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14/01/2013 1 Mecanismos Básicos de Saúde e Doença Prof. Júlia Peixoto de Albuquerque E-mail: [email protected] Viroses Entéricas Considerações Gerais - Vírus entéricos Preferência por células do trato gastrointestinal - Transmissão fecal-oral - Patogenia: gastroenterite - Tropismo pelas células do trato intestinal ou fígado - Disseminação pelasfezes - Sintomas: febre, diarreia, náusea, vômito, dores abdominais - Grande estabilidade no ambiente - Contaminaçãoambiental Vírus (67% dos casos) > Bactérias(30% dos casos) > Protozoários (3% dos casos) Viroses Entéricas - Esgoto: mais de 100 espécies de vírus capazes de causar doenças no homem Hepatite, gastroenterite, meningite, febre, exantemas, conjuntivite e, às vezes, diabetes - Apenas alguns são epidemiologicamente associados à transmissão por água contaminada Adenovírus, Astrovírus, Norovírus, HAV, HEV - Enorme impacto nos países em desenvolvimento Uma das principais causasda mortalidadeinfantil - OMS: Em muitos países, a notificação oficial da incidência de surtos de doenças por alimentos contaminados corresponde a menos do que 1% da incidência real Bosch, 1998 - Human enteric viruses in the water environment: a minireview Viroses Entéricas

virus entericos 2012-2 [Modo de Compatibilidade]xa.yimg.com/kq/groups/85249286/354476820/name/virus+entericos+2012... · Casos de diarreia aguda, por região do Brasil, em 2004

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14/01/2013

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Mecanismos Básicos de Saúde e Doença

Prof. Júlia Peixoto de Albuquerque

E-mail: [email protected]

Viroses Entéricas• Considerações Gerais

- Vírus entéricos

• Preferência por células do trato gastrointestinal

- Transmissão fecal-oral

- Patogenia:gastroenterite

- Tropismo pelas células do trato intestinal ou fígado

- Disseminação pelasfezes

- Sintomas: febre, diarreia,náusea,vômito,dores abdominais

- Grandeestabilidadeno ambiente

- Contaminação ambiental

Vírus → (67% dos casos) > Bactérias→ (30% dos casos) >

Protozoários → (3% dos casos)

Viroses Entéricas

- Esgoto: mais de 100 espécies de vírus capazes de causar

doenças no homem

• Hepatite, gastroenterite, meningite, febre, exantemas,

conjuntivite e, às vezes, diabetes

- Apenas alguns são epidemiologicamente associados à

transmissão porágua contaminada

• Adenovírus,Astrovírus,Norovírus,HAV,HEV

- Enorme impacto nos países emdesenvolvimento

• Uma das principais causasda mortalidade infantil

- OMS: Em muitos países, a notificação oficial da incidência de

surtos de doenças por alimentos contaminados corresponde a

menos do que 1% da incidência real

Bosch, 1998 - Human enteric viruses in the water environment: a minireview

Viroses Entéricas

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Viroses Entéricas

- Brasil

• Importantequestão de saúdepública

• 1994: Programa de “Monitoração das Doenças Diarréicas

Agudas”

- Sistema de vigilância sentinela, ágil e de avaliação

contínua para acompanhamento dos casos de diarreia

aguda (municipal)

- MS: março/2006 implantada em 78,8% dos

municípios

• 2004: registro de 2.395.485 casos de diarreia aguda em 5

regiões do país

- > morbidadena região Nordeste (< 1 ano de idade)

Viroses Entéricas

Casos de diarreia aguda, por região do Brasil, em 2004 - Introdução à Virologia humana, 2008, 2aEd.

• Gênero: Rotavírus- Família:Reoviridae

- Causa mais importante de gastroenterite infantil em todo o

mundo

- Associados às diarreias emhumanos (1973)

• ME (biópsia duodenal eamostras de fezes)

- Bons modelos para estudos moleculares depatogenia viral

- ↑ estabilidadeno meio ambiente

- Relativamente resistentea detergentes

- Susceptível à desinfecção com 95% ethanol, ‘Lysoform’ e

formalina

Viroses Entéricas Viroses Entéricas

- Capsídeo duplo icosaédrico (~ 75 nm)

- Não-envelopado

- Genoma RNA fd, linear e segmentado,não-infeccioso

• Cada segmento codifica 1 proteína (geral)

• 6 segmentos:proteínas estruturais (VP)VP1-4,VP6 e VP7

• Demais segmentos: 6 proteínas não-estruturais (NSP) NSP1-

6

- Vírion completo apresenta 3 camadas proteicas distintas (ME)

- Replicação citoplasmática

- Bons modelos para estudos moleculares depatogenia viral

- Ocorre recombinação genética frequente

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Camada mais interna do virion, envolve o genoma

Se ligam aoRNAVP1: RNA pol-RNA depVP3: guanilil-tranferase

Espículas virais - internalização do vírus

Associada a diversas funções biológicas: atividadehemaglutinante de algumas amostras, restrição do crescimentoem culturas de células e virulência (proteólise: VP5 e VP8)

Viroses Entéricas

Classif. Sorológ.

Viroses Entéricas

- Presença decanais nos capsídeos interno eexterno

• Difusão de íons e pequenas moléculas regulatórias

• 132 canais (3 tipos)

- Tipo I: 12 canais no vértice do icosaedro

- Tipo II: 60 unidades parcialmente preenchidas pela VP4(mantém a estrutura geométrica da partícula)

- Tipo III: 60 unidades em torno das 20 faces do icosaedro

• NSP4

- Proteína não-estrutural

- Presente na biossíntese viral

- Replicação: proteína inserida na membrana do retículo -

receptor pa ra partículas incompletas (2 camadas proteicas) →

translocação para o lúmen do retícu lo - partícula completa com

3 camadas VP4+VP7)

Viroses Entéricas

• Infecciosidadeédependenteda integridadedo capsídeo

- Dependente de íons cálcio

• Estabilidade em pH 3 – 9

• Infectividadeviral mantida pormeses a 4 ºC e – 20 ºC

- Classificação sorológica

• Grupo

- Classificação determinada pela VP6• Testes sorológicos (EIA – ensaio imunoenzimático)• PAGE

