VINÍCIUS CORAL GHANEM - teses.usp.br · exemplo de amor à família, sabedoria, ética e dedicação profissional, minha maior fonte de força e encorajamento, e ... Hospital de

VINÍCIUS CORAL GHANEM

Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa

(PRK) e a ceratectomia subepitelial borboleta assistida a

laser (LASEK borboleta)

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Doutor em Ciências

Área de concentração: Oftalmologia

Orientador: Prof. Dr. Newton Kara-José

São Paulo

2007

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Ghanem, Vinícius Coral Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a ceratectomia subepitelial borboleta assistida a laser (LASEK borboleta) / Vinícius Coral Ghanem. -- São Paulo, 2007.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia.

Área de concentração: Oftalmologia. Orientador: Newton Kara-José. Descritores: 1.Miopia 2.Astigmatismo 3.Ceractectomia fotorrefrativa por

excimer laser 4.Ceratectomia subepitelial assistida por laser 5.Método duplo-cego 6.Estudos prospectivos

USP/FM/SBD-188/07

Dedicatória

Dedico esse trabalho aos meus pais, Emir Amin Ghanem

e Cleusa Coral-Ghanem, que admiro profundamente, pelo

exemplo de amor à família, sabedoria, ética e dedicação

profissional, minha maior fonte de força e encorajamento, e

pelas oportunidades que me fizeram crescer pessoalmente e

profissionalmente. Sem eles nada seria possível.

iv

Agradecimentos

Ao meu irmão Ramon e à minha cunhada Marcielle, pelas horas de incentivo,

carinho e auxílio, minha grande admiração.

Aos meus avós, Sadalla Amin Ghanem (in memorian), Alice Amin Ghanem, Gílio

Coral (in memorian) e Hilda Becker, pelo exemplo de dedicação, carinho e atenção.

São exemplos de vida para gerações.

Ao Professor Doutor Newton Kara-José, professor Titular do Departamento de

Oftalmologia da Universidade de São Paulo (USP). Impecável orientador, professor

e exemplo. Minha gratidão pelos muitos e muitos anos de orientação, durante toda

minha formação foi um professor e amigo que deu apoio imprescíndivel para meu

crescimento pessoal, intelectual e profissional.

Ao Professor Doutor Mário Luiz Monteiro, Coordenador da Pós-graduação na

área de Oftalmologia, por ter me acolhido como aluno no programa de pós-

graduação e pelo exemplo de competência e dedicação.

Ao Dr. Arnaldo Zanoto, grande colaborador e profissional, pela atenção e

competência na realização dos cálculos estatísticos dessa tese.

Ao Professor Doutor Milton Ruiz Alvez, por sua amizade, ensinamentos e atenção.

vi

Ao Professor Doutor Samir Bechara por sua amizade e suas valiosas sugestões. É

um exemplo de sabedoria e humildade. Sou muito grato pelo apoio e estímulo para

que eu pudesse realizar este trabalho.

Ao Professor Mark Mannis, grande exemplo de dedicação e amizade. Pelo carinho

e compreensão que sempre demonstrou, por sua firmeza de caráter, humildade e

riqueza de conhecimentos. É um grande exemplo para mim.

Ao Professor Valdir Vegini pela valiosa ajuda na correção do português dessa tese.

À Faculdade de Medicina UFPR, UNICAMP e USP, por me oferecerem a

possibilidade de extraordinário desenvolvimento humano e científico.

Aos Oftalmologistas do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, pelo apoio e

amizade que possibilitaram o desenvolvimento dessa tese.

Aos meus colaboradores da Laser Ocular, Mirian, Simone e Josane, pelo apoio e

atenção aos pacientes, e pela dedicação e organização impecável que foram fatores

fundamentais para o sucesso dessa tese.

Às minhas amigas e colegas de trabalho Gisele, Denise e Cristiane, pela

disponibilidade e dedicação profissional.

vii

À secretária da pós-graduação, Regina Almeida, pela amizade e atenção

permanente, pelo auxílio inestimável nas várias fases de minha caminhada.

Aos profissionais, José Dário e Sandra de Macedo da Clínica Oftalmológica do

Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, pela amizade e apoio.

À minha namorada Fernanda Viale Machado, pelo apoio, carinho e paciência,

muita paciência.

Aos meus amigos, pelo apoio e pelas horas de lazer.

Meu sincero agradecimento a todas pessoas que fazem parte da minha vida, e que

direta ou indiretamente foram responsáveis pelo meu sucesso e meu

engrandecimento pessoal e profissional. Meu muito obrigado.

viii

NORMALIZAÇÃO ADOTADA Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a

ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

ix

Sumário

Lista de Abreviaturas ................................................................................................ xiv Lista de Símbolos....................................................................................................... xv Lista de Tabelas ........................................................................................................ xvi Lista de Figuras ....................................................................................................... xviii Resumo....................................................................................................................... xx Summary................................................................................................................... xxii 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16

3 MÉTODOS ............................................................................................................. 18 3.1 Contexto .......................................................................................................... 19 3.2 Aspectos éticos ................................................................................................ 19 3.3 Tipo de estudo e população ............................................................................. 20

3.3.1 Critérios de inclusão.............................................................................. 21 3.3.2 Critérios de exclusão ............................................................................. 21 3.3.3 Exame oftalmológico ............................................................................ 22 3.3.4 Variáveis................................................................................................ 23

3.3.4.1 Dependentes.............................................................................. 23 3.3.4.2 Independentes ........................................................................... 24

3.3.5 Técnica cirúrgica ................................................................................... 24 3.3.5.1 Ceratectomia fotorrefrativa....................................................... 25 3.3.5.2 Ceratectomia subepitelial borboleta assistida a laser................ 25

3.3.6 Características do excimer laser e planejamento cirúrgico ................... 26 3.3.7 Acompanhamento pós-operatório ......................................................... 26

3.4 Análise estatística ............................................................................................ 30 3.4.1 Programas estatísticos ........................................................................... 31

4 RESULTADOS....................................................................................................... 32 4.1 Avaliação pré-operatória ................................................................................. 33 4.2 Idade e gênero ................................................................................................. 33 4.3 Acompanhamento pós-operatório ................................................................... 34 4.4 Lado do olho operado...................................................................................... 34 4.5 Acuidade visual para longe, sem correção ...................................................... 34

4.5.1 Eficácia.................................................................................................. 37 4.6 Acuidade visual para perto, sem correção....................................................... 37 4.7 Acuidade visual para longe, com correção...................................................... 40

4.7.1 Segurança .............................................................................................. 41 4.8 Grau esférico na refração sob cicloplegia ....................................................... 42 4.9 Grau cilíndrico na refração sob cicloplegia..................................................... 43 4.10 Equivalente esférico. .................................................................................... 45

4.10.1 Previsibilidade refracional................................................................... 47 4.10.2 Frequência de reoperações .................................................................. 49 4.10.3 Estabilidade refracional....................................................................... 49

4.11 Tempo de cirurgia ......................................................................................... 50 4.12 Reepitelização corneana ................................................................................ 50

4.12.1 Correlação entre o tempo de reepitelização corneana e o tempo de cirurgia........................................................................................... 52

4.13 Dor ocular pós-operatória.............................................................................. 53

xi

4.13.1 Correlação entre dor ocular pós-operatória e idade dos pacientes ...... 55 4.13.2 Correlação entre dor ocular pós-operatória e tempo de

reepitelização corneana ...................................................................... 56 4.14 Desconforto ocular pós-operatório................................................................ 57 4.15 Teste de Schirmer.......................................................................................... 58 4.16 Qualidade visual ............................................................................................ 61 4.17 Pressão ocular................................................................................................ 63 4.18 Opacidade corneana pós-operatória .............................................................. 65 4.19 Paquimetria ultra-sônica................................................................................ 67 4.20 Satisfação dos pacientes ................................................................................ 68

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 69

6 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 87

7 ANEXOS ................................................................................................................ 89

8 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 104

xii

Listas

LISTA DE ABREVIATURAS ArF: Fluoreto de Argônio

AV: Acuidade Visual

BSS: Solução Salina Balanceada

CB: Curva Base

D: Dioptrias

DP: Desvio Padrão

EE: Equivalente Esférico

HOSAG: Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem

K: Ceratometria

Kmin: Ceratometria do Meridiano Mais Plano

LASEK: Ceratectomia Subepitelial Assistida a Laser

LASEKb: Ceratectomia Subepitelial Borboleta Assistida a Laser

LASIK: Ceratomileusis In Situ Assistida a Laser

LC: Lente(s) de Contato

LCT: Lente de Contato Terapêutica

MMC: Mitomicina C

NS: Não Significante

OC: Opacificação Corneana

PIO: Pressão Ocular

PRK: Ceratectomia Fotorrefrativa

SF: Soro Fisiológico 0,9%

UV: Ultravioleta

VCG: Vinícius Coral Ghanem

ZO: Zona Óptica

xiv

LISTA DE SÍMBOLOS cm: Centímetro

h: Hora

Hz: Hertz

min: Minuto

mJ/cm2: MiliJoule por centímetro quadrado

ml: Mililitro

mm: Milímetro

mmHg: Milímetro de Mercúrio

nm: Nanômetro

ns: Nanosegundo

s: Segundo

µm: Micrômetro

xv

LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Acuidade visual para longe, sem correção, pré e pós-operatória

em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................................... 35

Tabela 2 - Acuidade visual para perto, sem correção, pré e pós-operatória


Tabela 3 - Acuidade visual para longe, com correção, pré e pós-operatória


Tabela 4 - Refração cicloplegiada esférica, pré e pós-operatória, em olhos

operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ...................................................................................................... 42

Tabela 5 - Refração cicloplegiada cilíndrica, pré e pós-operatória, em olhos


Tabela 6 - Equivalente esférico, pré e pós-operatório, em olhos operados

pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004..................... 46

Tabela 7 - Tempo de reepitelização corneana pós-operatória em olhos


Tabela 8 - Correlação entre o tempo de reepitelização corneana e o tempo

de cirurgia em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................... 52

Tabela 9 - Dor ocular, até o quinto dia pós-operatório, em olhos operados


xvi

Tabela 10 - Correlação entre a dor ocular pós-operatória e o tempo de reepitelização corneana em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004............................................ 56

Tabela 11 - Desconforto ocular do 14º ao 360º dia pós-operatório em olhos


Tabela 12 - Teste de Schirmer, pré e pós-operatório, em olhos operados pela

técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004..................... 59

Tabela 13 - Comparação intra-grupo, pré e pós-operatória, das técnicas do

PRK e do LASEK borboleta, em relação ao Teste de Schirmer. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004..................................................................................... 60

Tabela 14 - Comparação entre o grupo de pacientes que referiu desconforto

ocular em 1 ou nenhuma avaliação com o grupo que referiu em 2 ou mais avaliações, em relação ao Teste de Schirmer pós-operatório, independente da técnica utilizada. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004..................... 61

Tabela 15 - Qualidade visual subjetiva pós-operatória em olhos operados


Tabela 16 - Pressão ocular, pré e pós-operatória, em olhos operados pela


Tabela 17 - Opacidade corneana pós-operatória em olhos operados pela


Tabela 18 - Intensidade da opacificação corneana pós-operatória em olhos


xvii

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Acuidade visual para longe, sem correção, pré (dia 0) e pós-

operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004. Detalhamento do traçado inicial da Figura 2 ............................................................................................................ 36

Figura 2 - Acuidade visual para longe, sem correção, pré (dia 0) e pós-

operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................................... 36

Figura 3 - Acuidade visual para perto, sem correção, pré (dia 0) e pós-

operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004. Detalhamento do traçado inicial da Figura 4 ............................................................................................................ 39

Figura 4 - Acuidade visual para perto, sem correção, pré (dia 0) e pós-

operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................................... 39

Figura 5 - Acuidade visual corrigida, pré (dia 0) e pós-operatória, em olhos

operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ..... 41

Figura 6 - Grau esférico na refração sob cicloplegia, pré (dia 0) e pós-

operatória, em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. A refração realizada no 14o PO foi dinâmica. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ..... 43

Figura 7 - Grau cilíndrico na refração sob cicloplegia, pré (dia 0) e pós-

operatória, em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. A refração realizada no 14o PO foi dinâmica. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ..... 45

Figura 8 - Equivalente esférico, pré (dia 0) e pós-operatório, em olhos

operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. A refração realizada no 14o PO foi dinâmica. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004..................... 46

Figura 9 - Correção planejada versus alcançada após 12 meses no grupo do

PRK. As linhas pontilhadas representam ± 0.50 D e as linhas completas ± 1 D. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................... 48

xviii

Figura 10 - Correção planejada versus alcançada após 12 meses no grupo do

LASEK Borboleta. As linhas pontilhadas representam ± 0.50 D e as linhas completas ± 1 D. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004............................................ 49

Figura 11 - Correlação entre o tempo de reepitelização corneana e o tempo de

cirurgia em olhos operados pela técnica do PRK (círculos vazios) ou do LASEK borboleta (círculos cheios). Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004..................... 53

Figura 12 - Dor ocular pós-operatória até a retirada da lente de contato

terapêutica, em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................... 54

Figura 13 - Linhas representativas dos porcentuais de ocorrência de

desconforto ocular pós-operatório em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004.................................. 58

Figura 14 - Teste de Schirmer, pré (dia 0) e pós-operatório, em olhos


Figura 15 - Qualidade visual pós-operatória. Linhas representativas dos

porcentuais de preferência entre as técnicas PRK e LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004 ........................................................................... 62

Figura 16 - Pressão ocular, pré (dia 0) e pós-operatória, em olhos operados


Figura 17 - Opacificação corneana após o 14o dia pós-operatório em olhos


xix

Resumo

Ghanem VC. Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a ceratectomia subepitelial borboleta assistida a laser (LASEKb) [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 121 p. OBJETIVO: Avaliar comparativamente os resultados de duas técnicas de cirurgia refrativa de superfície com excimer laser, ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e ceratectomia subepitelial borboleta assistida à laser (LASEKb). LOCAL: Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, Joinville, Santa Catarina, Brasil. MÉTODOS: Realizou-se um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego envolvendo 102 olhos de 51 pacientes. Cada paciente teve aleatoriamente um dos olhos operado com a técnica do PRK e o outro com LASEKb. Os pacientes foram acompanhados por 1 ano. RESULTADOS: Não houveram diferenças significativas entre os dois grupos na acuidade visual (AV) para longe, sem correção, (P = 0,5593). No 12o mês pós-operatório (PO), 98,04% dos olhos no grupo do PRK e 96,08% no grupo do LASEKb atingiram AV sem correção de 20/20. A previsibilidade, eficácia, segurança e estabilidade não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos. O índice de segurança foi de 1 no PRK e 0,996 no LASEKb. Um olho do grupo do LASEKb perdeu uma linha de visão. A porcentagem de olhos que apresentou EE aos 12 meses na faixa de ±0,50 D foi de 94,1% no grupo do PRK e de 86,3% no grupo do LASEKb (P = 0,1883). Enquanto que na faixa de ±1,0 D foi de 100% no grupo do PRK e 98% no grupo do LASEKb (P = 0,3125). Não houve necessidade de reoperações. O tempo médio de cirurgia na técnica PRK foi de 304,86 + 58,77 segundos (aproximadamente 5 minutos) e na técnica LASEKb de 608,35 + 76,88 segundos (aproximadamente 10 minutos) (P < 0,001). O tempo médio de reepitelização no grupo do PRK foi de 4,35 ± 0,48 dias (variação, 4 a 5 dias) e no grupo do BLASEK foi de 4,75 ± 0,72 dias (variação, 4 a 6 dias) (P < 0,002). Os níveis de dor e o desconforto ocular PO não foram estatisticamente diferentes entre os grupos, entretanto houve uma tendência para menor dor no PRK (3,31 ± 4,09 vs 4,43 ± 4,27; P = 0,18). Houve uma redução estatisticamente significativa nos valores do teste de Schirmer em todas as avaliação PO, tanto no PRK (23,6 ± 8,1 vs 19,4 ± 10,1; P < 0,002) quanto no LASEKb (22,4 ± 8,7 vs 18,9 ± 9,7; P = 0,01), entretanto não houve diferença entre os grupos. A opacificação corneana (OC) PO foi pequena nos dois grupos. Somente no 1o mês foi observado diferença estatística entre os grupos, com maior intensidade da OC no grupo do LASEKb (0,18 ± 0,3881) quando comparado ao PRK (0,08 ± 0,2109) (P = 0,039936). A maior intensidade foi observada no 3o mês, com redução gradativa até o 12o mês. CONCLUSÃO: Dentro das condições deste estudo, conclui-se que o PRK e o LASEKb mostraram resultados semelhantes, exceto que o PRK apresentou menor tempo cirúrgico, reepitelização corneana mais rápida e menor OC no 30o PO. Descritores: 1.Miopia 2.Astigmatismo 3.Ceractectomia fotorrefrativa por excimer laser 4.Ceratectomia subepitelial assistida por laser 5.Método duplo-cego 6.Estudos prospectivos

xxi

Summary

xxiii

Ghanem VC. Comparative study between photorefractive keratectomy (PRK) and butterfly laser-assisted subepithelial keratectomy (BLASEK) [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2007. 121 p. PURPOSE: Comparatively evaluate the results of two techniques of surface excimer laser refractive surgery, photorefractive keratectomy (PRK) and butterfly laser-assisted subepithelial keratectomy (BLASEK). SETTING: Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital, Joinville, Santa Catarina, Brazil. METHODS: This is a prospective, randomized and double-masked study including 102 eyes from 51 patients. Each patient was randomized to have one eye operated on with PRK and the other with BLASEK. Patients were followed for 1 year. RESULTS: There were no significant differences between the groups regarding uncorrected distant visual acuity (VA) (p= 0.5593). On the 12th post-operative (PO) month, 98.04% of the eyes in the PRK group and 96.08% in the BLASEK group reached uncorrected VA of 20/20. The predictability, efficacy, safety and stability did not present statically significant difference between groups. The safety index was of 1 for PRK and 0.996 for BLASEK. One eye of the BLASEK group lost one line on the 12th PO month. The percentage of the eyes that presented spherical equivalent at 12 months in the range of ±0.50 D was 94.1% in the PRK group and 86.3% in the BLASEK group (p = 0.1883). While in the range of ±1.0 D it was 100% in the PRK group and 98% in the BLASEK group (p = 0.3125). There were no retreatments. The mean surgical time was 304.86 + 58.77 seconds (approximately 5 minutes) in PRK and 608.35 + 76.88 seconds in BLASEK (approximately 10 minutes) (P < 0,001). The mean reepithelization time in the PRK group was 4.35 ± 0.48 days (range, 4 to 5 days), and in the BLASEK group was 4.75 ± 0.72 days (range, 4 to 6 days) (P < 0.002). Pain scores and ocular discomfort were not statistically different between groups, although there was a trend towards a lower pain level with PRK (3.31 ± 4.09 vs. 4.43 ± 4.27; P = 0.18). Schirmer test values were significantly reduced from preoperative levels through 12 months with both PRK (23.6 ± 8.1 vs. 19.4 ± 10.1; P < 0.002) and BLASEK (22.4 ± 8.7 vs. 18.9 ± 9.7; P = 0.01), however there was no difference between groups in any time point. Haze incidence was slight in both groups. Only in the 1st PO month statistical difference between the groups was observed, with higher intensity in the BLASEK group (0.18 ± 0.3881) when compared to the PRK (0.08 ± 0.2109) (p = 0.039936). The highest intensity was observed on the 3rd month, with gradual reduction until the 12th month. CONCLUSION: In the conditions of this study, it can be concluded that PRK and BLASEK showed similar results, except that PRK presented shorter surgical time, faster corneal reepithelization and less haze at 30th PO days. Descriptors: 1.Myopia 2.Astigmatism 3.Excimer laser photorefractive keratectomy 4.Laser assisted subepithelial keratectomy 5.Double-blind method 6.Prospective studies

