ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Prof. Carlos Frederico Rodrigues
Neurologia – HUPE –UERJ.
Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ.
Neurocirurgia pediátrica – Instituto Fernandes Figueira – FioCruz – RJ.
Interne service de neurochirurgie pédiatric – Hôpital de La Timone – Marseille – France.
Mestre – PUCRS.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
• DEFINIÇÃO.
• EPIDEMIOLOGIA.
• CLASSIFICAÇÃO.
• AIT.
• AVE ISQUÊMICO.
• AVE HEMORRÁGICO.
DEFINIÇÃO
• Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou de rápida evolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24 horas.
EPIDEMIOLOGIA
• Causa mais comum de óbito e internação hospitalar clínica. (DATASUS).
• Terceira maior causa de óbito nos EUAN.
• Maior causa de morbidade.
CLASSIFICAÇÃO
• Isquêmico – 80-85%. Embólicos ou trombóticos. AIT.
CLASSIFICAÇÃO
• Hemorrágicos – 15-20% - Intraparenquimatosa e subaracnoidea.
AIT
• Déficit focal com regressão em até 24 horas.
• A maior parte dura menos que 1 hora – 8-14 minutos.
• Déficit persiste por mais que uma hora, a probabilidade de um AVE é grande.
AVE ISQUÊMICO
FISIOPATOLOGIA
• Infarto cerebral e zona de penumbra.
FISIOPATOLOGIA
• Trombose de grandes vasos: HAS; DM; Dislipidemias; tabagismo e etilismo.
• Cardioembolismo: miocardiopatia; valvopatias e arritmias.
• Trombose de pequenos vasos: vasculites; hipercoagulabilidade; dissecções arteriais cervicais.
ATENDIMENTO INICIAL
• Todos os pacientes com AVE devem ser tratados prioritariamente, assim como, os pacientes com IAM e Trauma.
• Todo serviço deve ter um protocolo de atendimento para AVE e o objetivo sempre será completar a investigação e o diagnóstico em até 60 minutos após o evento.
ATENDIMENTO INICIAL
• Estabilização do ABC.
• História – tempo de início dos sintomas ou a última vez que o paciente foi visto normal.
• Perguntar sobre fatores de risco para ateroesclerose e cardiopatias, uso de drogas, migrânea, convulsão, gravidez e quadro infeccioso.
EXAME FÍSICO GERAL
• ABC + OXIMETRIA + TEMPERATURA.
• Examinar cabeça e pescoço.
• Ausculta cardíaca.
• Exame abdominal e tóraxico.
EXAME NEUROLÓGICO
• Breve e dirigido.
• NIHSS - quantifica o grau de déficit neurológico e padroniza a comunicação entre os profissionais de saúde, além de auxiliar na possível identificação do vaso ocluído, no prognóstico, no tratamento e no manejo de possíveis complicações.
ESCALA DE NIHSS
ESCALA DE NIHSS
• Déficit ligeiro. NIHSS < 5.•• Déficit moderado. NIHSS 5-17•• Déficit grave. NIHSS > 17-22
• Déficit muito grave. NIHSS > 22
EXAMES COMPLEMENTARES
• Gerais: glicemia, eletrólitos, função renal, hepática, coagulograma e enzimas cardíacas.
• Específicos: RX tórax, LCR, EEG, testes toxicológicos, gravidez e gasometria.
EXAMES DE IMAGEM
• TC de crânio de sem contraste.
• Eficaz para a maior parte dos AVEh e ajuda na identificação de outras causas para os sintomas neurológicos (tumor).
• Baixa sensibilidade para lesões pequenas e agudas, sobretudo, de fossa posterior.
• A administração de contraste não promove informações adicionais na maioria das vezes.
EXAMES DE IMAGEM
• TC de crânio multimodal.
• TC crânio + ângio TC e Pet Scan – perfusão.
• Maior sensibilidade para identificar isquemia cerebral.
• Identifica áreas de penumbra.
• Aumenta exposição ao contraste e radiação.
EXAMES DE IMAGEM
• RMN multimodal.
• Difusão, perfusão, gradiente eco etc.
• Distingue isquemia aguda e crônica, identifica pequenas isquemias e é boa para fossa posterior.
• Contra-indicações –claustrofobia, agitação, custo e radiação não ionizante.
EXAME DE IMAGEM
• Exame de imagem é recomendado antes de qualquer terapia.
• Na maior parte das unidades hospitalares, a TC é o único exame disponível antes da tomada de conduta e é suficiente para tanto.
• Deve ser avaliado por médico experiente.
• O tratamento não deve ser postergado.
TRAMENTO GERAL
• Vias aéreas, suporte ventilatório e O2 suplementar.
• Hipóxia piora o prognóstico.
• Hipoventilação, obstrução de vias aéreas, broncoaspiração e atelectasia.
• Se sat O2 menor que 92% - oxigênio suplementar.
• Considerar TOT.
TRATAMENTO GERAL
• Temperatura:
• Hipertermia está associada a piora do prognóstico (mortalidade e morbidade) associado a aumenta da demanda metabólica, liberação de neurotransmissores e aumento da produção de radicais livres.
