with acute respiratory failure. Eur Respir J - 2002; 20(4): 925-33 4. Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventilation. Am J Med. 2005 Jun;118(6):584-91. 5. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012;308:1651-9. 6. Isola AM, Rodrigues RG. Ventilao Mecnica Basica e Modos Convencionais de Ventilao Mecnica. In: Tratado de Medicina Intensiva. Senra, D. Ed Atheneu 2013. 7. Santanilla JI, Daniel B, Yeow ME. Mechanical ventilation. Emerg Med Clin North Am. 2008 26(3):849-62 8. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GPP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CRR. Effect Of A Protective Ventilation Strategy On Mortality In The Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-54. 9. Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP, da Rosa Borges E, Antunes T, de Barros JM, Okamoto V, Borges JB, Amato MB, de Carvalho CR. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care. 2005 Feb;11(1):18-28. 10. Kao CC, Jain S, Guntupalli KK, Bandi V. Mechanical ventilation for asthma: a 10-year experience. J Asthma. 2008 Sep;45(7):552-6. 11. Doyle A, Joshi M, Frank P, Craven T, Moondi P, Young P. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion J Crit Care. 2011 Dec;26(6):637. 12. MacIntyre NR Patient-ventilator interactions: optimizing conventional ventilation modes. Respir Care. 2011 Jan;56(1):73-84.22 25. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tema 5 - Assincronia e Novos Modos em VM a. Como identificar, classificar e tratar assincronias (tipos) b. Modos Avanados i. Quais so ii. Indicao, contraindicao e cuidados especficos no usoAssincronia paciente-ventiladorComentrio: Assincronia paciente-ventilador a incoordenao entre os esforos e as necessidades ventilatrias do paciente em relao ao que ofertado pelo ventilador1. So eventos frequentes, presentes em 10% a 80% de todos os ciclos e que se associam a prolongamento da ventilao mecnica e da internao na unidade de terapia intensiva2. Recomendao: a presena de assincronias e suas correes devem ser buscadas ativamente durante a avaliao do paciente em ventilao mecnica.Volume (mL)1000 750 500 250 0Fluxo (1/m)50 25 0 -25 -50 -75Presso (cmH2O)Assincronias de disparo40 30 20 10 01000 750 500 250 01000 750 500 250 050 25 0 -25 -50 -75 -100 -125 -15050 25 0 -25 -50 -7540 30 20 10 040 30 20 10 0 -10Figura 1. Assincronias de disparo identificadas nas curvas de volume, fluxo e presso vs. tempo e assinaladas com setas. As deflexes negativas nas curvas presso vs. tempo representam os esforos do paciente (presso muscular), visveis somente se monitorizada a presso esofgica. Painel A: Esforos perdidos. Na primeira seta observar um estmulo dbil, incapaz de disparar o ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positiva e mnimo volume corrente. Na segunda seta, observar o esforo que ocorre durante a exalao, sem disparar o ventilador, apenas fazendo com que o fluxo volte linha de base e at se torne levemente positivo. Painel B: Duplo disparo. Exemplo em VCV. Os esforos do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo ciclo. Os volumes se somam (empilhamento) e a presso nas vias areas se eleva, muitas vezes disparando o alarme de alta presso. Painel C: Auto-disparo: na modalidade presso de suporte, alguns ciclos so disparados sem esforos do paciente, tendo sido favorecidos pela presena de vazamentos, visveis na curva volume vs. tempo, a qual no retorna linha de base (medida do volume inspirado maior do que a do expirado). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilao mecnica. Disponvel em: http//:www.xlung.net23 26. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Disparo IneficazComentrio: o esforo inspiratrio do paciente no suficiente para disparar o ventilador3. Pode ocorrer por ajuste inadequado da sensibilidade ou por fatores do paciente, como fraqueza da musculatura respiratria, depresso do comando neural, presena de hiperinsuflao dinmica (auto-PEEP) ou tempo inspiratrio mecnico prolongado maior que o tempo neural do paciente.3,4 Identificao: clinicamente, percebe-se o esforo inspiratrio do paciente tocando seu trax ou abdome, observando que o mesmo no se acompanha de um ciclo fornecido pelo ventilador5,6. A figura 1A mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador5,6. Recomendao: Para resoluo da Assincronia de disparo, a sensibilidade deve ser ajustada para o valor mais sensvel possvel evitando-se, porm o auto-disparo, ou ainda modificar o tipo de disparo de presso para fluxo ( geralmente mais sensvel). Sugesto: Na vigncia de auto-PEEP, uma PEEP extrnseca pode ser titulada de 7085% da auto-PEEP, verificando-se os efeitos sobre a assincronia3. Durante a presso de suporte (PSV), pode-se tentar a reduo dos nveis de presso administrados ou o aumento da % do critrio de ciclagem4. Na modalidade presso-controlada (PCV) pode-se tentar reduzir o tempo inspiratrio e na volume-controlada (VCV), aumentar o fluxo inspiratrio ou diminuir a pausa. 