BIOTICA
SUSANA PATRCIA FEITEIRA DE OLIVEIRA CAETANO
A INTRODUO DAS NOVAS
MEDIDAS DE GESTO NOS
HOSPITAIS EPE
E A ENFERMAGEM
6 CURSO DE MESTRADO EM BIOTICA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
PORTO, 2010
Dissertao apresentada para a
obteno do grau de Mestre em
Biotica, sob a orientao da
Prof. Doutora Guilhermina Rgo
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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LISTA DE SIGLAS
ADM Assistncia na Doena aos Militares das Foras Armadas
ADSE Assistncia aos Doentes Servidores do Estado
AIM Autorizao de Introduo no Mercado
ARS Administrao Regional de Sade
CNECV Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida
CRP Constituio da Repblica Portuguesa
DCI Denominao Comum Internacional
DUBDHU Declarao Universal da Biotica e Direitos Humanos da Unesco
EPE Entidade Pblica Empresarial
EUA Estados Unidos da Amrica
FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
GDH Grupos de Diagnstico Homogneos
ICN International Council of Nursing
IGIF Instituto de Gesto e Informtica Financeira
IQS Instituto da Qualidade em Sade
IRS Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares
IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado
OCDE Organizao de Cooperao e Desenvolvimento Econmico
OMS Organizao Mundial de Sade
PECLEC Programa Especial de Combate s Listas de Espera
http://www.dgci.min-financas.pt/pt/apoio_contribuinte/guia_fiscal/irs/
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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PIB Produto Interno Bruto
PMA Procriao Medicamente Assistida
PMH Programa do Medicamento Hospitalar
QALYS Quality Adjusted Life Years
SA Sociedade Annima
SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgias
SNS Servio Nacional de Sade
SPA Sector Pblico Administrativo
SPSS Statistical Package for the Social Science
SWOT Strength, Weakness, Opportunities e Treaths
ULS Unidade Local de Sade
UNESCO Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura
VIH Vrus da Imunodeficincia Humana
LISTA DE ABREVIATURAS
ex. exemplo
n nmero
Prof. Professor
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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" Sempre se esperou que os enfermeiros respondessem obrigao de cuidar fosse em que circunstncias fossem".
Salvage (1990).
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Para o meu marido Hugo,
os meus pais, irmo, sogros e amigos, por toda a preocupao,
pacincia, apoio, amor e incentivo.
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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AGRADECIMENTOS
Foram vrias as pessoas que desde sempre me apoiaram no decorrer deste trabalho
de investigao. Sem nenhuma ordem especfica, uma vez que todos tiveram uma aco
importante, gostaria de deixar os mais sinceros agradecimentos a todos os que se
mostraram disponveis para me auxiliar e orientar, dos quais saliento:
A minha orientadora, Prof. Doutora Guilhermina Rgo pelo apoio incondicional,
acompanhamento e orientao que me deu ao longo da elaborao deste trabalho.
Ao Prof. Doutor Rui Nunes pela disponibilidade do Servio de Biotica e tica
Mdica e pela sua capacidade de cativar os alunos para a Biotica.
A todos aqueles que responderam ao questionrio, por toda a sua receptividade e
pacincia, possibilitando-me a concretizao deste projecto.
Por fim, a todos aqueles que directa ou indirectamente colaboraram na realizao
deste trabalho, tornando-o exequvel, expresso desde j o mais sincero agradecimento.
Os meus sinceros agradecimentos ao meu marido Hugo por toda a ajuda na
elaborao do trabalho e toda a compreenso no tempo dispendido para a sua
construo.
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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RESUMO
A afectao de recursos para a sade uma das grandes preocupaes da sociedade contempornea,
sendo uma questo tica. A questo de partida : Como que as medidas de gesto, introduzidas nos
hospitais EPE, afectam a Enfermagem?.
O objectivo geral do estudo explorar e descrever o fenmeno relativo introduo das medidas de
gesto nos hospitais EPE e como estas podem afectar a Enfermagem. Os objectivos especficos so:
averiguar a utilidade prtica das medidas de gesto; conferir a motivao para os Enfermeiros aderirem s
medidas de gesto; apurar a influncia de outros Enfermeiros, no local de trabalho do inquirido, para a
adeso s medidas de gesto; averiguar a influncia das medidas de gesto no tempo dispendido na
prestao dos cuidados; determinar a influncia das medidas de gesto no nmero de registos da
actividade; averiguar a influncia das medidas de gesto nos custos econmicos associados prestao de
cuidados; analisar a influncia das medidas de gesto no nmero de Enfermeiros do servio; averiguar a
influncia das medidas de gesto na relao Enfermeiro-doente; averiguar a influncia das medidas de
gesto na qualidade dos cuidados de sade prestados; averiguar a influncia das medidas de gesto na
valorizao da profisso; deslindar a vontade de obter informao.
Atravs do enquadramento terico abordamos os temas que constituem os principais pilares para o
desenrolar do projecto. So focados aspectos como o quadro conceptual e evoluo histrica da afectao
de recursos no Sistema de Sade, assim como a posio da Enfermagem nesta matria.
Este estudo transversal e descritivo. Utiliza-se a metodologia quantitativa e o instrumento de colheita de
dados o questionrio. Elaborou-se assim questes orientadoras especficas que respondem aos
objectivos referidos. A populao escolhida para o estudo abrange o corpo de Enfermeiros de 3 hospitais
EPE. O tipo de amostra utilizada foi a amostragem aleatria simples. Para o tratamento de dados obtidos
utilizamos frequncias absolutas e relativas e a mdia na anlise da idade.
Salientamos os seguintes resultados: as medidas de gesto tm utilidade prtica s vezes para 71,8% da
amostra e muitas vezes para 14,1%; raramente h motivao para aderir s medidas de gesto para
26,6% da amostra e s vezes a opo de 55,7%; a influncia por parte de outros enfermeiros
raramente se sente para 27,7% da amostra e sente-se s vezes a opo de 46,6%. Com a introduo
das novas medidas de gesto, nos hospitais EPE: 46,3% da amostra verificou um maior tempo
dispendido na prestao de cuidados; 61,3% da amostra verificou um maior nmero de registos;
58,9% refere menores custos econmicos; 56,7% refere menor nmero de Enfermeiros; 51,3% refere
que dificulta a relao com o doente; 58,9% refere que dificulta a qualidade dos cuidados de sade
prestados; 56,3% refere que diminui a valorizao da profisso. Neste contexto, 92,0% da amostra
gostaria de obter mais informaes sobre as vrias medidas de gesto, introduzidas nos hospitais EPE.
Conclumos que os recursos so limitados, mas devem ser optimizados para no descurar ou at mesmo
melhorar a humanizao, a relao e a qualidade assistencial. inquestionvel o respeito pelos
fundamentos ticos para que qualquer deciso tomada relativa afectao de recursos para a sade seja
frutfera.
Nem tudo o que cientfica e tecnicamente possvel socialmente aceitvel. (14/CNECV/95, p. 19)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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ABSTRACT
Nowadays the health resources affectation is one of the largest preoccupations of the contemporaneous
society. The investigation problem is How the measures of management, introduced in EPE hospitals,
are affecting Nursing?
The main objective of the study is to explore and describe the introduction of management measures in
the EPE hospitals and how they affect Nursing. The specific objectives are identifying: the utility of
measures management, the motivation of Nurses to adhere at the measures of management, the influence
of work colleagues to the adhesion at the measures management. And still, how measures management
affect: time spends on care, activities registration, and economics cost associated to care, number of
Nurses in service, relation-ship Nurse-patient, care quality, valorization of Nursing. And the last one: to
find out the will of more Knowledge in measures management.
Before collecting any sort of information, all the bibliography was organized into several chapters, and
thats where we talk about all the theoretical support of the study. We broach subjects such as: concept
and evolution on Health Resources Affectation in Health System, and the perspective of Nursing in this
matter.
This is a transversal and descriptive study. It was used a quantitative method and to collect data was used
a questionnaire. It was elaborated several specific guide questions to answer the objectives described
before. The population chosen for this study was Nurses of three EPE hospitals. We used a simple
aleatory sampling. To input data, it was used statistical measures like frequencies absolutes and relatives,
and the mean on age analyze.
We obtain the following results: the measures management have utility sometimes to 71,8% of the
sample and many times to 14,1%; rarely there is motivation to adhere at the measures of management
to 26,6% of the sample and sometimes is the option of 55,7%; the influence of work colleagues to the
adhesion at the measures management rarely is felt to 27,7% of the sample and sometimes its felt is
the option of 46,6%. With the introduction of new measures management, in EPE hospitals: 46,3% of the
sample verified more time spend on care; 61,3% of the sample verified more activities registration;
58,9% refer less economics cost associated to care; 56,7% refer less number of Nurses in service;
51,3% refer difficult relation-ship Nurse-patient; 58,9% refer difficult care quality; 56,3% refer low
valorization of Nursing. In this context, 92% of the sample would like to obtain more Knowledge in
measures management, introduced in EPE hospitals.
We conclude that resources are limited, but should be optimized, so that humanization, relation-ship and
care quality could be improved. It is unquestionable the respect for ethics fundaments so that any decision
taken related to health resources affectation be fructiferous.
