UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

VERÔNICA LOPES LOUZADA VIDAL

COMUNICAÇÃO E ENFERMAGEM

INDICATIVOS PARA INSERÇÃO DO FAMILIAR ACOMPANHANTE NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

RIO DE JANEIRO

2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM NÚCLEO DE PESQUISA ENFERMAGEM HOSPITALAR

Verônica Lopes Louzada Vidal

COMUNICAÇÃO E ENFERMAGEM

INDICATIVOS PARA INSERÇÃO DO FAMILIAR ACOMPANHANTE NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Orientadora: Profª. Drª. Silvia Tereza C. de Araújo

Rio de Janeiro

2010

Vidal, Verônica Lopes Louzada

Comunicação e enfermagem – Indicativos para inserção do familiar acompanhante no Centro de Terapia Intensiva / Verônica Lopes Louzada Vidal. – Rio de Janeiro: UFRJ / Escola de Enfermagem Anna Nery, 2010.

xiv, 122 f.

Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – UFRJ / Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2010. Orientador: Silvia Teresa Carvalho de Araújo

1. Familiar acompanhante. 2. Comunicação não verbal. 3. Enfermagem. 4. Cuidado em CTI. – Teses. I. Araújo, Silvia Teresa Carvalho (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-Graduação, Enfermagem. III. Título.

CDD 610.73

COMUNICAÇÃO E ENFERMAGEM

INDICATIVOS PARA INSERÇÃO DO FAMILIAR ACOMPANHANTE NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

Mestranda: Verônica Lopes Louzada Vidal

Orientadora: Profª Drª Silvia Teresa Carvalho de Araújo

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Aprovada por:

............................................................................................. Presidente - Profª Drª Silvia Tereza C. de Araújo

Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ

............................................................................................... 1ª Examinadora - Profª Drª Enedina Soares Santos

UNIRIO

.............................................................................................. 2º Examinador – Prof.Dr. Michel Perrenault

Universidade de Montreal - Canadá

.............................................................................................. Suplente - Profª Drª Maria Soledade Simeão dos Santos

Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ

............................................................................................. Suplente - Profª Drª Isaura Setenta Porto Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ

DEDICATÓRIA

Dedico essa dissertação à minha mãe,

Terezinha, que nunca mede esforços para

ajudar-me.

Aos meus grandes amores:

Igor, Gabriela e Thaísa.

Ao meu esposo Arthur, por compreender as

minhas ansiedades e tolerar os momentos de

ausência durante a minha trajetória no

Mestrado.

À toda minha família e à Cris, que esteve ao

meu lado, cuidando de todos nós e do nosso

lar.

HOMENAGEM

Ao meu anjo profissional, Profª Drª Sílvia

Teresa, meu eterno agradecimento por ter me

acolhido e orientado em um momento tão

especial, tornando realidade o sonho de

concretizar mais uma etapa da minha trajetória

acadêmica.

AGRADECIMENTOS

A Deus, responsável pela existência humana e meu grande inspirador.

À minha orientadora, Profª Drª Silvia Tereza C. de Araújo, que me

oportunizou conhecimentos através da sua amizade, sabedoria e capacidade

profissional.

Às Professoras Doutoras Maria Soledade Simeão dos Santos, Isaura

Setenta Porto, Enedina Soares Santos e ao Professor Doutor Michel Perrenault,

que contribuíram para o meu crescimento profissional ao compartilharem seus

conhecimentos.

À minha equipe de CTI da Santa Casa de Barra Mansa: Enfermeiros,

Técnicos de Enfermagem, Médicos, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos,

Nutricionistas, Recepcionistas e Integrantes do Serviço de Apoio, que me

apoiaram durante a pesquisa. A todos vocês, a minha eterna gratidão.

Aos pacientes e familiares, porque sem eles o sonho de realizar a

pesquisa não teria sido concretizado.

Ao meu querido sobrinho Felipe Lopes, que “virou” noites comigo

digitando e organizando a pesquisa. Peço a Deus que o ilumine sempre.

À minha amiga Grasiela Martins que sempre me apoiou com idéias

sábias durante a construção da pesquisa.

À minha colega e companheira, Profª Sheila Dias Filgueiras, do Centro

Universitário de Barra Mansa (UBM), cuja competência, apoio e bom convívio

foram inestimáveis em todos os momentos da pesquisa.

À Direção da Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa, onde dei

meus primeiros passos como enfermeira e pude concluir minha pesquisa.

À Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, que me acolheu e contribuiu para mais uma conquista profissional.

Vidal, Verônica Lopes Louzada. Comunicação e enfermagem - Indicativos para inserção do familiar acompanhante no Centro de Terapia Intensiva. Rio de Janeiro, 2010. Dissertação (Mestrado em enfermagem). Escola de Enfermagem

Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2010.

O estudo abordou a questão da comunicação não verbal expressada pelo paciente internado em CTI, antes e após a inserção do familiar acompanhante durante o período de internação. Teve como objetivos identificar as expressões não verbais do paciente internado antes e durante a inserção do familiar/acompanhante e analisar como a permanência do mesmo influencia na comunicação não verbal do paciente durante a internação. Metodologia: estudo descritivo com abordagem qualitativa, tendo como cenário o setor de terapia intensiva da Santa Casa de Misericórdia, localizada no município de Barra Mansa, no Estado do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram sete pacientes graves, internados em CTI com ou sem comprometimento do nível de consciência. Os aspectos éticos da pesquisa foram rigorosamente observados, segundo a Resolução CNS-196/96. Resultados: A produção dos dados deu-se a partir da observação das manifestações não verbais dos pacientes, antes e após a inserção do familiar acompanhante no CTI. Os registros foram feitos através de estudos das categorias analíticas construídas com base em um roteiro de observação não participante, possibilitando à pesquisadora registrar manifestações dos pacientes em relação a insegurança, medo da morte, ansiedade, dor, desconforto e insônia com a separação do familiar durante os dois primeiros dias de internação. Após a inserção do familiar acompanhante, foram notórias as expressões de satisfação do paciente, evidenciadas através do olhar, do sorriso, dos movimentos das mãos, da cabeça e dos membros superiores e inferiores, denotando conforto, relaxamento, maior interação com a equipe, colaboração durante os procedimentos realizados e melhoria do quadro clínico em geral. Observou-se um zelo significativo da equipe de enfermagem no atendimento das solicitações do paciente e uma preocupação relevante no entendimento dos seus sinais não verbais. Nessa interação mais efetiva, identificou-se uma equipe de enfermagem mais próxima do paciente e do familiar acompanhante com resultados positivos na assistência, que se tornou mais humanizada, permitindo inferir que esta inserção deve ser entendida pela equipe de saúde como um benefício para o paciente e seu familiar, observadas as normas institucionais a respeito, por contribuir efetivamente para o sucesso do tratamento, na maioria das vezes. Palavras-chave: 1 – Familiar acompanhante. 2 – Comunicação não verbal. 3 – Enfermagem. 4 – Cuidado em CTI.

Vidal, Verônica Lopes Louzada. Comunication and nursing – indicative of the insertion in the ICU familiar companion. Rio de Janeiro, 2010. Dissertation (Master in Nursing). School of Nursing Anna Nery. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2010.

The study is about the non-verbal communication, expressed by the patient hospitalized in the Intensive Care Unit, before and after the insertion of the familiar companion during the hospitalized period. The purpose was to identify the non-verbal expressions of hospitalized patients, before and after of introduction the familiar companion, and analyze how the stay of familiar companion influences in the non-verbal communication of the patient during the hospitalizations in the Intensive Care Unit. Metodology: It is a descriptive study with qualitative approach as a scenery the sector in the Santa Casa de Misericordia , the Intensive Therapy Unit located in Barra Mansa city in Rio de Janeiro State. The subjects were seven grave hospitalized patients in the Intensive Care Unit with or without commitment of the conscience level .The ethical aspects of research were strictly observed, according to Resolution CNS-196/96. Results: The dates production way, was through observation of non-verbal manifestation of patients before and after the introduction of familiar companion in the ICU. The register was done through of the analytics categories studies and was built in a screenplay with the non participation observation enabling the researcher register some insecure manifestation during the first two days of hospitalization like fear of death, anxiety, pain, discomfort and insomnia with the familiar separation. After the introduction of the familiar companion the expression was widely known, through, head, hands and upper and lower movements, eyes expression and smile, denoting comfort and relaxing. Not only the interaction with the staff improved through of a bigger cooperation during the procedure realized, but also a big progress in the clinical symptoms. It was observed by the nursing staff a significant devote in the solicitations of the patients and a relevant concern in understanding of the non verbal cues. In this more effective interaction, was possible to register the staff closest the patient and a major interaction with the familiar companion with the positive results in the assistance that has become more humanized, which allow to infer that this integration should be understood by the health team as a benefit to the patient and his family observed the institutional rules related, to contribute effectively to the success of treatment in the majority cases. Key words: Familiar companion. Non verbal communication. Nursing care. Intensive Care Unit.

Vidal, Verônica Lopes Louzada. Comunicación y de enfemería – indicativos para inserción del familiar acompañante en CTI. Rio de Janeiro, 2010. Disertación de Mestrado en enfermería. Escuela de Enfermería Anna Nery, Universidad Federal de Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2010.

El estudio trata la cuestión de la comunicación no verbal expresada por el paciente internado en CTI, antes y después de la inserción del familiar acompañante durante el periodo de internación. Tuvo como objetivos identificar las expresiones no verbales del paciente internado antes y durante la inserción del familiar/acompañante y analizar como la permanencia del mismo influencia en la comunicación no verbal del paciente durante la internación. Metodología: estudio descritivo con abordaje cualitativa, teniendo como escenario el sector de tarapia intensiva de la Santa Casa de Misericordia, ubicada en la ciudad de Barra Mansa, en el Estado de Rio de Janeiro. Los sujetos fueron siete pacientes graves, internados en CTI con o sin comprometimiento del nível de consciencia. Los aspectos éticos de la pesquisa fueron rigorosamente observados, según la Resolución CNS-196/96. Resultados: La produción de los datos se dio a partir de la observación de las manifestaciones no verbales de los pacientes, antes y después de la inserción del familiar acompañante en CTI. Los registros fueron hechos a través de estudios de las categorías analíticas construídas basado en un rotero de observación no participante, posibilitando la pesquisadora registrar manifestaciones de los pacientes en relación a la inseguridad, miedo a la muerte, ansiedad, dolor, incomodidad e insomnio con la separación del familiar durante los dos primeros días de internación. Después de la inserción del familiar acompañante, fueron notorias las expresiones de satisfación del paciente, evidenciadas a través del mirar, de la sonrisa, de los movimientos de las manos, de la cabeza y de los miembros superiores e inferiores, denotando bienestar, relajamiento, mayor interación con el equipo, colaboración durante los procedimientos realizados y mejoría del cuadro clínico en general. Se observó un cuidado significativo del equipo de enfermería en el atendimiento de las solicitaciones del paciente y una preocupación relevante en el entendimiento de sus señales no verbales. En esa interación más efectiva, se identificó un equipo de enfermería más cerca del paciente y del familiar acompañante con resultados positivos en la asistencia, que se tornó más humanizada, permitiendo inferir que esta inserción debe de ser entendida por el equipo de salud, como un beneficio para el paciente y su familiar, observadas las normas institucionalizadas a respeto, por contribuir efectivamente para el suceso del tratamiento, en la majoría de las veces.

Palabras-clave: Comunicación no verbal. Familiar acompañante. Enfermería. Atención em la unidad de cuidados intensivos.

S U M Á R I O

CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO ....................................................................

1.1. Edificando a Pesquisa ...................................................................1.2. Problematização ........................................................................... 1.3. Questões Norteadoras e Objetivos ............................................... 1.4. Justificativa ................................................................................... 1.5. Contribuições do Estudo ...............................................................

151523262730

CAPÍTULO II – A EVOLUÇÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NO CTI .........................................................................................................

2.1. A humanização como elemento estruturador do cuidado de enfermagem em CTI .....................................................................

2.2. O processo de comunicação como dispositivo no cuidado de enfermagem aos pacientes internados em terapia intensiva ........

2.3. O toque como cura .........................................................................

31

36

4144

CAPÍTULO III – O CAMINHO METODOLÓGICO ......................................

Tipo de estudo .................................................................................. O cenário .......................................................................................... Os sujeitos da pesquisa .................................................................... Critérios de inclusão / exclusão ........................................................ Coleta de dados ................................................................................ Desafios da pesquisa ........................................................................ Aspectos éticos da pesquisa ............................................................

5151535454555861

CAPÍTULO IV – ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS .... 4.1. Interpretação dos Resultados ...............................................................

Caracterização do Sujeito I – Paciente AA, 15 anos ........................ Caracterização do Sujeito II – Paciente AX, 48 anos ....................... Caracterização do Sujeito III – Paciente SC, 31 anos ...................... Caracterização do Sujeito IV – Paciente LV, 29 anos ...................... Caracterização do Sujeito V – Paciente SV, 65 anos ....................... Caracterização do Sujeito VI – Paciente PC, 59 anos ...................... Caracterização do Sujeito VII – Paciente ZA, 56 anos .....................

4.2. Analisando a expressão não verbal do paciente internado no CTI frente à ausência do familiar acompanhante ............................ 4.3. Trilhando um cuidado eficaz por meio do passo a passo da

comunicação não verbal do paciente internado em Terapia Intensiva, a partir da inserção do familiar acompanhante ....................

626467717577808487

90

98 CAPÍTULO V – CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................. 110

(continua)

(continuação) REFERÊNCIAS ........................................................................................... 113 APÊNDICES

Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................ 118Apêndice B – Termo de Autorização para Uso de Fotografias na

Pesquisa .......................................................................... 119Apêndice C – O Diário de Campo / Registro de Observações ............. 120Apêndice D – Solicitação de Autorização da Direção da Santa Casa

da Misericórdia de Barra Mansa ..................................... 121

ANEXO Anexo A – Protocolo de Aprovação da Pesquisa ................................. 122

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

QUADROS I – Escala de Sedação / Agitação (SAS) .................................................. 55

II – Caracterização dos Sujeitos do Estudo .............................................. 65

III – Categorias Temáticas do Estudo ....................................................... 66

IV – Síntese das Subcategorias Analisadas ............................................. 108

FIGURAS

1 – Comunicação escrita .................................. 29

2 – Comunicação escrita ................................ 29

FOTOGRAFIAS

1 – Paciente nº. 5 - SV.................................. 102

2 – Paciente nº. 5 – SV 105

3 – Paciente nº. 5 - SV 108

4 – Paciente nº. 4 - LV 109

MENSAGEM

Talvez a primeira grandeza de uma profissão seja

a de unir homens, só há um luxo verdadeiro: o das

relações humanas.

(Saint-Exupéry, Terra dos Homens)

15

CAPÍTULO I INTRODUÇÃO

1.1. Edificando a Pesquisa

Este estudo trata da comunicação não verbal que o paciente em Centro

de Terapia Intensiva (CTI) expressa durante o período de internação nesta

Unidade, antes e após a inserção do seu familiar acompanhante neste setor.

O termo paciente foi selecionado para permear a construção desse

estudo em respeito integral à pessoa, valorizando a sua forma de expressão

mais nobre que é a silenciosa, reconhecida como aquela predominantemente

utilizada para se expressar, muito embora seja pouco descrita e analisada pelos

enfermeiros que atuam em CTI.

O interesse em pesquisar esse assunto surgiu no decorrer da vida

profissional quando, em 1992, iniciamos os cuidados a essa clientela após a

admissão como supervisora do CTI da Santa Casa de Misericórdia do município

de Barra Mansa, no interior do Estado do Rio Janeiro, prática que se consolidou

na pós-graduação lato sensu, durante o curso em Terapia Intensiva e nas

atividades desenvolvidas a partir de 1998 na Faculdade de Enfermagem do

Centro Universitário de Barra Mansa, especificamente ministrando conteúdos

na disciplina relacionada aos cuidados do paciente de Pronto-Socorro e Terapia

Intensiva. Posteriormente, a abordagem acerca do CTI feita em sala de aula,

passou a ser feita também durante a supervisão direta dos estudantes dos

cursos de graduação ou especialização, quando ministravam cuidados de

enfermagem aos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

16

O compromisso profissional baseado no dever do cuidado, aliado à

experiência de ensino teórico e à prática de cuidar, permitiram uma observação

mais intensa e detalhada das ações de enfermagem realizadas no CTI,

especialmente no sentido da humanização dos cuidados intensivos

dispensados aos pacientes internados nesta Unidade especializada.

Dentre as diretrizes gerais para implementação da Política Nacional de

Humanização (BRASIL, 2004) nos diferentes níveis de atenção, destacam-se:

adequar os serviços ao ambiente e à cultura local respeitando a privacidade e

promovendo uma ambiência acolhedora e confortável, e garantir por meio da

presença do acompanhante e de sua rede social, em âmbito hospitalar.

No tocante à visita, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007, p. 3), enfatiza

as seguintes definições:

A visita traz o cheiro do exterior para dentro do hospital, possibilitando que a continuidade de vida das pessoas internadas seja respeitada. É ainda a presença da comunidade no seio do hospital, e expressa a singularidade da vida da pessoa internada. Para o doente internado, [a visita] é um elemento que contribui no sentido de manter a continuidade entre o contexto de vida, na família, na comunidade e no ambiente hospitalar, fazendo com que o doente se sinta menos isolado de sua própria vida. Acompanhante: representante da rede social do paciente que o acompanha durante toda a permanência no ambiente hospitalar. Já a visita aberta é conceituada na mesma proposta como o dispositivo que amplia a possibilidade de acesso para os visitantes, de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais serviços da rede de saúde, mantendo latente o projeto de vida do paciente.

Contudo, acompanhando o ritual de cuidados nessa área especializada,

não se pode deixar de ressaltar a seguinte reflexão de Waldow (2004, p. 125):

Não é incomum pessoas questionarem sobre a viabilidade do cuidado humano em ambientes altamente complexos e com tecnologia avançada, como as modernas instituições hospitalares. Parece um questionamento ingênuo já que, justamente por se caracterizarem pela impessoalidade, frieza e profissionais atarefados,

17

manuseando máquinas e exames complexos, seguindo normas e rotinas padronizadas, pacientes necessitam de cuidado humano para contrabalançar e se sentirem gente. Na verdade, pessoas que questionam isso apenas refletem o separatismo, a fragmentação a que se habituaram.

Suas palavras reforçam a necessidade de mudanças de paradigmas em

relação ao acolhimento do familiar no momento da internação do seu ente

querido no CTI, considerando que o modelo vigente pressupõe o rompimento

do elo familiar naquele momento, sob a alegação de que aquele ambiente,

dotado de equipamentos e equipe especializada para tratamento, seria

suficiente para atender as necessidades imediatas do paciente a fim de

reabilitá-lo.

Ocorre que este modelo gera nos familiares uma natural preocupação e

angústia em relação ao paciente internado e à recuperação da sua saúde,

mesmo reconhecendo a necessidade momentânea de separação. Quanto ao

paciente, quando lúcido e capaz de perceber a dinâmica ambiental, sofre com a

separação e a perda da identidade, fatores que podem causar dificuldades à

equipe de saúde, em especial aos enfermeiros, no que diz respeito ao processo

de aproximação e formação de vínculo de confiança não só com ele, mas

também com seus familiares e/ou eventual acompanhante.

A Lei nº 7.4981, de 25 de junho de 1986, que “Dispõe sobre a

regulamentação do exercício de enfermagem e dá outras providências”

(BRASIL, 1986), cujo Artigo 11 prevê que o enfermeiro “exerce todas as

atividades regulamentares”, cabendo-lhe privativamente, os “cuidados diretos

de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida” (alínea “l”) e os

“cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam

1 Regulamentada pelo Decreto 94.406 de 08/06/87, publicado no Diário Oficial da União de 09/06/87, Seção I, fls. 8.853 a 8.855.

18

conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas”

(alínea “m”).

Todavia, apesar de a enfermagem assumir as atribuições que lhe cabem

legalmente, ainda hoje, em algumas situações, preserva certa submissão ao

modelo biomédico, em especial na questão da autonomia, já que depende da

autorização de membros da equipe principalmente do plantonista médico, o que

dificulta a interação com o familiar e a liberdade nas tomadas de decisões

inerentes à sua área de atuação.

Figueiredo et al. (2006, p. 84) referem que a Enfermagem “é uma

profissão comprometida com o ser humano desde o nascimento até a morte”,

que se utiliza do cuidado para “transformar o desequilíbrio em equilíbrio ou

ainda, evitá-los”. Nesse sentido, o termo humanizar tem como característica

colocar a cabeça e o coração na tarefa a ser desenvolvida, entregar-se de maneira sincera e leal ao outro e saber ouvir com ciência e paciência as palavras e os silêncios. O relacionamento e o contato direto fazem crescer, e é neste momento de troca, que humanizo, porque assim posso me reconhecer e me identificar como gente, como ser humano. (OLIVEIRA; ZAMPIERI; BRUGGEMANN, 2001, p. 104)

Ao considerar e valorizar esse conceito na prática, foi possível também

perceber a integração e a relevância que tem para as ações da enfermagem,

destacando-se o potencial de comunicação na dimensão humana durante a

assistência prestada ao paciente, em especial para efeito deste estudo, nas

unidades de maior complexidade, como no caso do CTI.

No contexto do cuidado, a comunicação ganha relevo em nossas

observações, e nelas, a valorização de expressões do tipo não verbal como: a

proxemia (posição entre os corpos na interação), a cinesia (movimentos

corporais), a paralinguagem (sons que não se traduzem em palavras) e

19

a tacesia (envolve o toque).