- Setegrupos (A – G): A, B e C humanos

• Subgrupos do Grupo A

- Classificação dependenteda especificidadeda VP6

- SGs: I, II, I + II e não I/II

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Viroses Entéricas

- Os sorotipos são determinados por duas proteínas (VP4

eVP7) situadas no capsídeo externo

• 14 sorotipos G (VP7)conhecidos

• 10 têm sido descritos como patógenos humanos

• G1 a G4: mais frequentemente encontrados em todo

o mundo e para os quais vacinas estão sendo

desenvolvidas

• G8 e G12: esporadicamenteencontrados

• G9:predominantena Índia

- Classificação fenotípica

• Segmentos distribuídos em4 classes de tamanho

• Numerados pelo perfil eletroforético

Viroses Entéricas

- Classe I: genes 1, 2, 3 e 4

- Classe II: genes 5 e 6

- Classe III: genes 7, 8 e 9

- Classe IV:genes 10 e 11

VP4

12,3

4

56

7,8,9

10

11

VP6

VP7

• Caracterização das amostras por PAGE (Poli-Acrylamide

Gel Electrophoresis)

- Cultura decélulas

- Amostras de fezes

• Possível determinar co-circulação de diferentes amostras em

uma mesma epidemia

• Permite classificação presuntiva a partir do perfil de

migração do segmento 11

- Perfil longo (L) / Perfil curto (S) / Perfil super curto (SS)

Viroses Entéricas

- Classificação genômica e sorológica

• Classificação dos Rotavírus Grupo A em sorotipos/genót ipos com

base nas proteínas VP4 e VP7

- Baseada na especificidade antigênica das proteínas do

capsídeo externo

- Sorotipos: reatividade do vírus em reação de neutralização

(soros hiperimunes) ou EIA (MAbs)

- Genótipos: sequenciamento dos genes ou RT-PCR

- Sorotipos/genótipos baseados em VP7: proteína glicosilada

(15 sorotipos – G1 a G15; 16 genótipos – G1 a G16)

- Sorotipos / genótipos baseados em VP4: sensível à proteólise

• Sorologia difícil – reações cruzadas

• Genotipagem por sequenciamento (P1-P14/P[1]-P[28])

Viroses Entéricas

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• Classificação dos Rotavírus do Grupo A em genogrupos

- Classificação emgrupos genéticos (hibridização)

- Mesmo genogrupo X mesmo hospedeiro

• Alto nível de identidade entre genomas de isolados

caninos, felinos ehumanos –agrupamento

• Transmissão inter-espécie

- 4 genogrupos deorigem humana

• 2 possuem amostras exclusivamente humanas; 1

humano + felino; 1 humano + felino + canino

Viroses Entéricas

• Classificação dos Rotavírus Grupo A em genótipos com base

na proteína NSP4

- Hibridização RNA-RNA

- 6 genótipos

- Grupos deamostragens distintas

Grupo genético Isolados

NSP4-A Humanos, bovinos, equinose símios

NSP4-B Humanos e suínos

NSP4-CHumanos, símios, felinos,

caninos e lagomorfos

NSP4-D Murinos

NSP4-E Aves

NSP4-F Aves

Viroses Entéricas

- Biossíntese

• Pico máximo de produção viral: 10 – 12 h após infecção (37

ºC) ou 18 h (33 ºC)

- Estudos em células intestinais humanas: replicação lenta

(pico máximo em 20 – 24 h)

1. Adsorção mediada pela VP4

- Utilização do ácido siálico presente na célula hospedeira

(alguns vírus)

- Maioria dos rotavírus humanos não utilizam AS

(presença provável de outro receptor, mais específico -

gangliosídeos)

- Dependentedesódio

- pH 5,5 – 8,0

Viroses Entéricas Viroses Entéricas

Ptns estruturais e não-estruturais

Inclusões citoplasmáticas contendo proteínas virais

1, 2 e 3

7

5

6

4

8

7

8

9

10

11

essencial

Biossíntese de Rotavírus - Introdução à Virologia humana, 2008, 2aEd.

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Viroses Entéricas

- Patogênese

• Transmissão fecal-oral

- Taxa de infecção extremamente alta no mundo inteiro (a

despeito dos padrões de higiene)

• Transmissão via respiratória

- Relatos de ocorrência de sintomas respiratórios em indivívuos

com gastroenterite por rotavírus

- Detecção de vírus na secreção traqueal

• Incubação: 2 – 4 dias

• Infecção dos enterócitos (célu las das microvilos idades do intestino

delgado)

- Descamação / lise celular → migração das células secretórias

para as vilosidades → perda da capacidade absortiva →

diarreia

Viroses Entéricas

• NSP4: age como enterotoxina

- Má absorção

• Transtorno da homeostase do cálcio

• Aumento do cálcio acarreta a lise celular

• NSP4 expressa nas célu las infectadas aumenta [Ca2+ i] →

desarrumação do citoesqueleto → redução da expressão

de dissacaridases → inibição do sistema Na+ - soluto →

necrose

redução da capacidade absortiva do epitélio → redução

da atividade de co-transportadores Na+ - soluto →

redução da expressão de enzimas digestivas

• Aumento de Na+ int racitoplasmático → decréscimo de K+

intracitoplasmático → comprometimento da absorção

NaCl e de nutrientes → perda de fluidos

Viroses Entéricas

• Não-digestão de mono- e dissacarídeos, carboidratos,

gorduras e proteínas no cólon

• Impedimento da absorção normal de água – diarreia mal-

absortiva

- Secreção

• Alteração secundária

• Papel NSP4 não é claro

- Amplificação dos efeitos da infecção nos eritrócitos

- Atuação nas células da cripta pela indução do

aumento da [Ca2+i] → ativação da secreção de íon

cloro → indução da liberação de água – diarreia

secretória

- Eliminação dos vírus nas fezes por até 57 dias após

infecção

Viroses Entéricas

1) Acs anti-VP4/VP7 podem impedir adsorção2) Replicação intracelular altera metabolismo das proteínas membranares, induzindo à

dirreia osmótica/secretória ou mal-absortiva – rota aumenta [Ca-] intracelular,desestruturação do citoesqueleto e das junções – permeabilidade

