Volume único - rio.rj.gov.brrio.rj.gov.br/dlstatic/10112/6385405/4170293/GUIADEVS2016.pdf · 6 Apresentação Esta primeira edição atualizada do Guia de Vigilância em Saúde (GVS),

Volume nico

MINISTRIO DA SADE

Braslia DF 2016

1 edio atualizada

Volume nico

Braslia DF 2016

MINISTRIO DA SADE

1 edio atualizada

Impresso no Brasil / Printed in BrazilFicha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.Guia de Vigilncia em Sade : [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-

Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios. 1. ed. atual. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.

773 p.

Modo de acesso: Word Wide Web:

ISBN 978-85-334-2179-0

1. Vigilncia em sade guia. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo.

CDU 614.4 (036)

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0357

Ttulo para indexao

Guide to Health Surveillance

2016 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio NoComercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida areproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrioda Sade: .

Tiragem: 1a edio atualizada 2016 verso eletrnica

Elaborao, distribuio e informaes

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeCoordenao-Geral de Desenvolvimento daEpidemiologia em ServiosSetor Comercial Sul, Quadra 4,Edifcio Principal, bloco A, 5 andarCEP: 70304-000 Braslia/DFSite: www.saude.gov.br/svsE-mail: [email protected]

Editor-GeralAlexandre Fonseca Santos SVS/MS

Editores CientficosAdele Schwartz Benzaken SVS/MSDaniela Buosi Rohlfs SVS/MSEduardo Hage Carmo SVS/MSMaria de Ftima Marinho de Souza SVS/MSSnia Maria Feitosa Brito SVS/MS

Editora ExecutivaElisete Duarte SVS/MS

Editora AssistenteIzabel Lucena Gadioli SVS/MS

Superviso da Produo EditorialThas de Souza Andrade Pansani SVS/MS

Reviso de Lngua PortuguesaMaria Irene Lima Mariano SVS/MS

Diagramao Edite Damsio da Silva CGDEP/SVS/MSThaisa Abreu Oliveira CGDEP/SVS/MS

Projeto Grfico Fabiano Camilo Nucom/SVS/MSSabrina Lopes Nucom/SVS/MS

Capa Fred Lobo Nucom/SVS/MS

Normalizao Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI

Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,quando no indicados por fontes externas, so deautoria dos prprios colaboradores.

6

Apresentao

Esta primeira edio atualizada do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem atualizar a sua verso eletrnica, publicada em 2014. Esta publicao substituiu e ampliou o escopo do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE), cuja primeira edio foi publicada em 1985. O GVE cumpriu, por dcadas, o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de importncia na sade pblica no pas.

Diante dos novos desafios e de um novo contexto, em que diferentes estratgias e tecnologias so incorporadas s aes de sade pblica e a vigilncia em sade passa a ser entendida como um processo contnuo e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados sade, que visa ao planejamento e implementao de medidas de sade pblica para a proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), faz-se necessria a reviso e permanente atualizao do GVS. Dessa forma, esta edio atualiza as estratgias e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas transmissveis e se alinha aos dispositivos da Portaria n 204, de 17 de fevereiro de 2016, que define a Lista Nacional de Notificao Compulsria de Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica, e da Portaria n1.984, de 12 de setembro de 2014, que define a lista nacional destas doenas e agravos que devem ser monitorados por meio da estratgia de vigilncia em unidades sentinelas.

O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao. Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em sade pblica. A publicao do GVS visa disseminar os procedimentos relativos aos fluxos, prazos, instrumentos, definies de casos suspeitos e confirmados, funcionamento dos sistemas de informao em sade, condutas, medidas de controle e demais diretrizes tcnicas para operacionalizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade.

Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso de contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias disponveis. Para tanto, a Portaria n 45, de 25 de abril de 2016, instituiu o Grupo de Trabalho que ter a atribuio de sua reviso peridica, com a finalidade de incluir, excluir ou atualizar as diretrizes tcnicas referentes s definies, procedimentos, fluxos e instrumentos referentes aos agravos, doenas e eventos de sade pblica. Nesse sentido, recomenda-se aos leitores do GVS, especialmente queles que o utilizam para balizar suas prticas profissionais em sade pblica, estarem atentos s verses eletrnicas, que podem indicar eventualmente atualizao de parte de seu contedo. Atualizaes mais abrangentes de contedo, sempre que houver, demandaro nova edio impressa.

7

Para a elaborao desta edio atualizada do GVS, como nas edies anteriores do GVE, parte do contedo de alguns textos foi mantido, em um processo de construo coletiva e histrica. Assim, importa agradecer a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram da elaborao das edies anteriores destas publicaes bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/MS, membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram com empenho desta 1 edio, identificados ao final do seu terceiro volume.

A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se a autoria institucional das recomendaes contidas neste GVS Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, como instituio coordenadora do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade.

Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos os municpios do pas e, em ltima instncia, que esta publicao contribua, em alguma medida, para a melhoria da sade da populao brasileira.

InfluenzaDoena MeningoccicaOutras Meningites

CAPTULO 1

Influenza

9

InfluenzaCID 10: J11

Influenza sazonal

Caractersticas gerais

DescrioInfeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distri-

buio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.

Sinonmia Gripe e influenza humana.

Agente etiolgicoO vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica

e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C.O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alteraes

em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos. So respon-sveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hemaglutinina (H) e neura-minidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos.

O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epi-demias mais localizadas.

O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica.

ReservatrioO homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves mi-

gratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre.

Modo de transmissoEm geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas

clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas,

expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir.

Guia de Vigilncia em Sade

10

Eventualmente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem ser levadas a distncias maiores que 1 metro.

Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais, como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato com a superfcie contaminada.

A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior, porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente.

Perodo de incubaoEm geral, de 1 a 4 dias.

Perodo de transmissibilidadeIndivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes

do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta do 5 dia, aps o incio dos sintomas.

Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses. As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente,

com maior carga viral e por longos perodos.

Suscetibilidade e imunidadeA suscetibilidade geral.A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de

vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes.

Manifestaes clnicas

Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos, principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sndrome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos

Influenza

11

de 2 anos de idade, considera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico.

Complicaes

Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de morbimortalidade.

As mais comuns so: pneumoniabacterianaeporoutrosvrus; sinusite; otite; desidratao; pioradasdoenascrnicas; pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas

com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mi-tral) ou em mulheres grvidas.

A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de internaes hospitalares no pas.

Diagnstico

Diagnstico clnicoO quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende

da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico.

Diagnstico laboratorial A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a

influenza sazonal, o perodo para coleta preferencialmente entre o 3 e o 7 dia aps o incio dos primeiros sintomas.

Nos casos de SRAG hospitalizado e bito por SRAG a coleta deve ser realizada independente do dia de incio dos sintomas, incluindo os casos em unidade de terapia intensiva (UTI).

O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG, SRAG em UTI e vigilncia universal da SRAG.

Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE).

Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.


12

As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Nos laboratrios que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse (vrus sincicial respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma comple-mentar e para controle de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e isolamento viral.

Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organi-zao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amos-tras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS.

Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto descritas no Anexo A.

Diagnstico diferencial As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas

por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmen-te, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respirat-rio, adenovrus, coronavrus, entre outros.

Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais in-feces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico.

Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respi-ratrios (Figura 1).