Corroborando Araújo (2000), destaca-se a importância de cuidar do outro

com amplitude dos sentidos, pois, ao ouvir o corpo transforma energia

mecânica em energia elétrica, favorecendo a conduta de sensações que

surgem como expressões não verbais, de paralinguagem, proxêmicas e

cinésicas.

Os movimentos cinésicos do paciente favorecem a interpretação de suas

necessidades facilitando o cuidado e sua interação com o acompanhante e a

equipe de saúde. De acordo com Davis (1979), ao movimentar o corpo o

indivíduo oferece àqueles que o rodeiam, pistas sobre suas emoções e

reações. Tanto assim que a linguagem não verbal no ato do cuidado, assegura

possibilidades de reconhecer o pedido de ajuda num momento de dor e

sofrimento diante da doença e da separação de sua família. Nessa linha de

raciocínio, Knapp & Hall (1999) asseguram que ao tocar ou ser tocado, pode o

paciente produzir um forte impacto na reação do outro diante de uma dada

situação.

Ao observar a interação enfermagem-paciente-família na rotina

institucional, foi possível constatar lacunas e limitações da equipe em relação

aos pacientes e seus familiares, com destaque para o atraso nos horários de

visita estabelecidos, a falta de informações adequadas e a interrupção da visita

para realizar procedimentos no paciente, comprometendo o momento em que

ele reafirmava seu vínculo afetivo e resgatava o convívio social, ou seja, a

busca da própria identidade refletida no membro da família ali presente.

De acordo com Borges e Silva (2000, p. 172) a terapia intensiva ainda é

considerado um processo de trabalho “descolorido”, em grande medida pelo

20

despreparo dos profissionais para lidar com a dimensão subjetiva que toda

prática de saúde pressupõe, despreparo este evidenciado no desconforto da

equipe de enfermagem na terapia intensiva em relação à dificuldade de

inserção do familiar na visita aberta, que não é bem aceita pela equipe de

saúde. Essa afirmativa baseia-se principalmente no reconhecimento de que:

>os serviços de atenção à saúde são baseados fundamentalmente no

capital humano;

>os prestadores da atenção à saúde personificam os valores essenciais

do sistema para curar e atender as pessoas, aliviar a dor e o sofrimento,

contribuir para a prevenção de doenças e diminuir os riscos, já que funcionam

como o elo humano entre o conhecimento e a ação sanitária.

Essas são lacunas que interferem decisivamente na qualidade da

humanização e na perspectiva do paciente, ou seja, na busca da própria

identidade pessoal e familiar, refletida na referência promovida pelo membro da

família presente no CTI. Nessa linha de raciocínio, a equipe de enfermagem

precisa entender que o período de visita é considerado “padrão ouro”, isto é, o

que de melhor há no contexto de cuidado, uma vez que se refere ao momento

de interação do paciente com seus familiares.

As definições do Ministério da Saúde sobre humanização, anteriormente

explicitadas, evidenciam a necessidade de reforçar a mudança cultural

predominante no que diz respeito à aproximação de pacientes e familiares em

tempo integral, e que estes façam parte efetiva do cuidado durante a

permanência do paciente no CTI, daí porque a pesquisa busca uma

aproximação com o familiar acompanhante, antes da sua chegada e durante a

sua permanência neste ambiente hospitalar, para ajudar a decodificar as

21

expressões não verbais do paciente, considerando que a visita aberta neste

setor configura-se como modalidade difícil de ser instituída por alterar a rotina

do serviço.

Muitas são as justificativas dos profissionais para que a visita aberta não

ocorra, a principal delas a de que presença do familiar atrapalharia o fluxo de

atividades como, por exemplo, a realização de exames complementares,

procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogas,

nutricionistas, da administração da unidade, da farmácia e da recepção, que

também circulam durante todo o tempo no setor, o que em geral é destacado

como fluxo maior no caso de permanência do familiar no local.

Figueiredo et al. (2006) referem que se nota, comumente, uma

resistência por parte da equipe de enfermagem à permanência de familiares

junto aos pacientes no CTI, embora em algumas situações exista certa

flexibilidade, como no caso do familiar que tem um ente querido com

diagnóstico de morte encefálica. Na maioria das vezes, a enfermagem aponta

dificuldades em relação à presença de estranhos no setor, principalmente

durante a realização dos cuidados, alegando que há necessidade de

intervenções terapêuticas invasivas, e que nem sempre a família se encontra

preparada para partilhar da dor e do sofrimento do paciente resultantes dessas

intervenções.

Quando presente no CTI, se o familiar solicita informação e/ou

orientação, normalmente não há tempo para atendê-lo porque os profissionais

do setor desenvolvem muitas e distintas atividades, decorrentes da

necessidade de cuidado dos pacientes, das situações emergenciais que exigem

um padrão ouro em termos assistenciais, da estrutura física específica e do tipo

22

de tecnologia utilizada. Sendo assim, ainda que a função de acolhimento e

orientação seja bem definida pela equipe do CTI, torna-se impossível atendê-lo

adequadamente devido aos diversos afazeres e à cultura preservada

institucionalmente para o tempo de visita, qual seja, uma ou duas vezes ao dia.

Diante do exposto e sabendo o quanto é difícil o processo de admissão e

adaptação ao ambiente do CTI, durante esses anos temos refletido sobre a

presença de familiar no local, questionando se esta poderia amenizar as

alterações comportamentais do paciente, considerando serem comuns as

alucinações visuais, os comprometimento de percepção, a insônia, a diminuição

ou o excesso de vigilância e sonolência, situações que exigem intervenção

imediata, às vezes com contenções e administração de drogas, medidas

complementares que podem permanecer por vários dias.

A equipe contém o paciente no leito para evitar quedas e assegurar-se

de que ele não irá retirar tubos, cateteres ou drenos que esteja portando.

Tratando-se de paciente grave, concorda-se que estes procedimentos sejam

feitos. Questiona-se, porém, o isolamento a que ele fica submetido durante a

internação, recebendo visitas esporádicas dos familiares, o que faz com que

muitos mudem o comportamento, e até mesmo os não responsivos esbocem

gestos, choro ou mesmo agitação.

Isto ocorre porque, apesar de os pacientes receberem o cuidado

adequado, há necessidade de aproximação e manutenção da família

oferecendo-lhe apoio, segurança e solidariedade durante o tratamento, em

especial considerando que a característica do setor fechado, com fluxo restrito

de pessoas, maquinários específicos, disposição de leitos e máquinas, luz

artificial, sonorização própria e paramentação da equipe, sem dúvida modificam

23

os efeitos e a percepção do tempo, tanto para os pacientes como para os

familiares.

A comunicação estabelecida entre profissionais de saúde, paciente e

membros da família, os sentimentos diante das questões que envolvem o receio

do término da vida, as opiniões da família em relação às práticas de cuidado da

saúde, o tratamento implementado para controle da dor e a dimensão do

suporte espiritual, entre outros aspectos, devem visar o alcance do cuidado

holístico afetivo, isto é, aquele que

gira em torno de uma noção de totalidade. A meta do cuidado holístico consiste em satisfazer não apenas as necessidades físicas do paciente, mas também suas necessidades sociais e emocionais, ele aborda todas as dimensões de uma pessoa, incluindo: física, emocional, social e espiritual. (NASCIMENTO, 2006, p.27)

Diante do exposto, vislumbra-se a possibilidade de que a enfermagem,

como parte da equipe de saúde do hospital e considerando a natureza precípua

do seu trabalho que é o cuidar, pode rever sua atuação como facilitadora deste

contexto, ainda que resguardados o porte e a capacidade de leitos hospitalares

de uma unidade de terapia intensiva que apresenta peculiaridades

diferenciadas dos demais setores de internação de uma instituição hospitalar.

1.2. Problematização

Considerando o desenvolvimento das tecnologias utilizadas nos CTI,

Rocha et al. (2008) destacam que elas podem ser assim classificadas:

> leve, quando se trata de relações, acolhimento, gestão de serviços;

> dura, quando envolve os equipamentos tecnológicos do tipo máquinas,

além das normas estabelecidas para o setor.

24

No contexto do cuidado de enfermagem e terapia intensiva, deve-se

resgatar os aspectos subjetivos que envolvem o paciente, os custos e os

benefícios a serem gerados com a longa permanência do seu familiar no

ambiente. Isso posto, conhecimentos devem ser buscados permanentemente,

visando o alcance do saber para lidar com as diferentes situações que se

apresentam, e para a busca contínua pela melhoria do cuidado. Um dos

maiores desafios da equipe de enfermagem é o enfrentamento por meio de

estratégias para a redução de fatores estressores, comuns em setores

fechados e que envolvem todos os que nele convivem.

Novaes (1999, p. 52) menciona que os maiores problemas relatados

pelos pacientes são “sentir dor, não conseguir dormir, ter tubos no nariz e/ou na

boca, não ter controle de si mesmo e estar preso por tubos”. São problemas

que atingem e comprometem ainda mais a saúde dos pacientes internados em

CTI. Esses, por sua vez, não se relacionam apenas com a doença, sendo

influenciados por outros fatores de origem biológica, cultural, social e estrutural.

A esse quadro, soma-se o rompimento do vínculo com o seu familiar

durante a internação, lacuna que levou a esta inquietação, direcionando-a ao

estudo por julgar necessário compreender a essência da profissão, os sujeitos

que perpassam pelo interesse do próprio profissional em razão da sua atividade

básica (o cuidado), o paciente, a família, a equipe profissional e o seu ambiente

de trabalho.

Assim, surgiu o desejo de pesquisar acerca da comunicação não verbal

do paciente internado em CTI vivenciando a presença / inserção do familiar

acompanhante e, a partir de então, identificar com mais nitidez alterações

comportamentais manifestadas por expressões não verbais, além de valores,

25

crenças e necessidades, objetivando dar um novo sentido ao acompanhamento

pelo familiar; em outras palavras, considerar se há contribuições reais para o

tratamento ou a recuperação do paciente no seu processo de saúde-doença.

Para compreender como o ambiente da terapia intensiva age sobre as

emoções do paciente, é importante destacar alguns itens de sua estrutura

física, de recursos humanos, materiais e de cuidados, conforme descrito a

seguir.

No setor assistencial de cuidados críticos onde o paciente é assistido,

são utilizados tubos endotraqueais, ventilação mecânica, cateteres invasivos,

materiais para: ressuscitação cardiorrespiratória de politraumatizados; terapias

contínuas da função renal, diálise e hemodiálise; acessos periféricos e centrais;

marcapassos cardíacos central e temporário; drenagem torácica; administração

de medicamentos e higienizações; controle de bactérias multirresistentes;

administração de sangue e hemocomponentes; nutrição enteral e parenteral,

dentre outros recursos.

No contexto das Unidades ditas ‘fechadas’, mesmo com a garantia de

uma estrutura de recursos tecnológicos, uma das maiores necessidades do

paciente ainda não foi atendida de forma ampla, adequada e estruturada: a

manutenção do vínculo familiar, que deve ser mantido durante a internação,

para amenizar sua sensação de abandono e perda de identidade, já que a

ausência do familiar, nesse momento, pode torná-lo vulnerável nos aspectos

psicoafetivos, gerando condições clínicas desfavoráveis à recuperação. Infere-

se, portanto, que a inserção do familiar nessa experiência pode, de forma ativa,

acolher, personificar, solidarizar e nortear as interações na fase de recuperação

do paciente.

26

Atualmente, prevalece o modelo institucional de visita em dias

determinados, na maioria das unidades hospitalares em que os pacientes ficam

sozinhos, exclusivamente à disposição de uma equipe de saúde que muitas

vezes convive com a insuficiência de recursos afetivos e espirituais, com o

agravante da natureza do cuidado considerado impessoal, ritualizado por

pessoas e tecnologias estranhas, distante das relações sociais, habituais e sem

a inserção do familiar durante a internação.

Esse mundo é desconhecido pelo paciente que nele se percebe inserido,

necessitando não somente de cuidados integrais e contínuos, mas também de

novas orientações que, mesmo sendo adequadas e qualificadas, podem não

ser efetivadas pelo nível de tensão crescente com seu estado de saúde e pelo

que – histórica e socialmente – representa o CTI. Assim sendo, quando também

inserido neste contexto, o familiar acompanhante pode tornar-se um elemento

integrador e facilitador para a efetividade das orientações da equipe.

1.3. Questões Norteadoras e Objetivos

Muitos profissionais atuam com divisão de tarefas e fragmentação da

assistência, embora envidem esforços para atender os pacientes no momento

em que sua presença é solicitada. Partindo desse princípio, repensar as

interações do familiar como elemento de ligação entre o paciente, a equipe

multidisciplinar e o cuidado, ensejou duas questões norteadoras para o

estudo, a saber:

• Existem alterações nas expressões não verbais do paciente internado

em CTI na presença do familiar acompanhante?

27

• De que forma apresentam-se as alterações da comunicação não verbal

do paciente internado em CTI diante da presença do familiar

acompanhante?

As questões levam em consideração o CTI, contexto de cuidado dos

pacientes internados em decorrência de situações clínicas de alta

complexidade, bem como a investigação sobre a visita aberta e a vivência do

respectivo familiar acompanhante durante o período de internação na unidade.

Em razão disso, traçamos os seguintes objetivos para o estudo:

• Identificar as expressões não verbais do paciente internado em CTI

antes e durante a inserção do familiar acompanhante;

• Discutir como a permanência do familiar acompanhante influencia na

comunicação não verbal do paciente durante a internação em CTI.

1.4. Justificativa

O estudo justifica-se pela observação constante da melhoria do quadro

clínico dos pacientes no reduzido tempo de visita tradicional institucionalizada,

já implantada regularmente no ambiente de terapia intensiva. Esta panorâmica

segue os seguintes horários: de segunda-feira à domingo, das 14:00h às

14:30h, na instituição em que foi realizada a pesquisa.

A comunicação não verbal durante a internação vem despertando um

interesse progressivo na trajetória profissional da pesquisadora. Observamos a

intolerância dos pacientes, difícil de ser definida claramente. Durante o período

em que a equipe se aproxima um pouco mais, ou até mesmo quando há

estímulos sonoros ou ambientais gerais, constata-se que a agitação do paciente

28

diminui por meio da flutuação do seu nível de consciência. E se estiver sedado

por doses altíssimas de relaxantes e analgésicos, torna-se difícil considerar

correto um diagnóstico de delírio ou confusão mental que lhe tenha sido

atribuído previamente.

Algumas experiências intermediando o ensino da enfermagem e o

cuidado no setor podem ilustrar a relevância da pesquisa. A propósito, resgata-

se o fato ocorrido no dia 22/04/2008 em um CTI, quando um paciente do sexo

masculino, com 29 anos de idade, portador de miastenia gravis e sob os

cuidados da enfermagem, após três dias de internação solicitou a presença e a

permanência de um membro da família em período integral, ressaltando que

“nem toda hora tinha gente por perto, e que quando tomava o medicamento, os

batimentos cardíacos aceleravam, deixando-o com dificuldade para respirar”.

Quando a mãe chegou, ele pediu papel e caneta. Ao ser atendido, escreveu

solicitando que colocassem uma cadeira perto dele, para que ela sentasse;

pediu também à enfermeira para deixá-la ficar.

Durante os dois dias seguintes, observou-se uma melhora progressiva

em seu quadro emocional, contribuindo para seu restabelecimento físico. E

mesmo entubado em ventilação mecânica, seus gestos mostravam, através do

sorriso e da expressão facial descontraída, o conforto emocional proporcionado

pela presença do familiar.

Partindo dessas experiências vivenciadas, julgou-se relevante o objeto

pesquisado: a comunicação não verbal expressada pelo paciente internado em

CTI, antes e após a inserção do familiar acompanhante.

Exemplifica-se, a seguir, a comunicação de um paciente impossibilitado

de falar, tentando expressar-se através da escrita.

29

Figura I - Comunicação escrita

E, no horário da visita tradicional, o desabafo do paciente com a família,

quando mencionou suas preocupações com os pertences pessoais que haviam

ficado para trás, evidenciando a ruptura do vínculo familiar e social:

Figura II - Comunicação escrita

30

1.5. Contribuições do Estudo

A contribuição mais expressiva deu-se com a reestruturação do convívio

paciente / familiar acompanhante, e permanência deste durante o período de

internação, considerando a proposta inovadora de humanização na assistência,

recomendada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), resultando em

melhorias contínuas voltadas para a segurança e autoestima do paciente, além

da efetiva implementação da visita aberta no CTI.

Trata-se da proposta de mediação de uma nova estrutura de ambiente,

com ênfase em concepção de cuidado, recursos humanos, materiais e,

sobretudo, garantia do exercício da autonomia do enfermeiro no que diz

respeito ao atendimento das necessidades do paciente e do familiar, mediados

nesse momento pelo paradigma fazer / pesquisando, emergente da vontade de

ambos.

Com os resultados do estudo realizado, pretende-se ampliar as reflexões

no campo da produção no grupo de estudo da Escola de Enfermagem Anna

Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Comunicação

de Enfermagem Hospitalar: paciente de alta complexidade (CEHCAC) / Núcleo

de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar (NUPENH) / Departamento de

Enfermagem Médico-Cirúrgica (DEMC), fornecendo subsídios para a

compreensão do outro, auxiliando no planejamento de uma estratégia de visita

aberta e de um modelo assistencial que utilize esta modalidade em benefício do

paciente.

31

CAPÍTULO II

A EVOLUÇÃO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NO CTI

Inicialmente abordamos alguns aspectos históricos relativos ao

surgimento do modelo de cuidado na perspectiva de um Centro de Terapia

Intensiva, e na seqüência, apresentamos questões relacionadas com a

assistência de enfermagem em CTI.

Em 1950 nasce o modelo de CTI voltado para a forma do

desenvolvimento da atuação da enfermagem. Na década de 60, expandiram-se

várias unidades no mundo inteiro, todas cultuando o avanço tecnológico.

Os primeiros CTI com atendimento de alta complexidade no Brasil foram

fundados no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, em 1960, e

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, em 1961.

No Brasil, como já havia ocorrido em outros países, a participação

dos anestesiologistas também foi decisiva para os primeiros passos da

terapia intensiva, devido à necessidade da recuperação pós anestésica,

quando os pacientes de grandes cirurgias necessitavam de terapias mais

complexas e de monitorações contínuas Estes profissionais mantiveram-

se à frente da equipe de plantonistas até janeiro de 1979, quando a

primeira equipe de médicos intensivistas iniciou suas atividades em uma

instituição privada, após aprovação em concurso público realizado

especificamente para selecioná-los.

Esta condição foi essencial na implantacão, em 1968, do CTI do

Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis, a primeira unidade

operacionalizada no Estado de Santa Catarina, seguido do Hospital Geral

32

de Fortaleza2, o primeiro serviço do Ceará a dispor de um rim artificial, e

na mesma Unidade da Federação, do Hospital de Messejana3 onde foi

inaugurado um CTI para pós operatório de cirurgia cardíaca com

equipamento para monitoração do débito cardíaco por termodiluição.

De modo geral, os CTI desenvolveram-se a partir da década de 70, pois

com o crescimento populacional e as tecnologias, cresceu também a demanda

nas internações em unidades de alta complexidade. A propósito, Simão (1997,

p. 26) descreve:

Três fases distintas de evolução do CTI podem ser identificadas: a primeira fase foi decorrente da instalação das salas de recuperação pós-cirúrgicas no final da década de 40, como consequência dos progressos no campo de anestesiologia e da cirurgia geral. Para esses locais convergiram os pacientes traumatizados da II Guerra Mundial e da Coréia onde se executavam os cuidados clínicos, e particularmente, os respiratórios que começavam, assim, a ser encarados como de primordial importância no aumento da sobrevivência. A segunda fase foi marcada pelo desenvolvimento de estruturas e equipamentos que possibilitam o suporte ventilatório dos pacientes acometidos por falência do sistema respiratório. A epidemia de poliomielite do final dos anos 40 nos Estados Unidos da América (EUA) levou à morte de um grande contingente de pacientes jovens e crianças em consequência de insuficiência respiratória por paralisia diafragmática, e nesse contexto, houve o desenvolvimento da ventilação mecânica. Por último, o desenvolvimento de sistemas de monitoração eletrocardiografia continua e a desfibrilação por descarga elétrica contínua, possibilitando o terceiro grande desenvolvimento no caminho das estruturas de cuidados intensivos. O uso de monitoração cardíaca contínua nos pacientes com infarto agudo do miocárdio permite a detecção precoce de complicações arrítmicas e o uso contínuo de lidocaína endovenosa permite a recuperação de pacientes que antes evoluíam para óbito; tais recursos tornaram possível a criação das chamadas unidades coronarianas com concentração de pacientes apresentando afecções cardíacas. Ao aparecimento desses centros, seguiu-se a unidade coronariana, respiratória, de diálise renal, cirúrgicas, centros ortopédicos, neonatais e de hemorragia digestiva.

2 Vinculado ao extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) do Ministério da Saúde. 3 Idem.

33

E não demorou muito para que os intensivistas, sentindo a

necessidade de troca de informações e experiências, cogitassem a

criação de uma sociedade cujos membros tivessem em comum o

interesse pela terapia intensiva. Surgia, assim, a Sociedade Paulista de

Terapia Intensiva (SOPATI), fundada em 1977, sob a presidência do Dr.

João A. Máttar Filho (ORLANDO, 2008).

