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DiretrizesClni

casProtocol

osClnicos

028Antibioticoprofilaxia Cirrgica

ltima reviso: 19/08/2013Estabelecido em: 22/11/2008

Responsveis / UnidadeAdriana Carla de Miranda Magalhes - Mdica | DIRASS

Alcino Lzaro da Silva - Mdico | HCM

Carlos Starling - Mdico | HMAL

Jerusa Roesberg - Mdica | HCMJohnny Hayck - Mdico | HCM

Rodney Martins Neto Mdico | HJK

ColaboradoresAna Paula Ribeiro Silva - Mdica | HMAL

Arlete Magalhes Mdica | HJK

Artur Bloom - Mdico | HJXXIII

Flvio de Souza Lima - Mdico | DIRASS

Hessem Miranda Neiva - Farmacutica | DIRASS

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.bre intranet

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INTRODUO/RACIONAL

A antibioticoprofilaxia uma das estratgias fundamentais para preveno das infeces

cirrgicas. Aliado antissepsia da pele e tcnica cirrgica adequadas, o uso racional dos

antibiticos reduz as taxas de infeces de forma significativa.

OBJETIVOS

Reduzir a incidncia de infeces em stios cirrgicos;

Promover o uso de antibiticos de efetividade comprovada;

Minimizar o efeito dos antibiticos na flora bacteriana;

Minimizar riscos de efeitos adversos aos antibiticos;

Minimizar custo com antibioticoprofilaxias desnecessrias.

SIGLAS

ASA: Classificao do risco anestsico daSociedade Americana de AnestesiologiaATB: AntibiticoCCIH: Comisso de Controle de InfecoHospitalarCTI: Centro de Tratamento IntensivoEV: Via Endovenosa

FO: Ferida OperatriaG: GramaH: HoraIntra-op: Perodo intra-operatrioISC: Infeco de Stio CirrgicoKg: QuilogramaMg: Miligrama

Min: MinutosMl: MililitroMRSA: Estafilococos Aureus Resistentes Meticilina

MRSE: Estafilococos Epidermidis Resistente MeticilinaPer-op: Perodo per-operatrio

Ps-op: Perodo ps-operatrioSCIH: Servio de Controle de InfecesHospitalaresSMZ: SulfametoxazolUTI: Unidade de Tratamento IntensivoVO: Via Oral

MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO

Disponibilidade do protocolo para consulta no bloco cirrgico, enfermarias, CTIs,

ambulatrios;

Disponibilidade das drogas indicadas em estoque na farmcia e no bloco cirrgico;

Agentes operacionais: Cirurgies, Anestesistas, Clnicos, Intensivistas, Residentes, Enfermeiros,

Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem e Farmacuticos.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

Utilizao do protocolo no atendimento ao paciente; Treinamento de todo corpo clnico para interpretao e aplicao correta do protocolo.

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INFECO DE STIO CIRRGICO -ISC

Estima-se que a ISC ocorra aps 11% das operaes no Brasil, segundo estudo multicntrico do

Prof. Edmundo Ferraz. Os microorganismos atingem a ferida operatria (FO) na maioria das vezes

durante o ato cirrgico, quando h exposio de tecidos internos ao meio ambiente. Quando no

h fechamento primrio da ferida, deiscncia, presena de dreno ou se ocorre manipulao

excessiva da ferida, a contaminao pode se dar no perodo ps-operatrio, quando tambm

pode haver, ocasionalmente, implante secundrio de patgenos por via hematognica.

Conceito

Infeco de stio cirrgico aquela que ocorre at 30 dias aps a realizao do procedimento

cirrgico e, em caso de implante de prtese, em at 01 ano aps o procedimento.

