REPENSANDO O MODELO ASISTENCIAL

APRESENTAÇÃO

Decorridos 25 anos de funcionamento do Sistema Único de Saúde/SUS, considerado um dos maiores programas sociais da América Latina, é possível avaliar com a necessária isenção os fatores positivos e negativos do Programa.

Permanecem válidos, intocáveis, os Princípios norteadores do SUS, inseridos como normas constitucionais: 1. UNIVERSALIDADE = garantia de Assistência à Saúde para todos os brasileiros; 2. INTEGRALIDADE = a Saúde entendida como um processo global, um continuum compreendendo promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e não apenas atendimento hospitalar; 3. DESCENTRALIZAÇÃO = que atribui ao Município a responsabilidade pela execução dos serviços de saúde; PARTICIPAÇÃO SOCIAL = insere a participação comunitária, organizada de maneira formal, através de Conselhos locais, regionais e nacional, na Gestão e no Planejamento Estratégico das ações de Saúde.

É um fato significativo a permanência desses Princípios como normas orientadoras do SUS. E isso constitui um dos fatores altamente positivos do Programa.

Considerando que a inserção do Sistema Único de Saúde na Constituição Brasileira em 1988, coincide com o momento de inflexão dos direitos sociais e com a ascensão da ideologia Neoliberal, o SUS enfrentou sérias dificuldades para manter a integridade dos objetivos inseridos em sua Carta de Princípios.

Superados estas dificuldades iniciais, alguns desafios permanecem, no entanto, como obstáculos a serem superados.

Nas últimas décadas foram obtidos avanços significativos nas áreas científica e tecnológica, os quais resultaram em mudanças na forma de diagnosticar e tratar as doenças. E o conhecimento epidemiológico passou a ser parte integrante do planejamento das ações de saúde.

1

A rapidez com que esses avanços foram assimilados e colocados disponíveis nos serviços de saúde, é espantosa.

O binômio Saúde x Doença incorporou novos fatores causais, além de gênero, idade cronológica e herança genética.

Hábitos de vida, meio ambiente, obesidade, sedentarismo, por exemplo, passaram a compor o que hoje é conhecido como “fatores de risco”.

Diabetes e Hipertensão Arterial, patologias conhecidas, com as quais a população mantinha convívio há séculos, através de sólidos conhecimentos epidemiológicos, foram assumidas como “fatores de risco” interagindo com outras doenças, gerando, consequentemente, profundas mudanças nas formas de diagnosticar e tratar as enfermidades, principalmente as do grupo não-transmissíveis.

Um novo conceito – DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE - foi naturalmente sendo assumido pelos planejadores de Saúde.

Como era de se esperar, foi lenta a resposta dos Serviços de Saúde a estes novos desafios.

A proposta anexa de (re)organização de Serviços é uma contribuição ao enfrentamento estratégico desses novos e ameaçadores desafios à saúde comunitária.

E o mais importante, atende e coloca em prática o princípio da INTEGRALIDADE, um importante postulado do SUS, ao integrar num continuum não hierarquizado a PROMOÇÃO, a PREVENÇÃO, e os cuidados nos 3 níveis ASSISTENCIAIS (básico, intermediário e hospitalar), além da REABILITAÇÃO e da ATENÇÃO DOMICILIAR no mesmo patamar de importância, quebrando dessa forma, a lógica ineficaz da hierarquização.

2

REPENSANDO O MODELO ASSISTENCIAL BRASILEIRO

Uma Proposta Exequível

Pensar é um processo extremamente poderoso – um processo que, em geral permanece inexplorado, ocioso, irreconhecível. O que pensamos cria o mundo. (C. Otto Scharmer, 2009 – ref. 3)

I. INTRODUÇÃO

O formato do Modelo Assistencial brasileiro, ao longo das últimas décadas, continua fiel à antiga lógica que atribui ao hospital, e ao seu poder curativo, toda a carga de responsabilidade no atendimento à comunidade.