Em 1988, pelas mãos de Tufik Simão, teve início o curso Pós-

Graduação em Terapia Intensiva da Escola de Pós-Graduação do Rio de

Janeiro, que foi reconhecido pelo Conselho Federal de Educação,

conforme Parecer CFE 361/88. O primeiro ano do curso era dedicado às

aulas teóricas, e no ano seguinte os alunos desenvolviam o estágio

prático em CTI

Finalmente, em 1993, intensivistas de adultos, pediátricos,

enfermeiros e fisioterapeutas juntaram-se na SOPATI para discutir

Medicina Intensiva, iniciativa considerada pioneira e que, desde então,

vem sendo mantida nos eventos científicos promovidos pela entidade. 4

A criação de novos CTI prosseguia a passos firmes, espalhando-se

por várias capitais brasileiras. Cabe reconhecer que a própria

caracterização estatuária da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB), como sociedade de Especialidade Médica, acabaria por erguer

barreiras institucionais para a participação efetiva dos profissionais de

enfermagem nos cargos da diretoria da AMIB, devido à autonomia ser de

ordem médica e tratar-se de uma sociedade fundada nos modelos

biomédicos.

4 Comemora-se em 10 de novembro o Dia do Intensivista, em homenagem aos milhares de profissionais que dedicam suas vidas a salvar pacientes internados nos CTI de todo o Brasil.

34

Criado para otimizar a qualidade de assistência e possibilitar a sobrevida

humana, entende-se que no CTI, além da tecnologia, existe a necessidade de

apoio às condições comportamentais do ser humano nele assistido. Para

Achury-Saldaña (2008), são três os aspectos que devem ser cuidadosamente

observados neste setor: os fisiológicos, os psicológicos e os situacionais,

considerando que interagem entre si e intervêm nas dimensões dos sintomas

apresentados pelo paciente, a saber: os fisiológicos dizem respeito sistemas

orgânicos; os psicológicos associam-se com o estado de humor, a

personalidade e o grau de ansiedade dele; e os situacionais, que se relacionam

com suas experiências pessoais, estilo de vida e apoio social.

Em geral, o ambiente do CTI é considerado hostil, frio, isolado. Trata-se

de uma visão equivocada do setor que faz com que, no momento da internação,

haja resistência do paciente lúcido e de seus familiares à hospitalização e

recusa em relação aos procedimentos invasivos, quadro que só se altera por

causa das condições clínicas e da impotência de suas vontades diante da

equipe. A vulnerabilidade a que estão submetidos pela doença, inclusive com

possibilidade de morte do paciente, acaba contribuindo para que aceitem os

cuidados que devem ser prestados. Posteriormente, ao perceberem a melhora

do quadro clínico inicial, começam uma nova etapa de insistência e ansiedade

na luta contra a permanência no CTI.

Esses comportamentos são bem compreendidos a partir das fases

descritas por Kubler-Ross (2000) acerca do paciente grave. Na fase de

negação da doença, ocorre o desespero. Em momentos de raiva, tornam-se

agressivos e brigam com os profissionais. Em ações de barganha, começam a

fazer orações e a invocar a presença de Deus; fazem promessas, negociam

35

espiritualmente, de acordo com suas crenças e religião. Em seguida, falta-lhes

a fé e a esperança, e então, tem início um processo de depressão. Na última

fase, aceitam a doença e começam a lutar pela vida.

Um aspecto que afeta muito a compreensão da resposta do paciente é

que, durante o estresse, há uma regressão deste comportamento, na tentativa

de conservar as energias. Em períodos de exacerbação aguda, expectativas

aumentadas ou durante qualquer alteração significativa no quadro clínico, a

resposta inicial do paciente é a regressão à posição anterior de segurança.

O desmame do respirador, a remoção do monitor, o aumento da

atividade e a redução da medicação, freqüentemente deflagram ansiedade e

regressão, inclusive com recuo, dependência aumentada, depressão e raiva

(HUDAK; GALLO, 1997). Nestes casos, a presença do familiar junto ao

paciente durante a internação, é uma fonte de segurança e apoio por

representar o contraponto ao cuidado do profissional.

Nunca é demais lembrar que com o familiar, o vínculo afetivo e de

confiança já está consolidado, enquanto que com os profissionais, a priori, ele

inexiste e pode nem se estabelecer durante toda a internação, pela dúvida em

relação à competência da equipe que irá cuidá-lo, o que acaba dificultando a

criação de vínculo (FRANCO, 2002).

Considera-se que trabalhar em CTI é viver diariamente a dúvida de

até aonde ir, porque ir, quando parar, em quem investir e, mais ou menos

conscientemente, refletir se ao suprimir a liberdade física, psicológica, real

de um ser humano, não estaremos mutilando ou castrando este ser

naquilo que se constitui a sua essência e aspiração mais profunda.

Ninguém questiona a condição emocional do paciente isolado em

36

um local onde a tecnologia esteja colocada à disposição da manutenção

da vida humana, onde a observação tão constante e intensiva resulta em

que muitas situações consideradas perdidas sejam revertidas a favor da

vida. O que deve ser objeto de reflexão é, portanto, até que ponto o

progresso técnico, da forma como se realiza hoje, é saudável e promove o

crescimento e a harmonização das pessoas, uma vez que os próprios

profissionais da área de saúde, quando indagados a respeito, informam

não desejar para si ou para seus entes queridos, a permanência no CTI. E

na hipótese de adoecerem gravemente, todos dizem preferir morrer

‘dormindo’, em casa, de repente, sem dor (CINTRA, 2001).

As palavras de Orlando (2008, p. 45), a seguir transcritas,

descrevem com precisão o sentimento de quem se vê obrigado a ser

internado no CTI e nele permanecer por algum tempo:

Não há quem - se eu estiver acordado! - me coloque num lugar nu, com ar-condicionado ao máximo, cheio de sondas, em que me acordam para dar banho às seis horas da manhã, tirando meu sangue todos os dias - sem me falar os resultados -, onde a noite é igual ao dia, longe de minha mulher e meus filhos, onde meu nome passa a ser leito tal.

2.1. A humanização como elemento estruturador do cuidado de enfermagem em CTI

Percebe-se, então, que o processo de hospitalização é um evento

estressante, porém singular para pacientes e familiares, sendo o cuidado de

enfermagem o ponto chave da hospitalização, uma vez que permite estabelecer

intervenções terapêuticas centradas no paciente/família e, dessa forma, tornar

possível o aprimoramento da relação interpessoal enfermeiro/paciente/família.

A enfermagem é uma profissão que se desenvolveu mantendo uma

37

estreita relação com a história da civilização. Neste contexto, tem um papel

preponderante porque busca promover o bem estar do ser humano,

considerando sua liberdade, unicidade e dignidade, atuando na promoção da

saúde e prevenção de enfermidades, no transcurso de doenças e agravos, nas

incapacidades e no processo de morrer.

Com o avanço científico, tecnológico e a modernização de

procedimentos vinculados à importância de se estabelecer controles, o

enfermeiro passou a assumir cada vez mais encargos administrativos,

afastando-se gradualmente do cuidado direto ao paciente, fazendo surgir a

necessidade de resgatar os valores humanísticos da assistência, já que a

recuperação do paciente depende, em grande parte, da compreensão de que

alguém se importa com ele sendo, portanto, a atenção, entre outros fatores, um

elemento essencial neste processo.

Assim sendo, espera-se que o cuidado de enfermagem exceda a técnica

(o procedimento) e se expresse por meio de atitudes, além de ser relacional.

Então, quando o cuidado se dá em um ambiente que exige alta tecnicidade, tal

como ocorre no CTI, o cuidar pode tornar-se mecanicista devido à alta

complexidade de equipamentos e tecnologia utilizados, favorecendo um

comportamento da equipe pouco comprometido com os sentimentos dos

pacientes e de seus familiares, resultando na desvalorização da assistência

humanizada.

Florence Nightingale via a manipulação do ambiente físico como o

principal componente do atendimento de enfermagem. Ela identificou a

ventilação e o aquecimento, a luz, o ruído, a variação, a cama e a roupa de

cama, a limpeza dos quartos e paredes, e a nutrição como as áreas mais

38

importantes do ambiente que a enfermeira podia controlar. Quando um ou mais

destes aspectos estivessem desequilibrados, o paciente precisaria usar maior

energia para contrabalançar o estresse ambiental, para não haver prejuízo no

seu processo de cura (GEORGE, 2000).

Ressalta-se que o fato de adentrar no CTI em situação de fragilidade

orgânica e psíquica muitas vezes extrema, não subtrai do paciente seus direitos

como pessoa e cidadão. Ao contrário, exatamente por essa condição de

vulnerabilidade é que se deve dar ainda maior importância a tais direitos,

mesmo que sua incapacidade momentânea de tomar decisões possa

representar um fator complicador a ser administrado pela equipe de saúde.

Nesse sentido, alimentada pelo progressivo reconhecimento dos direitos

humanos, há vários anos a relação médico-paciente vem gradativamente aban-

donando o caráter hierárquico que garantia exclusivamente ao médico decidir

os rumos da terapêutica, para assumir uma condição em que as decisões

devem ser compartilhadas com a equipe de saúde, com os familiares e com o

próprio paciente, quando possível. Neste caso, ele deixa de desempenhar o

papel de figurante totalmente passivo, assume a autonomia do próprio corpo e

passa a consentir ou rejeitar a prática diagnóstica e terapêutica proposta para o

seu caso.

A Federação Pan-Americana e Ibérica de Medicina Crítica e Terapia

Intensiva, preocupada com o bem estar e a recuperação do paciente crítico, fez

publicar, em 1993, sua Declaração de Ética, em que estabelece os direitos

fundamentais do paciente (ORLANDO, 2008, p. 43), a saber:

39

a) receberem cuidados especializados a fim de minimizar o risco de morte ou de ficarem sequelados, como consequência de sua doença; b) obterem informações de seus médicos a respeito de sua condição. Quando não é recomendável oferecer toda a informação ou parte dela, seus responsáveis devem ser informados; c) sempre que possível, devem ser informados sobre procedimentos diagnósticos ou terapêuticos importantes para obter o seu con-sentimento, salvo se não houver competência mental; d) negarem-se a determinados tratamentos, dentro dos limites permitidos pela lei. Nestes casos, os pacientes devem ser informados das conseqüências médicas de sua negativa, devendo, se possível, obter-se uma declaração dessa negativa, confirmada por seus familiares; e) obterem as melhores facilidades disponíveis na transferência de locais dentro ou fora do hospital, com o objetivo de diminuir os riscos de transporte; f) receberem visitas de seus familiares e amigos, desde que não interfiram nas regras de funcionamento de cada CTI ou nas indicações médicas específicas, em função das necessidades dos pacientes; g) receberem assistência religiosa e de serem atendidos nos pedidos de ordem legal ou pessoal que julgarem importantes; h) que toda informação relacionada ao cuidado de sua doença seja tratada como confidencial; i) serem atendidos de forma personalizada, com referência especial quanto ao lado afetivo e atenção à sua relação com médicos e enfermeiros.

A visita de familiares, especialmente em CTI, tem reflexos ambientais

diretos na estrutura do setor e no próprio cuidado de enfermagem, pois o

familiar é o elemento ou membro adicional de referência interpessoal para o

paciente. Dessa forma, o horário de visitação deve ser reconhecido como um

momento de favorecimento terapêutico na recuperação do paciente.

Acredita-se que a presença do acompanhante podem promover

acolhimento e corresponsabilidade durante o período de internação do

paciente, ao focalizar a valorização das características humanas e individuais, a

avaliação das necessidades assistenciais do individuo em sua total dimensão, a

40

expressão emocional dos encontros interpessoais, a aproximação do outro e a

empatia.

Assim sendo, o quanto antes possível, a equipe deve empenhar-se em

compreender o paciente dentro do seu contexto social. Essa ação seria melhor

executada em conjunto com a família, traçando objetivos de acordo com o

ambiente deixado face à internação, identificando hábitos, costumes,

cognitividade, códigos éticos e morais, e também aceitando a religiosidade do

paciente.

Orlando e Miquelin (2008), em seu livro UTI contemporânea,

recomendam uma estreita relação com a família. Para tanto, a equipe

provavelmente elegerá um familiar referencial para assumir o papel de

moderador, pois se trata do vínculo biológico e social que proporcionará uma

assistência não apenas tecnológica, mas também humanizada.

Historicamente, em todas as sociedades, a comunidade sempre foi um

espaço de cuidados, onde existem grupos de pessoas mais necessitadas que

outras, e por esta razão contam incondicionalmente com a presença desses

cuidadores quando precisam, enfatizando a importância desses indivíduos em

todos os momentos de suas vidas e sob todos os aspectos.

Waldow (1998, p. 19) refere-se ao cuidado e ao cuidador explicando o

seguinte:

Ser é cuidar, e as várias maneiras de estar no mundo compreendem diferentes maneiras de cuidar. Para se tornar um ser de cuidado, um cuidador, o ser precisa, primeiro ter experienciado o cuidado, ou seja, ter sido cuidado. A capacidade de cuidar está, portanto, relacionada ao quanto e como o ser foi cuidado. Através do cuidado, percebe-se a existência de outros além do que se é ou outro da o sentido do EU.

Pode-se dizer, pois, que antes de ser uma ciência, o cuidar está na

essência de cada ser humano, desenvolvendo-se aos poucos: em alguns, com

41

maior relevância e habilidade; em outros, com certa discrição. O que irá

prevalecer e permanecer é como a forma de cuidar será desenvolvida e

expressada por indivíduos ou cuidadores.

Orlando e Miquelin (2008) também enfatizam a presença dos familiares e

sua significância no ato de cuidar, e relatam uma infinidade de benefícios que

uma equipe de CTI mantenedora de estreita relação com a família pode

usufruir. E vão além do familiar acompanhante, contemplando em sua obra a

possibilidade de visitação durante as 24h do dia. Como é possível? Explicam

eles que não necessariamente as visitas estariam circulando todo tempo pelo

CTI, mas que tudo deveria ser realizado com orientações e perfeitamente

compreendido pela família, inclusive no que diz respeito à recomendação do

fluxo mais qualitativo do que quantitativo. Os autores concluem suas idéias

afirmando que “a nova proposta para o fluxo de visitas em CTI não é, em

absoluto, um novo caminho, mas uma nova maneira de caminhar” (ORLANDO;

MIQUELIN, 2008, p. 43).

2.2. O processo da comunicação como dispositivo no cuidado de enfermagem aos pacientes internados em terapia intensiva

A necessidade de reanalisar os objetivos da comunicação, a partir da

dificuldade para atender as demandas do paciente impossibilitado de verbalizar,

obrigou o emprego de pelo menos quatro critérios. Quanto ao objetivo da

comunicação, deveria ser especificado de maneira tal que:

1) Não fosse logicamente contraditório ou incoerente.

2) Fosse concentrado no comportamento, isto é, expresso em termos de

comportamento humano.

42

3) Fosse específico o bastante para que se pudesse relacioná-lo com o

real comportamento de comunicação.

4) Fosse coerente com os meios pelos quais as pessoas se comunicam.

A proximidade do conceito de comunicação permite que se analise

rapidamente o desenvolvimento do organismo humano, pois, ao nascer, somos

criaturas totalmente indefesas, sem o mínimo controle sobre a nossa conduta

(BERLO, 2003). Logo depois, desenvolvem-se os requisitos fisiológicos do

autocontrole. Movemos à vontade a cabeça, depois os braços e as pernas.

Formamos sons e aprendemos que alguns produzem outros comportamentos

que nos servem - somos alimentados, vestidos, aquecidos. Entre nove meses e

um ano, dentro de limites, podemos mover todo o corpo à vontade,

aproximarmo-nos de objetos desejáveis e evitar os indesejáveis. Passamos a

influenciar e a ser influenciados; a determinar nosso ambiente, bem como a ser

por ele determinados.

No segundo ano de vida, começamos a dominar a linguagem. Toda essa

experiência requer comunicação. Damos e recebemos ordens, fazemos

pedidos, atendemos aos pedidos de outros. Aprendemos sobre fatos, como as

coisas são feitas, destruídas, modificadas.

Quando amadurecemos, começamos a estudar os sistemas de

comunicação: as organizações sociais, as relações econômicas, os valores

culturais, todos construídos pelo homem usando como instrumento os

comportamentos de comunicação.

Da mesma forma, começamos a participar ativamente de organizações

criadas pelo homem: a família, os grupos de pessoas nossas semelhantes, a

igreja, a comunidade. Recebemos os meios públicos de culturas. Atuamos uns

43

sobre os outros. Nosso objetivo básico é alterar as relações originais entre o

nosso próprio organismo e o ambiente em que nos encontramos. Especificando

um pouco mais: nosso objetivo básico é que não sejamos simplesmente um

alvo de forças externas e sim, que possamos aumentar a probabilidade de que

nós mesmos sejamos capazes de exercer a força.

Percebe-se que desde a infância aprendemos e praticamos as técnicas

verbais e não verbais de influenciar ou manipular o ambiente. O objetivo

verdadeiro da comunicação pode não ser aquele que é percebido como tal,

mesmo por quem o executa. Dissemos que o objetivo da comunicação é

influenciar. Mas permanece a pergunta: influenciar quem? – e como?

Mehrabian (1976) diz que reagimos emocionalmente ao nosso meio, e

que essas reações podem ser avaliadas conforme a excitação que o ambiente

nos faz sentir, o prazer que experimentamos e o domínio que sentimos possuir.

Excitação refere-se a quão ativos, frenéticos, estimulados e alertas estamos.

Ambientes novos, surpreendentes, complexos e cheios de gente,

provavelmente produzirão sentimentos de maior excitação. Prazer refere-se a

sentimentos de alegria, satisfação ou felicidade. E dominação sugere que nos

sentimos capazes, importantes, livres para agir de várias maneiras.

Uma dimensão familiar segundo a qual os ambientes podem ser

classificados, é um continuum formal / informal. As reações podem basear-se

nos objetos, nas pessoas presentes, nas funções desempenhadas ou num sem

número de variáveis. Quanto maior a formalidade, maiores as chances de que o

comportamento comunicativo seja menos relaxado e mais superficial, hesitante

e estilizado.

Ambientes que nos fazem sentir psicologicamente acolhidos nos

44

encorajam a ficar, sentindo-nos relaxados e à vontade. Ambientes fechados,

em geral, sugerem maior privacidade, principalmente se ocupados por poucas

pessoas. Se a possibilidade de que outras pessoas entrem e/ou ouçam nossa

conversa é pequena (mesmo se estivermos ao ar livre), há maior sensação de

privacidade.

Às vezes, determinados objetos do ambiente aumentam a percepção de

privacidade como, por exemplo, artigos de higiene e objetos pessoais. Com

maior privacidade, é provável que encurtemos a distância para conversar e que

as mensagens sejam mais pessoais, elaboradas e adaptadas especificamente

para a outra pessoa, e não para pessoas em geral.

Quando conhecemos uma pessoa ou estamos num ambiente não

familiar, nossas respostas são geralmente cautelosas, estudadas e

convencionais. Ambientes não familiares estão carregados de rituais e normas

que ainda desconhecemos, daí ficarmos hesitantes para não ir rápido demais.

Parte de nossa reação ao ambiente está baseada em perceber se podemos sair

dele e se será fácil ou difícil fazê-lo.

Por vezes, nossas respostas dentro de um determinado ambiente são

influenciadas pela distância em que temos de conduzir a comunicação com o

outro. Isso pode refletir real afastamento físico (um escritório em outro andar,

uma casa em outra parte da cidade) ou distanciamento psicológico.

2.3. O toque como cura

Quando não pode ser explicada por nenhuma terapia médica ou

fisiológica reconhecida, uma cura é considerada miraculosa por algumas

45

pessoas. Durante toda a história, maravilhosas curas de doentes e enfermos

por religiosos, pela realeza e por outras pessoas carismáticas tiveram um toque

das mãos como ingrediente importante. Havia uma crença muito difundida de

que os reis da França e da Inglaterra eram capazes de realizar curas com esse

toque (KNAPP, 1999).

Existem registros de que Eduardo I da Inglaterra, no 28° ano de seu

reinado, tocou 938 súditos que sofriam de escrófula (uma inflamação de gânglio

linfático ou linfonodo submandibular e cervical, que está associada à

tuberculose). e mais de mil, quatro anos depois (OLDER, 1982).

Nos séculos posteriores, essa prática tornou-se incumbência de pastores

e de outros que atribuem o toque curativo ao poder de Deus. Correntemente,

profissionais médicos e enfermeiros têm mostrado interesse no toque como

uma forma de terapia (KRIEGER, 1995). Há uma variante chamada "toque

terapêutico de não contato", por meio da qual o curador mantém as mãos

alguns centímetros acima do corpo do paciente visando obter a cura.

O poder curador do toque não foi suficientemente estudado para que se

pudesse estabelecer sua eficácia ou funcionamento. Embora se possa aceitar o

amor de Deus ou o poder de forças físicas desconhecidas como uma

"transferência de energia", muitos profissionais são inclinados a atribuir as

inexplicáveis curas a fatores psicológicos, como:

• O paciente sente grande necessidade de melhora; • O paciente tem profunda confiança nos poderes do curador; • O paciente faz parte de um grupo que o induz e encoraja a se curar; • Há uma crença irracional, geralmente de natureza religiosa; • As emoções estão muito exacerbadas no paciente e nos circundantes. (OLDER, 1982, p. 249)

46

Flora Davis (1979) assevera em seu livro intitulado A Comunicação Não

Verbal, que a linguagem é o que diferencia o homem dos outros animais; mas

na conversa face a face, a linguagem desenvolve-se também dentro de um

contexto não verbal; significa dizer que sem os elementos não verbais, a troca

de mensagens seria impossível.

