R E V I S T A

HONDURAS PEDIÁTRICA

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDUREÑA TEGUCIGALPA, HONDURAS, C.A.

CONSEJO EDITORIAL

Director DRA SANDRA TOVAR CALDERÓN

Secretaria DRA. LIGIA FU CARRASCO

Administrador DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ Q.

Tegucigalpa, M.D.C., Honduras, C.A. Apartado Postal 3212

Tel/fax: (504) 239 0484 e-mail: suyapa@aph.sdnhon.org.hn

CONTENIDO I. EDITORIAL.

PATOLOGÍA DEL LACTANTE. •Dr. Francisco Cleaves Tomé..................................

II. ARTÍCULOS ORIGINALES.

1. EXPERIENCIA EN EL USO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES EN PACIENTES INGRESADOS A LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL. Dr. Enrique Tomé-Zelaya, Dr. José Lizardo-Barahona ----------------------- 3

2. TERAPIA DE EMERGENCIA EN PACIENTES CON SÍNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL COMPARACIÓN DEL USO DE NEBULIZACIONES DE SALBUTAMOL CON Y SIN BROMURO DE IPRATROPIUM

Dr. Francisco Cleaves-Tomé, Dr. Miguel Ángel Mejía, Dra. Brenda Verde de López, Dr. Ricardo López Urquía, Dra. Norma Godoy, Dra. Reina Reyes Bueso............................................................................ o

o

IIL REPORTE DE CASO CLÍNICO.

1. ASCITIS QUILOSA SECUNDARIA A UNA HERNIA INGUINAL ENCARCELADA Dr. Sergio E. Vélez-Osejo, Dra. Lizeth García-Amador................................. \ 5

IV. TRABAJO DE REVISIÓN.

1. MANEJO INTRAHOSPITALARIO DEL NIÑO DESNUTRIDO GRAVE Dr. Juan José Navarro.................................................................. 18

V. SECCIÓN INFORMATIVA. 1. GENERALIDADES SOBRE EL CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y LA 24

ADOLESCENCIA...........................................................................

VOLUMEN XXI NUMERO 1 Enero, Febrero, Marzo - 2000

HONDURAS PEDIÁTRICA - Vol. XXI No. 1, Enero, Febrero, Marzo - Año 2000

EDITORIAL

Patología del lactante

Dr. Francisco Cleaves Tomé*

Los fundamentos de la patología del lactante, de-ben de basarse en la interpretación de los hechos más sobresalientes. Estos hechos son: la elevada mortalidad y morbili-dad en menores de 5 años, especialmente en el primer año de edad. Esta mortalidad infantil se re-pite en todas partes del mundo, en algunos países más que en otros.

Por otra parte, a ésta edad se están produciendo con gran rapidez cambios, que llevan a la madura-ción de diversas funciones biológicas del lactante. Las funciones biológicas son: Crecimiento y Desarrollo: característica que marca una diferencia fundamental con la medicina del adulto. Es evaluada por los test de desarrollo. Maduración: función de orden psíquico. Mantenimiento: función conservadora, de defensa contra agentes externos que atenían contra la integridad del organismo: frío, calor, infecciones, etc. Conservación interna: de la estructura, de la función y fundamentalmente la conservación del medio interno, homeostasis (equilibrio frente a las contingencias). Estos mecanismos de defensa se elevaron con el tiempo y en ése sentido, el lactante es inmaduro.

¿Cuáles son las enfermedades más frecuentes?: Las infecciones que pueden provocar hasta la muerte.

CARACTERÍSTICAS DE ESAS INFECCIONES: a) Hay una desproporción entre la lesión local y

el efecto general. b) Importa más el organismo, que el órgano par

ticular. c) Es más importante la repercusión general que

el sitio de la infección. d) La interpretación de la enfermedad es más de

tipo biopatológico que fisiopatológico. La in terpretación clásica de la enfermedad es ana- tomo-patológica, o fisiopatológica (alteración de la función),

En el lactante la interpretación de la enfermedad se basa en una alteración defunciones biológicas y globales.

LAS INFECCIONES MAS COMUNES SON: La infección digestiva, la infección respiratoria o mixtas. La infección digestiva: el lactante se infecta con bacterias que no son patógenas para el adulto. Hay repercusión general grave, a pesar que la lesión ana-tómica es pequeña. La anatomía patológica no po-dría decir que hay infección, a pesar que el lactante puede morir. Infección respiratoria: es más grave en el lactante, hay reacción inflamatoria intensa, se difunde produ-ciendo una neumonitis intersticial, insuficiencia res-piratoria, enfisema agudo por pequenez de los bron-guiolos, y repercusión general con hipoxia e hiper-capnea. Inmadurez de los mecanismos de defensa y conser-vación: las infecciones por reconocidos patógenos a todas la edades, producen en el lactante lesiones ana-tómicas, que son diferentes a las de otras edades, tie-nen mayor tendencia a las siembras hematógenas, y la evolución es más grave, aguda y tumultuosa. Otro campo interesante, son las infecciones respiratorias por virus: producen una neumonía intersticial, la infección se difunde a todo lo largo del sistema respiratorio (el intersticio), produciéndose un cuadro de insuficiencia respiratoria, variedad obstructiva (obstrucción canalicular) debido a la pequenez de los bronquíolos. Esa defensa es frente a lo que viene de afuera: agen-tes infecciosos. Pero también hay una inmadurez de la homeostasis (conservación de la estructura de la función, conservación del medio interno). Frente a las variaciones que sufre constantemente el organismo, hay mecanismos reguladores, que impiden variaciones extremas que ponen en peligro la vida.

Los órganos de control más importantes, son los que informan que hay modificaciones y por un mecanismo

* Jefe del Departamento de Pediatría, Hospital Escuela-Bloque Materno Infantil

HONDURAS PEDIÁTRICA - Vol. XXI No. 1, Enero, Febrero, Marzo - Año 2000

de retroalimentación se producen las correcciones. Estos órganos son: el sistema nervioso, el sistema nervioso vegetativo y el sistema endocrino capaces de detectar diferencias de osmolaridad, pH, etc. los cua-les funcionan como una unidad. La característica del lactante en razón de la edad es la insuficiencia de la homeostasis, que es una función biológica. Uno de los mejores estudiados es el metabolismo del agua y de los electrolitros. Los ajustes de los desequilibrios son insuficientes en los lactantes, por lo que con más frecuencia causa infecciones respiratorias, digestivas o de otro tipo, se producen trastornos hidroelectrolíticos, deshidratación, edema, hiper o hiponatremia y por las mayores necesidades de agua y electrolitos, da lugar a alteraciones hemo-dinámicas: shock. Así se explica la relación que hay entre afección local y repercusión general.

MEDIO AMBIENTE. La relación del lactante con el mundo, no es la misma que la del niño o del adulto. El lactante está inserto en el mundo, primero a través de la familia y en la que el personaje más importante es la madre, que re-presenta para el niño el 95% de su mundo y el padre un 5%. Esta familia está inserta en otro mundo, que es muy importante para el lactante, el cual es una unidad fí-sica, biológica y socio-cultural. El lactante forma una unidad con esos mundos, y todos tienen una enorme importancia.

En otras edades se independiza más el sujeto. Esta gran dependencia es el elemento fundamental de la patología del lactante y se puede esquematizar en tres etapas sucesivas:

La etapa prenatal, es un símbolo correcto y real, la existencia del cordón umbilical, que lo une a su madre. La etapa del lactante, se puede hablar de un cordón lácteo, que depende del pecho materno o de un sustituto que lo prepara la madre. Después persiste la dependencia con su madre, que es el personaje principal y podemos hablar de un cor-dón psíquico.

Hay una correlación íntima entre el ambiente y el lactante y que es de orden socio-cultural El hombre es el único animal sobre la tierra que tiene que aprenderlo todo.

SOCIEDAD Y PATOLOGÍA DEL LACTANTE.

Debido a su invalidez y dependencia, sus necesidades alimentarias tienen que ser satisfechas por otra per-sona. Esa interpretación de la madre entre el lactante y el alimento es la causa de la hipo-alimentación, ya que es la madre la que interpreta las manifestaciones de hambre del niño. Hay dos clases de niños: los que tienen alimentación natural y los que tienen alimentación artificial. En la alimentación natural la técnica es sencilla, casi no puede haber error. En la alimentación artificial hay que tener un mínimo de conocimientos dietéticos, que forman parte de una educación alimentaria, básica y sanitaria. Educación que deben tener la mayor parte de las madres. Este es un factor de orden cultural, porque la educación la imparte la sociedad. En caso de que no se le dé esta educación la supervi-sión médica puede sustituir ésa insuficiencia de la madre. Puede suceder de que se sepa y que se tenga cierta idea sobre que administrar al lactante, pero no tenga como obtenerlo por razones económicas y esto de-pende de su nivel socio-económico. El sustituto de la leche materna, es la leche de vaca y después de los 6 meses en los alimentados al pecho es necesario agre-gar otro tipo de alimentos. Pero de nuevo se parte de la sociedad y después, está la producción de alimentos y no basta solamente eso, sino que el país puede producir suficientes alimentos, pero la distribución puede ser incorrecta. La distribución de alimentos es social, pero la mayor parte del tiempo es estatal. El desarrollo social de una comunidad es de suma importancia en el estado nutritivo, en la enfermedad y en la muerte del lactante. De ahí que los indicadores de los países en "vías de desarrollo", son: a) La mortalidad infantil b) La cuota alimentaria, energética y proteica per-

capita, y C) Los índices de analfabetismo. Los tres indicadores tienen un carácter eminentemente pediátrico.