1 Introdução

Introdução

2

O excimer Laser de "Fluoreto de Argônio" (ArF) foi desenvolvido para

fabricar chips de computador, no Vale do Silício da Califórnia. Esse laser utiliza o

argônio como gás inerte e o flúor como halógeno cuja combinação produz uma

radiação ultravioleta (UV) com comprimento de onda de 193 nm. O excimer laser é

capaz de remover ao redor de 0,25 µm de tecido corneano por pulso. A energia dos

fótons rompe as ligações intermoleculares na área de aplicação, vaporizando o tecido

com mínima transmissão de calor além da zona de tratamento e, portanto, sem causar

danos às estruturas adjacentes. Esse processo, chamado de fotoablação, tem a

capacidade de produzir uma ablação tecidual com alto grau de precisão e

reprodutibilidade (Trokel et al., 1983).

As pesquisas realizadas por Trokel et al. (1983) marcaram o pioneirismo na

realização de estudos com o excimer laser em olhos de animais. Em 1985, Seiler

(1986) utilizou pela primeira vez essa tecnologia em olhos humanos com o objetivo

de corrigir astigmatismo por meio da ceratotomia astigmática. Em 1989, surgiram os

primeiros resultados da técnica da ceratectomia fotorrefrativa (PRK – photorefractive

keratectomy) para a correção da miopia em olhos humanos apresentados por

McDonald et al. (1989). Em 1990, Pallikaris et al. (1990, 1991) associaram a técnica

da ceratomileusis, criada por Barraquer (Barraquer, 1964) e utilizada desde 1964

para a correção da miopia (Swinger e Barker, 1984) à aplicação do excimer laser,

Introdução

3

introduzindo uma nova técnica denominada "ceratomileusis in situ" assistida a laser

(LASIK – laser in situ keratomileusis).

As duas principais formas de cirurgia refrativa com excimer laser (PRK e

LASIK) foram desenvolvidas com o objetivo de corrigir os erros refrativos, alterando

a curvatura da córnea por meio da remoção de parte do estroma corneano anterior.

No PRK, a aplicação do excimer laser é realizada diretamente sobre a camada de

Bowman, após a remoção do epitélio corneano. No LASIK, confecciona-se um disco

corneano composto pelo epitélio, pela camada de Bowman e por parte do estroma

anterior, com espessura aproximada de 160 µm, que fica conectado à córnea por um

pedículo. Após a ablação, o disco é recolocado sobre a superfície estromal residual

(Pallikaris et al., 1994; El-Maghraby et al., 1999; Kapadia e Wilson, 2000; Nagy et

al., 2001; Walker e Wilson, 2001).

O PRK é a primeira técnica de cirurgia refrativa associada ao excimer laser

para a correção da miopia. Essa técnica apresenta, todavia, algumas limitações,

especialmente decorrentes do processo cicatricial corneano pós-operatório (PO). Há

muitos anos, tenta-se compreender os processos de cicatrização corneana nas

diferentes técnicas de cirurgia refrativa. Uma boa cicatrização corneana PO é

fundamental para a manutenção da saúde da córnea e para a recuperação visual, além

de ser um fator determinante na eficácia e segurança dos procedimentos cirúrgicos.

Em cirurgia refrativa, o processo de cicatrização é o grande responsável pelo

desenvolvimento de hipercorreções, hipocorreções e opacificação corneana (OC) PO

(Wilson, 2002; Nakamura, 2003).

No PRK, o primeiro estágio de cicatrização da córnea é a migração epitelial

ao longo do leito estromal ablado. Após a reepitelização, há uma hiperplasia epitelial

Introdução

4

que melhora em 3 a 12 semanas (Hanna et al., 1989; Del Pero et al., 1990). A seguir,

ocorre a regeneração estromal. Durante essa fase, há um aumento do número de

ceratócitos (também denominados fibroblastos nesse período) na região subepitelial.

Muitos desses fibroblastos tornam-se ativados e se transformam em miofibroblastos

que, por sua vez, depositam matriz extracelular tais como: colágeno tipo III,

colágeno tipo IV, fibronectina, laminina e proteoglicanos (Goodman et al., 1989;

Hanna et al., 1989; Balestrazzi et al., 1995). A quantidade de fibroblastos ativados e

de matriz extracelular produzida vai determinar a intensidade da OC estromal no PO

(Wilson, 2002; Mohan et al., 2003; Netto et al., 2005). Estudos mostram que a lesão

epitelial corneana, a exposição estromal aos fatores de crescimento (especialmente o

fator de transformação de crescimento β – TGF β) e as citoquinas solúveis da lágrima

estimulam a diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos, e conseqüentemente, a

formação de OC PO. A lesão epitelial é mais significativa na indução da formação de

miofibroblastos do que a lesão estromal. Na cirurgia do LASIK, onde o epitélio fica

praticamente intacto, não há formação de miofibroblastos (Wilson, 2002; Mohan et

al., 2003; Nakamura, 2003; Netto et al., 2005). No PRK, esses efeitos são mais

pronunciados quanto maior for a ablação estromal realizada, especialmente em

correções maiores que 6 dioptrias (D), o que pode desencadear regressão

significativa do efeito cirúrgico. Essa regressão é consequência da hiperplasia

epitelial e remodelação estromal que, por sua vez, se deve à grande apoptose de

ceratócitos, necrose de células estromais, proliferação de ceratócitos e transformação

em miofibroblastos (Wilson, 2002). Portanto, a integridade epitelial e a proteção do

leito ablado contra os fatores acima mencionados são fundamentais para uma

cicatrização PO adequada.

Introdução

5

As principais limitações da técnica do PRK são o desconforto e a dor ocular

PO, a recuperação visual lenta e a OC estromal PO. No PO do PRK pode ocorrer

desconforto e dor ocular, às vezes muito intensa, especialmente nas primeiras 48 a 72

horas (Lee et al., 2001a; Litwak et al., 2002; Pirouzian et al., 2004). A intensidade

dos sintomas é muito variável e depende principalmente da área desepitelizada, das

medicações analgésicas utilizadas (antiinflamatórios tópicos e/ou orais) e da

sensibilidade individual. Após o final da reepitelização e retirada da lente de contato

terapêutica (LCT), normalmente há uma redução significativa do desconforto ocular.

A acuidade visual (AV) melhora progressivamente até o segundo ou terceiro

dia PO. Nesse momento, a epitelização alcança o eixo visual e causa piora da visão,

que persiste até que a reepitelização se complete. Isso ocorre em, aproximadamente,

3 a 4 dias (Lee et al., 2001a), quando tem início a reorganização epitelial e a melhora

gradual da visão. A maioria dos pacientes atinge AV de 20/30 ou mais após 1 ou 2

semanas de PO e ficam aptos, portanto, a retornarem às suas atividades normais

(Leccisotii, 2003; Pirouzian et al., 2004).

Além do desconforto PO e da recuperação visual lenta, o PRK apresenta risco

crescente de OC PO, proporcional ao grau de ametropia corrigida (Lee et al., 2001c;

XU et al., 2001; Carones et al., 2002; Moller-Pedersen et al., 2002, Stojanovic et al.,

2003). A OC PO pode reduzir a sensibilidade ao contraste (Corbett et al., 1996),

provocar halos e ofuscamento visual, reduzir a previsibilidade refracional e induzir a

regressão do tratamento realizado. Além disso, retarda a recuperação visual e, por

conseguinte, aumenta o tempo e custo do tratamento PO. Em muitos pacientes, esses

efeitos são leves e melhoram com o tempo; em outros, porém, podem ser intensos e

persistentes. Para evitar o aparecimento de OC PO, é necessário modular a elevada

Introdução

6

capacidade proliferativa dos ceratócitos das regiões corneanas afetadas. Com esse

objetivo foi descrito o uso per-operatório de mitomicina C (MMC) (Talamo et al.,

1991; Majmudar et al., 2000; Xu et al., 2001; Carones et al., 2002; Camellin, 2004;

Hashemi et al., 2004a) ou PO de corticóide (Talamo et al., 1991; O’brart et al., 1994;

Kuo et al., 2004) e ácido ascórbico (Stojanovic et al., 2003), especialmente nos

pacientes de alto risco. O grupo de alto risco é constituído de pacientes com alto grau

refracional, ablação estromal acima de 60 µm, exposição PO aumentada à radiação

UVB e por aqueles que necessitam de retratamento (Talamo et al., 1991; Majmudar

et al., 2000; Ellerton e Krueger, 2001; Stojanovic e Nitter, 2001; Lee et al., 2001b;

Carones et al., 2002; Yang et al., 2003; Lin et al., 2004).

Recentemente, tem-se direcionado grande atenção à utilização da MMC

0,02% (0,2 mg/ml) no per-operatório da cirurgia refrativa de superfície (PRK e

LASEK). A MMC é um antibiótico derivado do Streptomyces caespitosus e tem a

função de inibir a síntese do DNA, apresentando maior eficácia nas células de alta

atividade mitótica. Isso permite suprimir a proliferação de ceratócitos do estroma

anterior no PO da cirurgia refrativa. A primeira descrição do uso de MMC como

modulador da cicatrização corneana após a cirurgia refrativa com excimer laser em

animais (coelhos) foi realizada pela equipe de Talamo no ano de 1991 (Talamo et al.,

1991). Os resultados mostraram que a MMC tem grande eficácia na inibição da

síntese do colágeno subepitelial, reduzindo significativamente a formação de OC PO.

Em 1996, Majmudar e sua equipe utilizaram a MMC pela primeira vez em olhos

humanos (Majmudar et al., 2000) no tratamento da fibrose subepitelial recorrente

pós-PRK e pós-ceratotomia radial. Em todos os casos, a córnea permaneceu

transparente e não houve sinais de recorrência da opacidade em um período médio de

Introdução

7

acompanhamento de 13,8 meses. A AV corrigida melhorou em todos os pacientes e

nenhum efeito adverso foi observado. Considerando os bons resultados dos estudos

prévios com MMC em cirurgia refrativa, Carones et al. (2002) descreveram sua

utilização na prevenção da OC PO em pacientes com miopia maior do que 6 D.

Relatam que o grupo tratado com MMC apresentou melhor AV corrigida e não

corrigida, melhor previsibilidade refracional e menor incidência de OC, quando

comparado ao grupo controle.

Atualmente, a aplicação da MMC é realizada logo após a ablação corneana,

por um período variável de 12 s a 2 min. Muitos estudos relatam redução

significativa da incidência e intensidade da OC PO (Talamo et al., 1991; Majmudar

et al., 2000; Xu et al., 2001; Carones et al., 2002; Camellin, 2004; Hashemi et al.,

2004a). Ainda não se conhece, entretanto, o tempo exato de aplicação e a

concentração ideal para se atingir o melhor resultado. Além disso, não há estudos a

longo prazo para garantir a segurança do seu uso. Por outro lado, ainda não há relato

de complicação com MMC quando utilizada somente na córnea e na posologia citada

anteriormente. Sabe-se, contudo, que quando usada na esclera ou na conjuntiva,

durante a cirurgia do pterígeo, pode causar afilamento e necrose progressivas,

glaucoma secundário, irite, edema e perfuração corneana (Rubinfeld et al., 1992).

Considerando esses potenciais efeitos adversos a longo prazo, a utilização da MMC

na cirurgia refrativa é um procedimento ainda questionável.

O corticóide tópico é rotineiramente utilizado pela maioria dos cirurgiões há

mais de 10 anos. Sua função é reduzir o processo inflamatório nas primeiras semanas

do PO por meio da inibição da produção de ácido araquidônico. Embora alguns

estudos mostraram benefícios na sua utilização, os resultados foram variáveis na

Introdução

8

prevenção da OC PO (Talamo et al., 1991; Campos et al., 1993; O’brart et al., 1994;

Vetrugno et al., 2000; Vetrugno et al., 2001; Kuo et al., 2004).

O ácido ascórbico tem alta capacidade de absorção da radiação UVB e UVC,

que é um dos principais fatores de risco na formação da OC PO (Nagy et al., 1997).

Acredita-se que o segmento ocular anterior saturado com ácido ascórbico, através da

sua utilização sistêmica, diminui a incidência da OC PO e a regressão (Ringvold,

1998). A dose preconizada é de 500 mg de 12 em 12 horas por um período variável

de 2 a 8 semanas. Sua utilização é controversa, pois a eficácia ainda não foi

comprovada.

A OC PO pode ser classificada, através do exame biomicroscópico, em

intensidades que variam de 0 a 4 (Fantes et al., 1990): 0 = córnea transparente; 0.5 =

opacidade discreta; 1 = opacidade um pouco mais proeminente, mas sem alterar a

visibilidade dos detalhes irianos; 2 = leve obscurecimento dos detalhes irianos; 3 =

moderado obscurecimento da íris e cristalino; 4 = estroma completamente opaco na

área de ablação. A OC PO grau 1 é facilmente detectada ao exame biomicroscópico,

mas somente a partir do grau 2 é visualmente significativa. No primeiro ano de

acompanhamento sua incidência pode variar de 0% a 5% nas miopias menores que 6

D e de 3% a 17% nas miopias maiores que 10D (Ellerton e Krueger, 2001; Lee et al.,

2001b; Yang et al., 2003). A OC PO aumenta progressivamente a partir do 1º mês,

atinge sua maior intensidade entre o 2º e 4º mês e começa regredir após este período

(Caubet, 1993). Há, contudo, referência à OC PO tardia (início após o 4º mês), na

maioria das vezes associada à regressão, especialmente em correções de graus

elevados (Kuo et al., 2004). Sua incidência gira em torno de 3,5% (Stojanovic e

Nitter, 2001).

Introdução

9

Considerando a exigência atual dos pacientes para obter uma boa AV PO,

com conforto e em um período curto de tempo, a técnica do LASIK ainda é a mais

utilizada (Duffey e Leaming, 2003; Victor et al., 2005). Muitos trabalhos publicados

mostraram melhores resultados em termos de recuperação visual, conforto e

previsibilidade da técnica do LASIK em relação ao PRK para miopias acima de 6 D

(Pallikaris et al., 1994; Helmy et al., 1996; Forseto et al., 2000; Kapadia e Wilson,

2000; Nagy et al., 2001; Walker e Wilson et al., 2001; Kim et al., 2004). A meta-

análise envolvendo cinco ensaios clínicos controlados (Yang et al., 2003),

randomizados, com desenho e análise adequados, não mostrou diferença

estatisticamente significativa entre a técnica do LASIK e do PRK para miopias

baixas e moderadas (-1,5 a -8,0 D) (El Danasoury et al., 1999; El-Maghraby et al.,

1999; Lee et al., 2001b). Para miopias moderadas e altas (-6,0 a -15,0 D), o PRK

demonstrou melhor previsibilidade refracional após seis meses de acompanhamento,

porém com maior perda de linhas de visão corrigida. Isso permitiu concluir que o

LASIK é mais seguro neste grupo de pacientes (Hersh et al., 1998; Steinert e Hersh,

1998). Nos últimos anos, porém, dezenas de casos de ceratectasia progressiva pós-

LASIK foram descritos (Geggel e Talley, 1999; Amoils et al., 2000; Ambrosio

Junior e Wilson, 2001; Pallikaris et al., 2001; Comaish e Lawless, 2002; Rao e

Epstein, 2002), sendo que alguns não apresentavam nenhum fator predisponente

conhecido e todos os limites cirúrgicos haviam sido respeitados. Essa complicação

pode ocorrer imediatamente após a cirurgia ou levar anos para acontecer (Geggel e

Talley, 1999; Comaish e Lawless, 2002; Rao e Epstein, 2002). Não se conhece a

verdadeira incidência, mas um estudo de Pallikaris et al. (2001), realizado em um

grande número de pacientes, mostrou estar próxima de 0,66%. A ectasia corneana é

Introdução

10

uma das mais temidas complicações PO do LASIK. Recente consenso da Academia

Americana de Oftalmologia sumariza assim os principais fatores de risco para o

desenvolvimento de ectasia após LASIK: alta miopia, paquimetria pré-operatória

reduzida, afilamento excessivo do leito estromal residual após a ablação e

astigmatismo topográfico assimétrico (forma frustra de ceratocone) (Binder et al.,

2005). Além disso, enfatiza que nenhuma dessas características prediz

definitivamente o desenvolvimento de ectasia e que essa complicação pode ocorrer

em olhos sem fatores de risco identificáveis.