Not all that is scientifically and technically possible is socially acceptable. (Parecer 14/CNECV/95, p. 19)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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NDICE Pgina
NOTA INTRODUTRIA ............................................................................ 18
Parte I Enquadramento Terico
1 Problemtica da Afectao de Recursos para a Sade ........................... 23
1.1 Direito Proteco da Sade ................................................... 23
1.2 Teorias da Justia ..................................................................... 28
1.3 Problemtica da Escassez de Recursos .................................... 35
1.3.1 Enquadramento Internacional ..................................... 36
1.3.2 Problemtica do Financiamento no Sistema de
Sade em Portugal ...................................................... 38
1.4 Priorizao ............................................................................... 45
1.4.1 Pases com Priorizao ................................................ 46
1.5 Nova Gesto Pblica/New Public Managemnent ................... 55
1.5.1 Reforma do Sistema de Sade: O Caso dos
Hospitais Pblicos Portugueses ............................................... 69
1.5.2 Posio da Enfermagem .............................................. 77
1.5.3 Diplomas Legais .......................................................... 97
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Parte II Trabalho Emprico
1 Tipo de Estudo e Metodologia ............................................................. 100
2 Problema em Estudo ............................................................................. 102
2.1 Questo de Investigao ........................................................ 102
2.2 Objectivo do Estudo .............................................................. 103
2.3 Questes Orientadoras ........................................................... 104
3 Definio de Variveis ......................................................................... 106
4 Elaborao e Aplicao do Questionrio.............................................. 109
4.1 Caractersticas da Amostra para o Pr-teste .......................... 109
4.2 Instrumento de Colheita de Dados ......................................... 109
4.3 Aplicao do Questionrio .................................................... 110
4.4 Consideraes ticas na Aplicao do Instrumento de
Pesquisa ......................................................................................... 112
5 Apresentao dos Dados e sua Anlise ................................................ 114
5.1 Resultados do Pr-teste .......................................................... 114
5.1.1 Resultados das Caractersticas dos Inquiridos no
Pr-teste............................................................................... 114
5.1.2 Resultados do Questionrio do Pr-teste ................... 119
5.2 Resultados da Amostra .......................................................... 130
5.2.1 Resultados das Caractersticas da Amostra ............... 130
5.2.2 Resultados do Questionrio da Amostra ................... 136
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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6 Discusso dos Resultados ..................................................................... 150
7 Consideraes Finais ............................................................................ 163
Recomendaes e Sugestes ...................................................................... 165
Referncias Bibliogrficas .......................................................................... 166
Anexos
Anexo 1 Lista dos Hospitais EPE
Anexo 2 Declarao Universal dos Direitos do Homem
Anexo 3 Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes
Anexo 4 Declarao Universal da Biotica e Direitos Humanos
da Unesco
Anexo 5 Lei de Bases da Sade
Anexo 6 Questionrio
Anexo 7 Questionrio do Pr-teste
Anexo 8 Pedido de Autorizao dos Hospitais
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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NDICE DE FIGURAS
Pgina
Figura 1: Inter-relao entre as diferentes perspectivas da justia
distributiva .................................................................................................... 34
Figura 2: Os critrios de estabelecimento de prioridades: sistema
holands ........................................................................................................ 49
Figura 3: Modelo de produo da sade ...................................................... 58
Figura 4: Anlise SWOT .............................................................................. 91
Figura 5: Funes de Porter .......................................................................... 91
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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NDICE DE GRFICOS
Pgina
Grfico 1: Pr-teste/Sexo ............................................................................ 115
Grfico 2: Pr-teste/Idade ........................................................................... 116
Grfico 3: Pr-teste/Tempo profissional de enfermagem ........................... 117
Grfico 4: Pr-teste/Habilitaes acadmicas ............................................ 118
Grfico 5: Pr-teste/Regio onde exerce a actividade profissional ............ 119
Grfico 6: Pr-teste/Utilidade prtica das novas regras empresariais .... 120
Grfico 7: Pr-teste/Motivao para aderir nova cultura
empresarial ............................................................................................... 121
Grfico 8: Pr-teste/Influncia para aderir s novas regras
empresariais ............................................................................................ 122
Grfico 9: Pr-teste/Tempo dispendido nas actividades clnicas .............. 123
Grfico 10: Pr-teste/Registo da actividade ............................................... 124
Grfico 11: Pr-teste/Custos econmicos associados prestao de
cuidados ..................................................................................................... 125
Grfico 12: Pr-teste/Nmero de profissionais no servio ......................... 126
Grfico 13: Pr-teste/Relao com o doente .............................................. 127
Grfico 14: Pr-teste/Qualidade dos cuidados de sade prestados............. 128
Grfico 15: Pr-teste/Valorizao da profisso .......................................... 129
Grfico 16: Amostra/Sexo .......................................................................... 131
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 14 -
Grfico 17: Amostra/Idade ......................................................................... 132
Grfico 18: Amostra/Tempo profissional de enfermagem ......................... 133
Grfico 19: Amostra/Habilitaes acadmicas........................................... 134
Grfico 20: Amostra/Regio onde exerce a actividade profissional .......... 135
Grfico 21: Amostra/Utilidade prtica das medidas de gesto................... 137
Grfico 22: Amostra/Motivao para aderir s medidas de gesto ............ 138
Grfico 23: Amostra/Influncia para aderir s medidas de gesto ............. 140
Grfico 24: Amostra/Tempo despendido na prestao de cuidados........... 141
Grfico 25: Amostra/Registo da actividade................................................ 142
Grfico 26: Amostra/Custos econmicos associados prestao de
cuidados ...................................................................................................... 143
Grfico 27: Amostra/Nmero de Enfermeiros ........................................... 144
Grfico 28: Amostra/Relao com o doente............................................... 145
Grfico 29: Amostra/Qualidade dos cuidados de sade prestados ............. 146
Grfico 30: Amostra/Valorizao da profisso .......................................... 147
Grfico 31: Amostra/Informaes .............................................................. 148
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 15 -
NDICE DE QUADROS
Pgina
Quadro 1: Evoluo do tempo mdio de espera para cirurgia por regio
(meses) ......................................................................................................... 42
Quadro 2: Evoluo na Lista de Inscritos para cirurgia por regio .............. 43
Quadro 3: Distribuio de Enfermeiros por distrito (2007) ......................... 92
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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NDICE DE TABELAS
Pgina
Tabela 1: Pr-teste/Sexo ............................................................................. 114
Tabela 2: Pr-teste/Idade ............................................................................ 115
Tabela 3: Pr-teste/Tempo profissional de enfermagem ............................ 116
Tabela 4: Pr-teste/Habilitaes acadmicas .............................................. 117
Tabela 5: Pr-teste/Regio onde exerce a actividade profissional ............. 118
Tabela 6: Pr-teste/Utilidade prtica das novas regras empresariais ..... 120
Tabela 7: Pr-teste/Motivao para aderir nova cultura empresarial .. 121
Tabela 8: Pr-teste/Influncia para aderir s novas regras
empresariais ............................................................................................. 122
Tabela 9: Pr-teste/Tempo dispendido nas actividades clnicas ................. 123
Tabela 10: Pr-teste/Registo da actividade ................................................. 124
Tabela 11: Pr-teste/Custos econmicos associados prestao de
cuidados ...................................................................................................... 125
Tabela 12: Pr-teste/Nmero de profissionais no servio .......................... 126
Tabela 13: Pr-teste/Relao com o doente ................................................ 127
Tabela 14: Pr-teste/Qualidade dos cuidados de sade prestados .............. 128
Tabela 15: Pr-teste/Valorizao da profisso ........................................... 129
Tabela 16: Amostra/Sexo ........................................................................... 130
Tabela 17: Amostra/Idade .......................................................................... 131
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 17 -
Tabela 18: Amostra/Tempo profissional de enfermagem .......................... 133
Tabela 19: Amostra/Habilitaes acadmicas .......................................... 1334
Tabela 20: Amostra/Regio onde exerce a actividade profissional ............ 135
Tabela 21: Amostra/Utilidade prtica das medidas de gesto .................... 136
Tabela 22: Amostra/Motivao para aderir s medidas de gesto ............. 138
Tabela 23: Amostra/Influncia para aderir s medidas de gesto .............. 139
Tabela 24: Amostra/Tempo despendido na prestao de cuidados ............ 141
Tabela 25: Amostra/Registo da actividade ................................................. 142
Tabela 26: Amostra/Custos econmicos associados prestao de
cuidados ...................................................................................................... 143
Tabela 27: Amostra/Nmero de Enfermeiros ............................................. 144
Tabela 28: Amostra/Relao com o doente ................................................ 145
Tabela 29: Amostra/Qualidade dos cuidados de sade prestados .............. 146
Tabela 30: Amostra/Valorizao da profisso............................................ 147
Tabela 31: Amostra/Informaes ............................................................... 148
Tabela 32: Distribuio de Enfermeiros por gnero ................................... 150
Tabela 33: Distribuio de Enfermeiros nos Hospitais por sexo................ 151
Tabela 34: Distribuio de Enfermeiros por grupos etrios e sexo ............ 151
Tabela 35: Distribuio de Enfermeiros por ttulo ..................................... 153
Tabela 36: Grau acadmico ........................................................................ 153
Tabela 37: Distribuio de Enfermeiros por distrito .................................. 153
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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NOTA INTRODUTRIA
Este trabalho constitui uma tese intitulada A introduo das novas medidas de
gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem. Criada no mbito do 2 ano do 6 Mestrado
em Biotica, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, adaptada ao processo
de Bolonha, com a inteno da obteno do grau de Mestre em Biotica.
Eu, Susana Caetano1 sob orientao da Professora Doutora Guilhermina Rgo, que
leccionou a disciplina tica em Prioridades de Sade, estruturamos este trabalho.
Tratando-se a Biotica de um saber pluri e interdisciplinar, h uma vastido de
temas passveis de serem explorados, pelo que se teve de cingir a um tema.