Epidemiologia

As infeces de stios cirrgicos contribuem para cerca de 15% de todas as infecesrelacionadas a assistncia sade e 37% das infeces de pacientes cirrgicos adquiridas em

hospital. Dois teros so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico. Em paises

ocidentais, a freqncia de tais infeces de 15%20% de todos os casos, com uma incidncia

de 2%-15% em cirurgia geral. Os custos da assistncia sade aumentam substancialmente em

pacientes com ISC (26). As ISC levam a um aumento mdio da durao da internao hospitalar

em 4 a 7 dias. Os pacientes infectados tm duas vezes mais chance de ir a bito, duas vezes

mais chance de passar algum tempo na UTI e cinco vezes mais chance de ser readmitido aps a

alta.

Etiologia

Os agentes etiolgicos so constitudos pela flora bacteriana do paciente no local da cirurgia:

Cirurgias limpas: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo, estreptococo

hemoltico;

Cirurgia de cabea e pescoo: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,

estreptococo hemoltico, anaerbios de boca;

Cirurgias abaixo do diafragma: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulase negativo,

estreptococo hemoltico, anaerbios, enterobactrias;

Insero de prteses, enxertos, shunt: estafilococo coagulase negativo,

Staphylococcus aureus; Bactrias multirresistentes em ambientes e situaes especficas: MRSA, MRSE.

Critrios para indicao da profilaxia cirrgica

Tradicionalmente, a profilaxia cirrgica indicada de acordo com a classificao da ferida

operatria. No entanto, devemos avaliar tambm o tipo de cirurgia, as condies do paciente, o

risco de ISC e, se esta ocorrer, qual a sua gravidade.

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CLASSIFICAO DA FERIDA OPERATRIA

Grau de contaminaoPercentual de

infeco

Indicao deantibiticoprofiltico

Cirurgias Limpas

So aquelas realizadas geralmente de forma eletiva, na

ausncia de processo infeccioso local, em tecidos estreis ou

de fcil descontaminao. Cirurgias realizadas na pele, tela

subcutnea, corao e vasos, bao, fgado, pncreas,

estmago (exceto em casos de acloridria, obstruo e

hemorragia), ossos, articulaes, glndulas endcrinas,

sistema nervoso, aparelho renal, ovrio, trompas e glndulas

mamrias.

< 5% NoExceo:cirurgias

cardacas,

neurocirurgias e

implante de

prteses.

Cirurgias Potencialmente Contaminadas

So aquelas realizadas na ausncia de supurao, em

tecidos que albergam uma microbiota prpria, pouco

numerosa, de difcil descontaminao. Incluem cirurgias

realizadas na conjuntiva ocular, ouvido externo, esfago,

estmago e duodeno (nos casos de acloridria, sangramento

ou obstruo), vescula biliar, uretra, tero e prstata.

8% a 15% Sim

Cirurgias Contaminadas

Englobam as cirurgias realizadas em tecidos inflamados ou

com microbiota prpria, abundante, de difcil

descontaminao. Incluem cirurgias realizadas no trato

respiratrio alto e cavidade bucal; no leo, clon, reto e nus;

na vulva e vagina. Compreendem tambm feridas

traumticas ocorridas 4 a 6 h antes da cirurgia.

15% a 20% Sim

Cirurgias Infectadas

So as realizadas em qualquer tecido que apresente

supurao local, bem como as feridas traumticas ocorridas

h mais de 6 horas do atendimento; as feridas traumticas

grosseiramente contaminadas com sujeira ambiental ou

fezes, as fraturas expostas e as perfuraes de vsceras ocas

no abdome.

> 50% UsoTeraputico

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Fatores de Risco de ISC

Relacionados aopaciente

Relacionados ao pr-op

Relacionados ao intra-op

Extremos de idadePermanncia hospitalar

prolongada

Quebra da tcnica assptica

Desnutrio Tricotomia inadequadaGrau de contaminao da ferida

cirrgica

ObesidadeTratamento prvio com

antimicrobianosTempo prolongado de cirurgia

Diabetes Aplicao de vasoconstritores locais

Hipoxemia Uso abusivo de eletrocautrio

Mltiplas comorbidades

Hematomas no drenados, espao

vazio ou tecidos desvitalizados

Infeco concomitante Corpos estranhos e drenos

Uso de terapia

imunossupressoraPrteses

Doenas

imunossupressorasHipotermia

Cirurgia recente (

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Administrao apropriada e oportuna de antimicrobianos profilticos; Confirmao de assepsia de instrumentais e antissepsia correta da pele; Manuteno de tcnica cirrgica correta e de minimizao do trauma tecidual; Manuteno de normotermia durante a cirurgia. Diminuio do tempo operatrio; Vigilncia efetiva da ferida.