No caso dos pacientes internados em CTI, diante da impossibilidade de

expressarem verbalmente suas emoções, dores ou angústia, eles se

manifestam por meio de sinais ou movimentos que podem ser traduzidos como

satisfatórios ou não em relação às atitudes, aos gestos ou aos cuidados que

lhes são direcionados.

Nessa linha de raciocínio, durante palestra realizada num hospital da

rede pública a respeito de como humanizar os hospitais, Paes (2000) relatou

algumas atitudes que definem a falta de comunicação da equipe diante do

paciente hospitalizado. Narrou fatos que havia presenciado durante a sua

jornada de trabalho, o ‘cumprimento’ da equipe através de um puxãozinho no

pé do paciente, as trocas de plantão referindo-se a eles como “patologias”, ou

“aguarde um minuto” quando os pacientes pediam algo à equipe, confirmando

que ela observa através da proxemia, tacesia, paralinguagem e cinesia,

manifestações não verbais que podem contribuir para a comunicação efetiva no

cuidado do paciente.

Ackerman (1992, p. 151) lembra a importância do tato, mencionando

situações emocionais em que “somos levados a tocar-nos de maneira que

gostamos que os outros nos consolassem”. Considera, então, que “as mãos

são mensageiras da emoção”. Complementando, Silva (1996) afirma que a

forma não verbal pode resgatar a capacidade do profissional de saúde de

47

perceber os sentimentos, dúvidas e dificuldades de verbalização, associando-se

à paralinguagem, tacesia, proxemia e cinesia.

Ao levantar o braço, ao abrir e fechar as mãos, o corpo transforma nossa

energia em energia condutora de emoções. As sensações táteis desvelam-se

em expressões não verbais cinésicas, proxêmicas e tacésicas (ARAÚJO, 2000).

No CTI, os pacientes adotam atitudes corporais por estarem impossibilitados de

se comunicar verbalmente. Às vezes gesticulando, chorando ou gemendo,

demonstram suas emoções a cada instante. A observação e a compreensão

por meio da atitude humana, permitem detectar um pedido de ajuda feito por

comunicação não verbal do paciente numa condição de impotência, devido aos

fatores estressantes que o expõem à terapia intensiva.

A ânsia de preservar o “eu” é uma constante. Dominante de mil gestos e

atitudes de todos, tem todas as formas imagináveis nas diversas formas de

vida. Consiste em eliminar as dúvidas, contradições e conflitos, que resultam

em tensões musculares e desgaste inútil de energia (WEIL, 1995). Porém, nem

tudo o que sentimos é suficientemente poderoso para enviar mensagens ao

cérebro. Alguns pacientes permanecem silenciosos, enquanto outros

respondem. O corpo não busca a verdade, apenas a sobrevivência

(ACKERMAN, 1992).

Uma condição inerente à boa enfermagem é nunca permitir que um

doente seja acordado, intencional ou acidentalmente. Se for despertado do seu

primeiro sono, é quase certo que não dormirá mais. Um fato curioso, mas

perfeitamente compreensível: se o paciente for despertado depois de algumas

horas de sono, ao invés de apenas após poucos minutos, é muito provável que

ele durma novamente. Isto ocorre porque a dor, assim como a excitação

48

cerebral, se perpetua e intensifica. Se você conseguir atenuá-las durante o

sono, terá conseguido mais do que um mero alívio. Essa é a razão pela qual o

sono é tão importante.

Uma pessoa saudável que dorme durante o dia, perderá o sono durante a

noite. Geralmente o inverso acontece com o doente: quanto mais dorme, mais

facilidade terá para dormir (NIGHTINGALE, 1989).

Indaga-se, então: até que ponto a ciência evoluiu no sentindo humano?

Apesar das contemplações literárias no âmbito da humanização, a tecnologia

vem se sobrepondo a qualquer condição de aproximação do seu meio

ambiente, mas autores consagrados como Hudak e Gallo (1997) trazem como

necessidade para o paciente internado em terapia intensiva o teste da

realidade.

Para esses autores, deve haver estímulos contínuos de informações

familiares, expressivas do mundo externo da pessoa. Se não houver

informações, os eventos mentais internos da pessoa podem ser confundidos

com os externos. Isso talvez possa explicar porque alguns paciente de cuidados

intensivos parecem apresentar ilusões ou alucinações.

Como seres humanos, contamos com nosso ambiente físico. Mas, se

subitamente despertarmos em um mundo sem grama ou luz do sol, ruídos do

trânsito ou da fala humana, não teremos os estímulos necessários para manter

nossas mentes em contado com a realidade.

Sem esses estímulos externos, tentaríamos, então, interpretar os

estímulos desconhecidos com base naquilo que sempre conhecemos, mas

nossas interpretações poderiam ser erradas. É isso o que ocorre,

principalmente com os pacientes que sofrem perda temporária de qualquer dos

49

sentidos, particularmente da visão ou da audição, porque as pessoas

normalmente utilizam uma combinação de sentidos para interpretar os seus

ambientes.

A ausência do teste da realidade pode oferecer, no mínimo, explicação

parcial para a elevada incidência de traços psicóticos (alucinações, delírios) em

pacientes internados em unidades intensivas para tratamento prolongado,

devido aos níveis alterados de consciência. O fato de nunca ter sido identificada

uma razão física para tais alterações, proporciona suporte para a teoria de que

é causada pela ausência de estímulos sensoriais significativos.

Ilustra-se, como exemplo, com um estudo de caso que descreve o

fenômeno hospitalar como privativo dos estímulos sensoriais, descritos por

Hudak e Gallo (1997, p. 30):

Uma mulher jovem foi internada na unidade de cuidados intensivos, logo após o Natal. Ela recebeu diagnóstico encefalopatia, com prognóstico reservado. Tornou-se não responsiva em poucas horas, e foi dito ao seu marido que não se esperava que ela sobrevivesse. Apesar disso, ela se manteve viva por dois meses, durante os quais o diagnóstico sombrio permaneceu: por duas vezes, foi dito ao marido que a morte era eminente. Finalmente, após outra comunicação do hospital, o jovem marido disse ao seu filho de dois anos e meio que sua mãe estava morrendo. A criança disse repetidamente ao pai que não precisava se preocupar que sua mãe não morreria. O pai levou o menino à unidade de cuidados intensivos para ver sua mãe pela última vez. Quando estava lá, o menino disse: “Amo, você mamãe”. Para surpresa de todos, exceto do menino, sua mãe abriu os olhos pela primeira vez. A jovem mulher posteriormente disse a todos: “Eu havia esquecido tudo até que ouvi sua voz dizendo: amo você, mamãe.” Ela agora está se recuperando.

A combinação da perda de estímulos familiares e a exposição contínua a

estímulos estranhos, produzem diferentes tipos de resposta defensivas no

paciente. O isolamento é um mecanismo de defesa comum e pode fazer com

50

que um paciente seja erroneamente rotulado como confuso ou desorientado,

exceto se for realizada uma avaliação completa.

Quando se trata do paciente responsivo, essa avaliação pode ser

realizada com feedback favorável; mas o irresponsivo aos estímulos, a equipe

mantém sedado, desde que julgue seguro, pois esse procedimento favorece a

distância do mundo real, contribuindo para o seu embotamento mental e a

perda da sua verdadeira identidade.

51

CAPÍTULO III

O CAMINHO METODOLÓGICO

Tipo de estudo

Estudo descritivo, qualitativo, elaborado com base em anotações

pessoais desenvolvidas a partir do contato com a realidade por meio da

pesquisa.

Com a abordagem qualitativa, foi possível responder a questões do

indivíduo no ambiente organizacional, com um nível de realidade que não pode

ser somente quantificado, já que se trabalha com um

universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis. (MINAYO, 2000, p.22)

Realizou-se a observação não participante e a utilização de diário de

campo, onde foram anotados, diariamente, os eventos significativos da

observação e também informações sobre a progressão da pesquisa.

Polit e Hungler (2004) destacam a dimensão de cunho mais

interpretativo das anotações, considerando que durante a observação de um

fato, o pesquisador já poderia registrar algumas análises sobre o evento.

O estudo promoveu, a partir do levantamento do Estado da Arte, um

breve resgate histórico da própria criação do CTI, como se organizaram e

estruturaram, a lógica e os objetivos do serviço, abordando também o

conhecimento relacionado com a comunicação não verbal.

A abordagem qualitativa privilegiou a participação integral do familiar

52

acompanhante junto ao paciente internado no CTI. Neste ambiente utilizado

como campo da pesquisa, não é comum a permanência do acompanhante em

tempo integral, o que também ocorre na maioria dos CTI em diferentes

instituições e serviços.

Já a pesquisa não participante caracterizou-se pela não interação do

observador com o objeto de estudo, no momento em que realizava a

observação. Em outras palavras, não houve participação da pesquisadora nos

cuidados realizados no pacientes, sendo breves os momentos de contato

restritos aos familiares, que se mantiveram distantes do paciente no primeiro

momento, e depois permaneceram como acompanhantes. A observação foi

realizada à distância, mais ou menos a três metros do foco de interesse,

estando a pesquisadora separada por vidros que impediam o seu contato direto

com o paciente.

Polit e Hungler (2004) esclarecem que a observação não participante tem

um caráter especial para a pesquisa profunda, aquela em que o investigador

deseja conceituar adequadamente os aspectos importantes de uma ambiente

social.

Considerando que os métodos de observação têm ampla aplicação,

principalmente nas investigações clínicas, entendemos que as enfermeiras

estão em posição vantajosa para observar os comportamentos e atividades dos

pacientes e suas famílias, bem como os da equipe de atendimento de saúde.

Assim sendo, este método foi utilizado para reunir informações tais como:

características e condições dos pacientes nos ciclos de sono e vigília;

comunicação não verbal vinculada a expressões faciais e outras que fossem

identificadas; atividades e condições ambientais vinculadas ao paciente e sua

53

família no contexto da CTI.

Nos estudos de observação, o pesquisador tem flexibilidade em várias

dimensões importantes. Dentre elas, o enfoque da observação, que pode

ocorrer sobre eventos amplamente definidos como as alterações de humor do

paciente, ou detalhes comportamentais altamente específicos, como gestos e

expressões faciais, assim justificando a finalidade dos estudos descritivos, que

é observar, descrever e documentar os aspectos de uma determinada situação

(POLIT; HUNGLER, 2004).

O diário de campo com registros sobre a descrição das manifestações

dos pacientes e familiar-acompanhante e registros sobre as observações da

pesquisadora, permitiu identificar a comunicação não verbal do paciente antes e

após a inserção do familiar no contexto do cuidado, ou seja, o CTI.

O cenário

No cenário do estudo, a inserção do familiar foi assegurada, modificando

todos os elementos constitutivos dessa organização pela necessidade de se

instituir mudanças ambientais para favorecer a análise das manifestações não

verbais do paciente, antes e depois da inserção do familiar.

A pesquisa foi realizada no CTI da Santa Casa de Misericórdia de Barra

Mansa, instituição situada no interior do Estado do Rio de Janeiro, conveniada

com o Sistema Único de Saúde (SUS), porém, com atendimentos à rede

privada. Este CTI dispõe de 15 (quinze) leitos, sendo 08 (oito) para

atendimentos coronarianos e 07 (sete) para atendimentos gerais. A escolha

deste cenário decorreu do fato desta pesquisadora nele atuar como supervisora

54

ao longo de 15 (quinze) anos, o que viabilizou a sua inserção no campo do

estudo.

Santos (1998, p. 14) afirma que é de vital importância definir-se o campo

da pesquisa, uma vez que esse “é o espaço que reflete a área geográfica onde

se localiza o problema a ser pesquisado”. Complementando, diz que qualquer

que seja o campo de pesquisa, este deve ser delimitado não somente para

reduzir a abrangência e facilitar o estudo, como também para informar, dentre

outras, as condições ambientais e sociais em que a investigação se

desenvolverá.

Os sujeitos da pesquisa

As informações foram coletados junto a sete pacientes, antes e durante a

inserção do familiar acompanhante, observando as expressões não verbais

manifestadas após o estímulo gerado pela presença do familiar.

A escolha dos sujeitos obedeceu aos seguintes critérios:

De inclusão – ser paciente em ventilação invasiva ou não, com sedação

avaliada na escala de Ramsay de 1 a 5, responsivo aos estímulos

verbais ou táteis;

De exclusão – pacientes comatosos, Ramsay 6, irresponsivos aos

estímulos verbais ou táteis. O critério foi adotado para evitar o risco de

comprometimento da fidedignidade dos dados coletados.

Utilizou-se escala de avaliação de sedação-agitação (SAS) (Quadro 1)

com o objetivo de avaliar o grau de sedação do paciente para que não

houvesse comprometimento dos dados levantados.

55

Quadro I - Escala de Sedação – Agitação (SAS)

Escores Descrição Definição

7

Agitação perigosa Tentando retirar cateteres, tubo

endotraqueal e sair do leito. Agressão à enfermagem.

6

Muito agitado

Não se acalma apesar de frequentes pedidos e explicações. Requer

restrição. Morde o tubo traqueal.

5

Agitado

Ansioso e levemente agitado. Tenta sentar-se. Acalma-se com instruções

verbais.

4

Calmo e cooperativo Desperta facilmente, obedece a

comando.

3

Sedado Mais difícil de ser abordado. Acorda com estímulos verbais e táteis, mas

dorme logo após. Obedece a comando simples.

2

Muito sedado

Desperta com estímulos físicos mais intensos, mas não se comunica ou

obedece a comandos. Pode mover-se espontaneamente.

1 Sem resposta Resposta mínima ou ausente aos estímulos nociceptivos

Fonte: KNOBEL, E. Terapia Intensiva – Neurologia. 2002.

Coleta de dados

A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas

no processo de pesquisa qualitativa, não requerendo o uso de métodos e

técnicas estatísticas. Isto porque o ambiente natural é a fonte direta para a

coleta de dados e o pesquisador é o instrumento-chave. É descritiva. Os

pesquisadores tendem a analisar seus dados indutivamente. O processo e seu

significado são os focos principais de abordagem (LAKATOS; MARCONI,

2004).

56

Segundo Polit & Hungler (2004), a pesquisa permite que as enfermeiras:

>descrevam as características de uma situação particular de

enfermagem sobre a qual pouco é sabido,

>expliquem fenômenos que devem ser considerados no planejamento do

atendimento de enfermagem,

>prevejam os prováveis resultados de determinadas decisões,

>controlem a ocorrência e resultados indesejáveis e

>iniciem atividades que promovam o comportamento desejado do

paciente.

No momento da coleta de dados, utilizou-se a técnica de observação

participante. O período da observação correspondeu aos meses de maio a

setembro de 2009, e para utilizar o material observado em cada paciente foi

consultado o seu responsável sobre participar ou não da pesquisa e autorizar a

utilização do material produzido. Foram igualmente esclarecidos os objetivos e

a metodologia planejada para o estudo. Após concordarem com a participação,

o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE A) foi lido

pela pesquisadora e assinado por um familiar, como também o Termo de

Autorização para Fotografias (APÊNDICE B) do cenário da pesquisa, incluindo

pacientes, familiares e equipe de enfermagem.

A assinatura dos familiares no TCLE deu-se após serem eles informados

sobre os objetivos da pesquisa, de que a identidade dos pacientes pesquisados

seria mantida em sigilo e de que apenas os registros feitos através das

observações seriam utilizados e divulgados para fins científicos. Foram

igualmente informados de que a pesquisa não resultaria em prejuízos,

despesas financeiras ou riscos para os sujeitos, e que os dados coletados

57

seriam incinerados após um prazo de 5 (cinco) anos, conforme prevê a

Resolução 196/96 já citada.

Devido ao fato de alguns pacientes estarem impossibilitados de assinar o

TCLE por comprometimento motor ou oscilação do nível de consciência, e com

a intenção de preservar a confiabilidade dos dados, a observação esteve

protegida de influências modificáveis de comportamento, uma vez que todos os

registros de investigação eram desconhecidos pelos sujeitos, e foram feitos

pela pesquisadora no diário de campo (APÊNDICE C).

Para assegurar-lhes o anonimato, os sete sujeitos observados foram

identificados pela utilização de duas letras maiúsculas, significando as iniciais

dos seus nomes, seguidas do numeral indicativo das respectivas idades (Ex.:

AA 15).

Para o período de observação, foi selecionado o sujeito através da

escala de sedação, o que se justifica pelo fato de o paciente em coma profundo

não manifestar expressões que justificassem o propósito do estudo. O período

de observação aconteceu independente de se estabelecer um intervalo fixo de

horas, ou seja, ocorreu durante a realização de todas as ações relevantes,

como procedimentos de cuidados de enfermagem, visitas médicas e

abordagens em geral na jornada diurna, relativas à interação e comportamentos

entre as pessoas, mediadas predominantemente por gestos. Nessa análise,

foram contempladas alterações ou não do sono e repouso de cada paciente,

antes e após a inserção do familiar acompanhante.

Como dispositivos analíticos, após a leitura inicial das descrições

observadas e registradas sobre as observações em diário de campo, teve início

a leitura e releitura individualizada de cada uma das descrições e do que era

58

contemplado nas mesmas, antes e após a inserção do familiar acompanhante,

assim permitindo identificar pontos importantes nas manifestações

apresentadas pelos pacientes, sujeitos do estudo.

A análise dos registros quanto às manifestações e mudanças de

comportamento não verbais, demandas e necessidades implícitas nessa

vivência, pontos significativos de reações e interações do paciente, antes e

após inserção do acompanhante, permitiram que temas e subtemas

emergissem e fossem apontados nos quadros apresentados na seqüência do

texto, separados por três colunas, acompanhadas das percepções da

pesquisadora em cada situação integrada ao referencial teórico ou aos

principais conceitos de multirreferencialidade.

Desafios da pesquisa

Logo que foi iniciada a pesquisa, procurou-se estabelecer um diálogo

com o representante da Instituição para viabilizar a autorização da liberação do

campo de estudo; em seguida, foi firmado um acordo com a família sobre a

rotina para permanência no setor junto ao paciente. Dentre as rotinas

estabelecidas estavam as seguintes: não circular fora do box do paciente e

acesso restrito em relação aos espaços da unidade. Também foi necessário o

investimento financeiro por parte da instituição, a fim de adquirir uma poltrona

para uso do acompanhante.

Em relação à equipe de enfermagem, fez-se necessário estabelecer

diálogos esclarecedores sobre a mudança da estrutura e a necessidade da

compreensão de todos nos momentos da pesquisa. Buscou-se, também,

59

mediar saberes e práticas. Por diversas vezes, a pesquisadora permaneceu à

beira do leito com os familiares, pois surgiam situações que inicialmente, por se

tratar de mudança cultural no cuidado, necessitavam da integração da equipe

com o familiar, situações essas desencadeadas pela demanda inexistente antes

da permanência do acompanhante.

A inserção do familiar no período noturno foi o fato que mais gerou

desconforto para a equipe, desacostumada que estava com a presença de

estranhos no setor, com isso gerando uma nova dinâmica na rotina de trabalho.

Tal atitude levou a pesquisadora a formular argumentações que justificavam a

necessidade desse acompanhante, principalmente neste período, e os efeitos

benéficos de sua inserção puderam ser avaliados durante o período diurno

pelas falas, manifestações e comportamentos dos sujeitos, da equipe ou do

familiar.

Ainda que durante a fase de observação tenha sido notória a

respeitabilidade e a colaboração dos familiares no sentido de não causarem

aborrecimentos, já que atendiam as normas e rotinas do setor, houve fase em

que quase se desistiu do campo da pesquisa, diante da proibição da

permanência de estranhos no setor no período noturno por parte da equipe

médica.

Durante as observações, a queixa maior era de medo, insegurança,

receio de dormir, saudades de casa e da família. Todos esses acontecimentos

ocorreram predominantemente no horário da noite, portanto, não teria sentido

manter a pesquisa com a inserção do acompanhante apenas no plantão diurno.

Sendo assim, conseguiu-se negociar junto ao coordenador médico a

permanência do acompanhante durante as 24h do dia, e dar seqüência às

60

observações, que foram anotadas no diário de campo da pesquisadora.

Outro ponto de estrangulamento foi a seleção dos sujeitos que, em

situações frequentes, foram excluídos por determinação médica, antes mesmo

de serem inseridos na pesquisa, sem justificativas prévias plausíveis, visto que

a proposta metodológica não previa nenhum procedimento invasivo que

pudesse desestabilizar o quadro clínico do paciente. A medida justifica o

limitado número de sujeitos observados no estudo.

Inferimos que isto resultou do grande desafio que era convencer a

equipe a “cuidar” sob o olhar daqueles que conheciam intimamente o paciente:

“a família”. Mesmo diante de um cenário por vezes tão adverso e da

percepção de mudanças que garantiriam a humanização da assistência, a

decisão foi a de permanecer no local como sujeito social responsável pela

construção de uma nova história.

Sabe-se que não é fácil para os profissionais da medicina, conforme

afirma Pellegrino (1985), incorporar e expandir alguns conceitos que convocam

a compreensão e a sensibilidade para tais demandas. Ainda assim, inovando o

tradicional modelo biomédico, alguns profissionais já advogam uma abordagem

psicossocial e outros, mais atualmente, expandem-na para uma abordagem

“holística”, acrescentando assim uma dimensão espiritual e, ainda, ecológica do

cuidado (WALDOW, 2004).