Sabemos que o hospital é o local para onde são encaminhadas as pessoas com sintomas, em busca da recuperação das suas condições de saúde. Seja por problemas agudos ou crônicos. A maioria das instituições hospitalares possui portas de entrada no chamado Pronto-Socorro (Emergência), onde são atendidos os casos agudos - urgências e/ou emergências - clínicos e/ou cirúrgicos. É este, em síntese, o papel das instituições hospitalares. Estruturas essenciais no ciclo de atendimento às pessoas, e que ocupam um lugar insubstituível na hierarquia do atendimento à população que necessita, especificamente, dos seus serviços.

O avanço do conhecimento médico-científico, aliado ao progresso tecnológico, rapidamente incorporados à prática assistencial, propiciou mudanças irreversíveis na forma de diagnóstico e tratamento das doenças. Procedimentos complexos, sequer imaginados há duas ou três décadas, tornaram-se rotina no atendimento em todos os níveis de atenção.

Nos países em desenvolvimento, as doenças transmissíveis, as chamadas infecciosas e parasitárias, foram gradativamente perdendo importância nas estatísticas de morbimortalidade. As melhorias nas condições gerais de moradia, saneamento, qualidade da água e dos alimentos, aumento da

3

renda familiar, níveis de educação, disponibilidade de vacinas, entre outros, foram os fatores responsáveis por esse decréscimo. As doenças crônicas não-transmissíveis – cardíacas e cerebrovasculares, por exemplo - passaram a ocupar os primeiros lugares nas estatísticas de prevalência de óbitos e internações nesses países.

Estes fatos trouxeram à percepção dos sanitaristas e epidemiologistas que outros fatores, além da idade cronológica, gênero, herança genética estariam envolvidos, de forma inequívoca, no processo de saúde/doença das populações.

Um novo conceito, denominado fatores de risco, foi, então, incorporado à prática assistencial. E o manuseio desses fatores trouxe para a Saúde Pública a responsabilidade de não somente diagnosticar e tratar as doenças, como também preveni-las. Através de medidas educativas, promoção de saúde; prevenção de doenças, através do controle dos fatores de risco; tratamento em nível ambulatorial, para as doenças sensíveis a essa abordagem. São, claramente, procedimentos essenciais, desenvolvidos, não necessariamente, em âmbito hospitalar.

O local mais adequado para abordagem dos fatores de risco, e outros procedimentos não enquadráveis no âmbito hospitalar, é na Atenção Primária de Saúde/APS, também chamada Atenção Básica. Trabalhos científicos recentes (1) demonstram que este nível de atenção torna-se perfeitamente adequado a essas funções, e o mais importante, produzem impactos detectáveis na mortalidade e nos índices de hospitalização por doenças crônicas não-transmissíveis nas comunidades submetidas a esse nível de atenção.

A perda da unidade e da organicidade do Sistema de Atendimento tornou-se uma das mais sérias consequências do modelo assistencial vigente. O qual assumiu a forma hierarquizada, de formato piramidal, em cuja base estaria situada a atenção primária (postos e centros de saúde, rurais e urbanos), seguida da atenção intermediária (unidades mistas e centros especializados), e no ápice da pirâmide o hospital, de alta e média complexidade, hierarquizado de acordo com a utilização de tecnologias

4

diagnósticas e terapêuticas. E este é o modelo que permaneceu na mente dos planejadores e gestores de saúde.

Ocorre que este modelo assistencial é excludente, compartimentado. Absolutamente estanque. Os diversos segmentos de assistência à saúde não dialogam entre si, resultando em sérios prejuízos ao sistema, do ponto de vista funcional e financeiro. Para o usuário, torna-se um labirinto indecifrável. Impossível de ser percorrido de forma racional, criando a necessária resolutividade para os seus problemas de saúde.

O projeto que agora está sendo apresentado propõe-se a delinear um modelo alternativo e inovador de organização de serviços de saúde. Funcional. Exequível. Torna a prestação de serviços mais prática, racional, de custo acessível. E, sobretudo, de fácil compreensão para o usuário. Trata-se da “PLATAFORMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE” – Um novo modelo de Prestação de Serviços. O qual será descrito, com detalhes, a seguir.