Antibioticoprofilaxia Cirrgica

Benefcios

Preveno de infeces cirrgicas;

Diminuio de mortalidade ps-operatria;

Diminuio de morbidade ps-operatria; Reduo do tempo de hospitalizao; Retorno mais rpido s atividades usuais aps a alta hospitalar.

Riscos Reaes alrgicas ao antibitico;

Diarria associada a uso de antibitico e diarria por Clostridium difficile; Induo de resistncia bacteriana; Interao com outros medicamentos; Seleo de microorganismos resistentes; Custos elevados.

Indicao de uso Cirurgias com taxas elevadas de infeco ou com morbi-mortalidade elevada (uso de

prteses, cirurgias cardacas, cirurgias ortopdicas com uso de fios ou prteses,neurocirurgias);

Em cirurgias limpas, quando no existir evidncia cientfica que comprove benefcio, no

so indicadas, com exceo das condies acima descritas; No h indicao de antibioticoprofilaxia se o paciente estiver em uso de tratamento

eficaz.

Fora da indicao

Fortemente recomendadaO uso de profilaxia antimicrobiana inequivocadamente reduz a mortalidade, o custohospitalar e o consumo total de antibiticos;

Recomendada

O uso de profilaxia reduz a morbidade precoce, o custo hospitalar e pode diminuir oconsumo total de antibiticos;

Deve ser consideradaEm procedimentos cirrgicos em que no existem evidncias cientficas definitivas com aqualidade desejada, por exemplo: cirurgias potencialmente contaminadas ouprocedimentos com insero de prtese;

No recomendadaEm que no h comprovao de efetividade clnica e, como as consequncias de infecoesto relacionadas morbidade precoce, provvel que haja aumento do consumo deantibiticos com pouco benefcio clnico.

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Escolha do antibitico

Os antibiticos escolhidos devem ser efetivos contra os patgenos esperados para aquele stio;

Devem-se utilizar antibiticos de espectro de ao reduzido;

Pacientes colonizados com bactrias multirresistentes (MRSA, MRSE) ou ambientes com alta

prevalncia de bactrias multirresistentes e em procedimentos de alto risco (cardacos,

neurocirurgia, prtese vascular:- Em caso de pacientes portadores de bactrias multirresistentes dever ser solicitada

avaliao prvia do SCIH quanto necessidade de antibioticoprofilaxia cirrgica especial;

- Antibioticoprofilaxia com DROGAS APROPRIADAS(ex: vancomicina);- Descolonizao prvia (mupirocina nasal).

Pacientes alrgicos a beta-lactmicos:

- Desenvolveram urticria, angioedema, broncoespasmo, hipotenso, arritmia, edema

larngeo, necrlise epidrmica txica ou febre por droga aps uso de medicamentos

dessa classe;

- Clindamicina a substituta usual;

- Vancomicina deve ser usada em situaes especficas.

Pacientes alrgicos a sulfametoxazol/trimetoprim devem usar ciprofloxacim;

Em cirurgias abdominais, a clindamicina pode ser substituda por metronidazol se houver

impedimento do uso do primeiro antibitico.

Administrao Administrao por via venosa (exceto em recomendaes para procedimentos especficos);

A administrao do antibitico deve estar completa no perodo preferencial de at 30min antes da inciso cirrgica.

Observao:- Observar o tempo recomendado de infuso de cada antibitico;

- Vancomicina, quando indicada, deve ser infundida 60 a 120 min antes da inciso da

pele em infuso de aproximadamente 1 hora (risco de sndrome do homem vermelho).

