Tradução do Manual de BTLS – Basic Trauma Life Suport Bomb. 2ª Classe Paulo Martins

CAPÍTULO 17

Traumatismosna Grávida

Objectivos

Após terminar este capítulo, deverá ser capaz de:

1. INDICAR AS PRINCIPAIS METAS DO TRATAMENTO DA PACIENTE DE TRAUMA GRÁVIDA

2. DESCREVER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR DURANTE A GRAVIDEZ E RELACIONE-AS COM:a) Volume de sangueb) Débito cardíacoc) Frequência cardíacad) Pressão arteriale) Estado respiratório

3. DESCREVER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NOS SITEMAS GASTROINTESTINAL E GENITO-URINÁRIO DURANTE A GRAVIDEZ

4. DESCREVER A RESPOSTA UTERINA À HIPOVOLÉMIA MATERNA E RELACIONAR AS IMPLICAÇÕES DISSO COM A AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA MÃE

5. PREVER AS LESÕES POTENCIAIS DA MÃE E/OU FETO BASEADO NOS SEGUINTES MECANISMOS DE LESÃO

a) Acidentes de viação, incluindo o uso de cintos de segurança de colo e três apoios

b) Lesões penetrantes do abdómenc) Quedas, especialmente as que resultam em fractura

pélvica

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d) Queimaduras6. COMPARE E CONTRASTE A AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA PACIENTE DE

TRAUMA GRÁVIDA E NÃO GRÁVIDA

7. IDENTIFIQUE AS CONSIDERAÇÕES A TER NO TRANSPORTE DA PACIENTE GRÁVIDA VÍTIMA DE TRAUMA

A paciente de trauma grávida representa um desafio único para o socorrista. É importante recordar-se que está perante dois pacientes com necessidades separadas, as da mãe e as do feto. Assim, qualquer intervenção deve ter o objectivo de apoiar a mãe e identificar as necessidades do feto. Estas pacientes apresentam um risco de maior incidência de trauma acidental. O aumento dos desmaios, a hiperventilação, e excesso de fadiga que são comuns no início da gravidez, bem como as mudanças dos parâmetros fisiológicos da paciente grávida, como a frouxidão das articulações da pélvis, juntos, contribuem para o risco de trauma acidental. Está estimado que a lesão acidental pode complicar 6 a 7% de todas as gravidezes. A paciente grávida que sofre pequenas lesões raramente representa um problema para o socorrista no pré-hospitalar. Sendo assim, a nossa discussão irá centrar-se nas lesões moderadas e graves.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ

Para perceber os aspectos únicos associados ao trauma na gravidez, é importante rever certos processos fisiológicos que são particulares á grávida. Durante os primeiros três meses de gravidez, o feto está a formar-se, sendo o feto é muito pequeno, assim o crescimento do útero durante este período também é pequeno. Após o terceiro mês de gestação o feto e o útero crescem rapidamente, atingindo o umbigo no quinto mês e o epigastro no sétimo mês (fig. 17-1). As alterações cardiopulmonares que ocorrem durante a gravidez são significativas (fig. 17-2 a e b). O débito cardíaco irá aumentar entre 20 a 30% durante as primeiras dez semanas de gestação, aumentando o débito cardíaco para 6 a 7 l/min. O coração materno em média irá comprimir mais 10 a 15 vezes por minuto enquanto a pressão arterial sistólica e diastólica irá perder 10 a 15 mmHg quando comparada com a paciente não grávida.

O estado da paciente sofre mudanças significativas, o alargamento do útero irá elevar o diafragma e diminuir o volume da cavidade torácica, levando à proeminência das margens das costelas. Isto diminui a quantidade de gás trocado por minuto, levando a alcalose e predispondo o paciente a um síndroma de hiperventilação. A grávida também sofre uma mudança que é descrita como “hipervolémia” da gravidez. Isto representa um aumento das células vermelhas e do plasma, conduzindo a um aumento do volume de sangue de aproximadamente 45 a 50%. No entanto, uma vez que existe um maior aumento de plasma face aos glóbulos vermelhos, o paciente tende a manifestar uma anemia relativa.