3) IgA anti-VP6 pode inibir transcitose viral4) Citocinas liberadas por céls infectadas tb podem inibir replicação5) Produção de NSP4 – ptn não-estrutural – age como enterotoxina – diarreia secretória6) Estímulo do SNE que induz diarreia secretória e aumento da motilidade intestinal7) Liberação das partículas virais por lise contribui para qualquer das formas de

diarreia Angel, Franco & Greenberg, 2007

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- Manifestações clínicas

• Diarreia aguda

• Vômito, febre, dor abdominal edesidratação

• Auto-limitada

• Cura: 7 a 10 dias

• Eliminação dos vírus nas fezes poraté57 dias após infecção

• Morte

- Desidratação grave, perda de eletrólitos e falta de

tratamento adequado

- Lactentes e crianças emgeral

• Rins e fígados em crianças imunodeficientes

• SangueeLCR de crianças comgastroenterite

Viroses Entéricas

• Neo-natos

- Infecção assintomática

- Diarreia branda

- Diagnóstico

• Detecção departículas virais nas fezes

- Microscopia Eletrônica

- Imunoeletromicroscopia

- Detecção deAgs virais (EIA)

- Imunofluorescência

- Detecção do genoma (PAGE, RT-PCR ou hibridização)

Viroses Entéricas

- Custo social e econômico da rotavirose

• Custos médicos diretos

- Unidadehospitalar

- Duração da hospitalização

- Diagnóstico laboratorial

- Medicação

• Custo não-médico

- Custo do serviço médico para a família

• Custo social

- Tempo de trabalho remunerado perdido durante

doença, tempo gasto e dificuldade de acesso ao serviço

desaúde

Viroses Entéricas Viroses Entéricas

• HongKong

- Custo médio por família: 120 dólares (~ 10% do saláriomensal)

• Japão

- Custo médio por caso: 1.236 dólares

- Prevenção e controle

• Vacinação

- Prevenção da diarreia grave

- Não impedemre-infecções assintomáticas ou brandas

- Via oral (variamquanto ao número de doses)

- Rotashield® vs intussuscepção

- 1ª vacina (1998): > 20-30X risco de intussuscepção

em infantis saudáveis

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- Rotarix TM

• Incluída no calendário de vacinação em 2006(ANVISA – Vacina Oral de Rotavírus Humano -VORH)

• Oral – 2 doses

• Contra-indicação: crianças com alergia grave a

algumcomponenteda vacina

• Elevada imunogenicidade, eficáciae segurança

- Vacina recombinante

• Recombinantes de rotavírus bovino (cepa UK) e

rotavírus humanos dediversos sorotipos

• Forma tetra- (G1-G4)ou pentavalente (G1-G4 e G9)

• Via oral, 2 doses

Viroses Entéricas Viroses Entéricas

- Tratamento

• Não há tratamento específico

• Suportehídrico e reposição de eletrólitos

soro

• Gênero: Norovírus- Família:Caliciviridae

- Doença do vômito do inverno (1929)

• Náusea,vômito e febre branda

• Estudantes epessoas institucionalizadas

• Fonte comum de contaminação (isolamento de bactéria

impossível)

- EUA (anos 40): gastroenterite não era relacionada a bactérias ou

parasitas

- 1968: surto de gastroenterite em Norwalk (Ohio, EUA).

Surgimentos de dados secundários (infecção familiares) após 48

h de incubação

Viroses Entéricas

• Estudo dos filtrados fecais por imunomicroscopia eletrônica

• Observação departículas semelhantes aos picornavírus

- 1979: gastroenterite em Sapporo (Japão) – detecção de partículas

nas fezes das crianças acometidas

- 1990: clonagem e carcaterização do genoma do vírus Norwalk

como membro da famíliaCaliciviridae

- Capsídeo icosaédrico (26-37nm)

- Não-envelopado

- RNA fs + (cauda poli-A)~ 7,6 kb

Viroses Entéricas

Genoma possui 3 ORFsORF1 - Poliproteína não-estrutural

ORF2 - VP1

ORF3 - Pequena proteína estrutural associada à estabilidade de VP1

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- Diversidadegenética eantigênica

• Caracterização porRT-PCR esequenciamento

- Ainda não existe sistema declassificação

- 5 genogrupos (3 humanos) com base na análise das sequências

completas do gene do capsídeo

- Vírus humanos não cultivados

- Principais causadores de epidemias de gastroenterites severas

em adultos

- Representamdois terços de todas as doenças

transmitidas poralimentos contaminados

Viroses Entéricas

- Biossíntese viral

• Ausência desistema biológico para propagação viral

• Biossíntesenão esclarecida

- Patogênese e Manifestações clínicas

• Incubação: 16 –36 h

• Sintomas duramentre24 – 72 h

• Náuseas,vômitos ediarreia intensa

• Responsável mundialmente por 37% das epidemias

veiculadas pormoluscos

• Ingestão deágua e alimentos contaminados

• Infecções assintomáticas - soroconversão com liberação

assintomáticadevírus

Viroses Entéricas

Viroses Entéricas

• Baixa dose infectante (1 partícula viral)

Replicação na mucosa do ID →→ achatamento e encurtamento

das vilosidades →→ lesão dos enterócitos →→ perda de enzimas

digestivas →→ redução da absorção →→ DIARREIA

• Transmissão- Alimentos ou líquidos infectados com os norovírus

- Superfícies ou objetos infectados com os norovírus e depois

tocar a própria boca, nariz ou olhos

- Contato de pessoa a pessoa (com uma pessoa infectada) ao:

estar presente enquanto alguém está vomitando, dividir

comida ou comer usando os mesmos talheres, cuidar de uma

pessoa doente, apertar as mãos de alguém

- Deixando de lava r as mãos depois de usar o banheiro ou trocar

fraldas, e antes de comer ou preparar alimentos

Viroses Entéricas

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• Excreção viral durante a convalescência - mais de 2

semanas

• O vírus pode sobreviver em níveis de cloro normalmente

utilizados na cloração da água debeber

• Principal fonte de contaminação: manipuladores de

alimentos

- Diagnóstico

• Microscopia eletrônica direta

• Imunomicroscopia eletrônica

• Detecção deAg virais

• Sorologia:Kits comerciais -Ag nas fezes (pouco sensíveis)

