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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE

Abril de 2011

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Dengue - etiologia

Vírus família FLAVIVIRIDAE

Gênero Flavivirus

4 SOROTIPOS:Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )

Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )

Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )

Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )

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Dengue - etiologia

Cada sorotipo proporciona imunidade permanente

específica e imunidade cruzada a curto prazo

Todos os sorotipos podem causar doenças graves e

fatais

Variação genética dentro de cada sorotipo

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Dengue - vetores

Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas do

genêro Aedes;

A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762);

Mosquito pica durante o dia

Vive próximo de habitações humanas

Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em

recipientes artificiais

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Aedes aegypti

Fonte: CDC

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Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubação

extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica /

Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

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Dengue - aspectos clínicos

Incubação: 3 a 14 dias; normalmente 4-7 dias;

Amplo espectro clínico: doença sistêmica e dinâmicaSUB

CLÍNICA FebreDengue Clássico

FHD

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Dengue - aspectos clínicos

Assintomáticos: maioria das pessoas infectadas não apresenta quaisquer manifestações clínicas

Doença febril inespecífica: “virose”

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Dengue - aspectos clínicos

Síndrome febril da dengue:• Febre• Cefaléia• Dor retro-ocular• Mialgia• Artralgia• Exantema• Manifestações hemorrágicas

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Exantema

Dengue clássico

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Dengue clássico

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Dengue - aspectos clínicos

Dengue Febril Hemorrágica (FHD):Presença de todos os critérios.

• Febre 2-7 dias• Tendência a hemorragia:

prova do laço positiva ou sangramento espontâneo

• Plaquetopenia (≤ 100.000 mm3)• Extravasamento de plasma:

Hemoconcentração (adulto Ht > 20% e criança > 10%)Derrames serosos (derrame pleural, pericárdico, ascite)Hipoalbuminemia (<3)

• Confirmação laboratorial.

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18Dengue hemorrágico

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FHD - Etiopatogenia

Reação cruzada de anticorpos anti-dengue:

– aumento da resposta imunológica;

– disfunção endotelial;

– destruição de plaquetas;

– consumo dos fatores de coagulação;

– extravasamento de plasma;

– manifestações hemorrágicas.

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Dengue - gravidade

Gravidade da doença:

– sorotipo viral;– viremia;– idade;– características do paciente (co-morbidades)– o risco de doença grave é maior em episódios subseqüentes (teoria de

Haelstead)

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Dengue - Sinais de Gravidade

Período crítico:

– defervescência da febre (“piora quando melhora”);

– 4-7 dias do início dos sintomas;

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso da doença: Fases febril crítica recuperação

Choque

Hemorragias

Reabsorção

de líquidos

Desidratação

Dano nos órgãos

Dia da doença

Temperatura

Eventos clínicos potenciais

Alterações laboratoriais

Sorologia e virologia

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

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Dengue - Diagnóstico

Critérios:

– Clínicos;– Laboratoriais;– Epidemiológicos.

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Dengue - Diagnóstico Clínico

Doença febril aguda com duração de até 7 dias; +

Dois dos seguintes sintomas:– cefaléia – dor retro-orbitária– mialgias– artralgias– prostração– exantema

associados ou não à presença de hemorragias.

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Dengue - Diagnóstico Laboratorial

EXAMES ESPECÍFICOS (sorológico e virológico)

EXAMES INESPECÍFICOS:

HEMOGRAMA:

– todos os pacientes se possível, especialmente:

• lactentes (< 2 anos);

• gestantes;

• adultos > 65 anos;

• pacientes com comorbidades.

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Dengue - Diagnóstico Laboratorial

LEUCÓCITOS:– Leucopenia – Neutropenia – Linfócitos atípicos – Contagens normais ou elevadas na FHD

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Dengue - Diagnóstico Laboratorial

HEMATÓCRITO e CONTAGEM DE PLAQUETAS:– indispensáveis– avaliações seriadas – ALERTA:

• aumento progressivo do hematócrito• queda progressiva da contagem de plaquetas

Outros exames complementares:– Radiologia (Rx de tórax, ecografia abdominal)– Provas de função hepática– Dosagem de albumina– EQU

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Dengue - Prova do Laço

• Antebraço do paciente:– Quadrado de 2,5cm de lado ou – área ao redor da falange distal do

polegar

• PAM: PAS+PAD/2– insuflar o manguito até o valor da

PAM– Adultos: 5 minutos– Crianças: 3 minutos em crianças

• Contar o número de petéquias no quadrado:

• Prova positiva: – Adultos: 20 ou mais petéquias – Crianças: 10 ou mais petéquias

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Dengue - Diagnóstico Epidemiológico

Histórico de viagens para áreas com ocorrência de dengue

Área geográfica:– Casos de dengue– Presença de Aedes aegypti

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Dengue – diagnóstico diferencial

Influenza Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Leptospirose Meningococcemia Ricketsioses Septicemia Outras febres hemorrágicas virais

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RESUMO DO CASO

Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área

urbana de município não infestado por A.E, sem

deslocamento para outros municípios e/ou Estados.

Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor

de garganta. Apresentou plaquetopenia, icterícia e quadro

de desidratação tendo evolução rápida para Insuficiência

renal e hepática. Hipótese diagnóstica de dengue

hemorrágica.

CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRÁGICA

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HISTÓRIA CLÍNICA

Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta ,

dores musculares e cefaléia)

Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno

cp 8/8 h

Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor

abdominal e sangramento nasal consulta em emergência

hospitalar onde é indicado internação. No momento da

internação apresentando quadro febril, hipotensão arterial

e exantema leve no tórax.

Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.

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HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com má evolução desde a internação, apresentando

plaquetopenia, diminuição de diurese, baixa saturação de

O2, infiltrado pulmonar difuso bilateral, epistaxe, hematúria,

sangramento pelo TET e icterícia de pele e mucosas.

Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando

transferência para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min

do dia 05/04/2011.

Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico

Falência de multiplos órgãos

Síndrome distress

respiratório adulto

Dengue hemorrágico

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TRATAMENTO

Durante a internação realizou nebulização,

soroterapia para hidratação, oxigênio.

Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3

de CHAD.

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EXAMES LABORATORIAIS03/04/2011(15h e 21H)

• Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3

• Eritrócitos: 3,15 e 2,68• Hemoglobina: 9,3g/dl e

7,9g/dl• Hematócrito: 27,6 % e 24%• Leucócitos: 5.610/µL• Creatinina: 0,80mg/dl• Uréia: 56 mg/dl

05/04/2011• Plaquetas: 124.000/mm3• Eritrócitos: 2,55• Hemoglobina: 7,8g/dl• Hematócrito: 22,5 %• Leucócitos: 17.900/µL• Creatinina: 0,37mg/dl• Uréia: 91mg/dl• Bilirrubina D: 17,4 mg/dl• I: 2,36mg/dl• T: 19,76mg/dl• AST: 637u/L• ALT: 984u/L• Amilase: 1.241u/L

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Exames específicos

• Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES

• Sorologia para Leptospirose: REAGENTE

CONCLUSÃO:

Síndrome icterofebrilhemorrágica por Leptospirose

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COMO CONDUZIR O PACIENTE COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE?COM SUSPEITA DE DENGUE?

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Dengue – conduta

• Decisão do manejo: dependendo das manifestações

clínicas e outras circunstâncias, o paciente pode:

• Ser enviado para casa – Grupo A

• Ser internado – Grupo B

• Requer tratamento de emergência: Grupo C e D

• IMPORTÂNCIA DO ESTADIAMENTO / CLASSIFICAÇÃO

DE RISCO

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Dengue - Tratamento

Não há tratamento específico≠

Não tem tratamento

Prevenção da desidratação: adequada reposição de líquidos

Tratamento sintomático: analgésicos e antieméticos, evitar salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais

Avaliação do paciente: estadiamento, sinais de alarme

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Cartão do usuário

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Cartão do usuário – parte interna

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Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue

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Vigilância Epidemiológica da Dengue

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DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE

“Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti”

GVE, 2009

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Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

É todo caso suspeito de dengue clássico que também

apresente manifestações hemorrágicas, desde prova

do laço positiva até fenômenos mais graves (melena,

gengivorragia, hematêmese e outros).