"Si el lactante está enfermo, desnutrido y los padres son analfabetos, es porque la sociedad está enfer-ma".

ARTICULO ORIGINAL.

Experiencia en el uso de catéteres venosos

centrales en pacientes ingresados a las

Unidades de Cuidados Intensivos del

Instituto Hondureño de Seguridad Social

Enrique Tomé-Zelaya*, José Lizardo-Barahona

RESUMEN. OBJETIVO. El objetivo de este estudio fue determinar el sexo, grupo de edad, sitio de colocación, tipo de catéter utilizado, indicación de colocación, técnica de colocación, vida media del catéter, complicaciones asocia-das, y crecimiento del cultivo de las puntas de catéter de los catéteres venosos centrales (CVC) colocados en Unida-des de Cuidados Intensivos(UCI). MATERIAL Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo, longitudinal y analítico que evaluó 39 CVC, representando un total de 236 días de catéteres en 34 pacientes en un periodo de seis meses (mayo-octubre 1998) en las Unidades de Cuidados Intensivos del Instituto Hondureño de Seguridad Social. RESULTADOS. El grupo de edad en que más se utilizó CVC fue el de recién nacidos 64%. La vena umbilical y la vena yugular externa fueron las mas utilizadas representando 28% cada uno. El tipo de catéter utilizado fue Silicon en 51% y poliuretano en 49%. La duración promedio de los CVC fue de seis días. La técnica de venedisección se realizó en 67%, canalización de la vena umbilical en el 30% y venopunción en el 3%. Las complicaciones mecánicas se observaron en 28% de pacientes siendo esta la causa más frecuente de retiro, se observaron infecciones clínicas asociadas en 16%. El porcentaje de colonización fue del 50%. El germen más frecuente fue el Enterobacter aglome-rans21.8%. CONCLUSIÓN. A menor edad se observa una mayor utilización de CVC. La duración en promedio de los CVC es relativamente corta de 6 días. Los CVC de Silicon tienen un menor porcentaje de colonización 38%, en comparación con los de poliuretano con 62%. La técnica de colocación más utilizada fue la venodisección porque no existe el en-trenamiento adecuado del personal que lo coloca y las UCI no siempre cuentan con el material necesario para realizar venopunciones.

PALABRAS CLAVE: Catéter Venoso Central CVC, Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

ABSTRACT. OBJECTIVE. The purpose of this study was to determine sex, age group, site of placement, type of catheter used, indication for placement, thecnic used to place the central venous catheter (CVC), half-life ofthe cathe-ter, associated complications and type ofovergrowth on all CVC placed in the Intensive Care llnit (1CU) METHOD. Thts was a prospective, longitudinal and analytical study thal evaluated 39 CVC representing a total of 236 CVC days in 34 patients in a six months period (May to October 1998) in the ICU's ofthe Instituto Hondureño de Segundad Social (IHSS) in Tegucigalpa, Honduras. RESULTS. The newborns were the age groups that used more CVC, 64%. The umbilical and external yugular were the most used veins for placing CVC, representing 28% each one. The type of catheter used was Silicon in 51% and * Residente de III año Postgrado de Pediatría Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Pediatría Instituto Hondureño de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras.

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polyurethane in 49% of cases. The average duration for the CVC was six days. Venous dissection was performed in 67%, umbilical vein cathetenzatiort in 30%> and venous puncíure in 3% of cases. Mechanical complications were ob-served in 28% of patients and this was the most frequent cause ofremoval of the CVC; associated clinical infeclions were observed in 16% of cases. The percentage of colonization was of 59%. The germ most frequenlly isoiated was Enterobacter agiómeram in 21.8%. CONCLUSIÓN. Atyounger age, a higher use of CVC was observed. The average duration ofCVC was about 6 days. The Silicon CVC has a lesser percentage of colonization, with 38% compared with poiyurethane CVC with 62%. The most used thecnic for placement of CVC was venous dissection, because íhere are not trained personnel and, some-times, each of material needed for performing venous punctures in the ICU. KEY WORDS: Central Venous Catheter (CVC), Intensive Care Unit (ICU) INTRODUCCIÓN

El acceso venoso central es esencial en el manejo de los pacientes críticamente enfermos. Se obtiene al colocar un catéter largo por una vena subcutánea o directamente en una vena profunda y después, introdu-cirlo a la vena cava superior o inferior por arriba del diafragma, aurícula derecha o la arteria pulmonar (1,2). La elastómera de Silicon es el material más utilizado por ser fuerte y relativamente inerte, manteniendo su flexibilidad. El poliuretano se ha utilizado también, pero reporta una mayor tasa de infección en relación a los catéteres de silicón (3). Los CVC se utilizan para medir presión venosa central (PVC), administración de drogas a la circulación venosa central, alimentación parenteral de alta concentración, infusión rápida de altos volúmenes de líquido o productos sanguíneos, quimioterapia, inotropos vasoconstrictores y terapia trombolítíca.

Además, se utiliza en las exsanguineo transfusiones, hemodiálisis, plasmaféresis y para retirar embolismos aéreos en la aurícula derecha (1). La caterización se puede lograr por técnica de venopunción o venodisección.

La venopunción no deja cicatriz, se realiza en forma rápida, es más fácil de aprender y el número de sitios de acceso no está limitado. La ventaja de la venodisección es que permite la visualización directa del vaso en pacientes que están en choque y que se dificulta la canalización percutanea (2,4).

Las venas profundas más utilizadas para la colocación de CVC por venopunción son la yugular interna, femoral y subclavia. Otras venas como la yugular externa, la antecubital y la safena son las más utilizadas en venodísecciones. En el período de recién nacido la canalización de la umbilical (1.2.4).

La confirmación del catéter se puede aproximar con la medición de la superficie externa del sitio de la inser-ción hasta el espacio entre la II y III costilla. Una ra-diografía anteroposterior del tórax confirmará la pre-sencia de la punta del catéter en la unión atriocava. Este método es considerado como rutinario en la con-firmación de la situación correcta del CVC.

Una radiografía lateral puede ser de utilidad para iden-tificar la posición anatómica exacta cuando se sospe-cha una mala colocación de catéter en base a la radio-grafía AP (3).

La infección de los CVC es una de las causas principa-les de sepsis en las UCI pediátricas se reportan en un 5-20% de los pacientes (5). La infección se puede clasi-ficar en sistémica, local y colonización. La colonización del catéter es aquella que no da manifestaciones sistémicas y se confirma al obtener un cultivo de punta de catéter positivo, la taza de colonización es muy variable de acuerdo a estudios informados, y va del 2 al 34% (6). El promedio de duración de los catéteres esta reportado en 14 días, (+/-11 días) (5). Los gérmenes aislados más frecuentes son cocos grampositivos como Estafilococos coagulasa negati-vos y aureus; los bacilos gramnegativos ocupan el segundo lugar con predominio de Escherichia coli y las especies de Kleibsella y Enterobacter. Las infec-ciones micóticas se reportan en una proporción menor pero va en incremento (6).

La complicación mecánica ocurre en 6 a 20% de los CVC colocados (7) Estas complicaciones incluyen migración, mala posición, oclusiones, fracturas, retiro inadvertido y enrollamiento en el corazón. La migra-ción y la mala posición son las más comunes (3).

Existen complicaciones cardiopulmonares asociadas al

uso de CVC que incluyen neumotorax, hidrotórax, hemotórax, embolia arritmias, trombo auricular dere-cho, endocarditis bacteriana y taponamiento cardíaco.

Estas complicaciones tienen una mortalidad asociada elevada. La oclusión se maneja con agentes trombolíti-cos para retirar obstrucciones formadas en el CVC. La urokinasa y estreptokinasa se han utilizado, pero a un costo elevado. (S 300.00 por ampolla) (8)

MATERIAL V MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y analí-tico de todos los pacientes que se les colocó un CVC en UCI de la Unidad Materno Infantil del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) de Tegucigal-pa. En un período de 6 meses entre el primero de mayo al 31 de octubre de 1998.

Se recolectó la información a través de una ficha que contenia los aspectos de sexo, edad, indicación de colocación,_ sitio de colocación, tipo de catéter utiliza-do, técnica de colocación, vida media en días de utili-zación, complicaciones, tipo de confirmación de situa-ción y el resultado de cultivo de la punta del catéter.

Durante el período del estudio se recolectaron 39 lí-neas de CVC colocados en 34 pacientes.

La heparina se utilizó a 1OO Ul/kg, por sus efectos anticoagulantes, en el manejo de los CVC que presen-taron oclusión, ya que la urokinasa y la estreptokinasa no están en el cuadro básico de medicamentos del (IHSS). El retiro del CVC se realizó cuando la indicación por la que fue instalado se resolvió, o bien que éste presen-tara algún tipo de complicación: infección, obstruc-ción, extracción inadvertida, etc.

RESULTADOS

Treinta y nueve CVC fueron colocados en 34 pacientes durante el período del estudio, a cinco pacientes se le colocaron dos catéteres. En total 236 días de catéter con una vida media por catéter de seis días. La distri-bución por sexo fue similar: masculinos 53%, femeni-nos 47%. En los grupos de edad que se utilizaron CVC predominó el de recién nacido con 64%. seguido de pre-escolares en 21% y lactantes en 15%.

La indicación inicial de colocación más frecuente fue la infusión rápida de altos volúmenes de líquidos o

productos sanguíneos y drogas a vena central en 41%, para realizar medición de presión venosa central (PVC) en 18%, administración de alimentación paren-teral de alta concentración en 15%, administración de inotropos vasoconstrictores 15%, imposibilidad para canalizar una vena periférica en 5%, realización de una exsanguinotransfusión en 3% y toma de muestras san-guíneas en 3% (Tabla 1).