Oportunidade para o resultado laboratorialOs resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo

oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao.O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de

7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado. As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos

Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local.Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios

de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme o perodo sazonal e tambm a regio geogrfica. O detalhamento destas e outras infor-maes laboratoriais esto descritas no Guia para Rede Laboratorial de Vigilncia de Influenza no Brasil.

Influenza

13

Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza

Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia

De acordo com os critrios

Laboratrio de refernciaRecepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe

Protocolo de RT-PCR em tempo real para outros vrus respiratrios

Repetir o protocolo de RT-PCR em tempo real

Inconclusivo(+)

Influenza(-)

influenza

(-)Influenza

(+)Influenza

Inconclusivo

Protocolo de RT-PCR em tempo real

Caracterizao antignica

Caracterizao gentica

Resistncia aos antivirais

Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

(+)Outros vrus

(-)Outros vrus

Imunofluorescncia indireta (IFI)

De acordo com os critrios

Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus respiratrios


14

Tratamento

Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza) so medicamen-tos de escolha para o tratamento de influenza (Quadro 1).

Quadro 1 Posologia e administrao dos medicamentos utilizados para o tratamento de influenza

Droga Faixa etria Posologia

Oseltamivir

Adulto 75mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana maior de 1 ano de idade

15kg 30mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

>15kg a 23kg 45mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

>23kg a 40kg 60mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

>40kg 75mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana me-nor de 1 ano de idade

0 a 8 meses 3mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

9 a 11meses 3,5mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

ZanamivirAdulto 10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Criana 7 anos 10mg: duas inalaes de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias

Fonte: GSK/Roche e CDC.

Para o tratamento no perodo neonatal (tratamento durante 5 dias), recomenda-se: recm-nascidopr-termo:1mg/kg/dose,de12em12horasat38semanasdeidade; perodoneonatal:

-recm-nascidoscommenosde38semanasdeidade:1mg/kg/dose,de12em12horas;

-recm-nascidosentre38a40semanasdeidade:1,5mg/kg/dose,de12em12horas;-recm-nascidoscommaisde40semanasdeidade:3mg/kg/dose,de12em12horas.

A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de intolerncia gastrointesti-nal grave, alergia e resistncia ao oseltamivir. O zanamivir contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crni-ca pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir os circuitos do ventilador.

O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sinto-mas, principalmente em pacientes com imunossupresso.

O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescri-o do medicamento.

Recomenda-se seguir o Protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico do paciente suspeito de infeco por influenza.

Influenza

15

Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os pacientes com: SRAGindivduodequalqueridadecomSGequeapresentedispneiaouosseguin-

tes sinais de gravidade: - saturao de SpO2


16

Para pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional.

A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal, com base no clearence de crea-tinina. As recomendaes para o ajuste esto apresentadas no Quadro 2.

Quadro 2 Recomendaes para ajuste de doses de oseltamivir na insuficincia renal

Comprometimento renal/ Clearance de creatinina

Tratamento (5 dias)

Profilaxia(10 dias)

Leve

Clearance>60-90mL/min75mg, 12 em 12h 75mg, 1x/dia

Moderado

Clearance>30-60mL/min30mg, 12 em 12h 30mg, 1x/dia

Severo

Clearance>1030mL/min30mg, 1x/dia 30mg em dias alternados

Pacientes em hemodilisea

Clearance10mL/min30mg aps cada sesso de hemodiliseb

30mg aps cada sesso alternada de hemodilise

Pacientes em Dilise Peritoneal Contnua Ambulatorial (DPCA)c

Clearance10mL/min

Dose nica de 30mg administrada imediatamente aps troca da dilise.

30mg 1 vez por semana imediatamente aps troca da dilised

aEm hemodilise, a dose deve ser 30mg aps cada sesso de hemodilise. Hemodilise: 1 hora aps a sesso em dias alternados no total de 5 dias consecutivos (pacientes com dilise em regime de 3 vezes por semana) ou seja , total de 3 doses de 30mg de oseltamivir equivaleria ao tratamento total habitualmente recomendado de 5 dias para pacientes no portadores de insuficincia renal crnica. bApenas 3 doses aps cada sesso de hemodilise, considerando-se que num perodo de 5 dias, sero realizadas 3 sesses.cEm dilise peritoneal, a dose deve ser de 30mg uma vez por semana. Dilise peritoneal: recomendada apenas 1 dose 1 vez por semana, a qual equivale ao tratamento completo. Para profilaxia, 1 dose 1 vez por semana, durante 2 semanas.d2 doses de 30mg cada, considerando-se os 10 dias, onde ocorrero apenas 2 sesses de dilise.

Orientar o afastamento temporrio das atividades de rotina (trabalho, escola), de acor-do com cada caso, avaliando o perodo de transmissibilidade da doena.

Tratamento adjunto de antibitico com antiviralRecomenda-se que os mdicos sigam as indicaes dos protocolos/consensos divulga-

dos pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associao de Medicina In-tensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade (SBMFC) e a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo).

QuimioprofilaxiaOs antivirais apresentam de 70 a 90% de eficcia na preveno da influenza e consti-

tuem ferramenta adjuvante da vacinao. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada no recomendvel, pois pode promover a resistncia viral.

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente no recomendada se o perodo aps a ltima exposio a uma pessoa com infeco pelo vrus for maior que 48 horas (considera--se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza).

Influenza

17

Para ampliar a efetividade da quimioprofilaxia, o antiviral deve ser administrado du-rante a potencial exposio pessoa com influenza e continuar por mais 7 dias aps a ltima exposio conhecida.

Os esquemas teraputicos para quimioprofilaxia da influenza em adultos e crianas so apresentados no Quadro 3.

Quadro 3 Esquemas teraputicos para quimioprofilaxia de influenza

Droga Faixa etriaa Posologia

Oseltamivir

Adulto 75mg/dia, via oral, por 10 dias

Criana maior de 1 ano de idade

15kg 30mg/dia, via oral, por 10 dias

>15kg a 23kg 45mg/dia, via oral, por 10 dias

>23kg a 40kg 60mg/dia, via oral, por 10 dias

>40kg 75mg/dia, via oral, por 10 dias

Criana menor de 1 ano de idade

0 a 8 meses 3mg/kg, via oral, por 10 dias

9 a 11 meses 3,5mg/dia, via oral, por 10 dias

ZanamivirAdulto 10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias

Criana a partir de 5 anos 10mg: duas inalaes de 5mg/dia, por 10 dias

Fonte: GSK/Roche e CDC.aEm crianas com menos de 3 meses de idade no recomendada a quimioprofilaxia a menos que a situao seja julgada como crtica.

Indicaes da quimioprofilaxia para influenza Pessoascomriscoelevadodecomplicaesnovacinadasouvacinadashmenosde

duas semanas, aps exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza. Crianascommenosde9anosdeidade,primovacinadas,quenecessitemdeuma2a

dose de vacina com intervalo de 1 ms para serem consideradas vacinadas. E aquelas com condies ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirma-das no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas aps a 2a dose.

Pessoascomgravesdeficinciasimunolgicas(porexemplo,pessoasqueusamme-dicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepresso avanada) ou outros fatores que possam interferir na resposta vacinao contra a influenza, aps contato com pessoa infectada.

Profissionaisdelaboratrio,novacinadosouvacinadoshmenosde15dias,equetenham manipulado amostras clnicas de origem respiratria que contenham o vrus influenza sem uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI).