• administrar antitérmicos e abaixar temperatura como fator de neuroproteção.
TRATAMENTO GERAL
TRATAMENTO GERAL
• Pressão arterial.
• Geralmente é visto uma hipertensão no momento do diagnóstico (60% das vezes a PA está acima de 160mmHg).
• Tanto hipotensão quanto hipertensão estão associados a um pior prognóstico.
• Há muitos dados conflitantes na literatura e apesar da indicação de tratamento não há níveis definidos de PA para iniciar tratamento.
TRATAMENTO GERAL
• Pressão arterial.
• Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA devem manter PAS < 180mmHg e PAD < 120 mmHg.
• Demais pacientes hipertensos, o objetivo é reduzir 15% do valor em 24 horas.
• Caso o paciente se apresente hipotenso: suspeitar de aneurisma dissecante de aorta, IAM, baixa de débito cardíaco secundário e arritmias.
TRATAMENTO GERAL
• Hipoglicemia (< 80mg/dl).
• Pode apresentar sinais neurológicos que mimetizam AVEi e podem piorar ou ocasionar injúrias encefálicas.
• Hipoglicemia - correção imediata.
TRATAMENTO GERAL
• Hiperglicemia – (> 140 mg/dl)
• Mau prognóstico pela produção de radicais livres secundária à acidose lática.
• Alvo – glicemia entre 80 – 140 mg/dl.
TROMBÓLISE
TROMBÓLISE
• 1996 – FDA aprova o uso de rtPA.
• NIDS rtPA stroke study – rtPA versus placebo.
rtPA Placebo
Resultados favoráveis
31-50% 20-38%
sangramento 6,4% 0,6%
óbito 17% 20%
TROMBÓLISE
• CONCLUSÕES
• rtPA é o único aprovado pelo FDA na dose de 0,9 mg/Kg com 10% em bolus e o restante em uma hora.
• Bons resultados - < que 3 horas do ictus.
• Benéfico tardiamente? Protocolo até 180 minutos, mas tolera-se até 4,5 horas. Após isso é contraindicado.
• NIHSS – maior que 22, o prognóstico é pior com alto risco de sangramento.
TROMBÓLISE
• AVEi extenso – território de artéria cerebral média ou maiores que 3 cm. Não utilizar, pois o risco benefício é incerto.
• O risco de sangramento é de 6% - (NINDS trials).
• Cuidados – seleção cuidadosa dos pacientes e cuidados intensivos. (monitorização da PA).
TROMBÓLISE
• CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Idade maior que 18 anos.
• Diagnóstico clínico de AVE i com déficit neurológico.
• Tempo < 180 minutos.
• TC sem evidência de sangramento.
TROMBÓLISE
TROMBÓLISE
• CUIDADOS• Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão
e a cada 30 minutos nas próximas 6 horas.
• Aferir a PA a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas e a cada 30 minutos nas próximas 6 horas.
• Nova TC em 24 horas.
TROMBÓLISE
• TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL
• Poucos e pequenos estudos.
• Opção em pacientes com deltaT menor que 6 horas e obstrução da ACM e que não é candidato à infusão de rtPA (cirurgia recente).
• Necessidade de um centro especializado com angiografia e intervencionistas experientes.
ANTICOAGULANTES
• Uso por mais de 50 anos.
• Controvérsias – qual a melhor droga, como administrar (em bolus, contínuo?), nível de anticoagulação, contínuo?
• Apesar do risco menor que trombolíticos seu uso na urgência deve ser feito na evidência de eficácia.
ANTICOAGULANTES
• Últimos trials – administração precoce de Heparina não-fracionada e Heparina de baixo peso molecular está associado ao aumento do risco de transformação hemorrágica principalmente nos casos mais graves.
• Não diminui o risco de nova oclusão mesmo nos de origem cardioembólica.
• Conclusão: indicação de terapia anticoagulação não está indicada nas primeiras 24 horas.
ANTICOAGULANTES
• Profilaxia TVP/TEP.
• Imobilidade – HNF e HBPM – profilática.
• Somente após 24 horas?
ANTICOAGULANTES
• Necessidade de anticoagulação – AVEi e FA.
• Início da anticoagulação duas semanas após o quadro agudo.
• INR entre 2 e 3. – objetivo.
ANTIPLAQUETÁRIOS
• CAST e International Stroke Trial – 1997 – pequeno, mas estatisticamente significante. Queda da mortalidade/morbidade com uso de aspirina.
• Aspirina 325 mg – dentro de 24-48 horas.
• Não deve ser considerada substituta de outras terapias.
• Valvopatia, ateroesclerose aórtica e carótidas, AVEi criptogênico.
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
• Endarterectomia.
• AVE i agudo após endarterectomia carotídea.
• Rápida liberação de fluxo levando ao edema. Grande possibilidade de transformação hemorrágica.
• Dados da literatura são insuficientes para qualquer recomendação.
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
• Intervenção endovascular.
• Ainda uma grande promessa.