Por outro lado, um ambiente que fortaleça a autonomia e autoconfiança

dos que nele atuam e que não seja opressivo, facilita o trabalho da enfermagem

e se torna fundamental no cuidado aos pacientes. Enfermeiras com cargo de

liderança têm maior possibilidade de efetuar mudanças no sistema de

prestação ao cuidado, tornando-o visível ao público e trazendo maior

61

satisfaçãoe qualidade no trabalho, como afirma Waldow (2004).

Acredita-se que a partir dos dados obtidos, foi possível justificar, de

acordo com as próprias demandas e necessidades dos pacientes, o que deve

ser o alicerce de um futuro planejamento da visita aberta, para que venha ao

encontro de uma comunicação mais eficaz, trazendo conforto emocional para o

paciente, satisfação para o familiar e melhoria na qualidade do cuidado

realizado.

Aspectos éticos da pesquisa

Conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde / MS,

que dispõe sobre a pesquisa com seres humanos, solicitou-se a apreciação e a

autorização da pesquisa ao Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de

Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN /

UFRJ), tendo sido a mesma aprovada sob Protocolo nº 08, em 2009 (ANEXO

A). Também foi solicitada a autorização da Direção do Hospital para utilizar o

CTI como cenário do estudo (APÊNDICE D), que foi concedida prontamente

(conforme anotação manuscrita no rodapé do mesmo Apêndice). Atendidas

estas exigências protocolares, o estudo teve início de acordo com o

cronograma de trabalho estabelecido previamente.

62

CAPÍTULO IV

ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Os dados foram obtidos através da observação direta da pesquisadora

no cenário da pesquisa, registrada em diário de campo, e de consulta aos

prontuários dos pacientes, assim possibilitando identificar seus comportamentos

antes e durante a inserção do familiar-acompanhante por meio da comunicação

não verbal, durante o período que esteve internado no CTI. A leitura e releitura

das observações feitas, permitiram que fossem organizadas nas categorias e

subcategorias apresentadas neste capítulo.

A análise observacional é uma técnica visual usada por profissionais da

área de saúde para descrever qualitativamente. De acordo com Keefe, Kopel e

Gordon (1980, p. 134),

as estratégias de observação mais largamente utilizadas na observação de pacientes internados, são aquelas menos dispendiosas e que menos gastem o tempo dos observadores, e que também seja o suficientemente precisas para fornecer dados confiáveis e válidos.

Os mesmos autores referem que os métodos de avaliação

comportamental dão margem à formulação de casos que se centram em fatores

específicos, habituais de manutenção ou controle. Portanto, a avaliação

comportamental é uma parte que inerente ao processo terapêutico, conduzindo

o tratamento desde o contato inicial até o seu término, tornando-se aparente

quando realizada por meio de um esquema sistemático para a condução do

processo de avaliação comportamental do paciente.

No que se refere à análise dos dados obtidos, Bardin (1997) destaca três

etapas:

63

1ª - a pré-análise, cujo objetivo é tornar operacionais e sistemáticas as idéias

iniciais. Corresponde a um período de intuições;

2ª – a exploração do material, que consiste em codificação ou enumerações em

função de regras formuladas previamente;

3ª – o tratamento dos resultados obtidos e a interpretação, em que os

resultados brutos são tratados para serem significativos e válidos. Podem

envolver operações estatísticas expressas por meio de quadros de resultados,

diagramas, figuras e modelos, os quais condensam e põem em relevo as

informações coletadas.

Conforme referido, o processo de observação dos pacientes internados

no CTI e os registros feitos no diário de campo permitiram a formulação de

categorias e subcategorias, que foram agrupadas em duas partes, a saber:

Parte I - Reiterando a expressão não verbal do paciente internado no CTI

frente à ausência do familiar acompanhante. Como categoria, enfocamos as

reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante; e como

subcategorias, a comunicação verbal e não-verbal, as reações físicas e

emocionais. Foram consideradas ainda as seguintes unidades de registro:

quietude (falta de comunicação), olhos fechados, diminuição dos movimentos

corporais, face Inexpressiva, rigidez e dependência.

Parte II - Humanizando a assistência de enfermagem em terapia

intensiva através do familiar-acompanhante do paciente grave. Como

categoria, enfocamos as reações biopsicoemocionais na presença do familiar-

acompanhante; e como subcategorias, a comunicação verbal e não verbal, as

reações físicas e emocionais. As unidades de registro consideradas foram as

seguintes: comunicação efetiva, movimentos palpebrais, movimentos corporais,

64

expressão facial, relaxamento e manifestação de desejos.

Segue-se a síntese das etapas da pesquisa:

1º Momento Observação não participante, durante dois dias, do paciente

recém-internado sem a presença de familiares, para uso das observações.

2º Momento Momento com o familiar acompanhante, aplicação da

observação para produção de dados. Transcrição, interpretação e análise dos

dados obtidos.

3º Momento Apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ao familiar, solicitando a autorização, por escrito, para participar do estudo,

conforme prevê a Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde.

4º Momento Análise dos dados produzidos, identificação de temas,

subtemas e categorias.

5º Momento Produção de relatório demonstrativo de atendimentos dos

objetivos propostos na pesquisa.

6º Momento Análise dos resultados a partir do referencial teórico. Preparo

do relatório final e apresentação dos resultados na instituição e eventos

científicos com apresentação dos dados que podem alcançar o planejado inicial

da visita aberta.

4.1. Interpretação dos Resultados

Os dados foram analisados à luz da literatura científica sobre os

componentes da comunicação não verbal, segundo Argyle (1974), Johnson

(1980), Knapp & Hall (1999), Araújo (2000), Pessini (2004) e Silva (2006); e do

cuidado, mencionados por Waldow (2004).

65

A observação dos pacientes no CTI ocorreu no período da

hospitalização, durante dois dias consecutivos e com a ausência familiar-

acompanhante, seguida de três dias consecutivos com o familiar-acompanhante

presente, na busca pelas reações não verbais nesses momentos, propiciando a

instrumentalização do cuidado de enfermagem requerido em cada caso,

conforme descrito, a seguir.

Quadro II - Caracterização dos Sujeitos do Estudo

Nº Iniciais do Nome

Idade (anos)

Sexo Patologia Data da Internação

01 AA 15 Feminino Sepse 09/09/2009

02 AX 48 Masculino Aneurisma Cerebral 31/05/2009

03 SC 31 Feminino Pós-operatório, Obstrução

Intestinal

08/07/2009

04 LV 29 Masculino Neurocirurgia 15/09/2009

05 SV 65 Feminino Hipertensão pulmonar 27/09/2009

06 PC 59 Masculino Revascularização do

Miocárdio

01/06/2009

07 ZA 56 Feminino Angioplastia Coronariana 20/072009

No Quadro 3, a seguir, apresentamos as categorias temáticas

resultantes da análise dos dados coletados.

66

Quadro III – Categorias Temáticas do Estudo

Categoria temática Subcategoria Unidades de registro

1) Reações biopsico-emocionais na ausência do familiar-acompanhante

1.1) Comunicação verbal - Comunicação inexistente.

1.2) Comunicação não verbal

- Comunicação prejudicada pela ausência do acompanhante.

1.3) Reações físicas e emocionais

- Olhos fechados; - Diminuição dos movimentos corporais; - Rigidez muscular; - Face Inexpressiva; - Passivo (dependente).

2) Reações biopsico-emocionais na presença do familiar-acompanhante

2.1) Comunicação verbal - Comunicação efetiva.

2.2) Comunicação não verbal

- Movimenta as pálpebras; - Movimentação corporal; - Expressão facial relaxada, ativa.

2.3) Reações físicas e emocionais

- Manifesta desejos; - Confiança pela presença do familiar-acompanhante.

De acordo com Pope e Mays (2009), as anotações de campo fornecem

relatos detalhados e altamente descritivos a respeito do que foi observado; é

uma cronologia dos eventos e uma descrição das pessoas envolvidas, de suas

conversa e seus comportamentos. É importante registrar descrições completas,

e não simplesmente as impressões. Consequentemente, existem convenções

para indicar diferentes tipos de observação, como citações literais de

conversas, comportamento não verbal, gestos ou representações espaciais.

Segue-se a síntese dos registros caracterizando cada sujeito, sua

condição clínica, facilitadores para emergência das categorias. Na coluna dos

registros, foram sublinhados os trechos das descrições que permitiram a análise

das subcategorias.

67

As percepções apresentadas ao término de cada quadro visam permitir

ao leitor o detalhamento da cena observada à luz das reflexões da

pesquisadora.

Caracterização do Sujeito I – Paciente AA 15 anos

Jovem, casada, mãe de uma menina recém nascida aparentemente

saudável (SIF), foi internada no dia 08/09/09 na CC com quadro de peritonite

pós cesareana. Foi submetida à laparotomia, liberação de bridas e aderências e

drenagem de abscesso extracavitário. Ainda na clínica, evoluiu para distensão

abdominal e foi operada em 21/09 para lavagem exaustiva de cavidade, sendo

encaminhada ao CTI, onde deu entrada com quadro gravíssimo de septicemia.

1º Registro

Categoria

No primeiro dia de observação, AA apresentava sempre a face fechada, às vezes pela dor, ou até mesmo transparecendo sofrimento com desânimo, respondendo apenas as perguntas da equipe com palavras monossilábicas e com certa dificuldade. Em um mundo totalmente estranho, na presença de pessoas desconhecidas, inativa com tantos equipamentos (sondas, cateteres e drenos), a menina manteve-se corporal e mentalmente afetada e inativa. No segundo dia, após a pergunta, ela relatou que não havia dormido bem, pois sentiu medo; a sonda machucava e sentia vontade de vomitar ao se mexer. Manteve-se inerte às ações da equipe (higiene e medicação). Ela mantinha seus olhos fechados a maior parte do tempo, às vezes chorava silenciosamente, permanecia no leito sem muitos movimentos, dizia que a sonda doía; quase não falava, não reclamava, pois a família disse que ela deveria ser paciente e tolerante, que eles estavam por perto, mas não podiam ficar com ela.

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

(continua)

68

(continuação)

1º Registro

Categoria

No terceiro dia após a observação sem o familiar acompanhante, ligamos para sua tia e pedimos que viesse para acompanhá-la. Houve surpresa com o chamado, e a família ficou grata com a permissão. Com a notícia, a paciente abriu o franzido da testa e às oito horas sorriu timidamente. Com a chegada da tia, AA segurou sua mão e disse que não a soltaria mais. Colocamos uma poltrona à beira do leito, mas ela não deixava a tia sentar. Logo após a chegada da tia, AA recebeu a visita do médico. Ela pediu para que ele retirasse a sonda. Ele explicou que ainda não era a hora, mas que assim que seu intestino funcionasse, ele a tiraria. Ela pediu para a equipe levá-la ao banheiro. Foi orientada a fazer suas necessidades na fralda, pois iria tomar banho em seguida, mas ela não fez. Ainda mostrando a felicidade pela presença da tia, não desgrudava das suas mãos (por medo dela ir embora). Disse que estava com sede, porém, estava de dieta zero. A equipe ofereceu uma gaze e um copo com água para que a tia molhasse a boca da sobrinha. Com a visita do marido, ela sorriu, perguntou pela filha e conversaram. A tia permaneceu ao lado dela à tarde e à noite. Ao amanhecer, soube que AA tinha dormido bem melhor, comparando com a noite passada, e que não havia sentido medo.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

(continua)

69

(continuação)

1º Registro

Categoria

No segundo dia de observação, com a presença da tia, às oito horas o cirurgião orientou que fosse dada água a ela, que fosse observada e que ela já poderia tentar se sentar. Às nove horas, a paciente foi retirada do leito sem intercorrências, evacuou, e a equipe aproveitou para banhá-la. Às dez horas ela não quis voltar para o leito e preferiu ficar sentada na poltrona, assistindo a televisão enquanto sua tia mexia em seus cabelos. Neste momento, a equipe percebeu um brilho diferente nos olhos da menina, enquanto ela sorria. Às onze horas e trinta minutos o plantonista foi examiná-la. AA pediu que ele tirasse a sonda do nariz. Ele disse que se tudo ficasse bem, tiraria no dia seguinte. À tarde, ela estava mais feliz na hora da visita, dormiu e repousou bem. No terceiro dia de observação, com a presença da tia, AA acordou animada, tomou banho de chuveiro, retirou a sonda vesical, foi ao Raio-X na cadeira de rodas, andou até a capela acompanhada pela enfermeira. Nesse dia, a menina mais segura, permitiu a saída da tia, que se revezava com a mãe. A partir daí, ela passou mais tempo sentada na poltrona e interagiu melhor com a equipe. Ela deveria amamentar a filha no dia seguinte; foi retirada a sonda nasal. Recuperou-se bem, foi transferida para o Hospital da Mulher e agradeceu a toda equipe. Algum tempo após sua transferência, houve a notícia de que AA estava indo muito bem, queria ir para casa e já estava com alta programada.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

70

Percepções da Pesquisadora

Durante os momentos em que a paciente permaneceu sem os familiares,

a equipe preocupava-se com a indiferença e a apatia demonstradas por ela

durante todo o tempo: olhar sempre perdido e pouca conversa. Com a chegada

da tia, manifestou desejo de ver a filha, quis levantar, e a partir do momento em

que suas demandas iam sendo atendidas pela tia, a melhora do seu quadro

clínico mostrou-se contrastante em relação ao período em que permaneceu

sem acompanhante. Em outras palavras, a aproximação com a tia, seu laço

afetivo, trouxe segurança, conforto e favoreceu a aproximação da equipe na

seqüência do cuidado.

Pessini (2004, p. 155) discorre sobre esse contexto quando afirma:

O lugar do paciente, por ele mesmo, é o lugar de quem tem medo: medo do abandono da família, medo dos procedimentos médicos, medo da morte. A família, para o paciente, é considerada muito importante, trazendo a sensação de um porto seguro em meio a tantos acontecimentos desconhecidos.

Quando se destaca a importância do profissional na interação, por vezes

me pergunto se essa sensibilidade que nós – enfermeiros – desenvolvemos, de

estar atento ao outro, de perceber suas necessidades antes mesmo que sejam

verbalizadas, não será fruto da vontade de sermos inteiros como cuidadores e

de termos certeza de estar fazendo tudo o que é possível pelo paciente (SILVA,

2006). Mas ao considerar as condições adversas em que o paciente se

encontra no CTI, é preciso refletir acerca do significado das palavras de Knapp

& Hall (1999, p. 297-298):

Ao encontrarmos pessoas desconhecidas, comumente fazemos o contato com um breve olhar, mas esse relance inicial é acompanhando pelo desvio de olhar, a menos que um contato adicional seja desejado abrindo um canal de comunicação.

71

Caracterização do Sujeito II – Paciente AX, 48 anos

Casado, 3 filhos, internado no CTI em 31/05. Foi observado no dia 29 e

30 de junho sem acompanhante, e no dia 01, 02 e 03 de julho com

acompanhante. Com quadro de hipertensão e diabetes descompensado. Foi

diagnosticado aneurisma cerebral, evoluindo com quadro de IRA, necessitando

entubação e prótese ventilatória.

1º Registro

Categoria

Durante a internação e a terapêutica instituída, prosseguiu-se com as visitas familiares normatizadas pela instituição, regulares no horário das quatorze às quatorze e trinta horas, diariamente. A esposa, ansiosa, aguardava notícias que eram fornecidas pela irmã, médica que, pela profissão, tinha o acesso mais facilitado ao setor. O paciente manifestava-se preocupado com os filhos que estavam em casa, queria ver a esposa por mais tempo, na maioria das vezes estava quieto, com poucos movimentos e gestos, limitando-se a poucos sinais ao comunicar-se com a equipe, ainda que isso pudesse reverter em apoio para si. Seus olhos sempre lacrimejavam e quase sempre estavam fechados, com aspecto de sonolência. Verbalizava apenas quando interrogado. Após alguns dias em prótese ventilatória, foi indicada a traqueotomia, procedimento invasivo que, apesar das indicações muitas vezes necessárias, torna-se preocupante para a equipe, devido ao risco de o paciente adquirir maior risco para infecção. No momento em que o plantonista solicitou ao cirurgião a realização do procedimento, pedi, então, que me fosse concedida antes a oportunidade de auxiliar no desmame. Como diferencial nessa experiência de cuidado, solicitei ainda que fosse permitida a inserção da esposa, como acompanhante nesse processo, pois o paciente encontrava-se inexpressivo. Abertura ocular somente quando a equipe solicitava.

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

72

Tal solicitação justificava-se por acreditar que a aproximação do familiar pudesse acrescentar à experiência, mais segurança e equilíbrio emocional para o paciente.

(continua)

(continuação)

1º Registro

Categoria

Foi decidida, juntamente com a equipe, a tentativa de desmame e permitida a permanência da esposa. Iniciamos a conversa com ela destacando algumas condutas importantes e restrições necessárias nesse processo e contexto de cuidado. Durante o período em que estivesse no setor, dentre muitos, não poderia circular fora do box, deveria desligar o celular, não poderia estabelecer comunicação com outros visitantes nas unidades dos pacientes, não poderia tocar nos equipamentos para evitar o risco de alterar parâmetros preajustados pela equipe e, finalmente, que as interações com o paciente estariam liberadas, desde que nenhum pedido de assinatura em documentos fosse solicitado ao paciente ou notícias desagradáveis lhe fossem transmitidas, sendo as normas respeitadas e cumpridas.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

(continua)

73

(continuação)

1º Registro

Categoria

1º de julho – com o familiar acompanhante, iniciamos o processo de desmame, explicando o passo a passo do que iria ser feito, e que a partir daquele momento, sua esposa estava autorizada a permanecer ao seu lado durante o tratamento. Nesse momento, ele reagiu com um sorriso e sussurrou alguns sons, na tentativa de falar. A partir da leitura atenta de seus lábios e percepção dos sons emitidos, a mensagem foi confirmada por seu gestual afirmativo, após nossa tradução verbalizada. Assim, foi possível definir o que ele pedia: uma ligação para sua esposa vir rápido. 02 de julho – Quando sua esposa chegou, aproximou-se do leito, debruçou-se na grade, deu-lhe um beijo e ele, mesmo entubado, sorriu e seus olhos lacrimejaram. Ela disse que estava tudo bem, que as filhas mandaram beijos. Aproveitei para perguntar se ele estava feliz. Ele balançou a cabeça e piscou os olhos, dizendo que sim. Ela permaneceu com ele durante as etapas do desmame, que foi realizado com sucesso, evitando a realização da traqueotomia. Portanto, nessa etapa da pesquisa, concluímos que foi possível melhorar o padrão respiratório do paciente e proporcionar-lhe conforto e segurança com a presença do familiar acompanhante. Com a melhora do quadro clínico, após a extubação, foi possível sua alta do CTI em dois dias. Conversava com dificuldade, devido ao comprometimento da fala, porém, permaneceu lúcido.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

74

Percepções da Pesquisadora

Foi notório que, após a inserção do familiar, o paciente sentiu-se seguro

e o processo de desmame transcorreu bem, devido à colaboração da sua

esposa que o estimulava o tempo todo, incentivando-o a manter-se acordado e

a respirar calmamente para que o tubo fosse retirado, o que aconteceu com

pleno sucesso.

Na análise da pesquisadora, o sorriso e o olhar expressivo e lacrimejante

do paciente demonstraram emoção e sentimento de felicidade diante da

permanência da esposa. O esforço que fez para falar, apesar da sequela

deixada pela doença, foi comemorado a cada som que conseguiu emitir,

confirmando as palavras de Silva (2008) de que a maior parte da força de vida

que existe no ser humano não pode ser explicada, e sim testemunhada.

É importante, também, ressaltar a presença solidária do profissional e

seu olhar de compreensão nestes casos, conforme destaca Pessini (2004),

confirmando que a humanização da assistência passa pela solidariedade

exigida pelo cuidado.

75

Caracterização do Sujeito III – Paciente SC, 31 anos

Jovem, casada, dois filhos, internada na unidade de terapia intensiva em

08/07 de 2009. Proveniente da enfermaria cirúrgica, após ser submetida à

laparomia exploradora para correção de um problema intestinal agudo, após 1

dia de internação na enfermaria, evoluiu para diagnóstico de choque séptico,

necessitando de cuidados intensivos por um período mais prolongado, onde

deu entrada no dia 09/07. Período da observação para o registro de

observações: Sem acompanhante nos dias 11 e 12 de julho; com

acompanhante nos dias 13, 14 e 15 de julho. Teve alta no dia 16/07.

1º Registro

Categoria

No primeiro dia de internação no CTI, encontrava-se quieta, imobilizada no leito, comunicação limitada. Queixava-se de desânimo e preocupação com os filhos. Pediu que sua mãe viesse visitá-la e queixou-se de não dormir durante a noite. Perguntamos o motivo: disse que teve medo. O tempo todo permanecia calada e só respondia quando a equipe a interrogava. Olhar perdido, nunca sorria. Ela veio de longe, por causa da sua cirurgia. Perguntei se queria que alguém ficasse o tempo todo ao seu lado. Sua resposta foi um largo sorriso. Disse que nem podia acreditar que isso seria possível. Perguntei para quem ela queria que ligasse. Ela pediu que chamasse a sua mãe. O planejamento inicial era de sua mãe ficar com seus filhos. Diante da possibilidade oferecida à mãe, ela pediu que a tia ficasse com eles e que a mãe viesse acompanhá-la. No terceiro dia inserimos uma poltrona ao lado de seu leito, para que a mãe pudesse acompanhá-la com um pouco mais de conforto.