Trabalhadoresdesade,novacinadosouvacinadoshmenosde15dias,queesti-veram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos geradores de aerossis ou na manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI.

Residentesdealtoriscoeminstituiesfechadasehospitaisdelongapermanncia,durante surtos na instituio.


18

- Instituio fechada e hospitais de longa permanncia aqueles com pernoi-te de residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presdios, hospi-tais psiquitricos.

- Surto em instituies fechadas ou hospitais de longa permanncia ocor-rncia de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vnculo epidemiolgico.

- A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos recomendada para controlar surtos somente se a instituio ou hospital de longa permanncia for destinado para pessoas com condies e fatores de risco para complicaes. Neste caso, indica-se, em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residen-tes ou internados, independentemente da situao vacinal. Para trabalhadores e profissionais de sade, recomendada, somente para os no vacinados ou vacinados h menos de duas semanas, a quimioprofilaxia com antiviral na ins-tituio por no mnimo duas semanas e at pelo menos 7 dias aps a identifi-cao do ltimo caso.

Caractersticas epidemiolgicas

A influenza uma doena sazonal, de ocorrncia anual; em regies de clima tempera-do, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.

No Brasil, o padro de sazonalidade varia entre as regies, sendo mais marcado na-quelas com estaes climticas bem definidas, ocorrendo com maior frequncia nos meses mais frios, em locais de clima temperado.

No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza, a gripe espanhola (1918-20), a gripe asitica (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos.

Uma caracterstica importante das pandemias a substituio da cepa atual por uma nova cepa pandmica. Nesse contexto, a influenza constitui uma das grandes pre-ocupaes das autoridades sanitrias mundiais, devido ao seu impacto na morbimor-talidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais. Alm disso, existe a possibilidade de haver pandemias, pela alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso so-cial e econmica.

A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, devido ao vrus influenza A (H1N1) pdm09, com mais de 190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena. Verifica-se maior gravidade em idosos, crianas, pessoas com comprometimento imunol-gico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.

Influenza

19

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos MonitorarascepasdosvrusinfluenzacirculantesnoBrasil. Avaliaroimpactodavacinaocontraadoena. Acompanharatendnciadamorbidadeedamortalidadeassociadasdoena. Identificargruposefatoresderiscoparainfluenza. Responderasituaesinusitadas. Detectareoferecer resposta rpidacirculaodenovos subtiposquepoderiam

estar relacionados pandemia de influenza. Produziredisseminarinformaesepidemiolgicas. Estudararesistnciaaosantivirais.

Vigilncia sentinela da influenza

Rede sentinela em influenza e sua composioUnidades sentinelas para registro de informao de casos de SG e SRAG so unidades

ou servios de sade j implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabeleci-mentos de Sade (CNES) e Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe (SIVEP-Gripe), que atuam na identificao, registro, investigao e diagnstico de casos suspeitos e confirmados.

De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministrio da Sade, a rede sentinela em influenza composta por unidades de sade definidas pelos gestores e tcnicos dos municpios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pac-tuao no respectivo Colegiado de Gesto, segundo o fluxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Sade e Secretarias Estaduais de Sade.

Os stios sentinelas para a vigilncia da influenza esto distribudos em unidades de sade de todas as Unidades Federadas (UFs) e tm como objetivo principal identificar os vrus da influenza circulantes no Brasil, para:

contribuircomacomposiodavacinacontrainfluenza; isolarespcimesviraisparaoenvioaoCentroColaboradordeInfluenzareferncia

nas Amricas para a OMS; conhecerapatogenicidadeevirulnciadovrusinfluenzacirculanteemcadapero-

do sazonal, visando orientao teraputica; garantir representatividademnimada circulao viral em todas asUFs do pas,

tanto de casos graves como de casos leves; identificarsituaoinusitadaeprecocedepossvelnovosubtipoviral.

O registro de casos de SG e SRAG dever ser feito pelas unidades sentinelas e inserido no SIVEP-Gripe, o qual o instrumento oficial de registro das informaes. Tal registro deve ser realizado de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada UF.


20

Os casos identificados em unidades de vigilncia sentinela devem ser notificados pelo profissional de sade, no SIVEP-Gripe, no qual esto disponveis as fichas individuais e relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema restrito a tcnicos.

Para a informao do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o nmero de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiolgica por faixa etria e sexo, utilizando, como critrios de incluso, os atendimentos por: gripe, SG, influenza, resfriado, faringite, laringite, amigdalite, traquete, infeco das vias areas superiores (IVAS), dor de garganta, rinorreia e laringotraquete. Tambm podero ser utilizados os seguintes CID 10: J00 Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda no especificada; J03.9 Amigdalite aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2 Laringotraquete aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos) Influenza devido a vrus influenza identificado; e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza no identificado. E para a informao dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as internaes classificadas como pneumonia e influenza de acordo com os cdigos CID 10: J09 a J18 da unidade sentinela, tambm por semana epidemiolgica.

Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza SG realizar, no mnimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por

SE, 5 amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar proporo de atendimentos por SG, em relao ao total de atendimentos no servio, semanalmente.

SRAG registrar, no mnimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitao no SIVEP-Gripe, semanal-mente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90% das semanas epidemiolgicas registro do nmero de internaes que ocorreram na instituio por CID 10: J09 a J18.

As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza so monitoradas con-forme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministrio da Sade. O no cumpri-mento implica na necessidade de elaborao de justificativa, que ser avaliada e auxiliar na tomada de deciso para a suspenso do repasse financeiro.

Vigilncia universal de SRAG A vigilncia universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrncia da

pandemia de influenza e, a partir deste fato, o Ministrio da Sade incluiu esta notificao na rotina dos servios de vigilncia em sade.

Definio de caso

Vigilncia sentinela SG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de

garganta e com incio dos sintomas nos ltimos 7 dias.

Influenza

21

SRAG indivduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.

Vigilncia universal de SRAG CasodeSRAGindivduodequalqueridade,internadocomSGequeapresente

dispneia ou saturao de O2


22

Notificao

O que deve ser notificado? CasodeSRAGhospitalizadodevesernotificadodeformaindividualemsistema

informatizado especfico. SurtodeSGdevesernotificadodeformaagregadanomdulodesurtodoSistemade

Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET), assinalando, no campo Cdigo do Agravo/Doena da Ficha de Investigao de Surto, o CID J06. Nos casos de surtos, a vigilncia epidemiolgica local dever ser prontamente notificada/informada.

Os casos de surto de SG que evolurem para forma grave, de acordo com a definio de caso de SRAG, devero ser notificados individualmente em sistema informati-zado especfico.

O que no deve ser notificado?Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicaes pela doena, inclu-

sive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para

coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.

Investigao

Caracterizao clnico-epidemiolgica inicialPara caracterizar e descrever o evento, a autoridade de sade local dever registrar: dadosdeidentificaodopaciente; antecedentesdeexposio; tipode contato comcasos semelhantes (contatoprximo,utilizaode ambiente

comum, entre outros); caractersticasclnicasdoscasos suspeitos, atentandoparaaexistncia,nogrupo

acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes da doena. Atentar para:

- verificao da notificao do surto corresponde definio padronizada; - verificao da histria vacinal (contra influenza) dos casos;- descrio sobre se houve indicao e realizao de quimioprofilaxia;- destaque de outras informaes relevantes, detectadas durante a investigao

epidemiolgica, que no esto contempladas na ficha de investigao de influenza.

