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Cenário Atual
Cada ano são realizadas aprox. 234 milhões de cirurgias com anestesia
geral ou raqui.
Complicações pulmonares ocorrem em 9 -40% das cirurgias.
Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos
hospitalares.
Importância de escores de fatores de risco para complicações pulmonares
Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929
Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969
Alterações Pulmonares
Variam de acordo com o tipo e tempo de cirurgia.
Atelectasias Shunt Hipoxemia
Disfunção dos mm respiratórios ( pp Diafragma) com queda da Capacidade Vital ( anestesia, manipulação)
Redução dos volumes pulmonares ( indução, cir abd e torácica)
TEP, Broncoespasmo, SIRS (CEC), Paralisia Nervo frênico, TRALI
Preditores de Complicações pulmonares
Tipo de Cirurgia
Duração da Cirurgia ( > 3-4h)
ASA > 2
Obesidade
Idade > 60 anosJaber S et Al. Anesthesioloy. 2010;112:453-61
Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929
Index de Falência Respiratória em Pós Op.
Arozullah AM et Al, Ann Surg 2000;232:242-253
Quanto maior pontuação, maior a chance de complicações pulmonares
Hipoxemia no POI
Dor , disfunção diafragma,
redução volumétrica
.
ATELECTASIAS ( Bases)
SHUNT ( Alt V/Q) HIPOXEMIA
Otimizar Analgesia
Hidratação
Suporte Ventilatóri
o
Mobilização
Precoce
VNI
Melhora na Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuição de trabalho respiratório.
VNI Terapêutica : Tratar pacientes com Falência respiratória aguda.
VNI Profilática: Prevenir a ocorrência de falência respiratória aguda ( pacientes com alto risco).
VNI no Pós Operatório
Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929Squadrone V, et Al. JAMA 2005; 293(5):589-595
Huerta S,et Al . J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969
A maior dificuldade ainda é convencer o Cirurgião !
VNI no PO de Cirurgia Torácica
PO Cirurgia Torácica
Complicações pulmonares : 10- 40% cirurgias
Dor , Sangramento, Redução Volumêtrica ,paralisia frênica,
Atelectasia Shunt Hipoxemia
VNI se mostrou eficaz em melhorar atelectasias, oxigenação reduzir a taxa de IOT
Preditores de fracasso: co-morbidades cardíacas, ausência de resposta precoce a VNI
Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235Lefebvre A, et Al. Intensive Care Med 2009;35(4):663-670.
Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235
Estudo randomizado prospectivo Objetivo: Comparar uso VNI ( nasal) x TTO convencional em IRA pós ressecçaõ pulmonar Grupos homogêmeos: VNI 24 pac x TC 24 pac
Resultados: Diminuição da taxa de EOT e mortalidade no grupo VNI
VNI no PO de Cirurgia Cardíaca
PO Cirurgia Cardíaca
Incidência de complicações pulmonares varia de 5- 30%
CEC prolongada, Dor, Co morbidades, PNM, Atelectasias, By Pass cariovasc, Esternotomia ,Transfusões.
VNI mostrou eficácia em melhorar trocas gasosas, diminuição de atelectasia e IOT.
Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259
Pasquina P, et Al. Anesth Analg 2004;99:1001–1008
Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)
Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no POI
Pré-operatórias
Idade > 75 anosIMC > 30 kg/m2PAM pulmonar > 20 mmhgAlbumina sérica ≤ 3,5g/dlDoença cerebrovascular
Cirúrgicas
Cirurgia de emergênciaCEC prolongada ( > 140’)
Pós-operatórias
Hematócrito < 30%PAM> 90mmhgÌndice cardíaco < 3,0l/min/m2
Crit Care Med 1997; 25:1831-9
>CEC –> maior resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial )
CEC e resposta inflamatória
Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259
Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)
VNI no PO de Cirurgia Abdominal
PO Cirurgia Abdominal
Hipoxemia ocorre em 30-50% casos, com taxa de EOT de8-10%, prolongando tempo de internação e aumentando mortalidade
Disfunção Diafragmática redução de Capacidade Vital -> Atelectasia Hipoxemia
VNI melhora oxigenação, diminui taxa de IOT e tempo de internação em UTI
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Conti G,et Al. Respir Care 2007 .52:1463–1471
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Objetivo: Determinar a efetividade da VNI (CPAP) 105 pac X TC 104pac em prevenir necessidade de IOT na IRA pós Cirurg Abd Eletiva.