3 MESES 8 MESES

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Fig. 17-1 – Anatomia da gravidez. O útero com 3 e 8 meses de gestação.

Fig. 17-2(a) – Alterações fisiológicas durante a gravidez.

Este aumento no volume de plasma é particularmente importante uma vez que o paciente pode perder 30 a 35% do sangue circulante antes de desenvolver hipotensão. Isto também significa que se a paciente grávida vítima de trauma apresenta uma hipotensão relativa, então ela já perdeu uma grande quantidade do volume de sangue, e a ressuscitação irá necessitar de uma grande quantidade de fluídos, (de preferência sangue).

As maiores alterações no sistema gastrointestinal são secundários ao aumento do útero, e conduzem ao seguinte:

1 – Compartimentação dos orgãos no interior do abdómen. Esta compartimentação empurra a maior parte do intestino delgado para cima, enquanto o útero se torna no maior orgão no interior da cavidade abdominal. Isto é uma consideração importante quando tenta identificar os orgãos que ficaram lesados tanto por trauma penetrante como não penetrante.2 – Uma diminuição geral na motilidade gastrointestinal, resultando no atraso do esvaziamento gástrico. Isto coloca muitas vezes a grávida acidentada em risco aumentado de vomitar e de fazer aspiração do vómito.3 – As alterações no sistema urinário são muitas; no entanto, a mais significativa é o deslocamento anterior e superior da bexiga, colocando-a numa posição onde qualquer impacto tem maiores possibilidades de lesar o orgão.

CERVIX

VAGINA

BEXIGA

OSSO PÚBICO

CORDÃO UMBILICAL

ÚTERO

PLACENTA ÚTERO BOLSA DE ÁGUAS

CORDÃO

PLACENTA

CERVIX

O VOLUME SANGUÍNEO AUMENTA EM CERCA DE 45%. A DILUIÇÃO RESULTANTE DO AUMENTO DESPROPORCIONADO DE PLASMA EM RELAÇÃO AOS GLÓBULOS VERMELHOS “ANEMIA DA GRAVIDEZ

O DÉBITO CARDÍACO AUMENTA EM CERCA DE 1 A 1,5 L/MIN DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE, E CHEGA A 6 A 7 L/MIN PELO SEGUNDO TRIMESTRE, MANTENDO-SE A ESTE NÍVEL ATÉ AO PARTO

O VOLUME DE EJECÇÃO DIMINUI PROGRESSIVAMENTE PARA O FINAL DA GRAVIDEZ APÓS TER AUMENTADO NO INÍCIO. A FREQUÊNCIA CARDÍACA, NO ENTANTO, AUMENTA EM MÉDIA, 10 A 15 BATIMENTOS POR MINUTO

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Ocorrem múltiplas mudanças no sistema reprodutivo passando o fluxo uterino, que é de aproximadamente de 2% do débito cardíaco, para cerca de 20%. É importante compreender que os vasos que abastecem o útero são vasos pouco resistentes que contraem vigorosamente em resposta às catecolaminas produzidas no choque inicial. Assim, em períodos de stress, pode haver uma vasoconstrição significativa com uma redução do fluxo sanguíneo no útero quando existe hipoperfusão da placenta. Isto significa que no choque, mesmo numa fase inicial, o organismo irá retirar o sangue do feto para salvar a mãe. Assim a morte do feto é muito comum quando a mãe teve um período de hipotensão

Fig. 17-2(b) – Alterações fisiológicas durante a gravidez (continuação).