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

(continua)

76

(continuação)

1º Registro

Categoria

Quando a mãe chegou, as duas trocaram sorrisos entre si, apertando-se as mãos. Diante dessa mudança, foi notória a alteração das expressões faciais da paciente. Ela mudou totalmente seu comportamento, sua interação e participação durante os cuidados, mostrando-se mais cooperativa durante todos os procedimentos que a equipe de enfermagem realizava. Durante o banho, tentava virar o corpo para ajudar. Conversava mais. Quando avaliamos o padrão de sono na manhã seguinte, após a primeira noite acompanhada por sua mãe, a paciente disse que dormiu a noite inteira.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

Percepções da Pesquisadora

As mudanças apresentadas foram significativas e incluíram pedidos da

paciente durante aquela manhã, como sair do leito e sentar-se na poltrona. Sua

melhora foi tão efetiva com a presença da mãe, que no dia seguinte teve alta do

CTI. Ficou na enfermaria por mais alguns dias e teve alta para casa, totalmente

recuperada. As mudanças percebidas na paciente corroboram as palavras de

Johnson (1980) no sentido de que o comportamento e suas conseqüências

permitem inferir que o impulso foi estimulado e que a meta está sendo buscada.

Neste caso, a recuperação completa da saúde.

Davis (1999) afirma que as posturas corporais (p.ex.: ficar imóvel ou

sentada, inclinada para frente ou mergulhada em si mesma), e até mesmo suas

variações ou a falta delas, literalmente representam o modo como cada um se

relaciona e se orienta com os outros.

Quanto ao cuidado, de acordo com Pessini (2004), está presente na vida

77

humana sempre que exercido por meio de processos relacionais, interativos e

associativos; é importante na preservação e na manutenção das condições de

vida, já que permanecer saudável ou adoecer perpassa os potenciais humanos

e os riscos relativos a que os indivíduos estão expostos, conforme suas

condições de vida, sejam elas sociais ou naturais.

Caracterização do Sujeito IV – Paciente LV, 29 anos

Paciente internado no dia 15/09/2009 para neurocirurgia, queixas de

cefaléia que não responde a analgésicos. A tomografia computadorizada de

crânio revelou neurotoxoplasmose. Registra história de cirurgia bariátrica há

três meses. Em 16/09/09, o paciente deu entrada no CTI proveniente da sala

operatória. Grave, com monitorações invasivas e não invasivas. Em 17/09

permanecia com as monitorações, sonolência, crises convulsivas em alguns

momentos, mas interagindo com a equipe.

1º Registro

Categoria

18 de setembro – Acordado, intercalando com períodos de sonolência, não mantinha abertura ocular. Abria os olhos apenas com muita insistência. Mesmo quando o pai, a mãe e a esposa estavam na visita e interagiam com ele, sua comunicação era restrita a pequenos gestos. Logo fechava os olhos. Neste mesmo dia, teve retirado o cateter de pressão intracraniana. Quando o médico perguntou quem o retirou, ele disse que foi a enfermeira. Retornou ao centro cirúrgico e recolocou o cateter. 20 de setembro – Permaneceu internado, com quadro estável, pressão intracraniana dentro do padrão normal. Comunicava-se bem com a equipe, mas ficava restrito ao leito, sem movimentar-se ativamente. Quando a família entrava, era beijado, sorria, apertava a ao do familiar e olhava para ele dizendo “estou melhorando”.

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

(continua)

78

(continuação)

1º Registro

Categoria

Os dias foram se passando e em 24 de setembro a esposa ficou mais tempo com ele. Conversaram, fizeram planos de ter filhos, ele sempre perguntava pela gata que era seu animal de estimação. Os colegas de trabalho sempre mandavam recados que ele retornava, agradecendo. 26 de setembro – Permaneciam fazendo planos: ele, a esposa e os pais esperançosos. A esposa dizia estar com ciúmes, mas parecia tudo muito bem. Foi visível quando ele apresentou os movimentos ativos de pernas e braços, pedindo para sair do leito. Sorria mais e interagia. Repousava mais tranqüilo e dizia ter dormido bem. Na hora da visita médica, o cirurgião disse que iria programar sua alta.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

Percepções da Pesquisadora

Com a permanência da esposa ao seu lado, foram observadas

mudanças significativas no paciente. Apesar da gravidade do caso e do

prognóstico sombrio, manteve-se tranqüilo, dormiu serenamente, mostrou-se

mais tolerante nas intervenções e procedimentos que lhe foram dispensados. A

esposa o acariciava o tempo todo, fazendo planos para o futuro e perguntando

se ele estava ouvindo. Mas ele não demonstrou nenhuma manifestação em

relação aos estímulos, sinalizando que estava em seus momentos finais.

Os profissionais, além dos cuidados já prestados, identificaram que o

desejo da família era a permanência junto a ele, o que realmente aconteceu e

contribuiu para que ele tivesse uma morte dignamente assistida e que a

esposa, apesar do sofrimento, aceitasse a finitude do marido com compreensão

e gratidão. Esta aceitação está implícita nas palavras de Silva (2000, p. 113)

79

quando diz que “bom é sentir a paz de haver tentado agir conforme nossas

crenças, conforme o que acreditamos ser correto, e depois esperar pelos

resultados reais! Que bom é a paz por ter tentado!”.

Para quem passa pela experiência da perda de alguém muito querido,

estando ao seu lado no momento do acontecimento, as palavras de Hennezel

(1997, p.37) são um lenitivo:

Aqueles que possuem o privilégio de acompanhar alguém nos seus últimos momentos sabem que eles entram em um espaço de tempo muito íntimo. A pessoa, antes de morrer, tentará depositar naqueles que a acompanham o essencial de si mesma. Mediante um gesto, uma palavra, às vezes somente um olhar, tratará de dizer o que lhe importa verdadeiramente, e que nem sempre pode ou soube dizê-lo.

Nestes momentos, para aqueles que lidam com o cuidado, como é o

caso da equipe de enfermagem, merecem destaque e reflexão as palavras de

Waldow (2004, p. 191) por sintetizarem a essência do compromisso profissional

assumido, qual seja, o de “agir no sentido de promover o bem-estar, mantendo

a integridade do ser, não importando por quanto tempo, mas sim a qualidade da

ação no momento em que é percebido como necessário e/ou desejável”.

80

Caracterização do Sujeito V – Paciente SV, 65 anos

Admitida no dia 27.09.09. Internou com Insuficiência Respiratória Aguda,

Hipertensão pulmonar. Entubada com ventilação mecânica. No momento da

internação, veio encaminhada pelo setor de emergência. Encontrava-se com a

filha. Foi admitida, a equipe conversou com ela, que estava ansiosa,

preocupada em deixar a mãe sozinha. Foi informada de que a visita seria às

14h e que o médico conversaria com ela sobre a doença de sua mãe.

1º Registro

Categoria

Primeiro momento: paciente grave, sem abertura ocular, com restritas reações aos estímulos. Na hora da visita, a filha insistia chamando-a, mas ela não manifestava sinal de interação em nível de comunicação verbal e muito menos não verbal. A filha despediu-se, desanimada, e a equipe disse-lhe que o quadro era muito grave. Durante a noite, apenas sinalizava faces de dor durante a aspiração orotraqueal e com movimentos restritos de membros inferiores e superiores. 28 de setembro – A filha preocupada chegou ao hospital às sete horas. Foi atendida pela supervisora de enfermagem que lhe informou sobre a gravidade do quadro. Chorando, pediu para vê-la, pediu que a deixassem ver a mãe no CTI. Sua entrada foi permitida.

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

(continua)

81

(continuação)

1º Registro

Categoria

Ela aproximou-se da mãe, deu-lhe um beijo, insistiu chamando, mas a mãe não reagia. Voltou no horário da visita. Ela queria vê-la fora do horário institucionalizado, pois acreditava que a mãe sentia a presença dela e tentava acordar. Na hora da visita, foi permitido que ela ficasse mais tempo, e também que viesse algumas vezes durante o dia. Ela conversava muito com a mãe, acariciava seu rosto e ficava segurando suas mãos. No dia 29 de setembro, às oito horas da manhã, ela chegou e foi permitida sua permanência junto à mãe. Durante a observação freqüente, verificamos que ela conversava, pedindo que a mãe abrisse os olhos e fizesse um sinal confirmando que estava sentindo sua presença. Os sinais dados pela mãe eram quase insignificantes, mas ela insistia, beijava-lhe o rosto, massageava seus pés, conversava com ela sobre planos para sua alta, falava que estava cuidando da casa e que estava tudo sob controle com a família, mas que estavam todos com muitas saudades, pedindo para que ela voltasse logo. Durante o dia, afastou-se poucas vezes do leito, à pedido da equipe, para a realização de procedimentos. À noite, permaneceu com algumas interferências da equipe, mas a mãe permanecia praticamente inerte. No dia 30, pela manhã, ela insistia com os gestos de carinho e intervenções como conversas e aproximação junto à mãe. Por volta das 10 horas, chamou a supervisora, falando insistentemente que a mãe havia aberto os olhos. A enfermagem acolheu-a e apoiou suas intervenções, dizendo que continuasse junto dela. Ela continuou conversando, e a partir dessa informação, passou a ficar até nos momentos dos procedimentos. A equipe percebeu que a paciente permanecia mais tempo com os olhos abertos e tentava comunicar-se, com olhar fixo na filha. No período da tarde, percebeu-se que ela havia

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

82

colocado uma perna sobre a outra, numa posição que transmitia uma forma de relaxamento e conforto. A noite seguiu sem intercorrências, e em determinados momentos ela se movimentava e fixava o olhar nas pessoas que se aproximavam. A filha sempre segurava sua mão, intercalando com períodos de descanso. Mas foi perceptível o sono da paciente, de forma mais tranqüila, pois sua saturação de oxigênio era satisfatória, batimentos cardíacos normais, freqüência e pressão da prótese ventilatória mantendo um padrão normal. Dia 1º de outubro – A filha permanece interagindo e a mãe já se comunica movimentando os lábios, mesmo com a presença do tubo orotraqueal. Ainda impossibilitada de verbalizar, já confirma balançando afirmativamente a cabeça, diante de algumas falas da filha (por exemplo: “somos muito amigas, sou filha única, não desgrudamos uma da outra, não é mãe?”). Ela sorria e balançava a cabeça, as pernas se movimentavam mais, às vezes flexionadas, às vezes uma sobre a outra. E cada vez mais interagindo, sinalizava com as mãos e mexia os lábios, pedindo água. Puxava a mão da filha para próximo do seu peito e olhava fixamente para ela, como se estivesse mais segura. Sempre deixava visível o desejo da presença e permanência integral da filha ao seu lado. Dia 1º de outubro – Sua melhora foi visivelmente intensificada com a presença da filha. Ela reivindicava mais, interagia com a equipe, e em alguns momentos demonstrava vigilância ativa através do movimento dos lábios e do olhar expressivo. Dormia serenamente, repousava com segurança e a filha sempre participava, colaborava nas interações com a equipe, durante a condução dos procedimentos. Foi apresentada melhora do quadro, já estava praticamente sem sedativos e se preparava para o desmame da prótese ventilatória.

83

Percepções da Pesquisadora

A assinatura da filha nos documentos autorizando a participação na

pesquisa e o uso das fotografias, permitiu o registro da experiência de ficar no

CTI junto com a mãe que ela tanto amava. Com a permanência da filha ao seu

lado, percebeu-se a ativação dos movimentos corporais e, consequentemente,

estabeleceu-se a comunicação com a equipe motivando uma interação maior

no cuidado, com reflexos positivos em relação ao seu restabelecimento que,

por sua vez, evoluiu para a alta.

Destaca-se que as atitudes da filha, voltadas de forma irrestrita para a

recuperação da saúde da mãe, certamente confirmaram que aceitar o coração

como um novo sentido corporal (ARAÚJO, 2000), requer de nós, enfermeiros,

assumir a certeza de que ele é forte o suficiente para, com o seu poder de

mudança, enriquecer os demais sentidos, tornando nossa percepção diferente

daquela à que nos acostumamos mecanicamente na lida profissional. Para que

tal não aconteça, perpetuando atitudes assistenciais que desconsiderem a

humanização do cuidado, a equipe de enfermagem deve valorizar as

expressões não verbais, até porque a postura e os gestos de um paciente

oferecem, às vezes, pistas a respeito da natureza de seus problemas físicos ou

emocionais (DAVIS, 1979).

84

Caracterização do Sujeito VI – Paciente PC, 59 anos

Paciente internado no CTI no dia 01.06.2009,proveniente do Centro

Cirúrgico onde foi submetido a toracotomia para retirada de fio de aço, após

cirurgia de revascularização do miocárdio. Teve alta para casa, mas retornou

com complicações, evoluindo para mediastinite.

1º Registro

Categoria

No dia 20 de junho, após dias de entubação, foi necessária a realização de traqueotomia. Paciente lúcido, cooperativo, apesar das limitações de mobilidade devido à permanência no leito e dificuldade para comunicar-se verbalmente, pois a fala estava comprometida pela traqueotomia. Apesar da boa adaptação com a equipe, os horários de visita eram marcados pelo brilho nos olhos e pelo sorriso quando sua esposa chegava. No dia do seu aniversário, a equipe enfeitou sua unidade de internação (box). Todos cantaram parabéns. Fotografamos e mostramos para sua família. Ele ficou demonstrando satisfação, através de gestos de felicidade colocando as mãos no coração e jogando beijos para a equipe, com auxílio da palma da mão, aproximando-a e afastando-a da boca. Os dias foram passando, e ele já não demonstrava mais esperança através dos sorrisos e gestos com a equipe. E ele sempre perguntava se a esposa podia vê-lo antes do horário da visita.

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

(continua)

85

(continuação)

1º Registro

Categoria

No dia 22 de junho conversamos com ele sobre a possibilidade de a esposa permanecer no CTI em tempo integral. Mostrou-se ansioso, com os olhos arregalados, insistindo para respostas afirmativas. Conversamos com o coordenador médico para solicitar autorização, argumentando sobre o mau prognóstico e a finalidade de oferecer segurança ao paciente, por meio do afeto proporcionado pela companhia da esposa, julgando-se pela terminalidade e o fim de seus dias. 23 de junho – a partir daí, com a permanência do acompanhante, percebemos mudança no seu estado geral. Permanecia acordado e comunicativo durante mais tempo, trocava longos diálogos com a esposa através de murmúrios, fazia carinho no rosto dela, sorria várias vezes e conseguia dormir calmamente. Os dias foram passando, assim como a evolução da doença. Ele, apesar do sofrimento, sentia-se mais tranqüilo devido à presença da esposa, sua acompanhante. Era perceptível a reação dele quando ela se afastava para irem casa tomar banho, trocar de roupa e se alimentar. Sua expressão facial se alterava, a testa permanecia franzida, os olhos ficavam sempre fechados. Mas quando ela se aproximava dele, logo abria os olhos, sorria e segurava as mãos da esposa. Ela sempre dava-lhe um beijo no rosto, dizia que estava ao seu lado, ele dormia calmamente. 28 de junho – Os dias se seguiram até o quadro clínico evoluir para o coma. Ela permaneceu ao seu lado até seu desenlace com a vida, ou seja, o momento do óbito. Momento de muita emoção para a equipe e para a família, mas com a certeza da dignidade proporcionada ao paciente durante sua permanência no CTI, até três de julho.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

86

Percepções da Pesquisadora

Quando houve a possibilidade da presença da esposa como

acompanhante em tempo integral, a expressão do paciente foi de alegria e

esperança, chegando a perguntar se podíamos ligar para ela vir logo.

Explicamos, então, que seria preciso comprar uma poltrona para propiciar mais

conforto a ela. De tão ansioso que estava pela presença da esposa, pediu que

falássemos com ela para comprar a poltrona, o que não se fez por razões

óbvias.

Houve mudanças significativas em sua atitude com a equipe: participou

mais dos diálogos, sempre colocava as mãos no coração e jogava beijos para

todos, gestos que percebemos como gratidão pelo carinho que lhe estava

sendo proporcionado. Ainda que diante da possibilidade de uma evolução do

seu quadro clínico com prognóstico sombrio, em nenhum momento demonstrou

o medo e a insegurança que eram perceptíveis nos momentos em que estava

sozinho com a equipe.

Na terminalidade do paciente, embora marcada pela angústia da família,

percebia-se a paz transmitida pela esposa, que se sentia útil e presente no

momento da despedida eterna. O paciente apresentava-se com a face plena de

ternura e paz voltada para a finitude que o esperava.

Observou-se que, mesmo quando ele não mais possuía forças para

verbalizar, seus gestos significavam ternura, conforto e paz espiritual com a

presença da esposa. Comunicava-se através do olhar de afeto e gratidão pela

sua companhia durante os cuidados que, na maioria das vezes, tinham sido

compartilhados com a acompanhante em auxilio à equipe, como sinal de

87

solidariedade e atenção ao ente querido.

Silva (2005), dentro os pressupostos básicos para a compreensão da

cinésia, enumera um deles explicando que nenhum movimento ou expressão

corporal é destituído de significado no contexto em que ele se apresenta.

Araújo (2000, p. 108) destaca que, ao explorarmos os sentidos corporais

para compreender a comunicação não verbal do cliente que estamos

assistindo, somos capazes de obter uma relação mais integral. É quando

sentimos com a razão e pensamos com a emoção. A pessoa doente deixa de

ser o que era antes para tornar-se um paciente, e a morte passa a ser uma

possibilidade, fazendo emergir a consciência do seu próprio ser, do que deixou

de fazer, da valorização da família e do significado das coisas da vida em geral

(WALDOW, 2004).

Caracterização do Sujeito VII – Paciente ZA, 56 anos

Data da Internação: 27/07/2009. Paciente em pós angioplastia

coronariana com lesão grave, obstrução das artérias, sem prognóstico. 26/07 –

óbito às 14:20h. No momento da internação, ela estava acompanhada por duas

filhas. A equipe fez a abordagem acolhendo a paciente até o leito. As filhas

choravam e pediam para ficar com ela mais um pouco.

1º Registro

Categoria

Logo que finalizou o momento da internação, emocionada e chorando, ela perguntou se as filhas não podiam permanecer junto com ela. Foi explicado o horário da visita e que não havia permissão da permanência do acompanhante. A paciente ficou com o semblante tristonho, à mercê dos cuidados da equipe. Quase não se pronunciava mais. Permaneceu colaborativa

Reações biopsicoemocionais na ausência do familiar-acompanhante

88

durante as primeiras vinte e quatro horas, falando apenas quando a equipe se aproximava e iniciava os questionamentos. No segundo dia, seus exames já haviam sido realizados e o procedimento da angioplastia estava marcado. A Sra. ZA sempre perguntava pelas filhas. No horário da visita, até a equipe ficava sensibilizada com os carinhos entre mãe e filhas. A despedida era um momento de tortura para elas. ZA chorava baixinho, suas lágrimas comoviam toda a equipe de enfermagem. Mas a equipe médica, mesmo com a insistência da enfermagem, permitiu apenas o acompanhante durante o dia. A supervisão de enfermagem autorizou a primeira noite e ZA, então, dormiu bem, após perguntar por toda família. Pedia para ir ao banheiro, interagiu plenamente com a equipe. Seu olhar era mais expressivo. Sorriu no período da manhã, até o momento em que a filha a acompanhou à sala da angioplastia. Apesar da expectativa, ela estava se sentindo segura (sic), pois estava com as filhas.

(continua)

(continuação)

1º Registro

Categoria

No terceiro dia, foi comunicado à família que o prognóstico da paciente era ruim, e que não havia indicação cirúrgica, pois a área acometida era extensa e não havia solução, estando fora de possibilidades terapêuticas. A paciente permaneceu no CTI acompanhada pela filha, sem saber da aproximação de seu fim. Demonstrava verbalmente saudades do neto e preocupação com a filha grávida, mas manifestava a face estável, sorriso presente mesmo quando evoluiu para entubação e ventilação mecânica. Segurava a mão da filha e mostrava movimentos ativos de membros. Os dias decorreram, o quadro clínico da paciente piorou, mas a dor emocional foi amenizada pelo carinho da filha, que permaneceu até o dia de sua partida.

Reações biopsicoemocionais na presença do familiar-acompanhante

89

Percepções da Pesquisadora

No momento da internação, o semblante da paciente era de expectativa,

apreensão e insegurança, mas cooperativa às recomendações da equipe. A

separação das filhas causou-lhe uma tristeza percebida por todos. Ela chegou a

relatar que reconhecia a necessidade do tratamento, mas queria que uma filha

ficasse, pois dava-lhe segurança e força para suportar os efeitos do

procedimento a que iria submeter-se. Mas, apesar desses argumentos, a

equipe médica não permitiu, alegando que o setor não possuía alojamento

conjunto e a estrutura não era apropriada para manter um acompanhante.

Asseguraram-lhe que a equipe ficaria por perto, atendendo suas necessidades,

e que as filhas poderiam vê-la nos horários estabelecidos para visita. Ela,

humildemente, acatou e tentou aceitar as condições impostas, mas com olhar

distante e triste. Mas, diante do exposto, e acreditando ser importante atender

as necessidades implícitas nesse pedido, resolvemos inseri-la como sujeito da

pesquisa.

Começamos observá-la após a assinatura do TCLE pela filha, dando

início ao ciclo de acompanhamento. Notou-se ativez, olhar expressivo e mesmo

apreensivo com o tratamento. A paciente comentava com entusiasmo sobre a

filha grávida, e lembrava muito do neto. Expressava mais movimentos e o

sorriso era marcante. Olhava para a filha com carinho e segurava suas mãos.

Amparavam-se mutuamente naquele momento de fragilidade e incertezas.