• RT-PCR: sensível,permite identificação degenogrupos

Viroses Entéricas

- Controle e prevenção

• Surtos

- Maior frequência onde há concentração de

pessoas em áreas de tamanho reduzido

- Casas para idosos, restaurantes, eventos

servidos por bufês e navios de cruzeiro

• Navios de cruzeiro: acompanhamento por organizações

oficiais de saúde. Portanto, surtos são descobertos e

relatados mais rap idamente num navio de cruzeiro do

que em terra f irme. Camarotes e instalações apertadas

podem aumentar o contato entre grupos humanos

- Lavar as mãos com frequência / Lavar as mãos depois de usar

o banheiro ou trocar fraldas e antes de comer ou preparar

alimentos

Viroses Entéricas

- Lavar as mãos com mais frequência se houver alguém doente

em sua casa

- Evite apertar mãos durante surtos

- Use líquido higiênico à base

de álcool junto com a lavagem das mãos

Viroses Entéricas

Fonte: CDC

• Gênero: Mastadenovírus- Família:Adenoviridae

- Infecções em humanos

• 51 sorotipos –6 espécies (A – F)

- Capsídeo icosaédrico (60 –90 nm)

- Não – envelopado

- As proteínas das fibras determinam a especificidade para o alvo

celular ea ligação na célula

- Genoma DNA fd linear (30 – 42 kb)

- ODNA viral entra no núcleo da célula

hospedeira - replicação

Viroses Entéricas

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- Infecção entérica

• EspécieF– sorotipos 40 e 41;B – sorotipo 50; D – sorotipo 51

• Replicação no epitélio intestinal → disseminação

• Biossínteseviral responsável pelo dano celular

- Liberação desarruma filamentos do citoesqueleto →

acúmulo de citoqueratina celular K18 através da

clivagem por protease viral:↑ suscept. à lise

- Ptn E3-11 (AdenovirusDeath Protein):

acúmulo emorte

- Fibra Penton: interfere na

oligomerização da proteína CAR

nas junções das céls epiteliais

Viroses Entéricas

• Gastroenterite infantil

- Estáveis no trato gastrointestinal. Resistentes a baixos pH,

ácidos da bile e enzimas proteolíticas

• Incubação: 8 dias

• diarreia dura 10 -14 dias

• Pode ocorrer intussuscepção, adenite mesentérica,

apendicite

- Diagnóstico

• Examedireto em amostras fecais

- Microscopia eletrônica / ELISA / Aglutinação em

látex

• Isolamento difícil em células renais embrionárias

humanas

Viroses Entéricas

• Gênero: Mamastrovírus- Família:Astroviridae

- Infecções em humanos

• 8 tipos antigênicos

• Classificação de acordo com imunomicroscopia eletrônica e

imunofluorescência comMabs epoliclonais

- Capsídeo icosaédrico (28-30nm)

- Não envelopados

- Genoma RNA fs linear+ (6,8 kb)

- Morfologia de estrela (5 ou 6 pontas)

• Diferencial de identificação

• 10% das partículas

Viroses Entéricas

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- Patogênese

• Fecal-oral

• Alvo: idosos, imunocomprometidos e adultos saudáveis

• Mais afetados: crianças < 5 anos

• Infecção podeser assintomática

• Patogêneseainda não esclarecida

- Infecções sintomáticas: detecção de partículas virais nas

vilosidades do epitélio eem macrófagos da lâmina

- Estudo de caso: criança transplantada (medula óssea) -

diarreia aguda, anormalidades morfológicas poucas ou

não-específicasebaixa resposta inflamatória

- Parecenão serde natureza inflamatória

Viroses Entéricas

- Manifestações clínicas

• Incubação: 1 –4 dias (com ou sem sintomatologia)

• Gastroenteriteaguda comdiarréea aquosa

• Vômito, dores abdominais edesidratação branda

- Diagnóstico

• Detecção direta em amostras fecais (PCR ou RT-PCR tempo

real)

- Excreção emaltas quantidades

• Detecção deAg porEIA

Viroses Entéricas

- Prevenção e controle

• Interrupção da transmissão –fator chavena prevenção

- Importante em hospitais, creches e ambiente familiar

(pessoa-pessoa)

- Saneamento básico eboas práticas dehigiene

- Controlede indivíduos quemanipulamalimentos

• Vírus excretados nas fezes 1 dia antes dos sintomas

- Excreção contínua por vários dias após o

término dos sintomas

- Surtos epidemiológicos de astrovírus associados à

ingestão de frutos do mar

- Tratamento - Nenhuma terapia específica/Reposição de fluidoseeletrólitos

Viroses Entéricas

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• Família: Picornaviridae

- Uma das maiores famílias

- Importância para o homeme para a agropecuária

- 1800: casos deparalisia associadaa febre (poliomielite)

- 1850:descrição dealterações patológicas na medula

- 1898: criação do conceito devírus filtráveis (febre aftosa)

- 1908: comprovação da naturezainfecciosa da poliomielite

• Descontroleda doença –conceitos errôneos, epidemia grave

- 1949:demonstração da propagação

do vírus da poliomielite em

culturas decélulas não-neurais

→ VACINAS!!!

Enterovírus

Polio anos 40 – 2a GM

Enterovírus

• Gênero: Enterovírus• Considerações Gerais

- Divisão em espécies baseada na organização genômica, na

similaridade da sequência dos nucleotídeos e nas

propriedades bioquímicas

• Inclui os poliovírus, coxsackievírus, echovírus e outros

entrovírus

• Alémde 3 diferentes

poliovírus existemmais de

60 tipos denão-polio que

causamdoençaem humanos

Enterovírus

Introdução à Virologia humana, 2008, 2aEd.

Enterovírus

Introdução à Virologia humana, 2008, 2a Ed.