TABLA 1

INDICACIÓN DE COLOCACIÓN INICIAL DEL CATÉTER

INDICACIONES No. % • INFUSIÓN RÁPIDA DE LÍQUIDOS Y

DROGAS A VENA CENTRAL 16 41 • MEDICIÓN DE PVC* 7 18 • ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTA-

CIÓN PARENTERAL 6 15 • ADMINISTRACIÓN DE INOTROPOS 6 15 • IMPOSIBILIDAD PARA CANALIZAR

VENA PERIFÉRICA 2 5 . EXANGUINOTRANSFUSIÓN 1 3 . TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS 1 3

* PVC: Presión Venosa Central

El sitio de colocación más utilizado fue la vena yugular externa en 28% y la vena umbilical en 28%. Otras venas utilizadas fueron las vena safena en 23% y la vena antecubital en 18%. Al único paciente que se le colocó CVC por venopunción fue la vena femoral.

En el 100% se realizó confirmación de la posición con radiografía de tórax. El tipo de catéter utiliza-do fue Silicon en 51% y poliuretano en 49%. El 68% de los catéteres de poliuretano tuvieron algún tipo de crecimiento en el cultivo de la punta de catéter, a diferencia de los de silicón en 40%.

La técnica de colocación más utilizada fue la ve-nodisección en 67%, canalización de la vena um-bilical en 31% y venopunción en 3%. En la evolu-ción natural de los catéteres el 28% fue retirado por causas mecánicas, 21% de los pacientes su condición de base fue resuelta indicando el retiro del CVC, el 16% la extracción inadvertida y la

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migración fueron las de mayor frecuencia 10%, se ocluyó el 5% y tuvo ruptura el 3% dentro de las causas mecánicas. La oclusión se trató con hepa-rina en ambos casos con resultados negativos. Las infecciones representaron el 16% de las complica-ciones. Se retiraron 13% de los catéteres por sos-pecha clínica de sepsis relacionada al catéter y 3% (1/39) de evidencia de infección localizada (Tabla 2).

Existió crecimiento en el cultivo de la punta del catéter en el 54% de los casos. El Enterobacter aglomerans fue el germen aislado en 21.8% se-guido en igual frecuencia por Candida sp., Pseu-domona sp., Estafilococo aureus y Estreptococo fecalis en 13%. Se obtuvieron además Escherichia coli y Citrobacter diversus en 5% (Tabla 3).

De acuerdo al sitio de colocación los de la vena safena tuvieron mayor incidencia de crecimiento 8

de 9 catéteres; la antecubital en 5 de 7, la vena

yugular externa y la vena umbilical tuvieron cre-cimiento en 4 de 11 ambos y el único catéter de la vena femoral no tuvo crecimiento.

DISCUSIÓN

La vida media de los catéteres utilizados en la UCI fue relativamente corta, de 6 días, en compa-ración con lo reportado por la literatura que reporta +/- 14 días de duración (5). Esto podría estar relacionado a falta de material adecuado, a defi-ciencias en las técnicas de colocación y al cuidado de los CVC; además que no existe en las UCI un protocolo definido para el manejo de los CVC.

El estudio demostró que a menor edad, mayor número de CVC, esto relacionado con una mayor dificultad para canalizar en pacientes pequeños, tal y como se reporta en la literatura (2).

La técnica de venodisección es la de preferencia en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos, venopunción se realiza con muy poca frecuencia. Se relaciona con la baja utilización de venopun-ción en que el material necesario no siempre está disponible y que el personal que coloca CVC no recibe el entrenamiento adecuado.

La indicación más frecuente de colocación fue la infusión de drogas a vena central e infusión rápida de altos volúmenes de líquidos, al contrario de lo reportado en la literatura (3) en la cual se reporta que la alimentación parenteral es la más común. Es importante mencionar que los elementos nece-sarios para la utilización de alimentación parente-ral en nuestro hospital son limitados y pensamos que esto se reflejó en la escasa indicación de uso.

Las complicaciones mecánicas estuvieron presen-tes en 28% de los casos lo que concuerda con la literatura que reporta 10-25% de estas complica-ciones (i). La heparina en este estudio, no tuvo éxito para el manejo de obstrucciones, por lo que no recomen-damos su uso, recordando que la literatura reco-mienda la utilización de streptokinasa y urokinasa (8). Las infecciones sistémicas en este estudio se reportaron bajo sospecha clínica sin compraba-

TABLA 3 GERMEN AISLADO EN PUNTA DEL CATÉTER

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ción con hemocultivos comparativos como se describe en la literatura (3).

Los catéteres de poliuretano tienen un mayor por-centaje de colonización por lo que se deberá de utilizar catéteres de silicón únicamente, como se ratificó en este estudio y se reporta en la literatura (3).

En el momento de decidir el sitio de colocación se recomienda la yugular externa y la vena umbilical por su menor tendencia a la colonización en nuestro medio. Ya que la literatura no reporta ninguna diferencia de colonización en los sitios que se utilizan (2).

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fue-ron los Gram negativos, en segundo lugar los grampositivos y por último las formas micóticas. Esto al contrario de lo reportado en la literatura en la que los Gram positivos son los más frecuentes (6).

Se debe realizar un protocolo de manejo de CVC en las UCI y dar entrenamiento en las técnicas de colocación al personal.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Gauderer, Michael. Técnicas y dispositivos para acceso vascular. Clínicas Quirúrgicas de Norteamé rica 172; 1239-1257.1992.

3. Lloyd, David. Central venous catheters for par- enteral nutrition: A double edge sword. Journal of Pediatric Surgery, Vol.32, No.7(JuIy) 1997; 943- 948.

4. Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral. Terapia Nutricional Total. Laborato rios Abbott 1997: Cap. 18; 307-322.

5. Fallat, Mary y cols. Central venous catbeter blood- stream infections in the Neonatal Intensive Care Unit. Journal of Pediatric Surgery 33; 1383-1387.

6. Macias-Hernández, Alejandro E. Contaminación de catéteres endovenosos en un servicio pediátrico. Boletín del Hospital Infantil de México, Voll5, No.8,Agosto, 1994;524-528.

7. Brevetti, Lucy S. A surgical technique that allows reuse of an existing venotomy site for múltiple cen tral venous catherizations. Journal of Pediatric Surgery, Vol.32, No.8, August 1997; 1226-1228.

8. Kenney, Brian. Anticoagulation without catheter removal in children with catheter related central vean thrombosis. Journal of Pediatric Surgery, Vol.31, No. 6, June 1996;

TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL.

Terapia de emergencia en pacientes con

Síndrome obstructivo bronquial

comparación del uso de nebulizaciones de

Salbutamol con y sin Bromuro de

Ipratropium

Dr. Francisco Chaves*, Dr. Miguel Ángel Mejía**, Dra. Brenda Verde de López***, Dr. Ricardo López Urquía****, Dra. Norma Godoy***, Dra. Reina Reyes Bueso*****.

RESUMEN. Se realizó un estudio prospectivo en pacientes con Síndrome Obstructivo Bronquial, en la sala de in-halolerapia del Filtro de la Emergencia de Pediatría, del Bloque Materno-infantil del Hospital Escuela, en el periodo comprendido del 01 de septiembre al 3} de diciembre de 1999. Se estudiaron un total de 116 niños los cuales se dis-tribuyeron en dos grupos; en el primer grupo se administró Salbutamol como medicamento único en nebulizaciones y en el segundo grupo se indicó Salbutamol en combinación con Bromuro de Ipratropium. Los parámetros que se consideraron fueron: edad de 6 meses a 15 años, Score de Wood Downes mayor o igual a 4 puntos, un promedio mínimo de 2 controles médicos posteriores al manejo de emergencia. OBJETIVO. Comparar la eficacia clínica de estos medicamentos como tratamiento de urgencia y la necesidad de hospitalización posterior al mismo. CONCLUSIÓN. En este estudio se encontró que el grupo que recibió Salbutamol más Bromuro de Ipratropium co-mo terapia inhalatoria de urgencia, presentó un menor porcentaje en la necesidad de hospitalización (5.1 %) en comparación con el grupo que solo recibió Salbutamol (24.1%). Además se encontró mejor puntuación en el SWD (< 3 Pts.) durante los controles médicos realizados en el grupo que recibió la terapia combinada.

PALABRAS ClAVES: hiperreactividad bronquial, asma, bronquiolitis, beta adrenérgicos, anticolinérgicos. ABREVIATURAS: BI - Bromuro de Ipratropium, HRB = Hiperrealiüvidadbronquial, SOB = síndrome obstructivo bronquial.

SUMMA R Y. We have realized a prospective study in patients with Bronchial Obstructive Syndrome in the Inhalation Therapy División adjunct to Emergency Filter Room in the Maternal-Infant Block ofthe Hospital Escuela, in a period of time from September 01 to December 31, 1999. A total of 116 children were studied, being distributed in two groups: the first receiving nebulized salbutamol as monotherapy and the second combining the former with ipratro-pium bromine. The folIowing parame ters were considered: age 6 months to 18years, Wood Downes Score > or = to 4 points, mínimum average o/2 medical follow-ups in the ER Filter Room.