RESPOSTAS À HIPOVOLÉMIA

Perdas sanguíneas significativas resultam na diminuição do volume de sangue circulante. O débito cardíaco diminui ao mesmo tempo que o retorno venoso cai. Esta hipovolémia causa uma diminuição na pressão arterial, resultando numa incapacidade do tónus vagal e também na libertação de catecolaminas. O efeito desta resposta é produzir vasoconstrição e taquicardia. Esta vasoconstrição afecta profundamente a útero gravídico, levando a uma redução do fluxo sanguíneo do útero em cerca de 20 a 30%. Esta redução no fluxo sanguíneo uterino pode ocorrer antes de que seja notada qualquer alteração na pressão arterial do sistema materno. O feto reage a esta hipoperfusão com uma queda na pressão arterial e uma diminuição na frequência cardíaca, começando a entrar em sofrimento devido à reduzida concentração de oxigénio na circulação materna. É importante recordar-se que alguns dos métodos de oxigenação da grávida com choque hemorrágico podem não oferecer uma oxigenação adequada ao feto. Assim, é importante dar grandes quantidades de oxigénio suplementar para fornecer oxigénio suficiente ao feto, que sofre tanto de inibição de oxigénio como de fornecimento sanguíneo inadequado.

Outra causa de hipotensão que ocorre na paciente grávida resulta da diminuição do retorno venoso quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. O útero aumentado pode causar compressão significativa da veia cava, que reduz o retorno venoso ao coração (fig. 17-3). Este efeito é particularmente evidente após a vigésima semana de gestação. A redução do retorno venoso tem-se mostrado como conduzindo a mãe à hipotensão, síncope e bradicardia

O VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA É DE 10 A 15 MMHG MAIS BAIXO DURANTE A GRAVIDEZ. ESTA DIMINUIÇÃO SURGE POR VOLTA DO FINAL DO PRIMEIRO TRIMESTRE DEVIDO A REDUÇÃO DA PROPORCIONALIDADE MOTIVADA POR UMA DIMINUIÇÃO ACENTUADA DA PRESSÃO DISTÓLICA

O PERISTALTISMO ESTÁ MAIS LENTO: ASSIM O ESTÔMAGO PODERÁ CONTER ALIMENTOS HORAS APÓS A REFEIÇÃO. ESTEJA ALERTA PARA O PERIGO DO VÓMITO E ASPIRAÇÃO

LESÃO DO ÚTERO OU PÉLVIS PODE CAUSAR HEMORRAGIA MASSIVA

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fetal. Assim, deve transportar todas as pacientes grávidas em decúbito lateral esquerdo. Faça isto apenas se poder fazê-lo sem risco para o paciente. Se o tipo de lesão impede esta manobra, pode aliviar a obstrução da veia cava por um dos seguintes métodos:

1 – Incline o plano duro 20 a 30º para a esquerda2 - Manualmente desloque o útero para o lado esquerdo durante o transporte

TIPOS DE LESÕES

ACIDENTES DE VIAÇÃO

A paciente grávida está sujeita a todos os tipos de lesões acidentais incluindo acidentes de automóvel, feridas por arma de fogo, quedas ou lesões eléctricas ou térmicas

A causa mais comum de lesão é a não penetrante devido a acidentes de viação. Uma revisão deste tipo de lesão indica que quando existe apenas danos ligeiros no veículo, menos de 1% das pacientes grávidas irá apresentar lesões, uma vez que, tal como nos outros pacientes, encontra-se directamente relacionada com os danos infligidos ao veículo. Para uma melhor previsão da gravidade das lesões necessita obter as respostas às seguintes perguntas:

1 – A que velocidade o veículo se deslocava quando embateu?2 – Qual era a posição do paciente no veículo no momento do embate?3 – Estava a utilizar algum cinto de segurança?4 - Quais as partes do corpo que receberam impactos?5 - De que lado do veículo ocorreu o impacto em relação à localização do paciente?

O traumatismo craniano é a causa de morte mais comum nas pacientes grávidas que sofreram acidentes de viação. A segunda causa de morte são as hemorragias internas incontroláveis. A antiga preocupação de que a lesão do feto ocorre com o cinto de segurança colocado, está baseada em dados recentes, que revelaram que apenas com a utilização unicamente do cinto de colo, existe um aumento da incidência da lesão do útero e do feto. No entanto, o conjunto de todas as mortes de pacientes grávidas devido a acidentes de viação era menor com apenas o uso do cinto do colo. O uso do cinto de segurança com apoio do ombro diminuía a mortalidade e não mostrava um aumento das lesões uterinas.