II. A PLATAFORMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE/ PAIS - Um Novo Modelo de Prestação de Serviço

Quais as alternativas para a implantação e o pleno funcionamento de um modelo assistencial no serviço público de saúde? As concepções propostas até agora, aparentemente, ainda não obtiveram o êxito esperado. Se este for medido pela satisfação do usuário, um dos mais importantes indicadores de qualidade de um sistema prestador de serviços, permanece uma imensa distância entre esse usuário e as unidades assistenciais.

A dificuldade de acesso aos serviços básicos vem se constituindo numa barreira quase intransponível, nos últimos anos. Dificuldade contornada pelos usuários pela busca de atendimento nos serviços de emergência hospitalares, onde têm acesso garantido, quebrando toda a lógica do processo assistencial. E o pior, gerando graves disfunções, ao promover um atendimento de baixa qualidade, não-resolutivo, comprometendo seriamente o funcionamento da estrutura hospitalar, na medida em que transforma casos clínicos de fácil resolução em outros níveis de serviços, em casos hospitalares. Com ônus financeiros irrecuperáveis para todo o sistema. E o ônus maior: a quebra da confiança do usuário. Gerando, às

5

vezes, justas – e inúteis – reclamações de sua parte. E criando o mote permanente da ineficiência dos serviços públicos para o deleite político dos órgãos de comunicação.

Quais as concepções de modelos assistenciais vigentes atualmente? São basicamente duas:

1. O modelo hierarquizado clássico, em formato de pirâmide. Já referido no item introdutório. (Fig. 1). Na prática, adotado pela maioria dos serviços públicos de Saúde. Na realidade, trata-se, apenas, de uma representação teórica do sistema de atendimento. Sem qualquer praticidade ou funcionalidade. Ou seja, sem resultados efetivos para a população. Nos três níveis esquematicamente representados, situam-se, de forma estática: hospitais, unidades mistas, e postos e centros de saúde, sem qualquer conexão entre si. Um caminho – ou labirinto - assistencial a ser percorrido pelos pacientes. Observa-se na parte inferior da fig. 1 que as diferenças essenciais dos três níveis de assistência situam-se no aporte tecnológico. O nível hospitalar demanda maior necessidade de investimentos em tecnologia diagnóstica e terapêutica. Todos os três níveis demandam, obviamente, elevados investimentos em Recursos Humanos/RH, do ponto vista técnico e financeiro. Este modelo é a tradução mais fiel do sistema de assistência à saúde denominado institucional, cujo paradigma de organização tem como alvo de atuação o próprio sistema. Eventualmente, direcionado para “resultados” (Tab.I).

2. O modelo denominado “poliárquico”, no qual a Atenção Primária de Saúde torna-se o ponto focal de todo a rede assistencial (Fig. 2). Na concepção de Mendes, este é o modelo de serviços que melhor acolhe a Estratégia Saúde da Família/ESF. E claramente, representa um avanço significativo em relação ao modelo anterior. E se inclui na categoria assistência integrativa, centrada no paciente (Tab. I).

6

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 1 (Mendes, 2012 - ref. 2)

7

Fig. 02 (Mendes, 2012 - ref. 2)

8

Quatro Etapas Evolutivas dos Sistemas Modernos de Assistência Médica (***)

Assistência Institucional

Assistência Gerenciada

Assistência Integrativa

Saúde Integral

Organização do Paradigma

Centrada no sistema

Centrada nos resultados

Centrada no paciente

Centrado na pessoa

Tabela I

(***) Scharmer, C. O.- Teoria U, 2009. Pg. 175 – (ref. 3)

PLATAFORMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE/PAIS

Fig.03

*APS = Entrada & Permanência

UPA = Conexão/Resolução média complexidade

Hospital = Resolução de situações mais complexas

9

CONTINUUM*

APS UPA HOSPITAL

II. a) O que propõe a PALATAFORMA DE AÇÃO INTEGRAL DE SAÚDE/PAIS?

Essencialmente, estabelecer uma continuidade funcional entre os três níveis de prestação de serviços à comunidade. Eliminando, dessa forma, a ideia de hierarquização. TODOS os níveis de atenção têm a sua importância. E são indispensáveis à prestação eficiente de serviços. Cada um dentro da sua especificidade. E do ponto de vista do sistema, compõem a área de saúde integral, voltada para as pessoas, os indivíduos, na sua integralidade humana (Tab. I).

Nesse modelo, é fundamental estabelecer-se conexões funcionais entre os três níveis de assistência: APS>>UPA>>HOSPITAL, que passam a compor um continuum, ou a PLATAFORMA (FIG. 3), onde se inserem os indivíduos a serem cuidados pelo sistema de saúde integral.

A Atenção Primária constitui a porta de entrada e funciona onde os indivíduos residem. Tendo acesso garantido e facilitado ao sistema prestador de serviços. Como se o sistema caminhasse em direção às pessoas.

A Unidade de Pronto Atendimento (UPA) representa uma das criações mais inovadoras do sistema. Na prática, a UPA representa o desmembramento físico e funcional de parte da estrutura hospitalar, inserida nas proximidades dos locais de residência dos usuários. Com acesso facilitado a estes indivíduos. Com funcionamento pleno 24 hs/dia, todos os dias, a UPA representa a presença da APS nos fins de semana, nos feriados e períodos noturnos, quando as unidades básicas estão em recesso e, muito importante, traz, estrategicamente, parte da unidade hospitalar, no caso, leitos de Terapia Intensiva, colocando-os à disposição dos usuários. A UPA tem, portanto, grande capacidade resolutiva, mais de 90%, de acordo com vários estudos. A nosso ver, representa um significativo avanço no sistema de assistência à saúde da Comunidade.

A existência e o pleno funcionamento da APS e da UPA permite, além de desafogar a estrutura hospitalar, o incremento da qualidade assistencial, através da inserção da comunidade num sistema de atenção integral à sua saúde, um dos pontos fulcrais da concepção do Sistema Único de

10

Saúde (SUS). A integração dessas instâncias permite a realização da Promoção, Prevenção, Tratamento nos três níveis assistenciais, Atendimento Domiciliar e Terapêutica Paliativa. Cobrindo, dessa forma, todo o elenco de cuidados à saúde. E, também importante, conectando, em rede funcional, todos os profissionais de saúde, prestadores de serviços àquela comunidade específica.

Condições que se apresentam como indispensáveis ao êxito do funcionamento da Plataforma de Assistência Integral à Saúde:

1. A criação de um Comando Operacional tripartite, denominado COMITÊ TÉCNICO - ADMINISTRATIVO E OPERACIONAL/CTAO tendo como objetivos a efetiva integração dos 3 níveis assistenciais, composto por representantes de Unidades de Saúde da Família/USF; Unidades de Pronto Atendimento/UPAS e Unidades Hospitalares ( fig. 4)

2. A existência de um FÓRUM DE DIÁLOGO COMUNITÁRIO EM SAÚDE, composto pelos usuários e prestadores de serviços nos três níveis, local para onde são encaminhadas queixas, sugestões e avaliações do funcionamento dos serviços;

3. Um PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE & GESTORES do sistema.Estes itens serão descritos, com detalhes, adiante.

O modelo ora apresentado NÃO requer, para seu pleno e efetivo funcionamento, praticamente nenhum custo financeiro adicional ao custo pré-existente. Exige, apenas, a CONEXÃO e a INTEGRAÇÃO entre os três níveis que compõem a PLATAFORMA ASSISTENCIAL e destes com a COMUNIDADE. Supõe-se, portanto, mudanças culturais e comportamentais da população assistida e das instâncias prestadoras de serviços.Em resumo, este é o modelo de assistência à Saúde que submetemos à apreciação e a avaliação de gestores, autoridades do campo da saúde, dirigentes políticos e “experts” da área.