Para efeito operacional, diante da ocorrncia de surtos de sndrome gripal sero con-siderados na cadeia de transmisso apenas os casos identificados no momento da inves-tigao, no sendo necessria a incluso dos demais casos identificados posteriormente, mesmo que tenham vnculo epidemiolgico.

Influenza

23

Medidas de preveno e controle

Imunizao

Vacina influenza trivalente (fragmentada, inativada) realizada anualmente para preveno da doena. Pode ser administrada antes da exposio ao vrus e capaz de promover imunidade

efetiva e segura durante o perodo de circulao sazonal do vrus. A composio e a concentrao de antgenos hemaglutinina (HA) so atualizadas a

cada ano, em funo dos dados epidemiolgicos que apontam o tipo e cepa do vrus in-fluenza que est circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul.

A estratgia de vacinao no pas direcionada para grupos prioritrios com predis-posio para complicaes da doena e a vacina administrada anualmente. Recomenda-se uma dose da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.

Indicao Crianascomidadesde6mesesamenoresde5anosdeidade. Gestantes. Purperasat45diasapsoparto. Trabalhadordesadedosserviospblicoseprivados,nosdiferentesnveisdecom-

plexidade, cuja ausncia compromete o funcionamento desses servios. Povosindgenas:paratodaapopulaoindgena,apartirdos6mesesdeidade. Indivduoscom60anosoumaisdeidade. Populaoprivadadeliberdadeefuncionriosdosistemaprisional.

A vacinao de pessoas com comorbidades ou condies clnicas especiais ser reali-zada em todos os postos de vacinao e nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Nestes casos, mantm-se a necessidade de prescrio mdica, que dever ser apresentada no ato da vacinao. A indicao da vacina influenza sazonal est destacada no Quadro 4.

Contraindicao Menoresde6mesesdeidade. Indivduoscomhistriadereaoanafilticaprviaoualergiagraverelacionadaao

ovo de galinha e seus derivados. Indivduosque,apsorecebimentodequalquerdoseanterior,apresentaramhiper-

sensibilidade imediata (reao anafiltica).


24

Quadro 4 Categorias de risco clnico com indicao da vacina influenza sazonal

Categoria de risco clnico Indicaes

Doena respiratria crnica

Asma em uso de corticide inalatrio ou sistmico (moderada ou grave)

DPOC

Bronquiectasia

Fibrose cstica

Doenas intersticiais do pulmo

Displasia broncopulmonar

Hipertenso arterial pulmonar

Crianas com doena pulmonar crnica da prematuridade

Doena cardaca crnica

Doena cardaca congnita

Hipertenso arterial sistmica com comorbidade

Doena cardaca isqumica

Insuficincia cardaca

Doena renal crnica

Doena renal nos estgios 3,4 e 5

Sndrome nefrtica

Paciente em dilise

Doena heptica crnica

Atresia biliar

Hepatites crnicas

Cirrose

Diabetes Diabetes mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos

Doena neurolgica crnica

Condies em que a funo respiratria pode estar comprometida pela doena neurolgica

Considerar as necessidades clnicas individuais dos pacientes incluindo AVC, indivduos com paralisia cerebral, esclerose mltipla e condies similares

Doenas hereditrias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular

Deficincia neurolgica grave

ImunossupressoImunodeficincia congnita ou adquirida

Imunossupresso por doenas ou medicamentos

Obesos Obesidade grau III

Transplantadosrgos slidos

Medula ssea

Portadores de trissomias Sndrome de Down, Sndrome de Klinefelter, Sdrome de Wakany, dentre outras trissomias

Via de administrao Preferencialmente,porviaintramuscular. Podeseradministradanamesmaocasiodeoutrasvacinasoumedicamentos,pro-

cedendo-se s aplicaes em locais diferentes.

Influenza

25

Vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao A vacina influenza constituda por vrus inativados, o que significa que contm so-

mente vrus mortos existindo comprovao de que no podem causar a doena , alm de possuir um perfil de segurana excelente e bons nveis de tolerncia. Processos agudos respiratrios (gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coin-cidentes e no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos ps-vacinao (EAPV) podem ser relacionados composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua administrao, ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua loca-lizao, podem ser locais ou sistmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.

Manifestaes locais as manifestaes locais, como dor e sensibilidade no lo-cal da injeo, eritema e endurao, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, h uma recuperao espontnea e no se requer ateno mdica. Os absces-sos, normalmente, encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao.

Manifestaes sistmicas possvel tambm que apaream manifestaes gerais leves, como febre, mal-estar e mialgia, que podem comear entre 6 e 12 horas aps a vacinao e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestaes so mais frequentes em pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina por exemplo, as crianas.

Reaes de hipersensibilidade as reaes anafilticas so raras e podem ocorrer devido hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reaes anafilticas graves relacionadas a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.

Manifestaes neurolgicas raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a sndrome de Guillain-Barr (SGB), que se manifesta clinicamente como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao, parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel. Geralmente, os sinto-mas aparecem entre 7 e 21 dias, no mximo at 42 dias (6 semanas) aps a exposio ao possvel agente desencadeante. At o momento, h poucas evidncias se a vacina influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia. Recomenda-se precauo na vacinao dos indivduos com histria pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e bene-fcios devem ser discutidos com o mdico.

Para o encerramento apropriado dos casos notificados de EAPV, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) conta com uma rede de profissionais responsveis pela notificao, investigao e avaliao dos casos nas Unidades Federadas e com o Comit Interinstitucio-nal de Farmacovigilncia de Vacinas e Outros Imunobiolgicos (CIFAVI).


26

Precaues padroA implementao das precaues padro constitui a principal medida de preveno da

transmisso entre pacientes e profissionais de sade e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doena de base. Compreendem:

higienizaodasmosanteseapscontatocomopaciente; usodeEquipamentosdeProteoIndividualEPI(aventaleluvas,nocontatocom

sangue e secrees); usodeculosemscarasehouverriscoderespingos; descarteadequadoderesduos,segundooregulamentotcnicoparaogerenciamen-

to de resduos de servios de sade da Anvisa.

Precaues para gotculasAlm das precaues padro, devem ser implantadas as precaues para gotculas,

que sero utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmao de infeco por influenza. Recomenda-se:

usodemscaracirrgicaaoentrarnoquarto,compermannciaamenosde1metrodo paciente descart-la aps a sada do quarto;

higienizaodasmosantesedepoisdecadacontatocomopaciente(guaesaboou lcool gel);

usodemscaracirrgicanopacientedurantetransporte; limitarprocedimentosindutoresdeaerossis(intubao,suco,nebulizao); usodedispositivosdesucofechados. manterpaciente,preferencialmente,emquartoprivativo; quandoemenfermaria,respeitaradistnciamnimade1mentreosleitosduranteo

tratamento com oseltamivir.