George (2000) destaca que o papel humano do cuidado [na

enfermagem] está sendo ameaçado pela crescente tecnologia médica e pelas

inúmeras restrições da administração burocrática institucional. Sendo assim, os

pacientes [e também seus familiares] preferem colaborar e obedecer às ordens

90

dos profissionais para não incomodá-los e facilitar o desenvolvimento da

assistência de enfermagem (WALDOW, 1998), ainda que estes profissionais

não desconheçam o fato de que as emoções freqüentes não são indiferentes ao

estado de saúde e influencia na evolução clínica do paciente, como afirma Silva

(2005), tanto para melhorar como para agravar o estado de saúde do paciente.

4.2. Analisando a expressão não verbal do paciente internado no CTI frente à ausência do familiar acompanhante

Foram as seguintes as principais reações biopsicoemocionais

identificadas nos sujeitos do estudo, que passamos a analisar.

• Quietude Intensa

É certo que a comunicação somente se apresenta diante de um

contexto. E para ilustrar algumas situações, são destacadas idéias de

pesquisadores da área de comunicação.

Para Argyle (1974), uma pessoa ansiosa tende, por exemplo, a falar

mais depressa e mais alto do que o normal, enquanto a deprimida fala devagar

e mais baixo, e a agressiva, mais fortemente. Ao se considerar as situações

vivenciadas pelos pacientes submetidos à terapia intensiva, é fato que para

estabelecer o diálogo e a compreensão da experiência, precisamos lutar contra

o congelamento e a sombra que ameaçam a percepção de nossos sentidos

(ARAÚJO, 2000).

Nestas situações, bem como em outras similares, há perda de

autonomia, e isso faz com que o paciente regrida e volte toda a sua atenção

para coisas que até então passavam despercebidas no seu cotidiano, como os

cuidados básicos com a higiene, conforme apontado por Silva (2005).

91

No momento da internação no CTI, o paciente manifesta sentimentos de

desespero, revolta, medo, ansiedade e expectativa em relação ao seu futuro;

mas quando percebe a falta de alternativas devido à necessidade do

tratamento, na maioria das vezes se fecha numa quietude, e aceita o que a

equipe vai fazer, numa atitude de submissão. Mas, certamente, corroborando

Knapp e Hall (1999), a pessoa submissa não está tentando comunicar

depressão.

Em relação à quietude intensa, as observações feitas evidenciaram o

seguinte:

Paciente nº Observação

01 Respondendo apenas a perguntas da equipe, com palavras monossilábicas e

certa dificuldade

02 Dificuldade de entubação devido à falta de manifestação de melhora dos

padrões ventilatórios; desanimada sempre, inexpressiva

03 Quieta, imobilizada no leito, comunicação limitada, desânimo e preocupação

04 Comunicação restrita a pequenos gestos

05 Não manifestava nenhum sinal de interação com o meio

06 Relatava em suas falas a falta de esperança.

07 Semblante tristonho sem se pronunciar.

• Olhos Fechados

Podemos estar de todo inconscientes, até o momento em que se manifestam, como os movimentos dos olhos e a postura corporal. Abrangem ampla escala de níveis de comunicação, podendo variar desde tipos de contato corporal até gestos e linguagem. (ARGYLE, 1974, p. 47)

No olhar do paciente distante do seu ambiente e diante da fragilidade

causada pela internação, percebeu-se a dúvida e a desconfiança que impedira

a comunicação eficaz. Por vezes, optam por manter os olhos fechados ou

tentam adormecer para que o tempo acelere e tudo se resolva sem a percepção

92

da dor em permanecer num ambiente desconhecido, à mercê de pessoas

estranhas.

Para Bossi (1988, p.106), “a visão se faz no meio das coisas e não fora

delas. Ali onde um visível se põe a ver e se vê vendo, ali desponta a indivisão

do sentiente e do sentido”.

Assim, um indivíduo não pode se comunicar. Parar ou mover-se, calar ou

falar, dentro de um contexto, possuem valor de mensagem, ou seja, têm

significado. Um homem que olha fixamente para frente, sem olhar para as

demais pessoas, ou um que se senta de olhos fechados – ambos estão

comunicando que não querem falar (SILVA, 2005).

A totalidade, cuja tradução e comunicação de tudo (do) e (no) ambiente

apresenta suas múltiplas implicações, permite que os olhos expressem

sentimentos de insegurança relacionadas com carência, solidão e

desinformação (SILVA, 2000).

Em relação aos olhos fechados, as observações feitas evidenciaram o

seguinte:

Paciente nº Observação

01 Seus olhos permaneciam fechados a maior parte do tempo, às vezes chorava

silenciosamente

02 Na maior parte do tempo mantinha os olhos fechados, como se estivesse

dormindo. Só interagiu com abertura ocular quando solicitada pela equipe

03 Olhar parado e perdido

04 Quase sempre de olhos fechados, só os abria com insistência

05 Sem abertura ocular

06 No final da visita, fechava os olhos, e simulava o sono.

07 Permanecia com os olhos fechados.

93

• Movimentos Corporais

Utilizam-se mudanças de proximidade certamente para assinalar o

desejo de começar ou terminar um encontro, acompanhado por outras

mensagens adequadas, conforme explica Argyle (1974).

Ao sentir a dúvida do futuro tão obscuro, distante e incerto, o paciente

passa a apresentar uma respiração que oscila entre ofegante e curta. E nesses

movimentos, capta uma quantidade maior de ar e insinua um pedido de apoio

(ARAÚJO, 2000).

O isolamento e, em algumas situações, a contenção no leito para evitar a

retirada de sondas, cateteres e drenos, mantinha o paciente imóvel, com

movimentos restritos, pois devido aos esforços, a dor era desencadeada, e ele,

sem conhecimento do que viria a acontecer, à espera da ajuda da equipe, às

vezes optava pela imobilidade no leito, clamando pela alta e esperando o

momento de respirar aliviado e longe de tantas incertezas, de invasão de seu

corpo e de sua paz de espírito.

A invasão do espaço pessoal de alguém provoca reações como

afastamento, mudança na orientação do corpo, interposição de barreiras com

braços, pernas e mudanças corporais (SILVA, 2005). Para Davis (1979), os

movimentos corporais comunicam que algumas pessoas sentem-se

vulneráveis, desprotegidas, a descoberto, mesmo quando em silêncio. Afinal de

contas, qualquer um pode se recusar a falar, mas dificilmente seria capaz de

deixar de mexer um músculo sequer.

Em relação aos movimentos corporais, as observações feitas

evidenciaram o seguinte:

94

Paciente nº Observação

01 Mantinha-se imóvel no leito, pois dizia que a sonda doía

02 Quase não manifestava movimentos corporais; mostrava-se inseguro e

queixava-se de dor quando era movimentado pela equipe

03 Imobilizada no leito

04 Imobilizado no leito

05 Com restritas reações aos estímulos

06 Posicionamento do corpo sempre na mesma posição.

07 Imobilizada no leito.

• Face Inexpressiva

A expressão facial pode limitar-se a mudanças nos olhos, na fronte, na

boca, e assim por diante. As emoções podem ser reconhecidas, até certo

ponto, tão somente através da expressão facial (ARGYLE, 1974). As

manifestações cinésicas da face, através dos movimentos musculares,

expressam o estado de sofrimento do paciente (ARAÚJO, 2000).

Davis (1979) cita as pessoas que sabem fingir um rosto alegre, zangado

ou triste, mas que não sabem como fazê-lo surgir de uma hora para outra,

mantê-lo por certo tempo ou fazê-lo desaparecer. Até certo ponto, o homem é

capaz de controlar o rosto e de usá-lo para transmitir mensagens. Nesse rosto

também se reflete seu caráter, já que as expressões habituais ali deixam seu

traço. As expressões faciais são um índice seguro de certas emoções básicas.

O cabelo, as sobrancelhas, o olho, o nariz, entre outros, são aspectos

faciais que nos trazem informações sobre as pessoas no início de uma

interação (PAES, 2005). Através da face, captamos sinais que nos favorecem a

leitura e interpretação de uma necessidade do paciente, e ainda que ele tenha

condições de verbalizar, o comprometimento afetivo e emocional impedem-no

95

de fazê-lo, e toda fragilidade é traduzida, então, pela falta de expressão facial,

ausência de sorriso, choro e, às vezes, sonolência, como dispositivos de fuga

ou estratégias involuntárias nas situações de perda de autonomia pessoal.

Em relação à face inexpressiva, as observações feitas evidenciaram o

seguinte:

Paciente nº Observação

01 Apresentava sempre a face fechada, sem expressão alguma

02 Apresentava-se inseguro e quase não manifestava expressão facial

03 Nunca sorria

04 Demonstrava sonolência, sem manifestações de comunicação através da face

05 Apenas apresentava alteração na face quando era aspirada (sentia dor)

06 Deixou de sorrir.

07 Olhar fixo com lágrimas.

• Rigidez

Os gestos são movimentos das mãos, pés ou outras partes do corpo.

Alguns destinam-se a comunicar mensagens definidas; outros são insinuações

sociais involuntárias, que podem ser ou não interpretadas corretamente pelas

outras pessoas (ARGYLE, 1974).

Araújo (2000, p. 177) descreve:

o movimento e a rigidez da boca expressam também sentimentos de medo, demonstrado pela sede resultante de ansiedade e apreensão. Boca medrosa, quando a boca fechada pressiona os lábios de ansiedade e expectativas. Finalmente, boca de medo, disfarçado pelo sorriso tímido de ansiedade e tensão.

Silva (2005, p. 24) reitera que o ambiente hospitalar é assustador,

gerando sentimentos de autopreservação e autodefesa; o paciente, por sua

vez, age basicamente como uma pessoa assustada, pois está em um ambiente

desconhecido e, em sua imaginação, tudo pode acontecer. O instinto natural de

autodefesa e autopreservação fala mais alto e ele passa, então, a prestar

96

atenção redobrada ao que acontece à sua volta, delimita o próprio território e

jamais admite a invasão arbitrária.

“No hospital, o ambiente do CTI é frio, com poucas saídas, formal, não

familiar ao paciente e, muitas vezes, exige uma proximidade forçada. Eleva o

nível de tensão das pessoas que ali se encontram” (PAES, 2005, p.84).

Em relação à rigidez, as observações feitas evidenciaram o seguinte:

Paciente nº Observação

01 Não havia dormido bem, pois sentia medo

02 Sempre com a testa franzida, lábios rígidos, musculatura facial tensa

03 Não dormiu durante a noite, queixou-se de medo

04 Não dormia à noite queixando-se de tensão e medo

05 Mordia o tubo oro-traqueal

06 Não gesticulava mais para a equipe.

07 Semblante fechado.

• Dependência

A postura corporal é sinal grandente involuntário, mas que pode

comunicar importantes sinais sociais. Há posturas claramente “superiores” (ou

dominadoras) e “inferiores” (ou submissas) (ARGYLE, 1974, p. 51).

Araújo (2000) destaca a necessidade do toque para que a mobilidade

ocorra. Mãos que pedem ajuda, como também pedem autodefesa à espera de

uma troca de energia que lhes dê segurança e conforto. E se faltar a mão

daquele que presta o cuidado, lutariam pelo vínculo de ajuda com as mãos da

fé, que se unem e se cruzam em sinal de reza, vencendo pelo toque íntimo e

longo em busca da tranqüilidade que acalma, acalenta e acolhe.

O toque entre as próprias mãos da paciente, acompanhado de uma

postura imóvel do resto do corpo silencioso, tem uma dimensão muito mais

97

intensa resultante de uma mescla de variados sentimentos, que não passiveis

de verbalização, na maioria das vezes (ARAÚJO, 2000).

O corpo verifica o mundo como se fosse um general inteligente e

observador, movendo-se em complexo campo de batalha (ACKERMAN, 1992),

mas a submissão é um sinal de que o paciente está terapeuticamente

necessitado dos cuidados da equipe para a sustentação da sua vida.

Em relação à dependência, as observações feitas evidenciaram o

seguinte:

Paciente nº Observação

01 Quase não falava, não reclamava, pois a família dizia que ela deveria ser

paciente e tolerante, e que eles não poderiam permanecer junto a ela

02 Não manifestava desejos relacionados à mudanças de decúbito ou saída do

leito. Aceitava passivamente os cuidados a ele prestados

03 Aceitava os cuidados sem manifestação de desejo de se levantar do leito ou

deambular

04 Sem movimentos ativos; restrito ao leito

05 Movimentos restritos de membros inferiores e superiores

06 Aceitava sem queixas qualquer procedimento realizado pela equipe.

07 Ficou à mercê dos cuidados da equipe.

98

4.3. Trilhando um cuidado eficaz por meio do passo a passo da comunicação não verbal do paciente internado em Terapia Intensiva,

a partir da inserção do familiar acompanhante

Seguem-se as principais reações biopsicoemocionais observadas.

• Comunicação efetiva

Como destaca Argyle (1974, p.72), os sinais não verbais relativos a

apresentação amistosa ou hostil, superior ou inferior, tem muito maior impacto

do que seus equivalentes verbais. E, quando reagimos com tudo o que somos,

destacamos a emoção como uma conduta intermediária entre o que sou e a

sua representação. Esta conduta funciona como mediação da pulsão e da

significação (ARAÚJO, 2000).

A comunicação faz parte do tratamento do paciente e o conversar com

ele, muitas vezes, é o próprio remédio (SILVA, 2005). Nesse sentido, Paes

(2005) destaca que somente pela comunicação efetiva é o que o profissional

poderá ajudar o paciente a conceituar seus problemas, enfrentá-los, visualizar

sua participação na experiência e alternativas de solução dos mesmos, além de

auxiliá-lo a encontrar novos padrões de comportamento.

O comportamento ocular é talvez a forma mais sutil da linguagem física.

Somos culturalmente programados e ensinados, desde pequenos, sobre o que

fazer com os olhos e o que esperar do próximo a partir do nosso olhar (DAVIS,

1979).

Em relação à comunicação efetiva, as observações feitas evidenciaram

o seguinte:

99

Paciente nº Observação

01 O médico a examinou, ela pediu para que ele retirasse a sonda. Ele estranhou

porque até o momento ela não havia pedido nada. Ela pediu para ir ao

banheiro

02 Conversando com dificuldades, devido ao comprometimento da fala

03 Durante o banho, tentava virar o corpo para ajudar, conversava mais

04 Não foi possível a observação

05 Olhava fixo para a filha tentando se comunicar

06 Sempre que estava feliz jogava beijos e colocava a mão no coração.

07 Interagiu plenamente com a equipe.

Com a aproximação do familiar acompanhante e sua permanência

durante o tratamento, a comunicação dos pacientes tornou-se mais efetiva; em

outras palavras, os que estavam em condições de verbalizar já tentavam se

comunicar, ainda que as dificuldades impedissem-nos de fazê-lo a contento.

Ainda assim, o olhar, os movimentos, o sorriso e os gestos tornaram-se mais

freqüentes, e até mesmo as tentativas de ir ao banheiro ou levantar-se do leito

ocorreram com mais frequência.

• Movimentos palpebrais

A direção do olhar está intimamente relacionada com o tipo da

linguagem. As pessoas olham quase duas vezes mais quando ouvem, do que

quando falam, e seus olhares são mais longos e os desvios mais breves

(ARGYLE, 1974). Para Araújo (2000), são olhos que na fé vencem a

insegurança, a carência e a solidão impostas pelo mundo exterior, no momento

de internação na unidade de terapia intensiva, um ambiente tão diferente de

tudo que ele conhece.

A expressão do olhar e os movimentos palpebrais sinalizam mais

100

segurança ao paciente quando há freqüência permanente do familiar

acompanhante.

Em suas afirmações, Paes (2005) expressa que o olhar também retrata

as nossas emoções: surpresa (abertura maior), alegria (brilho) ou tristeza

(abertura menor). O olhar mais intenso indica uma pessoa segura de si, amável,

sincera, que interage, ou seja, que favorece o aprofundamento da relação.

Corroborando Davis (1979), o olhar firme está diretamente relacionado

com o agrado. Quando uma pessoa gosta de outra, é provável que a olhe com

mais freqüência do que o habitual e que o olhar também seja mais prolongado.

No CTI, os pacientes entubados, impossibilitados de verbalizar,

comunicavam-se com os familiares através de movimentos palpebrais, com

sinais positivos ou negativos por meio do abrir e fechar dos olhos; a cada

movimento, uma leitura de sua necessidade no momento; e cada

questionamento era confirmado através do piscar ou não dos olhos.

Em relação aos movimentos palpebrais, as observações feitas

evidenciaram o seguinte:

Paciente nº Observação

01 Queria ficar sentada, assistindo a TV

02 Perguntado se ele estava feliz, ele balançou a cabeça e piscou os olhos, dizendo

que sim

03 Não foi possível a observação

04 Não foi possível a observação

05 Abertura ocular espontânea

06 Permanecia acordado e comunicativo através do olhar.

07 Seu olhar era mais expressivo.

101

• Movimentos corporais

Comunica estados emocionais. Quando uma pessoa é despertada emocionalmente, produz movimentos corporais difusos, aparentemente sem sentido. Um profissional nervoso pode trabalhar tão pesadamente como um trabalhador braçal. Emoções mais específicas produzem gestos particulares – cerrar de punho (agressão), tocar no rosto (ansiedade), coçar (autocensura), limpar a testa (cansaço) etc. (ARGYLE, 1974, apud EKMAN; FRIESEN, 1969, p. 53)

Acredita-se que as emoções e sentimentos desencadeados na

experiência, pela abertura holística dos sentidos, possam cada vez mais ser

enriquecidas por ela. Corpos que sentem e pensam, e porque sentem é uma

aprendizagem visceral, é profunda (ARAÚJO, 2000).

Ao considerarmos os principais eixos na interação dos corpos, cabe

destaque para o eixo sociófugo e sociópeto – que incluem o eixo dos ombros

em relação ao outro que conosco interage. O eixo sociófugo implica

desencorajamento da interação, ao contrário do que denota o eixo sociópeto

(SILVA, 2005).

Em relação aos movimentos corporais, as observações feitas

evidenciaram o seguinte:

Paciente nº Observação

01 Em seguida, a tia sentou-se e ela ficou agarrada na mão da tia, com medo

dela ir embora

02 Perguntado se ele estava feliz, ele balançou a cabeça e piscou os olhos,

dizendo que sim

03 Sentou-se na poltrona que era da acompanhante e permaneceu o dia quase

todo sentada fora do leito

04 Não foi possível a observação

05 Manteve-se sempre segurando a mão de sua filha

06 Segurava as mãos da esposa e dava-lhe um beijo no rosto.

07 Segurava a mão da filha e mostrava movimentos ativos de membros.

102

Os movimentos corporais foram manifestados a partir do toque, dos

movimentos dos braços e das pernas, até mesmo do pedido para acariciá-los

na face e beijá-los. Sinalizou, com maior ênfase, a necessidade de sentar fora

do leito e até mesmo da deambulação precoce.

Fotografia I - Paciente nº. 5 – SV – 29/09/2009

103

• Expressão facial

A expressão facial funciona um tanto melhor como meio de propiciar

retroalimentação, ou feedback, relativamente ao que alguém está dizendo.

(ARGYLE, 1974). Demonstrar sentimentos – significa demonstrar qualquer

emoção, não por palavras, mas por expressões faciais, principalmente (SILVA,

2005).

O simples ato de abrir a boca permite-nos transformar energia mecânica

em energia elétrica, pela condução de sensações que surgem como

expressões não verbais, cinésicas e proxêmicas (ARAÚJO, 2000).

A maior parte dos estudos do rosto tem como objeto as configurações

que revelam estudos afetivos, pois o rosto é a fonte primária do afeto. Os seis

afetos primários mais estudados são: raiva, tristeza, surpresa, alegria, medo e

nojo (KNAPP; HALL, 1999).

Os momentos de alteração na expressão facial foram salientados através

da alegria manifestada no sorriso, nos olhos que lacrimejaram de emoção, e na

necessidade de afeto do paciente por parte da família, a satisfação de resgatar

o seu vínculo mais próximo da sua identidade pessoal, momentos marcados

pela reciprocidade.

Em relação à expressão facial, as observações feitas evidenciaram o

seguinte:

104

Paciente nº Observação

01 No terceiro dia após observação sem o familiar-acompanhante, ligamos para

sua tia e pedimos que viesse para acompanhá-la. A família ficou agradecida e

surpresa com a permissão, e o paciente abriu imediatamente o franzido da testa

e sorriu timidamente

02 Mesmo entubado, ele sorriu e seus olhos lacrimejaram

03 Quando a mãe chegou, as duas trocaram sorrisos entre si. Diante dessa

mudança, ficou notória a mudança de expressões na face da paciente. Ela

mudou totalmente seu comportamento, sua interação e participação durante os

cuidados

04 Não foi possível a observação

05 Demonstrava vigilância ativa através do movimento dos lábios e do olhar

expressivo

06 Sorria muito para a equipe e para sua esposa.

07 Face estável, sorriso presente.

• Relaxamento

Mediante a posição geral do corpo pode uma pessoa revelar seu estado emotivo, de tensão, por exemplo, ou de relax. Pode pôr em evidencia sua atitude para com outras pessoas presentes, sentado de modo diferente, ou pondo os pés em cima de uma mesa. As pessoas apresentam também estilos gerais do comportamento expressivo, como se evidencia pelos modos como andam, ficam de pé, sentam-se, e assim por diante. (ARGYLE, 1974, p. 51)

Corroborando Araújo (2000), a sensibilidade afinada penetra no sentir

porque o fenômeno emocional aciona não apenas sensações, mas também

dimensões cognitivas, imaginativas e intuitivas do ser humano que, ao perceber

a proximidade do afeto, transforma as emoções em verdadeiras ações que o

direcionam para um movimento de tranqüilidade e relaxamento, voltados para a

expectativa de novos rumos que fortaleçam suas energias e as transformem em

vida.

