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Jose Roberto Fioretto [email protected] Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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Jose Roberto Fioretto [email protected] Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

1988

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Para começar...

Ventilação mecânica é ventilação mecânica

No PS Na UTIP Na enfermaria

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Para começar...

No Pronto Socorro, não é mais fácil nem mais difícil

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Em qualquer lugar...

É preciso saber fazer...

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Ventilação Pulmonar Mecânica

Objetivos Fisiológicos

Promover trocas gasosas pulmonares

Aumentar volume pulmonar

Reduzir trabalho respiratório

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VM → Objetivos Clínicos Reverter hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Aliviar desconforto respiratório Prevenir e/ou reverter atelectasias Reverter fadiga da musculatura respiratória Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc. Diminuir consumo de oxigênio Reduzir pressão intracraniana Estabilizar caixa torácica

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Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Absolutas

• Apnéia • Parada cardiorrespiratória • Hipercapnia aguda com acidose respiratória • Hipóxia: Cianose em Fi02 > 0,6 Pa02 < 70 mmHg em Fi02 > 0,6

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Ventilação Pulmonar Mecânica

Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto metabólico com a respiração

Indicações Relativas

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Modos de Ventilação

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Ciclo Respiratório

Espontâneo

Paciente inicia e encerra a fase inspiratória

Mandatório

Ventilador determina uma das fases

FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos (ventilação espontânea) ou mescla (VMI)

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Classificação das respirações durante VPM

Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.

Paciente Paciente Paciente Espontânea Paciente Máquina Paciente Suporte Máquina Máquina Paciente Assistida Máquina Máquina Máquina Mandatória

Tipos de respiração

Ciclagem Limite Disparo

Variáveis de Fase

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Vamos aos modos de ventilação...

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Ventilação Mandatória Contínua

Ciclos Mandatórios

Volume-Controlado (VCV)

Disparo Aparelho

Determina início inspiração por

tempo (FR) CMV

Disparo Combinado

P ou Fl = paciente Tempo = aparelho A/C

Pressão-Controlada (PCV)

Disparo Aparelho

Determina início inspiração por

tempo (FR) PCV

Disparo Combinado

P ou Fl = paciente Tempo = aparelho PA/C

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Ventilação Controlada Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada

Apnéia / Sedação Intoxicações exógenas Paralisia da musc. respiratória Lesão do SNC Hiperventilação terapêutica

Indicações

Desvantagens Não permite respirações espontâneas Inibição do centro respiratório Alcalose respiratória

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Ventilação Assistida

Esforço aciona sensor que detecta ↓ na pressão/fluxo expiratório

Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório

Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo

Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível

Ajustar para o menor valor possível = 0,5 - 1 cm H20

Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação

Tempo de resposta dos aparelhos é longo

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Ventilação Mecânica Assistida-Controlada

Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra

dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente

Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente

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Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente

Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos

Ajuste arbitrário da freqüência de base

Dificuldades: “Briga” → Barotrauma

Não responde à alterações clínicas do paciente

Ventilação Mandatória Intermitente

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CURVAS PRESSÃO-TEMPO

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Pres

são

100%

Intervalo de respiração mandatória

A

Respiração mandatória

A C

Respiração espontânea

Intervalo de bloqueio de respiração mandatória

B

Respiração mandatória assistida

Intervalo de respiração mandatória

C A

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Ventilação com Suporte Pressórico

Pressão Expiratória Final Positiva

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Ventilação com Suporte Pressórico

Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva

predeterminada na inspiração espontânea

Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac.

Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR.

Benefícios: compensa o ↑ trabalho causado pelo tubo / válvula de

demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo

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Pressão Expiratória Final Positiva

PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase

inspiratória mecânica

CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea

Benefícios: ↑ C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar

Efeitos adversos: ↓ DC, barotrauma, ↓ força muscular inspiratória

MELHOR PEEP Monitorização: relação Pa02/Fi02 ou ponto inflexão curva P/V

Indicações: doenças com ↓ complacência para melhorar

oxigenação usando Fi02 mais baixa

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Marraro et al. Pediatr Anesthesia 2005 Moloney & Griffiths BJA 2004

Minimiza Volume Corrente Limita a Pressão de Platô Utiliza FiO2 baixa

Oferece Peep otimizada Hipoxemia e hipercapnia permissivas

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Como Começar a VPM

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O2 AR

Ventilador Mecânico – Esquema de Funcionamento

Válvula Exalação

Aquecedor

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Os aparelhos de ventilação não são todos iguais do ponto de vista técnico

Qual é o meu?