Atualmente, prefere-se utilizar grandes diâmetros para as zonas de tratamento

com o objetivo de maximizar a qualidade visual PO em termos de ofuscamento

visual e halos noturnos (Brunette et al., 2000; Fan-Paul et al., 2002; Hjortdal et al.,

2002; Cennamo et al., 2003; Dausch et al., 2003). Levando em conta esse tipo de

conduta, a espessura corneana necessária para a ablação deve ser maior visto que

quanto maior for o diâmetro da zona de ablação, maior será a quantidade de tecido

ablado no centro. Conseqüentemente, o leito estromal residual se tornará mais fino,

aumentando ainda mais a fragilidade corneana PO e os riscos de ceratectasia (Geggel

e Talley, 1999; Amoils et al., 2000; Ambrosio Junior e Wilson, 2001; Pallikaris et

al., 2001; Comaish e Lawless, 2002; Rao e Epstein, 2002).

Além disso, o LASIK apresenta riscos durante a criação do disco estromal e,

em alguns casos, pode resultar em complicações graves. A incidência das

complicações per-operatórias varia de 0,1% a 2%, dependendo da experiência do

cirurgião, equipamento utilizado e seleção do paciente (Lin e Maloney, 1999;

Stulting et al., 1999; Tham e Maloney, 2000; Gonçalves et al., 2003). Algumas

dessas complicações incluem corte incompleto, furo no disco, disco livre,

Introdução

11

descentralização do disco e sangramento secundário à lesão de neovasos corneanos.

A incidência das complicações PO pode chegar a quase 10% e incluem deslocamento

do disco, dobras e estrias no disco, astigmatismo irregular, ectasia corneana, ceratite

lamelar difusa, ceratite infecciosa, corpos estranhos na interface, invasão epitelial da

interface e necrose estromal (Ambrosio Junior e Wilson, 2001; Lui et al., 2003).

Além dessas complicações, de 50% a 60% dos pacientes apresentam olho seco nos

primeiros 6 meses de PO, principalmente secundário à lesão da inervação corneana

pela confecção do disco e ablação estromal (Yu et al., 2000; Hovanesian et al.,

2001).

Considerando as complicações cirúrgicas existentes nas técnicas do PRK e

LASIK e os conhecimentos acerca da cicatrização corneana, a técnica ideal deveria

permitir benefícios da ablação de superfície como no PRK, e possibilitar rápida

recuperação visual e proporcionar conforto PO como no LASIK. A ablação de

superfície apresenta alguns benefícios em relação ao LASIK, tais como: a) minimiza

o dano à estrutura corneana, podendo ser utilizado em córneas mais finas; b) evita

complicações relacionadas à criação do disco estromal; c) apresenta risco mínimo de

ectasia PO; d) é mais segura em pacientes que exercem profissões ou atividades com

risco de trauma ocular; e) permite tratar maiores zonas ópticas (ZO) e de transição; f)

não acarreta custo com microcerátomo e lâminas; g) e não induz aberrações com a

criação do disco estromal.

Pensando nisso, Camelin (1998) desenvolveu a técnica da ceratectomia

subepitelial assistida a laser (LASEK), embora Azar e Ang (2002) alegam terem sido

os primeiros a utilizá-la já no ano de 1996. Essa técnica consiste na criação de um

disco epitelial em formato semelhante ao do disco estromal do LASIK, que é

Introdução

12

mantido conectado ao epitélio restante por um pedículo. O excimer laser é aplicado

diretamente sobre a camada de Bowman e, em seguida, o disco epitelial é

reposicionado. O disco tem como função proteger a superfície tratada do estroma,

como se fosse uma lente de contato (LC) biológica, ou seja, previne o influxo de

células e mediadores inflamatórios provenientes do filme lacrimal, reduzindo a

inflamação inicial, diminuindo a apoptose e necrose dos ceratócitos do estroma

anterior, e conseqüentemente, a hiperplasia fibroblástica subepitelial tardia

(Fagerholm, 2000; Baldwin e Marshall, 2002; Wilson, 2002). Entretanto, para que

isso ocorra, é essencial que as células epiteliais permaneçam vivas (Nakamura et al.,

2001; Kim et al., 2002).

Para a criação do disco epitelial no decorrer da cirurgia do LASEK, utiliza-se

álcool diluído a 20% que permanece em contato com o epitélio corneano por um

período variável (Camelin, 1998). O álcool causa uma clivagem entre as camadas da

lâmina densa e da lâmina lúcida na membrana basal epitelial. O disco epitelial

confeccionado contem uma quantidade suficiente da membrana basal para promover

nova adesão do epitélio ao estroma ablado, sem conter a camada de Bowman (Azar

et al., 2001; Browning et al., 2003).

Chen et al. (2002), ao avaliarem a morte celular epitelial após exposição a

diferentes concentrações de álcool etanol, determinaram que concentrações maiores

que 26% causam rápida morte celular. Não houve diferença estatisticamente

relevante na morte celular entre as concentrações de 10%, 20%, 22% e 24%. Gabler

et al. (2002) estudaram a vitalidade das células epiteliais em olhos de cadáveres após

exposição ao álcool etanol diluído a 20%, por períodos variáveis de tempo. O álcool

permaneceu em contato com o epitélio corneano por 15, 30, 45, 60 e 120 s. A

Introdução

13

vitalidade das células epiteliais foi avaliada através da utilização do azul de tripan

0,1%, que cora as células mortas. A porcentagem de células epiteliais mortas foi

menor que 1% no tempo zero (epitélio sem exposição ao álcool) e 8%, 21%, 54%,

maior que 97% e 100%, respectivamente nos outros períodos de exposição. A

exposição prolongada do epitélio corneano, normalmente maior do que 30 s, provoca

morte da maioria das células (Chen et al., 2002; Gabler et al., 2002). Isso se deve ao

efeito citotóxico do álcool que tem como mecanismo principal de ação a coagulação

e desnaturação das proteínas, incluindo enzimas, das membranas celulares (Kamm,

1921* apud Chen et al., 2002), além de induzir apoptose (Chen et al., 2002).

A técnica do LASEK tornou-se uma alternativa viável ao PRK e ao LASIK

em casos selecionados, mostrando resultados previsíveis e bons níveis de segurança,

eficácia e estabilidade (Kornilovsky, 2001; Lee et al., 2001; Shah et al., 2001;

Anderson et al., 2002; Claringbold, 2002; Dastjerdi e Soong, et al., 2002; Lee et al.,

2002; Litwak et al., 2002; Rouweyha et al., 2002; Shahinian, 2002; Autrata et al.,

2003a; Autrata et al., 2003b; Camellin, 2003; Chalita et al., 2003; Feit et al., 2003;

Leccisotti, 2003; Lohmann et al., 2003; Vandorselaer et al., 2003; Barnes e Azar,

2004; Pirouzian et al., 2004).

O LASEK, além de apresentar os mesmos benefícios do PRK, pode reduzir

complicações associadas, causando menor dor e recuperação visual PO mais rápida

(Lee et al., 2001; Shah et al., 2001; Autrata et al., 2003a; Autrata et al., 2003b;

Camellin, 2003). Além disso, alguns resultados indicam que a técnica do LASEK

apresenta menor formação de OC PO que o PRK, possibilitando a correção de graus

* Kamm O. The relation between structure and physiological action of the alcohols. J Am Pharmaceut Assoc. 1921;10:87-92.

Introdução

14

mais altos sem a necessidade de criação do disco estromal (Lee et al., 2001; Shah et

al., 2001; Autrata et al., 2003a; Autrata et al., 2003b; Camellin, 2003). O LASEK é

indicado, principalmente, nos casos de pacientes com córneas um pouco finas que

não qualificam para o LASIK (pelo risco de ectasia corneana PO) e em casos de

pacientes cujas atividades profissionais ou esportivas os colocam em risco de trauma

no disco. Além disso, há estudos que indicam melhor sensibilidade ao contraste no 6º

mês PO com a técnica do LASEK (Scerrati, 2001). As potenciais desvantagens do

LASEK em relação ao LASIK seriam uma recuperação visual mais lenta e a

formação de OC PO (Scerrati, 2001; Chalita et al., 2003; Feit et al., 2003; Kim et al.,

2004).

O LASEK convencional consiste na criação de um disco epitelial de

aproximadamente 270° ao nível da membrana basal, permanecendo um pequeno

pedículo de, aproximadamente, 90° às 12 horas (Camellin, 2003). Ao ser criado o

disco epitelial ocorre separação entre as células do disco e as células periféricas

próximas ao limbo. Entretanto, Vinciguerra e Camesasca (2002) acreditam que a

união dessas células centrais com as periféricas é fundamental para acelerar o

processo de adesão e estratificação epitelial. Baseados nesse princípio, publicaram os

primeiros resultados da técnica LASEK borboleta (LASEKb), que consiste na

realização de dois semi-discos epiteliais após marcação epitelial linear das 8 às 11

horas (paracentral ao eixo visual). Com essa técnica, ocorre um menor dano epitelial,

preservando-se em grande parte as conexões entre as células epiteliais do disco e as

células limbares. Em 2003, Vinciguerra et al. (2003) publicaram os resultados de um

ano de estudos em 542 olhos operados com a técnica do LASEKb. As cirurgias

foram realizadas em pacientes com miopia de até 13 D (equivalente esférico

Introdução

15

refracional (EE) pré-operatório de –5,30 ± 3,70 D). No PO, o EE foi de –0,20 ± 1,40

D. Em relação à AV não corrigida, 93% dos pacientes alcançaram 0,8 ou melhor e

somente 0,3% deles perderam uma linha de visão. Em nenhum dos casos houve

formação de OC PO clinicamente significativa. Concluiu-se que a técnica do

LASEKb é de fácil realização, segura e de excelentes resultados a longo prazo,

comparáveis ou até melhores que os obtidos com as técnicas do PRK ou LASIK.

Deve-se ressaltar que até 2006 esse foi o único estudo sobre a técnica do LASEKb

(não prospectivo, não controlado e nem comparativo) publicado na literatura

pesquisada. Portanto, não se conhece as reais diferenças, vantagens e desvantagens

individuais entre as técnicas do PRK e do LASEKb.

2 Objetivos

Objetivos

17

Avaliar comparativamente os resultados PO das técnicas de cirurgia refrativa

de superfície com excimer laser, ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e ceratectomia

subepitelial borboleta assistida a laser (LASEKb).

3 Métodos

Métodos

19

3.1 CONTEXTO

Este estudo foi realizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem

(HOSAG), localizado na cidade de Joinville, Estado de Santa Catarina.

3.2 ASPECTOS ÉTICOS

Os pacientes incluídos neste estudo foram informados detalhadamente de sua

natureza e assinaram termo de consentimento (Anexos A, B, C e D). O projeto de

pesquisa foi aprovado pelo Conselho de Ética do HOSAG (Anexo E) e pela

Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do

Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/SP

(Anexo F).

Métodos

20

3.3 TIPO DE ESTUDO E POPULAÇÃO

A captação de pacientes foi realizada por meio de uma campanha com

divulgação em rádio e jornal durante os meses de Junho e Julho de 2004, na qual os

60 primeiros pacientes que respeitaram os critérios de inclusão puderam se inscrever

para consulta de seleção e possível realização de cirurgia gratuíta. Além dos critérios

de inclusão, foi obrigatório apresentar comprovante com renda máxima de até 3

salários mínimos. Antes da inclusão na lista para a consulta, foi solicitado aos

pacientes que apresentassem a receita ou os óculos em uso para serem aferidos.

Pacientes com erros refracionais diferentes dos determinados nos critérios de

inclusão não foram agendados.

Trata-se de estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego envolvendo 102

olhos de 51 pacientes submetidos à cirurgia refrativa com excimer laser no HOSAG,

pelo mesmo cirurgião (VCG), durante os meses de Agosto, Setembro e Outubro de

2004.

Cada paciente teve um olho operado pela técnica do PRK e o outro pela

técnica do LASEKb, com intervalo de 2 dias entre as cirurgias. A escolha do

primeiro olho tratado e do método cirúrgico utilizado nesse olho foi realizada

aleatoriamente.

Métodos

21

3.3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Os 51 pacientes incluídos nesta pesquisa eram portadores de miopia entre

1,50 e 5,50 D e astigmatismo de até 1,50 D cilíndricas negativas, com anisometropia

esférica menor ou igual a 1,50 D. Apresentavam possibilidade de acompanhamento

PO mínimo de 1 ano e refração estável, ou seja, mudança de no máximo 0,25 D por

ano na refração esférica ou cilíndrica.

3.3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos do estudo pacientes que: a) eram portadores de qualquer

doença ocular, inclusive estrabismo; b) haviam realizado cirurgia ocular prévia; c)

apresentaram AV inferior a 20/20 com a melhor correção; d) eram suspeitos de

ceratocone, segundo os critérios topográficos de Rabinowitz (1998) [ceratometria

(K) central maior do que 47,2 D e/ou valor I-S maior do que 1,4 D. O valor I-S

significa a diferença entre o K 3 mm inferior e 3 mm superior ao centro corneano] ou

com paquimetria ultra-sônica corneana central inferior a 490 µm; f) eram portadores

de doença sistêmica auto-imune ou diabetes; h) mulheres que estavam amamentando

ou gestantes.

Métodos

22

3.3.3 EXAME OFTALMOLÓGICO

O exame oftalmológico foi realizado conforme a seguinte seqüência:

a) AV monocular para longe, sem e com correção, utilizando a escala

optométrica de Snellen à distância de 6 m;

b) AV monocular para perto, sem correção, utilizando a Tabela de Jaeger à

distância de 40 cm;

c) teste de oclusão (cover) para longe e para perto;

d) exame ocular externo;

e) refração dinâmica;

f) exame biomicroscópico para avaliação do segmento anterior e anexos;

g) teste de Schirmer tipo 1 sem anestésico;

h) topografia corneana computadorizada;

i) orbscan;

j) cicloplegia com colírio de tropicamida a 1% (Mydriacyl, Alcon),

instilando-se uma gota em cada olho, três vezes, com intervalos de 5 min,

realizando-se o exame 20 min após a primeira gota;

k) refratometria estática empregando-se o refrator automático Nikon ®

Speed-K;

l) refração estática subjetiva no refrator manual, baseando-se nos resultados

do refrator automático; quando a AV corrigida não chegou a 20/20, foi

realizada esquiascopia e nova refração subjetiva no refrator manual;

m) paquimetria corneana central ultra-sônica;

n) tonometria de aplanação com tonômetro de Goldmann;

Métodos

23

o) oftalmoscopia indireta incluindo exame da periferia retiniana sob

midríase.

Os resultados desses testes foram registrados numa ficha padrão, assim como

os seguintes dados: iniciais do nome, idade, gênero, raça e profissão (Anexo G).

3.3.4 VARIÁVEIS

3.3.4.1 Variáveis dependentes

Foram avaliados os seguintes parâmetros:

1. AV sem correção para longe e para perto;

2. AV com correção para longe;

3. previsibilidade refracional;

4. recuperação visual PO;

5. tempo cirúrgico;

6. tempo de reepitelização corneana;

7. nível de dor ocular PO até a retirada da lente de contato terapêutica

(LCT);

8. desconforto ocular PO após a retirada da LCT;

9. teste de Schirmer tipo 1 sem anestésico;

10. percepção subjetiva da qualidade visual;

11. pressão ocular (PIO);

12. incidência de OC PO;

13. grau de satisfação dos pacientes.

Métodos

24

3.3.4.2 Variáveis independentes

- Idade

- Gênero

- Raça

- Profissão

3.3.5 TÉCNICAS CIRÚRGICAS

A anestesia tópica do olho operado foi realizada com três gotas de colírio de

cloridrato de proximetacaína (Anestalcon, Alcon) em intervalos de 5 min, 20 min

antes da cirurgia e uma gota de colírio de cloridrato de tetracaína associada ao

cloridrato de fenilefrina e ácido bórico (Anestésico, Allergan) 5 min antes da

cirurgia. Em seguida, foi realizada a assepsia da hemiface do olho operado com

povidine 10%, sem que houvesse contato do povidine com a superfície ocular. Esta

foi lavada com soro fisiológico estéril por, aproximadamente, 10 s. Ato contínuo, foi

colocado o campo cirúrgico estéril e o blefarostato com aspiração.