Situaes com gerao de aerossisNo caso de procedimentos que gerem aerossis com partculas

Influenza

27

Outras medidas que evitam a transmisso da influenza e outras doenas respiratrias Frequentehigienizaodasmos,principalmenteantesdeconsumiralgumalimento. Utilizarlenodescartvelparahigienenasal. Cobrirnarizebocaquandoespirraroutossir. Higienizarasmosapstossirouespirrar.Nocasodenohaverguaesabo,usar

lcool gel. Evitartocarmucosasdeolhos,narizeboca. Nocompartilharobjetosdeusopessoal,comotalheres,pratos,coposougarrafas. Manterosambientesbemventilados. Evitarcontatoprximoapessoasqueapresentemsinaisousintomasdeinfluenza. Evitarsairdecasaemperododetransmissodadoena. Evitar aglomeraes e ambientes fechados (procurar manter os ambientes

ventilados). Adotarhbitossaudveis,comoalimentaobalanceadaeingestodelquidos. Orientaroafastamentotemporriodotrabalho,escola,entreoutros,at24horas

aps cessar a febre.

Cuidados no manejo de crianas em creches Encorajarcuidadoresecrianasalavarasmoseosbrinquedos,comguaesabo,

quando estiverem visivelmente sujos. Encorajaroscuidadoresalavarasmos,apscontatocomsecreesnasaiseorais

das crianas, principalmente quando a criana estiver com suspeita de sndrome gripal.

Orientaroscuidadoresaobservarsehcrianascomtosse,febreedordegarganta,principalmente quando h notificao de surto de SG na cidade; os cuidadores de-vem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima.

Evitarocontatodacrianadoentecomasdemais.Recomenda-sequeacrianado-ente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena.

Orientaroscuidadorese responsveispelacrechequenotifiquem secretariadesade municipal, caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com SG ou com absentesmo pela mesma causa.

Cuidados adicionais com gestantes, purperas e crianas para evitar infeces secundrias (pneumonia) e a transmisso da doena Gestante buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal;

na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver com sintomas de influenza.

Purpera aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, deve ser orientada a usar mscara e higienizar as mos imediatamente aps tocar nariz, boca e sempre que for amamentar ou prestar cuidados ao recm-nascido.


28

Criana em caso de recm-nascidos, priorizar o seu isolamento, junto com a me (no utilizar berrios). Os profissionais e mes devem higienizar as mos e os uten-slios do beb (mamadeiras, termmetros).

Para mais informaes, consultar o Protocolo de Tratamento de Influenza (2015).

Condutas frente a surtos e eventosA influenza pode se disseminar rapidamente entre as populaes, especialmente as

que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considervel e interrupo das atividades dirias. Por isso, importante que, diante de situaes de surto ou epidemia, sejam adotadas medidas especficas para interrupo.

Recomendaes para instituies fechadas e hospitais de longa permanncia Vacinaranualmentetodososresidentesefuncionrios. Realizarcoletadeamostraparadiagnsticodeinfluenzaemcasosuspeito,atquese

tenham no mnimo dois casos confirmados. Realizar busca ativa diria at pelomenos uma semana aps a identificao do

ltimo caso. Realizar quimioprofilaxia nos casos elegveis, de acordo com orientaes do

Protocolo de Tratamento de Influenza (2015). Implementarmedidasdeprevenoprecauopadroeprecauodegotculas

e aerossis para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmao de influenza por 7 dias aps o incio dos sintomas ou por at 24 horas aps o desapare-cimento da febre e dos sintomas respiratrios.

Isolamentoemquartoprivativoou,quandonodisponvel, isolamentodecoorte(pessoas com sintomas compatveis).

Evitarvisitas.Casoocorram,usarEPIdeacordocomasituao.

Recomendaes para escolas e creches Nohindicaodequimioprofilaxiaparacomunidadeescolar,excetonasindica-

es citadas, devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consi-deradas com condies e fator de risco para complicaes por influenza, de acordo com protocolo de tratamento de influenza.

Alunos,professoresedemaisfuncionriosqueadoeceremdevempermaneceremafastamento temporrio por 48 horas na suspeita clnica de influenza, podendo ser liberado o retorno escola se clinicamente estvel, sem uso de antitrmico e sem febre h 24 horas. Ao retornar escola, manter os cuidados de etiqueta respiratria durante sintomas.

Noestindicadaasuspensodeaulaseoutrasatividadesparacontroledesurtodeinfluenza como medida de preveno e controle de infeco.

Influenza

29

Recomendaes para populao privada de liberdade Vacinaranualmenteapopulaoprivadadeliberdade(carcerria). Nohindicaodequimioprofilaxiaparaapopulaocarcerriaemcasodesurto,

por no se tratar de populao de risco de complicao para influenza. Deve ser feita a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condio ou fator de risco para complicaes.

Ocasosuspeitoouconfirmadodeversermantidoemcelaindividual. Evitartrnsitodeprofissionaisentrealascomesemdoentes. Realizarcoletadeamostraparadiagnsticodeinfluenzaemcasosuspeitoatque

haja no mnimo dois casos confirmados. Realizar busca ativa diria at pelomenos uma semana aps a identificao do

ltimo caso.

Medidas adicionais Residentessintomticosdevemsermantidos,namedidadopossvel,emseusquar-

tos. Se circularem, devero usar mscara cirrgica. Limitaraglomerao,considerandoapossibilidadedeservirrefeionoquarto. Restringirmovimentaodos profissionais que atuam emreas ondehdoentes

para reas no atingidas pelo surto. Evitarnovasadmissesoutransfernciadesintomticos.

Influenza por novo subtipo viral


Descrio A influenza constitui-se em uma das grandes preocupaes das autoridades sani-

trias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variaes antignicas cclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianas, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Alm disso, existe a possibilidade de ocorrerem pandemias devido alta capacidade de mutao antignica do vrus influenza A, inclusive com troca gentica com vrus no humanos, ocasionando rpida disseminao e impacto entre os suscetveis no imunes, com grande repercusso social e econmica.


No sculo XX, ocorreram trs importantes pandemias de influenza (a Gripe Espanhola, entre 1918-20; a Gripe Asitica, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, soma-das, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milho de bitos. Uma caracters-tica importante das pandemias que cada nova cepa pandmica substitua a anterior.

A importncia da influenza como questo de sade pblica cresceu enormemente aps o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI, com mais de


30

190 pases notificando milhares de casos e bitos pela doena, denominada influenza pan-dmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identificado em abril de 2009, em junho do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase ps-pandmica.

Uma pandemia de influenza pode ocorrer quando um vrus no humano ganha a ha-bilidade de transmisso inter-humana (humano para humano) de forma eficiente e susten-tada, e espalhando-se globalmente. Os vrus da gripe que tm o potencial para causar uma pandemia so referidos como "vrus da gripe com potencial pandmico.

Exemplos de vrus da gripe com potencial pandmico incluem influenza aviria A (H5N1) e (H7N9), da "gripe aviria". Estes so os vrus no humanos (circulam entre hu-manos e aves em algumas partes do mundo). Infeces humanas com esses vrus tm ocor-rido raramente, mas se qualquer um deles passar por mutao poder adquirir capacidade de infectar seres humanos e espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.

A preparao para uma pandemia inclui a vigilncia permanente de vrus da gripe hu-mana e animal, avaliaes de risco dos vrus da gripe com potencial pandmico, bem como o desenvolvimento e aperfeioamento de ferramentas de preparao que podem ajudar os profissionais de sade pblica, no caso de uma pandemia por influenza, pois a gripe im-previsvel, tal como so as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigiln-cia, a elaborao de um plano de preparao para uma possvel pandemia fundamental, tanto pelos gestores do nvel nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.