*Médico Pediatra Jefe del Departamento de Pediatría. Hospital Escuela-Bloque Materno Infantil (HE-BMI). **Médico Pediatra Jefe de la Sala de Inhaloterapia HE-BMI ***MédicoBase Sala de Inhaloterapia HE-BMI ****Médico Base Sala de Hematoncologia Pediátrica HE-BMI. *****Médico Base HE-BMI

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OBJECTIVE. compare the clinical ejfwacy ofthese medications as an ER Treatment with an eventual hospitalizaíion ofeach case. CONCLUSIÓN:in this study we found the group that received salbutamol with ipratropium bromine as inhalation therapy at ER presented a lower percentaje of hospitalization requirements (5.1 %) compared to the group that only received salbutamol monotherapy (24.1%). We aho found a better Wood Downes Score (< 3) during the follow ups in the group that received the combined therapy.

KEY WORDS: bronchial hiperreactivity, bronchial asthma,

INTRODUCCIÓN

La dificultad respiratoria obstructiva baja es una ur-gencia medica frecuente en la población pediátrica.

Tanto el asma como la bronquiolitis son enfermedades reactivas de la vía aérea que se presentan como un síndrome de obstrucción bronquial (SOB) con un cua-dro clínico similar caracterizado por distrés respirato-rio, tos y sibilancias (1).

Bronquiolitis: Se define como el primer o segundo episodio de dificultad respiratoria sibilante en un lac-tante menor de un año con un pico máximo a los seis meses de edad, en un 75% su etiología se atribuye al virus sincitial respiratorio (VRS)(l,3,5,9).

Asma: Episodios recurrentes (3 o más) de broncoes-pasmo reversible de la vía aérea. Se presenta en un 5-15% en pacientes menores de 15 años (1,2). Existe un sustrato genético (asma y / o alergia en la familia), y un agente (alérgenos, infecciones respiratorias, agentes irritantes, ejercicio y stress) que actúa sobre ese sustrato (1,2,4).

Bronquiolitis y asma bronquial: Los virus respirato-rios tienen influencia en el desencadenamiento de la hiperreactividad bronquial (HRB). De 30 a 50% de los pacientes con bronquiolitis desarrollan asma (2). Hay muchas drogas para el tratamiento preventivo agudo y crónico del asma pero no existe una droga que sea curativa (5). Las drogas pueden ser categorizadas como antiinfla-matorias que incluyen: cromolin sódico, nedrocromil sódico y esteroides. Los broncodilatadores que inclu-yen: agonistas beta adrenérgicos, metilxantinas y anti-colinérgicos (1-8).

Motivados por el gran número de pacientes que asisten

por cuadro bronquial obstructivo a la Sala de Inhalote-rapia del Servicio de Emergencia del Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, se investigaron los efec-

bronquiolitis, beta adrenergics, and antiücholinergics. tos del uso de nebulizaciones con salbutamol como medicamento único y combinado con Bromuro de Ipratropium a fin de comparar y valorar el beneficio inmediato y la necesidad de hospitalización.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo de 116 pacientes con diagnóstico de síndrome obstructivo bronquial (bron-quiolitis y asma) atendidos en la Sala de Inhaloterapia del Filtro de la Emergencia de Pediatría del Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, en un periodo de 4 meses comprendidos del 01 de septiembre al 31 de diciembre de 1999. Se formaron dos grupos con 58 pacientes cada uno, los pacientes del primer grupo recibieron como terapia inicial nebulizaciones de Salbutamol (0.01mg-0.05 mg/ kg/ dosis) como medicamento único y los pacien-tes del segundo grupo recibieron nebulizaciones de Salbutamol (igual dosis) combinado con bromuro de Ipratropium (250 a 500 mcg/ dosis), en ambos casos el medicamento se añadió a solución salina normal hasta completar 3cc. Se utilizó oxigeno al 100% a 6 Lt / min. con duración de 15 minutos cada una en ciclos de tres nebulizaciones sucesivas.

Los parámetros utilizados para ser elegibles fueron: edad de 6 meses a 15 años y Score clínico de Wood Downes > 4 puntos. La valoración de la evolución se realizó: 1) al momento de presentarse a la emergencia, 2) a los 30 minutos posteriores del primer ciclo de nebulizaciones y 3) a los 60 minutos posteriores del segundo ciclo de nebulizaciones. Se brindó seguimiento en la Sala de Inhaloterapia en los tres días siguientes, haciendo 2 controles posterio-res cada 2 semanas. Debido a las limitaciones económicas del hospital no se cuenta con equipo para la realización de espirome-tría ni gases arteriales como evaluaciones de rutina y/o de control en pacientes de manejo ambulatorio que asisten a la Sala de Inhaloterapia del Filtro de la Emergencia de Pediatría, nuestra valoración fue neta-mente clínica.

Los pacientes con poca respuesta después del primer

10 HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI - No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000

ciclo de nebulizaciones se les administró una dosis de hidrocortisona por vía intravenosa(5-10 mg/ Kg)

Debido a que todos los pacientes incluidos en este estudio se presentaron con un síndrome obstructivo bronquial moderado a severo se completó la terapia con Salbutamol oral (0.1-0.15 mg/kg/dosis/4 dosis 12 semanas) y un ciclo corto de esteroides orales (predni-sona 1 mg/kg./dosis matutina por 3 a 5 días).

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 116 pacientes con síndrome obstructivo bronquial, observándose una mayor preva-lencia en el sexo masculino (69%) en comparación al sexo femenino (31%). El rango de edad de los pacien-tes osciló entre 6 meses y 15 años (ver Tabla y Gráfico 1).

TABLA 2

ATENCIÓN SEGÚN LUGAR DE PROCEDENCIA

GRÁFICO 1

El tipo de consulta y el lugar de procedencia de los paciente fueron variables, sólo un 12% (14) de los pa-cientes fueron referidos de otros centros y el resto 88% (102) fueron consultas espontáneas, (ver Tabla y Grá-fico 2).

Los pacientes que presentaron antecedentes patológi-cos familiares positivos de asma bronquial fue de 88%, rinitis alérgica 6.8%, atopias cutáneas 4.3%, descono-cido 0.9% (Tabla y Gráfica 3).

HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI - No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000 11

Las infecciones de la vía aérea superior juegan un papel importante como desencadenante de la crisis obstructiva bronquial observándose en un 78% de los pacientes con SOB. En un 92% de los pacientes estudiados se encontraron antecedentes personales de sibilancias recurrentes. El antecedente de hospitalización previa debido a síndrome obstructivo bronquial fue de un 37% en pacientes mayores de 2 años y de un 16% en pacientes menores de 2 años. La necesidad de hospitalización fue menor en el grupo de pacientes que utilizaron la terapia inhalatoría combinada de nebulización de BI más salbutamol 5.1 % (3) en comparación al grupo que solo utilizó salbutamol 24.1% (14), indistintamente del uso de esteroides intravenosos en la Sala de Inhaloterapia (ver Tabla 4 y 5).

cado dos ciclos de 3 nebulizaciones continuas y una aplicación de hidrocortisona intravenosa (ver Tabla y Gráfico 6).

El tiempo necesario para superar la crisis aguda, fue menor en el grupo que utilizó la terapia ínhalatoria combinada (<1 hora) en comparación al grupo que solo se utilizó salbutamol (1-3 horas). Los pacientes que fueron referidos 17(14.7%) para manejo intrahos-pitalario no presentaron mejoría después de 3 horas de manejo en la Sala de inhaloterapia habiéndoseles apli-

GRÁFICO 6

La eficacia del tratamiento fue evaluada clínicamente por medio del SWD5 encontrando diferencias entre los dos grupos tanto en el tratamiento de emergencia como en los controles posteriores, el puntaje (SWD) fue inferior en el grupo en el que se empleó la terapia in-halatoria combinada (ver Tabla 7).

EVALUACIÓN CLÍNICA EN PACIENTES CON S.O.B. ATENDIDOS EN LA SALA DE INHALOTERAPIA (COMPARACIÓN TERAPÉUTICA)

Debido a que los pacientes tratados en este estudio presentaron síndrome obstructivo bronquial de intensi-dad moderada a severa, los corticosteroides fueron empleados como un medicamento de apoyo al trata-miento de emergencia.

DISCUSIÓN

El impacto de las enfermedades respiratorias y en es-pecial el síndrome obstructivo bronquial (SBO) es muy importante ya que representa una urgencia médi-ca frecuente en la población pediátrica. Tanto el asma como la bronquiolitis son enfermedades reactivas de la vía aérea que se presentan como un síndrome de obstrucción bronquial con un cuadro clínico similar caracterizado por distress respiratorio, tos y sibilancias. Una buena valoración clínica del paciente con SOB se obtiene mediante la realización del Score clínico de Wood Downes modificado que nos brinda un dato numérico proporcional a la gravedad del paciente (cuadro 1). La puntuación máxima de 10 nos indica gravedad extrema, una puntuación de 5 es signo de insuficiencia respiratoria moderada e indicación de ingreso en UCIP (Unidad de Cuidados intensivos Pe-diátricos), una puntuación superior a 7 indica insufi-ciencia respiratoria grave y necesita de ventilación mecánica (2). En la actualidad, el panorama de la terapéutica respira-toria nos ofrece fármacos broncodilatadores muy efec-

tivos y que se han hecho indispensables en el manejo de las enfermedades obstructivas de las vías respirato-rias. Las drogas pueden ser categorizadas como antiinfama-torias que incluyen: cromolín sódico, nedrocromil sódico y esteroides; los broncodiíatadores que inclu-yen: agonistas beta adrenérgicos, metilxantinas y anti-colinérgicos. Los agentes anticolinérgicos de uso más frecuente y mejor investigados en cuanto a sus efectos broncodila-tadores son el sulfato de atropina, metonitrato de atro-pina y el sintético bromuro de ipratropium (10). El bromuro de ipratropium (Bl) es un compuesto de amonio cuaternario sintético derivado de la atropina. No se absorbe bien en el intestino ni atraviesa la ba-rrera hematoencefálica (9). Su absorción sistémica es mínima a través de la barrera de la vía aérea, sus efec-tos adversos incluyen: boca seca, sabor metálico, ani-socoria (4,9,27,30). Cuando se da por inhalación su efecto máximo aparece 30 minutos más tarde y se prolonga 4 a 6 horas. Tiene un efecto selectivo sobre el músculo liso de las vías respiratorias y es un broncodi-latador eficaz en pacientes con asma y bronquitis obs-tructiva crónica (9). La broncodilatación ocurre en grandes vías aéreas a diferencia de los beta agonistas que lo hacen en los bronquios medianos y distales por lo que se indica como apoyo a los beta-adrenérgieos en los lactantes (1-6). Tiene acción de inicio más lenta pero más prolongada que los agonistas beta-adrenérgicos (4).

HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI - No. I Enero, Febrero, Marzo - Año 2000 13

Numerosos estudios han demostrado el efecto benefi-cioso del uso combinado de salbutamol y Bl al confe-rir broncodilatación adicional, en comparación cuando se usó sólo salbutamol en asma aguda (1-7,9-11,1547, 19-23, 26-29). Algunos estudios han demostrado que gran cantidad de niños con exacerbaciones severas de asma bronquial al adicionar B1 al albuterol disminuye significativamente la necesidad de hospitalización (12,13,15). La mayoría de los investigadores consideran que el mayor efecto terapéutico se verifica no sólo en el sitio de acción del medicamento, si no también por la dura-ción de su efecto, por lo tanto la combinación de sal-butamol con BI proporciona una mejor respuesta bron-codilatadora y una reacción más prolongada (13,15). Los suplementos de oxígeno, hidratación y apoyo nu-tricional también juegan un rol importante en el mane-jo a largo plazo (14). Por el contrario, en pocos estudios no se demostró algún beneficio terapéutico al utilizar agentes anticoli-nérgicos como el BI en el tratamiento del SOB (10,18,24). En este estudio se encontró que el grupo que recibió salbutamol más bromuro de ipratropium como terapia inhalatoria de urgencia, presentó un menor porcentaje en la necesidad de hospitalización en comparación con el grupo que sólo recibió salbutamol; además se en-contró mejor puntuación en el SWD durante los con-troles médicos realizados al grupo que recibió la tera-pia combinada.

El impacto de las enfermedades respiratorias y en especial el SBO es muy importante ya que repre-senta una urgencia médica frecuente en la pobla-ción pediátrica.

Los agentes farmacológicos, constituyen sólo un aspecto de la terapia de las enfermedades pulmo-nares; deben evitarse y eliminarse, hasta donde sea posible, irritantes, contaminación ambiental, infecciones, etc. Uno de los fármacos más recientes en el panorama de la terapéutica del SOB es el bromuro de ipra-tropium (BI), fármaco anticolinérgico sintético que es usado ampliamente. CONCLUSIÓN: En nuestra experiencia, al igual que en otros estudios similares de la literatura internacional se demostró que el uso combinado de BI con salbutamol como terapia inhalatoria de urgencia, confiere un efecto broncodilatador adicional y necesidad de hospitalización, en comparación con el grupo de pacientes que sólo recibió salbutamol. Debido a las limitaciones que tenemos a nivel de la Sala de Inhaloterapia de la Emergencia de Pe-diatría del Materno Infantil no fue posible utilizar métodos de evaluación más avanzados como espi-rometría y oximetría. Sugerimos el uso de los mismos en los futuros estudios.

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CUADRO 1

14 HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI - No. 1 Enero. Febrero, Marzo - Ano 2000

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REPORTE DE UN CASO.

Ascitis Quilosa secundaria a una hernia inguinal encarcelada

Dr. Sergio E. Vélez-Osejo*, Dra. Lizeth García-Amador**

RESUMEN

La ascitis quilosa es una entidad bastante rara en la edad pediátrica. Las causas más frecuentes son las anomalías del sistema linfático (quistes mesentéricos rotos) pero las causas destructivas mecánicas han sido reportadas principalmente, debidas a malrotación intestinal, adherencias y hernias encarceladas. Se reporta el caso de un paciente de 24 días de vida con una hernia encarcelada y una ascitis quilosa secundaria, la cual se manejó con hemioplastia inguinal y alimentación parenteral total por diez días con buena evolución.

Palabras clave: Hernia inguinal encarcelada, ascitis quilosa, alimentación parenteral total.

INTRODUCCIÓN

Mortón (1) hizo la primera descripción de un paciente con ascitis quilosa en un niño de dos años de edad con tuberculosis en 1720, después de 280 años hay poco que agregar a su etiología y manejo. La ascitis quilosa es dos veces más frecuente en lactantes que en niños mayores, pero la presentación clínica es similar (2). La mortalidad antes del advenimiento de la alimentación parenteral total era del 24% (3).

CASO REPORTADO.

Masculino de 24 días de vida, producto del segundo embarazo sin antecedentes prenatales y natales de im-portancia para su padecimiento actual, que acudió a Emergencia de! Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, con un cuadro de 3 días de evolución manifestado por aumento súbito del volu-men del testículo derecho, acompañado de vómitos e irritabilidad, sin fiebre, a la exploración física se en-contró un recién nacido eutrófico bien hidratado con un peso de 4.5 kg, irritable, abdomen moderadamente

distendido, sin datos de irritación peritoneal y en la región genital, se observa una masa en la región ingui-noescrotal derecha, dura, dolosa, no reducible, que no transilumina, sin cambios inflamatorios, se palpa testí-culo derecho de consistencia normal, región inguinoes-crotal y testículo izquierdo normal, pene normal, se ingresa a la Sala de Observación del Instituto Hondureño de Seguridad Social con diagnóstico de hernia inguinal derecha encarcelada, manejándose con día sepan a 0.3 mg/kg dosis única y colocando al paciente en posición de trendelemburg invertida, con lo que se redujo la hernia en forma espontánea; una vez reducida se traslada a sala y se programa para hemioplastia electiva en 48 horas, 12 horas después de su ingreso, se nos reporta que el paciente presenta una apnea y que nuevamente se ha encarcelado la hernia, por lo que se programa para hemiorrafía inguinal derecha de emergencia encontrando una hernia inguinal derecha indirecta y 60 mi de líquido lechoso en su interior, el testículo derecho de aspecto normal, se observa salida de abundante cantidad de líquido quiloso por el conducto peritoneo vaginal, por lo que se realiza una laparotomía exploradora encontrando 500 mi de líquido quiloso libre en cavidad abdominal, no encontrando lesiones intestinales, tumoraciones linfáticas ni se identificó el

* Cirujano Pediatra, I.H.S.S., Hospital de Especialidades, Tegucigalpa, Honduras. ** Pediatra-Neonatóloga, I.H.S.S., Hospital de Especialidades.

16 HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI No. I, Enero-Febrero-Mareo- Año 2000

sitio de la fuga del líquido quiloso. Durante el trans-operatorio, presentó paro cardiorrespiratorio, secunda-rio a la descompresión súbita de la cavidad abdominal, de un minuto de duración que respondió adecuadamen-te a las maniobras de reanimación. El citoquímico del líquido peritoneal reportó un aspecto turbio, sin coagu-lo, con 3500 células 100% mononucleares, glucosa 59 mg/dl, proteínas 9.3 mg/dl, sudan III reporta abundan-tes glóbulos de grasa y en el cultivo del líquido no hubo crecimiento bacteriano. El manejo postoperatorio fue con alimentación parenteral total durante 10 días, siendo dada de alta sin complicaciones; quince días después de iniciada la alimentación enteral se le efec-tuó un ultrasonido abdominal, el cual no reportó evi-dencia de reacumulación de líquido ascítico.

DISCUSIÓN

La ascitis quilosa es una entidad bastante rara en un caso reportado por Cochran y Col. (10) se recopilaron solamente 40 casos pediátricos entre 1960 y 1985. de igual manera Unger y Chandler (11) encontraron sólo 58 pacientes pediátricos en una revisión de la literatura de ascitis quilosa durante un período de treinta años.

Las anormalidades congénitas del sistema linfático son la causa más común de ascitis quilosa pediátrica, repre-sentando más del 50% de los casos. Vasko and Tapper (4) en una revisión de 59 niños, enumeraron las siguientes etiologías: malformación congénita 39%, idiopática 31%, inflamación 15%, neoplásica 3%. La obstrucción mecánica como causa de ascitis quilosa, ha sido reportada por varios autores principalmente debido a malrotación intestinal, adherencias intestinales y hernia encarcelada (233,6). Otras causas descritas incluyen linfangiomas, quistes mesentéricos, linfaade-nopatias (tuberculosis) y trauma abdominal cerrado (12).