Citando Lus de Arajo De facto, vasto o mbito deste quadrante do saber que
desde h trinta anos foi designado por um investigador de oncologia, Potter, da
Universidade de Wisconsin (E.U.A.) por biotica para significar uma nova cincia da
sobrevivncia, mas que ganhou uma expresso e um sentido bem mais especfico na
perspectiva de um obstetra holands, Andr Hellegers, apontando-a como tica
biomdica, entendida como tica das cincias da vida particularmente consideradas ao
nvel do humano. (Arajo L, 2000; p. 121-122)
Em Portugal, o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida [] tem
sublinhado quatro valores fundamentais, o da dignidade da pessoa humana, o da
participao de cada pessoa nas decises que lhe digam respeito, o da equidade por
oposio discriminao e o da solidariedade entre as pessoas. (Arajo L, 2000, pp. 125)
O valor absoluto do ser humano expressa-se assumindo a pessoa como um fim em
si mesmo. Pelo que, os direitos fundamentais carecem de efectiva proteco. (Arajo L,
2000, pp. 133)
No Parecer (14/CNECV/95) intitulado Questes ticas na distribuio e utilizao
dos recursos para a sade salienta-se, como o prprio ttulo indica, que a distribuio e
utilizao dos recursos para a sade suscitam questes ticas. A sade assume um
destaque central na sociedade, e na qual se espera que os cuidados de sade prestados
atendam aos direitos e necessidades dos cidados, dentro da sua capacidade. A OMS
define: A sade um estado de bem-estar fsico, mental e social, e no unicamente a
ausncia de doena ou de enfermidade.
1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 19 -
Esta Organizao no descura as condies necessrias para obter sade: (...) a
paz, a habitao, a educao, a alimentao, rendimento, um eco-sistema estvel,
recursos sustentados, justia social e equidade. A sade assume assim um papel
preponderante na qualidade de vida da pessoa. (14/CNECV/95)
A Constituio Portuguesa inscreve, no Captulo dos Direitos e Deveres sociais
que Todos tm direito proteco da sade e o dever de o defender e promover
(art.64 - 1). A fonte de todos os direitos a dignidade humana. Assim o direito
sade entendido como uma responsabilidade individual e da sociedade, pois advm da
considerao pela dignidade humana. (14/CNECV/95)
Apesar das expresses direito aos cuidados de sade, direito proteco da
sade ou direito a condies saudveis, a expresso direito sade a mais
abrangente. (14/CNECV/95)
A afectao de recursos uma questo tica, que cada vez assume maior
importncia no Sistema de Sade Portugus e no respectivo Servio Nacional de Sade
(SNS), devido escassez de recursos, problemtica da equidade no acesso aos
cuidados de sade e portanto justia distributiva. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
A introduo de uma nova orientao de gesto no sector da sade um marco
importante na reforma estrutural do sistema de sade. Este fenmeno da
empresarializao2 reforado com a criao de novos estatutos jurdicos para os
hospitais (Lei n. 27/2002). A ttulo de exemplo, a criao de Hospitais SA (Sociedades
Annimas) ainda que transformados, em Janeiro de 2006, em Hospitais EPE3
(Entidades Pblicas Empresariais). Neste contexto, um imperativo tico reforar todos
os instrumentos necessrios proteco dos direitos fundamentais dos doentes,
nomeadamente equidade no acesso e qualidade na prestao. (Rgo G, 2006; p.5)
Alm disto, a procura constante da especificidade do contedo da Enfermagem
parece assentar em duas vertentes essenciais:
A necessidade de um conhecimento e saber tcnicos prprios;
2 Empresarializao o processo atravs do qual se agiliza a organizao. Nos hospitais EPE
introduz-se uma nova cultura organizacional com responsabilizao, produtividade, informao
e incentivos, dotando os hospitais com uma maior autonomia. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
3 A lista dos hospitais EPE encontra-se no anexo 1.
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 20 -
A necessidade da existncia de competncias relacionais, tidas hoje como
nucleares. (Henderson, 1969 in Silva D, 2008)
O corpo de Enfermagem como elemento estrutural no Sistema de Sade Portugus
tem uma ligao estreita com a questo da afectao de recursos.
Os custos dos cuidados de sade sob o ponto de vista tico so um problema novo
para os mdicos. A tica mdica baseada em Hipcrates defende que se deve oferecer
tudo o que a cincia permite. (Serro D, 1998)
Actualmente, esta obrigao tem de ser explanada e tendo em conta os custos dos
cuidados de sade. (Serro D, 1998)
O trabalho de investigao pretende abordar a questo da afectao de recursos,
nomeadamente, as medidas de gesto introduzidas nos Hospitais Entidade Pblica
Empresarial (EPE), e a sua influncia na Enfermagem. A escolha do tema deve-se ao
facto de verificar, empiricamente, ao longo do nosso percurso acadmico e profissional
que os Enfermeiros frequentemente atendem a estes aspectos aquando da prestao de
cuidados. Tambm se optou por este tema devido sua pertinncia, cariz humano,
profissional e social patente.
A questo de investigao : Como que as medidas de gesto, introduzidas nos
Hospitais EPE, afectam a Enfermagem?.
Iremos portanto lidar com trs grandes vertentes neste estudo: uma referente
afectao de recursos, as medidas de gesto introduzidas nos Hospitais EPE e outra
referente Enfermagem.
Conscientes desta realidade, pretendemos no s fazer uma abordagem dos aspectos
relevantes da afectao de recursos para a Enfermagem, mas tambm uma reflexo
sobre a motivao, a adeso, e a forma como se manifesta na prtica de Enfermagem.
O objectivo geral do estudo explorar e descrever o fenmeno relativo introduo
das medidas de gesto nos Hospitais EPE e como estas podem afectar a Enfermagem.
Os objectivos especficos que se pretendem atingir com este trabalho so:
1 Averiguar a utilidade prtica das medidas de gesto;
2 Conferir a motivao para os Enfermeiros aderirem s medidas de gesto;
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 21 -
3 Apurar a influncia de outros Enfermeiros, no local de trabalho do inquirido,
para a adeso s medidas de gesto;
4 Averiguar a influncia das medidas de gesto no tempo dispendido na prestao
dos cuidados;
5 Determinar a influncia das medidas de gesto no nmero de registos da
actividade;
6 Averiguar a influncia das medidas de gesto nos custos econmicos associados
prestao de cuidados;
7 Analisar a influncia das medidas de gesto no nmero de Enfermeiros do
servio;
8 Averiguar a influncia das medidas de gesto na relao Enfermeiro-doente;
9 Averiguar a influncia das medidas de gesto na qualidade dos cuidados de
sade prestados;
10 Averiguar a influncia das medidas de gesto na valorizao da profisso;
11 Deslindar a vontade de obter informao.
Este trabalho divide-se em duas partes. A primeira parte ilustra o enquadramento
terico, fundamental para as etapas seguintes. A segunda parte refere-se fase emprica
do trabalho, em que se foca os passos dados em todo o processo de investigao,
incluindo os dados obtidos e a sua interpretao.
Esperamos com este trabalho atingir os objectivos propostos e para que tal acontea
a metodologia a utilizar na sua elaborao consistir na colheita de dados e pesquisa
bibliogrfica acerca de assuntos relacionados.
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 22 -
PARTE I:
ENQUADRAMENTO TERICO
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
- 23 -
1. PROBLEMTICA DA AFECTAO DE RECURSOS
PARA A SADE
A afectao de recursos para a sade engloba e estabelece relaes com as vertentes
economicistas da sade, os cuidados de sade com os seus aspectos envolventes e a
vertente tica, aqui em foco.
Nesta matria h duas componentes: filosfico-poltica e a pragmtica.
O direito proteco da sade estar no centro da problemtica da afectao de
recursos para a sade.
1.1 Direito Proteco da Sade
Em 1948, a Declarao Universal dos Direitos do Homem (Anexo 2), baseia-se na
igualdade de direitos entre todos os seres humanos. (Duarte I, in Nunes R, Rgo G, Nunes, C, 2OO3)
Como refere Rui Nunes, a plataforma tica da sade fundamenta-se na dignidade da
pessoa, na eficiente utilizao dos recursos, sob o escrutnio da sociedade e dos seus
legtimos representantes. So quatro os princpios da plataforma tica da sade:
igualdade de oportunidade no acesso aos cuidados de sade, universalidade da cobertura
dos mesmos, solidariedade no financiamento da sade e eficincia na utilizao dos
recursos. (Nunes R, Rgo G, e Nunes C, 2OO3, p.7)
A igualdade de oportunidade significa que todos os cidados devem ter acesso
equitativo sade, a cuidados apropriados. Condenam-se as prticas discriminatrias
(por ex. perante doentes com VIH). H que respeitar o princpio da no discriminao.