3,4.Duplo disparoComentrio: ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforo do paciente. O tempo inspiratrio mecnico do ventilador menor que o tempo inspiratrio neural do paciente3. Identificao: clinicamente percebem-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padro que pode se repetir com frequncia. A figura 1B mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador 5,6,7. Sugesto: Em VCV, deve-se aumentar o fluxo inspiratrio e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurana. Outra opo a mudana para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratrio ofertado varia conforme os esforos do paciente. Caso o duplo disparo ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratrio e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nvel de presso ou reduzir a % do critrio de ciclagem 3,4.Auto-DisparoComentrio: o ventilador disparado sem que haja esforo do paciente. Pode ocorrer por ajuste excessivamente sensvel do ventilador, por vazamento no sistema, presena de condensado no circuito gerando alteraes no fluxo, deteco dos batimentos cardacos e de grandes variaes da presso torcica pela ejeo do volume sistlico1,3. Identificao: observao de frequncia respiratria maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de indicadores de esforo do paciente5,6,7.24 27. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013 Recomendao: descartadas ou corrigidas as presenas de vazamentos ou condensado no circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que auto-disparos desapaream3,5-7.Assincronias de fluxo 1.000 750Volume (mL)500 250 0 50Fluxo (L/m)25 0 -25 -50 -75Presso (cmH2O)35 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10Figura 2. Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aqum da demanda do paciente, que mantm esforo muscular durante toda a inspirao, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia est representada com intensidade progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexes negativas nas curvas presso vs. tempo representam os esforos do paciente (presso muscular), sendo visualizadas somente quando se monitoriza a presso esofgica. Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilao mecnica. Disponivel em: http//:www.xlung.net.Fluxo inspiratrio insuficiente Comentrio: fluxo recebido pelo paciente inferior sua demanda ventilatria, ocorrendo tipicamente quando o fluxo ajustado pelo operador e no pode ser aumentado pelos esforos do paciente (VCV). Entretanto, pode ocorrer tambm nas modalidades PCV e PSV, se os ajustes de presso forem insuficientes em relao ao equilbrio entre demanda e capacidade ventilatria do paciente8,9. Identificao: clinicamente o paciente encontra-se desconfortvel, com utilizao de musculatura acessria. A figura 2 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador8,9.25 28. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013 Recomendao: corrigir as causas de aumento da demanda ventilatria, tais como febre, dor, ansiedade, acidose. Aumentar o fluxo inspiratrio na VCV, observando o conforto e a conformao da curva presso vs. tempo; mudana do modo para PCV ou PSV, que tm fluxo livre9; ajuste da velocidade com que a presso limite alcanada nas vias areas ( rise time - tempo de subida ou ascenso ou aumentando o valor de presso controlada) 10. Fluxo inspiratrio excessivo Comentrio: Pode ocorrer em VCV, quando o fluxo ajustado acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou PSV, pelo ajuste de presses elevadas ou de um rise time mais rpido. Identificao: na VCV, a curva presso vs. tempo mostrar o pico de presso sendo alcanado precocemente9,10. Na PCV ou PSV, a presso nas vias areas ultrapassa o nvel ajustado, fenmeno denominado overshoot 10. Recomendao: na VCV, o fluxo dever ser reduzido; na PCV e na PSV, o rise time deve ser diminudo at que desaparea o overshoot9.Assincronias de ciclagem 1.000Volume (mL)750 500 250 0 100Fluxo (L/m)50 0 -50 -100 -150 40Presso (cmH2O)30 20 10 0 -10Figura 3. Assincronias de ciclagem durante a presso de suporte. No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente (% de critrio de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratrio do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente. Isso pode ser observado pela poro expiratria da curva de fluxo, que tende a voltar para a linha de base em funo do esforo ainda presente do paciente. O ltimo ciclo representa o contrrio, ou seja, ciclagem tardia. A reduo do fluxo se faz de forma muito lenta, fenmeno tpico de obstruo ao fluxo areo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. Algumas vezes o ciclo interrompido pela contrao da musculatura expiratria, que gera uma elevao acima da presso de suporte ajustada ao final da inspirao (no representada nesta figura). Figuras obtidas pelo Xlung.net, simulador virtual de ventilao mecnica. Disponivel em: http//:www.xlung.net.26 29. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Ciclagem prematura Comentrio: O ventilador interrompe o fluxo inspiratrio antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratrio mecnico do ventilador menor que o tempo neural do paciente11. Nas modalidades VCV e PCV, o tempo inspiratrio ajustado pelo operador. Na PSV ela ocorre por ajuste de baixo nvel de presso e/ou alta % de critrio de ciclagem11. Identificao: A figura 3 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador Em alguns casos, o esforo pode ser suficiente para deflagrar um novo ciclo (dupla-ciclagem) 5,7,11. Recomendao: Em VCV, deve-se diminuir o fluxo inspiratrio e/ou o volume corrente, respeitando-se os limites de segurana. Outra opo a mudana para a modalidade PCV ou PSV, nas quais o fluxo inspiratrio ofertado varia conforme os esforos do paciente. Caso a ciclagem prematura ocorra na PCV, pode-se aumentar o tempo inspiratrio e/ou o valor da PC. Na PSV, pode-se tentar aumentar o nvel de presso ou reduzir a % do critrio de ciclagem 3,4,11. Ciclagem tardia Comentrio: o tempo inspiratrio mecnico do ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou seja, maior que o tempo neural do paciente. Em VCV, ocorre quando se prolonga o tempo inspiratrio pelo ajuste de volume corrente alto, fluxo inspiratrio baixo, e/ou uso de pausa inspiratria de forma inadequada. Na PCV, ocorre se o tempo inspiratrio for ajustado alm do desejado pelo paciente. Em PSV, particularmente nas doenas obstrutivas, como a DPOC: a alta resistncia e complacncia do sistema respiratrio levam a desacelerao do fluxo inspiratrio lenta, prolongando o tempo inspiratrio11. Identificao: A figura 3 mostra como identificar essa assincronia com as curvas do ventilador 5,7. Recomendao: Nas modalidades em que o operador ajusta o tempo inspiratrio, este dever ser reduzido. Em PSV, pode-se elevar a % de critrio de ciclagem (por exemplo, de 25% para 40% ou at mais)11. Sugesto: a assincronia paciente-ventilador deve ser tratada com ajuste dos parmetros ventilatrios ou utilizao de outros modos ventilatrios (opinio de especialistas).REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 5 (ASSINCRONIA) 1. Branson RD, Blakeman TC, Robinson BRH. Asynchrony and dyspnea. Respir Care 2013;58(6):973-86. 2. Epstein SK. How often does patient-ventilator asynchrony occur and what are the consequences? Respir Care 2011;56(1):25-35. 3. Sasson CSH. Triggering of the ventilator in patient-ventilator interactions. Respir Care 2011;56(1):39-48. 4. Leung P, Jubran A, Tobin MJ. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea. Am J Respir Crit Care Me 1997;155(6):1940-1948.27 30. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 20135. de Wit M. Monitoring of patient-ventilator interaction at the bedside. Respir Care 2011;56(1):61-68. 6. Nilsestuen JO, Hargett KD. Using ventilator graphics to identify patient-ventilator asynchrony. Respir Care 2005;50(2):202-32. 7. Georgopoulos d, Prinianakis G, Kondili E. Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med (2006) 32:34-47. 8. Marini JJ, Rodriguez RM, Lamb V. The inspiratory workload of patient-initiated mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;134(5):902-909. 9. MacIntyre NR. Patient-ventilator interactions: optimizing conventional ventilation modes. Respir Care 2011;56(1):73-81. 10. Chiumello D, Pelosi P, Croci M, Gattinoni L. The effects of pressurization rate on breathing pattern, work of breathing, gas exchange and patient comfort in pressure support ventilation. Eur Respir J 2001;18(1):107-114. 11. Gentile MA. Cycling of the mechanical ventilator breath. Respir Care 2011;56(1):52-7.Modos avanados de Ventilao MecnicaComentrio: A escolha do modo ventilatrio deve ser baseada em funo da gravidade do paciente1. Para pacientes com insuficincia respiratria com assincronia, uma mudana de modo ventilatrio pode ser uma alternativa. Nos ltimos anos, houve um aumento significativo do nmero e da complexidade dos modos ventilatrios. Apesar de sua crescente disponibilidade, o impacto clnico da utilizao desses novos modos ainda pouco estudado1. Sugesto: usar os modos avanados em situaes clnicas especificas, desde que o usurio esteja familiarizado com seus ajustes e que o quadro clnico venha a se beneficiar dos recursos especficos de cada modo. Volume controlado com presso regulada (PRVC, do ingls Pressure-Regulated Volume-Control) Comentrio: um modo ventilatrio ciclado a tempo e limitado a presso. A cada ciclo o ventilador reajusta o limite de presso, baseado no volume corrente obtido no ciclo prvio at alcanar o volume corrente alvo ajustado pelo operador2pressure-limited, and time-cycled. Other pressure modes include pressure support ventilation (PSV). Sugesto: Indicar quando se almeja controle do volume corrente com presso limitada, visando ajustes automticos da presso inspiratria se a mecnica do sistema respiratrio se modificar. Recomendao: deve-se ter cuidado ao ajustar o volume corrente, pois este ajuste pode levar a aumentos indesejados da presso inspiratria.28 31. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Ventilao com liberao de presso nas vias areas (APRV, do ingls Airway Pressure-Release Ventilation) e BIPAP (ou Bilevel, Ventilao com presso positiva bifsica, ou Biphasic intermittent positive airway pressure) Comentrio: O modo APRV um modo limitado a presso e ciclado a tempo, sendo considerado um modo espontneo. O operador ajusta a presso superior (PEEP high) e a presso inferior (PEEPlow) e a relao PEEP high: PEEPlow, bem como a frequncia de alternncia entre os dois nveis de PEEP, sendo obrigatoriamente tempo em PEEPhigh superior a tempo de PEEPlow. O modo BIPAP tambm usa dois nveis de PEEP, porm com tempo de PEEPlow mais longo que o PEEPhigh. O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer dos nveis de presso3,4. Pode-se adicionar Presso de Suporte, cujo valor ser somado ao valor de PEEP low, sendo a Presso final nas vias areas (Paw) a soma de PSV + PEEP low. Se o valor de PEEP high for inferior ao Valor de PSV+PEEP low, durante a PEEP high o ventilador apenas complementa o valor de PSV para atingir o mesmo valor de Paw medido durante PEEPlow com PSV. Sugesto: Indicaes utilizar o APRV quando houver necessidade de manuteno da ventilao espontnea, do recrutamento alveolar com potencial melhora das trocas gasosas e reduo do espao morto e da assincronia. Pode ser usado em pacientes com SARA como estratgia protetora, desde que gere baixos volumes correntes. Recomendao: Cuidado com a regulagem da alternncia entre os nveis de presso, pois o Volume Minuto neste modo a soma dos VC obtidos quando alternam-se as presses mais o VC do paciente (com ou sem presso de suporte). PAV (Ventilao Assistida Proporcional, ou Proportional Assist Ventilation) Comentrio: O modo PAV um modo espontneo que utiliza a equao do movimento para oferecer presso inspiratria (Pvent) proporcional ao esforo do paciente (Pmus). Caso o esforo do paciente se reduza, a ajuda do ventilador tambm ir se reduzir. 1,5-9 Alguns estudos mostraram melhor sincronia paciente-ventilador com o PAV e sua verso mais recente, PAV plus, em comparao com PSV. O PAV plus estima o Trabalho Ventilatrio (WOB) do paciente e do ventilador mecnico usando a equao do movimento e calcula a Complacncia e Resistncia atravs da aplicao de micropausas inspiratrias de 300 ms a cada 4-10 ciclos ventilatrios. Indicaes: para pacientes com drive respiratrio, apresentando assincronia significativa em modo espontneo, em especial PSV. Quando se almeja conhecer o WOB do paciente e medidas de mecnica durante ventilao assistida, como por exemplo, estimativa de PEEP intrnseca em tempo real. 5-929 32. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013 Recomendao: o cuidador dever ajustar no ventilador antes do incio do modo PAV plus o tipo de prtese traqueal, o dimetro da mesma, o tipo de umidificador, o VC mximo e a Pmxima em vias areas permitida (limites). Recomendao: usar valor de % de apoio inicial de 50% visando WOBpt entre 0,30,7 J/L com adequado VC e f. A Pva maior quanto maior for a Pmus do paciente. Evitar ultrapassar 90% de % de Apoio. Nessa necessidade, melhor optar por modos de ventilao controlados. Diminuir % de apoio progressivamente em funo da melhora clnica do paciente at 30%. Se mantidos os parmetros adequados (acima), extubar paciente. Sugesto: o Modo PAV uma alternativa ao PSV para pacientes com assincronia significativa, com potencial de melhorar a interao paciente-ventilador. Recomendao: Deve-se evitar em pacientes sem drive respiratrio, bem como VM com vazamentos que prejudiquem as medidas de resistncia e complacncia. ATC (Automatic Tube Compensation, ou Compensao Automtica do Tubo) Comentrio: O ATC um modo espontneo que tem como objetivo diminuir o trabalho resistivo imposto ao paciente pela presena da via area artificial tubo orotraqueal ou tubo de traqueostomia. Alguns estudos mostraram menor trabalho respiratrio e maior conforto com o ATC quando comparado com o modo PSV.10-12 Sugesto: Utilizar, associado ou no PSV, visando a compensao do aumento do trabalho resistivo associado presena da prtese traqueal de forma automtica. (Em PSV essa compensao deve ser calculada pelo cuidador em virtude do dimetro da prtese, oferecendo-se valores maiores de PSV para tubos com dimetros menores. Ex: PSV = 5 cmH2O para tubo de dimetro 9 e PSV = 9 cm H2O para tubos de dimetro 6). Recomendao: Contraindicar para pacientes sem drive respiratrio, e cuidado com excesso de secrees que interfiram com o fluxo inspiratrio; importante garantir que alarmes de presso de vias areas estejam bem ajustados. NAVA (Ventilao Assistida Ajustada Neuralmente, ou Neurally Adjusted Ventilatory Assist) Comentrio: O NAVA um modo ventilatrio que captura a atividade eltrica do diafragma e a utiliza como critrio para disparar e ciclar o ventilador, oferecendo suporte inspiratrio proporcional atividade eltrica do diafragma. Para funcionar, o modo NAVA precisa que seja locado um cateter esofagogstrico com sensores posicionados no 1/3 distal do esfago, capazes de captar a atividade eltrica do diafragma5,6. Em estudos clnicos, o NAVA associou-se melhora da sincronia com o ventilador em comparao com PSV. Indicaes: para pacientes com drive respiratrio, apresentando assincronia significativa em modo espontneo, em especial esforos perdidos em PSV, como nos pacientes com Auto-PEEP (PEEP intrnseca). 