Em ambas as técnicas descritas a seguir, após a fotoablação foi instilada uma

gota de colírio de gatifloxacino 0,3% (Zymar, Allergan) e uma gota de colírio de

cetorolaco de trometamina 0,5% (Acular, Allergan). Ao final da cirurgia, foi

colocada sobre a córnea uma LCT Acuvue (etafilcon A, Johnson & Johnson). A

escolha da curva base (CB) obedeceu aos seguintes parâmetros ceratométricos:

- Ceratometria do meridiano mais plano (Kmin) menor que 41,75 D: CB da

LCT de 9.1 mm;

Métodos

25

- Kmin entre 42,00 D e 44,75 D: CB de 8.7 mm;

- Kmin maior que 45,00 D: CB de 8.4 mm.

3.3.5.1 Ceratectomia fotorrefrativa

Após a marcação do eixo visual com gancho de Sinskey, o epitélio corneano

a ser removido foi delimitado com anel de 8.5 mm, centralizando-se na marcação

prévia. Removeu-se o epitélio com espátula romba e em seguida foi realizada a

fotoablação.

3.3.5.2 Ceratectomia subepitelial borboleta assistida a laser

Nessa técnica foi efetuada a marcação do eixo visual e abrasão linear do

epitélio corneano com gancho de Sinskey fino e rombo, das 8 às 11 h, paracentral ao

eixo visual. Com o anel de 8.5 mm, centrado na marcação, foi produzida pressão

sobre a córnea e instiladas duas gotas de álcool diluído a 20% com solução salina

balanceada (BSS). O álcool permaneceu em contato com o epitélio por 20 s até ser

removido com esponja cirúrgica (Merocel® Medtronic Xomed Inc, USA). Com

espátula romba, foram criados dois semi-discos epiteliais a partir da abrasão prévia,

mantendo-se a maior área de união possível entre os semi-discos e o epitélio

periférico em contato com o limbo, deixando a camada de Bowman exposta nos 8

mm corneanos centrais. Após realizada a fotoablação, os semi-discos epiteliais foram

reposicionados e foi aguardado 3 min para permitir a secagem da superfície e

melhorar a aderência epitelial.

Métodos

26

3.3.6 CARACTERÍSTICAS DO EXCIMER LASER E PLANEJAMENTO

CIRÚRGICO

O excimer laser utilizado no procedimento cirúrgico foi o MEL 70 G-scan®

(Meditec – Alemanha). Esse instrumento realiza a ablação empregando múltiplos

feixes de laser quase simultâneos (flying-spot), com perfil de ablação Gaussiana (1,8

mm de diâmetro, 50 Hz, duração do pulso de 15 ns e nível de energia na córnea de

200 mJ/cm2). Possui controle permanente de fixação ocular pelo rastreador ocular

(eye-tracker).

A temperatura da sala foi mantida entre 18 e 22 oC, enquanto a umidade

relativa do ar variou entre 40 e 50%. Trinta minutos antes do início do ato cirúrgico,

o paciente ingeriu um comprimido de paracetamol 750 mg.

Com base nos resultados prévios e conhecimento do nomograma do laser,

optou-se por hipercorrigir todos os olhos em 0,50 D, esperando-se um resultado

refracional, de 0,25 D positivas.

3.3.7 ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

No PO foi utilizado colírio de gatifloxacino 0,3% (Zymar Allergan) e

cetorolaco de trometamina 0,5% (Acular Allergan) de 6/6 h, colírio de tobramicina

0,3% associado à dexametasona (Tobradex Alcon) de 8/8 h, e várias gotas de soro

fisiológico 0,9% (SF) de 2/2 h (enquanto acordado) até a retirada da LCT. Os frascos

de SF 0,9% foram descartados diariamente. A partir da retirada da LCT, foi aplicado

Métodos

27

colírio de hipromelose (Genteal, CIBA) quatro vezes ao dia até o fim do frasco (10

ml – aproximadamente 25 dias) e colírio de acetato de fluormetolona 0,1% (Florate

Alcon) quatro vezes ao dia por 1 mês, três vezes ao dia por 1 mês e duas vezes ao dia

por 1 mês. A aplicação do colírio de hipromelose (Genteal, CIBA) foi mantida em

pacientes que apresentaram persistência de desconforto após o final do primeiro

frasco. Todos os pacientes foram orientados a manter um intervalo mínimo de 15

min entre os colírios e, após a instilação, permanecer com os olhos fechados por um

min, exceto no caso da hipromelose. Os pacientes foram orientados a ingerir um

comprimido de ácido ascórbico 500 mg (vitamina C) de 12/12 h por quatro meses no

PO.

As avaliações PO foram realizadas com 2 e 4 dias, 2 semanas, 1, 3, 6 e 12

meses. Ao final do 4o dia, se ainda havia defeito epitelial visível, a LCT era mantida

e eram realizadas avaliações diárias até que a reepitelização se completasse. Antes da

retirada da LCT, várias gotas de SF foram instiladas. Recomendava-se aos paciente

que olhassem para baixo e, cuidadosamente, a LCT era removida pinçando-a com

uma pinça de ponto reta na sua margem superior. Quando algum defeito epitelial foi

observado, a LCT foi substituída por uma nova, que permaneceu no olho até a

completa reepitelização.

Além desses cuidados, todos os pacientes foram orientados a fazerem uso de

óculos escuros com proteção UV durante os períodos de exposição ao sol por 4

meses, no mínimo. No caso de exposição mais prolongada, também foi recomendado

o uso de chapéu ou boné.

Métodos

28

As variáveis dependentes foram avaliadas nas seguintes ocasiões:

- AV para longe e para perto sem correção: todas as visitas.

- AV para longe com correção: 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses.

- Erro refrativo: 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses.

- Tempo de reepitelização corneana: 2, 4 e 5 dias (ou mais quando

necessário).

- Nível de dor ocular PO. No PO imediato (aproximadamente 30 min após

a cirurgia) os pacientes receberam um gráfico com seis faces desenhadas,

cada uma representando um nível doloroso; o nível de dor foi graduado

segundo uma escala de 0 a 5 – “Faces Pain Scale” (Wong et al., 2001): 0

= ausência de dor, 1 = desconforto, 2 = dor leve , 3 = moderada, 4 =

intensa e 5 = insuportável (Anexo H). Foi solicitado que no final de cada

dia, do dia da cirurgia ao dia da retirada da LCT, os pacientes anotassem

o grau de dor sentido em cada olho durante o determinado dia.

- Desconforto ocular PO, avaliado com 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses: os

pacientes foram orientados a anotar se perceberam desconforto em algum

dos olhos, incluindo sintomas como: sensação de corpo estranho,

vermelhidão, dor ocular, prurido, queimação ou ardência.

- Teste de Schirmer tipo 1 sem anestésico, realizado em 1, 3, 6 e 12 meses.

Os pacientes foram orientados a não pingar nenhum colírio por pelo

menos 2 h antes da consulta. O papel do teste de Schirmer graduado de 1

em 1 mm (Teste de Schirmer Ophthalmos) foi colocado, com a

extremidade dobrada, na união dos dois terços mediais com um terço

Métodos

29

temporal da pálpebra inferior. Os pacientes foram orientados a

permanecerem com os olhos fechados por 5 min, até a retirada do papel.

O resultado foi determinado pela quantidade de mm umidificados do

papel de teste e a leitura foi realizada 1 min após ter sido retirado do olho

do paciente.

- Qualidade visual, avaliada em 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses. Os pacientes

foram solicitados a referir qual dos olhos tinha a melhor qualidade visual

antes da AV ser avaliada. Os pacientes podiam referir qualidade visual

igual entre os olhos;

- PIO com tonômetro de Goldmann, realizada em 2 semanas, 1, 3, 6 e 12

meses;

- Incidência de OC PO, avaliada em 1, 3, 6 e 12 meses PO. A OC foi

avaliada ao exame biomicroscópico e classificada segundo sua densidade

numa escala de 0 a 4 (Fantes et al., 1990): 0 = córnea transparente; 0,5 =

opacidade discreta; 1 = opacidade um pouco mais proeminente, mas sem

alterar a visibilidade dos detalhes irianos; 2 = leve obscurecimento dos

detalhes irianos; 3 = moderado obscurecimento da íris e cristalino; 4 =

estroma completamente opaco na área de ablação; e

- Grau de satisfação dos pacientes aos 24 meses: os pacientes foram

solicitados, por meio de entrevista telefônica realizada por uma secretária

do HOSAG, a manifestarem-se sobre o grau de satisfação em relação ao

resultado cirúrgico. As notas foram atribuídas para cada um dos olhos,

separadamente, numa escala de 0 a 10.

Métodos

30

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados desta pesquisa foram analisados mediante um nível de

significância adotado de 5% (α = 0,05), de acordo com o padrão geral comum na

área médica e biológica. Dessa forma, os valores calculados da probabilidade de erro

(p) quando < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos (*) e quando >

0,05 foram tomados como não significativos (NS).

De modo geral, para as variáveis numéricas, foram utilizados os cálculos

paramétricos e para as variáveis categóricas ou nominais e proporções foram usados

os cálculos não paramétricos.

Os modelos estatísticos adotados estão relacionados a seguir:

1- média aritmética, desvio padrão (DP), valor mínimo e valor máximo dos

dados;

2- cálculo de porcentuais;

3- teste de igualdade da média, t não pareado ou t de Student;

4- Análise de variância para um critério de classificação (ANOVA);

5- teste “post-hoc”, de comparação múltipla, aos pares, de SNK (Student-

Newman-Keuls);

6- teste do t pareado (antes e depois);

7- tabelas de contingência 2 x 2 e k x r;

Métodos

31

8- teste do Qui-quadrado comum, não corrigido;

9- teste do Qui-quadrado corrigido para continuidade, segundo Yates;

10- teste exato de Fisher;

11- correlação paramétrica de Pearson;

12- regressão linear;

13- gráficos em linha.

3.4.1 PROGRAMAS ESTATÍSTICOS

Os programas estatísticos utilizados foram: Microsoft Excel 2000; Statistica

for Windows (StatSoft Inc.) release 5.0 A, 1995; Minitab (Minitab Inc.) release 14.2,

2005; SPSS for Windows (SPSS Inc.) release 10.0.1 , 1999; e NCSS release 2000.

4 Resultados

Resultados

33

4.1 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Dos 60 pacientes agendados para avaliação pré-operatória, 9 foram excluídos.

Os motivos foram: grau em progressão (4), grau fora dos limites determinados (2),

córneas finas ou suspeitas de ceratocone (2) e ambliopia (1).

4.2 IDADE E GÊNERO

Foram avaliados 102 olhos de 51 pacientes, 18 (35,3%) homens e 33 (64,7%)

mulheres. A idade dos pacientes variou de 21 a 36 anos (média de 28,06 + 4,13

anos). A média aritmética e respectivo desvio padrão dos 18 pacientes do gênero

masculino foi de 28,33 + 3,88 anos e dos 33 pacientes do gênero feminino foi de

27,91 + 4,31 anos de idade. Aplicado o teste não paramétrico U de Mann-Whitney

entre essas idades, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa

(z= 0,47 e p= 0,636 NS).

Resultados

34

4.3 ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

Os pacientes foram acompanhados por um período de 12 meses. No período

PO imediato até a retirada da LCT, não ocorreram faltas aos retornos solicitados. No

14o PO, dois pacientes não compareceram; no 1o mês, um paciente; no 3o mês, um

paciente; no 6o mês, um paciente; no 12o mês, nenhum. Nenhum dos pacientes faltou

mais de uma vez.

4.4 LADO DO OLHO OPERADO

Dos 51 olhos operados pela técnica PRK, 24 (47,1%) foram do lado direito e

27 (52,9%) do esquerdo. Dos 51 olhos operados pela técnica LASEK, 27 (52,9%)

foram do lado direito e 24 (47,1%) do esquerdo. Não houve diferença

estatisticamente significativa entre essas proporções quando comparadas ao teste não

paramétrico do Qui-quadrado (Xc2= 0,16 e p= 0,692 NS).

4.5 ACUIDADE VISUAL PARA LONGE, SEM CORREÇÃO

A média da AV para longe, sem correção, pré-operatória nos dois grupos foi

semelhante (p = 0,287), aproximadamente 20/250 (AV logmar 1,1) (Tabela 1,

Figuras 1 e 2).

Resultados

35

Tabela 1 – Acuidade visual para longe sem correção pré e pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

P R K LASEK BORBOLETA t PAREADO

DIAS N Média

(logmar) Desvio padrão N Média

(logmar) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 1,0884 0,2422 51 1,1063 0,2327 1,08 0,287

2 51 0,4678 0,1932 51 0,5637 0,2362 2,31 0,025

4 51 0,4245 0,1484 51 0,4890 0,2306 1,64 0,108

14 49 0,2214 0,1516 49 0,2218 0,1772 0,02 0,987

30 50 0,0778 0,0916 50 0,1098 0,1221 2,18 0,034

90 50 0,0254 0,0816 50 0,0194 0,0377 0,50 0,62

180 50 0,0090 0,0218 50 0,0082 0,0223 0,27 0,788

360 51 0,0088 0,0369 51 0,0151 0,0391 1,05 0,298

No 2o dia PO, o grupo do PRK mostrou melhor AV para longe, sem correção

(média aproximada de 20/60; AV logmar 0,47), que o LASEKb (média aproximada

de 20/70; AV logmar 0,57) (p = 0,025). No 4o PO, houve uma pequena melhora. No

14o PO, ambos os grupos mostraram resultados semelhantes, com AV média de,

aproximadamente, 20/30 (p = 0,108). No 30o PO, novamente o PRK mostrou melhor

AV para longe, sem correção (média aproximada de 20/25+; AV logmar 0,08), que o

LASEKb (média aproximada de 20/25-; AV logmar 0,11) (p = 0,03). Já nos POs de 3

a 12 meses não houve diferença significativa entre os dois grupos.

Resultados

36

0 2 4 14 30

DIAS

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

AV

(logmar)

P R K LASEKB

Figura 1 - Acuidade visual para longe, sem correção, pré (dia 0) e pós-operatória

em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004. Detalhamento do traçado inicial da Figura 2.

0 30 90 180 360

DIAS

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

AV

(lo

gmar

)

P R K LASEKB

Figura 2 - Acuidade visual para longe, sem correção, pré (dia 0) e pós-operatória

em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

37

4.5.1 EFICÁCIA

No 1o mês PO, 43,1% dos olhos apresentaram AV para longe, sem correção,

de 20/20 (incluindo 20/20- e 20/20-2), no 3o mês 89,2%, e no 6o mês 96,1%. No 12o

mês PO, 98,04% dos olhos no grupo do PRK e 96,08% no grupo do LASEKb

atingiram AV sem correção de 20/20. Não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos (p = 0,56). AV de 20/25 ou melhor foi alcançada em

100% dos olhos nos dois grupos.

4.6 ACUIDADE VISUAL PARA PERTO, SEM CORREÇÃO

A tabela 2 e as figuras 3 e 4 mostram uma melhora gradativa da AV para

perto, sem correção, mais acentuada até o 14o PO, com estabilização após o 3o mês.

No pré-operatório, o grupo do PRK mostrou significativamente melhor AV para

perto sem correção (média 2,20) que o do LASEKb (média 2,41) (p = 0,04) (Tabela

2, Figura 3). No 2o PO, o grupo do PRK continuou a apresentar melhor AV para

perto, sem correção, (média 3,61) quando comparado ao do LASEKb (média 4,41) (p

= 0,048). Não foi observada diferença entre os grupos nas avaliações de 4 e 14 dias,

1, 3, 6 e 12 meses PO.

Resultados

38

Tabela 2 - Acuidade visual para perto, sem correção, pré e pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

P R K LASEK BORBOLETA t PAREADO DIAS

N Média (Jaeger)

Desvio padrão N Média

(Jaeger) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 2,1961 1,9598 51 2,4118 2,0802 2,11 0,04

2 51 3,6078 2,0792 51 4,4118 1,9306 2,02 0,048

4 51 4,0392 1,8435 51 4,0980 1,9105 0,16 0,871

14 49 1,4286 1,0206 49 1,7551 1,3924 1,52 0,135

30 50 1,1000 0,5051 50 1,1200 0,5938 0,18 0,86

90 50 1,0000 0,0000 50 1,0000 0,0000 0,00 1

180 50 1,0000 0,0000 50 1,0000 0,0000 0,00 1

360 51 1,0000 0,0000 51 1,0000 0,0000 0,00 1

No 14o PO, 72,5% dos olhos apresentaram AV para perto, sem correção, de

J1; no 1o mês, 93,1%; e no 3o mês, 100% dos olhos.

Resultados

39

0 2 4 14 30 DIAS

0

1

2

3

4

5 A

V (

Jaeg

er)

P R K LASEKB

Figura 3 - Acuidade visual para perto, sem correção, pré (dia 0) e pós-operatória em

olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004. Detalhamento do traçado inicial da Figura 4.

0 30 90 180 360 DIAS

0

1

2

3

4

5

A V

(Ja

eger

)

P R K LASEKB

Figura 4 - Acuidade visual para perto, sem correção pré (dia 0) e pós-operatória, em

olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

40

4.7 ACUIDADE VISUAL PARA LONGE, COM CORREÇÃO

Ao avaliar a AV para longe, com correção, nos dois grupos (Tabela 3 e

Figura 5) foi observada uma piora no 14o dia PO, com recuperação dos valores pré-

operatórios até o 3o mês. Essa melhora ocorreu mais rapidamente até o 1o mês PO e,

do 1o ao 3o mês, de forma mais gradativa.