11

Desta forma, espera-se que a PLATAFORMA venha a se constituir, ao longo do tempo, num modelo estruturante para o Sistema Único de Saúde (SUS), com a inserção dos serviços assistenciais resolutivos, eficientes e com forte integração e participação comunitária.

III) RESUMO/ JUSTIFICATIVA - PARA ENTENDER A PROPOSTA

Basicamente, são três os fatores que dificultam o pleno desenvolvimento do Sistema Único de Saúde /SUS:1. O SUB-FINANCIAMENTO2. A GESTÃO3. O MODELO ASSISTENCIAL

Destes, o mais desafiador, para os gestores e as autoridades de Saúde, é o Modelo Assistencial, levando-se em conta as dificuldades impostas pelo aparato legal. O qual restringe, sobremodo, as ações do Estado, a saber: 1. a Lei de Licitações; 2. Concurso para Provimento de Cargos, 3. Lei de Responsabilidade Fiscal. Esse conjunto de leis, com objetivos declarados de moralização, na prática cria imensas dificuldades, em alguns momentos, incontornáveis, para os gestores dos serviços públicos de Saúde. Ao dificultar aos gestores públicos a necessária flexibilização da política de Recursos Humanos, de fundamental importância para todos os níveis de atendimento; a aquisição de materiais e equipamentos essenciais ao pleno funcionamento das unidades de saúde, esse conjunto de leis transforma o Estado numa instância engessada, obrigando os gestores públicos a toda espécie de contorcionismo administrativo - sob a implacável vigilância dos órgãos de fiscalização e controle - para fazer funcionar, razoavelmente, a máquina de assistência pública da Saúde.

12

Importante observar que a maioria, senão a totalidade das mais bem sucedidas instituições de Saúde no país, com êxito inquestionável em seus programas assistenciais, e de ensino e pesquisa são entes especiais do Serviço Público. Nos quais não incide o aparato legal restritivo que impede o pleno funcionamento das instituições que adotam o formato ortodoxo. Em artigo recente, (Luis Nassif on line), o economista J. Carlos de Assis, professor da COPPE, ao analisar a Lei de Responsabilidade Fiscal/LRF, afirma:“ (...)

a LRF é um atentado à Federação e uma agressão à Democracia, uma espécie de ditadura econômica. (...) A LRF foi feita para liquidar com a capacidade de os Estados gastarem em políticas públicas a fim de concentrarem esses recursos no pagamento de uma dívida injusta junto ao Governo Federal."

O que está sendo proposto, na realidade, é um tipo de ação integradora, a qual pressupõe profundas conexões, entre os três serviços de Atenção à Saúde: básico, intermediário e de mais alta complexidade: a saber, CLÍNICAS DE SAÚDE DA FAMÍLIA, UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO/UPAS E UNIDADES HOSPITALARES. Sem qualquer hierarquização da importância do nível assistencial. O usuário estará naturalmente inserido em todas as instâncias de atenção. A APS, próxima da sua residência, é o local de entrada e de permanência no Sistema.

O Fórum de Diálogo Comunitário,/FDC composto pelos usuários e prestadores de serviços, torna-se um locus privilegiado de controle direto e fino, DETALHADO da qualidade da prestação de serviços pela Plataforma e também uma forma de garantia de acesso pelos usuários a todos os níveis do Sistema. Ressalte-se que em sua composição e objetivos, o FDC não duplica as ações e não compete com os Conselhos de Saúde, locais e regionais.

13

O Programa de Educação Continuada/PEC constitui um dos pilares de sustentação da Plataforma. O Programa é direcionado para os profissionais de saúde de todos os níveis, incluindo os Agentes Comunitários de Saúde/ACS e os Gestores do Sistema. Considerando os aspectos peculiares da atenção à saúde da família (as clínicas da família), a atualização permanente dos profissionais que ali atuam deverá priorizar a atenção por faixa etária ou ciclos de vida: CRIANÇAS/ADULTOS/IDOSOS. O programa deverá contar com a participação efetiva de Universidades e das sociedades científicas, bem como das Pastorais da Criança e da Saúde.