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- Capsídeo icosaédrico (25-30nm)

• 60 capsômeros (20 triângulos equiláteros e12 vértices)

• 1 capsômero : 4 polipeptídeos estruturais (VP1 – sítio

antigênico,VP2,VP3 eVP4 – associado ao genoma viral)

- Não-envelopado

- 30% ácido nucléico; 70 % proteína

- RNA fs + (7,2 – 8,4 kb) = mRNA

- VPg ligada à 5’-UTR (iniciadorpara a sínteseviral)

Enterovírus

• Transmissão

- Tropismo primário: trato gastrointestinal

- Excreção emaltas concentrações pelas fezes

- Transmissão fecal-oral / oral-oral

- Contato direto com secreções oftálmicas e lesões de

dermatites

- Incubação: 3 –10 dias

- Grupo do vírus entéricos

• Importantes patógenos encontrados com frequência em

águas contaminadasporpoluição fecal

• Contaminação diretamente por matéria fecal, vômito ou

indiretamente (superfícies contaminadas)

Enterovírus

- Isolamento de EV em vários tipos de águas superficiais e

subterrâneas, como marinha, rio, esgoto, água fresca, poços

e até mesmo, e mais importante para o ponto de vista

epidemiológico, água considerada potável, pós-tratamento

convencional

- Resistência aos métodos de tratamento de água e a grandes

mudanças de temperatura

• Para inativa r 90% de poliovírus presentes em água salgada são

necessários 671 dias à temperatura de 4ºC, já à temperatura de

25ºC esse tempo se reduz para 25 dias

• Termolábeis (42 ºC)

- Grau de inativação depende da concentração do vírus, do

pH,do tempo de contato, ...

Enterovírus

- Viabilidadeemambienteaquático por longos períodos

• Alimentos e solo regados por água

- Alta infectividade favorecea distribuição

- Água contaminada

• Infecção viral 10 a 10.000X > infecção bacteriana

- Infecções sazonais

• Verão

• Atividades recreacionais na água

• Aumento de ingestão de água

• Real aumento da concentração de EV nas águas

- Apenas ~ 20% de infecções sintomáticas

Enterovírus

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• Biossíntese viral

- Citoplasma

1) Adsorção

• Receptores específicos e não-específicos

• CD55 (Coxsackievírus A e B - alguns; echovírus e EV-70)

DAF (Decay Accelerating Factor) - SC

Coxsackievirus: CD55 + ICAM-1 ou α e β-integrinas

• CD155 (Poliovírus)

PVR (Poliovirus Receptor) – proteína integral de membrana

da superfamília das Igs

2) Liberação/desnudamento

• Mudança estrutural da partícula viral

Enterovírus

3) ClivagemVPg

4) Tradução

• Poliproteína precursora (proteínas estrutura is e não-

estruturais → RNA pol – RNA dep)

5) Replicação

• Retículo endoplasmático

• Síntese RNA – (molde para síntese RNA +)

- Forma replicativa: molécula fita dupla

- Intermediá rio de rep licação: fita negativa parcialmente

hibridizada com várias fitas positivas de RNA nascentes

6) Encapsidação

• Produção de protômeros imaturos (VP0, VP3, VP1)

• Formação dos pentâmeros (provírus)

Enterovírus

• Clivagem VP0 = VP2 e VP4 (determinante de infectividade)

7) Morfogênese

8) Liberação das partículasvirais

• Lise da célula hospedeira

• Células infectadas com ~ 50.000 cópias genoma viral

- Ciclo inteiro: 5 a 10 horas

• Variáveis: amostra viral, temperatura, pH, célula hospedeira,

multiplicidade da infecção

- Ausência de efeito citopático em alguns gêneros de

picornavírus

Enterovírus Enterovírus

Biossíntese dos Picornavírus - Introdução à Virologia humana, 2008, 2a Ed.

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16

• Poliomielite

- Existem3 sorotipos: S1, S2 e S3

- Imunidadeheterotrópica mínima

entreos 3 sorotipos

- Replicação inicial no trato

gastrointestinal

- Excreção/transmissão fecal-oral

- Disseminação através dos nervos periféricos

- Período de incubação: 6-20 dias

- 95% são assintomáticos

- 4%-8% sintomas menores não específicos

- 1%-2% meningiteasséptica não paralítica

Mecanismos Básicos em Saúde e Doença Enterovírus

Polio anos 50

Polio dias atuais

- Patogênese

• Biossíntese inicial nas mucosas

- Placas de Peyer

- Amígdalas

• Síntese nos nódulos linfáticos

- Cervicais

- Mesentéricos

• Viremia primária

- Poucos vírus na garganta

- Excreção permanece por várias semanas (Ac elevado)

• Disseminação

- Nódulos linfáticos, medula espinhal e baço

Enterovírus

• 25% dos casos

- Viremia curta

- Níveis de vírus baixo

• Fase em que o SNC pode ser atingido

- Amplificação

• Linfonodos

• Baço

• Viremia secundária

• Maioria das infecções controlada na primeira viremia

- Infecção assintomática

- Importância dos anticorpos séricos e da viremia para

disseminação neurogênica

Enterovírus

14/01/2013

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- Manifestações clínicas

• Doença infecciosa aguda

• Forma grave: afeta SNC

- Destruição dos neurônios motores nos cornos anteriores

da medula espinhal resulta em paralisia flácida

- Morte (principalmente não-vacinados)

• Poliomielite abortiva

- Forma mais comum da doença (febre, lassidão,

sonolência, cefaléia, náuseas, vômitos, prisão de vent re e

inflamação da garganta)

- Diagnóstico: detecção de partículas virais ou sorologia

• Poliomielite não-paralítica – meningite asséptica

- Sintomas anteriores + rigidez e dor nas costas e nuca

Enterovírus Enterovírus

- Cura entre 2 e 10 dias

- Recuperação completa e rápida

- Poucos casos evoluem para paralisia

• Poliomielite paralítica

- ~1% das infecções por PV evoluem para PFA

- Incubação: 4 – 10 dias

- PFA ocorre entre 2º e 5º dias após sintomas inespecíficos

- Presença de Ac previne paralisia (após viremia)