Tabela 3 - Acuidade visual para longe com correção, pré e pós-operatória, em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004


N Média (logmar)


(logmar) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 0,0022 0,0090 51 0,0012 0,0059 0,76 0,451

14 49 0,1265 0,1143 49 0,1494 0,1457 1,27 0,211

30 50 0,0428 0,0649 50 0,0632 0,0711 2,2 0,032

90 50 0,0030 0,0157 50 0,0040 0,0170 1,00 0,322

180 50 0,0012 0,0059 50 0,0006 0,0042 1,00 0,322

360 51 0,0000 0,0000 51 0,0020 0,0140 1,00 0,322

A AV para longe com correção foi semelhante entre os dois grupos no pré-

operatório e em todas as avaliações PO até o 12o mês, com exceção do 1o mês PO

quando foi observada melhor AV no grupo do PRK (média 20/20-; AV logmar 0,04)

que no LASEKb (média 20/20-2; AV logmar 0,06) (p = 0,032).

Resultados

41

0 30 90 180 360

DIAS

00,020,040,060,080,1

0,120,140,16

A V

(lo

gmar

) P R K LASEKB

Figura 5 - Acuidade visual corrigida, pré (dia 0) e pós-operatória, em olhos operados

pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

4.7.1 SEGURANÇA

No 1o mês PO, 67 olhos (65,7%) apresentaram AV para longe, com correção,

de 20/20 (incluindo 20/20- e 20/20-2). Desses, 37 olhos (55,2%) pertenciam ao grupo

do PRK e 30 olhos (44,8%) ao grupo do LASEKb. No 3o mês, 99% dos olhos

apresentaram AV com correção de 20/20, no 6o mês 100% e no 12o mês 99%. A AV

decimal média melhor corrigida, no pré-operatório, foi de um em ambos os grupos,

enquanto que no PO de 12 meses foi de um no grupo do PRK e de 0,996 no grupo do

LASEKb. O índice de segurança foi de um no PRK e 0,996 no LASEKb. Um olho

do grupo do LASEKb perdeu uma linha de visão no 12o mês PO (AV de 20/25), sem

causa detectável. Em nenhum outro caso, de ambos os grupos, houve perda de uma

ou mais linhas de AV corrigida.

Resultados

42

4.8 GRAU ESFÉRICO NA REFRAÇÃO SOB CICLOPLEGIA

A tabela 4 e a figura 6 mostram discreta hipercorreção em direção a 0,50 D

positivas em ambos os grupos, que ocorreu até o 1o mês PO, e gradativamente sofreu

regressão em direção a 0,25 D positivas até o 3o mês. Do 6o ao 12o mês PO, foi

novamente observada uma tendência à regressão e/ou à miopização. No 3o e 6o mês

PO, o grupo do PRK apresentou menor refração esférica que o grupo do LASEKb,

mas sem diferença aos 12 meses.

Tabela 4 - Refração cicloplegiada esférica, pré e pós-operatória, em olhos operados



N Média (dioptrias)


(dioptrias) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 -2,9657 1,2073 51 -3,0882 1,2940 1,83 0,073

14 49 0,3265 0,4542 49 0,2653 0,5037 0,89 0,379

30 50 0,5100 0,3943 50 0,6250 0,4955 1,62 0,111

90 50 0,2300 0,3267 50 0,3750 0,3888 2,64 0,011

180 50 0,2600 0,2943 50 0,3500 0,3571 2,20 0,032

360 51 0,1961 0,2886 51 0,2353 0,3654 0,98 0,33

NOTA: A refração realizada no 14O PO foi dinâmica.

Resultados

43

0 30 90 180 360 DIAS

00,5

1

-0,5-1

-1,5-2

-2,5-3

-3,5-4

Dio

ptria

s P R K LASEKB

Figura 6 - Grau esférico na refração sob cicloplegia, pré (dia 0) e pós-operatória, em

olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. A refração realizada no 14o PO foi dinâmica. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

4.9 GRAU CILÍNDRICO NA REFRAÇÃO SOB CICLOPLEGIA

O cilindro refracional (astigmatismo refracional) não mostrou diferença

estatisticamente significativa entre os dois grupos em nenhuma das avaliações

realizadas (Tabela 5).

Resultados

44

Tabela 5 - Refração cicloplegiada cilíndrica, pré e pós-operatória, em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

P R K LASEK BORBOLETA U DE MANN-WHITNEYDIAS


Desviopadrão N Média

(dioptrias) Desviopadrão z = p =

0 30 -0,7083 0,3719 32 -0,7031 0,3265 0,06 0,955

14 27 -0,5278 0,2435 28 -0,5714 0,2025 0,94 0,346

30 27 -0,5741 0,3008 24 -0,5000 0,1648 0,42 0,678

90 24 -0,3958 0,1259 17 -0,3235 0,1470 1,38 0,169

180 25 -0,3500 0,2282 22 -0,3182 0,2207 0,51 0,609

360 23 -0,3261 0,3056 19 -0,4079 0,1493 0,62 0,536

NOTA: A refração realizada no 14O PO foi dinâmica.

No período pré-operatório, a média foi de –0,71 ± 0,37 no grupo do PRK e –

0,70 ± 0,33 no grupo do LASEKb (p = 0,955). No último PO, a média foi de –0,19 ±

0,23 (variação de 0 a –0,75 D) no grupo do PRK e –0,15 ± 0,22 (variação de 0 a –

0,75 D) no grupo do LASEKb (p = 0,536). No 1o mês PO, 87,3% dos pacientes

apresentaram refração cilíndrica igual ou menor que 0,50 D; no 3o mês, 100%; no 6o

mês, 99%; no 12o mês, 97,1%. No 12o mês, três olhos apresentaram refração

cilíndrica maior que 0,50 D, sendo dois do grupo PRK (-0,75 D nos dois casos) e um

do grupo LASEKb (-0,75 D) (Figura 7).

Resultados

45

0 30 90 180 360

DIAS

0

-0,25

-0,5

-0,75

Dio

ptria

s P R K LASEKB

Figura 7 - Grau cilíndrico na refração sob cicloplegia, pré (dia 0) e pós-operatória,

em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. A refração realizada no 14o PO foi dinâmica. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

4.10 EQUIVALENTE ESFÉRICO

O EE não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os dois

grupos em nenhuma das avaliações, exceto no 3o mês PO quando a média no grupo

do PRK (média 0,13 ± 0,36) foi menor do que no grupo do LASEKb (média 0,31 ±

0,39) (p = 0,017) (Tabela 6 e Figura 8).

Resultados

46

Tabela 6 - Equivalente esférico, pré e pós-operatório, em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004




(dioptrias) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 -3,1740 1,2607 51 -3,3088 1,3364 0,53 0,601

14 51 0,1740 0,4969 51 0,0980 0,5282 0,83 0,412

30 51 0,3480 0,4612 51 0,4951 0,5285 1,46 0,15

90 51 0,1324 0,3609 51 0,3137 0,3924 2,46 0,017

180 51 0,1691 0,3101 51 0,2745 0,3913 1,45 0,154

360 51 0,1225 0,3255 51 0,1593 0,4055 0,51 0,614

0 30 90 180 360 DIAS

00,5

1

-0,5-1

-1,5-2

-2,5-3

-3,5-4

Dio

ptria

s

P R K LASEKB

Figura 8 - Equivalente esférico, pré (dia 0) e pós-operatório, em olhos operados pela

técnica do PRK ou do LASEK borboleta. A refração realizada no 14o PO foi dinâmica. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

47

No pré-operatório, a média foi de –3,17 ± 1,26 no grupo do PRK e –3,31 ±

1,34 no grupo do LASEKb (p = 0,601). No último PO, a média foi de 0,12 ± 0,33

(variação de +0,75 a –0,88D) no grupo do PRK e 0,16 ± 0,41 (variação de +1,25 a –

0,88D) no grupo do LASEKb (p = 0,614).

4.10.1 Previsibilidade refracional

O resultado refracional não apresentou diferença estatisticamente

significativa entre os grupos. A porcentagem de olhos que apresentou EE aos 12

meses, na faixa de ±0,50 D, foi de 94,1% no grupo do PRK e de 86,3% no grupo do

LASEKb (p = 0,188). Na faixa de ±1,0 D, foi de 100% no grupo do PRK e 98% no

grupo do LASEKb (p = 0,312). Somente um olho, que pertencia ao grupo do

LASEKb, permaneceu com EE maior que 1 D (+1,25 D) do 3o ao 12o mês PO.

(Figura 9 e 10).

Resultados

48

Figura 9 - Correção planejada versus alcançada após 12 meses no grupo do PRK. As linhas pontilhadas representam ± 0.50 D e as linhas completas ± 1 D. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

49

Figura 10 - Correção planejada versus alcançada após 12 meses no grupo do LASEK Borboleta. As linhas pontilhadas representam ± 0.50 D e as linhas completas ± 1 D. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

4.10.2 Freqüência de reoperações

Não houve necessidade de reoperações durante o período de

acompanhamento.

4.10.3 Estabilidade refracional

Nenhum dos olhos, de ambos os grupos, apresentou variação do EE maior

que 1 D durante o período de acompanhamento.

Resultados

50

4.11 TEMPO DE CIRURGIA

O tempo médio de cirurgia durante a utilização da técnica PRK foi de 304,86

+ 58,77 s (aproximadamente 5 min); para a técnica LASEKb foi de 608,35 + 76,88 s

(aproximadamente 10 min). O teste do t pareado mostrou diferença estatisticamente

significativa entre esses tempos, com t = 21,22 e p < 0,001.

4.12 REEPITELIZAÇÃO CORNEANA

O tempo médio de reepitelização dos 102 olhos foi de 4,55 + 0,64 dias,

variando de 4 a 6 dias. No grupo do PRK foi de 4,35 + 0,48 dias, variando de 4 a 5

dias e no grupo do LASEKb foi de 4,75 + 0,72 dias, variando de 4 a 6 dias. Houve,

portanto, diferença estatística significativa entre as médias, com t = 3,24 e p = 0,002.

Dos 40 olhos (39,2%) que reepitelizaram em 5 dias, 18 (17,6%) foram do grupo do

PRK e 22 (21,6%) do LASEKb. Todos os oito olhos (7,8%) que demoraram 6 dias

para reepitelizar pertenciam ao grupo do LASEKb. A Tabela 7 mostra as

porcentagens para cada grupo separadamente.

Resultados

51

Tabela 7 - Tempo de reepitelização corneana pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

P R K LASEK BORBOLETA REEPITELIZAÇÃO

(dias) Número de olhos Número de olhos

33 21 4

64,7% 41,2%

18 22 5

35,3% 43,1%

0 8 6

0,0% 15,7%

TOTAL 51 51

Em um olho (1,96%) do grupo PRK e em 17 olhos (33,33%) do grupo

LASEKb, a córnea aparentou estar reepitelizada em 4 dias, porém o epitélio reabriu

após a retirada da LCT. Nesses casos, a LCT foi recolocada até a epitelização

completa, que ocorreu no 5o dia em 12 casos e no 6o dia em 6 casos. Em cinco olhos

(9,8%) do grupo do LASEKb houve dificuldade na criação do disco epitelial durante

a cirurgia, causando um rompimento maior que 100 graus na junção epitelial entre o

disco e o epitélio periférico. Entretanto, não houve lesão maior que 150 graus. Em

dois olhos (3,92%) do grupo do LASEKb houve lesão extensa e perda dos discos

epiteliais. Nesses casos, como se tratou do primeiro olho operado, a cirurgia foi

convertida para PRK; o segundo olho foi operado com LASEKb sem intercorrências.

Resultados

52

4.12.1 Correlação entre o Tempo de Reepitelização Corneana e o Tempo de

Cirurgia

A reepitelização da córnea apresentou uma relação diretamente proporcional

ao tempo de cirurgia (r = 0,357; N = 51; p < 0,001), isto é, quanto maior foi o tempo

cirúrgico, mais demorada foi a reepitelização (Tabela 8 e Figura 11).

Tabela 8 - Correlação entre o tempo de reepitelização corneana e o tempo de cirurgia em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

TEMPO DE CIRURGIA REEPITELIZAÇÃO (DIAS)

Número de olhos Média

(seg) Desvio padrão

4 54 412,94 164,04

5 40 478,25 158,06

6 8 643,13 48,47

TOTAL 102 456,61 167

NOTA: Houve diferença significante entre as médias dos tempos de cirurgia, pela análise de variância (F = 8,19 e p < 0,001). O teste de Student-Newman-Keuls (SNK), aos pares, mostrou variação significante entre os dias 4 e 6 (p < 0,001), entre 5 e 6 (p = 0,002) e não entre 4 e 5 (p = 0,215).

Resultados

53

Figura 11 - Correlação entre o tempo de reepitelização corneana (dias) e o tempo de

cirurgia em olhos operados pela técnica do PRK (círculos vazios) ou do LASEK borboleta (círculos cheios). Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

4.13 DOR OCULAR PÓS-OPERATÓRIA

O nível de dor ocular PO nos dois grupos pode ser observado na Tabela 9 e

na Figura 12. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os olhos

operados com PRK e os operados com LASEKb nos cinco primeiros dias de PO.

Resultados

54

Tabela 9 - Dor ocular até o quinto dia pós-operatório em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004


PÓS-OP N Média Desvio padrão N Média Desvio

padrão t = p =

Cirurgia 51 0,8235 1,2916 51 1,1765 1,2603 1,77 0,083

1 51 0,7255 1,0785 51 1,1373 1,2332 1,88 0,066

2 51 0,7647 1,1931 51 0,8824 1,0516 0,58 0,565

3 51 0,6275 1,0190 51 0,5294 0,8568 0,65 0,520

4 51 0,3137 0,8364 51 0,5098 0,9669 1,22 0,229

5 22 0,1364 0,3513 29 0,3448 0,7209 1,90 0,082

0 1 2 3 4 5

DIAS

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Nív

el d

e D

or (

0 a

5 )

P R K LASEKB

Figura 12 - Dor ocular pós-operatória até a retirada da lente de contato terapêutica

em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

55

O nível de dor foi maior no dia da cirurgia, tendo diminuido gradativamente

até o quinto dia PO. No terceiro dia PO, o nível de dor observado foi maior no grupo

do PRK, entretanto, sem diferença estatisticamente significativa. A média da dor

total (somatório do nível de dor de todos os dias até a retirada da LCT, para cada

olho separadamente) para a técnica do PRK foi de 3,31 + 4,09 (n = 51 olhos) e para o

LASEKb de 4,43 + 4,27 (n = 51 olhos). A técnica LASEKb mostrou uma tendência

para maior nível de dor do que a PRK, embora o teste t não tenha revelado diferença

significativa (t= 1,35; p = 0,18).

Das 561 leituras PO dos 102 olhos, com respeito a dor ocular até a retirada da

LCT, somente em 18 (3,2%) casos foi observado nível de dor grau 4 (dor forte) ou 5

(dor máxima). Dez desses olhos (1,78%) foram do grupo do PRK e oito (1,43%) do

LASEKb. Em 91,8% (515 leituras) dos casos houve dor grau 2 (dor leve) ou menor e

em 61,5% (345 leituras) grau 0 (sem dor). Trinta e um olhos (30,4%) não

apresentaram dor no PO (grau 0), do dia da cirurgia à retirada da LCT. Dezessete

desses olhos (16,7%) foram do grupo PRK e 14 (13,7%) do LASEKb.

4.13.1 Correlação entre Dor Ocular Pós-Operatória e Idade dos Pacientes

Foi observada uma proporção inversa entre a média da dor total e a idade do

paciente. Quanto menor a idade, maior foi a média da dor e, inversamente, quanto

maior a idade, menor foi a média da dor. Quando os 102 olhos foram divididos em

dois grupos, levando-se em consideração o fator idade dos pacientes, foi observado

que no grupo de 21 a 27 anos (N = 54, Média = 24,85 + 1,77 anos) a média da dor

total foi de 4,70 + 4,32 e no grupo de 28 a 36 anos (N = 48, Média = 31,67 + 2,76

Resultados

56

anos) foi de 2,94 + 3,88. Houve, portanto, diferença estatística entre as médias da dor

total desses dois grupos (t = 2,16; p = 0,033).

4.13.2 Correlação entre Dor Ocular Pós-Operatória e Tempo de Reepitelização

Corneana

A média da dor total em relação aos três tempos de reepitelização (dias 4, 5 e

6) permitiu inferir maior dor para a reepitelização precoce (4 dias) e,

conseqüentemente, menor dor para a reepitelização tardia (6 dias) (Tabela 10).

Tabela 10 - Correlação entre a dor ocular pós-operatória e o tempo de reepitelização corneana em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

REEPITELIZAÇÃO

(DIAS) DOR TOTAL

MÉDIA DESVIO PADRÃO N

4 4,19 4,71 54

5 3,73 3,73 40

6 2,50 2,62 8

TOTAL 3,87 4,19 102

NOTA: Quando se desmembra esta tabela em duas, PRK e LASEK Borboleta, o comportamento das médias é o mesmo, com o detalhe de que no grupo PRK não há o dia 6.