(Nunes R, Rgo G, Nunes C. 2OO3) A OMS admitiu que s haver sade com justia e equidade,
como o seu slogan Equity for all demonstra. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
O princpio da universalidade da cobertura ou universalidade no acesso a cuidados
de sade est includo na Constituio da Repblica Portuguesa, que refere que o direito
sade universal. E est igualmente consagrada na Carta dos Direitos e Deveres dos
Doentes (Anexo 3) Direco-Geral da Sade, 1998. (Nunes R in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Esta universalidade e a eficincia na prestao de cuidados dependem de um
financiamento equitativo. (Nunes R, in Nunes R, Rgo, G e Nunes, C, 2OO3)
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O princpio da solidariedade no financiamento est relacionado com o facto de a
sade ser dispendiosa. O modelo de financiamento baseado na solidariedade
fundamental para garantir os dois princpios anteriores. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
O princpio tico e filosfico-poltico, solidariedade no financiamento, representa
que ns publicamente desejamos que haja unidade e estamos dispostos a pagar. Prximo
do princpio da beneficncia de Beauchamp e Childress. (Nunes R, 2OO3)
Daniel Serro alerta para a possibilidade de coliso entre a solidariedade no
financiamento e os valores da liberdade e autonomia da pessoa, por exemplo uma
pessoa quer ter direito aos cuidados de sade que entenda que lhe devem ser prestados,
sem os pagar, mas numa aco preventiva para a sade sobre o consumo de tabaco
pode-se sentir ofendido porque a pessoa fuma. A solidariedade no financiamento
tambm pode colidir com a responsabilidade individual, por exemplo o fumador
informado e consciente dos riscos que corre, usufruindo da sua liberdade e autonomia,
quando tem cancro do pulmo ao consumir cuidados de sade gasta dinheiro financiado
por todos, inclusive daqueles que no fumam seguindo as normas de educao para a
sade. Serro defende que a par do direito proteco da sade tem de coexistir deveres
e responsabilidade. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
A responsabilidade individual cada pessoa valer-se dos seus recursos financeiros
para satisfazer as suas necessidades individuais, pois os recursos so limitados.
Constitui um dever tico. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
tambm dever do doente zelar pela sua sade e a dos outros, preciso acarinhar
as recomendaes para estilos de vida saudveis. (Antunes M., in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Alis como refere Rui Nunes, a equidade no acesso e a solidariedade no
financiamento so princpios constitucionais, pressupostos alienveis para que o SNS
seja mais justo e solidrio, constituem a justia social, tendo em conta os recursos
escassos. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
O mesmo autor sublinha que necessria uma boa utilizao dos recursos. Como h
escassez dos mesmos, as intervenes tomadas devem trazer mais valor ao dinheiro
(Value for Money). Este princpio remete para a prtica da medicina baseada na
evidncia - MBE. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3).
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Com eficincia e eficcia, o Euro-Sade representa a melhor eficincia da utilizao
dos recursos que gera um sistema mais justo e com melhor qualidade, que cada Euro-
Sade seja bem aplicado. (Serro D, 1999 in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3).
Sade e responsabilidade social, corresponde ao Artigo 14 da Declarao Universal
da Biotica e Direitos Humanos da Unesco DUBDHU, 2005. (Anexo 4)
Este Artigo 14 refere uma componente intersectorial na sade, questo da medicina
preventiva, sexualidade responsvel e educao para a sade, o qual deve ser
perspectivado como um grande instrumento de justia social.
Uma deciso sobre a afectao de recursos justa alegando recursos limitados e se
no houver discriminao negativa de indivduos. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Daniel Serro considera que para se falar de proteco de sade, preciso saber o
que a sade e quais as ameaas que esta incorre para a puder proteger. Este mesmo
autor encara o adoecer humanoum acontecimento biogrfico e individual que se
pode tornar social e pblico quando somado e relata que a sade corporal o
resultado de um estado em que todas as partes e processos do corpo realizam,
internamente, o equilbrio. Gadamer citado por Daniel Serro afirma que a sade
a harmonia rtmica da vida, um processo constante em que se restabelece sempre o
equilbrio e ainda refere que a sade est sempre num horizonte de perturbao e de
perigo. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3; p.12-13)
H uns anos atrs a sade era definida como o oposto ou ausncia da doena,
contudo evoluiu para um bem-estar bio-psico-social (definio da Organizao Mundial
de Sade - OMS), que denota uma viso holstica e a passagem de uma viso negativa
para positiva. Os problemas de sade podem ter perspectivas diferentes sob os pontos
de vista mdico, pessoal e social, por ex.: disease, ilness, e sickness. (Ricou M, in Nunes R, Rgo
G, Nunes C, 2OO3) A OMS posteriormente inclui no conceito de sade o bem-estar espiritual.
Para Norman Daniels esta no uma definio de sade mas de felicidade, de
qualidade de vida porque a sociedade no se consegue organizar de modo a
proporcionar o bem-estar individual. (Daniels N, Light D, Caplan R, 1996)
J Serro, 1999, considera que so necessrias condies fsicas, psicolgicas e
sociais para se obter liberdade e autonomia. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
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O direito proteco da sade um direito bsico, de natureza individual e um
investimento social, o resultado de uma cultura civilizacional. (Nunes R, Rgo G, Nunes C,
2OO3)
Para Daniel Serro, a proteco da sade tem o objectivo de restituir ao homem o
seu equilbrio, educar as pessoas para alcanar e manter esse estado, e, prestar cuidados
mdicos aos doentes. Ainda de acordo com este autor este direito civilizacional pois a
civilizao desenvolve condies para proteger a sade. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,
2OO3)
Loewy, 1998, em Justice and health care systems: what would an ideal health
care look like defende que a proteco da sade uma das grandes conquistas de uma
sociedade democrtica e plural. (Loewy E, 1998)
O direito proteco da sade e o dever de a defender e promover est consagrado
no Artigo 64 da Constituio da Repblica Portuguesa, que refere que o direito sade
universal, geral e tendencialmente gratuito. (Barros P, 2005)
O princpio constitucional da gratuitidade dos cuidados de sade, estabelecido no
passado, foi modificado para tendencialmente gratuito, devido evoluo econmica e
social que tornou essa gratuitidade impraticvel. (Antunes M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Para Norman Daniels, na sua obra Benchmarks of fairness for health care reform,
um direito positivo, do ponto de vista da filosofia da sade em que se faz algo para
que o objectivo se concretize. Este direito expresso da dignidade da pessoa humana.
(Daniels N, Light D, Caplan R, 1996)
A sade um bem individual, que envolve a questo da lotaria biolgica e gentica.
tambm um bem social, pois a promoo da sade um investimento social que
compete com outros bens primrios. (Giraldes M, 1997)
Os filsofos mais liberais falam de lotaria biolgica e gentica, e, referem-se falta
de sade como um infortnio porque no decorre da m aco de algum. Para o
pensamento europeu a falta de sade uma injustia. (Giraldes M, 1997)
Como refere Manuel Antunes, a sade um investimento social. Por ex: os
funcionrios do Estado precisam de estar bem de sade para puderem trabalhar. Uma
sociedade saudvel mais coesa e mais dinmica. (Giraldes M, 1997)
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Pode haver motivos srios para que uma sociedade se organize para o bem da
pessoa para alm de ser um direito, por ex: Assistncia na Doena aos Militares das
Foras Armadas ADM e a Direco-Geral de Proteco Social aos Funcionrios e
Agentes da Administrao Pblica ADSE. (Giraldes M, 1997)
Como refere Rui Nunes, no se deve falar da afectao de recursos para a sade
sem enunciar a universalidade de cobertura dos cuidados de sade e a equidade no
acesso aos mesmos, mas tambm valores como a liberdade de escolha e a diferenciao
tcnica e relacional dos profissionais de sade. O autor acredita ainda que numa
sociedade plural, secular e democrtica como a nossa (cuja essncia engloba a
dignidade humana e os direitos fundamentais), (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) o direito
proteco da sade considerado um direito civilizacional, que implica a universalidade
de acesso da populao a um pacote bsico de cuidados de sade, determinado por
procedimentos justos e transparentes, no qual necessrio estabelecer prioridades na
sade e promover a eficincia dos recursos utilizados, (Nunes R, Rgo G, 2002) sob critrios de
responsabilidade. E s assim se poder concretizar humanizao plena e integrante na
sade. (Nunes R. in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
D`Intignano, 2001, defende conciliar a equidade, solidariedade, vontade social,
procedimentos determinados democraticamente, aplicar critrios de justia e atender s
necessidades bsicas das populaes. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Numa democracia plural, as pessoas tm direitos como o da proteco da sade, mas
tambm o dever de proteger a sua sade. (Nunes R, 2OO3)
A par do direito coexiste o dever, tal como contempla a Carta dos Direitos e
Deveres dos Doentes (Anexo 3). dever do utente, zelar pelo seu estado de sade em
consequncia da sua autonomia e da responsabilidade que da advm. ainda dever do
doente utilizar os servios de sade de forma correcta e de evitar gastos desnecessrios,
por exemplo: gerir o consumo dos medicamentos, adoptar estilos de vida saudveis,
recorrer aos servios de urgncia apenas quando necessrio. (Direco Geral da Sade, 1998)
A propsito da problemtica da escassez de recursos e questes ticas inerentes, o
Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida elaborou o Parecer
14/CNECV/95, intitulado Questes ticas na Distribuio e Utilizao dos Recursos
para a Sade, j abordado.
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Ainda numa perspectiva tica, as teorias da justia permitem-nos vises diferentes
sobre este conceito.
1.2 Teorias da Justia
A justia distributiva abraa a sociedade e a cultura. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Robert Solomon e Mark Murphy, 2000, no livro What is justice, descrevem o
significado da justia. A justia o mecanismo que pretende regular as relaes entre as
pessoas na sociedade. Justia distributiva refere-se s pessoas e distribuio de bens.
Justia dar a cada um o que lhe devido ou Justia cada pessoa desenrolar o
papel devido na comunidade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2; p. 5)
O princpio de igualdade formal de Aristteles, representa a equidade horizontal e
vertical, defende, respectivamente, que se deve tratar iguais de forma igual e, desiguais
de forma desigual. (Nunes R, Rgo G, 2OO2).