Notificao

Todo caso suspeito de influenza por novo subtipo de influenza deve ser notificado imediatamente Secretaria de Sade do Municpio, Estado, Distrito Federal ou diretamente ao Ministrio da Sade por um dos seguintes meios:

Telefone:0800-644-6645 E-mail: [email protected] Site: www.saude.gov.br/svs

Bibliografia

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Bulrio Eletrnico. RelenzaGlaxosmithklineBrasilLtda.Disponvelem:. Acesso em: 29 set. 2014.

______. Resoluo n 306, de 7 de dezembro de 2004. Regulamento Tcnico para o Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

ALLSUP, S. et al. Is influenza vaccination cost effective for healthy people between ages 65 and 74 years?. Vaccine, Kidlinton, v. 23, n. 5, p. 639-645, 2004.

Influenza

31

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2012-2013, Sep. 10 2012. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

ARMSTRONG, B.; MANGTANI, P. Effect of influenza vaccination on excess deaths occurring during periods of high circulation of influenza: cohort study in elderly people. BMJ, London, v. 18, n. 329, p. 7467-7660, 2004.

BARROS. F. R. O desafio da influenza: epidemiologia e organizao da vigilncia no Brasil. Boletim Eletrnico Epidemiolgico da Secretaria de Vigilncia em Sade, Braslia, v. 1, p. 1-7, 2004. Disponvel em: . Acesso em: 4 fev. 2014.

BRASIL. Ministrio da Sade. Segurana em laboratrios biomdicos e de microbiologia. Braslia, 2006. Disponvel em: . Acesso em: 4 fev. 2014.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Protocolo de tratamento da Influenza. Braslia, 2013.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional De Imunizaes. Estratgia Nacional de Vacinao contra o vrus Influenza Pandmico (H1N1): 2009. Brasil, 2010.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Informe tcnico da Campanha Nacional contra influenza. Braslia, 2013. Disponvel em: . Acesso em: 4 fev. 2014.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-vacinao. 2. ed. Braslia, 2008.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Informe Tcnico: Campanha Nacional de Vacinao contra a Influenza. Braslia, 2013.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (US). Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports, [S.l.], v. 60, n. 1, Jan. 21 2011. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

______. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL). 5th ed. Atlanta, GA, USA, Dec. 2009. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.


32

______. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 60, Aug. 18 2011. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

______. Prevention Strategies for Seasonal Influenza in Healthcare Settings. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

______. Recommended Adult Immunization Schedule United States, 2011. Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 60, p. 1-4, 2011. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

______. Recommendations for the Amount of Time Persons with Influenza-Like Illness Should be Away from Others. Disponvel em: . Acesso em: 29 set. 2014.

FIORE, A. E. et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP) 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 58, p. 1-52, 2009.

FOLEO-NETO, E. et al. Influenza. Artigo de atualizao. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 36, n. 2, abr. 2003.

GREENBookChapter-updated.Immunisationagainstinfectiousdisease,2012.Disponvelem:. Acesso em: 29 set. 2014.

ISAAC-RENTON, J. L. Pandemic Plan for British Columbia Public Health Microbiology & Reference Laboratory and Networks. British Columbia (CA), Sep. 2012.

MERTZ,R.etal.RiskFactorsforDeathfromInfluenza.In:INTERSCIENCECONFERENCE ON ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 52., 2012, San Francisco. Session 108: Paper K-955, 2012. Disponvel em: . Acesso em: 1 nov. 2012.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses. Revised February 2010. Disponvel em: . Acesso em: 4 fev. 2014.

OSTERHOLM, M. T. et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases, London, v. 12, n. 1, p. 36-44, 2012. Disponvel em: . Acesso em: 4 fev. 2014.

Influenza

33

ROCHE. Tamiflu [bula]. Empresa Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. Disponvel em: . Acesso em: 4 fev. 2014.

TANAKA, T. et al. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. Canadian Medical Association Journal, Ottawa, n. 181, 1-2, 2009.

WANG, C. S.; WANG, S. T. Reducing major cause-specific hospitalization rates and shortening stays after influenza vaccination. Clinical Infectious Diseases, Chicago, v. 1, n. 39, p. 1604-1610, 2004.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza, 2011. Disponvel em: . Acesso em: 10 jun. 2012.

ZAMAN, K. et al. Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and Infants. New England Journal of Medicine, Waltham, v. 359, n. 1555-1564, 2008.


34

Anexo A

Orientaes para coleta, armazenamento, transporte e envio de amostras para diagnstico laboratorial de influenza

Coleta de amostras

IndicaoDiante de um caso de sndrome gripal ou sndrome respiratria aguda grave (apresentando

ou no fator de risco para complicaes), podero ser coletadas amostras clnicas de secreo de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a tcnica de coleta) para deteco de vrus respiratrio.

Sndromegripal(SG)acoletadeveserrealizadanasunidadessentinelasmedianteo cumprimento da definio de caso, oportunidade de coleta (at o 7 dia do incio dos sintomas) e a meta de coleta de 5 casos de SG por semana em cada unidade sentinela de SG.

Sndromerespiratriaagudagrave(SRAG)acoletadeveserrealizadaemtodosos casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de sade sentinelas da influenza.

SurtodeSGdevemsercoletadasamostrasclnicasdenomximo3casosdeSGque estiverem at o 7 dia de incio dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmisso. Em situaes de surto, as coletas de amostras clnicas devem ser realizadas na unidade de sade mais prxima ou dentro do prprio ambiente, se houver condies de minimizar a transmisso do agente infeccioso durante o procedimento.

Tcnica para a coleta Na coleta de amostras de trato respiratrio para o diagnstico laboratorial da

influenza, deve-se maximizar a colheita de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. Aspirados nasofarngeos (ANF) tm um maior teor celular e so superiores aos swabs nasofarngeos e orofarngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vrus influenza. Os swabs e as lavagens de garganta so de uso limitado no diagnstico de influenza, uma vez que a maior parte das clulas capturadas por meio desta tcnica do epitlio escamoso. Os ANF, SNF e as lavagens so aceitos para a cultura, imunofluorescncia, e deteco de antgeno viral.

Naimpossibilidadedeutilizaratcnicadeaspiradodenasofaringe,comoalterna-tiva, poder ser utilizada a tcnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe (Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.

Nodeverserutilizadoswab de algodo, pois o mesmo interfere nas metodologias moleculares utilizadas.

Asamostrasdesecreorespiratriadevemsermantidasemtemperaturaadequadade refrigerao (4 a 8C) e encaminhadas aos Laboratorios Centrais de Sade Pbli-ca (Lacen), preferencialmente no mesmo dia da coleta.

Influenza

35

Figura 1 Tcnicas para a coleta de aspirado nasofarngeo e swab combinado

Aspirado nasofarngeo

Swab combinado

Swab nasal Swab oral

Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnstico

Todas as unidades coletoras (unidades de sade) devero encaminhar as amostras, devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da ficha epidemiolgica devidamente preenchida.

As amostras devero ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se mantenha a temperatura adequada (4 a 8C), at a chegada ao Lacen.

O Lacen dever acondicionar a amostra em caixas especficas (UNB3373) para trans-porte de substncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de obter gelo seco, a amostra poder ser congelada a -70C e encaminhada em gelo reciclvel.

Atualmente, a Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen servio de transporte das amostras biolgicas para os respectivos laboratrios de referncia, duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.

O envio e a comunicao com a informao do nmero de conhecimento areo de-vem ser imediatos para o respectivo laboratrio de referncia. O transporte das amostras deve obedecer as Normas da Associao Internacional de Transporte Areo (International Air Transport Association IATA).