A dose utilizada deve ser a mesma empregada para o tratamento de infeco;

Se houver necessidade de utilizar torniquete na cirurgia, a dose do antibitico deve estar

completamente infundida antes da insuflao do mesmo.

Durao da antibioticoprofilaxia

Dose nicaExcees:- Artroplastia at 24 h

- Cirurgia cardaca aberta at 48 h

- Trauma abdominal com perfurao de vscera oca at 24h. Em caso de sinais de

infeco administrar antibioticoterapia.

Necessidade de doses adicionaisdurante a cirurgia:- Quando a cirurgia se prolongar por mais de 4h e caso o antibitico em uso seja a

cefazolina;

- Se houver perda significativa de sangue durante a cirurgia ( 1.500 ml no adulto e 25

ml/Kg em criana).

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A folha de solicitao de antimicrobiano deve conter a justificativa de antibioticoprofilaxia

cirrgica no ps-operatrio.

As solicitaes de antibiticos profilticos por perodo maior que 12h de ps-op noscasos no previstos neste protocolo devero ser justificadas e aprovadas pelo SCIH.

Dose e Tempo de Infuso

As doses consideradas na tabela abaixo so para pacientes adultos eutrficos. Consultar doses

especficas por kg/peso para desnutridos e portadores de insuficincia renal.

ANTIBITICO DOSERE-DOSE

(se indicadodurante cirurgia)

TEMPO DEINFUSO

CEFAZOLINA

Criana: 20-30 mg/Kg

Adulto: < 70 Kg 1 g

70 Kg 2 g

1 g a cada 4h 3 a 5 min

CLINDAMICINA

Criana: < 10 Kg mx 37,5

mg

10 Kg 3-6 mg/Kg

Adulto: 600 mg

600 mg a cada 6h 10 a 60 min

GENTAMICINA 1,5 mg/Kg1,5 mg/Kg a cada

4 a 6 h30 a 60 min

AMICACINA 15 mg/Kg mx 1 g 500 mg a cada 6 h 30 a 60 min

METRONIDAZOL15 mg/Kg mx 1 g

Oral: 2 g500 mg a cada 8 h 30 a 60 min

VANCOMICINA 10-15 mg/Kg mx 1 g 1 g a cada 12 h 60 min

CIPROFLOXACIM400 mg

Oral: 500 mg400 mg a cada 6 h 60 min

SULFAMETOXAZOL/

TRIMETOPRIM

Criana: 30 mg/Kg/d (SMZ)

Adulto: 800/160 mg30 a 60 min

NEOMICINA Oral: 2 g

ERITROMICINA Oral: 1 g

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TABELASRecomendaes de Antibioticoprofilaxia Cirrgica para Preveno de Infeces de Stio Cirrgico

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ITENS DE CONTROLE

1. Nmero absoluto de procedimentos cirrgicos em que o antibitico profiltico recomendado

foi administrado 30 minutos antes da inciso cirrgica / Nmero absoluto de procedimentos

cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre. Meta: 100%.

2. Nmero absoluto de casos de infeco de stio cirrgico em cirurgias limpas / Nmero

absoluto de procedimentos cirrgicos considerados como cirurgias limpas no trimestre.

3. Nmero absoluto de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia / Nmero absoluto de

procedimentos cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.

4. Nmero absoluto de mortes em pacientes internados aps cirurgia / Nmero absoluto de

procedimentos cirrgicos passveis de uso de antibioticoprofilaxia no trimestre.

REFERNCIAS

1. Classen et al. The Timing of Prophylatic Administration of Antibiotics and the Risk of

Surgical Wound Infection. The New England Journal of Medicine. Jan 30, 1992.

2. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. The Medical Letter on drugs and therapeutics, 39

(Issue1012) October 24, 1997.

3. Antoni Trilla, Josep Mensa. Preoperative Antibiotic Prophylaxis. Prevention and Control of

Nosocomial Infections, Richard P. Wenzel. Third edition.

4. Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Diseases, fifth edition,

2000.