Presença de sinais e sintomas de choque

cardiovascular (pulso fino ou ausente, queda da PA ,

pele fria e úmida, agitação): suspeita de SCD

Definições de caso

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NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA

– investigação dos casos suspeitos

– desencadeamento das medidas de

controle pertinentes

IMPORTANTE

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EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico sorológico

Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no LACEN/RS

Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas

Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático (Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves

Dengue - Diagnóstico Laboratorial

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EXAMES ESPECÍFICOS• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)

Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante

PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores

Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados

Dengue - Diagnóstico Laboratorial

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Requisição de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)

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Caso confirmado - Dengue Clássico (DC)

Resultado laboratorial positivo para dengue

- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença

- Sorologia: após o 7º dia da doença

- NS1: 1º a 5º dia da doença

Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial;

coleta de 10% dos casos de DC (amostral)

coleta de 100% dos casos graves internados

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Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue

(FHD)

Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS)

Febre com duração de 7 dias ou menos

Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3)

Tendências hemorrágicas

Extravasamento de plasma: hemoconcentração, presença de derrame pleural, pericárdico, ascite, hipoalbuminemia

Confirmação laboratorial

Definições de caso

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Caso de dengue com complicações

caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a

classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade

do quadro clínico-laboratorial apresentado:

Alterações neurológicas

Insuficiência hepática

Disfunção cardiorrespiratória

Derrames cavitários

Plaquetopenia <= 50 mil/mm3

Óbito

Definições de caso

Page 54: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Caso descartado

Diagnóstico laboratorial negativo

Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para

outra entidade clínica

Ausência de diagnóstico laboratorial com

investigações clínica e epidemiológicas

compatíveis com outras patologias

Definições de caso

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Objetivo: detectar precocemente a circulação viral

SMS

Notificar todo caso suspeito

Notificar a vigilância entomológica do município (PVE)

Coleta de material para sorologia

Investigar para detectar o provável local da infecção

Encerrar oportunamente a investigação dos casos notificados

Analisar periodicamente os dados

Ações de VE – período não epidêmico

Page 56: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Objetivo: detectar precocemente a circulação viral

SES

Acompanhar os dados dos municípios

Divulgar diretrizes técnicas

Organizar o fluxo de laboratório com o Lacen/RS, procurando descentralizar o diagnóstico sorológico

Apoiar a investigação de casos graves e óbitos

Avaliar o banco de dados do SINAN

Capacitar as equipes municipais

Produzir boletins epidemiológicos

Ações de VE – período não epidêmico

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Objetivo: acompanhar a curva epidêmica, identificar as áreas com ocorrência de casos e grupos mais acometidos para instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para identificação precoce dos casos e a mobilização social

SMS

Notificar todo caso suspeito na FIN, nos casos suspeitos de DCC, FHD e SCD preencher tb a FIE

Transferência de dados para a SES (Sinan) de preferência diariamente

Casos internados: verificar o prontuário para avaliar os exames, prova do laço, falar com o médico

Ações de VE – período epidêmico

Page 58: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

SMS

Investigar óbitos suspeitos

com o protocolo de

investigação proposto pelo

PNCD/MS (disponível na

página da SES)

Busca ativa de casos graves

Coletar sorologia casos iniciais,

casos graves/amostras para isolamento viral

Ações de VE – período epidêmico

Page 59: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

SMS

Criar Gabinete de Crise – reuniões diárias VE/VA/Assistência/Gestão para análise da situação

Repassar para a vigilância ambiental os casos estratificados por local de residência ou de infecção para subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por bairros)

Acompanhar a curva epidêmica, os indicadores epidemiológicos – BOLETIM DIÁRIO/SEMANAL

Encerrar os casos no SINAN oportunamente (até 60 dias)

Participar do Comitê Municipal de Dengue, colaborando com as ações intersetoriais

Ações de VE – período epidêmico

Page 60: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

SES

Constituir Gabinete de Crise

Acompanhar os dados dos municípios (curva epidêmica, o perfil da doença, os indicadores epidemiológicos)

Apoiar os municípios quando necessário

Avaliar a investigação epidemiológica dos casos de DCC, FHD/SCD (classificação final)

Apoiar a investigação laboratorial

Produzir boletins epidemiológicos (diário / semanal)

Ações de VE – período epidêmico

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Grandes desafios

Produzir informação precisa e oportuna, de forma

sistemática e contínua

Conhecer a distribuição dos casos

Identificar sorotipos circulantes

Integrar as vigilâncias epidemiológica, laboratorial e

entomológica

Capacidade preditora

Plano de contingência para epidemias

Vigilância da dengue

Page 62: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Título principal da apresentaçãofa nfanf mfamf nfamfna nfan fnanNome do Congresso | Cidade da Apresentação, ESTADO

Autor | Divisão | [email protected]

Sinan OnlineSinan Online

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Objetivo principalObjetivo principal

Objetivo: notificação de agravos de notificação compulsória em tempo real fornecendo dados de forma rápida e íntegra

• A versão atual contempla o agravo dengue

• O aplicativo foi desenvolvido de modo a possibilitar a incorporação gradativa dos demais agravos de notificação compulsória.