Indicao para a coleta de amostras em situao de bitoRecomenda-se a realizao apenas nos locais com capacidade tcnica para coletar

amostras para um possvel diagnstico post mortem dos casos de SRAG, sem diagnstico etiolgico prvio e em situaes especiais indicadas pela vigilncia epidemiolgica.

Os cidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente de brnquios e pulmes, os quais constituem espcimes de primeira escolha para o diag-nstico laboratorial de vrus influenza pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mnimo, oito frag-mentos de cada tecido com dimenses aproximadas de 1 a 3cm.

Amostras de outros stios das vias areas tambm podem ser submetidas a culturas e a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de rgos diferentes devem ser acondicionadas em recipientes separados e devidamente identificados.

Os pontos anatmicos para a coleta de amostras so: regiocentraldosbrnquios(hilar),dosbrnquiosdireitoeesquerdoedatraqueia

proximal e distal;


36

parnquimapulmonardireitoeesquerdo; tonsilasemucosanasal; fragmentosdomiocrdio(ventrculodireitoeesquerdo),dosistemanervosocentral

(crtex cerebral, gnglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do msculo esqueltico de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomilise, respectivamente;

espcimes de qualquer outro rgo,mostrando aparente alteraomacroscpica,podem ser encaminhados para investigao da etiologia viral.

No entanto, considerando a principal infeco secundria influenza, foram contem-pladas neste item orientaes para coleta de amostras para o diagnstico bacteriano dife-rencial, bem como para o diagnstico histopatolgico.

Acondicionamento das amostras

Para diagnstico viral Asamostrasfrescascoletadasdediferentesstiosdasviasrespiratriasoudequal-

quer outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estreis, e imersas em meio de transporte viral ou soluo salina tampo-nada (PBS pH 7,2), suplementadas com antibiticos.

Imediatamenteapsacoleta,osespcimes,identificadoscomsuaorigemtecidual,devem ser congelados e transportados em gelo seco.

Para diagnstico diferencial bacteriano Asamostrasfrescascoletadasdediferentesstiosdasviasrespiratriasoudequalquer

outra localizao anatmica devem ser acondicionadas individualmente, em recipien-tes estreis, e imersas em soluo salina tamponada (PBS pH 7,2), sem antibiticos.

Imediatamenteapsacoleta,osespcimes,identificadoscomsuaorigemtecidual,devemser mantidos e transportados sob refrigerao (4C) ao laboratrio para diagnstico.

Para diagnstico histopatolgico Acoletadeamostraspararealizaododiagnsticohistopatolgicodeveserfeita

observando-se os protocolos em vigncia nos servios locais de patologia. Acondicionarasamostrasemfrascodevidro,combocalarga,comformalinatam-

ponada a 10%. Utilizarparafinasemcompostosadicionais(porexemplo:ceradeabelha,cerade

carnaba etc.) no processo de parafinizao dos fragmentos.

Envio de amostras e documentao necessria Fichacompletadenotificao(Sinane/ouSIVEP-Gripe),desolicitaodeexame

do indivduo, sistema (GAL) ou outro disponvel, com o endereo para envio do resultado laboratorial.

Resumodohistricoclnico. Cpiadequalquerresultadolaboratorialpertinente. Cpiadolaudopreliminarouconclusivodanecropsia.

Doena Meningoccica

37

Doena MeningoccicaCID 10: A39.0 Meningite Meningoccica; A39.2 Meningococcemia aguda


DescrioA doena meningoccica uma infeco bacteriana aguda. Quando se apresenta na

forma de doena invasiva, caracteriza-se por uma ou mais sndromes clnicas, sendo a me-ningite meningoccica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.

Agente etiolgicoA Neisseria meningitidis (meningococo) um diplococo gram-negativo, aerbio, im-

vel, pertencente famlia Neisseriaceae. A composio antignica da cpsula polissacardica permite a classificao do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X so os principais responsveis pela ocorrncia da doena invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos so tambm classificados em sorotipos e sorossubtipos, de acordo com a composio antignica das protenas de membrana externa PorB e PorA, respectivamente.

A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material gentico que responsvel pela produo da cpsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteo conferida pelas vacinas sorogrupo especfica, esse fenmeno pode ter consequncias no uso e formulao das vacinas antimeningoccicas.

A caracterizao gentica de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferen-tes mtodos moleculares, usada para monitorar a epidemiologia da doena meningoccica, permitindo a identificao de um clone epidmico, assim como a permuta capsular entre cepas.

ReservatrioO homem, sendo a nasofaringe o local de colonizao do microrganismo. A coloniza-

o assintomtica da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etrias nos perodos endmicos, podendo o indivduo albergar o meningococo por perodo prolongado.

As taxas de incidncia de portadores so maiores entre adolescentes e adultos jovens e em camadas socioeconmicas menos privilegiadas.

Modo de transmissoContato direto pessoa a pessoa, por meio de secrees respiratrias de pessoas infecta-

das, assintomticas ou doentes. A transmisso por fmites no importante.

Perodo de incubaoEm mdia, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.


38

Aps a colonizao da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doena meningo-ccica invasiva depender da virulncia da cepa, das condies imunitrias do hospedeiro e da capacidade de eliminao do agente da corrente sangunea, pela ao de anticorpos sricos com atividade bactericida mediada pela ativao do complemento. O bao tambm exerce um importante papel na eliminao da bactria na corrente sangunea.

Perodo de transmissibilidadePersiste at que o meningococo desaparea da nasofaringe. Em geral, a bactria eli-

minada da nasofaringe aps 24 horas de antibioticoterapia adequada.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidadeA suscetibilidade geral, entretanto, o grupo etrio de maior risco so as crianas

menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.A doena meningoccica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetveis recen-

temente colonizadas por uma cepa patognica. Inmeros fatores de risco tm sido associa-dos, tais como: infeces respiratrias virais recentes (especialmente influenza), aglomera-o no domiclio, residir em quartis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condies socioeconmicas menos privilegia-das e contato ntimo com portadores. O risco de desenvolver doena invasiva entre contatos domiciliares de um doente cerca de 500 a 800 vezes maior que na populao geral.

Asplnia (anatmica ou funcional), deficincia de properdina, de C3 e de componentes ter-minais do complemento (C5 a C9) tambm esto associadas a um maior risco de desenvolvimento de doena meningoccica. As pessoas com tais condies clnicas, em funo da incapacidade de provocar a morte intracelular da bactria, apresentam maior risco de episdios recorrentes de do-ena meningoccica e, portanto, so consideradas grupos prioritrios para profilaxia com vacinas.

Em portadores, a colonizao assintomtica da nasofaringe por meningococos tipveis e no tipveis e por outras espcies de Neisseria como, por exemplo, a N. lactamica acaba funcionando como um processo imunizante e resulta em produo de anticorpos protetores.

Manifestaes clnicas

A infeco invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clnico, que varia desde febre transitria e bacteremia oculta at formas fulminantes, com a morte do paciente em poucas horas aps o incio dos sintomas.

A meningite e a meningococcemia so as formas clnicas mais frequentemente obser-vadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominao doena meningocci-ca torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.

O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sinto-matologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestaes (Quadro 1), geralmente indistinguveis de outras meningites bacterianas. A meningite me-ningoccica a forma mais frequente de doena meningoccica invasiva e associa-se, em cerca de 60% dos casos, presena de leses cutneas petequiais bastante caractersticas.