Outra designao princpio formal da justia. (Duarte I, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
H princpios materiais, mas no h acordo quanto hierarquia:
Princpio da igualdade radical afectar os bens a partes iguais, como a
vacinao;
Princpio da necessidade dar a cada um de acordo com as suas necessidades,
como o acesso emergncia mdica;
Princpio do mrito material como as notas de acesso a medicina;
Princpio do esforo quanto maior o esforo mais recebe. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
A justia distributiva concorre para a justia contributiva, atravs do pagamento de
impostos. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Como vamos regular as seleces da afectao de recursos numa sociedade
estruturada, tendo em conta a justia? (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
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I. Igualitarismo Qualificado/Contrato Social
A teoria do igualitarismo qualificado ou contrato social foi criada por Rawls em
1971: A Theory of Justice. Rawls designa esta teoria por Justice as Fairness, e
inicia-se na base hipottica da Original Position. (Rawls J, 1971)
A base filosfica prope que imaginemos que no sabemos nada da nossa histria
(Vu da ignorncia), e partindo daqui como que se decidiria, a afectao de
recursos. Nestas circunstncias, decidiria de modo a que no sasse muito prejudicado.
(Nunes R, Rgo G, 2OO2)
As cinco condies das pessoas, na posio original, so:
Estarem motivadas;
Desconhecerem os seus interesses, o seu plano de vida, as suas capacidades, o
seu gnero, nem a sua posio econmica e social (Vu da ignorncia);
Saberem as condies gerais da vida humana, ou seja, as pessoas e a vida social;
Terem conhecimento que tm de escolher os princpios fundamentais, pelos
quais as instituies da sociedade tm de se organizar e evoluir;
Entre os princpios alternativos tm de escolher a regra mxima, ou seja, a regra
decisiva que indica a alternativa na qual a pior possibilidade de consequncia
pelo menos to boa quanto a pior possibilidade de consequncia de qualquer
outra alternativa. (Rawls J, 1971)
A partir destas condies, a pessoa tem de escolher os princpios e quais dos
princpios a regra mxima, imaginando que pode ser uma das pessoas mais
desfavorecidas da sociedade. (Rawls J, 1971)
Assim, sobre o vu de ignorncia, cada um s escolheria princpios justos, pois para
ser justo consigo tem de ser justo com todos. (Rawls J, 1971)
O princpio da liberdade equitativa defende que cada pessoa tem o mximo de
liberdades civis compatvel com a mesma liberdade para todos. (Rawls J, 1971)
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O princpio da diferena designa que as desigualdades so permitidas s se elas
forem trabalhadas para a vantagem de cada um e, para posies, trabalhos, papis nos
quais as desigualdades conduzem a oportunidade de equidade. (Rawls J, 1971)
O vu da ignorncia como um filtro, que estrangula princpios que apelem ao
interesse de apenas alguns. (Rawls J, 1971)
Para Rawls, o princpio da liberdade equitativa seria escolhido porque h direitos
que todos querem como: liberdade de pensamento, de discurso, de respeito, o direito de
uso exclusivo de propriedade pessoal. As pessoas querem estes direitos para perseguir
os seus interesses. E o princpio das diferenas seria escolhido porque se as
desigualdades na sociedade servissem para melhorar cada pessoa e a sociedade, mais do
que numa sociedade toda igual. E assim surge a igualdade equitativa de oportunidades.
(Rawls J, 1971)
O pressuposto a sociedade democrtica. O princpio a liberdade e cada um ter
acesso ao mais completo pacote de liberdades bsicas. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Rawls (1971) sustenta igualitarismo qualificado e no radical. Numa sociedade
moderna no podemos ser todos tratados de forma igual porque somos diferentes. Mas
igualdade efectiva de oportunidades para que cada um se desenvolva. Somos iguais em
direitos e liberdade e tudo o resto diferente. H uma linha protectora. (Nunes R, Rgo G,
2OO2)
A teoria da igualdade de oportunidades, designada por contrato social, defende que
todo e qualquer cidado devem estar em circunstncias idnticas para aceder aos bens
sociais primrios. (Duarte I, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Todo aquele que exera o direito liberdade individual, na sua relao com a
sociedade, tem tambm o direito de desempenhar um papel na sociedade de acordo com
o seu mrito. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
A sociedade deve organizar-se para assegurar bens bsicos como a sade. Foram os
seguidores de Rawls, como Norman Daniels, que aplicou sade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
A verdadeira justia distributiva tem a ver com as possibilidades que se confere s
pessoas para se desenvolverem, uma discriminao positiva. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
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A doutrina da igualdade equitativa a teoria mais parecida com o modelo europeu.
(Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Esta teoria no aceite por todos. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Na Original Position as pessoas tm de se colocar num estado de ignorncia
inclusive sobre elas prprias, quando na realidade isso no acontece. (Rawls J, 1971)
II. Teoria libertria
A teoria libertria de Robert Nozick foi criada em 1974, na obra Anarchy, state and
utopia.
Defende que os pressupostos de Rawls so errados porque nenhum de ns est sob o
Vu da ignorncia e a sociedade desenvolve-se a partir do que j existe. (Nunes R, Rgo G,
2OO2)
Os valores que esto em causa (liberdade e igualdade de oportunidades) so
importantes mas esgotam-se. Para uma pessoa ser livre tem de poder autodeterminar.
Por ex: quando os escravos foram libertados, ficaram pior, porque no tinham casa ou
trabalho. So necessrias condies materiais. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Os valores nucleares incluem: a liberdade tica pessoal e a propriedade privada
(material que permita a sobrevivncia, bens seus). (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Introduz o conceito de justia processual ou reparatria, isto , o justo justo se for
obtido por mtuo acordo. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Para os libertrios, no h direito proteco da sade. O estado minimalista no
sentido em que a expropriao coerciva atravs dos impostos s legtima para bens
que no podem ficar responsabilidade das pessoas, como a proteco das florestas e a
sade pblica. Tudo o resto que pode ficar responsabilidade das pessoas, como a
sade, cabe a si pagar o que gasta. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
H proteco pblica de alguns segmentos da sade mas no h um programa
nacional de sade do Estado. Esta teoria muito influente nos EUA mas tambm acaba
por influenciar a Europa. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
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A teoria libertria, como o nome indica, enfatiza a liberdade individual como sendo
central e preocupao exclusiva de justia social. Uma sociedade justa tem de garantir e
proteger a liberdade de cada indivduo para que possa perseguir os seus desejos. As
pessoas so racionais para puderem escolher, cada pessoa deve ter a mesma liberdade
para perseguir as suas escolhas, que cada um obrigado a abster-se de interferir na
liberdade dos outros e a funo do Estado proteger a liberdade individual. (Nozick R, 1974)
O filsofo libertrio John Hospers, na sua obra The Libertarian Manifesto refere
que: [E]very person is the owner of his own life[;]...no one is the owner of anyone
else's life, and...consequently every human being has the right to act in accordance with
his own choices, unless those actions infringe on the equal liberty of other human
beings to act in accordance with their choices. No one is anyone else's master and no
one is anyone else's slave. Other men's lives are not yours to dispose of. (Sterba J, 1999; p.24-
25)
Os direitos reconhecidos pela teoria libertria so as mesmas liberdades civis de
Rawls. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Nesta teoria, cada pessoa tem o direito de adquirir propriedade (inclui roupa,
automvel, terrenos, livros), essencial para a liberdade individual. O direito
propriedade tambm o direito de obter de forma no coerciva o dinheiro ou servios.
Alm disso, privar as pessoas de propriedade priv-las dos meios atravs dos quais
elas vivem. A liberdade do indivduo fazer o que ele deseja com a sua vida e fazer
planos para o futuro. Os direitos de propriedade que tornam possvel os planos. (Nozick
R, 1974)
John Hospers demonstra a teoria com o seguinte exemplo: dois homens esto
sozinhos numa ilha e eles acordam que cada um cultiva metade da ilha. O primeiro
homem torna-se um industrial e faz crescer uma plantao e constri um abrigo. O
segundo homem, descansa ao sol, alimenta-se de cocos e faz o mnimo de trabalho para
sobreviver. Na altura da colheita o segundo homem no assiste o primeiro. Quando o
segundo homem tem fome porque falta comida, ele vai ter com o primeiro homem. O
primeiro homem pode escolher livremente dar parte da sua colheita como caridade uma
vez que o outro tem fome, mas no obrigao do primeiro homem. Nem o segundo
homem tem o direito a receber comida. (Sterba J, 1999)
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Para Rawls, a teoria libertria no contempla a necessidade de um background de
condies de justia (estrutura e disponibilidade de oportunidades para perseguir os seus
objectivos). Esta teoria requer ateno s transaces individuais livres de coero e
fraude para serem justas. (Rawls J, 1996)
III. Utilitarismo
A filosofia o melhor para o maior nmero de pessoas, a busca do bem comum
devido utilidade. Tem expoente mximo nos EUA. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Mas contempla as condies gerais mnimas requisitadas para as necessidades
bsicas do indivduo, que tm de ser satisfeita em ordem de no causar danos mentais e
fsicos: comida, abrigo, cuidados mdicos. As necessidades bsicas so um pr-requisito
para o indivduo ser livre e construir uma vida. (Sterba J, 1999)
As excepes constituem problemas do ponto de vista tico:
O bem individual no se sobrepe ao bem comum;
Tem poder arbitrrio, discricionrio;
Desvaloriza as pessoas idosas e pe em causa as minorias. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Para Rawls, esta forma de organizao social pode conduzir a injustas decises
institucionais, questiona-se se o que racional para um homem tambm o para uma
associao de homens. Como o bem-estar de uma pessoa construdo de uma srie de
satisfaes experienciadas em diferentes momentos no curso da sua vida, tambm assim
o bem-estar da sociedade se constri da realizao dos indivduos que a compe. O
utilitarismo no reconhece que as perdas e os ganhos da sociedade podem ser sentidos
por diferentes pessoas. (Rawls J, 1971)
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IV. Inter-relao entre as diferentes perspectivas da justia distributiva
Neste domnio, Rui Nunes e Guilhermina Rgo criam uma conjugao piramidal, de
todas as vises Figura 1. (Nunes R, Rgo G, 2OO2; p.14)
Figura 1: Inter-relao entre as diferentes perspectivas da justia distributiva
Proteco da sade
Prioridades
Accountability Justia Processual
Auto-determinao Teoria Libertria
Conteno de custos Teoria Utilitarista
Igualdade de oportunidades Teoria Igualitria
A base deve ser igual, mas no chegar ao fim igual. Quanto conteno de custos,
uma questo tica fazer uma anlise de custo/benefcio, custo/utilidade e
custo/efectividade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
O consentimento informado, a liberdade de escolha em termos de instituio, so
atitudes de autodeterminao. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
As prioridades so ticas se os critrios forem transparentes, claros e previamente
determinados justia processual. necessrio esclarecer o motivo pelo qual se faz a
escolha. J se faz em pases anglo-saxnicos. A accountability tem no outro lado da
moeda o empowerment, ou seja, dar o poder populao. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
A interpretao ao direito da proteco da sade passa pela ateno s culturas.