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Como começar VPM Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo com sua demanda e/ou capacidade

VMC com V ou P controlada e disparo combinado → VM A/C

IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado → SIMV

Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) +

ventilação espontânea assistida pelo aparelho → VP Suporte

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Como começar VPM

FiO2 → 1,0 (titular para manter SpO2 entre 92% e 94%)

VC entre 8 e 10 mL/Kg. Pacientes com SDRA → VC de 5 a 8 mL/Kg

Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmH2O)

Pip → 15 e 20 cmH2O em pulmão normal

FR → adolesc: 12-15 bpm; crianças: 15-20 bpm; lactentes: 25 – 30 bpm

PEEP → 4 a 5 cm H2O para atingir recrutamento alveolar ótimo

Tempo inspiratório → adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/RN: 0,5-0,6 s

Sensibilidade → permitir esforço mínimo para iniciar inspiração

Pressão de suporte, se usada com SIMV, → 5-10 cm H2O.

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Ajustes do aparelho - Regra Geral

Pip ≤ 35 cmH2O – P platô < 30 – Cuidado drive pressure VC = 6 – 8 ml/Kg PEEP = 5 – 6 cmH2O FiO2 = inicialmente 100% → objetivo < 0,6

FR = 2/3 da basal Ti = adequar pela CT (no mínimo 3 CT ≅ 0,5 seg)

Relação I : E = 1 : 2 Fluxo = 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)

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Atenção... Não se

esqueçam da VNI

Ótima alternativa

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Ventilação Mecânica Não Invasiva

Conexão entre ventilador e paciente

Técnica onde não se emprega nenhum tipo de prótese traqueal

Máscara ou Pronga Nasal

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Ventilação Mecânica Não Invasiva

Promover trocas gasosas

Diminuir o trabalho respiratório

Aumentar o volume pulmonar

OBJETIVOS

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Ventilação Mecânica Não Invasiva

Evidência de IRA

Pacientes cooperativos

Sem contra-indicações

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

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Ventilação Mecânica Não Invasiva

Asma DPOC Doença Neuromuscular

Insuficiência Respiratória Hipercapneica

Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Edema Agudo de Pulmão Hemorragia Pulmonar Contusão Pulmonar

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Ventilação Mecânica Não Invasiva

Coma Instabilidade hemodinâmica Sangramento gastrointestinal Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica Alteração anatômica fixa da VAS Trauma e/ou queimadura de face Secreção excessiva de VA Obesidade Mórbida

CONTRA-INDICAÇÕES

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VNI – MONITORAÇÃO

Trocas Gasosas

Parâmetros subjetivos • conforto, dispnéia, nível consciência

Parâmetros objetivos • musc. acessória, FR, FC

Complicações • distensão gástrica, necrose facial, náusea, vômitos

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Ventilação não invasiva por pressão positiva Crianças <12 meses: CPAP nasal Crianças entre 1 e 2 anos: PIP = 8 cm H2O, PEEP = 4 cm H2O, FiO2 = 1.0 Crianças >2 anos: PIP = 10 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 = 1.0

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VNI Paciente tranquilo

Médico preocupado

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Pérolas da VM 1. Como regra geral:

- FiO2, pressão aérea média e PEEP influenciam a PaO2.

- FR, espaço morto e volume corrente determinam a PaCO2.

2. ↓ FiO2 para 0,5 ou menos assim que possível (24 h).

3. P platô → indicador da distensão alveolar (manter <30 cm H2O).

4. Manter T exp. adequado para prevenir hiperinsuflação e auto-PEEP.

5. Umidificadores passivos contra-indicados em presença de secreção copiosa,

ventilação minuto > 2 L/min ou com sangue na via aérea.

6. Considerar o uso de VC ↓ e ↑ PEEP em LPA e SDRA.

7. Sempre selecionar os alarmes depois de iniciar a ventilação mecânica.

9. Suspeitar de pneumotórax se ocorrer hipotensão imediatamente após iniciar

ventilação mecânica.

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Ufa ...

Acabou.....