Doena Meningoccica

39

Quadro 1 Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia

Sinais/sintomas

Meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por

outras bactrias)

Doena meningoccica (meningite meningoccica

com meningococcemia)Meningococcemia

Sinais e sintomas no especficos comuns

Febrea

Vmitos/nuseasLetargiaIrritabilidadeRecusa alimentarCefaleiaDor muscular/articularDificuldade respiratria

Sinais e sintomas no especficos menos comuns

Calafrios/tremoresDor abdominal/distenso NSDor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta NS

Sinais e sintomas mais especficos

Petquiasb

Rigidez na nuca NSAlterao no estado mentalc

Tempo de enchimento capilar >2 segundos NSAlterao na cor da pele NSChoqueHipotenso NSDor na perna NSExtremidades frias NSAbaulamento da fontanelad NSFotofobiaSinal de KernigSinal de BrudzinskiInconscinciaEstado clnico precrio/txicoParesiaDeficit neurolgico focale

Convulses

Sinais de choque

Tempo de enchimento capilar >2 segundosAlterao na colorao da peleTaquicardia e/ou hipotensoDificuldade respiratriaDor na pernaExtremidades friasEstado clnico precrio/txicoEstado de alterao mental/diminuio da conscinciaBaixo dbito urinrio

Fonte: Nice (2010).Legenda:

Sinais e sintomas presentes Sinais e sintomas ausentes NS No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem evidncias cientficas reportadas)

a Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos.b Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos.c Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia.d Relevante apenas em crianas menores de 2 anos.e Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.


40

Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame cuidadoso da fontanela bregmtica:

abaulamentoe/ouaumentode tensoda fontanela, aliadosa febre, irritabilidade,gemncia, inapetncia e vmitos.

Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite torna-se notada-mente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais diversos possveis:

norecm-nascido,afebrenemsempreestpresente; observa-se,muitasvezes,hipotermia,recusaalimentar,cianose,convulses,apatiae

irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia.

Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningo-ccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao in-travascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen. Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpi-do, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica.

Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao preco-ce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia.

Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de ori-gem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at 15% das crianas com meningococcemia.

No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias) edoenameningoccica(meningitemeningoccicae/oumeningococcemia).

Complicaes

As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica. Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B.

Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas.

Diagnstico

Diagnstico laboratorialOs principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so: Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principal-

mente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.

Doena Meningoccica

41

considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para iden-tificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do meningococo invasivo.

Exame quimiocitolgico do LCRpermiteacontagemeodiferencialdasclulas;e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo in-feccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade.

Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corp-reos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um diplococo gram-negativo.

Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro.

Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antissoros espe-cficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indi-vduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes.

Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis pre-sente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogru-pagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR de transcrio reversa em tempo real (RT-PCR) uma modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao.

Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontram-se no Anexo A do texto Outras Meningites.

Diagnstico diferencialDepender da forma de apresentao da doena. Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas

exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior. Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas

(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgi-ca (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.

Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o H. influenzae, alm das formas virais e outras causas de meningoencefalite.


42

Tratamento

A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia, logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia.

O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena meningoccica em crianas e adultos.

Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena meningoccica

Grupo etrio Antibiticos Dose (endovenosa) Intervalo Durao

Crianas

Penicilina ou 200.000-400.000UI/kg/dia 4 em 4 horas

5 a 7 diasAmpicilina ou 200-300mg/kg/dia 6 em 6 horas

Ceftriaxone 100mg/kg/dia 12 em 12 horas

Adultos Ceftriaxone 2g 12 em 12 horas 7 dias

O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a res-peito da influncia favorvel ao prognstico.


No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos. O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas. Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproxi-

madamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes. Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos

casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida.

Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com au-mento de casos entre adolescentes e adultos jovens.

A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.

Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005, um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes regies do pas.

Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta inci-dncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica C (conjugada) foi intro-duzida no calendrio de vacinao da criana.

Doena Meningoccica

43

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos Monitorarasituaoepidemiolgicadadoenameningoccicanopas. Detectarsurtosprecocemente. Orientarautilizaoeavaliaraefetividadedasmedidasdeprevenoecontrole. MonitoraraprevalnciadossorogruposesorotiposdeN. meningitidis circulantes. MonitoraroperfildaresistnciabacterianadascepasdeN. meningitidis identificadas. Produziredisseminarinformaesepidemiolgicas.

Definio de caso

Suspeito Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da

nucaeoutrossinaisdeirritaomenngea(KernigeBrudzinski),convulsese/oumanchasvermelhas no corpo.

Noscasosdemeningococcemia,atentarparaeritema/exantema,almdesinaisesin-tomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal, dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros.

Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irri-tabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela.

Confirmado Todopacientequecumpraoscritriosdecasosuspeitoecujodiagnsticosejaconfirma-

dopormeiodosexameslaboratoriaisespecficos:cultura,e/ouPCR,e/ouCIE,e/ouLtex.Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente

histria de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado nenhum deles.

Outodopacientequecumpraoscritriosdecasosuspeitocombacterioscopiadaamostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo.

Outodopacientequecumpraoscritriosdecasosuspeitocomclnicasugestivadedoena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia).

DescartadoCaso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

Notificao Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou

bitos de notificao imediata.Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades compe-

tentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e


44

privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunica-o. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite.

InvestigaoDeve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso

(incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena.A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao.

Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.

Roteiro da investigao

Identificao do paciente Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicosAs fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o

caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas identificadas na investigao como contato prximo do caso.

Para confirmar a suspeita diagnstica- Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso.- Verificarosresultadosdeexamesdesangue/soroe/ouLCRe/ouraspadosdele-

ses petequiais encaminhados ao laboratrio.- Verificar a evoluo clnica do paciente.

Para identificao da rea de transmisso- Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos

indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e ou-tros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento, para identificar possveis fontes de infeco.

Para determinao da extenso da rea de transmisso Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:

- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso.- Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.- Verificar histrico vacinal do paciente e contatos.- Avaliar a cobertura vacinal do municpio.

Coleta e remessa de material para exames- A coleta de espcimes clnicos (LCR, sangue, e/ou leses petequiais) para o

diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de doena meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento com antibitico.

Doena Meningoccica

45

- A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o mais prximo possvel do momento do incio do tratamento.

- O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse materiale/ouacepadeN. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico mais especfico.

- O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo as normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras Meningites.

- Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerra-mento das investigaes.

obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do soro-grupo de N. menigitidis circulante.

Anlise de dadosEsta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde in-

terpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por algumas perguntas, tais como:

Qualfoiouquaisforama(s)fonte(s)deinfeco? Ocasosobinvestigaotransmitiuadoenaparaoutra(s)pessoa(s)? Trata-sedecaso(s)isolado(s),oudeumsurto? Existemmedidasdecontroleaseremexecutadas?

Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Si-nan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia Epidemiolgica, que o controle das doenas.

Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so: Acompanhamentosemanaldonmerodecasosdedoenameningoccicapormu-

nicpio, para detectar surtos. Anliseda situaoepidemiolgicadadoenameningoccicau

Documents

Volume único - rio.rj.gov.brrio.rj.gov.br/dlstatic/10112/6385405/4170293/GUIADEVS2016.pdf · 6 Apresentação Esta primeira edição atualizada do Guia de Vigilância em Saúde (GVS),