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Controle de VRE O que há de novo?
Magda de Souza da Conceição
Infectologista do HFL
Coordenação da CCIH do HBD
VRE - Definição• Enterococcus resistente à vancomicina;• Enterococcus sp – são bactérias gram positivas (cocos), que
se dispõem em par ou cadeias curtas, catalase negativa;• Crescem numa faixa ampla de temperatura (10-45ºC);• Suportam condições adversas no ambiente (meses);• Até 1984 – Streptococcus sp;• Hoje – 40 espécies;• Baixa virulência que colonizam humanos e outros
mamíferos, aves, répteis e insetos;
Enterococcus sp• Colonização intestinal: faecalis, faecium;
Twenty-five of shared life with vancomycin-resistant enterococci: Is it time to divorceJAC. 2013 Apr,68(4):731-42
Enterococcus sp - patologias
• Aparece no ambiente hospitalar – 1960;
• Infecções do trato urinário;
• Infecções de feridas;
• Bacteremias - Endocardites;
• Infecções pélvicas, intra-abdominais
Control of the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospital epidemiology and clinical relevanceDAI. 2013 Oct;110(43):725-31
Enterococcus – resistência a antimicrobianos
Resistência Intrínseca:
Cefalosporinas;
Clindamicina;
Cotimoxazol;
Aminoglicosídeos (níveis baixos);
Vancomicina
Resistência Adquirida:
Aminoglicosídeos – níveis elevados;
B-lactâmicos;
Fluoroquinolonas;
Glícopeptídeos;
Tetraciclinas;
Rifampicina;
Macrolídeos
Enterococcus - terapêutica
• Penicilina;• Ampicilina;• Piperacilina;• Imipenem;• Vancomicina;• Teicoplanina;• Aminoglicosídeos - gentamicina e estreptomicina;• Linezolida.
• Daptomicina
Enterococcus - resistência a vancomicina (VRE)
VRE – mecanismo de resistência
• Há múltiplos genes envolvidos na aquisição deresistência à vancomicina;
• Até o momento nove diferentes genótipos sãodescritos: VAN A (F), B, C, D, E, G, L, M, N;
• Mais comuns:
A
B
C – natural (não transferível) E. gallinarum
E. casseliflavus
Adquirida - transferível
Mecanismo de resistência a vancomicina
VRE - Histórico
10. Caso - 1986
EUROPA – RU e França
1989
EUA - NYVRE
HospitalarComunitário
Avoparcina
VRE - epidemiologia
VRE comunitário:
• Sensível a ampicilina;
• E. faecium;
• Van A;
• Presença em animais da cadeia alimentar;
• Proibição da avoparcina –1995/97;
• Redução do reservatório animal Redução da colonização humana
VRE hospitalar:
• Resistentes a ampicilina;
• E. faecium;
• Van A (75%) e Van B (25%);
• Não encontrado na comunidade;
• Não encontrado em animais produtores de alimentos.
VRE – onde estamos?
