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1 VENTILACION MECANICA: Lic: Luis Enrique Meza Alvarez. ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO: Para facilitar el estudio del sistema respiratorio lo podemos dividir en dos apartados: Vía aérea de conducción. Unidades de intercambio gaseoso. VÍA AÉREA DE CONDUCCIÓN: Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvéolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partículas extrañas. Hay una vía aérea alta: nariz faringe y laringe. Vía aérea baja: tráquea y bronquios. El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte más pequeña de la vía aérea antes de llegar a los alvéolos). A todo esto se le denomina vía aérea de conducción o espacio muerto. UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO: La zona del pulmón que depende del bronquiolo terminal se llama Acino o Unidad Respiratoria Pulmonar. Da lugar y por este orden, a: Bronquiolos respiratorios. Conductos alveolares. Sacos alveolares. Alvéolos. Es en estos últimos donde se produce el intercambio gaseoso. En la pared del alvéolo se produce un fosfolípido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya función es la de proteger al alvéolo del colapso en la espiración. IRRIGACIÓN SANGUÍNEA: El pulmón es un órgano con doble aporte sanguíneo: Por un lado recibe sangre del circuito menor a través de las arterias pulmonares (sangre venosa). Por otra parte del circuito mayor a través de las arterias bronquiales (sangre arterial). CONCEPTOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA: El correcto funcionamiento del sistema respiratorio asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenación (a través de la sangre arterial), y la eliminación rápida del dióxido de carbono (CO2) (a través de la sangre venosa). Esta compleja función no sería posible sin la coordinación entre varios sistemas de control: Equilibrio acido básico. Equilibrio hidroelectrolítico. Circulación Metabolismo. Además de la distribución de aire y el intercambio gaseoso, el sistema respiratorio filtra, calienta y humidifica el aire que respiramos. Los órganos respiratorios intervienen en la producción de sonido, incluyendo el lenguaje oral. El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato.

Ventilacion mecanica

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  • 1. VENTILACION MECANICA:Lic: Luis Enrique Meza Alvarez.ANATOMA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO:Para facilitar el estudio del sistema respiratorio lo podemos dividir en dos apartados: Va area de conduccin. Unidades de intercambio gaseoso.VA AREA DE CONDUCCIN:Su funcin principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvolos. Por lo tanto calienta y humedece elaire y filtra las partculas extraas.Hay una va area alta: nariz faringe y laringe.Va area baja: trquea y bronquios.El rbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte ms pequea de la va area antesde llegar a los alvolos). A todo esto se le denomina va area de conduccin o espacio muerto.UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO:La zona del pulmn que depende del bronquiolo terminal se llama Acino o Unidad Respiratoria Pulmonar. Da lugar ypor este orden, a: Bronquiolos respiratorios. Conductos alveolares. Sacos alveolares. Alvolos.Es en estos ltimos donde se produce el intercambio gaseoso.En la pared del alvolo se produce un fosfolpido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya funcin es la deproteger al alvolo del colapso en la espiracin.IRRIGACIN SANGUNEA:El pulmn es un rgano con doble aporte sanguneo: Por un lado recibe sangre del circuito menor a travs de las arterias pulmonares (sangre venosa). Por otra parte del circuito mayor a travs de las arterias bronquiales (sangre arterial).CONCEPTOS BSICOS DE FISIOLOGA RESPIRATORIA:El correcto funcionamiento del sistema respiratorio asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenacin (atravs de la sangre arterial), y la eliminacin rpida del dixido de carbono (CO2) (a travs de la sangre venosa).Esta compleja funcin no sera posible sin la coordinacin entre varios sistemas de control: Equilibrio acido bsico. Equilibrio hidroelectroltico. Circulacin Metabolismo.Adems de la distribucin de aire y el intercambio gaseoso, el sistema respiratorio filtra, calienta y humidifica el aireque respiramos.Los rganos respiratorios intervienen en la produccin de sonido, incluyendo el lenguaje oral.El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato.1

2. El sistema respiratorio ayuda tambin en la regulacin de la homeostasia del pH del organismo.ETAPAS DEL PROCESO DE RESPIRACIN:1. Ventilacin Pulmonar (respiracin).2. Intercambio Gaseoso.3. Transporte de Gases.4. Mecanismos que regulan la respiracin.1. VENTILACIN PULMONAR:Es el trmino tcnico que se aplica a lo que comnmente llamamos respiracin.La ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular,que al modificar el gradiente de presin cambia los volmenes pulmonares. La caja torcica y el pulmn sonestructuras elsticas, por lo que este proceso se traduce en:INSPIRACIN: En la inspiracin se contraen el diafragma y los msculos intercostales, el tamao de la cavidad torcica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminucin de la presin, causando la entrada de aire en los pulmones.ESPIRACIN: En la espiracin los msculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamao de la cavidad torcica por lo que tambin disminuye el volumen y aumenta la presin, provocando la salida del aire.VOLMENES:Los volmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben sernormales para que se produzca el intercambio gaseoso.Los volmenes pulmonares podemos clasificarlos en:Volumen Corriente o Volumen Tidal (VT):Volumen de una respiracin normal.Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI):Volumen extra que an puede ser inspirado sobre el VT.Volumen de reserva espiratoria (VRE):Volumen que puede ser espirado en espiracin forzada.Volumen residual (VR):Volumen que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima.Las combinaciones de varios volmenes son conocidas como CAPACIDADES PULMONARES.CAPACIDADES PULMONARES:CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI):Volumen de distensin mxima de los pulmones. Es la suma de VT + VRI.CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (CRF):Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma de VRE + VR.CAPACIDAD VITAL (CV):Conocido tambin como Volumen mximo de una respiracin (mxima inspiracin + mxima espiracin).VT + VRI + VRE.2 3. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT):Volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar en el mximo esfuerzo inspiratorio. VT + VRI + VRE + VR.2. INTERCAMBIO GASEOSO:En la transferencia de gases desde el alvolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenmenos de difusin y la relacinventilacin/perfusin.DIFUSIN:Se produce a travs de una membrana biolgica. Son cuatro los factores que tienen relacin directa con la difusinde oxgeno: El factor ms importante es la superficie de la membrana alveolo capilar, ya que es enorme (70 m2) y muydelgada (0.2 - 1 m). Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cadarespiracin). Gradiente de presin de oxgeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. Ventilacin alveolar.Las patologas que afectan al engrosamiento o reduccin de la membrana alteran la capacidad de difusin pulmonar(son patologas vasculares y/o intersticiales).VENTILACIN PERFUSIN V/Q:Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, adems de una difusin normal es necesario una relacin V/Qarmnica; para ello los alvolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constantemente.Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusin y la ventilacin se incrementan del vrtice a la base, pero node forma homognea. Por tanto: Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilacin y mayor perfusin. Si est en decbito supino es en la regin posterior del pulmn donde aumenta la ventilacin y perfusin.Los distintos tipos de relacin V/Q son: Unidad normal: V = Q. Unidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin. Unidad V/Q alta: Hay ms ventilacin que perfusin. El caso extremo es el TEP donde hay ventilacin perono existe perfusin. Unidad V/Q baja: Hay ms perfusin que ventilacin. Por ejemplo en tapones bronquiales (secreciones),edema pulmonar, etc. La situacin lmite se produce cuando s hay perfusin pero no existe ventilacin.La causa ms comn de hipoxemia es la desigualdad en la relacin V/Q.3. TRANSPORTE DE GASES:OXGENO:Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en elplasma. El contenido de oxgeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero depender, sobre todo, de lacantidad de Hb que tengamos. En patologas donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia,hay un dficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.DIXIDO DE CARBONO:Se transporta: disuelto en el plasma un 5 - 7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato.3 4. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, las gradientes de presin permiten la difusin de O2 y CO2 entre loscapilares y las clulas.4. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIN:El centro de control respiratorio est situado en el tronco del encfalo; controla la inervacin de los msculosinspiratorios y espiratorios.La informacin que llega a ste rea proviene de sensores distribuidos por el organismo.Cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensin arterial, impulsos del rea motora de lacorteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir incrementos o disminuciones de lafrecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma.Adems tambin intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulacin dolorosa, el frorepentino, etc.Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios qumicos) es un regulador ms potente quelos impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la prctica nos va a indicar una respuesta determinada en elorganismo; por ejemplo: cuando un nio tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un caprichoaguanta la respiracin; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 ensangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarn de forma espontnea.Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles: Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el CO2 es el estmulo primario de la respiracin. Control qumico: La excitacin o depresin de los quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en laventilacin. Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibicin o aumento de la inspiracin, etc.VENTILACION MECANICA (VM):DEFINICION: La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcinventilatoria de los msculos inspiratorios. Todo procedimiento de respiracin artificial que emplee un aparato mecnico para ayudar o sustituir lafuncin respiratoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar. No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al pacientemientras se corrige el problema que provoc su instauracin. La ventilacin mecnica es un mtodo de soporte vital ampliamente utilizado en situaciones clnicas dedeterioro de la funcin respiratoria, de origen intra o extra pulmonar. Debe ser aplicado en las Unidades deCuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en servicios de urgencias, en el transporte delpaciente crtico, y en general, en condiciones que amenazan la vida.BREVE RESEA HISTORICA ACERCA DE LA VENTILACIN MECANICA:Muy poco tiempo hace que se est utilizando la ventilacin mecnica como sustitutiva de la ventilacin fisiolgica enel hombre. Un hecho que para muchos especialistas en cuidados intensivos, urgencias y anestesiologa es tanrutinario como intubar y conectar a un paciente a una mquina, han tenido que pasar siglos en la historia de lamedicina, para poder conseguir la sustitucin de la funcin respiratoria cuando esta fallaba. El antecedente msremoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalius, que publica en 1543,y puede considerarse como la primera aplicacin experimental de la respiracin artificial. En ella Vesalius conecta latrquea de un perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta apoyo a la funcin respiratoria delanimal y logra mantenerlo con vida. Se debe de practicar un orificio en el tronco de la trquea, en el cual se coloca como tubo una caa: Sesoplar en su interior, de modo que el pulmn pueda insuflarse de nuevo. El pulmn se insuflara hastaocupar toda la cavidad torcica y el corazn se fortalecer. ANDREAS VESALIUS (1555).4 5. En 1876, Woillez (Pars) construye su "Spirophore", que estaba compuesto por un habitculo donde se inclua elcuerpo del paciente, dejando en el exterior la cabeza del mismo y ajustndole a nivel del cuello un manguito degoma con el objeto de hacer que dicho habitculo quede estanco, mediante un gran fuelle se proporcionaba unapresin negativa en el interior del tanque donde se encontraba introducido el cuerpo del paciente.En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Drinker publica su invento del pulmn de acero para la respiracinartificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada Respirador Dinker. Este aparato est formado por unacaja metlica que a intervalos regulares genera una sobrepresin y una depresin de forma alternativa. El cuerpo delpaciente descansa en el interior del aparato, quedando la cabeza fuera de ste mantenindose hermticamentesellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello, de esta forma al generarse una presin negativa, lapared torcica se expande de forma pasiva lo permite crear una presin negativa dentro del parnquima pulmonar yconsecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacia los pulmones.En 1895, Kirstein (Berln) disea el "Autoscope", que va a ser el primer laringoscopio de visin directa. Un ao mstarde en Pars, los cirujanos Tuffier y Hallion, intubaban por palpacin traqueal a un paciente al que conectaban unavlvula de non-rebreathing y le practicaban una reseccin parcial del pulmn. En 1898 Rudolph Matas, cirujano deNueva Orleans, de origen cataln, comienza a utilizar mtodos de ventilacin a travs de cnulas endotraqueales(aparato de Fell-O`Dwyer) para el mantenimiento ventilatorio durante la ciruga costal. En 1902 Matas describi lamejora del mencionado aparato, el cual sin embargo deba ser insertado por palpacin traqueal. Este sistema fueposteriormente empleado, con xito en muchas ocasiones. En 1904, Sauerbruch presenta su cmara de presinnegativa, con el propsito de evitar el colapso pulmonar al abrir el trax. Esta curiosa cmara consista en unahabitacin en la cual se creaba una presin negativa continua en la que se introduca al paciente y a todo el equipoquirrgico, excepto la cabeza del paciente que quedaba en el exterior de la cmara. La estanqueidad de la misma seaseguraba por medio de un collar colocado en el cuello del paciente, al tiempo que el abdomen y extremidadesinferiores, se colocaba en un saco que a modo de manguito, se pona en contacto con la presin atmosfrica exteriora la cmara. Ms tarde se demostr que este engorroso sistema de presin diferencial no era capaz de proporcionarun adecuado intercambio gaseoso, cursando el paciente con cianosis, hipoventilacin y la consiguiente retencin decarbnico, por lo que se haca necesaria la adicin de oxgeno. Ya en 1938, las tcnicas de IPPV (Ventilacin conpresin positiva intermitente), van reemplazando convincentemente al mtodo de presin diferencial. En loreferente a la anestesia, fueron otros aparatos en un principio la alternativa al mtodo diferencial, como la cmarade cabeza de Bauer con la cual proporcionaba presin positiva continua, que aos ms tarde la va a adoptar Gregoryen 1971 en su cmara para el tratamiento del Sndrome del Distrs Neonatal, por medio de respiracin espontneacon presin positiva continua de la va area (CPAP).En 1952 se produce en Copenhague la epidemia de poliomielitis,lo cual lleva a un elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia ventilatoria, ya sea mediante tcnicas depresin negativa (pulmones de acero), ya sea mediante las tcnicas de IPPV, y es en esta poca a la vista de losresultados obtenidos, cuando la IPPV adquiere mayor preponderancia. Los resultados son altamente significativos:los primeros pacientes tratados con pulmn de acero, la mayora sin traqueostoma, tuvieron una mortandad en lafase aguda, del 87% (A.Net Castel); los pacientes que fueron tratados mediante las tcnicas de Ibsen y Lassen, conpacientes traqueostomisados y respiracin controlada manual, registraron una mortalidad del 25% (A. Net Castel), ydicha mortalidad relacionada con complicaciones tardas. Aparte del evidente descenso de mortalidad que seapreci con la implantacin de la IPPV, es de destacar el impresionante despliegue de recursos humanos que fuenecesario disponer para el mantenimiento manual de la funcin respiratoria de los pacientes, lo cual oblig al cierrede la Facultad de Medicina, para disponer del trabajo de los estudiantes durante la epidemia. Pero no todos losespecialistas se convencen de la gran ventaja que supone la IPPV en contraposicin con la asistencia ventilatoriamediante mtodos de presin negativa, as en los Estados Unidos de Amrica, se mantuvo el tratamiento de lainsuficiencia respiratoria de origen neuromuscular con los clsicos pulmones de acero hasta finales de los aossesenta, mientras que en Europa aparecen multitud de aparatos de IPPV a raz de la epidemia de Copenhague. Ladcada de los 60 est marcada por el predominio de los ventiladores ciclados por presin, que si bien no eran muyadecuados para la ventilacin artificial prolongada, cumplieron una importante misin en esta poca. En la dcadasiguiente comenzaron a ser sustituidos por los ventiladores ciclados a volumen y tiempo, y partir de entoncescomienza a aparecer multitud de aparatos que conforme avanza la tecnologa, son sustituidos por otros ms segurosy ms sensibles a las demandas ventilatorias que surgen en las distintas patologas y en las distintas fases de lasmismas.RESUMEN DE LA HISTORIA DEL VENTILADOR MECANICO:1555: Vesalius.1776: John Gunter usa sistema de doble fuelle.5 6. 1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador.1876: Woillez, prototipo de pulmn de acero.1928: Drinker y Shaw, primer pulmn de acero.1931: JH Emerson perfecciona pulmn de acero.1950: Epidemia de poliomielitis.1952: Engstrom introduce ventilacin a presin positiva. 6 7. VENTILADORES MECANICOS ATRAVES DE LOS AOS (GENERACIONES DE VENTILADORES MECANICOS):VENTILADORES MECANICOS DE PRIMERA GENERACIN: Aos 60.CARACTERISTICAS: Eran muy simples. Trabajaban con un sistema neumtico (Dependan de una fuente de aire comprimido externo). Se modificaban con cambios de presin en la Va area. Carecan de modos ventilatorios. No posean alarmas. Eran livianos al transporte. Eran de bajo costo. No requeran energa elctrica. Ciclados solo por presin.7 8. VENTILADORES MECANICOS DE SEGUNDA GENERACIN: Aos 70.CARACTERISTICAS: Incorporan el sistema de oxigenacin Blender (Mezcladores externos de aire, 02). Sistemas de alarmas audibles y de colores. Incorporan modalidad de ventilacin con volumen. Funcionaba con electrnica innovadora para la poca. Modos ventilatorios: SIMV, CPAP PS. Utilizaban 02 solo o mezclado con aire. Alto costo. Pesados.VENTILADORES MECANICOS DE TERCERA GENERACIN: Aos 80.CARACTERISTICAS: Incorporan en su mecnica el uso de microprocesadores (Permitindoles nuevos modos ventilatorios). Presentan pantallas con grficos en curvas y en ondas. Pueden presentar actualizaciones por Software. Presentan vlvulas selenoides, sensores de flujo y presin. Presentan tres tipos de ciclado: Presin, volumen, tiempo y flujo. Presentan mezcladores de aire, 02 internos. Potentes sistemas de alarmas y controles de seguridad con mltiples alarmas de flujo, presin, volumen, bucles, etc. Presenta un sistema llamado frecuencia de respaldo.8 9. VENTILADORES MECANICOS DE CUARTA GENERACIN: Aos 90 2005.CARACTERISTICAS: Eran ms verstiles. Incorporan la ventilacin mecnica no invasiva. Presentaban el uso de tarjetas electrnicas modulares. Pueden transportarse con el paciente. Presentan un compresor interno. Presentan los modos ventilatorios por Presin o Volumen. Presentan una pantalla con multiparametros. Sistema tctil. Modos ventilatorios nuevos pero en estudio. 9 10. 10 11. VENTILADORES MECANICOS DE QUINTA GENERACIN: Aos 2005 Hasta hoy.CARACTERISTICAS: Nacimiento de la ventilacin mecnica Inteligente. Inician el Weaning (Destete), desde la conexin inicial. De caractersticas presentan flexibilidad en la Ventilacin con el paciente. Requieren menos atencin de enfermera. Calculan las variables de ventilacin. Se auto ajustan de acuerdo a la patologa pulmonar. Evitan hasta un 40% la iatrogenia por manipulacin. Utilizacin de las seales neuronales en la ventilacin.11 12. Ms costosos. Usan nuevos modos ventilatorios. 12 13. VENTILADOR MECANICO:DEFINICIN:Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por loque no se le debe denominar respirador sino ventilador.Son generadores de presin positiva intermitente que crean una gradiente de presin entre la va area y el alvolo,originando as el desplazamiento de un volumen de gas.TIPOS DE VENTILADORES MECANICOS:Los dos tipos principales de ventiladores en uso son: Los Dispositivos que generan Presin Negativa. Los Dispositivos que generan Presin Positiva. 