Como refere Rui Nunes, necessrio ver o todo ou the global picture, para
compreender esta matria. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Sempre se estabeleceram prioridades, implcitas, por ex: um doente com Hepatite B
transplantado primeiro do que um doente com cirrose heptica alcolica; os mdicos
ingleses deixam os fumadores para operar em ltimo, sendo isto de conhecimento
pblico. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
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O modelo de desenvolvimento da nossa sociedade foi-se transformando em torno do
conceito de Welfare State de Bismark bem estado social que pretende garantir valores
nucleares, para que todos os cidados tenham um mnimo bem-estar fsico e
psicolgico. Esta condio para a liberdade.4 (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Para Humber, 1995, este Estado de Providncia integrou o seu ideal de justia na
sociedade. A justia perspectivada no sentido de ser distribuda por todos e no
servindo apenas para corrigir. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Deste conceito surgiu o problema da insustentabilidade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
1.3 Problemtica da Escassez de Recursos
A sade preciosa para o indivduo. crucial promover cuidados de sade para se
obter uma estabilidade pessoal e social. (Bresniak D, 1999)
O objectivo prioritrio de qualquer sociedade o de melhorar o nvel de
cuidados de sade disponveis, promovendo desta forma o bem-estar das populaes
com o consequente crescimento do seu grau de satisfao. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,
2OO3)
O consumo da despesa em sade um problema real e actual, o qual o Governo tem
que enfrentar. (Rgo G, Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Nesta temtica exploraremos o enquadramento internacional e a problemtica do
financiamento em Portugal.
4 Na perspectiva da justia distributiva, o Welfare State, corresponde implementao de uma
poltica de redistribuio da riqueza de modo a proteger determinados bens valorizados pela
sociedade. Nomeadamente, e entre outros, a sade, a educao ou a segurana social. (Rgo G,
2008; p.24)
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1.3.1 Enquadramento Internacional
Como refere Rui Nunes, o aumento das despesas em cuidados de sade conduziu
reformulao dos modelos de assistncia em sade. (Rgo G, 2008)
O sistema de sade em Portugal, tal como os restantes membros europeus, tem-se,
debatido com problemas de sustentabilidade financeira no mdio prazo. Ou seja, com a
possibilidade de, no futuro, no ser financeiramente suportvel, a menos que medidas
enrgicas sejam introduzidas no seu funcionamento e que conduzam, ou ao
abrandamento do ritmo de crescimento da despesa pblica com a sade, ou ao aumento
da receita. (Correia de Campos, 2007)
Os gastos com a sade, em Portugal, como nos pases da UE e da OCDE, tm
crescido a um ritmo superior ao do crescimento econmico, assumindo uma
importncia crescente face ao PIB. De acordo com dados da OCDE, o peso dos gastos
pblicos com a sade em Portugal passou de 3,6% em 1980 para 7,2% em 2004, ou
seja, duplicou em termos relativos nestes 25 anos. (Correia de Campos, 2007)
Nos ltimos 15 anos com informao comparvel, entre 1990 e 2004,
considerando a mdia dos pases UE15, verificou-se que o peso dos gastos pblicos no
total dos gastos com a sade tendeu a diminuir 1,3% mas em Portugal, no mesmo
perodo, a proporo dos gastos pblicos no total cresceu 6,4%, numa tendncia inversa
da mdia UE15. Correia de Campos defende que so necessrias atitudes que
aumentem a eficincia e assegurem a sustentabilidade financeira do sistema de sade, e
em particular, do SNS. Esta uma condio indispensvel para a defesa do modelo
social, solidrio e universal, que inspira o SNS. A eficincia e eficcia do SNS torna-se
uma questo tica porque se o SNS no for eficiente, no contribui para ganhos em
sade e no justo. (Correia de Campos, 2007)
A Doena de Baumol indica que o baixo crescimento da produtividade no sector
da sade e a uniformidade dos salrios, provocam o crescimento dos custos. Os gastos
com a despesa pblica em sade em Portugal podero atingir os 9,5% do PIB j em
2010 e 20,9% do mesmo em 2030. Os dois caminhos mais plausveis a curto prazo, so
aumentar a eficincia ou incrementar o financiamento e proviso pelo sector privado e
outras instituies de cariz social. (Jalles J, Salvado J, 2008)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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necessrio melhorar os mecanismos de funcionamento no sector da sade para
maior eficincia econmica e adoptar polticas de conteno de custos,
consequentemente com melhor utilizao de recursos escassos. Os progressos
tecnolgicos reais aumentaram os custos com a sade. Se, por um lado, aumentou o
consumo, por outro, o custo tambm subiu. Segundo o relatrio da OCDE de 2008,
Portugal o sexto pas, de entre os 30 que integram a OCDE, com a maior despesa de
sade (pblica e privada). (Jalles J, Salvado J, 2008)
Ainda de acordo com o mesmo relatrio, 10,2% do PIB Portugus destina-se a
pagar cuidados de sade, o que coloca o pas acima da mdia dos pases que integram a
OCDE que de 8,9%. Cada portugus despende em mdia 1359 euros em sade, valor
idntico ao pago por espanhis e gregos, que compara com uma mdia global de 1810
euros. Enquanto os norte-americanos despendem per capita 4304 euros, e os mexicanos
509 euros. (Jalles J, Salvado J, 2008)
Em Portugal registou-se um crescimento dos custos, proporcional ao crescimento
do rendimento nacional. O peso da componente trabalho deste servio difcil de
diminuir, devido principalmente resistncia inerente deste sector estandardizao e
pelo facto da qualidade estar correlacionada com o montante de trabalho usado na
produo. (Jalles J, Salvado J, 2008)
O Sector da Sade nos pases da OCDE passou por duas fases distintas desde o
final da segunda guerra mundial at esta parte. A primeira foi de expanso acelerada e
durou at incio dos anos 70, enquanto a segunda fase perdura at hoje e tem sido alvo
de crises, com dificuldades de financiamento e uma referncia constante necessidade
de controlar custos. (Jalles J, Salvado J, 2008)
Desde 1970, o crescimento das despesas em sade, em percentagem do PIB,
comparando Portugal com a mdia dos pases da OCDE, verifica-se uma evoluo
crescente da srie com uma acelerao a partir do incio da dcada de 90 para Portugal,
tendo mesmo ultrapassado a mdia da OCDE em 1995. (Jalles J, Salvado J, 2008)
Em 2006, os pases da OCDE despenderam, em mdia, 9,1% do seu PIB s
despesas com a sade, acima de 7,1% em 1990 e acima dos 5% em 1970. A proporo
do PIB consagrada s despesas com sade varia desde 6,8% na Repblica Checa, at
15,3% nos EUA. (Jalles J, Salvado J, 2008)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Sua, Frana, Alemanha e Portugal, consumiram respectivamente 11,3%, 11,1%,
10,6% e 10,2%, do seu PIB com sade, assim tal como os EUA aumentaram os seus
gastos. (Jalles J, Salvado J, 2008)
No perodo de 1989 a 2006, o preo dos servios mdicos aumentou
aproximadamente 238% em termos absolutos enquanto os preos na economia
portuguesa no geral aumentaram 121%. (Jalles J, Salvado J, 2008)
Perante tal cenrio de gastos em sade, debate-se com um problema no
financiamento do sistema de sade.