A causa mais comum de morte fetal é a morte materna. A morte fetal com sobrevivência da mãe ocorre com mais frequência no trauma abdominal com descolamento da placenta ou ruptura do útero (fig. 17-4). Neste caso a paciente apresenta hemorragia vaginal, dor abdominal, útero irritável, e muitas vezes ligeira hipotensão.

As grávidas, vítimas de acidentes de viação apresentam lesão associadas, como lesões pélvicas, que resultam muitas vezes em separação da placenta e ocultam a hemorragia para o espaço retroperitoneal, que, devido à reduzida pressão do sistema venoso no seu interior, pode conter uma perda de mais de 4 litros de sangue nessa área sem que a mãe apresente sinais clínicos relevantes. As fracturas cranianas do feto são mais comuns quando ocorre fractura pélvica da mãe.

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Fig. 17-4 – O trauma não penetrante do útero pode causar descolamento da placenta ou ruptura do útero, podendo ocorrer hemorragia massiva, que poderá não ser inicialmente visível na vagina.

LESÕES PENETRANTES DO ABDÓMEM

O tipo mais comum de lesão penetrante na paciente grávida é a ferida por arma de fogo. A probabilidade de qualquer orgão abdominal ser atingido por um projéctil está directamente relacionado com o tamanho do útero e do espaço que este ocupa na cavidade peritoneal. Por este motivo na gravidez inicial a lesão uterina ou fetal é baixa. No entanto, com a progressão para o final da gravidez, as hipóteses de lesão aumentam proporcionalmente. Os orgãos mais lesados por armas de fogo em pacientes não grávidas são o intestino delgado, fígado, cólon e estômago, por ordem decrescente. A mortalidade e o índice de complicações estão relacionadas com o número de orgãos lesados. Cerca de 19% de mulheres que sofreram feridas por arma de fogo no útero também apresentam lesões de outros orgãos. As lesões fetais devido a armas de fogo do útero varia de 60 a 90%, com uma mortalidade de 40 a 70%. A morte fetal é secundária a lesão directa ao feto ou lesões das membranas, cordão ou placenta.

A segunda maior causa de lesão penetrante no abdómen é a ferida por lâminas, que estão associadas uma mortalidade de aproximadamente 1,4 % na mulher que não está grávida. O útero aumentado protege a paciente grávida de lesões graves dos orgãos do abdómen inferior. No entanto, devido à compartimentalização, as feridas por lâmina do abdómen superior muitas vezes apresentem uma grande incidência de lesão das vísceras, especialmente do intestino delgado. A mortalidade fetal nestas lesões está directamente relacionada com a mortalidade materna, e quando ocorre a morte fetal isolada, é habitualmente secundária a lesão directa do feto ou prematuridade.

QUEDAS

A incidência de lesão significativa da paciente grávida resultante de queda é proporcional à força do impacto e á parte específica do organismo que foi atingida. As lesões associadas a fracturas pélvicas manifestam um aumento no descolamento da placenta e fracturas do crânio e ossos longos do feto. A incidência das quedas aumenta com a progressão da gravidez. Isto é secundário à frouxidão dos ligamentos devido à libertação hormonal durante a gravidez e ao aumento de peso da grávida que altera o seu centro de gravidade. Estas quedas podem parecer de pouca importância; no entanto, muitos casos de trauma ligeiro resultam em hemorragia materno-fetal ou descolamento da placenta. Estes pacientes beneficiam de avaliação e monitorização num serviço de urgência.

QUEIMADURAS

A mortalidade e morbilidade resultante de queimaduras térmicas na paciente grávida não é significativa em relação à paciente não grávida. No entanto é importante recordar que a necessidade de fluidos na paciente grávida é superior à da paciente não grávida. A mortalidade fetal aumenta quando as queimaduras na superfície corporal materna excede os 20%.