• Infecções – E. faecium (80%);
• Europa (EARSS):
Finlândia e Holanda - < 2%
Irlanda, Grécia, Portugal – 10 - 25%
Itália, França, Espanha - < 5%
• EUA (NHSN) – 33%
• Canadá - < 10%
Twenty-five years of shared life with vancomycin – resistant enterococci: Is it time to divorce? – JAC, 2013 Apr;68(4):731-42
VRE - Brasil
1996 - Curitiba E. faecium vanD4• Hemocultura de criança ( F ) portadora de anemia aplásica
submetida a transplante de medula.MICs: Vanco = 256 µg/ml
Teico = 4 µg/ml
1997/98 - São Paulo, SP E. faecium vanA Adulto (F ) com meningiteE. faecalis vanAAdulto ( F ) com leucemia, transplantado
2000- Rio de Janeiro, RJHospital da rede pública
Enterococcus faecalis vanAHospital da rede pública - Enterococcus gallinarum vanA
2000/2001/2002 – Rio de JaneiroEnterococcus gallinarum vanA, vancC1
Lúcia Martins Teixeira- Departamento de Microbiologia Médica do Instituto de Microbiologia da UFRJ
VRE: Brasil – contexto atual
Antimicrobial susceptibility of gram-positive bacteria isolated in Brazilian hospitals participating in the SENTRY Program (2005-2008).Gales AC et al. Braz. J Infect Dis. 2009 Apr;13(2):90-8
Susceptibility rates in Latin American nations: report from a regional resistance surveillance program (2011) - Jones R.N. Braz. J. Infect. Dis.2013; 17 (6): 672-681
• 2003 – 5%;
• 2008 – 15%
Fatores de Risco
• Internação prolongada;• Ter imunossupressão (oncológica, transplante);• Insuficiência renal (hemodiálise);• Diarréia;• Cateter venoso central;• Uso de antimicrobiano de amplo espectro;• Uso de vancomicina por período extenso;• Estar próximo de paciente colonizado/infectado por
VRE (1:20);• Exposição a produtos animais que foram expostas a
glicopeptídeos.Informe técnico nº 05/07ANVISA- 2007
Guideline for the managenent of patients with VRE - CDC 1999Control of the spread of vancomicycin-resistant enterococci in hospitais: epidemiology and clinical relevance DAÍ, 2013 oct;110(43):725-31
Controle - VRE
• Reservatórios:
TGI;
Meio ambiente;
Pacientes;
Animais expostos a glicopetídeos
Fatores desafiantes para o controle
• Distribuição ubiquitária – fontes endógena e exógena (comunitária e hospitalar);
• Capacidade de adquirir resistência aos antimicrobianos gens de resistência;
• Emergência de novos padrões de resistência -resistência a níveis elevados de: aminoglicosídeos, b-lactâmicos, glicopeptídeos;
• vantagens seletivas - sobrevivência e disseminação
Control of the spread of vancomycin-resistant enterococci in hospital epidemiology and clinical relevanceDAI. 2013 Oct;110(43):725-31
Representa sítios de culturas VRE positivas
~ Superfícies contaminadas aumentam as chances de transmissão cruzada ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
Controle- VRE
• CDC- 1994
Educação aos profissionais de saúde (higiene de mãos, uso de antisséptico)
Culturas de vigilância;
Precaução de contato – tempo (???);
Controle de antimicrobiano
Educação em saúde - precaução padrão
Usada para proteção do profissional.
Os equipamentos deproteção individual (EPI),serão utilizados de acordocom o procedimento a serrealizado.
Luvas
Máscara
Óculos
Avental
Gorro
Sapato fechado
Controle de antimicrobianos
• Antimicrobianos implicados principalmente em colonização/infecção por VRE:
Vancomicina;
Cefalosporinas de 3ª geração;
Ciprofloxacin;
Antianaeróbios.
Vancomycin-resistantenterococci: transmissionand control. Int. J. Antimicrob Agents 2008; 31: 99-106Vancomycin resistant enerococci healthcare associated infections. Ann Ig 2013; 25: 485-492
O que há de novo?
• Identificação de VRE em amostra (infecção/colonização) deve ser imediatamente notificada;
• A primeira cultura de VRE de cada paciente deverá ser enviada ao laboratório de referência (confirmação e identificação genotípica);
• Vigilância deverá ser feita co m swabs retal ou fezes;
• Deverá ser desenvolvido um plano detalhado na manipulação de paciente e ambiente;
• Identificação e transferência do paciente: precaução de contato;
• Vigilância de rotina não é recomendada. Entretanto, em população de risco (unidade oncológica, hematológica, transplante de órgão sólido, nefrologia, UTI – dependendo da epidemiologia) – fazer screening;
• Confirmação de resultado positivo deverá ser realizado;
• Vigilância – swab retal ou fezes;
• Precaução de contato instituída até aquela alta – não colher swabde controle para retirada de isolamento (recorrência é frequente)
Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13
Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE). Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014
O que há de novo?