Page 64: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Principais FuncionalidadesPrincipais Funcionalidades

Entrada de dados

Consulta de registros e tabelas

Rotina de duplicidades

Emissão de relatórios

Exportação de arquivo DBF

Entrada de dados

Consulta de registros e tabelas

Rotina de duplicidades

Emissão de relatórios

Exportação de arquivo DBF

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Principais CaracterísticasPrincipais Características

Base de dados única composta pelas notificações e investigações inseridas pelas versões Net ou Online do Sinan

Acesso ao banco em tempo real

Acesso pelos usuários inseridos no Sistema de Cadastro de Sistemas e Permissões de Usuários (CSPUWEB/MS) e com permissão de acesso ao Sinan online

Procedimentos habilitados de acordo com o Nível e perfil do usuário (ex:permissão para exclusão de registros)

Page 66: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Principais CaracterísticasPrincipais Características

O Sinan Online tem regras equivalentes ao fluxo de retorno do Sinan Net

Ex: município de residência que difere do município de notificação poderá alterar dados 30 dias após a data da notificação, ou antes se o município de notificação liberar manualmente

Emissão de relatórios específicos em tempo real possibilitando análise dos dados epidemiológicos diretamente da base única

Utiliza tabela de localidades padronizada enviada pela SES e disponível no Sistema de localidades/DATASUS para edição

Page 67: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Vantagens em relação ao Sinan NETVantagens em relação ao Sinan NET

Maior flexibilidade do sistema para:

Correções e novas implementações no aplicativo

(efetuadas em tempo real, sem necessidade de implantar/atualizar versão ou patch em cada nível)

Alterações em fichas e em críticas na entrada de dados

O uso do Sistema de Localidades pelo Sinan Online e pelo SISPNCD possibilitará análise integrada de dados sobre controle de vetores e incidência de casos, potencializando o uso da informação

Page 68: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Vantagens em relação ao Sinan NETVantagens em relação ao Sinan NET

As notificações são incorporadas à base única em tempo real, possibilitando conhecimento oportuno dos casos pelas Vigilâncias das três esferas de governo.

Quando todos agravos estiverem na versão online não serão mais necessárias a execução das seguintes rotinas:

-Transferência e recebimento de dados

-Backup em cada nível do sistema

-Descentralização e recebimento de bancos e tabelas

-Download de notificações efetuadas fora do local de residência (rotina do fluxo de retorno)

Page 69: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DENGUE Abril de 2011

Convivência entre versões

Convivência entre versões

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Convivência entre versões – online e NETConvivência entre versões – online e NET

O sistema foi desenvolvido de forma a conviver com o Sinan Net

As notificações inseridas pelo Sinan NET constam na base única acessada pelo Sinan online

Ex: A SES consulta e exporta pelo Sinan online todas notificações efetuadas a partir de 2007, notificadas ou residentes no estado

Ao acessar o registro está indicado em qual versão do sistema ele foi inserido (Net ou Online)

Todas as funcionalidades da versão online podem ser executadas nos registros da base única, ainda que tenham sido inseridos pelo Sinan Net.

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Perspectivas Perspectivas

Com o uso do sistema novas necessidades poderão ser identificadas para aprimorar o sistema

Inclusão dos demais agravos de notificação compulsória segundo ordem de prioridade

Integração com o Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais - GAL para captação dos resultados de exames

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DENGUE ON LINE – situação no RS até abril 2011

• Implantação somente na 14ªCRS (descentralizado para os

municípios de Santa Rosa e Três de Maio)

• Previsão de implantação: Porto Alegre e 12ªCRS

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www.saude.rs.gov.br banner RS CONTRA DENGUE

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Divisão de Vigilância Ambiental em Saúde

51 3901-1105 e 3901-1114

Divisão de Vigilância Epidemiológica

51 3901-1157

DISQUE VIGILÂNCIA 150