Los métodos diagnósticos deben incluir radiografías de tórax y de abdomen, ultrasonido de abdomen y si hay indicación pielograma intravenoso, serie gastrointesti-nal y tomografía axial computarizada o resonancia magnética de abdomen. Aunque la linfangiografía pedal usualmente no contribuye en la detección de defectos linfáticos mesentéricos, en niños mayores sin embargo se ha reportado la detección de otras anomalí-as del sistema linfático y fugas intraperitoneaies (7). El aspecto del liquido peritoneal es claro en los recién nacidos y se torna turbio y lechoso después que se ha iniciado la alimentación enteral. El líquido de ascitis quilosa usualmente muestra un aumento total de grasas y trigíicéridos, disminución de las proteínas, los glóbu-los de grasa pueden ser teñidos a menudo con sudan

III. La cuenta total de leucocitos está usualmente au-mentada, con predominio de linfocitos, particularmente células B.

Aproximadamente dos tercios de los lactantes y niños responden al manejo conservador no quirúrgico. Una dieta baja en grasas y alta en proteínas puede disminuir el drenaje linfático y por consiguiente la formación de ascitis quilosa. Aunque la ingesta de grasas ha sido limitada en la mayoría de los pacientes, a triglicéridos de cadena media, esto predispone a los pacientes a una deficiencia de ácidos grasos esenciales, por consiguien-te es preferible el uso de alimentación parenteral total. El tracto gastrointestinal puede ser puesto en reposo completamente y las deficiencias nutricionales ser evi-tadas. Si no hay una respuesta favorable después de 4-6 semanas o la ascitis quilosa se vuelve a formar, des-pués de reiniciar la alimentación normal, la interven-ción quirúrgica debe ser considerada. En pacientes en que el sitio de la fuga no puede ser identificado, el área alrededor de la raíz del mesenterio debe ser cuidado-samente identificada, después de que el colon, duodeno y páncreas han sido movilizados.

En niños en quienes los intentos médicos y quirúrgicos repetidos han fallado, una derivación peritoneal veno-sa, ya sea con la técnica de Leveen o de Denver, han reportado ser exitosas al menos temporalmente. En pacientes con etiologías bien definidas como hernia inguinal encarcelada, malrotación intestinal, quistes mesentéricos o trauma, al corregir el problema de base se resuelve la ascitis quilosa sin mayores dificultades.

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TRABAJO DE REVISIÓN.

Manejo intrahospitalario del niño desnutrido grave

Dr. Juan José Navarro*

RESUMEN. Se presenta un esquema de manejo del niño desnutrido que incluye primero una identificación y clasifi-cación del mismo en grados, si es primaria o secundaria y tipo clínico, estudios de laboratorio en base a la fisiopato-logía del niño desnutrido y sus complicaciones. El tratamiento de los trastornos hidroelectrolíticos ácido básicos, metabólicos, déficit de vitaminas, minerales y oligoelementos, el manejo de patologías acompañantes. El empleo de una dieta hiperprotéica e hipercalórica, tratamiento de infecciones, trastornos hemodinámicos agudos, una estimulación emocional y física que es tan importante como todo lo anterior. El seguimiento y un pronóstico alentador puede dar medidas preventivas; entendiendo que desaparece la desnutrición primaria al desarrollar el país y que hay potencialidad para hacerlo. Con este tratamiento realizado en la Sala de Nutrición del Hospital Materno Infantil se han conseguido índices de mortalidad que son de los más bajos en el mundo: 1996 - 3.55% de mortalidad 1997 - 3.52% de mortalidad 1998 - 2.24% de mortalidad 1999 - 2.23% de mortalidad En cambio a nivel mundial se reportó una mortalidad de 20-25% entre los años 50- 90 en niños desnutridos (7). De esta forma hemos logrado éxito en la Sala con el esquema planteado.

INTRODUCCIÓN

La desnutrición en Honduras es un problema de gran-des proporciones que inciden en la morbilidad y mortalidad de niños menores de 5 años, a nivel nacional, en 1966 era de 44%; en 1986 de 35% y en 1996 de 40% lo que demuestra que la situación no ha cambiado casi nada, tenemos en el país niños escolares entre 6 y 9 años con un 40% de desnutrición crónica y 22% de mujeres fértiles tienen anemia ferropénica.

A nivel del Distrito Central un tercio de los niños que van a consulta tienen algún grado de desnutrición; en la Sala de Nutrición del Hospital Escuela, creada en 1970, se tiene un promedio de 600 ingresos por año con una mortalidad a sus inicios de 18% que bajó a 5% en 1995. Con la experiencia adquirida a través de los años nos propusimos estandarizar un esquema de manejo con la finalidad de disminuir la mortalidad de la misma a 4% a partir de 1996, finalidad que logra-mos manteniendo índices de mortalidad menores de

4%, la cual es de las más bajas reportadas en la litera-tura mundial en este tipo de niños.

LA DESNUTRICIÓN. Se define "Como una condi-ción patológica inespecífica, sistémica y reversible en potencia que se origina como resultado de la deficiente utilización de los nutrientes por las células del orga-nismo, que se acompaña de una variedad de manifes-taciones clínicas de acuerdo con diversas razones eco-lógicas y que reviste diferentes grados de intensidad" (4). Es importante no olvidar que el niño desnutrido sufre diversos grados de inmunocompromisos, que es más importante, entre más severo es su grado de desnutri-ción.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Lo primero es rea-lizar historia clínica y examen físico adecuado abor-dando al niño desde el punto de vista físico mental y social, para identificar al niño desnutrido, una vez realizado esto, se clasifica como agudo o crónico o

"Médico Pediatra. Sala de Nutrición. Hospital Materno Infantil-Hospital Escuela, Tegucigalpa.

HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000 19

ambos casos de acuerdo a la clasificación de Waterlow (6) Figura 1.

También hay que hacer la clasificación clínica: si es Kwashiorkor, marasmo, desnutrición mixta o enanis-mo nutricional secuelar y luego etnológicamente si es una desnutrición primaria, secundaria o mixta. A ma-yor grado de desnutrición, mayor gravedad, más com-plicaciones y peor pronóstico.

Para calcular el grado de DESNUTRICIÓN AGUDA se toma en cuenta el peso y la talla.

con estados leves de desnutrición, antes de que se pre-senten manifestaciones clínicas obvias, las recomen-damos en casos especiales que lo requieran, de acuer-do a la necesidad en cada caso individual.

No olvidar que en la historia clínica hay que investigar los acontecimientos antes del edema en caso de Kwas-hiorkor, así como hacer énfasis en el desarrollo psico-motor, dieta, ingresos económicos y dinámica familiar. En el examen físico hay que evaluar la presencia de ectoparásitos, otitis, micosis en la boca, búsqueda de ulceraciones oculares, que deben manejarse con ur-gencia en forma especializada por oftalmólogo; en piel manchas pelagroides, lesiones exfoliáticas y exudati-vas, impétigo, ectima. En tórax: investigar presencia de neumonías silentes. En corazón: galope especial-mente si hay anemia severa. En abdomen: masas y ascitis. En área perigenital: lesiones micóticas. En miembros inferiores: edema con fovea positiva y de declive, descartando otras causas de edema, como cardíaco, renal, hepático y alérgico. Evaluar debilidad muscular, sobre todo si hay sostén cefálico que de no haber indica casi siempre hipokalemia severa. Docu-mentar retraso psicomotor lo mejor posible, identificar palidez extrema. No olvidar que los signos universales de la desnutri-ción son atrofia y dilución tanto en marasmo como en Kwashiorkor, tomar en cuenta que en el país existen ciclos de hambre en relación a las cosechas, con alto índice de nuevos casos de desnutrición entre junio y octubre con picos en septiembre y disminución en casos de noviembre a febrero.

LABORATORIO Y GABINETE

Se utilizan las curvas de N.C.H.S. para niños y niñas debido a que en la antropometría adecuada influye más el ambiente y en menor grado la genética. Existe desnutrición primaria y secundaria, obviamente la primaria predomina en nuestro país, los conceptos aquí utilizados son válidos en ambos tipos de desnutri-ción con algunas variantes; sabemos que existe mucha literatura sobre evaluación de la desnutrición como parámetros estáticos y dinámicos, para el manejo del tipo de niños que se presenta a nuestros hospitales con desnutrición severa, la valoración inicial se basa en historia clínica y examen físico, con evaluación antro-pométrica que es estática y dinámica si la sabemos interpretar.

Las pruebas bioquímicas, funcionales, inmunológicas y otras que también pueden ser utilizadas en pacientes

Debemos hacer los exámenes de acuerdo a un criterio fisiopatológico, los de rutina serían: gasometría, sodio, potasio, calcio, glicemia, proteínas totales y fracciona-das, hemograma completo, heces, orina, cultivos de orina, heces y sangre y rayos X de tórax y otros de acuerdo a la patología o complicaciones asociadas. En la valoración del equilibrio hidroelectroíítico y ácido básico en el niño desnutrido grave esperamos una tendencia a permanecer acidótico por su balance negativo permanente.

La valoración de la oxigenación dependerá de com-promiso séptico y/o compromiso pulmonar, el compor-tamiento de la PCO2 y el bicarbonato dependerá tam-bién de las diferentes complicaciones que tenga el niño en cuanto al equilibrio hidroelectroíítico, se determina si hay deshídratación o no y su grado; esperamos en-contrar hipokalemia real, hiponatremia dilucional e

CUADRO 1 GRADO DE DESNUTRICIÓN

(Clasificación de Waterlow)

20 HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000

hipocalcemia asintomática. Con los cultivos hay que documentar infecciones ocultas asintomáticas como infecciones urinarias, el hemograma revelará anemia generalmente nutricional y de tipo moderada, de ser severa debemos buscar parasitosis exanguinantes co-mo uncinariasis, tricocefalosis y raramente otros tipos. Los rayos X de tórax son para descartar neumonía, tuberculosis, ya que hemos visto en los últimos dos años un rebrote de tuberculosis, que no está asociado a SIDA, ni en el paciente ni en la familia y más bien asociado a las condiciones precarias de vida.