Resultados

57

4.14 DESCONFORTO OCULAR PÓS-OPERATÓRIO

Ao analisar o desconforto ocular PO após o 14o dia, não foi observada

diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela 11). Houve uma

redução do número de pacientes (olhos) com sintomas, de aproximadamente 20%

para 7% do 14o para o 30o PO, porém com um novo aumento no 6o e 12o mês (Figura

13). As principais queixas incluíram: sensação de corpo estranho, prurido,

queimação, ardência e dor ocular ao toque. Nenhum dos pacientes mencionou

sintomas intensos ou que interferiram nas atividades diárias.

Tabela 11 – Desconforto ocular do 14o ao 360o dia pós-operatório em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

P R K LASEK BORBOLETA DIAS

PÓS-OP N pacientes N com Desconforto % N com

Desconforto % Diferença

% p =

14 49 10 20,41 9 18,37 0,799

30 50 3 6,00 4 8,00 0,696

90 50 3 6,00 5 10,00 0,463

180 50 8 16,00 8 16,00 1

360 51 7 13,73 11 21,57 0,302

Resultados

58

0 30 90 180 360

DIAS

0

5

10

15

20

25 D

O (

% d

e O

corrê

ncia

s)

P R K LASEKB

Figura 13 – Linhas representativas dos porcentuais de ocorrência de desconforto

ocular pós-operatório em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

4.15 TESTE DE SCHIRMER

Houve uma redução estatisticamente significativa na produção lacrimal

medida pelo teste de Schirmer em ambas as técnicas, com relação ao pré-operatório,

exceto das medidas do 1o e 6o mês no grupo do LASEKb (Tabela 12).

Resultados

59

Tabela 12 - Comparação intra-grupo pré e pós-operatória das técnicas do PRK e do LASEK borboleta, em relação ao Teste de Schirmer. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

PRÉ-OP X MESES PÓS-OP

PRK (t pareado)

p =

LASEK BORBOLETA (t pareado)

p =

Pré-op x 1 mês 0,031 0,794

Pré-op x 3 meses 0,001 0,004

Pré-op x 6 meses 0,001 0,057

Pré-op x 12 meses 0,001 0,012

Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre as técnicas

(Tabela 13 e Figura 14).

Foi observada uma queda dos valores do Schirmer com 30 dias, tendo

alcançado seu pico máximo em 90 dias, com posterior recuperação até 180 dias, e

nova tendência a queda até o 360o dia. Não houve redução estatisticamente

significativa entre o 180o dia e o 360o dia em nenhum dos grupos (p = 0,987 no PRK;

p = 0,798 no LASEKb).

Resultados

60

Tabela 13 – Teste de Schirmer pré e pós-operatório em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004.


N Média (mm)


(mm) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 23,6078 8,1070 51 22,4118 8,6998 1,38 0,174

30 50 20,8600 10,4433 50 21,9800 11,2893 1,30 0,198

90 50 19,1000 9,5131 50 18,3000 9,5089 0,88 0,382

180 50 20,0000 9,8457 50 19,8000 10,2000 0,20 0,842

360 51 19,4118 10,0820 51 18,8627 9,6727 0,44 0,659

0 30 90 180 360

DIAS

17

18

19

20

21

22

23

24

Sch

irmer

( m

m )

P R K LASEKB

Figura 14 - Teste de Schirmer pré (dia 0) e pós-operatório em olhos operados pela

técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

61

Ainda em relação aos valores do teste de Schirmer, quando comparados os

pacientes que apresentaram algum sintoma no PO, em duas ou mais avaliações PO,

com os pacientes sintomáticos em uma ou nenhuma avaliação, foi observado que não

houve diferenças entre os grupos. Os pacientes com sintomas mais freqüentes não

apresentaram valores de Schirmer estatisticamente menores (p = 0,548) (Tabela 14).

Tabela 14 - Comparação entre o grupo de pacientes que referiu desconforto ocular po em 1 ou nenhuma avaliação com o grupo que referiu em 2 ou mais avaliações, em relação ao Teste de Schirmer pós-operatório, independete da técnica utilizada. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

TESTE DE SCHIRMER PRESENÇA DE

DESCONFORTO OCULAR N Média (mm)

Desvio padrão

Teste t de Student

1 ou Nenhuma Avaliação 38 19,79 8,20

2 ou Mais Avaliações 13 21,32 6,85

t = 0,61

p = 0,548

4.16 QUALIDADE VISUAL

A qualidade visual subjetiva não mostrou diferença estatisticamente

significativa em nenhum dos momentos do PO. A porcentagem de pacientes que

indicaram qualidade visual igual entre os dois olhos aumentou com o tempo de PO,

alcançando 90% no 3o mês, 92% no 6o mês e 94,12% no 12o mês (Tabela 15 e

Figura 15).

Resultados

62

Tabela 15 – Qualidade visual subjetiva pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

P R K LASEK BORBOLETA DIAS

PÓS-OP N

pacientes N com diferença %

N com diferença %

Diferença entre as %p =

14 49 10 20,41 11 22,45 0,806

30 50 11 22,00 4 8,00 0,053

90 50 3 6,00 2 4,00 0,647

180 50 3 6,00 1 2,00 0,31

360 51 2 3,92 1 1,96 0,559

0 30 90 180 360

DIAS

0

5

10

15

20

25

% d

e D

ifere

nças

P R K LASEKB

Figura 15 - Qualidade visual pós-operatória. Linhas representativas dos porcentuais

de preferência entre as técnicas PRK e LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

63

4.17 PRESSÃO OCULAR

A pressão ocular medida pelo tonômetro de Goldmann não apresentou

diferença estatisticamente significativa entre os grupos em nenhuma das avaliações

(Tabela 16). A pressão ocular média no pré-operatório do grupo PRK foi de 12,84 ±

2,34 (variação de 9 a 21 mmHg) e do grupo LASEKb 12,71 ± 2,43 (variação de 10 a

21) (p = 0,301). No 12o mês PO, no grupo PRK foi de 10,98 ± 2,20 (variação de 7 a

17 mmHg) e no grupo LASEKb, 10,92 ± 2,15 (variação de 7 a 17 mmHg) (p =

0,773).

Tabela 16 – Pressão ocular pré e pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004


N Média (mmHg)


(mmHg) Desvio padrão t = p =

Pré-op 51 12,8627 2,4168 51 12,7255 2,4986 1,04 0,301

14 49 14,0612 3,3752 49 14,0612 3,9603 0,00 1

30 50 14,1400 3,3504 50 13,9800 3,9096 0,45 0,654

90 50 13,3200 4,0022 50 12,9800 3,0871 0,94 0,352

180 50 11,1400 2,4160 50 10,8800 2,5446 1,54 0,129

360 51 10,9804 2,1954 51 10,9216 2,1526 0,29 0,773

Resultados

64

A redução da PIO PO foi avaliada de acordo com o EE. Nos olhos com EE

menor que 3 D a redução média foi de 1,07 ± 2,23 mmHg (p = 0,002) e nos olhos

com EE maior ou igual a 3 D foi de 2,42 ± 2,08 mmHg (p < 0,001).

A figura 16 mostra um aumento da pressão ocular no pré-operatório até o 1o

mês, com posterior queda gradativa, alcançando os níveis pré-operatórios por volta

do 3o mês. Houve uma redução estatisticamente significativa da PIO no 12o mês PO

em relação ao pré-operatório (aproximadamente 2 mmHg menores), em ambos os

grupos (p < 0,001 para o grupo do PRK; p = 0,002 para o grupo do LASEKb). Houve

uma estabilização da PIO após o 6o mês PO (p = 1 para ambos os grupos).

0 30 90 180 360 DIAS

10

11

12

13

14

15

PIO

(m

m H

g)

P R K LASEKB

Figura 16 - Pressão ocular pré (dia 0) e pós-operatória em olhos operados pela

técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

Resultados

65

No 14o PO, três olhos do grupo LASEKb e um do grupo PRK apresentaram

pressão ocular maior que 20 mmHg. Enquanto três olhos apresentaram pressão

ocular de 22 mmHg e, portanto, não necessitaram de tratamento, um olho do grupo

do LASEKb chegou a 31 mmHg e foi medicado com colírio de maleato de timolol

0,5% 2x ao dia, e reduzido o corticóide tópico para 2x ao dia. Como no 1o mês esse

olho ainda apresentava 28 mmHg, houve a necessidade de trocar o colírio acetato de

fluormetolona 0,1% (Florate Alcon) por acetato de prenisolona 0,12% (Predmild

Allergan) 1x ao dia por 30 dias e manter o timolol. Após 15 dias, o olho apresentou

PIO de 16 mmHg, que persistiu mesmo sem o timolol.

4.18 OPACIDADE CORNEANA PÓS-OPERATÓRIA

A OC PO foi pequena nos dois grupos. Somente no 1o mês observou-se

diferença estatística entre os grupos, com maior intensidade da OC no grupo

LASEKb (0,18 ± 0,39) quando comparado ao PRK (0,08 ± 0,21) (p = 0,04) (Tabela

17). A maior intensidade foi observada no 3o mês, com redução gradativa até o 12o

mês (Figura 17).

Resultados

66

Tabela 17 - Opacidade corneana pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004


N Média Desvio padrão N Média Desvio

padrão t = p =

14 49 0,0510 0,1839 49 0,0714 0,1768 0,57 0,569

30 50 0,0800 0,2109 50 0,1800 0,3881 2,11 0,04

90 50 0,1300 0,3615 50 0,1900 0,3483 1,43 0,159

180 50 0,0800 0,3251 50 0,0900 0,2410 0,33 0,743

360 51 0,0392 0,1358 51 0,0490 0,1804 0,44 0,659

0 30 90 180 360

DIAS

0

0,05

0,1

0,15

0,2

Inte

nsid

ade

da

Opa

cific

ação

- 0

a 4

P R K LASEKB

Figura 17 - Opacificação corneana após o 14o dia pós-operatório em olhos operados


Resultados

67

Enquanto a porcentagem de olhos do grupo PRK que não apresentaram OC

no 14o dia, 1o, 3o, 6o e 12o mês PO foi respectivamente, 91,8%, 86%, 84%, 92% e

92,2%, no grupo do LASEKb foi, respectivamente, 85,7%, 76%, 74%, 86% e 92,2%

(Tabela 18).

Tabela 18 - Intensidade da opacificação corneana pós-operatória em olhos operados pela técnica do PRK ou do LASEK borboleta. Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem. Joinville, Santa Catarina – 2004

0 0,5 1 2

DIAS

PÓS-OP PRK - LASEKB PRK - LASEKB PRK - LASEKB PRK - LASEKB TOTAL OLHOS

14 45 (91,84%)

42 (85,71%)

3 (6,12%)

7 (14,29%)

1 (2,04%)

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%) 98

30 43 (86%)

38 (76%)

6 (12%)

8 (16%)

1 (2%)

3 (6%)

0 (0%)

1 (2%) 100

90 42 (84%)

37 (74%)

2 (4%)

7 (14%)

1 (2%)

6 (12%)

0 (0%)

0 (0%) 100

180 46 (92%)

43 (86%)

2 (4%)

5 (10%)

1 (2%)

2 (4%)

1 (2%)

0 (0%) 100

360 47 (92,16%)

47 (92,16%)

4 (7,84%)

3 (5,88%)

0 (0%)

1 (1,96%)

0 (0%)

0 (0%) 102

4.19 PAQUIMETRIA CORNEANA ULTRA-SÔNICA

A paquimetria pré-operatória média no grupo do PRK foi de 539,10 + 30,73

µm e no grupo do LASEKb de 541,63 + 32,52 µm (p = 0,691). A paquimetria PO

média no grupo do PRK foi de 505,18 + 38,24 µm e no grupo do LASEKb de 503,51

+ 40,03 µm (p = 0,830). Houve redução estatisticamente significativa dos valores

paquimétricos aos 12 meses em ambos os grupos (p < 0,001).

Resultados

68

4.20 SATISFAÇÃO DOS PACIENTES

A nota média após 24 meses de cirurgia no grupo do PRK foi de 9,82 e no

grupo do LASEKb foi de 9,80. Todas as notas foram 8 ou maiores. As notas 8 e 9

foram atribuídas por 5 pacientes que acreditaram que o grau “retornou”

discretamente.

5 Discussão

Discussão

70

A correção dos erros refrativos com a cirurgia a laser por meio das técnicas

de PRK, LASIK ou LASEK é considerada segura, eficaz e previsível. Apesar do

PRK ter sido a primeira técnica utilizada, o LASIK ganhou a preferência de médicos

e pacientes, pois proporciona maior conforto e recuperação visual PO mais rápida.

Em 1998, Camellin descreveu uma nova técnica de ablação de superfície chamada

LASEK, que mostrou alguns benefícios em relação ao PRK, especialmente no que se

refere à redução dos sintomas PO e à incidência de OC (Lee et al., 2001b; Autrata et

al., 2003a; Pirouzan et al., 2004). Entretanto, ainda há controvérsias com relação a

esses beneficios (Litwak et al., 2002; Leccisotti, 2003). Vinciguerra e Camesasca

(2002) descreveram uma variação do LASEK chamada LASEK borboleta

(“butterfly”) devido a forma com que os semi-discos epiteliais foram criados. Os

primeiros resultados se mostraram muito animadores, mesmo em pacientes com alta

miopia (Vinciguerra et al., 2003).

Para as pessoas com restrições ao tempo de afastamento de suas atividades

laborais, tanto a técnica do PRK quanto a do LASEK apresentam limitações por

conta da lenta recuperação visual e do desconforto ocular PO (Zadok et al., 2006).

Em nosso estudo comparamos a técnica do PRK à técnica do LASEKb. A AV

sem correção média no 2o, 4o e 14o dias e 1o mês foi aproximadamente 20/60, 20/50,

20/30 e 20/25 no grupo do PRK e 20/70, 20/60, 20/30 e 20/25 no grupo do LASEKb,

respectivamente. Com 2 semanas de PO, 96,1% dos olhos estavam com 20/40 ou

Discussão

71

melhor no grupo do PRK e 92,2% no grupo do LASEKb. Com 4 semanas de PO,

100% dos olhos alcançaram AV de 20/40 ou melhor. Zadok et al. (2006) mostraram

que, com 2 e 4 semanas de PO de PRK, a AV sem correção era de 20/40 em, pelo

menos, um dos olhos, em 85,7% e 100% dos pacientes, respectivamente. Concluíram

que a maioria dos pacientes pode retornar às suas atividades em duas semanas. Nesse

estudo, independentemente da técnica, observou-se uma recuperação visual mais

rápida que no estudo de Zadok et al. (2006).

Walker e Wilson (2001) compararam a recuperação visual PO entre as

técnicas do PRK e do LASIK em pacientes com até 5D de miopia. AV sem correção

média após 1 semana foi aproximadamente 20/25 no grupo do PRK e 20/20 no grupo

do LASIK. A diferença foi estatisticamente significativa (p < 0,001) na 1a semana,

mas não no 1o e 6o mês PO. A recuperação visual neste presente estudo ocorreu de

uma forma um pouco mais lenta daquela apresentada por Walker e Wilson (2001)

visto que, diferente daqueles autores - que utilizaram uma zona de ablação de 6 mm -

neste caso foi de 8,5 mm. Se a técnica cirúrgia, excimer laser e medicamentos PO

forem semelhantes, espera-se que quanto menor for a área desepitelizada mais rápido

será a reepitelização e a recuperação visual.

A melhora dos lasers, dos sistemas de rastreamento ocular e dos perfís de

ablação permitem a obtenção de um leito estromal ablado mais homogênio e, como

conseqüência, espera-se uma recuperação visual mais rápida. A recuperação visual

nas ablações de superfície (PRK ou LASEK) dependem também da velocidade de

reepitelização, da reorganização do epitélio corneano e da dioptria a ser corrigida. De

acordo com McCarty et al. (1996), miopias até 5D apresentam recuperação visual

mais rápida e com menor perda de linhas que as miopias maiores.

Discussão

72

Outros estudos (Azar et al., 2001; Anderson et al., 2002; Azar e Ang, 2002;

Claringbold, 2002; Lee et al., 2002; Litwak et al., 2002; Rouweyha et al., 2002;

Hashemi et al., 2004; Pirouzian et al., 2004; Pirouzian et al., 2006) que avaliaram a

recuperação visual com a técnica do LASEK e/ou PRK mostraram resultados

semelhantes aos nossos. Por outro lado, Autrata et al. (2003) e Leccisotti (2003)

concluíram que a recuperação visual foi significativamente mais rápida no LASEK

do que no PRK no final da 1a semana PO, mas semelhante após o 1o mês.

Queixa frequente dos pacientes na primeira semana do PO com PRK ou

LASEK é a baixa AV para perto (principalmente para ler e usar computador), o que

dificulta o retorno ao trabalho. Apesar disso, a avaliação da AV para perto não consta

na literatura referente a trabalhos de PRK ou LASEK. Na presente pesquisa, a AV

para perto foi semelhante entre os dois grupos, exceto no 2o dia PO quando foi pior

no grupo do LASEKb. Isso pode ser explicado pelo edema dos semi-discos epitelial

nos primeiros dias PO. Pode ser observado, além disso, que até o 4o PO a média da

AV para perto foi J4, com melhora para J1 em 72,5% dos pacientes no 14o PO.

Deve-se considerar que o tempo necessário para realizar esse teste é mínimo,

comparado ao esforço visual durante um dia de trabalho. Portanto, durante a

orientação pré-operatória, tanto no PRK quanto no LASEK, é imprescindível alertar

o paciente para que ele possa se organizar profissionalmente.