7-9,1330 33. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013 Recomendao: Maior cuidado em pacientes com doenas oronasais ou esofgicas que possam impedir a passagem ou posicionamento adequado do cateter de NAVA; Deve-se posicionar e fixar bem o cateter de NAVA, com sua posio sendo verificada periodicamente. Aps a fixao da sonda, iniciar a medida de Edi (atividade eltrica do diafragma) e ajustar o ganho de NAVA (NAVA gain) de acordo com o VC, a frequncia respiratria e a Presso nas vias areas (Edi x Nava gain). O disparo do ventilador ocorre por variao de 0,5 V da Edi. A partir da o ventilador enviar fluxo livre em funo da leitura da Edi. A presso mxima alcanada nas vias areas ser o resultado da multiplicao do (Edi mximo Edi mnimo) pelo Nava gain somado ao valor da PEEP extrnseca. A ciclagem ocorrer com queda da Edi para 70% do pico mximo de Edi detectado. 7-9,13 Recomendao: O NAVA gain ser ajustado de acordo com o quadro clinico apresentado, avaliando-se caso a caso. Sugesto: o NAVA uma alternativa ao PSV para pacientes com assincronia significativa, com potencial de melhorar a interao paciente-ventilador, em especial para pacientes com esforos perdidos. ASV (Ventilao de Suporte Adaptativa, do ingls Adaptive-Support Ventilation) Comentrio: O ASV utiliza um algoritmo para escolher a combinao entre volume corrente e frequncia respiratria visando atingir o Volume Minuto regulado pelo cuidador, atravs de ciclos espontneos e controlados, com a mnima presso de vias areas possvel. A verso denominada Intellivent-ASV, usa um sensor de CO2 no final de expirao (ETCO2) e sensor de saturao perifrica de oxignio (SpO2) para ajustar automaticamente PEEP e FIO2 utilizando uma tabela.13 Indicaes: pacientes com insuficincia respiratria grave, para os quais busca-se reduo do trabalho respiratrio e estmulo para respiraes espontneas. Sugesto: Usar para garantir um Volume Minuto com adequada proteo pulmonar em pacientes com controle ventilatrio (drive) instvel, com assincronia ou desconforto. Monitorizar ocorrncia de vazamentos ou secreo excessiva que podem comprometer o seu funcionamento adequado.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS TEMA 5 (Modos Avanados) 1. Chatburn, R. L. & Mireles-Cabodevila, E. Closed-loop control of mechanical ventilation: description and classification of targeting schemes. Respiratory care 56, 85102 (2011). 2. Singer, B. D. & Corbridge, T. C. Pressure modes of invasive mechanical ventilation. Southern medical journal 104, 7019 (2011). 3. Kallet, R. Patient-ventilator interaction during acute lung injury, and the role of spontaneous breathing: part 1: respiratory muscle function during critical illness. Respiratory care 56, 181189 (2011).31 34. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 20134. Gonzlez, M. et al. Airway pressure release ventilation versus assist-control ventilation: a comparative propensity score and international cohort study. Intensive care medicine 36, 81727 (2010). 5. Kacmarek, R. Proportional assist ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Respiratory care 56, 140148 (2011). 6. Sinderby, C. & Beck, J. Proportional assist ventilation and neurally adjusted ventilatory assist--better approaches to patient ventilator synchrony? Clinics in chest medicine 29, 32942 (2008). 7. Lellouche, F. & Brochard, L. Advanced closed loops during mechanical ventilation (PAV, NAVA, ASV, SmartCare). Best practice & research. Clinical anaesthesiology 23, 8193 (2009). 8. Moerer O. Effort-adapted modes of assisted breathing. Curr Opin Crit Care. 2012 Feb;18(1):61-9. 9. Al-Hegelan M, Macintyre NR. Novel modes of mechanical ventilation. Semin Respir Crit Care Med. 2013 Aug;34(4):499-507 10. Carvalho, CRR; Toufen Junior, Carlos; Franca, S. A. Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias. Jornal Brasileiro de Pneumologia 33, 5470 (2007). 11. Oto, J., Imanaka, H., Nakataki, E., Ono, R. & Nishimura, M. Potential inadequacy of automatic tube compensation to decrease inspiratory work load after at least 48 hours of endotracheal tube use in the clinical setting. Respiratory care 57, 697703 (2012). 12. Guttmann, J., Haberthr, C., Mols, G. & Lichtwarck-Aschoff, M. Automatic tube compensation (ATC). Minerva anestesiologica 68, 36977 (2002). 13. Suarez Sippman F. Nuevos modos de ventilacin: NAVA. Med Intensiva. 2008;32(8):398-40332 35. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tema 6 - Ventiladores para Aplicao de Ventilao Invasiva: a. Equipamentos disponveis no mercado brasileiro b. Caractersticas diferenciais classificando em: i. com recursos bsicos; ii.bsicos com curvas; iii.bsicos com curvas e recursos avanados.Escolha do Ventilador Mecnico Sugesto: Critrios teis na escolha dos ventiladores: Em que populao de pacientes ser utilizado o ventilador (populao adulta, peditrica, neonatal) Com que frequncia se internam pacientes com elevada dificuldade ventilatria (como pacientes com SARA, doenas obstrutivas graves, fstulas pulmonares, etc) Quais informaes o ventilador pode fornecer que auxiliam nas decises do suporte ventilatrio naquela UTI? Como se vai realizar a retirada da ventilao mecnica dos pacientes? Qual modo ventilatrio, quais medidas clinicas e de mecnica iro auxiliar na deciso? Com que frequncia e em que situaes se vai utilizar a ventilao no invasiva? Sugesto: avaliar caractersticas particulares dos diferentes ventiladores de acordo com os recursos e necessidades de sua unidade: Ventiladores com recursos bsicos. Apresentam um ou mais modos bsicos sem curvas. Em sua maioria so ventiladores utilizados para transporte de pacientes em ventilao mecnica. Ventiladores com recursos bsicos com curvas. Apresentam os modos bsicos de ventilao (VCV, PCV, SIMV, PSV) e curvas bsicas de ventilao (volume, fluxo, presso). Ventiladores com curvas e recursos avanados de ventilao. Apresentam alm dos modos bsicos e das curvas bsicas, modos avanados como modos com duplo controle (PRVC, por exemplo), modos diferenados para ventilao espontnea (como PAV-plus, NAVA) e formas avanadas de monitorizao (como medida de trabalho, P 0,1, PImax, capnometria volumtrica, calorimetria indireta). Recomendao: que, no ambiente hospitalar, todos os ventiladores utilizados tenham ao menos: (1) o controle de volume corrente expirado, (2) monitorizao bsica (no mnimo de presso inspiratria), e (3) que tenha acoplado ao ventilador um misturador de gases (blender), evitando necessidade de oxignio suplementar na via artificial.33 36. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013 Recomendao: Que ventiladores usados especificamente em Unidade de Terapia Intensiva tenham como pr-requisitos mnimos, alm dos anteriores: (1) monitorizao de curvas (pelo menos presso-tempo) e (2) alarmes (pelo menos de presso de vias areas mxima e mnima, para deteco de apnia e desconexo). Comentrio: Apresenta-se a lista de ventiladores mecnicos pulmonares para adultos em VM invasiva, disponveis e comercializados no Brasil (em agosto/2013) acompanhados de algumas de suas caractersticas. No foram includos nesta lista ventiladores de uso exclusivo: (1) para VNI; (2) neonatal e peditrico; (3) domiciliar/ apnia do sono; e (4) para anestesia.Ventiladores bsicos (sem monitorizao de curvas) Faixa etriaContexto de utilizaoAd, Ped.Hosp / UTI , TranspA-C (VCV)PCVTaema OsirisAd - PedTranspS-CrossVent CV-3 / CV-4Ad - PedUTI, TranspS-Omni-Tech Omni-VentAd PedTranspS--Allied EPV 200AdTranspS-Allied Life Support Autovent 2000, 3000 & 4000AdTranspS-Oxylog 2000 PlusAdTranspS-SS-C-------Oxylog 3000Ad - PedTranspSSSSSC----------Oxylog 3000Ad - PedTranspSSSSSC--------Capnometria. -Opcional: AutoFlowBi-Level 40Ad - PedTranspSSSAdTranspS----C----------MicroTak 920Ad - PedTranspS-SS-C----------PR 4D-02Ad - PedTranspS---C-------Ciclado a tempoFabricante ModeloModos disponveis SIMVFluxo (VCV)CPAP / EspontModos especiaisObsPSVContDesac--C---------SSC---------Air Liquide Bio-Vent SCare Fusion --C-------Permite uso em RNM -Permite VentHiperb---C----------S-C---------Drager ---GE SSC----------K. Takaoka Mini-ventil 600Leistung34- 37. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Faixa etriaContexto de utilizaoAd, Ped.Hosp / UTI , TranspA-C (VCV)VS IIIAd - PedUTI, VNISNewport HT 70Ad - PedTranspSSVLP 2000 EAdTranspS-VLP 4000 - PAdTranspS-Fabricante ModeloModos disponveis PCVSIMVFluxo (VCV)CPAP / EspontPSVContModos especiaisObsDesacRes Med SSSSC----------SSCDRise Time. % tempo expir-PSV------C----------C-------Tyco / Covidien SVent-LogosVentiladores com recursos bsicos, com curvas Faixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos disponveisHosp / UTI , TranspA-C (VCV)PCVSIMVFluxo CPAP / EspontPSVContMonit DesacModos especiaisCurvasAlasDSimSim---DSimNo---DSimNo-BiLevelAir Liquide Extend XTAd - NeoUTIObservaesSSSSSC-CapnografoCare FusionIntermed Inter-5 PlusAd PedUTIObservaesSSSSSCMonitor em separadoDragerSavina 300Ad Ped ObservaesUTISSSSSC-Auto-FlowGE35 38. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedHosp / UTI , TranspAd PedUTI - DomicObservaesModos disponveis A-C (VCV) SPCVSSIMVSFluxo CPAP / EspontPSVSSContMonitModos especiaisCurvasAlasDSimNo-PRVC -Vol GarantidoDSimSim-ASV -APRV -Compens Autom TuboCDSimSim-ASV -APRV -Compens Autom TuboCDSimNo-ASVDSimNo-ASVDSimSim-BiLevel -Compens TOTCDesac 2013iVent MRI: Pode ser utilizado para RNM Hamilton Galileo GoldAd PedUTIObservaesSSSSSC-Curva P-V automtica -P0.1 Raphael ColorAd - PedUTI P.S.ObservaesSSSSS--T-1Ad PedTranspObservaesSSSSS-Curva P-V automtica -Capnometria -Compensao de presso baromtrica (transporte areo) MR-1Ad PedTranspObservaesSSSSSCPara RNM. Monitor extra K-Takaoka SmartAd Neo Observaes36UTI P.S.S -P0.1 -PiMaxSSSSC 39. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedHosp / UTI , Transp 2013Modos disponveis A-C (VCV)PCVSIMVFluxo CPAP / EspontPSVContMonit DesacModos especiaisCurvasAlasDSimNo-PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -PCV-Vol GarDSimNo---DSimSim-MMV -BiLevel -PS-Vol Gar -APRVDSimNo---DSimNo-BiLevel -PSV: RiseTimeDSimNo-BiLevel -APRVCarmel Ad NeoUTIObservaesSSSSSC-Capnometria LeistungLuft 1-g Ad PedUTI P.S.SSSSSCObservaes Luft 2-g Ad PedUTISSSSSCObserva;es PR 4g AD - PedTranspSSSSSCObservaes Magnamed Fleximag Ad - NeoUTI P.S.ObservaesSSSSSC-Capngrafo (opcional) OxymagAd - Neo ObservaesTranspSSSSSC-Capngrafo (opcional) Neumovent37 40. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos disponveisHosp / UTI , TranspA-C (VCV)PCVSIMVFluxo CPAP / EspontPSVContMonit DesacCurvas 2013Modos especiais AlasGraphNet T5 Ad PedUTI P.S.SSSSSCDSimNo---DSimSim-BiLevel -PSV: RiseTime& Aj Tempo (%Fluxo) -APRVObservaes Tyco/Covidien Newport e360 AdUTI P.S.ObservaesSSSSSC---Ventiladores com monitorizao de curvas e recursos avanados Faixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos bsicosFluxoHosp / UTI , TranspMonitContDesacCurvasModos especiaisAlasAir Liquide Monnal T-75 Ad - NeoUTIObservaoSCDSimSim-Bi-level CPAP -PRVCPossui capnografo Care Fusion Viasys VelaAd PedObservaes38UTISCapngrafoCDSimSim-PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -PRVC -APRV 41. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos bsicosHosp / UTI , Transp 2013FluxoMonitContDesacCurvasModos especiaisAlasViasys Avea Ad - NeoUTIObservaoSCDSimSim-V-PSV -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -Vsinc -PRVC -AAC (Compens Tubo)Sim-PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -TGI -Compens TuboCapngrafo Mede P0.1, Pimax, WOB (esofgica) Intermed i X5Ad NeoUTIObservaoSCDSimMede P0.1 Intermed Inter-7 PlusAd - NeoUTIObservaoSCDSimSim-PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -VAPS -BiLevel -TGI -APRV (BiPEEP)Sim-MMV -Auto-Flow -APRV -PPS (opcional) -ATC Compens TuboMede P0.1 Drager Evita 4Ad PedObservaoUTISCDSimCapngrafo PiMax Vd/Vt39 42. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos bsicosFluxoHosp / UTI , TranspMonitContDesacCurvasModos especiaisAlasEvita XL Ad NeoUTISObservaoCDSimSim-Auto-Flow -CompAut Tub -Smart Care - PS varivel -BiLevel -PC-APRV -Manobr Recrut -Manobra FluxoBaixoCapngrafo Oxmetro Lung protection package (opcional) GE Engstron CarestationAd - NeoUTISObservaoCDSimSim-BiLevel -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -Comp Aut TOT -APRV -PC-VolGarantSim-BiLevel -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -Comp Aut TOT -APRV -PC-VolGarant-P0.1 -PiMax -Mede CRF -Calorimentria Indireta Engstron ProAd - NeoUTISObservaoCDSim-P0.1 Hamilton C-3UTI P.S. Observaes40SSSSSCD-Capnometria volumtrica (opcional)SimNo-ASV -APRV 2013 43. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos bsicosHosp / UTI , Transp 2013FluxoMonitContDesacCurvasModos especiaisAlasC-2 Ad PedUTI P.S.ObservaesSCDSimSim-ASV -APV -Compens tubo -APRV-Curva P-V automtica -Capnografia volumtrica (opcional) S-1Ad PedUTIObservaoSCDSimSim-ASV -APRVSim-ASV -BiLevel -APRV -APV-Curva P-V automtica -Capngrafo G-5Ad NeoUTIObservaoSCDSim-Permite Heliox (opcional) -Capnografia volumtrica (opcional) K. Takaoka ColorAd NeoObservaesUTI P.S.SCDSimNo-MMV -PSV-Vol Garant -BiLevel -Compens TOT-P0.1 -PiMax -Capnometria41 44. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos bsicosFluxoHosp / UTI , TranspMonitContDesacCurvas 2013Modos especiaisAlasMaquet Getinge Servo-i Ad - PedUTISObservaoCDSimSim-NAVA (opcional) -AutoMode -BiLevel -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -PRVC -APRVSim-BiLevel -PSV: RiseTime & Aj Tempo (%Fluxo) -PRVC -APRV-Capngrafo -P0.1 -WOB (in-line) Servo- SAd PedUTISObservaoCDSim-P0.1 Mindray Synovent E3Adulto e PeditricoHosp / UTI/PSSCDSSBilevel, PSV: opo de controle de trigger expiratrio automtico, RiseTime ajuste de tempo, compensao de tuboCapngrafo, P0.1, (WOB) trabalho respiratrio, PiMax, permite conectividade com sistema hospitalar (Benelink/HL7) Synovent E5 Adulto e PeditricoUTISCDSSPRVC, APRV, Bilevel, PSV: opo de controle de trigger expiratrio automtico, RiseTime ajuste de tempo, compensao de tuboCapngrafo, P0.1, (WOB) trabalho respiratrio, PiMax, manobra baixo fluxo, permite conectividade com sistema hospitalar (Benelink/HL7, exibe quatro curvas simultneas (PxT, VxT, FxT e capnografia) Neumovent GraphNet Advance42 45. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao MecnicaAd - NeoUTISObservaoCD 2013SimSim----PRVC -APRV-Capngrafo Philips Dixtal DX-3012 PlusAd PedUTISObservaoCDSimSim-BiLevel -PS-Vol Gar -MMV -PSV: RiseTime& Aj Tempo (%Fluxo) -APRV-P0.1 -CapngrafoFaixa etriaContexto de utilizaoAd, PedModos bsicosHosp / UTI , TranspFluxoMonitContDesacCurvasModos especiaisAlasDixtal DX-3020 Ad PedUTIObservaoSCDSimSim-BiLevel -PS-Vol Gar -MMV -PSV: RiseTime& Aj Tempo (%Fluxo) -APRV-Capngrafo -P0.1 -PiMax Tyco / Covidien Puritan Bennett 840Ad PedUTIObservaoSCDSimSim-BiLevel -PSV: RiseTime& Aj Tempo (%Fluxo) -PAV-Plus -Compens Autom Tubo -APRV---Ventiladores Modo-Dedicados HFOV (adultos)Faixa etria FabricanteAd, PedMonit CurvasObsAlasModelo Care Fusion SensorMedics 3100 BAd PedNoNo---43 46. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013Tema 7 - Monitorizao do Paciente com Suporte Ventilatrio: a. Como fazer a monitorizao da mecnica ventilatria beira do leito b. Mtodos de Monitorizao Regional (indicao, vantagens e desvantagens) i. Tomografia de Bioimpedncia Eltrica (EIT) ii.TC convencional iii.TC dinmica c. Monitorizao das trocas gasosas i. Gasometria arterial (indicaes, contraindicaes, cuidados na realizao e interpretao) Como fazer a monitorizao da mecnica ventilatria beira do leito Recomendao: Deve-se fazer a monitorizao da mecnica ventilatria de rotina em todo paciente submetido a suporte ventilatrio mecnico invasivo, sendo compreendidos os seguintes parmetros: Volume corrente expirado (VCe), Presso de pico (presso inspiratria mxima), Presso de plat ou de pausa inspiratria (em ventilao controlada), PEEP extrnseca, auto-PEEP ou PEEP intrnseca. 1-5 Sugesto: Fazer os clculos de Resistncia de vias areas (Rva), Complacncia esttica (Cst), e monitorar as curvas de fluxo, presso e volume versus tempo em casos selecionados.1-5 Comentrio: A mensurao da presso alveolar na prtica clnica pode ser obtida meio de uma pausa inspiratria de pelo menos dois segundos de durao. A presso ao final da pausa denominada de presso de plat ou presso de pausa. O fluxo inspiratrio para a medio deve ser do tipo quadrado para clculo da Rva, e deve ser convertido para l/s. Recomendao: So requisitos para mensurao acurada da presso de pausa: ausncia de esforo muscular respiratrio, tempo de pausa 2 a 3 segundos e ausncia de vazamentos. 1-4 Recomendao: Evitar valores > 28-30cmH2O da presso alveolar, que indicam baixa complacncia esttica do sistema respiratrio. Deve-se verificar a possvel causa (alterao do parnquima pulmonar e/ou da caixa torcica. No primeiro caso, deve-se diminuir VC e/ou Presso de Distenso. No segundo caso podem haver outras causas a serem analisadas: diminuio da complacncia da parede torcica e/ou hipertenso intra-abdominal. Neste ltimo caso deve-se monitorar a Presso Intra-Abdominal e indicar conduta de descompresso quando necessrio.1-544 47. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013A figura 1 ilustra a forma de clculo da Rva e da Cst. Mensurao da Resistncia das Vias Areas (Rva) e da Complacncia Esttica do Sistema Respiratrio (Cst) sob VCV, modo controlado, fluxo quadrado.Pva cmH2ORva = (Ppico Pplat)/Fluxo Rva = 40-30/1 Rva = 10 cmH2O/L/sCst = VCe / (Pplat PEEP) Cst = 500 / 30-5 Cst = 20 mL / cmH2O40 30PEEP 5cmH2OPva Palv = PelVC: 500 mL Fluxo: 60l/min ou 1l/s Tipo quadrado Tempo (s)Figura 1. Manobra de Pausa Inspiratria e obteno da Rva e Cst. Comentrio: A auto-PEEP ou PEEPi ocorre quanto a presso alveolar ao final da fase expiratria superior presso das vias areas devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratrio. Recomendao: Identificar a auto-PEEP pela inspeo da curva de fluxo x tempo, na qual o fluxo expiratrio no volta a zero ao final da expirao. 1-4 Recomendao: A medida da Auto-PEEP ou PEEP intrnseca deve ser feita durante a ventilao controlada realizando-se uma pausa ao final da expirao (chamada pausa expiratria), respeitados os mesmos cuidados da medida da presso de pausa inspiratria. 1-5 Recomendao: nos casos de SARA, deve-se monitorizar a Presso de Distenso ou tambm conhecida como Driving Pressure, obtida pela subtrao Pplat PEEP. A Presso de Distenso deve ficar obrigatoriamente 15 cm H2O nos casos de SARA moderada e grave, quando se necessitar de PEEP mais elevada, que acabe por elevar a Pplat entre 30-40 cm H2O (vide Tema de Ventilao Mecnica na SARA, nestas Diretrizes). 6,7,8Monitorizao da troca gasosa na ventilao mecnicaGasometria arterial Recomendao: deve-se coletar gasometria arterial preferencialmente na artria radial ou femoral em todos os casos de Insuficincia Respiratria Aguda o mais r-45 48. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilao Mecnica 2013pido possvel para estabelecimento do raciocnio clinico e conduta teraputica. Este exame permite a avaliao diagnstica do estado metablico cido-bsico e da troca gasosa pulmonar com medidas diretas do pH, PaCO2, PaO2 e clculo da SaO2, HCO3- e excesso de bases (BE). Se suspeita de intoxicao causando metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO2 diretamente por co-oximetria. 9,10 Recomendao: Deve-se realizar a coleta de gasometria em todos os pacientes sob suporte ventilatrio cerca de 20 minutos aps o ajuste inicial dos parmetros do ventilador e diariamen