13 14. DISPOSITIVOS DE PRESIN NEGATIVA:Rara vez usados en cuidados intensivos. Los ventiladores de presin negativa se aplican externamente y disminuyenla presin atmosfrica alrededor del trax para iniciar una respiracin.En la historia de la ventilacin mecnica este dispositivo es pionero de la Ventilacin Mecnica no Invasiva.DISPOSITIVOS DE PRESIN POSITIVA:Usan la Presin Positiva para aportar oxgeno a los pulmones del paciente a travs de un TOT o de unaTraqueotoma.Este proceso reduce el trabajo respiratorio y favorece el intercambio gaseoso.CLASIFICACIN:Se clasifican en funcin del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiracin y se inicia la faseinspiratoria pasiva).Hay cuatro categoras de ventiladores de presin positiva:14 15. Ventiladores Ciclados por volumen. Ventiladores Ciclados por Presin. Ventiladores Ciclados por Tiempo. Ventiladores Ciclados por Flujo.VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN:Se finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presin y elevada resistenciainterna para proteger al pulmn. Su inconveniente es que si cambian las caractersticas mecnicas del paciente15 16. (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminucin de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de lapresin intratoracica ocasionando riesgo de Barotrauma.Estos estn diseados para suministrar un volumen preestablecido de gas a los pacientes. La mquina puedesuministrar este volumen de gas a pesar de que existan cambios de presin en los pulmones del paciente.La mayor desventaja de este tipo de ventiladores es el riesgo elevado de Barotrauma, y para evitarlo se programanlmites de presin y volumen.VENTILADORES CICLADOS POR PRESIN:Cuando se alcanza una presin prefijada en las vas areas se abre la vlvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio.Generan baja presin y pequea resistencia interna. Su principal inconveniente est en que cuando varan lascaractersticas mecnicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado.Estos ventiladores aportan gas hasta que se alcanzan la presin preestablecida. La desventaja de este tipo deventiladores es que el volumen de gas vara segn las presiones dentro de los pulmones de los pacientes.Este tipo de ventilacin puede ser til en situaciones que requieren ventilacin a corto plazo.VENTILADORES CICLADOS POR TIEMPO:Se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presin que segenera.Estos aparatos suministran gas durante un intervalo de tiempo preestablecido. Su ventaja es que la fase inspiratoriapuede mantenerse constante. Su desventaja es que la presin y volumen cambian en cada respiracin.No se usan en adultos, sino en recin nacidos y nios.VENTILADORES CICLADOS POR FLUJO:El paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado.Su inconveniente es que pueden no entregarse volmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratoriasadecuadas.16 17. FASES EN EL CICLO VENTILATORIO:INSUFLACIN:El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente)a expensas de un gradiente de presin. La presin mxima se llama presin de insuflacin o presin pico (Ppico).MESETA:El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya porlos alvolos. En esta pausa el sistema paciente - ventilador queda cerrado y en condiciones estticas; la presin quese mide en la va area se denomina presin meseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolarmxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elstica que vienedada por la oposicin a la deformacin que ofrecen estructuras como el pulmn y la caja torcica).DEFLACIN:El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la mquina, causado por la retraccin elstica delpulmn insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presin positiva al final de laespiracin para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure =Presin Positiva en la Expiracin).CONCEPTOS DE MECNICA VENTILATORIA:El sistema respiratorio opone una resistencia a la ventilacin constituida por un componente resistivo (las vasareas) y otro elstico (el tejido pulmonar y la pared torcica). Estas resistencias constituyen las propiedadesmecnicas de los pulmones, que determinan la capacidad de expansin y retraccin del sistema respiratorio. Sumonitorizacin durante la ventilacin mecnica y su evolucin a lo largo de la misma, sirven de gua para: Ajustar la pauta respiratoria en funcin de las caractersticas del sistema respiratorio del paciente. Detectar complicaciones (broncoespasmo, intubacin bronquial). Interpretar el intercambio de gases.RESISTENCIA DE VAS AREAS (RAW):Es la resistencia friccional que oponen las vas areas al flujo de gas circulante, siendo la presin necesaria paragenerar un flujo de gas a travs de las vas areas. Se expresa como la relacin entre esta gradiente de presin (P) yla velocidad del flujo (V):Los valores habituales en el paciente intubado son de 10-15 cmH2O/l/seg.Las resistencias inspiratorias y las espiratorias pueden ser diferentes (hasta un 15%), siendo esta diferencia msmarcada en los pacientes con patologa obstructiva en los que las presiones son mayores. El tubo endotraquealconstituye el elemento ms resistivo del sistema respiratorio.La resistencia inspiratoria se calcula a partir del gradiente de presin entre presin pico y presin plateau, divididopor el flujo inspiratorio.La resistencia espiratoria se puede calcular de forma simple a partir de la constante de tiempo, dividiendo el tiempoespiratorio por 3 veces la Compliancia. 17 18. Situaciones en las que las resistencias estn elevadas (> 20 - 25 cmH2O/lt/seg):a. Basalmente: E.P.O.C, Enfisema.b. En el curso de la ventilacin mecnica: broncoespasmo, tapn mucoso, acodamiento del tubo, intubacin bronquial inadvertida.COMPLIANCIA (CSR):Es la distensibilidad o capacidad del pulmn de dejarse distender. Para que el gas insuflado llegue a los pulmones sedebe aplicar una presin que venza la resistencia elstica a la expansin que ofrecen los pulmones y la paredtorcica. La relacin entre este gradiente de presin y el aumento de volumen pulmonar se conoce comoCompliancia o distensibilidad.Es importante comprender que la Compliancia es la capacidad del pulmn de dejarse distender, y por tanto esexactamente la inversa de la Elastancia, que es la capacidad que tiene el pulmn de recuperar su forma inicial. LaCompliancia del sistema respiratorio es la suma de la Compliancia pulmonar y la de la pared torcica.La Compliancia puede medirse de forma exacta trazando las curva de Volumen/Presin (V/P) con el mtodo de lasper jeringa. La Compliancia es la relacin que se obtiene al inscribir, sobre un eje de coordenadas, los sucesivosincrementos de la presin intratorcica en abscisas correspondientes a la insuflacin de volmenes crecientes enordenadas-. La pendiente de este trazado representa el valor de la Csr para ese determinado nivel de volumenpulmonar, de manera que una mayor pendiente indica una mayor distensibilidad del aparato respiratorio. Estemtodo requiere la interrupcin de la ventilacin durante su realizacin.Sin embargo, la Compliancia puede calcularse de forma ms simple, sin necesidad de interrumpir la ventilacin, apartir de los parmetros monitorizados durante la ventilacin mecnica.Esta Compliancia denominada efectiva (Cef) o quasiesttica proporciona ms informacin en relacin a la pautaventilatoria que se est aplicando. Se obtiene dividiendo el volumen corriente (VT) por la presin plateau (Pplt).Al valor de la presin plateau debe sustraerse el de la PEEP, tanto extrnseca como de la auto-PEEP. Al resultado finalse debe restar la Compliancia del circuito y del respirador:Para la realizacin de esta medida es recomendable que la ventilacin sea controlada por volumen, que el VT seaelevado (12 a 15 ml/kg), y que la pausa teleinspiratoria (plateau) se prolongue durante 1-2 segundos, para permitir elequilibrio de presiones entre las regiones pulmonares con distinta constante de tiempo.El valor normal de la Compliancia efectiva oscila entre 50 - 60 ml/cmH2OEn funcin de la fase del tiempo inspiratorio en que se realice la medicin de la Compliancia, y por tanto en funcindel valor de presin que se utilice para calcularla, se habla de:18 19. COMPLIANCIA DINMICA:Se mide justo despus de la finalizacin de la insuflacin. Existe controversia en cuanto al valor de presin empleadopara su clculo, ya que algunos autores emplean la presin pico, mientras que otros sugieren la PI:COMPLIANCIA ESTTICA:Se mide tras una pausa inspiratoria prolongada (2 - 3 segundos) que permite el equilibrio de presiones entre laszonas pulmonares con distintas constantes de tiempo.Por ello, el valor de presin empleada es la presin plateau:Este valor es ms fidedigno pues al calcularse tras la equiparacin de presiones entre las regiones con diferenteconstante de tiempo que ocurre durante la pausa inspiratoria, permite reflejar la Compliancia en aquellos casos enlos que hay gran heterogeneidad pulmonar.SITUACIONES CLNICAS CON COMPLIANCIA BAJA:La Compliancia del sistema respiratorio es la suma de la Compliancia del pulmn y la de la pared torcica, por lo quelas alteraciones de la misma pueden dividirse en dos grandes apartados en funcin de su origen.POR REDUCCIN DE LA COMPLIANCIA PULMONAR:a) Reduccin del nmero de alveolos funcionantes: Fibrosis pulmonar. SDRA. Atelectasias. Intubacin bronquial selectiva.b) Ventilacin con VT muy elevados: Sobredistensin:POR REDUCCIN DE LA COMPLIANCIA DE LA PARED TORCICA:a) Alteraciones de la forma: Cifoescoliosis. Espondilitis anquilopoytica.b) Compresin: Obesidad. Ascitis. Distensin abdominal.19 20. SITUACIONES ASOCIADAS A COMPLIANCIA ELEVADA:Enfisema Pulmonar, por destruccin de las paredes alveolares.CMO INTERPRETAR LAS CURVAS DE PRESIN EN VAS AREAS?La presin en vas areas es el parmetro de la mecnica ventilatoria ms fcilmente obtenible y ms empleado, quenos aporta informacin sobre las caractersticas del sistema respiratorio del paciente. Si bien se denomina presinen vas areas (Paw), en realidad no mide la presin en las vas areas anatmicas, sino en cualquier punto delcircuito respiratorio entre el extremo proximal del tubo endotraqueal y el respirador. Se pueden cuantificarmediante el manmetro del respirador, pero aporta mucha ms informacin su representacin grfica en curvas.Para poder obtener informacin fidedigna de estas curvas, se deben medir en ventilacin controlada por volumen,con una morfologa de flujo constante, y con una pausa inspiratoria (plateau o meseta). De esta curva destacanbsicamente dos puntos:LA PRESIN INSPIRATORIA MXIMA O PRESIN PICO (PPK):Es la presin obtenida justo al final de la insuflacin del VT.Equivale a la presin necesaria para vencer las resistencias friccionales al flujo que oponen las vas areas y el tuboendotraqueal, y las resistencias elsticas del sistema respiratorio. La Ppk est influida por mltiples factores, muchosde los cuales no estn relacionados con el volumen alveolar, por lo que no constituye un buen ndice del grado dedistensin alveolar.Factores que modifican la Ppk:A. Derivados del tubo endotraqueal: Pequeo calibre, acodamiento, secreciones.B. Aumento de las resistencias de vas: Broncoespasmo, EPOC, secreciones.C. Sobredistensin alveolarD. Flujo inspiratorio elevado.E. Aumento de la presin pleural o transtorcica: Tos, neumotrax, ascitis.Todos estos factores determinan un aumento de la Ppk.Pese a que experimentalmente a partir de valores > 50 cmH2O hay una prdida de la integridad alveolar, la Ppk noconstituye un buen ndice del riesgo de barotrauma ya que mide tanto las resistencias elsticas (distensibilidadpulmonar) como las resistencias friccionales (va area, tubo endotraqueal).La diferencia entre la presin pico medida en vas y la presin pico medida en la trquea expresa la resistencia alflujo que opone el tubo endotraqueal.LA PRESIN DE MESETA TELEINSPIRATORIA O PRESIN PLATEAU (PLT):Es la presin medida al final de la fase inspiratoria, tras la realizacin de un tiempo de pausa.Como se mide tras la pausa inspiratoria, durante la cual no hay flujo y se equiparan las presiones entre las diferenteszonas pulmonares, se considera que es equivalente a la presin transalveolar teleinspiratoria (siempre y cuando laCompliancia de la pared torcica sea normal).Por tanto informa de la distensibilidad pulmonar o Compliancia.Es un buen ndice del riesgo de sobredistensin alveolar, y valores > 35 cm H2O se correlacionan con un riesgoelevado de barotrauma.La curva de presin tambin informa de la presencia de PEEP, que se manifiesta porque el valor del registro novuelve a 0 durante la espiracin, sino que queda por encima de la lnea basal.Cuando las Ppk sean demasiado elevadas y queramos disminuirlas, podemos realizarlo mediante:AUMENTAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA: El aumento de la frecuencia, manteniendo el mismo volumen minuto, determina que en cada Insuflacin se entregue un menor volumen tidal, y por tanto el incremento de presin que ocasione ser tambin menor. 