Quando se avalia a AV final obtida com as diferentes técnicas, deve-se

considerar o nível de segurança dos procedimentos, isto é, número de linhas perdidas

da melhor AV corrigida no PO em relação ao pré-operatório. O principal responsável

pela perda na melhor AV corrigida é a OC. Quanto maior a dioptria corrigida, maior

a incidência de OC e, portanto, menor o nível de segurança da cirurgia (McCarty et

Discussão

73

al., 1996; Fagerholm, 2000; Wilson, 2002). Tanto o PRK quanto o LASEKb

mostraram ótimo nível de segurança. Houve perda apenas de uma linha de AV PO no

grupo do LASEKb, sem causa aparente (meios ópticos transparentes e topografia

regular). Alguns estudos não mostraram perda de linhas de AV (Claringbold, 2002;

Litwak et al., 2002; Vinciguerra e Camesasca, 2002). Segundo Vinciguerra et al.

(2003), somente 0,3% dos olhos perderam uma linha, ao estudar 542 olhos operados

com a técnica do LASEKb. Foram resultados muito animadores, considerando que os

olhos operados apresentavam-se com até – 22,5 D de miopia. Entretanto, até o

momento não foram publicados outros resultados dessa técnica que permitam

comparação e confirmação de sua segurança. No estudo de Shan et al. (2001) houve

perda de uma linha em 13,9% dos olhos operados com LASEK, mas nenhum olho

perdeu duas linhas. Feit et al. (2003) mostraram perda de uma linha em 8% e de duas

linhas em 0,6% dos olhos. O estudo de Autrata et al. (2003) não mostrou diferença

significativa no nível de segurança entre as técnicas do PRK e do LASEK. Houve

perda somente de uma linha no grupo do PRK e nenhuma do LASEK.

Ao se comparar técnicas de cirurgia refrativa é importante avaliar a

previsibilidade refracional e o índice de reoperações realizadas. Quanto menor a

previsibilidade refracional do procedimento, maior o número de reoperações

necessárias, acarretando, obviamente, mais gastos, pior AV final, maior risco de

complicações e menor satisfação do paciente. A previsibilidade depende

principalmente da refração pré-operatória, da técnica cirúrgica utilizada, da

tecnologia do excimer laser e do perfil de ablação proposto. Nas ablações de

superfície, a OC e a regressão dos resultados também são fatores importantes,

proporcionais à profundidade de ablação e a dioptria corrigida (McCarty et al., 1996;

Discussão

74

Ribeiro et al., 1998; Stephenson et al., 1998; Vinciguerra et al., 1998; Nagy et al.,

2001; Nagy et al., 2002; Kim et al., 2004).

Nesse estudo, as técnicas do PRK e do LASEKb apresentaram previsibilidade

refracional semelhante ao final dos 12 meses, porém uma porcentagem maior de

pacientes estava mais próxima da emetropia no grupo do PRK. Na descrição da

técnica do LASEKb, Vinciguerra et al. (2003) registram que 83% dos olhos estavam

entre ±0,50 D no PO final, aos 12 meses. Outros estudos sobre LASEK mostram que

no 6o mês PO, 83% dos olhos estavam dentro de ±0,50 D (Claringbold, 2002; Lee et

al., 2002; Rouweyha et al., 2002) e 98,35% dentro de ± 1,0 D (Claringbold, 2002;

Lee et al., 2002). Hashemi et al. (2004) comparam a técnica do PRK com a do

LASEK e relatam que 72% e 81% do olhos, respectivamente, estavam na avaliação

final com EE refracional entre ± 0,50 D e que 94% e 91% dos olhos,

respectivamente, entre ± 1,0 D. Autrata et al. (2003a) mostram que a previsibilidade

das técnicas do PRK e do LASEK também é semelhante; entretanto, a porcentagem

de pacientes que estão entre ±0,50 D é um pouco menor que a desse estudo. Segundo

Autrata et al. (2003a) após 2 anos de acompanhamento, 62% dos olhos operados com

a técnica do PRK e 57% dos operados com LASEK estavam com ± 0,50 D da

refração desejada, enquanto que 92% e 91%, respectivamente, apresentavam refração

de ± 1,0 D. Não houve variações técnicas que justificassem tais resultados.

Considerando que a previsibilidade refracional das técnicas do PRK, LASEK

e LASEKb para miopias menores que – 6D é muito boa, o índice de reoparações é

baixo, normalmente menor que 5% (Claringbold, 2002; Rouweyha et al., 2002;

Vinciguerra et al., 2003). Segundo Feit et al. (2003) o índice de reoperações no

LASEK foi de 6,7% após 4 anos de acompanhamento. Neste presente estudo,

Discussão

75

somente um dos 102 olhos operados ficou com EE maior que 1,0 D (+1,25D). Como

o paciente estava muito satisfeito com sua visão, o procedimento adotado foi apenas

o do acompanhamento, não sendo necessário, portanto, a realização de nenhuma

reoperação.

Além da lenta recuperação visual, a dor PO também é um fator limitante nas

ablações de superfície (Lee et al., 2001a; Shan et al., 2001; Litwak et al. 2002,

Autrata et al., 2003a). A dor se deve à exposição dos nervos corneanos e à liberação

de mediadores inflamatórios, especialmente prostaglandinas e neuropeptídios

(Fagerholm, 2000). Sintomas associados como lacrimejamento, sensação de corpo

estranho, ardência e fotofobia são comuns até que ocorra a epitelização corneana

completa.

Apesar de neste estudo ter sido utilizado cetorolaco de trometamina de 6/6

horas até a retirada da LCT, houve 18 casos (3,2%) de sintomas dolorosos intensos

(grau 4 e 5) durante o PO. Isso pode ser justificado, em parte, por não ter sido

associado como procedimento de rotina durante o PO nenhuma medicação via oral

analgésica. Mesmo assim, pode ser considerado uma incidência baixa. Nesse sentido,

é provável que, se fosse padronizado o uso de um antiinflamatório não esteroidal, o

PO poderia ter sido ainda mais confortável.

Nesse estudo, ao comparar o PRK com o LASEKb, não se constatou

diferença estatisticamente significativa no nível de dor até o 5o dia PO, apesar do

LASEKb ter se mostrado, em todos os dias PO, com exceção do 3o, discretamente

mais doloroso. Trinta e um olhos (30,4%) não apresentaram dor no PO (grau 0), do

dia da cirurgia à retirada da LCT e desse total, 17 olhos (16,7%) eram do grupo do

PRK e 14 olhos (13,7%) do LASEKb. Há estudos que sugerem que o LASEK reduz

Discussão

76

a dor PO quando comparado ao PRK (Camellin, 1998; Lee et al., 2001a; Shan et al.,

2001; Autrata et al., 2003a; Autrata et al., 2003b). Entretanto, Litwak et al. (2002)

mostraram que o LASEK apresentou maior dor PO que o PRK. Neste estudo, 72% e

80% dos olhos tratados com LASEK apresentaram maior dor nos dias 1 e 3 do PO,

respectivamente. A maior incidência de dor no LASEK foi atribuída ao possível

efeito do disco epitelial que, muitas vezes, não tem aderência e solta-se, provocando

dor e desconforto. Blake et al. (2005) compararam o nível de dor PO entre as

técnicas do PRK com debridamento mecânico do epitélio e PRK com álcool e

encontraram maior dor ocular no 1o dia PO nos olhos cujo epitélio foi removido com

álcool. Não houve diferença significativa no 3o PO. Todavia, ainda não ficou

comprovada a real origem da dor. Para alguns autores, uma das causas pode advir do

efeito citotóxico do álcool. Entretanto, Leccisotti (2003), mesmo não usando álcool

na cirurgias de LASEK, constatou que o conforto PO era o mesmo quando

comparado ao PRK. Além disso, Kanitkar et al. (2000) mostraram que a utilização

do álcool para o debridamento epitelial no PRK fez com que o PO fosse

significativamente menos doloroso que com a remoção epitelial com excimer laser

(ablação trans-epitelial).

Ao se estabelecer uma comparação entre dor x idade dos pacientes estudados

por essa pesquisa, foi possível constatar uma proporção inversa entre a média da dor

total e a da idade. Em outros termos, quanto menor a idade (grupo de 21 a 27 anos)

maior foi a média da dor, e inversamente, quanto maior a idade (grupo de 28 a 36

anos), menor foi a média da dor. Disso é possível inferir, mas não concluir, que os

mais velhos têm menor “sensibilidade” à dor. Por outro lado, Paysse et al. (2003)

Discussão

77

relataram pouco desconforto e dor no PO em crianças submetidas a PRK, inclusive

em 2 casos, que perderam as LCT antes da reepitelização completa.

Saleh e Almasri (2003) também mostraram que não houve diferença

estatisticamente significativa no nível de dor ocular no 1o e 2o dias PO entre as

técnicas do PRK e do LASEK. A média do nível da dor de todos os dias do PO, de

cada olho (dor total média), observada para os 3 tempos de reepitelização (dias 4, 5 e

6), foi maior para a reepitelização precoce (4 dias), e conseqüentemente, menor para

a tardia (6 dias). Isso ocorreu porque os primeiros dois dias do PO foram mais

dolorosos que os últimos dias de reepitelização, em ambos os grupos, diminuindo a

média da dor no grupo que reepitelizou em 5 ou 6 dias. A partir da 2a semana, não

houve diferença na avaliação subjetiva do desconforto ocular entre as duas técnicas.

Também não houve correlação entre o aparecimento do desconforto PO e os menores

valores do teste de Schirmer. Como os sintomas avaliados são muito comuns na

população normal, para se obter uma conclusão confiável mais real, seria necessário

avaliar os sintomas pré-operatórios desses pacientes e comparar os resultados com

um grupo controle de pessoas não submetidas à cirurgia.

A reepitelização corneana da área ablada leva aproximadamente 72 a 96 horas

(Dua et al., 1994). Esse processo é um passo importante para a cicatrização PO.

Quando a reepitelização termina, há uma grande melhora dos sintomas oculares de

lacrimejamento, dor, fotofobia e ardência, além de maior proteção contra a infecção.

Nesse estudo, observou-se que o grupo do PRK reepitelizou mais rápido (4,35 + 0,48

dias) que o do LASEKb (4,75 + 0,72 dias) (p = 0,002). Os oito olhos (7,8%) que

demoraram mais para reepitelizar (6 dias), pertenciam ao grupo do LASEKb. Além

disso, no 4o dia PO, após a retirada da LCT, houve reabertura do epitélio em um

Discussão

78

terço dos olhos do grupo do LASEKb, significando que o disco epitelial não estava

adequadamente aderido, ou por falha no processo de adesão da membrana basal ou

por falta de viabilidade celular. Os resultados encontrados, em relação a

reepitelização PO, são condizentes com a literatura, tanto no PRK quanto no

LASEK: o tempo médio variou de 3 a 5 dias (Lee et al., 2000; Kornilovsky, 2001;

Lee et al., 2001a; Lee et al., 2002; Litwak et al., 2002). Zadok et al. (2006) fizeram

referência à reepitelização completa pós-PRK no 3o dia em todos os olhos, enquanto

em outros estudos, a reepitelização demorou até 1 semana (Patel et al., 2000;

Claringbold, 2002). Litwak et al. (2002) e Lee et al. (2001a) encontraram resultados

semelhantes entre as técnicas, enquanto Autrata et al (2003a) relataram

reepitelização mais prolongada no grupo do PRK e, Pirouzian et al. (2004), no grupo

do LASEK. Vinciguerra e Camesasca (2002), ao descrever a técnica do LASEKb,

mostrou que o tempo de reepitelização foi de 4 dias em todos os olhos e não houve

perda do disco epitelial em nenhum caso. Não há outros dados na literatura

pesquisada sobre a reepitelização no LASEKb.

A velocidade da reepitelização depende de vários fatores. Os mais

importantes são o tamanho da área desepitelizada e o uso de medicações tópicas

durante a fase de cicatrização (Dua et al., 1994). Considerando que neste estudo a

área deseptelizada no PRK foi de 8,5 mm, igual a área tratada com álcool no

LASEKb, um tempo de reepitelização mais prolongado deve ser esperado quando

comparado a estudos que desepitelizaram áreas menores. Além disso, não houve

avaliação PO no 3o dia, o que aumentou o tempo médio de reepitelização uma vez

que alguns olhos deveriam já estar com a epitelização completa nesse período.

Optou-se por utilizar uma área de exposição estromal de 8,5 mm porque a zona

Discussão

79

óptica foi de 6,0 mm e a de transição de 1 mm, totalizando uma área de tratamento de

8,0 mm.

Leccisotti (2003) caracterizou dois padrões de reepitelização no LASEK. Um

padrão em “C”, semelhante ao observado no PRK, com migração e divisão celular

em toda a área ablada, clinicamente evidenciada como uma linha juncional irregular

no centro da córnea. O segundo padrão com a reepitelização em “U”, peculiar ao

LASEK (pedículo epitelial superior), que ocorreu em aproximadamente 50% dos

casos, caracterizada pela sobrevivência do disco epitelial, com a junção epitelial na

área de trepanação. Mostrou, o pesquisador, que ambos os padrões são associados

com maior intensidade de dor que no PRK.

O tempo de reepitelização corneana apresentou relação direta com o tempo de

cirurgia (p < 0,001). Um procedimento cirúrgico prolongado normalmente ocorre nos

casos de mais aderência do disco epitelial no leito estromal, exigindo maior

manipulação e exposição do epitélio e do estroma a maior ressecamento. Como

conseqüência, há uma redução do número de células epiteliais viáveis, aumento do

tempo de reepitelização e do risco de hipercorreção. Estudos com o objetivo de

relacionar esses fatores ainda são necessários. Este é o único estudo da literatura

pesquisada que comparou o tempo cirúrgico do PRK com o do LASEKb. O PRK foi

realizado em metade do tempo. Isso foi devido a alguns passos cirúrgicos necessários

somente na técnica do LASEKb: 1) abrasão linear paracentral; 2) tempo de 20 s para

ação do álcool; 3) criação e reposicionamento dos semi-discos epiteliais; e 4) 3 min

de espera para melhorar a aderência do epitélio no final da cirurgia. Além disto, no

LASEKb a separação da membrana basal epitelial do estroma corneano deve ser

Discussão

80

realizada mais cuidadosamente para não comprometer a integridade dos semi-discos

epiteliais, o que também aumenta o tempo cirúrgico.

Neste estudo, houve uma redução estatisticamente significativa na produção

lacrimal medida pelo teste de Schirmer em ambas as técnicas, com excessão das

medidas do 1o e 6o mês no grupo do LASEKb. Entretanto, não houve diferença

estatisticamente relevante entre as técnicas. O olho seco é uma das complicações

mais comuns após cirurgias refrativas com excimer laser (Albietz e Lenton, 2004;

Jabbur et al., 2004). A secreção lacrimal depende da inervação sensorial,

especialmente corneana, que é danificada pela ablação corneana (Gilbard e Rossi,

1990; Trabucchi et al., 1994). A denervação parcial pode reduzir a secreção lacrimal

e causar sinais e sintomas de olho seco.

Em olhos não anestesiados, o teste de Schirmer com valores de 6 mm em 5

min apresentam especificidade de 90%, mas sensibilidade de somente 25%, no

diagnóstico de olho seco (Lucca et al., 1990). Apesar do teste de Schirmer apresentar

variabilidade de resultados e nem sempre ter correlação direta com sintomas (Schein

et al., 1997) ainda é a forma mais utilizada para avaliar a produção lacrimal PO. Em

função disso, optou-se por utilizá-lo no pré e PO do PRK e do LASEKb. Ainda há

poucos estudos que mostram esse tipo de avaliação no PO das ablações de superfície.

E, embora tenha havido pequeno aumento nos valores do teste de Schirmer do 3o ao

6o mês, não houve recuperação total da produção lacrimal até o 12o mês em nenhum

grupo. Entretanto, houve estabilização dos valores após o 6o mês PO. Este achado

não pode ser atribuído à redução da sensibilidade corneana, pois alguns estudos

mostram que ela se recupera nos primeiros 3 meses de PO (Campos et al., 1992;

Matsui et al., 2001; Chen et al., 2005) permanecendo baixa por mais tempo em

Discussão

81

poucos casos. Segundo Herrmann et al. (2005), após o LASEK a sensibilidade

corneana voltou ao normal em 1 mês e o tempo de ruptura do filme lacrimal após 2

meses. Apesar disso, os valores do teste de Schirmer com e sem anestesia

permaneceram reduzidos em relação ao pré-operatório, durante a última avaliação no

3o mês PO.

Hovanesian et al. (2001) não encontraram diferenças significativas entre os

sintomas de ressecamento ocular durante o PO do PRK e do LASIK. A incidência

em ambos os grupos foi de, aproximadamente, 9%. Os pacientes no grupo do PRK

apresentaram significativamente maior incidência de dor ocular, sensibilidade

dolorosa ao toque no globo e sensação de aderência das pálpebras. Não houve

comparação das queixas com valores de Schirmer ou outros testes clínicos. Em nosso

estudo, apesar de alguns pacientes apresentarem baixos valores no teste de Schirmer

no pré e PO, ninguém desenvolveu sinais ou sintomas importantes de olho seco. Os

resultados estão de acordo com os publicados por Chen et al. (2005) numa série de

nove casos de olhos secos operados com sucesso utilizando a técnica do LASEK.

Contudo, se sabe que a frequência de olho seco aumenta com a idade, especialmente

após os 40 anos, e que essa redução da produção lacrimal pode ser um fator de risco

importante para o desenvolvimento futuro dessa doença.