- Dor muscular (replicação viral)

- Paralisia espinhal (assintomática, flácida, limitada –

extremidades e tronco, va riável – f raqueza

branda/tetraplegia)

Poliomielite

Enterovírus

- Paralisia bulbar (10 – 15% dos casos, envolve nervos

motores ou centros modulares que cont rolam respiração e

sistema vasomotor)

- Patologia da PFA

• Inflamação e dest ruição da massa cinzenta do SNC (medula

espinhal)

• Possibilidade de infecção dos neurônios motores do t ronco

cerebral e hemisférios cerebrais

• Ocorrência frequente de poliencefalomielite (ao invés de)

- Tipos 1 e 3 são reconhecidos como epidêmicos

- Tipo 2 é endêmico

- PFA:geralmente S1

• Apenas uma minoria das infecções (0,1 a 1% dos casos)

Enterovírus

- Poliovírus também podem causar meningite asséptica ou

doenças secundárias não específicas, enquanto a maioria das

infecções éassintomática

- Meningite viral

• Febre, mal-estar, cefaléia, náuseas e dor abdominal

(iniciais)

• Irritação da meníngea, rigidez da nuca ou costas e

vômitos

• Pode progredir para fraqueza muscular branda

sugestiva dePFA

- Benigna eautolimitada

- Recuperação rápida

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Enterovírus

- VDPV: poliovírus derivado da vacina

• PV selvagem

• Outro agente causador da AFP

• Apesar de a poliomielite de origem selvagem ter s ido

erradicada do continente americano, casos de AFP, pelo

VDPV, continuam a acontecer em virtude de falhas de

cobertura vacinal, ou ainda pela vis ita de estrangeiros

oriundos de países onde a cobertura vacinal é precária

- PFA causada por EV não-poliovírus (NPEV)

• Frequente em países onde a cobertura vacinal visando

erradicação global do poliovírus ainda é baixa

• Índia: 32,3% dos casos de AFP causadas por NPEV eram pelo

coxsackievírus, e em seguida o echovirus

Enterovírus

- Síndrome Pós-Pólio e esclerose lateral amiotrófica

• Fraqueza, fadiga edor

• ~10 anos após PFA

• Desordem neurológica primária – lesão progressiva dos

nervos motores e atrofia muscular

- Diagnóstico poliovírus

• Isolamento viral

- Swabde garganta ou retal

- Amostra de fezes

- LCR (raro)

Enterovírus

• Propagação em cultura de células HeLa (carcinoma de

colo de útero humano)ou Vero (rim de macaco verde)

- Efeito citopático característico

- Arredondamento, enrugamento e acentuada picnose

nuclear

- Degeneração

- Descolamento do

tapete

• Identificação

(Laboratórios de referência)

- TN, IH, Fixação do complemento, IF, ELISA

• RT-PCR

- Direto em LCR ou fezes ou extração RNA (cultura

decélulas)

- Detecção a partir de iniciadores específicos (S1, S2 e

S3)

• Sorologia

- Amostragens paralelas (elevação deAc perceptível)

Enterovírus

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Enterovírus

- Prevenção e controle

• Dois tipos de vacinas

- Inativada/Atenuada

- Contém os 3 sorotipos

- Cultivada em células Vero

- Contém neomicina e

estreptomicina

- Vírus vacinal liberado nas fezes

por até 6 semanas

- Altamente eficaz em induzir imunidade

• 50% imune após 1 dose

• 95% imune após 3 doses

Jonas Salk Albert B. Sabin

John Enders – PrêmioNobel em 1954 -Desenvolveu método decultivo do vírus dapoliomielite em células nãoneurais, possibilitando aprodução de vírus emcultura, posteriormenteinativado por Jonas Salk ouatenuado por Albert Sabin

Enterovírus

- Vacina Oral Atenuada (VOP)

• Sem injeções

• Imunidade no sangue e no intestino

• Dispersão do vírus vacinal na natureza

• Imunidade de longa duração (provavelmente vida

toda – IgA secretora e Acs séricos)

Pode ocorrer a reversão do vírus para a forma selvagem

• Contra-indicações

a) Crianças imunodeprimidas

b) Crianças filhas de mãe HIV+ antes da definição

diagnóstica

c) Crianças que estejam em contato domiciliar ou

hospitalar com pessoa imunodeprimida

d) Transplantados (medula óssea ou órgãos sólidos)

e) História de PFA após dose anterior de vacina

oral (polio)

- Poliomielite Inativada (VIP)

• Contém os 3 sorotipos de vírus

• Cultivada em células Vero

• Inativada com formaldeído

• Contém 2-fenoxietanol, neomicina, estreptomicina e

polimixina B

• Administrada pela via intra-muscular

• Altamente eficaz em produzir imunidade (90% imune

após 2 doses; 99% imune após 3 doses)

• Não induz IgA secretora (reforço a cada 5 anos)

Enterovírus

• Indicação

a) Crianças imunodeprimidas

b) Crianças filhas de mãe HIV+ antes da definição

diagnóstica

c) Crianças que estejam em contato domiciliar ou

hospitalar compessoa imunodeprimida

d) Transplantados (medula óssea ou órgãos

sólidos)

e) História de PFA após dose anterior de vacina

oral (polio)

Enterovírus

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Enterovírus

- Erradicação da poliomielite no mundo (OMS)

• Pode ser dividida em 3 fases

- Endêmica, epidêmica e pós-vacinal

• Por séculos a poliomielite se manteve endêmica no mundo

- Migração para forma epidêmica (Saneamento básico)

• Era pós-vacinal sem casos da doença

• No mundo atual co-existem essas três situações

• Programas de erradicação (anos 80)

• Uso eficaz da vacina oral

• Vacinação em massa

- Início dos anos 90 mais de 90% dos países do mundo,

inclusive o Brasil, utilizavam a Vacina Sabin capaz de

proteger contra os três sorotipos dos poliovírus

Enterovírus

• Hipótese da estratégia

- Redução da circulação de vírus selvagem pela co-

existência com vírus atenuados

- Contato de indivíduos não vacinados com a cepa vacinal

excretada

- Vacinação “secundária”

- Auto-controle da vacinação

Esta hipótese foi desmentida em 2000, quando foi demonstrado que 21

casos de poliomielite, sendo 2 fatais, na Ilha Hispaniola foram

causados pela circulação do poliovírus derivado da vacina tipo 1.