TRATAMIENTO

Para la recuperación total de un niño desnutrido severo se necesita de 2 a 3 meses en promedio, en este caso se expone la etapa urgente del manejo encaminado a estabilizar al paciente y salvar su vida, esto ocurre en los primeros cuatro días de estancia hospitalaria, el promedio de hospitalización son dieciocho días, el resto de la recuperación es extrahospitalaria.

I. TRASTORNOS H1DROELECTRÓLITICOS, ÁCIDO BÁSICOS, METABÓUCOS Y DE DÉFICIT DE VITAMINAS Y MINERALES.

Hay que identificar deshidratadón y si es severa tratar-la con líquidos intravenosos, investigar presencia de diarrea, vómitos y signos de hipocalemia, ya que el desnutrido severo tiene depletado el potasio intracelu-lar, a veces hasta en un 50%, esta falta de potasio in-tracelular hace que el sodio pase al espacio intracelular para mantener la actividad eléctrica de la membrana celular. De lo anterior se deduce que en la corrección usaremos soluciones I.V. altas en potasio y bajas en sodio: a excepción de casos de choque donde se usa plasma o soluciones con osmolaridad similar al plas-ma, una vez revertido el choque se inicia el esquema descrito, la hipokalemia se maneja con potasio de 40-60 mEq/litro según la gravedad del caso, vigilando además el paciente en esta etapa por rubulopatía kalio-pénica y/o hiposmolaridad de médula renal, idealmen-te con monitoreo de potasio sérico y electrocardiográ-fico. En caso de no presentar signos de hipokalemia severa sabemos que todo desnutrido tiene deplesión de pota-sio por lo que daremos en estos casos potasio oral a 4 mEq/kg/día y éstos más los aportes nutricionales de la dieta será equivalentes a más o menos 8 mEq/kg/día; dosis que no debe confundirse con el esquema de pota-sio I.V. que son mEq/litro. En cuanto al sodio, hay que administrar soluciones que tengan de 2 a 3 mEq/kg/día. Si el paciente no necesita

de hidratación IV. Se puede tratar con suero oral que lleve potasio alto y sodio bajo, preparado así: Litrosol 1 sobre, agua: 2 litros, azúcar: 50 gramos y 40 mi de una solución de electrolitos y minerales que se prepara así: Cuadro II.

En caso de no poder prepararla, usar litrosol, adminis-trar los aportes de potasio oral indicados y dieta con aporte de agua a libre demanda. El suero hay que administrarlo empleando el esquema de hidratación IV, teniendo cuidado de hidratar al niño con Kwashiorkor en forma lenta.

1. Acidosis metabólica. Es más frecuente encontrar acidosis metabólica debido a balance negativo, si hay diarrea y vómito deberá corregirse con hidratación adecuada, empleando bicar-bonato si pH. es <7.25 y bicarbonato < de 12.

2. Hipoglicemia. Esta es frecuente y severa, deberá iniciarse con solu-ciones de glucosa a 6 mg/kg/minuto o más, si hay pre-sencia de coma hipoglicémico, buscar acidosis y co-rregirla y buscar hipotermia y contrarrestarla; si no tiene hipoglicemia severa, dar a su llegada al hospital dieta líquida, incluso con glucosado al 5% si no hay leche disponible, por otra parte es fundamental prote-gerlo del clima frío.

3. Hipocalcemia. Deberá incluirse calcio en el tratamiento I.V. de 300 a 500 mgs/kg/día dado que la acidosis e hipoproteinemia produce hipocalcemia asintomática, con más calcio iónico funcional que el unido a proteínas, situación que se invierte al iniciar dieta hiperprotéica e hiperca-

CUADRO II SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL EN DESNUTRIDOS

HONDURAS PEDIÁTRICA - Vol XXI No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000 21

lóríca, sin aporte de calcio desde el inicio del trata-miento. Si no es necesaria la administración parenteral, se da calcio oral a 300 Mgs/kg/día por 10 días, para evitar hipocalcemia sintomática al iniciar la recupera ción nutricional.

4. Hipomagnesemia. Raramente se presenta, su manejo consiste en adminis-trar sulfato de magnesio a 0.1 ml/kg/día al 24%, cada 6 horas con máximo de 4 dosis.

VITAMINAS Y MINERALES. a. Vitamina A. Dar 200.000 unidades por vía oral por 2 días y repetir dosis al 14avo. día de tratamiento, si es vía I.V. se da la mitad de esta dosis.

b. Sulfato ferroso. De 5 a 7 mg/kg/día de hierro elemental x 2 meses si hay anemia nutricional severa con el mismo, se dará por 6 meses, debiendo iniciar el tratamiento en la se-gunda semana de ingreso.

c. Ácido Fólico. 2.5 mcg/kg/día/ por un mes. Requerimientos de dieta. En casos extremos de déficit Seda B12 o Bl IM.

d. Déficit de Zinc. Se encuentra presente en todo niño desnutrido severo por lo que se inicia por vía oral; zinc a 1 mg/kg/día por 14 días. En caso de franca manifestación de acroder-matitis enteropática se administra a dosis de 5 a 6 mg x kg/dia.

e. Cobre. Administrar 0.3 mcgs/kg/día por 10 días.

f. Vitamina C. 500 ug/día/ por 14 días Complementos de Vitaminas y minerales: 1 cucharadi- ta por día en período de recuperación nutricional ex- trahospitalario.

II. TRANSFUSIONES.

Se administran únicamente en casos justificados, como anemia severa con descompensación cardiaca, previa clasificación de la anemia; pacientes con neumonía y anemia que compromete oxigenación, sangrado activo. se emplea por lo general glóbulos rojos empacados a 10 cc/kg/día. El plasma se emplea en casos de choque, en tubulopatía kaliopénica, en lesiones severas con

pérdidas de plasma, en complicados con C.I.D. y en pacientes con anasarca extrema si no hay albúmina disponible.

III. DIETA Es tan importante como todo lo anterior, se inicia dieta líquida que aporte 80 calorías/kg/día y 0.8 grs/kg/día de proteínas y luego se incrementa según tolerancia para lograr lo más rápido posible una dieta hiperpro-téica e hipercalórica; la alimentación parenteral no está indicada en desnutridos, salvo en casos especiales en patologías en donde es imposible administrar via oral.

En la Sala de Nutrición del Hospital Materno Infantil empleamos el siguiente esquema para la dieta:

ESQUEMA 1. SALA DE RECUPERACIÓN NUTRICIONAL ESQUEMA PROGRESIVO DE DIETAS PARA MARASMO (Mm) Y KWASHIORKOR (Kw)

1. Deberá darse indicadores de dieta de acuerdo al Cuadro III de progresión iniciando con dieta lí quida, después blanda del tercer al sexto día y posteriormente dieta corriente.

2. Del cálculo de calorías se restará las calorías de la leche que se dé al niño.

3. Debería incluirse en la orden: edad del niño, peso, si la desnutrición es de tipo marasmo o Kwas- chiorkor.

4. Deberá calcularse el número de calorías deseado en total para el día, restando las de la leche, y de berá anotarse el total de proteínas para el día.

5. Necesita de 1.5 a 2 ce de agua por caloría consu mida

6. Todo niño de la sala de recuperación deberá tener dieta de acuerdo a este esquema general excep tuando casos especiales.

La dieta se inicia lo más rápido posible, en cuanto se corrige la hidratación por via intravenosa y tolera la vía oral. También se puede administrar la vía parente-ral en combinación con la dieta oral o entera!, si el paciente está muy débil o anoréxico se puede adminis-trar por sonda nasogástrica, en nuestra experiencia una parte de los requerimientos líquidos se administra por vía parenteral y el resto por SNG; con respecto a ésta última, el tipo de dieta, la cantidad y la concentra-ción depende de la tolerancia del paciente y se va incrementando gradualmente.

22 HONDURAS PEDIÁTRICA - Vol. XXI No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000

IV. INFECCIONES. Es conocido por todo médico que maneja niños desnutridos, que la mortalidad ma yor es por desequilibrio hidroelectrolítico y ácido bási co, junto con infecciones y trastornos hemodinámicos agudos y por didáctica se separa cada una de estas causas, siendo lo más importante, un tratamiento si multáneo eficiente, eficaz y oportuno.

Sabemos que la desnutrición conlleva a un estado de inmunocompromiso severo, pero es reversible. Este inmunocompromiso afecta desde las barreras más generales de defensa, como ser piel y pH gástrico hasta la inmunidad humoral, complemento e inmunidad celular, situación que conlleva a todo tipo de infeccio-nes que plantea el uso de antibióticos en todos los casos como recomienda algunos autores; en lo particu-lar recomendamos antibióticos si hay evidencia clínica y/o laboratorial de infección y en raros casos como profilácticos, por ejemplo en casos de estrongiloidosis que sabemos que se complica con sepsis por Gram negativos, en infección respiratoria aguda alta, en ca-sos de lesiones en piel exudativas y exfoliativas.

Debe emplearse antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias Gram positivas y Gram negativas; un esquema de acuerdo al foco de infección y resultado de cultivos, en general se emplea ampicilina y amika-cina, si hay foco pulmonar importante: oxacilina y amikacina. Esto cambia dinámicamente según evolu-ción clínica, ejemplo: si hay fasceítis necrosante em-pleamos amikacina, oxacilina. metronidazol o clinda-micina, en general los esquemas son por 10 días o más.