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AVALIAÇÃO

A avaliação da mulher grávida não é diferente da paciente não grávida. As prioridades mantêm-se:

1 – Assegure a via aérea desobstruída e estabilize a coluna cervical2 – Verifique a ventilação3 – Verifique a circulação4 – Pare as hemorragias5 – Determine decisões de transporte e intervenções médicas6 – Transporte7 – Efectue o exame secundário (pode ser feito antes de transportar o paciente se estiver estável)8 - Reavalie

TRATAMENTO DA PACIENTE GRÁVIDA

O tratamento da maioria das lesões é o mesmo que o abordado nos capítulos anteriores. No entanto, o choque por hemorragia grave pode ocorrer devido a lesões do útero uma vez que este orgão torna-se muito vascularizado podendo ocorrer hemorragia grave. Transporte rapidamente para ser efectuado tratamento cirúrgico. Se o seu sistema de emergência utiliza calças anti-choque, pode insuflar os compartimentos das pernas se a paciente apresentar choque grave (pressão arterial < 50 mmHg)

ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÉNIO

As necessidades de oxigénio para a grávida em final de gestação estão descritas como sendo 10 a 20% superiores ao normal. O choque da mãe, qualquer que seja a gravidade, irá causar vasoconstrição do útero, com diminuição marcada da oxigenação do feto . Qualquer grávida traumatizada deve receber oxigénio a alta concentração rapidamente.

O transporte de qualquer paciente grávida com gravidez superior a 20 semanas deve ocorrer com a paciente em decúbito dorsal, com o útero deslocado para a esquerda para prevenir a compressão da veia cava inferior. Se não existir perigo de lesão da coluna, pode transportar o paciente no seu lado esquerdo. Se houver possibilidade de lesão medular, fixe o paciente adequadamente ao plano duro, mas incline-o ligeiramente para que o útero fique deslocado para a esquerda (fig. 17-5). Um método alternativo é segurar o útero manualmente para o lado esquerdo.

Fig. 17-5 – Grávida imobilizada com o plano duro inclinado para o lado esquerdo.

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ERROS MAIS COMUNS E PONTOS IMPORTANTES

1 – Não interprete os sinais vitais normais da grávida com os sinais de choque. A paciente grávida em repouso apresenta mais 10 a 15 batimentos cardíacos e uma pressão 10 a 15 mmHg abaixo do habitual. No entanto, é também importante aperceber-se que uma perda sanguínea de 30 a 35% pode ocorrer nestas pacientes antes de haver uma alteração significativa da pressão arterial. Assim, esteja especialmente alerta para todos os sinais de choque, e monitorize os sinais vitais com reavalições frequentes.

2 – O trauma do compartimento abdominal pode causar hemorragia oculta tanto intra-uterina como para o espaço retroperitoneal. Recorde-se que existe uma distensão gradual da parede abdominal durante a gravidez, juntamente com alterações hormonais menos sensíveis aos estímulos irritáveis. Assim, a hemorragia pode ocorrer para o espaço intraperitoneal, e os sinais de defesa e rigidez podem não estar presentes

3 – Você está a tratar dois pacientes; no entanto, a mortalidade fetal está relacionada com o tratamento efectuado à mãe. O objectivo da intervenção no pré-hospitalar é aumentar as hipóteses de sobrevivência materna

4 – A hipóxia fetal pode ocorrer sem sinais aparentes na grávida. O tratamento deve incluir oxigénio em alta concentração

5 – O transporte deve incluir uma imobilização da coluna vertebral adequada, talas nos membros, e prevenção da compressão da veia cava

6 – Se a mãe morrer, continue a reanimação cardiopulmonar e informe o hospital para estar preparado para imediata cesariana.

RESUMO

O tratamento da paciente grávida requer o conhecimento das alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez. A paciente grávida requer uma observação apertada com pesquisa dos sinais de choque, e todas as pacientes de trauma devem receber oxigénio em altas concentrações. A paciente grávida requer técnicas especiais de imobilização e transporte para prevenir a compressão da veia cava.