Depois disso, mais de 20 surtos de vírus derivados de cepas vacinais

foram registrados pelo mundo

Mundo surpreendido com um

surto causado por um

Poliovírus Derivado da Vacina (PVDV)

• Ocorrência da paralisia infantil em países anteriormente

declarados livres da doença nos últimos anos

- Casos relacionados à infecção por poliovírus

selvagens e por poliovírus vacinais derivados da

vacina

- Locais onde a cobertura de imunização é

insatisfatóriae/ou heterogênea

Enterovírus

- Locais de baixa cobertura vacinal

• Contato de poliovírus atenuado, originário da vacina,

com indivíduos não vacinados

- Mutação viral

- Aquisição de características muito mais

semelhantes com as cepa selvagem do que com a

cepa utilizada na vacina, ent re elas a capacidade

de causar paralisia

- Vigilância ambiental (+ pesquisa)

• Complementação ou suplementação da Vigilância

Epidemiológica dos poliovírus e monitoramento da

circulação do polivírus

- Poliovírus selvagens (áreas endêmicas): Paquistão,

Afeganistão, Índia e Nigéria

Enterovírus

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Enterovírus

• Polio this week - As of Wednesday 09 Nove mber 2011

http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliot

hisweek/Wildpolioviruslist.aspx

- Strategic Advisory Group of Experts on immunization

(SAGE)

- Empreendimento de esforços na erradicação global da

polio

- Erradicação de polio selvagem

Enterovírus

• VOP

- Não tem sido eficaz em alguns países tropicais

• Percentual mais baixo de indução deanticorpos

• Outros enterovírus no intestino

• Anticorpos no leitematerno

• Exposição anterior ao vírus selvagem

• Presença na saliva de substância que inativa

parteda vacina

• Má conservação

• Aperfeiçoamento daVIP

- Aplicação em regiões com resultados ruins com

VOP

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Enterovírus

- EUA

• Desde1996 duas primeiras doses deVIP

• Desde2000 apenas VIP

• Eliminação decasos deparalisia porvacina

• Determinação da OMS

- Após erradicação VOP não será mais utilizada

- VIP apresenta bons resultados em países

desenvolvidos

- VOP induz melhor imunidade em países em

desenvolvimento

- Utilização deVIP com vírus atenuados?

Enterovírus

• Sequenciamento do genoma

- Utilização depeptídeos selecionados

• Imunologicamenteativos

- Utilização depeptídeos sintéticos

• Imunógenos fracos

• Pesquisas deDNA recombinante

- Deleção degenes

- Neurovirulência

- Melhoria na segurança da VOP

- Testes de avaliação e licenciamento demorados

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• Coxsackievírus

- Associados não apenas a infecções no sistema respiratório,,

mas também exantemas,gastroenterites,

diabetes insulino-dependente,

doenças cardíacas como pericardite

emiocardite, meningoencefalite e

paralisia

- Primeiros isolamentos

• Fezes de crianças com PFA, durante ep idemia de poliomielite

(Coxsackie, NY, 1948) – Coxsackievírus grupo A

• Casos de meningite asséptica (1949) – Coxsackievírus grupo B

- Dois grandes grupos

Enterovírus

• Coxsackie A (24 sorotipos)

- Herpangina (faringite vesiculosa), doença da mão – pé -

boca, conjuntivite hemorrágica

• Coxsackie B (6 sorotipos)

- Mialgia epidêmica (pleurodinia), mioca rdite, pericardite e

doença generalizada grave de lactentes

- Transmissão principalmentepor secreções respiratórias

• Encontrado na garganta e no sangue nos primeiros estágios da

infecção

• Encontrado nas fezes por 5 – 6 semanas

- Incubação: 2 a 9 dias

- Manifestações clínicas

• Diferentes tipos de manifestações, diferentes sorotipos

Enterovírus

Vírus Coxsackie

Síndrome Coxsackie A (24 sorotipos) Coxsackie B (6 sorotipos)

Neurológica

Meningite asséptica Muitos Todos

Paralisia 7, 9 2 – 5

Encefalite 2, 5 – 7, 9 1 – 5

Pele e mucosa

Herpangina 2 – 6, 8, 10

Mão – pé – boca 5, 10, 16

Exantemas Muitos 5

Cardíaca e muscular

Pleurodinia 1 – 5

Miocardite, periocardite 1 - 5

Ocular

Conjuntivite hemorrágica aguda 24

Respiratória

Resfriados 21, 24 1, 3, 4, 5

Penumonite de lactentes 9, 16

Gastrintestinal

Diarreia 18, 20 – 22, 24

Hepatite 4, 9 5

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24

• Meningite asséptica

- Sintomas comuns a qualquer meningite viral

- Algumas vezes pode evolu ir para fraqueza muscular leve,

sugerindo poliomielite (recuperação total na maioria dos

casos de PFA não-PV)

- Tratamento sintomático

• Herpangina

- Faringite febril grave

- Início abrupto de febre e inflamação da garganta

(faringite), com vesículas discretas isoladas na metade

posterior do palato, faringes, amígdalas ou língua

- Anorexia, disfagia,

vômito ou dor abdominal

Enterovírus

• Doença da mão, pé e boca

- Erupção vesicu losa nas palmas das mãos e plantas dos

pés (espalhamento em braços e pernas)

- Ulcerações orais e faríngeas

- Cura sem formação de crostas nas vesículas

• Diferencial clínico para herpesvírus e poxvírus

- Isolamento de partículas

• Fezes, secreções faríngeas e líquido vesiculoso

- Morte rara (pneumonia)

- Transmissão

• Contato direto (secreções nasais, saliva,...)

• Contato indireto (objetos – higiene)

Enterovírus

- Prevenção

• Lavagem das mãos e troca de toalhas constante

(CDC’s Clean Hands Save Lives!)