V. ESTIMULACIÓN EMOCIONAL V FÍSICA

Una vez que pasa de la etapa de urgencia y estabiliza-do el niño, es importante en el tratamiento, la estimu-lación emocional y física, esto último tan importante como la dieta y los antibióticos; se hace evaluación por

Psicólogo y plan de estimulación individual, que con-lleva a una estimulación del sistema nervioso central, a través de neurotransmisores estimula el hipotálamo, libera factores que estimulan la hipófisis que producen las hormonas, las cuales estimulan el resto del sistema hormonal, las que a su vez actúan estimulando los genes y las reacciones enzimáticas y todo lo anterior conlleva a un mejor aprovechamiento de los nutrimen-tos por lo célula y a una recuperación más rápida en el niño, estimulado en cuanto a peso, talla y adaptación psicomotora a su edad cronológica.

SEGUIMIENTO, PRONÓSTICO Y MORTALIDAD

Con este manejo y si el niño no llega muy tarde al hospital, una vez que se corrigen los trastornos electro-líticos y ácido básico, las infecciones, los trastornos hemodinámicos agudos y se compensan los déficits de vitaminas y minerales y se llega a una dieta adecuada de 150 calorías/kg/día y 3 gramos de proteínas/kg/día con metas de 250 cal/kg/dia y 3 gramos de proteínas en el marasmático; con aumento de 6-10grs/kg/día tendremos una recuperación nutricional óptima, con este esquema en nuestra experiencia hemos logrado índice de mortalidad que se mantienen entre el 2-3% que son los más bajos reportados en la literatura en este tipo de niños.

Al egresar de la Sala, siempre existe el problema de retornar a un ambiente adverso y la adquisición tardía de las habilidades psicomotoras, en los casos que tu-vieron desnutrición severa siendo menores de 2 años. Una recuperación completa implicaría llegar al 93% del peso para talla y un índice de crearinina/talla ma-yor de 0.9, que se logra con alimentación adecuada una vez egresado el niño.

MEDIDAS PREVENTIVAS.

Contrario a pensamientos racistas todo individuo de la raza humana tiene al nacer su potencialidad genética para desarrollar tallas adecuadas y su inteligencia al máximo pero si las condiciones del medio son adver-sas, son limitadas estas posibilidades, mientras no entendamos esto, no saldremos del peor subdesarrollo: el mental, en este contexto la desnutrición es un mal prevenible, pero desafortunadamente la prevención se sale de las paredes del hospital. Como médicos lo que podemos hacer es dar énfasis a programas que fomen-ten la lactancia materna, una ablactación adecuada con los recursos que tenga la madre en su comunidad, es

HONDURAS PEDIÁTRICA - VoL XXI No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000 23

decir evitar la desnutrición desde sus orígenes en el lactante e identificar los niños que se encuentren en percentiles bajos o en grados leves de desnutrición para enviarlos a programas de ayuda alimentaria y no enfocar todo el esfuerzo en programas paliativos que manejan secuelas, dando un vaso de leche al niño es-colar que ya es desnutrido, como se estila actualmente con programas trillados absoletos y copiados de países que están en otra etapa del problema nutricional. Lo demás es problema político, social, económico y cultu-ral que al desarrollarse el país desaparecerá la forma nefasta de la desnutrición primaria de nuestro suelo. A nivel del hospital se debe vacunar a los niños de acuerdo a esquema de vacunas del Ministerio de Salud y educar al familiar sobre lactancia, ablactación, con-trol del niño sano, higiene personal, dieta básica, di-arreas, infecciones respiratorias, uso de litrosol. No debe olvidarse que la desnutrición es un problema prioritario, causa de gran morbilidad a nivel nacional y denominador común de las dos causas primarias de mortalidad en el país, por lo que debemos combatirla sin saltar etapas hacia los problemas de moda en países desarrollados que deben combatirse también en la medida de las posibilidades del país, pensando que mientras no superemos las primeras etapas, no podre-mos llegar a las demás, en forma satisfactoria como lo han realizado los países desarrollados.

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SECCIÓN INFORMATIVA

Generalidades sobre el Código de la Niñez

Y la Adolescencia

SECCIÓN TERCERA DE LA ALIMENTACIÓN

ARTICULO 73.- Para todos los efectos legales, se entiende por alimentos todo lo que es indispensable para el sustento, habitación, vestido, asistencia médica, recreación, formación integral y educación o instruc-ción del niño. Los alimentos comprenden, además, la obligación de proporcionar a la madre los gastos ocasionados por el embarazo y el parto.

ARTICULO 74.- La mujer grávida podrá reclamar alimentos al padre del niño que está por nacer.

ARTICULO 75.- Si después de dos citaciones el obli-gado a suministrar alimentos no comparece, aún cuan-do se le haya dado a conocer el contenido de la de-manda, el juez fijará prudencial y provisionalmente los alimentos.

La resolución recaída tendrá el carácter de título ejecu-tivo.

ARTICULO 76- La demanda de alimentos y la con-testación podrán presentarse verbalmente o por escrito ante el Juzgado competente. En el primer caso se le-vantará acta que firmarán el Secretario del respectivo juzgado y el demandante y demandado en su caso.

Las demandas escritas de alimentos que adolezcan de defectos serán corregidas por el Secretario.

Si el demandante es notoriamente pobre y falta algún documento que no esté en posibilidad de presentar con la demanda, el Juez, a solicitud de parte o de oficio, y previo informe del Secretario, ordenará a la autoridad correspondiente que gratuitamente lo expida y lo remi-ta a su despacho.

ARTICULO 77.- En el juicio de alimentos a que este Código se refiere, no podrán proponerse excepciones dilatorias.

ARTICULO 78.- El Juez podrá, a solicitud de parte o de oficio, ordenar que se den alimentos provisionales desde la admisión de la demanda si aparece prueba siquiera sumaria de la capacidad económica del de-mandado y de la existencia de la obligación alimenta-ria. Dará inmediato aviso, además a las autoridades migratorias para que el demandado no pueda ausentarse del país sin prestar garantía suficiente que respalde el cumplimiento de la señalada obligación.

Los alimentos provisionales se concederán sin perjui-cio del reembolso de su valor, si el demandado prueba que no está obligado a proveerlos.

ARTICULO 79.- Para los efectos de fijar alimentos en el proceso, el juez del Ministerio Público y la pare interesada podrán solicitar al respectivo patrono certi-ficción de los ingresos del demandado. Los dos prime-ros podrán, asimismo, solicitarle a la Dirección Ejecu-tiva de Ingesos constancia de la última suma declarada en concepto de ingresos por la misma persona.

Cuando no sea posible acreditar el monto de los ingre-sos del alimentante, el juez podrá establecerlo tomando en cuenta su patrimonio, su posición social, sus cos-tumbres y, en general, todos los antecedentes y cir-cunstancias que sirvan para evaluar su capacidad eco-nómica. En todo caso, se presumirá que devenga al menos el salario promedio que paga el correspondiente patrono.

HONDURAS PEDIÁTRICA - Vol XXI No. 1 Enero, Febrero, Maryo - Año 2000 25

ARTICULO 80.- Mientras el deudor no cumpla o se allane a cumplir la obligación alimentaria que tenga respecto de un niño, no será escuchado en la reclama-ción de su custodia y cuidado personal ni en el ejerci-cio de otros derechos sobre aquél.

El juez dispondrá, cuando fuere necesario, la custodia y cuidado del niño en cuyo nombre se inició el proce-so, sin perjuicio de las acciones judiciales pertinentes.

ARTICULO 81.- Si los bienes o los ingresos de la persona obligada a suministrar los alimentos a que este Código se refiere se hallaren embargados por virtud de una acción anterior fundada en alimentos o se encon-traren afectos al cumplimiento de una sentencia de alimentos, el Juez, de oficio, o a solicitud de parte, al

tener conocimiento del hecho en un proceso concu-rrente, asumirá el conocimiento de los distintos proce-sos para el sólo efecto de señalar la cuantía de las va-rias pensiones alimenticias, tomando en cuenta las condiciones del alimentante y las necesidades de los diferentes beneficiarios.

ARTICULO 82.- Cuando a los padres se imponga la san-ción de suspensión o pérdida de la patria potestad, no por ello cesará la obligación alimentaria. Sin embargo, esta obligación termina cuando el niño es adoptado por otra persona.

26 HONDURAS PEDIÁTRICA - Vol XXI No. 1 Enero, Febrero, Marzo - Año 2000

CALENDARIO DE ACTIVIDADES CIENTÍFICO-SOCIALES DE

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDUREÑA PARA EL AÑO 2000

FECHA ACTIVIDAD SOCIEDAD RECEPTORA

LOCALIDAD RESPONSABLE

17-VI-200 JORNADA REGIONAL SOCIEDAD MEDICA DE LA PAZ

LA PAZ A.P.H. SEDE CENTRAL

19-VÍII-2000 JORNADA REGIONAL SOC. MEDICA DE COPAN

LA ENTRADA, COPAN CAPITULO NOR-OCCIDENTAL DE

A.P.H.

4 AL 8-IX-2000 XXI CONGRESO CENTROAMERICANO

Y DEL CARIBE DE PEDIATRÍA

TEGUCIGALPA TEGUCIGALPA A.P.H. SEDE CENTRAL

30-IX-2000 JORNADA FAMILIAR A.P.H. AMAPALA O LA CEIBA

A.P.H. SEDE CENTRAL

21-X-2000 JORNADA REGIONAL SOC. MEDICA DE OLANCHITO

OLANCHITO A.P.H. SEDE CENTRAL

TODO EL AÑO REVISTA HONDURAS PEDIÁTRICA

A.P.H. Y CAPÍTULOS TEGUCIGALPA A.P.H. SEDE CENTRAL