1.3.2 Problemtica do Financiamento no Sistema de Sade em
Portugal
Em Portugal, o servio pblico de sade financiado quase exclusivamente
atravs dos impostos provenientes do esforo contributivo dos cidados e das famlias
portuguesas (IRS), das empresas (IRC) e da tributao sobre a transaco de bens e
servios, de que o IVA o mais importante. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3; p.23)
Citando o relatrio do Tribunal de Contas, 2003, intitulado Auditoria situao
financeira do Servio Nacional de Sade, O sistema de financiamento do SNS baseia
-se, essencialmente, no imposto, pois compete ao Estado, constitucionalmente, garantir
os recursos necessrios prossecuo dos fins que ele prprio se props realizar em
matria de sade, para permitir s populaes o acesso a cuidados de sade. (Tribunal de
Contas, 2003)
Assim, as instituies integradas no SNS so financiadas fundamentalmente
atravs de transferncias provenientes do Oramento do Estado. Para alm destas
receitas as instituies tambm se financiam atravs de receitas prprias. As
transferncias provenientes do Estado so, na ptica da contabilidade patrimonial,
genericamente atribudas sob a forma de subsdio de explorao e os critrios para a
distribuio de verbas pelas instituies tm vindo, nos ltimos 5 anos, a privilegiar, de
forma progressiva, os dados relativos ao factor produo em detrimento dos dados
histricos. (Tribunal de Contas, 2003)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Em 2000 o oramento global de receita do SNS evidenciou um acrscimo
significativo (25%) em relao ao ano anterior. Todavia, este acrscimo de receita
decorreu fundamentalmente da inscrio nos oramentos das instituies de uma receita
fictcia. (Tribunal de Contas, 2003)
Assim, pelo menos 25% das despesas com a sade so desperdiadas na utilizao
indevida dos recursos atribudos sade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Rui Nunes indica que Algumas das estratgias implementadas na Europa para
garantir a sustentabilidade dos sistemas de sade, tm sido dirigidas ou para a
diminuio da despesa global ou para um aumento das transferncias financeiras para o
sistema pblico de sade. A partilha de custos atravs da implementao de co-
pagamentos tem sido tambm uma prtica corrente []. Porm, num quadro de fraco
crescimento econmico, aumentar os fluxos financeiros para a sade tem um elevado
custo de oportunidade []. (Rgo G, 2008; p. 18)
Rui Nunes refere ainda que a sade no se encontra desinserida do todo social,
sendo fundamental um esforo intersectorial para se alcanar a equidade distributiva. O
Ministrio da Sade pode ter que competir com outros bens primrios e sociais como a
agricultura, o ambiente e a defesa social, entre outras. Este custo de oportunidade no
s entre sectores mas dentro do prprio sector da sade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,
2OO3; p. 22)
A competio com outros bens primrios muito complexa porque tem a ver com a
noo de custo de oportunidade (aquilo que se est disposto a sacrificar para ter outra
coisa). Os bens pblicos que a sociedade oferece so escassos e esgotveis. (Giraldes M,
1997)
Do Relatrio Final da Comisso para a Sustentabilidade do Financiamento do
Servio Nacional de Sade, 2007, sumaria-se que a generalidade dos sistemas de sade
dos pases da OCDE se confronta com uma constante insuficincia de fundos, tendo
sido criadas novas formas, complementares, de financiamento, mas sem pr em causa,
nos seus princpios gerais, o modelo inicial adoptado por cada pas. Em pases com um
modelo de SNS tem-se registado uma progressiva separao dos papis de financiador,
regulador e prestador, assumindo o Estado os dois primeiros, e delegando a prestao
noutras entidades, mediante mecanismos de contratualizao. No se observaram,
porm, nos ltimos anos, alteraes importantes no modelo de captao de fundos.
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Deste mesmo relatrio sublinha-se que os co-pagamentos exigidos s famlias na
prestao pblica tm uma muito reduzida expresso em termos de contribuio para o
financiamento. no sector do medicamento que a participao dos utentes
relativamente elevada, o que se deve, por um lado, a taxas de comparticipao
comparativamente baixas, com poucas isenes de pagamento, e por outro lado, a nveis
de utilizao de frmacos relativamente elevados. Enuncia que Em Portugal, o
sistema de benefcios fiscais, em especial as dedues colecta de IRS, caracteriza-se
por regressividade.
Portugal um dos pases com maior consumo per capita de medicamentos. Uma
maior despesa com medicamentos no equivale a melhor qualidade de atendimento de
utentes. Entre 1985 e 1995 a despesa com medicamentos aumentou 500%, pelo que se
denota a importncia da prescrio. Quanto aos medicamentos, a despesa com os
mesmos diminuiu um pouco mas ainda tem um peso elevado na factura da sade. (Rgo G,
Nunes R, Brando C, 2000)
No relatrio de 2007, conclui-se que Para garantir a sustentabilidade financeira do
SNS necessrio adoptar diversas medidas simultaneamente, no sendo identificvel
uma que, por si s, a assegure. E que H uma grande dependncia da sustentabilidade
financeira do SNS em relao a factores exgenos ao sector da sade, como sejam a
evoluo da restante despesa pblica e das receitas do Estado.
A Comisso para a Sustentabilidade do Financiamento do Servio Nacional de
Sade, no relatrio enunciado, recomenda: manter o sistema pblico de financiamento,
aumentar a eficincia, estabelecer prioridades, rever o regime das isenes das taxas
moderadoras.
Dado que a procura de cuidados de sade no facilmente previsvel e da no ser
facilmente controlada, tal facto reflecte-se nos custos. Para um acesso aos cuidados de
sade mais equitativo seria pertinente controlar os custos. As necessidades so
ilimitadas em oposio aos recursos que so limitados e escassos, que gera duas
questes cruciais: o estabelecimento de prioridades na sade e quem decide a aplicao
dos recursos limitados. (Mullen, 2000 in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
necessria uma avaliao sistemtica da provenincia dos recursos financeiros
bem como da sua aplicao para que o financiamento seja equitativo. (Nunes R, Rgo G, Nunes
C, 2OO3)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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O prprio sistema fiscal deve tambm ser justo, transparente e eficaz para que os
recursos da obtidos possam ser distribudos eficientemente no sistema de sade. (Nunes R,
Rgo G, Nunes C, 2OO3).
A sade um bem indispensvel para todas as pessoas, porm para esta ser obtida
tem um custo elevado. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) Consome-se mais dinheiro em aces
curativas que preventivas. (Serro D, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Os custos na sade esto desequilibrados e isto deve-se a:
Transio demogrfica envelhecimento e queda da taxa de natalidade;
Aumento da esperana de vida;
Evoluo cientfica e tecnolgica a democratizao do conhecimento (todos
tm acesso ao conhecimento);
Consumismo desmesurado; (Rgo G, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Maior exigncia da sociedade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Melhoria das condies de vida, que origina um aumento da procura dos
servios de sade. (Antunes M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Aparecimento ou reforo de doenas como VIH, Alzheimer, entre outras;
Aumento da demografia mdica; (Bresniak A, Duru G, 1999)
Aumento da morbilidade e diminuio da mortalidade. (Frederico M, 2000)
Conrad e Strauss (1983), na sua obra A Multipl-Output Multiple-Input Model of
the Hospital Industry in North Carolina concluram no seu estudo que existe uma
relao de complementaridade entre os servios de enfermagem e o capital
(equipamentos e capacidade instalada), ou seja, a introduo de novas tecnologias
promove a procura destes servios e da o aumento de custos. O verificar desta situao
pode justificar decises hospitalares como: o limite da capacidade e a estagnao de
investimentos. (Rgo G, Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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O Eurostat, em 2007, indica que a tendncia ser de triplicar o nmero de idosos
com mais de 80 anos em 2050, o que pressupe um substancial desaparecimento da
populao activa at essa data, que por sua vez grave para o financiamento da sade.
Em Portugal, costuma dizer-se que na sade no se gasta pouco, gasta-se mal
(Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3; p.25)
Atribuir mais dinheiro para a sade no contribui no combate ao desperdcio, e at
aumenta-o. (Antunes M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
As listas de espera para consulta ou cirurgia, assim como a afluncia desmesurada
dos servios de urgncia constituintes do SNS so representativas da ineficincia do
sistema. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) No entanto, tem-se monitorizado os
resultados das medidas de combate s listas de espera. Por exemplo, de acordo, com o
Portal da Sade, no ano de 2006, na maioria das Administraes Regionais de Sade
(ARS), verificou-se um decrscimo no tempo mdio de espera para cirurgia, tal como
no nmero de pessoas includas na Lista de Inscritos para Cirurgia (Quadro 1 e 2).
Quadro 1: Evoluo do tempo mdio de espera para cirurgia por regio (meses)
ARS Janeiro 2006 Junho 2006 Dezembro 2006
Alentejo 6,2 4,8 4,7
Algarve 8,1 6,6 6,7
Centro 9,9 8,0 7,6
Lisboa e Vale do Tejo 8,3 7,9 7,9
Norte 8,0 6,1 5,7
Pas 8,6 7,3 6,9
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Quadro 2: Evoluo na Lista de Inscritos para Cirurgia por regio
ARS Janeiro 2006 Junho 2006 Dezembro 2006
Alentejo 6.340 5.426 5.084
Algarve 9.380 8.282 7.844
Centro 78.679 68.389 66.287
Lisboa e Vale do Tejo 71.441 73.827 74.460
Norte 75.585 73.888 71.734
Pas 241.425 229.812 225.409
Outro exemplo, noticiado tambm no Portal da Sade, refere-se ao Centro
Hospitalar de Torres Vedras que reduziu, em dois anos, para menos de metade a lista de
doentes espera de cirurgia. Os 1.903 doentes em lista de espera em Julho de 2006
foram reduzidos para 784 em Julho de 2008.
No site oficial do Governo de Portugal, Novembro de 2008, enuncia-se que
ocorreram Melhorias mais significativas alcanadas pelo Sistema Integrado de Gesto
de Inscritos para Cirurgia:
O nmero de pessoas inscritas para cirurgia de 181 099, quando a 31 de
Dezembro de 2005 era de 241 425;
A mediana do tempo de espera para cirurgia de 4,3 meses, quando a 31 de
Dezembro de 2005 era de 8,6 meses;
A mdia do tempo de espera para cirurgia de 6 meses.
