A UTILIZAÇÃO DAPROTEÍNAMORFOGENÉTICARECOMBINANTESINTÉTICA TIPO 2PARA RECOSNTRUÇÃODE MAXILA ATRÓFICA.DESCRIÇÃO DATÉCNICA E RELATO DEUM CASO
AUTORES:André ZétolaRafaela Larson
Introdução
A procura pelos implantes
dentários vem aumentando
significativamente nos últimos anos.
Para que se possa fazer a sua
instalação existe a necessidade de
haver uma quantidade óssea
mínima disponível, infelizmente nem
sempre isso é possível. As
deficiências ósseas são advindas de
diversas etiologias, oriundas
principalmente de cistos e infecções
endodonticas e ou periodontais,
fatores iatrogênicos, pela ausência
dentária e atrofia do desuso e as
deformidades de desenvolvimento
entre outros fatores.
A melhor solução para a
perda óssea segundo a literatura é
o enxerto ósseo autógeno.
Entretanto existe o desconforto da
remoção de um fragmento de osso
de outra região do paciente. A
ciência vem buscando, cada vez
mais, uma alternativa mais efetiva e
de menor morbidade na
reconstrução de estruturas ósseas
perdidas. Através de um intenso
trabalho de pesquisa na engenharia
genética, conseguiram isolar a
principal proteína para a
regeneração óssea, a proteína
morfogenética (BMP), e derivaram
sinteticamente esse componente (rh
BMP-2), também chamada proteína
recombinante morfogenética tipo 2.
Esta tem um grande potencial
osteogênico, basicamente ela induz
as células mesenquimais
pluripotenciais (células-tronco), com
capacidade para se diferenciarem
em células produtoras de tecido
ósseo ou vascular. São também
agentes osteoindutores, sendo
produzidas no interior de diferentes
células e estocadas em elementos
como plaquetas. Também podem
ser considerados osteocondutores,
pois agem como um arcabouço para
o crescimento ósseo, sendo
progressivamente substituídos pelo
osso. Para que ela funcione
realmente deve haver a presença
de proteção mecânica, ou através
de membranas com reforço de
titânio, ou através de placas de
titânio, ou até mesmo através de
telas desse material (figs. 01 a 05).
(fig. 01) Deficiência óssea na região
anterior de maxila.
(fig. 02) Visualização da colocaçãoda esponja embebida por rhBMP-2e a utilização de placas de titâniopara manter o arcabouço para aformação óssea.
(fig. 03) Defeito de espessura
importante, foram colocados dois
implantes Straumann Sla de
3.3x12mm com uma abordagem
palatinizada.
(fig. 04) Aspecto vestibular
demonstrando as fenestrações na
tábua óssea.
(fig. 05) Outra forma de proteger o
enxerto, através de uma tela de
titânio.
Relato do caso
Paciente O.S., 68 anos,
portador de prótese total superior,
procurou em julho de 2008 para
reabilitação bucal com implantes
dentários com queixa estética,
mastigatória e fonética. Fato
associado à falta de alguns
elementos dentários na arcada
inferior e ausência total na superior.
Após a avaliação clínica e
através do diagnóstico de imagens,
pode-se constatar uma grande
atrofia maxilar do paciente (Fig.06 e
07). Necessitando de reconstrução
extensa da maxila através de
enxertia óssea com enxerto
autógeno de crista ilíaca para futura
implantação. Entretanto o paciente
recusou esta opção devido a
morbidade do tratamento. Sendo
assim, optou-se pelo uso do rhBMP-
2 (Infuse Bone Graft 3,2cc,
Medtronic Sofamor Danek USA,
Inc), para a reconstrução da pré-
maxila para substituir a área
doadora.
Após quinze dias da primeira
consulta, a cirurgia foi realizada no
Instituto Zétola de Odontologia,
Curitiba, Paraná. O paciente foi
submetido à sedação endovenosa e
anestesia local. Uma incisão na
crista do rebordo maxilar de
primeiro molar esquerdo ao mesmo
dente contra-lateral com uma
incisão relaxante na região entre os
incisivos centrais com bisturi lâmina
15. Através do descolador de Molt
foi realizado o descolamento do
retalho total para exposição de toda
a maxila. Através de uma broca
esférica foi executada uma janela
no seio maxilar (fig. 08) e a mucosa
foi descolada bilateralmente (fig.