O PEC deverá utilizar, intensivamente, a Educação à Distância, através do uso inteligente e racional de meios eletrônicos.

Finalmente, a Plataforma de Atenção Integral à Saúde pelo seu potencial de execução a curto prazo, pela possibilidade de ser imediatamente percebida, de forma positiva, pela população alvo, por não necessitar de grandes investimentos financeiros para sua pronta consecução, pode vir a se tornar uma forma de resgate de uma das mais sensíveis e ousadas políticas sociais inseridas na Constituição de 1988:O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1-“Impact of Primary Health Care on Mortality from Heart and Cerebrovascular Diseases in Brazil : a Nationwide analisys of longitudinal dat” British Medical Journal 2014, 348, pg. 4014 july 2014

2 – “O Cuidado das Condições Crônicas na Atenção Primária à Saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família”. Eugênio Vilaça Mendes - OPS/OMS/CONASS - Brasília – DF – 2012

Ref. 3 – “Teoria U” - como liderar pela percepção e realização do futuro emergente” . C. Otto Schamrmer – ed. Campus - 2009

ANEXO I - APLICABILIDADE DA PROPOSTA À REALIDADE SANITÁRIA DO DISTRITO FEDERAL

14

1. Brasília, pela sua condição de Cidade-Estado, oferece possibilidades de aplicação efetiva de novos modelos assistências.

População de alto poder aquisitivo; elevado nível de renda; baixas taxas de mortalidade infantil; nível de escolaridade elevado; com a sua população residente em base territorial reduzida e dispondo de uma rede assistencial cobrindo todo o seu território, oferece plenas condições para a implantação da proposta.

Um fato que poderá trazer dificuldades, refere-se a questão do Entorno, situação que necessitará negociações com unidades federativas vizinhas ao DF, especialmente o Estado de Goiás.

O Distrito Federal dispõe de base de dados confiável, elaborada e mantida por órgãos governamentais, potencialmente capaz de propiciar elementos estatísticos seguros, essenciais ao planejamento estratégico das ações a serem desenvolvidas. (Importante lembrar que, na prática, o Distrito Federal é um município, com uma grande população, concentrada em área geográfica restrita).

São previstos gastos financeiros mínimos para a efetiva implantação da Plataforma. A Proposta deverá sem implantada, prioritariamente, em locais onde já funcionam as Unidades de Saúde Pública do Distrito Federal, a saber, clinicas de família, upas e hospitais.

2. Sugere-se que a implantação da Proposta seja feita através da criação de protótipos do modelo assistencial, em pontos geográficos estratégicos do DF, definidos pela Secretaria de Saúde/DF.

O funcionamento dos protótipos deverá ser precedido de pesquisas junto às populações adstritas, antes e durante a implantação e no período de funcionamento da PAIS.

Estas pesquisas populacionais – elaboradas e aplicadas por profissionais da área, eventualmente com a participação de estudantes da ESCS, UnB, FIOCRUZ - visam obter diretamente da população, informações

15

confiáveis, relativas ao acesso e à qualidade dos serviços, capacidade resolutiva, as quais deverão subsidiar os gestores e operadores da PLATAFORMA.

O conteúdo e as ações propostas deverão ser discutidos inicialmente no âmbito interno da SES/DF e com representes de instituições e entidades que possam contribuir para o desenvolvimento da Proposta. E nos Conselhos de Saúde atuantes no DF.

16

PLATAFORMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE – PAIS

Etapas de Implantação da Proposta

Atividades Meses1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 N

Elaboração da propostaDiscussão da propostaPesquisas junto à populaçãoInício de implantação da propostaFórum de diálogo comunitárioPrograma de Educação ContinuadaProcesso de avaliação

17