Quanto ao Servio de Urgncia, a triagem de Manchester veio contribuir para que
os doentes sejam observados por necessidade clnica (classificados de emergente a no
urgente). Medida importante na organizao do servio dado que ao mesmo por vezes
chegam doentes em nmero significativo e com problemas distintos. (Morais C, Rodrigues M, in
Nunes R, 2OO3)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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A ttulo de exemplo, em 2007, o Hospital de S. Joo atendeu na Urgncia 244.590
doentes. Entre 1974 e 1980, o movimento assistencial subiu em flecha, sendo
particularmente intenso no Servio de Urgncia. Em 1980 [] o Servio de Urgncia
atendeu a 298.615 situaes [] mais 200 mil doentes do que em 1974) . (Gomes R, 2009;
p.96)
As possveis causas do aumento do nmero de atendimentos no Servio de
Urgncia so: no ser necessria marcao, a falta de acesso a mdicos particulares, ser
vantajoso para quem tem poucos recursos, receber tratamento independentemente da
capacidade para pagar, e, estar aberto aos fins-de-semana, feriados e noite. (Sheehy S, 1998)
H incapacidade de cobertura com os recursos existentes face s necessidades em
sade. aqui que surge a problemtica tica. H uma necessidade imperiosa de atender
ao modo como os meios so empregues e como so usados. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,
2OO3)
Se no existe uma eficiente utilizao de recursos vamos comprometer a qualidade
da assistncia ao doente. As questes econmicas assumem grande relevncia na sade
e tm uma dimenso tica e social. (Frederico M, 2000)
Embora a CRP garanta o direito proteco da sade, o mesmo documento assim
como outras legislaes colocam restries a este direito de acordo com as capacidades
econmicas. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3A sociedade no tem recursos para
comportar todos os cuidados de sade a todos os cidados. (Ricou M, in Nunes R, Rgo G, Nunes C,
2OO3
No Conselho de Reflexo sobre a Sade, 1998, concluram que para uma verdadeira
reforma do SNS tem de haver separao entre financiamento e prestao de cuidados de
sade. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3 De um papel supletivo na rea da prestao de
cuidados, o Estado passou a assumir todos os papis relevantes (no planeamento,
financiamento, organizao, prestao e avaliao). (CRES, 1998; p. 106)
Prestao de cuidados atravs de um mercado concorrencial e que seja possvel
escolher o prestador. (Nunes R, in Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3) A noo de liberdade de
escolha, tem sido sistematicamente combatida nas regras de acesso ao SNS, impondo-
se frequentemente aos cidados, clnicos gerais, sem hiptese de escolha, consultas e
internamentos hospitalares confinados rea de residncia e, at, urgncias segundo o
mesmo critrio geogrfico. (CRES, 1998; p. 109)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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O cidado deve ter o direito de escolher o seu mdico de famlia, este deve orient-
lo para a utilizao de cuidados secundrios e, nalgumas circunstncias, deve haver a
possibilidade de acesso a uma segunda opinio. (CRES, 1998; p. 109)
O financiamento fica sempre a cargo do Estado Regulador e depois o modo como
chegar l que pode ser diferente (opting out, co-pagamento ou outro), isto porque ao
manter esta funo mantm a equidade e refora a tarefa de controlo e de poder para
garantir os direitos fundamentais da pessoa. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Priorizar perante a escassez de recursos parece ser uma soluo para alguns autores.
1.4 Priorizao
As prioridades so justas, possveis, desejveis e inultrapassveis e o como varia de
acordo com o pensamento. H duas linhas de argumentao:
A corrente Mainstream no sentido da autonomia e da responsabilidade pelos
seus actos. No entanto, discutvel a cota parte de responsabilidade, por ex: no
tabagismo, alcoolismo, estilos de vida por razes de natureza ambiental, cultural
e gentica. No limite ofende a dignidade e no de aplicao generalizvel. No
mundo anglo-saxnico seguem esta corrente.
Quando um doente ingressa numa instituio de sade, ele tem dignidade que
independente da doena e dos factores. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
um imperativo tico fazer escolhas. O modelo de priorizao tica da sade
necessrio porque os custos na sade esto descontrolados. Pr em prtica a plataforma
tica da sade, como refere Rui Nunes, implica priorizao ou estabelecimento de
prioridades na sade. De acordo com estes princpios e neste enquadramento axiolgico
deve-se perspectivar os cuidados de sade e o futuro. (Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
Para se proceder priorizao necessria uma eficincia econmica mxima e que
estejam asseguradas a prestao de cuidados que satisfaam as necessidades bsicas.
(Nunes R, Rgo G, Nunes C, 2OO3)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Todos os cidados devem participar activamente. A procura ser sempre maior que
a oferta de cuidados de sade. Ter de ser por deciso mdico poltica que se
determina quais as escolhas. Estas escolhas devem ser pblicas e transparentes Public
Accountability. (Daniels N, Light D, Caplan R, 1996)
A Lei de Bases da Sade (Anexo 5) prev a priorizao quando diz que os cuidados de
sade devem ser prestados de acordo com os limites ticos e custos.
A sade no diz respeito agora s prestao de cuidados mdicos. Faz falta a
implementao de reas como a educao para a sade. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
Assim sendo, h medidas essenciais:
A lgica do utilizador pagador (atravs das taxas moderadoras5);
Pacote bsico para o sistema de sade;
Reforma administrativa e conceptual atravs de encerramento de servios (por
ex: maternidades, centros de sade) e alteraes das carreiras profissionais, com
a respectiva explicao transparente junto das populaes. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
O estabelecimento de prioridades envolve a resposta a trs questes fundamentais:
Quem? (elegibilidade), O qu? (benefcios) e Como? (custos). (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
1.4.1 Pases com priorizao
A discusso sobre priorizao iniciou-se nos anos 80 para responder a razes
polticas. (Sabik L, Lie R, 2008)
Na maioria dos pases, os cuidados de sade so geridos e administrados por
organizaes de sade que tm a responsabilidade de conhecer as necessidades de uma
populao. Este fenmeno tem sido foco em vrias reformas dos cuidados de sade.
(Mitton C, Donaldson C, 2004)
5 As taxas moderadoras so um instrumento moderador, racionalizador e regulador do acesso
s prestaes de sade. Permitem, simultaneamente, o reforo efectivo do princpio da justia
social no mbito do Servio Nacional de Sade (SNS). (Portal da Sade, 2009)
A introduo das novas medidas de gesto nos hospitais EPE e a Enfermagem
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Em essncia, assim que aumentam as reclamaes nos recursos, necessria uma
avaliao dos mesmos, pelo que deve ocorrer o estabelecimento de prioridades,
permitindo decidir o que se fundamenta ou no. (Mitton C, Donaldson C, 2004)
O que requerido uma abordagem sistemtica e explcita do estabelecimento de
prioridades que seja justa e sempre que possvel baseada na evidncia. (Mitton C, Donaldson C,
2004)
Problemas de justia e de eficincia so encontrados em vrios sistemas de sade, de
diferentes pases. Assim recorrem ao estabelecimento de prioridades para alocar um
conjunto limite de recursos a atribuir sua populao. Pases como Noruega, Sucia,
Pases Baixos/Holanda, Nova Zelndia, Reino Unido e o Estado de Orgon nos EUA,
socorreram-se de priorizao explcita, com esforos explcitos para direccionar
prioridades na sade. (Sabik L, Lie R, 2008)
Estabelecer prioridades explcitas necessrio para desenvolver mtodos justos de
alocao de recursos de cuidados e para assegurar legitimidade no processo. (Sabik L, Lie R,
2008)
Os pases, atrs enunciados, variam na forma como a sua poltica financeira
influencia o sistema de sade. Reino Unido e os pases Escandinavos tm como base os
impostos. Enquanto outros, como os Pases Baixos/Holanda e a Nova Zelndia j usam
de mtodos de segurana social universal. (Sabik L, Lie R, 2008)
Noruega, Pases Baixos/Holanda e Sucia desenvolveram princpios para orientar a
priorizao. Enquanto outros como o Reino Unido, Nova Zelndia e o Estado de
Orgon estabeleceram os servios a serem providenciados pelo sistema. (Sabik L, Lie R, 2008)
Abordaremos primeiramente os Pases Baixos/Holanda, representativo da Europa e
O Estado de Orgon representativo dos EUA.
Pases Baixos/Holanda
Nos Pases Baixos/Holanda uma nova legislao relativa a seguros de sade criou a
necessidade de decidir que servios devem ser providenciados num pacote bsico a
oferecer a todos os cidados. (Sabik L, Lie R, 2008)
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Em 1990, os Pases Baixos/Holanda estabeleceram o Committee on Choices in
Health Care, tambm designado por Dunning Committee, para discutir mtodos e
princpios a fim de estabelecer prioridades. Nesse ano, 95% dos servios de sade
avaliados foram includos no pacote bsico. Delinearam quatro princpios prioritrios,
que seriam aplicados sucessivamente: necessidade, efectividade, eficincia e
responsabilidade individual. Estes serviriam de crivo para filtrar e pr fora servios que
no devam ser justificados publicamente, ao qual designaram por Dunning's funnel
Figura 2. (Sabik L, Lie R, 2008)
O princpio da necessidade est presente em qualquer interveno que providencie
algum benefcio mdico. (Sabik L, Lie R, 2008) Necessidade para manter o funcionamento
normal de Norman Daniels. (Nunes R, Rgo G, 2OO2)
No princ