Na pesquisa de Tuunanen e Tervo (1996) não foram encontradas diferenças

relevantes nos resultados refracionais entre pacientes que apresentaram Schirmer tipo

I com anestésico menor ou igual a 6 mm e maior ou igual a 10 mm no pré-operatório.

A qualidade visual subjetiva foi avaliada solicitando-se aos pacientes que

referissem qual dos olhos tinha melhor visão no início das avaliações PO, antes de

realizar a medida da AV. Quanto maior o tempo de PO, maior a porcentagem de

Discussão

82

pacientes que referiram qualidade visual igual entre os dois olhos, alcançando 94,1%

no 12o mês PO. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as técnicas.

O método de avaliação utilizado pode ser questionado em função de sua

subjetividade. O ideal teria sido avaliar também de forma objetiva a visão de

contraste e a aberrometria ocular total para saber qual técnica que realmente

proporciona a melhor qualidade visual. Entretanto, nessa situação, a opinião

subjetiva do paciente pode ser até mais importante que números obtidos em exames.

Não foi avaliada a preferência do paciente nos primeiros dias PO, pois as cirurgias

foram realizadas com dois dias de intervalo. Provavelmente, teria havido preferência

pelo olho operado em primeiro lugar. Pirouzian et al. (2004), ao compararem

LASEK com PRK nas cirurgias bilaterias simultâneas, observaram que todos os

pacientes relataram ter melhor visão no olho operado com PRK. No 30o dia PO, a

preferência era a mesma entre os grupos, com 50% para cada técnica. Segundo

Litwak et al. (2002), nas cirurgias bilaterais simultâneas, a maioria dos pacientes

referiam melhor visão no olho operado com PRK no 1º e 3º mês PO. Não foram

realizadas avaliações nos PO subseqüentes. Hashemi et al. (2004) relataram que no

1o e 3o mês PO a satisfação dos pacientes com a visão foi semelhante entre as

técnicas do PRK e LASEK. Além da avaliação subjetiva da qualidade visual,

avaliou-se em nosso estudo o grau de satisfação do paciente com o resultado

cirúrgico 2 anos após a cirurgia. A principal queixa do paciente correlacionada com

menor grau de satisfação foi a percepção que o grau havia “voltado”, ou seja, que

havia ocorrido uma piora visual. Essa mesma avaliação não foi realizada aos 12

meses, porém acredita-se que esse grau de insatisfação seria ainda menor, uma vez

que 100% dos pacientes apresentavam AV de 20/25 ou melhor.

Discussão

83

A pressão ocular medida com o tonômetro de Goldmann apresentou uma

redução estatisticamente significativa de, aproximadamente, 2 mmHg (quase 17%),

em ambos os grupos, entre o pré-operatório e o 12o mês PO, com alguns casos

chegando a 7 mmHg. Considerando-se que não existe razão para que a pressão intra-

ocular seja alterada de maneira permanente pelas cirurgias realizadas, este fato pode

ser computado como devido a um falseamento da tonometria de aplanação com o

registro subdimensionado da pressão intra-ocular nesses casos. Esse falseamento se

deve a alterações da forma, estrutura e espessura da córnea secundária ao

procedimento cirúrgico, mais acentuado quanto maior a dioptria corrigida (Chatterjee

et al., 1997; Mardelli et al., 1997). Assim como observado neste estudo, no qual as

correções maiores que 3 D induziram redução significativamente maior na leitura da

PIO PO que a correção de dioptrias menores. Essas diferenças são de interesse

clínico, pois pacientes com pressão limítrofe podem, na verdade, estar sendo

considerados com PIO menor do que a realidade. A metodologia utilizada nesse

estudo para avaliar a PIO pode ser questionada, uma vez que a pressão ocular foi

medida uma só vez a cada retorno e em diferentes horários do dia.

Uma das complicações mais temidas da cirurgia refrativa de superfície com

excimer laser é a OC. Sua incidência varia de 0% a quase 20% nas correções de

dioptrias mais elevadas (Ellerton e Krueger, 2001; Lee et al., 2001b; Yang et al.,

2003; O’Brart et al., 2006), podendo alcançar 82% nos casos de reoperações

(Carones et al, 2001). Nos resultados do presente estudo, não houve diferença

significativa na incidência de OC entre o grupo do PRK e do LASEKb, exceto que

no 1o mês PO o LASEKb apresentou maior OC. Deve ser enfatizado que as cirurgias

foram realizadas aproximadamente 3 meses antes do verão, um período de maior

Discussão

84

exposição aos raios UV e também período de maior incidência de OC (Nagy et

al.,1997). Mesmo assim, aos 12 meses, apenas 7,8% dos olhos apresentavam OC, em

ambos os grupos. Orientar os pacientes para o uso de óculos escuros com filtro UV e

boné ou chapéu em períodos de maior exposição ao sol é fundamental para reduzir a

incidência de OC.

Camellin (2003), ao apresentar os resultados de seus primeiros pacientes

operados com a técnica do LASEK, descreveu uma incidência de 20% de OC grau

0,5 e de 5% de grau 1 ou maior. Como o erro refracional de seus pacientes era

elevado (-8 a -22,5 D) pode ser considerada uma incidência baixa. Os estudos ainda

são controversos em relação à OC quando se compara PRK e LASEK, embora o

PRK tenha mostrado incidência igual ou maior, na maior parte dos estudos (Lee et

al., 2001a; Autrata et al., 2003a; Autrata et al., 2003b; Leccisotti, 2003; Pirouzian et

al., 2004). Vinciguerra e Camesasca (2002) ao apresentarem seus primeiros

resultados com a técnica do LASEKb em pacientes com erros refracionais entre –

1,75 e –9,00 D, mostram que OC foi observada somente em 4% dos olhos, e apenas

com grau 0,5. Este estudo, aos 12 meses, revelou resultados semelhantes: ausência

de OC em 92,2% dos olhos; grau 0,5 em 6,9% e grau 1 em 0,98% (1 olho). Lee et al.

(2001a) também mostraram maior OC no 1o mês no grupo do PRK (0,86 ± 0,45)

quando comparado ao LASEK (0,46 ± 0,24) (p = 0,02). No 3o mês, ocorreu uma

redução da intensidade da OC, não tendo havido diferença estatisticamente

significativa entre os grupos (0,45 ± 0,27 para o PRK e 0,29 ± 0,26 para o LASEK).

Entretanto, em nosso estudo observou-se menor intensidade da OC no 1o e 3o mês,

quando comparado ao estudo de Lee et al. (2001a), tanto para o grupo do PRK

quanto para o do LASEKb. Assim como neste estudo, a OC atingiu a maior

Discussão

85

intensidade no 3o mês PO do PRK (Sher et al., 1994) e LASEK (Claringbold, 2002;

Shahinian, 2002; Feit et al., 2003; Taneri et al., 2004), seguida de redução gradual. A

grande parte das OC observadas nos estudos citados são discretas e sem importância

clínica significativa, mas podem atingir a incidência de quase 50% no 3o mês PO

(Claringbold, 2002; Shahinian, 2002; Feit et al., 2003; Taneri et al., 2004).

Um dos supostos benefícios do LASEK sobre o PRK é a menor OC, pois

acredita-se que o disco epitelial proteja o estroma ablado, reduzindo o contato com as

células e os mediadores inflamatórios do filme lacrimal, diminuindo a apoptose e a

necrose dos ceratócitos do estroma anterior e, conseqüentemente, a formação da OC

(Fagerholm, 2000; Baldwin e Marshall, 2002; Wilson, 2002). Apesar da maioria dos

estudos comparativos entre PRK e LASEK apresentarem maior formação de OC no

grupo do PRK, Litwak et al. (2002) e Hashemi et al. (2004b) não observam

diferença. Além disso, como nesta pesquisa, Hashemi et al. mostram maior tendência

de formação de OC no grupo do LASEK.

O presente estudo comparou duas técnicas de cirurgia refrativa de superfície

com excimer laser, num mesmo paciente, com o mesmo laser, o mesmo cirurgião, as

mesmas medicações PO e dioptrias semelhantes entre os olhos. Além disso, o estudo

apresentou alta relevância na medida em que foi uma pesquisa prospectiva, pareada,

comparativa, mascarada e randomizada.

Entre as possíveis limitações deste trabalho, pode-se citar: 1) os dois olhos

não foram operados no mesmo dia. Entretanto, essa medida teve por objetivo evitar

expor os pacientes aos riscos da cirurgia simultânea, especialmente infecção

bilateral. A diferença de 2 dias não pareceu significativa para alterar os resultados; 2)

O cirurgião realizou a avaliação PO em todos os pacientes. Apesar do estudo ser

Discussão

86

mascarado para o paciente e para o oftalmologista que realizou o acompanhamento

PO, neste caso o cirurgião (VCG), era possível para este identificar a técnica

realizada nos primeiros dias de PO. Entretanto, essa identificação seria possível a

qualquer oftalmologista que tivesse feito a avaliação PO. Além disso, as 102

cirurgias foram realizadas em um curto espaço de tempo (3 meses), tornando quase

impossível a correlação da técnica realizada com o olho operado após os primeiros

dias PO.

Apesar do PRK e do LASEK terem provado sua eficácia, previsibilidade e

segurança, há uma contínua procura por novas técnicas com resultados ainda

melhores. Em 2003, Pallikaris et al. (2003a, 2003b) descreveram uma nova técnica

de ablação de superfície, chamada de Epipolis laser in situ keratomileusis (Epi-

Lasik). Por essa técnica, a clivagem da membrana basal é realizada sem álcool, por

um aparelho semelhante a um microcerátomo (chamado de epicerátomo), com uma

lâmina romba. Acredita-se que dessa forma ocorra uma melhor preservação da

membrana basal e aumento da viabilidade celular do disco epitelial (Pallikaris et al.,

2003a; Katsanevaki et al., 2006). Os primeiros resultados (Pallikaris et al., 2003b;

Pallikaris et al., 2005; Dai et al., 2006) não mostraram maiores benefícios em relação

às técnicas anteriores, porém ainda não existem estudos comparativos.

6 Conclusões

Conclusões

88

Dentro das condições deste estudo, conclui-se que:

1. A técnica do PRK e do LASEKb apresentaram AV para longe (com e

sem correção) e para perto (sem correção) semelhantes;

2. A eficácia, segurança, tempo de recuperação visual, previsibilidade e

estabilidade refracional foram semelhantes;

3. Não houve diferença no nível de dor, desconforto ocular e percepção

subjetiva da qualidade visual entre as técnicas;

4. O LASEKb apresentou tempo cirúrgico mais prolongado e reepitelização

corneana mais lenta que o PRK;

5. As duas técnicas induziram leve redução na produção lacrimal, mas sem

diferença estatísticamente significativa entre elas;

6. Ambas as técnicas mostraram redução estatisticamente significativa da

pressão ocular medida entre o pré e o 12o mês PO; e

7. A incidência de OC foi semelhante entre as técnicas. Entretanto, o PRK

apresentou menor OC no 30o dia PO.

7 Anexos

Anexos

90

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO PARA

PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO Caro Paciente, A finalidade deste documento é explicar o propósito do projeto que estamos realizando. Por favor, leia com atenção e se concordar em participar, pedimos a gentileza de assinar este consentimento. 1 – Objetivo do Projeto O objetivo deste projeto é avaliar comparativamente as técnicas de cirurgia refrativa com excimer laser (popularmente conhecida como cirurgia à laser), chamadas de PRK (ceratectomia fotorrefrativa) e LASEK (ceratectomia subepitelial assistida a laser). Os principais resultados pós-operatórios comparados serão: recuperação visual, visão final, pressão ocular, desconforto durante e após a cirurgia, qualidade visual e cicatrização corneana. 2 – Procedimentos A técnica do PRK já é uma técnica utilizada há quase 15 anos para a correção da miopia e astigmatismo, entretanto há 5 anos temos uma nova técnica chamada LASEK (diferentemente do LASIK que também já existe há muitos anos, e exije que um corte seja feito na sua córnea). Desde o início, na grande maioria dos estudos, o LASEK apresentou melhores resultados em relação ao PRK, especialmente em relação a velocidade de recuperação visual, conforto ocular e cicatrização corneana excessiva (mais comum no PRK). Há 2 anos surgiu uma técnica aperfeiçoada do LASEK, que mostrou resultados ainda melhores, e menos complicações. Como parte do trabalho, um dos olhos será operado com a técnica padrão do PRK e o outro com LASEK. Você só poderá saber qual a técnica utilizada em cada um dos olhos no final do acompanhamento, para que os resultados não sejam inconcientemente alterados. 3 – Riscos As complicações relacionadas à infecção, glaucoma (aumento da pressão intra-ocular), desconforto e dor pós-operatórias, e cicatrização excessiva da córnea (haze), apesar de muito raras, continuam existindo em ambas as técnicas.

Não há trabalhos no mundo que mostraram maiores riscos ou complicações com esta nova técnica de LASEK, inclusive os resultados indicam que ela é mais segura que o PRK.

Anexos

91

4 – Duração do Projeto e Visitas

O projeto se completará 1 ano após a cirurgia, seguindo a seguinte rotina: - Cirurgia do Primeiro Olho (Segunda-feira) - Cirurgia do Segundo Olho dois dias após (Quarta-feira) - Primeira visita pós-operatória: 4 dias após a cirurgia do primeiro

olho (Sexta-feira) - Segunda visita: 4 dias após a cirurgia do segundo olho (Domingo) - Visitas subsequentes se não for possível retirar a lente de contato

no 4o. Dia - Terceira visita: 15 dias após as cirurgias. - Visitas subsequentes com 1, 3, 6 e 12 meses (sete visitas ao total) Na presença de qualquer sintoma, visitas extras poderão ser realizadas sem agendamento prévio.

Durante as visitas serão realizados vários exames para assegurar uma boa evolução pós-operatória. Não será realizado nenhum exame doloroso ou que apresente qualquer risco para sua visão. Todos os exames são seguros e muito comuns na prática oftalmológica. 5 – Seu Envolvimento

Para sua participação no projeto é fundamental que você tenha miopia entre 1,5 e 5,5 graus, sem ou com astigmatismo de até 1,5 graus. É também indispensável que você queira, por vontade própria, realizar a cirurgia e que possa seguir o cronograma de visitas programadas. Sua colaboração é fundamenal para o sucesso deste projeto, Muito obrigado, Equipe de Oftalmologistas do Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem Nome do paciente:_________________________________________ Assinatura do paciente:_____________________________________

Anexos

92

ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO PARA

REALIZAÇÃO DAS CIRURGIAS

Anexos

93

Anexos

94

ANEXO C – DÚVIDAS E ESCLARECIMENTOS PRÉ-

OPERATÓRIOS

Anexos

95

Anexos

96

ANEXO D – ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Anexos

97

ANEXO E – CARTA DE APROVAÇÃO DO ESTUDO PELO COMITÊ DE ÉTICA DO HOSPITAL DE OLHOS SADALLA AMIN GHANEM

Anexos

98

ANEXO F – CARTA DE APROVAÇÃO DO ESTUDO PELO COMITÊ DE ÉTICA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS E DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Anexos

99

ANEXO G – PROTOCOLO DO ESTUDO

Nome: Sexo:( ) M ( ) F Ficha No.

Idade: Data Nasc: / / Raça: Prof:

Exame Pré-op:

AVsc: ______ Perto: AVcc: 20/ Perto:

______ 20/

Refra din: - x = 20/ Cover L: P:

- x = 20/ PPC: cm

Refra ciclo: - x = 20/

- x = 20/

BIO:

S.Contraste: OD: Schirmer OD: mm PIO:

OE: OE: mm

PaquiUS: OD: FO:

OE:

********************************************************************

Per-Op: Data Cx:_________ Tempo Cirúrgico OD: Cx OE:

Intercorrências:

********************************************************************

2o. PO:

AVsc: ______ Perto:

______

BIO: Área Desepit: OD: mm2 OE: mm2

Anexos

100

4o. PO:

AVsc: ______ Perto:

______


5o. PO:

AVsc: ______ Perto:

______


********************************************************************

Escada de Dor: (0 a 5)

Olho Cirurgia 1o.PO 2o. PO 3o.PO 4o.PO 5o.PO

OD

OE

********************************************************************

14o. PO:

AVsc: _____ Perto: Halos Noturnos (0-3): OD: OE:

_____ Qualidade Visual: OD:( ) OE:( )

Desconforto Ocular: OD:( ) OE:( )

Refra manif: - x = 20/ Perto:

- x = 20/

BIO: Haze (0-4): OD: OE:

S.Contraste: OD: PIO:

OE:

********************************************************************

Anexos

101

1omês PO:

AVsc: ______ Perto: Halos Noturnos (0-3): OD: OE:

______ Qualidade Visual: OD:( ) OE:( )


Refra ciclo: - x = 20/ Perto:

- x = 20/

BIO: Haze: OD: OE:


OE: OE: mm

FO:

********************************************************************

3omês PO:




Refra ciclo: - x = 20/ Perto:

- x = 20/

BIO: Haze: OD: OE:


OE: OE: mm

********************************************************************

6omês PO:




Refra ciclo: - x = 20/ Perto:_______

- x = 20/ _______

BIO: Haze: OD: OE:


OE: OE: mm

Anexos

102

********************************************************************

12omês PO:




Refra ciclo: - x = 20/ Perto: Cover L: P:

- x = 20/ PPC: cm

BIO: Haze: OD: OE:


OE: OE: mm

PaquiUS: OD: OE:

Anexos

103

ANEXO H – ESCALA DE DOR PADRONIZADA

8 Referências

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