De acordo com Paes (2006), o alívio e o conforto maiores decorrem da

105

presença amorosa de outro ser humano. Um pouco de algo é melhor que um

monte de nada. Para a mesma autora, a posição do corpo em relação a um

sistema de referência determinado ou em relação a alguma coisa ou alguém

indica, basicamente, duas situações opostas: acolhida e aproximação ou

desafio e rejeição.

Fotografia II - Paciente nº. 5 – SV – 30/09/2009

106

Em relação ao relaxamento, as observações feitas evidenciaram o

seguinte:

Paciente nº Observação

01

Repousou bem. Acordou animada, tomou banho no chuveiro, retirou a sonda

vesical, foi ao Raio-X de cadeira, andou até a capela, rezou e voltou para o setor

acompanhada da enfermeira. Já estava permitindo a saída da tia, que começou

a se revezar com a mãe. A partir daí, passou a sentar no leito, a levantar e a

ficar mais tempo na poltrona, interagindo com a equipe

02 Com a melhora do quadro clínico, após a extubação, foi possível sua alta do CTI

em dois dias

03 Quando avaliamos o padrão de sono na manhã seguinte, após a primeira noite

acompanhada pela sua mãe, a mesma disse que dormiu a noite inteira

04

Durante a observação foi detectado que sempre que a esposa interage com

carinho e conversa, há alteração nos seus batimentos cardíacos e a saturação

de oxigênio melhora

05 Colocou uma perna sobre a outra. Dormia de forma mais tranqüila

06 Dormia bem.

07 Dormiu bem.

• Manifestação de desejos pelo paciente

Esta manifestação resulta do desejo de considerar a si próprio como uma

pessoa única, distinta das demais (ARGYLE, 1974). Nesse sentido, os olhos

demonstraram necessidades de se comunicar e se relacionar com

singularidades; de se comunicar, de se destacar com reações diversas e

expressões que chamem à atenção (traduzidos nos verbos fechar, piscar,

desviar, lacrimejar, chorar).

Há necessidade de preencher as expectativas; de se ligar a outros olhos

para criar um vínculo e neles encontrar companhia, compreensão, apoio,

conforto e segurança; de compreender o que ainda está por vir; de esclarecer

preocupações, dúvidas, curiosidades, perguntas e respostas sobre o processo;

107

de se tranqüilizar reduzindo o nervosismo, a apreensão, a ansiedade, a

inquietação; de se fechar na espera de melhora; de se comprometer com a

perseverança e apostar na vida, como informa Araújo (2000).

A postura indica o tipo de relação estabelecida com o outro,

demonstrando domínio ou submissão, territoriedade dos envolvidos,

intensidade, fortalecimento de vínculo (PAES, 2005).

O contato físico em si não é um acontecimento emocional, mas seus

elementos sensoriais provocam alterações neurais, glandulares, musculares e

mentais, as quais chamamos de emoções. Por isso, muitas vezes, o tato não é

“sentido” como uma sensação, e sim, efetivamente, como emoção (PAES,

2005).

A família, como componente da terapêutica, favorece a aproximação da

equipe nas abordagens necessárias ao tratamento, com uma contribuição mais

efetiva do paciente. Também contribui para a manifestação de desejos de não

permitir a saída do acompanhante e intervenções que lhe causem desconfortos,

tornando-se pacientes mais ativos e falantes.

Em relação à manifestação de desejos pelo paciente, as observações

feitas evidenciaram o seguinte:

Paciente nº Observação

01 Paciente foi retirada do leito e não queria voltar

02 Não foi possível a observação

03 Manteve-se ativa, falante, e não quis voltar ao leito durante o dia

04 Não foi possível a observação

05 Puxava a mão da filha para próximo de seu peito

06 Sempre pedia que sua mulher não fosse embora

07 Movimentava membros inferiores e superiores .

108

Fotografia III - Paciente nº. 5 – SV – 30/09/2009

Segue-se o Quadro IV, com a síntese das subcategorias analisadas no

decorrer do estudo, levando em consideração a ausência ou a presença do

familiar acompanhante.

Quadro IV – Síntese das Subcategorias Analisadas

Nº Sem Familiares Com Familiares

01 Quietude (falta de comunicação) Comunicação efetiva

02 Olhos fechados Movimentos palpebrais

03 Diminuição dos movimentos corporais Movimentos corporais

04 Face inexpressiva Expressão facial

05 Rigidez Relaxamento

06 Passivo (dependente) Ativo (paciente manifesta desejos)

109

Pacientes em estado crítico relatam que os problema enfrentados por

eles e suas expectativas em relação à equipe de enfermagem, recaem mais na

área expressiva do que na área instrumental: queixam-se da separação da

família, do ambiente desconhecido e agressivo, da quebra nos hábitos de

alimentação e hidratação, do medo de morrer, da dependência de outrem, do

desrespeito a privacidade e da falta de atenção individualizada (CINTRA;

NISHIDE, 2001).

Portanto, a presença do familiar acompanhante é evidenciada pela

aproximação do vínculo social do paciente, pela singularidade na atenção,

segurança e confiança na equipe, minimizando o medo da morte e a angústia

pelo ambiente desconhecido e invasivo.

Fotografia I - Paciente nº. 4 – SV - 24/09/2009

110

CAPÍTULO V

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considera-se que os objetivos da pesquisa foram alcançados, apesar

dos desafios enfrentados pela pesquisadora, já comentados ao longo do texto,

tornando-se claro, a partir das demandas e carências de pacientes e familiares,

que é preciso elaborar um planejamento institucional voltado não só para

melhor atendê-los durante a visita aberta no CTI, como também para evitar

interrupções ou transtornos na rotina de trabalho da equipe de saúde que atua

no setor.

A inserção da pesquisadora no CTI e suas observações levaram à

constatação de que quando a equipe de saúde está mais próxima do paciente

e do familiar, a humanização do cuidado é favorecida, inclusive no que diz

respeito à assistência de enfermagem, cujos profissionais sempre

demonstraram zelo no atendimento das solicitações do paciente, preocupação

constante no sentido de entender seus sinais não verbais, e até mesmo

satisfação diante da melhora do quadro clínico dos pacientes sob seus

cuidados.

Outro resultado que ficou evidenciado de forma marcante, foi a demanda

da equipe de enfermagem para assegurar a permanência do familiar no setor, a

partir do claro entendimento de ser ele um agente facilitador da comunicação do

paciente com os demais membros da equipe de saúde no contexto do cuidado,

ao estimulá-lo nesse sentido, assim colaborando para a sua recuperação física

e emocional.

Não restou dúvida sobre a importância da implementação de rotinas que

111

viabilizem a inserção da família durante a permanência do paciente no CTI, a

fim de minimizar a sua fragilidade emocional decorrente da hospitalização,

evitando aumento da dor, sentimentos de insegurança e medo, demonstrações

de desconforto e falta de privacidade, fatores que dificultam o tratamento e a

recuperação, além de contribuírem para o aumento do tempo de internação e

para o risco de complicações secundárias à doença, como por exemplo, a

infecção hospitalar. E para confirmar a relevância da figura do acompanhante

junto ao paciente, consideramos pertinente relembrar o fato ocorrido com uma

paciente e presenciado pela pesquisadora durante a fase de coleta de dados

para o estudo.

Durante a internação, ela permaneceu com as rotinas diárias de

cuidados, resultando em melhora acentuada do seu quadro clínico e alta no dia

06 de outubro, quando foi transferida para a enfermaria. Mas antes de deixar o

CTI, demonstrou seu reconhecimento e carinho a todos que a ajudaram nos

cuidados durante o tratamento, e agradeceu principalmente a permissão de ter

a filha ao seu lado num momento tão frágil de sua vida. A filha, do mesmo

modo, não sabia o que mais fazer para demonstrar também a sua gratidão pela

oportunidade de permanecer junto à mãe enquanto esteve internada no CTI, e

também o acolhimento que ambas tiveram por parte de toda a equipe.

Não é demais lembrar que o acompanhante pode também se tornar um

mediador na reestruturação deste âmbito laboral com a finalidade de aprimorar

a visita aberta e ampliar o acesso de visitantes, desmistificando a idéia de

isolamento do paciente em local estereotipado como leito de morte e

auxiliando a equipe de enfermagem a trabalhar em parceria com a família, com

isso promovendo uma assistência digna daquilo que se considera ser o

112

cuidado qualificado.

Ao final do estudo, diante do exposto e dos resultados obtidos, visando o

alcance da concretização da proposta de humanização na assistência

preconizada pelo Ministério da Saúde, consideramos de suma importância que

esta temática seja apresentada aos futuros enfermeiros mediante abordagem

em disciplinas específicas do Curso de Graduação a fim de que, quando

profissionais, demonstrem respeito e solidariedade ao desenvolverem a relação

enfermagem / paciente / família, e aceitem a idéia de que a presença do

acompanhante no CTI é, sem dúvida, relevante para o bem estar e a

recuperação do paciente, além de ser uma garantia da preservação da sua

identidade e vínculo social. Agindo assim, certamente estarão assegurando o

compromisso profissional de cuidar, que é o objetivo maior da profissão.

113

REFERÊNCIAS

ACKERMAN, D. Historia Natural dos Sentidos. São Paulo: Berthand Brasil, 1992. ACHURY-SALDAÑA, Diana Marcela. Aquichan. Universidad de La Sabana. Dolor: La verdadera realidad, 2008. [v.08, n 2, octubre, p. 153]. ARAÚJO, S. T. C. Os sentidos corporais dos estudantes no aprendizado da comunicação não verbal do paciente na recepção préoperatória: uma semiologia da expressão através da sociopoética. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery. 2000. ARGYLE, MICHEL. Comunicação e dinâmica de grupo: bases psicológicas. tradução, prefácio e notas de Agostinho Minicucci, revisto por J. Reis, São Paulo: IBRASA, 1974. BARBIER, R.; A Pesquisa-Ação na instituição Educativa. Tradução: Estela dos Santos Abreu; Maria Wanda Maul de Andrade. Rio de Janeiro: Zahar, 1985. BERLO, David Kenneth. O processo da comunicação: introdução à teoria e à pratica. Trad. Jorge Arnaldo Fontes 10. ed. São Paulo: 2003. BOSSI, A. Fenomenologia do olhar. In: NOVAES, A. O olhar. São Paulo: Cia. das Letras, 1988. BRASIL. Ministério da Saúde. Lei nº 7497. Diário Oficial da União, 26 de junho de 1986. BRASIL. Ministério da Saúde. Humaniza SUS: visita aberta e direito ao acompanhante. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. CABRAL, I. E.; TYRREL, M. A. R. In CABRAL, I. E.; SANTOS, I. et al. Pesquisa em Enfermagem: novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. CINTRA, Eliane de Araújo; NISHIDE, Vera Médice et al. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. DAVIS, Flora; A Comunicação Não Verbal. Tradução: Antonio Dimas. 5. ed. São Paulo: Summus, 1979.

114

ESSLINGER, I. As representação da morte para alunos de Psicologia: um estudo exploratório. Dissertação de Mestrado. Universidade de São Paulo, Instituto de Psicologia, 1995. 260 p. EKMAN, P.; FRIESEN, W.V. The repertoire of non-verbal behaviour categories, origins, usage and coding. Semiotica, I, p.49-98, 1969. NIGHTINGALE, Florence. Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é. Tradução: Amália Correa de Carvalho. São Paulo: Cortez, 1989. FIGUEIREDO, N. M. Almeida; SILVA, Carlos R. Lyra et al. CTI: atuação, internação e cuidados de enfermagem. Rio de Janeiro: Yendis, 2006. FRANCO M.C.; JORGE, M.S.B. Sofrimento do familiar frente à hospitalização. In: ELSEN, I.; MARCON, S.S.; SANTOS, M.R. O viver em família e sua interface com a saúde e a doença. Maringá: EDUEM. 2002. p.181-198. GAUDERER, Christian. Os direitos do paciente. 7. ed. Rio de Janeiro: Record, 1998. GAUTHIER, J. H. M. et al. Sociopoética: encontro entre arte e ciência e democracia na pesquisa em Ciências Humanas e Sociais, Enfermagem e Educação. Rio de Janeiro: Ed. Anna Nery, 1999. GAUTHIER, Jacques; SANTOS, Iraci dos. A Sociopoética – fundamentos teóricos, técnicas diferenciadas de pesquisa, vivência. Rio de Janeiro: Departamento de Extensão da UERJ, 1996. GEORGE, Julia B. Teorias de enfermagem: dos fundamentos à prática profissional. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. HENNEZEL, M. La muerte íntima. Barcelona: Plaza e Janes Eds., 1997. HOLTZ, Marta Luiza Mateus. A linguagem do corpo – comunicação não verbal. Disponível em <www.mh.etc.br/ml> Acesso em 15.11.2008 às 21:30h. HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de Enfermagem. Rio de Janeiro: EPU, 1979. HUDAK, C. M. et al. Cuidados Intensivos de Enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. KEEFE, Francis J.; KOPEL, Steven A.; GORDON, Steven B. Manual prático de avaliação comportamental. São Paulo: Manole, 1980. KNAPP, Mark L.; HALL, Judith A. Comunicação não verbal na Interação humana. São Paulo: JSN, 1999. KNOBEL E et. al. Condutas no paciente grave. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

115

KNOBEL, E. et al. Terapia Intensiva, Hemodinâmica. São Paulo: Atheneu, 2004. KRIEGER, D. O toque terapêutico. São Paulo: Cultrix, 1996 KUBLER-ROSS, ELIZABETH. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais tem para ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos próprios parentes. 2. ed. São Paulo: Martins Fontes, 2000. LAKATOS, E.V.; MARCONI, M.A. Metodologia científica. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2004. LINO, Margarete Marques et al. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva: a história como explicação de uma prática. Revista Nursing, São Paulo, n. 22, p.25-29, out., 2001. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 7. ed. São Paulo-Rio de Janeiro: HUCITEC – ABRASCO, 2000. MINAYO, M.C. S. et al. Pesquisa Social. teoria, método e criatividade. 18. ed. Petrópolis: Vozes, 2001. MCCLOSKEY, Joanne C.; BULECHEK, Glória M. Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. MENDES, Patrícia Wane; CASTRO, Érika de Souza et al. As vertentes do cuidado de enfermagem: o técnico e o expressivo na assistência hospitalar. Escola Anna Nery – Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 07, p. 239 – 244, agosto, 2003. NASCIMENTO, Marcus T. F. Enfermagem em cuidados críticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

NOVAES, Maria A. et al. Fatores estressores em UTI: avaliação do paciente, percepção da família e equipe. UNESP – Banco de Dados. Disponível em: <http://www.unifesp.br/dpsiq/posgrad/teses/mnovaes.htm> 1999, acesso em 21/07/2009 às 22:00h.

OLIVEIRA, M. E. Mais uma nota para a melodia da humanização. In: OLIVEIRA, M. E.; ZAMPIERI, M. F. M; BRUGGEMANN, O . M. A melodia da humanização: reflexos sobre o cuidado durante o processo do nascimento. Florianópolis: Cidade Futura, 2001.

ORLANDO, José Maria Costa; MIQUELIN, Lauro. UTIs Contemporâneas. São Paulo: Atheneu, 2008. PAES, M.J.S. O Amor é o caminho (maneiras de cuidar). 4. ed. São Paulo: Loyola, 2006. PAES, M.J.S. Comunicação tem remédio. 3. ed. São Paulo: Loyola, 2005.

116

PESSINI, Leo. Humanização e cuidados paliativos. 2 ed. São Paulo: Centro Universidade São Camilo, 2004. POLIT, D. F.; BECK, C.T.; HUNGLER, B.P. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. Métodos, avaliação e utilização. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. POPE, Catherine; MAYS, Nicholas. Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009, ROCHA, Patrícia K.; PRADO, Marta L. et al. Cuidado e tecnologia: aproximações através do modelo de cuidado. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 61, n. 1, p.19-22, jan/fev, 2008. SANTOS. I. Cuidando do educando: a sociopoética sensibilizando a formação do cuidador. R. Enferm. UERJ. Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 113-118, jan.-mar., 2007. SANTOS, Mauro L. S. Caldeira; PADILHA, Maria I. C. Souza. Os caminhos da afetividade no cuidar de enfermagem. Escola Anna Nery – Revista de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 06, p. 397 – 406, dez, 2002. WALDOW, Vera Regina. Cuidado Humano – O resgate necessário. Porto Alegre: Sagra-Luzzatto, 1998. WEIL, Pierre; TOMPAKOW, Pierre. O corpo fala. 37. ed. Petrópolis: Vozes, 1995.

117

A P ÊN D I C ES / A N E X O

118

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (RESOLUÇÃO CNS 196/96)

MESTRANDA: Verônica Lopes Louzada Vidal

ORIENTADORA: Profª. Drª. Sílvia Teresa Carvalho de Araújo

Estou desenvolvendo uma pesquisa quantitativa intitulada “A

comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso: traduzindo expressões e movimentos no vínculo familiar / acompanhante no Centro de Terapia Intensiva.”, com os seguintes objetivos: Identificar as modalidades de comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso; descrever as modificações da comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso na presença do familiar / acompanhante; analisar como a permanência do familiar / acompanhante influencia o padrão sono e repouso durante a internação do paciente subsidiado pelas comunicações não-verbais.

Sua participação é fundamental para a realização desta pesquisa e as contribuições muito importantes para maior compreensão do contexto do cuidado de enfermagem. As etapas previstas são: observação através de roteiro estruturado sobre as expressões verbais e não-verbais. Você poderá solicitar qualquer esclarecimento quando sentir necessidade ou existir dúvida, utilizando o telefone de contato ou desligar-se da pesquisa sem nenhum custo ou prejuízo. Asseguro que o que for dito, registrado e escrito será analisado, com base nos objetivos e mantendo-se o anonimato. Informo ainda, que as informações produzidas na pesquisa serão descartadas após sua conclusão. A divulgação prevista será no meio científico, eventos e artigos na área. Sua participação não trará nenhum custo pessoal ou benefício financeiro e seu tratamento está garantido independente de sua participação na pesquisa. Desde já agradeço a sua colaboração. Telefone para contato: (24) 9997-8676 / (24) 3323-5035 _____________________________ Verônica Lopes Louzada Vidal (Responsável pela pesquisa) AUTORIZAÇÃO: Eu _______________________________ autorizo minha inclusão como sujeito da pesquisa e o uso das informações parciais ou integrais, sem restrição na pesquisa e nas publicações científicas, colaborando para a pesquisa intitulada “A comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso: traduzindo expressões e movimentos no vínculo familiar / acompanhante no Centro de Terapia Intensiva.” Em: ___/____/____ Assinatura:

119

APÊNDICE B – TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE FOTOGRAFIAS NA PESQUISA

MESTRANDA: Verônica Lopes Louzada Vidal

ORIENTADORA: Profª. Drª. Sílvia Teresa Carvalho de Araújo

Estou desenvolvendo uma pesquisa quantitativa intitulada “A

comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso: traduzindo expressões e movimentos no vínculo familiar / acompanhante no Centro de Terapia Intensiva.”, com os seguintes objetivos: Identificar as modalidades de comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso; descrever as modificações da comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso na presença do familiar / acompanhante; analisar como a permanência do familiar / acompanhante influencia o padrão sono e repouso durante a internação do paciente subsidiado pelas comunicações não-verbais.

Sua participação é fundamental para a realização desta pesquisa e as contribuições muito importantes para maior compreensão do contexto do cuidado de enfermagem. As etapas previstas são: observação através de roteiro estruturado sobre as expressões verbais e não-verbais. Você poderá solicitar qualquer esclarecimento quando sentir necessidade ou existir dúvida, utilizando o telefone de contato ou desligar-se da pesquisa sem nenhum custo ou prejuízo. Asseguro que o que for dito, fotografado, registrado e escrito será analisado, com base nos objetivos e mantendo-se o anonimato. Informo ainda, que as informações produzidas na pesquisa serão descartadas após sua conclusão. A divulgação prevista será no meio científico, eventos e artigos na área. Sua participação não trará nenhum custo pessoal ou benefício financeiro e seu tratamento está garantido independente de sua participação na pesquisa. Desde já agradeço a sua colaboração. Telefone para contato: (24) 9997-8676 / (24) 3323-5035 _____________________________ Verônica Lopes Louzada Vidal (Responsável pela pesquisa) AUTORIZAÇÃO: Eu _______________________________ autorizo minha inclusão como sujeito da pesquisa e o uso das informações parciais ou integrais, inclusive o uso de fotografias, sem restrição na pesquisa e nas publicações científicas, colaborando para a pesquisa intitulada “A comunicação não-verbal do paciente durante o sono e repouso: traduzindo expressões e movimentos no vínculo familiar / acompanhante no Centro de Terapia Intensiva.” Em: ___/____/____ Assinatura:

120

APÊNDICE C – O DIÁRIO DE CAMPO – REGISTRO DAS OBSERVAÇÕES

DATA DESCRIÇÃO DAS MANIFESTAÇÕES

OBSERVAÇÕES DO PESQUISADOR

121

APÊNDICE E – SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DA PESQUISA À DIREÇÃO DA SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA

122

ANEXO A – PROTOCOLO DE APROVAÇÃO DA PESQUISA