• O isolamento poderá ser feito por cohort quando houver vários casos – avaliando riscos principalmente quando houver diarréia (ideal quarto privativo), com banheiro de uso exclusivo para estes pacientes;
• Higiene das mãos com clorexidina , podendo ser usada a clorexedinaalcoólica;
• Todos devem usar luvas e capotes não estéreis no ambiente do paciente;
• Equipamentos como esteto, esfigma, termômetro devem ser individualizados
• Precaução de contato em quarto privativo ou em área geográfica com banheiro exclusivo sempre que possível – sinalização pelo Controle de Infecção;
• Usar solução antisséptica antes e após a manipulação destes pacientes;
• Poderão ser utilizadas como estratégia, banho com clorexidina e em UTI - toalhas impregnadas com clorexedina para redução de carga microbiana;
• Uso exclusivo dos equipamentos, se possível. Quando não for possível desinfecção após o uso;
• Uso criterioso de ATB de amplo espectro;Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance.
Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).
Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014
O que há de novo?• Visitantes não deverão usar luvas,
porém, deverão ser esclarecidos para lavar as mãos e não visitar outros pacientes;
• Minimizar equipamentos no ambiente;
• Limpeza deverá ter planejamento neste ambiente, principalmente nos pacientes com diarréia (usar hipoclorito);
• Limpeza terminal deverá incluir todo o ambiente incluindo telefone e TV;
• Recipientes de urina e fezes deverão ser imediatamente desinfetados após o uso;
• Visitantes não deverão usar EPIs, exceto se visitarem outros pacientes;
• Pacientes e parentes deverão ser esclarecidos sobre a transmissão e como auxiliar na redução da disseminação;
• Profissional de saúde colonizadopor VRE não deve serdiscriminado, porém deve ter aresponsabilidade de tomarmedidas para não transmitir apacientes;
• Minimizar produtos e mobílias próximos ao paciente;
• Limpeza adequada com uso de detergente/desinfetante autorizados pelo SCCIH;
Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance.
Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).
Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014
O que há de novo?
• Transferência do paciente com preparo sistemático: profissional paramentado, deverá tomar banho e higienizar as mãos (quando necessário)com clorexedina;
• O tempo de isolamento não é definido;
• Na readmissão hospitalar – alerta e precaução de contato instituído.
• Atenção específica para áreas que são tocadas como: cama, porta, cômodas , lavatórios e torneiras;
• Procedimentos racional nas próximas internações:
+ de 3 meses do último swabpositivo;
3 swabs consecutivos negativos obtidos em 1 semana;
O paciente não deverá estar em uso antibióticos (oral ou venoso) nos últimos 2 meses
Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance.
Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).
Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014
O que há de novo?
• Considerações podem ser feitas em pacientes com 1 swabnegativo e múltiplas culturas negativas nos últimos 6 meses,porém não poderá estar sendo admitido com fator de risco:
UTI; Nefrologia; Transplante de órgão sólido; Unidade onco hematológica; Não estar em uso de antibiótico neste período.• A retirada do isolamento, bem como as razões devem ser bem
documentadas• Em situações de surto, os profissionais de saúde devem se
envolver no processo e colaborar, protocolos devem serestabelecidos e definidas as áreas ou por cohort.
Recommendqtions for prevent the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the hospital infecction control practices advisory committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 1995 Sep 22;44(RR-12):1-13
Guiddeline for the management of patients with vancomycin-resistant enterococci (VRE).Infection Control Service Commicable Disease Control Branch , Australian Commission for Safety and Quality in Health Care, june2014
O que há de novo?
Descolonização de VRE – bem sucedida (combinação de medidas –ambiente, isolamento e preparo intestinal):
Relato de caso em HongKong com 4 pacientes cirróticos, pós transplante hepático e endocardite por VRE;
Protocolo com uso de clorexidina banho e shampoo, minunciosa desinfecção ambiental com hipoclorito 2 x dia, troca de roupa e roupa de cama diariamente enquanto descoloniza e uso de probióticos (Lactobacillus rhamnosus) + linezolida+ daptomicina (5 dias);
Os pacientes não podiam apresentar litíase;
Preparo intestinal prévio com polietileno glicol;
Os pacientes mantiveram mais de 100 dias após descolonização - negativos para VRE ( apesar do uso de antibióticos de amplo espectro)
Decolonization of gastrointestinal carriage of vancomycin-resistant Enterococcus faecium: case series andreview of literature.Cheng VC et al. BMC Infect Disease 2014 Sep 23;14:514.
Controle de Infecção é uma questão de Cultura! As vezes de Antibiograma.
Alexandre Adler
OBRIGADA!