5.

Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N. Infeco hospitalar e suas interfaces na

rea da sade. Ed. Atheneu, 2000.

6.

Avery B. Nathens, Patchen Dellinger. Surgical Site Infections. Current Treatment Options inInfectious Diseases 2000, 2:347-358.

7. Walter Tavares. Manual de antibiticos e quimioterpicos anti-infecciosos. Ed.Atheneu, 3a

ed. 2002.

8. Couto RC, Pedrosa TMG, Nogueira JM. Infeco Hospitalar e outras complicaes no

infecciosas da doena. Epidemiologia, controle e tratamento. 3aedio, MEDSI, 2003.

9.

Dale W. Bratzler and Peter M. Houck, for the Surgical Infection Prevention Guidelines

Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: In Advisory Statement from the

National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases 2004;38:1706-15.

10.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery.

Edimburg: SIGN : July 2008.

11.Harrison G Weed. Antimicrobial Prophylaxis in the Surgical Pacient. The Medical Clinics of

North America 2003; 87: 59-75.

12.

The appropriate use of antibiotics in surgery: A review of surgical infections. Curr Probl

Surg 2007; 44:635-675.

13.Edwarts FH et al. The Society of thoracic surgeons Practice Guideline Serie: Antibiotic

Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part I: Duration. Ann Thorac Surg 2006; 81: 397-404.

14.Engelman R et al. The Society of thoracic surgeons Practice Guideline Serie: Antibiotic

Prophylaxis in cardiac Surgery, Part II: Antibiotic Choice. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1569-

76.

7/24/2019 028 Antibioticoprofilaxia Cirurgica 07082014

36/36

15.

Virender K et al. Meta-analys of randomized, controlled trials of antibiotic prophylaxis

before percutaneous endoscopic gastrostomy. The American Journal of Gastroenterology;

95: 3133-3136.

16.Aufenacker TJ et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic

prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia.

Britsh Journal of Surgery 2006; 93: 5-10.

17.Luchette FA et al. Practice Management Guidelines for prophylactic Antibiotic Use in

Penetrating Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group.

The Journal of Trauma 2000; 48: 508-518.

18.

Ronald T. Lewis et al. Oral versus systemic antibiotic prophylaxis in eletive colon surgery: a

randomized study and meta-analysis send a message from the 1990s. Can J Surg 2002; 45:

173-180.

19.Nicola Avenia et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric

italian experience. Annals of Surgical Innovation and Research 2009, 3:10.

20.

May Win, Glmezoglu A Metin, Ba-Thike Katherine. Antibiotics for incomplete abortion.

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009.21.Sawaya et al. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis

bases on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-90.

22.East practice management guidelines work group: Update to practice management

guidelines for Prophylactic antibiotic use in open fractures.

http://www.east.org/tpg/OpenFxUpdate.pdf

23.Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors.

Disponvel em http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived

_publications/mcpc.pdf

24.Liabsuetrakul Tippawan, Choobun Thanapan, Peeyananjarassri Krantarat, Islam Q Monir.

Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database of SystematicReviews. In: The Cochrane Library,Issue 3, Art. No. CD004455. DOI:

10.1002/14651858.CD004455.pub3.

25.Segundo desafio global para a segurana do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas

(orientaes para cirurgia segura da OMS)/Organizao Mundial da Sade; traduo de

Marcela Sanchez Nilo e Irma Anglica Duran Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana

da Sade; Ministrio da Sade; Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009.

26.

Caderno de Protocolos Clnicos da FHEMIG Segunda Edio (revisada e ampliada), 2010.Disponvel em http://www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos

http://www.east.org/tpg/OpenFxUpdate.pdfhttp://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived%0b_publications/mcpc.pdfhttp://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived%0b_publications/mcpc.pdfhttp://www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicoshttp://www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicoshttp://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived%0b_publications/mcpc.pdfhttp://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived%0b_publications/mcpc.pdfhttp://www.east.org/tpg/OpenFxUpdate.pdf