• Desinfecção de superfícies sujas e itens sólidos,

inclusive brinquedos (água e sabão, seguidos de

cloro)

• Evitar contatos próx imos com indivíduos infectados

(beijos, abraços, compartilhamento de objetos, etc…)

- Surtos 2010/2011

Enterovírus Enterovírus

- Hong Kong (2010)

• CHP: Cent re of Health Prevention - Scientific

Committee on Enteric Infections and Foodborne

Diseases

• Situação de mão – pé – boca e infecções por EV em

Hong Kong, 2010

Updated Situation ofHand, Foot, and MouthDisease (HFMD) andEnterovirus Infection 2010 - CHP

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Enterovírus

Updated Situation ofHand, Foot, and MouthDisease (HFMD) andEnterovirus Infection 2010 - CHP

• Pleurodinia e doenças musculares

- Mialgia epidêmica

- CoxsackieB

- Febre aguda commialgia

• Principalmente tórax eabdômen (2 a 3 semanas)

• Semfraqueza muscular

• Às vezes precedida de mal-estar, cefaléia e

anorexia

- Infecções epidêmicas ou esporádicas

- Auto-limitada

- Recuperação completa (recidivas comuns)

- Tratamento sintomático20

Enterovírus

• Miocardite

- Grave doença aguda do coração e suas membranas

- Importante causa primária de cardiopatias

• ~ 5% resultam em cardiopatias

- Podem ser fatais em neo-natos

- Podem causar lesão cardíaca permanente (qualquer idade)

- Podem ocorrer infecções virais persistentes (inflamação

crônica)

• Doença generalizada em lactentes (doença neonatal)

- Extremamente grave

- Infecções virais simultâneas em diversos órgãos (fígado,

coração e cérebro)

- Fatal ou recuperação completa

Enterovírus

- Casos graves: miocardite ou pericardite (8 dias de vida)

- Pode ser precedida por diarreia breve e anorexia

- Dificuldades cardíacas e respiratórias

• Taquicardia, dispnéia, cianose e alterações no ECG

- Transmissão transplacentária (CV-A, CV-B)

• Conjuntivite hemorrágica aguda

- Altamente contagioso

- Incubação: 24 – 48 h

- Rápido aparecimento dos sintomas uni- ou bi-oculares

- Lacrimejamento excessivo, dor, inchaço peri-orbital e

vermelhidão da conjuntiva, casos de ceratite epitelial

- 1 a 2 semanas

- Recuperação completa

Enterovírus

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- África: 1969 –1971

• Primeira pandemia

- Brasil: 2003/2004

• Maior e pior epidemia em 20 anos

• Funasa (Fundação Nacional de Saúde): > 200

mil casos em 7 Estados

• Idade: 29 – 49 anos

• Grande impacto econômico

• Agentecausador:vCV-A24

• América Central e ilhas do Caribe

Enterovírus Enterovírus

- Diagnóstico

• Isolamento do vírus

- Lavados de garganta

- Fezes

- Secreções nasais (CV-A21)

- LCR (meningite asséptica)

- Swab conjuntiva, garganta a fezes (CV-A24)

• PCR

- RT-PCR (RNA)

• Sorologia

- Detecção de Ac neutralizantes (início da infecção,

persistentes)

Enterovírus

- Detecção deAc séricos

• Imunofluorescência

• Difícil devido à variabilidadesorológica

- Prevenção

• Não existem vacinas ou antivirais para tratamento de

doenças porCoxsackie

• Cuidados higiênicos especiais dos pacientes e do

pessoal quecompõeequipes hospitalares

• Em surtos: saneamento básico, tratamento de esgotos e

prevenção da contaminação de águas para consumo

ou lazer

• Echovírus

- Vírus Echo (vírus Entéricos citopatogênicos humanos órfãos)

- Causaminfecção do trato entérico humano

- Isolados apenas através de inóculo em culturas de

determinados tecidos

- > 30 sorotipos (apenas alguns causamdoença emhumanos)

- Manifestações clínicas

• Meningite viral, paralis ia, encefalit e, exantemas, pleurodinia,

perica rdite e mioca rdite, resfriados,, diarreia, hepatite, doença

generalizada de lactentes, ataxia e síndrome de Guillain-Barré

- Diagnóstico

• Impossível em bases clínicas

Enterovírus

14/01/2013

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• Provável presença devírus Echo

- Surtos demeningite no verão

- Epidemias exantemáticasno verão

• Diagnóstico dependentedos exames laboratoriais:

- PCR (não há necessidadededeterminaro tipo)

- Isolamento de vírus (LCR e swab de garganta ou

retal)

- Sorologia (apenas em surtos de clínica específica ou

em isolamento viral de um determinado paciente) –

Ac neutralizantes eAc inibidores deHA

Enterovírus

• Outros enterovírus

- Pneumonia e bronquiolite, conjuntivite hemorrágica aguda

(EV-70), paralisia (EV-70, e EV-71), meningoencefalite,

doença demão – pé – boca

• Critérios para associação etiológica de EV com determinada

doença

1) A taxa de isolamento do vírus de pacientes doentes deve ser

MAIOR que a de indivíduos sadios (em mesma idade e nível

sócio-econômico,na mesma região e contamporaniedade)

2) Produção de Ac contra o vírus durante a evolução da doença

(em casos de sintomatologia cruzada com outros agentes

etiológicos, as evidências virológicas e sorológicas devem

sernegativas para infecção concomitante comestes)

Enterovírus

3) Isolamento do vírus a partir de líquidos orgânicos ou tecidos

comlesões manifestas (LCR em casos de meningite)

Enterovírus

Updated Situation ofHand, Foot, and MouthDisease (HFMD) andEnterovirus Infection 2010 - CHP

• Enterovírus no ambiente

- Eliminação devírus porperíodos prolongados nas fezes

- Contaminação fecal

• Via habitual de disseminação do vírus

• Partículas virais encontradas em esgotos, podendo constituir

fonte de contaminação do suprimento de água

- Sobrevivem ao sistema de tratamento de água

- Descartedeesgotos sem tratamento em águas naturais

• Disseminação extensa (longas distâncias)

• Detecção de moluscos filtradores contaminados

Enterovírus

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