Design: Estudo clínico, randomizado e controladoDesfecho 1º: Incidência de IOT 2º: Tempo de internação na UTI e Hospitalar, incidência de PNM e Mortalidade
Incidência de IOT
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Resultados
Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595
Conclusão: VNI pode diminuir a taxa de IOT e outras complicações graves na amostra estudada.
VNI no PO de Cirurgia Bariátrica
POI Bariátrica
A IRA é complicação frequente em POI bariátrica associada a aumento de marbi mortalidade
Síndrome Restritiva: Diminuição da Complacência Pulmonar e aumento da Pressão Intra Abdominal
A atelectasia pulmonar é a principal causa desses efeitos negativos, podendo ocorrer em 85 a 90% dos indivíduos adultos obesos nos primeiros minutos após a indução anestésica
Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358
Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92
Distúrbios Respiratórios
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS).
Síndrome da Hipoventilação do Obeso (SHO).
Associação com Asma e HRB. (Dhabuwala Obes
Surg 2000)
Distúrbios respiratórios
Drive e padrão respiratório alterados
Aumento do trabalho respiratório Intolerância ao exercício Distúrbio do sono Aumento do risco de
tromboembolismo Aumento do risco de
broncoaspiração Aumento do risco da anestesia e
complicações respiratórias perioperatórias
Alterações Funcionais na Obesidade
Redução da Complacência Pulmonar
- Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura
- Posição diafragmática anormal ( Pressão Intra Abd.)
( nl= 5 -7 mmHg obeso= 9- 14 mmHg )
Redução da Capacidade Residual Funcional e Capacidade Pulmonar Total (CRT)
Aumento do trabalho respiratórioo Resistência da parede torácica aumentada Resistência das vias aéreas aumentada “Obstrução” de vias aéreas superiores Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2
Hipoxemia prévia
Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998.Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.
Síndrome Restritiva
Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS
Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005
Inspiração
Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS
Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005
Inspiração Expiração
Atelectasias
Eichenberger AS,et Al. Anesth Analg 2002;95:1788–92
Efeitos da PEEP
Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998
Não obeso Obeso
PEEP
ZEEP
PEEP
ZEEP
Obesidade diminui a complacência respiratória (pacientes intubados, anestesiados)
Efeito atenuado ou revertido pela aplicação de 10cmH2O de PEEP
Concluindo
A utilização da VNI no POI melhora Oxigenação, diminui atelectasia e tempo de internação na UTI e Hospitalar
Não foi constatado aumento de incidência de fístulas ou deiscência de anastomose.
A utilização de CPAP restaura a CRF aos níveis pré-operatório, melhorando a oxigenação após a cirurgia
Utilização de VNI com 2 níveis de pressão durante o POI aumentam a CVF, Sat Arterial e troca gasosa qdo comparado a Oxigênioterapia
Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92
Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358
Jaber S, et Al. Chest 2005;128;2688-2695
Gaszynski T; et Al; Obesity Surgery, 2007. 17, 452-456
VNI e Broncoscopia
VNI durante Broncoscopia
O que precisamos para uma VNI de sucesso
Equipe treinada e motivada
Interface adequada
Ventilador apropriadoMonitorização
Tenho que fazer isso
dar certo…
Paciente alerta, cooperativo
Compatibilid
ade
Destaques
Se utilizada corretamente, não causa deiscência de anastomose ou aumento de fístulas . A maior dificuldade ainda é convencer o cirurgião !
. VNI pode melhorar a Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuir o trabalho respiratório.
As complicações pulmonares no POI Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares
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