09). Ambos os seios maxilares
foram preenchidos com material
xenógeno (fig. 10 e 11) (Bone
Ceramic 500-1000 micrometros,
Straumann, Basel Suisse). Uma
placa de titânio de 1,5mm de perfil
(WLorenz, Jacksonville, Fl) foi
utilizada no pilar canino para formar
um arcabouço (fig 09) para proteger
a área reconstruída com a rhBMP-2
da ação do retalho e da prótese
provisória do paciente.
O material foi preparado de
acordo com as recomendações do
fabricante (fig. 12 a 14) e
depositado abaixo das placas de
titânio (fig. 15 a e b). Membranas de
reabsovíveis de colágeno tipo I
(BioMend, Zimmer Dental Inc.
Carlsbad, CA) foram suturadas
protegendo a rhBMP-2 da
invaginação dos tecidos moles na
área reconstruída (Fig. 16 e 17). O
retalho foi sutura foi realizada com
fio vicryl 5-0.
O pós-operatório imediato
cursou sem intercorrências e após
30 dias a prótese foi desgastada e
condicionada com material macio
para proteger a área operada. O
paciente foi acompanhado
quinzenalmente até completar 5
meses, na qual foi solicitada uma
tomografia pós-operatória e pode
ser observada uma melhora do
rebordo ósseo alveolar tanto em
espessura, quanto em altura clinica
e radiograficamente(Fig. 18 a 22).
(fig. 06) Aspecto intra-oral inicial,
observar a ausência de osso na pré-
maxila.
(fig. 07) tomografia pré-operatoria
demonstrando ausência total de
osso na pré-maxila e
pneumatização do seio maxilar
bilateralmente.
(fig. 08) Janela do seio maxilar
realizada com broca esférica
diamantada.
(fig. 09) Mucosa do seio maxilar
descolada.
(fig. 10) Vista da colocação do
enxerto xenógeno no seio maxilar
direito e a esponja de colágeno
embebida em rhBMP-2.
(fig.11) Vista da colocação do
enxerto xenógeno no seio maxilar
esquerdo e a esponja de colágeno
embebida em rhBMP-2.
(fig.12) Preparação do material,
injetando a água destilado ao pó de
rhBMP-2.
(fig. 13) Colocação da proteína
sintética na esponja absorvível.
(fig. 14) Esponja com o material,
recortada em pedaços pronta a
utilização.
(fig. 15a) vista oclusal da placa
adaptada na região do pilar canino
para criar um arcabouço para
colocação do proteína.
(fig.15b) A esponja de colágeno
aposicionada debaixo da placa e a
membrana Biomend potegendo o
material de enxerto.
(fig. 16) Membrana reabsorvível de
colágeno bovino tipo I protegendo o
material de enxerto.
(fig. 17) Membrana reabsorvível de
colágeno bovino tipo I para proteger
a área.
(fig. 18) Uma excelente melhora do
rebordo alveolar após 4 meses e
meio.
(fig. 19) Aspecto radiográfico após 4
meses e meio
(fig. 20) Tomografia
Computadorizada pré operatória
(Fig.21)TomografiaComputadorizada pós-operatóriaapós quatro meses e meio.
(fig. 22) Imagem pré-operatória
(Fig.21)TomografiaComputadorizada pós-operatóriaapós quatro meses e meio.
Conclusão
A rhBMP-2 atua
especificamente sobre o tecido
ósseo induzindo a formação deste
tecido, do ligamento periodontal e
do cemento. Segundo pesquisas,
o uso de BMPs possui um grande
numero de indicações quando há
a necessidade de indução óssea
enquanto se necessita de uma
reconstrução em maior volume.
(FREITAS)
ReferênciaMASTROCINQUE,S;TATARUNAS,A.C;ZERWES,M.B.C;QUEIROZ,G.F;SCHMAEDECKEA.; ACETO,M.;FERRIGNO,C.R.A. Proteínasósseas morfogenéticas e outros fatores decrescimento ósseo. v. 25, n. 2, p. 139-150,abr./jun. 2004
FREITAS,N.M.;PANNUTI,C.M.,IMBRONITOA.V.Proteínas ósseas morfogenéticas. Rev.sobrape, jan 2003.