20 21. DISMINUIR EL FLUJO INSPIRATORIO:La insuflacin se producir de forma ms progresiva y prolongada, con lo que la Ppk ser menor.Esta maniobra tiene el inconveniente de que acorta el tiempo de plateau, quedando reducido el tiempo dehomogeneizacin de la ventilacin. ALARGAR LA RELACIN I/E:El empleo de una relacin I/E de 1:1 aumenta el tiempo inspiratorio, sin la prdida del tiempo de plateau,con lo que al haber mayor tiempo para entregar el gas, la Ppk tambin ser menor. Pero tiene elinconveniente de que acorta el tiempo espiratorio, con el consiguiente riesgo de atrapamiento areo en lospacientes con EPOC.Cuando queramos obtener Pplt ms baja, podemos disminuir el VT y aumentar la frecuencia respiratoria, yaque al ser menor el volumen insuflado, la presin de distensin que genera tambin ser menor.MODALIDADES DE LA VENTILACON MECANICA (MODOS VENTILATORIOS):MODOS VENTILATORIOS:EL MODO VENTILATORIO VIENE A SER COMO VOY A VENTILAR A MI PACIENTE.Existen diversas alternativas y su eleccin debe considerar: Objetivo preferente de la VM. Causa y tipo de Insuficiencia Respiratoria. Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patologa pulmonar. Estado Cardio Vascular. Patrn ventilatorio del enfermo.Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria.Basndose en esto se seleccionar la modalidad ms apropiada.PRINCIPALES MODOS VENTILATORIOS: I. MODALIDADES VENTILATORIAS CONVENCIONALES: Ventilacin Asistida - Controlada (ACV). Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Ventilacin con Presin de Soporte (PSV).II. MODALIDADES VENTILATORIAS ALTERNATIVAS: Ventilacin Controlada a Presin (PCV). Ventilacin con relacin I: E invertida. Hipercapnia permisiva. Ventilacin Mandatoria minuto (VMM). Ventilacin con liberacin de presin (APRV). Presin bifsica positiva en la va area (BIPAP). Presin positiva continua en la va area (CPAP). Ventilacin de alta frecuencia (HFV). III. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS:MODALIDADES DE CONTROL DUAL:A. En el mismo ciclo: Aumento de presin. 21 22. Presin de soporte con volumen asegurado (VAPS). B. Ciclo a ciclo: a) Limitadas a presin y cicladas a flujo. Volumen asistido (VA). Presin de soporte variable (VPS). b) Limitadas a presin y cicladas a tiempo: Ventilacin controlada a volumen y regulada a presin (PRVC). Ventilacin con soporte adaptativo (ASV). Autoflow. Control de presin variable. c) Sincrona paciente - ventilador: Automode. Compensacin Automtica del Tubo Endotraqueal (ATC). Flow By o Flujo Continuo. Patrn Espontaneo Amplificado (PEA). Ventilacin Asistida Proporcional (PAV). Ventilacin Liquida. IV.VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI). I. MODALIDADES VENTILATORIAS CONVENCIONALES:ASISTIDA - CONTROLADA (ACV):El soporte ventilatorio mecnico total asistido-controlado es la modalidad ms bsica de VM, se emplea en aquellospacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitansustitucin total de la ventilacin. La modalidad asistida controlada permite iniciar al paciente el ciclado delventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (Fr) que asegura, en caso de que ste no realiceesfuerzos inspiratorios, la ventilacin del paciente.Para que esto suceda, el valor de trigger (sensibilidad) deber estar fijado en un nivel ligeramente inferior al deautociclado del ventilador. En funcin de cul sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presin.En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presin en la va area unavariable durante la inspiracin. El aspecto ms novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada avolumen es la ventilacin con hipercapnia permisiva que se describe ms adelante.Alarmas: Presin en vas areas. Volumen minuto espirado (mximo y mnimo).Ventajas: Combina: Seguridad de la VM Controlada. Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador. Asegura soporte ventilatorio en cada respiracin. Disminuye la necesidad de sedacin. 22 23. Previene la atrofia de msculos respiratorios (Por su carcter asistido).Facilita el destete.Mejora la tolerancia hemodinmica.Inconvenientes:Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.En pacientes despiertos la duracin de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situacin de alcalosis respiratoria.Puede aumentar la PEEP.VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV):La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontneasintercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al perodo de esperaque tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con lainsuflacin del ventilador.Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilacinasistida controlada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexin progresiva de laVentilacin Mecnica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otrastcnicas, la SIMV prolonga el perodo de desconexin de la VM, su uso est ampliamente extendido.Recientemente se ha asociado su empleo a la presin de soporte, de manera que puede ajustarse un valor depresin de soporte para los ciclos espontneos del paciente. En trminos de confort, valorado como la no percepcinsubjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retiradaprogresiva de la VM.Propsito:Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.Tipos:1) No sincronizadas: las ventilaciones mecnicas son asncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecnicas son disparadas por el paciente.Ventajas:Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontneas desciende la presin en la va area e intratorcica).Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del ndice cardiaco.Inconvenientes:Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin.Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilacin.Aumento del trabajo respiratorio.Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilacin de la mquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma. Las dos indicaciones ms importantes de la SIMV son: Destete de la VM. Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VM asistida).23 24. VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE (PSV):La ventilacin con presin de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presin y ciclada por flujo, quemodifica el patrn ventilatorio espontneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumencirculante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilacin, programada a partir del nivel de presin de soporte.La presin se mantiene constante durante toda la inspiracin, y de forma paralela el flujo disminuyeprogresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiracin. Esta modalidad de soporte parcial esampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder alos cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Adems, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidadde sedacin y curarizacin, facilitando por lo tanto la desconexin de la VM.Ventajas: El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincrona delpaciente con el respirador. Disminuye el trabajo respiratorio espontneo y el trabajo adicional.Inconvenientes: Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de laimpedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parmetro evitamos la hipoventilacin. Mucho cuidado con la administracin de frmacos depresores del centro respiratorio ya que el impulsorespiratorio debe estar conservado. CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!Indicaciones Bsicas: Como destete por s solo o asociado al SIMV. Como modo primario de ventilacin.Alarmas: % Volumen minuto (alto y bajo).II.MODALIDADES ALTERNATIVAS:VENTILACIN CONTROLADA A PRESIN (PCV):La ventilacin controlada a presin se propone con la finalidad de limitar la presin alveolar. En esta modalidad seajusta el nivel de presin inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duracin de la inspiracin, yson variables el volumen circulante y el flujo.La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin y los efectos que se pueden producir debido a lasmodificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilizacin de la ventilacin controlada apresin con la relacin I:E invertida, ya que la prolongacin del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar lahipoventilacin.VENTILACIN CON RELACIN I:E INVERTIDA (IRV):La relacin I:E (inspiracin: espiracin) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilacin con relacin I:E invertida, es decir,con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilacin controlada a volumen o controlada a presin (9 - 10). Elhecho de que la inspiracin sea ms alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilacin en el caso de que seasocie a ventilacin controlada a presin. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciadopulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparicin de autoPEEP. 24 25. Este autoPEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilacincontrolada a volumen genera un aumento de la presin de la va area y en ventilacin controlada a presincomporta una disminucin del volumen circulante.Estudios recientes no demuestran ningn beneficio evidente del empleo de la ventilacin con relacin I:E invertida, yla ventilacin controlada a presin en relacin a la clsica controlada a volumen.Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedacin elevadas e incluso laadministracin de relajantes musculares.Ventajas de la IRV: Mejora de la PaO2 con < Ppico y < FiO2. Buena tolerancia hemodinmica con I:E < 4:1. Mejores resultados en la primera fase el SDRA (sndrome del distress respiratorio en adultos).Inconveniente de la IRV: Mala tolerancia del paciente que necesita sedacin-relajacin prolongada. Necesidad de monitorizacin hemodinmica contina. Mayor incidencia de barotrauma.Indicaciones: Dao pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma nofisiolgica de ventilar.Complicaciones: Deterioro hemodinmico. Barotrauma.HIPERCAPNIA PERMISIVA. (HP):Para garantizar la Normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volmenes circulantes elevados, con elconsiguiente aumento de la presin en la va rea, la aparicin de alteraciones hemodinmicas y el riesgo debaro/volutrauma. La ventilacin con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia debaro/volutrauma al ventilar al paciente con volmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que stos generenpresiones en la va area superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilacin produce una acidosis respiratoria porhipercapnia, hecho que incrementa el estmulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas desedacin y a menudo curarizacin.Su empleo est contraindicado en las situaciones de hipertensin endocraneal, patologas convulsionantes y en lainsuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilacin con hipercapnia permisiva reduce laincidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesin pulmonar aguda, junto con unareduccin de la duracin de la ventilacin, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares.En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada los efectos de la ventilacin conhipercapnia permisiva vs la ventilacin convencional.En el estudio de Amato la incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42% en el grupocontrol y 7% en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias significativas entre lasdos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicntrico de Brochard realizado en 116pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/kg de peso ylimitando la presin meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superiora 10 ml/kg de peso y sin lmite de presin, formando estos pacientes el grupo control.25 26. En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 das (47% en elgrupo de la hipercapnia permisiva vs 38% en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotrax (14% vs12% grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todava por demostrar si estamodalidad ventilatoria representa una teraputica eficaz para modificar el pronstico de los pacientes con SDRA.VENTILACIN MANDATORIA MINUTO (MMV):En la dcada de los setenta Hewlett et al propusieron la ventilacin mandatoria minuto (VMM) como modalidadpara desconectar a los pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mnimo de ventilacin minuto paracubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria y el ventilador ajusta los parmetrosen funcin de su respuesta. El modo de funcionamiento vara de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minutomnimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontneo del paciente, el ventilador administra el volumenminuto restante modificando la frecuencia o el VT. En un estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de laVMM en 10 pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una ventilacin adecuada ysegura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio.A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es poco frecuente.VENTILACIN CON LIBERACIN DE PRESIN (APRV):La APRV combina los efectos positivos de la presin positiva continua en la va area (CPAP), con el incremento en laventilacin alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presin en la va area desde el nivel de CPAP a unnivel inferior. La ventilacin con liberacin de presin proporciona perodos largos de insuflacin, intercalados conperodos breves de deflacin pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador opor el paciente y en la que durante el perodo de insuflacin el paciente puede respirar espontneamente.Su principal ventaja radica en el hecho de que la presin en la va area se puede fijar en un nivel modesto, y ademscomo la presin se mantiene durante un perodo ms largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamientoalveolar. En teora, los breves perodos de deflacin no permiten el colapso alveolar, pero s es suficiente para que elintercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clnica es limitada, pero losprimeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y adems se produce unacoordinacin con el paciente, a pesar de que sea un patrn respiratorio inusual.PRESIN BIFSICA POSITIVA EN LA VA AREA. (BIPAP) (BILEVEL):La presin bifsica positiva en la va area (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presin yciclada a tiempo. La duracin de cada fase con su nivel correspondiente de presin se puede ajustar de formaindependiente. Permite al paciente inspirar de forma espontnea en cualquier momento del ciclo respiratorio. Encaso de que el paciente no realice ningn esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador ser el mismo queen ventilacin controlada a presin.PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (CPAP):Es una modalidad de respiracin espontnea con PEEP, en la cual se mantiene una presin supra atmosfricadurante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a losrequerimientos del paciente y las oscilaciones de presin pequeas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajorespiratorio excesivo.Hay dos formas de practicarla:a) A travs del respirador con vlvula de demanda.b) Con sistema de flujo continuo, que necesita caudalmetros de alto dbito y baln reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presin y amortiguar sus variaciones.c) Se puede aplicar con mscara facial sin va area artificial como una modalidad de ventilacin mecnica no invasiva. 26 27. La CPAP es conceptualmente idntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza enrespiracin espontnea y la segunda exclusivamente en respiracin artificial.Indicaciones:Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).Destete en EPOC.Apnea obstructiva del sueo.Enfermedad respiratoria crnica avanzada.Limitaciones:En general las mismas que en la PEEP.Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermtica.Aerofagia y vmito.Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilacin espontnea la presin es menor que en la VM con presin positiva por tanto tambin es menor el ndice cardaco y el riesgo de barotrauma.VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA (HFV):La ventilacin de alta frecuencia se experiment por primera vez en perros en 1967. De forma general se definecomo el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes peditricos o neonatales. Para poder suministrar gas aestas frecuencias se deben emplear mecanismos especficos, que generalmente consisten en osciladores o jets dealta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas.Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en lasupervivencia, das de estancia en la UCI, ni reduccin en las complicaciones al compararla con la ventilacinconvencional.III. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS:Se recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la finalidad de responder de forma efectiva a loscambios que se producen en la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interaccinPaciente - ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al ventilador controlar el volumen ola presin basndose en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre demodalidades de control dual.Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parmetros del ventilador dentro delmismo ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporteen el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos en el ciclo anterior.Las nuevas modalidades que prestan especial atencin a la sincrona entre el paciente y el ventilador son elAutomode, la Compensacin Automtica del Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrn Espontneo Amplificado y laVentilacin Asistida Proporcional. Finalmente en este apartado tambin se incluye la ventilacin lquida, ya que esuna nueva modalidad ampliamente utilizada en estudios experimentales.MODALIDADES DE CONTROL DUAL: CONTROL DUAL EN EL MISMO CICLO:En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de presin control a volumen control enmedio del ciclo. La terminologa que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatoriasson: 27 28. AUMENTO DE PRESIN:La ventilacin comienza como controlada a presin, si el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae,entonces la ventilacin pasa a volumen control. Si la presin cae por debajo del valor ajustado entoncesvuelve a control de presin. Est disponible en el ventilador BEAR 1000 (Allied Healtcare Products, Inc). SOPORTE DE PRESIN CON VOLUMEN ASEGURADO (VAPS):El respirador asegura un volumen tidal predeterminado a una mnimo de presin, n modalidad de losventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripcin inicial de esta modalidadventilatoria la realiz Amato, en un estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reduccindel 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilacin controlada a volumen clsica. CONTROL DUAL CICLO A CICLO:En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el lmite de presin de cada ciclo aumenta o disminuye en funcindel volumen circulante del ciclo previo.Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la inspiracin, la ventilacin limitada a presinpuede ser ciclado a flujo o ciclado a tiempo. LIMITADAS A PRESIN Y CICLADAS A FLUJO:Las nuevas modalidades de ventilacin limitada a presin y ciclada a flujo son:a) VOLUMEN SOPORTE O VOLUMEN ASISTIDO (VA): (Siemens 300; Siemens - Elema AB, Solna, Sweden).b) PRESIN DE SOPORTE VARIABLE (VPS): (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT).En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, as como una frecuenciarespiratoria de referencia, y el ventilador, de forma automtica en cada ciclo, calcula y ajusta el nivel depresin de soporte necesario para conseguir el volumen prefijado en funcin de la mecnica pulmonar delpaciente. Durante este tipo de ventilacin se debe prestar atencin a las alarmas de volumen espiradomnimo y mximo.Las alarmas que responden a un alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante detiempo del sistema respiratorio, prdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los pulmones o desconexindel circuito del paciente.En la actualidad no existen estudios que evalen estas tcnicas. LIMITADAS A PRESIN Y CICLADAS A TIEMPO:En las nuevas modalidades de ventilacin limitada a presin y ciclada a tiempo, se emplea el volumen como uncontrol de feedback para ajustar de forma continua el lmite de presin. La supuesta ventaja de estas modalidades esel mantenimiento de un pico mnimo de presin que permite administrar un volumen predeterminado y ladesconexin automtica del paciente cuando ste mejora. Dentro de estas modalidades se incluye:a) VENTILACIN CONTROLADA A VOLUMEN Y REGULADA A PRESIN (PRVC):Ajusta la presin a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden).b) VENTILACIN CON SOPORTE ADAPTATIVO (ASV):El volumen minuto entregado se basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del VolumenMinuto (V. Minuto) que debe aportarse. Durante cada inspiracin el ventilador determina la mecnicapulmonar del paciente en cada respiracin y a continuacin ajusta la frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la28 29. relacin I:E para minimizar la presin y continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo;Hamilton Medical, Reno, NV).c) AUTOFLOW:No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de flujo inspiratorio para generar menorpresin y lograr el volumen programado. (Evita 4; Drgerwerk AG, Lbeck, Alemania).d) CONTROL DE PRESIN VARIABLE:El respirador censa el volumen tidal entre cada respiracin, y en la siguiente respiracin aumenta la presinde soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado. Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de laventilacin controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada apresin, ya que limitan la presin en el valor ajustado.A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone todava de estudios suficientes que demuestrensu efectividad.IV. SINCRONA PACIENTE - VENTILADOR:AUTOMODE:El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A (Siemens - Elema AB, Solna, Sweden), quecombina soporte de volumen con control de volumen regulado a presin en una nica modalidad, cambiando de unaa otra en funcin de la actividad respiratoria del paciente.COMPENSACIN AUTOMTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (ATC):La compensacin automtica del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4 (Drgerwerk AG, Lbeck, Alemania) yPuritan Bennett 840, compensa de forma automtica la resistencia del tubo endotraqueal a travs de un circuitocerrado de clculo de la presin traqueal, ajustando la presin necesaria para garantizar el volumen tidal deseado.FLOW - BY O FLUJO CONTINUO:El flow - by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie 7200 (Nellcor PuritanBennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulacin constante de gas, que tiene como finalidad cubrir deforma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya seanmandatorias o espontneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debeajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiracin depaciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automticadurante la espiracin.Sassoon demostr que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio delpaciente, era mucho ms rpida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con untrigger de presin convencional ajustado a - 1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se produca a los250 mseg del inicio del esfuerzo del paciente.PATRN ESPONTNEO AMPLIFICADO (PEA):La ltima modalidad comercializada que favorece la sincrona paciente - ventilador, es la ventilacin vectorialincorporada en el respirador Vector XXI, diseado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador adems de disponer detodas las tcnicas actuales de ventilacin, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrn de flujo similar al delpaciente. En la modalidad de espontnea ofrece la novedad de la tcnica de patrn espontneo amplificado(PEA), en la que a partir de generar una pendiente rpida de flujo, en funcin de la demanda del paciente amplificasu propio patrn con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias. 29 30. En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiolgicos de la PEA y de la PSV sobre eltrabajo y el patrn respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que losefectos agudos de ambos mtodos ventilatorios eran similares en trminos de trabajo respiratorio, cuando elsoporte proporcionado por el ventilador era equivalente.VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV):La ventilacin proporcional asistida permite optimizar las interacciones paciente ventilador, establecindose unarelacin ms sincrnica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilacin del propio paciente es preservado ymejorado, y se produce una menor presin en la va area, as como una menor probabilidad de sobredistensin.Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporteventilatorio a partir de las demandas del paciente.Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. El objetivo es asegurar lasincrona entre el paciente y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datosclnicos demuestran que este tipo de ventilacin facilita la sincrona entre el paciente y el ventilador, hecho querepercute en el confort del paciente.Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con xito para disminuir el trabajo respiratoriodurante el soporte ventilatorio parcial en los pacientesEPOC. Esta modalidad no tiene todava aplicacin clnica pero parece ser que est en preparacin en los ventiladoresque se comercializarn en un futuro no muy lejano.VENTILACIN LQUIDA (LV):La ventilacin lquida utiliza un lquido gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilacin. La primera aplicacinbiomdica de la ventilacin lquida fue en 1962, el lquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye enel pulmn generando presiones de insuflacin muy bajas, posee adems una alta solubilidad para los gasesrespiratorios.Un volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxgeno contiene por lo menos tres veces ms oxgenoque el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo completamente alanimal en el lquido y se observ que a pesar de mantener una oxigenacin adecuada se produca retencin de CO2y acidosis. Se han descrito dos tcnicas, la ventilacin lquida total y la ventilacin lquida parcial.El fracaso de la ventilacin lquida total motiv el desarrollo de la ventilacin liquida parcial, en la que se combina laventilacin mecnica convencional con los principios de la ventilacin lquida.El primer estudio en humanos se public en 1990, y puso de manifiesto que este tipo de ventilacin aumentaba lacompliance, facilitaba la expansin uniforme del pulmn y mejoraba la oxigenacin sin producir compromisohemodinmico. Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta tcnica es til para prolongar los perodos o afecta ala supervivencia en animales o humanos, pero estn en marcha diferentes estudios multicntricos para valorar laefectividad de la ventilacin lquida en distintos grupos de pacientes.PARAMETROS VENTILATORIOS:EL PARAMETRO VENTILATORIO VENDRIA A SER COMO VOY A COLABORAR CON MI MODO PARA VENTILAR A MIPACIENTE.PARAMETROS BASICOS:Sern los que nos permitirn obtener, sea cual sea la modalidad ventilatoria elegida, un patrn ventilatorio ptimo,entendiendo como tal el que nos permita obtener una gasometra arterial correcta con los mnimos efectossecundarios.Los parmetros clsicos con los que contamos para conseguir un correcto patrn respiratorio los podremos prefijaren todos los respiradores, si bien en los ltimos modelos, pueden venir prefijados (hay respiradores que solosolicitan el peso ideal del paciente para iniciar la programacin) si bien siempre podemos y debemos nosotrosmodificarlo segn las circunstancias.30 31. VOLUMEN CORRIENTE O VOLUMEN TIDAL (VT):La misin del ventilador es la de insuflar un volumen de gas al paciente, llamamos Volumen corriente o tidal (VT) alvolumen de aire que entra en el pulmn en cada insuflacin. Algunos ventiladores usan el volumen minuto (Vm) quees el volumen que queremos insuflar por minuto que ser igual al volumen tidal multiplicado por la Frecuenciarespiratoria.Se usan valores ms bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos para evitar la sobredistensinalveolar y prevenir el riesgo de barotrauma. Es preferible hipoventilar a un paciente y que retenga CO2, a lesionarlopor un exceso de presin en la va area. Hay que recordar que una PC02 elevada no es letal, lo que mata es lahipoxemia.Los valores de (VT) protectivos comnmente aceptados en los otros tipos de patologas son entre:Aunque es orientativo y puede variar en funcin de la situacin y necesidades del paciente .Existe tambin otrafrmula para calcular el (VT) segn la talla para el peso como:Sea como sea no debemos olvidar que estamos trabajando con mquinas y que se puede producir un fallo mecnicode cualquier tipo que comprometa la ventilacin, lo primero que hay que hacer si existe un mal funcionamiento delaparato, es importante retirar la ventilacin mecnica y empezar a ventilar con una bolsa de resucitacin manual(AMB) conectado a un flujo de oxgeno que siempre debemos disponer al lado de la cama del paciente, una vezsolucionado el problema volveremos a conectar al paciente a la mquina.FRECUENCIA RESPIRATORIA (Fr):Una frecuencia respiratoria (FR) normal oscila entre 12 14 rpm. Sabemos que la Fr incide directamente en laventilacin alveolar as que esta se ajusta para mantener un nivel de PC02 deseado.En condiciones normales a mayor Fr se aumenta el Vm y por tanto se elimina ms C02 y a menor Fr se retiene C02por efecto de la Hipoventilacin.La Fr ptima tender a los valores ms bajos posible, en funcin de la patologa del paciente. Patologa restrictiva: Requieren Fr altas. Patologa obstructiva: Requieren Fr ms bajas (para evitar el atrapamiento areo).FRACION INSPIRADA DE O2 (FiO2):Es la fraccin inspirada de oxgeno (Fi02) en el aire, es decir la porcin de oxigeno que suministramos dentro delvolumen de gas inspirado. La Fi02 a nivel del mar es de 21%, pero en la maquina podemos ajustarla entre unaproporcin del 21 al 100%. 31 32. Debe quedar claro que el oxgeno como gas que es, a altas concentraciones puede ser txico. Varios estudios handemostrado que mantener una Fi02 por encima del 60% durante 24 a 48 horas puede ser perjudicial.Por lo que el paciente al que se le proporcione una Fi02 elevada, ha de estar bien controlado desde el punto de vistaclnico y analtico los ajustes se realizan para obtener:La adecuada oxigenacin arterial la podemos conseguir, no solo mediante una correcta ventilacin, sino tambinadministrando la mezcla de aire y O2 adecuada. Se ha demostrado que en un pulmn sano, el empleo de VMconlleva un del cortocircuito intrapulmonar (Shunt) del 10%, fundamentalmente a expensas de la zonasubdiafragmtica. Ello obliga a incrementar la FiO2, debindose administrar a una concentracin de 40% si noqueremos ver la aparicin de hipoxemia en el transcurso de la VM prolongada. Apenas ingresa el paciente a VM Fi02 al 100%. Luego bajarlo hasta llegar al 50% manteniendo una saturacin > 95%. Fio2 < 50% poco probable toxicidad por O2 y > 60% seguro por ms de 1 hora da toxicidad por O2.PARAMETROS DE MECANICA PULMONAR:RELACIN INSPIRACIN/EXPIRACIN I:E:Si dividimos un ciclo respiratorio normal en tres partes, identificamos que una parte corresponde a la Inspiracin ydos a la Espiracin, ya que en condiciones normales la espiracin dura aproximadamente el doble que la Espiracin.Hablamos de una relacin I:E del 1:2. En el contexto de la ventilacin mecnica y con pacientes sedados, los tiemposInspiratorios e Espiratorios son modificables.En situaciones de obstruccin al flujo areo se usan relaciones I:E ms alargadas (1:3; 1:4) para permitir la salida delaire antes de la siguiente Espiracin y prevenir el Atrapamiento areo.En un paciente con patologa respiratoria restrictiva en las que cuesta ms insuflar aire al pulmn se pueden usarrelaciones 1:1, es decir con tiempos Inspiratorios y Espiratorios