• MERCI – FDA aprovou o uso da técnica de remoção mecânica do trombo de artéria intracraniana.
• Prognóstico e sobrevida são incertos.
• Restrito aos grandes centros.
AGENTES NEUROPROTETORES
• Medicações que limitam efeitos celulares da isquemia aguda ou da reperfusão e que podem limitar os danos neurológicos.
• Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatórios (glutamato), apoptose, radicais livres e resposta inflamatória.
• Bons resultados na fase experimental versus maus resultados nos experimentos clínicos.
AGENTES NEUROPROTETORES
• Nimodipina, N-metil D-aspartato (NMDA), diazepan...etc.
• Resultados negativos ou não favoráveis.
AGENTES NEUROPROTETORES
• HIPOTERMIA
• Diminui o metabolismo cerebral e protege neurônios na isquemia aguda, além de diminuir o edema cerebral.
• Reações adversas: hipotensão, arritmias e infecções.
• Nível de hipotermia? Tempo de hipotermia? Resultados?
COMPLICAÇÕES AGUDAS
• Edema cerebral
• Reações citotóxicas mediadas por diversos fatores – radicais livres.
• Oclusão do tronco da ACM.
• 4-5 dias.
• Clínica é pobre – piora da consciência. Sinais de envolvimento do tronco pioram o prognóstico.
COMPLICAÇÕES AGUDAS
• Manejo inicial: evitar água livre e hiperhidratação.
• Corrigir hipóxia e hipertermia.
• Hiperventilação, manitol, furosemida etc....sem confirmação clínica de eficácia.
• Cirurgia descompressiva.
COMPLICAÇÕES AGUDAS
• TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA• Todos os infartos tem algum componente hemorrágico –
5% deles são signifiativos.
• Uso de anticoagulantes e trombolíticos.
• Prognóstico ruim em geral.
COMPLICAÇÕES AGUDAS
• CONVULSÕES• 2-13% nos primeiros 3 dias.
• Nas primeiras 24 horas – crises focais.
• Não há evidência para uso de DAE profilática.
TRATAMENTO GERAL
• Avaliar mudança clínica do paciente (fatores de risco).
• Riscos do rtPA.
• Prevenção de complicações.
• Prevenir novos AVEi a longo prazo.
• Reabilitação e suporte clínico para restauração neurológica.
AVE HEMORRÁGICO
AVE HEMORRÁGICO
ETILOGIA
• HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA• HAS – ruptura dos aneurismas de Charcot-Bouchard
(alterações das paredes das artérias e arteríolas em decorrência de HAS crônica).
• Núcleos da base (putamen e tálamo), ponte, cerebelo e lobos cerebrais.
• MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tumores cerebrais, arterites e angiopatia amilóide.
AVE HEMORRÁGICO
ETIOLOGIA
• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA• Ruptura de aneurisma.
• Grave – até 70 % de óbito em algumas séries, sem contar a morbidade.
• Bifurcações arteriais do polígono de Willis.
HSA
QUADRO CLÍNICO
• HIP - déficit focal súbito e progressivo, nãuseas, vômitos e alterações cognitivas.
• HSA – cefaléia súbita ( a pior dor de cabeça da minha vida) intensa e holocraniana e irritação meníngea.
EXAMES DE IMAGEM
• TC CRÂNIO
• HIP – Hiperdensa.
• HSA – hiperdensidade em cisternas e espaço subaracnoideo.
• AGC cerebral.
IMAGENS
IMAGENS
IMAGENS
TRATAMENTO GERAL
• Tratamento inicial semelhante ao AVEi
• Monitorização em UTI.
• Controle da PA.
• Hipoglicemia/hiperglicemia.
• Hipertermia.
TRATAMENTO
TRATAMENO DA HIP
• HIC - > 20 mmmHg por mais de 5 minutos – elevada taxa de mortalidade.
• Elevação da cabeceira, sedação e analgesia.
• DVE.
• Manitol 20% - 1g/Kg – 30 minutos.
• Hiperventilação.
TRATAMENTO HIP
• Fator VII - aprovado para uso em hemofílicos, mas tem sido usado em pacientes sem coagulopatias com resultados promissores.
• Cirurgia.
TRATAMENTO HIP
• ANTICOAGULAÇÃO• QUANDO REINICIAR?
• Baixo risco de evento tromboembólico e alto risco de hemorragia amilóide – antiagregante plaquetário.
• Alto risco de evento embólico – 7-10 dias.
• Doses profiláticas subcutâneas para TEP e TVP , somente após 24 horas do ictus.
TRATAMENTO HSA
• Suporte clínico.
• PA < 160 mmHg.
• Tratar complicações.
• Cirurgia – clipagem e endovascular.
TRATAMENTO HSA
• VASOESPASMO• 30% dos pacientes.
• Quarto ao décimo quarto dia de vida.
• Hipertensão e hipervolemia e hemodiluição.
TRATAMENTO HSA
• HIDROCEFALIA• Aguda ou tardia.
• DVP.
• CONVULSÕES
• 25 % dos pacientes.
• Fenitoína.
OBRIGADO