iguales. As se le da ms tiempo a la Inspiracin parapermitir un mejor llenado del pulmn sin alcanzar presiones muy elevadas, ya que el flujo es menor. Relacin I:E 1:2.La inversin de la relacin (2:1) se ha propuesto para aumentar la presin en los pulmones y redistribuir el aire azonas mal ventiladas permitiendo su reexpansin. As se favorece el reclutamiento alveolar y se mejora el estadohipxico en situaciones excepcionalmente graves como en el SDRA.En los ventiladores modernos la relacin I:E, es automtica y se calcula en funcin del tiempo inspiratorio y la Fr. 32 33. FLUJO INSPIRATORIO (Fi) O TIEMPO INSPIRATORIO (Tinsp):Este parmetro define el tiempo durante el cual el ventilador va a administrar una cantidad de aire o volumendurante las respiraciones controladas por la mquina. Como hemos sealado los aparatos modernos determinanautomticamente la relacin I:E en funcin de la Fr y el Tinsp. Para una misma Fr y una disminucin del Tinsp, variarala I:E alargando el tiempo Espiratorio.Pongamos un ejemplo: Tenemos 12 rpm, con un Tinsp. De 1,7seg Cul es la I:E?.De 12 rpm obtenemos que cada Espiracin (inspiracin + Espiracin) dura 5 seg (60seg/12rp).De esos 5seg, sabemos que 1,7 pertenecen a la Inspiracin por el parmetro del Tinsp. Pautado, el resto (3,3seg)corresponden a la Espiracin. Es decir que la Espiracin dura el doble que la Inspiracin y podemos afirmar que larelacin I:E es de 1:2.Otro ejemplo el mismo paciente con un Tinsp de 1,7seg, pero con 18 rpm. Obtenemos que 60seg/18rp = 3,33seg, siel Tinsp sigue siendo de 1,7seg, el Tesp ser de 1,6seg es decir una relacin I:E de 1:1.FLUJO INSPIRATORIO (V):Es la cantidad de gas que el ventilador aporta al paciente en una unidad de tiempo y se mide en litros por minuto(lt/min). Por ejemplo si hay que suministrar 500 ml de volumen en una inspiracin que dura 5seg, el flujo ser muchomenor que si hay que suministrar el mismo volumen en 1seg. Por lo tanto hablar de flujo es hablar de Tinsp.A menor tiempo, ms flujo para llenar el pulmn y antes se alcanzara el VT pautado, a la vez que aumenta la presinen el tracto Espiratorio. Con un flujo muy elevado a lo que es lo mismo un llenado rpido de los pulmones, da lugar aun flujo turbulento con lo que el gas no se distribuye de forma uniforme. Sin embargo flujos bajos producen a nivelpulmonar un flujo laminar que permite una mejor distribucin del gas por todo el pulmn, mejorando la ventilacin.En condiciones normales el flujo es de 40 60 lt/min, pero en los Ventiladores mecnicos modernos puede ajustarsede forma automtica. As se optimiza el flujo permitiendo una buena ventilacin sin alcanzar altas presiones.PRESIONES RESPIRATORIAS:Para entregar un volumen de gas en los pulmones, el ventilador tiene que ejercer una presin sobre la va area.Esta presin es la responsable de muchas de las complicaciones asociadas a la Ventilacin mecnica. Cualquiermodelo de ventilador dispone de un manmetro que refleja estas presiones y un lugar en el cuadro de mandosdonde se indica en todo momento la presin que se est produciendo en la va area del paciente. Junto a estamonitorizacin disponemos de una alarma de presin mxima (visual y acstica), que se activa cuando se superanlos lmites de presin establecidos.La presin alveolar debe estar por debajo de 30 cmH20 que corresponde a una presin meseta menor de 35 cmH20y a una presin pico menor de 45 cmH20, para prevenir Barotraumas.Es importante recordar que hoy en da los ventiladores son capaces de modular el flujo de gas durante el momentoInspiratorio de forma que no se alcancen las presiones ajustadas en la alarma, salvando as el obstculo que podrasuponer un parnquima pulmonar con poca capacidad y alto riesgo de barotrauma.TRIGGER O SENSIBILIDAD:Si se desea el ventilador puede iniciar la insuflacin tras un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente que siendodetectado por la maquina en relacin a un nivel de sensibilidad programado, originara el inicio de la insuflacin. Estemecanismo se denomina Disparo o Trigger y podemos regular su sensibilidad en distintos grados de esfuerzoinspiratorio. Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente. 33 34. Esto se consigue mediante unos sensores, generalmente de presin o de flujo, los cuales captan una presin o flujosnegativos provocados por el movimiento inspiratorio del paciente. Cuando esta presin es igual a la ajustada (entre- 0,5 y 10 Cm H20, siendo lo ms prudente ajustarla a las presiones negativas ms bajas -2, -3, normalmente) seabre la vlvula inspiratoria y comienza la insuflacin.Es importante ajustar bien el Trigger. De no ser as el paciente podra estar intentando realizar inspiraciones sin quelas detectara el Ventilador mecnico, dando como resultado la desadaptacin del mismo a la ventilacin.SENSIBILIDAD DEL TRIGGER:PRESIN DE SOPORTE (PS):Este parmetro proporciona ayuda durante la inspiracin, mediante una presin asistida, profundizando lasrespiraciones que de otra forma seran superficiales y poco eficaces.El ventilador contribuye parcialmente en el trabajo inspiratorio, pero no interviene en la dinmica ventilatoria. Elpaciente mantiene el control sobre la respiracin espontanea, no existiendo ninguna limitacin de volumen o detiempo.La PS se usa en modalidades espontaneas o asistidas, previo a la desconexin del paciente del ventilador. Mediantela PS se puede ejercitar la musculatura respiratoria, de forma que se comience con una PS alto, ayudando a inspirarhasta presiones elevadas y se disminuye progresivamente para que la musculatura intervenga cada vez ms en laventilacin.34 35. VENTAJAS DE LA PRESIN DE SOPORTE: Mejor sincronizacin paciente ventilador. Aumento del confort del ventilador. Requiere menor sedacin. Menor trabajo respiratorio. Mejor consumo de oxgeno. Disminuye la duracin del destete. Mantiene a los msculos de la respiracin en constante entrenamiento. Profundiza las respiraciones dbiles y superficiales.RAMPA:Es el tiempo de aumento de presin. Se mide en segundos y sirve para variar la intensidad del flujo en el comienzode la inspiracin. Por ejemplo con un paciente pulmn de escasa compliance, si se inicia una Inspiracin de formasbita (poca rampa), se alcanzaran presiones altas y el aire no se distribuir bien. Por el contrario si alargamos eltiempo para aumentar la presin (mucha rampa), le damos ms tiempo al pulmn para que se distienda mejor yhaya una mejor distribucin del aire por los alveolos.PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP):La presin positiva espiratoria Final (PEEP son las siglas en ingles), consiste en mantener una presin y por tanto unvolumen al final de la espiracin, con el objetivo de abrir (Reclutar) alveolos que de otra manera permanecerancerrados. Con la PEEP mejora la oxigenacin y aumenta el nmero de alveolos que intervienen en la ventilacin. Seconsideran normales los valores entre 5 y 10 cmH20, aunque el nivel de PEEP se programa en consonancia con lapresin de la va area y la repercusin hemodinmica. Sealar que desde que se inici su uso ha aumentado lasupervivencia en pacientes con SDRA Y EPOC de forma significativa.35 36. FUNCIONES DE LA PEEP: Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen. Aumenta la Pa02. Reduce la necesidad de Fi02. Mejora la relacin V/Q. Eliminar y prevenir las atelectasias.Ya sabemos que los efectos perjudiciales de la Ventilacin mecnica se deben a la presin que ejerce sta sobre elaparato respiratorio. S aadimos PEEP, es decir ms presin estos efectos se acentan. En principio una PEEP de 5 10 cmH20, no tienen por qu repercutir negativamente en el paciente. Superado este lmite pueden aparecer lossiguientes sntomas: EFECTOS NEGATIVOS DE LA PEEP: Disminuye el Gasto Cardiaco. Disminuye la Presin arterial. Aumenta la presin arterial pulmonar y la presin capilar pulmonar. Aumenta la presin venosa central (PVC). Disminuye la diuresis. Aumenta la Presin Intracraneal (PIC). Incrementa el riesgo a barotrauma.Sus limitaciones ms importantes son el Shock, TEC, barotrauma, asma bronquial y EPOC.La PEEP ptima es la menor posible para una mayor Pa02 con la menor Fi02 sin producir barotrauma.Empezar con PEEP fisiolgico: 5 cmH20 valorar luego segn valores de Pa02, Fi02, Sat02.TASA DE FLUJO:Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo.Se sita entre 40 - 100l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.PATRN DE FLUJO:Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadradoy sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.PRESION INSPIRATORIA:Efectos adversos: GC y volutrauma.Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin alveolar). Ideal < 35 cm H2O.Disminucin: Menos PEEP (oxigenacin). Menos Vt (VA e hipercapnia permisiva). Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP).FLUJO PICO O PEAK FLOW (PF):Se refiere a la fuerza que debe generar el ventilador para hacer llegar el flujo de aire del ventilador al pulmn delpaciente venciendo la resistencia de los corrugados. 36 37. FLUJO ESPIRATORIO:El inicio de la espiracin se produce cuando el ventilador percibe, a travs de un sensor, que se ha alcanzado unpredeterminado valor: tiempo, presin, volumen o flujo.La consecuencia inmediata ser la apertura de la vlvula espiratoria, permaneciendo la inspiratoria cerrada. Seconsigue en todos los respiradores de forma pasiva al abrirse la vlvula espiratoria tras la inspiracin.Se puede contribuir activamente en esta fase introduciendo presin positiva espiratoria final (PEEP) utilizadabsicamente para mejorar la oxigenacin. Aumenta de manera inmediata la capacidad residual funcional (CRF)aumentando el nmero de unidades alveolares efectivas en el intercambio gaseoso. Ello permite reducir laconcentracin de oxgeno inspirado (Fi O2), evitando sus efectos txicos.Su uso fue sistematizado por Ashbaugh y Petty en 1973.MECANISMOS DE SEGURIDAD - SISTEMAS DE ALARMA:Constituyen un principio bsico de la VM, dada la situacin del paciente, la agresividad del mtodo y los riesgos queconlleva.Los sistemas de seguridad bsicos son de 2 tipos: Alarmas de volumen. Lmites de presin.Las complicaciones ms frecuentes de la VM son: Obstruccin del tubo. Autoextubacin. Desconexin de las tubuladuras.De ello se desprende que las alarmas por exceso y defecto de presin junto con alarmas de bajo volumen sern lasque ms rpidamente detectaran estos problemas.Los lmites de Fr y volumen espirado tienen su indicacin en tcnicas de IMV. Son tambin necesarias las alarmas defalta de fluido elctrico o de aporte de algn gas, as como las de Fi O2.Los respiradores actuales presentan todos los parmetros con alarmas prefijadas.Todos ellos tienen tambin la llamada ventilacin de apnea pasado el tiempo programado de apnea, se pone enmarcha de manera controlada una ventilacin mnima prefijada.SETEO INICIAL DE LA VENTILACIN MECANICA:MODO VENTILATORIO:Empezar con A/C ya sea a presin o Volumen.VOLUMEN TIDAL:5 7cc/kg de peso.ARDSNETWORK: 50 + 0,91 X (T 152.4).FRECUENCIA RESPIRATORIA:12 14rpm o segn niveles de C02.FI02: Al inicio 100%, luego monitorizar el mnimo Fi02 con una SaT02 > 95%.PEAK FLOW:35 40lt/min.RELACION I:E. Mantener 1:2 o 1:3.SENSIBILIDAD: -2.cmH20.PRESION DE SOPORTE: Siesta en modos Espontneos empezar con 15cmH20, luego ir disminuyndoloy as facilitar el destete de la VM.EFECTOS FISIOLGICOS DE LA VENTILACIN MECNICA:Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos: Primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son slo un soporte ventilatorio y nointercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulacin extracorprea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencion, es un soporte frente a un cuadroreversible o potencialmente reversible; si su indicacin es perentoria, sta no debe postergarse, pero 37 38. tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llev a instituir la VM.Mencionaremos los efectos fisiolgicos ms importantes a nivel pulmonar y cardaco, pero hay otros sistemas quetambin son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplcnico y alteraciones metablicas derivadasde estos compromisos.A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilacin al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayorperfusin sangunea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones V/Q,sobredistensin de alvolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig. 2). Estas alteraciones son de poca trascendencia clnica en pacientes con pulmn sano y son corregidas, al menosparcialmente, con el uso de volmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adicin de PEEP. Sin embargo, enpacientes con patologa pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento msagresivos.La ventilacin espontnea es fisiolgicamente ms ventajosa al permitir una mayor ventilacin en las zonas mejorperfundidas, no obstante esto no es vlido para retardar la instalacin de la VM cuando sta est indicada comoveremos ms adelante.Sin embargo, debe hacerse todos los esfuerzos posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial(fig. 2.) Figura 2. Esquema que representa la ventilacin espontnea (panel superior) y la ventilacin con presin positiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilacin espontnea, tanto la ventilacin como la perfusin es mayor en las zonas dependientes (inferiores o dorsales) del pulmn. Producindose la mejor relacin V/Q. Durante la VPP, la tendencia al colapso en las zonas dependientes del pulmn, hace que la ventilacin se dirija preferentemente a las zonas no dependientes. Este efecto es aminorado con el uso de PEEP y de soporte ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantiene su actividad diafragmtica, favoreciendo el flujo hacia las bases.El efecto ms ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la cada del dbito cardaco. Esta es primariamentedebida a la disminucin del retorno venoso que se produce por la ventilacin con presin positiva y es msimportante en pacientes hipovolmicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP.Esta respuesta puede ser revertida en la mayora de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumeno intropos.Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuida que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hacebastante ms difcil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta complejidad.OBJETIVOS DE LA VM: a) Objetivos fisiolgicos:Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial.Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares.38 39. Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final dela espiracin.Reducir el trabajo respiratorio: Descargar los msculos ventilatorios.b) Objetivos clnicos: Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica.INDICACIN DE VENTILACIN MECNICA:Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendenciaevolutiva.Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en lossignos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienencarcter orientativo.Se valoran principalmente los siguientes criterios: Estado mental: Agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales. Fatiga de msculos inspiratorios: Asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: Imposibilidad de descanso o sueo. Hipoxemia: Valorar SatO2 (< 90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2. Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida.INDICACIONES DE VENTILACIN MECANICA: Depresin de los centros respiratorios, bien neurolgica, bien farmacolgica. Disfuncin de los msculos respiratorios. Descompensaciones de neumopatas y broncopatas. Sndrome de distress respiratorio. Descompensacin aguda en el E.P.O.C. Edema agudo de pulmn. Descompensacin respiratoria postoperatoria. Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias. Situacin de shock establecido. Prevencin y tratamiento de atelectasias perioperatorias. Situacin de shock establecida. 39 40. CRITERIOS CLINICOS DE VENTILACIN MECANICA:TABLA 2: PARAMETROS CLINICOS DE INTUBACION:VENTILATORIOS:Parmetros Clnicos:FR > 35 Rpm.VT < 5 7 ml/kg.V Minuto > 8 12 lt/min.CV < 12 15 ml/kg o < 1lt.P.I.M. > - 25 cm H20.INTERCAMBIO GASEOSO: Vd/Vt > 0,6. Qs/Qt > 0,15. Pa02 < 60 con Fi02 100%.Hay que recalcar que la indicacin de VM no se basa en un parmetro aislado, sino que es el contexto clnico delpaciente el que prima. As no se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a unacarcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes con shock sptico sin compromiso respiratorio, podemossometerlo a VM para economizar el consumo de O2 diafragmtico que puede llegar hasta un 20% del total, en favorde otros rganos.EQUIPO NECESARIO PARA LA VM:Para la intubacin:Tubo endotraqueal (TET): el tamao depende de la edad y de la va de entrada (boca, nariz). Tiene baln en adultos y algunos peditricos.Guas estriles de distinto calibre.Laringoscopio con palas de distintos tamaos y curvaturas.Pinza de Maguill.Jeringa para insuflar el baln.Sistema de fijacin del tubo.Equipo de apoyo:Amb con reservorio y conexin de oxgeno.Dos fuentes de O2: Una para el ventilador y otra para el Amb.Equipo de aspiracin (estril) y aspirador.Tubo orofaringeo (TOF) conocido como tubo de Mayo.Manmetro de baln: inflable para medir la presin baln del TET del mismo.Pilas de repuesto para el laringoscopio.OBJETIVOS CLINICOS DE LA VENTILACIN MECANICA:1. Revertir hipoxemia aguda PO2 > 60, SatO2 > 90.2. Revertir acidosis respiratoria aguda.3. Revertir la dificultad respiratoria.4. Prevencin o reversin de Atelectasias.5. Revertir Fatiga de Msculos Ventilatorios6. Permitir sedacin y bloqueo neuromuscular.7. Disminuir el consumo de O2 a nivel sistmico y/o miocrdico. 40 41. 8. Disminuir la presin Intracraneana.9. Estabilizar la pared torcica.COMPLICACIONES DE LA VM:La frecuencia y el tipo de complicaciones son muy variables y heterogneos segn las series.Sin embargo est aceptada una frecuencia entre el 30% y el 50%.Durante la VM las principales complicaciones que se presentan son:1. Ligadas a la intubacin son: La Obstruccin del tubo:Secundaria a acodamientos, herniacin del neumotaponamiento y sobre todo los tapones mucosos. De aqula importancia de la humidificacin durante la VM. la Autoextubacin:Bien por poca sedacin o en el momento de la desconexin inicial. Intubacin selectiva:De un bronquio principal, generalmente el derecho, tambin debido a movimientos de la cabeza delpaciente. Lesiones traumticas:En comisura o nariz por roce o en trquea por las aspiraciones. Edema de cuerdas vocales y glotis.2. Ligadas a la VM son: Tcnicas del aparato:Por chequeo insuficiente antes de la conexin. Debe realizarse siempre de manera obligada antes de laconexin tanto el funcionamiento de los distintos parmetros como los sistemas de alarmas. Atelectasias:Su incidencia es variable.Los factores que las favorecen son: La distribucin irregular del aire, que condiciona reas con menor Compliancia. Las secreciones bronquiales, si no son humidificadas y aspiradas con la frecuencia necesaria.Su prevencin radica pues, en humidificacin correcta, aspiracin frecuente y atraumtica, cambios posturales,aplicacin de suspiros, pausa inspiratoria e incluso PEEP.Barotraumas:Es una de las complicaciones ms graves y que se acompaa de una mortalidad mayor.Comporta importantes alteraciones hemodinmicas y gasomtricas. El diagnstico debe ser precoz y eltratamiento inmediato. Puede aparecer: neumotrax -que puede ser hipertensivo-, neumomediastino,enfisema subcutneo e incluso neumoperitoneo.Puede quedar como secuela fstula broncopleural. Como factores favorecedores estn: neumonanecrotizante, intubacin accidental selectiva de BPD, EPOC reagudizada, asma bronquial, enfisema bulloso,broncoaspiracin. Volutrauma:Es un edema lesional provocado por el aumento de volumen teleinspiratorio. Se presenta en fasesavanzadas del sndrome de distress respiratorio, cuando aparece densificacin importante del parnquima41 42. pulmonar (hepatizacin pulmonar), en la que el volumen que se considera adecuado para ventilar elparnquima es superior a la proporcin del mismo efectivo para la ventilacin.Esta hiperinsuflacin ser la responsable del edema de las zonas menos afectadas. Debe sospecharse antedeterioro radiolgico no predecible por la evolucin propia del distress. Sobreinfecciones:La intubacin endotraqueal suprime los mecanismos de defensa de la mucosa nasal y farngea, e inhibe elreflejo de la tos favoreciendo el acumulo de secreciones, lo que facilita la colonizacin inicial y posteriorsobreinfeccin. Toxicidad del O2:Estudios experimentales han demostrado alteraciones morfolgicas tras exposiciones prolongadas de O2.Los estudios realizados en humanos, la mayora retrospectivos no han demostrado una correlacin entre eltiempo de exposicin y las lesiones necrticas halladas. Los responsables seran los radicales libres de O2producidos en las clulas expuestas. No existe evidencia de toxicidad si la Fi O2 es < 50 % y/o el tiempo deexposicin es < a 12 horas. Se intentar evitar sus efectos introduciendo siempre que se pueda PEEP parapoder disminuir la Fi O2 a niveles lo ms bajos posible.3. Durante la extubacin: Hipoventilacin.Secundaria a una precipitacin de la extubacin o a un nuevo deterioro del paciente. Broncoplejia:Puede deberse a un cierre insuficiente de la glotis durante las primeras horas de la extubacin que impide laeficacia de la tos. Tambin puede observarse en pacientes neurolgicos, como secuela. Secuelas a nivel traqueal:Fstulas traqueo esofgicas, por el efecto pernicioso de manguito de neumotaponamiento muy hinchado +SNG, granulomas y estenosis traqueales secundarios a procesos inflamatorios de la mucosa.MANEJO Y ESTRATEGAS VENTILATORIAS EN SITUACIONES CLNICAS ESPECFICAS:Postoperatorio inmediato de cirugas largas y complejas en pacientes con pulmones sanos:Iniciar SIMV progresiva asociada soporte de presin. La desconexin suele ser rpida y fcil.Postoperatorio inmediato en pacientes broncpatas severos y/o de ciruga con repercusiones respiratorias:Iniciar SIMV progresiva con soporte de presin, flujo continuo y PEEP (si el aparato tiene estos recursos.Tras recuperar ventilacin espontnea eficaz, mantener soporte de presin, flujo continuo y CPAP o BIPAP hastaposibilidad de extubacin.Pacientes que precisan hiperventilacin como